2013

ARACELLI CAMUS MAS

SEMINARIO 44S
10-4-2013
FARMACOTERAPIA DE LAS
INTOXICACIONES POR INSECTICIDAS
FARMACOTERAPIA DE LAS
INTOXICACIONES POR INSECTICIDAS
CULES SON LAS VAS DE ABSORCIN DE LOS INSECTICIDAS DE RGANOS
FOSFORADOS?
Los organofosforados ingresan al organismo por las vas cutnea, respiratoria y digestiva.

Las dos primeras constituyen las rutas ms comunes de penetracin en intoxicaciones laborales
y la ltima es ms frecuente en intoxicaciones de otro origen.
Va Cutnea : Las propiedades liposolubles de estas sustancias y del tipo de disolvente o excipiente que
se emplea para soportar el ingrediente activo (parte biolgicamente activa del plaguicida), unidos a las
frecuentes lesiones cutneas que suele presentar el individuo que las manipula, facilitan su penetracin
por esa va.
Va Respiratoria: Por inhalacin se absorben cuando se trabaja durante su formulacin, mezcla,
aplicacin o almacenamiento, o cuando se producen incendios o derrames.
Va Digestiva: El ingreso por va oral ocurre mediante ingestin voluntaria o accidental, o por alimentos
que hayan sido excesivamente expuestos a estos plaguicidas
CMO ES LA ELIMENINACIN?
La vida media de los compuestos organofosforados y de sus productos de biotransformacin,
es relativamente corta. Dicho proceso de transformacin se lleva a cabo mediante la presencia
de enzimas oxidasas, hidrolasas y glutation-S-transferasas, principalmente hepticas y
puede dar como resultado metabolitos ms txicos.
La eliminacin de los organofosforados es rpida y tiene lugar por la orina y, en menor cantidad,
por heces y aire expirado. Su mxima excrecin se alcanza a los dos das; luego disminuye
rpidamente.







CUL ES EL MECANISMO DE ACCIN DE LAS I NSECTICI DAS RGANO-FOSFORADOS?

La acetilcolina es un
importante neurotransmisor
qumico, el cual se libera en la
sinapsis preganglionares
autonmicas, sinapsis
postganglionares
parasimpticas y unin
neuromuscular del msculo
esqueltico, en la unin
sinptica es hidrolizada a travs
de la acetilcolineosterasa a cido
actico y colina.

Existen dos formas de
acetilcolinesterasa, la verdadera
ubicada en el sistema nervioso
central, msculo esqueltico y
eritrocitos; y la
seudocolinesterasa
principalmente en el plasma,
hgado, corazn y otros.



Los organofosforados fosforilan la enzima acetilcolinesterasa, en las terminaciones nerviosas
inutilizndolas, lo que provoca un aumento excesivo de acetilcolina en los receptores
muscarnicos, nicotnicos y sistema nervioso central, esto conduce a expresar la sintomatologa
que se presenta.






CUL ES LA SINTOMATOLOGA CARACTER STICA DE LA INTOXICACIN POR
RGANOS FOSFORADOS?
Los signos y sntomas de intoxicaciones aguda por organofosforados habitualmente aparecen
entre la primera y segunda hora despus de la exposicin, sin embargo, pueden desarrollarse
hasta varias horas ms tarde, esto depende principalmente de su solubilidad en grasa y si
requieren o no activacin metablica. En exposiciones de tipo drmica tambin los sntomas
son tardos. Las manifestaciones clnicas pueden ser clasificadas en cinco tipos:

A. Muscarnicos: Aqu se observan vmitos, diarreas, dolor y calambres abdominales, bradicardia,
broncoespasmo, miosis y aumento de la sudoracin y salivacin.

B. Efectos nicotnicos: Se observan calambres musculares, taquicardia, hipertensin, fasciculaciones
y parlisis respiratoria, en algunos casos se puede observar midriasis.

C. Efectos en el sistema nervioso central: Agitacin, confusin, delirio, convulsiones, coma y muerte.

D. Neuropata Retardada: Algunos organofosforados han causado una neurotoxicidad caracterizada
por un dao en los axones de los nervios perifricos y centrales que se ha asociado con la inhibicin
de la esterasa neurotoxica.
Este sndrome se caracteriza por debilidad o parlisis y parestesia de
extremidades, principalmente inferiores. La neuropata inducida por este tipo de agente se puede
manifestar 1 a 3 semanas despus de la exposicin y perdurar semanas, meses o aos.

