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ACTUALIZACIN EN ICTUS

ACTUALIZACIN EN
ICTUS







































Actualizacin en ICTUS


Curso organizado por la Plataforma SOFOS, Subdireccin de Desarrollo y Calidad Asistencial.
Servicio Cntabro de Salud

1 Edicin 2011
















Ttulo:
ACTUALIZACIN EN ICTUS

Autores del Texto:

Isabel Gonzlez Aramburu
Enrique Palacio Portilla
Mariano Rebollo lvarez-Amandi
M Angeles Revilla Garca




Edita: Servicio Cntabro de Salud
1 Edicin: Junio 2011
Producido: Servicio Cntabro de Salud
Depsito legal: SA.192-2012



ACTUALIZACIN EN ICTUS




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MDULO I
CONCEPTO. EPIDEMIOLOGA. PREVENCIN PRIMARIA 7
TEMA 1 CLNICA GENERAL DEL ICTUS. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR AGUDA. 9

MDULO II
CLNICA Y DIAGNSTICO DEL ICTUS 49
TEMA 1 CLNICA GENERAL DEL ICTUS. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR AGUDA. 53
TEMA 2 EL ATAQUE ISQUMICO TRANSITORIO. 67
TEMA 3 PROCESO DIAGNSTICO EN EL PACIENTE CON ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR AGUDA. 73

MDULO III
ATENCIN AL PACIENTE CON ICTUS EN FASE AGUDA 109
TEMA 1 LA CADENA ASISTENCIAL EN EL ICTUS. UNIDADES Y EQUIPOS DE ICTUS 112


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TEMA 2 ACTIVACIN DE LOS SISTEMAS DE URGENCIAS/EMERGENCIAS
EXTRAHOSPITALARIOS: PROTOCOLOS DE ACTUACIN Y TRANSPORTE
SANITARIO DEL PACIENTE CON ICTUS 126
TEMA 3 EL CODIGO ICTUS EXTRA E INTRAHOSPITALARIO 134
TEMA 4 EVALUACION Y MANEJO INICIAL EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DE UN
PACIENTE CON SOSPECHA DE ICTUS. CRITERIOS DE INGRESO EN LA
UNIDAD DE ICTUS 142
TEMA 5 CUIDADOS GENERALES DEL PACIENTE EN LA UNIDAD DE ICTUS.
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES MEDICAS Y NEUROLOGICAS. EL
INFARTO CEREBRAL MALIGNO 150
TEMA 6 TCNICAS DE REPERFUCIN EN EL ICTUS ISQUMICO AGUDO.
TRATAMIENTO FIBRINOLTICO INTRAVENOSO. TROMBECTOMA MECNICA
Y TERAPIAS DERESCATE ENDOVASCULAR. MANEJO DE LA HEMORRAGIA
POSTFIBRINOLISIS 180
TEMA 7 TRATAMIENTO ANTITROMBTICO EN EL ICTUS ISQUMICO AGUDO.
NEUROPROTECCIN, VASCULOPROTECCIN Y NEURORRESTAURACIN 196
TEMA 8 TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA CEREBRAL ESPONTNEA Y DE LA
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA 206


ACTUALIZACIN EN ICTUS




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MDULO IV
REHABILITACIN Y PREVENCIN SECUNDARIA EN EL PACIENTE CON ICTUS 217
TEMA 1 EL TRATAMIENTO REHABILITADOR DEL PACIENTE CON ICTUS 219
TEMA 2 TRATAMIENTO DE LAS SECUELAS DEL ICTUS: DFICITS FUNCIONALES,
TRASTORNOS NEUROPSICOLGICOS, DETERIORO COGNITIVO,
DEPRESIN Y CRISIS EPILPTICAS 225
TEMA 3 MEDIDAS DE PREVENCIN SECUNDARIA PARA EVITAR LA RECURRENCIA 239



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MDULO 1


CONCEPTO. EPIDEMIOLOGA.
PREVENCIN PRIMARIA





Tutora: M Angeles Revilla Garca


MDULO I. CONCEPTO. EPIDEMIOLOGA. PREVENCIN PRIMARIA





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TEMA 1.

CLNICA GENERAL DEL ICTUS. DIAGNSTICO
DIFERENCIAL DE LA ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR AGUDA

1. CONCEPTO, FISIOPATOLOGA Y CLASIFICACIN DEL
ICTUS

CONCEPTOS
Las enfermedades cerebrovasculares son aquellas en cuyo origen se encuentra un
trastorno vascular a nivel cerebral. Su manifestacin ms frecuente se produce con
carcter agudo y se conoce con el trmino ICTUS.
El ICTUS se define como un trastorno de inicio agudo del flujo sanguneo cerebral en
una determinada regin del encfalo. Atendiendo a su naturaleza, se dividen en:
ICTUS isqumico: consiste en la interrupcin brusca del flujo sanguneo
cerebral en uno o varios territorios del encfalo. La afectacin es focal, no
global. Es la causa ms frecuente de ICTUS, representando un 80-85% de
stos.
Hemorragia cerebral: consiste en la extravasacin de sangre en el
parnquima enceflico a consecuencia de la rotura de un vaso sanguneo.
Constituyen el 10-15% de los ICTUS y la mayora (60%) son de origen
hipertensivo.

MDULO I. CONCEPTO. EPIDEMIOLOGA. PREVENCIN PRIMARIA





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Hemorragia subaracnoidea: consiste en la extravasacin de sangre en el
espacio subaracnoideo. Es la causa del 1-2% de los ICTUS. Su causa ms
frecuente (excluyendo los de origen traumtico) es la rotura de un aneurisma
de una arteria cerebral.
La enfermedad cerebrovascular aguda, se puede diferenciar en funcin de su
evolucin en:
Ataque isqumico transitorio. Es un trastorno episdico y focal de la
circulacin sangunea enceflica o retiniana que determina la aparicin de
sntomas o signos deficitarios neurolgicos de breve duracin (generalmente
minutos) y que se resuelven en una hora o menos tiempo, sin evidenciarse
infarto cerebral en las pruebas de neuroimagen.
ICTUS isqumico o infarto cerebral. Conjunto de manifestaciones clnicas, de
neuroimagen o patolgicas que surgen como consecuencia de la alteracin del
aporte del flujo sanguneo cerebral en una regin enceflica, generando un
dficit neurolgico generalmente de ms de 24 horas de duracin. En funcin
de la evolucin clnica se dividen en:
- ICTUS o infarto establecido: el dficit neurolgico no se modifica tras las
primeras horas o das de su instauracin. Si es en territorio carotdeo
deben transcurrir al menos 24 horas, y en el sistema vertebro-basilar 72
horas.
- ICTUS progresivo. Episodio ictal que desde su instauracin evoluciona
hacia un empeoramiento clnico, bien por aumento de la intensidad de los
sntomas previos o porque se aaden nuevos dficits en el mismo territorio
arterial. Debe diferenciarse de la recurrencia precoz, que consiste en el
ICTUS acaecido durante la fase aguda en un territorio vascular distinto o
tras un periodo de 1 semana clnicamente estable.
Otros trminos que se deben tener en cuenta son:
Dficit isqumico reversible. Disfuncin cerebral focal de ms de 24 horas de
duracin con recuperacin completa posteriormente.

