Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 3

www.medycyna-metaboliczna.pl
13
JAN TATO
LEKARZ CO TO ZNACZY W XXI WIEKU?
NIEZMIENNE WARTOCI MEDYCYNY, PRESJE
ZEWNTRZNE, KIERUNKI DOBRYCH I ZYCH
PRZYSTOSOWA.
PHYSICIAN WHAT IT MEANS IN XXI CENTURY? PRIMARY VALUES OF
MEDICINE, EXTERNAL PRESSURES, GOOD OR BAD ADAPTATIONS.
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Towarzystwo Edukacji Terapeutycznej, Warszawa
STRESZCZENIE. Medycyna oraz zawd lekarza odznaczaj si wyjtkowymi cechami. W swoich definicjach cz 3 elementy: 1. oparcie
dziaa na najlepszych postpach wiedzy i umiejtnoci we wszystkich dziedzinach, ktre mog by przydatne w utrzymaniu zdrowia i rato-
wania ycia; 2. zapewnienie realizacji zalece medycznych przez wszystkich chorych ludzi na zasadach priorytetu etyki i humanizmu przed
kryterium zysku finansowego oraz 3. integrowanie obiektywnej wiedzy biologicznej i technicznej z duchowoci cierpie i nadziei osb,
ktre choruj.
W XXI w. obserwuje si, e te idealne cechy medycyny i zawodu poddane s wielu nowym presjom zewntrznym. Mog one deformowa
trwae, szczeglne cechy medycyny i zawodu lekarskiego. rodowisko lekarskie stara si przeciwdziaa tym wpywom w rny sposb:
przez reform studiw medycznych, lepsz komunikacj medykw ze spoeczestwem, programy spoeczne oraz budowanie autorytetu
zawodu w nowych spoecznych i cywilizacyjnych warunkach.
Sowa kluczowe definicje medycyny, zawd lekarski, zmiany naukowe i cywilizacyjne w XXI w, moralno opieki medycznej, autorytet
lekarza.
SUMMARY. Medicine and medical profession could be distinguished by several, exceptional attributes. In their definitions one may al-
ways find 3 elements: 1.utilization of the most advanced science and technology for improvement of health and combating the diseases;
2. organization of medical practice in the way assuring the best acces to medical procedures for all sick persons and giving the priority to
ethical and humanistic approach againt the financial profit and 3. the integration of the objective, biological science and technology with
spirituality of the human suffering. In the XXI century one may observe that such ideal image of medicine and medical profession is under
newly raising in the post industrial societes, external pressures. They change or even deform the exceptional patterns of medicine and of
medical profession.
The physicians, their organizations and medical institutions should act more actively for preserving the hoministic values of medicine valu.
The possible ways of such actions could be different as for example the reform of medical studies, better communication between medical
profession and society and the increase of physicians authority in new societies and civilizations of the XXI century.
Key words definition of medicine, medical profession, scientific and civilizing changes in XXI century, moral responsibility of medical care,
authority of the physician.
Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 3
www.medycyna-metaboliczna.pl
14
WPROWADZENIE
Motywem podjcia dyskusji odnoszcej si do charakte-
rystyki oraz do zewntrznych, spoecznych i cywilizacyjnych
presji i zmian w obrazie medycyny i zawodu lekarskiego jest
potrzeba wskazania, e te formy dziaalnoci maj swoje wy-
jtkowe cechy. Wiele z nich ma charakter trway, zwizany
z biologiczn natur ycia ludzi a take z flozof wyobrae
o czowieku, z jego duchowoci, z rozwojem kultury ycia
spoecznego, z tradycj historyczn. Znajduj si one jednak
pod dynamiczn presj charakterystycznych dla XXI wieku
wielu zmian w realnym wiecie, w ktrym dziaa medycy-
na i lekarz, w nowej organizacji spoecznej i ekonomicznej,
w szczeglnych cechach epoki postindustrialnej. Istnieje ko-
nieczno analizowania tych presji i zmian majcej na celu
utrzymanie i take rozwj specjalnej misji medycyny i zawo-
du lekarskiego dla dobra konkretnych ludzi (1, 2, 3, 4).
Przedstawione w tytule okrelenia maj szerokie znacze-
nie w podejmowaniu dziaa majcych na celu ulepszenie
opieki medyczno-spoecznej. Odnosz si szczeglnie do
humanistycznych (ludzkich) i spoecznych wartoci. Maj
take wymiar edukacyjny i dydaktyczny. Dotycz odpowied-
niego reformowania studiw medycznych i treci zawodu
lekarza tak, aby zapewni pozytywn odpowied na pytanie:
jaki jest i jaki powinien by zawd lekarza w warunkach,
ktre realnie ksztatuj zdrowie i patologi ludzk w XXI w?
Odpowied na to oglne pytanie starano si przedsta-
wi w nastpujcym ukadzie szczegowych zagadnie:
1. defnicja idealnej i realnej medycyny - misja i zawd;
2. wpywy znieksztacajce medycyn realn w stosun-
ku do idealnej defnicji;
3. defnicja zawodu lekarza oraz przykady presji zewntrz-
nych, ktre go znieksztacaj - take w stosunku do ide-
alnej defnicji;
4. zauwaalne zmiany w aktualnej charakterystyce za-
wodu lekarza wynikajce z dziaania zewntrznych
presji (pkt. 3);
5. problemy ksztatowania zawodu lekarza bezporednio
skoncentrowanego na problemach ludzi, czyli huma-
nistycznego, zgodne z wymogami idealnej medycyny,
potrzebami chorych tu i teraz oraz samych lekarzy;
6. budowanie autorytetu lekarza jako sposb na zmniej-
szenie negatywnych wpyww zewntrznych presji na
zawd lekarza.
