Evidence-Based Practice Guideline

LARI NGOTRAQUEOBRONQUI TI S
LARI NGOTRAQUEOBRONQUI TI S
Dr. RAFAEL FLORES EYZAGUIRRE
PEDIATRA
Cusco, Marzo 2007
SI NONI MOS
SI NONI MOS

LARINGITIS SUBGL
LARINGITIS SUBGL

TICA
TICA

CRUP VIRAL
CRUP VIRAL

LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS
LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS

PSEUDOCRUP
PSEUDOCRUP
DEFINICION
DEFINICION
Es una enfermedad infecciosa aguda de etiologa viral
siendo el virus parainfluenza el agente ms
frecuentemente identificado en estos casos, que afecta
fundamentalmente a la laringe y a las estructuras que
se localizan por debajo de las cuerdas vocales
incluyendo la laringe, trquea y bronquios, de aqu el
trmino de laringotraqueobronquitis en donde los
tejidos blandos subglticos inflamados producen
obstruccin de la va area en grado variable. Es la
forma mas comn de obstruccin aguda de la via
superior en nios desde los 6 m. hasta los 6 aos.
ETIOLOGIA
ETIOLOGIA
Bacteriana Bacteriana Mycoplasma Mycoplasma pneumoniae pneumoniae ( (3 %). 3 %).

Virus
Virus
parainfluenza
parainfluenza
tipo 1
tipo 1
es
es
responsable
responsable
aproximadamente del 75% de todos los casos
aproximadamente del 75% de todos los casos
y
y
es causante de los brotes epid
es causante de los brotes epid

micos.
micos.

Parainfluenza
Parainfluenza
tipo 2
tipo 2
es menos severo y se
es menos severo y se
relaciona con peque
relaciona con peque

os brotes.
os brotes.

Parainfluenza
Parainfluenza
tipo 3
tipo 3
s
s

lo causa brotes
lo causa brotes
espor
espor

dicos pero severos.

dicos pero severos.

El virus influenza tipo A se asocia con formas
El virus influenza tipo A se asocia con formas
severas.
severas.

Las endemias est
Las endemias est

n estrechamente asociadas
n estrechamente asociadas
con la incidencia de infecciones virales por virus
con la incidencia de infecciones virales por virus
parainfluenza
parainfluenza
durante los meses de oto
durante los meses de oto

