You are on page 1of 9

Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 3

www.medycyna-metaboliczna.pl
83
JAN TATO
CHOROBY SKRY W CUKRZYCY PRAKTYCZNE
ASPEKTY DIAGNOSTYKI, PROFILAKTYKI I LECZENIA
W UJCIU DIABETOLOGA
DERMATOLOGICAL SYNDROMES IN DIABETES MELLITUS PRACTICAL
ASPECTS OF DIAGNOSTICS, PROPHYLACTICS AND THERAPY IN
DIABETOLOGICAL CARE
Warszawski Uniwersytet Medyczny,
Towarzystwo Edukacji Terapeutycznej, Warszawa.
STRESZCZENIE. Skra jest organem wyspecjalizowanym w ochronie organizmu przed szkodliwymi fizycznymi wpywami zewntrznego ro-
dowiska. Stwarza ochron przed bodcami mechanicznymi, termicznymi, wilgotnoci, wpywami toksycznymi a take infekcyjnymi. Jej fizjo-
logia i struktura jest do tych celw odpowiednio przystosowana.
Tego rodzaju biologiczna rola skry ulega zaburzeniom w przebiegu wielu nadmiernie dziaajcych - szybko lub powoli, miejscowo lub oglnie
- bodcw chorobotwrczych dla skry. Mog one mie charakter wewntrzny lub zewntrzny.
Wyodrbniaj si wtedy osobne choroby skry.
Do wanej grupy takich dermatologicznie patogennych wpyww nale przewleke, oglne choroby zwyrodnieniowe jak cukrzyca, otyo,
przewleke choroby naczy, ukadu nerwowego, uszkodzenia immunologiczne i genetyczne.
Powstaje z tego powodu potrzeba planowej, wieloskadnikowej ochrony skry. Jaskrawym tego przykadem jest profilaktyka zespou stopy
cukrzycowej.
Obejmuje ona z definicji wszystkich chorych na cukrzyc od pocztku zachorowania. Profilaktyczna ochrona skry wykorzystuje w pierw-
szym rzdzie odpowienie jakociowo leczenie cukrzycy oraz specjalistyczn, planow higien skry. Wrd wielu realnych skadnikw profi-
laktycznej higieny mona np. podkreli szczeglne znaczenie ochronnych, prozdrowotnych skarpetek i obuwia.
Sowa kluczowe Choroby skry, zespoy uszkodzenia skry w obrbie stp, stopa cukrzycowa, profilaktyka, ochronne skarpetki.
SUMMARY. The skin represents the highly specialized organ, which protects the body against the harmful, environmental factors mechanical,
thermic, humidity level, toxic. Function and structure of the skin are specifically adapted to these vital aims.
The skin could be damaged by many - acting locally or generally, fast or slow, external or internal - pathogenic influences. The protective function
disappears.
In this way the special dermatologic syndromes arise.
The specific secondary groups of such syndromes are constituted by the pathogenic influences of many degenerative, chronic diseases - diabetes
mellitus, obesity, angiopathies, neuropathies, abnormal immunological processes, genetic abnormalities.
The need for planned, multifactorial protection of the skin is urgent in these pathological states. The remarkable example of such approach is early
prophylactics of skin injuries in the diabetic foot syndrome.
It is in the first place - the optimal diabetes mellitum therapy and planned, professional hygiene. Among many of its components the use - for
example - of the, protective socks and shoes should be in early stages - preferential.
Key words Diabetes mellitus, skin diseases, foot skin damage, diabetic foot syndrome, prophylactics, skin hygiene, protective socks.
Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 3
www.medycyna-metaboliczna.pl
84
WPROWADZENIE
W historii wielu chorb, a co za tym idzie w prak-
tyce lekarskiej, powstaj powikania, ktrym wczeniej
mona zapobiec. Stwierdzenie powysze odnosi si
szczeglnie do powika chorb przewlekych. W caej
rozcigoci dotycz proflaktycznego ukierunkowania
diagnostyki i leczenia powika w tak duych popula-
cjach jak osoby z cukrzyc, otyoci, zwyrodnieniowy-
mi zmianami w ukadzie kostno-miniowym, w choro-
bach naczyniowych i neuropatycznych koczyn dolnych
i stp.
Wczesna ochrona skry stp odnosi si w istotny spo-
sb do proflaktyki zespou stopy cukrzycowej lub - ogl-
niej do zespow chorobowych stp w przebiegu wielu
- powyej wymienionych - zaburze naraajcych stopy
na zmiany zwyrodnieniowe. Wiele powika rozpoczyna
si od uszkodze skry.
W niniejszym opracowaniu przedstawiono dermato-
logiczne zespoy oraz dokonano oceny moliwoci ich
aktywnej proflaktyki (tab. 1) (1, 2, 3).
Na wstpie dokonano przypomnienia patogenetycz-
nych okolicznoci i klinicznych zespow uszkodzenia
skry w cukrzycy, ktre stanowi podstaw do odpowied-
nich decyzji proflaktycznych i terapeutycznych.
ZESPOY KLINICZNE USZKODZE SKRY
POWODOWANE PRZEZ CUKRZYC
Skra w cukrzycy ulega patologicznym zmianom,
ktrych nasilenie jest proporcjonalne do okresu trwania
hiperglikemii. Zmiany dermatologiczne u jednych osb s
mao widoczne, u innych powodowa mog inwalidztwo.
Mona je podzieli na 2 grupy, a mianowicie:
1. grup wczesnych objaww dermatologicznych wska-
zujcych na obecno stanu przedcukrzycowego lub
cukrzycy nierozpoznanej rewelatory cukrzycy.