WSPCZESNA DEFINICJA MEDYCYNY,
WARTOCI PODSTAWOWE (TRWAE,
WIECZNE) I ZMIENNE, WIZJA IDEALNA
I REALNE UWARUNKOWANIA XXI WIEKU
Defnicja
Pojcie medycyna jest struktur zoon z co naj-
mniej 3 skadowych:
Skadnik 1:
podstawowe nauki przyrodnicze wyjaniajce fzycz-
ne i chemiczne podstawy procesw zachodzcych w y-
wym, zdrowym lub chorym organizmie - cel poznawczy
Skadnik 2:
nauki kliniczne dce do wyjanienia fzycznych
i psychicznych procesw w jednostkowym ukadzie kon-
kretnego pacjenta, stanowicego psychosomatyczn jed-
no - do celw terapii
Skadnik 3:
praktyka medycyny, ktra jest stosowaniem informa-
cji i umiejtnoci z podstawowych lub klinicznych nauk
do konkretnego czowieka w celu leczniczej interwencji
- tu i teraz.
Medycyna wyzyskuje do celw ulepszania i zacho-
wania zdrowia i ycia ludzi postpy wszystkich innych
nauk - fzycznych, chemicznych, biologicznych i spoecz-
nych a take postpy wszystkich rodzajw technik. Jest
eklektycznym zbiorem nauk i technik tworzonym i stoso-
wanym do realizacji podstawowych celw medycznych.
Z tego wzgldu jest wiedz wieloskadnikow, o bardzo
wysokiej dynamice innowacyjnej.
W zakresie praktyki leczniczej wykorzystuje metody
bada i analizy obserwacji i metody umoliwiajce obiek-
tywn ocen ich wartoci (EBM). Nie obejmuj one jednak
wszystkich potrzeb medycznych, ktre wystpuj w prak-
tyce klinicznej. Wtedy medycyna siga po decyzje oparte
na dowiadczeniu lub autorytecie, na opiniach ekspertw.
Mog one mie charakter opinii nie w peni udowodnio-
nych zawierajcych subiektywne sdy i rekomendacje
okrelane z tego powodu mianem sztuki lekarskiej.
Wyjtkowy charakter medycyny i menederyzm.
Medycyna i misja tych, ktrzy j przynosz ludziom
cierpicym z powodu zagroe (biologicznych, psychoe-
mocjonalnych lub spoecznych) dla ycia i zdrowia, wy-
wodzi si pierwotnie z instynktu samozachowawczgo
czyli stanowi organiczny czynnik istnienia czowieka.
Jest obecnie jego ucywilizowan sublimacj. Potrzeba
medycyny wynika wic z samej natury ycia ludzi, z y-
ciowej organizacji ich bytu. Jest naturaln potrzeb, na-
dziej i niezbywaln pomoc (5, 6, 7). Dlatego towarzy-
szy w rnych formach ludziom od narodzin do mierci.
Myl si ci, ktrzy sdz, e mona te naturalne zadania
medycyny dowolnie zmienia, ogranicza lub odrzuca.
Myl si take ci, ktrzy uznaj medycyn i opiek zdro-
wotn za tak sam dziaalno jak np. produkcja prze-
mysowa i handel czymkolwiek. Medycyna ma charakter
wyjtkowy (8, 9). Odnosi si bowiem do wartoci i prob-
lemw, ktrych czowiek nie wytwarza, ale ktre daje mu
natura, a wic sia, ktrej nie poddaje si naiwnemu me-
nederyzmowi. Ma ona jake silny skadnik duchowoci,
emocji. Dotyczy samego sensu ycia, a nie tylko - jak to
proponuj menederowie - sensu obrotu towarowego.
Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 3
www.medycyna-metaboliczna.pl
15
Ci, ktrzy przynosz ludziom dobro medycyny, nie
mog by handlowcami, a ci ktrzy je uzyskuj, nie
mog by tylko nabywcami towaru klientami (10).
Dziaania ekonomistw, menederw, przemysow-
cw i kupcw s z natury spraw w tym zakresie podrzdne.
Powinny suy nadrzdnym, ludzkim celom medycyny,
nie mog odbiera jej znaczenia hoministycznego kon-
centracji na wszystkich aspektach yciowych potrzeb lu-
dzi w szerokim rozumieniu tego okrelenia (11). Mene-
der ma suy medykowi a nie odwrotnie. Ekonomiczne
i organizacyjne wzgldy stanowi podstaw ksztatowa-
nia metod dziaa medycznych. W ich funkcjonowaniu
musi jednak w sposb nadrzdny by uwzgldniany gos
tych, ktrzy bezporednio sprawuj opiek medyczn, re-
prezentuj bezporednio potrzeby chorych zagroonych
mierci i nieszczciem ludzi. Sytuacja, kiedy pozbawie-
ni wyobrani medycznej i spoecznej niektrzy menede-
rzy decyduj w istocie o ksztacie medycyny i sposobach
leczenia jest niemoralna. Nie moe by tak, e do autora
tej wypowiedzi mwi student medycyny prosz pana,
po co nam si uczy interny wystarczy jak naucz si tej
medycyny, ktra jest w katalogu wiadcze NFZ.
Niekiedy takim szkodliwym praktykom poddaj si
take osoby formalnie powoane do ksztatowania opie-
ki medycznej, pomagajcej ludziom, a nie zyskom. By
moe z tych powodw reformistyczne dziaania w opiece
zdrowotnej przypominaj obecnie biblijn przypowie
o budowaniu wiey Babel. Pomieszanie celw, poj, j-
zykw i metod jest due. Niekiedy brakuje przestrzegania
podstawowych paradygmatw medycyny. W tym szcze-
glnie jej wyjtkowego charakteru.
Pytania i obawy.
Z powyszych uwag rodzi si obawa o mono za-
chowania szczeglnej, hoministycznej natury spoeczno-
-ekonomicznych misji medycyny w cigle zmieniajcych
si uwarunkowaniach XXI w.
Pod wpywem nieprzemylanych decyzji i uwarun-
kowa menederskich mog - albo musz - powstawa
postawy lekarzy traktujce chorych jak konsumentw
i klientw, ktrym sprzedaje si towar - wiadczenia
medyczne. Tymczasem zawsze koniecznym wiecznym
zadaniem medycyny jest przynosi polepszenie w losach
ludzi chorych nie dlatego, e maj pienidze ale dlatego,
e s wanie ludmi. Narzuca si porwnanie z ideami
przedstawionymi w micie o Prometeuszu. By on tyta-
nem, ktry dziaa dla dobra ludzi, da im ogie i ciepo
wbrew decyzji Zeusa i innych okrutnych, starogreckich
bogw. Zosta za to ukarany, ale w kocowym akcie opi-
sanym w tym piknym micie zwyciy. Oby tak byo
z nasz medycyn.
