Medicine.

2009;10(40):2659-67 2659
ACTUALIZACIN
Importancia de las arterias
y sus enfermedades
Las enfermedades relacionadas con el dao vascular suponen
la primera causa de morbilidad y mortalidad en las socieda-
des occidentales. Nos referimos a las que daan diversos te-
rritorios arteriales: coronarias, vasos cerebrales o extremida-
des inferiores.
Vemos las arterias como tubos de distribucin de la san-
gre, que la llevan desde el corazn a los diferentes rganos.
Si las agrupsemos todas tendramos un rgano de tamao
considerable y de misin importante que no se limita a la
distribucin de la sangre, sino que incluye otras muchas
como: a) regular los flujos sanguneos (a travs de liberar
sustancias dilatadoras como el xido ntrico [ON] o la pros-
taciclina [Pgl2] y vasoconstrictoras como la endotelina) o
responder a otros estmulos nerviosos; b) regular la presin
arterial (PA) (activan la enzima conversora de la angioten-
sina [ECA]); c) responder a las catecolaminas, angiotensina
2 o a travs de la propia accin de las sustancias antedichas;
d) participar en la hemostasia va factor de von Willebrand
y liberar Pgl2 u otras con efecto sobre la fibrinlisis como
el inhibidor del activador del plasmingeno tipo 1 (PAI-1)
y el activador del plasmingeno tisular (tPA), y e) actuar
sobre el metabolismo de los lpidos al activar la lipoprotein-
lipasa
1
.
Las enfermedades de las arterias son muy diversas, segn
sus mecanismos lesionales y el tipo de vaso afectado. Inclu-
yen las arteritis (en las enfermedades sistmicas), la arterio-
lonecrosis o necrosis fibrinoide (en la hipertensin acelerada
o maligna), el dao de las arterias musculares (enfermedad de
Monckeberg); pero nos interesa especialmente la arterioscle-
rosis, que es el sustrato de todas las enfermedades que hemos
comentado y que es la gran causa de morbimortalidad de
nuestra sociedad
2
(tabla 1).
PUNTOS CLAVE
Importancia epidemiolgica. Todas las arterias
juntas formaran un rgano de dimensin
considerable y funciones muy importantes Se
ven afectadas de muchas maneras, pero nos
interesa conocer la arteriosclerosis que es el
sustrato lesional de las enfermedades que son la
primera causa de muerte y afeccin en nuestra
sociedad.
Historia natural. La enfermedad se inicia por
cambios funcionales, demostrables por pruebas
no complejas, pero pasarn muchos aos antes
de que aparezcan sus complicaciones clnicas.
Patogenia. Se conocen mejor las fases de la
historia natural de la enfermedad, que es de
patogenia inflamatoria, por lo que tal vez se
debera llamar arterioscleritis, lo que orienta
sobre su tratamiento y la posibilidad de que
regrese Interesa conocer su posible relacin
con las infecciones, aunque no se ha demostrado
que los antibiticos eviten los infartos o que haya
que vacunarse para evitarlos.
Diagnstico precoz. Aunque se ha avanzado en
el conocimiento del riesgo, actualmente el
esfuerzo va dirigido a un diagnstico ms precoz.
Tcnicas diagnsticas. Existen tcnicas no
invasivas que demuestran la disfuncin de los
endotelios arteriales, la lesin estructural del
vaso, o el hecho de que aportan menos flujo a los
rganos que deben nutrir, y de forma indirecta
por la presencia de marcadores inflamatorios o
protrombticos que nos definen la enfermedad
preclnica.
Clculo del riesgo vascular. Se conoce una
nueva forma de valorar el riesgo vascular en
base a estas tcnicas, por lo que conocerlas es
importante para anticipar el diagnstico Pero
su uso est lejos de haberse generalizado y el
objetivo es definir mejor qu colectivos se
beneficiaran ms de ellas.
Arteriosclerosis en la mujer. La arteriosclerosis
en la mujer difiere de la del hombre, ello influye
en cmo tratarla y valorar el riesgo que implica.
Arteriosclerosis
R. Pascual Prez
a,b
, J.M. Segui Ripoll
c
, E. Calabuig
Barbero
c
y J. Merino Snchez
b,c
a
Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Elda. Elda. Alicante. Espaa.
b
Departamento de Medicina Clnica. Universidad Miguel Hernndez.
Elche. Alicante. Espaa.
c
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de San Juan.
Alicante. Espaa.
2660 Medicine. 2009;10(40):2659-67
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (VI)
Arteriosclerosis: la historia de las ideas
Las lesiones de las grandes arterias elsticas se conocen de
antiguo. Varias teoras han tratado de explicar los hallazgos
estructurales. Diguid valor los componentes sanguneos
presentes en la pared arterial lesionada y defini lo que sera
la teora trombognica de la arteriosclerosis. Supona que en
el vaso se producan trombos que luego se asimilaban en la
pared arterial y la daaban. Posteriormente Rokitansky, al
valorar la importancia que el depsito graso tena en la lesin
arteriosclerosa, elabor la teora lipdica. Ms tarde Ross y
Roussell hablaron de la respuesta a la agresin. Ponan el
acento en que el proceso se iniciaba en las clulas endotelia-
les del vaso, que sufran agresiones. Cuando el fenmeno
reparativo de esa agresin era inadecuado se favoreca la pro-
gresin de las lesiones
3
.
En los aos siguientes el concepto se ha ido modificando
e incorporando otros contenidos, como el de disfuncin en-
dotelial
3
. Antes se saba que se poda provocar arteriosclero-
sis lesionando la luz endotelial con un catter o con sustan-
cias como la homocistena. El concepto de disfuncin
incorpora la idea de que el inicio de la lesin es posible sin
dao estructural, basta algn agresor que altere las funciones
de la clula endotelial, especialmente la produccin de sus-
tancias vasodilatadoras (ON)
4
. En este proceso el estrs oxi-
dativo desempea un papel importante.
La mejor comprensin de la patogenia del proceso y del
