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Faringoamigdalitis en Pediatra:
una situacin clnica frecuente


Autor
Dr. Jos Marc del Pont


Infectologa Peditrica
Departamento de Pediatra
Hospital Italiano de Buenos Aires

Correspondencia Dr. Jos Marc Del Pont ! e-mail: jose.marco@hospitalitaliano.org.ar
RESUMEN
La faringitis es un proceso inflamatorio frecuente en pediatra, causado por diferentes microorganismos, que
involucra las membranas adyacentes de la faringe en forma aguda o crnica; en el 50 a 60 % de los casos
puede identificarse el agente causal. En la mayora, la etiologa es viral y ocurre como parte de un catarro de
la va area superior que afecta generalmente a nios menores de 3 aos.
Recabados los antecedentes y el examen fsico, el cultivo de fauces en placas de agar sangre es el paso
diagnstico definitivo. El tratamiento debe estar relacionado con el agente etiolgico aislado

Palabras clave faringoamigdalitis, estreptococco, tratamiento.


Introduccin
La faringitis es un proceso inflamatorio causado por
diferentes microorganismos de observacin frecuente en la
edad peditrica, que involucra las membranas adyacentes
de la faringe en forma aguda o crnica; en el 50 a 60 % de
los casos puede identificarse el agente causal. En la
mayora, la etiologa es viral y ocurre como parte de un
catarro de la va area superior que afecta, por lo general, a
nios menores de 3 aos.
Debemos tener en cuenta el alto costo en salud que esta
patologa conlleva y la alta tasa en el uso de antibiticos,
muchas veces innecesarios. En EE.UU., el costo directo e
indirecto de las faringitis insume por ao entre 224 539
millones de dlares.
Dentro de las infecciones bacterianas, la ms frecuente
(25%) corresponde al Estreptococo B hemoltico del grupo A
(Streptococcus pyogenes). La mayora de los episodios
tienen una clnica similar, con fiebre, dolor, disfagia,
decaimiento y una congestin en fauces que puede ser
eritematosa, en placas o vesiculosa.
Es importante diferenciar el agente etiolgico ante la
posibilidad de realizar un tratamiento especfico para evitar
as las complicaciones supurativas y las no supurativas
(fiebre reumtica y glomerulonefritis).

Etiologa
Los posibles agentes causales de faringitis son mltiples y
los podemos diferenciar en:

a) Virales: los rinovirus, coronavirus, adenovirus y virus
sincicial respiratorio (VSR) son los ms frecuentemente
asociados a cuadros de resfro comn, con malestar
general, cefaleas, mialgias y conjuntivitis; los virus
coxsackie y echovirus son los causales de la herpangina,
caracterizada por la presencia de pequeas vesculas (1 a 2
mm) sobre el paladar blando, la vula y los pilares
amigdalinos anteriores, y acompaada de un sndrome
febril con odinofagia intensa, por lo general, en nios de
corta edad. Puede asociarse a lesiones vesiculares con
localizacin en manos y pies del tipo del denominado
sndrome mano- pie-boca. La infeccin por Herpes simple
tipos 1 - 2 presenta lesiones vesiculosos o ulcerosas en
paladar, configurando una gingivoestomatitis, adenopata
regional dolorosa y fiebre. En los pacientes con trastornos
inmunolgicos se puede observar como enfermedad
mucocutnea crnica.
El virus de Epstein Barr (VEB), causante de la
mononucleosis infecciosa, cursa en la mitad de los casos
con una faringitis exudativa acompaada de fiebre,
decaimiento, cefalea, poliadenopatas no dolorosas y
esplenomegalia que nos hace presumir el diagnstico. El
citomegalovirus (CMV) tambin puede estar relacionado con
el sndrome de mononucleosis, dado que puede presentar
un comportamiento similar.
La faringitis puede ser un elemento caracterstico de una
primoinfeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH); suele estar acompaada de linfadenopatas, a veces
de ulceraciones en las mucosas y sntomas generales como
fiebre mialgias, artralgias e hipersomnia.

