Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 3

www.medycyna-metaboliczna.pl
92
JAN TATO
JAK ODDALI GROB AMPUTACJI KOCZYN
DOLNYCH LUB STP W CUKRZYCY? WCZESNA
HIGIENA I PIELGNACJA
HOW TO RESTRAIN THE DANGER OF LOVER EXTREMITY OR FOOT
AMPUTATION IN DIABETES MELLITUS? EARLY HYGIENE AND NURSING
Warszawski Uniwersytet Medyczny,
Towarzystwo Edukacji Terapeutycznej, Warszawa.
STRESZCZENIE. Cakowita liczba pierwszorazowych, nieurazowych amputacji koczyn dolnych wykonanych w Polsce wyniosa wg danych
NFZ w roku 2012 - 8111. Liczba takich amputacji u osb z cukrzyc take w 2012 roku wyniosa 4598 (ponad 50%). Liczby te s miar wiel-
kiego, indywidualnego i spoecznego problemu jakim jest wzgldnie maa skuteczno profilaktyki zespou stopy cukrzycowej i ryzyka ampu-
tacji. Jest to bowiem zadanie wieloskadnikowe. Wanym elementem w praktyce profilaktyki jest stosowanie, od pocztku zachorowania na
cukrzyc, ochrony skry stp za pomoc profesjonalnie zaplanowanej higieny. W tym zakresie obok realnej adaptacji do celw ochrony skry
stp istnieje postulat i realna szansa stosowania od pocztku zachorowania na cukrzyc i przez wszystkich pacjentw, speniajcych wiele
funkcji higienicznych oraz antyinfekcyjnych, specjalnie wytworzonych ochronnych skarpetek. W opracowaniu przedstawiono uzasadnienie
tego postpowania i zacht do jego realizacji.
Sowa kluczowe Cukrzyca, zesp stopy cukrzycowej, amputacje, profilaktyka, ochrona skry stp, ochronne skarpetki.
SUMMARY. The number of the performed in Poland, in 2012, for the first time, large amputations of the lower limbs was accordingly to the data
of National Health Found (NFZ) - 8111. The number of such amputations in persons with diabetes mellitus, also in 2012, was 4598 (above 50%).
The quoted above numbers point to the hot - individual and social - problem of the prophylactic effectiveness in the diabetic foot care and control
of the risk of amputations. This problem is multifactorial. One of the important factors of the practical prophylaxis is applied from the beginning of
diabetes mellitus and in all patients the planned, protection of foot skin. It should be based on the professional hygiene. In this area beside in-
tensive nursing and application of the special shoes the every day use of the protective and anti-infectious special socks could be recommended.
Key words Diabetes mellitus, diabetic foot syndrome, amputations, protection of the foot skin, protective socks.
WIELKO POPULACJI OSB Z CUKRZYC
PRZEKADA SI NA CZSTO AMPUTACJI
Liczba osb chorych na znan cukrzyc w Polsce
w populacji midzy 20 a 79 rokiem ycia wynosia wg da-
nych International Diabetes Federation Diabetes Atlas, 6
wyd., Bruksela, 2013 1 879 690, a liczba osb z cukrzy-
c nie znan (bezobjawow) 659 020 (1). S to liczby
zblione do oszacowa Narodowego Funduszu Zdrowia
wskazujcych na ogln liczb ok. 2,5 miliona. W Polsce
wg tego samego rda (1) istnieje co jest szczeglnym
zagroeniem - jeden z najwyszych w Europie odsetek
osb w wieku 20-79 lat ze stanem przedcukrzycowym
(ryzyko cukrzycy) wynosi on w 2013 r 18,27% czyli
5 280 270 osb.
Wynika std, e liczba pacjentw z cukrzyc w Polsce
bdzie si powiksza. Jest to palcy problem dla pla-
nistw i realizatorw dziaa proflaktycznych.
Czy poprawa tych dziaa nastpi? Oparte na EBM
medyczne szanse istniej.
Skutkiem takich wysokich ocen epidemiologicznych
wystpowania cukrzycy jest due nasilenie powstawania
Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 3
www.medycyna-metaboliczna.pl
93
epidemicznej liczby powika cukrzycy i chorb skoja-
rzonych (2, 3, 4).