inicio y progresin de la arteriosclerosis ha obligado a definir
la enfermedad como un proceso inflamatorio. Segn la no-
menclatura clsica deberamos hablar de arterioscleritis.
Ese cambio no es banal porque en la concepcin tradicional
el sufijo osis aplicado a la arteria califica su lesin de dege-
nerativa y, por tanto, de irreversible. El que sea un proceso
inflamatorio no slo lleva implcito un abordaje teraputico
diferente, sino el que las lesiones son potencialmente rever-
sibles. Este hallazgo cuenta con una gran evidencia cientfica,
ya que numerosos trabajos han identificado en l marcadores
de inflamacin en el proceso, que adems se relacionan con
la aparicin de complicaciones vasculares, y se ha demostra-
do el beneficio de medicamentos antiinflamatorios
1,5
.
Patogenia de la arteriosclerosis
La lesin se inicia en las clulas endoteliales del vaso por
alguna agresin que las altera, sea de forma estructural o dis-
funcional (fig. 1). Los agresores pueden ser muchos: niveles
altos de glucosa, un catter colocado en la luz arterial, sus-
tancias qumicas como la homocistena, el colesterol ligado a
lipoprotenas de baja densidad (c-LDL), radicales libres de
oxgeno (ROS), el humo del tabaco, etc. La disfuncin favo-
rece el paso de lipoprotenas al subendotelio (pasan especial-
mente las LDL, ms si son excesivas, estn oxidadas o modi-
ficadas) y la expresin de molculas de adhesin por las
clulas endoteliales (molculas de adhesin celular del endo-
telio vascular 1 [VICAM-1], molculas de adhesin interce-
lular 1 [ICAM-1] y selectina P). Los leucocitos tienen recep-
tores para ellas, con lo que se fijan a la pared vascular y se
favorece su paso al subendotelio
6
. Las clulas endoteliales
agredidas por las lipoprotenas producen una protena qui-
miotctica para los macrfagos, la MM1: 1. En el subendo-
telio las LDL no estn protegidas por los antioxidantes plas-
mticos, se oxidan y favorecen una inflamacin local. All son
captadas por receptores de limpieza de los monocitos (sca-
venger) que se transforman en macrfagos y generan las es-
tras grasas de la pared, que son el primer hallazgo estructu-
ral de la lesin arteriosclerosa
6,7
. Las fases precoces de la
arteriosclerosis son casi inflamatorias puras (monocitos
transformados en macrfagos llenos de lpidos y linfocitos
T).
Estos cambios favorecen la migracin de clulas de mscu-
lo liso desde la media del vaso hacia la ntima. Adems de
migrar pasan de una fase quiescente a otra de sntesis/divi-
sin, que las hace capaces de fabricar fibras de colgeno. Es-
tas fibras encinturan al componente graso acumulado. Los
lpidos junto con los macrfagos destruidos forman la parte
central o core de la lesin llamada placa o placa fibrosa, que
queda cubierta en su parte ms interna por una capa fibrosa
o fibrous cup. Las placas van creciendo primero hacia la ad-
venticia y engrosan la arteria (hay remodelado vascular); lue-
go, y dependiendo de su tamao, van a disminuir la luz arte-
rial. La muerte de los macrfagos libera sus contenidos y
favorece que el ncleo sea necrtico. Segn el contenido fi-
broso y de su ncleo o core pueden romperse con ms o me-
nos facilidad; es decir, son ms o menos vulnerables. A la vez
se produce la liberacin de molculas angiognicas, como el
factor de crecimiento vascular del endotelio (VEGF), que
favorece las fisuras o hemorragias intraplaca
4
.
Los macrfagos activados son capaces de segregar mu-
chos mediadores, incluyendo metaloproteinasas que debili-
tan la fibrous cup y hacen vulnerable la placa. Entonces los
TABLA 1
Principales funciones y sustancias liberadas por las arterias
Regulacin de flujos y de presin arterial
xido ntrico
Prostaciclina
Endotelina
Respuesta a catecolaminas
De la hemostasia
Heparinoides
ADPasas
Factor tisular
Activador tisular del plasmingeno
Trombomodulina
Sobre la inflamacin
Molculas de adhesin
Molculas de adhesin de clulas vasculares (VCAM)
Molculas de adhesin intercelular (ICAM)
P selectina
Activacin de enzimas
Enzima conversora de la angiotensina (ECA)
Sobre el metabolismo lipdico
Lipoproteinlipasa
ADPasas: adenosindifosfatasas.
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ARTERIOSCLEROSIS
lpidos del ncleo, que es un material muy trombognico,
quedan expuestos a la circulacin y favorecen la gnesis de
trombina. sta facilita que la sangre circulante deje de ser
lquida y se convierta en un trombo que obstruye de forma
ms o menos completa la luz arterial. Se han descrito muta-
ciones genticas que parecen predisponer para esa rotura
(genes MEF2A, ALOX5AP y LGAL S2). La realidad es que
vivimos muchos aos con la arteriosclerosis y la trombosis
puede matarnos en pocos minutos, pero conocemos mal los
marcadores de riesgo trombtico. En la tabla 2 sealamos
algunos de los posibles
7
.
Arteriosclerosis e infeccin. Hay que
vacunarse contra la gripe para no tener
infartos?
Esa relacin ha sido apoyada por: a) la mayor presencia de
anticuerpos contra grmenes en enfermos con arteriosclero-
sis avanzada frente a los que no la tienen; b) la demostracin
por reaccin en cadena de la polimerasa de componentes de
estos grmenes en las biopsias arteriales con arteriosclerosis,
obtenidas, por ejemplo, en las coronarias al hacer un bypass; c)
el hecho de que ha sido posible producir lesiones semejantes
a la arteriosclerosis humana en gallos infectndoles con el vi-
rus del herpes, y d) que adems sabemos que la infeccin im-
plica un estrs oxidativo que favorece el inicio de las lesiones
e implica cambios hemostticos que, a su vez, favorecen la
disfuncin y el riesgo trombtico
8
. Lo que no se sabe es si la
infeccin es algo aadido que aparece en el curso de la arte-
riosclerosis o es un factor clave en su inicio. Antes se sospe-
