Valoración Signos Vitales PDF

DOMINIO IV.
ACTIVIDAD/REPOSO
Valoracin de Signos Vitales
Martha Ligia Velandia Galvis
2012
Competencias Interpretativas:

1. Analiza el resultado de los SV R/c la clnica del paciente.
2. Describir los factores que afectan a los SV y la manera exacta de
medirlos.
3. Conocer los valores normales de cada SV.
4. Conocer las variaciones normales que experimentan la T corporal,
el Pulso, la Respiracin, y la Presin Arterial.
5. Mencionar los factores que influyen en la produccin y la perdida del
calor corporal.
6. Describir los cuidados de Enfermera adecuados para corregir las
alteraciones de la T corporal.
7. Citar las propiedades que deben valorarse al tomar el pulso.
8. Describir la mecnica respiratoria y los mecanismos que regulan las
respiraciones.
9. Distinguir la PA S de la PAD.
10. Describir las cinco fases de los ruidos de Korotkoff.
11. Describir los distintos mtodos y zonas que se utilizan para medir la
PA.
12. Explicar la manera de determinar el O2 en sangre mediante la
Pulsioximetria.

Competencias Argumentativas:

1. Realiza valoracin de enfermera al paciente con alteraciones
cardiovasculares y respiratorias partiendo de los conocimientos previos
en morfo fisiologa y patologa.

ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL SISTEMA
CARDIOCIRCULATORIO y PULMONAR

Esta constituido por:
1. Corazn.
2. Vasos sanguneos: Arterias, arteriolas, capilares,
vnulas y venas.
3. Pulmones

LOS SIGNOS VITALES
Son los fenmenos o manifestaciones objetivas que se
pueden percibir y medir en un organismo vivo, Son
indicadores que reflejan el estado fisiolgico de los
rganos vitales (cerebro, corazn, pulmones), expresan
de manera inmediata los cambios funcionales que
suceden en el organismo, en una forma constante son:
1. Temperatura (Rojo)
2. Respiracin (Verde)
3. Pulso (Azul)
4. Presin Arterial (Negro)
5. El dolor
6. Pulsioximetria

Momentos adecuados para valorar los SIGNOS VITALES

Al llegar a un centro de asistencia sanitaria para
obtener los datos basales.
Cuando el paciente sufre cambios en su estado de
salud o presenta ciertos sntomas como dolor
torcico, o sensacin de calor o desmayo.
Antes y despus de una intervencin quirrgica o
de un procedimiento invasivo.
Antes y/o despus de administrar un medicamento
capaz de afectar a los aparatos respiratorio o
cardiovascular, por ejemplo, antes de dar un
preparado de digital.
Antes y despus de cualquier intervencin del
personal de enfermera que pudiera alterar los SV
(p.ej., cuando un paciente que estaba guardando
reposo en cama va a levantarse y deambular).

Precauciones para valorar los SIGNOS VITALES

Procurar que el usuario este en condiciones basales
(reposo y ayunas).
Tomarlos a las mismas horas.
Revisar que los equipos que se van a utilizar estn
en buen estado.

EL PULSO
http://www.youtube.com/watch?NR=1&v=DsHKwLMTSlI&feature=endscreen

http://www.youtube.com/watch?v=2vGrLEuh43Q&feature=related

http://www.youtube.com/watch?v=T8_tauoB3Ak&feature=related

Valoracin de Signos Vitales: PULSO
PULSO
Es una onda sangunea generada por la contraccin del ventrculo izquierdo del
corazn. Esta onda pulstil corresponde a la expulsin del volumen de eyeccin y a
la cantidad de sangre que pasa a las arterias en cada contraccin ventricular.
Es el reflejo del latido del corazn en una arteria.
Con cada contraccin ventricular entra en la aorta en promedio 60 a 70 ml de
sangre (Volumen sistlico-VS-).
Con cada eyeccin de VS, las paredes de la aorta se distienden, creando una onda
del pulso que se desplaza rpidamente hacia el extremo distal de las arterias.
Cuando esa onda alcanza una arteria perifrica puede notarse palpando
ligeramente la arteria contra el hueso o el musculo que hay debajo de ella a travs
de un salto.
Es un indicador a travs del cual se valora la funcin cardiaca.
EQUI PO
Reloj con segundero
Hoja de registro
Bolgrafo
Marcador color azul.