W tym opracowaniu odniesiono si do ryzyka stanowi-
cego jedno z najczstszych powika cukrzycy do zespou
stopy cukrzycowej i dokonywanych z tego powodu amputacji.
Zagroenie powstaniem zespou stopy cukrzycowej
dotyczy w istocie wszystkich pacjentw z cukrzyc.
Oszacowania czstoci wystpowania objawowej formy
tego zespou s bardzo rne (5). Jego wystpowanie za-
ley bowiem od wielu tak klinicznych jak i spoecznych
czynnikw. Najczciej podaje si wielko 5-10% popu-
lacji osb z dugotrwa cukrzyc.
Podobnie liczby okrelajce czsto wykonywania
amputacji z powodu zespou stopy cukrzycowej s zmien-
ne. W wikszoci krajw europejskich zawieraj si
w granicach 2,1-13,7 amputacji na 1000 osb z cukrzyc
rocznie (3, 4). Ryzyko amputacji u osb z cukrzyc jest
okoo 10-20 razy wiksze anieli u osb bez cukrzycy.
Taka znaczna zmienno zaley zarwno od jakoci opie-
ki diabetologicznej jak i chirurgicznej. Np. wg. P. Krasno-
dbskiego i wsp. na 80 przypadkw cukrzycy przyjtych
do kliniki w cigu 5 lat - pierwotnie ze wskazaniem na
ustalenie potrzeby amputacji - zabieg amputacji dokona-
no w 14 przypadkach (6).
Wedug wykonanych na podstawie danych Narodo-
wego Funduszu Zdrowia bada T. Czeleko i wsp. (7),
w Polsce w oglnej populacji, w roku 2009 wykonano
7703 pierwszorazowych, nieurazowych amputacji w ob-
rbie koczyn dolnych, a w roku 2012 8111. W polskiej
populacji osb z cukrzyc liczba takich pierwszorazo-
wych amputacji w roku 2009 i 2012 wynosia odpowied-
nio 3731 i 4598. Jest to zwikszenie o 867 przypadkw
i wzrost wskanika z 9,71 1,99 na 100 000 do 11,96
1,88 na 100 000 mieszkacw rocznie. Tak wic okoo
poowa wszystkich nieurazowych amputacji w obrbie
koczyn dolnych dotyczya osb z cukrzyc.
S to liczby wskazujce na bardzo piln potrzeb proflak-
tyki oraz intensyfkacji opieki diabetologicznej w tym zakresie.
JAKO PROFILAKTYKI PRZEKADA SI NA
RYZYKO ZESPOU STOPY CUKRZYCOWEJ
I AMPUTACJI
Dlaczego kliniczna problematyka zespou stopy cukrzy-
cowej i amputacji tak trudno poddaje si medycznej kontroli?
Wynika to z wielu przyczyn (8, 9, 10, 11).
S to:
- czynniki genetyczne, demografczne i kliniczne,
- niepena jako opieki diabetologicznej szczeglnie
w zakresie skutecznoci programw proflaktyki i jako-
ci wynikw leczenia,
- medyczny poziom edukacyjny, spoeczne i ekonomiczne
uwarunkowania ycia pacjentw oraz aktywno odpo-
wiednich instytucji zdrowotnych.
Do kategorii przyczyn medycznych nale szczegl-
nie niewystarczajca jako wynikw leczenia cukrzycy
i zaniedbania proflaktyki.
Do przyczyn spoecznych nale brak oglnokrajowe-
go planu proflaktyki cukrzycy i jej powika w Polsce,
niedostateczna dostpno specjalistycznej opieki, pato-
genno w stylu ycia osb z cukrzyc, niedostatki edu-
kacyjne i higieniczna i take ekonomiczne.
Proflaktyka zespou stopy cukrzycowej i ryzyka am-
putacji powinna zawsze rozpoczyna si wraz z rozpozna-
niem cukrzycy (8).
Wczesne zapobieganie stopie cukrzycowej i tym samym
zagroeniu amputacjom jest jednym z imperatyww rygo-
rystycznego denia do osigania takich metabolicznych
wskanikw skutecznoci codziennego leczenia, aby mie-
ciy si one w zakresie dobrego lub bardzo dobrego wyrw-
nania tej choroby. Tylko takie leczenie nabiera znaczenia
proflaktycznego w odniesieniu do angiopatii i neuropatii
cukrzycowej przejawiajcych si uszkodzeniem stp.
