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REVISTA

ISSN 1993-6826 (versin impresa)


ISSN 1993-6834 (versin on-line)
VOL. 65 N 1
Enero - Abril 2012
Lima, Per
PERUANA DE
PEDIATRA
PUBLICACIN OFICIAL DE LA SOCIEDAD PERUANA DE PEDIATRA
CONTENIDO
EDITORIAL
TRABAJOS ORIGINALES
Prevalencia de la Retinopata de la Prematuridad (ROP) en el Hospital
Regional Docente Las Mercedes de Chiclayo durante los aos 2007- 2009.
Caractersticas clnicas, demogrficas y factores asociados de retinopata
en recin nacidos prematuros con peso menor a 2000 gramos diagnostica-
dos en el Hospital Nacional Cayetano Heredia durante los aos 2005- 2010.
Estudio Clnico Epidemiolgico de Tos Ferina en lactantes menores de 6
meses, internados en tres hospitales de Lima-Per durante los aos
2003-2008.
Elevacin de niveles de cido rico en adolescentes obesos.
CASO CLNICO
Sndrome de Rabson-Mendenhall: Reporte de un caso.
TICA
El reconocimiento, la vida en los inicios.
Tratando de hacerlo desde una perspectiva hegeliana.
HISTRICO
In memoriam
Dr. Enrique Rmirez-Gastn Gamio.
FE DE ERRATAS
REGLAMENTO DE PUBLICACIN
Revista Peruana de Pediatra
Publicacin Ofcial de la Sociedad Peruana de Pediatra
La Revista Peruana de Pediatra, publicacin ofcial de difusin cientfca de la Sociedad Peruana de Pediatra desde 1942, tiene
como objetivo la publicacin de la produccin cientfca en el contexto peditrico en todas las reas, especialmente en trabajos de
investigacin con el fn de contribuir a mejorar la calidad de atencin del paciente peditrico en el pas. Adems propicia el intercambio
de informacin con entidades similares en el pas y en el extranjero, a fn de promover el avance y la aplicacin de la investigacin en
salud. Los artculos son arbitrados por pares.
Est prohibida la reproduccin total o parcial de los artculos publicados en esta revista, solo se har mediante autorizacin del Consejo
Editorial. El contenido de cada artculo es de responsabilidad exclusiva del autor o autores y no compromete la opinin de la revista.
Rev. peru. pediatr. 65 (1) 2012
ISSN 1993-6826
FUNDADOR
Dr. Carlos Krumdieck Evin
DIRECTOR HONORARIO Dr. Manuel Ytahashi Crdova
DIRECTOR Dr. Miguel Chvez Pastor
Mdico Endocrinlogo Pediatra y Genetista del Instituto Nacional de
Salud del Nio (INSN). Profesor Asociado del Departamento Acadmico
de Ciencias Morfolgicas de la Facultad de Medicina Alberto Hurtado
Universidad Peruana Cayetano Heredia.
COMIT EDITORIAL Dra. Virginia Garaycochea Cannon
Mdico Pediatra del Instituto Nacional de Salud del Nio (INSN). Profesor
Auxiliar del Departamento Acadmico de Pediatra de la Facultad de
Medicina Alberto Hurtado Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Dr. Javier Santisteban Ponce
Mdico Pediatra de la Unidad de Cuidados Intermedios Peditricos
Servicio de la Clnica Peditrica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
Martins, EsSalud, Lima-Per.
Docente Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Dr. Juan Francisco Rivera Medina
Mdico Pediatra-Gastroenterlogo del Instituto Nacional de Salud del Nio
(INSN). Magster en Nutricin Infantil. Docente de la Universidad Peruana
Cayetano Heredia y Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
COMIT HONORARIO Dr. Melitn Arce Rodrguez
Dr. Alejandro Castro Franco
Dr. Carlos Manuel Daz Rodrguez
Dra. Rosa Elvira Jimnez La Rosa
Dra. Rebeca Kuniyoshi Kiyan
Dr. Eduardo Balbn Luna Victoria
Dr. Roberto Rivero Quiroz
Dra. Lidia Hernndez Barba
COMIT CONSULTIVO Dra. Nelly Valenzuela Espejo
Mdico Pediatra Nefrloga.
Magster en Salud Pblica Universidad Nacional Federico Villarreal.

Dr. Jos Tantalen Da Fieno
Mdico Pediatra Intensivista del Instituto Nacional de Salud del Nio (INSN).
Magster en Medicina Universidad Nacional Federico Villarreal.

Dra. Elsa Chea Woo
Mdico Pediatra.
Magster en Medicina Universidad Peruana Cayetano Heredia.

Dra. Angela Castillo Vilela
Mdico Pediatra. Magster en Medicina.
Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen.
Direccin Los Geranios 151, Lince. Lima 14, Per.
Telfono: 51-1-4411570
Telefax: 51-1 4226397
E-mail publicaciones@pediatriaperu.org
secretaria@pediatriaperu.org
Sitio Web http://www.pediatriaperu.org
Distribucin Gratuita a nivel nacional a travs de correo
Frecuencia Cuatrimestral
Tiraje 1000
Hecho el Depsito Legal en la Biblioteca Nacional del Per N 2007-01985
Revista Indexada LIPECS-LILACS-LATINDEX-PERU-SISBIB
SOCIEDAD PERUANA DE PEDIATRA
CARGOS DIRECTIVOS
JUNTA DIRECTIVA
Presidente Dra. Carmen Maldonado Favern
Vicepresidente Dr. Jos Tantalen Da Fieno
Secretario General Dra. Juana Rosario Llanos
Secretario de Actas Dr. Jos Wong Mayuri
Tesorera Dra. Elsa Chea Woo
Secretario de Accin Cientfca Dr. Juan Rivera Medina
Pro Secretarios de Accin Cientfca Dr. Alindor Pia Prez
Dr. Aldo Rondinel Cornejo
Secretario de Publicaciones y Biblioteca Dr. Miguel Chvez Pastor
Vocales de tica y Califcacin Profesional Dr. Abel Salinas Rivas
Dr. Rodolfo Tavera Salazar
Dr. Rafael Gustin Garca
Secretario de Filiales Dra. Angela Castillo Vilela
Past-President Dr. Ral Urquizo Arstegui
COORDINADORES DE CAPTULOS
Captulo de Alergia e Inmunologa Dr. Jos Enrique Gereda Solari
Captulo de Cardiologa Dra. Mara Lapoint Montes
Captulo de Endocrinologa Dra. Pilar Medina Delgado
Captulo de Gastroenterologa,
Hepatologa y Nutricin Dra. Diana Angulo Valderrama
Captulo de Infectologa Dra. Lilia Guzmn Nolasco
Captulo de Medicina del Adolescente Dra. Isabel Gmez Boneta
Captulo de Neumologa Dra. Viviana Palma Monserrate
Captulo de Neonatologa Dra. Mara Luz Rospigliosi
Captulo de Neuropediatra Dr. Daniel Guilln Pinto
Captulo de Pediatra Ambulatoria Dra. Emma Obeso Ledesma
Captulo de Oncologa Dra. Gloria Paredes Gutirrez
Captulo de Terapia Intensiva Dra. Rosa Arana Sunohara
Captulo de Pediatra Social Dr. Hctor Pereyra
FILIALES
Arequipa Dr. Nelson Rodrguez Velarde
Ayacucho Dr. Juan Rondinelli Zaga
Cajamarca Dr. Rubn Alvarado Revoredo
Chiclayo Dr. Pedro Soto Herrera
Chimbote Dr. Csar Campos Moreno
Cusco Dr. Jimmy Borja Castro
Huancayo Dr. Luis Ocaa Mendoza
Ica Dr. Otto Chuy Castro
Iquitos Dr. Jos Wlifredo Snchez Arenas
Juliaca Dra. Licelly Aguilar Zuiga
Piura Dr. Ramn Alberto Pea Hernndez
Tacna Dra. Lourdes Lombardi Bacigalupo
Tarapoto Dra. Miriam Mrquez Ramos
Trujillo Dra. Elena Ros Cordova de Edwards
Ucayali Dr. scar Mendoza Sevilla
Revista Peruana de Pediatra
Publicacin Ofcial de la Sociedad Peruana de Pediatra
Rev. peru. pediatr. 65 (1) 2012
ISSN 1993-6826
CONTENIDO
EDITORIAL
TRABAJOS ORIGINALES
Prevalencia de la Retinopata de la Prematuridad (ROP) en el Hospital Regional Docente Las Mercedes
de Chiclayo durante los aos 2007 - 2009.
Gutirrez CI, Vergara E, Rojas P, Labrin C.
Caractersticas clnicas, demogrfcas y factores asociados de retinopata en recin nacidos prematuros
con peso menor a 2000 gramos diagnosticados en el Hospital Nacional Cayetano Heredia durante los
aos 2005-2010.
Reyes J.
Estudio Clnico Epidemiolgico de Tos Ferina en lactantes menores de 6 meses, internados en tres
hospitales de LimaPer durante los aos 2003 -2008.
Castillo ME, Petrozzi V, Vera MI, Reyes I, Bada C, Sanz A.
Elevacin de niveles de cido rico en adolescentes obesos.
Aro P.
CASO CLNICO
Sndrome de Rabson-Mendenhall: Reporte de un caso.
Del Aguila C, Chvez M, Pinto P, Rojas MI, Falen J.
TICA
El reconocimiento, la vida en los inicios.
Tratando de hacerlo desde una perspectiva hegeliana.
Chvez M.
HISTRICO
In memoriam
Dr. Enrique Rmirez-Gastn Gamio.
Ytahashi M.
FE DE ERRATAS
REGLAMENTO DE PUBLICACIN
5
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38
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51
Pg.
Revista Peruana de Pediatra
Publicacin Ofcial de la Sociedad Peruana de Pediatra
Rev. peru. pediatr. 65 (1) 2012
ISSN 1993-6826
CONTENT
EDITORIAL
ORIGINAL ARTICLES
The Prevalence of Retinopathy of Prematurity and Associated Factors in the Neonatology Service of the
Regional Hospital Las Mercedes Chiclayo during the years 2007-2009.
Gutirrez CI, Vergara E, Rojas P, Labrin C.
Clinical and Demographic Charateristics, and Associated Factors of Retinopathy of Preterm with Weight
Less than 2000 grams Diagnosed at Hospital Nacional Cayetano Heredia from 2005 - 2010.
Reyes J.
Study Clinical and Epidemiological of Whooping Cough in Breast-Fed Babies under 6 months admitid
in three Hospitals of Lima - Per over the years 2003 2008.
Castillo ME, Petrozzi V, Vera MI, Reyes I, Bada C, Sanz A.

Elevated uric acid levels in obese adolescents.
Aro P.
CASE REPORT
Syndrome Rabson-Mendenhall: Case Report.
Del Aguila C, Chvez M, Pinto P , Rojas MI, Falen J.
ETHICS
Recognition, Life in the Beginning.
Trying to do so from a Hegelian perspective.
Chvez M.
HISTORICAL
In memoriam
Dr. Enrique Rmirez-Gastn Gamio.
Ytahashi M.
ERRATAS
PUBLICATION GUIDELINES
5
7
14
21
33
38
42
49
50
51
Pag.
Editorial
Acerca de las publicaciones mdicas
La preeminencia de una disciplina y su aporte a la ciencia reside en la calidad
de sus publicaciones, desde luego no dejando de lado la cantidad. En todas las
especialidades mdicas abundan los trabajos faltos de rigor, intiles o carentes
de todo valor. El tiempo de vigencia que tienen en el medio especializado
depende fundamentalmente del aporte que hacen al conocimiento. Una
tentacin frecuente es constituirse mero ruido de fondo, que confunde ms que
aclara y junto a un pequeo grupo de producciones importantes existen otras
mediocres y algunas claramente mendaces
(1)
. Slo algunas publicaciones, muy
pocas, merecen el califcativo de excelentes. Estas son las que resistirn al
paso del tiempo y, lo que es ms importante, pondrn a las otras en evidencia.
Identifcarlas es una de las mayores obligaciones de quienes tienen la misin de
orientar los primeros pasos y conducir durante algn tiempo a los que desean
iniciarse en alguna rea del saber. La oferta de la literatura sobre cualquier tema
es hoy tan enorme que se necesitan buenas dotes de discernimiento para no acabar en la mayor de las
confusiones. En tal sentido, es preciso seguir con responsabilidad los pasos establecidos que nos llevan a
realizar una adecuada investigacin y desde luego su publicacin. En la esencia de toda investigacin y,
no es ocioso recordarlo, sino una necesidad vital, est la tica. La tica tiene por objeto el establecimiento
de hbitos buenos de vida, pero a la vez necesita de stos hbitos para evitar el extravo del pensamiento.

Hay que tener en cuenta que es lo que nos motiva a publicar. Evidentemente, hay razones personales,
pero en realidad nunca debe de perderse el horizonte al cual apunta todo aporte cientfco, el servicio a la
humanidad. Slo ello, podr salvar cualquier inters personal. El rigor cientfco, la prctica de la tica, de
la investigacin y la esmerada redaccin de la publicacin son caractersticas que aseguran la excelencia.
Tenemos una preocupacin constante, que aunque pocas, buscamos excelentes publicaciones, esto
nos asegurar nuestra vigencia en el tiempo. La temtica es variada, pero tambin reforzaremos las
publicaciones de ndole flosfca, y biotica que son escasas en pediatra. Queremos ser un lugar de
divulgacin del quehacer cientfco de la pediatra nacional, esta es una misin que la tenemos que construir
con devocin, persistencia y sobretodo dedicacin.
Actualmente existe un exceso de informacin cientfca, la cual tenemos que ser capaces de depurar.
Existen herramientas para mejorar la gestin del conocimiento, como el Internet, la medicina basada en
evidencias y la necesidad de implantar una cierta uniformidad en las publicaciones mdicas, teniendo en
cuenta que la validez y aplicabilidad de una investigacin cientfca (y su producto fnal, el artculo) no slo
bastan, pues aunque sea rigurosa desde el punto de vista cientfco, tendr que serlo del tico. En otras
palabras, lo que no es correcto desde el punto de vista cientfco es ticamente inaceptable, aunque bien es
cierto que no slo lo correcto desde el punto de vista cientfco es aceptable desde el punto de vista tico
(2)
.
Adems de aplicar metodologas correctas, la investigacin biomdica debe ser ticamente buena y por
ello ha de cumplir con los requisitos exigidos por los cuatro principios de la biotica, en un primer nivel:
el de no malefcencia y justicia; y en un segundo nivel: los de benefcencia y autonoma. Evidentemente
estamos frente a un gran reto, dado que en Medicina la informacin es ingente, el conocimiento tiene una
semivida muy corta y la toma de decisiones en prctica clnica est sometida, en demasiadas ocasiones, a
ms arte que ciencia. Nada de esto tendra sentido sino se tienen presentes los aspectos ticos de las
publicaciones cientfcas
(3)
. En esta presente edicin se tratan fundamentalmente aspectos concernientes
a la prevencin de la Retinopata del prematuro, la Tos ferina, y la obesidad como de aspectos ticos
relacionados al respeto de la vida humana en sus inicios. Esperamos que lo presentado constituya fuente
de motivacin para la buena prctica clnica.
Dr. Miguel Chvez Pastor
Secretario de Publicaciones y Biblioteca
Sociedad Peruana de Pediatra
1
Gracia, Diego. Prlogo en El Consentimiento Informado por Pablo Simon Lorda. Triacastela Madrid. 2010. pp.15-16
2
Gonzlez de Dios. Pediatra basada en evidencia: tica de las publicaciones cientfcas y fraude, en Biotica y Pediatra. Proyectos
de vida plena. Ergon. Madrid 2010. pp 609.
3
Ibid. pp.616.
5
TRABAJOS ORIGINALES
7 Rev. peru. pediatr. 65 (1) 2012
Prevalencia de la Retinopata de la Prematuridad (ROP)
en el Hospital Regional Docente Las Mercedes de Chiclayo
durante los aos 2007 - 2009.
The Prevalence of Retinopathy of Prematurity and Associated Factors in the
Neonatology Service of the Regional Hospital Las Mercedes Chiclayo during
the years 2007-2009.
Gutirrez CI, Vergara E, Rojas P, Labrin C.
RESUMEN
El presente trabajo tiene el objetivo de describir la prevalencia de la Retinopata de la Prematuridad
(ROP) as como de las condiciones asociadas a la misma en recin nacidos atendidos en el Servicio de
Neonatologa del Hospital Regional Docente Las Mercedes Chiclayo 2,007-2,009.Se utiliz un diseo
observacional retrospectivo, transversal, analtico.
Resultados: En el perodo en estudio se tamiz 353 recin nacidos, detectando algn grado de ROP en
el 22%. La distribucin por severidad fue 48.7% (ROP I), 35.5% (ROP II), 13.2 (ROP III), 1.3% (ROP IV) y
1.3% (ROP V). Severa ROP se report 32%. Requirieron tratamiento quirrgico el 38% de casos.
Respecto a los factores de riesgos: El 95% recibi oxgeno suplementario por casco, bigotera nasal,
CPAP y/o ventilacin mecnica. El Sndrome de Difcultad Respiratoria fue diagnosticado en el 93% de
los casos. El peso al nacer menor de 1500 gramos fue caracterstica de 64.4% de los afectados, y en el
54% la edad gestacional menor de 32 semanas. Predomin el sexo femenino (53%) en los casos. Fue
diagnosticada sepsis en el 43.4%.
Conclusiones
La Retinopata de la Prematuridad (ROP) incluidas las formas graves, guardan relacin inversamente
proporcional a la edad gestacional menor de 32 semanas y peso menor de 1,500 gr. La asociacin
entre ROP, administracin de oxgeno suplementario, sndrome de Difcultad Respiratoria y sepsis podra
relacionarse con la atencin perinatal con tecnologa incompleta y desfasada, situacin que deviene en
el incremento de la morbilidad de los supervivientes neonatales prematuros.
Palabras clave: Retinopata de la Prematudidad, Sndrome de Difcultad Respiratoria, Condiciones
asociadas.
SUMMARY
This study aims to know the prevalence of
Retinopathy of Prematurity and associated factors
in the Neonatology Service of the Regional Hospital
Las Mercedes Chiclayo in the period 2007-2009.
For this purpose we used a design: observational,
retrospective, cross-sectional analytical study.
Results: During the study period, 353 newborns
were screened of whom 22% had some degree
of ROP. According stages: ROP I 48.7%, ROP
II 35.5%, ROP III, 13.2%, ROP IV1.3%, ROP
V 1.3%. Serious ROP is reported in 32%. 38%
required surgical treatment.
Regarding risk factors: The administration of
supplemental oxygen: 95% of oxygen is received
by chaos helmet, mustache nasal CPAP or
mechanical ventilation. Respiratory Distress
Syndrome present in 93%. Weight: 64.4% of
newborns are less than 1500 gr.
Gestational age: 54% are under 32 weeks. Sex:
female 53%. Sepsis 43.4%.
Conclusions: Retinopathy of prematurity including
severe forms, is related inversely to gestational age
less than 32 weeks and weighing less than 1500
gr. An association between ROP administration
of supplemental oxygen, respiratory distress
syndrome and sepsis.
Key words: Retinopathy of Prematurity, Respiratory,
Distress Syndrome. Risk factors
8 Gutierrez,CI y col.
INTRODUCCIN
La Retinopata de la Prematuridad (ROP) es
una enfermedad que compromete la inmadura
vasculatura retiniana de los nios pre trmino.
Con diversas formas de presentacin, desde la
forma leve sin compromiso de la agudeza visual,
hasta formas severas, con formacin de neovasos
y progresa hasta el desprendimiento de retina y
ceguera
(1)
.
Dada la mayor sobrevida de los nios prematuros
en pases desarrollados, afecta a nios sumamente
prematuros menores de 1000 gr; sin embargo
los datos provenientes de pases con ingresos
econmicos medianos a bajos sugieren que los
nios con caractersticas de primera epidemia
desarrollarn ROP severa, dado que demandan
cada vez ms cuidados intensivos
(2)
.

