Gastos Médicos Mayores - Colectivo PDF

Condiciones Generales
GMM Colectivo
Colectivo Experiencia Propia
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Condiciones Generales del Seguro de Gastos Mdicos Mayores Colectivo
Gastos Mdicos Mayores Colectivo Experiencia Propia
GMM COL 2013
Condiciones Generales
GMM Colectivo
Colectivo Experiencia Propia
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1. Objeto del Seguro 7
2. Definiciones 7
2.1 Accidente 7
2.2 Accidente Amparado 7
2.3 Asegurado 7
2.4 Asegurado Titular 7
2.5 Coaseguro 8
2.6 Colectividad Asegurada 8
2.7 Contratante 8
2.8 Culpa Grave 8
2.9 Deducible 8
2.10 Dependientes 8
2.11 Dividendos 9
2.12 Emergencia o Urgencia Mdica 9
2.13 Endoso 9
2.14 Enfermedad 9
2.15 Enfermedad Amparada 9
2.16 Enfermera 9
2.17 Evento 9
2.18 Experiencia Propia 10
2.19 Fecha de Alta 10
2.20 Fecha de Antigedad 10
2.21 Gastos Mdicos Amparados 10
2.22 Gasto Usual y Acostumbrado (GUA) 10
2.23 Honorarios Mdicos 11
2.24 Hospital, Clnica o Sanatorio 11
2.25 Hospitalizacin 11
2.26 Instrumentista 11
2.27 Mdico Tratante 11
2.28 Mdico Ayudante 12
2.29 rtesis o Aparatos Ortopdicos 12
2.30 Padecimientos Congnitos 12
2.31 Padecimientos o Enfermedades Preexistentes 12
2.32 Pago Directo 13
2.33 Periodo al Descubierto 13
2.34 Periodo de Espera 13
2.35 Periodo de Gracia 13
2.36 Pliza 13
Indice
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2.37 Prestadores de Servicios Mdicos 13
2.38 Programacin de Cirugas 14
2.39 Prtesis 14
2.40 Prtesis Binica 14
2.41 Reembolso 14
2.42 Renovacin 14
2.43 Salario Mnimo General Mensual (SMGM) 14
2.44 Salud 14
3. Clusulas Generales 15
3.1 Bases del Contrato 15
3.2 Agravacin del Riesgo 15
3.3 Omisiones o Inexactas Declaraciones 15
3.4 Rectificacin de la Pliza 16
3.5 Modificaciones al Contrato 17
3.6 Notificaciones 17
3.7 Costo de Adquisicin 17
3.8 Participacin de Utilidades 17
3.9 Deducibilidad 17
3.10 Primaca 17
4. Vigencia del Seguro 18
4.1 Inicio de Vigencia 18
4.2 Terminacin de Vigencia 18
4.3 Cancelacin del Contrato 18
4.4 Terminacin Anticipada del Contrato 18
4.5 Rehabilitacin de la Pliza 18
4.6 Renovacin del Contrato 18
5. Suma Asegurada 19
6. Obligaciones del Contratante 19
6.1 Primas 19
6.2 Forma de Pago 19
6.3 Vencimiento del Pago de Primas 20
6.4 Lugar de Pago de Primas 20
5
6.5 Periodo de Gracia 20
6.6 Otros Seguros 20
6.7 Residencia 20
6.8 Edad 21
6.9 Obligacin de Asegurar 21
6.10 Movimientos de Asegurados 21
6.11 Convenio de Autoadministracin 23
7. Cobertura Bsica 23
7.1 Servicios de Hospital 23
7.2 Servicios Mdicos 24
7.3 Gastos Dentro o Fuera del Hospital 25
7.4 Cobertura de Transplantes 25
7.4.1 Exclusiones Particulares de la Cobertura de Transplantes 26
7.5 Tratamientos Dentales 26
7.6 Tratamiento para corregir Hallux Valgus 26
7.7 Tratamientos de Nariz y Senos Paranasales 26
7.8 Cobertura de Circuncisin 26
7.9 Cobertura de Padecimientos Congnitos 27
7.10 Tratamiento contra VIH y SIDA 27
7.11 Beneficios por Maternidad 27
7.11.1 Cesrea 27
7.11.2 Complicaciones del Embarazo 27
7.11.3 Complicaciones del Recin Nacido 27
7.12 Deportes o Actividades Peligrosas Incluidas 28
8. Coberturas Opcionales con Costo Adicional 28
8.1 Cobertura de Urgencias en el Extranjero 28
8.1.1 Exclusiones Particulares de la Cobertura de Urgencias en el Extranjero 29
8.2 Clusula de Cobertura en el Extranjero 29
9. Exclusiones Generales 29
10. Indemnizacin 34
10.1 Pago Directo 34
10.2 Reembolso 34
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10.3 Deducible 34
10.4 Coaseguro 34
10.5 Secuencia en la Indemnizacin 35
10.6 Periodo de Beneficio 35
10.7 Pago de Indemnizaciones 35
10.8 Solicitud de Informacin 36
10.9 Competencia 36
10.10 Arbitraje 39
10.11 Moneda 39
10.12 Inters Moratorio 39
10.13 Subrogacin 41
10.14 Responsabilidad Civil Profesional 41
10.15 Prescripcin 41
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1. Objeto del Seguro
Allianz Mxico, S.A. Compaa de Seguros, denominada en adelante como Allianz, se obliga a reembolsar al
Asegurado los gastos mdicos amparados por este contrato que sean erogados para recuperar la salud o vigor
vital del Asegurado y/o sus Dependientes a causa de una enfermedad o accidente amparado por este contrato.
2. Definiciones
Para la interpretacin y cumplimiento de este contrato las partes adoptan las siguientes definiciones:
2.1 Accidente
Se entender como accidente todo acontecimiento proveniente de una causa externa, sbita, fortuita y violenta,
ajena a la voluntad de la persona asegurada y que produzca lesiones corporales que ameriten tratamiento
mdico o quirrgico.
2.2 Accidente Amparado
Se entender como accidente todo acontecimiento proveniente de una causa externa, sbita, fortuita y violenta
que produzca lesiones corporales en la persona del Asegurado, siempre y cuando se originen dentro de la
vigencia de la Pliza y requiera atencin mdica dentro de los treinta das siguientes a la fecha del accidente.
En caso de que la atencin mdica no se presente dentro de los treinta das siguientes al accidente se considerar
como enfermedad.
No se considera accidente, cualquier lesin corporal provocada intencionalmente por el Asegurado.
Se considera como un mismo accidente a las lesiones que se produzcan como consecuencia inmediata y directa
de este, de su tratamiento o manejo quirrgico as como sus recurrencias, recadas, complicaciones y secuelas.
2.3 Asegurado
Persona fsica, que reside en territorio nacional y que es miembro integrante de la Colectividad Asegurada.
2.4 Asegurado Titular
Asegurado mayor de edad, que es responsable, en primera instancia, de pagar los gastos mdicos ocasionados
por la atencin mdica de su propia persona y en su caso la de sus Dependientes econmicos; y es miembro
integrante de la Colectividad Asegurada.
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2.5 Coaseguro
Porcentaje a cargo del Asegurado, que se aplica al monto de las reclamaciones procedentes, una vez descontado
el Deducible en caso de una enfermedad cubierta. En caso de accidentes cubiertos, el Coaseguro contratado se
reducir en 10 puntos porcentuales.
El Coaseguro a aplicar se estipula en la cartula de la Pliza, salvo en los padecimientos donde se manifieste lo
contrario en forma especfica.
2.6 Colectividad Asegurada
Est formada por los integrantes de un grupo constituido legalmente en servicio activo y que no se encuentren en
proceso de incapacidad o de invalidez a la fecha de su alta en la Pliza de Allianz, as como de sus Dependientes,
e incluidos en el registro de los Asegurados de la Pliza.
2.7 Contratante
Es aquella persona fsica o moral que solicit la celebracin del presente contrato para s o por cuenta de terceros
y que tiene como obligacin el pago de la Prima, as como de informar a Allianz todos los hechos importantes
para la apreciacin del riesgo en materia del seguro.
2.8 Culpa Grave
Toda accin u omisin dolosa, negligente o deliberada, ejecutada por parte del Asegurado y/o sus Dependientes.
2.9 Deducible
Cantidad a cargo del Asegurado especificada en la cartula de la Pliza y que se debe cubrir en cada caso de
enfermedad amparada. En caso de accidentes cubiertos el Deducible contratado se reducir en 3 SMGM.
El Deducible a aplicar se estipula en la cartula de la Pliza, salvo en los padecimientos donde se manifieste en
forma especfica.
2.10 Dependientes
Se entender como Dependientes:
a) Al cnyuge o concubinario.
b) Al integrante de sociedad en convivencia.
c) Los hijos que a la fecha de contratacin o renovacin de la Pliza sean menores de 25 aos, solteros y
sin ningn ingreso propio por trabajo.
En todos los casos, solo se considerarn Dependientes econmicos los residentes en territorio nacional.
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2.11 Dividendos
Es el monto que corresponde al Contratante o al Asegurado, en este ltimo caso cuando participen en el pago
de la Prima, en Plizas con participacin de utilidades.
2.12 Emergencia o Urgencia Mdica
Se considera emergencia mdica cuando una enfermedad o accidente cubierto por la Pliza, pone en peligro la
vida, la viabilidad de alguno de sus rganos y para lo cual se requiera atencin mdica inmediata dentro de las
primeras 24 hrs. de ocurrida dicha enfermedad o accidente y se ingrese por el rea de urgencias de un hospital.
2.13 Endoso
Documento que modifica o adiciona las presentes Condiciones Generales y forma parte de este contrato de seguro.
2.14 Enfermedad
Es la alteracin de la salud provocada por agentes morbosos de origen interno o externo que amerite tratamiento
mdico o quirrgico al Asegurado.
2.15 Enfermedad Amparada
Toda alteracin en la salud que sufra el Asegurado y/o cualquiera de sus Dependientes, cuyo inicio as como el
primer gasto mdico ocurra mientras se encuentre vigente el presente contrato y que no est expresamente
excluida en la Pliza o no se encuentre dentro del periodo de espera correspondiente.
Se considera como una misma enfermedad todos aquellos padecimientos que se produzcan como consecuencia
directa de la enfermedad que les dio origen, de su tratamiento o manejo quirrgico, as como sus recurrencias,
recadas, complicaciones y secuelas.
2.16 Enfermera
Persona legalmente autorizada para la prestacin de servicios de asistencia a los enfermos. La enfermera no
puede ser familiar directo del Asegurado (padre, madre, hermano(a), cnyuge o hijo(a)), ni el Asegurado mismo.
2.17 Evento
Para efectos de esta Pliza, se considera evento, a cualquier accidente o enfermedad y sus complicaciones.
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2.18 Experiencia Propia
Cuando la Prima de la Colectividad Asegurada est determinada con base en la experiencia de siniestralidad de
la misma o bien de las Plizas del Seguro Colectivo que pertenezcan al mismo grupo empresarial.
2.19 Fecha de Alta
Es la fecha a partir de la cual inician los beneficios de este contrato, y se indica en la Certificado de la Pliza.
2.20 Fecha de Antigedad
Para efectos de esta Pliza, se considerar como Fecha de Antigedad la fecha a partir de la cual el Asegurado ha
estado cubierto de forma ininterrumpida y que no cuente con periodos al descubierto. La Fecha de Antigedad
podr modificarse de acuerdo a lo indicado en el Reconocimiento de Antigedad en caso de que se expida
uno. Este concepto aplicar nicamente para reducir o eliminar los periodos de espera de los padecimientos
cubiertos con periodo de espera que as lo indiquen.
2.21 Gastos Mdicos Amparados
Son los gastos efectuados en territorio nacional, estrictamente necesarios para el diagnstico y tratamiento de
accidentes o enfermedades amparadas, hasta el Gasto Usual y Acostumbrado, originados por:
a) Servicios hospitalarios, de laboratorio, de imagenologa y de ambulancias.
b) Honorarios profesionales de mdicos, de anestesilogos, de terapeutas y de enfermeras.
c) Medicamentos, material quirrgico y cualquier otro equipo necesario para la recuperacin de la salud
del Asegurado y/o sus Dependientes.
