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Modelo involutivo en la enfermedad de Alzheimer
La evolucin del deterioro cognitivo en la enfermedad de Alzheimer puede ser explicada
como la involucin del desarrollo intelectual segn Piaget
17
, Ajuriaguerra
18
y Reisberg
19,20
,
entre otros
21-23
. Esta teora sealara el camino seguido, mediante una metamorfosis que
ira desde el adulto, consciente, controlado y habilidoso, hasta convertirse en feto, de refle-
jos manifiestos, desconexos y arcaicos.
El pensamiento y la respuesta inteligente adulta se desintegran, dentro de un sustrato
biolgico especfico, hasta anularse. Esta desintegracin, si bien se produce de manera
heterognea, evoluciona de acuerdo con un proceso conductual de carcter similar a la
involucin del crecimiento.
Piaget divide la ontognesis conductual en varias etapas. El primer perodo corresponde
a la adquisicin de la inteligencia sensoriomotriz (de 0 a 2 aos); le seguira un perodo
preoperatorio (de 3 a 7 aos) y la consecucin de las operaciones concretas (de 7 a 11 aos),
hasta alcanzar las operaciones formales (de los 11 a los 15 aos). Estos perodos se suce-
den mediante una progresin ordenada del desarrollo de la inteligencia del nio.
De forma inversamente anloga, de ah el trmino involucin, se va sucediendo la desin-
tegracin de las funciones cognitivas superiores. As, la secuencia de la involucin del
deterioro cognitivo en la enfermedad de Alzheimer se producira en las siguientes fases:
1.- Perodo de desintegracin de las operaciones formales. En esta etapa el sujeto
pierde la capacidad para el pensamiento maduro, adulto. No puede tratar con el caso
general con lo hipottico, no puede inducir ni ir ms all de la informacin dada.
Pierde las estructuras simblicas. Es la etapa de la transicin desde adulto normal,
pasando por la adolescencia, a nio de 12 aos. Este perodo corresponde al esta-
dio 3 y primera mitad del 4, segn la Global Deterioration Scale (GDS) y la Functional
Assessment Staging (FAST) de Reisberg y col.
2.- Perodo de desintegracin de las operaciones concretas. El pensamiento repre-
sentativo de la conceptualizacin y dimensionamiento del mundo real se va per-
diendo paulatinamente y se simplifica. La prdida de las operaciones concretas es
seguida por la prdida paulatina de los procesos preoperatorios. Es en este pero-
do cuando se van manifestando las cuatro aes: amnesia, afasia, apraxia y agnosia.
Correspondera a la etapa que va de los 11 a los 2 aos, que incluye la segunda mitad
del estadio 4, todo el estadio 5 y casi la totalidad del 6, hasta la llegada de la incon-
tinencia esfinteriana referida en la GDS antes mencionada.
3.- Perodo de desintegracin de la inteligencia sensoriomotora. Perdidas totalmen-
te las operaciones concretas, el sujeto entra en la fase de la inteligencia sensorio-
motora. Afectividad, ritmo y capacidad de imitacin son valores residuales de
VOLVER A EMPEZAR
27
Estadio GDS y FAST Fase Clnica Edad equivalente Perodo involutivo
de la inteligencia
1. Sin dficit cognitivo Normal Adulto normal Operaciones formales
2. Dficit cognitivo Olvido senil benigno Anciano normal Operaciones formales
muy leve
3. Dficit cognitivo AMAE
d,24
, DECAE
e
Adulto joven Operaciones formales
leve o deterioro compatible
con EA incipiente
4. Dficit cognitivo EA leve De adolescente Operaciones formales/
moderado a 7 aos Operaciones concretas
5. Dficit cognitivo EA moderada De 7 a 5 aos Inteligencia preoperatoria
moderadamente grave
6. Dficit cognitivo EA moderadamente De 5 a 2 aos Inteligencia preoperatoria
grave grave Inteligencia
sensoriomotora
7. Dficit cognitivo EA grave De 2 aos a neonato Inteligencia
muy grave sensoriomotora
Tabla IV. Correspondencia entre los estadios de la GDS y FAST, su edad equivalente y los perodos
regresivos del desarrollo humano
En el enfermo de Alzheimer, se sucede, pues, de forma secuencial la desintegracin de
las formas cognitivas que se fueron construyendo a lo largo de la vida del sujeto en un his-
torial de experiencias y que constituyeron la inteligencia adulta del individuo.