E. Sndrome Intermedio: Este ocurre despus de la resolucin de una crisis colinrgica aguda y
dentro de un perodo de 24 96 horas, la cual se caracteriza por parlisis respiratoria y debilidad
muscular facial de cuello y de los msculos proximales de las extremidades.
Este sndrome es el resultado al parecer de una alteracin pre y post
sinptica de la trasmisin neuromuscular.








QU TRATAMIENTO FARMACOLGICO EST INDI CADO?
El tratamiento especfico incluye un agente antimuscarnico; como es la atropina y un
reactivador enzimtico; como lo es la obidoxima o la pralidoxima.

Atropina: Administrar 1 - 2 mg en adultos 0.05 mg/k para nios, va intravenosa y repetir las
dosis cada 10 minutos hasta signos de atropinizacin. Uso IV contnuo, administrar 0,02-0,08
mg/kg/hora hasta obtener respuesta. Hay casos descritos en que se han llegado a utilizar 3 g. de
atropina en 24 horas.

Obidoxima: Administrar 250 mg con un mximo de 750 mg al da en adultos, en nios se puede
usar de 4 a 8 mg/kg. no excediendo los 250 mg.

Pralidoxima: Administrar 1 2 gramos en adultos o 25 50 mg/kg en nios por va I.V. o I.M. y
repetir la dosis 1 2 horas despus segn necesidad.

A QU NIVEL ACTAN LOS FRMACOS INDICADOS?
La Atropina es un frmaco capaz de bloquear la accin del sistema parasimptico gracias a dos
caractersticas farmacodinmicas que son importantes:
1. Su afinidad por los receptores muscarnicos es mayor que la de la Ach. Por lo tanto, la Atropina va a
competir con la Ach. endgena por ocupar estos receptores y es la Atropina quien los va a ocupar. La
Atropina tiene afinidad especfica por los receptores muscarnicos, no tiene afinidad por los receptores
nicotnicos ni neuronales, ni musculares.
2. La Atropina slo se une a los receptores muscarnicos, pero ella no puede estimularlos ya que carece
de actividad intrnseca (actividad intrnseca=0) por lo tanto la molcula de Atropina en s misma no
tiene ningn efecto en los rganos inervados por el parasimptico, los efectos que nosotros
observamos son consecuencia de que la Atropina, al unirse a los receptores muscarnicos impide la
accin de los de la Ach. en esos receptores.
De esto se deduce que la accin de los anticolinrgicos depende fundamentalmente del tono
parasimptico existente en el momento en que comienzan a actuar estos frmacos.
Este mecanismo de accin de la Atropina se denomina antagonismo competitivo reversible. Es
reversible porque el antagonismo desaparece si nosotros logramos aumentar la concentracin de Ach.
en la zona.
Los receptores muscarnicos se dividen en tres subtipos : M1, M2 y M3, pero lo importante es que esta
clasificacin se debe a la existencia de tres frmacos anticolinrgicos que tienen afinidad especfica por
cada uno de estos receptores:

M1: Pirenzipina
M2: Metoctramina
M3: Hexahidrosiladifenidol (HH Sid)

De estos tres frmacos anticolinrgicos, la Pirenzipina es el nico que se utiliza en clnica. Con
respecto a la Atropina, la Escopolamina y los anticolinrgicos sintticos, estos tienen igual
afinidad por los tres subtipos de receptores muscarnicos.

QU RECOMENDACIONES HARA PARA PREVENIR LAS INTOXICACIONES?

Prevencin Primaria
Actuando sobre la disponibilidad de estos productos, respetando y haciendo cumplir la
legislacin vigente.
Usando los mismos bajo indicacin precisa de un tcnico autorizado.
Dictando cursos de capacitacin y asesoramiento a usuarios para que se haga un uso racional y
seguro de estos plaguicidas.
Fortaleciendo acciones en el primer nivel de atencin, prevencin primaria, orientada hacia la
familia desde la consulta y el mbito educativo.
Por ltimo, pero no menos importante. se deben intensificar esfuerzos en la capacitacin y
actualizacin permanente de los profesionales de la salud, agrnomos y veterinarios.