Incluyendo el impuesto al valor agregado (I.V.A.) que stos generen.
2.22 Gasto Usual y Acostumbrado (GUA)
Es el monto mximo que indemnizar Allianz para cada uno de los gastos incurridos en el diagnstico y
tratamiento de un accidente o enfermedad amparada, el cual se determina con base en estudios peridicos de
los precios regionales de los servicios mdicos.
Para cualquier gasto erogado en el extranjero se considerar como GUA lo siguiente:
a) Para determinar el monto mximo a indemnizar en los diferentes tipos de honorarios mdicos en el
extranjero, se utilizar la base contenida en el MDR (Medical Data Research) Payment System. Esta base
contiene los montos indemnizables por estado, cdigo postal y/o poblacin para cada procedimiento,
tratamiento o atencin del que se trate y especficamente se utilizar el correspondiente al percentil 80.
b) Para determinar el monto mximo a indemnizar por los gastos hospitalarios se utilizar la valuacin del
Diagnosis Related Group especficamente el percentil 80, de acuerdo al MDR (Medical Data Research)
Payment System, publicado por Ingenix.
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Nota: El MDR Payment System version 3.0, es una base de datos privada, con derechos de autor, de
revisin semestral y publicada por Ingenix.
Nota: El Diagnosis Related Group (DRG) es una publicacin privada, con derechos de autor, de revisin
anual publicado por Ingenix, USA ISBN #: 978-156337905-5.
c) En caso de transplante de cualquier rgano, el GUA corresponder a los costos de los proveedores en
convenio previamente autorizados por Allianz en el pas del que se trate.
2.23 Honorarios Mdicos
Es toda aquella remuneracin que obtiene el profesional mdico por los servicios que presta al Asegurado y/o
sus Dependientes.
2.24 Hospital, Clnica o Sanatorio
Institucin legalmente autorizada para la atencin mdica y quirrgica de pacientes.
2.25 Hospitalizacin
Es la estancia continua en un hospital, clnica o sanatorio, justificada y comprobable para el padecimiento, dicha
continuidad ser contada a partir del momento en que el Asegurado ingrese como paciente interno.
2.26 Instrumentista
Enfermera o Mdico legalmente autorizado para ejercer su profesin, quien acta de manera subordinada al
mdico tratante en la instrumentacin quirrgica de la ciruga para la atencin del Asegurado y/o alguno de
sus Dependientes. El instrumentista no puede ser familiar directo del Asegurado (padre, madre, hermano(a),
cnyuge o hijo(a)), ni el Asegurado mismo.
2.27 Mdico Tratante
Mdico cirujano legalmente autorizado para ejercer su profesin, quien tiene a su cargo la atencin directa del
Asegurado y/o alguno de sus Dependientes. El mdico tratante no puede ser familiar directo del Asegurado
(padre, madre, hermano(a), cnyuge o hijo(a)), ni el Asegurado mismo.
2.28 Mdico Ayudante
Mdico legalmente autorizado para ejercer su profesin, quien acta de manera subordinada al mdico tratante
en la atencin quirrgica del Asegurado y/o alguno de sus Dependientes. El mdico ayudante no puede ser
familiar directo del Asegurado (padre, madre, hermano(a), cnyuge o hijo(a)), ni el Asegurado mismo.
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2.29 rtesis o Aparatos Ortopdicos
Aditamento mecnico que sirve para suplir una funcin del sistema msculo-esqueltico (frulas, zapatos
ortopdicos, entre otros).
2.30 Padecimientos Congnitos
Son aquellas enfermedades o malformaciones que tuvieron su origen durante el periodo de gestacin,
independientemente de que stas sean evidentes al momento del nacimiento o se manifiesten con posterioridad.
Las diversas malformaciones congnitas sern consideradas como un solo evento.
2.31 Padecimientos o Enfermedades Preexistentes
Son todos aquellos padecimientos y/o enfermedades que muestran o presentan una o varias de las siguientes
caractersticas:
Se hayan declarado previamente a la celebracin de este contrato.
Se haya realizado un diagnstico mdico previo a la contratacin de la Pliza.
Aqullos por los que se haya erogado algn gasto previo a la contratacin de la Pliza.
Que mediante un expediente clnico se demuestre la existencia previa al inicio de vigencia de la Pliza.
Para efectos de esta definicin se entender lo siguiente:
Criterio de Preexistencia: el criterio para determinar que un padecimiento es preexistente se fundamentar
mediante historia clnica, pruebas de laboratorio o gabinete, o cualquier otro medio reconocido de diagnstico,
que se hayan practicado el Asegurado y/o Dependientes. Asimismo, se considerarn como preexistentes todos
los padecimientos y/o enfermedades que por sus sntomas y/o signos no pudieron pasar desapercibidos, cuando
as lo determine un perito mdico.
Perito Mdico: mdico legalmente autorizado para el ejercicio profesional, especialista en la materia de
controversia y que se encuentre certificado por el consejo mdico correspondiente. Este mdico ser ajeno a
las partes en controversia.
Adicionalmente, para el caso de colectivos, los padecimientos preexistentes deben ser declarados por el
Asegurado en trminos del Artculo 8 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro:
Artculo 8:
El proponente estar obligado a declarar por escrito a la empresa aseguradora, de acuerdo con el cuestionario
relativo, todos los hechos importantes para la apreciacin del riesgo que puedan influir en las condiciones
convenidas, tales como los conozca o deba conocer en el momento de la celebracin del contrato.
2.32 Pago Directo
Servicio mediante el cual Allianz podr liquidar directamente al prestador de servicios los gastos cubiertos
realizados por el Asegurado dentro del hospital de red, como consecuencia de algn accidente o enfermedad
amparada por la Pliza, siempre y cuando requiera, de forma justificada, de ms de 24 hrs. de hospitalizacin.
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2.33 Periodo al Descubierto
Es aquel lapso de tiempo en el cual los beneficios de la Pliza no tendrn efecto. Inicia al da siguiente de finalizado
el perodo de gracia y termina cuando se recibe el pago completo de la Prima o fraccin pactada.
No proceder el pago de reclamaciones ni el servicio de pago directo por accidentes o enfermedades cuyos
sntomas o signos se hayan manifestado durante este perodo.
2.34 Periodo de Espera
Es el lapso de tiempo ininterrumpido que debe transcurrir desde la fecha de alta del Asegurado en la
Pliza para que se pueda cubrir un padecimiento, de acuerdo a las especificaciones de la Pliza y a las
Condiciones Generales.
2.35 Periodo de Gracia
Lapso de tiempo con que cuenta el Contratante para pagar la Prima, este periodo es de hasta treinta das
naturales contados a partir de la fecha de inicio de vigencia del recibo para cada fraccin, de acuerdo a la forma
de pago previamente pactada en el contrato.
2.36 Pliza
Documento que instrumenta el contrato de seguro, en el que se reflejan las normas que de forma general,
particular o especial regulan las relaciones contractuales convenidas entre Allianz, el Contratante, el Asegurado
y/o sus Dependientes.
La cual est integrada por la solicitud, cartula, las presentes Condiciones Generales, endosos y clusulas
adicionales agregadas o que en su momento se agreguen al contrato de seguro.
2.37 Prestadores de Servicios Mdicos
Son todas aquellas personas fsicas o morales que se encargan de ofrecer servicios mdicos al Asegurado y/o sus
Dependientes, con facultades legales para ofrecer dichos servicios, que incluyen pero no se limitan a: hospital,
clnicas, sanatorio, laboratorio mdico, farmacia, mdico tratante, mdico ayudante, instrumentista y enfermera.
2.38 Programacin de Cirugas
Servicio mediante el cual el Asegurado y/o sus Dependientes recibe la autorizacin de Allianz del pago directo
previa a su intervencin quirrgica y/o tratamiento mdico, en cualquier hospital y/o con cualquier mdico con
el que Allianz haya establecido convenio, limitndose el Asegurado a cubrir solamente el Deducible, Coaseguro,
gastos personales y/o no cubiertos, que en su caso apliquen.
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2.39 Prtesis
Es todo aquel dispositivo artificial destinado a reemplazar parcial o totalmente algn rgano o miembro del
cuerpo humano, imitando o supliendo la funcin de dicho miembro u rgano reemplazado.
2.40 Prtesis Binica
Es toda prtesis que emula el comportamiento, desempeo morfolgico y funcional de cualquier sistema
biolgico del cuerpo humano, para cuyo funcionamiento es necesario un microprocesador, sensor, programa
computacional o tecnologa informtica.
2.41 Reembolso
Procedimiento mediante el cual Allianz restituye los gastos procedentes relacionados, realizados por el
Asegurado a consecuencia de algn accidente o enfermedad cubierto por esta Pliza y liquidados directamente
al prestador de servicios.
2.42 Renovacin
La celebracin de un nuevo contrato en forma ininterrumpida.
2.43 Salario Mnimo General Mensual (SMGM)
Se tomar como salario mnimo general mensual, el vigente en el Distrito Federal a la fecha de erogacin del
primer gasto mdico cubierto.
2.44 Salud
La ausencia de enfermedad o lesin corporal del Asegurado.
3. Clusulas Generales
3.1 Bases del Contrato
La Pliza es prueba fehaciente del contrato de seguro celebrado entre el Contratante, los Asegurados y Allianz.
La solicitud, la Pliza, el registro de Asegurados, los certificados individuales, los endosos y clusulas que se
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agreguen, as como las declaraciones del Contratante o de los Asegurados, constituyen prueba del contrato
del seguro celebrado entre el Contratante, los Asegurados y Allianz, bajo el cual quedan amparados todos los
Asegurados que integran esta Pliza.
Allianz expide un certificado por cada integrante del Grupo Asegurado que describe las condiciones bajo las que
ha quedado asegurado en la Pliza. Todos los certificados individuales se entregan al Contratante quien a su vez
los har llegar a cada Asegurado, junto con el resumen de las principales coberturas y exclusiones de la Pliza.
El Contratante o en su caso, el Asegurado Titular, estar obligado a manifestar por escrito a Allianz cualquier
cambio en la ocupacin y residencia del Asegurado o de cualquiera de sus Dependientes, por lo cual, Allianz se
reserva el derecho de adecuar las caractersticas y precio del seguro a las nuevas condiciones de ocupacin y
residencia del Asegurado o de sus Dependientes.
3.2 Agravacin del Riesgo
El Contratante deber declarar por escrito a Allianz cualquier cambio en el riesgo originalmente asegurado
dentro de las primeras 24 hrs. en que tenga conocimiento de ello, derivado de su nueva ocupacin o actividad o
de alguno de sus Asegurados.
Allianz analizar el nuevo riesgo y en caso de aceptarlo, cobrar la Extraprima correspondiente, o bien, excluir
las enfermedades o accidentes derivados del nuevo riesgo.
Si el Contratante no cumple con la responsabilidad de informar por escrito sobre la agravacin del riesgo, Allianz
no tendr obligacin de cubrir ningn gasto por reclamaciones derivadas del nuevo riesgo.
3.3 Omisiones o Inexactas Declaraciones
El presente contrato o cualquiera de sus renovaciones podrn ser rescindidas de pleno derecho en el momento
en que Allianz tenga conocimiento de omisiones o inexactitud en las declaraciones del Contratante para la
apreciacin correcta del riesgo que se asume, respecto del Asegurado o de cualquiera de sus Dependientes,
aunque dichas omisiones o inexactitud en las declaraciones no hayan influido en la realizacin de algn evento
considerado en el objeto de este seguro y de acuerdo a lo estipulado en los Artculos 47, 8, 9, 10, 69 y 70 de la Ley
Sobre el Contrato de Seguro.
Artculo 47 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro:
Cualquiera omisin o inexacta declaracin de los hechos a que se refieren los Artculos 8o, 9o y 10 de la
presente ley, facultar a la empresa aseguradora para considerar rescindido de pleno derecho el contrato,
aunque no haya influido en la realizacin del siniestro.