Valoracin de Signos Vitales: Pulso
VASOS SANGUINEOS:
Los pulsos arteriales palpables, y
frecuentemente visibles, son el
resultado de la sstole ventricular,
que produce una onda de presin
a travs del sistema arterial
(pulso arterial).
El pulso normal se palpa como
una onda fuerte, suave y mas
rpida en la parte ascendente de
la onda, forma una bveda y
despus tiene un descenso suave,
menos abrupto.

Valoracin de Signos Vitales: Pulso
VASOS SANGUINEOS:
Los sitios para tomar el pulso son
los correspondientes a las: Arterias
temporales; cartida; Braquial;
radial; Cubital; Femoral; Popltea;
Tibial posterior y Peda.
La fuerza y la Frecuencia del latido
cardiaco estn determinadas por
la presencia de iones Ca+ , Na+ y k+
en la sangre.
En condiciones normales de reposo
el corazn bombea
aproximadamente 4 L de
sangre/min.
Los factores que modifican el pulso
son: la edad, sexo, ejercicio,
alimentacin, postura, aspectos
emocionales, cambios de T
corporal y algunos padecimientos.

CARACTERISTICAS DEL PULSO:
Frecuencia. Pulso: los latidos percibidos por los dedos del examinador al palpar
una arteria. El examinador toma la mueca del paciente con una de sus manos
colocada en forma de pinza o sea con el pulgar asentado en el dorso de la
mueca y las yemas de los tres dedo (anular, ndice y medio) asentadas sobre
la corredera radial situada entre la apfisis estiloides del radio y el tendn de
los flexores. La frecuencia es el nmero de pulsaciones en la unidad de tiempo
(un minuto). En los adulto oscila entre 60 y 90 ppm, en los nios oscila entre 90
y 120 ppm.
Es el # de pulsaciones percibidas en una unidad de tiempo.

VALORES NORMALES:

VALORES NORMALES
Recien nacido
130 a 140 Pulsaciones por
minuto
Primer ao 120 a 130 ppm
Segundo ao 100 a 120 ppm
Tercer ao 90 a 100 ppm
4 a 8 aos 86 a 90 ppm
8 a 15 aos 80 a 86 ppm
Adultos

60 a 90 ppm
Promedio: 72 a 80 ppm
Adultos mayores 60 a 70 ppm
CARACTERISTICAS DEL PULSO:

Ritmo. Normalmente las pulsaciones se suceden
rtmicamente, es decir se hallan separadas por idnticos
intervalos de tiempo. Cuando el paciente pierde su
ritmo se dice que es irregular o arrtmico.
Es la uniformidad del pulso y abarca la igualdad entre
las ondas, su regularidad y su frecuencia.

Caractersticas del pulso:
Amplitud. Es la dilatacin percibida en
la arteria al paso de la onda sangunea.
La amplitud del pulso se describe en
una escala del 0 al 4:

PUNTUACION RTA
4+ Con saltos.
3+ Pleno, aumentado.
2+ Esperado o Normal.
1+ Disminuido, apenas palpable.
0(-) Ausente, no palpable.
Caractersticas del pulso:
Volumen: Esta determinado por la
amplitud de la onda del pulso que se
percibe con los dedos al tomarlo; tambin
depende de la fuerza del latido y el estado
de las paredes arteriales:

Volumen RTA
Normal Lleno o amplio Con saltos.
Disminuye Dbil, filiforme y vacilante.
VASOS SANGUINEOS:
Carotideo: En el cuello,
inmediatamente medial y
por debajo del Angulo de
la mandbula (NO palpar
ambos lados
simultneamente).
VASOS SANGUINEOS:
Braquial o Humeral:
Inmediatamente medial al
tendn del bceps.
Situando los dedos ndice
y medio en el punto medio
de la cara interna del
brazo.
VASOS SANGUINEOS:
Femoral: En decbito dorsal
se palpa ligeramente por
debajo de la arcada inguinal a
mitad de camino entre el
tubrculo pbico y la espina
iliaca anterosuperior. Situado
en la zona de la ingle, nos
indica que el corazn esta
irrigando de sangre oxigenada
la zona del cerebro, trax y
abdomen.
VASOS SANGUINEOS:
Poplteo: En decbito dorsal y
con la rodilla del lado que se
va a examinar ligeramente
flexionada, se coloca los
pulgares sobre la rotula y con
los restantes dedos de ambas
manos busca el pulso
presionando sobre la fosa.
Fosa popltea el paciente en
prono con la rodilla flexionada.
VASOS SANGUINEOS:
Dorsal del pie o Pulso
pedio: Punto medio entre
ambos malolos a nivel
del segundo metatarsiano,
por fuera del tendn del
musculo extensor largo del
grueso artejo.
Lado medial del dorso del
pie en ligera dorsiflexin.
VASOS SANGUINEOS:
Tibial posterior:
Inmediatamente detrs del
malolo interno entre el
tendn del tibial posterior y
el del flexor largo de los
dedos.
Valoracin de Signos Vitales: PULSO
TECNICA para valorar PULSO
Lavado de manos.
Explicar al paciente el procedimiento.
Cerciorarse de que el brazo del paciente descanse en
una posicin cmoda.
El pulso puede palparse en diferentes zonas del
organismo, aunque el pulso radial es el mas empleado
como medida selectiva para indicar la FC, es decir, el
# de ciclos cardiacos por minuto.
El pulso radial se palpa con los pulpejos de los dedos
ndice, medio y anular en la porcin lateral de la cara
flexora de la mueca (contra el hueso radio) o sobre
la arteria elegida, tomando frecuencia, ritmo,
amplitud de la onda pulstil.
Oprimir los dedos con ligera presin para percibir
fcilmente el pulso.
Percibir los latidos del pulso y contarlos durante 1
minuto.
Acomodar al paciente.
Recoger el material utilizado.
Registrar el pulso en la hoja y sobre todo registrar las
caractersticas encontradas.
Alteraciones del pulso:

PULSO DESCRIPCION Alteraciones Asociadas
BIGEMINO Dos saltos en sucesin rpida seguidos
de un intervalo largo
Latidos ventriculares prematuros o alteraciones
del ritmo.
Bradicardia Frecuencia < 60 Hipotermia; Hipotiroidismo; Intoxicacin por
drogas; alteraciones de la conduccin cardiaca.
Taquicardia Frecuencia >100 Fiebre; Hipertiroidismo; Anemia; Shock;
Cardiopata; Ansiedad; Ejercicio.
Trigmino Tres latidos seguidos por una pausa. Miocardiopatia; Hipertrofia ventricular grave;
Estenosis aortica grave; Disfuncin del VD.
Paradjico La amplitud disminuye en la inspiracin EPOC; Pericarditis constructiva; Derrame
pericardico.
Lbil Normal con el paciente en decbito pero
puede aumentar cuando esta en bipedestacin
o fowler.
No se asocia necesariamente con enfermedad;
no indica ningn problema especifico.
Saltn o
Hipercintico o
Fuerte.
Aumento de la presin del pulso, es un pulso
grande, es fcil de palpar y difcil que los
dedos del examinador lo obliteren. 3+
Ejercicio; Ansiedad; Fiebre; Hipertiroidismo;
Rigidez aortica o aterosclerosis.
Corrigan o en
martillo de
agua
Pulso intenso; con expansin completa
seguida de un colapso sbito.
Regurgitacin aortica.
PRESION
ARTERIAL
http://www.youtube.com/watch?v=0NCHoUpgt8c&feature=related
http://www.youtube.com/watch?v=HmsnzmdLIwM&feature=related

DOMINIO 4. ACTIVIDAD Y REPOSO
Clase 4. Respuestas Cardiovasculares
Examen Fsico: PRESION ARTERIAL
La PA es la fuerza que ejerce la sangre contra la pared de una
arteria mientras los ventrculos cardiacos se contraen y
relajan.
Debido a que la sangre se mueve en forma de ondas, existen
dos tipos de medidas de presin: la presin sistlica, que es la
presin de la sangre debida a la contraccin de los ventrculos
(presin mxima) y la presin diastlica, que es la presin
que queda cuando los ventrculos se relajan; esta es la
(presin Mnima).
La Presin Arterial Media (PAM) se calcula as:

La PAM Es la presin promedio medida sobre un ciclo
cardiaco completo. Esta determinada por el GC y la RVP; por
ello la PA refleja tanto el volumen de eyeccin de la sangre
como la elasticidad de las paredes arteriales.
Tomar la P.A. en ambos brazos, primero en posicin supina y
despus en bipedestacin.
PAM = PAD + (PAS PAD) / 3 V/N: 70-100 mm/Hg.
Valoracin de Signos Vitales: PRESION ARTERIAL
SIGNOS VITALES: PRESION ARTERIAL