Se reconocen las siguientes condiciones como
factores de riesgo para ROP:
1. Recin nacido prematuro de igual o menor a 37
semanas de edad gestacional y/o con menos
de 2,000 grs. que requiere suplemento de
oxgeno.
2. Recin nacidos prematuros con peso superior
a 2,000 grs. que precisen tratamiento con
oxgeno terapia.
Factores de riesgo asociados: Si bien la literatura
de la especialidad no es coincidente en este tema,
se consideran los siguientes:
a. Maternos: hipoxia crnica en tero, retardo
de crecimiento intrauterino, enfermedad
hipertensiva del embarazo, hemorragias del
tercer trimestre, Diabetes materna, madre gran
fumadora y corioamnionitis.
b. Neonatales: Factores hematolgicos:
transfusiones, ex-sanguinotransfusin total
y parcial y anemia. Gasomtricos: hiper /
hipocapnea, acidosis o alcalosis metablica.
Respiratorios: Enfermedad pulmonar crnica
Difcultad Respiratoria del recin nacido,
ventilacin mecnica, episodios de apnea y
anestesia general. Cardiolgicos: Persistencia
del Conducto Arterioso. Intestinales:
Enterocolitis Necrotizante. Cerebrales:
Hemorragia peri-ventricular. Infecciosos:
Septicemia y Lactancia artifcial
(3)
.
La clasifcacin de ROP est basada en la revisin
realizada por el Comit Internacional para la
clasifcacin de ROP, que establece el diagnstico
por: Localizacin: en Zona I, II, II. Por extensin
de acuerdo al nmero de horas del reloj. Por
severidad en estadios 1, 2, 3, 4,5. Por presencia
de enfermedad Plus: presente o ausente
(4)
.
El Hospital Regional Docente Las Mercedes, es
un centro de referencia de la macro regin norte,
donde nacen 3500 nios por ao. En el Servicio
de Neonatologa, se hospitalizan 1100 recin
nacidos (RN) por ao, poblacin que corresponde
a la Institucin y a referidos, 28% de los mismos,
son prematuros.
En el 2006 se inicia el programa de Retinopata
de la Prematuridad segn normas del Ministerio
de Salud, que incluye capacitacin del personal
de los Servicios de Oftalmologa y Neonatologa
a fn de llevar a cabo actividades en los recin
nacidos considerados de riesgo, de prevencin,
deteccin precoz, identifcacin, diagnstico,
referencia y seguimiento del paciente hasta que
es dado de alta por el oftalmlogo, segn normas
del Programa.
MATERIAL Y MTODOS
El Estudio es un diseo observacional retrospectivo,
y analtico transversal que describe la prevalencia
de ROP y condiciones asociadas a la misma, en
recin nacidos prematuros hospitalizados en el
Servicio de Neonatologa del Hospital Regional
Docente Las Mercedes, durante el perodo
2007-2009. El examen oftalmolgico se realiz
de acuerdo con la Norma Tcnica de Atencin
del Recin Nacido Pre-trmino con riesgo de
Retinopata del Prematuro del Ministerio de Salud
(MINSA) utilizando la Clasifcacin Internacional
para la Retinopata del Prematuro
(5)
. La evaluacin
oftalmolgica se realiz por el oftalmlogo
entrenado utilizando una lente de 28 dioptras. El
tamizaje se realiz a recin nacidos antes de las
32 semanas de gestacin, a las 4 semanas de
edad post natal, o al cumplirse las 32 semanas.
La informacin se obtuvo del Libro de Registro
ROP del Servicio de Neonatologa HRDLM 2007-
2009 implementado para tal fn, por personal
capacitado, responsable de consignar los datos
de los RN tamizados y hospitalizados, informacin
que fue contrastada con la historia clnica. El
seguimiento posterior a la referencia o control al
alta es realizado por el Servicio de Oftalmologa.
La informacin fue ingresada a una base de
datos en SPSS versin 17.0. Los resultados se
presentan en promedios, porcentajes, grfcos y
fguras.
9 Prevalencia de la Retinopata de la Prematuridad(ROP) en el Hospital Regional Docente Las Mercedes de Chiclayo durante los aos 2007 - 2009.
RESULTADOS
Durante el perodo de estudio fueron tamizados
353 recin nacidos, disgregados por ao de la
siguiente manera (Grfco1):
Grfco 1. Distribucin nmerica de RN tamizados y casos de ROP segn ao
HRDLM Chiclayo 2007-2009
400
350
300
250
200
150
100
50
0
81
AO 2007 AO 2008 AO 2009 TOTAL
N RN TAMIZADOS N RN ROP
35
71
15
201
27
353
77
Se encontraron adems los siguientes hallazgos: Retina inmadura 25.6% ROP 22%, Atrofa papilar 3.5%,
Glaucoma congnito 3.5%.
Cerca a la mitad de los casos afectados tuvo formas moderadas a severas de ROP y entre estos, un
tercio fueron formas severas Grfco 2
Grfco 2. Distribucin de ROP segn severidad en recin nacidos del
HRDLM Chiclayo 2007-2009
60
50
40
30
20
10
0
51.3
32.9
13.2
1.3 1.3
ROP I ROP II ROP III ROP IV ROP V
10
Fueron referidos a centro de mayor complejidad para tratamiento quirrgico 38%. Se report una
desercin.
Se muestra una distribucin bimodal de la edad gestacional entre los recin nacidos estudiados. Grfco 3
Grfco 3. Distribucin de edad gestacional en recin nacidos con ROP en el
HRDLM Chiclayo 2007-2009
25
20
15
10
5
0
19.7 19.7
2.6
1.3
6.6
9.2
Sem 26 Sem 27 Sem 28 Sem 29 Sem 30 Sem 31 Sem 32 Sem 33 Sem 34 Sem 35 Sem 37
13.2
11.8
7.9
3.9
1.3
En relacin al peso al nacer de los casos, estos correspondieron segn los rangos mostrados en el
Grfco 4
Grfco 4. Distribucin de peso al nacer entre los recin nacidos con ROP en el
HRDLM Chiclayo 2007-2009
60
50
40
30
20
10
0
10.5
500-999
53.9
1000-1499
35.5
1500-1900
Gutierrez,CI y col.
11
En cuanto a factores de riesgo asociados, 93% de los nios present Sndrome de Difcultad Respiratoria
y 95% de todos los nios recibi oxgeno suplementario sea por casco, bigotera nasal, CPAP y/o
ventilacin mecnica. Estos y otros hallazgos se describen en el Grfco 5.
Grfco 5. Distribucin porcentual de casos de ROP segn factores de riesgo en el
HRDL Chiclayo 2007-2009
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
93.4
89.5 89.5
94.7
5.3
10.5
52.6
47.4
43.4
46.1
6.6
Mujer Hombre
SEXO SDR SEPSIS APNEA TRANSFUSION
SANGUNEA
OXGENO
Presente Sin datos Presente Sin datos Presente Sin datos Presente Sin datos Presente Sin datos
6.6
La fuctuacin de oxgeno en cada nio present rangos de hipoxia e hiperoxia que se describen en el
Grfco (6), que estuvo presente en el 78% y no fue registrado en el 22 % de los casos.
Grfco 6. Rangos de fuctuacin de oxgeno en nios con ROP en el Hospital Regional de Las
Mercedes (HRDLM) Chiclayo durante 2007-2009
100
AP_paterno
90
80
70
60
A
g
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S
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V
e
g
a
Y
z
a
g
a
Media
Mayor _SO2_registrada
Menor_SO2_registrada
Prevalencia de la Retinopata de la Prematuridad(ROP) en el Hospital Regional Docente Las Mercedes de Chiclayo durante los aos 2007 - 2009.
12
Veamos la fuctuacin del oxgeno segn grado de severidad en ROP en el Servicio de Neonatologa.
Ver Grfco 7.
Grfco 7. Fluctuacin de oxgeno segn grados de severidad ROP
HRDLM Chiclayo 2007-2009
100
95
90
85
80
75
70
P
O
P
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I
V
-
V
Clasificacin_ROP
Media
Mayor _SO2_registrada
Menor_SO2_registrada
Mostramos la distribucin porcentual de la administracin del oxgeno en los recin nacidos Ver Grfco 8
Grfco 8. Distribucin porcentual de RN segn
administracin de 02 HRDLM 2007-2009
n=49
39.0
4.1
A Flujo libre
Catter nasal
Catter con casco
Con ventilacin asistida
CPAP
8.2
6.1
83.7
Gutierrez,CI y col.
DISCUSIN
El presente estudio presenta la prevalencia ROP
y condiciones asociadas a la misma en el Servicio
de Neonatologa del Hospital Regional Docente
Las Mercedes. Los hallazgos encontrados, son los
esperados en base a la evidencia existente
(1,8,12)
.
Dado que el Servicio cuenta con una Unidad
de Cuidados Intensivos (UCIN) y Cuidados
Intermedios donde se atienden prematuros, en
condiciones de trabajo y tecnologa desfasada e
insufciente, es inevitable la presencia de ROP lo
que hace perentoria la necesidad de implementar
medidas locales de intervencin dirigidas al
problema.
13
La administracin de oxgeno suplementario al
recin nacido es el principal factor de riesgo de
ROP
(1)
, por lo que es importante precisar que en
nuestra Institucin, el oxgeno se administra sin
mezclador con aire ni sistema de humidifcacin
activa. El empleo de CPAP, salvo casos
excepcionales es mediante un sistema artesanal
debido a la falta de equipos apropiados. Tampoco
es posible monitorizar los niveles de oxigenacin
de los pacientes, porque no hay una dotacin
adecuada de equipos y existen limitaciones serias
para realizar los anlisis de gases sanguneos
arteriales.
La fuctuacin de oxgeno suplementario, hipoxia
e hiperoxia en los nios se correlaciona con ROP.
En el estudio presenta niveles alarmantes y en
modelos animales es peor que la hiperoxemia
estable
(13)
. La ROP es una enfermedad de causa
multifactorial y emergente en pases de mediano
y menor desarrollo, lo que hace necesario el
abordaje e intervencin urgente para la prevencin
de esta patologa, algunas de cuyas variables
son susceptibles de intervencin y prevencin, a
fn disminuir la incidencia, morbilidad y contribuir
de esta manera a mejorar la calidad de vida del
recin nacido prematuro.
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Edimed. Buenos aires 2009
Correspondencia: Carmen Gutirrez Gutirrez
carigutt@hotmail.com
Recibido: 25.08.11
Aceptado: 19.02.12
Prevalencia de la Retinopata de la Prematuridad(ROP) en el Hospital Regional Docente Las Mercedes de Chiclayo durante los aos 2007 - 2009.
Caractersticas clnicas, demogrfcas y factores asociados
de Retinopata en recin nacidos prematuros con peso
menor a 2000 gramos diagnosticados en el Hospital
Nacional Cayetano Heredia durante los aos 2005 2010.
Clinical and Demographic Charateristics, and Associated Factors of
Retinopathy of Preterm with Weight Less than 2000 grams Diagnosed at
Hospital Nacional Cayetano Heredia from 2005 to 2010.
Reyes J
1
Rev. peru. pediatr. 65 (1) 2012
RESUMEN
Objetivo: Describir las caractersticas clnicas, demogrfcas y factores asociados de retinopata
del prematuro (ROP) en neonatos prematuros con peso al nacer menor o igual a 2000 gr. y fueron
diagnosticados en el Hospital Nacional Cayetano Heredia entre los aos 2005 a 2010.
Materiales y Mtodos: Se realiz un estudio tipo serie de casos analtico. Se revisaron las fchas de
seguimiento de prematuros y las epicrisis de alta del Servicio de Neonatologa del Hospital Nacional
Cayetano Heredia entre los aos 2005 a 2010, para lo cual se utiliz una fcha de recoleccin de datos.
Se realiz anlisis univariado y multivariado.
Resultados: Se estudiaron 247 pacientes, 77 de los 247 fueron diagnosticados de Retinopata del
Prematuro (ROP) en cualquier grado, se hall la incidencia de 311 por cada 1000 nacidos con peso
menor igual a 2000gr. y 432 por cada 1000 nacidos con peso menor a 1500gr. En el anlisis univariado de
los 14 factores asociados a ROP se encontr que 10 tenan una asociacin estadsticamente signifcativa
(p<0.05). En el anlisis multivariado demostr que el peso menor a 1250 gr. (OR=2,95; IC=1,34-6,51) y
el uso de surfactante son factores de riesgo independientes para ROP y la interaccin entre estos dos
genera un factor de riesgo importante para desarrollar ROP (OR=10,28; IC=2,02-52,35).
Conclusiones: El prematuro con peso menor a 1250 gr. y el antecedente de uso de surfactante son
factores independientes para ROP y la interaccin de ambos genera un riesgo mayor para desarrollo.
Palabras Claves: Retinopata del prematuro, prematuro, factores asociados, bajo peso al nacer.
1
Bachiller en Medicina Universidad Peruana Cayetano
Heredia.
Hospital Nacional Cayetano Heredia.
SUMMARY
Objective: To describe the clinical and demographic
characteristics, and related factors of retinopathy
of prematurity (ROP) in preterm infants with birth
weight 2000 gr. and that were diagnosed at the
Hospital Nacional Cayetano Heredia from 2005 to
2010.
Materials and Methods: A case series analitical
study was done. Monitoring reports of preterms
and discharge epicrisis from the Neonatalology
Service of Hospital Nacional Cayetano Heredia
were reviewed from 2005 to 2010, the data were
flled in a data collection sheet. A univariate and
multivariate analysis were perfomed.
Results: Of 247 patients, 77 were diagnosed with
ROP at any degree. We found an incidence of 311
per 1000 infants weighing 2000gr. and 432 per
1000 infants with birth weight < 1500gr. A univariate
analysis showed that 10 of the 14 factors related
had an statistically signifcant association to ROP
(p <0.05). A multivariate analysis showed that
weight less than 1250 gr (OR = 2.95, CI = 1.34-
6.51) and the use of surfactant are independent
risk factors for ROP and the interaction between
the two generates a major risk factor for developing
ROP (OR = 10.28, CI = 2.02 to 52.35).
Conclusions: The preterm with weight less than
1250gr. and previous use of surfactant are independent
factors for developing ROP and the interaction of the
two generates a higher risk for developing ROP.
Key words: Retinopathy of Prematurity, Prematurity,
Associated Factors, Low Birth Weight.
14
INTRODUCCIN
En la actualidad la tasa de recin nacidos
prematuros y de bajo peso al nacer desde 1990
hasta el 2003 ha incrementado en 16%, convirtiendo
a la prematuridad en una de las principales causas
de morbi-mortalidad neonatal en todo el mundo
(1)
. Recientemente el nmero de recin nacidos
prematuros que sobreviven con discapacidades
neurolgicas y problemas visuales ha aumentado
en relacin con la tasa de supervivencia cada vez
mayor de recin nacidos prematuros con muy bajo
peso al nacer
(2)
.
La Retinopata del Prematuro (ROP) es una grave
enfermedad vasoproliferativa de la retina de los
prematuros, que puede conducir a la defciencia
visual o ceguera
(2)
.
Mojgan Bayat-Mokhtari estudi recin nacidos con
bajo peso al nacer, encontrando como factores
de riesgos con valores de p signifcativos la edad
gestacional, bajo peso al nacer, ndice de APGAR
bajo, ventilacin mecnica, duracin media del
tratamiento con oxgeno, eclampsia/preeclampsia,
hipoxia, hiperoxia, Pa CO
2
> 60 mmHg, pH> 7.45
y transfusiones de sangre frecuentes. Siendo
los principales bajo peso, ventilacin mecnica
y duracin de oxigenoterapia
(3)
. Volker Seiberth
estudi 402 pacientes, entre los factores de
riesgo que encontr los ms signifcativos fueron
bajo peso al nacer, edad gestacional, transfusin
sangunea, ventilacin mecnica y uso de
surfactante
(4).
En el Per se describen pocos estudios sobre
ROP. Solar reporta una incidencia de 405
por cada 1000 nacidos con peso menores de
1500 gr.
(5)
. Gordillo y col encontraron que el
77.46% de los nios sometidos a crioterapia
evolucionaron favorablemente y que el 22.5%
progresaron hasta llegar a la ceguera
(6)
. Un
reporte verbal constata que hay un alto nmero de
recin nacidos prematuros con pesos mayores de
1500 gr. que evolucionaron a ceguera.
Rojas H. encontr que la incidencia en el Hospital
Nacional Cayetano Heredia (HNCH) de ROP fue
de 630 por cada 1000 nacidos con peso menor
1500 gr. 14% grado I, 22% grado II y 42% grado
severo. Adems encontr que hubo ms frecuencia
de ROP en pacientes con ventilacin mecnica,
sepsis, transfusiones sanguneas, Sndrome de
Difcultad Respiratotia y Displasia Broncopulmonar,
pero no hubo asociacin estadstica signifcativa
(7)
.
La incidencia de ROP de cualquier grado en la
poblacin de sobrevivientes nacidos en el Instituto
Especializado Materno Perinatal de Lima en
el ao 2003 con un peso menor de 1500 gr. al
nacer fue de 706 por cada 1000 nacidos con peso
menor a 1500 gr. (5,45 x 1000 nacidos vivos); alta
en relacin a otros pases cuyas cifras para este
grupo de peso oscilan entre 260 a 470
(8)
.
El 13 de Setiembre del 2010 se public la
Resolucin Ministerial N 707-2010/MINSA que
consiste en la aprobacin de la Norma Tcnica
de Salud de Atencin del Recin Nacido pre-
trmino con riesgo de Retinopata del Prematuro,
cuya fnalidad es contribuir a mejorar la salud
de la poblacin infantil y prevenir la morbilidad
y discapacidad por ceguera en las nias y nios
prematuros. Considera como factor de riesgo para
ROP principalmente a la prematuridad y el peso
menor de 2000gr. Por no haber estudios en grupo
de prematuros con peso mayor a 1500gr se realiz
este trabajo de investigacin para poder describir
este grupo
(22,23)
.
MATERIALES Y MTODOS
Se realiz un estudio tipo serie de casos analtico.
Se revisaron las fchas de seguimiento de
prematuros y las epicrisis de alta del servicio de
Neonatologa del Hospital Nacional Cayetano
Heredia entre los aos 2005 a 2010. Se
seleccionaron las que cumplan con el criterio de
inclusin y se recogi la informacin haciendo uso
de una fcha de recoleccin de datos diseada
para los fnes del estudio. Esta fcha consta de
2 partes, la primera constituida por los datos
del recin nacido y la segunda por una lista de
factores de riesgo asociados a la Retinopata del
Prematuro. El muestreo fue por conveniencia, no
probabilstico.
Criterios de inclusin.
a) Recin nacidos prematuros con peso
menor o igual a 2000 gr. hospitalizados en
el Servicio de Neonatologa del Hospital
Nacional Cayetano Heredia.
b) Recin nacidos prematuros que tengan
evaluacin oftalmolgica en el Hospital
Nacional Cayetano Heredia realizada por
DAMOS VISION a partir de la cuarta
semana de vida y/o con edad gestacional
corregida menor o igual a 35 semanas.
c) Que tengan fcha de seguimiento del recin
nacido prematuro y epicrisis de alta con
datos completos entre los aos 2005
2010.
Caractersticas clnicas, demogrfcas y factores asociados de Retinopata en recin nacidos prematuros con peso menor a 2000 gramos
diagnosticados en el Hospital Nacional Cayetano Heredia durante los aos 2005 2010.
15
Reyes J.
Criterios de exclusin
a) Recin nacidos pre-trmino con peso menor
de 2000 gr. fallecido.
b) Transferidos a otro hospital.
c) Recin nacidos con malformaciones
congnitas mayores.
d) Recin nacidos sin evaluacin oftalmolgica.
e) Datos en fcha de seguimiento oftalmolgico
y/o epicrisis incompletos.
La bsqueda de fchas de seguimiento del
prematuro y epicrisis se realiz durante el periodo
de Enero del 2011, los datos fueron llenados en la
fcha de recoleccin de datos. Se consideraron en
estas fchas 13 factores de riesgo para desarrollar
ROP, la valoracin consisti en asignar S a la
presencia del factor riesgo y No a la ausencia
de este. La variable dependiente fue: ROP y las
independientes: sexo, peso, edad gestacional,
uso de esteroide sistmico prenatal, Sndrome de
Difcultad Respiratorio, surfactante, transfusin
sangunea, sepsis, ventilacin mecnica,
CPAP, uso de cnula binasal, PCA, hemorragia
intraventricular, Displasia Broncopulmonar. Las
variables categricas se analizaron con
2
y las
variables continuas con Test de Student, para datos
independientes con Shapiro Wilk y para la suma
de rangos con Wilcoxon para variables continuas
sin distribucin normal. Se hall el Riesgo Relativo
(RR) con intervalo de confanza (IC) al 95% para
el anlisis bivariado. Las variables signifcativas
fueron analizadas por regresin logstica para
datos binarios, con la fnalidad de evaluar que
variables se asocian en forma independiente con
el riesgo de ROP. Se considero estadsticamente
signifcativas p0.05. Se analizaron los datos
en STATA versin 11 y los grfcos y tablas se
efectuaron en Microsoft Offce Excel 2010.
RESULTADOS
Durante el periodo de estudio nacieron 790
prematuros con peso menor igual a 2000 gramos,
560 fueron hospitalizados en el Servicio de
Neonatologa. Se excluyeron 313 pacientes por
no contar con evaluacin oftalmolgica o no tener
completos los datos en la fcha de seguimiento.
Cumplieron con los criterios de inclusin 247
pacientes, 77 de los 247 fueron diagnosticados
con ROP en cualquier grado con una incidencia
de 311 por cada 1000 nacidos con peso menor
a 2000 gr. y de 432 por cada 1000 nacidos vivos
menores de 1500 gr., de este grupo con ROP
present el 42,8% grado I, 45,4% grado II y
11,8% grado III (Tabla 1) y 9 de 77 necesitaron
tratamiento quirrgico.
Tabla 1: Grados de presentacin de ROP segn el peso de nacimiento.
Peso (gr.) ROP I ROP II ROP III
<1250 12 (37,5%) 14 (43,7%) 6 (18,8%)
1251-1500 11 7 1
1501-2000 10 14 2
Total 33 35 9
Para el peso y la edad gestacional se hall el mnimo y mximo valor de presentacin (Tabla 2).
Tabla 2: Medias de Peso y Edad Gestacional en pacientes con ROP.
Variable Medias Mnimo Mximo
Peso de nacimiento (gramos) 1526,8 328,9 650 2000
Edad gestacional (semanas) 33 2,45 25 36
16
En el grupo de ROP, 36 fueron de sexo masculino, 16 recibieron corticoides prenatal, 43 sufrieron de
Sndrome de Difcultad Respiratoria (Tabla 3).
Tabla 3: Factores de Riesgo Asociados a ROP.
Retinopata del prematuro Total
No
(n=170)
(68,83%)
Si
(n=77)
(31.17%)
Sexo Femenino 92 (54,12%) 41 (53,25%) 133
Masculino 78 (45,88) 36 (46,15%) 114
Uso de corticoides
sistmicos prenatal
No 143 (84,12%) 61 (79,22%) 204
Si 27 (15,88%) 16 (20,78%) 43
Sndrome de Difcultad
Respiratorio
No 103 (60,59%) 34 (44,16%) 137
Si 67 (39,41%) 43 (55,84%) 110
Uso de surfactante No 150 (88,24%) 54 (70,13%) 204
Si 20 (11,76%) 23 (29,87%) 43
Transfusin sangunea No 151 (88,82%) 53 (68,83%) 204
Si 19 (11,18) 24 (31,17%) 43
Sepsis neonatal No 129 (75,88%) 49 (63,64%) 178
Si 41 (24,12%) 28 (36,36%) 69
Uso de ventilador me-
cnico
No 153 (90%) 59 (76,62%) 212
Si 17 (10%) 18 (23,38%) 35
Uso de CPAP No 120 (70,59%) 41 (53,25%) 161
Si 50 (29,41) 36 (46,75%) 86
Uso de CBN No 130 (76,47%) 57 (74,03%) 187
Si 40 (23,53%) 20 (25,97%) 60
Persistencia de
Conducto Arterioso
No 154 (90,59%) 63 (81,82%) 217
Si 16 (9,41%) 14 (18,18%) 30
Hemorragia
intraventricular
No 158 (92,94%) 67 (87,01%) 225
Si 12 (7,06%) 10 (12.99%) 22
Al evaluar la presentacin de ROP y el peso de nacimiento, se encontr que la poblacin ms grande se
encontr aquellos que hayan tenido peso 1250gr y el 33,77 % en >1500gr y 2000gr (Tabla 4).
Tabla 4: Peso de Nacimiento en pacientes con ROP.
Peso nacimiento
(gr)
ROP no ROP
n % n %
<1250 32 41.56 18 10.59
1251-1500 19 24.68 49 28.82
1501-2000 26 33.77 103 60.59
77 100% 170 100%
17
Caractersticas clnicas, demogrfcas y factores asociados de Retinopata en recin nacidos prematuros con peso menor a 2000 gramos
diagnosticados en el Hospital Nacional Cayetano Heredia durante los aos 2005 2010.
En el anlisis univariado dentro de los factores asociados a ROP se encontr que Sndrome de Difcultad
Respiratoria RR=1,57 (IC=1.08 2.28) y el uso de surfactante RR=2.02 (IC=1.4-2.89) tenan asociacin
estadsticamente signifcativa (p<0.05). Para las siguientes variables no se encontr asociacin
estadsticamente signifcativa: sexo (p=0.89) y uso de corticoides sistmicos prenatal (p=0.34) (Tabla 5).
Tabla 5: Anlisis Univariado de los Factores de Riesgo
Variables
2
p RR IC 95%
Sexo 0,01 0,899
Uso de corticoides sistmico prenatal 0,88 0,347
Sndrome de distres respiratorio 5,79 0,016 1,57 1.08-2.28
Uso de surfactante 12,08 0,001 2,02 1.4-2.89
Transfusin sangunea 14,73 0,000 2,14 1.5-3.05
Sepsis neonatal 3,94 0,047 1,47 1.01-2.13
Uso de ventilador mecnico 7,79 0,005 1,84 1.25-2.72
Uso de CPAP 7,02 0,008 1,64 1.14-2.36
Uso de CBN 0,17 0,678
Persistencia de conducto arterioso 3,82 0,051 1,6 1.5-3.38
Hemorragia intraventricular 2,29 0,130
En el anlisis multivariado por regresin logstica demostr que el peso menor a 1250 gr. (OR=2,95;
IC=1,34-6,51) y el uso de surfactante son factores de riesgo independientes para ROP. La interaccin
entre estos dos genera un factor de riesgo importante, incrementando en riesgo de desarrollar ROP
geomtricamente (OR=10,28; IC=2,02-52,35) (tabla 6).
Tabla 6: Anlisis Multivariado de los Factores de Riesgo
ROP OR DS p IC 95%
Peso 1250 gr. 2,99 1,19 0,007 1,34-6,95
Interaccin (peso/
surfactante)
10,28 8,54 0.005 2,02-52,35
DISCUSIN
La Retinopata de Prematuro es una patologa que
se ha incrementado en los ltimos aos, debido a
la mayor tasa de sobrevida de los recin nacidos
prematuros de bajo peso al nacer
(1,2,9)
. A nivel
mundial esta entidad es considerada como causa
importante de ceguera
(10)
.
En nuestro estudio la incidencia acumulada de
ROP hallada fue de 31,1%. En otros estudios
publicados se encuentra en rango de 15.58 % a
68%
(9,11-14)
Y en nuestro medio se encontraron
valores de 70,6% en el Instituto Especializado
Materno Perinatal de Lima y 63% en el servicio
de Neonatologa del Hospital Nacional Cayetano
Heredia. A diferencia del nuestro dichos estudios
tomaron una poblacin con peso menor a 1500
gr. y ambos fueron realizados durante un ao de
seguimiento
(7,8)
.
En la literatura vemos que los estudios se realizan
en prematuro con peso menor a 1500 1250 gr.
en nuestro estudio con la fnalidad de captar un
mayor nmero de pacientes prematuros en riesgo
se ha considerado evaluar a los prematuros
hospitalizados de peso menor o igual de 2000 gr.
Reyes J. 18
donde 26 de los 77 casos con ROP encontrados
se hallaban entre 1500 a 2000 gr. Esto justifca la
importancia de ampliar el rango de peso.
Al igual que en otras series publicadas el nmero de
prematuros que requirieron tratamiento quirrgico
no es grande, sin embargo no podemos afrmar
que de los prematuros que no tuvieron despistaje
oftalmolgico no tuvieron ROP grave
(7,12)
.
En la literatura se reporta que uno de los
principales factores de riesgo para ROP es el uso
prolongado de oxgeno
(14,20)
. En los recin nacidos
muy prematuros la terapia con surfactante puede
reducir las horas de ventilacin mecnicas y el
efecto negativo sobre la retina. Seiberth y col. al
igual que en nuestro estudio reporta mediante un
anlisis multivariado que el uso de surfactante
por si solo incrementa la incidencia de ROP en la
poblacin estudiada
(16)
.
Limitaciones:
- El estudio por ser retrospectivo slo ha
considerado la informacin registrada
adecuadamente y disponible.
- Muchos pacientes fueron excluidos del
estudio por no contar con evaluacin
oftalmolgica.
- No se evalu el uso de oxgeno segn el
tiempo de exposicin.
CONCLUSIONES:
a) Mediante el anlisis multivariado en un
prematuro con peso menor a 1250gr.
y que tenga el antecedente de uso de
surfactante tiene un factor de riesgo muy
importante para desarrollar ROP.
b) Hay un grupo importante de prematuros
que nacen con peso mayor a 1500gr.
y que estn dentro de la poblacin en
riesgo para ROP.
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Caractersticas clnicas, demogrfcas y factores asociados de Retinopata en recin nacidos prematuros con peso menor a 2000 gramos
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de Salud de Atencin del Recin Nacido pre-trmino
con Riesgo de Retinopata del Prematuro.
Correspondencia: Juan Reyes Roque
juanrr52@gmail.com
Recibido: 10.08.11
Aceptado: 21.02.12
Reyes J. 20
Rev. peru. pediatr. 65 (1) 2012
Estudio Clnico Epidemiolgico de Tos Ferina en lactantes
menores de 6 meses, internados en tres hospitales de Lima
Per durante los aos 2003 -2008.
Study Clinical and Epidemiological of Whooping Cough in Breast-Fed Babies under
6 months admitid in three Hospitals of Lima - Per over the years 2003 2008 .
Castillo ME
1
, Petrozzi V
2
, Vera MI
3
, Reyes I
4
, Bada C
5
, Sanz A
6
.
1
Pediatra Infectloga del Instituto Nacional de Salud del
Nio (INSN). Docente de la Facultad de Medicina Alberto
Hurtado Universidad Peruana Cayetano Heredia. Magster
en Medicina.
2
Pediatra. Docente de la Facultad de Medicina de la
Universidad de Ciencias Aplicadas.
3
Pediatra del Instituto Nacional de Salud del Nio. Docente de
la Facultad de Medicina de la UPCH.
4
Pediatra del Hospital de Emergencias Peditricas.
5
Pediatra del Hospital de Emergencias Peditricas.
6
Pediatra del Hospital Daniel Alcides Carrin.
RESUMEN
Objetivo: Describir las caractersticas clnicas y epidemiolgicas de lactantes menores de 6 meses
internados por tos ferina, en 3 hospitales de Lima: Instituto Nacional de Salud del Nio, Hospital de
Emergencias Peditricas y Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin, entre los aos 2003-2008.
Material y mtodos: Se realiz un estudio descriptivo. Se recolect en una fcha, los datos de las historias
clnicas de lactantes menores de 6 meses con el diagnstico de egreso de Sndrome Coqueluchoide y/o Tos
Ferina. El diagnstico fnal de Tos Ferina se realiz en base a las defniciones operativas del MINSA.
Resultados: Se ubicaron 589 historias clnicas con diagnstico de Sndrome Coqueluchoide y/ o Tos Ferina;
de ellas cumplieron la defnicin operacional de Tos Ferina 312/589 (53%), 293/312 (94%) fueron casos
probables, 19/312 ( 6%) casos confrmados (15 de ellos tenan Inmuno Fluorecencia Directa (IFD) positiva
y 4 confrmados por cultivo). Se observ mayor nmero de hospitalizaciones en primavera y verano. Los
padres (48.2%) y de ellos la madre (36.5%), fueron el contacto epidemiolgico ms frecuente. De 70 lactantes
mayores de 3 meses, el 30% no tenan las dosis de vacuna DTPw adecuadas para su edad al momento
de enfermarse, por lo que no estaban protegidos. Los lactantes de menos o igual a 3 meses (242/312)
presentaron con ms frecuencia signos de gravedad: apnea (90%), difcultad para lactar (83,9%) y cianosis
(78,4%). Las complicaciones ms frecuentes fueron: Sndrome Obstructivo Bronquial Agudo (SOBA)
(63.3%), neumona (25%) y atelectasia (6%). Fallecieron 8 lactantes (2,6%). Las causas de fallecimiento
fueron: neumona y sepsis 4/8, sepsis 3/8 y un caso por Sndrome de Difcultad Respiratoria Aguda (SRA).
Conclusiones: La mayora de los lactantes menores de 6 meses, fueron casos probables de Tos Ferina.
Se encontr casos confrmados en el 6% de casos. Se hospitalizaron ms en los meses de primavera y
verano. Los contactos epidemiolgicos ms frecuente fueron los padres y de ellos la madre. La mayora
de los lactantes menores de 6 meses no tenan dosis completa de vacuna DTPw. La letalidad fue de 2.6%.
Palabras clave: Tos Ferina, lactantes menores de 6 meses, caractersticas clnico epidemiolgicas.
ABSTRACT
Objective: To evaluate the clinical and
epidemiological characteristics of breastfeeding
under 6 months admitid by whooping cough in 3
hospitals of Lima: Instituto Nacional de Salud del
Nio (INSN), Hospital de Emergencias Peditricas
(HEP) and Hospital Nacional Daniel Alcides
Carrin (HNDAC) between the years 2003-2008.
Material and methods: There was realized a
descriptive study. There was gather the information
of the clinical histories of breast-fed babies
under of 6 months by the diagnosis of Syndrome
Coqueluchoide and/or Whooping Cough in a
card. The fnal diagnosis of Whooping Cough was
realized on the basis of the operative defnitions of
the MINSA.
Results: 589 clinical histories were located, of
them 312/589 (53 %) they were a whooping
cough; 293/312 (94 %) there were probable cases,
19/312(6%) cases confrmed, of them 15 for IFD
and 4 for culture. It was observed more number of
hospitalization in spring and summer. The parents
21
(48.2 %) and of them the mother (36.5 %), was the
frequent epidemiological contacts. Of 70 breast-
fed babies over 3 months, the 30% not had the
doses adequate of vaccine DTPw to the moment
to fall ill, therefore were not protected. The breast-
fed babies minor or equal of 3 months (242/312)
presented with more frequency severe signs:
apnea (90 %), impede to feed (83,9 %) and cyanosis
(78,4 %). The most frequent complications were:
bronchial obstruction (63.3 %), pneumonia (25 %)
and atelectasia (6 %). There died eight breast-
fed babies (2,6 %). The reasons of death were:
pneumonia and sepsis 4/8, sepsis 3/8 and a case
for Acute Respiratory Distress syndrome.
Conclusions: The majority of the breast-fed babies
under of 6 months, were defned as probable cases
of Whooping Cough. We found a prevalence of
cases confrmed of 6 %. They were hospitalized
more in the springs months and summer. The most
frequent epidemiological contact were the parents
and of them the mother. The majority of the breast-
fed babies under of 6 months were had no full
complete dose of vaccine DTPw. The lethality was
2.6 %.
Key words: Whooping Cough/nursing under 6
months/ clinical epidemiological characteristics.
INTRODUCCIN
La Tos Ferina, es una enfermedad respiratoria
aguda causada por la bacteria Bordetella pertussis,
patgeno exclusivamente humano y de distribucin
universal. Se estima que la enfermedad tiene una
incidencia mundial de 50 millones por ao (90% de
los casos ocurren en pases en vas de desarrollo)
y es una de las causas ms frecuentes de muerte
por enfermedad inmunoprevenible, llegando de
300, 000 a 400,000 muertes por ao, sobre todo
en lactantes menores de 1 ao
(1- 4)
.