o e
o e
invierno.
invierno.
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
Este padecimiento afecta con mayor frecuencia al grupo de Este padecimiento afecta con mayor frecuencia al grupo de
edad comprendido entre edad comprendido entre seis meses y tres a seis meses y tres a os os, con un pico , con un pico
de incidencia a los de incidencia a los dos a dos a os os de edad. de edad.
Existe un predominio en Existe un predominio en varones,con varones,con una relaci una relaci n n
ni ni os/ ni os/ ni as as de 2:1. de 2:1.
Se presenta m Se presenta m s frecuentemente en s frecuentemente en oto oto o e invierno o e invierno. .
La incidencia anual de 18 por 1.000 ni La incidencia anual de 18 por 1.000 ni os menores de 6 a os menores de 6 a os os
de edad y un pico de incidencia de 60 por 1.000 ni de edad y un pico de incidencia de 60 por 1.000 ni os de uno os de uno
a dos a a dos a os. os.
Constituye aproximadamente el Constituye aproximadamente el 20% 20% de las de las consultas consultas
respiratorias respiratorias que se atienden en los servicios de urgencias que se atienden en los servicios de urgencias
pedi pedi tricos, precisando tricos, precisando hospitalizaci hospitalizaci n n el el 1 1- -5% 5% de los de los
pacientes. pacientes.
Antes del empleo extendido de los corticoides y adrenalina Antes del empleo extendido de los corticoides y adrenalina
nebulizada, esta patolog nebulizada, esta patolog a era motivo de hospitalizaci a era motivo de hospitalizaci n hasta n hasta
en el en el 20 20- -25% 25% de los casos, siendo precisa la intubaci de los casos, siendo precisa la intubaci n n
endotraqueal endotraqueal aproximadamente en un aproximadamente en un 2% 2% de estos pacientes. de estos pacientes.
CLI NI CA
CLI NI CA
Habitualmente existen s Habitualmente existen s ntomas catarrales previos de ntomas catarrales previos de 24 a 72 24 a 72 horas de horas de
evoluci evoluci n. De forma m n. De forma m s o menos brusca, y generalmente por la noche, s o menos brusca, y generalmente por la noche,
aparece la aparece la tr tr ada ada t t pica del pica del crup crup: :
Tos perruna Tos perruna
Afon Afon a a
Estridor de predominio Estridor de predominio inspiratorio inspiratorio. .
Sigue una secuencia caracter Sigue una secuencia caracter stica. Primero aparece la tos met stica. Primero aparece la tos met lica lica
ligera con estridor ligera con estridor inspiratorio inspiratorio intermitente. Despu intermitente. Despu s el estridor se hace s el estridor se hace
continuo, con empeoramiento de la tos, pudiendo aparecer continuo, con empeoramiento de la tos, pudiendo aparecer
retracciones retracciones subintercostales subintercostales y aleteo nasal. La y aleteo nasal. La agitaci agitaci n y el llanto n y el llanto
del ni del ni o agravan la sintomatolog o agravan la sintomatolog a, al igual que la posici a, al igual que la posici n horizontal, n horizontal,
por lo que el ni por lo que el ni o prefiere estar sentado o de pie. En ocasiones existe o prefiere estar sentado o de pie. En ocasiones existe
fiebre, aunque fiebre, aunque sta suele ser leve. Una de las caracter sta suele ser leve. Una de las caracter sticas Cl sticas Cl sicas sicas
del del crup crup es su evoluci es su evoluci n fluctuante. Un ni n fluctuante. Un ni o puede empeorar o o puede empeorar o
mejorar cl mejorar cl nicamente en una hora. El cuadro cl nicamente en una hora. El cuadro cl nico t nico t pico del pico del crup crup
dura dura 2 2 3 d 3 d as as, aunque la tos puede persistir un per , aunque la tos puede persistir un per odo mayor. odo mayor.
Progresion
Progresion
segun
segun
Forbes
Forbes
Etapa 1:
Etapa 1:
Fiebre, ronquera, tos crupal y estridor
Fiebre, ronquera, tos crupal y estridor
inspiratorio
inspiratorio
al
al
molestar al paciente.
molestar al paciente.
Etapa 2:
Etapa 2:
Estridor respiratorio continuo, participaci
Estridor respiratorio continuo, participaci

n de
n de
m
m

sculos accesorios de la respiraci

sculos accesorios de la respiraci

n con retracci
n con retracci

n de
n de
costillas inferiores y de tejidos blandos del cuello.
costillas inferiores y de tejidos blandos del cuello.
Etapa 3:
Etapa 3:
Signos de hipoxia e
Signos de hipoxia e
hipercapnia
hipercapnia
, inquietud, ansiedad,
, inquietud, ansiedad,
palidez, diaforesis y
palidez, diaforesis y
taquipnea
taquipnea
.
.
Etapa 4:
Etapa 4:
Cianosis intermitente, cianosis permanente, paro
Cianosis intermitente, cianosis permanente, paro
respiratorio.
respiratorio.
Por lo general la enfermedad es leve, en pocas ocasiones
Por lo general la enfermedad es leve, en pocas ocasiones
progresa m
progresa m

s all
s all

de la etapa 1, m
de la etapa 1, m

s del 95% reciben

s del 95% reciben
tratamiento ambulatorio; del 5% que requiere hospitalizaci
tratamiento ambulatorio; del 5% que requiere hospitalizaci

n
n
s
s

lo del 1 al 1.5% requieren medidas de apoyo

lo del 1 al 1.5% requieren medidas de apoyo
ventilatorio
ventilatorio
(intubaci
(intubaci