Depende de la fuerza de la actividad cardiaca, elasticidad de las
paredes arteriales, resistencia capilar, tensin venosa de retorno y del
volumen y viscosidad sangunea.
La presin arterial es afectada por emociones, ejercicio, dolor y
posicin.
Un brazalete muy ajustado produce zonas de isquemia.
Si esta flojo el brazalete, los sonidos no se escuchan porque la cmara
de aire no comprime lo suficiente la arteria.
El estetoscopio y esfigmomanmetro limpio previene infecciones
cruzadas.
El endurecimiento de las arterias aumenta la PA.
Al disminuir el volumen circulante disminuye la PA.
El cierre perfecto de la vlvula de la perilla permite una insuflacin
correcta.
El escape de aire demasiado rpido no permite escuchar los sonidos.
En la PA influyen la fuerza con que se contrae el VI, el volumen de
sangre impulsado por la Aorta y la resistencia ofrecida por los vasos
mas pequeos.
El valor de la PA en el torrente circulatorio, es variable en las
diferentes etapas de la contraccin cardiaca: Durante la SISTOLE es
mayor y corresponde a la fuerza procedente del miocardio ventricular,
refleja la integridad del corazn, arterias y arteriolas.
En la DIASTOLE es menor representa la fuerza elstica de las arterias y
equivale a la mnima.
SIGNOS VITALES: PRESION ARTERIAL

La resistencia es la dificultad para el paso de la sangre en
un vaso.
El volumen de sangre existente en un adulto en reposo es
de 4 a 6 L/min.
El GC es la resultante del volumen expulsado en cada
sstole y la frecuencia de estos.
La presin arterial SISTOLICA presin mxima ejercida
por la sangre contra las paredes arteriales a medida que
se contrae el VI e impulsa la sangre hacia la AORTA.
La presin arterial DIASTOLICA cuando el corazn se
encuentra en fase de reposos, inmediatamente antes de
la contraccin del VI.
Al disminuir la PA se reduce el flujo sanguneo renal y la
filtracin glomerular.
El retorno venoso depende en parte de la FC.
Son errores: posicin inapropiada del brazo, colocacin
incorrecta del brazalete, desinsuflar inadecuadamente el
brazalete de compresin y aparatos defectuosos.
Existe una diferencia de 5 a 10 mm/Hg entre los brazos.
Las diferencias superiores a 10 mm/Hg indican problemas
vasculares en el brazo con la presin inferior.
FASES DE KOROTKOFF: El ritmo cardiaco es el periodo armnico de
latidos cardiacos formados por los sonidos de Korotkoff.
El Dr. Nikolai Korotkoff. Medico ruso Los describi en 1905
FASES DE KOROTKOFF:
RUIDOS DE
KOROTKOFF
DESCRIPCIN
FASE 1
Los 2 primeros ruidos audibles que se
escuchan al soltar la vlvula de la pera
de insuflacin, desde el nivel de
insuflacin mxima.
PRESION SISTOLICA
(En adultos y nios)
FASE 2
Se escucha un ruido tipo murmullo
durante la compresin del mango.
FASE 3
Los ruidos se hacen mas ntidos y
aumentan su intensidad.
FASE 4 Un claro ensordecimiento del ruido
PRESION DIASTOLICA
(En nios y en algunas
embarazadas )
FASE 5
El ultimo escuchado, despus del cual
todo ruido desaparece.
PRESION DIASTOLICA
(Por la cesacin de
ruidos en adultos)
Clasificacin Hipertensin Arterial Segn la Sociedad Europea de Hipertensin (SEH),
la Sociedad Europea de Cardiologa (SEC) y las guas latinoamericanas de HTA:
Clasificacin
Presin arterial
sistlica (mmHg)
Presin arterial
diastlica (mmHg)
ptima Menos de 120 Menos de 80
Normal 120-129 70-80
Pre hipertensin 120-139 80-89
Hipertensin grado 1 140-159 90-99
Hipertensin grado 2 160-179 100-110
Hipertensin grado 3 Ms de 180 Ms de 110
Hipertensin sistlica
aislada
Ms de 140 Menos de 90
Clasificacin Hipertensin Arterial Segn el Sptimo informe del Joint Nacional
Comit on Prevencin, Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la HTA.
Clasificacin
Presin arterial
sistlica (mmHg)
Presin arterial
diastlica (mmHg)
Normal Menos de 120 Menos de 80
Pre Hipertenso 120-139 80-89
Hipertensin estadio 1 140-159 90-99
Hipertensin estadio 2 Ms de 160 Ms de 100
Valoracin de Signos Vitales: Presin arterial
PRESI ON ARTERI AL
La PA es el procedimiento para valorar la fuerza que ejerce la sangre
bombeada a presin desde el corazn sobre las paredes de una arteria.
Mtodos para tomar la PA:
Palpatorio (se obtiene la medicin de la PAS);
Auscultatorio: Las PAS y PAD debido a la interposicin de un estetoscopio
Objetivos: Ayudar a establecer un diagnostico de salud y Valorar el estado de
salud o enfermedad.
EQUIPO
Esfigmomanmetro (Baumanometro): De mercurio o aneroide: Consta de:
Un manmetro de presin,
Un brazalete de compresin consistente en una bolsa de caucho insuflable
protegida con cubierta no elstica,
Una perilla de presin fabricada de goma o caucho y con una vlvula de tornillo
para controlar la presin del aire insuflado.
Estetoscopio o fonendoscopio.
Hoja de registro
Bolgrafo

