Universidad san Carlos de Guatemala

Facultad de ciencias medicas

ndice











































Introduccin
La presente investigacin denota lesiones raquimedulares de carcter traumtico, compresivo o
destructivo de las vrtebras que compromete la medula espinal, meninges o vasos sanguneos.
Como regla general de las lesiones, las vrtebras cervicales son las que comprometen ms la vida de
una persona, y tomando en cuenta sus causas que pueden originarlas aparte de accidentes
automovilsticos o cadas, nos enfocamos ms en heridas por arma de fuego.
El principal objetivo de la investigacin es saber la severidad del pronstico de una lesin raquimedular
causada por un arma de fuego y comprender las complicaciones que estas puedan originar, tomando
como fundamento la localizacin y la estructura daada.
Se describe con mucho hincapi en la definicin, sntomas, diagnsticos y tratamientos tanto para el
tema de la lesin raquimedular y fracturas vertebrales
































LESIN RAQUIMEDULAR

Consiste en el dao a la mdula espinal que puede abarcar simultneamente las meninges, los vasos
sanguneos y el tejido nervioso; es una lesin ocasionada a la mdula espinal a travs de la columna
vertebral, en donde las vrtebras cervicales tienen mayor probabilidad de compromiso de lesin. Se
conocen cuatro mecanismos principales de este traumatismo: extensin, flexin, rotacin y
compresin vertical o axial; estos son movimientos tolerados por la columna vertebral siempre y
cuando se mantengan dentro de ciertos lmites de tolerancia.

Este traumatismo, al igual que uno de tipo craneoenceflico, presenta dos lesiones: la primera causada
al momento del evento y la segunda que implica cambios fisiopatolgicos que implican un aumento en
la destruccin neuronal.

La identificacin de la lesin est dada por signos motores, sensitivos y superficiales; y en algunos
casos, por el dolor. En otras situaciones, pero menos comunes, el afectado jams presenta signos que
evidencien la lesin raquimedular; es as, como ella se revela al personal mdico por medio de
radiologas: rayos X o tomografa axial computarizada (TAC). (1)

Fisiopatologa
El trauma raquimedular abarca simultneamente las
meninges, los vasos sanguneos y el tejido nervioso.

Las caractersticas del trauma son multifacticas y se
pueden relacionar con los siguientes cuatro aspectos:

- cambios morfolgicos de la mdula
- hemorragia y dao vascular
- cambios estructurales en la sustancia gris y
blanca
- respuesta bioqumica secundaria al trauma.

En la mayora de las lesiones medulares, la dura y la
aracnoides permanecen intactas. Las arterias espinales anterior y posterior usualmente son
respetadas. Sin embargo, aun con grados moderados de trauma, pequeos vasos intramedulares
pueden ser lesionados, lo cual produce hemorragia y lesin tisular; la disrupcin traumtica de estos
vasos produce disminucin del flujo tisular, lo cual conduce a necrosis hemorrgica de la sustancia gris
central y a cambios vasculares y qusticos que se extienden a la sustancia blanca. Las alteraciones
ultraestructurales consisten en la apertura de las pequeas uniones del endotelio vascular, separacin
del endotelio de su membrana basal y acumulacin de numerosos trombos de plaquetas. Estas
alteraciones llevan a extravasacin de protenas y edema. Cambios similares no se han encontrado en
la sustancia blanca. Dos aspectos deben tenerse siempre presentes:
- los cambios patolgicos primarios son secundarios a una alteracin de la microcirculacin
- puede ocurrir alguna reaccin metablica lesiva despus del trauma.
Causas
Las causas de trauma espinal ms frecuente es el trauma automovilstico, generalmente asociado a la
ingestin de alcohol. Estos dos factores estn presentes en por lo menos 50% de los casos de trauma
espinal.
Estadsticamente
40% de las injurias son secundarias a
accidentes de trnsito
20% secundarias a cadas
40% a heridas de bala, deportes, accidentes
industriales y de agricultura.
Aproximadamente 85% de los casos son
hombres y el pico de incidencias est entre los
15 y los 28 aos.
La mayora ocurre entre las 12 de la noche y
las 5 de la maana, con un segundo pico en la
mitad tarde.
El nivel ms frecuente de trauma es la regin cervical
media baja (C5-C6). El siguiente lugar es la unin
toracolumbar. Estos dos niveles coinciden con las
reas de mayor movilidad de la columna espinal.
Aproximadamente 43% de las lesiones exhiben dficit neurolgico completo, 18% dficit parcial, 3%
franco sndrome de Brown-Sequard; 3% presentan un sndrome de canal central cervical, 12% lesin
radicular nicamente y 23% no tienen dficit neurolgico.

Sntomas

Los sntomas varan segn la localizacin de la lesin. La lesin en la mdula espinal ocasiona debilidad
y prdida de la sensibilidad en la zona de la lesin y por debajo de ella. La gravedad de los sntomas
depende de si toda la mdula est gravemente lesionada (completa) o slo parcialmente lesionada
(incompleta).
Las lesiones en la primera vrtebra lumbar y por debajo de esta no ocasionan lesin en la mdula
espinal. Sin embargo, pueden causar el "sndrome de la cola de caballo", una lesin en las races
nerviosas de esta rea. Este tipo de lesin de la mdula espinal es una emergencia mdica y necesita
ciruga inmediata.
Las lesiones a cualquier nivel pueden causar:
Aumento del tono muscular (espasticidad)
Prdida de control de esfnteres (pueden abarcar estreimiento, incontinencia, espasmos
vesicales)
Entumecimiento
Cambios sensoriales
Dolor
Debilidad, parlisis