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ICTUS menor. Lesin enceflica focal que por su tamao y/o localizacin
genera escasas secuelas.
Infarto cerebral silente. Infarto que no genera manifestaciones clnicas
aparentes. En los pacientes que presentan enfermedad cerebral sintomtica se
observa en el 24% de los que se realiza una TC y el 46% de los que se realiza
una RM. Tambin pueden observarse en la poblacin general asintomtica en
la que se realiza una prueba de neuroimagen por otra causa. Es un factor de
riesgo de enfermedad cerebrovascular sintomtica.

FISIOPATOLOGA
La obstruccin de una arteria cerebral provoca la disminucin del flujo sanguineo
cerebral en un territorio, que por debajo de un determinado umbral provoca
alteraciones de la transmisin sinptica y despolarizacin de las membranas celulares
ocasionando sntomas neurolgicos. Si persiste la isquemia se ponen en marcha una
serie de alteraciones hemodinmicas y bioqumicas en el tejido cerebral, que si se
mantienen el tiempo suficiente llegan a provocar necrosis celular con el consiguiente
infarto y deterioro del funcionamiento del sistema nervioso. Adems en el terrirorio
afectado se crea un gradiente de isquemia, ms profunda en el centro del territorio
vascular y menos intensa en la periferia del mismo. Las clulas del ncleo isqumico
mueren en primer lugar pero las de la periferia conservan una actividad metablica
mnima que preserva su integridad estructural durante ms tiempo. Esta zona se ha
demoninado penumbra isqumica y constituye la base racional del tratamiento del
ICTUS en fase aguda. Si se consiguen mejorar las condiciones hemodinmicas en
esta zona de penumbra isqumica en la primeras horas, las neuronas pueden
recuperarse y evitar el infarto establecido (ver figuras 1 y 2).

MDULO I. CONCEPTO. EPIDEMIOLOGA. PREVENCIN PRIMARIA





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Figura 1: isquemia cerebral Figura 2: infarto establecido





CLASIFICACIONES

Existen mltiples clasificaciones en funcin de criterios clnicos, topogrficos,
etiopatognicos, diagnsticos y pronsticos. Dentro de estas clasificaciones las ms
utilizadas son:
Clasificacin NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke) (ver
table 1). Clasifica las enfermedades cerebrovasculares segn su forma de
presentacin clnica.


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A) Asintomtica
B) Disfuncin cerebral focal
1. AITs
- Carotdeo
- Vertebrobasilar
- No definido
- Posible AIT
2. ICTUS
a) Perfil temporal
- Mejora
- Empeoramiento
- ICTUS estable
b) Tipos de ICTUS
- Hemorragia cerebral
- HSA
- Hemorragia intracraneal asociada a malformacin arteriovenosa
- Infarto cerebral
Segn mecanismo: trombtico, emblico, hemodinmico
Segn categora clnica: aterotrombtico, cardioemblico, lacunar,
- Signos y sntomas segn localizacin
Arteria cartida interna
Arteria cerebral media
Arteria cerebral anterior
Sistema vertebrobasilar
Arteria basilar
Arteria cerebral posterior
3. Demencia vascular
4. Encefalopata hipertensiva
Tabla 1. Clasificacin NINDS



MDULO I. CONCEPTO. EPIDEMIOLOGA. PREVENCIN PRIMARIA





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Clasificacin OCSP (1991). Lleva a cabo una divisin de los ICTUS segn su
topografa, basndose en criterios clnicos. Tiene implicaciones pronsticas:
TACI (Total Anterior Circulation Infarct)
PACI (Partial Anterior Circulation Infarct)
LACI (Lacunar Circulation Infarct)
POCI (Posterior Circulation Infarct)
En el caso de tratarse de una hemorragia cerebral se sustituye la letra I por una H.
Clasificacin TOAST. Distingue los ICTUS isqumicos en funcin de su etiologa en:
Aterotrombticos: (causa ms frecuente), por ateromatosis de arterias de
mediano y gran calibre
Cardioemblicos: por embolias de origen cardiaco
Lacunares: por oclusin de arterias perforantes
De causa inhabitual.
De origen indeterminado:
o Por varias etiologas concurrentes.
o Por estudio insuficiente.
o Criptognico.
En el ao 2005 se realiz una modificacin de esta clasificacin, conocida como SSS-
TOAST, que divide los distintos tipos de ICTUS en evidente, probable o posible.
Los ICTUS hemorrgicos se clasifican en funcin de su topografa en:
Hemorragia parenquimatosa
Hemisfrica cerebral
Lobar
Profunda
o Ganglios basales (talmica, putaminal, caudada)
o Capsular
o Subtalmica
Masiva

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Troncoenceflica
Mesenceflica
Protuberancial
Bulbar
Cerebelosa
Hemorragia intraventricular
Hemorragia subaracnoidea
La localizacin de la hemorragia tiene implicaciones pronsticas y orienta hacia su
etiologa.