Obecnie jednak opinia publiczna wylicza wiele grze-
chw wspczesnej medycyny. Ich listy s zmienne, cz-
sto przeciwstawne.
Wymienia si np.: technicyzm, nadmierny profesjona-
lizm i scjentyzm, brak miejsca na analiz wartoci oso-
bowoci i kultury, zbyt manipulacyjn rol lekarza i brak
czynnego uczestnictwa pacjenta w procesie leczenia, brak
opiekuczoci instytucji medycznych i ich materialn bie-
d oraz organizacyjne niedostatki, sabo postawy zapo-
biegawczej i niedostatek wychowania zdrowotnego, itd.
Pojawiaj si z tych powodw pytania:
Lekarz co to znaczy obecnie, jak okreli mona
w peny sposb jego misj na tle aktualnych, cywilizacyj-
no-spoecznych przemian? Czy czynniki te nieodwracal-
nie ograniczaj misj idealnej medycyny oraz idealne tre-
ci zawodu lekarza? Czy menederskie wpywy maj tylko
przejciowy charakter a zawd lekarza jak Feniks z po-
piow odrodzi si w swojej wyjtkowej postaci suby lu-
dziom opartej na poczeniu wiedzy, uczu i moralnoci?
CHARAKTERYSTYKA ZAWODU LEKARZA
TERANIEJSZO I PRZYSZO
Praca lekarza -w XXI wieku.
Zawodowe dziaanie lekarza-praktyka skada si z se-
rii maych lub wikszych problemw, ktre przynosz
jego chorzy.
Kady chory wymaga zastosowania metody nauko-
wego mylenia. Praca lekarza-praktyka rni si, by
moe, wiksz typowoci problemw, ich skal oraz ko-
niecznoci jak najszybszego dochodzenia do rozwiza
i decyzji - pozostaje jednak w swej istocie dziaalnoci
opart na metodzie naukowej. Lekarz musi jednak do
czsto polega nie tylko na wiedzy ale ucieka si do
metod sztuki lekarskiej. Mona dla wyjanienia tej opi-
nii uy nastpujcego porwnania. Muzyka skada si
z akustyki i matematyki, ale dziaa autonomicznie: daje
to now jednostk zwan wanie muzyk - nie mona jej
ju zdefniowa terminami akustyki i matematyki.
Medycyna jest te tak sum chemii, fzyki i nauk hu-
manistycznych, ktra dziaa autonomicznie, nie mona jej
zdefniowa terminami pierwotnych skadnikw.
Praca lekarza przy ku chorego wyrnia si wie-
loma wyjtkowymi cechami i okolicznociami. Praca ta
odbywa si w okolicznociach zwizanych z najwikszy-
mi napiciami intelektualnymi i emocjonalnymi przey-
wanymi przez chorego, jego rodzin i otoczenie, a take
przez zesp leczcy (12, 13, 14).
Osobowo lekarza w XXI wieku.
W wyniku powyszych okolicznoci wytwarza si, za-
wsze indywidualna, osobowo zawodowa. Osobowo
lekarza musi by taka, aby korzystnie oddziaywaa na
chorego, aby gwarantowaa najlepsze i najstaranniejsze
wykonanie wszystkich zada zawodu lekarskiego, wyni-
kajcych (cigle w nowej formie, zalenie od rodzaju bio-
logicznej, psychicznej i spoecznej odrbnoci chorego)
Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 3
www.medycyna-metaboliczna.pl
16
z warunkw spoecznych, materialnych i okolicznoci,
w jakich lekarz te zadania realizuje.
W jej obrbie powstaj zalety (cnoty) dobrego lekarza:
Uczciwo
Dokadno
Realno ocen
Zintegrowana osobowo
Wiedza, wiadomo znacze decyzji
Altruizm, komunikacja.
Buduj one tak potrzebne do wykonywania zawodu
lekarza zaufanie pacjentw i zaufanie spoeczne.
Lekarz, take w XXI wieku - nie wszystko moe
Cechy dobrego lekarza ujawniaj si w wykonywaniu
zawodu w realnych warunkach ycia pacjentw. Jak te
okolicznoci mona scharakteryzowa?
Wszystkie strukturalne i funkcjonalne skadniki poj-
cia zawodu lekarskiego podlegaj cigym ocenom indy-
widualnym pacjentw oraz analizom spoecznym. Doty-
cz one sprawnoci medycyny szczeglnie o charakterze
merytorycznym, organizacyjnym a take ekonomicznym.
W tym zakresie wymogi staj si coraz wiksze. Wywie-
raj presj na zawd lekarza tak w zakresie badawczym
jak i praktycznym (15, 16, 17). Lekarz ma sprawnie roz-
wizywa wikszo problemw zdrowotnych. Jake
czsto oczekiwania spoeczne przekraczaj w tym zakre-
sie realne moliwoci.
Wyliczono, e w patogenezie chorb ukad czynnikw
sprawczych obejmuje:
1. Genom - 16%. Jest to wspdziaanie okoo 100 000 ge-
nw tworzce indywidualn charakterystyk organizmu.
2. rodowisko - 21%. S to wpywy zewntrzne, ogl-
nobiologiczne oraz zalene od zmian naturalnych lub
od cywilizacji - spoeczno-kulturowe i ekonomiczne.
3. Styl ycia - 53%. Jest to wiedza, umiejtnoci, nawyki,
zwyczaje, przekonania, postawy, wierzenia, wartoci
yciowe, pogldy, wzory, efekty marketingu, uwarun-
kowania ekonomiczne, warunki pracy i rekreacji, sub-
kultury (punki, grafciarze itd.).
OCZEKIWANIA SPOECZNE
Czynniki spoeczne w duej mierze ksztatuj mo-
del ycia i chorowania. Medycyna wspczesna i lekarz,
mimo wszelkich postpw naukowych i technicznych,
mog tylko czciowo je kontrolowa.