b) Bacterianas: la difteria es una enfermedad infrecuente
en esta poca, dada la efectividad de la vacuna existente y
la elevada cobertura lograda en la poblacin. De todas
maneras, hay que pensar en esta etiologa ante la aparicin
de una faringitis membranosa de color blanquecino claro a
oscuro firmemente adherida a la mucosa amigdalina y
farngea, acompaada de un cuadro txico-infeccioso en un
paciente con un esquema incompleto de vacunacin.
La faringitis aguda por Neisseria gonorrhoae ha aumentado
en aos recientes; en la mayora de los casos, la infeccin
es asintomtica y afecta a la poblacin sexualmente activa.
Cuando se aisla este germen en menores de edad, hay que
pensar en la posibilidad de abuso sexual. En adolescentes,
debemos investigar otras enfermedades de transmisin
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sexual.
Las cepas de estreptococos de los grupos C y G tienen un
comportamiento similar a los del grupo A o Streptococcus
pyogenes y se asocian fundamentalmente a brotes
epidmicos de origen alimentario comn (los huevos
hervidos fros estn reconocidos como un vehculo
importante).
Estreptococo B hemoltco grupo A (EBHGA) o
Strepctococcus pyogenes es un agente frecuente. Se lo
puede aislar durante todo el ao aunque presenta 2 brotes
anuales en otoo y primavera. La faringitis es de aparicin
aguda; afecta mayormente a los nios entre los 5 a 15
aos, cursa con fiebre, odinofagia, dolor abdominal con
nuseas y vmitos, adenopatas cervicales y un exudado
que cubre la faringe posterior y el rea amigdalina con
edema de vula, a veces pronunciado. La infeccin con
cepas capaces de producir toxina eritrognica provoca
erupcin eritematosa caracterstica de la piel denominada
escarlatina. Esta misma toxina en huspedes
comprometidos por otras infecciones, como varicela, puede
producir el grave cuadro del shock txico estreptoccico,
con un riesgo de mortalidad del 50 %.
En la faringitis por anaerobios, el compromiso por flora
mixta (anaerobios y espiroquetas) es poco frecuente y suele
producir un exudado purulento con aliento ftido. En la
forma invasiva periamigdalina puede haber compromiso
vascular (tromboflebitis sptica de la vena yugular); afecta
con mayor frecuencia a los adolescentes o adultos jvenes.
El Arcanobacterium haemolyticum produce una faringitis
exudativa con erupcin escarlatiniforme pruriginosa en
extremidades, cuello y espalda; no compromete palmas,
plantas, cara, abdomen o nalgas y afecta con mayor
frecuencia a los adolescentes. No se detecta en los medios
de cultivos habituales. Es sensible a eritromicina.
Otras etiologas menos frecuentes como Yersinia,
Micoplasma o agentes micticos estn descritas aunque
tienen menor importancia clnica.
Como otras causas se describen el sndrome de Behcet,
sndromes de fiebre peridica, estomatitis, faringitis y
adenitis.

En el cuadro 1 se sealan los microorganismos relacionados
con faringoamigdalitis aguda.

Cuadro 1. Microorganismos relacionados con
faringitis aguda
Virales Virus respiratorios
-VEB 1 a 2%
-Enterovirus
-Adenovirus
-CMV
-HVS 1-2
Bacterianas

-Estreptococcus: Grupos A 5 a 20% (durante
perodos de epidemia 40% G-C)
-Anaerobios
-Corynebacteruium Diphteriae
-Arcanobacterium haemolyticum 1%
-N. Gonorrhoeae 1%
-N. meningitidis
-Mycoplasma pneumoniae
-Treponema pallidum
-Yersinia enterocoltica


Transmisin
En la mayora de los casos, el contagio se produce por
contacto directo a travs de la inoculacin de gotas o
transmisin fsica de secreciones respiratorias infectadas.

Diagnstico

En la mayora de los casos no es posible realizar un
diagnstico etiolgico solamente sobre la base de datos
clnicos.