n
n
endotraqueal
endotraqueal
o
o
traqueostom
traqueostom

a
a
).
).
La duraci
La duraci

n del padecimiento es muy variable, desde tres a

n del padecimiento es muy variable, desde tres a
siete d
siete d

as en casos leves, hasta siete a catorce d

as en casos leves, hasta siete a catorce d

as en casos
as en casos
graves.
graves.
CARACTERISTICAS ANATOMICAS Y FUNCIONALES EN EL CARACTERISTICAS ANATOMICAS Y FUNCIONALES EN EL
NI NI O PEQUE O PEQUE O O
Region Region subglotica subglotica mas mas
estrecha estrecha
Tejido Tejido conectivo conectivo
submucoso submucoso laxo laxo
Rigidez Rigidez de la de la zona zona
subglotica subglotica
Epiglotis Epiglotis vertical vertical
Soporte Soporte cartilaginoso cartilaginoso
menor menor
Flujo Flujo turbulento turbulento
Frecuencia Frecuencia elevada elevada de de
infecciones infecciones virales virales tropismo tropismo
por por la la laringe laringe. .
FISIOPATOGENIA

A partir de las superficies epiteliales nasales y
A partir de las superficies epiteliales nasales y
far
far

ngeas, el virus se extiende por contig

ngeas, el virus se extiende por contig

idad hasta
idad hasta
afectar la laringe y la tr
afectar la laringe y la tr

quea, que son las regiones

quea, que son las regiones
de mayor importancia cl
de mayor importancia cl

nica; se sabe que

nica; se sabe que
1
1
mm
mm
de
de
edema puede disminuir el di
edema puede disminuir el di

metro de la
metro de la
subglotis
subglotis
hasta un
hasta un
65%.
65%.
Desde estos sitios, la infecci
Desde estos sitios, la infecci

n
n
puede progresar hacia los bronquios, y hasta en un
puede progresar hacia los bronquios, y hasta en un
15% de los casos hacia el intersticio pulmonar..
15% de los casos hacia el intersticio pulmonar..

A
A
l
l
inicio
inicio
,
,
esta
esta
obstrucci
obstrucci

n
n
puede
puede
compensarse
compensarse
con
con
taquipnea
taquipnea
.
.
Si
Si
la
la
obstrucci
obstrucci

n
n
aumenta
aumenta
, el
, el
trabajo
trabajo
respiratorio
respiratorio
puede
puede
ser mayor,
ser mayor,
pudiendo
pudiendo
producir
producir
agotamiento
agotamiento
del
del
paciente
paciente
. En
. En
esta
esta
fase
fase
de
de
insuficiencia
insuficiencia
respiratoria
respiratoria
aparece
aparece
hipoxemia
hipoxemia
e
e
hipercapnia
hipercapnia
.
.
ESCALAS DE VALORACION
ESCALAS DE VALORACION
Val or ac i n Leve Moder ada Gr ave
Snt oma
0 1 2 3 4 5
Est r i dor no al agi t ar se
Ti r aj e no l eve moder ado gr ave
Vent i l ac i n nor mal di smi nui da
muy
di smi nui da
Ci anosi s no
al
agi t ar se
en
r eposo
Conc i enc i a nor mal al t er ada
Valoracin Leve Moderada Grave
Sntoma
0 1 2 3 4 5
Estridor no al agitarse
En reposo
Tiraje no leve moderado grave
Ventilacin normal disminuida muy disminuida
Cianosis no al agitarse en reposo
Conciencia normal alterada
Escala para valorar la gravedad de la laringitis (Westley y cols)
CRUP LEVE < 6
MODERADO 7-8
GRAVE > 9
DIAGNSTICO
Cl Cl nico nico. Presenta las caracter . Presenta las caracter sticas ya mencionadas. sticas ya mencionadas.
Paracl Paracl nico nico. A . A n cuando es de poca utilidad, comprende lo n cuando es de poca utilidad, comprende lo
siguiente: siguiente:
a) a) Biometr Biometr a a hem hem tica tica. Generalmente est . Generalmente est normal o normal o
presenta leve linfocitosis. presenta leve linfocitosis.
b) b) Radiograf Radiograf a lateral de cuello a lateral de cuello. Con frecuencia muestra . Con frecuencia muestra
sobredistensi sobredistensi n n de de hipofaringe hipofaringe y estrechamiento de la y estrechamiento de la
columna a columna a rea de la laringe y la tr rea de la laringe y la tr quea cervical. En quea cervical. En
estudios din estudios din micos durante la espiraci micos durante la espiraci n se puede n se puede
observar que la luz traqueal se reduce. observar que la luz traqueal se reduce.
c) c) Radiograf Radiograf a a posteroanterior posteroanterior de t de t rax rax. . sta puede mostrar sta puede mostrar
estrechamiento de la luz traqueal en la regi estrechamiento de la luz traqueal en la regi n n subgl subgl tica tica. .
Etiol Etiol gico gico. Comprende cultivo para virus y serolog . Comprende cultivo para virus y serolog a para la a para la
determinaci determinaci n de anticuerpos, s n de anticuerpos, s lo con fines lo con fines
epidemiol epidemiol gicos. gicos.
En la radiografa antero-posterior de cuello, en los casos
de crup se puede observar una estenosis subgltica,
signo descrito como "en punta de lpiz o "en reloj de
arena".
Epiglotis
RX LATERAL DE CUELLO
RX LATERAL DE CUELLO
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Epiglotitis
Epiglotitis
aguda
aguda
.
.

