MANUAL DE GUIAS CLINICAS PARA

SECUELAS DE QUEMADURA
Cdigo:
MG-SQ-25

DIRECCIN QUIRRGICA
SUBDIRECCIN DE CENIAQ
Fecha:
Agosto
12
SECUELAS POR QUEMADURA
Rev.
00
Hoja: 1 de 12


Elabor:ERIK AGUSTIN
MARQUEZ GUTIERREZ
Revis: LOURDES DEL CARMEN
RODRIGUEZ RODRIGUEZ
Autoriz: JUAN ANTONIO
MADINAVEITIA VILLANUEVA
Puesto MEDICO ADSCRITO SUBDIRECTORA CENIAQ DIRECTOR QUIRURGICO
Firma



F04-SGC-01 Rev.0








MANUAL DE GUAS CLNICAS DE
SECUELAS POR QUEMADURAS







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Agoto
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1.-Propsito
Establecer un criterio uniforme para el Diagnstico y Tratamiento de las secuelas en el paciente
quemado.

2.-Alcance
Aplica a todo el personal mdico adscrito al Servicio de Ciruga Plstica en el Centro Nacional
de Investigacin y Atencin al Paciente Quemado

3.-Responsabilidades

Subdirector del CENIAQ:

Implementar y verificar el cumplimiento de ste procedimiento
Brindar los recursos necesarios.

Jefe de Servicio de Ciruga Plstica y Reconstructiva:

Elaborar la gua del padecimiento
Supervisar el cumplimiento de la misma
Procurar el cumplimiento de la misma


Mdico Adscrito:

Ejecutar la gua
Participar en la revisin


4.-Polticas de operacin y normas.

En el Instituto Nacional de Rehabilitacin se brinda atencin mdico quirrgica especializada a
los pacientes que presentan secuelas por quemadura, todo con la finalidad de reintegrarlos a
su mbito social laboral y psicolgico. La revisin ser cada dos aos, o antes si fuera
necesario.









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CICATRIZACIN PATOLOLGICA

5.- Definicin
5.1 Madura: Cicatriz plana y blanquecina.
5.2 Inmadura: Cicatriz roja, con prurito o dolor y ligeramente elevada en el proceso
de remodelacin, madurara normalmente hasta aplanarse.
5.3 Hipertrfica lineal: cicatriz roja, elevada, algunas veces con prurito confinada al
borde de la incisin quirrgica original.
5.4 Hipertrfica diseminada: Cicatriz roja, elevada y diseminada algunas veces con
prurito, confinada al borde de la incisin quirrgica original.
5.5 Queloide Menor: Cicatriz focalmente elevada, con comezn que se extiende al
tejido normal.
5.6 Queloide Mayor: Cicatriz grande, elevada (>0.5 cm) posiblemente dolorosa o
con prurito que se extiende sobre el tejido normal.

6.-Diagnstico
6.1 Cuadro Clnico:
Hipertrfica lineal.- ocurre en semanas posterior al procedimiento quirrgico, la
cicatriz aumenta rpidamente en tamao los primeros 3-6 meses, llegando a un
periodo esttico para posteriormente involucionar. Generalmente maduran hasta
tener una apariencia de cuerda, ligeramente elevada con un ancho aumentado. El
proceso completo de maduracin puede tomar hasta 2 aos.
Hipertrfica diseminada.- ocurre en semanas posterior al procedimiento quirrgico,
la cicatriz aumenta rpidamente en tamao los primeros 3-6 meses, llegando a un
periodo esttico para posteriormente involucionar. Generalmente maduran hasta
tener una apariencia de cuerda, ligeramente elevada con un ancho aumentado. El
proceso completo de maduracin puede tomar hasta 2 aos.
Queloide Menor.- Se desarrolla hasta 1 ao despus de la ciruga y no involuciona
por s sola, la reseccin quirrgica simple es seguida de recurrencia generalmente.
Puede existir alguna anormalidad gentica. Sitios comunes son: lbulo auricular,
hombros y esternn.
Queloide Mayor.- Generalmente resultan de traumas menores y pueden continuar
diseminndose por aos.

6.2 Laboratorio y Gabinete
No invasivos:
Calorimetra
Planimetra
Volumetra
Propiedades mecnicas: fuerza tensil, resistencia y elasticidad.