2. IMPORTANCIA SOCIO-SANITARIA DEL ICTUS.
EPIDEMIOLOGA DEL ICTUS EN ESPAA. SITUACIN EN
CANTABRIA
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
Segn la Organizacin Mundial de la Salud, en el mundo occidental las enfermedades
cerebrovasculares representan la tercera causa de muerte en el mundo occidental, la
primera causa de discapacidad en la poblacin adulta y la segunda de demencia. En
Espaa el ICTUS es la segunda causa de muerte y la primera de la mujer espaola.
Segn el mismo informe, la mortalidad por ICTUS corresponde a un 10% de la
mortalidad global y un 32% de las defunciones por enfermedades cardiovasculares.
El ICTUS es una patologa heterognea, cuya forma y frecuencia de presentacin est
influda por aspectos geogrficos, raciales, edad de la poblacin o grado de
intervencin sobre los factores de riesgo, lo cual provoca grandes dificultades a la hora
de elaborar los estudios epidemiolgicos. En Espaa no disponemos de estudios
epidemiolgicos ideales que garanticen una seleccin completa de la poblacin. stos
se basan fundamentalmente en registros hospitalarios, encuestas puerta a puerta por
muestreo o registros de defunciones.


MDULO I. CONCEPTO. EPIDEMIOLOGA. PREVENCIN PRIMARIA





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INCIDENCIAS
Segn la OMS la incidencia de ICTUS es de 200/100.000 habitantes/ao. Sin embargo
se sabe que existen importantes diferencias en Europa de unos pases a otros. La
incidencia de las enfermedades cerebrovasculares adems aumenta con la edad, as
en menores de 45 aos se sita en 10-30/100.000 habitantes/ao, mientras que entre
los 75 y 84 aos se alcanzan cifras de 1.200-2.000 casos por 100.000 habitantes/ao,
producindose ms de la mitad de ICTUS en mayores de 75 aos.
En Espaa los distintos estudios que han evaluado la incidencia de ICTUS aportan
unas cifras de incidencia superiores a 200 casos/100000 habitantes/ao presentando
amplias variaciones regionales. El primer estudio realizado en 1993 evalu la
incidencia de ICTUS en menores de 50 aos en Cantabria, observndose 13,9 casos
por 100.000 habitantes al ao entre los 11 y 50 aos. En 1995 se obtuvieron unas
cifras de incidencia de 174 casos/100000 habitantes/ao en Girona y en 1996 en
Asturias 132 casos/100000 habitantes/ao. En estos estudios se evalu a toda la
poblacin. En el ao 2002 en Catalua, basndose en los datos del registro de
mortalidad y del Registro del Conjunto Mnimo Bsico de Datos de 65 de 84 hospitales
catalanes, en pacientes de ms de 24 aos, las tasas de incidencia acumulada fueron
de 218 en varones y 127 en mujeres.
Las timas cifras del Instituto Nacional de Estadstica (INE) del 2009, basndose en el
dato de las altas hospitalarias con el diagnstico de ICTUS, sitan la incidencia en
Espaa en 254 casos/100.000hab/ao -un total de 116.575 altas hospitalarias con el
diagnstico de ICTUS, 61.981en hombres y 54.598 en mujeres-. En Cantabria la cifra
fue de 274casos/100.000hab/ao -1.554 en total, 774 hombres y 780 mujeres-. Segn
datos aportados por los Hospitales cntabros, en el 2009 se codificaron con el
diagnstico de ICTUS: 947 en el H.U.Marqus de Valdecilla, 314 en el H. Sierrallana y
139 en el H. Comarcal de Laredo.
A lo largo de los ltimos aos se ha producido un aumento progresivo de los pacientes
diagnosticados al alta de enfermedad cerebrovascular (ver grfico 1). El dato de
estancia media hospitalaria para estos pacientes fue de 10,12 das a nivel nacional y
de 10,18 en Cantabria (10,62 para los hombres y 9,75 para las mujeres)


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Grfico 1. Morbilidad en Espaa por enfermedad cerebrovascular por sexo.
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Respecto al AIT, los resultados respecto a su incidencia en Espaa fueron muy
variados. As, en Alcoy (1994) fueron 280 casos/100000 habitantes/ao, 35
casos/100.000 habitantes ao en Segovia (1996) y 64 casos/100000 habitantes al ao
en Girona.

PREVALENCIA
En los pases desarrollados la prevalencia de ICTUS entre la poblacin mayor de 64
aos se sita entre el 4.6 y el 7.3% (varones 5.9-9.3%; mujeres 3,2-6,1%),
aumentando con la edad.
En Espaa, las cifras de prevalencia en mayores de 20 aos fueron del 2% en Alcoy,
mientras que en mayores de 65 aos se han observado valores del 4% en Girona, 7%
en vila y del 8% en Madrid. Boix et al en un metaanlisis de 7 estudios realizados en
Espaa, estimaron una prevalencia ajustada por edad para un primer ICTUS en
mayores de 70 aos del 6.4% (7.3% en varones, 5.6% en mujeres). La prevalencia es
menor en mujeres (OR 0.79 IC 95% 0.68-0.93) aumentando con la edad en ambos
sexos pero sobre todo en mujeres. Adems, las mujeres presentan su primer ICTUS

MDULO I. CONCEPTO. EPIDEMIOLOGA. PREVENCIN PRIMARIA





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con una edad mayor que los hombres (746 a vs 688 a). La prevalencia de ICTUS en
general es mayor en reas urbanas que en poblaciones rurales (8.7 vs 3.8%).
Respecto al AIT, la cifras de prevalencia varan entre el 0.7% en mayores de 69 aos
en Girona (1995), y el 3.1% en mayores de 65 aos en Alcoy (1997); en Madrid (1997)
se situaban en el 2.1% en mayores de 65 aos.

PREVISIONES DE CAMBIO POBLACIONAL
En Espaa 3 de cada 4 ICTUS ocurren en mayores de 65 aos. Dadas las
previsiones de aumento de la esperanza de vida en nuestro pas y el envejecimiento
de la poblacin para el 2050 se espera que Espaa sea una de las poblaciones ms
envejecidas del mundo- se prev un aumento de la incidencia y prevalencia del
ICTUS en los prximos aos.

MORTALIDAD
En Espaa las enfermedades cerebrovasculares son la segunda causa de mortalidad
tras la cardiopata isqumica. As, segn el INE, en el ao 2009 hubo 31.157
defunciones causadas por enfermedades cerebrovasculares (13.216 hombres y
17.941 mujeres), lo que representa un 8.1% del total de defunciones.
Una tasa de defunciones por 100.000 habitantes de 67,8 (58,2 para hombre y
71,1para mujeres) y una muerte cada 16 minutos. En mujeres causaron 17.941
muertes, siendo en ellas la primera causa de muerte, y en varones 13.216
defunciones, representando en ellos la tercera causa de muerte tras la cardiopata
isqumica y el cncer de traquea, bronquios y pulmones.
En Cantabria, segn datos del INE, en el ao 2009 las enfermedades
cerebrovasculares fueron la primera causa de muerte con 468 en total (8.5% del total).
Por sexo, en mujeres provocaron 302 fallecimientos siendo su primera causa de
muerte y en varones 166 defunciones siendo su tercera causa de muerte tras la
cardiopata isqumica y el cncer de traquea, bronquios y pulmones.