Aspiraci
Aspiraci

n de cuerpo extra
n de cuerpo extra

o
o
.
.

Absceso
Absceso
retrofar
retrofar

ngeo
ngeo
.
.

Crup
Crup
espasm
espasm

dico.
dico.

Crup
Crup
dift
dift

rico.
rico.

Papiloma de laringe
Papiloma de laringe

Edema
Edema
angioneurotico
angioneurotico

Laringomalasia
Laringomalasia

Laringotraqueobronquitis
Laringotraqueobronquitis
bacteriana aguda
bacteriana aguda
TRATAMI ENTO
TRATAMI ENTO

Medidas generales
Medidas generales

Permeabilidad de la v
Permeabilidad de la v

a a
a a

rea
rea
.
.

sta se
sta se
logra a trav
logra a trav

s de las siguientes medidas:

s de las siguientes medidas:

Ambiente h
Ambiente h

medo
medo

Epinefrina
Epinefrina
rac
rac

mica
mica
.
.

Esteroides
Esteroides
.
.
Antibi
Antibi

ticos
ticos
. No tienen utilidad y no se
. No tienen utilidad y no se
deben usar como profil
deben usar como profil

cticos.
cticos.
HUMEDIFICACION
HUMEDIFICACION

Ha sido una medida
Ha sido una medida
terapeutica
terapeutica
clasica
clasica
.
.
MECANISMO
HUMEDIFICACION DE
LA VIA AEREA
ACLARAMIENTO DE
LAS SECRECIONES
EDEMA LARINGEO
EVIDENCIA
EVIDENCIA
Poca evidencia existe sobre la utilidad de esta pr Poca evidencia existe sobre la utilidad de esta pr ctica. Solo dos estudios existen sobre ctica. Solo dos estudios existen sobre
el uso del aire humidificado: el uso del aire humidificado:
Bourchier y colaboradores Bourchier y colaboradores hicieron un estudio aleatorio de 16 pacientes a quienes hicieron un estudio aleatorio de 16 pacientes a quienes
sometieron a tratamiento con aire al medio ambiente o con aire h sometieron a tratamiento con aire al medio ambiente o con aire humidificado durante un per umidificado durante un per odo odo
de 12 horas, sin administrarles adrenalina o glucocorticoides y de 12 horas, sin administrarles adrenalina o glucocorticoides y no encontraron diferencia no encontraron diferencia
significativa en el estado cl significativa en el estado cl nico de los pacientes durante este per nico de los pacientes durante este per odo de tiempo odo de tiempo
Lenney Lenney no mostr no mostr mejor mejor a en la resistencia respiratoria despu a en la resistencia respiratoria despu s de la administraci s de la administraci n de agua n de agua
destilada nebulizada en 7 pacientes. Pero este estudio no puede destilada nebulizada en 7 pacientes. Pero este estudio no puede ser concluyente debido al ser concluyente debido al
tama tama o peque o peque o de la muestra. o de la muestra.
En un modelo animal de croup en el cual el edema fue inducido co En un modelo animal de croup en el cual el edema fue inducido con una lesi n una lesi n t n t rmica, la rmica, la
administraci administraci n de aire h n de aire h medo mostr medo mostr que incrementaba la resistencia de la v que incrementaba la resistencia de la v a a a a rea al rea al