La introduccin de la vacuna a clulas enteras,
fue altamente efectiva en disminuir la incidencia
de la enfermedad en los aos setenta; pero en los
ltimos 15 aos se ha reportado un aumento de
la incidencia de la enfermedad en varios pases
como: Estados Unidos, Canad, Italia, Japn,
Argentina y Costa Rica entre otros
(2,5)
.
Se ha observado de manera general, que la
enfermedad ha mostrado un cambio en la edad
de presentacin: Mientras que en la era pre-
vacunal, la enfermedad afectaba mayormente
a los nios menores de 5 aos, actualmente el
grupo ms vulnerable y con mayor porcentaje
de complicaciones corresponde a los lactantes
menores de un ao
(2,5)
, siendo la fuente ms
importante de contacto los adolescentes y adultos,
quienes se han convertido en un importante
grupo susceptible a la enfermedad y que suelen
presentar formas atpicas de la misma
( 6-9)
.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
estim que al menos 27 millones de nios no
recibieron la primo vacunacin de DPT en el
2004
(10)
. En Amrica Latina, segn la Organizacin
Panamericana de Salud (OPS), la vacunacin
contra Tos Ferina estimada a travs de las tres
dosis de DPT en el primer ao de vida, ha tenido
un fuerte impacto positivo en reducir la incidencia
de la enfermedad.
Para el 2007 la cobertura en las Amricas fue
del 93%, pese a ello se han reportado epidemias
recientes en Argentina (2006-2007), Costa
Rica (2006-2008) e importantes incidencias de
casos en Colombia, Venezuela y Panam. Estos
datos demuestran que a pesar de la reduccin
signifcativa de la incidencia de la enfermedad
desde la era pre-vacunal y a pesar de las altas
coberturas alcanzadas en los pases, la B. pertussis
ha seguido circulando entre los adolescentes
y adultos, quienes han seguido trasmitiendo la
enfermedad a los lactantes no inmunizados o
parcialmente inmunizados.
Se han propuesto varios factores para explicar
este aumento de incidencia: La disminucin
de la inmunidad con la edad, cambios en el
microorganismo, el efecto de la vacunacin en
la dinmica de la infeccin y el mayor reporte de
casos logrado gracias a mejoras en los mtodos
diagnsticos
(4)
.
La sospecha clnica de infeccin por Bordetella
pertussis depender del grupo etario, del estado
previo del sistema inmunolgico y de la historia
previa de vacunacin.

El cuadro clnico tpico de
la enfermedad se debe sospechar en pacientes
de por lo menos dos semanas de evolucin
acompaados de: tos paroxstica (en quintas),
estridor agudo inspiratorio al fnal del paroxismo o
vmitos posteriores a la tos (tos emetizante).