Prevencin Secundaria:

a) ABC:
- Control de los signos vitales: observar sobre todo si respira. Establecer la secuencia del ABC de
la reanimacin, es decir :
A. Va Area Permeable. Aspiracin de Secreciones.
B. Respiracin.
C. Circulacin. Constatar la presencia o ausencia de pulsos. Si estn ausentes iniciar de
inmediato la reanimacin con masaje cardaco y respiracin boca a boca.
b) Prevencin de la absorcin:
En ingestin
Lavado gstrico
Carbn activado.
En intoxicaciones drmicas

Sacar toda la ropa, baar con agua y jabn al paciente, (proporcionar proteccin al personal mdico que
realice esta maniobra). Estos pacientes deben ser observados por lo menos 6 a 8 horas, antes de ser
dados de alta.

c) Tratamiento

Neumonitis qumica
Insuficiencia respiratoria
Convulsiones
Coma.

Aumento de la eliminacin: Hemodilisis o hemoperfusin no estn generalmente indicados.




























AUTOEVALUACIN

CULES SON LAS INTOXICACIONES MS FRECUENTES EN EL PAS?

Intoxicaciones ms comunes en urgencias:

Etanol 24.6 %
Benzodiacepinas 19.1 %
Frmacos mltiples aleatorios (+ de tres) 8.3 %
Benzodiacepinas + antidepresivos 7.7 %
Digoxina 6.9 %
Etanol + benzodiacepinas 5.7 %
Benzodiacepinas + opiceos 5 %
Neurolpticos y otros psicofrmacos 5 %
Paracetamol, acetilsaliclico y AINE 5 %
Alcohol + drogas de abuso 3.2 %
Opiceos 3.2 %
Custicos 2.8 %
a) Otros txicos diversos 3.5 %

QU FACTORES INTERVIENEN EN LA INCIDENCIA DE LAS INTOXICACIONES?
Vamos a tener dos tipos de Factores de Riesgo:
Externos
Grandes cantidades de medicamentos en el hogar
Almacenaje de medicamentos en armarios sin llave, accesibles a los nios o personas confusas
Productos peligrosos almacenados o colocados al alcance de los nios o personas confusas
Contacto sin proteccin con metales pesados o productos qumicos
Manejo de pinturas, barniz, etc. en zonas mal ventiladas o sin proteccin efectiva
Disponibilidad de drogas ilegales potencialmente contaminadas con aditivos venenosos
Desprendimiento o descamacin de la pintura o enlucido de paredes en zonas donde hay nios
pequeos
Contaminacin qumica de los alimentos o del agua
Presencia de vegetacin venenosa
Presencia de contaminantes atmosfricos

Internos
Reduccin de la visin
Verbalizacin de ambiente laboral sin las debidas precauciones de seguridad
Insuficiencia de recursos econmicos
Falta de seguridad o de educacin farmacolgica
Falta de precauciones adecuadas
Dificultades cognitivas o emocionales

CUL ES LA IMPORTANCIA DE LAS INTOXICACIONES POR INSECTI CIDAS? CULES
SON LAS MS FRECUENTES?
Los insecticidas no solo son txicos para las plagas a las que combaten, sino tambin para el ser
humano. Debido a su uso creciente, cada vez cobran ms importancia las intoxicaciones por
rganos fosforados, siendo en la actualidad un importante problema de Salud Pblica en
muchos pases.
Aunque globalmente los IOF suponen cerca del 30% de los plaguicidas que se emplean en la actualidad,
son los responsables de casi el 80% de las intoxicaciones por plaguicidas que requieren atencin mdica
y del 75% de las muertes por plaguicidas.
Las IA por IOF son especialmente frecuentes en las zonas agrcolas, donde estos txicos se usan de
forma habitual. Debido a su progresivo uso en los hogares como insecticidas para las viviendas o para
aplicarlos en pequeos jardines, cada vez son ms frecuentes las intoxicaciones domsticas.