chaba de su papel en la gnesis del proceso, ahora se insiste
ms en su importancia en desencadenar las complicaciones.
Los agentes ms frecuentemente implicados han sido
las clamidias, el Helicobacter pylorii, el virus de la hepatitis A,
herpes tipos 1 y 2, el citomegalovirus y el bacteroides gin-
gival implicado en infecciones periodontales. Se ha demos-
trado una cierta relacin entre la mayor exposicin a infec-
ciones y una mayor extensin de las lesiones. Pero hasta le
fecha todo intento de evitar la progresin de la arterioscle-
rosis o bajar el riesgo vascular (RV) con antibiticos ha sido
imposible. De ellos, los ms estudiados han sido los macr-
lidos
8
.
Se sabe que: a) el virus de la gripe hace progresar la placa
vulnerable; b) que las personas vacunadas contra la gripe tie-
nen menos riesgo de complicaciones coronarias, y c) que
hasta un 30% de los que sufren un infarto de miocardio han
tenido una infeccin en el mes previo. La Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) ha decidido valorar los posibles
efectos de la vacuna antigripal en enfermos en prevencin
secundaria y hay un estudio en marcha que trata de respon-
der a una pregunta interesante: hay que vacunarse pare evi-
tar los infartos?
9
.
Factores de
riesgo
Disfuncin
endotelial
Activacin
endotelial
y seleccin
de leucocitos
Apoptosis
Degradacin
de la matriz
externa
Migracin
de clulas
musculares lisas
Luz
arterial
Clula
endotelial
ntima del
vaso
Media del
vaso
Grado de
la lesin
Tiempo
LL
Mo
LyT
Neut
Estria
grasa
Clulas
espuuosas
LL
oxidadas
Subendotelio
Clulas de usculo liso
Clulas de usculo liso
Neoangiognesis
C0FE
Flaca hbrosa
Capa
hbrosa
Fisura
Fibrina
Flaquetas
heuaties
Troubosis
h
Fl
Fl
Aos Aos Minutos
l ll lll lv v vl
Fig. 1. Esquema del desarrollo de la arteriosclerosis. H: hemates; LyT: linfocitos T; MO: monocitos; Neut: neutrfitos; Pl: plaquetas.
TABLA 2
Posibles marcadores del riesgo trombtico
Protena C de alta sensibilidad
Fibringeno
Inhibidor del activador de plasmingeno 1 (PAI-1)
Ligando soluble de CD14
Adiponectina
Interleucina 18
Metaloproteinasa 8
Protena 8-14 relacionada con la mieloide
Tiempos de formacin de trombina o de fibrina
Factor tisular
Dmero D
Leucotrieno B4
Presencia en el sujeto de ciertos genes
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (VI)
La historia natural de la enfermedad
y su evolucin
Disfuncin endotelial
La lesin inicial o disfuncin de las clulas endoteliales pue-
de ponerse en evidencia mediante pruebas que valoran la
menor respuesta vasodilatadora de las arterias del antebrazo
a ciertos estresores (compresin o acetilcolina), o la altera-
cin en la produccin/liberacin de ciertas sustancias por las
clulas daadas como ON, el factor von Willebrand o deri-
vados de los prostanoides
1,2
(fig. 1).
Estra grasa. Placas fibrosas
La primera lesin estructural sera la estra grasa, que es un
hallazgo microscpico. Si la lesin progresa se producen las
placas fibrosas. Su aparicin obstruye la luz arterial y dificul-
ta la perfusin del rgano que la arteria nutre. Otras veces no
son grandes pero pueden ser frgiles, inestables y tener una
gran tendencia a su ruptura, expresando una actividad trom-
bognica elevada. Si se expone el contenido del core el riesgo
trombtico es grande
4
. Otras veces el proceso fibroso estabi-
liza la placa y sta se mantiene firme. Es habitual que se viva
con arteriosclerosis durante muchos aos y se muera de una
complicacin trombtica aguda en poco tiempo
1,10
.
Placas calcificadas
Aparte de la fisura o la rotura de la placa (microhemorragias
intraplaca), otras tienen tendencia a calcificarse: la demostra-
cin de ese depsito se utiliza ahora como tcnica de valora-
cin de la importancia de la arteriosclerosis. En otras ocasio-
nes la sangre se introduce por la pared lesionada y se
favorece la formacin de un aneurisma, lo que a su vez incre-
menta el riesgo de ruptura de la arteria
1
. Estas ltimas son
complicaciones de la arteriosclerosis.
Localizacin de las lesiones
arteriosclerosas
La arteriosclerosis tiende a daar selectivamente a ciertas ar-
terias; ms a las que soportan presiones circulatorias elevadas.
Eso expresa que hay un fenmeno facilitador relacionado
con la fuerza de rozadura, el llamado share stress. As la locali-
zacin de las lesiones arteriosclerosas es ms frecuente en las
arterias de la circulacin sistmica que en las de circulacin
menor (pulmonar)
4
. Dentro de aqullas la lesin tiende a ini-
ciarse en zonas de estrechamiento, curvatura o bifurcacin, en
lugares donde el rgimen circulatorio laminar se altera y se
generan turbulencias que favorecen el choque y la agresin de
las clulas sanguneas contra la pared arterial. Son lugares fre-
cuentes de afectacin: la circulacin coronaria, las arterias que
riegan el cerebro y las renales o de las extremidades inferiores.
Y ello explica el que sean esos rganos los que con mayor
frecuencia expresan las complicaciones de la arteriosclerosis
en forma de isquemia transitoria, infartos o hemorragias
1,2
.
Sospecha clnica y diagnstico precoz
de la arteriosclerosis
Los clnicos hablamos de diagnstico precoz de muchas en-
fermedades. La realidad es distinta. Nuestras tcnicas actua-
les son bastante miopes y llegamos tarde a muchos diag-
nsticos. Recordemos que antes de poder diagnosticar un
tumor maligno la clula que sufri la transformacin ha te-
nido tiempo de dividirse 10
9
veces, es decir, bastantes aos.
Otro tanto sucede con la arteriosclerosis. Ahora somos capa-
ces de reconocer pronto sus complicaciones: el infarto de
miocardio, el ictus, pero son la expresin de un proceso que
empez muchos aos antes
1,2
. Hemos avanzado en reconocer
