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MOUNA FEKI MNIF
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HYPERTHYRODIE

Lhyperthyrodie grave survient dans diffrents contextes :
Maladie de Basedow
Hyperthyrodie induite par lIode (Cordarone

).
Goitre multinodulaire toxique : plus rarement.
Cest une urgence rare mais grave mettant en jeu le pronostic vital.
Diffrents tableaux peuvent se voir :
Une cardiothyrose
Une crise aigu thyrotoxique
Une paralysie priodique thyrotoxique hypokalimique
Une forme psychique pure

I Cardiothyrose
Elle touche surtout le sujet g et/ou ayant une cardiopathie sous-jacente.
I -1/ Troubles du rythme : 1/3 des cas.
Les accs de tachycardie sinusale et les extrasystoles ventriculaires sont
frquents la phase initiale de la maladie, rversibles sous traitement.
Ils rsultent dune acclration de la vitesse de dpolarisation diastolique, dun
raccourcissement de la dure de potentiel daction et de la priode rfractaire
du nud atrio-ventriculaire.
Il peut sagir dextrasystoles, dune tachycardie paroxystique ou surtout dune
arythmie complte par fibrillation auriculaire. (AC FA) : 9 22 % des cas (0,4
% dans la population gnrale) ; elle peut tre rvlatrice de lhyperthyrodie.
Sa frquence augmente avec lge : 25 % au del de 60 ans.
Ces troubles du rythme sont rsistants aux digitaliques, rpondent au
bloquants et disparaissent dans les semaines qui suivent la correction de
lhyperthyrodie.
Le risque thromboembolique, crbral en particulier, est trs nettement
major chez les hyperthyrodiens en fibrillation auriculaire.
Les facteurs susceptibles de majorer ce risque sont :
Linsuffisance cardiaque congestive
LHTA prexistante
Les antcdents thromboemboliques
La dilatation de loreillette gauche
Une insuffisance valvulaire , notamment mitrale.
Une insuffisance ventriculaire gauche
I - 2/ Insuffisance cardiaque :
Elle a une incidence faible ~ 6 % des hyperthyrodies, majore par lge, la
dure de lhyperthyrodie et une cardiopathie prexistante.
Elle est souvent prcde dune fibrillation auriculaire.


Septime Journe de lAide Mdicale Urgente

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Service d'Endocrinologie - CHU Hdi Chaker Sfax
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Le tableau clinique est celui dune insuffisance cardiaque globale demble ou
prdominance droite (OMI, ascite,).
Cette insuffisance cardiaque est caractrise par :
- un dbit cardiaque lev
- des mains chaudes et moites
- une rsistance aux traitements classiques digitalo-diurtiques.
I - 3/ Insuffisance coronaire : 8 20 % des cas.
Lhyperthyrodie est susceptible daggraver ou de dmasquer une insuffisance
coronaire mconnue chez un sujet g souvent en arythmie.
Occasionnellement, un angor peut survenir chez des sujets coronaires
saines.
LIDM reste exceptionnel chez un sujet jeune indemne de cardiopathie.

II/ Crise aigu thyrotoxique
Elle se voit surtout avec la maladie de Basedow ; de faon spontane ou le
plus souvent aprs un facteur dclenchant
I 1/ Facteur dclenchant :
Un arrt du traitement par les antithyrodiens de synthse
Une maladie intercurrente
Un accouchement
Une surcharge iode
Une prparation mdicale insuffisance avant un traitement radical
(chirurgie
ou IRA)
II 2/ Clinique :
Le dbut est rapide associant :
des troubles cardio-vasculaires : une tachycardie sinusale supra-
ventriculaire trs rapide (200 battements/mn) ; le pouls radial est
bondissant, parfois un trouble du rythme avec une ACFA et survenue
dune insuffisance cardiaque dbit lev.
LECG montre des troubles de la repolarisation ou du rythme.
Une insuffisance coronaire peut tre dmasque.
La TA est leve surtout la systolique.
Un tat fbrile :
La fivre est 40 41 C en dehors dune infection associe des sueurs
profuses.
Des signes digestifs :
Des douleurs abdominales avec vomissements et diarrhe qui, jointes, aux
sueurs, entranent une dshydratation parfois massive avec tendance au
collapsus et tat de choc.
Une hpatomgalie et un ictre peuvent aussi se voir.
Des signes neuromusculaires et psychiques.
Un tremblement avec une faiblesse musculaire intense touchant le tronc, les
membres, le carrefour pharyngolaryng entranant des troubles de la
dglutition.
Un tat dagitation, de confusion, de dlire puis apathie, stupeur et coma.
Ltat de la glande thyrode.
Lexamen de la loge thyrodienne peut trouver un goitre homogne lastique
et vasculaire vocateur dune maladie de Basedow surtout sil est associ
une exophtalmie.