TECNICA PARA LA TOMA DE : PRESION ARTERIAL
PRESION SISTOLICA PALPATORIA:
Lavado de manos.
Alistar el equipo necesario.
Explicarle el procedimiento al paciente.
Indique al paciente que descanse en decbito o fowler. Ayudarle a
colocar el brazo apoyado en la cama o mesa en posicin supina.
Colocar el esfigmomanmetro en un sitio cercano. De manera que
la escala sea visible.
Colocar el brazalete alrededor del brazo, con el borde inferior 2,5
cm por encima de la articulacin del brazo a una altura que
corresponde a la del corazn, evitando presin del brazo.
Ubique la arteria radial por palpacin.
Determine el nivel mximo de insuflacin.
Constate el nivel de presin en que deja de palparse el pulso
radial y smele 30 mm/Hg.
Espere 30 segundos antes de reinflar.
MEDICIN CON FONENDOSCOPIO
Colocar el estetoscopio en los conductos auditivos externos con
las olivas hacia adelante.
Con las puntas de los dedos medio e ndice localizar la pulsacin
mas fuerte colocando el estetoscopio en este lugar, procurando
que este no quede por debajo del brazalete, pero si que toque la
piel sin presionar. (Pulso braquial)
Sostener la perilla con la mano contraria y cerrar la vlvula del
tornillo.


Mantener el estetoscopio sobre la arteria. Realizar la
accin de bombeo con la perilla e insuflar
rpidamente el brazalete, hasta que el mercurio o
aguja del manmetro se eleve 20 o 30 mm/Hg por
arriba del nivel en que la pulsacin de la arteria ya no
se escuche.
Aflojar cuidadosamente el tornillo de la perilla y dejar
que el aire escape lentamente. A una velocidad
aproximada de 2 a 4 mm/Hg por segundo.
Escuchar con atencin el primer latido claro y rtmico.
Observar el nivel de la escala de Mercurio y hacer la
lectura. Esta cifra es la PAS. El nivel de PA se
determina a travs de los ruidos que se producen
cuando la sangre comienza a fluir por la arteria
braquial, al soltar la vlvula de la pera de insuflacin.
Continuar aflojando el tornillo de la perilla para que
el aire siga escapando lentamente y mantener la vista
fija en la columna de mercurio.
Escuchar cuando el sonido agudo cambia por un golpe
fuerte y amortiguado.
Este ultimo sonido claro es la PAD.


A medida que la presin del manguito va
disminuyendo las caractersticas del ruido van
cambiando.
Los ruidos desaparecen cuando la presin
ejercida por el mango es < a la presin dentro
de la arteria.
Abrir completamente la vlvula dejando escapar
todo el aire del brazalete y retirarlo.
Repetir el procedimiento para confirmar los
valores obtenidos o para aclarar dudas, despus
de 5 minutos.
Valorar resultados obtenidos.
Hacer las anotaciones correspondientes en la
hoja de registro.
Espere de 1 a 2 minutos antes de una nueva
medicin en el mismo brazo, para permitir la
salida de la sangre atrapada en las venas.


