en riesgo de dengue, importante enfermedad de transmisin vectorial. El dengue afecta seriamente los pases latinoamericanos y caribeos con abundante prdida laboral y de vidas, en montos equivalentes al dao causado por la tuberculosis. La expansin del vector y la aparicin en la regin de mltiples serotipos ha conllevado un aumento de 30 veces en la incidencia de dengue. En el mundo hay 50 a 100 millones de casos al ao y la mortalidad es de alrededor del 5% de los casos anualmente. En el siguiente mdulo definiremos qu es el dengue, su agente causal y los diferentes serotipos y revisaremos la epidemiologa de esta patologa en nuestro pas.
DENGUE
El dengue es una de las enfermedades virales ms importantes a nivel mundial en trminos de morbilidad y mortalidad. Existen cuatro serotipos virales antignicamente distintos pero genticamente emparentados (DENV-1, DENV-2 DENV-3, DENV-4). Los cuatro serotipos son transmitidos a los humanos por el principal vector del dengue, el mosquito Aedes aegypti. Fig 1
Fig 1 Aedes Aegypti.
El virus del dengue (DENV) se mantiene en la naturaleza en dos ciclos de transmisin, el urbano que es de mayor importancia epidemiolgica en el cual involucra al hombre y a mosquitos del gnero Aedes y el ciclo selvtico en el cual participan primates no humanos y mosquitos como Aedes furcifer, Aedes luteocephalus. La infeccin por dengue se manifiesta en diversos cuadros clnicos como la fi ebre por dengue (FD) y sus formas ms severas, la fiebre hemorrgica por dengue/sndrome de shock por dengue (FHD/SSD). La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) calcula cada ao entre 50 y 100 millones de infecciones por el virus del dengue en el mundo, y esta enfermedad ahora es endmica en ms de 100 pases. El virus del dengue contiene una hebra de ARN de cadena sencilla y polaridad positiva con un genoma de aproximadamente 11 kb. Durante la infeccin el ARN viral es traducido en una poliprotena, la cual se divide en protenas estructurales (C, M, E) y protenas no estructurales (NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B, NS5) las cuales son expresadas dentro de la clula del hospedero infectada.
Estructura Del Virus Del Dengue
El virus del dengue pertenece al gnero Flavivirus dentro de la familia Flaviviridae. La partcula viral del DENV tiene un dimetro de 40-60 nanmetros (nm). La parte externa del DENV est formada por una nucleocpside esfrica de 30 nm (Alcaraz-Estrada y col. 2010), la cual deriva de la bicapa lipdica de la clula hospedera (Smith y col. 2011). La nucleocpside recubre a la membrana lipdica y esta a su vez rodea a la cpside viral, que protege al material gentico del virus (ARN).
Genoma del virus del dengue El genoma viral del DENV tiene una talla aproximada de 11 Kb y codifica a una poliprotena ininterrumpida de aproximadamente 3000 residuos de aminocidos (Shu y Huang, 2004) y est flanqueada por dos regiones no traducidas (RNT) (figura 1, modificada de Kuhn y col. 2002; Guzmn y col. 2010). La poliprotena da lugar a 3 protenas estructurales (C, M, y E), 5 protenas no estructurales, la NS1, NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5 y dos regiones no traducidas. Todas estas protenas juegan un papel en la replicacin viral y en la unin a la clula del hospedero (figura 2). La protena C acta como un emisor de seales a travs de la membrana, que permite su interaccin con el ARN viral y favorece la formacin de la nucleocpside. La protena M, se localiza en los viriones inmaduros en forma intracelular. La glicoprotena E forma parte de la envoltura viral y constituye la principal protena estructural de los Flavivirus, y aparece en la superficie del virin maduro.
