ACIDENTES OFDICOS

- Envenenamento causado pela inoculao de toxinas, atravs das presas de serpentes,

podendo determinar alteraes locais e sistmicas.
- Acidentes por serpentes no peonhentas so relativamente frequentes, porm no
determinam acidentes graves, na maioria dos casos, e, por isso, so considerados de
menor importncia mdica.

AGENTES CAUSAIS
- A presena de fosseta loreal, rgo termorregulador localizado entre o olho e a narina,
caracteriza o grupo de serpentes peonhentas de interesse mdico no Brasil, onde se
incluem os gneros Bothrops (jararaca), Crotalus (cascavel) e Lachesis (surucucu); como
exceo de serpente peonhenta, o gnero Micrurus (coral verdadeira) no possui fosseta
loreal.
- BOTHROPS: (jararaca) grupo mais importante de serpentes peonhentas, encontradas
em todo territrio brasileiro. B. jararaca: grande capacidade adaptativa, ocupa e coloniza
reas silvestres, agrcolas e periurbanas, sendo a espcie mais comum da regio Sudeste.
- CROTALUS (cascavel) identificadas pela presena de guizo/chocalho na extremidade
caudal. Representadas no Brasil por uma nica espcie (C. durissus), com ampla
distribuio geogrfica, desde os cerrados do Brasil central, regies ridas e semiridas do
Nordeste, campos e reas abertas do Sul, Sudeste e Norte.
- LACHESIS (surucucu) podem alcanar at 4,0m de comprimento.
- MICRURUS (coral verdadeira) principal representante de importncia mdica da famlia
Elapidae no Brasil. Os hbitos fossorais (vivem enterradas, habitando, preferencialmente,
buracos), os reduzidos tamanhos das presas inoculadoras de veneno e a pequena abertura
bucal podem explicar o reduzido nmero de acidentes registrados por esse gnero.

Diversos gneros de serpentes consideradas no-peonhentas ou de menor importncia mdica so
encontrados em todo o pas, sendo tambm causa comum de acidentes: Phylodrias (cobra-verde,
cobra-cip), Oxyrhopus (falsa-coral), Waglerophis (boipeva), Helicops (cobra dgua), Eunectes
(sucuri) e Boa (jibia), dentre outras.

MECANISMO DE AO

SUSCETIBILIDADE E IMUNIDADE
- A maioria tem hbito terrcola e noturno. Alimenta-se, principalmente, de roedores, que
geralmente se reproduzem em locais prximos a residncias (depsitos de lixo, entulho,
armazenamento de gros: constituem seu alimento). Os acidentes so facilitados pelo
comportamento das serpentes de ficarem enrodilhadas, imveis e camufladas s margens
de trilhas, roas, galpes, em busca de roedores. Tambm so encontradas perto de
centros urbanos prximos a matas, rios, e reas destinadas ao plantio/criao de animais.
- A gravidade depende da quantidade de veneno inoculada, regio atingida e espcie
envolvida. No existe imunidade adquirida contra o veneno das serpentes. Pode haver
casos de picada em que no ocorre envenenamento (picada seca): no faz soroterapia.

ASPECTOS CLNICOS E LABORATORIAIS
Geralmente, as manifestaes clnicas e a histria epidemiolgica permitem o diagnstico
do tipo de envenenamento, que raramente feito por meio da identificao do animal.

ACIDENTE BOTRPICO - JARARACA
M. locais se evidenciam nas primeiras horas aps a picada com a presena de edema,
dor e equimose na regio da picada, que progride ao longo do membro acometido. As
marcas de picada nem sempre so visveis, assim como o sangramento nos pontos de
inoculao das presas. Bolhas com contedo seroso ou serohemorrgico podem surgir na
evoluo e dar origem necrose cutnea. As pp complicaes so decorrentes da necrose
e da infeco secundria que podem levar amputao e/ou dficit funcional do membro.
M. sistmicas sangramentos em pele e mucosas so comuns ( distncia do local da
picada); hematria, hematmese e hemorragias podem determinar risco ao paciente.
Hipotenso pode ser decorrente de sequestro de lquido no membro picado ou hipovolemia
consequente a sangramentos, que podem contribuir para a instalao de IRA.

ACIDENTE LAQUTICO - SURUCUCU
As manifestaes so indistinguveis do quadro desencadeado pelo veneno botrpico. A
diferenciao clnica se faz quando, nos acidentes laquticos, esto presentes alteraes
vagais, como nuseas, vmitos, clicas abdominais, diarreia, hipotenso e choque.

ACIDENTE CROTLICO - CASCAVEL
M. locais no se evidenciam alteraes significativas. A dor e o edema so usualmente
discretos e restritos ao redor da picada; eritema e parestesia so comuns.
M. sistmicas o aparecimento das manifestaes neuroparalticas tem progresso
craniocaudal, iniciando-se por ptose palpebral, turvao visual e oftalmoplegia. Distrbios
de olfato e paladar, alm de ptose mandibular e sialorreia podem ocorrer com o passar das
horas. Raramente a musculatura da caixa torcica acometida (>> Insuf. Resp. Aguda).
Essas manifestaes neurotxicas regridem lentamente e so totalmente reversveis. Pode
haver gengivorragia e outros sangramentos discretos. Progressivamente, surgem mialgia
generalizada e escurecimento da cor da urina. A IRA a pp complicao e causa de bito.