CMO SE DIFERENCI A UNA INTOXICACIN POR ORGANOS FOSFORADOS?
Los insecticidas organofosforados, son inhibidores de la colinesterasa al igual que organoclorados,
carbamatos y herbicidas pero con varias diferencias con estos. Estos ltimos causan una inhibicin
reversible de dichas enzimas porque la unin enzima-carbamil es reversible, lo que origina un sndrome
clnico mas benigno con una duracin mas corta, en las intoxicaciones por insecticidas
organofosforados esta unin es irreversible.
A diferencia de los organofosforados tienen muy mala penetracin al sistema nervioso central, por ello
la presentacin clnica de esta intoxicacin recuerda la de las intoxicaciones por insecticidas
organofosforados con la excepcin de originar pocos efectos sobre el sistema nervioso central, con
convulsiones muy raras en la clnica.
Los valores de colinesterasa en suero y hemates retornan a su valor normal a las pocas horas, por ello
en muchas ocasiones su determinacin ser normal cuando el paciente acude al Hospital. Mientras que
los niveles en el caso de los organofosforados demorara hasta semanas.

CULES SON LAS PRIMERAS MEDIDAS EN EL TRATAMIENTO DE UN INTOXICADO?

RESUCITACIN Y ESTABILIZACIN

Es el primer paso ante un paciente intoxicado. Brindar el soporte bsico y avanzado de vida es
prioritario porque muchas veces el paciente viene con las complicaciones de la intoxicacin
convulsiones, hipotensin, etc. que son manejadas primero, pero siempre ser ms importante el
manejo de la va area, la asistencia de la ventilacin y el mantenimiento de la circulacin, segn las
normas establecidas(2).
Manejar la va area
o Levantar la mandbula
o Aspiracin de secreciones
o Tubo de mayo
o Tubo endotraqueal
Asistir la ventilacin
o Ventilacin boca a boca
o Ventilacin con amb
Mantener la circulacin
o Masaje cardiaco
o Inotrpicos
En esta etapa ser prioritario el monitoreo cardiaco, la oximetra de pulso y tener un acceso intravenoso.

CUL ES EL MANEJO DE UN INTOXICADO POR ORGANOFOSFORADOS?

En primer lugar seria aplicarle Diazepam para calmar al paciente en caso que presente ya convulsiones.
Procederamos a Atropin :
El sulfato de atropina combate los signos de hiperactividad colinrgica, y es la base del tratamiento de
los pacientes con IA por IOF . La atropinizacin debe comenzarse tan pronto como la va area sea
permeable . La dosis inicial ser de 1-5 mg IV (en nios, 0,02-0,05 mg/kg IV) (30), repetidos a intervalos
de 5-10 min, o en perfusin continua en intoxicaciones graves.

La atropinizacin slo es til frente a los sintomas muscarnicos, y ha de pretender unicamente
combatir aqullos que comprometan la vida del paciente, como son la hipersecrecin bronquial y las
bradiarritmias . La aparicin de signos de atropinizacin, como la midriasis y la sequedad de la piel y las
mucosas, pueden tambin servirnos como gua terapetica .
Por ltimo Oximas:
Las oximas son tiles para combatir los sintomas nicotnicos en la IA por IOF . Aunque son efectivas
frente a muchos IOF, su utilidad no est demostrada en las intoxicaciones por dimetoato y fenitrotin .
El mecanismo de accin de las oximas consiste en reactivar la CE mediante la eliminacin del grupo
fosfato de la enzima . Las oximas deben emplearse preferiblemente en las primeras 6 horas, ya que una
vez que se produzca la unin irreversible IOF-CE son poco efectivas .
La dosis recomendada de pralidoxima es 1-2 gr IV (58) . La dosis de obidoxima es de 250mg IV (21) . En
la actualidad muchos autores prefieren la obidoxima a la pralidoxima, ya que es ms potente, ms
rpida en actuar y atraviesa mejor la barrera hematoenceflica .

CUL ES LA IMPORTANCIA DE FUNCIN HEPTICA Y RENAL EN LAS
INTOXICACIONES?

La importancia de la funcin heptica y renal sern esenciales para el metabolismo y excrecin de las
sustancias txicas. Por ser esencial la monitorizacin de las funciones hepticas y renales de los
pacientes intoxicados independientemente del txico a tratar.