El conocimiento en profundidad de los cambios que se producen en este proceso invo-
lutivo, constituye un marco de actuacin en la elaboracin de los programas especficos
de las terapias blandas
25
.
Fuente: Reisberg B. (1985). Modificada por Trraga L. (1999)
d
AMAE: alteracin mnsica asociada a la edad (Crook y cols., 1986).
e
DECAE: deterioro cognitivo asociado a la edad (Martnez Lage y cols., 1996).
esta fase hasta que la desintegracin de la inteligencia sensoriomotora lo sumerge
en una fase cuasi vegetativa, fetal. Comprende los subestadios de prdida de con-
trol esfinteriano del estadio 6 y todo el 7 (Tabla IV).
EL TALLER DE ESTIMULACIN COGNITIVA
28
Taller de estimulacin cognitiva
El rendimiento de las personas en muchas reas de su vida, y por ende de los ancianos,
es inferior a su nivel de competencia; rara vez rinden al lmite de su capacidad porque su
situacin no requiere el mximo funcionamiento y parecen tener una capacidad de reser-
va
26
que puede activarse mediante el aprendizaje, el ejercicio o el entrenamiento
27
. La teo-
ra de la reserva cerebral permite explicar el hecho del hallazgo clinicopatolgico de que
existen individuos que no estn clnicamente demenciados, y que, sin embargo, cumplen
criterios para el diagnstico neuropatolgico de enfermedad de Alzheimer
28,29
.
Se postula que estas personas presentan una reserva cerebral, bien causada por un mayor
nmero de neuronas o de la densidad de sus interconexiones en la juventud, bien por la dis-
posicin de estrategias cognitivas para la resolucin de problemas, bien, por la cantidad de
tejido cerebral funcional que mantiene la persona
28
. Diversos autores afirman que esta reser-
va cerebral reduce la expresin clnica de la enfermedad de Alzheimer, y es de gran tras-
cendencia el hecho de que pueda incidirse en ella por diversos medios, mediante la edu-
cacin, la prevencin de trastornos cerebrovasculares o la estimulacin cognitiva
30-32
.
La experiencia clnica permite afirmar que coexisten dos causas del dficit cognitivo:
la orgnica y la funcional. La causa orgnica estara ocasionada por la aparicin del pro-
ceso patolgico degenerativo. En el caso de la enfermedad de Alzheimer, por ejemplo, esta
causa es producida por la muerte neuronal, la prdida de sinapsis y las alteraciones en
los neurotransmisores. Ante este conjunto de factores existe la teraputica farmacolgica
y la no farmacolgica, ambas con las limitaciones correspondientes.
Por otra parte, la causa funcional estara producida por la ausencia continuada del ejer-
cicio de una determinada funcin, ya sea cognitiva, social o fsica. Esta disminucin de
funciones es producida, a menudo, por el propio enfermo, como mecanismo de defensa
ante las dificultades crecientes que aparecen y las situaciones de estrs, consecuencia de
sus dficit crecientes y del aumento de ansiedad y prdida de autocontrol. Pues bien, a tra-
vs de las terapias blandas, motivando de forma adecuada, invitando a la persona con
demencia a participar en los diversos talleres y actividades se podrn obtener resultados
capaces de sorprendernos, agrafias que remiten, praxias que mejoran, recuerdos que vuel-
ven a fluir, inters que se despierta, sin olvidar el humor que cambia, la persona que re,
que sale de su mutismo, que se vuelve ms cariosa.
El taller de estimulacin cognitiva, que aqu se desarrolla, est dirigido a personas con
diagnstico de demencia en estadios 4, 5 o 6 de la GDS, esto es, con demencia leve, mode-
rada o moderadamente grave, y que se corresponden con las etapas de las operaciones con-
cretas y preoperatorias en el caso de la enfermedad de Alzheimer.