En los
menores de un ao, las infecciones por B. pertussis
pueden presentarse sin las caractersticas tpicas
descritas, sino bajo la forma de apneas, cianosis,
difcultad respiratoria inespecfca o bradicardia.
En nios, adolescentes y adultos, el nico sntoma
puede ser tos prolongada
(4, 11)
.
Las complicaciones de la enfermedad son ms
frecuentes en los lactantes menores de un
Castillo ME y col. 22
ao y pueden presentarse como: Neumona,
apneas, encefalopata, convulsiones, hemorragia
subconjuntival, falla en el crecimiento (por vmitos
post tos), hipertensin pulmonar y prolapso rectal.
En el adolescente y adulto las complicaciones
incluyen: Incontinencia urinaria, prdida de
audicin, hernia inguinal, neumotrax, aspiracin,
fractura de costillas, diseccin de cartida, y
neumona
(4)
. Se ha reportado raramente muerte.
Los lactantes menores de un ao constituyen el 50
a 70 % de los casos diagnosticados y la mayora
de muertes se produce entre lactantes no inmuni-
zados
(12)
. De ellos los lactantes menores de 6 meses
tienen mucho mayor riesgo de mortalidad por esta
enfermedad. Aproximadamente 1 de cada 200 nios
menores de un ao y que han sido hospitalizados
mueren a consecuencia de este cuadro
(13)
.
En una revisin clnico patolgica se observ que
las causas directas de muerte de tos convulsiva
en el total de pacientes en los que se realiz
autopsias fue: Bronconeumona (57.14%), edema
cerebral (19.4%), empiema pleural (9.52%),
lceras gstricas sangrantes (9,52%), meningitis
purulenta (4,76%) y neumotrax bilateral (4,76%)
(14)
.
Para el diagnstico defnitivo de la enfermedad,
existen diferentes tcnicas de laboratorio, como:
Cultivo, inmunofuorescencia directa (IFD),
serologa y Reaccin en Cadena de la Polimerasa
(PCR); que han contribuido con un mejor reporte
de los casos. A pesar de ello, son tcnicas muy
susceptibles de ser afectadas en su sensibilidad
por diversos factores como: retraso en la toma de
muestra, problemas de transporte, contaminacin
de la muestra, tcnicas en la toma de muestra,
estadio de la enfermedad, exposicin previa al
organismo, inmunizacin previa, administracin
previa de antibitico.
Idealmente se obtiene la muestra a travs de
aspirado nasofarngeo y si no es posible, se toma
mediante un hisopado nasofarngeo con un hisopo
estril de alginato de calcio o dacrn
(4, 6, 15,16)
.
El cultivo sigue siendo el estndar de oro, con una
especifcidad del 100% pero con una baja sensibilidad.
Esta es mayor en la fase prodrmica o primera
semana de enfermedad (80-90%), reducindose
a 1-3% despus de las 2 a 3 semanas de tos. La
inmunofuorescencia directa tiene una sensibilidad
de 10 - 50% y especifcidad hasta 90%
(4)
.
La tcnica de Reaccin en Cadena de Polimerasa
(PCR) es una tcnica que ha mejorado la
sensibilidad del diagnstico sobre todo en
circunstancias donde la probabilidad de aislar el
germen por cultivo es baja, con valores de 73 a
100% de sensibilidad y 85,9% de especifcidad.
Cada protocolo requiere validacin para evitar
resultados falsos positivos
(17-21 )
.
La serologa es especialmente til en el diagnstico
tardo de tos prolongada en adolescentes y adultos,
con los resultados de cultivo y PCR negativos. La
serologa no es til en nios menores de 2 aos
pues ellos no desarrollan anticuerpos medibles. El
test serolgico ms especfco es dosaje de IgA o
IgG para toxina pertusica, que puede permanecer
por cuatro meses en 82% de los casos dentro de
un ao de infeccin
(22)
.
Existe un notable subregistro de casos de Tos
Ferina en Amrica Latina, probablemente por
las difcultades diagnsticas que hemos hecho
mencin, al inadecuado reporte, agregndose
el costo elevado de las tcnicas diagnsticas
modernas.
En el Per, tos ferina es una enfermedad de
notifcacin obligatoria. Los casos registrados de
la enfermedad en los ltimos 3 aos muestran un
aumento de casos notifcados, pero el registro de
casos confrmados es muy inferior al esperado;
as tenemos que para el 2008 el nmero de casos
notifcados fue de 1148, de los cuales 415 fueron
probables y solo 54 casos confrmados de tos
ferina por cultivo o inmunofuorescencia directa
(IFD) (MINSA-DGE-RENACE).
Segn reporte de la Ofcina General de Estadstica
e Informtica del Ministerio de Salud, para el ao
2008, en promedio la cobertura de vacuna DPT
(Difteria, Pertussis, Ttanos), en el pas fue de
92%.
Por otro lado, en un estudio epidemiolgico de
sndrome coqueluchoide en lactantes menores de
6 meses, se observ que el 53% de los afectados
mostraron un calendario de vacunacin incompleto
con relacin a su edad
(23)
.
Con el objetivo de conocer mejor las caractersticas
clnicas, epidemiolgicas y vacunales de los
lactantes menores de 6 meses que son los que
ms frecuentemente se hospitalizan con el
diagnstico de Tos Ferina , se seleccionaron tres
hospitales de Lima de tercer nivel de atencin:
1. El Instituto Nacional de Salud del Nio (INSN),
que por sus caractersticas se convierte en
Estudio Clnico Epidemiolgico de Tos Ferina en lactantes menores de 6 meses, internados en tres hospitales de Lima Per durante los aos 2003 -2008. 23
un hospital peditrico de referencia a nivel
nacional;
2. El Hospital de Emergencias Peditricas (HEP).
3. El Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin
(HNDAC) -que atiende a nios y adultos- ;
donde se llev a cabo el presente estudio .
MATERIAL Y MTODOS
Se realiz un estudio descriptivo, para lo cual se
solicit a la Unidad de Estadstica de cada hospital,
la relacin de las historias clnicas con diagnstico
de egreso de Sndrome Coqueluchoide (CIE10)
y/o Tos Ferina en lactantes menores de 6 meses
que estuvieron hospitalizados en tres instituciones
de salud: INSN, HEP y el HNDAC; durante el
periodo 2003 2008 para su respectiva ubicacin y
revisin. Se recolectaron los datos de las historias
clnicas en una fcha elaborada ex profeso .
Para fnes de nuestro estudio el diagnstico fnal de
Tos Ferina, se realiz con base en las defniciones
operativas para dicha enfermedad, vlidas para la
vigilancia nacional a travs de la Red Nacional de
Vigilancia Epidemiolgica utilizadas por la Ofcina
General de Epidemiologa del MINSA
(24)
:
Caso probable:
a) En nios menores de tres meses:
Cuadro clnico inespecfco de infeccin
de va respiratoria alta, llegando hasta la
cianosis y apnea desencadenados por
estmulos (alimentacin por ejemplo), con
antecedente de contacto con caso probable
de tos ferina.
b) En mayores de tres meses: Cuadro
caracterizado por tos mayores o iguales a 2
semanas y con uno o ms de los siguientes
signos: Paroxismo de tos, estridor
inspiratorio, vmitos despus de la tos y
sin otra causa aparente que explique esa
enfermedad.
Caso confrmado: Caso probable confrmado
por laboratorio (cultivo o IFD) y/o con nexo
epidemiolgico con un caso confrmado por
laboratorio.
Contacto epidemiolgico: Persona con tos
por un tiempo igual o mayor de 2 semanas que
cohabite con el lactante.
Criterios de Inclusin: Todas las historias de los
pacientes hospitalizados en el INSN, HEP y HNDAC
en el periodo 2003 -2008, con el diagnstico de
egreso de Sndrome Coqueluchoide y/o Tos Ferina,
cuyos datos cumplan las defniciones operativas
de casos (caso probable, caso confrmado o con
nexo epidemiolgico).
Criterios de Exclusin:
Lactantes menores de 6 meses hospitalizados
con enfermedad pulmonar crnica, cardiopatas,
e inmunodefciencias.
Los datos obtenidos se procesaron en el paquete
estadstico SPSS (Statistical Package for the Social
Sciences) versin 15.0, para realizar los anlisis
de frecuencias y porcentajes de las variables
cualitativas, obtencin de medidas de resumen
en el caso de datos numricos y elaboracin de
cuadros de una sola entrada y de doble entrada.
RESULTADOS
Durante el periodo 2003 al 2008 se ubicaron
589 historias clnicas de lactantes menores de
6 meses, hospitalizados con el diagnstico de
Sndrome Coqueluchoide y/o Tos Ferina, en los
tres hospitales de Lima incluidos en el estudio. De
las 589 historias, 314 correspondieron al INSN,
234 al Hospital de Emergencias Peditricas HEP
y 41 historias al HNDAC.
Con base en los criterios de inclusin y defniciones
operativas utilizados en el presente estudio, 312/589
(53%) historias correspondieron al diagnstico de
egreso de Tos Ferina. De ellos, 193 casos fueron
del INSN ( 61.5% ), 100 casos del HEP (42.7% ) y
19 casos del HNDAC (46.3%). De los 312, 19 (6%)
fueron casos confrmados: 4 por cultivo y 15 por IFD
y 293 (94%) fueron defnidos como casos probables.
Con respecto a la frecuencia de hospitalizaciones
por meses y aos, se observ que se hospitalizaron
lactantes menores de 6 meses con tos ferina en
todos los aos incluidos en el estudio, con un pico
de casos de pacientes hospitalizados en el ao
2004, con 110/312 (35,3%). En segundo lugar, se
hospitalizaron 66/312 (21,2 %) lactantes menores
de 6 meses con Tos Ferina, en el ao 2008
(Grfco 1). Por otro lado se apreci que el mayor
nmero de casos de hospitalizaciones se realiz
en los meses de primavera y verano. As tenemos
que, de los hospitalizados en el 2004 el 52,7%
(58/110) estuvieron hospitalizados entre los meses
de noviembre - diciembre y enero febrero.
Castillo ME y col. 24
Grfco 1. Casos de tos Ferina en Lactantes < 6 meses
hospitalizados. 2003-2008
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
35,3 %
(110)
20.2%
(63)
5,8 %
(18)
3,8 %
(12)
13,8 %
(43)
21,2%
(88)
2003 2004 2005 2006 2007 2008
Con relacin a la identifcacin del contacto, se encontr que 279/312 (89.4%) de los casos tenan un
contacto epidemiolgico positivo, de los 33 restantes, 6 eran menores o iguales a 3 meses de edad
con IFD positivo y 27 mayores de 3 meses de edad. Los padres fueron el contacto epidemiolgico ms
frecuentemente notifcado con 48,2%, de ellos la madre represent el 36,5% (100/274); seguido de los
hermanos menores de 12 aos con un 40,5 % (Tabla 1).
Tabla 1. Contacto epidemiolgico de casos de Tos Ferina en lactantes menores de 6 meses
hospitalizados.(n=312) 2003 2008.
Contacto n= 279 %
Madre 100 36.5
Padre 32 11.7
Hermano < de 12 aos 111 40.5
Hermano > de 12 aos 19 6.9
Tos 37 13.5
Otro 44 16.1
Estudio Clnico Epidemiolgico de Tos Ferina en lactantes menores de 6 meses, internados en tres hospitales de Lima Per durante los aos 2003 -2008. 25
Respecto a las dosis de vacuna DTPw recibidas por los pacientes incluidos en el estudio, para efectos
del presente trabajo, se estratifc a los lactantes en dos grupos etarios: lactante menor o igual a 3 meses
y lactante mayor de 3 meses de edad. Los resultados mostraron que en los menor o igual a 3 meses el
79% (192/242) de lactantes no tenan ni una sola dosis de DTPw. De 70 lactantes mayor de 3 meses, el
30% no tenan las dosis de vacuna DTPw adecuadas para su edad al momento de enfermarse (Tabla 2).
Tabla 2. Estado vacunal de casos de Tos Ferina en lactantes menor de 6 meses hospitalizados.
(n=312) 2003 2008
Edad Caso Probable Caso Confrmado Vacuna DTPw
IFD Cultivo 1 dosis 2 dosis 3 dosis Ninguna
3 m. 242 15 3 45 5 - 192
> 3 m. 70 - 1 23 24 2 21
En cuanto a los diferentes signos y sntomas presentados por los pacientes incluidos en nuestro estudio,
en orden de frecuencia tenemos: paroxismos de tos 279/312 (89,4%), cianosis 255/312 (81,7%), difcultad
respiratoria 160/312 (51,3%) y rubicundez 124/312 (38%); como las manifestaciones ms frecuentes.
As mismo se observ que los lactantes menor o igual a 3 meses fueron los que presentaron con ms
frecuencia signos de gravedad, como: cianosis 200/255 (78.4%), difcultad respiratoria 127/160 (79.35%),
difcultad para lactar 47/56 (83.9%) y apnea 19/21 ( 90%) (Tabla 3).
Tabla 3. Signos y Sntomas presentados por los casos de Tos Ferina en lactantes menores de 6 meses
hospitalizados (n = 312). 2003 2008.
Presentacin Clnica 3 meses > 3 meses Total % Total
Paroxismo de tos 213 66 279 89.4
Cianosis 200 55 255 81.7
Difcultad respiratoria 127 33 160 51,3
Rubicundez 99 25 124 38
Vmitos post tos 67 17 84 27
Difcultad para lactar 47 9 56 18
Apnea 19 2 21 7
Con respecto a las complicaciones se observ que 198/312 (64 %) presentaron Sndrome de Obstruccin
Bronquial Agudo (SOBA) como la complicacin ms frecuente, siendo 148 de ellos de 3 meses; la
segunda complicacin ms frecuente fue neumona con 77 /312 (25%) pacientes con este diagnstico,
de los cuales 60 eran de 3 meses de edad. Por otro lado se encontr que 20 lactantes se complicaron
con atelectasia y 15 de ellos eran de 3 meses de edad (Tabla 4).
Castillo ME y col. 26
Tabla 4. Principales complicaciones en lactantes menores de 6 meses hospitalizados por Tos Ferina (n =
312). 2003 2008.
Complicacin 3 meses > 3 meses Total % Total
SOBA 148 50 198 64
Neumona 60 17 77 25
Atelectasia 15 5 20 6
Convulsiones 1 1 2 0.6
Hernia umbilical 3 0 3 1.6
Muerte 5 3 8 2.6
Finalmente de los 312 pacientes con tos ferina incluidos en el estudio, ocho con diagnstico de tos
ferina probable fallecieron, lo que represent una tasa de letalidad del 2,6%. Cinco de los fallecidos eran
menor o igual a 3 meses de edad y tenan un tiempo de hospitalizacin menor de 10 das al momento
del deceso. Las principales complicaciones que presentaron los lactantes fueron: Neumona, miocarditis,
encefalopata y convulsiones (Tabla 5). Las causas de fallecimiento fueron: Neumona y sepsis 4/8 ,
sepsis con falla multiorgnica 3/8 y un caso falleci por Sndrome de Distress Respiratorio Agudo.
Tabla 5. Caractersticas de los lactantes menores de 6 meses fallecidos por Tos Ferina probable. (n = 312).
2003 2008.
N
Edad
(meses)
Tiempo de
Hospitalizacin ( das)
Presentacin Complicacin Contacto
1 4 27
Paroxismo de
tos, cianosis, dif.
respiratoria
Neumona,
atelectasia,
convulsiones
Hermano >12
aos
2 4 12
Paroxismo de
tos, cianosis,
apnea
Neumona No precisado
3 1 3
Paroxismo de
tos, cianosis,
apnea
Neumona,
miocarditis
Hermano
< 12 aos
4 1 7
Paroxismo de
tos, cianosis,
apnea
Neumona,
encefalopata
hipxica.
Madre
5 1 7
Paroxismo de
tos, dif. lactar,
dif.respiratoria
Neumona,
miocarditis
Madre
6 2 9
Paroxismo de
tos, cianosis, dif.
para lactar
Neumona,
miocarditis,
SOBA
Nio
< 12 aos
7 1 5
Paroxismo de
tos, cianosis, dif.
respiratoria
Neumona
Hermano
< 12 aos
8 4 32
Paroxismo de
tos, cianosis, dif.
respiratoria
Neumona Madre
Estudio Clnico Epidemiolgico de Tos Ferina en lactantes menores de 6 meses, internados en tres hospitales de Lima Per durante los aos 2003 -2008. 27
DISCUSIN
La Tos Ferina o Coqueluche es una infeccin
respiratoria aguda de etiologa bacteriana
producida por un bacilo pleomorfo gramnegativo:
Bordetella pertussis. Esta enfermedad es de
distribucin mundial y permanece endmica
en muchos pases en vas de desarrollo, con
periodos epidmicos cada 3 a 5 aos
(25 26)
.

En el
mundo es considerada una de las diez causas
de muerte en nios menores de un ao de
edad
(27, 28).
Sin embargo, hay que resaltar que
el reporte de la incidencia de Tos Ferina es
considerablemente baja, existiendo un subregistro
en muchos pases del mundo, porque muchos
casos no se reconocen o no se comunican, no hay
pruebas diagnsticas disponibles de fcil acceso
o son costosas; por lo que el Centro de Control
de Enfermedades de Atlanta (CDC), calcula que
los casos notifcados representan solo el 10% del
nmero real de casos
(26,29)
. En Uruguay se realiz
un estudio prospectivo, donde demostraron ms
casos de Tos Ferina en 16 meses, que el total de
los casos reportados por el Ministerio de Salud
Pblica de ese pas los 4 aos anteriores al
estudio
(30).
En nuestro pas, la Tos Ferina es de notifcacin
obligatoria a la Direccin General de Epidemiologa
del Ministerio de Salud; pero las cifras comunicadas
de las diferentes instituciones de salud parecen
alejadas de la realidad, existiendo probablemente
un marcado sub-reporte, pues no todos los
hospitales notifcan los casos sospechosos
o confrmados de esta infeccin, debido al
desconocimiento de la notifcacin obligatoria o
de las defniciones operacionales como de las
limitaciones de las pruebas diagnsticas.
Antes de la introduccin de la vacuna, la Tos
Ferina era una enfermedad en preescolares,
con gran morbimortalidad en los nios. Desde
1940, ao en que fue licenciada la vacuna celular
estndar contra Bordetella pertussis, combinada
con toxoides tetnico y diftrico (DTPw) en USA,
se observ una importante reduccin en las
tasas de morbimortalidad, principalmente en este
grupo etario
(25)
. Sin embargo, la introduccin de
esta vacuna y los esquemas en los calendarios
vacunales, varan de pas en pas.
En los ltimos 15 aos varias publicaciones
internacionales hacen referencia al incremento
de los casos de enfermedad por Tos Ferina.
Los CDC notifcan que durante los aos 2001-
2003 se reportaron 28,998 casos de Tos Ferina
correspondientes a 50 estados y al distrito de
Columbia (USA), de ellos 69% (20,008) de los
casos reportados fueron confrmados y el resto
quedaron como casos probables. Segn estos
reportes se observ que la incidencia anual de
Tos Ferina entre las personas de 10 a 19 aos
se increment de 5.5/100,000 en el 2001, a
6.7/100,000 en el 2002 y 11/100,000 en el 2003
(31)
. Se
postulan 5 posibles hiptesis de este incremento:
1) Cambios genticos en Bordetella pertussis que
hacen a las vacunas menos efectivas, 2) Potencia
disminuida de la vacuna pertussis 3) Disminucin
de la inmunidad de rebao, 4) Mayor agresividad
de la Tos Ferina 5) Mejor disponibilidad de test de
laboratorio para diagnosticar en algunos lugares
(32)
.
Este resurgimiento de la Tos Ferina en la era post
vacunal ha mostrado un cambio epidemiolgico:
En la era prevacunal la Tos Ferina afectaba
preferentemente a los nios menores de 5 aos,
quienes se contagiaban entre s. Actualmente la
mayora de los casos de tos ferina se concentran
en los menores de un ao, principalmente en los
menores de 6 meses; y en los adolescentes y
adultos, quienes presentan cuadros clnicos que
pueden no ser sugestivos del diagnstico, siendo
estos ltimos los reservorios de este germen y la
principal fuente de contagio para los menores de
un ao
(6, 11, 25,30)
.
A pesar de buenas coberturas vacunales en la
edad adecuada y estrategias de control, la tos
ferina sigue siendo un problema en muchos pases,
siendo la diferencia entre la era pre-vacunal
y post-vacunal el cambio del comportamiento
epidemiolgico como se ha mencionado en
prrafos anteriores. Tal es el caso de pases
vecinos al nuestro, como Chile, en donde a pesar
de la consecuente disminucin de la infeccin
por B. pertussis por efecto de la inmunizacin,
an existen brotes epidmicos cada 2 a 3 aos,
constituyndose en un importante problema de
salud pblica, considerando que es la enfermedad
prevenible por vacuna ms prevalente en los
menores de un ao
(11)
.
En nuestro pas se vacuna regularmente contra Tos
Ferina desde 1978, como parte del calendario de
vacunacin del Ministerio de Salud, reportndose
buenas coberturas en los ltimos aos; as tenemos
que para el ao 2008 en promedio la cobertura
para DTPw en el pas fue de 92% (segn reporte
de la Ofcina General de Estadstica e Informtica
del Ministerio de Salud). A pesar de coberturas
aceptables, se notifcan endmicamente casos
Castillo ME y col. 28
de Sndrome Coqueluchoide y/o Tos Ferina, con
brotes epidmicos, como report la DGE/MINSA/
Per, que en el ao 2004 y 2008, se present
actividad epidmica en forma de brotes en la selva,
costa central y costa norte del pas a predominio
del segundo semestre del ao.
A pesar que no hay mucha bibliografa en cuanto a
infeccin por Bordetella pertussis y estacionalidad,
se menciona que hay cierta predominancia en los
meses de primavera y verano. Hay, sin embargo,
otros reportes de la literatura donde diferentes
patrones estacionales se han descrito para la
infeccin por Tos Ferina, e incluso algunas no han
encontrado ningn patrn defnido; como en un
estudio de una serie de casos, donde no hubo
diferencias en la incidencia de B. pertussis en los
meses clidos y en los meses de invierno
( 33)
. Otros
estudios han demostrado que la mayor incidencia
de pertussis Tos Ferina no es en la poca de
invierno, como si lo es el virus respiratorio sincitial;
sino mas bien en los meses calurosos
(27, 34,35)
.
En nuestro estudio se observ que en la
mayora de los meses de los aos estudiados,
se hospitalizaron lactantes menores de 6 meses
de edad con Tos Ferina, siendo mayor el nmero
de hospitalizaciones en el ao 2004 y 2008
respectivamente. As mismo se encontr que el
mayor nmero de casos se hospitalizaron en los
meses de primavera y verano.
Por otro lado con respecto a cobertura de vacuna
DTPw de los lactantes menores de 6 meses
incluidos en el estudio, observamos que los
lactantes menor o igual a 3 meses que fueron los
que ms se enfermaron por Tos Ferina (234/312),
79% de ellos no tuvieron ninguna dosis de
vacuna DTPw, cuando segn el calendario del
Programa Ampliado de Inmunizaciones, deben
por lo menos haber recibido una dosis. De 70
lactantes mayores de 3 meses, el 30% no tenan
las dosis de vacuna DPTw adecuadas para su
edad al momento de enfermarse, por lo que no
estaban protegidos. Podra existir sesgo ya que se
trata de un estudio descriptivo retrospectivo, y los
datos fueron tomados de una historia clnica. Sin
embargo, nuestros resultados son similares a los
encontrados en otros estudios.
En estudios similares realizados en Amrica
Latina, se reporta que de una cohorte de 200
lactantes con Sndrome Coqueluchoide, 30 fueron
diagnosticados con B. pertussis; de los cuales
el 73% fueron menores de 6 meses, de ellos
40 % no haban recibido ninguna dosis de vacuna
DTPw, 40% una dosis, 13 % 2 dosis y solo 7% las
tres dosis completas
(30)
. Donoso y col, reportaron
en otro estudio que de 15 nios con infeccin
por B. pertussis, 14 de ellos eran menores de 3
meses y de ellos 6 eran neonatos, solo uno era
mayor de tres meses. Todos los pacientes tenan
su calendario de vacunas al da de acuerdo a su
edad, de esta forma 10 de ellos no haban logrado
recibir ninguna dosis de vacuna al momento
de enfermarse
(11)
. Por otro lado en Argentina,
Romanin y col. reportaron en su estudio que 51%
de los casos de tos ferina fueron menores de 4
meses. Adems 53% (63/120) tenan vacunacin
completa para la edad y 28% (34/120) lactantes
menores de 3 meses no tenan ninguna dosis
(27)
.

