Psicopatologa del Insight: Avances en la caracterizacin de la
funcin, dficit en diversas patologas mentales y bases biolgicas.
Etimolgicamente, el trmino insight deriva del alemn Einsicht, que significa observar hacia adentro, es decir, una visin interna con los ojos de la mente y se relaciona con la percepcin, discernimiento o entendimiento del carcter ntimo o de la naturaleza escondida de las cosas. Este trmino existe nicamente en lenguas de races germnicas y las lenguas latinas no poseen un trmino unitario correspondiente, traducindolo de acuerdo con su funcin. En el campo de la medicina, el insight ha sido definido como consciencia de los sntomas, reconocimiento de los mismos como manifestaciones de una enfermedad, entendimiento sobre sus causas y orgenes, apreciacin de sus significados (como su gravedad y sus consecuencias en trminos de incapacidades funcionales) y colaboracin con el tratamiento (1). A finales del siglo XIX, los campos de la psiquiatra y la filosofa haban desarrollado un creciente inters en conceptos como el self (s mismo), la conciencia, la cognicin y la introspeccin. Concomitantemente y junto con los primeros intentos de incorporar la ''subjetividad '' (la descripcin de las experiencias internas) en la definicin de enfermedad mental, el concepto de insight tambin tuvo que ser modificado y las experiencias de primera persona de los pacientes acerca de su condicin y enfermedad comenzaron a percibirse cada vez ms como esenciales para su diagnstico y clasificacin (2). En psiquiatra, el trmino insight se ha usado de varias formas: La extensin en la cual un individuo es capaz de evaluar su estado mental, sus comportamientos de acuerdo con definiciones sociales y consensuales y sus juicios acerca de la salud y los trastornos mentales. La extensin en la cual un individuo es capaz de identificar cambios tanto en sus funciones mentales como en su comportamiento y atribuirlos a un trastorno mental. La extensin en la cual un individuo es capaz de reconocer que su estado mental y comportamiento han tenido un impacto (usualmente deletreo) en las relaciones con otros y en el desempeo psicosocial. La extensin en la cual un individuo (como consecuencia de todo lo mencionado) admite que necesita tratamiento psiquitrico (3). El insight o conciencia de s mismo es una cualidad altamente valorada por la mayora de los mdicos en el campo de la salud mental, en gran medida porque se asume un fuerte vnculo entre la un adecuado insight y una mejor calidad de vida. Se ha propuesto que su conocimiento no es un fenmeno de "todo - o -nada" sino que se compone de 3 dimensiones distintas superpuestas, es decir, el reconocimiento que se tiene de la presencia de una enfermedad mental, la adherencia al tratamiento y la capacidad de identificar acontecimientos psquicos inusuales (delirios y alucinaciones) como patolgicos (4). El constructo del concepto de insight puede ser entendido en psiquiatra tanto de forma continua como dimensional. Las dimensiones o componentes funcionaran como vectores, cuya interaccin se traducira en la composicin de las diferentes formas y grados de insight. La percepcin de la experiencia vivida como patolgica, la discriminacin de los sntomas y su atribucin a una enfermedad mental, la identificacin de las discapacidades derivadas de la enfermedad, la reaccin afectiva coherente, el reconocimiento de la necesidad de tratamiento, la colaboracin y el discernimiento de los cambios de ste, son algunos de los principales componentes del insight (1). A menudo, los trminos ego-distnico y ego- sintnico tambin se utilizan para designar el discernimiento crtico de los pacientes acerca de sus sntomas o insight. Los pensamientos, impulsos, actitudes, comportamientos y sentimientos que contradicen y perturban al individuo y por lo tanto no estn en sintona con el ego, se denominan ego- distnicos, equivalentes en este caso a un adecuado insight. Por otro lado, los sntomas que no son percibidos por el paciente como extraos para s, se denominan tambin ego- sintnicos y corresponden a un dficit en la funcin de insight (5). La presencia de una adecuada funcin de insight se considera de relevancia en la gran mayora de las enfermedades mentales, debido a sus implicaciones ya mencionadas en cuanto a adherencia al tratamiento y por ende, pronstico del curso de las mismas. Es as como diversos autores han estudiado a profundidad esta funcin psicolgica desde el punto de vista de diversas patologas como la esquizofrenia, los trastornos afectivos, el trastorno obsesivo compulsivo, entre otras, como se expone a continuacin. Aunque el insight es una caracterstica central en la definicin de la psicosis, no es un concepto asociado nicamente