El proponente estar obligado a declarar por escrito a la empresa aseguradora, de acuerdo con el cuestionario
relativo, todos los hechos importantes para la apreciacin del riesgo que puedan influir en las condiciones
convenidas, tales como los conozca o deba conocer en el momento de la celebracin del contrato.
Si el contrato se celebra por un representante del asegurado, debern declararse todos los hechos importantes
que sean o deban ser conocidos del representante y del representado.
Cuando se proponga un seguro por cuenta de otro, el proponente deber declarar todos los hechos
importantes que sean o deban ser conocidos del tercero asegurado o de su intermediario.
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La empresa aseguradora tendr el derecho de exigir del asegurado o beneficiario toda clase de informaciones
sobre los hechos relacionados con el siniestro y por los cuales puedan determinarse las circunstancias de su
realizacin y las consecuencias del mismo.
Las obligaciones de la empresa quedarn extinguidas si demuestra que el asegurado, el beneficiario o los
representantes de ambos, con el fin de hacerla incurrir en error, disimulan o declaran inexactamente hechos
que excluirn o podran restringir dichas obligaciones. Lo mismo se observar en caso de que, con igual
propsito, no le remitan en tiempo la documentacin de que trata el anterior. (Refirindose al Artculo 69 de
la misma Ley).
Del mismo modo, se hace constar lo siguiente:
Transcripcin del Artculo 20 fraccin II del Reglamento del Seguro de Grupo para la Operacin de Vida
y del Seguro Colectivo para la Operacin de Accidentes y Enfermedades:
Artculo 20:
Para el caso de los Seguros de Grupo y de los Seguros Colectivos cuyo objeto sea otorgar una prestacin
laboral, cuando exista cambio de Contratante la Aseguradora podr:
Fraccin II:
II. Tratndose de Seguros Colectivos, rescindir el contrato o rechazar la inclusin de nuevos Integrantes al
Grupo o Colectividad, dentro de los treinta das naturales siguientes a la fecha en que tenga conocimiento
del cambio.
En este caso, sus obligaciones terminarn a las doce horas del da siguiente de haber sido notificada la rescisin
del contrato de manera fehaciente al nuevo Contratante.
Cabe mencionar que el cuestionario y las clusulas relacionadas con la seleccin de riesgos, solamente aplicarn
para aquellos supuestos en que los Asegurados se den de alta despus de los 30 das de haber adquirido el
derecho de formar parte del grupo, conforme a lo descrito en la Clusula 6.10 Movimientos de Asegurados.
3.4 Rectificacin de la Pliza
Art. 25 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro:
Si el contenido de la Pliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta, el asegurado podr pedir
la rectificacin correspondiente dentro de los 30 das que sigan al da en que reciba la Pliza. Transcurrido
este plazo se consideran aceptadas las estipulaciones de la Pliza o de sus modificaciones.
3.5 Modificaciones al Contrato
Los cambios o modificaciones al contrato sern vlidos siempre y cuando se realicen de comn acuerdo y por
escrito entre el Contratante y Allianz, a travs de clusulas adicionales y endosos previamente registrados ante la
Comisin Nacional de Seguros y Fianzas.
El agente de seguros u otras personas no autorizadas por Allianz no podrn en ningn momento cambiar o
modificar las Condiciones o beneficios de este contrato.
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3.6 Notificaciones
Toda notificacin relacionada con el presente contrato por parte del Contratante, deber dirigirse por escrito a
Allianz en el domicilio que se presenta en la cartula de la Pliza.
Ser obligacin de Allianz comunicar por escrito al Contratante o Asegurado de cualquier cambio de domicilio.
Los agentes no tienen facultad para recibir comunicaciones a nombre de Allianz, por lo tanto, cualquier
notificacin o comunicacin hecha en contravencin a lo establecido en esta clusula, carecer de validez.
3.7 Costo de Adquisicin
Durante la vigencia de la Pliza, el Contratante podr solicitar por escrito a la institucin, le informe el
porcentaje de la Prima que, por concepto de comisin o compensacin directa, corresponda al intermediario
o persona moral por su intervencin en este contrato. La institucin proporcionar dicha informacin, por
escrito o por medios electrnicos, en un plazo que no exceder de diez das hbiles posteriores a la fecha de
recepcin de la solicitud.
3.8 Participacin de Utilidades
El Contratante o el Asegurado, en este ltimo caso cuando participe en el pago de la Prima, podrn participar
de las utilidades derivadas de la experiencia propia de la Colectividad Asegurada, siempre y cuando se haya
convenido por escrito y por anticipado a la realizacin de este contrato, en los trminos establecidos en el endoso
respectivo que para este fin expida Allianz.
Allianz se reserva el derecho de convenir o no el otorgamiento de los dividendos, de acuerdo a lo registrado ante
la Comisin Nacional de Seguros y Fianzas a este respecto.
3.9 Deducibilidad
Las Primas del presente contrato son deducibles de impuestos tanto para personas fsicas como morales en
trminos de la Ley del Impuesto Sobre la Renta y de las dems disposiciones legales aplicables.
3.10 Primaca
Las condiciones particulares y los endosos tienen prelacin sobre las Condiciones Generales.
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4. Vigencia del Seguro
4.1 Inicio de Vigencia
La vigencia de este contrato inicia en la fecha que se indica en la cartula de la Pliza, entrando en vigor desde las
12:00 hrs. de la fecha indicada como inicio de vigencia.
4.2 Terminacin de Vigencia
La vigencia de este contrato termina en la fecha que se indica en la cartula de la Pliza, a las 12:00 hrs. del da
indicado como fin de vigencia o antes en los casos previstos en estas Condiciones Generales.
4.3 Cancelacin del Contrato
Este contrato ser cancelado automticamente si el Contratante no paga la Prima respectiva dentro del plazo
sealado en el periodo de gracia para el pago de las Primas.
4.4 Cancelacin Anticipada del Contrato
Este seguro podr ser cancelado por el Contratante cuando lo solicite por escrito a Allianz. La cancelacin ser
efectiva en la fecha en que el aviso sea recibido o en la fecha solicitada en dicho aviso, la que sea posterior.
En este caso, Allianz devolver al Contratante el 65% de la prima pagada no devengada correspondiente
considerando la Prima del ajuste por movimientos, en su caso, al momento de la cancelacin.
Dicha devolucin se realizar en un plazo no mayor a 30 das naturales posteriores a la fecha de cancelacin
del Contrato.
4.5 Rehabilitacin de la Pliza
En el caso en que este contrato hubiere cesado en sus efectos por falta de pago de Primas, el Contratante podr
solicitar su rehabilitacin. En caso de que Allianz autorice dicha rehabilitacin, sta se otorgar respetando la
vigencia originalmente pactada, bajo los siguientes requisitos:
a) Presentar por escrito una solicitud de rehabilitacin.
b) Presentar los requisitos de asegurabilidad que Allianz determine para una nueva evaluacin del riesgo.
Allianz comunicar por escrito al Contratante la rehabilitacin de la Pliza respetando su vigencia original.
Si el contrato no es rehabilitado y el Contratante decide solicitar una nueva Pliza, todos los accidentes o
enfermedades que se presenten antes de la contratacin de la nueva Pliza se considerarn como preexistentes.
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4.6 Renovacin del Contrato
Este contrato podr ser renovado, por perodos de un ao, si dentro de los ltimos treinta das de vigencia de
cada periodo, el Contratante da aviso por escrito a Allianz de su voluntad de renovarlo.
No quedarn cubiertos los Asegurados cuya edad a la fecha de renovacin estn fuera de los lmites estipulados
en la clusula 6.8 Edad.
La nueva Prima ser calculada con base a la tarifa vigente, a los beneficios y a la edad alcanzada por cada uno de
los Asegurados al momento de la renovacin.
Del mismo modo, se hace constar lo siguiente:
Transcripcin del Artculo 21 del Reglamento del Seguro de Grupo para la Operacin de Vida y del
Seguro Colectivo para la Operacin de Accidentes y Enfermedades:
Artculo 21:
La Aseguradora podr renovar los contratos de Seguros de Grupo y del Seguro Colectivo cuando la
temporalidad sea de un ao o de plazos menores, mediante endoso a la Pliza en las mismas condiciones
en que fueron contratadas, siempre que se renan los requisitos del presente Reglamento en la fecha de
vencimiento del contrato. En cada renovacin se aplicarn las Primas de tarifa obtenidas conforme a los
procedimientos registrados ante la Comisin en las notas tcnicas respectivas.
5. Suma Asegurada
Para la interpretacin y cumplimiento de este contrato las partes adoptan el siguiente concepto:
Es el lmite mximo de responsabilidad de Allianz, por cada enfermedad o accidente cubierto.
Esta cantidad quedar fija a partir de que se efecte el primer gasto erogado, de acuerdo a las estipulaciones
consignadas en la cartula de la Pliza, endosos y clusulas correspondientes para cada cobertura contratada,
mientras estas se mantengan vigentes en forma continua.
6. Obligaciones del Contratante
6.1 Primas
En la cartula de la Pliza se estipula la Prima, el derecho de Pliza y el IVA, cantidades que deben ser pagadas por
el Contratante para mantener en vigor este contrato en trminos de la clusula 6.5 Periodo de Gracia.
6.2 Forma de Pago
La Prima de este contrato est calculada por todo el ao de su vigencia, sin embargo, Allianz concede la posibilidad
de pagarla de manera fraccionada en forma semestral, trimestral o mensual, en cuyo caso, el Contratante
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tambin deber pagar el recargo que determine Allianz y el IVA que esto genere.
En la cartula de la Pliza se establece la forma de pago elegida por el Contratante.
6.3 Vencimiento del Pago de Primas
La Prima debe pagarse en la fecha de inicio de vigencia de la Pliza para el caso de forma de pago anual.
Para el caso de pagos fraccionados, se deber atender en todo momento lo sealado en el punto 6.5 Periodo
de Gracia.
6.4 Lugar de Pago de Primas
El pago de la Prima o fraccin deber realizarse por el conducto que se especifica en la cartula de la Pliza.
6.5 Periodo de Gracia
Transcripcin del Art. 40 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro.
Artculo 40:
Si no hubiese sido pagada la Prima o la primera fraccin de ella, en los casos de pago de parcialidades,
dentro del trmino convenido, el cual no podr ser inferior de 3 das ni mayor a 30 das naturales siguientes a
la fecha de su vencimiento, los efectos del contrato cesarn automticamente a las doce horas del ltimo da
de ese plazo. En caso de que no se haya convenido el trmino, se aplicar el mayor previsto en este artculo.
En caso de que se presente un accidente o enfermedad amparada durante el transcurso del periodo de gracia,
la indemnizacin de los gastos mdicos amparados se dar va reembolso descontando de la indemnizacin
la Prima o la fraccin pendiente de pago.
6.6 Otros Seguros
Si las coberturas otorgadas en esta Pliza estuvieran amparadas en todo o en parte por otros seguros, en
sta u otras compaas, las indemnizaciones pagaderas en total por todas las Plizas no excedern a los
gastos reales incurridos, para lo cual, en caso de que otra compaa ya haya cubierto de manera parcial los
gastos realizados, el Contratante o Asegurado deber presentar fotocopia de todos los comprobantes as
como de los finiquitos elaborados por la otra compaa, o bien, presentar carta de siniestralidad en papel
membretado de la otra compaa.
6.7 Residencia
Esta Pliza cubre nicamente a personas que radiquen en la Repblica Mexicana.
En caso de que el Asegurado permanezca en el extranjero por un perodo mayor a tres meses y cuente con
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algn tipo de cobertura en el extranjero, deber notificarlo a Allianz previamente, quien analizar el riesgo y
establecer, en caso de aceptacin, la Prima correspondiente.
De no darse este aviso, Allianz no cubrir ningn accidente o enfermedad que sufra el Asegurado en el extranjero
despus de los primeros 3 meses de estancia fuera de la Republica Mexicana.
6.8 Edad
Las edades de aceptacin y renovacin se consideraran con base en la fecha de nacimiento que se tenga al
momento de la celebracin del contrato.
Para efecto de este contrato, los lmites de aceptacin son desde su nacimiento hasta los 64 aos de edad.