Bisgard report que de 715 menores de un ao, el
57% no haban recibido ninguna dosis
(36)
.
Finalmente en otro estudio de 2,238 casos
confrmados, el 95.5% no haba recibido la
vacuna de Tos Ferina. Slo 27 individuos fueron
apropiadamente inmunizados con tres o cuatro
dosis al momento en que ellos contrajeron la
enfermedad
(33)
.
Estos resultados demuestran que los lactantes
menores de 6 meses y principalmente los lactantes
menores o iguales a 3 meses, son los mas
vulnerables a enfermarse por tos ferina, ya que al
enfermarse a una edad tan temprana no permite
por un lado, completar sus dosis de vacuna DTPw
para estar protegidos y por otro la proteccin por
anticuerpos maternos se pierde muy rpido, como
al mes de vida
(29)
.
La inmunizacin universal de todos los nios
menores de 7 aos con vacuna antipertsica es
fundamental para controlar esta enfermedad. Se
sabe que la efcacia de la vacuna es en promedio
de 80% con las tres dosis de primo vacunacin,
indicada en la mayora de los calendarios
vacunales de los pases a los 2, 4 y 6 meses de
edad, brindando una proteccin aproximada de 5
a10 aos. La proteccin va disminuyendo con la
edad, lo que hace que los adolescentes y adultos
se vuelvan susceptibles de enfermar por tos ferina
generalmente con cuadros clnicos leves y a su
vez sean los responsables de la trasmisin a los
lactantes no protegidos por la vacuna
(27)
.
Con respecto a los contactos intradomiciliarios,
los padres fueron los ms frecuentes y de ellos
la madre con 36.5 %. Resultados similares se
reportan en otros estudios
(23,30,36,37)
.
Estudio Clnico Epidemiolgico de Tos Ferina en lactantes menores de 6 meses, internados en tres hospitales de Lima Per durante los aos 2003-2008. 29
As mismo en el estudio realizado se observ que
despus de los padres los hermanos menores de
12 aos son una fuente importante de contagio;
esto podra deberse a la pobre cobertura vacunal
de los refuerzos a los 18 meses y 4 aos de edad
en nuestro pas, que permitira que a esta edad
los pacientes no vacunados sean susceptibles a
enfermar y contagiar.
En relacin a los signos y sntomas los ms
frecuentemente reportados en el estudio fueron:
Paroxismos de tos, cianosis y difcultad respiratoria.
Se observ adems que los lactantes menores
o iguales a 3 meses fueron los que presentaron
con ms frecuencia signos de gravedad como:
Apnea, difcultad para lactar, difcultad respiratoria
y cianosis. Si bien es cierto la mayora de nuestros
casos son casos sospechosos de Tos Ferina, estos
hallazgos clnicos son similares a los reportados
en otros estudios, como en el estudio de Quian y
col
(30)
en el que los casos reportados de tos ferina
presentaron con mayor frecuencia: paroxismo de
tos, tos emetizante y apneas. Donoso
(11)
mostr
como sntomas predominantes en la totalidad de
casos: Tos paroxstica, cianosis y apneas. Otro
estudio de Heininger y col
(33)
mostr que los
signos y sntomas ms frecuente en menores de
6 meses fueron tos paroxismal, vmitos despus
de la tos y febre.
En nuestro estudio las complicaciones que ms
se reportaron fueron: Sndrome de Obstruccin
Bronquial Agudo (SOBA), con 64% siendo 148
de ellos lactantes menores o iguales a 3 meses
de edad, seguido en orden de frecuencia de
neumona, de los cuales el 78% eran en menores
o iguales a 3 meses de edad.
En otros estudios se reportaron que las
complicaciones ms frecuentes asociadas a
tos ferina en lactantes menores de 6 meses era
coinfeccin con virus respiratorio sincitial (VRS)
y bronconeumona, adems de hipertensin
pulmonar
(11)
.

Heinenger report 5.8% de pacientes
complicados, lo cual fue ms signifcativo
en menores de 6 meses. La mayora de las
complicaciones fueron neumona 25.5% y apnea
12.6%. Adems report un caso de 4 meses de
edad que present falla cardiopulmonar
(33)
. En otro
estudio multicntrico, de lactantes hospitalizados,
71 % eran menores de 3 meses, 60% de ellos
presentaron apnea y 14% neumona
(36)
.

En la literatura se describe coinfeccin de Tos
Ferina con otras infecciones virales como: VRS,
adenovirus, Infuenza. Muchos de los casos
reportados de Tos Ferina ocurren durante los
meses epidmicos de VRS, frecuentemente en la
poca invernal, llevando a un riesgo incrementado
de hospitalizacin por coinfeccin de VRS y
pertussis, incrementndose ms el riesgo, sobre
todo en los prematuros
(30, 34).
En nuestro estudio se encontr que la complicacin
ms frecuente, principalmente en los lactantes
menores o iguales a 3 meses fue el Sndrome de
Obstruccin Bronquial Aguda (SOBA) y si bien no
se realiz estudio de virus respiratorios en esta
poblacin, la frecuencia tan alta de sibilancias
podra explicarse como resultado de una infeccin
viral con la posibilidad de una coinfeccin con B.
pertussis o bien que se haya realizado un sobre
diagnstico de SOBA en los pacientes. Estos datos
hacen necesario realizar un estudio etiolgico de
virus respiratorios en los pacientes con tos ferina
probable y de coinfeccin en los casos de tos
ferina confrmada.
La tasa de letalidad encontrada en nuestro
estudio fue de 2.6%, los fallecidos principalmente
fueron menor o igual a tres meses con Tos Ferina
probable, con punto de partida de neumona y
sepsis.
Romanin report una letalidad de 5.1%, en lactantes
con Tos Ferina, que eran inmunocompetentes y
menores de 4 meses de edad
(27)
.

Bisgard report
7 fallecidos, de los cuales 6 fueron menores de 3
meses, con una tasa de letalidad de 1.5 %
(36)
.
A pesar de las limitaciones de un estudio de este
tipo, y las limitaciones del diagnstico, podemos
observar que el comportamiento epidemiolgico
de Tos Ferina en nuestro pas es similar a lo que
ocurre en el resto del mundo, en los ltimos aos.
CONCLUSIONES
1. La mayora de los lactantes menores de
6 meses hospitalizados, fueron defnidos
como casos probables de tos ferina.
2. Los lactantes menor o igual a 3 meses fueron
los que ms se hospitalizaron por tos ferina
y los que presentaron ms complicaciones.
3. La mayora de los lactantes menor de
6 meses no estaban adecuadamente
protegidos con vacuna DTPw al momento
de la hospitalizacin.
4. El contacto epidemiolgico ms
frecuentemente identifcado fueron los
padres y de ellos la madre.
Castillo ME y col. 30
5. Se hospitalizaron mayor nmero de
lactantes menor de 6 meses por Tos Ferina
en los meses de primavera y verano.
6. La letalidad fue de 2.6%, representando los
lactantes menor igual a 3 meses ms del
50% de los fallecidos.
RECOMENDACIONES
Finalmente se debe mejorar la red de vigilancia
clnica y de laboratorio, implementando la tcnica
de PCR para B. pertussis que permita mejorar
la positividad del diagnstico y disminuir los
casos probables para de esta manera tener
un conocimiento lo ms cercano a lo real de la
carga de la enfermedad en el escenario actual del
pas. Paralelamente hay que fortalecer la primo
vacunacin en los lactantes menores de un ao,
para mantener coberturas ptimas de 100%, as
como los refuerzos a los 18 meses y a los 4 aos.
Tal y como lo sugiere la Global Pertussis Initiative,
se debe reforzar la vacunacin a los 18 meses
y 4 aos ya que las coberturas vacunales en
estos grupos etarios son muy bajas en el Per.
Sin embargo, aunque se lograra una adecuada
cobertura en estos grupos, la vacunacin de
adolescentes y adultos, personal de salud, y
contactos de un recin nacido, son estrategias
paralelas y sumatorias, muy importantes para
lograr el control defnitivo de la enfermedad en
nuestro pas.
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Correspondencia Mara Esther Castillo Daz
castilloequal@gmail.com
Recibido: 29.12.11
Aceptado: 02.01.12
Castillo ME y col. 32
33 Rev. peru. pediatr. 65 (1) 2012
Elevacin de niveles de cido rico en Adolescentes Obesos.
Elevated Uric Acid levels in Obese Adolescents.
Aro P.
RESUMEN:
Objetivos: Determinar la frecuencia de la elevacin de niveles de cido rico en adolescentes obesos
entre 10 y 17 aos y su relacin con caractersticas metablicas.
Materiales y mtodos: Se realiz un estudio descriptivo. Se incluy 115 adolescentes obesos de 10 a
17 aos que acudieron al Servicio de Endocrinologa del Hospital Nacional Arzobispo Loayza los cuales
cumplieron con los criterios de inclusin. Se defni como elevacin de cido rico a valores mayores
de 5,5 mg/dl. Se tomo datos de edad, sexo, peso, talla, ndice de masa corporal (IMC), presin arterial,
glucosa, HDL, LDL, triglicridos, colesterol total y Alanino aminotransferasa. El valor de p< 0.05 se
consider como signifcativo.
Resultados: El 33.9% present niveles de cido rico por encima de 5.5 mg/dl. El 54.8% (63 pacientes)
fueron del gnero masculino. La mediana de edad fue 13 2 aos. La acantosis nigricans y la obesidad
abdominal fueron las caractersticas ms frecuente en el examen fsico de estos pacientes con un 87 %
y 97 % respectivamente. Se obtuvo relacin con edad (p< 0.02) sexo masculino (p< 0.001), antecedente
familiar de diabetes (p< 0.03), circunferencia abdominal (p< 0.001), peso (p< 0.001), y el IMC (p< 0.001).
Conclusiones: Estos resultados sugieren que los niveles de cido rico se encuentran signifcativamente
incrementado en adolescentes con obesidad y est relacionado a sexo, ndice de masa corporal,
circunferencia abdominal y presin arterial.
Palabras claves: cido rico, Obesidad, Adolescentes.
SUMMARY:
Objectives: To determine the frequency of elevated
uric acid levels in obese adolescents aged 10 to
17 years and their relationship with metabolics
characteristics.
Materials and methods: We performed a descriptive
study. It included 115 obese adolescents aged 10
to 17 years attending the service of Endocrinology
at the Arzobispo Loayza Hospital which met the
inclusion criteria. Was defned as elevated uric
acid levels> 5.5 mg / dl. It took data on age, sex,
weight, height, body mass index (BMI), blood
pressure, glucose, HDL, LDL, triglycerides, total
cholesterol and alanine aminotransferase. The
value of p <0.05 was considered signifcant.
Results: The 33.9% of patients had uric acid levels
above 5.5 mg /dl. 54.8% (63 patients) were male.
The median age was 13 2 years. Acanthosis
nigricans and abdominal obesity were the most
common features on physical examination of
these patients with 87% and 97% respectively.
Relationship was obtained with age (p <0.02) male
sex (p<0.001), family history of diabetes (p<0.03),
abdominal circumference (p<0.001), weight
(p<0.001) and BMI (p<0.001).
Conclusions: These results suggest that uric
acid levels are signifcantly increased in obese
adolescents and is related to sex, body mass
index, waist circumference and blood pressure.
Key words: Uric Acid, Obesity and Adolescents.
INTRODUCCIN:
Los desrdenes del metabolismo del cido rico
estn asociados a desrdenes de estilos de vida
como son una dieta rica en purinas, consumo
de alcohol y obesidad
(1,2)
. El cido rico es el
principal producto del metabolismo de la purinas
y es formado de la xantina por la accin de la
xantina oxidasa
(1)
.
Numerosos estudios muestran a la hiperuricemia
como factor de riesgo cardiovascular
(3)
, en adultos.
En la poblacin peditrica no es muy bien conocida
su asociacin, aunque hallazgos sugieren la
relacin de hiperuricemia e hipertensin primaria
en nios
(4)
obesidad, resistencia a la insulina y
Sndrome Metablico
(5)
.
La obesidad en nios y adolescentes mundialmente
est experimentando un incremento progresivo en
su prevalencia. En nuestro pas la prevalencia de
obesidad es 5.62%
(6,7)
y sta se ve infuenciada
1
Mdico Asistente e Investigador del Centro de Investigacin
en Diabetes Obesidad y Nutricin
Aro P. 34
por el aumento del consumo de alimentos
hipercalricos como jugos y bebidas azucaradas.
En el presente estudio, nosotros investigamos
la frecuencia de hiperuricemia en una poblacin
de adolescentes obesos entre 10 y 17 aos y su
relacin con caractersticas metablicas.
MATERIALES Y MTODOS:
Se realiz un estudio descriptivo analtico. Se
revisaron las historias clnicas de adolescentes
obesos de 10 y 17 con diagnstico de obesidad
segn los valores de percentiles del IMC segn la
edad del participante
(8)
y que acudieron al Servicio
de Endocrinologa del Hospital Nacional Arzobispo
Loayza durante febrero 2010 y febrero 2011.
Los criterios de exclusin fueron: antecedentes
de consumo de alcohol, residencia en zonas de
alta endemicidad de hepatitis B y C, antecedentes
de uso de drogas antiepilpticas, gestacin,
uso crnico de corticoides, uso de drogas
antituberculosas, diagnstico de patologa previa
por ejemplo; diabetes, hipotiroidismo, enfermedad
renal y otro, toma de medicamentos 15 das
previos a la toma de muestras bioqumicas.
Se obtuvieron las caractersticas clnicas de edad,
peso, talla, ndice de masa corporal (IMC), medida
de circunferencia abdominal, antecedentes
familiares de obesidad y diabetes, acantosis
nigricans y presin arterial sistlica y diastlica.
Adems se obtuvo los valores cido rico, glucosa,
HDL, LDL, colesterol total, triglicridos y Alanino
aminotransferasa. Las medidas antropomtricas
y bioqumicas fueron anotadas en una fcha de
recoleccin de datos.
Se defni obesidad abdominal a la medida de
la circunferencia abdominal mayor del percentil
90 usando la tabla de Valores Estimados por
percentiles del Permetro de Cintura para nios y
adolescentes Afro-Americanos catalogando como
obesidad abdominal a aquellos por encima del
percentil 90
(9)
. Se defni valores normales de
presin arterial a aquellos por debajo del percentil
90 segn la edad
(10)
. EL IMC se calcul con la
frmula peso (Kg.)/talla
2
(m
2
) y se uso la tabla de
percentiles para IMC de nios y nias entre 2 y
20 aos del CDC
(8)
y se defni obesidad a los
pacientes por encima del percentil 95.
Nosotros defnimos el valor normal de cido rico
< 5.5 mg/dl
(4)
, alanino aminotransferasa <30
mg/dl
(11)
, los valores de glucosa, HDL y triglicridos
son defnidos segn los criterios de Cook para
Sndrome Metablico
(12)
en donde glucosa
110 mg/dl, HDL 40 mg/dl y Triglicridos 110
mg/dl. El LDL y el colesterol total se defnieron
como normales valores <130 mg/dl y <200 mg/dl
respectivamente
(13)
.
Se categoriz el cido rico como normal
(< 5.5mg/dl) y elevado (>5.5mg/dl); los datos son
presentados en porcentajes (%) para las variables
categricas, media desviacin estndar (SD)
para las variables continuas con distribucin
normal, mediana rango intercuartil (RIQ) para las
variables continuas con distribucin anormal. El
valor de p < 0.05 se consider como signifcativo
y se calcul usando la prueba de Mann-Whitney
para las variables continuas que tuvieron una
distribucin anormal y la prueba de t de student
para las variables continuas con distribucin
normal. En todas las variables categricas se us

