Anrede Name Frau Herr Vorname Strasse PLZ / Ort Zivilstand Nationalitt Anzahl Alter Studiengang / Vertiefung Studienbeginn Gesuch um Erlass der Studiengebhr und/oder der zustzlichen Semester- gebhr fr auslndische Studierende mit zivilrechtlichem Wohnsitz ausser- halb der Schweiz. Geburtsdatum (TTMMJJJJ/DDMMYYYY) Gesuch um Erlass der Studiengebhr Gesuch um Erlass der zustzlichen Semestergebhr fr auslndische Studierende mit zivilrechtlichem Wohnsitz ausserhalb der Schweiz Frhlingssemester 2015 Herbstsemester 2015/16 Semester: Kinder Ja Nein Einsendeschluss ist der 15. November 2014 (Poststempel) Zu spt eingereichte Gesuche knnen nicht bercksichtig werden. July 2014 Formular drucken Formular sichern 2 Bisherige Hochschulausbildung BA MA Diplom alter Prgung mit Abschluss ohne Abschluss Institution: Fach: Abschluss-/Abbruchdatum: BA MA Diplom alter Prgung mit Abschluss ohne Abschluss Institution: Fach: Abschluss-/Abbruchdatum: BA MA Lizentiat mit Abschluss ohne Abschluss Institution: Fach: Abschluss-/Abbruchdatum: BA MA Sonstiges mit Abschluss ohne Abschluss Institution: Fach: Abschluss-/Abbruchdatum: Bemerkungen zu den obigen Ausbildungen: Fachhochschule Universitre Hochschule/ETH Sonstige Institutionen Auslndische Hochschule July 2014 3 Ausgaben Ich wohne kostenlos Ich wohne bei meinen Eltern und muss dafr folgenden Betrag bezahlen: Ich wohne in einer Wohngemeinschaft und bezahle fr meinen Mietanteil folgenden Betrag: Ich fhre einen eigenen Haushalt und bezahle folgenden Mietbetrag: Wohnkosten Betrag pro Monat (CHF) Betrag pro Monat (CHF) Betrag pro Monat (CHF) Lebenshaltungskosten Betrag pro Monat (CHF) Essen Betrag pro Monat (CHF) Krankenkassen/Versicherungen Betrag pro Monat (CHF) Reisespesen frs Studium Sonstiges Betrag pro Monat (CHF) Ausgaben Total pro Monat (CHF) July 2014 0 4 Ich werde von meinen Eltern/meinem Partner/meiner Partnerin oder anderen Personen untersttzt und erhalte folgenden Betrag Ich habe einen festen Job oder mache Gelegenheitsjobs und verdiene folgenden Betrag (falls unregelmssig Durchschnitt angeben) Ich bin Stipendienbezger und erhalte folgenden Betrag Ich habe ab und zu Auftritte/Auftrge als KnstlerIn Ich habe mit meinen Auftritten/Auftrgen folgenden Betrag verdient (Durchschnitt pro Monat angeben) Sonstiges Einkommen Im laufenden Semester pro Monat (CHF) Im kommenden Semester pro Monat (CHF) Einkommen Total pro Monat (CHF) Einkommen Total pro Monat (CHF) July 2014 0 0 5 Weitere Einknfte Betrag in CHF: Preise/Auszeichnungen etc. Auszahlungsdatum: Stipendien Zur Zeit sind folgende Stipendienantrge pendent Institution: Voraussichtlicher Entscheid: Voraussichtlicher Betrag: Darlehen Ich habe folgendes Darlehen erhalten Betrag in CHF: Auszahlungsdatum: Angaben zu den Eltern Name, Vorname Vater Name, Vorname Mutter Aktuelle Berufsttigkeit Aktuelle Berufsttigkeit Einkommen pro Jahr (CHF) Einkommen pro Jahr (CHF) Wohnort (Land) Wohnort (Land) Situation der Eltern Meine Eltern leben zusammen Ja Nein Ausser fr mich sorgen meine Eltern fr Kinder unter 18 Jahren oder in Ausbildung July 2014 6 Begrndung des Gesuchs Die Hochschule behlt sich bei Bedarf vor, Unterlagen einzufordern. Antrag Ich habe vom Merkblatt sowie dem Reglement ber den Erlass von Studiengebhren Kenntnis genommen, besttige die Vollstndigkeit und Richtigkeit meiner Angaben im vorliegenden Gesuch und beantrage eine Untersttzung. Ort und Datum Unterschrift Nein Ja Studierendenberatung Ich wnsche mir von der Studierendenberatung mehr Informationen betreffend Studienfinanzierung. July 2014 7 Empfehlung und Unterschrift der Studiengangs- oder Vertiefungsleitung (Muss vor Abgabe des Formulars durch die Antragsstellerin/ den Antragssteller eingeholt werden Name, Vorname Studiengangs-/ oder Vertiefungsleitung Ort und Datum Unterschrift Formular einreichen:
Zrcher Hochschule der Knste Toni-Areal Hochschuladministration Katrin Vetsch Pfingstweidstrasse 96 Postfach 8031 Zrich July 2014