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En las ltimas dcadas se ha observado una tendencia al descenso de las cifras de
mortalidad en relacin con los avances en el tratamiento y el control de los factores de
riesgo (ver grfico 2).


Grfico 2. Mortalidad por enfermedad cerebrovascular por sexo en Espaa. Fuente: ISCIII.


INVALIDEZ Y DISCAPACIDAD
El ICTUS es la principal causa de discapacidad o invalidez a largo plazo en adultos y
la segunda causa de demencia.
A los 6 meses del ICTUS, el 26,1% de los pacientes han fallecido, el 41,4% estn
independientes y el 32,4% quedan con una dependencia funcional. Entre los
supervivientes del ICTUS el 44% quedan con dependencia.
Entre los dficits, discapacidades y complicaciones que pueden presentar los
pacientes tras haber sufrido un ICTUS, se encuentran trastornos motores (paresias),
alteraciones sensitivas y del equilibrio, dficits para la capacidad de comunicarse por
alteraciones del lenguaje, deterioro cognitivo, trastornos visuales, depresin, trastornos
conductuales, disfagia, desnutricin, incontinencia, crisis epilpticas, fatiga fsica y

MDULO I. CONCEPTO. EPIDEMIOLOGA. PREVENCIN PRIMARIA





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psquica, dolor, etcLos 2 factores que ms influyen en la calidad de vida tras haber
sufrido un ICTUS son la depresin y el estado funcional del paciente.
Los ICTUS recurrentes son los principales responsables de discapacidad y muerte tras
un ICTUS. Con respecto a un primer ICTUS, la mortalidad pasa del 20.1% al 34.7%
(aumento del 73%) y la dependencia funcional del 36.7% al 51% (incremento del
39%). Por tanto, es fundamental prevenir los ICTUS recurrentes.
La poblacin espaola presenta unas altas tasas de dependencia. Segn la Encuesta
sobre Discapacidades, Autonoma personal y situaciones de Dependencia 2008 del
INE en Espaa hay 3.847.900 personas con alguna discapacidad o limitacin
residiendo en sus hogares (85,45/1000 habitantes). De ellos 1.547.300 son varones y
2.300.500 son mujeres. La gran mayora de edades avanzadas: 1.201.700
(223,97/1000 habitantes) tienen entre 65 y 79 aos y 1.025.800 (514,56/1000
habitantes) tienen ms de 79 aos. En Cantabria en esta misma encuesta se refleja
que viven 37.500 personas (70.02/1000 habitantes) con discapacidad en sus hogares
(14.300 varones, 23.200 mujeres). De ellas 9.100 (126,95/1000 habitantes) tienen
entre 65 y 79 aos y 13.700 (444,48/1000 habitantes) tienen ms de 80 aos. Por otro
lado, segn la misma fuente, en Espaa hay 269.412 personas con discapacidad
residentes en centros (93.691 varones, 175.720 mujeres), la mayora con 80 aos o
ms (162.995).
Segn la Encuesta sobre Discapacidades, Deficiencias y Estado de Salud 1999 del
INE, el 73% de las dependencias en mayores de 65 aos se deben a enfermedad
cerebrovascular. De estas, un tercio tienen dependencia moderada, la mitad
dependencia grave y una de cada 6 padecan una dependencia severa.
Otro dato destacable es que en Espaa, no existe igualdad de sexos en materia de
asumir los cuidados al discapacitado, de manera que stos suelen recaer en la mujer.
As, en el caso de los hombres discapacitados el cuidador principal suele ser su
esposa (44.6%) mientras que las mujeres discapacitadas son cuidadas principalmente
por sus hijas (37%).
En cuanto a la carga global por enfermedad -que engloba tanto la mortalidad como la
discapacidad- segn datos de la OMS (2000), en Europa el ICTUS ocupa el segundo

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lugar, provocando el 6.8% de los AVAD (aos de vida perdidos ajustados por
discapacidad), por delante de otras patologas cerebrales como las demencias y de los
accidentes de trfico.

COSTES ECONMICOS DE LA ATENCIN AL ICTUS
En los pases desarrollados el ICTUS representa entre el 3-4% del gasto sanitario,
concentrndose el 76% de los costes durante el primer ao debido sobre todo a los
gastos hospitalarios. En una revisin de los estudios europeos (Ekman et al) se situ
el coste durante el primer ao tras el ICTUS entre 20.000 y 30.000 .
En los estudios de costes del ICTUS, se deben incluir adems de los costes
sanitarios, los costes indirectos aquellos debidos a la prdida de produccin de
bienes y servicios que ocasiona la enfermedad- como por ejemplo la discapacidad o la
prdida laboral, y los costes informales aquellos prestados por un cuidador no
remunerado.
Respecto al gasto sanitario, la mayor parte est en relacin con los costes de la
hospitalizacin y se produce el primer ao tras el ICTUS. En los aos posteriores
tienen mayor peso los costes de rehabilitacin, gasto farmacutico y seguimiento
ambulatorio.
Respecto a los cuidados informales en Espaa, a partir de datos obtenidos de la
Encuesta sobre Discapacidades, Deficiencias y Estados de Salud del INE, se
identificaron unos 130.000 cuidadores de personas que haban padecido un ICTUS.
De stas, unas 115.000 eran cuidadores principales informales (no perciban
prestacin econmica). Con lo que respecta a la distribucin de horas de cuidado,
cabe destacar la fuerte carga asitencial que soporta el cuidador: un 56% de los
cuidadores presta ms de 40 horas semanales de cuidados y un 46% supera las 60
horas semanales. La conversin del tiempo de cuidado en cifras monetarias implica
que el coste estimado de los cuidados informales se cifra entre 801,7 y 1243,5
millones de (caso base), a lo que hay que sumar las horas imputables a
comorbilidades asociadas al ICTUS.