Ante la presencia de una faringitis es necesario realizar una
adecuada anamnesis, la evaluacin epidemiolgica (poca
del ao en que ocurre, presencia de brotes epidmicos en la
comunidad, edad del paciente, contactos cercanos, tipo de
husped, etc.); la presencia de erupcin cutnea,
conjuntivitis u otra sintomatologa asociada nos ayudar en
el diagnstico diferencial y la presuncin etiolgica.
El examen fsico de las estructuras farngeas debe ser
minucioso, buscando elementos que puedan ayudar al
diagnstico: pseudomembranas, vesculas, lceras,
desplazamiento medial de una o ambas amgdalas,
adenopatas regionales o sistmicas, evaluacin del estado
general, fiebre, escalofros, dolor intenso,
hepatoesplenomegalia, erupcin en piel, taquicardia,
hipotensin, etc.

Recabados los antecedentes y el examen fsico, el cultivo de
fauces en placas de agar sangre es el paso diagnstico
definitivo. Debe tomarse la muestra de faringe y amgdalas
y, si no puede sembrarse inmediatamente, puede quedar el
hisopo seco en un tubo estril a temperatura ambiente por
24 horas hasta su siembra en los medios correspondientes.
La sensibilidad de los cultivos oscila entre el 73 al 100%.
Los errores pueden ser causados por el aislamiento del
germen o su correcta identificacin y tambin pueden estar
relacionados con la metodologa utilizada. Es conveniente
examinar los cultivos hasta las 48 horas posteriores a su
siembra para poder determinar su verdadera negatividad.
Actualmente, los mtodos rpidos de deteccin de antgeno
estreptoccico son un adelanto en el diagnstico de
faringitis. Las pruebas que emplean el sistema de
aglutinacin de ltex son muy especficas (95-97%) y
moderadamente sensibles (75 al 90%) en comparacin con
el cultivo de fauces, y se requiere de una tcnica
relativamente sencilla, de bajo costo y de informacin
rpida. Las pruebas de inmunoensayo enzimtico de fase
slida, inmunoensayo ptico y sondas de DNA dan
resultados similares aunque requieren de un laboratorio
especializado y son ms costosas. Dado su buen
rendimiento, las pruebas de deteccin de antgenos nos
permiten, ante un resultado positivo, establecer el
diagnstico de faringitis estreptoccica e iniciar el
tratamiento; s es negativo, se debe realizar el cultivo de
fauces convencional que nos permitir un uso ms racional
de los antibiticos. El empleo de los mtodos rpidos es
tambin de utilidad para evitar la presin ejercida con
frecuencia en la indicacin de antibiticos para facilitar el
regreso de los nios a sus actividades habituales. Se ha
demostrado que el uso de los mtodos rpidos en reas de
emergencia ha logrado una reduccin significativa en la
prescripcin de antibiticos en faringitis del 70% y en un
93% en aqullos con cultivos negativos.
A veces es necesaria la realizacin de otros anlisis para
confirmar el diagnstico etiolgico: cultivos especiales
cuando se piensa en gonococo (medios de Thayer - Martin),
difteria (medio de Loeffler], tinciones especiales cuando se
piensa en espiroquetas o fuso-bacterias, realizacin de
hemocultivos ante cuadros severos de sepsis, pruebas
serolgicas especficas ante la sospecha de EBV, CMV, VIH,
bsqueda de antgenos, PCR, cuerpos de inclusin o en
cultivo de clulas.