Caractersticas sintomatolgicas y signos de las lesiones segn el nivel en que se presentan
Caractersticas de las lesiones a nivel del agujero occipital
Sensitivos
- Dolor de localizacin suboccipital o cervical, de
distribucin en el territorio correspondiente al
dermatoma C2 (nervio occipital mayor). Puede
aumentar con los movimientos e irradiar a regin
cervical y a extremidad superior ipsilateral, a nivel del
hombro.
- Fenmeno de Lhermitte consistente en sensacin
de descarga elctrica que se desencadena con la
flexin cervical y que desciende por toda la columna
vertebral. Se produce por lesin a nivel de cordones
posteriores.
- Parestesias occipitales y a nivel de punta de dedos con hipoestesia tctil y algsica, e incluso
alteracin sensitiva suspendida o disociada, con preservacin de la tctil y prdida de la
termoalgsica.
- Alteracin de la sensibilidad posicional y vibratoria, esta ltima puede ocurrir en clavculas.
Es tpica la afectacin de la sensibilidad profunda en la mano con aparicin de movimientos
distales pseudoatetoides de la misma, lo cual constituye un falso signo localizador, ya que nos
podra hacer pensar que la lesin se localiza a nivel supratentorial.
Puede existir incluso un nivel sensitivo dorsal medio, que es otro signo falsamente localizador,
que pudiera orientar a lesin dorsal y no cervical.
Motores
- Debilidad piramidal cuya progresin en el tiempo puede seguir las agujas de un reloj (en
primer lugar se afecta el brazo ipsilateral a la lesin, posteriormente pierna ipsilateral, a
continuacin, extremidad inferior contralateral y, por ltimo miembro superior contralateral).
Esto se explica por la localizacin de los tractos nerviosos de la va corticoespinal, estando a
nivel ms lateral los correspondientes a regiones ms inferiores, de esta forma, cualquier lesin
a nivel de la unin craneocervical y de la mdula cervical, se puede manifestar, en un inicio, con
una monoparesia aislada en extremidad superior, en el caso de lesiones intramedulares, o en la
inferior, en el caso de las extramedulares.
Caractersticamente, cuando la lesin se localiza a nivel de la unin bulbomedular existe un
sndrome hemipljico cruzado producindose paresia de la extremidad superior contralateral a
la lesin y de miembro inferior ipsilateral a la misma.
- Pueden aadirse signos de segunda motoneurona en el caso de lesiones a nivel de agujero
occipital que provoquen compresin de las primeras races espinales ocasionando debilidad y
atrofia en musculatura intrnseca de la mano ipsilateral. Este hallazgo constituye otro falso
signo localizador. Otra explicacin posible para la afectacin de neurona motora inferior en este
nivel, podra ser la isquemia de causa compresiva, que limitara el aporte vascular en segmentos
inferiores al de la lesin.
Vas vegetativas
Su alteracin ocasiona disfuncin del control de esfnteres con aparicin de vejiga neurgena,
disfuncin intestinal y del esfnter anal.
Pares craneales
Cuando se afectan pueden ocurrir disartria, disfona o disfagia por parlisis de pares craneales
bajos.
De esta manera, puede existir disfuncin de los nervios craneales glosofarngeo (IX), vago (X),
espinal (XI) o hipogloso (XII), e incluso a nivel de fibras descendentes del V par craneal
produciendo hipoestesia facial superior.
Signos neurooftalmolgicos
Entre ellos destacan:
- Nistagmo vertical inferior. Empeora al mirar hacia abajo y hacia fuera. Puede ocurrir en
lesiones de fosa posterior prximas a la unin craneocervical. La patogenia de este nistagmo no
est clara. Se sospecha la hipofuncin de los canales semicirculares posteriores, con respecto a
los anteriores, cuyas proyecciones se localizan en el suelo del cuarto ventrculo. Puede ocurrir
adems por lesin, de mecanismo compresivo, a nivel de cerebelo.
- Papiledema por obstruccin en la circulacin del lquido cefalorraqudeo que puede ocasionar
hidrocefalia y aumento de presin intracraneal secundaria.
Lesiones cervicales:
Cuando las lesiones en la mdula espinal se presentan en el rea
del cuello, los sntomas pueden afectar los brazos, las piernas y la
mitad del cuerpo. Los sntomas pueden ocurrir en uno o en ambos
lados del cuerpo. Los sntomas tambin pueden incluir
dificultades respiratorias por la parlisis de los msculos de la
respiracin, si la lesin es en la parte alta del cuello.

Caractersticas de las lesiones a nivel cervical espinal
Sensitivos
- Vas largas sensitivas. Cuando se comprometen por lesiones cervicales ocurre prdida de
todas las modalidades sensitivas por debajo del nivel lesional.
- Fenmeno de Lhermitte consistente en sensacin de descarga elctrica que se desencadena
con la flexin cervical y que desciende por toda la columna vertebral. Se produce por lesin a
nivel de cordones posteriores.
- Hipoestesia segn dermatoma afectado siguiendo la distribucin concreta del mismo:
Lesiones C2-C3 incluyen hipoestesia a nivel de pabelln auricular, regin
submentoniana y suboccipital.
Lesiones a nivel de C4 producen prdida de la sensibilidad hasta la mitad posterior
del cuello, afectando estructuras anteriores.
Lesiones en C5 ocasionan prdida de la sensibilidad por debajo del cuello y a nivel
anterior en el hombro incluyendo el borde lateral de la parte superior del brazo
hasta el codo.
Lesiones en C6 producen alteracin sensitiva en cara lateral de antebrazo hasta el
primero y segundo dedos.
Lesiones C7 en las que la prdida de sensibilidad se localiza sobre el trceps, parte
anteromedial del antebrazo y hasta 3er y 4 dedos.
Lesiones C8: Prdida de la sensibilidad en 5 dedo y cara medial antebrazo.
Lesiones T1: Alteracin sensitiva sutil desde axila hasta el codo.


Dermatomas
- Dolor radicular irradiado a extremidad superior ipsilateral siguiendo el territorio de los
dermatomas, segn la raz o races afectas en cada nivel lesional. Se trata de un dato localizador
caracterstico de lesiones compresivas extramedulares Destacan:
Lesiones C4-C6: Dolor en cara radial del brazo, antebrazo y primer dedo.
Lesiones C7-T1: Dolor en cara cubital del brazo, antebrazo y mano.
Lesiones T1-T2: Dolor irradiado a codo y mano.
Motores
Los signos motores de lesiones cervicales ocurren por afectacin de:
- Vas largas motoras o signos de primera motoneurona:
Debilidad piramidal en grado variable ocasionando tetraparesia o tetraplejia, con espasticidad e
hiperreflexia, por debajo de la lesin, si esta se sita por encima de C7. En el caso de
encontrarse a nivel de C8-T1 o inferior producira una paraparesia espstica.