con ste cuadro. En principio, el concepto de insight puede utilizarse en relacin todas las enfermedades, tanto psiquitricas como somticas. Estudios exhaustivos han revelado que entre el 50% y 80% de los pacientes con esquizofrenia no creen tener un trastorno mental. Por lo tanto, la falta de insight es el fenmeno ms comn en la esquizofrenia aguda, incluso en comparacin con otros diagnsticos como el trastorno bipolar y otros trastornos psicticos. El concepto de insight en los esquizofrnicos implica ms que slo su actitud hacia la hospitalizacin, la aceptacin del tratamiento y la aceptacin de normas en general. El insight debe considerarse como un fenmeno complejo y multifactorial, que se traduce parcialmente en una manifestacin directa de los sntomas psicopatolgicos, la cognicin y los mecanismos de afrontamiento depresivos y en parte tambin refleja rasgos bsicos de la esquizofrenia incluyendo el autismo y la alteracin de la prueba de realidad (2). La asociacin entre el insight con la edad, el gnero, la duracin de la enfermedad y la psicopatologa vara en aquellos esquizofrnicos que no han sido tratados en comparacin con aquellos cuya enfermedad ya ha sido tratada. Estas diferencias pueden ser debidas a la influencia del tratamiento antipsictico y procesos asociados en la asociacin entre insight y psicosis (4). Lo anterior implica que el insight podra ser susceptible de intervencin y mejora a travs de diferentes estrategias teraputicas farmacolgicas y no farmacolgicas y que la intervencin temprana mejorara el pronstico del curso de la enfermedad. El insight tambin ha sido un foco de inters en el estudio de los trastornos del nimo. Su alteracin se asocia con mayor tasa de incumplimiento de tratamientos y con pronstico pobre. Estudios recientes se han centrado en el insight en relacin con la calidad de vida, las funciones cognitivas, los sntomas psicticos y el nmero de episodios en los trastornos afectivos. Se ha llegado a la conclusin de que la mejora en el insight se correlaciona con la mejora de las alteraciones psicopatolgicas en los episodios manacos pero no en la conciencia de las consecuencias sociales del trastorno mental, cuya adquisicin es ms lenta. Esto significa que la mejora en las alteraciones psicopatolgicas puede no necesariamente indicar remisin sintomtica y que la mejora del insight y por lo tanto de la adherencia al tratamiento puede tomar ms tiempo (6). El insight ha sido estudiado tambin en pacientes con trastorno obsesivo compulsivo y desde el punto de vista neuropsicolgico, la evidencia indica que aquellos pacientes con TOC y poco insight tienen un rendimiento cognitivo similar a la de los pacientes con esquizofrenia. Adems, se ha observado una mayor prevalencia de cambios en resonancias magnticas cerebrales practicadas a estos pacientes, en comparacin con los pacientes con TOC e insight preservado. Los pacientes con TOC y poco insight desde el inicio de la enfermedad tienden a buscar ayuda teraputica de manera ms tarda que los pacientes con buen insight. Finalmente, con respecto a la respuesta teraputica, los pacientes con TOC y poco insight muestran peor respuesta al tratamiento con inhibidores de la recaptacin de serotonina (IRS), combinados o no con terapia cognitiva conductual (5). Las bases biolgicas de la funcin psicolgica superior de insight tambin han sido motivo de mltiples investigaciones, incluyendo estudios basados en imagines cerebrales funcionales y pruebas neurocognitivas. Mujeeb U. Shad y colaboradores realizaron una revisin de diversos estudios clnicos acerca de la neurobiologa del esta funcin, publicada en la revista International Review of Psychiatry del 2007, de la cual se puede concluir que mientras que los resultados de estudios neurocognoscitivos proporcionan algunas pistas sobre la psicobiologa del dficit del insight, las anormalidades estructurales asociadas con la falta de insight en trastornos neurolgicos han proporcionado una base neuroanatmica plausible del insight deficiente que podra ser extrapolable a las diferentes enfermedades psiquitricas. Esto es especialmente cierto para los trastornos que afectan las regiones frontales y parietales no dominantes, como en la enfermedad de Alzheimer, lesiones cerebrales traumticas, accidente cerebrovascular y la demencia frontotemporal. Cambios estructurales en regiones cerebrales similares han sido asociados con dficit de insight. Estas similitudes en los cambios estructurales relacionadas con el conocimiento del cerebro sugieren que la esquizofrenia y los trastornos neurolgicos primarios (asociados a falta de insight) pueden compartir una base antomo-patolgica similar (7) Sin embargo, ninguno de los estudios realizados ha establecido