el listado de los posibles agresores de la arteria, factores que
pueden iniciar el proceso, con el convencimiento de que al
evitarlos se anulan las lesiones. Son los factores de riesgo
(FR) que se describen en la actualizacin titulada Factores
de riesgo en esta misma Unidad Temtica.
Hasta ahora para valorar el dao de la arteria hemos nece-
sitado medios invasivos como la angiografa por contraste, que
dibuja la luz del vaso y permite definir sus placas. En los lti-
mos tiempos hemos desarrollado tcnicas que intentan un
diagnstico precoz o preclnico de las complicaciones de la
arteriosclerosis (Devereux y Alderman)
11
. Son pruebas que de-
muestran: a) la disfuncin de la clula endotelial; b) las lesio-
nes arteriosclerosas en el vaso; c) la existencia de una isquemia
en el rgano al simular situaciones de estrs (con frmacos), y
d) de forma ms lejana por confirmar, la existencia de un esta-
do proinflamatorio o protrombtico. Este captulo es cada vez
mayor e importante. Incluye una serie de tcnicas que son en
unos casos determinaciones serolgicas, en otras pruebas de
imagen o toma de registros. Revisamos las principales
12
.
Pruebas que demuestran disfuncin endotelial
Miden si existe una menor vasodilatacin arterial en respuesta
a la isquemia. Por ultrasonidos (US) se mide el dimetro basal
y tras la isquemia de la arteria braquial. La disfuncin limita su
expansin. Fue ideada por Celmayer y su realizacin y anlisis
es sencillo. El enfermo est en reposo y en decbito: se coloca
un manguito bajo la axila y con los US se localiza la arteria por
encima del codo. Se mide su dimetro basal y 70 segundos
despus de inducir una isquemia se hincha el manguito duran-
te 5 minutos a 250 mmHg. De forma experimental tambin se
ha valorado la menor respuesta a la acetilcolina
13
.
Pruebas que muestran la alteracin estructural
en las arterias
Medida del grosor de la ntima-media de la arteria
utilizando ecografa en modo B
Se basa en que cuando un haz de US encuentra zonas de
diferente impedancia o densidad acstica produce un eco
Medicine. 2009;10(40):2659-67 2663
ARTERIOSCLEROSIS
de rebote (tabla 3 y fig. 2). Los equi-
pos actuales, que utilizan transduc-
tores 8 Mertz, identifican dos in-
terfases en la pared arterial: la de la
luz con la ntima y la de la capa me-
dia con la adventicia
14
. Ello permite
medir el grosor de la ntima-media,
y hay que recordar que la lesin ar-
teriosclerosa se inicia engrosando la
ntima. De forma no invasiva se con-
sigue visualizar la luz y las paredes
de arterias como las cartidas, la
aorta o las femorales. Un valor ma-
yor de 0,9 evidencia lesin del vaso.
A mayor grosor ms RV: cada 0,16
mm de mayor grosor aumenta el
riesgo de infarto de miocardio un
43% y de ictus un 41%
15
.
En personas asintomticas ma-
yores de 45 aos este ndice da in-
formacin acerca del RV. De he-
cho, hay estudios que correlacionan
ese ndice con la prevalencia de en-
fermedad cardiovascular. OLeary
et al lo definen como un marcador
de infarto de miocardio o ictus en
ancianos
16
. Con ello se ha demos-
trado que el dao en las cartidas
se relaciona con la arteriosclerosis
coronaria o cerebrovascular y/o sus
complicaciones (Estudio Rtter-
dam)
15
. El ndice tambin ayuda a
valorar la regresin de las lesiones
en estudios de intervencin y ha
permitido definir que ciertos FR
tienen tendencia a lesionar ms
ciertas arterias; por ejemplo, el ta-
baco las de las extremidades y la
hipercolesterolemia o la hiperten-
sin las cartidas
16
.
Tambin permite detectar la existencia de placas hi-
poecognicas en las que la capa fibromuscular es delgada y
ese dato, asociado al grosor de la pared, es un indicativo del
potencial de ruptura. Las Guas Europeas de Hipertensin
Arterial de 2003 definan la existencia de un ndice 0,9 mm
como lesin de rgano diana.
Deteccin de placas en las cartidas o coronarias:
con resonancia magntica nuclear o tomografa axial
computarizada multicorte
Desde siempre un problema mayor de los clnicos en este
campo ha sido poder obtener imgenes in vivo de placas en
las arterias coronarias, ya que son pequeas y mviles
14
. Los
nuevos aparatos de tomografa axial computarizada (TAC)
multicorte permiten hasta 250 cortes y tiempos de apnea
menores de 8 segundos, lo que favorece visualizar arterias
pequeas y mviles.
Respecto a la coronariografa tiene una sensibilidad (S)
del 82-100%, especificidad (E) del 71-98% y valor predic-
tivo negativo del 100%, lo que expresa que si es negativa no
debe realizarse otra prueba
17
. Tiene muy buen valor pro-
nstico en el sndrome coronario agudo e identifica bien
placas con riesgo de rotura. Ser til si hay sospecha de
cardiopata isqumica en enfermos con riesgo cardiovascu-
lar (RCV) bajo o mediano y pruebas de deteccin de isque-
mia dudosas
17
. Tiene una limitacin importante: si hay cal-
cio, ya que ello induce muchos falsos positivos. Adems, en
cerca de un 30% de los casos hay problemas por la exclu-
sin de segmentos y porque pueden aparecer artefactos por
los movimientos respiratorios. Sera til para descartar
enfermedad coronaria en enfermos con riesgo bajo, inter-
medio y con otras pruebas de deteccin de isquemia dudo-
sas.
La resonancia magntica nuclear (RMN) supone un pro-
greso importante en esta valoracin, pero su uso est muy
restringido por la poca disponibilidad del medio y su coste.
Es una tcnica valiosa e importante para definir las caracte-
rsticas de las placas arteriosclerosas, ya que hemos sealado
TABLA 3
Pruebas de imagen no invasivas que demuestran lesin estructural en la arteria
ndice ntima/media Calcio en coronarias Identificacin de placas
vulnerables
Mtodos Eco 2D TAC multicorte o helicoidal TAC multicorte o RMN
Ventajas