- Signos de segunda motoneurona (atrofia, debilidad, hiporreflexia y fasciculaciones) en los
grupos musculares dependientes del correspondiente miotoma afectado en cada nivel:
Nivel C1-C4: Parlisis diafragmtica.
Nivel C5: Msculos supra e infraespinoso, deltoides, romboides y bceps, que
realizan abduccin del brazo y flexin del antebrazo, respectivamente.
Nivel C6: Pronadores y supinadores del antebrazo (supinador largo), bceps,
braquial y braquiorradial, cuya funcin principal es la flexin del antebrazo.
Nivel C7: Paresia de los msculos trceps, flexores y extensores de la mueca y
de los dedos. Dorsal ancho y pectoral mayor. Su funcin principal es la extensin
del antebrazo.
Nivel C8: Debilidad a nivel de flexores y extensores de los dedos, flexor cubital
del carpo.
Nivel T1: Paresia musculatura intrnseca de la mano.
Desde el punto de vista motor, una lesin medular situada a nivel cervical bajo ocasionara
paresia del brazo ipsilateral por afectacin de grupos musculares correspondientes a la
segunda motoneurona lesionada, junto con paraparesia espstica en extremidades inferiores.
Arco reflejo

- Reflejos miotticos: Se van a alterar de la siguiente forma:
Lesin C5 provoca abolicin/ hipoactividad de reflejos bicipital y estilorradial con
tricipital y flexor de los dedos hiperactivos por afectacin asociada de primera
motoneurona.
Lesin C6: bicipital, estilorradial y tricipital con hipo o arreflexia, Flexor de los dedos
exaltado.
Lesin C7: bicipital y estilorradial normales, tricipital abolido o hipoactivo y flexor de los
dedos exaltado.
Lesin C8: Tricipital y flexor de los dedos abolidos o hipoactivos. Resto normales.
Lesin T1: Todos normales salvo el flexor de los dedos con hipo o arreflexia.
Vas vegetativas
- Sntomas respiratorios por parlisis diafragmtica en lesiones que se sitan entre C3 y C5 al
provocar limitacin de los movimientos inspiratorios y por tanto insuficiencia respiratoria. Por
debajo de C7, la funcin diafragmtica est preservada. Por encima del nivel C3, en los casos de
seccin medular completa, la funcin respiratoria est alterada.
- Disfuncin vesical, intestinal y sexual.
- Prdida del control vasomotor ocasionando trastornos en la presin arterial y sudoracin.
En concreto en las lesiones cervicales agudas la disfuncin del sistema autonmico va a
producir bradicardia, hipotensin y alteraciones en la termorregulacin.
Pares craneales
- Parlisis del nervio craneal espinal (XI) que puede ocasionar postura ceflica anmala por
debilidad y atrofia en msculo esternocleidomastoideo con limitacin para la elevacin del
hombro ipsilateral.

- Sndrome de Horner en cualquier nivel medular cervical, con aparicin de ptosis, miosis y
anhidrosis. En lesiones C8-T1 puede ser unilateral o bilateral.
Lesiones torcicas:

Cuando las lesiones en la columna ocurren a nivel del trax, los sntomas pueden afectar las piernas.
Las lesiones en la mdula espinal cervical o torcica alta tambin pueden ocasionar problemas de
presin arterial, sudoracin anormal y dificultad para mantener la temperatura normal del cuerpo.



Caractersticas de las lesiones a nivel dorsal espinal
Sensitivos
Nivel sensitivo con alteracin sensitiva suspendida (en un dermatoma concreto) en el nivel,
por debajo del cual hay prdida de todas las modalidades sensoriales. Se toman como
referencia anatmica los dermatomas siguientes:
Nivel D4: Mamilas
Nivel D10: Ombligo
Nivel D12-L1: Ligamento inguinal.

Dolor radicular que sigue un dermatoma concreto, segn nivel, con sensacin disestsica e
incluso dolor a nivel de la lnea media en columna vertebral dorsal.
Parestesias que mimetizan una neuralgia intercostal.
Motores
- Lesin primera motoneurona con paraparesia o paraplejia, espasticidad e hiperreflexia en
extremidades inferiores, con signo de Babinski.
- Los signos de segunda motoneurona por afectacin segmentaria de miotomas (atrofia,
fasciculaciones y debilidad) son difciles de detectar clnicamente en lesiones medulares a nivel
dorsal. La musculatura abdominal superior se mantiene intacta en lesiones por encima de D10
afectndose la musculatura abdominal inferior en las situadas por debajo de D10. Esto puede
ocasionar el llamado signo de Beevor en el que los msculos abdominales superiores traccionan
el ombligo hacia arriba al flexionar el cuello.
Arco reflejo

- Abolicin de reflejos cutneo-abdominales:
Nivel por encima de D6: superiores, medios e inferiores abolidos.
Nivel D10: presentes superiores y medios, abolidos inferiores.
Nivel D12: superiores, medios e inferiores presentes con abolicin del reflejo
cremasteriano.

Vas vegetativas

- Disfuncin de esfnteres: vesical/intestinal
- Disfuncin sexual con impotencia por disfuncin erctil.
- Disrreflexia autonmica episdica, en lesiones por encima de D5 (por ejemplo una distensin
vesical puede provocar exceso de sudoracin, aumento de la presin arterial, cefalea, flush
cutneo e incluso bradicardia).
- Hipotensin ortosttica con sncopes por alteracin del control vasomotor en lesiones
superiores a D5.
Existen caractersticas morfolgicas en este nivel que van a hacerlo extremadamente sensible a
los trastornos medulares de causa compresiva. Conviene destacar, en este sentido, el menor
dimetro transverso de este tramo de canal vertebral y la existencia de una zona limtrofe
vascular, a nivel de T4, que van a condicionar un curso temporal de aparicin de sntomas y
signos mucho ms rpido que en cualquier otro nivel lesional.
Caractersticas de las lesiones a nivel lumbo-sacro
Sensitivos
- Dolor radicular a nivel lumbar que aumenta con maniobras de Valsalva, con la bipedestacin
y marcha, que va a irradiar hacia extremidades inferiores siguiendo el dermatoma del segmento
espinal afecto:
Nivel L2-L3: dolor a travs del muslo diagonalmente, en su cara anterior.
Nivel L4: Irradiado hacia malolo medial, con intensidad severa a nivel de la rodilla,
alrededor de la rtula.
Nivel L5: Irradiado por la parte posterior del muslo, lateral de la pierna, dorso del pie y
del primer dedo.
Nivel S1: Irradia por la parte posterior del muslo, de la pierna, lateral del pie y del
quinto dedo.










