Desarrollo del caso clnico

1. Cules son los anlisis bioqumicos que piden a un quemado y por

qu?

1. Tipificacin de la sangre: es la tcnica relacionada a la
identificacin del grupo sanguneo

2. Hemograma completo: Es un examen en el que se analiza las
variaciones cuantitativas y morfolgicas de los elementos
constituyentes de la sangre; es una prueba importante pues nos
revela informacin detallada de la concentracin de las clulas
sanguneas:
Glbulos rojos: prdida considerable por la destruccin trmica
directa
Glbulos blancos: cuyo nmero representara la presencia de una
infeccin o un estrs post-traumtico
Plaquetas: cuyo nmero aumenta por la presencia de problemas de
coagulacin.

3. Coagulograma: es un anlisis que mide la funcionalidad de las
plaquetas y su capacidad de desenvolvimiento en el proceso de
hemostasia, evaluando variables como el tiempo de coagulacin,
el tiempo de sangra, tiempo de protombina +IRN, tiempo de
tromboplastina parcial activada, fibringeno y restraccin del
cogulo. Este es importante pues nos permitir cuantificar o tener
una visin general del grado alteracin en la coagulacin que sufre
el paciente por causa de la quemadura.

2. Explica la respuesta metablica de los quemados graves

3. En una estancia hospitalaria larga en quemados como la relaciona con
el compromiso del metabolismo proteico?
Durante la respuesta metablica postraumtica existe una movilizacin
masiva del nitrgeno corporal y un notorio incremento del catabolismo
proteico. El nitrgeno es transportado desde el msculo, piel, intestino y
otros tejidos hacia el hgado y otros sitios con actividad metablica
elevada, para ser utilizado en la produccin de energa y en la sntesis
proteica. (Fig. 2). El aumento del catabolismo proteico se evidencia por
una elevada excrecin de NUU, que es proporcional al grado de estrs
y puede sobrepasar los 20- 30 g/ da. El nitrgeno proviene
esencialmente del msculo, que constituye la principal reserva proteica
del organismo.
El comportamiento del metabolismo proteico en estas circunstancias es
bastante complejo, ya que por un lado existe un aumento del
catabolismo de las protenas y por otro, una disminucin de la sntesis
proteica, tanto de las protenas totales como de las protenas viscerales
(albmina, prealbmina, transferrina, etc.). Sin embargo, la captacin
heptica de aminocidos (AA) y la sntesis de protenas de fase aguda (
protena C reactiva, alfa 1- antitripsina, fibringeno, ceruloplasmina,
etc.) estn aumentadas.
Esta verdadera expoliacin proteica se asocia no solo a una profunda
debilidad muscular (incluyendo pared torcica y diafragma), sino
tambin a una significativa depresin de la funcin inmune, disminucin
de la contractibilidad miocrdica, empeoramiento de la cicatrizacin
de las heridas, a una estancia hospitalaria ms prolongada y a una
mayor mortalidad. En realidad, la perdida de musculo representa una
prdida universal de protenas que afecta a todas las funciones
orgnicas, incluso a nivel celular. Este autocanibalismo mantenido
puede predisponer a la disfuncin multiorganica llegando a suponer un
compromiso vital cuando la prdida de masa magra es superior al 40%.
El empleo de algunos aminocidos con efecto frmaconutriente, como
la arginina y la glutamina, puede resultar beneficioso en los pacientes
quemados, debido a sus efectos sobre el metabolismo proteico, la
funcin inmunitaria, la cicatrizacin y los mecanismos de defensa de la
barrera intestinal.

4. Cmo explica el aumento de la presin osmtica en el tejido de los
quemados.

El aumento de la presin osmtica en el tejido quemado se debe a la
gran extravasacin de sodio desde el compartimento plasmtico, lo
cual genera hiponatremia. La hiponatremia viene a ser la reduccin de
la concentracin plasmtica de sodio, menor de 135 mEq/l.

La hiponatremia provoca una inestabilidad hemodinmica, por la
reduccin notable del volumen plasmtico y el aumento de la
resistencia vascular perifrica, y un gasto cardiaco disminuido causado
por la hipovolemia que es tambin causa de un factor depresor del
miocardio generado tal vez por la quemadura.

Si bien la tensin arterial se mantiene prcticamente dentro de los
niveles normales al inicio de la lesin, la contraccin del volumen
intravascular, que se da de manera muy rpida y masiva origina
hipotensin y por lo tanto la disminucin del gasto cardiaco, el riego
perifrico y acidosis metablica a medida que se establece el shock
por quemadura.

Pasadas las primeras 24 horas se normaliza la permealidad al paso de
protenas, por lo que nos coloideas administrados en este periodo
permanecern normalmente en la circulacin.

Entre las consecuencias de la hiponatremia se encuentra el aumento
de la presin cerebral, por lo cual a nuestro paciente se le administro
tratamiento de sustancias hipertnicas por va parenteral.