(figura 2)
La NS1 es una glicoprotena, y su principal funcin es participar en el ensamblaje viral Se han correlacionado niveles elevados de NS1 circulante en plasma en la fase temprana de la enfermedad con el desarrollo de su forma severa, llamada FHD. A la protena NS2 la conforman dos subunidades, la NS2A y NS2B, y puede encontrarse en la membrana y en posibles sitios de replicacin del ARN. La protena NS2B est asociada a la membrana, formando un complejo con NS3 y es componente de la maquinaria enzimtica de replicacin del ARN viral. La protena NS4 da origen a NS4A y NS4B. Se considera que la protena NS4 participa anclando componentes de la replicasa viral a la membrana celular NS5 es la ltima protena codificada en el marco de lectura abierta, y tiene una actividad ARN polimerasa dependiente de ARN para la replicacin del ARN viral. Existen cuatro distintos serotipos del virus del dengue (DENV I-IV)). La infeccin por dengue vara en periodos de tres a 14 das, con un promedio de cuatro a siete das. Su espectro clnico puede ser asintomtico durante los primeros das o puede presentarse con diversos sntomas de severidad variable. Los cuatro serotipos del virus pueden causar: Fiebre por Dengue, Fiebre Hemorrgica por Dengue y Sndrome de Shock por Dengue. De estos tres padecimientos, la Fiebre por Dengue es la ms comn, y solo en caso grave se presentan los otros dos cuadros clnicos. El agravamiento de la enfermedad se ha asociado de acuerdo al serotipo, ya que una reinfeccin con un serotipo diferente al que estuvo presente en una primera infeccin, tiende a desencadenar la Fiebre Hemorrgica por Dengue. Durante una infeccin secundaria el gradiente de severidad de los serotipos vara y se considera que es en el siguiente orden: DENV2 > DENV3 > DENV1 > DENV4
Epidemiologia Casi la mitad de la poblacin mundial est en riesgo de sufrir esta infeccin por habitar en reas tropicales y subtropicales, as como ms de 400 millones de viajeros de Europa y Norteamrica que cada ao cruzan las fronteras y regresan a sus pases procedentes de Asia, frica y Amrica Latina. La prevalencia mundial del dengue se ha incrementado dramticamente en los ltimos aos. Se calculan 50 millones de infecciones por ao, medio milln de hospitalizados y ms de 25 000 muertes. Alrededor de 100 pases han reportado, casos de dengue y/u dengue hemorrgico y ms de 60 lo hacen regularmente todos los aos por lo cual la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) lo considera uno de principales problemas de salud de la humanidad, adems de que produce gran afectacin social y econmica). En la regin de las Amricas se ha producido un incremento progresivo de casos de dengue durante las tres ltimas dcadas, habindose extendido la enfermedad casi a la totalidad de los pases (Figura 3).
Figura 3 Pases/reas en riesgo de transmisin del dengue Para que en una ciudad, regin o pas se produzca transmisin de la enfermedad tienen que estar presente de forma simultnea: el virus, el vector y el husped susceptible. El husped cuando est infectado y se encuentra en fase de viremia (de cinco a siete das) constituye el reservorio de la enfermedad. Todos los vectores conocidos que puedan transmitir los cuatro serotipos del virus del dengue pertenecen al gnero Aedes, de los cuales el Aedes aegypti es el ms importante. Esta especie acompaa al ser humano dentro de la vivienda y en sus alrededores, pues la hembra prefiere la sangre humana y pica principalmente durante el da a una o varias personas para procurar cada puesta de huevecillos, lo cual realiza en depsitos naturales o artificiales de agua, hasta que se convierten en larvas, pupas y mosquitos adultos. La otra especie de importancia epidemiolgica es el Aedes albopictus, importado desde Asia en neumticos trados a Estados Unidos y actualmente presente en la mayora de los pases de la Regin de las Amricas. Los virus del dengue solamente son capaces de infectar al hombre y primates superiores si son introducidos por la picada del mosquito-vector. Esta es la nica va de importancia clinicoepidemiolgica, pues el dengue no se transmite por va oral, respiratoria ni sexual, como otros virus. No obstante, existe la infrecuente y aun poco documentada transmisin vertical y la recientemente notificada va transfusional, muy rara, al parecer.