Inconvenientes

Eco: ecografa; RMN: resonancia magntica nuclear; TAC: tomografa axial computarizada.
Barata
Reproducible
Se relaciona con un mayor
riesgo
Ayuda a valorar regresin
Su presencia expresa lesin
de rganos diana
Define mal la calidad
de las placas
Usando scores es un buen
marcador
Alta especificidad

Radia
No informa sobre la
disminucin de la luz
Identifica bien placas vulnerables
Buenos indicadores funcionales
Difcil de valorar si hay calcio
RMN alto coste y poca
disponibilidad de aparatos
Factores de
riesgo
Aos horas-dias

Evolucin
de las
lesiones
Arteria sana Arteriosclerosis
subclinica
Couplicaciones
vasculares. infarto,
ictus, etc.


Metodologia
diagnstica
FA,
gluceuia,
Tg, c-hL,
c-LL, Lpa,
tabaquisuo,
peso,
sedentarisuo
isfuncin
endotelial
euostracin de
lesin estructural
en arteria
isuinucin del
Nujo o isqueuia
de rganos
Fruebas bioquiuicas.
CK, troponinas,

Fruebas de iuagen,
FMN, TAC, etc.
Fig. 2. Metodologa diagnstica en la historia natural de las complicaciones vasculares de la arteriosclero-
sis. CK: creatincinasa; c-HDL: colesterol ligado a lipoprotenas de alta densidad; c-LDL: colesterol ligado a
lipoprotenas de baja densidad; Lpa: lipoprotena a; PA: presin arterial; RMN: resonancia magntica nu-
clear; TAC: tomografa axial computarizada; TG: triglicridos.
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (VI)
que su composicin, ms que su
tamao, es el mayor FR de los sn-
dromes coronarios agudos
17
.
Un estudio ha valorado la con-
cordancia de sus hallazgos con los
de la angioplastia en 0,68 y un me-
taanlisis ha definido que la tcnica
tiene S prxima al 72-80% y E del
87-100% para algunas placas
18
. Se
trabaja ahora para poder valorar de
forma automatizada los compo-
nentes de las placas: calcio, tejido
fibroso, grasa y/o trombo.
Demostracin de calcio en las
coronarias
Para demostrarlo se puede usar una
TAC multicorte o una TAC de haz de electrones. Para cuan-
tificar la extensin e intensidad del calcio se utilizan scores en
base a los percentiles hallados en la poblacin local. Se asume
que es un marcador de arteriosclerosis
19
. Puede ser difcil di-
ferenciar el calcio localizado en la luz, que implica RV, del
localizado en la media, frecuente, por ejemplo, en la insufi-
ciencia renal. Shaw et al
20
y el estudio Saint Franciscus Heart
21

sealaron que la deteccin de calcio predice la aparicin de
episodios coronarios de forma independiente de los otros FR
vascular y los niveles de protena C reactiva (PCR)
19
. Taylor
et al
22
sealaron que hallarlo en jvenes aumenta 11,8 veces
el riesgo de complicacin coronaria. La ausencia de calcio
excluye la presencia de enfermedad coronaria. Algunos lo
consideran el mtodo ms efectivo de su deteccin, pero no
informa si hay disminucin de la luz arterial.
Demostracin de alteraciones en los flujos
arteriales y/o deteccin de isquemia miocrdica
inducible o presintomtica
Podemos ponerla de manifiesto mediante algunas pruebas
(tabla 4):
ndice (de presin) tobillo/brazo
Es una prueba muy sencilla que permite detectar arterioscle-
rosis a nivel de las arterias perifricas de las extremidades
inferiores. Es sencilla, barata y si el que la realiza est entre-
nado tiene buena reproductividad
17
. Con el Doppler se mide
la PA sistlica (PAS) en ambas arterias braquiales, luego las
pedias y tibiales posteriores. El ndice derecho es el cociente
entre la PAS ms alta en la pierna derecha dividido por la
PAS ms alta en ambos brazos, y el izquierdo el que resulta
de la misma operacin en la pierna izquierda. Como ndice
final se anota el valor ms bajo de los dos. Es capaz de iden-
tificar estenosis 50% de los vasos de las arterias de las
piernas con una S del 90% y una E del 98%
23
.
Un ndice tobillo/brazo (ITB) menor de 0,9 en cualquier
persona define la existencia de enfermedad arterial perifri-
ca. Valores inferiores a ste indican una obstruccin ms gra-
ve. Un enfermo con un ITB anormal tiene un RV aumenta-
do y su abordaje teraputico debera ser semejante a como si
tuviera ya una enfermedad vascular, es decir, como si estuvie-
ra en prevencin secundaria. Un ITB alterado tambin suele
correlacionar con la presencia de otros FR, con la extensin
de las lesiones de arteriosclerosis, con su presencia en otros
lechos vasculares e incluso predice la mortalidad coronaria y
la vascular global
7,23
.
Demostracin de alteraciones en los flujos al inducir
isquemia miocrdica (presintomtica)
Son pruebas no invasivas que detectan isquemia silente, es
decir, una enfermedad arterial obstructiva en el territorio co-
ronario evidenciable al inducir un estrs. ste puede ser el
ejercicio o una prueba farmacolgica
17
. Algunas de estas
pruebas son de imagen y otras, registros. De imgenes son:
Ecocardiografa de estrs en 2D
24
. Se basa en provocar is-
quemia miocrdica en sujetos con lesiones presintomticas.
Se provoca mediante el esfuerzo (ejercicio en bicicleta: S del
81-97%) o frmacos (como dipiridamol S del 64-92% o do-
butamina S del 40-90%, E del 66-80%). La isquemia al indu-
cir disinergia ventricular izquierda es detectable en ecografa
2D
24
. El dipiridamol es un vasodilatador que favorece el robo
circulatorio en la periferia y la isquemia coronaria. La dobu-
tamina es una catacolamina simpaticomimtica que estimula
los receptores beta 1 y 2 y favorece el crono y el inotropismo
y con ellos aumenta el consumo miocrdico de oxgeno. Sus
resultados son ms pobres si la lesin es de slo un vaso y un
25% de los enfermos tiene mala ventana
17
. No hay datos con-
cluyentes de que su positividad se asocie con un aumento del
riesgo en un enfermo. Tal vez sera til en la evaluacin pro-
nstica de ancianos y mujeres con un riesgo intermedio. Tam-
bin se utiliza ahora la ecografa de contraste asociada a la
perfusin miocrdica (inyeccin de microburbujas por va pe-
rifrica que se acumulan en el miocardio) o istopos, pero es
una tcnica metodolgicamente muy compleja
17
.
Por tomografa de perfusin miocrdica por emisin de
fotones simples. Como radiofrmacos usa el talio 201 o tec-
necio 99. Recoge dos imgenes: tras el estrs y en reposo. Si
detecta un defecto reversible se habla de isquemia, si es per-
manente, de infarto. Es capaz de demostrar la heterogenei-
dad del flujo en la parte de mxima hiperemia coronaria.
TABLA 4
Principales pruebas de imagen no invasivas en el diagnstico de disminucin de flujo o isquemia
de rganos
ndice tobillo/brazo Isquemia de rganos
Mtodos Eco Doppler con sonda Eco 2D, SPECT, RMN
Ventajas Sencillo Aceptables indicadores de validez
Fcil de repetir Fcil de realizar
Barato
Buenos indicadores
Su positividad indica lesin de rgano diana
Inconvenientes Exige tiempo Slo detecta isquemia superior al 50%, no
arteriosclerosis inicial