2
. Todos los anlisis fueron realizados usando
el programa STATA, versin 10 (Stata Corp LP,
College Station, Texas).
Desde el punto de vista tico, toda la informacin
analizada fue secundaria y proveniente de
historias clnicas. Se evit utilizar identifcadores
personales (nombres, direcciones y otros) para
garantizar la confabilidad de los pacientes.
RESULTADOS:
Se revisaron las historias clnicas de 278
adolescentes, de los cuales 115 cumplieron con
los criterios de seleccin. La muestra poblacional
present una media de edad de 13 2 aos,
siendo 54.8% (63 pacientes) del gnero masculino
y 45.2%
(52)
del gnero femenino.
El 33.9% presento niveles de cido rico por
encima de 5.5 mg/dl. Dentro de los antecedentes
de importancia se observ que el 61 % de los
pacientes con elevacin de los niveles de cido
rico present antecedentes familiares de diabetes
y el 69% antecedente de obesidad.
La Acantosis nigricans y la obesidad abdominal
fueron el dato ms frecuente en el examen
fsico de estos pacientes con un 87 % y
97% respectivamente. Nosotros encontramos
signifcancia tanto con la presin diastlica y
sistlica mayor del percentil 90 en nuestros
pacientes. (p< 0.01 y p< 0.04 respectivamente).
El promedio de cido rico fue de 4.99 1.29
mg/dl, y se correlacion con los parmetros
metablicos obteniendo signifcancia con respecto
a la edad (p< 0.02) sexo masculino (p< 0.001),
35 Elevacin de niveles de cido rico en adolescentes obesos
antecedentes familiares de diabetes (p< 0.03), circunferencia abdominal (p< 0.001), peso (p< 0.001),
IMC (p< 0.001).No se encontr signifcancia respecto a los niveles de glucosa, HDL, LDL, colesterol total,
triglicridos y alanina aminotransferasa (Tabla 1).
Tabla 1: Caractersticas clnicas y metablicas de nios y adolescentes obesos entre 10 y 17 aos con
hiperuricemia.
Caracterstica Uricemia
(5.5 mg/dl)
Hiperuricemia
(>5.5 mg/dl)
p
Edad (RIQ) 12 (11 14.5) 14 (12 16) .02
Sexo masculino 37% 72% <.001
Antecedente de DM 41% 61% .03
Antecedente de Obesidad 62% 69% >0.05
Acantosis nigricans 74% 87% >0.05
Peso (DS) 66 13.7 79 14.7 <.001
Cintura abdominal (DS) 93 8.9 101 8.7 <.001
IMC (RIQ) 28.5 (25 31) 30.8 (28 32) <.001
PA sistlica (DS) 105 12 109 13.7 .04
PA diastlica (RIQ) 60 (60 70) 70 (60 80) .01
Glucosa (RIQ) 96 (90.5 100) 95 (91 104) >0.05
Triglicridos (RIQ) 135 (99 192) 139 (106 206) >0.05
HDL (RIQ) 42 (37 50) 39 (36 45) >0.05
ALT (RIQ) 23 (19 35) 24 (19 43) >0.05
LDL (DS) 100 27 110 34 >0.05
Colesterol (RIQ) 170 (150 197) 170 (151 190) >0.05
RIQ: rango intercuartil. DS: desviacin estndar.
DISCUSIN:
El presente estudio es uno de los primeros sobre
elevacin de niveles de cido rico en adolescentes
con obesidad en nuestra localidad. La literatura
indica una prevalencia de hiperuricemia en
poblacin peditrica sana de 8.8% en varones y
0.6% en mujeres entre 9 y 15 aos
(2)
y un 20.7%
en adolescentes obesos
(14)
, nuestro estudio
encontr una frecuencia en adolescentes obesos
de 33.9 %, siendo ms frecuente en pacientes del
sexo masculino (72%).
Estudios epidemiolgicos han reportado la
relacin entre los niveles de cido rico y una
amplia variedad de condiciones cardiovasculares
incluyendo obesidad, hipertensin, enfermedad
coronaria, enfermedad cerebrovascular, Sndrome
Metablico, preclampsia, y enfermedad renal
(3,15)
;
lo cual no ha sido bien elucidado en la poblacin
peditrica.
En nuestro estudio; el sexo masculino, peso,
ndice de masa corporal (IMC), cintura abdominal,
presin arterial sistlica y diastlica fueron
estadsticamente signifcativos. La Acantosis
nigricans y la obesidad abdominal fueron los
hallazgos ms frecuentes en el examen fsico.
La obesidad abdominal est fuertemente relacionado
con los valores del acido rico
(2, 16, 17,18)
. El permetro
de cintura es el predictor de riesgo cardiovascular
ms importante, ya que estudios actuales indican su
signifcante asociacin entre cido rico y obesidad
abdominal
(5)
. La hiperuricemia es considerada
como un desorden en los cambios de estilos de
vida relacionado con la obesidad, as lo demuestra
Oyama y col, el cual estudi a una poblacin de
1729 nios y adolescentes sanos hallando una
correlacin positiva entre IMC y niveles elevados de
cido rico, y menciona adems puede ser usado
como un indicador relacionado con la obesidad en
la adolescencia temprana
(2)
.
Numerosos estudios en adultos reportan que
la hiperuricemia lleva a un incremento del
riesgo de desarrollar hipertensin en 5 aos
independientemente de otros factores de ries-
go
(3)
, incluso en pacientes con pre hipertensin
especialmente cuando la microalbuminuria est
presente
(4,19)
. En la poblacin peditrica, existen
resultados consistentes de que el cido rico juega
un rol importante en la patognesis temprana de
la hipertensin primaria, siendo encontrada en el
90% de adolescentes con hipertensin esencial
de reciente inicio
(3,4, 20, 21, 22,23)
, adems estudios
lo sealan como un marcador de ateroesclerosis
carotidea
(24)
.
El estudio Bogalusa en el 2005 encontr el
incremento del riesgo de hipertensin diastlica
en nios de 11 aos
(22)
, nuestro estudio encuentra
signifcancia tanto con la presin diastlica y
sistlica por lo que esto refeja la importancia de
la evaluacin y seguimiento de estos pacientes y
prevenir el desarrollo complicaciones crnicas que
se observan normalmente en poblacin adulta.
La elevacin del cido rico en nuestro organismo
es provocada por la generacin acelerada
de cido rico y/o excrecin alterada en el
rin
(25)
. Pero: Por qu aumenta el urato srico
en pacientes obesos? Se ha propuesto que
una disminucin de la excrecin renal de cido
rico relacionada con altas concentraciones de
insulina
(5)
, cabe mencionar que nosotros en
este estudio no medimos las concentraciones de
insulina en estos pacientes, pero encontramos a
la Acantosis nigricans como un hallazgo frecuente
en la poblacin estudiada, siendo sta un
marcador importante de resistencia a la insulina
y de diabetes
(5, 26,27)
y se encuentra asociada con
niveles de cido rico elevado en nios obesos
en la etapa prepuberal en comparacin con nios
normales
(1)
. Tambin un incremento de la ingesta
de fructuosa determinara una mayor sntesis de
urato por la va de la xantina oxidasa
(5, 28,29,30)
; y dado
que en nuestra poblacin existe un alto consumo
de bebidas azucaradas y jugos, justamente
los cuales tienen alto contenido de fructuosa
acelerara la aparicin de obesidad, resistencia a
la insulina y aparicin de hiperuricemia
(5,28)
.
Es importante mencionar que al no haber un
valor de cido rico defnido para diagnstico de
hiperuricemia en nios la mayora de reportes
utiliza los valores referenciales de adultos
(1,2,5)
.
Nosotros utilizamos el rango de cido rico normal
menor de 5.5 mg/dl , basndonos en estudios que
relacionan la hipertensin arterial primaria con
el cido rico en nios y adolescentes entre 6 y
18 aos
(4)
en donde encuentran una sensibilidad
y especifcidad del 87% y 83% respectivamente
considerndolo como una soporte fuerte para el
diagnstico de hipertensin arterial en nios
(4)
.
Existe una escasez de trabajos referentes al
tema, lo que ocasiona que no podamos conocer
la real magnitud del problema, lo que conllevara
a su vez a la expresin de una mayor cantidad
de complicaciones agudas y crnicas. Aunque
se desconoce si la elevacin de concentraciones
de cido rico en la poblacin adolescente
afecta el riesgo de desarrollar una enfermedad
cardiovascular futura, nuestros hallazgos
sugieren que es importante disear protocolos de
screening y de intervencin en nuestra poblacin
de adolescentes con obesidad, ya que es posible
que este marcador sea de ayuda para identifcar a
grupos juveniles con un riesgo incrementado; por
lo tanto, es de gran inters observar la evolucin de
estos pacientes en el tiempo y evaluar el impacto
del cambio de estilo de vida y hbitos en los niveles
de cido rico y sus variables relacionadas.
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Correspondencia Pedro Aro Guardia
pedroarog@gmail.com
Recibido: 21.02.12
Aceptado: 04.04.12
37 Elevacin de niveles de cido rico en adolescentes obesos
Sndrome de Rabson-Mendenhall: Reporte de un caso.
Syndrome Rabson-Mendenhall: Case Report.
Del Aguila C
1
, Chvez M
2
, Pinto P
3
, Rojas MI
4
, Falen J
5
.
RESUMEN
El Sndrome de Rabson-Mendenhall pertenece al grupo de sndromes de resistencia extrema a la
insulina. Se trata de un trastorno extremadamente raro, de prevalencia desconocida. El sndrome se
transmite como un rasgo autosmico recesivo y afecta principalmente a nios de padres consanguneos.
Es un sndrome de aparicin temprana, caracterizado por retraso en el crecimiento intrauterino y
postnatal, hipotrofa de los tejidos muscular y adiposo, Acantosis nigricans, displasia dental, hipertricosis,
pseudopubertad precoz e hiperplasia flica y facies acromegaloide. El pronstico de los nios con este
sndrome es bastante desalentador. Presentamos el caso de un nio atendido en el Instituto de Salud
del Nio. Nuestro paciente tiene casi todos las caractersticas del Sndrome en mencin y el primer caso
descrito en el Per.
Palabras clave: Resistencia a la Insulina, Pseudo-pubertad precoz, Retraso del Desarrollo Intrauterino.
CASO CLNICO
38 Rev. peru. pediatr. 65 (1) 2012
ABSTRACTS
The Rabson-Mendenhall Syndrome belongs to a
group of syndromes of extreme insulin resistance.
This is an extremely rare disorder of unknown
prevalence. The syndrome is transmitted as an
autosomal recessive trait and affects mainly children
of consanguineous parents. It is a syndrome of
early onset, characterized by intrauterine growth
retardation and postnatal hypotrophy of muscle
and adipose tissue, acanthosis nigricans, dental
dysplasia, hypertrichosis, and pseudo- precocious
puberty, hyperplasia phallic and acromegaloid
facies. The prognosis of children with this
syndrome is quite daunting. We report the case of
a child treated at the Institute of Child Health. Our
patient has almost all the features of the syndrome
in question and the frst report in Peru.
Keywords: Insulin resistance, Pseudo-Precocious
Puberty, Intrauterine Growth Retardation
INTRODUCCIN
El Sndrome de Rabson-Mendenhall pertenece al
grupo de sndromes de resistencia extrema a la
insulina (que tambin incluye el Leprechaunismo,
las Lipodistrofas y los tipos A y B del Sndrome
de Resistencia a la Insulina). Se trata de un
trastorno extremadamente raro, de prevalencia
desconocida que fue descrito por primera vez en
1953 por Mendenhall en un nio con una severa
resistencia a la insulina que mostr en la necropsia
hiperplasia pineal
(1)
.
Es un sndrome de aparicin temprana,
caracterizado por retraso en el crecimiento
intrauterino y postnatal, hipotrofa de los tejidos
muscular y adiposo, Acantosis nigricans, displasia
dental, hipertricosis, pseudopubertad precoz e
hiperplasia flica con facies acromegaloide. En
algunos casos se ha descrito una hipertrofa de la
glndula pineal. Durante los primeros meses de vida
presentan hipoglucemia de ayuno, hiperglucemia
post-prandial e hiperinsulinemia. Estas anomalas
evolucionan hacia una hiperglucemia permanente
y a una cetoacidosis diabtica recurrente.
El sndrome se transmite como un rasgo autosmico
recesivo y afecta principalmente a nios de padres
consanguneos. Como en el Leprechaunismo, del
cual podra representar una forma menos grave,
el Sndrome de Rabson-Mendenhall est ligado a
una alteracin molecular de cada uno de los dos
alelos del gen que codifca el gen receptor de la
1
Mdico Pediatra Endocrinlogo. Profesor Principal Facultad
de Medicina Hiplito Unnue Universidad Nacional Federico
Villarreal. Mdico Asistente Servicio Endocronologa INSN.
2
Mdico Pediatra Endocrinlogo y Genetista. Profesor
Asociado Departamento de Ciencias Morfolgicas Facultad
de Medicina Alberto Hurtado Universidad Peruano Cayetano
Heredia. Mdico Asistente Servicio Gentica INSN.
3
Mdico Pediatra Endocrinlogo. Mdico Asistente Servicio
Endocronologa INSN.
4
Mdico Pediatra Endocrinlogo. Profesor Principal Facultad
de Medicina Hiplito Unnue Universidad Nacional Federico
Villarreal. Jefe del Servicio Endocronologa INSN.
5
Mdico Endocrinlogo. Profesor Emrito Facultad de Medicina
Hiplito Unnue Universidad Nacional Federico Villarreal. Ex-
Mdico Asistente del Servicio de Endocronologa INSN.
Sndrome de Rabson-Mendenhall: Reporte de un caso 39
insulina (INSR;19p13.3-p13.2)
(1,2)
. Ver fgura 1.

Regiones ricas
en cistina
Tirosin kinasa
Membrana
Insulina
Receptor de la insulina
Figura 1
El diagnstico diferencial incluye formas de
aparicin temprana de Leprechaunismo y formas
moderadas y de aparicin tarda del Sndrome de
Resistencia a la Insulina tipo A.
El tratamiento es complicado y consiste en altas
dosis de insulina y/o Factor de Crecimiento
semejante a la Insulina tipo I recombinante (IGF-I),
asociado en ocasiones con IGFBP3 (protena de
unin a IGF)
(3,6)
. Se han descrito otras alternativas
como el uso de la terapia con Metionil Leptina
Humana recombinante en caso de resistencia
extrema a la insulina
(4)
El pronstico de los nios con este sndrome es
bastante desalentador, aunque mejor que en el
caso del Leprechaunismo. La esperanza de vida
es de unos pocos aos.
PRESENTACIN DEL CASO
Anamnesis:
L.R.J., procedente de San Juan de Lurigancho,
consulta a la edad de 1 ao 1 mes por presentar
desde los 5 meses aumento progresivo de la
pigmentacin de la piel, predominando en reas
de fexura, al mismo tiempo aumento de su grosor
y aparicin de vellos en cara. Asimismo presenta
retardo del desarrollo psicomotor e hipotona
generalizada.
Antecedentes Personales y Familiares
Producto de segunda gestacin. Amenaza de
aborto en el primer trimestre. Parto eutcico, a
trmino, atencin hospitalaria. Peso al nacer:
3300 gramos, longitud de 48,5 cm. En cuanto a
su desarrollo psicomotor referen control ceflico a
los ocho meses, control torcico a los 12 meses.
Primeras palabras a un ao dos meses. Camino al
ao siete meses.
No existen lazos de consanguinidad entre
los padres. Tiene una hermana de seis aos
aparentemente normal. Abuela materna con
Diabetes Mellitus tipo 2. Hipertensin arterial y
con transplante renal.
Examen Fsico:
Peso = 8280 gr. (< 3p), Longitud = 72,4 cm (<3p),
Permetro ceflico = 45 cm (< 5p); Facies tosca,
dientes tipo Hutchinson. Piel seca, spera con
hiperpigmentacin a predominio de cuello, axilas
e ingles. Hipertricosis generalizada. No se palpa
tiroides. Abdomen globuloso con hgado a 8 cm
debajo del reborde costal derecho y anillo umbilical
de 2 cm de dimetro. Hipotona generalizada. Falo
grande. Testculos descendidos en bolsa escrotal.
El resto del examen semiolgicamente normal.
Ver fgura 2.

Figura 2
Evolucin:
A la edad de un ao un mes es evaluado
por el Servicio de Gentica del INSN, siendo
derivado al Servicio de Endocrinologa con
diagnstico de Sndrome de Rabson-Mendenhall
y es diagnosticado adems de Hipotiroidismo
Del Aguila C y Col.
congnito. Recibi Levotiroxina por un ao y
medio, la cual fue suspendida a los dos aos
6 meses, con control posterior de hormonas
tiroideas que resultaron normales, por lo que se
le cataloga portador de hipotiroidismo congnito
transitorio.
A la edad de tres aos seis meses se le diagnostica
intolerancia a los carbohidratos por presentar
hiperglicemias postprandiales persistentes.
A los tres aos nueve meses es operado por
hipertrofa de adenoides.
A los cuatro aos cuatro meses estando en
estudios preoperatorio para biopsia heptica se le
encuentra glucosuria, cetonuria e hiperglicemia de
ayuno y postprandial, por lo que se le diagnostica
Diabetes mellitus secundaria (HbA1C = 8,2 %,
glucosa = 263 mg/dl), iniciando Insulina Mix por
un ao sin lograr control en la glucosa.
A los cinco aos por hepatomegalia persistente
se le realiza Biopsia heptica con resultado de
Fibrosis Portal grado I II. e Hgado graso.
A los cinco aos seis meses inicia uso de insulina
Lispro y un mes despus se adiciona Metformina
250 mg/ da por insulinoresistencia.
Se evala velocidad de crecimiento de 5,3 cm/
ao. La talla persiste <3p, el peso entre 25 50p y
el peso/talla >95p.Por persistir con hiperglucemias
postprandiales se aumenta gradualmente la
Metformina a 250 mg dos veces/da.
A los siete aos presenta microalbuminuria
persistente. A los ocho aos se le diagnostica
nefropata diabtica por proteinuria de 24 horas
aumentada (4,8 mg/m
2
/hr), iniciando Enalapril
5mg/da.
A los diez aos persiste con proteinuria en aumento
por lo que se adiciona Losartan 12,5 mg/da.
A los diez aos diez meses se constata inicio
de pubertad con volumen testicular 5 cc bilateral
Vello pubiano I. Se realizan pruebas de funcin
heptica en lmites normales.
A los doce aos presenta calciuria persistente
en orina de 24 hrs (22,9 mg) por lo que se inicia
Hidroclorotiazida ms Amiloride (Moduretic)
tableta/da.
En la actualidad presenta un peso de 31.600
kilogramos (p5), talla = 128,3 cm (<3p). Se
encuentra en tratamiento con Metfomina, Losartan
y Moduretic. ltimo control de HbA1C = 5,6%
Comentario
El Sndrome de Rabson-Mendenhall o de
Miescher (Hiperplasia Pineal, Diabetes Mellitus
Insulino Resistente y Anormalidades Somticas)
MIM 262190, es un raro sndrome heredado
con un patrn autonmico recesivo causado
por mutaciones puntuales o missense en el gen
del receptor de la insulina (INSR,147670.0012)
mapeado en el cromosoma 19p13.2 y es allico
al Leprechaunismo o Sndrome de Donohue
(MIM 246200), y a la Diabetes Mellitus Insulino
Resistente con Acantosis nigricans (MIM 147670).
El gen del receptor de la insulina tiene alrededor
de 120 kb y 22 exones. El exn 11 codifca las
subunidades y . El receptor de la insulina
es un tetrmero con dos subunidades y dos
subunidades . Las subunidades y son
codifcadas por un solo gen y estn unidas por
puentes disulfuro. Es un receptor glucoproteco
40