Ya no se dispone, por lo general, del pensamiento complejo y estructurado del adulto
ni del razonamiento abstracto capaz de generar hiptesis, de deducir e inducir. Ahora, slo
VOLVER A EMPEZAR
29
posee operaciones concretas, llamadas as porque afectan directamente a los objetos: la
nocin de velocidad como magnitud fsica derivada (s = v/t), se transforma en ordinal, uno
va ms aprisa que otro; ms adelante, slo atender a la llegada. Se perder la nocin del
espacio tridimensional, pero se conservarn, en principio, las relaciones de orden: proxi-
midad-lejana, encima-debajo, dentro-fuera.
Esas operaciones se coordinan en estructuras de conjuntos, como son: clasificaciones,
seriaciones, correspondencias y agrupamientos. En el campo numrico se pueden conser-
var las operaciones de clculo, en especial las directas como la multiplicacin o la suma,
pero perder el significado relativo de los dgitos dentro de una cifra. Las operaciones de
abstraccin que corresponden a ejercicios de clculo se hacen ms difciles y, ante la inca-
pacidad de resolucin, aparecen los mecanismos de defensa como que el problema est
mal planteado.
En este perodo del proceso degenerativo coexisten funciones cognitivas relativamen-
te preservadas, con alteraciones importantes de memoria, sobre todo de fijacin, que difi-
culta la capacidad de aprendizaje que todava mantienen estas personas. La habilidad del
terapeuta consistir en presentar de forma precisa los distintos ejercicios y, as, facilitar
que aquellas operaciones conservadas afloren o bien que su ejercicio continuado retarde
la prdida de la funcin.
El taller de estimulacin cognitiva forma una parte importante del conjunto de talleres
que constituyen el Programa de Psicoestimulacin Integral. Diariamente, durante hora y
media, las personas con enfermedad de Alzheimer u otras demencias realizan un conjun-
to de ejercicios adecuados a su grado de deterioro con el objetivo teraputico de maxi-
mizar las capacidades residuales y recuperar y/o mantener las funciones deficitarias.
En Alzheimer Centre Educacional, segn el diagnstico y grado de deterioro, se orga-
nizan en grupos homogneos relacionados con el grado de deterioro, el tipo de respuesta
y aceptacin del paciente y, especialmente, la conservacin del lenguaje. As, se ofrecen
cuatro niveles diferentes de dificultad: demencias leves, moderadas y moderadamente gra-
ves. Este ltimo grupo se subdivide en otros dos atendiendo a la tipologa del paciente
segn sea pasiva o hipercintica. Los enfermos con acatisia acostumbran a presentar
ms alteraciones de conducta, escasa motivacin y dificultad para mantener una mnima
atencin sostenida, por lo que requieren un tratamiento muy diferenciado respecto al sub-
grupo que podramos llamar pasivo.
Se trabajan las funciones cognitivas de acceso a las palabras, el lenguaje verbal y la
lecto-escritura, la imaginacin visual, los conocimientos semnticos adquiridos, la orien-
tacin temporoespacial, el reconocimiento, la memoria autobiogrfica y la memoria actual,
el razonamiento, clasificacin, relaciones y seriaciones y clculo, mediante la presenta-
cin de ejercicios grupales e individuales adecuados a los diferentes niveles.
EL TALLER DE ESTIMULACIN COGNITIVA
30
Se logra una actividad y atencin mantenidas en un clima de buen humor, que facilita
la interaccin entre los miembros. Se presta mucha atencin a la validacin de cada suje-
to mediante el aplauso de sus logros o intervenciones y minimizando sus fallos, lo que
refuerza y anima, positivamente, una ulterior participacin
33
.
No se trata aqu de presentar los resultados de este tipo de intervencin
2,34,35
, lo cual ya
ha sido expuesto en otras ocasiones, sino de animar a los profesionales que tratan a estas
personas a que les faciliten actividades y ejercicios adecuados a sus capacidades, que aplau-
dan sus xitos y disimulen sus errores.
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EL TALLER DE ESTIMULACIN COGNITIVA
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