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La carga provocada por las enfermedades cerebrovasculares est aumentando
rpidamente debido al envejecimiento de la poblacin. Intentar reducir la carga que
representa el ICTUS para el individuo, la familia y la sociedad, supone un reto para el
sistema sanitario y tambin para los profesionales sanitarios, en cuyas manos est el
insistir tanto en la prevencin primaria del ICTUS, que es crucial, como en el adecuado
manejo y rehabilitacin del mismo, para intentar reducir en lo posible tanto la
mortalidad como la discapacidad debidas al ICTUS.

3. FACTORES DE RIESGO DE ICTUS. SU DETECCIN Y
ABORDAJE EN ATENCIN PRIMARIA. PREVENCIN
PRIMARIA DEL ICTUS. IDENTIFICACIN DEL PACIENTE CON
RIESGO ELEVADO DE ICTUS

FACTORES DE RIESGO DE ICTUS
Se han identificado una serie de factores y marcadores de riesgo de presentar un
primer ICTUS isqumico, algunos de ellos modificables y bien documentados y otros
no modificables y con menor grado de evidencia cientfica. (tabla 2 ).
El objetivo de la prevencin primaria es reducir el riesgo de un individuo de padecer
un primer ICTUS. Para ello es crucial identificar todos los factores de riesgo que
presenta, teniendo en cuenta que en general existen claras interacciones entre ellos,
de manera que el riesgo que confiere cada uno de ellos es distinto en funcin de
variables como la edad, el sexo, la raza, los factores genticos, la situacin geogrfica
o el grado de control de los FRV modificables. Por esta razn, calcular el riesgo real de
padecer un ICTUS en un paciente individual es una tarea compleja.

EDAD
El ICTUS es una enfermedad en general propia de edades avanzadas. A partir de los
55 aos, el riesgo de ICTUS se duplica por cada dcada sucesiva. Sin embargo, en

ACTUALIZACIN EN ICTUS




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los ltimos aos est aumentando la incidencia de ICTUS peditrico y por otro lado el
impacto sociosanitario del ICTUS en jvenes es mucho mayor.

Tabla 2. Factores de riesgo de ICTUS (modificado de Goldstein et al)
No modificables
Modificables y bien
documentados
Menos documentados o
potencialmente modificables
Edad

Sexo

Raza

Bajo peso al nacimiento

Factores genticos
Hipertensin arterial

Diabetes

Enfermedad cardiovascular
Cardiopata isqumica
Insuficiencia cardiaca
Arteriopata perifrica

Tabaquismo

Estenosis carotdea asintomtica

Fibrilacin auricular

Anemia de clulas falciformes

Dislipemia

Factores dietticos
Ingesta de sodio > 2300 mg/d
Ingesta de potasio < 4700
mg/d

Obesidad

Sedentarismo

Tratamiento hormonal sustitutivo
Sndrome metablico
Abuso del alcohol
Hiperhomocisteinemia
Abuso de drogas
Hipercoagulabilidad
Anticonceptivos orales
Procesos inflamatorios:
Enfermedad periodontal
C. pneumoniae
Citomegalovirus
Serologa H pilory CagA +
Infecciones agudas
Infeccin respiratoria
Infeccin urinaria
Aumento PCR hipersensible
en mujeres
Aumento CD 54 en mujeres
Aumento IL-18
Migraa
Aumento Lp(A)
Aumento Lp-PLA
2
S. Apnea obstructiva del sueo


MDULO I. CONCEPTO. EPIDEMIOLOGA. PREVENCIN PRIMARIA





Pg. 24 de 267 M Angeles Revilla Garca
SEXO
El ICTUS es ms prevalente en el hombre que en la mujer, tanto para el ICTUS
isqumico como hemorrgico, con la excepcin de las franjas de edad de 35 a 44 aos
y mayores de 85 aos. El uso de anticonceptivos orales y el embarazo en mujeres
jvenes y la muerte ms temprana de hombres por enfermedades cardiovasculares,
contribuyen a incrementar el riesgo en mujeres en estas franjas de edad.

RAZA
Negros y latinoamericanos tienen mayor incidencia de todos los tipos de ICTUS y
mayores tasas de mortalidad comparadas con blancos. Esto es especialmente cierto
para los negros de edades tempranas, que tienen mayor riesgo de padecer
hemorragia subaracnoidea e intracraneal que los blancos de la misma edad. Posibles
razones pueden ser la mayor prevalencia de hipertensin, obesidad y diabetes, sin
embargo esto no justifica todo el exceso de riesgo.

BAJO PESO AL NACER
Se ha visto que las personas con bajo peso al nacer (<2500g) tienen doble riesgo de
padecer un ICTUS comparado con aquellos que pesaron >4000g. Se piensa que
podra deberse a la mayor pobreza, deficiente nutricin, menores recursos sanitarios y
en general desventajas sociales de sus madres.

FACTORES GENTICOS
Tener antecedentes familiares de ICTUS incrementa el riesgo de padecer un ICTUS
en un 30% (OR 1,3). Los posibles mecanismos incluyen: heredabilidad de los factores
de riesgo cardiovascular, o bien de una mayor susceptibilidad gentica a los efectos
de tales factores de riesgo, adems las familias comparten factores ambientales y
estilos de vida similares y tambin existe una interaccin entre los factores genticos y
ambientales. A continuacin destacamos algunos ejemplos de la influencia de los
factores genticos:

ACTUALIZACIN EN ICTUS




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La mutacin heterocigota del alelo C677T del gen de la metilentetrahidrofolato
reductasa provoca hiperhomocisteinemia.
Muchas coagulopatas se heredan con un patrn autosmico dominante como los
dficits de protenas C y S o mutaciones del factor V Leiden, que incrementan el riesgo
de trombosis venosas.
Coagulopatas adquiridas como la presencia de anticoagulante lpico o anticuerpos
anticardiolipina son familiares en un 10%.
Diseccin arterial, enfermedad de moya-moya y displasia fibromuscular son familiares
en un 10 a 20% de los casos.
Variantes comunes de los genes CDKN2A y CDKN2B (cromosoma 9p21) se asocian
al infarto de miocardio y al ICTUS isqumico y del gen PITX2 (cromosoma 4q25) a la
fibrilacin auricular e ICTUS cardioemblico. Aunque existen tests comerciales que
detectan estas variantes, no se ha demostrado que mejoren la prediccin de riesgo y
que sean coste-efectivos.
Enfermedades genticas raras se asocian a ICTUS, como el CADASIL (cerebral
autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy),
sndrome de Marfan, Neurofibromatosis tipo I y II o la Enfermedad de Fabry. Si bien
para esta ltima se est probando tratamiento sustitutivo con alfa-galactosidasa A
lisosomal, no se ha demostrado que reduzca el riesgo de ICTUS. No existe por el
momento terapia gnica para reducir la incidencia de ICTUS en estas enfermedades.
Los aneurismas intracraneales son ms frecuentes dentro de una misma familia.
Adems son frecuentes en enfermedades mendelianas como la poliquistosis renal
autosmico dominante o el sndrome de Ehlers-Danlos tipo IV.
Por otro lado, algunos tests genticos podran mejorar la seguridad y eficacia de
algunos frmacos empleados en prevencin primaria. As, se han identificado
variaciones genticas que afectan la sensibilidad a los antagonistas de la vitamina K o
que inducen miopata por la toma de estatinas o que modulan la respuesta al
clopidogrel. Sin embargo, todava no se ha demostrado su validez clnica ni su coste-
efectividad.

MDULO I. CONCEPTO. EPIDEMIOLOGA. PREVENCIN PRIMARIA





Pg. 26 de 267 M Angeles Revilla Garca
Recomendaciones de la American Heart Association/American Stroke Association
(AHA/ASA) para la prevencin del ICTUS:
1. Recoger la historia familiar es til para identificar personas con mayor
riesgo de ICTUS.
2. No est recomendado realizar tests genticos a la poblacin general para
prevenir un primer ICTUS
3. Realizar consejo gentico slo ser considerado en pacientes con
enfermedades genticas raras causantes de ICTUS.
4. Ninguno de los tratamientos disponibles para enfermedades genticas
causantes de ICTUS ha demostrado por el momento reducir el riesgo de
ICTUS.
5. No est recomendado realizar tests genticos para detectar
susceptibilidad a la miopata por estatinas previo al inicio de tratamiento
con las mismas.
6. No est recomendado screening de aneurismas intracraneales
asintomticos en personas con 1 familiar afecto por hemorragia
subaracnoidea o aneurisma intracraneal.
7. S es razonable realizar screening de aneurismas intracraneales cuando
existen 2 o ms familiares de primer grado con HSA o aneurisma
intracraneal.
8. No est recomendado realizar screening de aneurismas intracraneales a
todos los portadores de mutaciones de enfermedades mendelianas que
se asocian a aneurismas intracraneales.
9. S se recomienda screening de aneurismas intracraneales en pacientes
con poliquistosis renal y 1 ms familiares con poliquistosis renal y HSA
o aneurisma intracraneal.
10. Es razonable descartar aneurisma intracraneal en pacientes con displasia
fibromuscular.

ACTUALIZACIN EN ICTUS




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11. Por el momento no se consideran tiles los tests farmacogenticos para
modificar las pautas establecidas para el tratamiento con antagonistas de
la vitamina K.

HIPERTENSIN
La hipertensin arterial es el mayor factor de riesgo de ICTUS, tanto isqumico como
hemorrgico. El riesgo relativo (RR) de ICTUS es de 8. El riesgo de ICTUS aumenta
de forma progresiva con el incremento de las cifras de presin arterial, incluso dentro
de un rango no hipertensivo o pre-hipertensivo.
La prevalencia de HTA es alta -ms de dos terceras partes de la poblacin mayor de
64 aos es hipertensa- y va en aumento, probablemente por incremento de la edad y
el sobrepeso en la poblacin. Ms de 40 aos de ensayos clnicos han documentado
que el tratamiento de la hipertensin previene el ICTUS as como otras complicaciones
cardiovasculares como insuficiencia cardiaca, enfermedad coronaria o insuficiencia
renal. En concreto el tratamiento con frmacos antihipertensivos reduce el riesgo de
ICTUS en un 32%. Esto es vlido para el tratamiento con diurticos, beta-bloqueantes,
inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y bloqueantes de los canales
de calcio, sin haberse demostrado hasta la fecha superioridad de ninguno de ellos en
cuanto a proteccin frente al ICTUS.
A pesar de la eficacia del tratamiento antihipertensivo y la facilidad de diagnstico y
monitorizacin de la HTA, gran parte de la poblacin hipertensa est
infradiagnosticada -72% de los hipertensos saben que lo son- o insuficientemente
tratada -61% reciben tratamiento, 35% tienen TA<140/90-.
El primer paso en la prevencin primaria consiste en la modificacin de distintos
hbitos en el estilo de vida, como disminuir la ingesta de sal, evitar el sedentarismo, el
sobrepeso o el consumo de alcohol. Se recomienda disminuir las cifras de tensin
arterial por debajo de 140/90 mmHg, y en pacientes con mayor riesgo vascular, como
pueden ser aquellos con DM, se aconsejan cifras menores.

MDULO I. CONCEPTO. EPIDEMIOLOGA. PREVENCIN PRIMARIA





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El tratamiento antihipertensivo debe ser individualizado, en funcin de las
caractersticas de cada paciente, siendo frecuente la necesidad de asociar 2 ms
antihipertensivos para controlar las cifras de tensin arterial.


Tabla 3. Clasificacin y tratamiento de la HTA (JNC-7)


Clasificacin
TAS,
mm
Hg
TAD,
mm Hg Sin indicacin obligatoria
*
Con indicacin obligatoria
*

Normal < 120 y < 80 No frmacos antiHTA No frmacos antiHTA
PreHTA 120-
139
o 80-90 No frmacos antiHTA Frmacos para la indicacin
obligatoria.
HTA, estadio 1 140-
159
o 90-99 Diurticos tiazdicos en la
mayora.
Considerar ARA II, IECA, -
bloqueantes o antagonistas
del calcio o combinaciones
Frmacos para la indicacin
obligatoria.
Otros (diurticos, IECA, ARA
II, -bloqueantes o
antagonistas del calcio si es
necesario
HTA, estadio 2 160 o 100 Combinacin de 2 frmacos
en la mayora
+

(normalmente tiazidas e
IECA o ARA II o -
bloqueantes o antagonistas
del calcio
Frmacos para las
indicacines obligatorias
++
.
Otros (diurticos, IECA, ARA
II, -bloqueantes o
antagonistas del calcio si es
necesario)

*
En todos los casos se recomiendan modificaciones en el estilo de vida: 1) si hay sobrepeso disminuir
peso, 2) evitar el abuso de alcohol, 3) aumentar la actividad fsica aerbica (30-45 minutos/da), 4) reducir
la ingesta de sodio (<2.34 g/d), 5) ingesta adecuada de potasio (>120 mmol/d), 6) abandonar el
tabaquismo, 7) dieta DASH (rica en frutas y vegetales y baja en grasas totales y saturadas).
Las indicaciones obligatorias incluyen 1) ICC, 2) IAM, 3) DM, 4) IRC e 5) ICTUS previo.
+
El inicio del tratamiento combinado debe realizarse con cautela en pacientes con riesgo de hipotensin
ortosttica.
++
En la IRC y la DM objetivo TAS < 130 mm. Hg. TAD < 80 mm. Hg.