Ausencia de la fase 5
En algunos los ruidos de Korotkoff son
audibles hasta que la presin del manguito
cae a 0 (nios, Insuficiencia aortica,
acentuada vasodilatacin).
En estos casos, utilice la FASE 4 como
indicador de la PAD y registre: Fases 4 y 5 de
la siguiente manera: 148/72/0 mm/Hg BI.
http://www.ugr.es/~jhuertas/EvaluacionFisiol
ogica/Presion%20Arterial/auscult.htm

TEMPERATURA
Valoracin de Signos Vitales: TEMPERATURA
TEMPERATURA
La temperatura corporal en estado normal permanece constante por accin del
equilibrio entre el calor producido o termognesis y el calor perdido o termlisis.
Es el grado de calor mantenido en el cuerpo por equilibrio entre termognesis y
termlisis.
En el hombre se mantiene constante por la capacidad que tiene para regular
independientemente de las variaciones climatolgicas o estacionales.
Su centro termorregulador se encuentra en el hipotlamo.
La valoracin de la T corporal es el procedimiento que se realiza para medir el
grado de calor del organismo humano en las cavidades oral o rectal, en regin axilar
o inguinal y membrana del tmpano.

EQUI PO
Bandeja con:
Termmetro (mercurio, digital, electrnico, timpnico [infrarrojo] y qumico.
Recipiente con torundas secas.
Recipiente con alcohol
Bolsa de papel
Reloj con segundero
Hoja de registro
Bolgrafo

Valoracin de Signos Vitales: T
TEMPERATURA:
El mercurio se dilata con las variaciones de la
T y la escala graduada de 34 a 41 C.
La forma alargada del bulbo del termmetro
determina su uso.
La perdida de calor o termlisis se regula
fsicamente mediante la conduccin,
radiacin, conveccin y evaporacin de agua.
La eliminacin del calor diaria se lleva a cabo
en 68% por radiacin, conveccin y
conduccin; 26% por evaporacin de agua
por la piel y pulmones; 19% por
calentamiento del aire inspirado; 3,2% por
eliminacin de CO2 a travs de pulmones y
0,9% por orina y heces.
Los C contienen subdivisiones de 2 decimas
grado.
Una cara blanca y plana en la parte posterior del
termmetro facilita la lectura de la T.

TEMPERATURA:
La edad, medio ambiente , actividad
muscular, metabolismo, ciclo menstrual, y
condiciones patolgicas son factores que
influyen en las variaciones de la T.
El punto de la escala termomtrica que
coincide con el mercurio dilatado
determina el grado en T corporal del
paciente.
Las variaciones hipertrmicas cuyo
ascenso es > a 37,5C o hipotrmicas
cuyo descenso es por debajo de 35C son
patolgicas.
Los trastornos del mecanismo regulador
de calor (termorreceptores, nervios
perifricos, medula, haces
espinotalamicas laterales, bulbo
raqudeo y tlamo) son causa de fiebre
o pirexia.
La fiebre es sndrome invariable en la >
parte de enfermedades infecciosas y
procesos inflamatorios. Es un mecanismo
de defensa.

TEMPERATURA:
En sndrome febril se manifiestan
por: enrojecimiento de
conjuntivas y piel de la cara,
mucosas deshidratadas,
taquicardia, taquipnea, escalofri,
estado saburral de la lengua,
polidipsia, perdida del apetito y
cefalea.
Los termorreceptores se
encuentran por debajo de la
superficie cutnea.
La perdida de calor ocurre
principalmente por piel y
pulmones.
Contraindicado en destruccin
cutnea, desnutricin.