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Tratamiento
El tratamiento debe estar relacionado con el agente
etiolgico aislado.
Cuando se presenta una faringitis por EBHA, la necesidad de
realizar un diagnstico y tratamiento correcto se dirige a
evitar 4 situaciones posibles:
! Las complicaciones supurativas: adenoflemn,
adenitis supurada, absceso retrofaringeo,
mastoiditis, mediastinitis,
! Las complicaciones no supurativas: fiebre
reumtica (el riesgo de desarrollar (FR) durante
una epidemia de EBHA en pacientes no tratados es
aproximadamente del 3%; en la etapa de infeccin
endmica, disminuye significativamente ( 0,03%),
la artritis posestreptocccica (pacientes con artritis
y evidencia de infeccin estreptocccica que no
cumplen con los criterios para FR) y la
glomerulonefritis aguda posestreptocccica (GNA)
est ms relacionada a cepas nefritgenas,
asociadas con mayor frecuencia a infecciones de
piel.
! La transmisin de la enfermedad: la
diseminacin del germen a los convivientes con el
caso ndice no tratado oscila entre el 25 al 35%.
Bajo un tratamiento antibitico correcto dejan de
contagiar a las 24 horas. No se aconseja el uso de
medicacin antibitica a los contactos cercanos,
excepto en el caso en que haya un conviviente con
fiebre reumtica; en esta situacin, deberemos
evitar el posible contagio.
! Brindar alivio y acortar la sintomatologa del
paciente.

El antibitico de eleccin sigue siendo la penicilina
(fenoximetilpenicilina) a una dosis de 50.000 u/ kg / da por
va oral no superando 1.200.000 u/da.

La misma puede ser administrada cada 8 12 horas (los
resultados obtenidos son similares) hasta completar 10 das;
los tratamientos ms cortos aumentan el fallo teraputico.
Ninguno erradica el 100% de los casos de faringitis por
EBHA.
No deberemos indicar antibiticos sin confirmar el
diagnstico (cuadro 2). Si por alguna razn se inicia el
tratamiento hasta tener confirmacin de los cultivos,
debemos suspenderlo si fueran negativos. No hay ninguna
evidencia de que una terapia precoz disminuya la
recurrencia. Las consecuencias de una terapia antibitica
innecesaria son: seleccionar cepas bacterianas resistentes,
reacciones de hipersensibilidad u otros efectos adversos y
un aumento significativo en los costos. Es importante
tambin lograr una adherencia a cumplir el tratamiento
instituido.

Cuadro 2. Algoritmo de diagnstico y tratamiento

Esquema de tratamiento propuesto
En pacientes alrgicos a penicilina, el estolato de
eritromicina a una dosis de 40 mg / kg / da, en 3 4 dosis
diarias en igual perodo de tiempo, es una alternativa vlida.
La penicilina benzatnica por va IM es una opcin, como
dosis nica: hasta 27 kg de peso se indican 600.000 u.;
para ms de 27 kg se indican 1.200.000 u. Es muy
importante que su aplicacin sea realizada por personal
idneo y en nios mayores de 2 aos.
Hasta la fecha no se han observado cepas de EBHA
resistentes a penicilina y s se ha comenzado a describir
resistencia a los macrlidos (eritromicina) que varan de
acuerdo a cada regin. Esto est relacionado con el uso
inadecuado y no controlado de los antibiticos.
Otros esquemas antibiticos se han propuesto, como por
ejemplo: cefalosporinas de primera o segunda generacin,
amoxicilina-inhibidores de (beta-lactamasa: amoxicilina-
clavulnico o amoxicilina-sulbactama, nuevos macrlidos,
con buenos resultados en la erradicacin de los
microorganismos. El uso de azitromicina en una dosis diaria
por 5 das puede ser una alternativa vlida para aquellos
individuos con dificultad en el cumplimiento. Algunos
reportes demuestran los mismos resultados con monodosis
diaria de amoxicilina versus dos tomas diarias, como as
tambin una toma diaria versus dos tomas diarias de
penicilina.
Estos nuevos antibiticos no reemplazan o la penicilina,
aunque pueden ser tenidos en cuenta ante fallos
teraputicos por incumplimiento, o como una posible opcin
ante recadas frecuentes. Los costos econmicos son
elevados y dan lugar a la generacin de resistencia.

La resistencia a los macrlidos en nuestro pas oscila entre
el 8 al 12%.

