You are on page 1of 7

Lembaga Pembangunan Industri Pembinaan Malaysia

Nama Syarikat : _______________________________________________________________________


(seperti di dalam pendaftaran syarikat)

No. Pendaftaran Perniagaan/Syarikat : (SSM atau lain-lain)_______________________________

No Pendaftaran CIDB (jika ada) : _______________________________________________________

Tarikh Luput Pendaftaran (hh/bb/tt): /




A. Permohonan Baru
i) Perakuan Pendaftaran Kontraktor
ii) Sijil Perolehan Kerja Kerajaan

No Permohonan: No. Resit:

A. i)___________________ __________________
ii)___________________ __________________
B. i)___________________ __________________
ii)___________________ __________________
C. i)___________________ __________________
ii)___________________ __________________
D. ___________________ __________________

B. Pembaharuan/Pendaftaran Semula
i) Perakuan Pendaftaran Kontraktor
ii)Sijil Perolehan Kerja Kerajaan
c.PerubahanGred/TambahKategori/Pengkhususan
i) Perakuan Pendaftaran Kontraktor
ii)Sijil Perolehan Kerja Kerajaan
D. Pendaftaran Kontraktor Antarabangsa
E. Taraf Kontraktor Bumiputera Tarikh Terima:

Dokumen Sokongan Sila Lihat Senarai Semak 1,2 & 3
Jumlah Fee Proses:

Nama Pegawai:




1
Gred Dipohon Kategori Kod Pengkhususan
B
CE
ME
Borang Permohonan Pendaftaran Kontraktor Kerja Pembinaan (Tempatan)

Borang SSPK (1RoC)/2012
No. Siri : __________
2. Gred, Kategori & Pengkhususan Dipohon


1. Jenis Permohonan (Sila Tanda )

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
A. PERIHAL PERMOHONAN



















Alamat :


Poskod :


Daerah :

Bandar :

Negeri :

Tel :
(wajib)
Faks :

Telefon Bimbit :
(wajib)
Email :





Nota : Sila lengkapkan item 1 bagi firma Pemilikan Tunggal/Perkongsian

Nota : Sila lengkapkan item 2 bagi Sdn Bhd/Berhad/Koperasi/Pertubuhan






a)

Penyata akaun bank untuk 3 bulan terkini
(Sila nyatakan amaun tertingi bagi bulan-
bulan tersebut.) (RM)








1

2

3

Sub-Jumlah

3
JUMLAH







b) Amaun kemudahan overdraf yang belum dicagar (RM)
c)
Simpanan tetap (termasuk simpanan tetap pemilik tunggal atau setiap rakan
kongsi) yang tidak dicagar pada mana-mana bank atau institusi kewangan (RM)

d)
Baki di akaun simpanan (akaun simpanan pemilik tunggal dan/atau setiap rakan
kongsi(RM)

e) Lain-lain (Saham ASB, Tabung Haji dll ) (RM)


JUMLAH
RM:

2




Alamat :



POSKOD :


Daerah :

Bandar :

Negeri :

Tel :

Faks :

3. Alamat Berdaftar Pendaftaran Syarikat / Pendaftaran Perniagaan (Sabah/Sarawak)

4. Alamat Surat Menyurat

B. PERIHAL KEWANGAN


1. Modal Terkumpul (bagi Firma Pemilikan Tunggal/Perkongsian)








a)
Jumlah modal berbayar/saham anggota
dimiliki oleh badan/individu tempatan (RM)






1

2

3

4

5

Jumlah



b) Jumlah modal berbayar dimiliki oleh badan/individu asing (RM)
JUMLAH ( (RM)
c) Jumlah modal dibenarkan (RM)


Sila isi maklumat seperti di lampiran A dan B



Sila isi maklumat di lampiran C

3

Sila isi maklumat di lampiran E



Saya/kami dengan sesungguhnya mengakui dan mengesahkan bahawa maklumat yang diberikan di
dalam borang permohonan ini dan segala salinan dokumen yang disertakan bersamanya yang telah
sahkan adalah benar.

Saya/kami dengan ini mengesahkan bahawa Saya / Kami akan mematuhi semua kehendak dan
ketetapan yang dinyatakan dalam Kod Etika Kontraktor (Kod Etika). Saya/kami juga memahami
bahawa jika saya/kami gagal mematuhi Kod Etika ini, saya/kami boleh dikenakan tindakan tatatertib
oleh CIDB.


Cop Syarikat/Firma

Tandatangan:


Nama:..


Jawatan:.


No. K/P./No. Pasport:........................................


Tarikh:..

3

2. Modal Dibenarkan & Modal Berbayar (bagi Sdn Bhd/Berhad/Koperasi/Pertubuhan)
C. PERIHAL PEMILIKAN / PEMEGANG SAHAM / LEMBAGA PENGARAH/ PENGURUSAN UTAMA / PERSONEL
TEKNIKAL/PEKERJA
D. PERIHAL PROJEK/TENDER

F. PENGAKUAN

E. PERIHAL MATA CCD (untuk permohonan pembaharuan/pendaftaran semula sahaja)



LAMPIRAN A

PEMILIK/PEMEGANG SAHAM/LEMBAGA PENGARAH/PEGAWAI PENGURUSAN UTAMA

( Sila buat salinan secukupnya sekiranya syarikat mempunyai lebih dari seorang pemilik/ pemegang saham/
Pengarah / PPU/WPPU.)
*PPUadalah pengarah/pemilik atau personel teknikal yang mempunyai pengalaman dalam bidang pembinaan
sekurangnya 2 tahun dan memiliki kad pendaftaran personel binaan yang masih sah.
*WPPU adalah wakil kepada PPU seperti takrif di atas.
Nama :
Penglibatan dalam Syarikat (Tandakan ):