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Il peut retrouver un goitre multinodulaire ou un petit goitre trs ferme (prise
diode, Cordarone).
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II 3/ Biologie :
La FT4 est
La TSH
Une scrtion prfrentielle de T3 peut se voir en cas de GMNT.
Une leuconeutropnie.
Une hyperglycmie avec actonurie, une hypercalcmie, une
augmentation
des transaminases et des phosphatases alcalines.

II 4/ Le traitement
Il doit tre entrepris durgence, sans attendre le bilan biologique.

1/ Traitement de lhyperthyrodie :
a) Maladie de Basedow :
Antithyrodiens de synthse (ATS) :
Le Benzyl thiouracil (Basdne*)
Le Carbimazole et le propythiamacile (PTU*) : non disponibles en Tunisie.
Ils bloquent lhormonosynthse dans les thyrocytes ; le PTU en plus, inhibe la
dsiodation de T4 en T3.
Aucun de ces mdicament nest disponibles par voie parentrale. Ils sont
donns par voie digestive (sonde gastrique).

A J1 : on donne une premire prise avec une dose dattaque : 150 200 mg
de Basdne (6 8 cp).
Cette dose est suivie de plus petites doses rparties sur les 24 premires
heures en 3 4 prises (2 cp x 3/j).
Une surveillance de la NFS est indispensable vu le risque dagranulocytose.
Une neutropnie < 1200 polynuclaires par mm
3
impose larrt du traitement.

Inhibition de la libration des hormones thyrodiennes :
La surcharge iode est le moyen le plus efficace dinhiber la protolyse de la
thyroglobuline et la libration des hormones thyrodiennes dans le sang. Elle
ne doit tre administre que plusieurs heures aprs le dbut du traitement par
les ATS de faon ce que liodure ne puisse tre organifi ce qui pourrait
majorer la thyrotoxicose. On peut administrer le Lugol fort 5 % : 100
gouttes, trois fois par jour.

Inhibition de la dsiodation de T4 en T3
Outre le PTU, les glucocorticodes ont galement une action ce niveau.
Lhmisuccinate dhydrocortisone : par voie intraveineuse la dose de 200 400
mg/j.
Lhydrocortisone ou la prdnisone (50 100 mg/j) ou la dxamthasone (10
20 mg/j).

b) Goitre multinodulaire toxique :
Le traitement est le mme que dans la maladie de Basedow ; sauf pour liode ;
il est viter si une surcharge iode est en cause.

c) Hyperthyrodie induite par la Cordarone

:
Les antithyrodiens de synthse sont inefficaces sauf le PTU.

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Les corticodes trouvent leur indication dans ce cas par leur action anti-
inflammatoire sur les lsions folliculaires thyrodiennes et par leur action sur la
diminution de la dsiodation de T4 en T3.

2/ Le traitement des troubles cardio-vasculaires :
Les bloquants diminuent les effets des hormones thyrodiennes
passant par lintermdiaire du systme nerveux sympathique adrnergique,
diminuent la tachycardie, et stabilisent langor.
Le propanolol (Avlocardyl) est le bloquant de choix car il diminue en plus la
dsiodation de T4 en T3.
Il est donn per os : 40 mg ou plus 4 6 fois/j soit par voie intraveineuse : 2
5 mg injects une vitesse < 1 mg/mn 4 6 fois/jour o la seringue
lectrique : 0,5 mg/heure aprs une dose de charge de 1 mg en 1 minute.