Dermatomas
- Hipoestesia siguiendo el dermatoma de la raz correspondiente al nivel lesional:
Nivel L2-L3: en el caso de producirse alteracin de la sensibilidad, se
localizara en la parte superior en L2 e inferior del muslo, en L3.
Nivel L4: en la cara medial de la pierna desde la rodilla al malolo medial.
Nivel L5: del dorso del pie al primer dedo.
Nivel S1: por detrs del malolo lateral y en la cara lateral del pie.
Motores
- Dficit motor en determinados grupos musculares, como signo de neurona motora inferior, en
funcin de la raz comprometida. Solo en los niveles superiores van a existir signos de
afectacin de neurona motora superior. (L1-L2). La debilidad se distribuye de la siguiente
manera, segn el nivel de lesin:

Nivel L1: Debilidad en todos los msculos en extremidades inferiores con paresia de
musculatura abdominal, difcil de demostrar clnicamente.
Nivel L2: Paraparesia espstica como signo de primera motoneurona, sin debilidad de
musculatura abdominal, existiendo debilidad para la flexin de la cadera y aduccin del
muslo, como signos de segunda motoneurona.
Nivel L3: Debilidad para la flexin y/o aduccin muslo, extensin rodilla con cierta
preservacin de la flexin de la cadera e incluso en ocasiones de la aduccin de la
pierna.
Nivel L4: Debilidad para la extensin de la rodilla (msculo cudriceps femoral) y para
la inversin/dorsiflexin del pie (msculo tibial anterior)
Nivel L5: Debilidad para la dorsiflexin del pie y dedos, principalmente del primer dedo
por afectacin del msculo extensor largo del primer dedo.
Nivel S1 produce debilidad para la flexin plantar y eversin del pie.
Nivel S2 ocasiona debilidad en el flexor largo de los dedos, del primer dedo y de la
musculatura intrnseca del pie.
Arco reflejo

Tanto los reflejos miotticos como los cutneos se van a alterar de la siguiente manera en
funcin de la raz-races alteradas:

Nivel L1-L2: Reflejos rotulianos y aquleos vivos.
Nivel L3: Reflejo adductor ausente.
Nivel L4: Reflejo cremastrico ausente y rotuliano hipoactivo. Aquleos con
hiperreflexia e incluso clonus.
Nivel L5-S1: Abolicin del reflejo aquleo.
Vas vegetativas

- Disfuncin de esfnteres anal y vesical por alteracin de los nervios simpticos que se inician
en la columna intermediolateral a nivel lumbar, sobre todo en los segmentos L1 y L2.
Sndrome de cono medular espinal y cola de caballo
Consideraciones generales

Las races de la cauda equina (L2-L5 y S1-S5) nacen de la mdula lumbar y del cono terminal,
descendiendo verticalmente a nivel de los cuerpos vertebrales D12-L1 y de L2-L3.

Ambos sndromes son difciles de diferenciar.

Cualquier lesin por debajo de D10 puede producir un sndrome de la cola de caballo.

Vamos a hacer hincapi en las diferencias de cada uno, describiendo aspectos clnicos como la
localizacin tpica del dolor, el dficit motor, el sensitivo, el modo de instauracin del cuadro,
los reflejos alterados y la disfuncin de esfnteres.
Sndrome del cono medular

- Forma de inicio del cuadro clnico: frecuentemente sbita.
- Sntomas y signos bilaterales y simtricos, afectando a:
Sistema motor: con signos piramidales leves.
Reflejos miotticos presentes (salvo en lesiones del epicono en que los reflejos aquleos estn
ausentes)
Dolor de aparicin tarda, no intenso, infrecuente y localizado a nivel de muslos y perin.
Sistema sensitivo: anestesia o hipoestesia en silla de montar con disminucin de la
sensibilidad de forma disociada (prdida de la termoalgsica con preservacin de la vibratoria y
propioceptiva).
- Vas vegetativas: Disfuncin de esfnteres y sexual temprana e intensa.
Sndrome de cola de caballo
- Forma de inicio del cuadro clnico: progresiva y siguiendo un curso temporal con aparicin en
primer lugar de dolor, despus sntomas motores, hipoestesia, afectacin de reflejos y por
ltimo alteracin de esfnteres.

- Sntomas y signos unilaterales o asimtricos consistentes en:

Dolor: local/referido o radicular a nivel lumbosacro como primer sntoma de aparicin.
Aumenta con maniobras de Valsalva, y puede empeorar en decbito.

Sistema motor: con paresia flccida en extremidades inferiores que afecta a glteos,
musculatura de la parte posterior del muslo y anterolateral de la pierna/pie. Se produce la
llamada paraplejia de tipo perifrico.

Reflejos miotticos: arreflexia aqulea y rotuliana.
Arco reflejo: con alteracin de reflejos como el cremastrico y el anal/ perianal.

Sistema sensitivo: Hipoestesia asimtrica en silla de montar no disociada y trastorno sensitivo
en el dermatoma correspondiente a la raz afectada (sensibilidad anal, perineal y genital,
extendindose a la parte dorsal del muslo, anterolateral de la pierna y lateral del pie).

- Vas vegetativas: Disfuncin de esfnteres con vejiga hipotnica y disfuncin sexual, no
temprana y menos intensa.