Wspczesnego lekarza obciono jednak pen odpo-
wiedzialnoci za sprawy z zakresu ksztatowania ycia
i zdrowia, ktre medycyna moe zmienia w ograniczo-
nym zakresie. Niekiedy przypomina to instytucj chop-
ca do bicia. Politycy i osoby kierujce spoeczestwem
i pastwem w zakresie zdrowotnoci przenosz chtnie
swoje trudnoci na medycyn i lekarza. Tego rodzaju pre-
sje zmieniaj szans na wykonywanie zawodu lekarza
jako misji. Pojawia si profesjonalista dziaajcy na za-
sadach administracyjnych. To ogranicza rol medycyny
sformuowan we wczeniej podanej defnicji.
Spoeczestwo oczekuje od lekarza, e bdzie dziaa
na wielu poziomach.
S to:
1. Poziom kompetencji technicznej umacnianie zdro-
wia oraz rozpoznawanie i leczenie chorb w sposb
najbardziej sprawny i skuteczny.
2. Poziom uczuciowy i psychologiczny dziaania
i wpywy lekarskie, majce na celu zwikszenie su-
biektywnego poczucia zdrowia, usunicie lub ograni-
czenie subiektywnych skutkw choroby dla samego
chorego i jego najbliszych oraz psychologiczne przy-
stosowanie tych ostatnich do tych skutkw choroby,
ktrych medycyna nie moe kontrolowa.
3. Poziom spoeczny przeprowadzenie racjonalnej
krytyki jakoci ycia spoecznego z punktu widzenia
medycyny, ocena problemw zbiorowych, jak np. za-
groenie rodowiskowe, naduywanie lekw, wpyw
ubstwa na jako opieki zdrowotnej.
Moralne rygory pracy lekarza.
Praca lekarza przy ku chorego wyrnia si wielo-
ma wyjtkowymi cechami i okolicznociami (18, 19, 20).
Rodzaj i jako decyzji powzitych przez lekarza wpywa
wyranie na szanse utrzymania ycia, zdrowia lub zdolno-
ci do pracy, na ilo cierpienia i wielko stresu przey-
wanych przez osob oddan jego opiece. Praca ta odbywa
si w okolicznociach zwizanych z najwikszymi napi-
ciami intelektualnymi i emocjonalnymi przeywanymi
przez chorego, jego rodzin i otoczenie, a take przez ze-
sp leczcy. Znaczne postpy organizacyjne i techniczne
w opiece zdrowotnej w niczym nie umniejszaj znaczenia
tych twierdze. W istocie rzeczy chory czowiek w -
ku domowym lub szpitalnym albo na stole operacyjnym
powierza lekarzowi, tak jak dawniej, najwiksze wartoci
swojego bytu ycie, zdrowie, zdolno do pracy, cz-
sto zwizany z tymi wartociami los rodziny, nadzieje na
szczcie, na sukcesy yciowe.
Moralny cel pracy lekarza.
Lekarz jest wic obowizany realnie i skutecznie wy-
korzystywa wszystkie moliwoci naukowe i spoecz-
ne swoich czasw dla dobra czowieka cierpicego. Jest
to nakaz, ktry ma charakter najwyszego imperatywu
w pracy lekarza. Wszystkie inne przepisy i normy post-
powania powinny mu by podporzdkowane. Z punktu
widzenia etyki zawodowej jest to oczywiste. Jej zasady
powinny by stosowane take przez pomocnikw leka-
rza, tworzcych razem z nim zesp leczcy, a wic przez
pielgniarki i przedstawicieli innych zawodw zwiza-
nych bezporednio z chorym, a take przez administracj
Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 3
www.medycyna-metaboliczna.pl
17
ochrony zdrowia, sub socjaln, gospodarcz, technicz-
n (21).
Sytuacje zawodowe lekarza ukadaj si w zasadzie
w jeden cig pracy w stanie alarmu, walki o ycie lub
zdrowie chorych. Nie sdz, aby to stwierdzenie byo
przesadne.
Moralne kryteria zawodu.
W rezultacie mona stwierdzi, e zadania zawodowe
lekarza, rodzaj jego pracy, nakadaj szczeglne rygory.
W zasadzie jest on osobicie odpowiedzialny za ilo i ja-
ko swojej wiedzy, jak ma do dyspozycji w swojej dzia-
alnoci zawodowej, oraz za umiejtno jej zastosowania
w praktyce, w konkretnych warunkach.
Praca z osobami chorymi powoduje, e kady lekarz
gboko i starannie wnika zarwno w biologiczn, jak
i psychoemocjonaln i spoeczn problematyk ludzkiej
egzystencji. Jego zadaniem jest uczyni t egzystencj
z powrotem lepsz, szczliwsz dla tych, ktrzy si o to
do lekarza zwracaj. W tym zakresie pojawia si wiele
praktycznych pyta: jak rozdzieli odpowiedzialno
midzy rnych lekarzy, np. klinicystw i pracownikw
laboratoryjnych, personel redni, administracj, obsug
techniczn itd.? Jak dokonywa moralnej oceny pracy
zespoowej? Jak rozwizywa konfikt wartoci i zasad
wrd jednostek tworzcych zesp i instytucj? Czy
szpital powinien deklarowa, i do jakiego stopnia, specy-
fczny system wartoci? Jak uzgadnia w zespole prawne
i etyczne wartoci decyzji instytucjonalnych? Czy etyka
ma wyprzedza prawo, czy szpital moe zajmowa sta-
nowisko etyczne w przypadkach, kiedy nie ma jeszcze
regulacji prawnej? Jakie s istotne blisze i dalsze cele
szpitala?
Szpitale, zespoy, zorganizowana, wielostopniowa
opieka nad chorym czowiekiem to zbyt skomplikowa-
na dziaalno, aby atwo przekona ludzi o moralnoci
celw i perspektyw. Instytucje musz si wicej stara,
aby to udowodni i pokaza
Zewntrzne spoeczne i cywilizacyjne presje dzia-
ajce na medycyn i zawd lekarza
Po scharakteryzowaniu cech wspczesnej medycyny
i zawodu lekarza mona wymieni list typowych presji,
ktre sposb ycia i wartoci spoeczno-ekonomiczne
XXI wieku wywieraj na zawd lekarza.