Recomendaciones de la American Heart Association/American Stroke Association
(AHA/ASA) para la prevencin del ICTUS:

ACTUALIZACIN EN ICTUS




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1. Se recomienda hacer controles de la presin arterial a la poblacin de
forma regular y tratar la hipertensin de forma adecuada, incluyendo
tanto modificacin del estilo de vida como farmacoterapia
2. Los objetivos deben ser conseguir una TAS<140 mmHg y TAD<90 mmHg,
para reducir el riesgo cardiovascular. En hipertensos con diabetes o
Insuficiencia renal los objetivos son TAS<130 y TAD<80 mmHg

DIABETES
Las personas con diabetes tienen mayor susceptibilidad a la aterosclerosis y mayor
prevalencia de otros factores de riesgo pro-aterognicos como la hipertensin y la
dislipemia. El RR de ICTUS isqumico en diabticos oscila entre 1,8 y 6. El riesgo de
enfermedad vascular es mayor en mujeres.
En Espaa, la prevalencia de DM conocida vara entre un 6 y un 12% y su grado de
diagnstico y conocimiento por los pacientes es del 50%. El 80% reciben tratamiento
farmacolgico, con un control adecuado (HbA1C < 7%) en slo un 30-50%.
El control de la glucemia:
La mejora en el control de las cifras de glucemia no ha podido demostrar reducciones
significativas en la tasa de ICTUS

en varios ensayos clnicos realizados. No obstante,
se recomienda mantener cifras de hemoglobina glicosilada<7% para prevenir la
microangiopata a largo plazo.
Diabetes e hipertensin:
La combinacin DM ms HTA, aumenta las posibilidades de padecer un ICTUS. El
tratamiento ms intensivo de la HTA en diabticos reduce la incidencia de ICTUS. En
el UK Prospective Diabetes Study Group se observ una disminucin del 44% del RR
de ICTUS en individuos con un control ms riguroso de las cifras tensionales (144/82)
que en aquellos con un control menos intenso (154/87). En el estudio HOPE el riesgo
de ICTUS descendi un 33%(p=0,0074) en los sujetos diabticos tratados con un
IECA. En 1195 diabticos tratados con ARA-II o placebo se redujo en un 24% la
probabilidad de tener un evento vascular mayor, y se apreci un descenso no
significativo en el nmero de ICTUS (RR=0,79 CI95% 0,55-1,14).En pacientes

MDULO I. CONCEPTO. EPIDEMIOLOGA. PREVENCIN PRIMARIA





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diabticos se recomienda un control ms estricto de las cifras de TA (< 130/80 mm
Hg.), con frmacos de la familia IECA o ARA-II
Diabetes y frmacos hipolipemiantes:
El tratamiento con estatinas en pacientes con DM y otro factor de riesgo vascular
produce disminuciones significativas en el riesgo de padecer un ICTUS,
recomendndose su uso. Aadir fibratos a las estatinas, no reduce la tasa de ICTUS.

Diabetes, aspirina e ICTUS
Los beneficios de la antiagregacin en prevencin primaria de ICTUS en pacientes con
diabetes todava no han sido probados.
Recomendaciones de la American Heart Association/American Stroke Association
(AHA/ASA) para la prevencin del ICTUS:
1. Se recomienda controlar la presin arterial a todos los pacientes
diabticos
2. Tratar la hipertensin arterial preferiblemente con IECAS o ARA-II en
diebticos.
3. Tratar a los diabticos con estatinas especialmente si tienen factores de
riesgo adicionales.
4. Asociar fibratos a las estatinas no mejora la prevencin del ICTUS.
5. Tratar a los diabticos con aspirina no ha demostrado beneficios en
cuanto a prevencin primaria de ICTUS, pero es razonable cuando existe
alto riesgo cardiovascular.

DISLIPEMIA
En Espaa, entre los 35 y 64 aos, un 57,8% de la poblacin presenta cifras de
colesterol 200 mg/dl y en un 18% estas cifras son de 250 mg/dl con unos valores

ACTUALIZACIN EN ICTUS




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medios de 221 mg/dl para el colesterol total, 53 mg/dl para el colesterol-HDL (48 mg/dl
en varones y 58 mg/dl en mujeres), 141 mg/dl para el colesterol-LDL y 135 mg/dl para
los triglicridos (155 mg/dl en varones y 116 mg/dl en mujeres). Aproximadamente la
cuarta parte de los individuos atendidos en consultas de atencin primaria en el ao
2003 tenan dislipemia, la gran mayora (95%) hipercolesterolemia. De cada 4
pacientes diagnosticados 3 reciben tratamiento farmacolgico, pero solamente un
tercio de stos estn correctamente controlados.
Tanto el aumento del colesterol total como las disminuciones en el HDLc se han
asociado con una mayor predisposicin a padecer un ICTUS isqumico. Con el LDLc
no hay asociaciones consistentes. Por el contrario, parece que niveles bajos de
colesterol predisponen al ICTUS hemorrgico.
Los niveles de triglicridos elevados se asocian a un mayor riesgo de padecer un AIT
o un ICTUS isqumico.
Las estatinas (inhibidoras de la 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A reductasa) reducen
las cifras de LDLc de un 30 a un 50%. En una revisin de 26 ensayos clnicos de
pacientes en tratamiento con estatinas se apreci una reduccin del riesgo de ICTUS
del 21%. En un anlisis de 9 ensayos clnicos en pacientes con coronariopata o de
alto riesgo vascular, el tratamiento con estatinas previno 9 ICTUS por cada 1000
pacientes tratados durante 5 aos.
Adems la reduccin del riesgo de ICTUS es proporcional a la reduccin de las cifras
de colesterol de LDLc, de manera que en los pacientes tratados con dosis ms altas la
tasa de ICTUS fue menor. Los beneficios de las estatinas se consideran relacionados
con su capacidad para reducir la progresin o inducir regresin de las placas de
ateroma.
Respecto a otros frmacos modificadores de los niveles de lpidos no estatinas,
ninguno de ellos por el momento ha demostrado capacidad para reducir el riesgo de
ICTUS. La niacina aumenta los niveles de HDLc y disminuye los niveles de
lipoprotena(a). Los fibratos bajan los triglicridos y aumentan los niveles de HDLc.
Ezetimiba baja los niveles de colesterol reduciendo su absorcin a nivel intestinal. En

