Nama Syarikat : _______________________________________________________________________
(seperti di dalam pendaftaran syarikat)
No. Pendaftaran Perniagaan/Syarikat : (SSM atau lain-lain)_______________________________
No Pendaftaran CIDB (jika ada) : _______________________________________________________
Tarikh Luput Pendaftaran (hh/bb/tt): /
A. Permohonan Baru i) Perakuan Pendaftaran Kontraktor ii) Sijil Perolehan Kerja Kerajaan
No Permohonan: No. Resit:
A. i)___________________ __________________ ii)___________________ __________________ B. i)___________________ __________________ ii)___________________ __________________ C. i)___________________ __________________ ii)___________________ __________________ D. ___________________ __________________
B. Pembaharuan/Pendaftaran Semula i) Perakuan Pendaftaran Kontraktor ii)Sijil Perolehan Kerja Kerajaan c.PerubahanGred/TambahKategori/Pengkhususan i) Perakuan Pendaftaran Kontraktor ii)Sijil Perolehan Kerja Kerajaan D. Pendaftaran Kontraktor Antarabangsa E. Taraf Kontraktor Bumiputera Tarikh Terima:
Dokumen Sokongan Sila Lihat Senarai Semak 1,2 & 3 Jumlah Fee Proses:
Nama Pegawai:
1 Gred Dipohon Kategori Kod Pengkhususan B CE ME Borang Permohonan Pendaftaran Kontraktor Kerja Pembinaan (Tempatan)
Nota : Sila lengkapkan item 1 bagi firma Pemilikan Tunggal/Perkongsian
Nota : Sila lengkapkan item 2 bagi Sdn Bhd/Berhad/Koperasi/Pertubuhan
a)
Penyata akaun bank untuk 3 bulan terkini (Sila nyatakan amaun tertingi bagi bulan- bulan tersebut.) (RM)
1
2
3
Sub-Jumlah
3 JUMLAH
b) Amaun kemudahan overdraf yang belum dicagar (RM) c) Simpanan tetap (termasuk simpanan tetap pemilik tunggal atau setiap rakan kongsi) yang tidak dicagar pada mana-mana bank atau institusi kewangan (RM)
d) Baki di akaun simpanan (akaun simpanan pemilik tunggal dan/atau setiap rakan kongsi(RM)
e) Lain-lain (Saham ASB, Tabung Haji dll ) (RM)
JUMLAH RM:
2
Alamat :
POSKOD :
Daerah :
Bandar :
Negeri :
Tel :
Faks :
3. Alamat Berdaftar Pendaftaran Syarikat / Pendaftaran Perniagaan (Sabah/Sarawak)
4. Alamat Surat Menyurat
B. PERIHAL KEWANGAN
1. Modal Terkumpul (bagi Firma Pemilikan Tunggal/Perkongsian)
a) Jumlah modal berbayar/saham anggota dimiliki oleh badan/individu tempatan (RM)
1
2
3
4
5
Jumlah
b) Jumlah modal berbayar dimiliki oleh badan/individu asing (RM) JUMLAH ( (RM) c) Jumlah modal dibenarkan (RM)
Sila isi maklumat seperti di lampiran A dan B
Sila isi maklumat di lampiran C
3
Sila isi maklumat di lampiran E
Saya/kami dengan sesungguhnya mengakui dan mengesahkan bahawa maklumat yang diberikan di dalam borang permohonan ini dan segala salinan dokumen yang disertakan bersamanya yang telah sahkan adalah benar.
Saya/kami dengan ini mengesahkan bahawa Saya / Kami akan mematuhi semua kehendak dan ketetapan yang dinyatakan dalam Kod Etika Kontraktor (Kod Etika). Saya/kami juga memahami bahawa jika saya/kami gagal mematuhi Kod Etika ini, saya/kami boleh dikenakan tindakan tatatertib oleh CIDB.