de transmembrana que pertenece al grupo de los
receptores tirosina quinasa. La unin de la insulina
a las subunidades del receptor provoca un
cambio conformacional de las subunidades , lo
que induce la autofosforilizacin en 6 residuos de
tirosina. La fosforilizacin de la subunidad induce
la fosforilizacin de la protena IRS-1 (insulin
receptor substrate 1). Esta fosforilizacin induce
la unin covalente de la IRS-1 con otras nuevas
protenas especfcas que tienen en comn un
dominio-SH2 como la fosfatidilinositol 3-quiinasa
(PI
3
-kinasa), fosfotirosina fosfatasa (SHPTP2) y
GRB-2. Esto trae como resultado: 1. Activacin
del transportador de glucosa. 2. Activacin de
factores mitognicos y de crecimiento. 3. Sntesis
de protenas y lpidos. 4. Sntesis de glucgeno
(1, 5)
.
Las alteraciones de este receptor causan pobre
afnidad a la insulina.
Nuestro paciente tiene casi todas las caractersticas
del sndrome en mencin:
1. Talla baja (debajo del quinto percentil)
2. Fascies tosca y prognatismo.
3. Boca grande, lengua agrietada, hipoplasia
gingival y prominente arco palatino.
4. Displasia dental y erupcin temprana de la
denticin.
5. Pene grande
6. Piel liquenifcada, seca y acantosis nigricans
(con el comienzo de la Diabetes)
7. Hipertricosis, Onicocauxis (engrosamiento de
las uas)
8. Retardo de crecimiento
9. Diabetes mellitus insulino resistente
10. Pubertad precoz
11. Hiperglicemia post-prandial, hipoglicemia en
ayunas e hiperinsulinemia.
Es el primer caso de Sndrome de Rabson
Mendenhall diagnosticado en el Per.
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syndrome. Arch. Dis. Child. 63: 852-854, 1988.
Correspondencia: Dr. Carlos Del Aguila Villar
caguilav@hotmail.com
Recibido: 18.08.10
Aceptado: 04.10.10
Sndrome de Rabson-Mendenhall: Reporte de un caso 41
TICA
El Reconocimiento, la vida en los inicios.
Tratando de hacerlo desde una perspectiva hegeliana.
Recognition, the life in the beginning.
Trying to do so from a Hegelian perspective.
Chvez M.
1
RESUMEN
El pensamiento flosfco hegeliano nos permite analizar desde la perspectiva del reconocimiento, las
aspectos que ponen en consideracin el respeto por la vida humana. La vida humana es un don, es una
esperanza, es un proceso que comienza y tiene que concluir, es un devenir, es nuestra responsabilidad.
Para tratar las cuestiones de tica de la vida hay que hacer unas refexiones previas: pensar lo humano. Y
para pensar lo humano es imprescindible tener en cuenta la relacin inseparable entre pensar lo humano
y pensar la vida. Merece la pena, por tanto, preguntar cmo nos relacionamos con la vida y como vivimos
esa relacin. Hegel mencionaba en el prlogo de la Fenomenologa del Espritu: Si es cierto que el
embrin es en s es un ser humano, no lo es, sin embargo, para s, para s el ser humano slo lo es
en cuanto razn cultivada que se ha hecho as misma lo que es en s. Desde esa perspectiva, este
enunciado, nos lleva a refexin y toda pregunta que se nos presente ser autntica en la medida que
sea tomada en serio. El reconocimiento para Hegel se constituye a partir de la necesidad de reconocer
la autonoma del sujeto. Si bien los sujetos son diferentes, requieren una condicin de igualdad en su
condicin de humanidad y por ende de dignidad. Pero para Hegel la condicin igualitaria de los sujetos es
lo que promueve precisamente el conficto necesario para que se produzca en los individuos la necesidad
de distinguirse y diferenciarse de los otros, y en ese intento de diferenciacin, ser reconocidos. Ms
all del mnimo moral, de respetar al otro, es necesario fomentar la solidaridad con el otro, es decir la
sensibilidad y actitud de sentirnos parte de un proyecto comn como especie humana en cualquiera de
los estadios de la vida.
Palabras clave: Eticidad, Reconocimiento, Embrin, Vida humana, Mnimo moral.
1
Profesor Asociado Departamento Acadmico Ciencias
Morfolgicas Facultad de Medicina Alberto Hurtado Universidad
Peruana Cayetano Heredia.
Mdico Asistente Servicio de Gentica Instituto Nacional de Salud
del Nio.
42 Rev. peru. pediatr. 65 (1) 2012
ABSTRACT
Hegelian philosophical thought relevant we analyzed
from the perspective of recognition, the aspects
that put into consideration the respect for human
life. Human life is a gift, is a hope, is a process
that begins and must conclude, is a becoming, it
is our responsibility. To address the ethical issues
of life you have to do some preliminary refections:
thinking human. And to think the human is essential
to consider the inseparable relationship between
thinking and thinking about the human life. It is
worthwhile therefore to ask how we relate to life
and how we live that relation. Hegel mentioned in
the preface to the Phenomenology of Spirit: "If it is
true that the embryo is itself is a human being, not,
however, for himself, for another human being is just
as reason has been cultivated so that it is itself ".
From that perspective, this statement leads us to
refection and every question that comes our way will
be true in the action to be taken seriously and try it.
The recognition is Hegel from the need to recognize
the autonomy of the subject. While the subjects are
different, requiring equal status in their condition
of humanity and therefore dignity. But for Hegel
the equal status of the subjects is what promotes
precisely the confict need to occur in individuals with
the need to distinguish and differentiate themselves
from others, and in this attempt at differentiation, be
recognized. Beyond the moral minimum, to respect
others, you need to build solidarity with the other,
that is the attitude of sensitivity and feel part of a
joint project as a human species in any stage of life.
Key words: Ethicaly, Recognition, Embryo,Human
Life, Moral Minimum.
El Reconocimiento, la vida en los inicios Tratando de hacerlo desde una perspectiva hegeliana 43
INTRODUCCIN
El amplio panorama que nos ofrece el pensamiento
flosfco hegeliano nos permite analizar desde
la perspectiva del reconocimiento, las aspectos
que ponen en consideracin el respeto por
la vida humana. Sobre este punto, an hay
muchas interrogantes, que quedan como un reto
que hay que ir descubriendo en nuestro largo
caminar. La actitud, respecto a la bsqueda,
creo que constituye un paso trascendental que
abre horizontes insospechados. En este sentido,
la flosofa responde pues a la actividad ms
natural del hombre, porque siempre nos hacemos
preguntas y buscamos como encontrar respuesta
a los dilemas o a los hechos cotidianos que nos
interpelan constantemente. Tambin se ha visto
como lo tico, hace referencia a aquellas pautas
interiorizadas por el individuo, quien se las auto-
impone no como obligacin sino como necesidad,
por el simple hecho de provenir o formar parte de
"lo bueno". Ser bueno todo aquello que benefcie,
tienda, acreciente o promueva el bien comn.
Una conducta que esta de acorde a la tica ser
una conducta virtuosa. La virtud es la disposicin
constante del alma a conducirse de acuerdo al bien
y a evitar rigurosamente el mal. La falta de tica
en todos los mbitos es un problema de fondo, y
por ello se plantea el problema de cmo debemos
actuar frente a la vida, sobre todo, cuando estn
en peligro los principios que la promueven. La
vida humana es un don, es una esperanza, es un
proceso que comienza y tiene que concluir, es un
devenir, es nuestra responsabilidad. Para tratar
las cuestiones de tica de la vida hay que hacer
unas refexiones previas: pensar lo humano. Y
para pensar lo humano es imprescindible tener
en cuenta la relacin inseparable entre pensar lo
humano y pensar la vida
(11)
. Merece la pena, por
tanto, preguntar cmo nos relacionamos con la
vida y como vivimos esa relacin. En vez de decir
somos seres ticos me parece que somos seres
que necesitamos de la tica. Hegel nos plantea el
reto de refexionar sobre el reconocimiento del otro,
esta vez tratando de aplicarla al estatuto ontolgico
y moral del embrin humano (considerado
desde, la fecundacin hasta la octava semana de
desarrollo). Ya Hegel mencionaba en el prlogo de
la Fenomenologa del Espritu: Si es cierto que el
embrin es en s es un ser humano, no lo es, sin
embargo, para s, para s el ser humano slo lo es en
cuanto razn cultivada que se ha hecho as misma
lo que es en s
(1,7)
. Desde esa perspectiva, este
enunciado, nos lleva a refexin y toda pregunta
que se nos presente ser autntica en la medida
que sea tomada en serio y eso intentaremos.
Actualmente muchos problemas son objeto de
estudio y discusin. Tenemos el problema del mal,
del sufrimiento, de la libertad, de la justicia, de
la muerte. Desde hace algunos aos el Embrin
humano no fguraba en esta lista, pero ahora es
uno de los grandes temas que est en los ms
importantes escenarios del debate. La legislacin
respecto al comienzo de la vida humana y el respeto
a su dignidad, apuntaba al aborto. Actualmente
la situacin ha cambiado, tanto as, que a nivel
cientfco biolgico, la informacin sobre este tema,
ha crecido notablemente. Cuanto se comienzan a
interpretar los aportes de las mltiples disciplinas,
en seguida nos encontramos ante un cuadro
desconcertante de tesis, posiciones diferentes e
incluso opuestas, respecto al estatuto ontolgico,
biolgico, tico y jurdico del embrin humano.
El anlisis obliga a pasar a otros planos, como
el flosfco, tico, jurdico, donde los trminos
centrales como <<persona>>, <<sujeto>>,
<<derechos>>, <<vida humana>>, <<individuo>>
pueden tener signifcados tan diferentes, que
llevan de por s, difcultades aadidas, sobretodo,
cuando se quiere comparar crticamente las
diferentes posiciones. En el mbito de la Ciencia,
los trminos son monosmicos, tienen un nico
signifcado, concreto y preciso. En campo de la
Filosofa, las palabras tienen mltiples signifcados,
dependiendo del flsofo que las use o de la teora
flosfca, desde la que se est refexionando, y
por ello sus trminos son polismicos. Esto lleva
a malentendidos y la imposibilidad de dialogar,
deliberar o llegar a un consenso. Dentro de este
contexto, al parecer poco esperanzador surge
la inquietud de refexionar acerca de cmo el
pensamiento de Hegel puede ayudarnos a aplicar
el concepto de reconocimiento y de respeto a la
dignidad del ser humano desde sus inicios
(12)
.
En el contexto del debate acerca del embrin
humano y su estatus, el planteamiento acerca del
cual no hay duda, es que la fecundacin marca
el inicio de la vida humana. Acerca del trmino,
embrin, del comienzo de la gestacin y de los
derechos, hay dos posiciones. Para la primera
(personalista), el perodo embrionario, comienza
desde la fecundacin hasta la octava semana de
desarrollo (segundo mes lunar). La fecundacin
marca el momento del inicio la gestacin. El
embrin antes de la implantacin, debera ser
llamado pre-implantatorio. Y desde el inicio de la
fecundacin, al embrin, le asiste el estatus de
1
Hegel, G.W.F. Fenomenologa del Espritu. Fondo de Cultura
Econmica. Mxico.2008. pp.17
44 Chvez M
2
Zubiri defni sufciencia constitucional, como independencia
del medio y control especfco sobre l. Se adquiere la
sustantividad humana y por ende la sufciencia constitucional,
al lograrse la neurognesis en el proceso morfogentico
humano, lo anterior a esto es tan slo un proceso de
hominizacin. Puesto que sin sufciencia constitucional no hay
realidad, las cuestiones ticas y jurdicas son importantes ya
que lo que no es realidad no puede considerarse sujeto de
derechos propios ni objeto de obligaciones ajenas. Esta se
alcanzara al fnalizar el perodo embrionario y es all donde el
embrin adquirira su personeidad y por ende su estatuto de
persona.
persona, de individuo y por ende de los derechos,
que le corresponden como tal. La segunda,
considera pre-embrin desde la fecundacin
hasta su implantacin en el tero materno (octavo
da de desarrollo) y embrin desde la implantacin
hasta la octava semana de desarrollo. Entonces,
la implantacin del embrin, inicia la gestacin.
Una vez que el embrin ha obtenido la sufciencia
constitucional (fnal de la octava semana)
(20)
podr
ser considerado como persona (antes de ello,
se podra manipular a los embriones para la
fecundacin asistida con transferencia de cigotos,
los embriones sobrantes o spare embryos podran
ser congelados, o ser usados para obtener clulas
madre embrionarias).
Actualmente, tambin hay una falta de acuerdo en
dotar al trmino "persona" de un solo signifcado
manejable en nuestras refexiones, deliberaciones,
conclusiones y decisiones. Hemos apuntado
otros dos trminos "ser humano" e individuo de
la especie Homo sapiens, algunos autores la
usan como sinnimo (Peter Singer y Engelhardt)
otros hacen una distincin, considerando que
ser humano es aqul que posee inteligencia,
autoconciencia, proyeccin del futuro, autocontrol,
entre otras caractersticas, siguiendo los criterios
de Fletcher, quien no distingue persona de ser
humano. Individuo de la especie Homo sapiens
es un trmino puramente biolgico
(16)
. El problema
no es como defnir biolgicamente la especie, sino
establecer el criterio de lo humano y as surge
la pregunta Cundo un individuo de la especie
homo sapiens es "humano"? Qu obligaciones
morales tenemos para con los seres humanos
y que obligaciones tenemos, si seguimos esta
lgica, con los dems seres aunque no sean
considerados propiamente humanos (que no
poseen las caractersticas segn Fletcher)?
Algunos pensadores, han considerado lo siguiente:
Persona
Ser
humano
Homo
sapiens
Segn la grfca, Homo sapiens (individuos de
esta especie) que no seran considerados seres
humanos son, por ejemplo, los sujetos en situacin
de muerte enceflica, estados vegetativos
permanentes, los embriones en determinadas
fases iniciales de su desarrollo o en determinadas
circunstancias (congelados por ejemplo), los
fetos anenceflicos. Segn esta posicin, nuestra
actitud tiene que ser diferente pues la condicin
de ser humano o persona u Homo sapiens, no se
pierde por la condicin en la cual se encuentre.
El hecho que no sean considerados por algunos,
como "humanos" o como "personas" no disminuye
en absoluto un pice del respeto con que debamos
tratarlos
(12)
.
Aqu se plantea el momento en el cual podramos,
aplicar nuestro reconocimiento:
1. Al embrin pre-implantatorio (desde la
fecundacin hasta la implantacin), llamado
equivocadamente, pre-embrin. Este trmino
jurdico no biolgico ni mdico fue introducido
por la Dra. Mary Warnock y ha servido a
muchos legisladores de diferentes pases, para
permitir la reproduccin asistida -por el mtodo
de fecundacin in vitro- y la transferencia
de embriones, que ha llevado a la creacin,
manipulacin y destruccin de stos.
2 Al embrin una vez que haya llegado a tener
sufciencia constitucional
(2)
. A partir de este
momento el feto tendra personeidad y por lo
tanto seria persona
(20)
.
Hay una gran variedad de problemas ticos
y cientfcos en torno al comienzo de la vida
humana. Se han suscitado debates muy amplios y
controversiales. Teniendo en cuenta que el nacer
es un proceso, deberamos plantearnos como
protegerlo tanto biolgica como humanamente.
Es cierto tambin que nuestra conducta se sigue
fortaleciendo conforme se van aclarando los
conceptos cientfcos, ticos y flosfcos acerca
del estatuto del embrin humano. Hemos visto
posiciones extremas e intermedias, revalorando
el aporte de los que acentan la caracterstica
de persona en el embrin pre-implantatorio, en
quienes resulta inadmisible desechar embriones y
experimentar con ellos, preocupados por la defensa
de la vida y su esfuerzo honesto por salvaguardarla.
Por otro lado el entusiasmo de aquellos que estn
preocupados por llegar a un consenso en la
terminologa de los conceptos que permitan tomar
la decisin correcta cuando se tenga que someter
a juicio el tratamiento del embrin humano en un
determinado momento
(12,13)
. Por ello nos hacemos
algunas preguntas:
1. Podemos establecer la condicin de persona
al embrin para poder aplicarle los derechos y
el reconocimiento que como tal le merecen?
2. Necesitamos considerar al embrin
persona para que sea sujeto derecho o de
reconocimiento o basta su humanidad o
pertenecer a la especie humana para que le
asista el derecho?
Entendamos primero, lo que Hegel en su Sistema
de la Eticidad (1802/1803), entiende el tema del
reconocimiento (Anerkennung) como un proceso
intersubjetivo de constitucin de la identidad. Este
proceso trascurre en tres estadios independientes y
necesarios, cada uno representando una forma de
sociabilizacin ms compleja (la familia, el derecho
y la comunidad tica). Pero el reconocimiento
para Hegel se constituye a partir de la necesidad
de reconocer la autonoma del sujeto. Si bien los
sujetos son diferentes, requieren una condicin
de igualdad en su condicin de humanidad y por
ende de dignidad. Pero para Hegel la condicin
igualitaria de los sujetos es lo que promueve
precisamente el conficto necesario para que
se produzca en los individuos la necesidad de
distinguirse y diferenciarse de los otros, y en ese
intento de diferenciacin, ser reconocidos. De ah
que, si un individuo no se siente (en alguno de
los estadios arriba mencionados) reconocido de
manera completa, esta carencia no ser menor,
sino que le afectar por tratarse de la identidad
del individuo. Hegel considera que para el
reconocimiento no solo se requiere la dialctica
entre sujetos particulares, sino que para que el
reconocimiento se d por completo, para que en el
sujeto se suscite un desarrollo moral, se requiere
de un encuentro con la sociedad en general,
encuentro que se da en los tres estadios arriba
mencionados. Ahora bien, hay que tener en cuenta
que si bien la diferencia es un elemento central,
que como mencionamos, promueve el deseo de
los sujetos a ser reconocidos, Hegel espera que
se desarrolle a partir del adecuado reconocimiento
de estas particularidades en un mundo comn,
que tiene a la base un espritu objetivo. Nuestro
autor, considera que la eticidad en nuestros das,
puede resolver mejor los confictos por derecho
de reconocimiento de la diferencia, pues articula
la condicin de reparar en el individuo como
elemento inexpugnable, pero necesariamente
enfrentado a la comunidad. El individuo no puede
alcanzar un adecuado reconocimiento si no es en
ella. Como apuntamos, debe existir un conficto en
equilibrio entre la comunidad y la individualidad
(9, 19)
.
Si nos referimos a la Fenomenologa del Espritu,
en la nueva fase de la eticidad, la razn se ha
encontrando a s misma. La razn, an buscando
aparentemente otra cosa, en realidad se buscaba
a s misma; intentaba reconocerse en la realidad
objetiva, Aquel vagar errante tiene pues, un
trmino cuando alcanza este reconocimiento y
se ha encontrado a s como autoconciencia. Ha
llegado al reino de la tica. Hegel designa por
eticidad la razn que se hace consciente de s
en cuanto se ha realizado en las instituciones
histrico polticas de un pueblo o un Estado. Lo
tico se distingue de la moralidad, que contrapone
el deber ser (imperativo racional) al ser o a la
realidad, y tiene la pretensin de reducir lo real
a lo ideal. La eticidad, es la razn moral que se
ha realizado en formas histrico concretas y es
plenamente razn real o realidad racional. Hegel
defne persona como individuo como voluntad
libre, como sujeto frente al ser en s. Es difcil
en l delimitar ciertos mbitos semnticos en todo
caso. Si bien el individuo como voluntad libre es la
persona, por individuo entiende que soy viviente
con ste cuerpo orgnico que es m existencia, de
ah que abogue por tratar a los individuos como
personas, para hacer del derecho una realidad
necesaria. Lo ms elevado del hombre es ser
persona
(3,7,8)
.
Hay tres formas de reconocimiento: el amor, el
derecho y la valoracin social. En la primera no
hay lucha, mientras que en las dos ltimas el
sujeto lucha para que se le reconozca una libertad
cada vez mayor: derechos y formas de realizacin
personal.
1) El amor es la primera relacin de reconocimiento
de la autonoma individual. El amor consiste en
reconocer al otro como una persona separada,
pero a la cual uno est ligado emocionalmente
y a la cual uno se dedica. Esta forma de
reconocimiento da lugar a una relacin positiva
del sujeto consigo mismo, la autoconfanza.
2) La segunda forma de reconocimiento es el
derecho (la autoestima), y lo que se reconoce
en l es la responsabilidad moral de las
El Reconocimiento, la vida en los inicios Tratando de hacerlo desde una perspectiva hegeliana 45
personas. Es la idea kantiana de que las
personas tienen dignidad porque son sujetos
morales. A diferencia del amor, que es afectivo
y particular, el derecho es racional y universal,
debe estar desligado de los sentimientos de
simpata o antipata y debe valer para cualquier
sujeto en la misma medida. La reivindicacin de
derechos por parte de diversos grupos sociales
da lugar a una lucha por el reconocimiento, lo
que conduce a un proceso histrico que no se
daba en el caso del amor.
3) La valoracin social realiza a las metas
consideradas valiosas por la sociedad, por
lo que este estadio involucra el concepto
hegeliano de eticidad: un horizonte comn de
valores y objetivos.
Como lo ha notado tambin, para Honneth, su
punto de partida es que la constitucin de la
integridad humana depende de la experiencia del
reconocimiento nter subjetivo. Un concepto nter
subjetivo de eticidad.
En que medida el pensamiento hegeliano
puede iluminar en esta refexin, pero para ello
consideremos algunos presupuestos. En Hegel
el problema del otro se plantea en trminos de la
lucha por el reconocimiento de las conciencias.
Frente a un modelo moderno de un yo que se
afrma primeramente a s mismo. Hegel seala la
necesidad del otro para que esa conciencia que se
establece en su inmediatez como yo pueda en el
reconocimiento de la pluralidad de conciencias, y
en la puesta en juego de la propia vida en la lucha
a muerte, alcanzar el reconocimiento de que es
libertad (es decir, que supera el orden de lo natural).
La fenomenologa ha planteado la cuestin del otro
en trminos de intersubjetividad, lo que nos lleva
a preguntarnos por el otro. El otro se constituye y
me constituyo en la medida que me reconozco en
el otro, es decir como valoro "la otredad del otro".
Por ello, la eticidad est vinculada a la teora del
reconocimiento
(7,8)
.
El reconocimiento tiene que ser recproco,
pero en nuestro caso, el embrin humano o el
feto, todava no est en capacidad de hacerlo,
pero s nosotros. De la propuesta hegeliana, se
sigue que un individuo, que no reconoce a otro
como un determinado tipo de persona, no puede
experimentarse a s mismo de modo completo
cmo ese tipo de persona, de modo que en la
relacin de reconocimiento esta implcita una
necesidad de reciprocidad
(9)
.
Nuestro reconocimiento garantizar el respeto,
la proteccin y el valor de la vida humana en sus
inicios, aunque el otro (el embrin), an siendo
