FISIOPATOLOGA SEMINARIOS

CASO CLNICO N 1
HIPERTENSION ARTERIAL
CUESTIONARIO
1. Cmo se diagnostica a un paciente hipertenso arterial?
El diagnstico de hipertensin arterial se basa en tomas de consultorio de la presin arterial.
Un paciente es hipertenso cuando presenta en forma repetida cifras 140-90mmHg en el
consultorio mdico. El JNC VI establece que el diagnstico de hipertensin arterial debe estar
basado en el promedio de 2 o ms visitas despus de una inicial de screening y que lecturas
adicionales deberan ser tomadas en cada visita si las 2 primeras difieren en > 5 mmHg. Las
guas de la WHO/ISH recomiendan que el diagnstico de la hipertensin arterial est basado
en mltiples tomas de presin arterial, tomadas en varias ocasiones separadas y la Sociedad
Britnica de Hipertensin Arterial recomienda realizar 2 o ms lecturas en cada visita en hasta
4 ocasiones diferentes.

2. Qu clasificaciones conoce de Hipertensin Arterial?
Hipertensin Sistlica Aislada
A medida que se envejece, la presin sistlica tiende a aumentar y la diastlica tiende a
disminuir. Cuando el promedio de presin sistlica es 140 mmHg y la presin diastlica es <
90 mmHg, el paciente es clasificado en el grupo de hipertensin sistlica aislada. La
incrementada presin del pulso (sistlica- diastlica) y la presin sistlica predicen riesgo y
determinan tratamiento.

Hipertensin Sistlica Aislada de los jvenes
En nios mayores y jvenes adultos, frecuentemente masculinos, la combinacin de
crecimiento rpido en altura y arterias muy elsticas acentan la normal amplificacin de la
onda de presin entre la aorta y las arterias braquiales, resultando en una alta presin sistlica
en la arteria braquial, aunque con presiones diastlicas y medias normales. La presin sistlica
artica es normal. Esto puede ser sospechado del anlisis de la onda de pulso o por mediciones
de la presin intra-artica.

Hipertensin Diastlica Aislada
Ms comnmente visto en algunos adultos jvenes, la hipertensin diastlica aislada se define
con una presin sistlica < 140 mmHg y una diastlica 90. Aunque la presin diastlica se
piensa es la mejor predictora del riesgo en pacientes menores de 50a, algunos estudios
prospectivos de hipertensin diastlica aislada han indicado que el pronstico puede ser
benigno. Este tpico permanece como controversial.

Hipertensin de Bata-Blanca o Hipertensin aislada de consultorio
En 15% a 20% de las personas con hipertensin estadio 1, la presin arterial puede ser slo
elevada persistentemente en la presencia de un trabajador de la salud, particularmente un
mdico. Cuando es medida en cualquier otro lugar, incluso durante el trabajo, la presin
arterial no est elevada. Cuando este fenmeno es detectado en pacientes que no estn
tomando medicacin antihipertensiva, es denominado hipertensin de bata blanca. La
definicin comnmente utilizada es una presin promedio persistentemente elevada en el
consultorio de >140/90 mm Hg y un promedio de lecturas ambulatorias estando despierto de <
135/85 mm Hg.
Aunque esto puede ocurrir a cualquier edad, es ms comn en hombres y mujeres mayores. El
fenmeno responsable de esto es definido como la diferencia entre las presiones en el
consultorio y las presiones ambulatorias durante el da; esto est presente en la mayora de los
pacientes hipertensos. Su magnitud puede ser reducida (aunque no eliminada) con el uso de
dispositivos automticos que determinan y analizan una serie de presiones arteriales durante
15-20 minutos, con el paciente en un ambiente tranquilo en el consultorio. Tambin es de gran
ayuda para su diagnstico la monitorizacin ambulatoria de la presin arterial. Otros factores
de riesgo para la salud estn frecuentemente presentes y deben ser tratados de acuerdo al
caso.
En algunos pacientes la hipertensin de bata blanca puede progresar a hipertensin definitiva
sostenida y debe ser seguida con mediciones en el consultorio y ambulatorias de la presin
arterial. El tratamiento con drogas antihipertensivas puede bajar las presiones determinadas
en el consultorio, aunque no cambie las medidas ambulatorias. Este patrn de hallazgos
sugiere que el tratamiento farmacolgico de este fenmeno es menos beneficioso que el de la
hipertensin arterial sostenida.