2. objawy stanowice powikanie dugotrwaej cukrzycy,
powstajce analogicznie jak cukrzycowa angiopatia
i neuropatia (1, 4).
DERMATOLOGICZNE REWELATORY
CUKRZYCY
Do grupy zmian skrnych rewelatorw czyli ob-
jaww wskazujcych na obecno cukrzycy zalicza si
I. Zmiany o podou naczyniowym lub neurotroficznym:
1. Obumieranie tuszczowate skry (necrobiosis lipoidica diabeticorum)
2. Owrzodzenie neurotroficzne (ulcus trophicum diabeticorum)
3. Dermatopatia cukrzycowa (dermatopathia diabetica)
4. Rumieniec cukrzycowy (rubeosis diabeticorum)
5. Zmiany skrne w przebiegu zakrzepowo-zarostowej miadycy ttnic koczyn (dermatopathia ischaemica diabeticorum)
6. Zesp sztywnych rk zesp rzekomotwardzinowy
7. Przykurcz Dupuytrena (contractura Dupuytreni)
II. wid (pruritus)
III. Objawy skrne zaburze przemiany karotenu i lipidw:
1. Karotenoza (carotenosis)
2. Kpki te, tak (xanthelasma, xanthoma)
IV. Zakaenia skry w przebiegu cukrzycy:
1. Grzybice:
a) drodyca (candidiasis)
b) grzybica waciwa
2. Zakaenia bakteryjne
a) czyrak (furunculus)
b) czyrak gromadny ( carbunculus)
c) niesztowica (erythyma)
V. Cukrzyca objawowa towarzyszy czsto nastpujcym zespoom chorobowym, przejawiajcym si zmianami skrnymi:
1. Porfiria skorna pna (porphyria cutanea tarda)
2. Hemochromatoza (hemochromatosis)
3. Zesp Wernera (syndroma Werneri)
4. Proteinoza lipidowa (proteinosis lipoidica)
5. Zesp cukrzycy lipoatroficznej (diabetes mellitus lipoatrophicus)
6. agodna posta rogowacenia ciemnego (acanthosis nigricans) pierwotny niedobr receptorw insulinowych
7. Nadmierne owosienie skry (hirsutismus)
8. uszczyca (psoriasis)
Tab. 1. Kliniczna klasyfikacja zmian skrnych zwizanych z cukrzyc.
Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 3
www.medycyna-metaboliczna.pl
85
upoledzenie czucia (szczeglnie w obrbie stp), wid
skry (szczeglnie w okolicy podbrzusza), skonno do po-
wstawania gromkowcowych infekcji skry (czyraki) oraz
infekcje grzybicze (kandydozy), infekcyjne, zapalne zmiany
w obrbie narzdw pciowych, odbytnicy (3) (ryc. 1).
DERMATOLOGICZNE POWIKANIA
DUGOTRWAEJ CUKRZYCY
Do skrnych powika dugotrwaej cukrzycy zalicza
si skonno do infekcji skry oraz do tworzenia ta-
kw (xanthoma), zesp nadmiernie wysuszonej, zani-
kowej skry i rogowacenia ciemnego (acanthosis nigri-
cans), zmiany zalene od mikroangiopatii skry (rubeosis
diabetica) oraz owrzodzenia niedokrwienne i ogniska
martwicy, lub owrzodzenia zalene od neuropatii albo
pcherzyca cukrzycowa (bullosis diabetica) skry stp
(ryc. 2).
Osobnym problemem jest specyfcz-
ne skojarzone wystpowanie uszczycy
i cukrzycy. Zaley ono od predyspozycji
genetycznej oraz wielu czynnikw o cha-
rakterze rodowiskowym (stres, infekcje,
alkohol, palenie tytoniu, niektre leki po-
wodujce zaburzenia czynnoci limfocy-
tow NK (natural killers) (1, 2).
Cukrzycowa neuropatia skry
Poniej wskazano na zespoy dermato-
logiczne istotne w opiece diabetologicznej
(3, 4, 5, 6).
wid skry.
Jedn z przyczyn uoglnionego lub miejscowego
widu skry moe by neuropatia cukrzycowa. Wyst-
puje on nierzadko w obrbie jednej czci ciaa; dotyczy
moe zwaszcza koczyn dolnych. Jego pojawienie si
nie wie si bezporednio z hiperglikemi.
Przyczyn widu czsto bywa zbytnie wysuszenie
skry. Zmniejszenie potliwoci i nawilgocenia skry moe
by wywoane jej neuropati. Takie objawy s czsto obec-
ne w zespole neuropatycznej stopy cukrzycowej (ryc. 3).
Rzadko powodem uoglnionego wysuszenia skry
bywa niedobr witaminy A.
Proflaktyka i leczenie. Warunkiem skutecznoci rod-
kw dziaajcych na skr jest uzyskanie poprawy i utrzy-
manie penej kontroli leczniczej cukrzycy. Ulg w tego
typu widzie przynosi natuszczanie skry lanolin,
a take zwikszenie wilgotnoci rodowiska, w ktrym
chory przebywa. W uzasadnionych przypadkach wskaza-
ne jest leczenie obwodowej neuropatii cukrzycowej.
Ryc. 1. W cukrzycy skra stp jest czsto nadmiernie wysuszona, z objawami
zanikowymi, przebarwieniami dermatopatia cukrzycowa (wg 11).
Ryc. 2. Zmiany skrne skojarzone z cukrzyc (wg 11).
b. zmiana uszczycowa (psoriaris cutis)
a. acanthosis nigricans (pasmowate
przebarwienia - okolica pachowa, kark)
c. pcherzowe zmiany skry stp
bullosis diabetica.
Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 3
www.medycyna-metaboliczna.pl
86
Mikroangiopatia skry
W cukrzycy wystpuje mikroangiopatia powierz-
chownych naczy skry. Pod morfologicznym wzgldem
charakterystyczne dla niej jest odkadanie si substancji
PAS-dodatnich w cianach woniczek skry, niekiedy tak-
e w przylegajcej tkance cznej. Bona podstawna naczy
wosowatych, ttniczek i yek skry jest wtedy pogrubiaa,
a rwnoczenie wystpujca proliferacja rdbonka pro-
wadzi do zwenia wiata naczy. Jest to proces uoglnio-
ny, ktry najwczeniej ujawnia si w obrbie skry podudzi
w postaci ognisk zaniku i przebarwie skry (1).
OBUMIERANIE TUSZCZAKOWATE SKRY
Obumieranie tuszczczakowate skry (necrobiosis
lipoidica diabeticorum) w przewaajcej liczbie przy-
padkw (okoo 60%) czy si z dugotrwa cukrzyc.
Nierzadko jest to cukrzyca niepowodujca wyranych do-
legliwoci i dlatego nie rozpoznana (ukryta).
Zmiany skrne wystpuj w postaci paskich nacie-
kw barwy sinoczerwonej lub jasnobrunatnej, ktre maj
tendencj do obwodowego szerzenia si, pozostawiajc
w czci rodkowej zanikow, delikatn blizn lub blizno-
waty zanik o tobrunatnym lub tawym odcieniu, cz-
sto z przewiecajcymi naczyniami krwiononymi. Cech
charakterystyczn jest wystpowanie czynnych zmian na-
ciekowych w czciach obwodowych.
Rozmiary ognisk wahaj si od wielkoci jednozotowej
monety do wielkoci doni. Ich liczba jest zmienna. Najcz-
ciej umiejscawiaj si one na podudziach, w 10% w obrbie
stopy. Zmiany wczesne wystpuj czsto w postaci sinoczer-
wonych grudek, pozbawionych cech typowych, i s trudne do
rozpoznania. Wykwity starsze charakteryzuj si tobrunat-
nym lub tawym odcieniem z przewag zanikw.
W martwiczych tkankach odkadaj si wtedy ciaa
tuszczowate i glikogen. Przechodzenie lipidw przez cia-
ny naczy zaley zarwno od ich stenia w surowicy krwi,
jak i od nasilenia martwicy kolagenu w cianach naczy.
Proflaktyka i leczenie. Konieczne jest wdroenie pe-
nej pielgnacji i zapewnienie profesjonalnej higieny oraz
miejscowa ochrona skry (np. ochronne skarpetki). Ko-
rzystne moe by stosowanie okadw okluzyjnych. S
to kilkunastogodzinne (na noc) okady z maci zawieraj-
cych steroidy (Oxycort, Cortineff, Locacorten) pod foli.
Wszystkie inne metody nie przynosz skutku.
RUMIENIEC CUKRZYCOWY
U modych osb z cukrzyc wystpuje czsto na twa-
rzy, zwaszcza na czole, a take na doniach i stopach,
szczeglny jasnoczerwony odcie skry, zwany rumie-
cem cukrzycowym (rubeosis diabeticorum). Tego rodzaju
rumiece czsto cz si z wypadaniem brwi i rzs. Przy-
czyny rubeosis naley przypuszczalnie szuka w zmniej-
szeniu napicia i rozszerzeniu naczy wosowatych skry.
Rumieniec nasila si w cukrzycy niewyrwnanej i moe
ustpowa po korekcie lezcenia.
OBJAWY SKRNE ZABURZE PRZEMIANY
LIPIDW W PRZEBIEGU CUKRZYCY
tak
Wykwity taka (xanthoma diabeticorum) - kp-
ki te - pojawiaj si w cukrzycy niekontrolowanej,
Ryc. 3. Zmiany skrne w zespole stopy cukrzycowejn europatycznej (a), niedokrwiennej (b) (wg 11).
a) Stopa cukrzycowa
neuropatyczna; zanikowe
zmiany skry, deformacja
stopy.
Stopa cukrzycowa neuropatyczna
koci rdstopia ulegaj
podwichniciu w kierunku
podeszwy; powoduje to
przemieszczenie palcw w
kierunku uku stopy.
b) Stopa cukrzycowa
niedokrwienna z martwica
palca 2; nasilone
zmiany zanikowe skry
z owrzodzeniami.
Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 3
www.medycyna-metaboliczna.pl
87
Ryc. 5. Tuszczakowate obumieranie skry. Zmiany na przedniej powierzchni podudzia.
a niekiedy poprzedzaj rozwj jawnej postaci tej choroby
bd towarzysz chorobie utajonej. Wystpuj one u oko-
o 0,1% osb z cukrzyc. Zmianom towarzyszy wyrane
zwikszenie zawartoci lipidw we krwi.
Wykwity wystpuj w postaci grudek i guzkw o bar-
wie tej lub rowotej. Umiejscowione s czsto
symetrycznie. Najczciej pojawiaj si na powiekach
(xanthelasma). Zajmuj take plecy, boczne czci tuo-
wia, poladki, okcie i kolana. Niekiedy stwierdza si je
rwnie na bonach luzowych oraz doniach i stopach.
Czsto wysiewowi zmian skrnych towarzyszy wid.
Jeeli wykwity wystpuj nagle i s nasilone, moe im
towarzyszy otoczka rumieniowa. Do wspistniejcych
z kpkami tymi objaww naley hyperlipidemia reti-
nalis i powikszenie wtroby, spowodowane nadmiernym
gromadzeniem si w tych narzdach lipidw.