Valoracin imagenolgica
Radiografas
La valoracin inicial se comienza con radiografas. En la regin cervical el estudio radiogrfico ms
importante es la radiografa lateral, pues es la que permite pesquisar la mayora de las fracturas y
dislocaciones cervicales. La radiografa cervical debe incluir la articulacin Atlanto-Occipital, las 7
vrtebras cervicales y la articulacin C7-T1.
Fracturas de los cuerpos vertebrales, de los procesos espinosos y del proceso Odontodeo son en
general, claramente vistos en la radiografa lateral. El dao en los pedculos, facetas y masas
laterales son vistos con mayor claridad en la radiografa antero-posterior. La visin transoral es
usada para clarificar fracturas sobre el proceso Odontoides, as como tambin, para evaluar la
articulacin entre C1 y C2. Los pacientes con signos y/o sntomas que sugieren dao espinal
torcico o lumbosacro y aquellos que han sufrido dao en vehculos motorizados o caen de altura
deben ser sometidos a radiografa anteroposterior y lateral de columna para identificar posibles
fracturas y/o subluxaciones.
El dao ms comn en la columna torcica y lumbar son las fracturas por compresin secundaria a
carga axial, las cuales son fcilmente vistas en radiografas laterales; sin embargo, la valoracin con
radiografa de la extensin del dao al canal espinal causado por fracturas, resulta difcil y con
frecuencia incorrecto; en especial cuando se toman radiografas de columna cervical lateral que
abarcan slo hasta C6.
Tomografa Computarizada (TC)
Puede revelar la anatoma exacta de un dao seo y su extensin hacia el canal medular por
fragmentos seos. Este examen est indicado en todos los pacientes con fracturas y/o
subluxaciones, La TC puede no revelar fractura a nivel del proceso Odontoides y alguna otra
anormalidad que se encuentre paralela al plano axial de imagen. Esta dificultad puede ser obviada
al realizar reconstrucciones axiales en plano sagital o coronal.
La TC tambin est indicada en pacientes con dficit neurolgico, pero que no tienen
anormalidades aparentes en la radiografa, en pacientes con dolor intenso cervical o bajo y con
radiografa normal, y en los pacientes en que la columna torcica o lumbar debe ser examinada
para definir la anatoma de la fractura y la extensin de la lesin al canal espinal.
La TC tambin est indicada para evaluar la columna cervical baja, cuando sta no es posible de
visualizar en la radiografa por el recubrimiento de los tejidos blandos.
Por lo tanto las indicaciones de TC seran:
Fracturas y/o subluxacin vista en radiografa
Dficit neurolgico sin anormalidades aparentes en la radiografa
Dolor intenso cervical, torcico o lumbar; pero con radiografa normal
Pacientes con fractura torcica o lumbar para aclarar la anatoma y compromiso medular
Evaluacin de columna cervical baja cuando no es posible ver con claridad en la radiografa.
Flexin y Extensin
Es posible realizar radiografa lateral de columna cervical en extensin y en flexin si es que la
estabilidad de la regin an es incierta luego de haber realizado radiografa y TC.
Contraindicaciones:
Subluxaciones identificadas en radiografa o TAC previas
Pacientes con dficit neurolgico
Pacientes con estructuras nerviosas comprimidas por fracturas o tejidos blandos.
Con un pequeo nmero de excepciones (fractura de proceso Odontoides con dislocacin posterior
o fracturas en pacientes con espondilitis anquilosante), la extensin de la columna cervical
producir un mejor alineamiento de fracturas y reducir subluxaciones; por lo tanto, la primera
placa que hay que tomar es una radiografa lateral de columna cervical en extensin seguida de la
radiografa de cuello en posicin neutral.
Es importante que al momento de tomar la imagen, el paciente mueva su cuello sin forzarlo o bien
asistido por personal mdico. Si el paciente tiene parestesias de tronco o extremidades o si existe
un cambio obvio en el alineamiento de la columna que es apreciable al comparar las distintas
radiografas (en extensin y posicin neutral); entonces el examen radiolgico debe finalizarse. Si
no se observan cambios en el alineamiento, entonces se debe proceder a realizar la radiografa
cervical en posicin de flexin. Si en esta ltima posicin no se observan cambios de alineamiento
la columna est probablemente estable. Sin embargo, el espasmo y dolor del msculo
paraespinoso puede evitar la realizacin de movimientos cervicales que demuestren una
inestabilidad oculta en el perodo inmediato luego del dao. Los pacientes con dolor cervical
persistente deben estudiarse repetidamente 1 a 2 semanas despus para descubrir una
inestabilidad inicialmente oculta.
Resonancia Magntica (RM)
Cuando est disponible es un mtodo excelente para identificar anormalidades como hemorragias,
contusin o compresin de las races nerviosas. Sin embargo, no es tan bueno como la TC para
evaluar estructuras seas. Otro punto que juega en contra de la RM es que requiere un tiempo
relativamente largo (comparado con la TC) para realizar el examen; por lo tanto, imgenes
satisfactorios son difcil de obtener en pacientes agitados o con mucho dolor.
Tratamiento Heridas Penetrantes
Las heridas por armas de fuego o por arma blanca en la columna, en general no producen inestabilidad
de la misma y por lo tanto, no requieren inmovilizacin. La entrada y salida de los proyectiles deben ser
revisadas con la finalidad de pesquisar alguna fstula de Lquido Cfalo Raqudeo (LCR) y para limpiar y
cubrir la herida.
Las radiografas son realizadas con la finalidad de determinar la trayectoria del objeto o su localizacin.
La TC tambin puede utilizarse con la misma finalidad. Los objetos afilados que son incrustados en el
canal medular no deben ser retirados hasta poder determinar con exactitud su relacin con las
distintas estructuras cercanas.
Para evitar mayor dao sobre las estructuras nerviosas, los pacientes con lesiones neurolgicas
incompletas, secundarias a objetos penetrantes, deben ser intervenidos en la sala de operaciones y
con visualizacin del canal espinal.
Las heridas de bala que pasan a travs de las vsceras abdominales antes de alcanzar el canal medular,
tienen mayor riesgo de infeccin del SNC que aquellas que tienen contacto primario con el canal
medular. Por lo tanto en ellas se deben usar antibiticos de amplio espectro que cubran
microorganismos entricos.
Se requiere ocasionalmente de tratamiento quirrgico para realizar el cierre de una fstula de LCR o
para intentar limitar el deterioro neurolgico producto de la compresin por bala, hueso o hematoma.
Sin embargo; en pacientes con dao neurolgico severo que permanecen sin cambios desde el
momento del dao, no existe evidencia que diga que la descompresin quirrgica mejore el pronstico
neurolgico. Es ms; la ciruga puede asociarse con un peor pronstico que en caso de manejo mdico.