Hipertensin Enmascarada o Hipertensin Ambulatoria Aislada
Una condicin menos frecuente que la anterior, aunque ms problemtica para detectar, es la
condicin inversa de presin sangunea normal en el consultorio y presin sangunea elevada
en cualquier otro lugar, por ejemplo en el trabajo o en el hogar. El estilo de vida puede
contribuir con esto, por ejemplo, el consumo de alcohol, tabaco, caf y la actividad fsica. El
dao a los rganos blanco se relaciona a elevaciones ms prolongadas en la presin arterial
fuera del consultorio mdico y la presencia de tales alteraciones con una presin normal
durante el examen puede ser una pista para seguir. Hay tambin evidencia que tales pacientes
estn en un riesgo cardiovascular elevado. En esta situacin tambin es de gran utilidad en el
diagnstico la monitorizacin ambulatoria de la presin arterial.













3. Cul es la importancia de conocer los factores de riesgo en un paciente hipertenso?

4. Cules son las complicaciones serias en un paciente hipertenso? Cules son los
rganos Blanco que puede afectar?
La HTA afecta principalmente al corazn haciendo que est se hipertrofie para poder vencer la
resistencia ofrecida por el aumento de la tensin arterial, esto determina que en ocasiones no
sea capaz originndose una Insuficiencia Cardiaca, es decir una incapacidad del corazn para
realizar sus fusiones normales y que si no se controla puede ocasionar la muerte del individuo.
Esta hipertrofia hace tambin que el corazn necesite una mayor cantidad de oxgeno para
funcionar lo que puede originar cuadros de angina de pecho e infartos de miocardio al no
recibir todo el que necesita.
Otro de los rganos a los que tambin afecta es al Sistema Nervioso Central donde puede dar
lugar a muy diferentes cuadros que van desde afecciones banales, como son cefaleas
occipitales, que son uno de los sntomas precoces ms notables, mareos, inestabilidad,
alteraciones visuales, sincopes hasta otras de mayor gravedad como son la hemorragia
cerebral o infartos cerebrales.
La hipertensin acta como factores de riesgo independientes y que por lo tanto deben de ser
controlados y tratados y que son la hipercolesterolemia, la diabetes, el tabaquismo y la
obesidad, principalmente.

5. Cul es la historia natural de la hipertensin arterial?

Es una situacin caracterizada por el incremento de la resistencia vascular perifrica total, y
trae consigo el aumento de la tensin arterial por encima de los valores normales.
(120mmhg/80mmhg). Existen 2 tipos de hipertensin y se diferencian as:
HTA ESENCIAL: padecen el 90% de la poblacin.
HTA SECUNDARIA: padece el 10% de la poblacin.
PERIODO PREPATOGENICO

AGENTE:
NATURALEZA: no infeccioso
CLASE: bioqumico
RELACION AGENTE HUESPED: Patogenicidad: alta
Virulencia: alta
RELACION AGENTE/MEDIO AMBIENTE: resistencia factores protectores y de
riesgo.