Dengue en el Per
Dengue en el departamento de Ucayali
Manifestaciones clnicas
La infeccin por dengue puede ser clnicamente inaparente o puede causar una enfermedad de variada intensidad. Luego de un perodo de incubacin que puede ser de 5 a 7 das, (se han observado casos con un perodo de incubacin de 3 hasta 14 das), podrn aparecer las manifestaciones clnicas, aunque una alta proporcin de las personas infectadas cursarn de manera asintomtica. Las infecciones sintomticas pueden variar desde formas leves de la enfermedad, que solo se manifiestan con un cuadro febril agudo, de duracin limitada (2 a 7 das); a otros cuya fiebre se asocia a intenso malestar general, cefalea, dolor retro ocular, dolor muscular y dolores articulares. En no ms del 50% de los casos estos sntomas pueden acompaarse de un exantema no patognomnico. Algunos casos de dengue pueden evolucionar a formas graves (dengue grave) en las que hay manifestaciones hemorrgicas, prdida de plasma debida al aumento de la permeabilidad vascular, (lo que ocasiona un incremento del hematocrito) y presencia de colecciones lquidas en cavidades serosas (derrame pleural, ascitis y derrame pericrdico), lo que puede llevar a un cuadro de shock. Los casos de dengue grave son mas frecuentes en personas que ya padecieron dengue por un serotipo (infeccin primaria) y se infectan nuevamente (infeccin secundaria) con un serotipo diferente al que le ocasion el primer cuadro. Este fenmeno puede ocurrir hasta muchos aos despus de ocurrida la infeccin primaria, pero no implica necesariamente que toda infeccin secundaria conduzca a dengue grave. No obstante, tambin la infeccin primaria puede asociarse a dengue grave, en relacin a virulencia de la cepa o a otros factores del hospedero. Finalmente, existen otras formas clnicas de dengue menos frecuentes, que se caracterizan por la afectacin especialmente intensa de un rgano o sistema: encefalitis, miocarditis, hepatopata, y afectacin renal con insuficiencia renal aguda. El dengue es una enfermedad sistmica y muy dinmica, en la que en pocas horas un paciente puede pasar de un cuadro leve a un cuadro grave. Al inicio de la fiebre, no es posible predecir si el paciente tendr sntomas y signos leves todo el tiempo, o si evolucionar a una forma grave de la enfermedad. Por lo tanto, el equipo de salud debe realizar un seguimiento estricto del paciente, y ste junto a su grupo familiar deben estar atentos a los signos de alarma, controlando a todo paciente con dengue hasta al menos 48 horas de finalizada la etapa febril. enfermedades infecciosas | dengue Las manifestaciones clnicas del dengue pueden dividirse en tres etapas: Etapa febril Etapa crtica. Etapa de recuperacin Etapas de evolucin del dengue Das de enfermedad Temperatura Manifestaciones clnicas potenciales (el choque y la falla orgnica se presentan en un pequeo porcentaje de pacientes pero, de presentarse, lo hacen en este perodo) Laboratorio clnico Serologa y Virologa Etapas de la enfermedad La etapa febril, que es de duracin variable (entre 3 a 6 das en nios y 4 a 7 das en adultos), se asocia a la viremia, durante la cual existe una alta posibilidad de transmisin de la enfermedad si la persona es picada por un mosquito vector. En esta etapa el paciente puede tener adems de la fiebre, dolor muscular y articular, cefalea, astenia, exantema, prurito, y sntomas digestivos tales como: discreto dolor abdominal y, a veces, diarrea. Es frecuente la presencia de leucopenia con linfocitosis relativa, trombocitopenia e incremento de las transaminasas. Algunos pacientes pueden desarrollar manifestaciones hemorrgicas leves tales como epistaxis, gingivorragias, petequias, prpuras o equimosis, sin que correspondan a un cuadro de dengue grave. Los sangrados ginecolgicos, tanto la menorragia como la metrorragia, pueden ser de intensidad variable. Las pacientes pueden requerir internacin para una mejor observacin o para un tratamiento de reposicin de lquidos o de sangre. Estas pacientes sern consideradas como casos de dengue grave. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 - 40 --- Deshidratacin Reabsorcin Sobrecarga de lquidos Hematocrito Plaquetas Viremia Anticuerpos IgM Febril Crtica Extravasacin de Plasma Recuperacin Dao de rganos Cho que Hemorrgico Informacin para el equipo de salud GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD ISSN 1852-1819 / ISSN 1852-219X (en lnea) El perodo durante el cual se produce la cada de la fiebre y hasta 48 horas despus, es el momento en el que, con mayor frecuencia, los enfermos pueden presentar complicaciones; ya que la extravasacin de plasma se hace ms intensa y es capaz de conducir al shock por dengue. Durante o despus del shock es el momento cuando se producen con mayor frecuencia las grandes hemorragias (hematemesis, melena y otras). Prevenir el shock es prevenir las grandes hemorragias. A la cada de la fiebre, el enfermo puede mejorar o empeorar. El empeoramiento es precedido por uno o ms signos clnicos conocidos como signos de alarma, ya que anuncian la inminencia del shock. Los signos de alarma son: 1. Dolor abdominal intenso y sostenido. 2. Vmitos persistentes. 3. Derrame seroso (en peritoneo, pleura o pericardio) detectado por clnica, por laboratorio (hipoalbuminemia) o por imgenes (ecografa de abdomen o Rx de trax). 4. Sangrado de mucosas. 5. Cambio en el estado mental del paciente: somnolencia o irritabilidad. 6. Hepatomegalia (> 2 cm). 7. Si est disponible: incremento brusco del hematocrito concomitante con rpida disminucin del recuento de plaquetas. Identificar los signos de alarma permite: iniciar precozmente la reposicin de lquidos por va intravenosa, y prevenir el shock, con la consecuente disminucin de la mortalidad. Por lo tanto es importante informar al paciente y su familia de los signos de alarma que pueden ser identificados por ellos, para que consulten precozmente, como as tambin capacitar a todo el equipo de salud para que evale la presencia de estos signos toda vez que se asista un paciente con sospecha de dengue. La etapa crtica, se caracteriza por la extravasacin de plasma (escape de lquidos desde el espacio intravascular hacia el extravascular), que puede llevar al shock hipovolmico (piel fra, pulso dbil, taquicardia, hipotensin). Debido a la extravasacin de plasma el hematocrito sube, lo que constituye un mtodo confiable para el monitoreo de la fuga de plasma. Generalmente el shock solo dura algunas horas. Sin embargo, tambin puede ser prolongado o recurrente (ms de 12 24 horas y, excepcionalmente, ms de 48 horas). En estos casos los Controlar en forma estricta al paciente en las 48 horas posteriores al cese de la fiebre. Esta es la etapa de mayor riesgo de aparicin de las complicaciones. enfermedades infecciosas | dengue pacientes pueden evolucionar a un cuadro de distrs respiratorio, as como presentar complicaciones tales como hemorragias masivas, falla multiorgnica y coagulacin intravascular diseminada (CID). No es necesario esperar hasta que se produzca la hipotensin para diagnosticar el shock. Se debe vigilar la presin arterial diferencial de 20 mm Hg o menos, ya que constituye un indicador inicial de la evolucin a shock junto con los signos de inestabilidad hemodinmica tales como taquicardia, frialdad y enlentecimiento del llenado capilar. Los pacientes que llegan a la etapa critica de la enfermedad, sin un diagnstico y tratamiento adecuado, pueden tener una mortalidad de entre el 30 al 50%. Las plaquetas pueden descender progresivamente desde la etapa febril, pero este descenso se hace ms intenso en la etapa crtica. No se ha demostrado que, en el dengue, exista una estricta correlacin entre la trombocitopenia y el sangrado. No obstante, esta disminucin progresiva de las plaquetas constituye una indicacin para un control repetido y estricto del paciente, porque puede ser un marcador de progresin de enfermedad. La plaquetopenia o trombocitopenia en esta enfermedad no es debida a un dficit de produccin sino a la destruccin masiva perifrica, por un mecanismo inmunomediado (anticuerpos antivirales con reaccin cruzada contra las plaquetas), de carcter transitorio, por lo cual van a iniciar su recuperacin de manera espontnea, despus de un breve perodo. Cuando las plaquetas comienzan a elevarse, indican que el paciente ha iniciado su mejora. El paciente con dengue, puede presentar en cualquier momento de su enfermedad signos y sntomas de afectacin particular de algn rgano o sistema: encefalitis, miocarditis o hepatitis por dengue, as como insuficiencia renal. Estas se consideran formas clnicas graves de dengue. En la etapa de recuperacin generalmente se hace evidente la mejora del paciente