Pod wzgldem histologicznym kpki te stanowi
zbiorowiska wypenionych lipidami (cholesterol, trjgli-
cerydy) histiocytw, komrek lecych dookoa naczy
w obrbie skry waciwej, z rnie nasilonym zapalnym
naciekiem limfocytowym.
Proflaktyka i leczenie. Wraz z uzyskaniem wyrwnania
cukrzycy i normalizacj lipidemii wykwity znikaj. W rozpo-
znaniu rnicowym przyczyn kpek tych naley uwzgld-
ni oprcz cukrzycy hiperlipoproteinemi pierwotn, niedo-
czynno gruczou tarczowego i ciow marsko wtroby.
CUKRZYCA W CHOROBACH PIERWOTNIE
DERMATOLOGICZNYCH
Zwrcenie uwagi na znamienne wspistnienie cuk-
rzycy z poniej omwionymi zespoami chorobowymi
moe mie wpyw na wczeniejsze jej rozpoznanie (3, 4,
5) (ryc. 5).
Porfria skrna pna (porphyria cutanea tarda).
W przebiegu tego zespou obok ognisk twardzinopo-
chodnych wystpuj inne, charakterystyczne dla porfrii,
zmiany przebarwienia i odbarwienia, blizny po gbo-
kich pcherzykach, a w razie czynnej choroby rwnie
pcherze i rumienie w miejscach naraonych na urazy
mechaniczne. Cukrzyca zaczyna si po wielu latach trwa-
nia porfrii, czciej u mczyzn. Uwaa si j za wynik
dziaania czynnikw hepatotoksycznych pojawiajcych
si w przebiegu tej choroby.
Zesp Wernera (zesp oczno-skrny).
Czsto wystpuje rodzinnie. Do gwnych cech tego
zespou naley zaliczy obustronn modziecz zam,
niski wzrost, nieproporcjonalnie cienkie koci dugie,
zmiany kostne typu zanikowego, hipogonadyzm, cechy
przedwczesnego starzenia si oraz zmiany skrne typu
zanikowego i rzekomotwardzinowego. W okoo 70%
przypadkw pojawia si cukrzyca, ktra charakteryzuje
si agodnym przebiegiem, stosunkowo ma wraliwo-
ci na insulin i brakiem skonnoci do ketozy.
Lipidoza skrna.
Charakteryzuje si nadmiernym odkadaniem si lipo-
protein w skrze. Zapadalno na cukrzyc u osb z lipi-
doz skrn jest istotnie zwikszona.
Nadmierne owosienie skry (hirsutismus
diabeticorum).
Wielu badaczy wskazuje, ze w przebiegu cukrzycy
spotyka si nieprawidowoci owosienia, ktre mog
si z ni czy. Czsto obserwuje si silne owosienie
w okolicy opatek (hypertrichosis scapularis diabetica),
Ognisko tuszczakowatego
obumierania skry (w zblieniu)
Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 3
www.medycyna-metaboliczna.pl
88
a take w okolicy ppka (corona hypertrichotica perium-
blicalis diabeticorum). Niekiedy tego rodzaju zaburzenia
mog na wiele lat wyprzedza cukrzyc.
Wspistnienie nadmiernego owosienia twarzy u ko-
biet i agodnej cukrzycy znane jest jako zesp Acharda-
-Thiersa (diabte des femmes barbes). Wskazwk naka-
zujc zbada tolerancj glukozy moe by take porost
brody i pojawienie si otyoci androidalnej w okresie
przekwitania.
uszczyca.
Wydaje si, e uszczyca w sposb istotny czy si
z upoledzeniem tolerancji glukozy lub cukrzyc typu 2.
Niedostateczne leczenie cukrzycy nasila uszczyc.
Twardzina dorosych.
Doniesiono o kojarzeniu si obrzku twardzinowego
z dugotrwa, czsto take cik i oporn na leczenie
cukrzyc typu 2.
Wanym objawem jest niepowstawanie zagbienia
pod wpywem ucisku w szybko tworzcym si, paskim,
bardzo twardym obrzku o zabarwieniu skry. Istota tego
pogrubienia sprowadza si do hiperplazji wkien i kola-
genu przy rwnoczesnym zmniejszeniu si rednicy po-
szczeglnych wkien, oraz do rozlanego zwikszenia si
iloci substancji podstawowej, przede wszystkim kwasu
hialuronowego.
Zmiany wystpuj na twarzy, karku i tuowiu, nato-
miast koczyny dolne bywaj z reguy oszczdzone. Po
czsto wieloletnim, dokuczliwym opancerzeniu skry
choroba ustpuje zwykle cakowicie. Sporadycznie obser-
wowano take jej wystpowanie poza skr na jzyku,
w ukadzie kostnym, miniach, stawach, a take w posta-
ci wysiku do jamy opucnej i do worka osierdziowego.
Bielactwo.
Doniesiono o patogenetycznie uzasadnionym wsp-
istnieniu bielactwa z cukrzyc typu 1. Za przyczyn
tego najczciej obustronnego, wystpujcego rodzin-
nie, plamistego odbarwienia, polegajcego na zaniku
melanocytw, coraz czciej w ostatnich latach uwaa
si proces autoimmunizacji. Za t hipotez przemawia
stwierdzenie w ok. 30% przypadkw bielactwa swoi-
stych przeciwcia przeciw komrkom tarczycy, komr-
kom okadzinowym bony luzowej odka, miniom
gadkim oraz znacznie ju rzadziej obecno prze-
ciwcia przeciw melanocytom lub komrkom beta wysp.