una correlacin clara aparte de unos pocos puntos indeterminados de similitud en cuanto a disturbios cognoscitivos (2). Con el fin de hacer operativa la terminologa del insight en la esquizofrenia, Mujeeb U. Shad y colaboradores proponen denominar a la atribucin errnea de sntomas como 'disautognosia', puesto que sta puede ser debida a una 'disfuncin en la conciencia de s mismo'. La disautognosia ha demostrado correlacionarse con el volumen de la corteza cingulada anterior (ACC por sus siglas en ingls) y la corteza orbitofrontal medial derecha (OFC por sus siglas en ingls) basado en datos estructurales de estudios por imgenes. Esta correlacin puede explicarse sobre la base de las conexiones existentes entre la ACC y la OFC con estructuras del sistema lmbico en un esfuerzo por integrar la informacin sensorial y emocional y dar prominencia a los estmulos entrantes. Por lo tanto, la correlacin entre un volumen relativamente mayor de la ACC y la OFC derechas con la disautognosia puede explicarse por la hiperactividad de estas dos reas en respuesta a seales de error falsas o exageradas provenientes de estructuras aferentes del sistema lmbico. Lo expuesto anteriormente, aunado a circunstancias como el dficit en el monitoreo de conflictos y en la inhibicin de respuestas puede comprometer la toma de decisiones y ocasionar una atribucin errnea de relevancia a ciertos sntomas. Sin embargo, el insight deficiente puede no ser una simple consecuencia de anormalidades estructurales o funcionales en las reas dorsolateral prefrontal, ACC, OFC o de la corteza parietal, sino ms bien una falta de comunicacin entre estas reas. Mientras que creemos que estos temas se documentarn mejor mediante imgenes funcionales, el modelo neurobiolgico del insight propuesto puede proporcionar algunas pautas tiles para iniciar la investigacin futura en esta compleja rea (7). De lo expuesto en la presente revisin es posible concluir que la funcin de insight tiene gran relevancia en el mbito mdico dentro del campo tanto de la nosologa general como en el rea de la psiquiatra en particular ya que se ha logrado correlacionar su dficit con el pronstico de diversas enfermedades mentales y contina siendo objeto de estudio desde diversos puntos de vista, tanto clnicos, como neurobiolgicos con el fin de lograr entender su funcionamiento, los circuitos neuronales cerebrales implicados en ella y de este modo poder en el futuro crear estrategias de intervencin que se traduzcan en la mejora de esta funcin, con el consiguiente aumento de la adherencia al manejo de dichas enfermedades y la mejora de su pronstico a corto y largo plazo. De los artculos revisados, destaco el escrito por Mella LF, Dantas CR y Banzato CE, titulado Insight na psicose: uma anlise conceitual, publicado en la revista Jornal Brasileiro de Psiquiatria del 2011 en su volumen 60, nmero 2, ya que se trata de un estudio cualitativo reciente que incluye una exhaustiva revisin del constructo de insight y sus diferentes abordajes tanto como visin categorial versus dimensional y relata experiencias de pacientes con trastornos psicticos de diversos orgenes (tanto psiquitricos como neurolgicos primarios) con las cuales es posible comprender de una mejor forma las diversas presentaciones de las alteraciones de esta funcin psquica y llegar a la conclusin de que el insight est influenciado por factores tanto internos (la propia enfermedad) como externos (socioculturales, entre otros) y que su dficit puede presentarse de manera continua y gradual, contrario a lo que usualmente leemos en la mayora de textos de psicopatologa en los cuales se tiende a categorizar al insight como adecuado/inadecuado, nulo/presente de manera dicotmica. Referencias 1. Mella LF, Dantas CR, Banzato CE. Insight na psicose: uma anlise conceitual. J Bras Psiquiatr 2011;60(2):135-40. 2. Dam J. Insight in schizophrenia: A review. Nord J Psychiatry 2006;60:114-20. 3. Navarro F, Holgun JC, Cano JF, et al. Validacin de la versin para Colombia de la Escala de Evaluacin de Introspeccin Expandida (SAI-E) en sujetos con trastornos afectivos y psicticos. Rev. Colomb. Psiquiat 2008; 37(3): 330-43. 4. Tirupati S, Padmavatib R, Tharaet R, et al. Insight and psychopathology in never- treated schizophrenia. Comprehensive Psychiatry 2007; 48:2648. 5. Fontenelle JM, Santana LS, Lessa LR. O conceito do insight em pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo. Rev Bras Psiquiatr 2010; 32(1):77-82. 6. Kumar A, Kumar S, Khan NM, et al. Course of insight in manic episode. J Postgrad Med 2013;59:186-9. 7. Shad MU, Keshavan MS, Tamminga CA, et al. Neurobiological underpinnings of insight deficits in schizophrenia. Int Rev Psychiatry 2007; 19(4):43948.