2. Modal Dibenarkan & Modal Berbayar (bagi Sdn Bhd/Berhad/Koperasi/Pertubuhan) C. PERIHAL PEMILIKAN / PEMEGANG SAHAM / LEMBAGA PENGARAH/ PENGURUSAN UTAMA / PERSONEL TEKNIKAL/PEKERJA D. PERIHAL PROJEK/TENDER
F. PENGAKUAN
E. PERIHAL MATA CCD (untuk permohonan pembaharuan/pendaftaran semula sahaja)
LAMPIRAN A
PEMILIK/PEMEGANG SAHAM/LEMBAGA PENGARAH/PEGAWAI PENGURUSAN UTAMA
( Sila buat salinan secukupnya sekiranya syarikat mempunyai lebih dari seorang pemilik/ pemegang saham/ Pengarah / PPU/WPPU.) *PPUadalah pengarah/pemilik atau personel teknikal yang mempunyai pengalaman dalam bidang pembinaan sekurangnya 2 tahun dan memiliki kad pendaftaran personel binaan yang masih sah. *WPPU adalah wakil kepada PPU seperti takrif di atas. Nama : Penglibatan dalam Syarikat (Tandakan ):
Lembaga Pengarah
Pemegang Saham/Ekuiti
Penandatangan Cek
PPU/WPPU (Pegawai Pengurusan Utama/Wakil Pegawai Pengurusan Utama)
Penama dalam Permit Perolehan Kerajaan (Penama ini diberi Kuasa Menandatangani Dokumen Kontrak/Maksima 4 orang (sila isi maklumat dilampiran D)
Pemegang Sijil Kecekapan
Pekerja Yang Ada No. KWSP
Nama Jawatan : ____________________________
Tarikh Mula Memegang Jawatan :
/ /
Pengalaman Kerja (tahun) :
No Pendaftaran Syarikat Pemegang Saham ( jika pemilik adalah syarikat) :
Status Syarikat (Tandakan ) : Warganegara Asing Bumiputera Nama Negara (Sila Nyatakan) Bukan Bumiputera .
Jumlah Pemilikan Saham (RM) :
Adakah Pemegang Saham Syarikat Induk? (Tandakan )
Ya Tidak
Nota: Sila kembarkan Carta Kedudukan Pemegang Saham Syarikat Induk
No Kad Pengenalan (KP):
No KP Lama :
Warna KP :
No Surat Beranak : (lahir di Sabah & Sarawak sahaja)
Tarikh Lahir:
Jantina:
Keturunan :
No KWSP:
Tarikh Tamat Kad Pendaftaran Personel Binaan CDB: No Passport :
(Sila sertakan salinan Ijazah/Diploma/Sijil yang ditandakan) ______________________________
Bidang Pengajian :
Tahun Dikeluarkan :
Pengalaman Kerja (tahun) :
Jawatan :
Tarikh Mula Memegang Jawatan :
/ /
LAMPIRAN C
BUTIRAN PROJEK DALAM TEMPOH PENDAFTARAN 3 TAHUN TERAKHIR
(Sila buat salinan secukupnya sekiranya syarikat mempunyai lebih dari dua projek)
Tajuk Projek 1 :
Nilai Projek RM:
Nama Pemaju/Pemilik/ Kontraktor Utama :
Kontraktor Utama/ Sub Kontraktor/ NSC/Sub-Labour :
Nama Perunding/Akitek :
Tarikh Anugerah :
Tarikh Mula :
Tarikh Siap :
Peratus Siap dan Tarikh :
Tajuk Projek 2 :
Nilai Projek RM:
Nama Pemaju/Pemilik/ Kontraktor Utama :
Kontraktor Utama/ Sub Kontraktor/ NSC/Sub-Labour :
Nama Perunding/Akitek :
Tarikh Anugerah :
Tarikh Mula :
Tarikh Siap :
Peratus Siap dan Tarikh :
Maklumat tender :
Tarikh kemasukan tender:
Nama Klien :
Tarikh tutup tender: Tarikh lawatan tapak:
Sila sertakan salinan surat tawaran kerja (LA) bagi projek yang disenaraikan Sila sertakan bukti maklumat tender/sebut harga sekiranya syarikat tidak memperolehi projek dalam tempoh 3 tahun
Lampiran D
PENAMA DALAM PERMIT PEROLEHAN KERAJAAN (PPK)
Kepada,
Ketua Eksekutif Lembaga Pembangunan Industri Pembinaan Malaysia.
Tuan,
ADALAH DISAHKAN BAHAWA PENAMA-PENAMA BERIKUT DIBERI KUASA UNTUK MENANDATANGANI DOKUMEN-DOKUMEN KONTRAK DAN DINAMAKAN DALAM PERMIT PEROLEHAN KERAJAAN (PPK) MENGIKUIT KEUTAMAAN JAWATAN.