3/ Ranimation gnrale :
Une sdation per le phnobarbital acclre le catabolisme de T3 en T4.
Une rfrigration externe est utilise pour lutter contre la fivre.
Les salicyls sont viter (augmentent la concentration des hormones libres).
Une rhydratation est adapte la dshydratation et lionogramme.
Une oxygnothrapie peut tre utile.
Les anticoagulants sont systmatiques en cas de fibrillation auriculaire doses
prventives Enfin, on traite ds que possible le facteur dclenchant.


HYPOTHYRODIE

I - Coma myxdmateux

Le coma myxdmateux est une complication rare mais trs grave de
lhypothyrodie.
Il survient chez le sujet g spontanment ou aprs une maladie
intercurrente.
Survenant dans moins dun cas pour 1000, surtout chez la femme ge ; il est
grev dune mortalit voisine de 50 %.

I - 1/ Les circonstances de survenue :
Il sagit le plus souvent de femme ge.
Le coma peut inaugurer un hypothyrodie mconnue.
Il peut survenir suite :
Un arrt du traitement hormonal substitutif
Une infection broncho-pulmonaire
Un accident cardio-vasculaire
Une prescription de sdatifs, de barbituriques
Une exposition au froid
Une chirurgie

I - 2/ Symptomatologie clinique :
1/ Trouble de la conscience :

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Le patient est calme, hypotonique, sans signes neurologiques de localisation,
les rflexes osto-tendineux sont ralentis ou abolis. Il prsente une
attnuation de la vigilance, une obnubilation, une torpeur avec un rponse
trs difficile aux questions. Lvolution peut se faire vers un coma profond.
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2/ Signes neurovgtatifs :

3 signes orientent vers lorigine hypothyrodienne du coma.

Lhypothermie est habituelle : 32 35C jusqu 24C.
La profondeur de lhypothermie est de mauvais pronostic. Son absence peut
signer une infection associe.

Une bradypne avec parfois des pauses respiratoires pouvant aller une
insuffisance respiratoire aigu.
Elle est due : une macroglossie
une obstruction bronchiques
une myopathie hypothyrodienne
une dpression des centres respiratoires
un panchement pleural
une infection broncho-pulmonaire
Lhypoventilation entrane une hypoxie, une acidose respiratoire et une
hypercapnie.
Ces problmes respiratoires peuvent tre une cause de dcs prcoce.

Les signes cardio-vasculaires :
Une bradycardie sinusale
Une hypotension artrielle voire un collapsus (hypovolmie, hmorragie
occultes digestives, vasodilatation priphrique).
LECG : peut montrer une diminution de londe T, un allongement de lespace
QT, un microvoltage, des troubles de la conduction auriculo-ventriculaire
parfois des signes dischmie.
On peut voir aussi un panchement pricardique, une atteinte myocardique
avec paississement du septum interventriculaire.

Des convulsions peuvent survenir dans 20 % des cas et sont lies avant tout
lhyponatrmie
3/ Signes cliniques dhypothyrodie :
Facis bouffi, avec une infiltration et une scheresse de la peau, une pleur
cireuse, une dpilation avec une voix rauque.

4/ Autres signes :
Le transit est ralenti avec parfois un arrt de matires et des gaz
Une rtention urinaire peut sobserver.

5/ Lexamen de la glande thyrode : il montre souvent une thyrode
atrophique.
Parfois, on trouve une cicatrice de thyrodectomie.

I - 3/ Biologie :
1/ Signes dhypothyrodie :
La FT4 est diminue.
La TSH est leve si lorigine est basse alors que la TSH est normale ou basse
si lorigine est haute.