Obok tego, od wczesnego okresu cukrzycy koniecz-
na jest eliminacja innych czynnikw ryzyka uszkodzenia
stop jak np. zupene odrzucenie palenia tytoniu i picia
alkoholu, redukcja nadmiernego ciaru ciaa. Pomocny
jest styl ycia z intensywnym programem wicze fzycz-
nych oglnych i wicze stp, staranna pielgnacja skry
stp oraz kontrolowanie stanu ukrwienia i unerwienia.
Tak wic proflaktyk zespou stopy cukrzycowej oraz
wynikajcego z jego obecnoci i przebiegu ryzyka amputacji
mona podzieli na odpowiednie dziaania. Nale do nich:
1. Wysoki poziom jakoci oglnego (metabolicznego)
leczenia cukrzycy, proflaktyk i leczenie angiopatii
i neuropatii cukrzycowej
2. Skuteczna, pena wsppraca diabetologw i leka-
rzy innych specjalnoci z odpowiednimi dziaaniami
wczesnej diagnostyki zagroenia uszkodzeniem stp
oraz chirurgii i rehabilitacji.
3. Codzienna samokontrola stanu skry stp i stosowanie
zabiegw, ktre mona okreli mianem planowej, pro-
fesjonalnej higieny stp.
Kada z grup 1 i 2 czynnikw patogenetycznych sta-
nowi przedmiot bardzo wielu bada i dziaa praktycz-
nych. Ich skuteczno jednak odznacza si wieloma do-
datkowymi uwarunkowaniami.
Grupa 3 okrelona mianem profesjonalnej higieny
stp i ochrony skry skada si take z wielu usprawnie
w ramach planw proflaktycznych.
WCZESNA, PROFESJONALNA HIGIENA
I OCHRONA SKRY STP W PROFILAKTYCE
ZESPOU STOPY CUKRZYCOWEJ
Skra stp u osb z cukrzyc wykazuje wiele czyn-
nociowych zaburze, ktre sprawiaj, e ulega atwo
uszkodzeniom jeszcze przed pojawieniem si innych
Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 3
www.medycyna-metaboliczna.pl
94
objaww zespou stopy cukrzycowej. Owrzodzenie skry
stanowi czsto rozpoczcie sekwencji zdarze patogene-
tycznych, ktre prowadz do infekcji, zgorzeli i koniecz-
noci amputacji.
Tak wic w medycznej proflaktyce i leczeniu zespou
stopy cukrzycowej szczeglne miejsce zajmuje ocena sta-
nu czynnociowego i strukturalnego skry.
W planie takiej oceny wyrni mona ochron kilku
gwnych funkcji skry.
Nale do nich:
1. ochrona przed wpywami rodowiska tkanek we-
wntrznych organizmu gwnie ukadu lokomocyj-
nego. W tym zakresie skra dziaa jako zewntrzne
pokrycie odporne na mechaniczne, termiczne i tok-
syczne, rodowiskowe mikrourazy;
2. udzia w regulacji ciepoty ciaa wynikajcy ze zmien-
noci przepywu krwi w podskrnych splotach wo-
niczkowych oraz wydzielania i parowania potu;
3. wpyw na przemian wodn i elektrolitow ustroju wy-
nikajcy z adaptacji i iloci skadu chemicznego potu
do zmiennych potrzeb organizmu;
4. spenianie funkcji bariery w odniesieniu do infekcji
bakteryjnych i pasoytniczych;
5. funkcja odczuwania dotyku i ciepoty a take blu -
wielu rodzajw receptorw nerwowych;
W praktyce medycznej spostrzega si wiele patogen-
nych mechanizmw, ktre uszkadzajc funkcj i struktur
skry powoduj rnego rodzaju uszkodzenia stp. Cz-
sto stanowi one pocztkowy okres cikich powika
wynikajcych z uszkodzenia gbiej, podskrnie umiej-
scowionych tkanek (ryc. 1).