Oto ich przykady:
Presja 1. Rozam i rozczarowanie istniejce mi-
dzy lekarzami a organizatorami i menederami opieki
medyczno-spoecznej.
Zdaniem rodowiska lekarskiego, a wic osb, ktre
bezporednio zajmuj si chorymi, w dziaaniach polity-
kw ochrony zdrowia oraz organizatorw i menederw
nie mona si doszuka spjnej wizji systemu dziaa
prozdrowotnych. Narzucane czsto w biurokratyczny
sposb nakazy, kontrole i ograniczenia nie s przygoto-
wywane z wystarczajcym udziaem lekarzy, a nawet po-
mijaj konieczne kryterium wiedzy i umiejtnoci, a take
Ryc. 1. Presja 1. Lekarz i czynniki organizujce opiek medyczno-spoeczn rozam i rozczarowanie (wg 24).
Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 3
www.medycyna-metaboliczna.pl
18
dozna emocjonalnych i moralnych. Kontrowersje wzbu-
dzaj te preferencje w sposobie fnansowania dziaa
medycznych. Istniej niejasnoci w sposobach docierania
wsparcia fnansowego do konkretnych chorych. czy
si to z brakiem innowacyjnoci w rozwijaniu prewencji,
oraz w braku planowych ocen jakoci wynikw leczenia
(ryc. 1).
Presja 2. Biedny musi by 2 razy mdrzejszy
W zakresie prewencji i leczenia chorb w ujciu ob-
cie o spoeczno-ekonomicznym charakterze konieczne
jest umiejtne, podejmowane we wsppracy z lekarzami
a take z przemysem farmaceutycznym i wytwarzaj-
cym sprzt medyczny, decyzji o przeznaczeniu rodkw
fnansowych w lecznictwie. W tym zakresie konieczne
jest ujcie rozlicze fnansowych take na zasadach etycz-
nych (10). W ryc. 2 podano wielkoci kwot wydawanych
z budetu pastwa na 1 mieszkaca rocznie. Miejsce Pol-
ski budzi wiele refeksji. S one siln presj zmieniajc
zawd lekarzy nie tylko z tego powodu, e kwoty w Polsce
s bardzo mae, ale take dlatego, e pozostaje pytanie do-
tyczce racjonalnoci wydatkw. Powstaje np. pytanie: czy
te niskie kwoty na opiek medyczn s tak wydatkowane,
eby nie deformoway zawodu lekarskiego? (ryc. 2).
Presja 3. Menederyzm i zasada duych zyskw w ba-
daniach terapeutycznych.
Tendencje te przenikny take do bada nauko-
wych w zakresie terapii i do rodowisk pracownikw
badawczych. Obserwuje si pojawienie opracowa
o marketingowym charakterze. Ta tendencja jest czsto
sprzeczna z etyk bada naukowych. Przynosi straty
a take zmienia charakter zawodu lekarza (ryc. 3).
Presja 4. Nadmierna technicyzacja w praktyce.
Jak to wczeniej wspomniano w zawodzie leka-
rza mieszcz si obok siebie denie do wprowadza-
nia do praktyki najnowszych postpw technicznych
Ryc. 2. Presja 2. Dyskryminacja organizacyjna i polityczno-ekonomiczna przykad, rok 2008.
Ryc. 3. Presja 3. Panowie! Odkryem lek na chorob, ktrej jeszcze
nie ma. Musimy j odszuka (wg 23/13).
Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 3
www.medycyna-metaboliczna.pl
19
i naukowych obok spoecznej i uczuciowej odpowiedzial-
noci za los chorego. W wielu dziaach, take na zasadzie
osigania maksymalnych zyskw wprowadza si urz-
dzenia techniczne, ktre nie s merytorycznie uzasad-
nione. Zachca si chorych, aby sami bez opinii lekarzy
fnansowali takie techniczne badania, ktre wydaj im si
uzasadnione na zasadzie czsto przypadkowych, niepro-
fesjonalnych informacji. Ginie w ten sposb znaczenie
dowiadczenia klinicznego i opiekuczo medycyny.
Zmienia si obraz zawodu lekarza (ryc. 4).
Presja 5. Medialna wiea Babel w medycynie.
Badania medyczne powinny by spoecznie uzasad-
nione. Ich tematyka i metodologia wynika powinny
z potrzeb medycyny ukierunkowanej na realne potrzeby
chorych. Zgiek medialny wok niektrych rodzajw ba-
da i problemw medycznych czsto wypacza t zasad.
Zmienia charakter zawodu lekarza (ryc. 5).
Presja 6. Niewystarczajca spjno midzy biologi
i technologi a dziaaniami humanistycznymi.
W praktykowaniu zawodu lekarza bardzo
poyteczne jest zharmonizowanie dziaa
technicznych z dziaaniami o charakterze hu-
manistycznym. Wspistnienie tych 2 kierun-
kw praktyki lekarskiej nadaje jej lepsz sku-
teczno. Wydaje si jednak, e wspczenie
rozdwik midzy naukami technicznymi
a humanistycznymi w medycynie zwikszy
si. Jest to zjawisko wypaczajce zawd le-
karza (ryc. 6).
Presja 7. Standardomania.
Ksztacenie lekarza zakada wytworzenie
zdolnoci do twrczej obserwacji i krytycz-
nego mylenia. W wielu sytuacjach praktycz-
nych obserwuje si mimo to decydujc rol
tzw. standardw postpowania lekarskiego.
Wydawane s one w wielkiej liczbie i naka-
dach po przygotowaniu niekiedy przez do
subiektywnie mylce grono ekspertw.
Ryc. 4. Presja 4. Techniczne propozycje w opiece medycznej powinny by podporzdkowane realnym potrzebom pacjentw.
Ryc. 5. Presja 5. Znieksztacenia medialne wyobraenia spoecznego o zawodzie
lekarza (wg 24).
Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 3
www.medycyna-metaboliczna.pl
20
Pojawia si standardomania jako sposb na uproszcze-
nie pracy lekarskiej. Zawodowa sylwetka lekarza ulega
zmianie (ryc. 7).
Presja 8. Komunikacja lekarz-pacjent i jego rodzina.
Stosunek lekarza do pacjenta wymaga wzajemne-
go zaufania ze wskazaniem na potrzeb przewodnictwa
lekarza w procesach realizacji pre-
wencji i leczenia. W tym zakresie
jednak obserwuje si, e pomidzy
lekarza a pacjentw wkroczyy media,
marketing a nawet polityka. Zawd
lekarza z tego powodu ponosi straty
(ryc. 8).
Presja 9. Spaczenie zasad odpowie-
dzialnoci zawodowej.
Lekarz jest odpowiedzialny za wy-
niki swojej pracy prawnie i moralnie.
Nie s one zawsze takie jakie oczekuj
pacjenci, ich rodziny, grupy spoeczne.
Moe to wynika z braku rozwiza
merytorycznych lub z bdw w po-
stpowaniu lekarskim. Te pierwsze s
powodowane przyczynami obiektyw-
nymi, te drugie s karalne.
W realnym yciu obserwuje si
w tym zakresie naduycia. Powstay
np. specjalne kancelarie adwokackie
nadajce czsto w nieuzasadniony sposb praktyce lekar-
skiej atrybut podejrzliwoci. Sprawy o tzw. odszkodowa-
nia s czsto wynikiem denia tylko do uzyskania zysku.
Nadaje to take zawodowi lekarskiemu negatywne cechy
(ryc. 9).
Ryc. 6. Presja 6. Relacja midzy naukami biologicznymi i technik a naukami
humanistycznymi w medycynie nie s zharmonizowane.
Ryc. 7. Presja 7. Co czyni? pacjent nie mieci si w naszych standardach (wg 23/182).
Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 3
www.medycyna-metaboliczna.pl
21
Powyej podano przykady kilku presji ksztatujcych
zawd lekarza w XXI w. Jest ich o wiele wicej. Powo-
duje czsto nieoczekiwane zmiany w charakterystyce za-
wodu lekarza.
Czynniki i okolicznoci, ktre mog uatwi zblienie
si do wizji lepszej medycyny oraz lepszego ujcia zawo-
du lekarza
Jak ksztatowa charakter zawodu lekarza zgodnie
z zasad salus aegroti suprema lex, a wic zasadami
idealnej etyki zawodowej i misji medycyny?
Czy jest moliwe:
podjcie szerszej nowej dyskusji dotyczcej zmienia-
jcej si sylwetki medycyny i lekarza we wspczes-
nych uwarunkowaniach w rodowisku medykw,
podjcie wysiku na rzecz medycyny lepiej zorientowa-
nej na realne potrzeby pacjentw,
stworzenie ruchu na rzecz integracji takich wysikw,
uzyskanie realnego wpywu na elity polityczne, leka-
rzy i organizatorw opieki medycznej i decydentw, na
przyblienie do rzeczywistoci takiej medycyny jak
tworzy nam tradycja, potrzeby ludzi, zachowanie ich
praw i godnoci.
W tym zakresie pojawiaj si rne pomocne
okolicznoci.
1. W Warszawie np. jest to silna, konstruktywna tradycja
zawodowa: W. Biegaski, W. Orowski, J. Wgierko, Z.
Askanas, D. Aleksandrow, M. Kacprzak, E. Kodejszko,
J. Nielubowicz, W. Hartwig, B. Grnicki, J. awecki,
H. Rogala i wielu innych twrcw medycyny.
2. Pomocn w tym zakresie moe by taka flozofa i so-
cjologia. Wydaje si, e personalizm w medycynie to
dobry kierunek ideowy dla zawodu lekarskiego.
Uatwia on ksztatowanie u osb przewlekle chorych
nowych wartoci egzystencjonalnych dla wykorzystania
penej szansy yciowej, a wic:
dziaanie zgodne z osobistymi przekonaniami, wolno
zrozumienie siebie i swoich moliwoci, wolno wy-
boru celw
satysfakcja z wasnych dziaa i osigni, wolno
dziaania
uzyskanie dobrej jakoci ycia, wypenianie oglnie
przyjtych standardw
realne cele yciowe, szczeglnie w zakresie edukacji,
zawodu i pozycji spoecznej, w tym take edukacji
terapeutycznej
pozytywne stosunki spoeczne, rozwj rodziny, uznanie
spoeczne
ochotnicze zaangaowanie w czyny i wzbogacanie y-
cia przez altruistyczn postaw
pozytywne dowiadczenie w radzeniu sobie ze stresem
uwzgldnienie psychologii i socjologii prewencji i le-
czenia w praktyce lekarskiej
Leczenie nie moe by wobec tego ludzkie bez usil-
nych stara, aby znie ograniczenie wolnoci z powodu
choroby, przywrci choremu pene ludzkie prawa i to
rwnolegle z uwolnieniem go od blu, kalectwa lub cho-
roby (4, 5, 6).
3. Zwikszanie poziomu:
a. kompetencji technicznej lekarza:
umacnianie zdrowia oraz rozpoznawanie i leczenie
chorb w sposb najbardziej sprawny i skuteczny,
b. uczuciowego i psychologicznego lekarza:
dziaania i wpywy lekarskie, majce na celu zwik-
szenie subiektywngo poczucia zdrowia, usunicie lub
ograniczenie subiektywnych skutkw choroby dla
Ryc. 8. Jeli pan nie znajduje u mnie adnej choroby, to musz
zmieni lekarza (wg 23/159).
Presja 9. Pacjent i lekarz czy zesp medyczny? Kto jest
odpowiedzialny? (wg 24).