HUESPED:
- Mayores de 45 un 20% y mayores de 65 50%
- Se presenta tanto en hombre como mujer
- Es mas frecuente en raza negra.
- Gentica
- Malos hbitos
F FACTORES PROTECTORES:
- Dieta controlada
- Manejo del estrs
- Evitar alcohol y cigarrillo
- Ejercicio
- Modificacin del estilo de vida
F FACTORES DE RIESGO
- Alta ingesta de sal
- Obesidad, dislipidemias
- Estrs factor hereditario
- Sedentarismo
- Enfermedad cerebro vascular.
MEDIO AMBIENTE:
RECURSO DE SALUD: desconocimiento de programas
SOCIOCULTURAL: estrs
Situaciones difciles
FISICO: trabajo
PREVENCION PRIMARIA
PROMOCION DE LA SALUD:
ORIENTAR SOBRE:
- Alimentacin y nutricin
- Toxicomanas
- Recreacin y esparcimiento
- Mejoramiento de ambiente
- Chequeo anual
- Prevenir situaciones de estrs
- Disminucin de peso
PROTECCION ESPECFICA:
- Manejo de dieta baja en sal ( hipo sdica hipo grasa)
- Asistir a grupos de ayuda
- Educar sobre los efectos nocivos del tabaco- alcohol.
- Actividad fsica diaria
- Realizar controles diarios de tensin arterial

PERIODO PATOGENICO
ETAPA CLINICA:
Es una enfermedad silente que produce cambios hemodinmicas macro-micro vascular,
causado por disfuncin endotelial
Muchos factores pueden afectar la presin arterial, incluyendo la cantidad de agua y sal en
el organismo, el estado de los riones, del sistema nervioso o de los vasos sanguneos y los
niveles de las diferentes hormonas en el cuerpo.
ETAPA SUBCLINICA:
Deficiente nutricin celular, cambios en el gasto cardiaco, falla de rganos como corazn,
cerebro, riones y ojos.
CLASES DE HIPERTENSION:
HIPERTENSIN ESENCIAL: No se identifica una causa.
HIPERTENSION SECUNDARIA: Es la que resulta de una enfermedad hbito o medicamento
especfico.
CAUSAS DE HIPERTENSION SECUNDARIA:
Anorexigenos
Arterioesclerosis
Pastillas anticonceptivas
Consumo de cocana
Diabetes
Obesidad
Enteritis por radiacin
Fibrosis retro peritoneal
Tumor de wilms
Feocromocitoma
MANIFESTACIONES CLINICAS:
o Puede ser asintomtica
o Se le conoce como el enemigo silencioso
o Dolor en el pecho
o Confusin
o Zumbido en el odo
o Hemorragia nasal
o Cansancio
o Intolerancia a la actividad
o Angina
o Disnea
o Insomnio
COMPLICACIONES:
- Trombosis y hemorragias
- Encefalopatas alteraciones de la conciencia
- ECV
- Sndrome de help.

F PREVENCION SECUNDARIA PRECOZ:
HC
Examen fsico
BUN, Creatinina
Electrolitos
Glicemia
Rx trax.
TRATAMIENTO OPORTUNO:
- Hospitalizacin
- Administracin de Antihipertensivos
- Control de TA
- Dieta hipo sdica
NO FARMACOLOGICO:
- Hacer ejercicio y mantener un peso adecuado.
- Dieta saludable, baja en sal y rica en fuentes naturales de vitaminas y minerales.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:
- Antihipertensivos: ej. Captopril (IECA)
- Diurticos: ej.: Furosemida
- Vasodilatadores
LIMITACION DEL DAO:
- Se debe dar al paciente un tratamiento oportuno y se debe no abandonar el
tratamiento para evitar dao en rganos diana.
- Evitar complicaciones, muerte.
PREVENCION TERCIARIA
- Rehabilitacin
- Productividad paciente en actividades de la vida diaria
- Reintegracin vida social y laboral
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA.
o Control de TA
o Administracin de medicamentos
o Control de signos vitales
o Educacin sobre
o Cambios en el estilo de vida