En caso de renovacin, sta podr efectuarse hasta la edad de 69 aos, cancelndose automticamente para
aquellos Asegurados que hayan cumplido los 70 aos de edad durante la vigencia de la Pliza.
La aceptacin y renovacin para los hijos de los Asegurados estar sujeta a que sean menores de 25 aos,
dependientes econmicos y solteros.
Allianz para comprobar las edades asentadas en esta Pliza, podr solicitar en cualquier momento pruebas
fehacientes, como lo son: acta de nacimiento, pasaporte, cartilla militar o cualquier identificacin oficial
con fotografa.
Cuando Allianz haya comprobado la edad del Asegurado, har la anotacin correspondiente y no podr exigir
nuevas pruebas, salvo que compruebe que dichas pruebas presentadas son falsas o de dudoso origen.
Cuando se compruebe que hubo inexactitud en la declaracin de la edad del Asegurado, y dicha edad rebase
los lmites de admisin fijados por Allianz, se rescindir el contrato y quedar nulo el certificado individual que
lo ampara, procediendo a devolverse al Asegurado el 65% de la Prima pagada correspondiente al periodo no
transcurrido de vigencia a la fecha de su rescisin.
Si la edad del Asegurado se encuentra comprendida dentro de los lmites de admisin fijados por Allianz, pero a
consecuencia de la inexactitud en la declaracin de la edad, se pagare una Prima menor de la que correspondiera
por la edad real, la obligacin de Allianz se reducir en la proporcin que existe entre la Prima estipulada y la
Prima de tarifa para la edad real en la fecha de celebracin del contrato.
Si a consecuencia de la inexactitud en la declaracin de la edad, se estuviere pagando una Prima ms elevada
que la correspondiente a la edad real, Allianz estar obligada a reembolsar la diferencia entre la reserva existente
y la que habra sido necesaria para la edad real del Asegurado en el momento de la celebracin del contrato. Las
Primas ulteriores debern reducirse de acuerdo con esta edad real.
6.9 Obligacin de Asegurar
El Contratante se obliga a solicitar seguro para todas aquellas personas que en el momento de la expedicin de
la Pliza renan las caractersticas necesarias para formar parte del grupo definido en la cartula. Asimismo se
obliga a solicitar seguro en los trminos de esta Pliza para todas las personas que con posterioridad llegaren a
reunir dichas caractersticas dentro de los treinta das siguientes a su ingreso al grupo.
En caso de que la participacin en el seguro sea voluntaria para cada Asegurado, el alta de las personas que los
soliciten, quedar sujeta a la aprobacin previa de Allianz.
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6.10 Movimientos de Asegurados
Allianz elaborar un registro de los Asegurados, en el cual anotar los siguientes datos para cada uno de ellos:
nombre, edad, sexo, fecha de alta, fecha de entrada en vigor, fecha de terminacin del seguro, Suma Asegurada,
plan, tipo de seguro, nmero de certificado y coberturas amparadas.
Dichos datos debern ser proporcionados por el Contratante al momento de la contratacin.
Del mismo modo, Allianz registrar la Prima de cada Asegurado.
El Contratante deber reportar por escrito a Allianz los movimientos de altas y bajas de Asegurados de acuerdo
a lo siguiente:
a) Altas de Asegurados
Mientras se encuentre en vigor, sern incluidos dentro de la presente Pliza, los nuevos miembros de la
colectividad definida en la cartula, para lo cual el Contratante deber solicitarlo por escrito a Allianz.
La cobertura para cada uno de los Asegurados y/o Dependientes que se den de alta iniciar desde el momento
en que la persona sea elegible para el seguro en los trminos pactados, siempre y cuando la notificacin de alta
se haya hecho dentro de los treinta das siguientes a la ocurrencia del hecho; en caso contrario, el inicio de la
cobertura quedar condicionada a la aceptacin por parte de Allianz, conforme a las pruebas de asegurabilidad
que en tal caso queda facultada a pedir.
Lo descrito anteriormente operar tambin para el alta de hijos recin nacidos, los cuales quedarn cubiertos
desde el momento de su nacimiento; los cnyuges de los Asegurados que contraigan matrimonio durante la
vigencia de la Pliza, los cuales quedarn cubiertos a partir de la fecha del matrimonio civil, siempre y cuando
su aviso de alta se haga dentro de los treinta das siguientes a la fecha de su nacimiento o matrimonio. Los
concubinarios o convivientes en sociedad, quedarn cubiertos a partir de la fecha de su aceptacin por parte
de Allianz.
La notificacin por escrito a Allianz en los casos descritos debe incluir como documentacin comprobatoria, ya
sea el acta de nacimiento, el acta de matrimonio o el acta de sociedad en convivencia segn sea el caso.
En todos los casos anteriores Allianz cobrar la Prima correspondiente calculada en proporcin, desde la fecha
de ingreso hasta el vencimiento del seguro en curso.
Artculo 17:
Las personas que ingresen al Grupo o Colectividad asegurado con posterioridad a la celebracin del
contrato y que hayan dado su consentimiento para ser asegurados dentro de los treinta das naturales
siguientes a su ingreso, quedarn aseguradas con las mismas condiciones en que fue contratada la Pliza,
desde el momento en que adquirieron las caractersticas para formar parte del Grupo o Colectividad de
que se trate.
Con independencia de lo previsto en el prrafo anterior, tratndose de personas que soliciten su ingreso
al Grupo o Colectividad Asegurado con posterioridad a la celebracin del contrato y que hayan dado su
consentimiento despus de los treinta das naturales siguientes a la fecha en que hubieran adquirido el
derecho de formar parte del mismo, la Aseguradora, dentro de los treinta das naturales siguientes a la fecha
en que se le haya comunicado esa situacin, podr exigir requisitos mdicos u otros para asegurarlas, si no
lo hace quedarn aseguradas con las mismas condiciones en que fue contratada la Pliza.
Cuando la Aseguradora exija requisitos mdicos u otros para asegurar a las personas a que se refiere el
prrafo anterior, contar con un plazo de treinta das naturales, contado a partir de la fecha en que se hayan
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cumplido dichos requisitos para resolver sobre la aceptacin o no de asegurar a la persona, de no hacerlo se
entender que la acepta con las mismas condiciones en que fue contratada la Pliza.
b) Bajas de Asegurados
Causarn baja de esta Pliza aquellas personas, que hayan dejado de pertenecer a la Colectividad Asegurada; para
lo cual el Contratante se obliga a participarlo de inmediato y por escrito a Allianz, entendindose que los beneficios
del seguro para estas personas cesarn desde el momento de la separacin de la Colectividad Asegurada.
Cualquier pago realizado indebidamente por parte de Allianz a causa de omisin o negligencia en el aviso por
parte del Contratante, obliga a ste a reintegrar dicho pago a Allianz.
En caso de baja de un Asegurado durante la vigencia de la Pliza, Allianz devolver al Contratante el 65% de la
Prima no devengada correspondiente a dicho Asegurado.
Artculo 18:
Las personas que se separen definitivamente del Grupo o Colectividad asegurado, dejarn de estar aseguradas
desde el momento de su separacin, quedando sin validez alguna el Certificado individual expedido.
En este caso, la Aseguradora restituir la parte de la Prima neta no devengada de dichos Integrantes calculada
en das exactos, a quienes la hayan aportado, en la proporcin correspondiente.
6.11 Convenio de Autoadministracin
Es el convenio que, en su caso, firman el Contratante y Allianz, en el cual se estipulan los procedimientos de
administracin de la Pliza en lo referente a movimientos de altas o bajas de Asegurados que realizar el
propio Contratante.
La administracin se llevar a cabo en los trminos establecidos en el endoso que en su caso, expida Allianz
al respecto.
En todo caso, el Contratante deber entregar a la Aseguradora la informacin correspondiente y necesaria, a
efectos de lo establecido en el Artculo 23 del Reglamento del Seguro de Grupo para la Operacin de Vida y del
Seguro Colectivo para la Operacin de Accidentes y Enfermedades.
Artculo 23:
En aquellos casos en donde la Aseguradora y el Contratante hayan convenido que la administracin de la
Pliza ser llevada a cabo por este ltimo, se deber establecer en el contrato respectivo que la Aseguradora
tendr acceso a la informacin correspondiente, a efectos de cumplir en tiempo y forma con lo establecido en
este Reglamento, as como con los requerimientos de informacin establecidos por la Comisin en materia
de estos seguros, en concordancia con las disposiciones legales aplicables y este Reglamento.
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7. Cobertura Bsica
Si durante la vigencia de la Pliza y a consecuencia directa de una enfermedad o accidente cubierto en el
contrato, el Asegurado incurriera en los gastos que a continuacin se mencionan, Allianz cubrir el costo de
los mismos hasta la Suma Asegurada de acuerdo a las Condiciones y lmites estipulados en este contrato, en las
clusulas generales, endosos y clusulas que se agreguen, siempre y cuando el Asegurado se encuentre dentro
del perodo de beneficio al momento de ocurrir el accidente o enfermedad y los gastos hayan sido erogados
dentro de la vigencia de la Pliza y en la Repblica Mexicana.
7.1 Servicios de Hospital
1. Cuarto privado estndar con cama extra para un acompaante; no estar cubierto ningn otro gasto
del acompaante.
2. Alimentos del paciente.
3. Quirfano, sala de curacin, sala de recuperacin, sala de terapia intensiva o intermedia.
4. Adquisicin y aplicacin de sueros.
5. Aplicacin de sangre, plasma o cualquier otro derivado sanguneo.
7.2 Servicios Mdicos
a) Consultas del mdico tratante. Las consultas postoperatorias sern cubiertas hasta un mximo de tres.
La atencin en terapia intensiva o visitas mdicas intra hospitalarias, quedar cubierta con un mximo
de 2 consultas al da.
b) Tratamientos quirrgicos o mdicos indicados o realizados por el mdico tratante, hasta el Gasto Usual
y Acostumbrado de la zona de atencin.
1. Entre los tratamientos mdicos se tendrn la radioterapia, la quimioterapia, la hidroterapia, la
fisioterapia y la inhaloterapia.
2. Los tratamientos homeopticos se cubrirn siempre que sean prescritos por mdicos homepatas
con ttulo profesional, con un mximo de 10 sesiones por cada accidente o enfermedad cubierta.
3. Honorarios de mdicos quiroprcticos que cuenten con cdula profesional o certificado de
quiropraxia, bajo prescripcin del mdico tratante, con un monto mximo de 2 SMGM por cada
Accidente o Enfermedad cubierto.
c) Los honorarios de anestesilogos se cubrirn hasta por el 30% de lo reembolsado por concepto de
honorarios del cirujano.
d) Los honorarios para el primer ayudante en ciruga se cubrirn hasta por el 20% de lo reembolsado por
concepto de honorarios del cirujano.
e) En caso de requerirse un segundo ayudante, ste ser valorado acorde al diagnstico motivo del
siniestro y de ser autorizado, quedar cubierto con un 10% de lo reembolsado por concepto de
f) En caso de requerirse un Instrumentista, ste ser valorado acorde al diagnstico motivo del
siniestro, y de ser autorizado, quedar cubierto con un 5% de lo reembolsado por concepto de
g) En cada sesin quirrgica, los gastos mdicos amparados no excedern del Gasto Usual y Acostumbrado
y de los siguientes lmites:
1. Cuando se practiquen dos o ms intervenciones quirrgicas en la misma sesin y en el mismo
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campo operatorio, Allianz pagar nicamente el importe de la mayor al 100% del Gasto Usual y
Acostumbrado o una de ellas cuando las cantidades estipuladas sean iguales.
2. Sin embargo, si el mismo cirujano efecta otra intervencin en otro campo operatorio en la
misma sesin, cada operacin se considerar como un evento siempre y cuando la naturaleza del
padecimiento implique el cobro del Deducible y del Coaseguro independientes para cada evento
y sobre los cuales se pagar el 100% del Gasto Usual y Acostumbrado para cada uno de ellos.