Organizacja pracy kroczy naprzd - czowiek pozostaje ten sam
J. W. Goethe
Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 3
www.medycyna-metaboliczna.pl
22
samego chorego i jego najbliszych oraz psychologiczne
przystosowanie do tych skutkw choroby, ktrych medy-
cyna nie moe kontrolowa,
c. spoecznych analiz przez rodowisko lekarskie:
prowadzenie racjonalnej krytyki jakoci ycia spo-
ecznego z punktu widzenia medycyny, ocena problemw
zbiorowych, jak np. zagroenie rodowiskowe, naduy-
wanie lekw, zaburzenia zdrowia wynikajce ze spo-
ecznej dezorganizacji, lub te optymalne wykorzysty-
wanie rodkw ekonomicznych przeznaczonych na cele
medyczne.
AUTORYTET ZAWODOWY LEKARZA DLA
POTRZEBY UMOCNIENIA HOMINISTYCZNEJ
ROLI MEDYCYNY I ZAWODU LEKARZA
Posuymy si w tym zakresie przedstawieniem po-
gldw Prof. Michela Bergera z Niemiec, doktora h.c.
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, nieodao-
wanego poszukiwacza lepszej medycyny dla ludzi.
Jego zdaniem mona by wyrni trzy kluczowe elemen-
ty lub autorytety zawodu lekarza.
Pierwszym jest autorytet mdroci.
Wynika on z rzeczywistej lub postrzeganej kompeten-
cji naukowej. Jego domen jest ocena sytuacji chorego
oraz opis rozpoznania i moliwoci leczenia. Autorytet
mdroci jest rwnoznaczny z kompetencjami zawodo-
wymi i musi zawsze pozostawa warunkiem sine qua
non wszelkich dziaa lekarza na kadym poziomie me-
dycyny. Oznacza to, e praktyka medyczna musi by
oparta na nauce. Medycyna powinna by oparta na da-
nych dowiadczalnych i dowodach. Badania naukowe
i obiektywnie sprawdzalne dowody stanowi niezbdne
narzdzie wszelkich znaczcych dziaa kadego lekarza.
Decyzje co do leczenia musz, jeeli to moliwe, opiera
si na dobieranych losowo badaniach klinicznych, na-
wet jeli randomizowane badania kliniczne oraz znaczna
cz innych bada klinicznych nie s naprawd tym, co
zazwyczaj nazywamy nauk. Niekiedy zamiast mwi
o nauce, naleaoby raczej wspomnie o potrzebie zdro-
wego rozsdku lub medycynie opartej na dowodach do-
wiadczalnych, bd te po prostu logice.
Jednak nawet wysoki autorytet mdroci oparty na
kompetencjach zawodowych moe nie wystarczy. Aby
to zilustrowa, posuy si pouczajc anegdot. Franz
Ingelfnger, znany w wiecie arcykapan i czoowy przed-
stawiciel medycyny, przez ponad 20 lat redaktor naczelny
New England Journal of Medicine zachorowa na nowo-
twr przeyku. O ironio, jak stwierdzi, bya to dziedzina
medycyny, w ktrej by autorytetem na skal midzyna-
rodow. Trudno zatem wyobrazi sobie lepiej poinformo-
wanego pacjenta. Jak opowiada, po operacji zasypywany
by przez przyjaci lekarzy z caego kraju dobrymi
w ich mniemaniu lecz cakowicie sprzecznymi radami.
W rezultacie i on, i lekarze w jego rodzinie czuli si coraz
bardziej zdezorientowani i zdenerwowani. W kocu kto
mdry powiedzia mu: czego ci trzeba, to lekarza le-
karza z autorytetem charyzmatycznym, niekiedy zwa-
nym paternalizmem. Ingelfnger znalaz lekarza, ktry
w sposb paternalistyczny przej odpowiedzialno za
opiek nad nim i udzieli jednoznacznych wskazwek, jak
postpowa. Ingelfnger posucha tego paternalistyczne-
go lekarza, uzna jego autorytatywno, jak to sam nazwa
jego charyzm - odczu ulg.
Drugim elementem jest wic charyzma jako rdo au-
torytetu lekarza.
Przy nawizywaniu si komunikacji midzy lekarzem
a pacjentem obie strony zadaj sobie pytanie: kim w isto-
cie jest mj potencjalny pacjent, kim naprawd jest mj
potencjalny lekarz. Odbywa si swoisty pojedynek oso-
bowoci. Dotyczy on nie tyle sfery werbalnej, tytularnej,
formalnej, ale przede wszystkim wpywu osobowoci
lekarza, jego uczu i emocji. Zwycia warto chary-
zmatyczna zdolno do objcia przywdztwa w kszta-
towaniu dalszych losw pacjenta. Zazwyczaj empatia le-
karza odczuwana przez chorego odgrywa decydujc rol
w tym emocjonalnym aspekcie wzajemnych stosunkw
lekarz-pacjent. Stosunkiem lekarza do poszczeglnych
chorych musi kierowa empatia, bez wzgldu na to, ilu
pacjentw przyjmuje obecnie i ilu przyj w czasie karie-
ry zawodowej. Chory potrzebuje wizw emocjonalnych
jako uzupenienia autorytetu wynikajcego z mdroci
oraz autorytetu moralnego.
Trzecim elementem zawodu lekarza jest autorytet
moralny
Wyraony zosta ju w przysidze Hipokratesa. Wyni-
ka z troski o dobro poszczeglnych pacjentw. Od lekarza
oczekuje si, e jego deniem bdzie podnoszenie war-
toci ycia chorych w sposb waciwy ze spoecznego
punktu widzenia, nieprowadzcy do niesprawiedliwoci
i korzystny dla jednostki.
W powstawaniu sylwetki zawodowej lekarza pojawi
si mog nieprawidowoci. Do zakcenia rwnowagi
w charakterze zawodowym lekarza dochodzi wtedy, gdy
autorytetowi mdroci nie dorwnuje autorytet charyzma-
tyczny i moralny. Niekiedy chorzy nie mog wwczas
zaakceptowa czysto racjonalnego podejcia i porzucaj
nowoczesn technik medyczn dla szarlatanerii medy-
cyny alternatywnej. Nie trzeba dodawa, e potrzeba rw-
nowagi midzy tymi trzema typami autorytetu lekarza jest
rna w zalenoci od pacjenta i w zalenoci od choroby,
np. choroby przewleke bez wtpliwoci stwarzaj bardzo
szczegln sytuacj.