U trojga spord piciorga dzieci z cukrzyc typu 1
i rwnoczesnym bielactwem stwierdzono obecno an-
tygenu HLA-B8, a u jednego dziecka dodatkowo obec-
no antygenu HLA-BW15.
Zaobserwowano take kojarzenie si zaburze prze-
miany wglowodanw z toczniem trzewnym oraz z in-
nymi chorobami, ktrym towarzyszy zjawisko autoim-
munizacji. Z uwagi na te wszystkie moliwoci czenie
si bielactwa z cukrzyc moe budzi due, kliniczne
zainteresowanie.
INFEKCYJNE CHOROBY SKRY
Wyprzenie grzybicze (intertrigo).
Na krawdziach czerwonych ognisk rumieniowych na
skrze usadowione bywaj powierzchowne, mae krosty
(pustulae). Bl i wid mog by bardzo znaczne. Zmia-
ny tego rodzaju mog dotyczy okolic podsutkowych,
pachowych i miejsc midzy fadami skory. W kadym
przypadku naley wykona badanie na obecno Candi-
da albicans, jednak w bezporednich preparatach grzyby
znajduje si rzadko. Powinno si wic wykonywa po-
siew i bada uzyskan w ten sposb hodowl. Drodyca
wyprzeniowa najczciej czy si z cukrzyc utajon bez
cukromoczu.
U osb chorych na cukrzyc wystpuje skonno do
uoglnienia drodycy. W tych przypadkach due niekie-
dy przestrzenie skry s pozbawione warstwy rogowej.
Stwierdza si ywoczerwone zabarwienie dna zmian
z silnie sczcym naskrkiem. Jest to choroba o bardzo
cikim przebiegu. Jej rozpoznanie jest wskazaniem do
podawania insuliny.
Czsto grzybicy jamy ustnej towarzyszy grzybica
przeyku i odka.
Proflaktyka i leczenie. Naley zawsze rozpoczyna
od penego wyrwnania metabolicznego. W przypad-
kach zmian sczcych stosuje si pocztkowo okady
z 0,25%-0,5% azotanu srebra lub 2% kwasu borowego,
a po wysuszeniu z 1-2% roztworw wodnych mikosta-
tycznych barwnikw, np. foletu krystalicznego. Mona
take stosowa miejscowo kremy zawierajce nystatyn
i kortykosteroidy. Skuteczne te s pochodne imidazolu
i triazole, jak mikonazol, klotrimazol, ketokonazol.
Grzybica stp
Czynnikiem wywoujcym jest grzyb Trichophyton
interdigitale, znacznie rzadziej Epidermophyton floc-
cosum (inguinale). Zakano jest znaczna. Rozwojowi
grzybw sprzyja dua wilgotno i maceracja naskrka.
Zachorowania s czstsze w porze letniej. U chorych
na cukrzyc grzybica stp ma ciszy przebieg klinicz-
ny, doprowadzajc czsto do wystpienia ostrego stanu
zapalnego tkanki podskrnej stopy, typu cellulitis lub
lymphangitis, a nawet zgorzeli. Zmiany chorobowe roz-
poczynaj si najczciej w przestrzeni midzy palcami
IV i V. Przy duszym utrzymywaniu si zmiany te mog
rwnie przej na inne przestrzenie midzypalcowe oraz
na sklepienie stopy.
W przebiegu grzybicy pojawia si stan zapalny, scze-
nie, konierzykowate zuszczanie naskrka. Niekiedy
stwierdza si obecno pcherzykw (tinea dyshydroti-
ca). Czasem tworz si ogniska rumieniowe zuszczajce
si (tinea desquamativa).
Poniewa pocenie si i maceracja skry stopy s czynnika-
mi predysponujcymi, powinno si im zapobiega. Wskazane
Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 3
www.medycyna-metaboliczna.pl
89
jest wic noszenie przewiewnego obuwia (np. sandaw), na-
tomiast nie naley uywa butw na gumowej podeszwie.
Zaleci te naley stosowanie ochronnych skarpetek. Ich
proflaktyczne i terapeutyczne dziaanie jest udowodnione,
zasuguj na upowszechnienie. Skarpetki powinny by wyko-
nane z przdzy bawenianej, gdy znacznie lepiej pochaniaj
pot ni skarpetki z wkien sztucznych. Stosowanie takich
przewiewnych (oddychajcych) skarpetek powinno si -
czy z noszeniem odpowiednich butw. Najwiksz spord
przdz naturalnych oddychalnoci, czyli odprowadzaniem
nadmiaru wilgoci i potu od skry na zewntrz, odznaczaj si
skarpetki z wkien bambusowych (7).
Proflaktyka i leczenie. W okresie ostrych zmian sto-
suje si opatrunki ze rodkami przeciwzapalnymi. Po ich
ustpieniu pomocne jest leczenie 1-2% roztworami bar-
wnikw (folet krystaliczny, bkit metylenowy, ziele
brylantowa). Pocztkowo stosuje si roztwory wodne
tych barwnikw, a pniej alkoholowe (w 40-70% alko-
holu etylowym). Dobrze dziaaj take maci z kwasem
undecylenowym (10%) i undecylenianem cynku (10%)
lub modyfkacje maci Whitefelda.
Farmakologiczne leczenie grzybic skry
Wiele przeciwgrzybicznych preparatw azoli ami-
dazoli i triazoli stosuje si miejscowo i oglnie. Do tej
podgrupy lekw nale fukonazol, trakonazol i wory-
konazol. Leki te s mniej hepatoksyczne ni lek z gru-
py oglnie stosowanych imidazoli ketokonazol. Leki
te wchodz w interakcje z benzodiazepinami, statynami
i lekami zmniejszajcymi kwano soku odkowego.