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6.3 Estudios Especiales
Invasivos:
Colgeno
Proteinasa
Factores de crecimiento
Proteoglicanos
Tipos Celulares

6.4 Clasificacin de las Cicatrices (Escala de Vancouver)

Madura: Cicatriz plana y blanquecina.
Inmadura: Cicatriz roja, con prurito o dolor y ligeramente elevada en el proceso de
remodelacin, madurara normalmente hasta aplanarse.
Hipertrfica lineal: cicatriz roja, elevada, algunas veces con prurito confinada al
borde de la incisin quirrgica original.
Hipertrfica diseminada: Cicatriz roja, elevada y diseminada algunas veces con
prurito, confinada al borde de la incisin quirrgica original.
Queloide Menor: Cicatriz focalmente elevada, con comezn que se extiende al
tejido normal.
Queloide Mayor: Cicatriz grande, elevada (>0.5 cm) posiblemente dolorosa o con
prurito que se extiende sobre el tejido normal.

7.-Tratamiento
7.1 Mdico:
7.1.1 Aplicacin de lminas de silicn:
Se ha convertido en el cuidado estndar de los cirujanos plsticos. Es una manera
segura y efectiva de tratar la cicatriz patolgica. Especialmente til en nios. Se utiliza
por dos meses posterior al acto quirrgico inmediatamente posterior a la epitelizacin.
7.1.2 Presoterapia:
Es la terapia estndar para cicatrices hipertrficas en quemados y es la terapia de
primera lnea en muchos centros. Generalmente se recomienda que la presin sea
mantenida en 24 y 30 mmHg de 6 a 12 meses para ser efectiva.
7.1.3 Adhesivo micro poroso hipoalergnico:
Aplicar este tipo de tela adhesiva para refrescar las incisiones quirrgicas y
mantenerlas as por algunas semanas. El mecanismo de accin se desconoce pero
puede ser mecnico (presin) y oclusivo (silicn).

7.2 Medicamentos:
7.2.1 Corticoesteroides:
La Triamcinolona es un tratamiento de primera lnea y eficaz para la cicatriz queloide y
de segunda lnea para la cicatriz hipertrfica si otras terapias no han resultado. La
respuesta vara de 50 a 100% con una recurrencia de 9 a 50%. En cara de administra
2.5-20 mg/mL y en cuerpo de 20-40 mg/mL cada mes.



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7.2.2 Interferon-, interferon- e interferon-
Se ha demostrado que aumentan la lisis de colgeno. Se administra interferon-2b
tres veces por semana, resultando en una disminucin importante y mejora de las
cicatrices hipertrficas. Se ha reportado mayor eficacia vs Triamcinolona en la
prevencin postquirrgica de recurrencia en cicatriz queloide.
Las inyecciones son dolorosas por lo que se requiere anestesia regional.
7.2.3 Bleomicina:
Es eficaz en el tratamiento de cicatriz postquirrgica y traumtica hipertrfica. En
pacientes con cicatrices antiguas que no evolucionaron bien a la inyeccin de
Triamcinolona se administran inyecciones de 0.01% cada 3 o 4 semanas observando
buena respuesta con una tcnica de puncin mltiple en la superficie cutnea. Efectos
adversos: prdida de uas y fenmeno de Raynaud.
7.2.4 5-Fluoracilo
Se ha utilizado con xito como monoterapia, as como combinado con Triamcinolona
en cicatriz hipertrfica y queloide.

7.3 Rehabilitacin:
Ejercicios de estiramiento para evitar contractura cicatricial en articulaciones menores y
mayores. Posterior al retiro de puntos y/o tratamiento indicado, se enva a un perodo de
rehabilitacin fsica por parte del servicio de Rehabilitacin del CENIAQ el cual observa
que tipo de terapia es la ms adecuada para el paciente, as como tambin los
ejercicios que puede iniciar el paciente a partir del momento que se juzgue conveniente.

7.4 Otros:
7.4.1 Radioterapia:
Se ha utilizado como monoterapia o combinada con ciruga para cicatrices
hipertrficas y queloides. La respuesta a la monoterapia es de 10-94% con una
recurrencia de cicatriz queloide de 50-100%. Los mejores resultados se alcanzan con
1500-2000 rads en 5-6 sesiones en el postoperatorio temprano.