Resucitacin y evaluacin inicial
Los primeros pasos han de ser llevados a cabo en el sitio del trauma o bien en la sala de emergencia,
segn sea la urgencia de la situacin clnica, la habilidad del personal de la escena, las facilidades con
que disponga y las necesidades del paciente.
Si es que el paciente tiene un dao obvio que requerir evaluacin hospitalaria el principio es no
movilizarlo o, en caso de requerirlo, hacerlo cuidadosamente apoyando la columna completamente y
teniendo en cuenta su mantencin alineada apoyando la cabeza y asegurndose de que ella y el
cuerpo se muevan al unsono. El mantener la espina alineada significa mantenerla en la lnea que,
previo al traumatismo, era normal para el paciente.
Se debe tener presente que todo paciente con lesin neurolgica puede enmascarar sintomatologa de
lesin en otros rganos debido a la ausencia de dolor.
Inmovilizacin Espinal:
De los pacientes con traumatismos mayores el 5% presenta inestabilidad a nivel de la columna cervical,
de ellos, 2/3 (3,3%) se presentan sin dficit neurolgico.
Todo paciente con un traumatismo mayor debe ser
rescatado con la colocacin de un collar ortopdico y
proceder posteriormente al traslado en una tabla
espinal corta y luego colocarlo en una tabla espinal
larga con sus amarras correspondientes con el fin de
asegurar un manejo sin movimientos intempestivos que
puedan aumentar el dao. En el sitio de atencin el
paciente puede ser evaluado en la misma tabla sin
necesidad de hacer traslados que impliquen movilidad
de la columna vertebral.
La regin cervical es la porcin de la columna con
mayor rango de movilidad, es tambin el sitio ms
comn de lesin. Una persona que sufre un
traumatismo que sea capaz de ocasionarle inestabilidad cervical, ste se convierte en un sitio muy
probable de dao medular o de compresin de una raz nerviosa; por lo tanto, antes de que un
paciente traumatizado sea movilizado, se le debe colocar un collar ortopdico o cualquier estructura
rgida capaz de contener la movilizacin del cuello.
La columna dorsal desde T1 a T10 posee una considerable estabilidad intrnseca debido a la presencia
de la parrilla costal y a su relativa inmovilidad. Las lesiones en esta regin son poco comunes y la
columna usualmente permanece estable mecnicamente, a menos que se presenten mltiples
fracturas costales concomitantemente.
La columna toracolumbar desde T11 a L2 es una zona de transicin entre una regin torcica
relativamente rgida y la regin lumbar, que posee un rango de movilidad mayor. Esta zona es el
segundo sitio ms comn de fracturas vertebrales y dislocaciones. Lesiones a este nivel deben ser
consideradas inestables, por lo que los pacientes deben permanecer en decbito supino y ser movidos
cuidadosamente en forma equilibrada, evitando flectar o extender la columna.
Las fracturas de la columna lumbar baja son menos comunes que las de la unin toracolumbar; de
todas formas las mismas consideraciones respecto a la inestabilidad son aplicables a estas dos
regiones.
Manejo de la Va Area y Resucitacin Cardiovascular:
Durante la fase aguda debe recordarse el diagnstico y
manejo del ABC divulgado por el ATLS. La amenaza ms
prxima de la vida en los pacientes con TRM cervical es
la hipoxia secundaria a hipoventilacin o a la aspiracin
de contenido gstrico. Segn el grado de compromiso,
los requerimientos de oxgeno pueden ir desde el uso de
bigotera hasta la necesidad de intubacin temprana en
aquellos pacientes con dao cervical alto.
Frente a un paciente con una columna cervical inestable,
y a la necesidad inminente de intubacin, sta debe
realizarse con el mayor de los cuidados, teniendo la
probidad de no desestabilizarla durante el
establecimiento de la va area. Idealmente la
intubacin debiera hacerse con el uso de
fibrobroncoscopa. Si la intubacin no es posible de
realizar, est indicada la realizacin de una
cricotirotoma de urgencia.
La prdida del tono simptico vasomotor secundario al dao cervical puede llevar a vasodilatacin
excesiva y secundariamente hipoperfusin tisular. La bradicardia asociada como consecuencia de la
prdida del tono simptico ayuda a distinguir entre el shock de causa neurolgica del shock secundario
a hemorragia.
La disminucin del gasto cardaco secundario a bradicardia severa puede ser tratada con atropina,
mientras que la hipotensin puede manejarse con la administracin de cristaloides. El aporte de
cristaloides debe realizarse con precaucin, ya que los pacientes con dao de columna vertebral
pueden sufrir un dao vascular pulmonar asociado a un aumento de catecolaminas; y estn por ello
predispuestos a desarrollar Edema Pulmonar Agudo. El uso de agentes inotrpicos rara vez es
necesario y debe reservarse para pacientes en quienes la disminucin del gasto cardaco no puede
corregirse con aporte de volumen, ni con aumento de la frecuencia cardaca.
La cateterizacin urinaria es fundamental en los pacientes que padecen TRM con la finalidad de
prevenir la distensin vesical y para poder valorar la diuresis.