compararlo con la administraci compararlo con la administraci n de aire seco. n de aire seco.
El uso de aire humidificado se abandon El uso de aire humidificado se abandon en la mayor en la mayor a de los hospitales pedi a de los hospitales pedi tricos en Australia, tricos en Australia,
hace m hace m s de una d s de una d cada sin observarse deterioro en los par cada sin observarse deterioro en los par metros cl metros cl nicos de los pacientes nicos de los pacientes
con esta patolog con esta patolog a como el a como el ndice de ingresos a la unidad de cuidado intensivo, la intubaci ndice de ingresos a la unidad de cuidado intensivo, la intubaci n o la n o la
prolongaci prolongaci n de las estancias hospitalarias. n de las estancias hospitalarias.
Health for Kids in the South East Croup Guideline Development Group. Evidence-based practice guideline for the
management of croup in children. Clayton, Victoria, Australia: Monash Institute of Health Services Research, 2006.
Accessed October 24, 2006, at: http://www.mihsr.monash.org/hfk/pdf/hfkcroupguidelinefinalweb.pdf.
ADRENALINA NEBULIZADA
ADRENALINA NEBULIZADA
Estimulacin de los alfa
y beta receptores
adrenergicos
Vasoconstriccion de las
arterias precapilares
Disminucin de la
presin hidrosttica
Disminucin
del edema
laringeo
Disminucion de
la secreciones
de la mucosa
ADRENALINA NEBULIZADA
ADRENALINA NEBULIZADA

Su eficacia esta demostrada tanto en los
Su eficacia esta demostrada tanto en los
casos moderados como severos tanto en su
casos moderados como severos tanto en su
forma
forma
racemica
racemica
como
como
estandar
estandar
(adrenalina
(adrenalina
L).
L).
EFECTO RAPIDO
PICO MAXIMO DE
ACCION
DURACIN
10 min.
30 min.
2 horas
CORTICOIDES
CORTICOIDES
El mecanismo de accin por el cual ejercen su accin no es
definitivamente bien conocido. Los investigadores creen que puede ser
por su mecanismo antinflamatorio inhibiendo la sntesis o liberacin de
mediadores como las interleukinas 1, 2 factor de necrosis tumoral, factor
activador de plaquetas y metabolitos del cido araquidnico. Sin embargo,
la rpida respuesta sugiere que hay otro mecanismo. Los corticosteroides
pueden disminuir el edema subgltico al disminuir la dilatacin capilar y la
permeabilidad.
Estudios iniciales usaban dosis de 0,6 mg/kg de dexametasona parenteral,
pero otros estudios ms recientes han utilizado dosis tan bajas como 0,15
mg/kg por va oral con iguales resultados.
CORTICOIDES NEBULIZADOS
CORTICOIDES NEBULIZADOS

Beneficioso en
Beneficioso en
croup
croup
leve a moderado y el apoyo
leve a moderado y el apoyo
en el grave.
en el grave.

Budesonida
Budesonida
se administra dosis de 2
se administra dosis de 2
mg
mg
(2ml)
(2ml)
diluido en 4
diluido en 4
cc
cc
SF independientes del peso y la
SF independientes del peso y la
edad.
edad.