3. Cuando se requiera la intervencin de dos o ms cirujanos de diferentes especialidades para el
tratamiento de una misma persona en una sesin quirrgica o en sesiones quirrgicas sucesivas,
se pagar de acuerdo al Gasto Usual y Acostumbrado para cada cirujano en forma individual.
4. Los politraumatismos se considerarn como un solo evento.
5. Si hubiere necesidad de una nueva intervencin para tratar complicaciones de una anterior,
durante las primeras 24 horas del postoperatorio inmediato de la primera ciruga, Allianz cubrir
los gastos procedentes de acuerdo a las condiciones de la Pliza por concepto de hospitalizacin,
honorarios de ayudanta y anestesiologa, quedando a cargo del Asegurado, en su caso, el pago
de los honorarios correspondientes al cirujano.
6. Si hubiere necesidad de una nueva intervencin para tratar complicaciones de una anterior y se
presentara despus de las primeras 24 horas del postoperatorio inmediato de la primera ciruga,
se entender como una intervencin distinta e independiente de la primera, y ser considerada
como complemento del siniestro que le dio origen.
7.3 Gastos Dentro o Fuera del Hospital
Los siguientes gastos se cubrirn siempre y cuando sean prescritos por el mdico tratante:
1. Laboratorio, gabinete e imagenologa.
2. Medicamentos y materiales de curacin.
3. Prtesis y/u rtesis, equipo ortopdico y lente intraocular (excepto reposicin de prtesis, rtesis
y/o lentes intraoculares existentes a la fecha del accidente o enfermedad amparada, as como
zapatos ortopdicos).
4. Prtesis funcional binica: slo se cubrir el primer intento de implementacin de este tipo de artefactos.
5. Renta de cama tipo hospital, silla de ruedas, ventiladores, muletas, nebulizadores o cualquier otro
equipo mecnico indicado para la recuperacin del paciente, siempre y cuando el equipo sea de
tipo estndar.
6. Gastos originados por consumo de oxgeno.
7. Estudios de laboratorio que sirvan para diagnosticar una enfermedad amparada (los estudios no
relacionados con el diagnstico de la enfermedad amparada no se cubrirn).
8. Honorarios de enfermeras legalmente autorizadas para ejercer su profesin, que no sean familiares del
Asegurado y slo cuando sea necesaria bajo prescripcin del mdico tratante para la convalecencia
domiciliaria, con mximo de treinta das.
9. Servicio de ambulancia terrestre necesaria para el transporte del Asegurado hacia o desde el hospital
dentro de la localidad donde se efecte el tratamiento por cada enfermedad o accidente cubierto,
siempre y cuando sea justificado desde el punto de vista mdico y/o indicado por el mdico tratante.
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7.4 Cobertura de Transplantes
Estarn cubiertos los transplantes de rganos conforme a lo estipulado a continuacin:
Se incluyen los servicios mdicos y materiales suministrados por el cultivo de la mdula sea, a partir del
primer gasto que se efecte por dicho cultivo.
Se incluyen los servicios mdicos prestados durante el proceso de adquisicin del rgano o tejido
obtenido de un donante fallecido: remocin, preservacin y transporte.
Se incluyen los servicios mdicos prestados a un donante vivo durante el proceso de remocin de un
rgano o tejido.
Para cada rgano se cubrir el primer trasplante con aplicacin de Deducible y Coaseguro normal.
En caso de necesitarse un segundo transplante del mismo rgano (incluyendo mdula sea) slo se
cubrir el 50% de los gastos amparados para este evento. No sern cubiertos los intentos subsecuentes de
transplante del mismo rgano.
Para esta cobertura, adems de lo establecido en la Clusula 9. Exclusiones
Generales de estas Condiciones Generales, aplican las siguientes exclusiones:
7.4.1 Exclusiones Particulares de la Cobertura de Transplantes
1. Se excluyen todos los estudios de compatibilidad entre donante y receptor.
2. Cualquier tratamiento mdico o quirrgico del donante, posterior al
evento del transplante, as como sus complicaciones.
3. Se excluyen todos los gastos cuando el Asegurado sea el donante.
4. Cualquier transplante de rgano no humano. Lo anterior incluye pero
no se limita a: rganos de otra especie animal, rganos mecnicos,
transgnicos o transitorios.
5. En ningn momento quedar cubierto el costo del rgano transplantado
y los gastos erogados por el donante.
7.5 Tratamientos Dentales
Slo estarn cubiertos los tratamientos necesarios para reponer o restaurar las piezas dentales daadas o
perdidas a consecuencia directa de un accidente amparado, siempre y cuando el dao sea en diente natural,
(excepto reposicin de prtesis existentes a la fecha del accidente) y el primer gasto se realice dentro de los
primeros treinta das posteriores al accidente.
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7.6 Tratamiento para corregir Hallux Valgus
Estar cubierto el tratamiento mdico o quirrgico necesario para corregir Hallux Valgus y sus complicaciones.
7.7 Tratamientos de Nariz y Senos Paranasales
Operacin o tratamientos de nariz y/o senos paranasales, siempre y cuando no se trate de ciruga esttica,
sern cubiertas sin periodo de espera, aplicndose un monto mximo de 10 SMGM, no se aplicar Deducible ni
Coaseguro ya sea por accidente o por enfermedad. Para la reclamacin de estos eventos ser indispensable la
presentacin de la historia clnica completa y Rayos X preoperatorios.
7.8 Cobertura de Circuncisin
Se cubrir el tratamiento de circuncisin solamente cuando sea estrictamente necesaria en caso de enfermedad
del Asegurado.
7.9 Cobertura de Padecimientos Congnitos
Padecimientos congnitos de los Asegurados nacidos durante la vigencia de la Pliza, siempre y cuando el
Contratante notifique por escrito a Allianz dentro de los 30 das naturales siguientes al nacimiento.
7.10 Tratamiento contra VIH y SIDA
Se cubrirn los estudios y el tratamiento necesario que requiera el Asegurado afectado por el Virus de
Inmunodeficiencia Humana (VIH) o Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), despus de haber
cumplido con un periodo de espera de 1,460 das ininterrumpidos contados a partir de la fecha de alta del
Asegurado, siempre y cuando el contagio se presente despus de este periodo, por lo que se entendern
amparados los gastos que se eroguen a partir del trmino de este periodo de espera y se demuestre con estudios
de laboratorio un nivel de linfocitos T CD-4 menor o igual a 200 por microlitro.
7.11 Beneficios por Maternidad
7.11.1 Cesrea
La operacin cesrea estar cubierta siempre y cuando sea absolutamente necesaria para evitar complicaciones
a la madre o al producto, por las condiciones del embarazo. Se otorgar aplicando un monto mximo de 15
SMGM, no se aplicar Deducible ni Coaseguro.
Sern elegibles para esta cobertura nicamente titulares, cnyuges y concubinas.
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7.11.2 Complicaciones del Embarazo
Gastos derivados por complicaciones de embarazo, parto y puerperio:
1. La intervencin quirrgica realizada con motivo de embarazo extrauterino (indispensable presentar
ultrasonografa).
2. Toxicosis gravdica, preclamsia, eclampsia y enfermedades hipertensivas (indispensable presentar
estudios que lo comprueben).
3. Mola hidatiforme o embarazo anembrinico (indispensable presentar estudio histopatolgico).
4. Puerperio patolgico.
5. Alteraciones placentarias (indispensable presentar ultrasonografa).
6. Atona uterina.
No quedar cubierta ninguna otra complicacin del embarazo, salvo las especificadas en los incisos anteriores.
7.11.3 Complicaciones del Recin Nacido
Es necesario dar de alta al recin nacido dentro de los treinta primeros das desde la fecha de su nacimiento,
mediante la obligacin del pago de la Prima correspondiente.
En caso de presentarse prematurez, todas las alteraciones resultantes de este acontecimiento sern consideradas
como un solo evento.
7.12 Deportes o Actividades Peligrosas Incluidas
Se cubren los gastos mdicos erogados a consecuencia de accidentes o lesiones derivadas de la prctica
recreativa y ocasional de deportes y actividades peligrosas, salvo lo expresamente excluido.
Adicionalmente, por medio de esta cobertura, se cubren los gastos mdicos erogados a causa de accidentes
provocados por la prctica de motociclismo, excluyendo los provocados por negligencia inexcusable o
culpa grave del Asegurado afectado o por la participacin de ste en competencias o pruebas de seguridad,
resistencia o velocidad.
8. Coberturas Opcionales con Costo
Adicional
A solicitud expresa del Contratante, podrn contratarse las siguientes coberturas:
8.1 Cobertura de Urgencias en el Extranjero
Mediante la contratacin de esta cobertura, Allianz cubrir las erogaciones que se originen por una emergencia
o urgencia mdica en el extranjero, de acuerdo a las condiciones estipuladas en este contrato.
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Una vez estabilizada y controlada la condicin patolgica del paciente, cesar la emergencia y por tanto los
efectos de esta clusula. En caso de que la emergencia cubierta origine gastos adicionales, estos nicamente
podrn ser cubiertos si son erogados dentro del territorio nacional y hasta por la Suma Asegurada contratada en
la cobertura bsica.
En toda reclamacin que se origine por una emergencia en el extranjero, se le aplicar nicamente el Deducible
del equivalente en moneda nacional a $60.00 US DLLS y, se pagarn gastos hasta la Suma Asegurada del
equivalente en moneda nacional a $60,000.00 US DLLS, sin aplicarse Coaseguro.
La Suma Asegurada que corresponde a la presente clusula es independiente de la contratada en cualquier otra
cobertura y ser efectiva durante la vigencia de la Pliza.
Las edades de aceptacin para esta clusula son a partir de los 31 das de nacido hasta los 64 aos de edad. En
caso de renovacin, sta podr efectuarse hasta la edad de 69 aos, cancelndose automticamente al siguiente
aniversario para aquellos Asegurados que hayan cumplido los 70 aos de edad.
Para esta cobertura, adems de lo establecido en la Clusula 9. Exclusiones
Generales de estas Condiciones Generales, aplican las siguientes exclusiones:
8.1.1 Exclusiones Particulares de la Cobertura de Urgencias en el Extranjero
En ningn caso se cubrirn gastos por urgencias en el extranjero por:
1. Parto eutcico (normal) o cesrea y complicaciones de embarazo.
2. Atencin de padecimientos preexistentes.
3. Atencin de un accidente o enfermedad ocurrido en la Repblica Mexicana.
4. Tratamientos de rehabilitacin en el extranjero.
8.2 Clusula de Cobertura en el Extranjero
Mediante la contratacin de esta cobertura, quedarn amparados los gastos erogados fuera de la Repblica
Mexicana por accidentes o enfermedades cubiertos, de acuerdo a las condiciones estipuladas en este contrato.
La Suma Asegurada que corresponde a la presente clusula ser igual a la especificada en la cartula de la Pliza
e independiente de la contratada en la cobertura bsica o cualquier otra clusula adicional.
Los gastos erogados en el extranjero, as como los honorarios de mdicos, cirujanos y ayudantes estarn limitados
al Gasto Usual y Acostumbrado (GUA).
El Deducible que se aplicar para los gastos erogados en el extranjero ser el equivalente en moneda nacional a
$500.00 US DLLS y se deber cubrir tanto por accidente como por enfermedad.
El Coaseguro a descontar a dichas erogaciones ser el porcentaje estipulado en la cartula de la Pliza adicionando
10 puntos porcentuales ms y se deber cubrir tanto por accidente como por enfermedad.
El Asegurado podr continuar con el tratamiento mdico que haya recibido en el extranjero, dentro del territorio
nacional, operando en estos casos la Suma Asegurada y las condiciones contratadas en la cobertura bsica.
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Las edades de aceptacin para esta clusula son a partir de los 31 das de nacido hasta los 64 aos de edad. En
caso de renovacin, sta podr efectuarse hasta la edad de 69 aos, cancelndose automticamente al siguiente
aniversario para aquellos Asegurados que hayan cumplido los 70 aos de edad.
Los gastos cubiertos y exclusiones del contrato mantendrn su vigencia en todos aspectos.