6. Qu mecanismos explican la fisiopatologa de la HTA?

El conocimiento de naturaleza etiolgica de la HTA se basa fundamentalmente en los fenmenos
fisiolgicos que explican la regulacin de la presin arterial, lo cual a su vez puede considerarse como el
producto de volumen sistlico por la resistencia perifrica, a esto se puede aadir la elasticidad de la
pared arterial, todo ello condicionado por influencias mltiples y exquisitas de regulacin.
El volumen sistlico, es decir, la cantidad de sangre que el corazn puede lanzar cada sstole, est
influenciado por 3 factores:
*El retorno venoso.
*Fuerza de contraccin cardiaca.
*La frecuencia(ritmo).
Pero es la resistencia perifrica a la que estamos obligados a prestar atencin preferente. Esta resistencia
est determinada por el tono arterial, el cual desde el punto de vista de la luz arterial, nos obliga a
considerar varias causas:
*La calidad de la sangre(viscosidad)
*El calibre de la luz.
*La velocidad de la sangre circulando.

El principal factor etiolgico radica en el tono de la pared. Se conocen importantes factores que influyen
en dicho tema, en el sentido de aumentarlo, originando una vasodilatacin. Sealamos en cuanto a esto
la inervacin vasomotora, es decir, el simptico y el parasimptico(Sistemas adrenrgicos y colinrgicos).
Como efecto la vasoconstriccin, la noradrenalina y la vasodilatacin de la Acetilcolina. Toda esta
inervacin vasomotora se supervisa fundamentalmente a la accin del centro vasomotor(en el bulbo), el
cual, al mismo tiempo recibe influencias diversas: la del centro respiratorio, la del seno carotdeo, la de los
nervios articos y otros estmulos quimio y presorreceptores arteriales y venosos. Asimismo influye la
tensin de anhdrico carbnico circulante. Tambin se le da importancia a la accin de centros corticales
superiores y del diencfalo para una buena regulacin del centro vasomotor.
El papel del rin es sin dudas el factor de mayor importancia para la valoracin etiolgica de la HTA.
En el rin en condiciones especiales de su circulacin propia se puede producir la liberacin de una
sustancia(Renina) que pasa a la sangre y se combina con una globulina circulante elaborada por el
hgado llamada hipertensingeno, as se forma una sustancia conocida con el nombre
Angiostensina(hipertensina). Ese factor etiolgico renal ha dominado y an domina en muchos casos
como causa etiolgica fundamental en las hipertensiones, sobre todo de los nefrogenos, pero tal criterio
etiolgico no puede ser mantenido para todas las hipertensiones.
El papel del rin en mantenimiento de la presin arterial normal es el de inhibir un sistema (factor
presor), no formado en el rin, sino, fuera de l, se habla de una hipertensidasa.

7. Mencione las causas ms importantes de HTA secundaria y qu exmenes ayudan a
su identificacin.

En un pequeo nmero de casos (5-6%), la hipertensin es debida a una enfermedad
subyacente o a un factor externo, se la conoce como hipertensin secundaria. Es importante
su diagnstico, pues en la mayora de los casos se produce hipertensin severa y puede
curarse.
Las causas pueden ser: congnitas (coartacin de aorta), renales (glomerulonefritis),
endocrinas (hiperaldosteronismo, feocromocitoma), vasculares (poloarteritis nodosa),
farmacolgicas (corticoides, anticonceptivos) o por agentes externos.
EXAMENES
Creatinina
Orina completa o eventualmente Dipstick
Potasio y sodio plasmtico.
Glicemia en ayunas.
Colesterol total eventualmente (HDL y LDL, triglicridos.)
Electrocardiograma .
Hemograma: permite evaluar la presencia de anemia, policitemia(apnea del sueo)
etc.).
Idealmente deberamos contar con Clearence de creatinina, sodio y proteinuria en
orina de 24 horas, actividad de renina plasmtica y aldosterona, GGT, cido urico,
ecocardiograma.
Test de esfuerzo si queremos valorar la respuesta presora al esfuerzo, cuando estamos
frente a posibles hipertensin lbil o para descartar patologa coronaria.