Sesgos del explorador
En algunas, el coste

No informa sobre placas vulnerables
Eco: ecografa; RMN: resonancia magntica nuclear; SPECT: tomografa computarizada por emisin de fotn simple.
Medicine. 2009;10(40):2659-67 2665
ARTERIOSCLEROSIS
Slo detecta isquemia si la esteno-
sis es significativa desde el punto
de vista hemodinmico. No vale
para detectar estenosis menores del
50%
25
. En un metaanlisis de 79
estudios se hall que tiene una S
del 86% y una E del 74%. Es una
tcnica cara y no sera til en hom-
bres asintomticos de edad media y
riesgo intermedio. Se ha descrito
que tiene una mayor utilidad en
mujeres o personas mayores de 75
aos en los que es positivo el elec-
trocardiograma (ECG) de esfuer-
zo
26
.
Con istopos y por resonancia magntica nuclear. Se ba-
san en demostrar la magnitud del miocardio isqumico me-
diante istopos (gadolinio, que altera el tiempo de relajacin
y cambia la intensidad de la seal en el miocardio prefundi-
do), lo que se relaciona con la gravedad del RV de los enfer-
mos. Se provoca el estrs con dipiridamol o adenosina y el
istopo altera el tiempo de relajacin a la vez que aumenta la
intensidad de la seal, que en el miocardio isqumico est
disminuida. Es positiva si tras ejercicio o una prueba farma-
colgica la diferencia de perfusin demuestra una reserva
vasodilatadora del corazn anormal. Tiene una S del 84% y
E del 85%
27
.
La tcnica es vlida para detectar las estenosis coronarias
que limitan el flujo, pero tiene poco valor prctico en enfer-
mos con lesiones de arteriosclerosis iniciales. Se duda sobre
si esta prueba podra ser un aadido til al ECG de esfuerzo
para determinar el riesgo de aparicin de complicaciones en
sujetos asintomticos o con riesgo intermedio. Se estima que
aporta utilidad en mujeres posmenopusicas y en hombres
mayores de 75 aos en los que el ECG de esfuerzo es pro-
blemtico
14
.
Mediante registros: electrocardiograma de esfuerzo
y monitorizacin ambulatoria del electrocardiograma
Es positivo si hay infradesnivelacin del segmento ST de
1 mm en los primeros seis minutos de realizar el protocolo
de esfuerzo de Bruce. Se asocia a una mayor incidencia de
implicaciones o de muerte sbita coronaria. La prueba ve
limitada su utilidad por la baja prevalencia de la enfermedad;
as en personas asintomticas su valor predictivo positivo es
muy bajo y su positividad puede corresponder a un falso po-
sitivo. Recordemos que con frecuencia las complicaciones
surgen ms por inestabilidad y rotura de la placa que por una
obstruccin y eso no se detecta con esta prueba
12
.
Hay mltiples estudios que demuestran que la mortalidad
cardiovascular est aumentada en los enfermos del sexo mas-
culino con ECG de esfuerzo anormal (MrFitt, Lipids). Por lo
que tal vez su mayor utilidad estara en pacientes asintomti-
cos que tienen riesgo elevado; pero nos falta informacin so-
bre su utilidad en mujeres y ancianos. No se recomienda su
prctica en personas asintomticas sin elevacin del riesgo
12
.
La monitorizacin es muy til en la deteccin de isque-
mia silente en enfermos con cardiopata isqumica ya cono-
cida. Se desconoce su validez en personas sanas para detectar
enfermedad coronaria. Probablemente sea poco til porque
tiene una E y una S muy bajas
12
.
Pruebas serolgicas que demuestran el
estado proinflamatorio o protrombtico
La relacin de sustancias que por considerarse expresin de
inflamacin o trombosis se han utilizado como marcadores
de esos fenmenos y relacionados bien con la enfermedad
vascular bien con riesgo, es muy grande (tabla 5). La lista
incluye como inflamatorios la protena C reactiva (PCR) de
alta sensibilidad y como trombticos fibringeno, factor V,
von Willebrand, tPA, PAI-1, homocistena plasmtica, etc.
28
.
En muchas de ellas: a) falta una estandarizacin de sus me-
diciones, b) faltan estudios epidemiolgicos prospectivos o con-
sistentes que permitan evaluar qu aaden a la valoracin del
RV utilizando slo los factores clsicos, c) en ocasiones son di-
fciles de modificar y d) otras veces sus rangos normales no es-
tn bien definidos. Su valor en la prediccin del RV medido
como riesgo relativo sera para la lipoprotena a (Lpa) de 1,5,
para homocistena de 2,3, para colesterol total (CT) de 2,6, para
c-LDL 2,8, para el ndice aterognico (CT/c-LDL) de 3,5, para
la PCR de 4 y para PCR + IA (ndice aterognico) de 6,3
29
.
De las descritas, la PCR parece ser una prueba sensible
de inflamacin vascular
6
. Sus niveles correlacionan: a) con la
aparicin de complicaciones vasculares, b) es un predictor
independiente de otros FR, c) identifica de forma indepen-
diente si se es fumador, d) es un marcador de la enfermedad
arterial existente y e) a mayores niveles de la misma se incre-
menta el RV. En base a dividir sus niveles en terciles, valores