persona no est en capacidad de responder.
En tal sentido, el movimiento es unidireccional,
lo cual no debe constituirse en un limitante del
proceso. Cuando no reconozco, no puedo mostrar
lo indispensable que es el otro. Tengo que tomar
conciencia que, S de mi pero hay otros que
estn fuera. El que no puede reconocer a otro,
se queda slo consigo mismo (Honneth 1992,64)
y esto es desesperanzador. El sujeto, yo veo
otros yo fuera, diferentes que no cancelo, al
reconocerlos, pero que me afrma como ser, que
me hace cambiar en el retorno (recuperacin del
yo) no slo hacia adentro sino en relacin con
los otros.
Yo ------ otros yo
nter
subjetividad Sujeto
Recuperacin del yo (no es igual
al Yo, porque paso por otros yo
Para Hegel, el movimiento del reconocimiento
debe ser recproco. No basta que una de las
autoconciencias realice el movimiento de
reconocimiento deben hacerlo ambas, las dos
deben reconocerse recprocamente: yo se que se
ven a s mismo en el otro. El yo es ms fuerte
cuando se abre al otro. En la Filosofa Real
(7)
, el
amor consiste justamente en cada uno, al saberse
en el otro, se cancela supera en tanto siendo para
s, en tanto diferente, y renuncia a su autonoma.
Me supero en m especifcidad, se me en el otro,
me cancelo, supero, en el otro me complemento,
queremos una unidad
7
. Entonces como lograr
el reconocimiento con el otro, en este caso, con
el embrin humano donde no se puede dar la
reciprocidad por parte de l. Para reconocerlo,
tenemos que tener claro, si desde el inicio de la
vida, el embrin, ya es persona o desde el fnal de
perodo embrionario (sufciencia constitucional).
En otras palabras, tener en claro, lo concerniente
al estatuto ontolgico y moral del embrin humano
que va a determinar las consideraciones de respeto
a su condicin y su dignidad. De esto depender,
que se de este proceso de nter subjetividad,
donde el reconocimiento interpersonal presupone
que el yo sea reconocido en el nosotros y
que el nosotros sea reconocido en el yo. El
reconocimiento es un actuar tico, por ello es
vital. Esto lo podemos extender al neonato, al
lactante y a los nios mayores, quienes no estn
en condiciones de experimentar, este acto de
46 Chvez M
reciprocidad en el reconocimiento. Ellos necesitan
ser reconocidos, porque es una necesidad, un
derecho. No tomar conciencia de ello, es entrar
en aquellas formas de reconocimiento o de
nter subjetividad defcitarias porque en ellas la
oposicin entre autoconciencia y vida an no han
sido canceladas/superadas
(19)
. El verse a s mismo
en el otro, signifca bajo ese punto de vista, que
es necesario reconocerse en el otro para regresar
as mismo. Necesitamos reconocer el estatus del
embrin para protegerlo de los atentados que
contra el se puedan generar, as podemos ir ms
all de uno mismo.
Es evidente, considerar que Hegel no trabaj sobre
el reconocimiento, en estas etapas tempranas
del desarrollo humano, pero l tiene claro: Si
es cierto que el embrin es en s es un ser
humano, pero pone un condicional : slo lo
es en cuanto razn cultivada que se ha hecho as
misma lo que es en s
5
. Para Hegel, por tanto,
una esencia slo es perfecta cuando posee una
existencia que la adecua. Un embrin tiene ya la
esencia del hombre, pero su humanidad es en
algn sentido potencial. Su existencia queda corta
respecto de su existencia
(19)
. Lo que notamos
en el pensamiento de Hegel, es que en ningn
momento, el hecho de que la humanidad potencial
del embrin, le quite, posibilidades de respeto a su
esencia y dignidad, pues es el otro. El embrin es
un ser humano vulnerable y esto nos obliga y nos
responsabiliza sobre su cuidado. En este punto
podramos decir que se enlazan dos grandes
conceptos: El reconocimiento, es independiente
del estadio de desarrollo del ser humano, donde se
dara la reciprocidad, considerando las facultades
todava no cognoscitivas del ser humano en
ciernes. Solo basta su esencia, su naturaleza
humana, ni siquiera que tenga el estatus de
persona. Su dignidad es intrnseca a su esencia.
Por lo tanto:
1. El embrin humano no es un hombre en
potencia sino un ser humano en acto y es
un individuo de la especie Homo sapiens. Lo
que est en potencia es el desarrollo de sus
facultades, pero no el sujeto de tales facultades.
2. El valor de la vida humana est por encima
de otros valores, ni est supeditado a ninguna
circunstancia.
Reconocer que el embrin humano es persona es
una verdad cargada de exigencias. El problema
est a nivel de los primeros siete das de su
vida. Sea persona o no todava, creo que el slo
hecho de pertenecer a la especie humana le
confere derechos, reconocimiento y respeto de su
dignidad. Creo que el embrin no necesita tener
sufciencia constitucional para hacerlo acreedor de
las prerrogativas que como humano le merecen.
Esto a pesar de las evidencias mostradas,
me permite asumir una posicin a favor
humanidad del embrin y al respeto temprano
de sus derechos. Me preocupa el hecho de
exponer el embrin a la experimentacin y que se
le pueda convertir en un instrumento. El hecho de
conferirle al embrin, dignidad, no nos debe excluir
nuestra responsabilidad sino reforzarla. Debido a
lo complejo del tema y del concepto de persona,
tendra que decir que su humanidad le confere un
estatuto tico. Para determinar el estatuto tico
del embrin necesariamente tenemos que partir
de la consideracin que tengamos acerca de si
el embrin es o no persona humana, pero creo
slo basta que sea de la especie humana an
sin haberse establecido su individualidad o las
caractersticas de ser humano. Por lo tanto, se
puede establecer, como slidamente fundada, la
exigencia tica por la que para el embrin sirven,
desde su estado de cigote (embrin unicelular),
los principios morales que se fundan sobre la
dignidad de persona humana. Con una precisin
que es til de hacer explcita: al tratarse de una
persona que est todava privada de la capacidad
de ejercitar la inteligencia y la voluntad, de
realizar elecciones conscientes y libres o actos de
reciprocidad, el embrin no puede tener ninguna
obligacin como sujeto. El embrin solo tiene
derechos, no deberes. Son los dems los que
tienen deberes hacia el embrin, empezando por
el respeto a sus derechos
(4,11,12)
. Considerando
que el embrin humano fuese persona nos
obliga a ciertas consideraciones como: <<La
verdad de que el embrin humano es persona es
fuente de eticidad y por ello de obligatoriedad y de
responsabilidad para la libertad>>
(13)
.
El primero de estos derechos, como para todo ser
humano, es el derecho a la vida, es decir no solo el
derecho a la proteccin y conservacin de su vida,
sino tambin a su derecho integral en condiciones
y modalidades adecuadas a su dignidad de
persona o de ser humano. Resulta ticamente
inadmisible no solo el aborto, cualquiera que sea
el modo en que se ha provocado, sino tambin la
experimentacin que lo expone a graves peligros.
El estatus ganado de persona an en condiciones
donde no se ejerzan sus caractersticas no debe
ser quitado. El ser humano tiene dignidad por
el slo hecho de ser persona. La dignidad de la
El Reconocimiento, la vida en los inicios Tratando de hacerlo desde una perspectiva hegeliana 47
persona reside en su ser y no su obrar; en otras
palabras la dignidad es intrnseca a la persona. La
dignidad humana esta presente a pesar de la falta
de un reconocimiento explcito externo de aquella;
esto es lo que le da su enorme importancia
como fuerza de supervivencia y resistencia a
situaciones lmite. Las exigencias de la ciencia
no pueden sobrepasar las consideraciones que
como personas o seres humanos le competen al
embrin. Hay que tener en cuenta que lo que se
llama dignidad humana puede ser simplemente
la capacidad reconocible de alegar derechos.
Respetar a una persona o pensar que posee
dignidad humana signifca simplemente concebirlo
como un ser potencialmente capaz de alegar (Joel
Feinberg). ste es el suelo mnimo de la discusin,
pero creo que en el mbito de la pregunta por el
valor de la vida humana, en cualquiera de sus
estadios, es necesario fomentar una autntica
tica de mximos. Ms all del mnimo moral,
de respetar al otro, es necesario fomentar la
solidaridad con el otro, es decir la sensibilidad y
actitud de sentirnos parte de un proyecto comn
como especie humana en cualquiera de los
estadios de la vida
(2)
. El perodo embrionario y fetal
son realidades precarias, incipientes, vulnerables
que necesitan la proteccin de la ley en una
sociedad que esta en busca del reconocimiento
que salga de adentro, espontneo y honesto,
que asegure una comunidad fortalecida. En este
sentido, el pensamiento de Hegel, a mi criterio
me parece alentador sobre todo por la validez
que trae consigo el reconocimiento, an con las
limitaciones que pueda tener, pues lo tico, es
lo que hago por el otro, por el vulnerable (el ser
humano en sus inicios) y como a travs de l me
enriquezco como persona: un sujeto siempre
devine en la medida que se sabe reconocido por
otro respecto a sus cualidades y facultades, y
por ello reconciliado con ste; al mismo tiempo
comienza a conocer partes de su irremplazable
identidad y, con ello, contraponerse al otro en
tanto que un particular
(6)
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Colomer, E. El pensamiento Alemn de Kant a
Heidegger. El idealismo: Fitchte, Schelling y Hegel.
Tomo segundo. Herder. Barcelona. 2006.
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fundamentos y dimensin prctica. Mediterrneo.
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Navarra.2010.
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7. Hegel, G.W.F. Filosofa Real. Fondo de Cultura
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Grijalbo-Mondadori. Barcelona.1997.
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Trotta. Santander. 2006.
11. Masi Clavel, J. Pensar lo humano. 101
Planteamientos de Antropologa. PPC.2006.pp. 48.
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13. Massini,C.; Serra, P. El derecho vida. EUNSA.
Navarra.1998.
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Coleccin a la Teorema. Madrid.1998.
15. Nussbaum, M. La Fragilidad del bien. La Balsa de la
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16. Singer, P. Desacralizar la vida humana. Ctedra.
Madrid.2003.
17. Reale, G.; Antiseri, D. Historia del Pensamiento
Filosfco y Cientfco. Herder. Barcelona.2005.
18. Tealdi, J.C. Diccionario Latinoamericano de Biotica.
UNC. Bogot. 2008.
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Fenomenologa del Espritu de Hegel. Editorial
Estela. Barcelona. 1990.
20. Zubiri,X. Sobre la esencia. Alianza Editorial.
Fundacin Xavier Zubiri. Madrid. 1998.
Correspondencia: Dr. Miguel Chvez Pastor
josue1986@gmail.com
Recibido: 18.08.10
Aceptado: 04.10.10
48 Chvez M
In memoriam
Dr. Enrique Ramrez-Gastn Gamio
(1980-1982)
Por el Dr. Manuel Itahashi Crdova
1
El doctor Enrique Ramrez-Gastn Gamio, naci en la
ciudad de Lima, el 20 de mayo de 1925, hijo del seor
Jos Manuel Ramrez-Gastn Jurado de los Reyes y de
la seora Adalguiza Gamio Prez, fue el sexto de ocho
hermanos.
Los estudios primarios y universitarios los realiz en el
Colegio La Recoleta, los superiores los inici en la Facultad
de Ciencias de la Universidad Nacional Mayor de San
Marcos donde curs los dos aos de pre-mdicas, pasando
luego a la Facultad de Medicina de San Fernando, donde
se gradu de Bachiller en Medicina, habiendo presentado
previamente la tesis titulada: La anomala de Pelger-Huet
de los leucocitos, luego la Facultad de Medicina le confri
el ttulo de Mdico Cirujano en 1954. Posteriormente,
obtuvo el grado de Doctor en Medicina Humana, con la
tesis titulada: Control de la Tuberculosis y evaluacin de
su incidencia en escolares y jvenes.
Se especializ en Pediatra con el ttulo otorgado por la
Universidad Nacional Mayor de San Marcos, el mismo que
fue inscrito en el Registro Nacional de Especialidades del
Colegio Mdico del Per.
En septiembre de 1955 se cas con la seora Mara Eugenia
Wicht Rossel, con quien conform un hogar ejemplar,
llegando a celebrar sus Bodas de Oro. Fruto de esa feliz
unin tuvieron cuatro hijos que han sabido demostrar en
la vida la excelente educacin recibida, la misma que se
prolong en sus siete nietos.
Ha prestado sus servicios durante 30 aos a la Sanidad
de las Fuerzas Policiales, desempeando diversos e
importantes cargos de tipo profesional e institucional.
Ostent adems el grado de General llegando a ser Director
del Hospital de Polica por su destacada labor de servicio,
honradez y su especial dedicacin por el mejoramiento de
la Institucin, as como por su preocupacin por el bienestar
de todos los miembros pertenecientes a ella. Es por esto,
que es recordado con gran cario y admiracin.
Es de destacar que ha asistido como representante ofcial
del Per al Primer Seminario Internacional de Derechos
Humanitarios efectuado en Ginebra en octubre de 1979;
tambin a las Primeras Jornadas de Sanidad Policial
de Bolivia y al Congreso Internacional de Medicina y
Farmacia Militar evento que se desarroll en Santiago de
Chile en octubre de 1980.
Desde su incorporacin a la Sociedad Peruana de
Pediatra ha asistido a numerosos Congresos Nacionales e
Internacionales de Pediatra, habiendo presentado trabajos
cientfcos de su especialidad de importancia terica y
prctica.
Ha ocupado diversos cargos en la Sociedad Peruana de
Pediatra, habiendo sido elegido Presidente de la Institucin
por consenso en el bienio 1980-1982. Posteriormente
integr el Consejo Consultivo de la Sociedad Peruana de
Pediatra.
La Sociedad Peruana de Pediatra al cumplir 50 aos
de fecunda labor y con motivo de la transmisin de
cargos de la Junta Directiva, el 21 de agosto de 1980
en la Sala de Sesiones de la Municipalidad de Lima, se
llev a cabo la Sesin Solemne Conmemorativa a tan
magno acontecimiento. El Presidente entrante Dr. Enrique
Ramrez-Gastn Gamio pronunci el discurso programa
esbozado en forma precisa el plan de accin en especial a
todas las actividades principales sujetndose al Reglamento
y Estatuto de la Institucin, dando nfasis a los objetivos y
metas en todo lo que se refere a la defensa y proteccin de
la salud del nio.
El Dr. Enrique Ramrez-Gastn Gamio perteneci a diversas
instituciones a travs de las cuales tambin demostr su
afn de servicio como Presidente de la Sociedad Peruana
de Pediatra ya sealada, Fundacin Peruana de Asma
Bronquial, El Hogar del Mdico, Rotary Club de Lima y tantas
otras dejando en todas ellas hasta el fnal de sus das las
huellas de ese verdadero espritu cristiano de amor al prjimo.
1
Miembro del Consejo Consultivo de la Sociedad Peruana de
Pediatra y Director Honorario de la Revista.
49 Rev. peru. pediatr. 65 (1) 2012
FE DE ERRATAS
En la edicin anterior Vol. 64 (2) del 2011 en el artculo In memorian por error
se coloc el nombre del Dr. Enrique Ramrez-Gastn Gamio como Dr. Enrique
Gastn Gamio por lo que pedimos las disculpas del caso y en esta edicin
colocaremos el artculo completo.
50
Reglamento de publicacin
1. DE LA REVISTA
La Revista Peruana de Pediatra es la publicacin ofcial de la Sociedad
Peruana de Pediatra, destinado a divulgar y propagar los conocimientos
sobre Medicina Preventiva y Asistencial entre los mdicos pediatras
y profesionales interesados. Dicha accin la ejerce a travs de la
publicacin de trabajos cientfcos de sus asociados y profesionales
mdicos no asociados, nacionales e internacionales, que por su calidad
y rigor cientfco merezcan su publicacin para ser difundidos dentro y
fuera del pas.
2. DE LAS SECCIONES DE LA REVISTA
La Revista Peruana de Pediatra cuenta con las siguientes secciones:
2.1. EDITORIAL
Destinada a aspectos doctrinarios de la Sociedad Peruana de
Pediatra o a temas que por su trascendencia y actualidad requieren
su publicacin.
2.2. TRABAJOS ORIGINALES
Comprende la seccin de trabajos originales e inditos de las
diversas reas de la Pediatra o ciencias afnes. No exceder de 15
pginas. Para considerar su publicacin deben reunir los siguientes
requisitos:
El ttulo debe estar en espaol e ingls.
RESUMEN: En el que se expondr en forma precisa la esencia del
trabajo y deber incluir los siguientes subttulos: Objetivo, Material
y mtodos, Resultados y Conclusiones, y tendr su respectiva
traduccin al ingls, la cual no deber exceder las 200 palabras. Al
fnal se escribirn las palabras clave en nmero no mayor de cinco
(http://www.nlm.nih.gov).
INTRODUCCIN: Que incluye la exposicin de motivos del trabajo
y una breve referencia de la literatura, que debe ser clara, explcita y
concisa.
MATERIAL Y MTODOS: Se describen las caractersticas del
material empleado en el trabajo y la metodologa usada en el estudio
en forma concreta y precisa.
RESULTADOS: Debern ser de carcter objetivo, con el anlisis
estadstico en los casos pertinentes, sin interpretacin personal y
sern acompaados de las tablas y/o fguras respectivas (fguras,
radiografas, fotografas).
DISCUSIN: Comprender la interpretacin de los resultados
comparndolos con los trabajos realizados por otros autores y las
conclusiones que se derivan de ello cuando sea apropiado.
AGRADECIMIENTOS (si viene al caso).
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS: Se harn de acuerdo a las Normas
de Vancouver y sern presentadas en el orden como aparecen en el texto.
Todas las referencias debern estar citadas ya sea en el texto o en las
ilustraciones con un nmero arbigo entre parntesis, en superndice. Estas
llamadas de cita precedidas de un espacio, se colocan antes del punto,
coma u otro signo de puntuacin. El mximo de referencias bibliogrfcas
permitidas es de 40.
2.3. TEMAS DE REVISIN
Son trabajos de actualizaciones sobre temas de la especialidad, en
particular de trabajos originales o acadmicos o mdicoquirrgicos,
no exceder de 12 pginas. Deber acompaarse de un resumen
con su respectiva traduccin en ingls y palabras clave no ms de
200 palabras.
2.4. CASOS O REPORTES CLNICOS
Se considera para su publicacin nicamente aquellos casos que
signifquen inters diagnstico, anomala de evolucin, rareza de
observacin, evidente inters por la respuesta teraputica. Deber
acompaarse de un resumen con su respectiva traduccin en ingls
y palabras clave. No exceder de 6 pginas.
Se tomarn en cuenta los siguientes puntos:
a) Introduccin
b) Reporte del caso clnico
c) Comentario
d) Bibliografa
2.5. SALUD MENTAL
Se publicarn artculos sobre algn aspecto de salud mental del nio
y el adolescente. No exceder de 4 pginas. Deber acompaarse de
un resumen con su respectiva traduccin en ingls y palabras clave.
2.6. TICA
Se considera en esta seccin algn tema de inters sobre tica
mdica. No exceder de 3 pginas.
2.7. CULTURAL
Se consideran para esta seccin artculos de inters en el rea
cultural. No exceder de 3 pginas.
3. NORMAS PARA SU PUBLICACIN
Se refere a los aspectos generales de los trabajos.
3.1. Los trabajos se reciben en el local de la Sociedad Peruana de
Pediatra: Calle Los Geranios N 151, Urb. Jardn, Lince, Lima 14
Per; de lunes a viernes de 10 a.m. a 5 p.m. Telfono N 4226397,
correo electrnico: pediatria@rednextel.com.pe. Al entregar el
trabajo recibir una constancia de recepcin.
3.2. El artculo debe estar acompaado por una Carta de Presentacin
dirigida al presidente del Comit de Publicaciones solicitando la
evaluacin de dicho artculo para su publicacin y debe certifcarse
mediante una Declaracin Jurada que no ha sido publicado en otra
revista y estar frmada por el autor y coautores.
3.3. La Revista Peruana de Pediatra acepta la solicitud de publicacin de
contribuciones nacionales y extranjeras de la especialidad siempre
que se ajusten a los requerimientos del presente Reglamento.
3.4. La Revista Peruana de Pediatra se reserva el derecho de aceptar
los trabajos que se presenten y de solicitar las modifcaciones que
considere necesarias para poder cumplir con las exigencias de la
publicacin.
3.5. La publicacin de trabajos en la Revista Peruana de Pediatra, en sus
diferentes secciones, no obliga necesariamente a solidarizarse con
las opiniones vertidas por l o los autores.
3.6. Los trabajos presentados para su publicacin en la revista son
evaluados por rbitros externos.
3.7. El trabajo deber enviarse en original impreso y en forma electrnica
debidamente grabado en un disquete o CD en el programa Word
para Windows 97 o posterior, letra Arial, tamao de fuente 10 puntos,
espacio sencillo.
3.8. El artculo debe usar el Sistema Internacional de Medidas.
3.9. Las ilustraciones (tablas, fguras, fotografas y otros documentos
similares) no excedern de 10 y deben estar insertadas dentro del
artculo en Word, con el ttulo correspondiente y en el orden de
aparicin, con letra tipo oracin. Ejemplo: Tabla 1. ndices de salud.
3.9.1 Las tablas, grfcas, radiografas, fotografas, etc., deben tener un
ttulo breve y claro, escrito en letra arial y sern numeradas segn
el orden de llamada que aparece en el texto. Precisar nmero de
fuente en negrita. Ejemplo:
Tabla 1. Letalidad de acuerdo al grado de hemorragia intraventricular.
3.9.2 Las tablas y las ilustraciones sern considerados para el
entendimiento del texto y no debern ser reiterativos entre s o con
relacin al texto (no trace lneas horizontales ni verticales en el
interior de los cuadros).
3.9.3 Las fguras, radiografas, fotografas, etc. deben tener leyenda.
3.9.4 Las publicaciones de reproducciones a color deben consultarse
con el director responsable.
3.10. En la primera pgina del trabajo debe anotarse.
Ttulo: breve, que represente el contenido del articulo, en espaol y
en ingls.
Nombre y los dos apellidos del autor y coautores.
Grado acadmico y afliacin institucional.
Nombre del Departamento y/o institucin en que se realiz el trabajo.
Direccin del autor, adonde se le dirigir la correspondencia, as
como telfono y direccin de correo electrnico.
3.11. Los autores que hayan presentado artculos recibirn una carta
de la Secretara de Comit de Publicacin y Biblioteca, sealando
la aceptacin o no aceptacin de dichos trabajos en un plazo
mximo de 60 das. Los originales de los trabajos no aceptados
sern remitidos con la carta de no aceptacin.
3.12. Una vez aceptado y publicado el artculo, los derechos pertenecen
a la Revista Peruana de Pediatra, y sern reproducidos por
terceros slo con la autorizacin correspondiente.
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08 de Noviembre
06 de Diciembre
ACTIVIDADES 2012 JUEVES PEDITRICOS
Errores innnatos del metabolismo / Tamizaje del RN.
Sepsis Neonatal.
Emergencias oncolgicas en pediatra.
Problemas dermatolgicos en el consultorio.
Infecciones comunes de la piel.
El nio con bronquiolitis severa: Panel de expertos.
Mesa Redonda: Deteccin temprana y rol del pediatra en
bullying.
Manejo de dermatitis alrgica.
Manifestaciones neurolgicas en enfermedades sistmaticas.
Ingesta de custicos: prevencin y manejo.
Hipertensin arterial en nios.