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2/ Retentissement priphrique :
Lhyponatrmie est constante pouvant sabaisser au dessous de 110 mmol/l.
Elle relve dun mcanisme complexe par dilution avec hypervasopressinisme
secondaire lhypovolmie avec troubles de la dilution des urines.
Elle est associe une hyochlormie, une hypo-osmolalit plasmatique et
une baisse de lhmatocrite et de la protidmie.
La profondeur de lhyponatrmie est un facteur de pronostic.
Une anmie normochrome normocytaire est de rgle.
Une augmentation des enzymes : cratine kinases (CPK) transaminases,
lactico-dshydrognase est frquente.
Lhypoglycmie est rare.
Une thrombopnie avec leucopnie par squestration hpato-splnique peut
aussi se voir.
Une hyperprotnorrachie avec augmentation de la pression de LCR.
Les gaz du sang sont perturbs une fois sur deux tmoin dune hypoventilation
avec hypoxie , hypocapnie et acidose respiratoire.

I - 4/ Traitement :
a) Restauration dun taux normal dhormones :
Elle est entreprise de faon urgente sans attendre le rsultat du bilan.
La L thyroxine (LT4) peut tre administre par voie veineuse ou digestive.
La lvotriiodothyronine (LT3) ne peut tre administre que par voie digestive
par sonde gastrique jusqu rcupration dune vigilance normale.
La LT4 est donne une dose de charge de 300 500 g par voie
intraveineuse en une fois ou par voie digestive. Sil ny a pas damlioration
clinique, on donne une dose identique le deuxime jour ; si ltat clinique est
amlior on diminue la dose 150 200 g le deuxime jour.
Ultrieurement la dose administre est de 150 g de LT4 en surveillant ltat
cardiaque.

b) Ranimation gnrale :

1/ Ventilation : une oxygnothrapie par sonde nasale est souvent
suffisante.
On assure la libert des voies ariennes
Parfois un recours lintubation ou une trachotomie savre ncessaire
(ventilation artificielle). Les dpresseurs respiratoires sont viter.
Le pronostic est domin par la surinfection, par les troubles ventilatoires avec
risque dinsuffisance respiratoire aigu et par les complications cardio-
vasculaires.
2/ Rchauffement passif : il est progressif par une simple couverture non
chauffante du fait du risque de vasodilatation priphrique.

3/ Signes cardio-vasculaires :
Le monitoring lectrocardiographique est indispensable.
En cas dhypotension svre, on utilise des macromolcules en vitant les
amines vasopressives.
Une insuffisance coronaire peut se dmasquer lors de lintroduction des
hormones thyrodiennes.



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4/ Eau et lectrolytes :
Il faut viter de perfuser au dbut le patient (sauf sil existe un collapsus) avec
une dite hydrique en attendant la remonte de la natrmie ;
Une hypoglycmie peut obliger injecter une perfusion de srum glucos.
En cas danmie svre, on peut tre amen proposer une transfusion
sanguine.

5/ Alimentation :
Elle est viter les premiers jours mme par sonde gastrique vu le risque de
vomissements et dinondation pulmonaire.

6/ Une corticothrapie :
Lhmisuccinate dhydrocortisone est administr dans lhypothse dune
insuffisance surrnalienne associe.

En dpit de ces moyens, le pronostic du coma myxoedmateux reste de
pronostic svre ;lge avanc, la bradycardie et la polypathologie aggravent
encore le pronostic; il est amlior par ladministration rapide et forte dose
dhormones thyrodiennes malgr un risque cardiaque.
La prvention reste essentielle pour viter ce type de complications en
informant le patient et son entourage du risque darrt intempestif du
traitement.

II - Epanchement pricardique

Il est repr lchographie dans 30 % des cas.
Parfois, il est volumineux (jusqu 5 6 l).
Il est habituellement bien tolr puisque de constitution progressive.
Exceptionnellement, il peut se compliquer de tamponnade.
Son importance est corrle avec la svrit de lhypothyrodie. Il rgresse
spontanment en 2 15 mois sous traitement hormonal substitutif.
Sa pathognie est multifactorielle : une rtention hydrosode, une
extravasation de lalbumine par augmentation de la permabilit capillaire et
un ralentissement du drainage lymphatique.

III - Insuffisance coronaire

Lhypothyrodie, par le biais dhypercholestrolmie et la diminution de lapport
doxygne, peut favoriser la survenue dune insuffisance coronaire ; cette
dernire peut tre dmasque par un traitement hormonal substitutif.


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