menores de 1 mg/l suponen riesgo bajo, de 1 a 3 medio y
mayores de 3 alto. Es el nico marcador serolgico que est
siendo utilizado con una cierta amplitud y rutina en la valo-
racin del RV.
Recientemente se han incluido:
1. La resistina, como marcador de inflamacin que es li-
berado por macrfagos y clulas endoteliales y aumenta la
resistencia a la insulina en animales.
2. El sistema TWEAK/Fn pertenece a la superfamilia de
citocinas proinflamatorias factor de necrosis tumoral (TNF),
que son claves en la formacin y progresin de las placas. El
TNF es liberado por clulas endoteliales, de msculo liso y
TABLA 5
Marcadores posiblemente identificativos de arteriosclerosis
Rasgo Marcadores
Globales PCR, albmina, fibringeno, leucocitos, SAA
Citocinas proinflamatorias IL1b, IL6, TNF-, resistina, sistema TWEAK soluble
Citocinas antiinflamatorias IL4, IL6
Receptores de citocinas solubles y antagonistas Receptor soluble de IL1, de TNF-, antagonista del receptor
soluble de IL1
Molculas de adhesin ICAM, VCAM, P selectina, E selectina
Enzimas degradantes de la matriz Metaloproteinasas 3 y 4
Prostanoides y enzimas relacionados con ellos LTB4, COX-2
COX-2: ciclooxigenasa 2; ICAM: molculas de adhesin intercelular; IL: interleucina; LTB4: leucotrieno B4; PCR: protena C reactiva;
SAA: protena srica amiloide A; TNF-: factor de necrosis tumoral ; VCAM: molculas de adhesin de clulas vasculares.
2666 Medicine. 2009;10(40):2659-67
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (VI)
leucocitos; es capaz de inducir angiognesis, proapopttico y
activa el factor nuclear B (NF-B), que es un factor de trans-
cripcin que permite la expresin de citocinas (interleucina
[IL]-6, IL-8, RANTES, protena quimioatrayente de monoci-
tos 1 [MCP-1] e ICAM 1). El TWEAK soluble parece ser un
biomarcador de arteriosclerosis, y est disminuido en ella.
3. Tambin podran serlo los leucotrienos (LT) o deter-
minadas enzimas del metabolismo de los prostanoides. Los
LT surgen de la transformacin del cido araquidnico (AA)
de las membranas celulares por la 5 lipooxigenasa. Uno de
ellos, el LTB4, es quimiotctico y proinflamatorio y su ex-
presin est aumentada en las placas aterosclerosas y en el
plasma de estos enfermos. Se le implica en la progresin o
rotura de las placas y se estudia ahora su posible bloqueo con
fines teraputicos
30
.
4. La ciclooxigenasa 2 (COX-2) acta sobre el AA de las
membranas endoteliales y genera la PgI2, que es una prosta-
glandina vasodilatadora y antiaterognica; junto al ON pre-
viene la trombosis y el remodelado crnico de la pared. La
COX-2 regula el NF-B y a su travs la actividad del ON
sintasa y el ON. Sabemos que citocinas como TNF inducen
la expresin de COX-2 y algunos tratamientos antioxidantes
bloquean su expresin.
5. Pueden serlo ciertas protenas protectoras (chaperonas
o protenas de choque trmico [HSP]), que se implican en la
renaturalizacin de protenas daadas. Las clulas las expre-
san por diferentes agresores, por ejemplo, ROS o LDL oxi-
dadas. Son antiapoptticas y antiinflamatorias (va NF-B), y
sus niveles estn disminuidos en la arteriosclerosis
30
.
Una forma distinta de valorar el riesgo
vascular. Un nuevo abordaje?
Posteriormente hablaremos de las tablas para evaluar el RV.
Pero las tcnicas antedichas nos introducen en un nuevo pa-
radigma: valorar la arteriosclerosis y el riesgo que comporta.
Las guas SHAPE (Screeening for attack perevention and educa-
tion) plantean valorar el RV en base a la demostracin de
arteriosclerosis subclnica tras evaluar el ndice del grosor
media-adventicia y el calcio en las arterias. Lo categorizan en
bastante alto, alto o muy alto
31
.
Estadiaje de las placas y enfermedad
vascular
La Asociacin Americana de Cardiologa las clasifica en 5
fases
32
(fig. 1):
1. Fase 1. Aparece en menores de 30 aos y es lentamen-
te progresiva. Incluye las lesiones tipo I que contienen clu-
las espumosas, tipo II con macrfagos, clulas de msculo
liso y lpidos extracelulares y tipo III en el que hay hipertro-
fia de las clulas de msculo liso y los lpidos que las ro-
dean.
2. Fase 2. Las lesiones en esta fase pueden evolucionar a
las fases 3 o 4 y cualquiera de ellas a la fase 5 o fibrtica. En
el tipo IV hay lesiones celulares confluentes con muchos l-
pidos fuera y en el tipo V los lpidos extracelulares se encuen-
tran en el ncleo, centro o core, recubiertos por una capa fi-
brosa delgada.
3. Fase 3. En esta fase, de complicaciones agudas, con
lesiones tipo VI hay fisura o rotura de la placa (resultado de
una lesin IV o Va) y generan un trombo oclusivo o no.
4. Fase 4. Hay trombos oclusivos, con clnica de sndro-
me coronario agudo, y si no se lisan con el tiempo generan
lesiones fibrticas (Vb) u oclusivas (Vc).
5. Fase 5. Hay progresin a lesiones estenticas (tipo Vb)