Hay que tener en cuenta que el fallo teraputico bajo
tratamiento adecuado se reporta entre 10 al 20 %, no
pudiendo establecerse la importancia clnica que estos
denominados fracasos bacteriolgicos representan en las
personas asintomticas.
Normalmente, la respuesta clnica al tratamiento es
observada dentro de la 48 a 72 horas. Por lo tanto, si al
tercer da de un tratamiento correcto el paciente persiste
febril deber pensarse en un foco supurativo y, si ste se
descarta, deberemos pensar en una enfermedad viral
intercurrente, incluyendo mononucleosis infecciosa por VEB.
No es necesario realizar cultivos intra o postratamiento por
el nivel elevado de portadores observados luego de un
tratamiento adecuado (15 al 20%), salvo aquellos
portadores que padecen FR o estn en contacto directo con
un paciente con FR.
Definimos portador a aquel individuo que en estado
asintomtico desarrolla en su cultivo de fauces un EBHA. Es
difcil determinar a travs del recuento de colonias la
presencia de una enfermedad aguda o un estado de
portador.
Los episodios causados por Streptococcus beta hemoltico
de los grupos C y G requieren del mismo tratamiento
antibitico. Los relacionados con el Arcanobacterium
haemolyticum se pueden tratar con penicilina o macrlidos.

Con respecto a este grupo de pacientes portadores de EBHA
en contacto ntimo con convivientes con FR o aqullos que
padecen esta enfermedad y son difciles de erradicar, se
pueden plantear esquemas alternativos de antibiticos,
aunque se sabe que este grupo, por caractersticas propias,
tiene menor riesgo de desencadenar la enfermedad. En
estado portador asintomtico no existe riesgo de
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complicaciones (FR o GNA) y no se requiere tratamiento.
No hay urgencia en iniciar un tratamiento antibitico ante
un caso de faringitis con sospecha de ser por EBHGA, dado
que puede demorarse hasta 9 das de comenzado los
sntomas, para evitar la complicacin no supurativa del
Streptococcus pyogenes.

En las faringitis por anaerobios, la droga de eleccin es la
penicilina y puede ser administrada por va endovenosa u
oral de acuerdo a las circunstancias y necesidades del
paciente; otros esquemas pueden ser propuestos, como
clindamicina, ampicilina-sulbactam. Puede ser necesario que
el paciente requiera un tratamiento quirrgico combinado,
por ejemplo, de un absceso periamigdalino.
La difteria y el gonococo tienen tratamiento especfico. En la
primera deber indicarse antitoxina diftrica y el antibitico
correspondiente.
Ante la enfermedad herptica en el paciente
inmunosuprimido, se puede realizar un tratamiento por va
oral con aciclovir a 200 mg, en 5 tomas por da, por 7 das.
No es recomendable el tratamiento de un primer episodio
agudo con aciclovir en un husped normal. El mismo
planteo se puede aplicar para la Influenza A con el uso de
Amantadina 6 mg/kg /da por va oral, o inhibidores de la
neuraminidasa.

Tratamiento de sostn
Se plantea el uso de analgsicos, antitrmicos para aliviar
los sntomas, con una adecuada hidratacin y nutricin. En
algunas situaciones, dada la importante sintomatologa u
obstruccin mecnica, el uso de corticoides por perodos
cortos puede ser una alternativa vlida.
El tratamiento quirrgico (amigdalectoma) es una
indicacin excepcional y se puede plantear ante la
obstruccin de la va area, absceso periamigdalino (por su
alta recurrencia 20%) y discutido en FR y amigdalitis
crnica.
De realizarse extirpacin de la amgdala, es importante su
envo para completar el estudio anatomopatolgico a fin de
poder descartar otras etiologas.

Prevencin primaria
Sigue siendo til el lavado de manos, evitar el contacto con
secreciones y el hacinamiento, la buena aireacin de los
ambientes, el taparse la boca al toser, no compartir
pauelos, etc.