W przypadku upoledzenia funkcji nerek konieczne jest
odpowiednie zmniejszenie dawek lekw. S one take
teratogenne cia jest bezwzgldnym przeciwwskaza-
niem do ich stosowania.
Leki te stosuje si skutecznie w blastomykozie, histo-
plazmozie, drodycy skrnej, w infekcjach Coccidioi-
des, sporotrychozie, grzybicy paznokci, upieu pstrym
oraz w aspergilozie. Podaje si je w zakaeniu Epider-
mophyton powodujcym okrge zmiany w obrbie skry
nieowosionej (tinea).
Do innych lekw grzybobjczych do stosowania miej-
scowego nale antybiotyki makrolidowe, takie jak ny-
statyna - skuteczna w drodycy skry i bon luzowych
- oraz amfoterycyna B (zawiesiny). Leki te s czone
czsto ze steroidami i rodkami keratolitycznymi.
Druga grupa lekw obejmuje rodki do stosowania
oglnego. Spord nich gryzeofulwina (350-500 mg/24
h) jest cigle skutecznie stosowana w infekcji grzybami
z rodzaju Dermatophytes; nie jest skuteczna w infek-
cjach drodakowatych. Nastpnym lekiem z tej grupy
jest terbinafna (250 mg 1 raz dziennie). Jest ona bardziej
skuteczna w grzybicy paznokci i infekcjach Dermatop-
hytes ni gryzeofulwina. Leczenie moe trwa dugo 3
do 6 miesicy. Do najczstszych, ale niegronych, dziaa
ubocznych leku nale zaburzenia odkowo-jelitowe
i wysypka skrna.
Wczesne chirurgiczne zdrenowanie ogniska jest bardzo
korzystne, podobnie jak cise utrzymywanie czystoci,
uniesienie koczyny i zapobieganie dodatkowym urazom.
W prewencji grzybic skry u osb z cukrzyc wiksze
znaczenie ma dobrej jakoci leczenie metaboliczne, a wic
uzyskanie prawie normoglikemii, oraz intensywna,
planowa higiena skry. Obejmuje ona noszenie bielizny
z naturalnych materiaw przez ktre przenika powietrze
i woda (np. bawena), skarpetek prewencyjnych z przdzy
bambusowej z wbudowanymi jonami srebra oraz pielgno-
wanie skry majce na celu zapobieganie infekcji (7).
ROPNE INFEKCJE SKRY WYSTPUJCE
W PRZEBIEGU CUKRZYCY
Wywouj je najczciej gronkowce zociste koagu-
lazododatnie. Powikanie to z reguy zwiksza zapotrze-
bowanie na insulin i moe nawet wywoa ketoz. Ze
wzgldu na wystpujce w cukrzycy zaburzenia meta-
boliczne skry oraz czste zmiany w zaopatrujcych j
naczyniach i nerwach, zakaenia bakteryjne przebiegaj
u osb z cukrzyc ciej i zoliwiej.
Uporczywe utrzymywanie si zmian ropnych moe
by czsto pierwszym klinicznym objawem cukrzycy.
Najczciej w jej przebiegu dochodzi do powstawania
czyrakw, czyrakw gromadnych oraz niesztowic (8).
Zastrza.
Nazw t obejmuje si grup zakae bakteryjnych
wystpujcych w przebiegu zespou stopy cukrzycowej.
Do czynnikw predysponujcych nale uraz i maceracja
skry (wilgo). Stan zapalny wywouj bakterie lub grzy-
by. Najczciej choroba rozpoczyna si od inwazji Can-
dida albicans, do ktrej docza si gronkowiec zocisty.
Zastrza u chorych na cukrzyc moe przybra posta
przewlek z niezbyt silnym zaczerwieniem i maym obrz-
kiem; bl przy ucisku wystpuje zawsze. Wa paznokciowy
oddziela si od grzbietowej powierzchni paznokcia, two-
rzc ubytek sigajcy a do miejsca wyjcia paznokcia.
Proflaktyka i leczenie. Nie naley stosowa na takie
ognisko maci oraz okadw. Lekw przeciwgrzybiczych
i przeciwbakteryjnych uywa si w formie roztworw.
Czyrak.
W czyraku zakaenie gronkowcowe dotyczy mieszka
wosowego i jego okolic.
Czyrak gromadny
Zmiany usadawiaj si najczciej w okolicy karku.
Kilka czyrakw czy si w jeden naciek wytwarzajcy kil-
ka czopw martwiczych. Czciej wystpuje u mczyzn.
Czsto kliniczny stan chorego jest ciki (nawet z objawa-
mi posocznicy), a cukrzyca ulega znacznemu pogorszeniu.
Czyrak gromadny wymaga leczenia chirurgicznego.
Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 3
www.medycyna-metaboliczna.pl
90
Niesztowice.
Rzadziej w przebiegu cukrzycy dochodzi do powsta-
nia niesztowic (ecthyma). Wywoywane s one gwnie
przez mieszane zakaenie gronkowcowe i paciorkowco-
we. Wykwitem podstawowym jest pcherzyk wypeniony
pocztkowo treci surowicz, a potem ropn. Tre wy-
kwitw zasycha, tworzc mikki, plastyczny strup, barwy
miodowotej lub tobrunatnej, jeli dominuje zakae-
nie gronkowcem. Strupy s przewanie nawarstwione. Po
ich odpadniciu uwidacznia si owrzodzenie o nierw-
nym dnie i ostro odcitych brzegach. Zmiany otoczone
s rbkiem zapalnym. Niesztowice umiejscawiaj si naj-
czciej na podudziach po stronie prostownikw.