Es eficaz a las 2 horas.
Es eficaz a las 2 horas.

Ejerce su efecto al disminuir la permeabilidad
Ejerce su efecto al disminuir la permeabilidad
vascular inducida por la
vascular inducida por la
bradicinina
bradicinina
:
:
Reduce el edema de la mucosa. Reduce el edema de la mucosa.
Estabiliza la membrana Estabiliza la membrana lisosomica lisosomica. .
Disminuye la Disminuye la reaccion reaccion inflamatoria. inflamatoria.
CORTICOIDES SISTEMICOS
CORTICOIDES SISTEMICOS

Beneficioso en el
Beneficioso en el
croup
croup
moderado y grave.
moderado y grave.

El mas estudiado y utilizado es la
El mas estudiado y utilizado es la
dexametasona
dexametasona
.
.

M
M

ximos resultados a las 6 horas, pero se

ximos resultados a las 6 horas, pero se
ve mejor
ve mejor

a cl
a cl

nica tras 1
nica tras 1
-
-
2 horas.
2 horas.

Estudios realizados con dosis de
Estudios realizados con dosis de
dexametasona
dexametasona
a 0.6, 0.3 y 0.15
a 0.6, 0.3 y 0.15
mg
mg
/
/
kg
kg
no
no
han mostrado diferencias.
han mostrado diferencias.
EVIDENCIA
EVIDENCIA
En 1999 se public En 1999 se public un un metan metan lisis lisis acerca de la efectividad de los acerca de la efectividad de los
glucocorticoides glucocorticoides en el tratamiento del en el tratamiento del croup croup. De 97 estudios que se . De 97 estudios que se
identificaron desde 1996 hasta 1997 se extrajeron 24. Las identificaron desde 1996 hasta 1997 se extrajeron 24. Las
conclusiones fueron: conclusiones fueron:
1. 1. Los esteroides mejoran los s Los esteroides mejoran los s ntomas del ntomas del croup croup desde las 6 hasta las desde las 6 hasta las
doce horas de aplicado el tratamiento, acorta las estancias doce horas de aplicado el tratamiento, acorta las estancias
hospitalarias y se usan menos intervenciones con tratamientos de hospitalarias y se usan menos intervenciones con tratamientos de
rescate con la adrenalina. rescate con la adrenalina.
2. 2. Los esteroides no disminuyen la frecuencia de hospitalizaci Los esteroides no disminuyen la frecuencia de hospitalizaci n, pero n, pero
esto depende de los diversos criterios que se tienen para la adm esto depende de los diversos criterios que se tienen para la admisi isi n n
de pacientes en cada instituci de pacientes en cada instituci n. n.
3. 3. En ausencia de evidencia adicional se recomienda: Una dosis de En ausencia de evidencia adicional se recomienda: Una dosis de
dexametasona dexametasona oral, probablemente 0,6 oral, probablemente 0,6 mg mg/ /kg kg deber deber a preferirse por a preferirse por
su seguridad y eficacia. En un ni su seguridad y eficacia. En un ni o que vomita, entonces la o que vomita, entonces la budesonida budesonida
nebulizada o la nebulizada o la dexametasona dexametasona parenteral parenteral deber deber an ser la elecci an ser la elecci n. n.
THE EFFECTIVENESS OF GLUCOCORTICOIDS IN TREATING CROUP: META-ANALYSIS Monica Ausejo BMJ
1999;319:595-600 ( 4 September )
ANTIBIOTICOS?
ANTIBIOTICOS?
I THINK NOT!
I THINK NOT!
ERRORES EN EL
ERRORES EN EL
RECONOCIMIENTO Y
RECONOCIMIENTO Y
TRATAMIENTO DE
TRATAMIENTO DE
DISTRES
DISTRES
RESPIRATORIO
RESPIRATORIO
PUEDEN LLEVAR A
PUEDEN LLEVAR A
FALLA CARDIACA Y
FALLA CARDIACA Y
MUERTE!!!!!!!!
MUERTE!!!!!!!!
GRACIAS
GRACIAS