HISTORIA CLINICA NUTRICIONAL

1. DATOS DE IDENTIFICACION

NOMBRE:
_________________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO:__________________ EDAD: ____________ SEXO F ( ) M ( )
ESTADO CIVIL: ____________________________
DIRECCION:_____________________________________________________________
OCUPACIN:__________________________TELEFONO: _______________________
CORREO:_________________________________


2. HBITOS ALIMENTICIOS

Cuntas comidas realiza al da? _____Desayuno ( ) Comida ( ) Cena ( ) Colacin ( )
Acostumbra comer a la misma hora diariamente? SI___ NO___
Comidas en casa Comidas fuera
Entre semana
En fin de semana

Acostumbra saltarse comidas SI___ Por qu?______________________________
NO___
Quin prepara sus alimentos?___________________________________________
Qu alimentos consume en la colacin?___________________________________
Ha modificado su alimentacin en los ltimos 3 meses (trabajo, estudio, o actividad)?
SI ___ Porqu? ________________ Cmo? ____________________________
NO___
Cmo considerara su apetito?
Bueno:__________ Regular:_________ Malo:__________
A qu hora tiene ms hambre? ____________________
Alimentos preferidos: __________________________________________________
Alimentos que le ocasionen intolerancia o malestar o no le agradan (especificar):
_______________________________________________________________________
Alergia a algn alimento ____________________________
Toma algn suplemento / complemento:
SI___Cul?______________________Dosis__________Porqu___________________
No___
Su consumo de alimentos vara cuando est triste, nervioso o ansioso?: SI___ NO ___
Agrega sal a la comida ya preparada?: SI ___ NO ___
Qu utiliza en casa para preparar su comida?:
a)Margarina b) Aceite vegetal c) Manteca d) Mantequilla e) Otros
Ha llevado alguna dieta de reduccin? SI___ NO___
Qu tipo de dieta realiz?_____________________
Hace cunto? __________________
Por cunto tiempo?_________________
Por qu razn?__________________________
Obtuvo los resultados esperados? SI___ NO___
Ha utilizado medicamentos para bajar de peso? SI ___ NO ___
Ha llevado algn plan de alimentacin?
Cuntos vasos de agua natural bebe al da?_________
Cuntos vasos de bebidas industriales bebe al da? (refrescos, jugo)__________
Consume caf? SI___ Cuntas tazas al da?______________________________
NO___
Consume alcohol? SI___ Con qu frecuencia?____________________
NO___
Fuma? SI___ Con qu frecuencia?_____________ Cuntos cigarrillos?________
NO___



3. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Padecimiento Lnea
Paterna
Lnea
Materna
Diabetes
Dislipidemias
Obesidad
HTA
Cncer
Cardiovasculares
Infarto
Otras








4. ANTECEDENTES DE SALUD/ENFERMEDAD

Problemas actuales
Ha presentado en los ltimos 3 meses alguno (s) de los siguientes trastornos

Diarrea Estreimiento Gastritis
Nuseas/Vmito lcera Colitis
Otros:_____________________________________________

Consume: Laxantes ______ Diurticos ______ Anticidos ______ Analgsicos ______

Siente problemas para masticar los alimentos: SI___ ____Dolor
____Usa prtesis
____Otra:______________
NO___

Padece alguna enfermedad :
Diabetes
HTA
Otras

Ha modificado su dieta por causa de su enfermedad? SI___ NO___

Toma algn medicamento?
SI____ Cul? ____________________Dosis______________Desde cundo?_______
NO____
Le han practicado alguna ciruga?: SI___ Cul?______________________________
NO___
Aspectos ginecolgicos (Solo para mujeres)

Anticonceptivos orales: SI ___ Cul?_____________________ Dosis _____________
NO___
Embarazo actual SI ___ Semana de gestacin: _________
NO___
Nmero de embarazos?_____ Parto: Natural___ Cesrea___
Esta usted en etapa de Climaterio SI ___ NO ___
Fecha de la ltima menstruacin: _____________________
Tiene terapia de reemplazo hormonal: SI___ Cul? ______________Dosis _________
NO___