8. Por qu es importante determinar si un paciente hipertenso es diabtico?

La diabetes tipo 2 al igual que la hipertensin puede mantenerse asintomtica
durante aos por lo que es necesario que todas las personas, especialmente
diabticas, se controlen peridicamente las cifras de presin arterial y viceversa.
En los jvenes y nios, los sntomas de diabetes suelen ser ms claros y
llamativos que en los adultos y ancianos, por lo que es frecuente, en estos ltimos,
que el diagnstico se haga de una forma casual, al practicarse un anlisis rutinario
por cualquier otro motivo.
Si usted es un paciente hipertenso y diabtico es importante que siga una serie de medidas higinico-
dietticas generales, que en algunos casos pueden ser suficientes para lograr el control adecuado de la
presin arterial y de las cifras de glucosa en sangre, y en otros, al menos van a permitir que las dosis de
frmacos antihipertensivos, insulina o antidiabticos orales que haya que emplear sean mucho menores.
De esta manera conseguimos evitar, retrasar o por lo menos atenuar las complicaciones de las
enfermedades y en definitiva, tener una buena calidad de vida presente y futura.
1.-Evite el exceso de peso. Se debe vigilar peridicamente ya que a menudo el paciente diabtico es
adems obeso y se ha comprobado que el exceso de peso se acompaa de una presin arterial ms alta,
por lo que la reduccin del sobrepeso es primordial para el control de estas patologas.
2.-Mantenga una alimentacin adecuada. La dieta de una persona diabtica es bsicamente la dieta
equilibrada y sana que debera seguir cualquier persona. La diferencia es que quien padece la diabetes
debe seguirla siempre, sin saltrsela y teniendo en cuenta algunas limitaciones.

9. Por qu es necesario buscar soplos vasculares a nivel abdominal?
a. Los soplos por estrechamiento de la arteria renal casi siempre tienen un
componente diastlico o son continuos y se auscultan mejor
inmediatamente a la derecha o a la izquierda de la lnea media, por encima
de la cicatriz umbilical, o en los flancos.
b. HIPERTENSIN DE DIFCIL CONTROL + SOPLO ABDOMINAL
c. 1HIPERTENSION RENOVASCULAR
10. OTRAS:
11. Estenosis del tronco celaco y/o aneurismas localizados a nivel de las arcadas
pancretico-duodenales y gastroduodenales.


12. Cun importante de la proteinuria en un paciente hipertenso?
La hipertensin no controlada y la proteinuria son factores determinantes en el avance de la
enfermedad cardiovascular (ECV) y en la declinacin de la funcin renal en los enfermos
diabticos. Numerosos estudios han demostrado que el control adecuado de la presin arterial
reduce la progresin del compromiso renal y los ndices de mortalidad y morbilidad.
El sistema renina-angiotensina (SRA) cumple un papel importante en ambas complicaciones y
por ello los frmacos que bloquean este sistema retrasan ms la progresin de la proteinuria y
la disfuncin renal en los pacientes con diabetes, en comparacin con otros agentes
antihipertensivos a pesar de que se logren cifras parecidas de presin arterial.
En conclusin, la proteinuria es un marcador de dao renal y de morbimortalidad cardiovascular y
su control debe ser considerado como un objetivo deseable en el tratamiento del paciente
hipertenso, aunque no en todos los trabajos exista un paralelismo entre reduccin de los niveles
de microalbuminuria y mejora del dao renal.
El tratamiento de la proteinuria se basa en el bloqueo del SRA, que se puede intensificar
aumentando dosis o combinando frmacos que acten a distintos niveles de bloqueo. En ambos
casos, prestaremos particular atencin a los posibles efectos secundarios, particularmente
hipotensin, hiperpotasemia y descenso del FG.
Recientemente, tenemos las evidencias de resultados favorables con otros medicamentos que no
actan directamente en el SRA y que pueden ayudar a controlar este importante marcador de
dao renal, en particular en el paciente diabtico.
Por ltimo, el tratamiento de la proteinuria debe individualizarse para cada paciente, considerando
ntegramente su patologa, la respuesta al tratamiento y la presencia de otras comorbilidades
asociadas.