PODSUMOWANIE
Medycyna jest wielowtkowym zbiorem nauk, do-
wiadcze i dziaa majcych na celu zachowanie
Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 3
www.medycyna-metaboliczna.pl
23
zdrowia czowieka, polepszanie jego losw i wartoci
ycia. Rwnie pojcie czowiek ma wiele wymiarw:
jest to wymiar biologiczny, ale take spoeczny, kulturo-
wy, cywilizacyjny, ekonomiczny.
Medycyna ma take wiele obszarw, ktrych nie opi-
sano w mapach zawodowego pimiennictwa, ktre nie
maj atwych drg i arytmetycznie przewidywalnych roz-
wiza. Powierzchowna wiedza i koniunkturalne sche-
maty, menederskie standardy lub algorytmy unikaj tych
obszarw lub opisuj je w faszywy, konformistyczny
sposb.
Pojawia si palca potrzeba prowadzenia obej-
mujcej cae rodowisko lekarskie i medyczne szerokiej
i pogbionej dyskusji tych praktycznie wystpujcych
problemw. Jej celem powinno by umocnienie w opie-
ce lekarskiej medycyny umiejtnie czcej szybkie i
skuteczne stosowanie w praktyce postpw naukowych
(translacja nauki) ze stanowicymi podstaw dobrej rela-
cji lekarzy i spoeczestwa wysokimi wartociami moral-
nymi i humanistycznymi w praktyce.
Ci, ktrzy do takiej sylwetki lekarza XXI wieku d
zadaj trudne pytania. Staj si w ten sposb odkrywca-
mi realnej, yciowej prawdy. Przynosz swoim chorym
wiksze szanse. Przy okazji musz walczy z presjami
na zawd lekarza, nowymi, szkodliwymi stereotypami,
obala mity, wchodzi w konfikty z obiegowymi opinia-
mi. Musz mie wic odwag, aby pyta i aby znajdowa
nowe odpowiedzi.
Skuteczno obserwacji, twrczo interpretacji, znaj-
dowanie dowodw takiej prawdy wymaga obok odwagi
take wikszej pracy, krytycznej asymilacji zmian. XXI
wiek zwiksza szanse na osignicia opieki lekarskiej,
ale take wprowadza wiksze ryzyko bdw na nowych
drogach.
PIMIENNICTWO
1. Gray I.A.M. (red.): Evidence Based Health Care. How
to Make Health Policy and Management Decisions.
Churchill-Liwingstone, Edynburg 1997.
2. Maynard A., Chalmers L. (red.): Non-random Re-
fections on Health Care Services Research: on 25-th
Anniversang of Archie Cochranes Effectiveness and
Effciency, BMJ Publishing Group, London, 1977.
3. Pancheon D., Wright J. (w:) The Evidence Base for
Diabetes Care, Williams R., Herman W., Kinmonth
A.L., Wareham W.J. (red.), J. Wiley and Sons, Chiche-
ster etc., 2002, 730-752.
4. Marczewski K. (red.): Notatki do wicze z etyki me-
dycznej, czyli jak i po co odrnia eutyni od eutana-
zji. Wyd. A.M. w Lublinie, 2003.
5. Brzeziski T.: Etyka lekarska, PZWL, Warszawa, 2002.
6. Gillon R.: Etyka lekarska - problemy fzjologiczne.
Warszawa, PZWL, 1997.
7. Wieckluk A, (red.): Terminalnie chorzy. Hospicjum.
Prace Komisji Etyki Medycznej, Krakw, 1996.
8. Dbrowski K.: Zdrowie psychiczne i problem mierci.
Zdrowie Psychiczne, 1980, 4/XXII, 16-17.
9. Kotarbiski T.: Myli o ludziach i ludzkich sprawach.
Wyd. PAN, Wrocaw, Warszawa, Krakw, Gdask,
d, 1986.
10. Kurkowski J.L.: Czowiek i medycyna - pienidze albo
ycie. Wyd. Akademii Medycznej, Katowice, 1997.
11. Nestorowicz M.: Prawo medyczne. Wyd. Tow. Nauko-
wego Organizacji i Kierownictwa, Dom Organizato-
ra, Toru, 2001.
12. Tato J.: Podrcznik edukacji terapeutycznej. PWN,
Warszawa, 2000.
13. Tato J.: Medycyna w USA. PZWL, Warszawa, 1967.
14. Tato J.: Filozofa w medycynie. PZWL, Warszawa, 2003.
15. Schmidt H.G., Norman G.R., Boshuizen H.P.: A cog-
nitive perspective on medical expertise: theory and
implications. Acad Med 1990, 65, 11-621.
16. Shion D.A.: Educating the Refective Practitioner, San
Francisco: Jossey-Bass, 1987.
17. Miller G.E. The assessment of clinical skills/compe-
tence/performance. Acad Med 1990, 65, 563-567.
18. Stewart M., Brown J.B., Weston W.W. i wsp.: Pa-
tient-Centred Medicine. Transforming the Clinical
Method. Thousand Oaks, Sage, 1995.
19. Little P., Everitt H., Williamson L. i wsp.: Observatio-
nal study of effect of patient centredness and positive
approach on outcomes of general practice consulta-
tions, BMJ, 2001, 323, 908-911.
20. Litte P., Everitt H., Williamson I. i wsp.: Preferences of
patients for patients centred approach to consultation
in primary care: observational study. BMJ 2001, 322,
468-472.
21. Stewart M.: Towards a global defnition of patient cen-
tred care. BMJ, 2001, 322, 444-445.
22. Tato J., Czech A., Bernas M., Szczeklik-Kumala Z.,
Bernacka E.: Socjologia cukrzycy, Wyd. Towarzy-
stwo Edukacji Terapeutycznej, Warszawa, wyd. Escu-
lap, d, 2013.
23. Hermans E.H.: Humor in de genees kunde, Marcus,
Netherlands, 1961.
24. Johnson A.G., Johnson P.R.V.: Making sense of medi-
cal ethics, Hadder Arnold, London, 2007.