o fibrticas (Vc), se expresan clnicamente con angina y pue-
den evolucionar a la oclusin
33
.
Arteriosclerosis en la mujer
La arteriosclerosis en la mujer tiene caractersticas propias,
sealamos a continuacin algunos rasgos.
Las enfermedades vasculares son la principal causa de
muerte en las mujeres, por delante del cncer de mama, pero
sus manifestaciones clnicas aparecen en ellas unos diez aos
ms tarde que en los hombres. Hasta la menopausia la mujer
est protegida. El dficit de estrgenos y la mayor prevalen-
cia de los FR en las posmenopusicas dibujan entonces un
perfil especialmente vulnerable al RV
33
.
Hasta hace una dcada la mujer estaba excluida de los en-
sayos de prevencin y tratamiento de las enfermedades vascu-
lares. En los ltimos aos se ha subsanado en parte este dficit,
y el mejor conocimiento de los FR y el peso que cada uno de
ellos tiene en la mujer han conducido al desarrollo de guas
especficas centradas en el gnero femenino (Sociedad Ameri-
cana del Corazn). De hecho, la respuesta de la mujer a los FR
es diferente a la de los hombres, al igual que difieren las ma-
nifestaciones clnicas de la enfermedad. El RV se define por la
edad, hipertensin arterial (HTA), tabaquismo, diabetes e hi-
perlipidemia, pero en ausencia de estos factores muchas muje-
res sufren un accidente vascular. Por este motivo se han desa-
rrollado algoritmos de RV exclusivos para las mujeres (escala
de Reynolds)
33
. En este modelo los factores que mejor expli-
caron el RV global fueron la edad, ser fumadora, el porcentaje
de hemoglobina glucosilada si es diabtica, el logaritmo natu-
ral de la cifra de PAS, de los niveles de c-HDL (factor protec-
tor), del CT y de los niveles de PCR y, por ltimo, los antece-
dentes familiares de infarto agudo de miocardio antes de los
60 aos. Con estas nuevas escalas se reclasifica a la mayora de
las mujeres en niveles de riesgo diferentes a los que se les haba
estimado hasta ahora con el algoritmo clsico.
No podemos aplicar de forma universal los tratamientos
preventivos de los hombres a las mujeres. Aunque las modi-
ficaciones en el estilo de vida son universales, los tratamien-
tos farmacolgicos difieren. Por ejemplo, para el tratamiento
de la HTA en las mujeres la American Heart Association (AHA)
recomienda usar tiazidas, a menos que estn contraindicadas
o que se deban utilizar otros agentes por existir enfermedad
vascular especfica. En mujeres con alto riesgo (enfermedad
coronaria, cerebrovascular, arterial perifrica, aneurisma ar-
tico, enfermedad renal crnica o en estadio final, diabetes
mellitus y riesgo superior al 20% en la escala de Framing-
ham) el tratamiento antihipertensivo debe ser con bloquea-
dores beta, inhibidores de la ECA (IECA) o antagonistas de
Medicine. 2009;10(40):2659-67 2667
ARTERIOSCLEROSIS
los receptores de la angiotensina II (ARA-II), aadiendo
otros frmacos como tiazidas cuando sea necesario para ob-
tener las metas de control de la PA. En prevencin secunda-
ria los tratamientos farmacolgicos son similares a los de los
hombres. En las mujeres en prevencin primaria la respuesta
al cido acetilsaliclico es inferior: ha demostrado disminuir
el riesgo de ictus pero no el de infarto de miocardio
34
. As las
guas centradas en la mujer recomiendan este tratamiento
con un nivel de evidencia inferior que para los hombres
34,35
.
Un aspecto controvertido de la pasada dcada fue la indica-
cin del tratamiento hormonal sustitutivo (THS) para la pre-
vencin primaria y secundaria del RV
35,36
. Las evidencias de los
grandes estudios no han demostrado su eficacia, e incluso este
tratamiento se ha asociado a un incremento del riesgo en algu-
nos subgrupos de mujeres. Sin embargo, estos estudios haban
incluido mujeres de edad avanzada, la mayora por encima de
los 60 aos. Hay estudios en marcha que pretenden valorar si el
tratamiento hormonal en fases ms precoces puede ser til en la
prevencin de la arteriosclerosis. Hasta que se disponga de ellos
la indicacin de THS se basar en el tratamiento del sndrome
climatrico y la prevencin de la osteoporosis posmenopusica,
discutiendo con cada mujer los pros y los contras y eligiendo
el preparado hormonal indicado en cada situacin
36
.
El mejor conocimiento del desarrollo de la arteriosclero-
sis en la mujer, el mayor nmero de mujeres que ya se inclu-
yen en los ensayos clnicos y una mejor clasificacin del nivel
de riesgo basada en la carga de arteriosclerosis permitirn en
el futuro disear mejores estrategias para prevenir las enfer-
medades cardiovasculares en el gnero femenino
37
.
Bibliografa

Importante

Muy importante

Metaanlisis

Artculo de revisin

Ensayo clnico controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

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