Lembaga Pengarah

Pemegang Saham/Ekuiti

Penandatangan Cek

PPU/WPPU (Pegawai Pengurusan
Utama/Wakil Pegawai Pengurusan Utama)

Penama dalam Permit Perolehan Kerajaan
(Penama ini diberi Kuasa Menandatangani
Dokumen Kontrak/Maksima 4 orang (sila
isi maklumat dilampiran D)

Pemegang Sijil Kecekapan

Pekerja Yang Ada No. KWSP

Nama Jawatan : ____________________________

Tarikh Mula Memegang Jawatan :


/ /

Pengalaman Kerja (tahun) :

No Pendaftaran Syarikat Pemegang Saham ( jika pemilik
adalah syarikat) :



Status Syarikat (Tandakan ) :
Warganegara Asing
Bumiputera Nama Negara (Sila Nyatakan)
Bukan Bumiputera .

Jumlah Pemilikan Saham (RM) :


Adakah Pemegang Saham Syarikat Induk? (Tandakan )

Ya Tidak


Nota:
Sila kembarkan Carta Kedudukan Pemegang Saham Syarikat
Induk

No Kad Pengenalan
(KP):

No KP Lama :

Warna KP :

No Surat Beranak :
(lahir di Sabah & Sarawak sahaja)

Tarikh Lahir:

Jantina:

Keturunan :

No KWSP:

Tarikh Tamat Kad
Pendaftaran Personel
Binaan CDB:
No Passport :


No Permit Kerja
(Warganegara Asing) :

Tarikh Tamat Permit Kerja
(Warganegara Asing) :


/ / /
Peringkat Pengajian (Tandakan ):

Ijazah Diploma Sijil Sijil Kompeten Lain-lain,sila nyatakan


(Sila sertakan salinan ijazah/Diploma/sijil yang ditandakan) ______________________________









LAMPIRAN B

MAKLUMAT PERSONEL TEKNIKAL/PEKERJA

( Sila buat salinan secukupnya sekiranya syarikat mempunyai lebih dari seorang Personel teknikal/
pekerja.)

Nama:

No Kad Pengenalan
(KP) :

No KP Lama :

Tarikh Lahir :

No Surat Beranak :
(lahir di Sabah & Sarawak
sahaja)

Jantina :

Keturunan :

No KWSP :

No Paspot :

No Permit Kerja
(Warganegara
Asing) :

Tarikh Tamat Permit
Kerja (Warganegara
Asing) :

/ /
Tarikh tamat kad
pendaftaran personel
binaan CIDB :

Kategori/Tugas:


Alamat Surat-menyurat:



Peringkat Pengajian (Tandakan ):

Ijazah Diploma Sijil Sijil Kompeten Lain-lain,sila nyatakan


(Sila sertakan salinan Ijazah/Diploma/Sijil yang ditandakan) ______________________________

Bidang Pengajian :

Tahun Dikeluarkan :

Pengalaman
Kerja (tahun) :



Jawatan :

Tarikh Mula
Memegang
Jawatan :

/ /

















LAMPIRAN C

BUTIRAN PROJEK DALAM TEMPOH PENDAFTARAN 3 TAHUN TERAKHIR

(Sila buat salinan secukupnya sekiranya syarikat mempunyai lebih dari dua projek)

Tajuk Projek 1 :



Nilai Projek RM:

Nama Pemaju/Pemilik/
Kontraktor Utama :

Kontraktor Utama/
Sub Kontraktor/
NSC/Sub-Labour :


Nama Perunding/Akitek :

Tarikh Anugerah :

Tarikh Mula :

Tarikh Siap :

Peratus Siap dan Tarikh :

Tajuk Projek 2 :

Nilai Projek RM:

Nama Pemaju/Pemilik/
Kontraktor Utama :


Kontraktor Utama/
Sub Kontraktor/
NSC/Sub-Labour :

Nama Perunding/Akitek :


Tarikh Anugerah :

Tarikh Mula :

Tarikh Siap :

Peratus Siap dan Tarikh :

Maklumat tender :

Tarikh kemasukan
tender:

Nama Klien :

Tarikh tutup tender: Tarikh lawatan tapak:


Sila sertakan salinan surat tawaran kerja (LA) bagi projek yang disenaraikan
Sila sertakan bukti maklumat tender/sebut harga sekiranya syarikat tidak memperolehi projek dalam tempoh 3 tahun









Lampiran D


PENAMA DALAM PERMIT PEROLEHAN KERAJAAN (PPK)



Kepada,

Ketua Eksekutif
Lembaga Pembangunan Industri Pembinaan Malaysia.


Tuan,


ADALAH DISAHKAN BAHAWA PENAMA-PENAMA BERIKUT DIBERI KUASA UNTUK
MENANDATANGANI DOKUMEN-DOKUMEN KONTRAK DAN DINAMAKAN DALAM PERMIT
PEROLEHAN KERAJAAN (PPK) MENGIKUIT KEUTAMAAN JAWATAN.




BIL


NAMA

NO. KAD PENGENALAN

JAWATAN
LAMA BARU

1



2



3



4




Disahkan oleh:



___________________________ ________________
(TANDATANGAN) (TARIKH)



Nama :_______________________________________________________

No. Kad Pengenalan :_______________________________________________________

Jawatan :_______________________________________________________

You might also like