9. Exclusiones Generales
Esta Pliza en ningn caso cubre los gastos mdicos que se originen por:
1. El tratamiento mdico o quirrgico de padecimientos preexistentes.
2. Lesiones del Asegurado y/o sus Dependientes que se produzcan por
participar en servicio militar, mtines, marchas, alborotos populares,
manifestaciones, actos de guerra, terrorismo, rebelin o insurreccin.
3. Tratamiento mdico o quirrgico que requiera el Asegurado y/o sus
Dependientes cuando se originen a consecuencia de alcoholismo,
toxicomanas, uso de alcohol, estupefacientes, psicotrpicos, o cualquier
sustancia o droga ingerida sin prescripcin mdica y que tenga efecto
estimulante o depresor del sistema nervioso.
4. Lesiones que sufran el Asegurado y/o sus Dependientes derivadas de
accidentes que resulten por culpa grave de stos, al encontrarse bajo los
efectos del alcohol, estupefacientes, psicotrpicos, o cualquier sustancia
o droga ingerida sin prescripcin mdica y que tenga efecto estimulante
o depresor del sistema nervioso. La utilizacin de estas substancias se
determinar mediante estudios toxicolgicos o mediante las actuaciones
del Ministerio Pblico completas. El slo hecho de ser responsable del
accidente al encontrarse bajo los efectos de las substancias mencionadas
sin prescripcin mdica se considerar culpa grave.
5. Lesiones sufridas por acciones realizadas por el Asegurado y/o sus
Dependientes, cuando exista culpa grave o negligencia inexcusable. Lo
anterior incluye, pero no se limita a: lesiones derivadas de actos delictivos
en los cuales participe el Asegurado o sus Dependientes.
6. Tratamientos de reposo o descanso, exmenes mdicos generales,
tratamientos profilcticos o preventivos y sus complicaciones, estudios
de cualquier naturaleza para la comprobacin o revisin peridica del
estado de salud, conocidos como Check-Up. Asimismo, no se cubrirn
estudios realizados al Asegurado que no estn directamente relacionados
con el padecimiento que dio origen a una reclamacin, an y cuando sta
sea procedente.
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7. Tratamientos y estudios psiquitricos o psicolgicos de cualquier tipo as
como los relacionados con trastornos de la conducta, del aprendizaje,
del lenguaje y trastornos del sueo, que incluyen pero no se limitan a:
roncopata, apnea del sueo, sonambulismo, bruxismo, narcolepsia,
insomnio y el sndrome de fatiga crnica.
8. Lesiones ocasionadas por hechos que provoque el Asegurado o
cualquiera de sus Dependientes intencionalmente o se produzcan con su
consentimiento o su participacin voluntaria. Lo anterior incluye, pero no
se limita a: lesiones derivadas de mutilacin voluntaria, suicidio o intento
de ste, aunque se hayan cometido en estado de enajenacin mental o
locura temporal.
9. Tratamientos mdicos o quirrgicos para el control de la natalidad,
infertilidad, impotencia, disfuncin erctil y sus complicaciones.
10. Compra o renta de zapatos ortopdicos. Reposicin de aparatos
ortopdicos o prtesis existentes a la fecha de la contratacin de la Pliza
o a la fecha del accidente o enfermedad, cualquiera que sea la causa de
la reposicin.
11. Lesiones que el Asegurado y/o sus Dependientes sufran a consecuencia
de la prctica profesional de cualquier deporte.
12. Se excluyen las lesiones originadas por la prctica recreativa y ocasional
de las siguientes actividades peligrosas: box y lucha en cualquiera de sus
variaciones, vuelo en ala delta, vuelo en aviones ultraligeros, parapente y
paracaidismo.
13. Lesiones derivadas de accidentes que el Asegurado y/o sus Dependientes
sufran viajando como piloto o pasajero en motocicletas, motonetas u
otros vehculos de motor similares cuando el motor exceda los ciento
veinticinco centmetros cbicos (125cc.), a menos que el vehculo haya
sido rentado con fines recreativos o vacacionales. Adems, por ninguna
causa, se cubrirn los gastos derivados de accidentes cuando el Asegurado
o alguno de sus Dependientes participe como piloto, copiloto, ayudante
o pasajero en carreras, pruebas o concursos de seguridad, resistencia o
velocidad en vehculos de cualquier tipo.
14. Lesiones que el Asegurado y/o sus Dependientes sufran cuando viaje
como piloto, pasajero, mecnico o miembro de la tripulacin de aeronaves
que no pertenezcan a una lnea comercial legalmente establecida y
autorizada para el servicio de transporte areo regular de pasajeros,
sujeta a itinerarios regulares.
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15. Tratamientos o medicamentos que no hayan sido aprobados por la
autoridad competente en el lugar en que se hubieran prescrito o seguido,
y aqullos que, por su naturaleza, se consideren experimentales.
16. Adquisicin de complejos vitamnicos, leche maternizada y complementos
alimenticios.
17. Tratamientos e intervenciones quirrgicas para reducir o aumentar
de peso o para corregir trastornos de alimentacin, que incluyen pero
no se limitan a: sndrome metablico, anorexia, bulimia y obesidad;
cualesquiera que sean sus causas y sus complicaciones.
18. Tratamientos e intervenciones quirrgicas para corregir o evitar la
calvicie y sus complicaciones.
19. Tratamiento mdico o quirrgico realizado por acupunturistas, naturistas,
macrobiticos y cualquier otra medicina considerada como alternativa
con excepcin de la medicina homeoptica.
20. Tratamientos quirrgicos para mejorar la apariencia normal del
Asegurado y/o sus Dependientes mediante restauracin plstica,
correccin o eliminacin de defectos y sus complicaciones.
21. Cualquier padecimiento, enfermedad, lesin, ciruga o tratamiento
dirigido a la preparacin para cambiar de sexo por alteracin genital,
incluyendo ms no limitando a tratamientos hormonales, ya sea que
sean prescritos por un mdico o no. Tambin queda excluido cualquier
padecimiento, enfermedad, lesin, ciruga o tratamiento que se origine
por el procedimiento del cambio de sexo ya sea de tipo fisiolgico o
psicolgico. Tambin se excluyen los padecimientos, enfermedades,
lesiones, cirugas o tratamientos que se originen por la alteracin
hormonal encaminada al cambio de apariencia de gnero. Para efectos
de esta exclusin, no se considera dentro de ella el hermafroditismo o
la intersexualidad.
22. Cuidado poditrico incluyendo cualquier tratamiento o cuidado mdico
relacionado con degeneraciones articulares de las falanges de los pies,
excepto el tratamiento para corregir Hallux Valgus (conforme a lo
establecido en el punto 7.6 Tratamiento para Corregir Hallux Valgus).
23. La compra de anteojos, lentes de contacto, lentes intraoculares
(excepto para el tratamiento de correccin de cataratas) y aparatos o
implantes auditivos.
24. La adquisicin de prtesis no funcionales y, en caso de prtesis
binicas, no se cubrir ningn gasto a partir del segundo intento de
implementacin de este tipo de artefactos en el mismo Asegurado y/o
Dependiente afectado.
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25. Padecimientos congnitos, tratamientos intrauterinos, partos prematuros
y tratamientos de cualquier complicacin del recin nacido, salvo lo
definido en las clusulas de Complicaciones del Recin Nacido y en la
Cobertura de Padecimientos Congnitos.
26. Cuidados mdicos en la etapa prenatal, las complicaciones del embarazo,
el tratamiento mdico o quirrgico para parto o cesrea, los cuidados
rutinarios del recin nacido, salvo lo definido en la clusula Beneficios
por Maternidad.
27. Lesiones o enfermedades provocadas por radiacin, reaccin atmica
o contaminacin radioactiva, salvo las derivadas del tratamiento de un
accidente amparado o enfermedad amparada.
28. Tratamientos de lesiones pigmentarias de la piel conocidas como lunares
o nevus.
29. Cualquier padecimiento o enfermedad que contraiga el Asegurado y/o
sus Dependientes por visitar lugares donde exista alguna emergencia
de tipo sanitaria o epidemiolgica que haya sido declarada por la
autoridad competente.
30. Cualquier tipo de tratamiento que tenga como objetivo el control o cura
de cualquier tipo de adiccin, que incluye pero no se limita a: tabaquismo,
alcoholismo, drogadiccin, etc.
31. Parto natural.
32. Tratamientos dentales, alveolares, gingivales o maxilo faciales, salvo lo
especificado en la clusula Tratamientos Dentales.
33. Gastos derivados por la operacin cesrea, complicaciones del embarazo,
parto y puerperio erogados por cualquier Dependiente a excepcin del
cnyuge o concubina.
34. Tratamiento de aborto cualquiera que sea su causa.
35. Padecimientos congnitos o afecciones de recin nacidos prematuros, en
el caso de que la madre y/o el padre hayan estado bajo un tratamiento
por esterilidad, infertilidad o control de la natalidad.
36. Padecimientos congnitos o afecciones de recin nacidos prematuros, en
el caso de que la madre y/o el padre hayan tenido algn antecedente de
alcoholismo y/o drogadiccin, durante el embarazo.
37. Tratamientos e intervenciones quirrgicas para corregir la talla baja.
38. Tratamientos mdicos o quirrgicos a base de hipnosis o quelaciones.
39. Gastos por honorarios de mdico o personas fsicas por servicio de
compaa en el traslado del Asegurado y/o sus Dependientes en calidad
de paciente.
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40. Se excluyen todos los gastos cuando el Asegurado y/o sus Dependientes
sean el donante.
41. Tratamientos o intervenciones quirrgicas para corregir presbicia,
miopa, hipermetropa, astigmatismo, estrabismo o cualquier defecto
de refraccin.
42. Ambulancia area.
43. Gastos personales del Asegurado y/o sus Dependientes o acompaantes.
44. Cualquier complicacin derivada o que pueda surgir del tratamiento
mdico o quirrgico de los padecimientos, lesiones, afecciones o
intervenciones expresamente excluidas en esta Pliza.
45. Todos aquellos padecimientos cuyo total de gastos mdicos amparados
no exceda al Deducible estipulado en la cartula de la Pliza.
46. Cualquier gasto que exceda el Gasto Usual y Acostumbrado.
47. Gastos efectuados fuera del territorio nacional, salvo lo sealado en el
punto 8. Coberturas Opcionales con Costo Adicional.
10. Indemnizacin
10.1 Pago Directo
Allianz ofrece el servicio de pago directo de los gastos mdicos amparados a los prestadores de servicios mdicos
afiliados, de acuerdo a los convenios previamente establecidos. Para ofrecer este servicio es necesario presentar
toda la informacin que en su momento sea requerida por Allianz con el fin de determinar la procedencia
del evento.
10.2 Reembolso
Allianz indemnizar va reembolso los gastos mdicos realizados y amparados en los que incurra el Asegurado
hasta el Gasto Usual y Acostumbrado de la zona de atencin, siempre y cuando se cumpla con lo indicado en la
clusula 10.7 Pago de Indemnizaciones.
10.3 Deducible
El Asegurado deber cubrir en su totalidad el Deducible contratado por cada enfermedad amparada,
tanto en el servicio de pago directo como en reembolso.
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El Asegurado deber presentar documentos originales de todos los gastos procedentes.
En accidentes cubiertos, el Deducible contratado se reducir en 3 SMGM.
10.4 Coaseguro
El Asegurado deber cubrir en su totalidad el Coaseguro contratado por cada enfermedad amparada,
tanto en el servicio de pago directo como en reembolso.
El Asegurado deber presentar documentos originales de todos los gastos procedentes.
En accidentes cubiertos, el Coaseguro contratado se reducir en 10 puntos porcentuales.
10.5 Secuencia en la Indemnizacin
Lo primero que aplica en la indemnizacin es el Deducible, conforme a lo establecido en los puntos 2.9
y 10.3 de estas Condiciones Generales.
El Coaseguro se aplica una vez descontado el Deducible, conforme a lo establecido en los puntos 2.5 y
10.4 de estas Condiciones Generales.
El monto mximo amparado ser igual al monto de la Suma Asegurada una vez descontado el
Deducible y el Coaseguro, conforme a lo establecido en la Clusula 5 de estas Condiciones Generales.