pero, en ocasiones, existe un estado de sobrecarga de volumen, as como alguna infeccin bacteriana agregada. En esta etapa es importante vigilar sobre todo a aquellos pacientes que tengan dificultades en el manejo de los lquidos (insuficiencia renal crnica, insuficiencia cardaca, pacientes ancianos). Tambin puede aparecer en esta etapa un exantema tardo entre el 6 y 9 da que, con frecuencia, afecta las palmas de las manos y las plantas de los pies, asociado a un intenso prurito. Exmenes complementarios en el dengue El hematocrito y el recuento de plaquetas son los exmenes de laboratorio clnico indispensables. El resto de los exmenes complementarios deben realizarse de acuerdo al cuadro clnico del paciente: coagulograma, protenas totales, albmina, ionograma, gasometra, urea, creatinina y transaminasas. 10 Informacin para el equipo de salud GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD ISSN 1852-1819 / ISSN 1852-219X (en lnea) Los estudios por imgenes (radiografa de trax, ecografa), son tiles para evaluar la presencia de lquido libre en la cavidad abdominal o en las serosas (pericardio, pleura), antes de que sean clnicamente evidentes. La ecocardiografa puede ser de utilidad para evaluar el derrame pericrdico pero, adems, permite evaluar la contractilidad miocrdica y medir la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo, ante la sospecha de miocarditis. Clasificacin del dengue Durante tres dcadas, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha reconocido y recomendado la clasificacin del dengue en: fiebre del dengue (FD) y fiebre hemorrgica por dengue (FHD) con o sin sndrome de shock por dengue (SCD). En los ltimos aos se han publicado artculos que cuestionan la utilidad de esta clasificacin, por considerarla rgida, demasiado dependiente de los resultados de laboratorio, no inclusiva de enfermos con dengue con otras formas de gravedad, tales como la encefalitis, miocarditis o hepatitis grave, e intil para el manejo clnico de los enfermos. Por sta razn, la OMS auspici un estudio internacional, llamado DENCO (Dengue Control), cuyo objetivo principal fue encontrar una forma mejor de clasificar la enfermedad e identificar los signos de alarma tiles para mejorar el manejo de casos de dengue. Durante este estudio, se obtuvo informacin clnica de casi 2.000 casos de dengue confirmado, procedentes de siete pases de dos continentes. El estudio concluy que entre el 18% y hasta el 40% de los casos no podan ser categorizados mediante la actual clasificacin. Asimismo, ms del 15% de los casos con shock no podan ser clasificados como casos graves de dengue, dado que no cumplan con alguno de los criterios para ser considerados casos de fiebre hemorrgica por dengue o sndrome de shock por dengue (FHD/SCD). Como resultado de este estudio se arrib a la propuesta de una clasificacin binaria de la enfermedad: dengue y dengue grave. Los criterios de dengue grave obtenidos fueron los siguientes: Extravasacin grave de plasma, expresada por la presencia de shock hipovolmico, y/o por dificultad respiratoria debida al exceso de lquidos acumulados en el pulmn. Hemorragias severas. La afectacin de rganos: hepatitis grave por dengue (transaminasas superiores a 1000 unidades), encefalitis o afectacin grave de otros rganos, como la miocarditis. Estos criterios de severidad tuvieron 95% de sensibilidad y 97% de especificidad. 11 enfermedades infecciosas | dengue Clasificacin del dengue DENGUE signos de alarma DENGUE grave Sin signos Con signos 1. Escape severo de fluidos de alarma de alarma 2. Hemorragia severa 3. Dao severo de rgano/s El estudio DENCO tambin permiti identificar algunos signos y sntomas que estaban presentes en los enfermos un da antes de agravarse (signos de alarma - ver pgina siguiente) que permiten identificar tempranamente al enfermo que va a evolucionar a dengue grave, reconociendo qu enfermos se beneficiaran con la reposicin precoz de lquidos por va intravenosa, mejorando sustancialmente el pronstico del paciente. 