Tratamiento Farmacolgico
El uso de corticoides ha sido controvertido; del anlisis de la literatura disponible en relacin a la
utilidad del uso de metilprednisolona en el TRM agudo, aparecen interrogantes respecto a la verdadera
utilidad del tratamiento. Segn las series disponibles en la actualidad, se ha visto que su uso no traduce
ningn beneficio para el paciente con dao medular.
Tratamiento Adicional
Instalacin de Sonda Nasogstrica (SNG) para prevenir la
aspiracin de contenido gstrico y disminuir la distensin
abdominal, debe ser realizada con precaucin, pues est
contraindicada en pacientes con dao craneofacial por su
posible penetracin intracraneal. Las lceras
gastroduodenales por stress son comunes de desarrollar
en los das posteriores al TRM; por lo tanto los pacientes
deben recibir tratamiento profilctico, ya sea con
Ranitidina, Omeprazol, Sucralfato, etc.
En aproximadamente el 5% de los pacientes con dao
medular ocurre Tromboembolismo Pulmonar, el cual
sucede comnmente dentro de 2 a 3 semanas del
trauma. La incidencia puede disminuirse con el uso de los
mtodos habituales de prevencin como lo es la
administracin de Heparina de Bajo Peso Molecular.
Evaluacin neurolgica
Una evaluacin neurolgica detallada es esencial para poder realizar una valoracin adecuada de la
gravedad del traumatismo as como tambin para evaluar la subsecuente mejora o deterioro de las
funciones neurolgicas. El examen neurolgico tiene dos componentes (sensitivo y motor), los cuales
deben ser descritos separadamente.
Cuando un punto sensitivo o motor no es evaluable, el examinador debe dejarlo consignado (se
recomienda registrarlo como NT).
Examen de la Funcin Motora
El examen motor se realiza a travs del examen de un msculo clave en cada lado del cuerpo para los
10 pares de miotomas (Anexo 1).
Cada msculo debe examinarse en secuencia cfalo-caudal. La fuerza de cada msculo se grada en
una escala de seis puntos:
0 = parlisis total
1 = contraccin palpable o visible
2 = movimiento activo, en todo el rango, con gravedad eliminada
3 = movimiento activo, pleno en contra de la gravedad
4 = movimiento activo, pleno contra resistencia moderada
5 = (normal) movimiento activo, en contra de resistencia
NT= no comprobables.
Las pruebas motoras realizadas generan dos grados motores por lado de miotoma (derecho e
izquierdo). Estos resultados posteriormente se suman entre los miotomas y lados del cuerpo para
generar un resumen del resultado motor. El
score motor proporciona una documentacin
numrica para evaluar cambios en la funcin
motora. Esta evaluacin inicial permitir poder
realizar una valoracin neurolgica posterior
ms objetiva.
Hay que realizar un tacto rectal para valorar la
contraccin voluntaria del esfnter anal. El
grado de funcin diafragmtica puede valorarse
midiendo la Capacidad Vital, sin embargo,
conociendo el nivel del dao y el patrn de
inervacin diafragmtico, es posible prevenir el
desarrollo de insuficiencia respiratoria. Debido
a que el diafragma es inervado por las races de
C3 a C5 (con mayor aporte de C4), el TRM por debajo de la raz C5 no afecta la funcin diafragmtica.
Debido a que los msculos intercostales y otros msculos accesorios de la respiracin son denervados
muchas veces por el TRM, la hipoventilacin casi siempre ocurrir. La hipoxemia se puede presentar
luego de 24 horas, cuando el paciente (que ya no tiene el uso de los msculos accesorios de la
respiracin) se cansa o cuando la funcin respiratoria se ve comprometida por atelectasias, neumona
o aspiracin. En pacientes con dao entre los niveles C3C5, la funcin diafragmtica se compromete
inevitablemente luego del dao y ocurre una Insuficiencia Respiratoria Aguda.
El dao completo de la mdula espinal sobre C3 resulta en apnea y muerte, a menos que la Va Area
se establezca rpidamente luego del dao.
Los siguientes son los msculos que deben examinarse (bilateralmente) y clasificarse utilizando la
escala definida previamente. Estos msculos son los determinados a examinar debido a que se
encuentran inervados por los segmentos seleccionados y adems por su facilidad de examinacin.
Idealmente deben examinarse en posicin supina.
C5: Flexores del codo (bceps, braquial)
C6: Extensores la mueca (extensor radial largo ycorto del carpo)
C7: Extensores del codo (trceps)
C8: Flexores digitales (Flexor digital profundo)
T1: Abductor corto de los dedos (abductor del dedo mnimo)
L2: Flexores de la cadera (iliopsoas)
L3: Extensores de la rodilla (cudriceps)
L4: Flexores dorsal del tobillo (tibial anterior)
L5: Extensores largos de los dedos del pie (extensor largo hallux)
S1: Plantares flexores del tobillo (gastrocnemio, sleo)
Para aquellos Miotomas que no son clnicamente examinables por examen fsico de los msculos, por
ej C1-C4, T2 o L1 y S2-S5, el nivel motor se presume en base a lo encontrado en el examen sensitivo (es
considerado el mismo).
Adems de las pruebas bilaterales de estos msculos, el esfnter anal externo debe ser examinado
basndose en las contracciones percibidas alrededor del dedo del examinador y graduadas como
presentes o ausentes. Esta ltima informacin es utilizada nicamente para determinar lo completo o
no de la lesin.
Examen de la Funcin Sensitiva
Idealmente el examen sensitivo es completado por medio de la exploracin de los puntos clave de
cada uno de los 28 dermatomas a ambos lados del cuerpo.
En cada uno de estos puntos hay que examinar la sensibilidad profunda (pinchando con un alfiler) y la
sensibilidad superficial (al tacto suave). La apreciacin de cada una de ellas debe ser medida
separadamente de acuerdo a una escala de tres puntos:
0 = ausente
1 = alteracin (reconocimiento parcial o alterado, incluyendo Hiperestesia)
2 = normal
NT = no comprobables.
Los siguientes puntos clave deben ser testeados bilateralmente para evaluar la sensibilidad. Los
asteriscos indican que el punto debe ser medido en la lnea medio clavicular.
C2: Protuberancia occipital
C3: Fosa supraclavicular
C4: Inicio de la articulacin acromioclavicular
C5: Lado lateral de la fosa antecubital
C6: Pulgar
C7: Dedo 3 de la mano
C8: Dedo 5 de la mano
T1: Lado medial (ulnar) de la fosa antecubital
T2: Apex de la axila
T3: Tercer espacio intercostal (EI)
T4: Cuarto EI (pezn)
T5: Quinto EI (a mitad de camino entre T4 y T6)
T6: Sexto EI (nivel del xifoides)
T7: Sptimo EI (a mitad de camino entre T6 y T8)
T8: Octavo EI (a mitad de camino entre T6 y T10)
T9: Noveno EI (a mitad de camino entre T8 y T10)
T10: Dcimo EI (ombligo)
T11: Undcimo EI (a mitad de camino entre T10 y T12)
T12: En el punto medio del ligamento inguinal
L1: A mitad de la distancia entre T12 y L2
L2: mitad anterior del muslo
L3: cndilo femoral medial
L4: malolo medial
L5: Dorso del pie en la tercera articulacin metatarsofalngica.
S1: Cara lateral del taln.
S2: Lnea media de la fosa popltea.
S3: Tuberosidad Isquitica.
S4-5: Zona perianal (tomada como un solo nivel)
La presencia del reflejo bulbocavernoso (constriccin del esfnter anal como respuesta a pincelar la piel
de la regin perineal) son signos de funcin distal preservada, lo que indica lo incompleto de la lesin
neurolgica y presagia por lo tanto, un pronstico ms favorable.
La objetivizacin del examen sensitivo se consigue obteniendo cuatro valores sensitivos por
dermatoma:
R-Sensibilidad profunda.
R-Sensibilidad superficial.
L-Sensibilidad profunda.
L-Sensibilidad superficial.
Adicionalmente, los resultados de cada una de las variables para cada lado del cuerpo pueden sumarse
y de esta forma permiten generar resultados sensitivos para cada lado del cuerpo: uno de sensibilidad
profunda y otro de sensibilidad superficial. Los resultados sensitivos proporcionan una media de
documentacin numrica de los cambios en la funcin sensitiva.