Prevencin secundaria
Se aconseja el aislamiento, confinar al hogar con el
tratamiento correspondiente al caso ndice por 24 horas;
luego de este lapso podr retornar a sus actividades
habituales.
El lugar que ocupa la profilaxis antibitica a los contactos
con un caso ndice de faringitis estreptocccica es discutido
y est determinado por: la baja incidencia de enfermedad
en los contactos, la seleccin de cepas resistentes, los
posibles efectos adversos relacionados con el antibitico y
los costos. Actualmente no est recomendada.
La otra forma de prevencin es a travs de la aplicacin de
vacunas; es el caso de la difteria, y en aquellos grupos de
riesgo la vacunacin contra el virus de la gripe (Influenza),
en pacientes inmunosuprimidos, con cardiopatas, con
displasia pulmonar, etc. Estn en investigacin distintos
tipos de vacunas contra el Streptococcus pyogenes aunque
an no hay resultados satisfactorios.

Faringitis recurrente
Se puede definir de acuerdo a algunos autores como aqulla
que se presenta con ms de tres episodios de faringitis por
Streptococcus pyogenes microbiolgicamente
documentados en un perodo de 6 meses.
Todo paciente con enfermedad clnica recidivante por
Streptococcus pyogenes deber ser tratado con terapia
antimicrobiana.
Las causas posibles pueden ser: insuficiente concentracin
de antibiticos en el foco de infeccin, incumplimiento en la
toma del medicamento, pobre absorcin intestinal, escasa
penetracin amigdalina, inactivacin por cepas productoras
de beta lactamasa, tiempo de tratamiento insuficiente,
reinfecciones o defectos inmunolgicos. En este grupo de
pacientes, la penicilina sigue siendo el antibitico de
eleccin; ante una recurrencia, se puede agregar en los
ltimos 4 das del tratamiento rifampicina a 20 mg/kg/da,
como sugieren algunos grupos. Si la causa es por
incumplimiento del tratamiento -por ejemplo, en
adolescentes-, se podrn indicar los nuevos macrlidos,
azitromicina, en una dosis diaria por 5 das a 10mg/kg/da,
dosis mxima 500 mg/da, reducindose el nmero de das
para permitir una mejor adherencia y cumplimiento. Si a
pesar de estas medidas persisten las recurrencias, se puede
indicar profilaxis con penicilina por perodos prolongados en
poca de riesgo. Si se utiliza la va IM con penicilina
benzatnica, se indican 1.200.000 unidades cada cuatro
semanas.
No se aconseja la realizacin de hisopados en los
convivientes asintomticos para determinar otros
portadores, salvo la existencia de un caso de fiebre
reumtica.

Sndrome de shock txico estreptocccico
Este sndrome ha tomado importancia en los ltimos aos y
afecta a personas jvenes; dentro de este grupo, un 10 a
20 % han sido relacionados con focos estreptoccicos
amigdalinos con capacidad de elaborar exotoxina.
Los criterios diagnsticos propuestos son:

1) Aislamiento del estreptococo grupo A:
a) de un sitio habitualmente estril
b) de sitios habitualmente no estriles.

2) Signos clnicos:
a) hipotensin, presin sistlica < 90 mm Hg en
adultos o < 5 percentilo de acuerdo a la edad de
los nios.
b) por lo menos 2 de los siguientes signos: fallo renal,
coagulopata, compromiso heptico, sndrome de
distrs respiratorio del adulto, rash macular
generalizado que puede descamar, necrosis tisular.

El caso se define cuando se cumplen los criterios 1 y 2; el
caso es posible cuando se cumplen los criterios 1 b y 2.
El tratamiento de eleccin es penicilina en altas dosis
preferentemente por va endovenosa hasta la compensacin
del paciente; luego se puede pasar a va oral hasta
completar el tratamiento. De utilizar clindamicina, no debe
indicarse como monodroga; en este caso conviene asociarla
a penicilina. La clindamicina para las infecciones
amigdalinas muy severas con compromiso sistmico tendra
la ventaja de penetrar ms profundamente en el tejido y
unirse a ms epitopes de la clula.
Se podr administrar gammaglobulina EV en una dosis de
200 mg por kg por va endovenosa y aplicar las medidas de
soporte del shock.
Se deber buscar tambin el posible foco supurado y, de
estar presente, su resolucin.
Es muy importante el diagnstico precoz para evitar la
presentacin de un fallo multiparenquimatoso que ponga en
riesgo la vida del paciente.
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