ACIDENTE ELAPDICO - CORAL
Manifestaes locais dor e parestesia na regio da picada so discretos, no havendo
leses evidentes.
Manifestaes sistmicas fcies miastnica ou neurotxica (comum ao acidente crotlico)
constitui a expresso clnica mais comum do envenenamento por coral verdadeira; as
possveis complicaes so decorrentes da progresso da paralisia da face para msculos
respiratrios.
ACIDENTES POR SERPENTES NO PEONHENTAS
A maioria das picadas causa apenas traumatismo local. Nos acidentes por Phylodrias
(cobra-verde, cobra-cip) e Clelia (muurana, cobra-preta), podem haver manifestaes
locais, como edema, dor e equimose na regio da picada, porm sem gravidade.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
A histria clnica e epidemiolgica permite a diferenciao dos tipos de envenenamento,
mesmo que a serpente no seja identificada. Apenas nas reas onde h superposio na
distribuio geogrfica de serpentes do gnero Bothrops e Lachesis, o diagnstico
diferencial de acidente botrpico e laqutico somente possvel com a identificao do
animal ou pela presena de manifestaes vagais.

DIAGNSTICO LABORATORIAL
No existe exame laboratorial para determinar o tipo de envenenamento ofdico, sendo o
diagnstico eminentemente clnico-epidemiolgico. Nos acidentes botrpicos, laquticos e
crotlicos, exames de coagulao devem ser realizados para confirmao diagnstica e
avaliao da eficcia da soroterapia. O tempo de coagulao, simples e de fcil execuo,
pode ser feito nos locais que no dispem de laboratrio.

TRATAMENTO
Aplicao do soro especfico para cada tipo de acidente e de acordo com a gravidade do
envenenamento.



- A aplicao dos soros deve ser feita por via IV, podendo ser diludo ou no, em soluo
fisiolgica ou glicosada. Devido natureza heterloga, a administrao dos soros pode
causar reaes de hipersensibilidade imediata. No entanto, testes de sensibilidade cutnea
no so recomendados, pois, alm de terem baixo valor preditivo, retardam o incio da
soroterapia.
- Durante a infuso e nas primeiras horas aps administrao do soro, o paciente deve ser
rigorosamente monitorado para detectar precocemente a ocorrncia de reaes: urticria,
nuseas/vmitos, rouquido e estridor larngeo, broncoespasmo, hipotenso e choque.
Uma vez diagnosticada a reao, a soroterapia deve ser interrompida e posteriormente
reinstituda aps tratamento da anafilaxia.
- Reaes tardias (doena do soro) podem ocorrer 1 a 4 semanas aps a soroterapia, com
urticria, febre baixa, artralgia e adenomegalia.
- No h evidncias de que frmacos (anti-inflamatrios, heparina) neutralizem os efeitos
dos venenos. O nico tratamento medicamentoso efetivo pode ser realizado no acidente
elapdico, utilizando-se anticolinestersico (neostigmina). Dose de ataque: IV, 0,25mg, nos
adultos; ou 0,05mg/kg, nas crianas. Manuteno: 0,05 a 01mg/kg, IV, a cada 4 horas,
precedido de atropina IV (0,5mg/kg adultos, 0,05mg/kg).
- Hidratao endovenosa deve ser iniciada precocemente para prevenir a insuficincia renal
aguda.

ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
- O nmero de notificaes de ofidismo tem aumentado consideravelmente desde 2001,
alcanando o maior ndice em 2005. Desde ento vem apresentando decrscimo. Verifica-
se, no entanto, variao significativa por regio, com os coeficientes mais elevados no
Norte e Centro-oeste.
- Uma vez que a identificao da serpente causadora do acidente nem sempre possvel
de ser feita, o diagnstico do tipo de envenenamento baseado em critrios clnicos e
epidemiolgicos. Dos quatro gneros de serpentes peonhentas, verifica-se o predomnio
do acidente botrpico, que corresponde a 73,5% dos casos, seguidos do crotlico (7,5%),
laqutico (3,0%) e elapdico (0,7%), havendo pequenas variaes de acordo com a regio e
distribuio geogrfica das serpentes. Poucos casos so diagnosticados como acidentes
por serpentes no peonhentas (3%), provavelmente devido a no utilizao de soro
especfico.
- O acidente ofdico acomete, com maior frequncia, jovens do sexo masculino durante o
trabalho na zona rural, no perodo de janeiro a abril. (As baixas temperaturas reduzem seu
metabolismo e, consequentemente, sua atividade)
- A maioria dos acidentes classificada como: leve (50,7%), moderados (36,1%) e graves
(6,8%).
- A letalidade geral relativamente baixa (0,4%). O tempo decorrido entre o acidente e o
atendimento e o tipo de envenenamento podem elevar a letalidade em at oito vezes essa
taxa, como no envenenamento crotlico, quando o atendimento realizado mais de 6 a 12
horas aps o acidente (4,7%). Por outro lado, a frequncia de sequelas, relacionada a
complicaes locais, bem mais elevada, situada em 10% nos acidentes botrpicos,
associada a fatores de risco, como o uso de torniquete, picada em extremidades (dedos de
mos e ps) e retardo na administrao da soroterapia.