10.6 Periodo de Beneficio
Si la Pliza se renueva anualmente de manera ininterrumpida, siempre y cuando no se haya agotado la Suma
Asegurada, se continuarn pagando los gastos erogados por cada accidente o enfermedad amparada sin que se
aplique un perodo mximo de cobertura para stos.
En caso de que la Pliza se cancele por cualquier causa o no se lleve a cabo la renovacin anual, Allianz cubrir
los gastos erogados a consecuencia de siniestros cubiertos ocurridos en la vigencia del contrato, incurridos en los
diez das siguientes al trmino de vigencia o fecha de cancelacin o hasta el agotamiento de la Suma Asegurada,
lo que ocurra primero.
10.7 Pago de Indemnizaciones
En trminos del Artculo 66 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, se estipula lo siguiente:
Tan pronto como el asegurado o el beneficiario, en su caso, tengan conocimiento de la realizacin del
siniestro y del derecho constituido a su favor por el contrato de seguro, debern ponerlo en conocimiento de
la empresa aseguradora.
Salvo disposicin en contrario de la presente ley, el asegurado o el beneficiario gozarn de un plazo mximo
de 5 das para el aviso, que deber ser por escrito, si en el contrato no se estipula otra cosa.
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Se considerar accidente amparado todo aqul que se origine dentro de la vigencia de la Pliza, se encuentre
cubierto por las Condiciones de sta y la primera atencin mdica se efecte dentro de los treinta das siguientes
a su fecha de ocurrencia.
Todas las lesiones corporales sufridas por una persona en un accidente se consideran como un solo evento. En
caso de que la atencin mdica no se presente dentro de los treinta das siguientes al accidente, se considerar
como enfermedad.
El Asegurado deber presentar la reclamacin del reembolso de gastos mdicos amparados en las formas que
le proporcione la Institucin debidamente llenadas y acompaadas con las pruebas que validen el accidente o
enfermedad amparada y los gastos efectuados.
Para todos los gastos mdicos amparados se deber presentar comprobantes en original que renan los
requisitos fiscales vigentes, los cuales quedarn en poder de Allianz despus de ser indemnizados.
Las condiciones que se aplicarn en la indemnizacin del accidente o enfermedad amparada, sern las
establecidas en la fecha del primer gasto erogado, por lo que en ningn momento se podrn afectar las nuevas
condiciones y Suma Asegurada que pacten en posteriores renovaciones.
La ocultacin de elementos probatorios, la omisin de informes, datos, o la obstaculizacin de las investigaciones
o comprobaciones que Allianz practique, especialmente la negativa o resistencia a la realizacin de exmenes
y exploraciones mdicas, liberarn a Allianz de cualquier responsabilidad u obligacin derivada de esta Pliza.
10.8 Solicitud de Informacin
Allianz tiene el derecho a solicitar cualquier informacin adicional que sea necesaria para el dictamen del
siniestro, como lo establecen los Art. 69 y 70 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro:
Artculo 69:
La empresa aseguradora tendr el derecho de exigir del asegurado o beneficiario toda clase de informaciones
sobre los hechos relacionados con el siniestro y por los cuales puedan determinarse las circunstancias de su
realizacin y las consecuencias del mismo.
Artculo 70:
Las obligaciones de la empresa quedarn extinguidas si demuestra que el asegurado, el beneficiario o los
representantes de ambos, con el fin de hacerla incurrir en error, disimulan o declaran inexactamente hechos
que excluiran o podran restringir dichas obligaciones. Lo mismo se observar en caso de que, con igual
propsito, no le remitan en tiempo la documentacin de que trata el artculo anterior.
10.9 Competencia
En caso de controversia, el reclamante podr hacer valer sus derechos por escrito o por cualquier otro medio,
ante la Unidad Especializada de Atencin, Consultas y Reclamaciones de Allianz o en la Comisin Nacional para la
Proteccin y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF), pudiendo a su eleccin determinar
la competencia por territorio, en razn del domicilio de cualquiera de sus Delegaciones, en los trminos de los
Artculos 50 Bis y 68 de la Ley de Proteccin y Defensa al Usuario de Servicios Financieros y 136 de la Ley General
de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros. Lo anterior dentro del trmino de dos aos contados a
partir de que se presente el hecho que le dio origen o, en su caso, a partir de la negativa de Allianz de satisfacer
las pretensiones del reclamante.
De no someterse las partes al arbitraje de la Comisin Nacional para la Proteccin y Defensa de los Usuarios de
Servicios Financieros, o de quien sta proponga, se dejarn a salvo los derechos del reclamante para que los haga
37
valer ante el juez del domicilio de dichas delegaciones. En todo caso, queda a eleccin del reclamante acudir ante
las referidas instancias o directamente ante el citado juez.
Transcripcin de la Ley de Proteccin y Defensa al Usuario de Servicios Financieros:
Artculo 50 Bis:
Cada Institucin Financiera deber contar con una Unidad Especializada que tendr por objeto atender
consultas y reclamaciones de los Usuarios. Dicha Unidad se sujetar a lo siguiente:
I. El Titular de la Unidad deber tener facultades para representar y obligar a la Institucin Financiera
al cumplimiento de los acuerdos derivados de la atencin que se d a la reclamacin;
II. Contar con personal en cada entidad federativa en que la Institucin Financiera tenga sucursales
u oficinas;
III. Los gastos derivados de su funcionamiento, operacin y organizacin corrern a cargo de las
Instituciones Financieras;

IV. Deber responder por escrito al Usuario dentro de un plazo que no exceda de treinta das hbiles,
contado a partir de la fecha de recepcin de las consultas o reclamaciones, y

V. El titular de la Unidad Especializada deber presentar un informe trimestral a la Comisin Nacional
diferenciado por producto o servicio, identificando las operaciones o reas que registren el mayor
nmero de consultas o reclamaciones, con el alcance que la Comisin Nacional estime procedente.
Dicho informe deber realizarse en el formato que al efecto autorice, o en su caso proponga la
propia Comisin Nacional.
La presentacin de reclamaciones ante la Unidad Especializada suspender la prescripcin de las
acciones a que pudieren dar lugar.
Las Instituciones Financieras debern informar mediante avisos colocados en lugares visibles en
todas sus sucursales la ubicacin, horario de atencin y responsable o responsables de la Unidad
Especializada. Los Usuarios podrn a su eleccin presentar su consulta o reclamacin ante la Unidad
Especializada de la Institucin Financiera de que se trate o ante la Comisin Nacional.
Artculo 68:
La Comisin Nacional, deber agotar el procedimiento de conciliacin, conforme a las siguientes reglas:
I. El procedimiento de conciliacin slo se llevar a cabo en reclamaciones por cuantas totales inferiores
a tres millones de unidades de inversin, salvo tratndose de reclamaciones en contra de instituciones
de seguros en cuyo caso la cuanta deber de ser inferior a seis millones de unidades de inversin.
I Bis. La Comisin Nacional citar a las partes a una audiencia de conciliacin que se realizar dentro de los
veinte das hbiles siguientes contados a partir de la fecha en que se reciba la reclamacin.

La conciliacin podr celebrarse va telefnica o por otro medio idneo, en cuyo caso la Comisin
Nacional o las partes podrn solicitar que se confirmen por escrito los compromisos adquiridos.
II. La Institucin Financiera deber, por conducto de un representante, rendir un informe por escrito que
se presentar con anterioridad o hasta el momento de la celebracin de la audiencia de conciliacin a
que se refiere la fraccin anterior;
III. En el informe sealado en la fraccin anterior, la Institucin Financiera, deber responder de manera
razonada a todos y cada uno de los hechos a que se refiere la reclamacin, en caso contrario, dicho
informe se tendr por no presentado para todos los efectos legales a que haya lugar;
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La institucin financiera deber acompaar al informe, la documentacin, informacin y todos los
elementos que considere pertinentes para sustentarlo, no obstante, la Comisin Nacional podr en
todo momento, requerir a la institucin financiera la entrega de cualquier informacin, documentacin
o medios electromagnticos que requiera con motivo de la reclamacin y del informe;
IV. La Comisin Nacional podr suspender cuando lo estime pertinente o a instancia de cualquiera de las
partes, la audiencia de conciliacin hasta en dos ocasiones. En caso de que se suspenda la audiencia, la
Comisin Nacional sealar da y hora para su reanudacin, la cual deber llevarse a cabo dentro de los
diez das hbiles siguientes. La falta de presentacin del informe, no podr ser causa para suspender o
diferir la audiencia referida.
V. La falta de presentacin del informe dar lugar a que la Comisin Nacional valore la procedencia de las
pretensiones del Usuario con base en los elementos con que cuente o se allegue conforme a la fraccin
VI, y para los efectos de la emisin del dictamen, en su caso, a que se refiere el Artculo 68 Bis.
VI. La Comisin Nacional cuando as lo considere o a peticin del Usuario, en la audiencia de conciliacin
correspondiente o dentro de los diez das hbiles anteriores a la celebracin de la misma, podr requerir
informacin adicional a la Institucin Financiera, y en su caso, diferir la audiencia requiriendo a la
Institucin Financiera para que en la nueva fecha presente el informe adicional;
Asimismo, podr acordar la prctica de diligencias que permitan acreditar los hechos constitutivos de
la reclamacin.
VII. En la audiencia respectiva se exhortar a las partes a conciliar sus intereses, para tal efecto, el
conciliador formular propuestas de solucin y procurar que la audiencia se desarrolle en forma
ordenada y congruente. Si las partes no llegan a una conciliacin, la Comisin Nacional las invitar
a que, de comn acuerdo, designen como rbitro para resolver su controversia a la propia Comisin
Nacional o a alguno o algunos de los rbitros que sta les proponga, quedando a eleccin de las
mismas que el juicio arbitral sea en amigable composicin o de estricto derecho. El compromiso
correspondiente se har constar en el acta que al efecto se firme ante la Comisin Nacional. En
caso de no someterse al arbitraje se dejarn a salvo sus derechos para que los hagan valer ante los
tribunales competentes o en la va que proceda.
En el evento de que la Institucin Financiera no asista a la junta de conciliacin se le impondr sancin
pecuniaria y se emplazar a una segunda audiencia, la cual deber llevarse a cabo en un plazo no
mayor a diez das hbiles; en caso de no asistir a sta se le impondr una nueva sancin pecuniaria.
La Comisin Nacional entregar al reclamante, contra pago de su costo, copia certificada del dictamen
a que se refiere el Artculo 68 Bis, a efecto de que lo pueda hacer valer ante los tribunales competentes;
La solicitud se har del conocimiento de la Institucin Financiera para que sta manifieste lo que a
su derecho convenga y aporte los elementos y pruebas que estime convenientes en un plazo que no
exceder de diez das hbiles.
Si la Institucin Financiera no hace manifestacin alguna dentro de dicho plazo, la Comisin emitir el
dictamen con los elementos que posea.
VIII. En caso de que las partes lleguen a un acuerdo para la resolucin de la reclamacin, el mismo se har
constar en el acta circunstanciada que al efecto se levante. En todo momento, la Comisin Nacional
deber explicar al Usuario los efectos y alcances de dicho acuerdo; si despus de escuchar explicacin
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el Usuario decide aceptar el acuerdo, ste se firmar por ambas partes y por la Comisin Nacional,
fijndose un trmino para acreditar su cumplimiento. El convenio firmado por las partes tiene fuerza de
cosa juzgada y trae aparejada ejecucin;
IX. La carga de la prueba respecto del cumplimiento del convenio corresponde a la Institucin Financiera y,
en caso de omisin, se har acreedora de la sancin que proceda conforme a la presente Ley, y
X. Concluidas las audiencias de conciliacin y en caso de que las partes no lleguen a un acuerdo, la
Comisin Nacional levantar el acta respectiva. En el caso de que la Institucin Financiera no firme el
acta, ello no afectar su validez, debindose hacer constancia de la negativa.