5. ACTIVIDAD FSICA
Realiza alguna actividad fsica? SI___ NO___
Tipo_______________
Frecuencia__________
Duracin ___________
Fecha de inicio _______



6. INDICADORES DIETETICOS

Recordatorio de 24 horas de un da tpico

TIEMPO DE
COMIDA
HORA PREPARACION ALIMENTO CANTIDAD
Desayuno





Colacin





Comida





Colacin





Cena












FRECUENCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS
ALIMENTO Diario Semanal Quincenal Ocasional Nunca
FRUTAS
Frutas crudas
Frutas congeladas/enlatadas
Jugo de frutas natural
VERDURAS
Verduras:
crudas/ensaladas/cocidas

Verduras enlatadas
Jugo de verduras
Sopa caldosa
Sopa de crema
LEGUMINOSAS
Frijol, alubia, habas, lenteja,
garbanzo, soya

CEREALES Y TUBERCULOS
Cereales sin grasa
Arroz al vapor
Cereal industrializado
Elote
Papa
Pastas cocidas
Galletas marias o saladas
Palomitas naturales
Pan de centeno
Pan de caja: Pan integral
Pan de caja:Pan blanco
Tortilla e maz
Tortilla de harina
Cereales con grasa
Arroz a la mexicana
Pasta preparada (con crema,
mantequilla, margarina, aceite)

Pan dulce
Hot cakes o waffles
Frituras
Tamal
Pastelillos industrializados
PRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL
A.-Pechuga de pollo sin piel
Atun en agua
Queso cottage
Ternera
B.-Muslo o pierna, hgado de pollo
Barbacoa (maciza)
Carne de cerdo sin grasa
Pescado
Queso panela
Embutidos de pavo
Res magra (cuete, filete, falda,
aguayon)

C.- Pollo con piel
Queso Oaxaca
Huevo entero

ALIMENTO Diario Semanal Quincenal Ocasional Nunca
D.- Mariscos
Embutidos de cerdo
Quesos fuertes
Cortes de carne con grasa
(arrachera, cortes tipo americano
como:rib eye)

LECHE
Leche descremada o yogur
descremado

Leche semidescremada o yugur
Leche entera o yogur natural
Leche de chocolate o vainilla o
leche malteada

LIPIDOS
cidos grasos saturados
Mantequilla
Manteca
Chicharron
Sustituto de crema
Chorizo
Tocino
Crema
Mayonesa
Aderezo cremoso para ensaladas
Chocolates
cidos grasos polinsaturados
Aceites de maz
Ajonjol girasol
Vinagreta
cidos grasos monoinsaturados
Oleaginosas
Aceite de oliva
Aceite de canola
Aguacate
cidos grasos trans
Margarina
AZUCARES
Agua preparada de sabor
Polvo para beber de sabor
Azcar
Cajeta
Mermelada
Miel
Caramelo
Chicle
Chocolate en polvo
Gelatina
Nieve de frutas
Helados de crema
Jugos industrializados
Refrescos
Salsa ctsup
SUSTITUTOS
Sustituto de azcar (canderel,
Splenda)
Polvo para bebida (Clight)

7. INDICADORES BIOQUIMICOS
Glucosa en
ayunas
Hemoglobina
Colesterol total cido rico
Colesterol HDL BUN
Colesterol LDL Albmina
Triglicridos Creatinina
TA mm/Hg Otros



8. INDICADORES ANTROPOMETRICOS
MEDICION
Kg cm mm
Peso
actual
Talla Pliegue cutneo tricipital
Peso
Habitual
Circunferencia de
cintura
Pliegue cutneo bicipital
Circunferencia de
brazo
Pliegue cutneo subescapular
Circunferencia de
cadera
Pliegue cutneo suprailiaco

Evaluacin
Complexin %rea muscular
del brazo
rea muscular del
brazo

Peso relativo
(Kg)
%Grasa muscular
total
Grasa corporal total
IMC
(Kg/m
2)
%Masa libre de
grasa
Masa libre de grasa
%Circunferencia de
brazo