CLASIFICACIN DE LA TEMPERATURA:
Segn la evolucin:
CONTINUA
INTERMITENTE
REMITENTE
REINCIDENTE, RECURRENTE,
PERIODICA U ONDULANTE
Segn la intensidad:
o Subfebril o febrcula: <37,5C
o Fiebre ligera: <38C
o Fiebre moderada: 38-39C
o Fiebre alta:40C
o Hiperpirexia: 41C
Segn la duracin:
Corta duracin: Horas o pocos das
Persistente: semanas o meses.
TEMPERATURA:
CLINICA DE LA FIEBRE:
PRODROMICA O DE PREPARACIN
ESTACIONARIA O DE ESTADO
DEFERVESCENCIA O DECLINACIN
TECNICA PARA LA TOMA DE :TEMPERATURA

Lavarse las manos.
Preparar el equipo y trasladarlo a la unidad
del paciente.
Confirmar que el paciente no haya ingerido
alimentos o practicado algn ejercicio en los
ltimos 30 minutos.
Explicar al paciente el procedimiento y
colocarle en decbito dorsal o fowler.
Extraer el termmetro de la solucin
antisptica e introducirlo en el recipiente de
agua. Secarlo con torunda mediante
movimientos rotatorios.
Verificar que el mercurio se encuentre por
debajo de 35C de la escala termomtrica: en
caso contrario hacer descender la columna de
Hg mediante un ligero sacudimiento.


Colocar el bulbo del termmetro debajo de la
lengua del paciente y orientarle para que
mantenga cerrados los labios durante 3 a 5
minutos.
Secar axila o ingle con torunda y colocar el
bulbo del termmetro en el centro axilar o la
ingle. Colocar el brazo y antebrazo del paciente
sobre el trax. Mtodo rectal: indicar al
paciente que se coloque en posicin de Sims
lateral izquierdo.
Retirar el termmetro de la cavidad bucal, axila
o ingle.
Limpiar el termmetro con torunda seca del
cuerpo al bulbo con movimientos rotatorios.
Hacer la lectura del termmetro y registrarla.
Sacudir el termmetro para bajar la escala de
Hg e introducirlo en solucin jabonosa.
Dejar cmodo al paciente y arreglar el equipo
para nuevo uso.


Mtodo rectal: indicar al paciente que se
coloque en posicin de Sims lateral izquierdo.
Lubricar el bulbo del termmetro en una
superficie de 3 cm.
Separar los glteos de tal forma que permita
visualizar el esfnter anal para introducir el
termmetro de 2 a 3 cm aproximadamente.
Sostener el termmetro en el recto durante 2
a 3 minutos y retirarlo de la cavidad rectal.

VALORES NORMALES T:

VALORES NORMALES
Recien nacido 37,6 a 37,8C
Primer ao 37 a 37,5C
Segundo ao 36,8 a 37,2C
Tercer ao 36,8 a 37,2C
4 a 8 aos 36,5 a 37C
8 a 15 aos 36,5 a 37C
Adultos

36,5C
Adultos mayores 36C
RESPIRACIN
Valoracin de Signos Vitales: RESPIRACIN
TECNICA PARA LA TOMA DE :RESPIRACIN

Cada clula del organismo necesita oxigeno y
nutrientes para mantener la vida y su funcin
normal.
Los fenmenos qumicos del metabolismo se
efectan dentro de las clulas por tanto tienen
un aporte de O2 y alimentos suficiente.
Por ello se dice que la respiracin es una
funcin metablica de los organismos en
condiciones de aerobiosis.
La respiracin implica tres procesos:
ventilacin, difusin y perfusin.
La respiracin es un proceso mediante el cual se
inspira y espira aire de los pulmones para
introducir oxigeno y eliminar bixido de
carbono, agua y otros productos de oxidacin, a
travs de los mismos.


La valoracin de la respiracin es el
procedimiento que se realiza para conocer el
estado respiratorio del organismo.
Objetivos: Valorar el estado de salud o
enfermedad. Y ayudar a establecer un
diagnostico de salud.
EQUIPO:
Reloj con segundero
Hoja de registro
Bolgrafo
Marcador de color azul.

Colocar al paciente en posicin fowler o
decbito dorsal.
Debe valorarse sin que el paciente se de
cuenta.
Tomar un brazo del paciente y colocarlo sobre
el trax poner un dedo en la mueca de su
mano como si se estuviera tomando el pulso.
Observar los movimientos respiratorios y
examinar el trax o el abdomen cuando se
eleva y se deprime.
Contar las respiraciones durante 1 minuto y
hacer la anotacin en la hoja de registro.
Valorar alteraciones y tipos caractersticos de
respiracin.
VALORES NORMALES:

VALORES NORMALES
Recien nacido
30 a 60 Respiraciones por
minuto
Primer ao 30 a 40 rpm
Segundo ao 25 a 32 rpm
Tercer ao 25 rpm
4 a 8 aos 20 a 25 rpm
8 a 15 aos 18 a 20 rpm
Adultos