3. Cundo sospechar dengue? Se debe sospechar dengue en todo caso de sndrome febril, definido como: Paciente de cualquier edad y sexo que resida o haya viajado a un rea endmica, o con transmisin activa de dengue, que presente fiebre de menos de 7 das de duracin, sin afeccin de las vas areas superiores ni otra etiologa definida, acompaada de dos o ms de los siguientes sntomas: Anorexia y nuseas, Erupciones cutneas, Cefalea y/o dolor retroocular, Malestar general, mioartralgias, Leucopenia, plaquetopenia, Petequias o prueba del torniquete2 positiva, Diarrea, vmitos. En el cuadro siguiente se resumen los criterios para el diagnstico presuntivo de dengue. 2 Prueba del torniquete: evala fragilidad capilar. Consiste en inflar el manguito del tensimetro a un punto intermedio entre la presin sistlica y diastlica durante 5 minutos y luego desinflar el manguito, esperando que la piel vuelva a su color normal y contando despus el nmero de petequias visibles en un rea de 2,5 x 2,5 cm en la superficie ventral del antebrazo. La presencia de 20 o ms petequias indica una prueba positiva. 12 Informacin para el equipo de salud GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD ISSN 1852-1819 / ISSN 1852-219X (en lnea) 4. Cmo se clasifica el caso sospechoso de dengue? Los casos sospechosos de dengue deben ser evaluados para identificar la presencia o no de signos de alarma, ya que esto definir una primera clasificacin. Los signos de alarma que deben evaluarse en toda persona sospechosa de dengue son los que se detallan en el cuadro siguiente: Segn la presencia o no de signos de alarma, los casos sospechosos de dengue podrn clasificarse en: Dengue sin signos de alarma, o Dengue con signos de alarma. Dengue sin signos de alarma: Los casos de dengue sin signos de alarma pueden ser tratados de manera ambulatoria, excepto en el caso de que presenten condiciones coexistentes o de riesgo social que modifiquen el tratamiento. Las condiciones coexistentes o de riesgo social que deben ser evaluadas para determinar si el tratamiento del paciente con dengue sin signos de alarma es o no ambulatorio, son las que se detallan en el siguiente cuadro: Segn la presencia o no de condiciones co-existentes o de riesgo social, los pacientes con dengue y sin signos de alarma pueden clasificarse en: Paciente con dengue sin signos de alarma y, sin condiciones co-existentes. Paciente con dengue sin signos de alarma y, con condiciones co-existentes. Dengue con signos de alarma: Si uno o ms de los signos de alarma que se mencionaron antes est presente, el paciente con Dengue se clasifica como dengue con signos de alarma y es necesario referirlo a un Hospital. Segn la presencia o no de determinados signos, los pacientes con dengue con signos de 13 BUSCAR SIGNOS DE ALARMA: Dolor abdominal intenso y continuo, Vmitos persistentes, Derrame seroso (en peritoneo, pleura o pericardio) detectado por clnica, por laboratorio (hipoalbuminemia) o por imgenes (ecografa de abdomen o Rx de trax), Sangrado de mucosas, Somnolencia o irritabilidad, Hepatomegalia (> 2 cm), Laboratorio (si est disponible): incremento brusco del hematocrito concomitante con rpida disminucin del recuento de plaquetas. EVALUAR CONDICIONES CO-EXISTENTES O RIESGO SOCIAL: Condiciones co-existentes: Embarazo, menores de 3 meses, adultos mayores (70 aos y ms), obesidad, diabetes mellitus, cardiopatas, otras condiciones clnicas (hemoglobinopatas, etc.) Riesgo social: vivir solo, difcil acceso al hospital, pobreza extrema, otros. enfermedades infecciosas | dengue alarma pueden clasificarse en: Paciente con dengue con signos de alarma, y Paciente con dengue grave Los criterios para determinar si un paciente con dengue con signos de alarma se clasifica o no como dengue grave se presentan en el cuadro a continuacin: En resumen, luego de la evaluacin, los pacientes con dengue podrn clasificarse en cuatro categoras, tal como se presenta en los cuadros a continuacin: 5. Cmo se confirma el dengue? Se considera Caso Confirmado a todo paciente sospechoso que tenga un diagnstico confirmatorio de dengue por laboratorio, o por nexo epidemiolgico, segn la situacin epidemiolgica. La confirmacin del diagnstico de dengue se hace por alguna de las siguientes tcnicas, dependiendo de la situacin epidemiolgica de la regin, y del momento entre el inicio de los sntomas y la toma de la muestra: En un rea sin confirmacin de brote de dengue: Si la muestra es tomada antes de los 5 das de iniciados los sntomas: Se realiza aislamiento del virus y/o deteccin del genoma viral de muestras de suero y/o tejidos. 