Proflaktyka i leczenie. Pierwszym zadaniem jest uzy-
skanie normoglikemii. W cikich postaciach zakae
skry bywa konieczne oglne leczenie sulfonamidami,
pochodnymi chinolonu lub antybiotykami o szerokim
zakresie dziaania, w zalenoci od laboratoryjnej oceny
wraliwoci bakterii na poszczeglne antybiotyki. Niekie-
dy naley podawa rodki oglne, zwikszajce odporno
przeciwbakteryjn, np. gamma-globulin, leki bodcowe.
W przypadku czyrakw leczenie powinno w pierw-
szym okresie ograniczy si do stosowania okadw 1%
roztworu rezorcyny lub octanu glinowego. Okady te maja
dziaanie przeciwzapalne, przeciwbakteryjne i przeciwb-
lowe. W niesztowicach czsto dobrze dziaa ma borowa
z dodatkiem antybiotykw. W leczeniu zewntrznym zapa-
lenia mieszkw wosowych naley stosowa alkoholowe
roztwory antybiotykw, bakteriobjczych barwnikw lub
kwasu salicylowego i rezorcyny. W przypadkach rozsia-
nych wykwitw zalecane s maci z zawartoci sulfona-
midw, etakrydyny (Rivanolum), siarki i cynobru.
CHOROBY PAZNOKCI W CUKRZYCY
Rogowacenie oyska paznokciowego (hyperkerato-
sis subungualis).
W zespole stopy cukrzycowej dochodzi do zaburze-
nia wzrostu paznokci. Nazwa wzmoone rogowacenie
oyska paznokciowego okrela znieksztacenie pytki
paznokcia z jednoczesnym rozwknieniem, zgrubieniem
i rozpulchnieniem. Pytka jest ma-
towa, amliwa, pokryta poduny-
mi i poprzecznymi bruzdami. S
to tzw. smugi Meesa. Objaww
zapalenia w otoczeniu pytki nie
ma. Obraz ulega zmianie po zaka-
eniu wau paznokciowego (3, 9).
Powstaj wtedy wskazania
do wycicia tylko pytki paznok-
cia, lub te pytki paznokcia
wraz z macierz.
Zanokcica (paronychia).
Zanokcic nazwano podna-
skrkowy ropie w obrbie wau paznokciowego, wy-
woany najczciej zakaeniem gronkowcem zocistym.
Wrotami wnikania drobnoustrojw s skaleczenia lub
otarcia wau paznokcia. Zakaenie moe przej do war-
stwy ponadskrnej oraz przenika do ostatniego stawu
midzypaliczkowego. W razie obecnoci ropy pod pa-
znokciem naley ostronie ci cz pytki paznokcia,
bez uszkodzenia tkanek mikkich.
Ropie naskrkowy zwykle oprnia si sam, jednak
waciwiej jest otworzy go i wykona badanie bakteriolo-
giczne w celu dokonania wyboru odpowiedniego antybiotyku.
Grzybica paznokci
Infekcje pytki paznokciowej, oyska paznokcia
i przylegajcych tkanek nale do czsto spotykanych
powika cukrzycy. Naley podkreli, e czynnikiem
etiologicznym nie s wycznie, jak to si powszechnie
przyjmuje, grzyby; w ok. 50% przypadkw zakaenie
spowodowane jest bakteriami. Pierwotn infekcj grzy-
bicz (onychomycosis) wywouj rodzaje: Epidermophy-
ton, Microsporon i Trichophyton, a take wiele innych nie
nalecych do grzybw dermatoftycznych (ryc. 4).
Zakaenie paznokcia grzybami jest pocztkowo bez-
objawowe. Przedostaj si one z dolnej powierzchni
wolnego brzegu pytki paznokciowej oraz z bocznych
fadw skry stykajcej si z paznokciem. Pytka ulega
rozerwaniu i spkaniu, gromadzi si w niej powietrze,
powodujce typowe zbielenie i rozdzielenie si czci
pytki, zwane onycholiz. Grzyby dalej dokonuj inwa-
zji do warstwy rogowej oa paznokcia. Stymuluje to
naskrek oa do hiperkeratozy, ktra powoduje pogru-
bienie i deformacj pytki. Traci ona przejrzysto, staje
si krucha. Docza si zakaenie bakteryjne (Pseudo-
monas aeruginosa i Proteus). W kocu pytka odpada lub
zostaje usunita.
Rozpoznanie polega na badaniu pod mikroskopem na
obecno grzybni wirkw, zdjtych z paznokcia i oczysz-
czonych 10% KOH,. Mona take wykona posiew. Can-
dida albicans jest jedynym przedstawicielem drodakw
zdolnych do zajcia pytki paznokciowej. Ten gatunek,
w odrnieniu od grzybw dermatofcznych, powoduje
pogrubienie tylko krawdzi paznokcia.
Ryc. 4. Grzybica paznokci (onychomycosis) (wg 11).
Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 3
www.medycyna-metaboliczna.pl
91
Proflaktyka i leczenie. W postpowaniu wane jest
chirurgiczne opracowanie zmian, z usuniciem pytki pa-
znokciowej. Lekiem z wyboru jest gryzeofulwina (3 razy
dziennie 0,25 g dla osb dorosych).