5. Alteraciones metablicas frecuentes en pacientes quemados graves

Tras las quemaduras, el organismo responde con distintas alteraciones
hormonales como el aumento de las catecolaminas, glucagon, cortisol
y mediadores de la inflamacin como las prostaglandinas, serotonina,
histamina, leucotrienos. Y por otra parte disminuye la Insulina. Las
consecuencias metablicas se resumen en:
Aumento importante del gasto metablico, lo que significa una
hipermetabolismo
Aumento de los requerimientos nutricionales
Disminucin del contenido proteico corporal.
La glucosa representa la principal fuente de los tejidos quemados y
de las clulas encargadas de la cicatrizacin, As aumenta el gasto
energtico y el catabolismo de las protenas durante este proceso
Asociando el caso clnico a la parte terica, diremos que el
aumento de las catecolaminas se debe al factor estresante que
representa la descarga elctrica. Una de las primeras medidas
tomadas para el tratamiento de este paciente consisti en dieta
hipo sdico e hiperproteico. Con respecto a la glucosa, los
exmenes de laboratorio muestran que esta elevada (133 mg/dl)

6. Explique las alteraciones renales en pacientes quemados

La causa principal de la insuficiencia renal en el quemado se puede
explicar de dos formas:
Durante las primeras horas puede ser por dficit de flujo
A partir de la segunda semana suele ser de tipo renal debido a
los frmacos
Otra alteracin renal que puede sufrir un quemado es una infeccin de
vas urinarias debido al control inadecuado de la sonda Foley.

En el caso clinico, para el control de la diuresis se instalo la sonda Foley,
asi como el estudio de la composicin de esta para evaluar la
composicin de agua, iones y compuestos orgnicos.

7. Explique las alteraciones hematolgicas frecuentes en pacientes
descompensados quemados graves

La quemadura afecta a las tres series:
a) Serie roja:
Que vendra a ser la hemlisis intravascular por efecto directo del
calor y el aumento del hematocrito durante las primeras 24 horas.
b) Serie blanca:
La presencia de leucocitos con neutrofila como respuesta
inflamatoria.
c) Plaquetas
Expresada en la trombocitopenia por secuestro en la zona quemada
y trombocitosis por estimulacin sobre medular que aparece pasada
una seman.


En el caso clnico, los valores de la serie roja, del hematocrito
especficamente resultan dentro del parmetro normal aunque si con
una inclinacin hacia el parmetro superior, por otra parte el numero
de glbulos blancos si se encuentra elevado, lo que podra significar la
respuesta inflamatoria que est teniendo el organismo. Para la serie de
las plaquetas se conto con el coagulograma, del cual los resultados no
estn detallados en el caso.

8. Frmulas salinas hipertnicas en el uso de los quemados, haga un
pequeo comentario

La solucin salina hipertnica (SSH) ha sido objeto de estudio en los
ltimos aos pues adopt un rol importante en la reanimacin de
pacientes de trauma, mostrando disminuir la presin intracranena (PIC),
adems de tener efectos benficos sobre la macro y microciculacin,
(preg.4). En pacientes con quemaduras graves, ayuda a prevenir o
corregir la hipovolemia.

Pero podramos denorminar al tratamiento de las formulas salinas
hipertnicas como un arma de doble filo pues su uso aumenta la
incidencia de insuficiencia renal aguda y una mayor mortalidad con su
empleo.

Solucin de ringer lactato: es una solucin para perfusin que
pertenece al grupo teraputico denominado Soluciones
intravenosas que afectan el balance electroltico- Electrolitos.
Est indicada en las siguientes situaciones:
- Reposicin hidroelectroltica del fluido extracelular, como en
estados de deshidratacin con prdida de electrolitos o
intervenciones quirrgicas.
- Reposicin del volumen plasmtico a corto plazo en estados de
shock hipovolmico (hemorragias, quemaduras y otros problemas
que provoquen prdidas del volumen circulatorio) o hipotensin
(descenso de la presin arterial).
- Estados de acidosis metablica leve o moderada (excepto acidosis
lctica).
- Como vehculo para la administracin de medicamentos
compatibles.

Sin embargo el uso de esta tambin tiene contraindicaciones: No se
recomienda su uso en insuficiencia cardaca congestiva,
hiperhidratacin, hiperkalemia, hipercalcemia, alcalosis metablica,
digitlicos y diurticos hiperkalmicos.

La administracin excesiva puede provocar sobrecarga de lquidos y
alcalosis metablica relacionada con el exceso de aporte o
alteracin del metabolismo del lactato.
En relacin con caso clnico, si se ha seguido un tratamiento ringer
lactato, dentro de las primeras fases del tratamiento y con la aplicacin
del principio para la aplicacin de este que se aplica 3 veces el valor
que se piensa ha perdido y se quiere reponer.

9. Explicar la fisiopatologa del desequilibrio hidroelectroltico