FRACTURA VERTEBRAL POR ARMA DE FUEGO
Son lesiones con caractersticas especiales, principalmente
porque participan las estructuras neurologas de la medula
espinal, las races nerviosas y la cauda equina, adems de las
estructuras Oseas y de los tejidos blandos que al daar la
columna vertebral, pueden producir una lesin medular
transitoria o permanente en el sistema nervioso.
El dao que se produce en el cuerpo por una herida de arma de
fuego se explica por la energa cintica del proyectil, para que un
proyectil de arma de fuego pueda penetrar la piel, se requiere de
una velocidad mnima de 70m/s, y para que pueda romper un
hueso, de al menos de 100m/s.
Las heridas por proyectil de arma de fuego en la columna vertebral son ms frecuentes en la columna
torcica. Hay que tomar en consideracin que las heridas de bala producen trauma contuso en el trax,
que por este mecanismo se produce el mayor nmero de muertes por arma de fuego.
Causas
Tomando en cuenta la naturaleza de la lesin y que la herida por arma de fuego lesionar otros
rganos, adems de la columna vertebral, se debe tener cuidado en valorar las lesiones acompaantes.
As, en el caso de las lesiones de la columna cervical se debe valorar especialmente la va area, el
esfago y la trquea; en las lesiones de la columna torcica, se deben valorar los pulmones y el rea
cardiaca; y en las lesiones de columna lumbar, la valoracin debe incluir los rganos abdominales y
plvicos, los grandes vasos y el rea retroperitoneal. Por ltimo, en las heridas del sacro, la principal
lesin que se debe descartar es de grandes vasos, ya que pueden producir hemorragias muy severas.
En el caso especfico de las lesiones por arma de fuego, se deber investigar el tipo de arma utilizada,
el nmero de disparos que recibi la vctima y la cercana con la que fueron realizados los disparos, ya
que de esta informacin se puede partir para tomar decisiones en lo concerniente al tratamiento del
paciente.
Signos y Sntomas

La carga a la que son sometidos los cuerpos vertebrales aumenta notablemente con acciones como
saltar, levantar pesos (especialmente con el tronco flexionado y los brazos separados del mismo, lo que
genera un brazo de palanca), toser, estornudar o sufrir una crisis epilptica. Por eso, aunque algunos
pacientes no refieren ningn desencadenante, a menudo las fracturas vertebrales se producen en
relacin con alguna de esas actividades, o con cadas. Las fracturas vertebrales pueden tener diversas
manifestaciones, de las que el dolor, complicaciones neurolgicas y la deformidad son las ms
caractersticas.

Sntomas Signos
Dolor Disminucin de altura
Dificultad para dormir Cifosis dorsal
Ansiedad depresin Rectificacin de la lordosis lumbar
Disminucin de autoestima
Saciedad precoz

El dolor es la manifestacin ms tpica de las fracturas. Sin embargo, no es algo constante. El dolor
agudo que aparece como consecuencia de una fractura vertebral es de intensidad variable, pero en
ocasiones puede llegar a ser incapacitante. En general, las fracturas de las vrtebras lumbares y de las
ltimas torcicas son ms dolorosas que las de la columna torcica media, que es una regin con
menor movilidad.

Entre los problemas neurolgicos que presentan este tipo de lesiones vertebrales, se encuentra la
disminucin de la fuerza de las extremidades inferiores, alteraciones sensitivas o problemas para
control del esfnteres.

La fractura supone una deformacin del cuerpo vertebral que, si es acusada o mltiple, se traslada al
aspecto externo del paciente. Una primera consecuencia es la prdida de altura. Los pacientes con
fracturas vertebrales a menudo aprecian que su talla disminuye, a veces hasta 15-20 cm. Las fracturas
de las vrtebras torcicas frecuentemente afectan ms a la parte anterior del cuerpo, es decir, se
produce un acuamiento del mismo. En consecuencia, aumenta la cifosis dorsal y el paciente tiende
a encorvarse Por el contrario, en la columna lumbar predominan las fracturas con hundimiento central
del cuerpo vertebral, con o sin afectacin de las regiones anterior y posterior. La lordosis lumbar a
menudo se pierde, bien por la deformacin de las vrtebras o bien por la contractura refleja.
Diagnostico
En la evaluacin inicial, se deben seguir los protocolos estndares de atencin de trauma,
estableciendo prioridades de atencin (ABC del trauma). El examen fsico de una persona herida por
arma de fuego debe ser exhaustivo, incluyendo, por supuesto, el examen neurolgico, revisando desde
el estado de alerta, la exploracin de crneo y cara, el rea cardiopulmonar, abdominal, las
extremidades, buscando orificios de entrada y salida, adems de revisar pulsos, sensibilidad, movilidad,
fuerza muscular, temperatura y reflejos. Independientemente de la evaluacin inicial, la cual debe
registrarse, de ser posible, en una hoja de evaluacin de la Asociacin Americana de Lesiones de
Columna (ASIA - American Spinal Injury Association). Tambin se debe realizar en forma peridica una
evaluacin neurolgica, con los mismos parmetros y, preferentemente, por el mismo mdico, puesto
que una de las caractersticas de las lesiones en columna es que pueden presentar deterioro
neurolgico progresivo, y esto puede cambiar el manejo del paciente. A manera de estudios iniciales es
necesario solicitar las radiografas simples para detectar el sitio del proyectil y determinar posibles
fracturas, seguidas de la realizacin de una tomografa computarizada, a fi n de determinar con mayor
precisin la localizacin de los fragmentos de bala y establecer si estn dentro o fuera del conducto
neurolgico















Tratamiento
- Uso de antibiticos
En cualquier herida por proyectil de arma de fuego se encuentra indicada la profilaxis
antitetnica como primera medida, especialmente si se tiene la duda de que el paciente haya
recibido una profilaxis reciente (menos de dos aos). Adems de esta medida, se debe iniciar el
manejo agresivo con antibiticos de amplio espectro, independientemente de la localizacin de
las heridas. Queda en controversia, sin embargo, la duracin de la aplicacin de los antibiticos.
Debemos valorar individualmente cada lesin, la extensin del dao, si es una herida con gran
extensin de tejidos blandos y el subsecuente riesgo de necrosis, as como las lesiones
acompaantes, primordialmente cuando se acompaan de perforacin de rganos intestinales,
caso en el que se recomienda al menos dos semanas de duracin del antibitico.

- Tratamiento quirrgico
Una vez estabilizado el paciente, despus de haber tratado las lesiones prioritarias e iniciado el
tratamiento con antibiticos y con las imgenes adecuadas de las lesiones, el siguiente paso
ser la decisin de realizar ciruga, y esta decisin depende de cuatro variables principales:
a) Estado neurolgico
b) Estabilidad de la columna
c) Localizacin del proyectil
d) Nivel de la lesin
En cuanto al tiempo ideal para realizar un tratamiento quirrgico, an permanece en
controversia si es mejor realizarlo en forma temprana (dentro de las primeras 48 a 72 horas de
producida la lesin) o en forma tarda (despus de 72 horas de producida la lesin). Hasta el
momento no se ha demostrado que pueda existir mejora del estado neurolgico, o prevencin
de complicaciones, o menor estancia hospitalaria, al realizar la ciruga en forma temprana o
diferida.