7.4.2 Laser:
El laser dixido de carbono de alta energa de pulso corto y el laser dixido de
carbono de ondas continuas digitalizadas son efectivos en las cicatrices hipertrficas y
queloides, as como las de acn, traumticas y varicela.
El laser Neodinium-Itrio-aluminio-granate tiene tasas de respuesta de 36-47 % con
solo una sesin.
El laser Erbio-Itrio-aluminio-granate es un tratamiento seguro y efectivo para cicatriz
hipertrfica y cicatrices deprimidas.
El tratamiento laser tiene limitaciones en el seguimiento por lo que se requieren
mayores estudios para definir su rol en la cicatriz patolgica.

7.4.3 Crioterapia:
Como monoterapia resulta en el aplanamiento de las cicatrices queloides en el 51-
74% de pacientes despus de dos o ms sesiones y es benfica en la utilizacin de


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cicatrices por acn. Dentro de sus efectos secundarios se encuentra la
hiperpigmentacin, atrofia moderada de piel y dolor.

7.5 Quirrgico
7.5.1 Tcnica sugerida
Escisin Quirrgica: la escisin de cicatriz hipertrfica y queloide es una opcin comn
utilizada en combinacin con Triamcinolona o placas de silicn. La monoterapia en
cicatriz queloide resulta en una recurrencia del 45-100%. Combinada con
Triamcinolona reduce la recurrencia a menos del 50% y combinada con radioterapia
reduce la recurrencia a menos del 10%. La cicatriz hipertrfica y queloide resulta de
una tensin excesiva o complicaciones de herida como infeccin o cierre por segunda
intensin, por lo que puede ser eficazmente tratada con una escisin quirrgica
combinada con adhesivo microporoso y laminas de silicn. La Z-plastia o W-plastia
mejoran la apariencia y la morbilidad de cicatrices contrctiles, pero no son apropiadas
para cicatrices hipertrficas inmaduras.

7.5.2 Manejo Preoperatorio:
Posterior al ingreso del paciente se realiza una historia clnica completa as como
tambin una minuciosa exploracin fsica, se solicitan estudios prequirrgicos as como
hemoderivados en caso de requerir. Y segn la edad del paciente se solicita una
valoracin prequirrgica, en los casos de que el paciente sea mayor de 45 aos.

7.5.3 Manejo Post operatorio
Despus de que el paciente es intervenido quirrgicamente se mantiene hospitalizado
durante el tiempo necesario. Posterior a la ciruga, se le realizan las curaciones
pertinentes diariamente y se observa evolucin.

7.5.4 Seguimiento
Posterior al egreso a su domicilio, el paciente es valorado 7 das despus en consulta
externa, y se realiza curacin; 14 das despus de la intervencin se retiran puntos de
sutura y se enva a rehabilitacin fsica.

7.6 Evaluacin del resultado
7.6 .1 Cuantitativo: N/A
7.6.2 Cualitativo: N/A

8.- Criterios de alta
El paciente se mantiene en observacin en un perodo de 18 a 24 meses y en caso de
que exista una movilidad activa y pasiva satisfactoria, es decir un rango completo de
movilidad de las articulaciones, sin presencia de edema, eritema, prurito ni dolor se
decide su egreso del servicio.





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9.-Anexos
9.1 Flujograma







































CICATRIZ
CLASIFICACION
INMADURA
HIPERTROFICA
LINEAL
HIPERTROFICA
QUELOIDE
MENOR
QUELOIDE
MAYOR
HIPETROFICA
DISEMINADA
EN PACIENTE
QUEMADO
Realizar
Prevencin.
Progresar el
tratamiento como
cicatriz hipertrfica
si el eritema
contina por ms
de un mes.
Laminas de Silicn (2 meses)
Inyeccin de Triamcinolona 2.5-20 mg/mL en
cara y 20-40 mg/mL en cuerpo. Mensualmente
Presoterapia localizada si es
posible. Con una duracin de
3-12 meses.
Unidad
especializada
en quemados
Presoterapia Laser Especfico
Ciruga con placa o lmina de
silicn. Por dos meses.
Prendas de
compresin y/o
lminas de gel
de silicn.
Duracin de 6-
12 meses.
Unidad especializada en terapia de cicatrices.
Monoterapia/ Terapia combinada
Primario: Triamcinolona, Silicn, presoterapia, ciruga/injertos.
Ocasionalmente: crioterapia, radioterapia, laser y otras terapias.