12 a 20 rpm
Promedio: 16 rpm
Adultos mayores 14 a 16 rpm
Alteraciones de la RESPIRACIN:

Respiracin DESCRIPCION Alteraciones Asociadas
DISNEA Respiracin trabajosa y difcil, con falta de aliento. Compromisos cardiacos.
Ortopnea Falta de aliento inicia o aumenta cuando el
paciente esta en posicin decbito dorsal o
supino. Preguntar al paciente si requiere mas de
una almohada y si eso lo ayuda.
Disnea
Paroxstica
Nocturna
Falta de aire de comienzo sbito tras un periodo
de sueo.
Platipnea La disnea aumenta al incorporarse.
Taquipnea Frecuencia respiratoria persistentemente por encima de
20 rpm.
Fx de costilla; Pleuresa; Hepatomegalia; Ascitis
abdominal masiva; impiden un completo descenso del
diafragma y producirlo un patrn respiratorio similar.
Bradipnea Frecuencia < 12 respiraciones por minuto. Alteraciones neurologas, electrolticas; infecciones o una
RTA de defensa ante el dolor por pleuresa o cualquier
otro fenmeno irritativo.
Biot Es una serie de respiraciones irregulares en
profundidad, interrumpidas por intervalos de apnea,
perdiendo el patron repetitivo de la respiracin
periodica.
Aumento grave y persistente de la presin intracraneal;
Compromiso respiratorio por intoxicacin de farmacos;
Lesin cerebral en la medula
Kussmaul Profunda y casi siempre rpida. Asociado con acidosis metablica
Peridica de
Cheyne Stokes
Patrn regular peridico de respiracin, con
intervalos de apnea y seguido de una
FRcrescendo/decrescendo
Pacientes con lesion cerebral o compromisos
respiratorios provocados por farmacos.
DIAGNOSTICOS ENFERMEROS: El profesional de enfermera
identifica los hallazgos valorados y rene las caractersticas
definitorias para formar un Dx de Enfermera en la Valoracin de
los S.V.

Signos
Vitales
DESCRIPCION Alteraciones Asociadas
Temperatura
Corporal
Aumento: Piel enrojecida y caliente al tacto;
Taquicardia
HIPERTERMIA
PULSO Utiliza los datos de valoracin como caracterstica
definitoria: Ritmo cardiaco anmalo; Disnea por
ejercicio y la queja de fatiga:
INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD.
RESPIRACIN Caractersticas definitorias de: Taquipnea; Cambio
en la profundidad de las respiraciones; Cianosis y
Descenso de la SaO2 conducen a un diagnostico
de:
DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO
PRESION
ARTERIAL
Las caractersticas definitorias de : Hipotensin;
Mareo; Dficit de pulso; Arritmia, conducen a un
Diagnostico de:
DISMINUCIN DEL GASTO CARDIACO
PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ
PERFUSIN TISULAR PERIFERICA INEFICAZ
RIESGO DE SHOCK

DOMINIO I. PROMOCION DE LA SALUD

APLICACIN DEL FORMATO DE VALORACIN POR
DOMINIOS DE SALUD
FORMATO PARA VALORACIN DE LOS DOMINIOS DE
SALUD
INFORMACIN BASICA

Fecha de valoracin: _________Nombre:__________________

Sexo: M: __ F: ___ Historia Clnica: ____Edad:___ E. Civil: _____

Nivel Educativo:
Primaria:_____Secundaria: ___Universitario: ___ Tcnico: ___
Aos Cursados: ____________________Otro:______________

Direccin:_________Telfono:_______Ocupacin actual: _____

Da de Ingreso ______Procedencia de Ingreso ______________


SIGNOS VITALES:
T: ______ C
Pulso: ______/min
F.R: _______/min
P.A: _______mm.Hg
PAM: ______mmHg
SaO2: ______mmHg

MOTIVO DE CONSULTA:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
PROBLEMA ACTUAL:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
EVOLUCIN HASTA EL MOMENTO ACTUAL:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Saludo de Despedida
marthavelandiag@yahoo.com
MARTHA LIGIA VELANDIA GALVIS
SEPTIEMBRE DE 2012
CUCUTA

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DOMINIO IV.

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