U osb z cukrzyc, podobnie jak w przypadkach
bez cukrzycy, dziaa na skr stp wiele nieswoistych
czynnikw jak: zaburzenia ywienia, odczyny alergiczne
a take starcze zaniki skry. U osb z cukrzyc szczegl-
ne znaczenie wywieraj neuropatia obwodowa, niedo-
krwienie i odczyny zapalne (9, 10, 11).
Niedokrwienie stp manifestuje si pierwotnie
zmianami zanikowymi, suchoci, ochodzeniem, utra-
t sprystoci, bladoci, zanikiem owosienia skry
i zaburzeniami wzrostu paznokci, pkniciami skry
i owrzodzeniami.
Neuropatia cukrzycowa powoduje w obrbie skry
stp upoledzenie czucia dotyku, temperatury, blu, wi-
bracji i zaburzenia potliwoci. Owosienie skry moe si
zwikszy. Sprzyja powstawaniu znieksztaceniom stopy,
ktre powoduj modzele, pknicia i owrzodzenia skry.
W mieszanym, niedokrwienno-neuropatycznym ze-
spole pojawiaj si rne zestawy powyszych dermato-
logicznych objaww (8).
Higieniczna ochrona skry stp obejmuje w tych oko-
licznociach: dziaania stwarzajce miejscow ochron
stp przed uszkodzeniem jest to w pierwszym rzdzie
rutynowe stosowanie specjalnych, ochronnych, a wic
proflaktycznych skarpet i obuwia. Do tych dziaa zali-
cza si take wszystkie zabiegi oczyszczajce, nawilaj-
ce, natuszczajce i przeciwinfekcyjne, a take odpowied-
nie wiczenia stp.
W oparciu o wiele bada, dowiadcze i ocen mo-
na sformuowa standard higienicznej opieki w odnie-
sieniu do skry szczeglnie w obrbie stp, np. u osb
z cukrzyc.
Jest to dekalog zalece. Obejmuje on:
1. codzienn, samokontroln inspekcj stp,
2. noszenie odpowiednio wytworzonych do celw higie-
nicznych ochronnych skarpetek oraz obuwia,
Ryc. 1. Zmiany skrne stp w cukrzycy (wg 15).
Nadmierne rogowacenie palca
stopy, hyperceratosis Curtis.
Deformacja ukadu palcw stp
ze zmianami skrnymi zaniki,
wysunicie u osoby z neuropati
cukrzycow.
Zmiany skrne w kikucie stopy
po amputacji z powodu zespou
stopy cukrzycowej zaniki,
wysuszenie, owrzodzenia.
Owrzodzenie w miejscu
nadmiernego rogowacenia palca
stopy.
Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 3
www.medycyna-metaboliczna.pl
95
3. utrzymywanie odpowiedniej wilgotnoci i natuszcze-
nia skry,
4. zapobieganie oglnym zaburzeniom upoledzaj-
cym ywotno skry i innych czci stp kontrola
cukrzycy, czynnikw ryzyka miadycy, obwodowej
neuropatii, zapobieganie osteoporozie i nadmiernemu
obcieniu stp (otyo),
5. umiejtne obcinanie paznokci,
6. prowadzenie szczegowej pielgnacji przestrzeni
midzypalcowych,
7. wczesne chirurgiczne usuwanie modzeli, odciskw
i wyroli kostnych,
8. ochrona przed wszelkimi urazami stp,
9. wczesne, aktywne leczenie infekcji w obrbie skry stp,
10. wczesne konsultacje internistyczno-ortopedyczne
w przypadkach urazw, owrzodze, ognisk martwi-
czych stp.
Do realizacji takiego proflaktycznego dekalogu,
w sposb planowy i zgodny z zaleceniami wielu orod-
kw oraz instytucji diabetologicznych, stosuje si odpo-
wiadajce potrzebom medycznym specjalnie przygoto-
wane, zdrowotne skarpetki oraz obuwie. Istniej rne
interesujce propozycje w tym zakresie.