14 La confirmacin serolgica y virolgica de cada caso sospechoso de dengue no es necesaria para iniciar las medidas de control y el tratamiento del paciente con sospecha del mismo. DENGUE GRAVE Criterios: Uno o ms de los siguientes hallazgos: Shock hipovolmico por fuga de plasma Distres respiratorio por acumulacin de lquidos Sangrado grave Dao orgnico importante DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA NI CO-MORBILIDAD Criterios: Sin signos de alarma, y Tolera adecuados volmenes de lquidos por va oral, y Tiene diuresis normal DENGUE CON CO-MORBILIDAD Criterios: Condiciones pre-existentes, o Riesgo social DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA Criterios: Uno o ms signos de alarma DENGUE GRAVE Criterios: Uno o ms de los siguientes hallazgos: Shock hipovolmico por fuga de plasma Distres respiratorio por acumulacin de lquidos Sangrado grave Dao orgnico importante Informacin para el equipo de salud GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD ISSN 1852-1819 / ISSN 1852-219X (en lnea) Si el resultado es positivo, se confirma el caso de dengue. Si el resultado es negativo no se descarta el diagnstico. Se debe solicitar una nueva muestra de suero del paciente con ms de 5 das de iniciados los sntomas (en lo posible, la segunda muestra debe ser tomada aproximadamente 10 a 15 das del inicio de los sntomas): Si el resultado de la segunda muestra es negativo, el caso es negativo. Si el resultado de la segunda muestra es positivo, se realiza tambin una prueba de Neutralizacin en el suero de la primera muestra. Si el resultado de este estudio es negativo, se confirma la seroconversin y se considera un caso confirmado. Si la muestra es tomada a partir de los 5 das de iniciados los sntomas: Se realiza deteccin de anticuerpos IgM de virus de dengue. Si el resultado es negativo, se descarta el diagnstico de dengue. Si el resultado es positivo, se pide una segunda muestra para confirmar mediante prueba de Neutralizacin. En un rea con confirmacin de brote de dengue: En un rea en la que ya se ha confirmado un brote de dengue, el diagnstico de laboratorio no est destinado al manejo de los casos sino que se realiza para la vigilancia. En consecuencia, slo se debe tomar muestras para el diagnstico etiolgico a una pequea proporcin de los casos sospechosos a fin de monitorear la duracin del brote en el tiempo y vigilar la potencial introduccin de nuevos serotipos en el rea. Tambin debe realizarse diagnstico etiolgico a todos aquellos casos graves y/o mortales que pudieran atribuirse al virus dengue. Para estos casos especficos, la Direccin de Epidemiologa de cada provincia ser la encargada de transmitir al personal de salud la cantidad de muestras que debern ser analizadas, de acuerdo al algoritmo de toma de muestras emitido por el Laboratorio Nacional de Referencia (INEVH-Maiztegui). Si la muestra es tomada antes de los 5 das de iniciados los sntomas: Aislamiento del virus y/o deteccin del genoma viral de muestras de suero y/o tejidos, para monitoreo de serotipo y genotipo, no para diagnstico. En esta situacin epidemiolgica, toda persona con cuadro clnico compatible con dengue y nexo epidemiolgico constituir un caso de dengue a los fines de su tratamiento. 15 enfermedades infecciosas | dengue 16 Si la muestra es tomada despus de 5 das de iniciados los sntomas: Deteccin de anticuerpos IgM de virus dengue. En este contexto, una muestra nica positiva para IgM puede confirmar un caso sospechoso. En pacientes post mortem Aislamiento viral y/o deteccin de genoma viral por PCR en muestras de suero obtenida por puncin cardaca, o tejidos. Serologa IgM e IgG (en par de sueros). Inmunohistoqumica en muestras de tejidos en formol bufferado. 6. Cmo se trata el paciente con dengue? La evaluacin inicial del paciente con dengue definir si el tipo de atencin que necesita ser ambulatoria u hospitalaria; y qu decisiones clnicas y teraputicas deben ser tomadas. Segn las cuatro categoras de la clasificacin, el lugar de tratamiento del paciente ser: En las pginas siguientes se describe el tratamiento recomendado para cada una de estas categoras incluyendo, para los pacientes que son atendidos en un Centro de Salud y requieran tratamiento hospitalario, las medidas que deben tomarse antes y durante la referencia. En pacientes con dengue sin signos de alarma y, sin condiciones co-existentes El tratamiento y seguimiento de los