CHOROBY SKRY W OTYOCI
We wasnych badaniach w grupie 162 osb ze znaczn
otyoci (BMI wiksze od 33 kg/m2, wiek 40-65 lat dla ko-
biet, 40-70 lat dla mczyzn) napotkano wystpowanie grzy-
bicy midzypalcowej u 66% osb, skonno do zakae
ropnych skry (zapalenie mieszkw, uporczywa czyracz-
no, czyraki gromadne, powtarzajce si ropowice) u 36%
(w tym u 80% mczyzn), wystpowanie wyprysku u 29%,
wypadanie i zmiany trofczne wosw u 28%, ojotok u 24%
(w tym 60% mczyzn), ogniska zanikowe skry u 24%
badanych. Na podstawie tego rodzaju obserwacji mona
stwierdzi, e czynno i struktura skry w otyoci ulegaj
istotnym zaburzeniom. Otyo czsto czy si z obecno-
ci stanu przedcukrzycowego lub cukrzyc utajon. Moe to
wiza si zarwno ze zmianami w metabolizmie skry, jak
i zmianami w przepywie krwi przez drobne naczynia skry.
Jednoczenie bowiem w tym samym materiale stwierdzono
ylaki podudzi u 66% kobiet i 22% mczyzn. U wikszoci
spord nich wizay si one z objawami zaburze trofcz-
nych skry (zasinienie, zanik owosienia, dystrofa paznokci
placw stp, zanik skry) (10).
Na osobn wzmiank zasuguj obserwacje dotycz-
ce rozstpw skrnych u osb otyych. Rozpoznawcze
znaczenie moe mie zabarwienie rozstpw; zaley ono
czciowo od czasu ich trwania. Niedugo po wytworze-
niu rozstpy maj barw sinawo-cielisto-row lub sin.
W miar upywu czasu zabarwienie to zmienia si na
szaro-blado-te. Rozstpy mog sta si bardziej bla-
de (biaawe) anieli otaczajca je skra. S to rozstpy
dawniej powstae. Rozstpy rowe s charakterystyczne
dla hiperkortycyzmu. Zgodnie z wasnymi obserwacjami
podzia rozstpw na blade i rowe nie ma wikszego
znaczenia. Obydwa te rodzaje mog pojawi si w oty-
oci bez klinicznych objaww hiperkortycyzmu, jak
i w zespole Cushinga. Cia, pozostawiajca wyrane
rozstpy blade lub niekiedy rowe, czsto przebiega ze
zwikszeniem dobowego wydalania metabolitw korty-
kosteroidw w moczu. To samo spostrzeenie dotyczy
rozstpw u osb z otyoci pociow, z objawami wi-
rylizacji i w przebiegu okresu przekwitania (9).
Umiejscowienie rozstpw bywa jednostronne lub
- czciej - symetryczne. Wystpuj one tam, gdzie na-
gromadza si szczeglnie duo tkanki tuszczowej, jak
brzuch, biodra, uda, poladki, gruczoy sutkowe, barki,
ramiona. S to miejsca szczeglnego napicia i rozciga-
nia skry. W powstawaniu rozstpw bierze udzia zarw-
no czynnik mechanicznego rozcigania, jak i zaburzenia
przemiany biakowej skry.
Interesujce jest, e czciej wystpuj one u osb
z jasnymi wosami, rzadziej u osb z ciemnym zabarwie-
niem wosw i skry. Wpywy zaburze hormonalnych,
a zwaszcza glikokortykosteroidw i hormonw pcio-
wych maj znaczenie jedynie w modyfkacji reaktywno-
ci skry i nie s warunkiem koniecznym do powstawania
rowych lub bladych rozstpw.
PIMIENNICTWO
1. Tato J., Czech A., Bernas M. (red.): Diabetologia kli-
niczna, PZWL, Warszawa, 2008.
2. Tato J., Czech A., Bernas M., Biernacka E.: Socjolo-
gia cukrzycy, Wyd. Esculap, d, 2013.
3. Textbook of Diabetes, 4 wyd., Holt R.I.G., Cockram
C.S., Flyvbjerg A., Goldstein B., red., Willey-Bla-
ckwell, 2010, str. 969-983.
4. American Diabetes Association: Standards of medical
care in diabetes, 2014, Diabetes Care 2014, 37(Suppl.
1), s5-s80.
5. Sharpe G.R., Yesudian P.D.: The Skin in Diabetes,
rozdz. w Holt R.I.G., Cockram C.S., Flyvberg A.,
Goldstein B.J., Textbook of Diabetes, Wiley-Bla-
ckwell, Oxford, 2010.
6. Jellinek J.E., Cutaneons manifestations of diabetes
mellitus, Int. J. Dermatol, 1994, 33, 605-615.
7. Klonowska M., Nowak B.: Analiza porwnawcza
dzianin bawenianych i bambusowych w aspekcie
ich waciwoci uytkowych. IX Midzynarodowa
Konferencja Naukowo-Techniczna Knitt Tech 2010
Innowacyjne techniki i technologie w dziewiarstwie.
Politechnika dzka, Rydzyna, 2010.
8. Mieko-Zydek B., Kaszuba A.: Najczstsze manifesta-
cje skrne w cukrzycy, 15, 3-4, 335-342, Nowa Klinika
9. Berker de D., Fungal Nail Disease, NEJM, 2009, 360,
20, 2108-2116.
10. Tato J., Czech A., Bernas M.: Otyo, zesp meta-
boliczny, Wyd. Lekarskie PZWL, 2007.
11. Thiede R., Lederle M., Daniels R.: Diabetes and the
Skin, wyd. 2, Wyd. Kirchheim, Mainz, 2011.
Adres do korespondencji:
J. Tato
Towarzystwo Edukacji Terapeutycznej, Warszawa
ul. Pocka 15C/73
01-231 Warszawa
j.taton@interia.pl

You might also like