Stosowanie np. ochronnych skarpetek, przez osoby
z cukrzyc i ryzykiem zespou stopy cukrzycowej spenia-
jcych rol proflaktycznych opatrunkw umoliwia:
1. protekcj skry przed rnego rodzaju mikrourazami,
2. swobodny dostp powietrza (wentylacja) do skry,
3. moliwo prawidowego wydzielania i parowania potu,
4. buforowanie wpyww dziaania si tarcia i naciskw
na skr wywieranych przez obuwie (deformacje stp),
5. utrzymanie odpowiednio sprawnej termoregulacji skry,
6. dziaanie normalizujce for bakteryjn skry, prze-
ciwdziaajce infekcjom bakteryjnym i grzybicznym,
7. pen mobilno stp,
8. eliminacj patologicznego widu skry (neuropatii)
i pieczenia.
Intensywna, wczesna i planowo stosowana ochrona
skry stp jest wanym skadnikiem proflaktyki zespou
stopy cukrzycowej. Jej praktykowanie stanowi powinno
stay element samoopieki realizowanej przez pacjentw
oraz kontroli medycznej.
* * *
Na podstawie klinicznych obserwacji mona stwierdzi,
e powysze medyczne potrzeby pomaga speni stosowanie
ochronnych skarpetek np. Deomed 1. Silwer Sea Cell, 2.
Deomed Bamboo, 3. Deomed CoHon, 4. Medic DeoCotton,
5. Medic DeoLong wprowadzonych do lecznictwa przez
frm JJW sp. jawna, (W. Lewin) (12, 13, 14).
PIMIENNICTWO
1. International Diabetes Federation. Diabetes Atlas 6th
edition. IDF, Bruksela, 2013.
2. Pohjolainen T, Alaranta H: Epidemiology of lower
limb amputees in Southern Finland in 1995 and trends
since 1984. Prosthet Orthot Int 1999, 23(2); 88-92.
3. Singh N., Armstrong D.G., Lipsky B.A.: Preventing
Foot Ulcers in Patients with diabetes, JAMA, 2005,
293 (2), 217-228.
4. Jeffcoate WJ , Margolis DJ: Incidence of Major Am-
putation for Diabetes in Scotland Sets a Target for Us
All. Diabetes Care 2012,35(12);2419-20.
5. Koblik T., Sieradzki J.:Diagnostyka i leczenie zespou
stopy cukrzycowej, terapia 2002, 2, 48.
6. Krasnodbski P., Zo A.M., Mrozikiewicz-Rakowska
B., Karnafel W.: Ryzyko amputacji i umieralnoci
osb z zaawansowanym zespoem stopy cukrzycowej
badanie obserwacyjne, Medycyna Metaboliczna,
2013, XVII, 4, 29-33.
7. Czeleko T. i wsp.: Wystpowanie duych amputacji
koczyn dolnych w przebiegu cukrzycy w Polsce
w latach 2009-2012 na podstawie baz danych naro-
dowego Funduszu Zdrowia, Medycyna Metaboliczna,
2013, XVII (3), 20-26.
8. Tato J., Czech A., Bernas M.: Diabetologia kliniczna,
Wyd. Lekarskie PZWL, 2008.
9. Edmonds M., Foster A.: Managing the diabetic foot.
Blockwell Science Ltd, London 2005, 14, 38-39, 52-61.
10. Korzon-Burakowska A., Tcza S.: Infekcje w przebie-
gu zespou stopy cukrzycowej. Diabetol. Prakt. 2005,
6, 93-94.
11. Karnafel W.: Zakaenia w przebiegu stopy cukrzyco-
wej diagnostyka, leczenie. Zakaenia. Klinika Zaka-
e, 2004, 5, 102.
12. Materiay informacyjne o zdrowotnych skarpetkach
Deomed, frma JJW, W. Lewin.
13. Chwalibg A. i wsp.: Visualization of interaction be-
tween inorganic nanoparticles and bacteria or fungi,
Int. Journal of Nanomedicine, 2010, 5, 1085-94.
14. Mariscal A. i wsp.: Antimicrobal effect of medical
textiles containing bioactive fbers, Eur J Clin Micro-
biol Int Dis, 2011, 30, 227-32.
15. Thiede R., Lederle M., Daniels R.: Diabetes and the
Skin, 2 wyd., Wyd. Kirchheim, Mainz, 2011.
Adres do korespondencji:
J. Tato
ul. Pocka 15C/73
01-231 Warszawa
j.taton@interia.pl