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9.2 Referencias bibliogrficas y Guas clnicas especificas


1.-Thomas A, et al. International Clinical Recommendations on Scar Management.
Plast Reconst Surg 110: 560, 2002.




2.- CICATRIZ RETRACTIL


2.5 DEFINICION:
Cicatriz engrosada y contracturada que ocasiona alguna deformidad o alteracin en la
movilidad, consecuencia del proceso de cicatrizacin.

2.6 DIAGNSTICO:
Cicatriz hipertrfica y contracturada, consecuencia de las quemaduras, que ocasiona
limitacin de las partes mviles del cuerpo como parpados, cuello, axila, codo, manos
pies, dedos, ingles rodillas y tobillo.
2.6.1 CUADRO CLINICO:
Dolor a nivel del rea afectada, deformidad de la misma e incapacidad funcional en forma
activa y pasiva.

2.6.2 LABORATORIO Y GABINETE:
2.6.2.1 No Invasivos
En estudios de gabinete se solicitan radiografas simples con proyecciones anteroposterior y
lateral para valorar las articulaciones afectadas y posibles lesiones asociadas.
2.6.2.2 Invasivos:
En el laboratorio no existen alteraciones, a menos de que el paciente presente una
alteracin metablica que pudiera dar datos alterados en las pruebas que se realicen.
2.6.2.3 Especiales: no ameritan estudios especiales.




2.6.3 CLASIFICACION DE CICATRICES RETRACTILES:


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Intrnsecas: resultado de de la prdida de tejido en el rea afectada con la subsecuente
distorsin de la parte anatmica involucrada.
Extrnsecas: son aquellas en las cuales la prdida de tejido es a distancia pero que la
distorsin involucra reas no afectadas.

2.7.- TRATAMIENTO
2.7.1 Mdico:
En primera instancia se realiza una evaluacin integral de las contracturas en conjunto
con rehabilitacin para determinar las reas a tratar.

2.7.2 Medicamentos:
En caso de dolor se puede se administra preferentemente analgsicos derivados de
la pirazolona (metamizol), o derivados del cido heteroacrlico (ketorolaco).

2.7.3 Rehabilitacin:
Ejercicios de flexion-extension para evitar alteraciones en articulaciones menores
y mayores. Posterior al retiro de puntos y/o tratamiento indicado, se enva a un perodo
de rehabilitacin fsica por parte del servicio de Rehabilitacin del CENIAQ el cual
observa que tipo de terapia es la ms adecuada para el paciente, as como tambin los
ejercicios que puede iniciar el paciente a partir del momento que se juzgue conveniente.

2.7.4 Otros: N/A


2.7.5 Quirrgico
A.-Reseccion y cierre primario
B.-Cierre con un injerto cutneo
C.-Cierre con colgajo de piel adyacente
D.-Cierre con colgajo musculocutneo o fasciocutneo adyacente
E.-Cierre con un colgajo libre microvascularizado fasciocutneo o musculocutneo

A.- CIERRE PRIMARIO
Es abordaje ms simple y directo para la reconstruccin. Es til en cicatrices que
ocasionan hiperestesias y prurito. Se marcan los bordes a resecar, se realiza pruebas
de pinzamiento para valorar el cierre primario. A veces en necesario dejar un borde de
cicatriz para no dejar a tensin el cierre. Para minimizar el sufrimiento vascular de los
bordes, se debe evitar la diseccin subcutnea. Se sutura con suturas sintticas.
B.- INJERTO CUTNEO:
En caso de areas retractiles funcionales como prpados, boca, cuello y grandes
articulaciones se preferir injertos de espesor total laminado minimizando la
contractura secundaria, en las dems reas se utilizara injertos de espesor parcial
mallados o sin mallar.
Injerto cutneo previa colocacin de matriz drmica: este tipo de material forma una
capa de estructuras parenquimatosas que semejan a la dermis, proveyendo una