En el caso de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, ordenar la constitucin e inversin
conforme a la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros de una reserva tcnica
especifica para obligaciones pendientes de cumplir, cuyo monto no deber exceder de la suma
asegurada y dar aviso de ello, en su caso, a la Comisin Nacional de Seguros y Fianzas. Dicha reserva
se registrar en una partida contable determinada. Ese registro contable podr ser cancelado por la
Institucin o Sociedad, bajo su estricta responsabilidad, si transcurridos ciento ochenta das naturales
despus de su anotacin, el reclamante no ha hecho valer sus derechos ante la autoridad judicial
competente o no ha dado inicio al procedimiento arbitral conforme a esta Ley.
Si de las constancias que obren en el expediente respectivo se desprende, a juicio de la Comisin
Nacional, la improcedencia de las pretensiones del Usuario, sta podr abstenerse de ordenar la
reserva tcnica.
XI. Los acuerdos de trmite que emita la Comisin Nacional no admitirn recurso alguno.
Transcripcin de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros:
Art. 136:
En materia jurisdiccional, para el cumplimiento de la sentencia ejecutoriada que se dicte en el procedimiento,
el Juez de los autos requerir a la empresa de seguros, si hubiere sido condenada, para que compruebe
dentro de las setenta y dos horas siguientes, haber pagado las prestaciones a que hubiere sido condenada y
en caso de omitir la comprobacin, el Juez lo comunicar a la Comisin Nacional para la Proteccin y Defensa
de los Usuarios de Servicios Financieros a efecto de que ordene el remate de valores invertidos propiedad
de la empresa de seguros, para pagar a la persona en cuyo favor se hubiere dictado la sentencia. Dicha
Comisin deber cumplir con la solicitud que al efecto le haga el Tribunal dentro de los quince das hbiles
siguientes a la fecha en que la reciba. La competencia por territorio para demandar en materia de seguros
ser determinada, a eleccin del reclamante, en razn del domicilio de cualquiera de las delegaciones de
la Comisin Nacional para la Proteccin y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros. Asimismo ser
competente el Juez del domicilio de dicha delegacin; cualquier pacto que se estipule contrario a lo dispuesto
en este prrafo, ser nulo.
10.10 Arbitraje
En caso de que Allianz rechace un siniestro como consecuencia de un padecimiento o enfermedad preexistente
y se presente controversia, las partes acuerdan en designar un rbitro independiente, a efecto de que con las
constancias que le aporten tanto Allianz como el Asegurado, determine si el padecimiento era preexistente a la
fecha de la celebracin del contrato.
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En ese caso, Allianz y el Asegurado aceptan someterse a comparecer ante ese rbitro y a sujetarse al procedimiento
que en su caso se fije, renunciando ambas partes a cualquier otro derecho para dirimir su controversia, toda vez
que el dictamen que emita vincular a las partes y tendr carcter de cosa juzgada entre ellas.
Este procedimiento no tendr costo alguno para el Asegurado y en caso de existir, ser liquidado por Allianz.
10.11 Moneda
Los pagos de Primas e indemnizaciones de esta Pliza se efectuarn en Moneda Nacional, conforme a la Ley
Monetaria vigente en la fecha de pago.
El reembolso de los gastos erogados en el extranjero se cubrir en Moneda Nacional al tipo de cambio para
solventar obligaciones denominadas en moneda extranjera pagaderas en la Repblica Mexicana, publicado por
el Banco de Mxico en el Diario Oficial de la Federacin, que rija a la fecha en la que el Asegurado haya efectuado
el gasto.
10.12 Inters Moratorio
En caso de que Allianz, no obstante haber recibido los documentos e informacin que le permita conocer
el fundamento de la reclamacin que le haya sido presentada, no cumpla con la obligacin de pagar la
indemnizacin, capital o renta, en los trminos del Artculo 71 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, en vez
del inters legal aplicable, se obliga a pagar al Asegurado, el inters que se establece en el Artculo 135 Bis de la
Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, computado a partir del da en que se haga
exigible dicha obligacin.
El crdito que resulte del contrato de seguro vencer treinta das despus de la fecha en que la empresa haya
recibido los documentos e informaciones que le permitan conocer el fundamento de la reclamacin.
Ser nula la clusula en que se pacte que el crdito no podr exigirse sino despus de haber sido reconocido
por la empresa o comprobado en juicio.
Artculo 135-Bis de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros:
Si la empresa de seguros no cumple con las obligaciones asumidas en el contrato de seguro al hacerse
exigibles legalmente, deber pagar al acreedor una indemnizacin por mora de acuerdo con lo siguiente:
I. Las obligaciones en moneda nacional se denominarn en Unidades de Inversin, al valor de stas en su
fecha de exigibilidad legal y su pago se har en moneda nacional al valor de las Unidades de Inversin
que tengan a la fecha en que se efecte el mismo.
Adems, la empresa de seguros pagar un inters moratorio sobre la obligacin denominada en
Unidades de Inversin, conforme a lo dispuesto en el prrafo anterior, cuya tasa ser igual al resultado
de multiplicar por 1.25 el costo de captacin a plazo de pasivos denominados en Unidades de Inversin
de las instituciones de banca mltiple del pas, publicado por el Banco de Mxico en el Diario Oficial de la
Federacin, correspondiente a cada uno de los meses que exista mora;
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II. Cuando la obligacin principal se denomine en moneda extranjera, adicionalmente al pago de esta
obligacin, la empresa de seguros estar obligada a pagar un inters moratorio que se calcular
aplicando al monto de la propia obligacin, el porcentaje que resulte de multiplicar por 1.25 el costo
de captacin a plazo de pasivos denominados en dlares de Estados Unidos de Amrica, de las
instituciones de banca mltiple del pas, publicado por el Banco de Mxico en el Diario Oficial de la
Federacin, correspondiente a cada uno de los meses que exista mora;
III. En caso de que no se publiquen las tasas de referencia para el clculo del inters moratorio a que
aluden las fracciones I y II de este artculo, el mismo se computar multiplicando por 1.25 la tasa que las
sustituya, conforme a las disposiciones aplicables;
IV. En todos los casos, los intereses moratorios se generarn por da, desde aqul en que se haga exigible
legalmente la obligacin principal y hasta el da inmediato anterior a aqul en que se efecte el pago.
Para su clculo, las tasas de referencia debern dividirse entre trescientos sesenta y cinco y multiplicar el
resultado por el nmero de das correspondientes a los meses en que persista el incumplimiento;
V. En caso de reparacin o reposicin del objeto siniestrado, la indemnizacin por mora consistir en
el pago del inters correspondiente a la moneda en que se haya denominado la obligacin principal
conforme a las fracciones I y II de este artculo y se calcular sobre el importe del costo de la reparacin
o reposicin;
VI. Son irrenunciables los derechos del acreedor a las prestaciones indemnizatorias establecidas en este
artculo. El pacto que pretenda extinguirlos o reducirlos no surtir efecto legal alguno. Estos derechos
surgirn por el solo transcurso del plazo establecido por la Ley para la exigibilidad de la obligacin
principal, aunque sta no sea lquida en ese momento.
Una vez fijado el monto de la obligacin principal conforme a lo pactado por las partes o en la resolucin
definitiva dictada en juicio ante el juez o rbitro, las prestaciones indemnizatorias establecidas en este
artculo debern ser cubiertas por la empresa de seguros sobre el monto de la obligacin principal as
determinado;
VII. Si en el juicio respectivo resulta procedente la reclamacin, an cuando no se hubiere demandado el
pago de las prestaciones indemnizatorias establecidas en este artculo, el juez o rbitro adems de la
obligacin principal, deber condenar al deudor a que tambin cubra esas prestaciones conforme a las
fracciones precedentes y,
VIII. Si la empresa de seguros, dentro de los plazos y trminos legales, no cumple con las obligaciones
asumidas en el contrato de seguro, la Comisin Nacional de Seguros y Fianzas le impondr una multa de
mil a diez mil das de salario, y en caso de reincidencia se le revocar la autorizacin correspondiente.
10.13 Subrogacin
Artculo 152 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro (2 y 3er prrafo):
En el seguro sobre las personas, la empresa aseguradora no podr subrogarse en los derechos del asegurado
o del beneficiario contra los terceros en razn del siniestro, salvo cuando se trate de contratos de seguro que
cubran gastos mdicos o la salud.
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El derecho a la subrogacin no proceder en el caso de que el asegurado o el beneficiario, tengan relacin
conyugal o de parentesco por consanguinidad o afinidad hasta el segundo grado o civil, con la persona que
les haya causado el dao, o bien si es civilmente responsable de la misma.
Allianz podr liberarse en todo o en parte de sus obligaciones, si la subrogacin es impedida por hechos u
omisiones que provengan del Asegurado.
Si el dao fue indemnizado slo en parte, el Asegurado y Allianz concurrirn a hacer valer sus derechos en la
proporcin correspondiente.
Para efectos de la subrogacin, el Asegurado deber suscribir a favor de Allianz la respectiva subrogacin de
derechos que sta le presente, as como proporcionar todos los datos y documentacin que le sean requeridos.
10.14 Responsabilidad Civil Profesional
El Asegurado y/o sus Dependientes al momento de escoger discrecionalmente a los mdicos y a los prestadores
de servicios mdicos que lo atendern, acepta que la relacin creada entre el Asegurado y dichos prestadores de
servicios mdicos, es de carcter estrictamente personal, por lo que Allianz no es responsable de manera alguna
de cualquier responsabilidad profesional, legal, moral, daos y perjuicios, o de cualquier otro tipo que resulte del
vnculo entre el Asegurado y/o sus Dependientes y los prestadores de servicios mdicos.
10.15 Prescripcin
Todas las acciones que se deriven de este contrato de seguro prescribirn:
I. En cinco aos, tratndose de la cobertura de fallecimiento en los seguros de vida.
II. En dos aos, en los dems casos.
En todos los casos, los plazos sern contados desde la fecha del acontecimiento que les dio origen, en los trminos
a que se refiere el Artculo 81 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, salvo los casos de excepcin consignados en
el Artculo 82 de la misma ley.
La prescripcin se interrumpir no slo por las causas ordinarias, sino tambin por:
a) La presentacin de reclamaciones ante la Comisin Nacional para la Proteccin y Defensa de los
Usuarios de Servicios Financieros.
b) El inicio del procedimiento a que se refiere el Artculo 68 de la Ley de Proteccin y Defensa de los
Usuarios de Servicios Financieros.
La suspensin de la prescripcin de las acciones a que pudiere dar lugar, slo procede por la interposicin de la
reclamacin ante la Unidad Especializada de Atencin de Consultas y Reclamaciones de Allianz, de conformidad
con lo dispuesto en el segundo prrafo de la fraccin V del Artculo 50-Bis de la Ley de Proteccin y Defensa al
Usuario de Servicios Financieros.
Todas las acciones que se deriven de un contrato de seguro prescribirn:
I. En cinco aos, tratndose de la cobertura de fallecimiento en los seguros de vida.
II. En dos aos, en los dems casos.
43
En todos los casos, los plazos sern contados desde la fecha del acontecimiento que les dio
origen.
El plazo de que trata el Artculo 81 no correr en caso de omisin, falsas o inexactas declaraciones
sobre el riesgo corrido, sino desde el da en que la empresa haya tenido conocimiento de l; y si
se trata de la realizacin del siniestro, desde el da en que haya llegado a conocimiento de los
interesados, quienes debern demostrar que hasta entonces ignoraban dicha realizacin.
La documentacin contractual y la nota tcnica que integran este
producto, estn registrados ante la Comisin Nacional de Seguros y
Fianzas, de conformidad con lo dispuesto por los Artculos 36, 36-A,
36-B y 36-D de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas
de Seguros, bajo el (los) registros(s) nmero CNSF-S0003-0483-2013 de
fecha 09/08/2013.
44
Allianz Mxico, S.A.
Compaa de Seguros
Blvd. M. A. Camacho 164
Col. Lomas de Barrilaco
11010 Mxico, D.F.
Conmutador: (0155) 5201-3181
Lada sin costo: 01 800 1111 200
www.allianz.com.mx
En caso de Siniestro, comunquese al
Centro de Atencin Telefnica
En el D.F. Tel.: 5201 3181
Del interior de la Repblica
Tel.: 01 800 11 11 400

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