pacientes con dengue sin signos de alarma y sin condiciones co-existentes se resume en el cuadro de la derecha. El tratamiento puede ser domiciliario, indicando al paciente y su familia que concurra al centro de salud si aparecen los signos de alarma: dolor abdominal intenso o sostenido, vmitos abundantes y frecuentes, signos de sangrado, irritabilidad, somnolencia o ambos. Se debe indicar reposo y reposicin de lquidos (caldos, jugos de frutas, leche, sales de rehidratacin. No administrar agua solamente). Categora de la Clasificacin Lugar de Tratamiento Dengue sin signos de alarma ni co-morbilidades Ambulatorio Dengue con co-morbilidades Seguimiento estricto ambulatorio o Internacin en Sala General Dengue con signos de alarma Internacin en Sala General Dengue Grave Internacin en Sala de Cuidados Intensivos Informacin para el equipo de salud GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD ISSN 1852-1819 / ISSN 1852-219X (en lnea) 17 En menores de 6 meses, continuar con lactancia materna, aumentando la frecuencia segn demanda. Lo mismo para los alimentados con frmulas o leche de vaca fluida. En nios mayores de 6 meses continuar alimentacin habitual. Aumentar el aporte de lquidos de composicin adecuada (caldos, leche). No dar gaseosas ni jugos artificiales. Se debe proteger al paciente de la picadura de mosquitos mientras se encuentre febril, para evitar la transmisin viral. Se puede indicar Paracetamol para el dolor y la fiebre, PERO ESTAN CONTRAINDICADOS los otros anti-inflamatorios no esteroides (diclofenac, ibuprofeno, naproxeno, aspirina), corticoides, antibiticos y la utilizacin de la va intramuscular. En lo posible estos pacientes deben ser evaluados en forma diaria por algn integrante del equipo de salud (mdico, enfermera, agente comunitario), siempre buscando signos de alarma, particularmente desde el inicio de la cada de la fiebre hasta 48 horas despus. Se debe brindar informacin acerca de la enfermedad, su modo de transmisin y la forma de prevencin tanto al paciente como a su familia. En pacientes con dengue sin signos de alarma con condiciones co-existentes o riesgo social El tratamiento y seguimiento de los pacientes con dengue sin signos de alarma y con condiciones coexistentes se resume en el cuadro de la derecha. El tratamiento de este grupo de pacientes puede ser hospitalario ya que los pacientes con dengue sin signos de alarma que tienen condiciones co-existentes (como por ejemplo, embarazo) o que tienen riesgo social, pueden requerir una atencin diferente que, en muchos casos, no es factible brindar en el domicilio. Consideraciones en pacientes embarazadas se encuentran en el anexo 1. enfermedades infecciosas | dengue 18 Condiciones co-existentes tales como obesidad, diabetes mellitus, enfermedades hematolgicas crnicas y cualquier otra enfermedad crnica, pacientes que reciben tratamiento mantenido con anticoagulantes o corticoides, o embarazadas pueden, asociadas al dengue, hacer ms complicado su manejo. La misma situacin puede darse con personas ancianas con dengue o con nios y nias muy pequeos. Otras condiciones que pueden requerir un manejo diferente de los pacientes con dengue sin signos de alarma son las de riesgo social, incluyendo aquellas causas que dificultan el seguimiento del paciente, ya sea por la residencia lejana u otro factor como vivir solo o en condiciones de pobreza extrema. En pacientes adultos, si el paciente tolera la va oral, las indicaciones son las mismas que para el paciente que est en su domicilio, controlando adems las condiciones co-existentes. En el caso de que el paciente con dengue no tolere la va oral, se indica hidratacin endovenosa a 2-3 ml/kg, controlando las condiciones co-existentes, como la insuficiencia cardiaca, la insuficiencia renal, la edad avanzada, en las que se debe controlar la expansin cuidadosamente. En nios el volumen de lquido necesario es similar al del tratamiento de la diarrea con una deshidratacin isotnica leve o moderada (dficit del 5 al 8%): 20-30 ml/kg cada 30 minutos va oral. Se debe controlar la aparicin de signos de alarma, y proteger al paciente de las picaduras de mosquitos, mientras se encuentre febril, para evitar la transmisin viral. Es importante brindar informacin tanto al paciente como a su familia, con relacin a la enfermedad y a los signos de alarma.