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cobertura cutnea con injerto autologo en situaciones donde previamente el cierre
primario no fue posible.
C.- COLGAJOS CUTANEOS
Colgajos Axiales: la piel esta directamente irrigada por arterias conocidas, los colgajos
que no consideran estos aspectos deben mantener en rango longitud-ancho
dependiendo el rea a tratar.
Z-plastia: se basa en el principio de movilizar un segmento completo de piel con su
vascularidad de una rea adyacente al sito donde se necesita. Esto se logra
interposicionando 2 colgajos de piel en forma de triangulo equiltero. La cicatriz se
libera y los colgajos son interpuestos en direcciones opuestas.
Z-plastia modificada, z-plastia : Dos colgajos de ngulo recto, ejemplo: un ngulo
interno de 90 grados y los otros de 45%. El ngulo para los colgajos triangulares has
disminuido de 60 convencionalmente a 45 por ello el termino z-plastia . El extremo
del triangulo de 90 se realiza en el rea cicatrizada. El otro extremo se hace
perpendicular a la primera, el ngulo formado por el segundo extremo del triangulo de
ngulo recto ya la hipotenusa del segundo triangulo de ngulo recto es 45. Un colgajo
triangular se forma para llenar el defecto.
D.-COLGAJO MIOCUTANEO O FASCIOCUTANEO ADYACENTE:
Z-plastia musculocutanea: El patrn de marcaje cutneo es igual al de la z-plastia
convencional solo que a diferencia del otro, este debe incluir el musculo que se
encuentra bajo la piel.
Z-plastia fasciocutanea: Es una modificacin de la Z-plastia musculocutnea, donde
solamente se incluye la fascia muscular (sin msculo).
Z-plastia fasciocutanea : Modificacin de la z-plastia convencional en la cual se
debe incluir la fascia muscular subyacente.
Z-plastia paratenocutanea y Z-plastia paratenocutanea : en circunstancias donde la
fabricacin de colgajos compuestos est indicada, en la porcin distal de extremidad
superior e inferior (mueca y tobillo) el paratenon se incluye para la elaboracin del
colgajo.
Colocacin de expansores: la expansin de tejido para contrarrestar el estrechamiento
cutneo por quemadura sigue los mismos principios solo que se lleva a cabo la
expansin del tejido por medio de un instrumento inflable.
E.- COLGAJOS LIBRES MICROVASCULARIZADOS, MUSCULOCUTANEOS O
FASCIOCUTANEOS.
El trasplante de tejidos compuestos autlogos se puede llevar a cabo con mnimas
morbilidades. El tipo de colgajo a elegir se llevara a cabo dependiendo de las
necesidades del rea a cubrir.

2.7.6 Manejo Preoperatorio:
Posterior al ingreso del paciente se realiza una historia clnica completa as como
tambin una minuciosa exploracin fsica, se solicitan estudios prequirrgicos as como
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Despus de que el paciente es intervenido quirrgicamente se mantiene hospitalizado
durante el tiempo necesario. Posterior a la ciruga, se le realizan las curaciones
pertinentes diariamente y se observa evolucin.


2.7.8 Seguimiento
Posterior al egreso a su domicilio, el paciente es valorado 7 das despus en consulta
externa, y se realiza curacin; 14 das despus de la intervencin se retiran puntos de
sutura y se enva a rehabilitacin fsica.

2.7.9 Evaluacin del resultado
2.7.9.1 Cuantitativo: N/A
2.7.9.2 Cualitativo: N/A

2.8 Criterios de alta
El paciente se mantiene en observacin en un perodo de 18 a 24 meses y en caso de que
exista una movilidad activa y pasiva satisfactoria, es decir un rango completo de movilidad de
las articulaciones, sin presencia de edema, eritema, prurito ni dolor se decide su egreso del
servicio.



























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2.9 ANEXOS
2.9.1 FLUJOGRAMA:


























2.9.2 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Herdon D. Total Burn Care. 3
rd
edition. Elsevier. 674-686


Control de cambios
Revisin Descripcin del cambio Fecha
00 Alta en el Sistema de Gestin de la Calidad Agosto 2012





CICATRIZ RECTRACTIL-DEFORMANTE
RESECCION Y CIERRE PRIMARIO
CIERRE CON INJ ERTO CUTANEO CON O SIN MATRIZ DERMICA
CIERRE CON COLGAJ O CUTANEO ADYACENTE
CIERRE CON COLGAJ O FASCIOCUTANEO ADYACENTE
CIERRE CON COLGAJ O MUSCULOCUTANEO ADYACENTE
CIERRE CON COLGAJ O LIBRE MICROVASCULARIZADO,
FASCIOCUTANEO O MUSCULOCUTANEO.