MDULO I. CONCEPTO. EPIDEMIOLOGA. PREVENCIN PRIMARIA





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la actualidad an no ha podido demostrarse que ezetimiba sola o en asociacin con
estatinas, disminuya el riesgo de ICTUS.
El tratamiento de la dislipemia se basa en modificaciones del estilo de vida como
reduccin del consumo de grasas, abandono del tabaquismo o realizacin de ejercicio
fsico y el tratamiento farmacolgico adecuado siguiendo las recomendaciones de
guas clnicas establecidas.
Recomendaciones de la American Heart Association/American Stroke Association
(AHA/ASA) para la prevencin del ICTUS:
1. En pacientes con enfermedad coronaria o factores de riesgo vascular se
recomienda tratamiento con estatinas asociado a modificaciones del
estilo de vida, con los objetivos de LDLc reflejados en las guas NCEP.
(tabla 4)
2. Los fibratos pueden ser considerados en pacientes con
hipertrigliceridemia, pero no se ha confirmado su eficacia en prevencin
de ICTUS.
3. Niacina puede utilizarse en pacientes con HDLc bajo o lipoproteina(a)
elevada, pero no se ha confirmado su eficacia en prevencin de ICTUS.
4. Tratamiento con fibratos, quelantes de los cidos biliares, niacina o
ezetimiba puede considerarse cuando no se alcanza el objetivo de LDLc
con estatinas o stas no son toleradas, pero no se ha confirmado su
eficacia en prevencin de ICTUS.



ACTUALIZACIN EN ICTUS




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Tabla 4. Recomendaciones para el manejo de la dislipemia
*
. NCEP (National Cholesterol Education
Program).
Factor Objetivo Recomendaciones

LDLc
0-1 factores de riesgo
*
de
coronariopata (bajo riesgo)


2 factores de riesgo de
coranoriopata y riesgo de
coronariopata < 10% a los 10
aos (riesgo moderado)

2 factores de riesgo de
coranoriopata y riesgo de
coronariopata 10-20% a los 10
aos (riesgo moderadamente
alto)

Coronariopata o riesgos
equivalentes
+
(riesgo de
coronariopata a los 10 aos >
20 %) (alto riesgo)


LDLc < 160 mg/dl



LDLc < 130 mg/dl




LDLc < 130 mg/dl,
opcionalmente < 100
mg/dl


LDLc < 100 mg/dl,
opcionalmente < 70
mg/dl


Dieta, control de peso, ejercicio fsico
Tratamiento farmacolgico recomendado si
LDLc 190 mg/dl, opcional si LDLc 160-
189 mg/dl.
Dieta, control de peso, ejercicio fsico
Tratamiento farmacolgico recomendado si
LDLc 160 mg/dl.


Dieta, control de peso, ejercicio fsico
Tratamiento farmacolgico recomendado si
LDLc 130 mg/dl, opcional si LDLc 100
mg/dl.

Dieta, control de peso, ejercicio fsico
Tratamiento farmacolgico recomendado si
LDLc 130 mg/dl, opcional si LDLc 70-129
mg/dl.
Triglicridos 200 mg/dl Objetivos 30 mg/dl
mayores que con el
LDLc
Igual que con el LDLc con objetivos 30
mg/dl mayores

HDLc disminuido

No hay consenso

Control del peso, ejercicio fsico
Considerar niacina o un fibrato en
pacientes de alto riesgo con HDLc < 40
mg/dl

*
Para detectar dislipemias debera realizarse un perfil lipdico (colesterol total, LDLC, HDLc y triglicridos)
cada 5 aos en adultos. Obtenerlo ms a menudo si hay 2 ms factores de riesgo de coronariopata
(tabaquismo, HTA, HDLc < 40 mg/dl, coronariopata en un familiar de primer grado (< de 55 aos si es
varn, < de 65 aos si es mujer), o edad 45 aos en varones o 65 aos en mujeres.
+
Riesgos equivalentes de coronariopata: DM y otras formas de enfermedad aterosclertica (arteriopata
perifrica, aneurisma de aorta abdominal, enfermedad carotdea sintomtica)


MDULO I. CONCEPTO. EPIDEMIOLOGA. PREVENCIN PRIMARIA





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TABAQUISMO
La prevalencia de consumo de tabaco en la poblacin adulta espaola es de un 24,9%
(CIS 2008)
.
En los ltimos aos, se ha observado una reduccin en el porcentaje
global de fumadores (55,1% 1987, 37,6% 2003), sin embargo en las mujeres ha
aumentado (22,9% 1987, 24,7% 2003) principalmente en mujeres jvenes entre 16 y
24 aos.
El tabaquismo es un factor de riesgo independiente para el ICTUS en ambos sexos. El
consumo de tabaco aumenta el riesgo de ICTUS isqumico al doble y tambin
incrementa el riesgo HSA entre 2 y 4 veces, particularmenente entre la gente joven.
Adems el consumo pasivo de tabaco tambin se ha visto que aumenta el riesgo de
padecer un ICTUS. El tabaco por otro lado potencia los efectos de otros factores de
riesgo de ICTUS como la HTA sistlica o los anticonceptivos orales.
El consumo de tabaco predispone al ICTUS tanto por efectos inmediatos fumar 1
cigarrillo aumenta la frecuencia cardiaca, la TA media y el ndice cardiaco y reduce la
distensibilidad arterial- como por efectos a largo plazo como el desarrollo de
arteriosclerosis, aumento de la viscosidad sangunea, de la agregabilidad plaquetaria,
adems induce HTA, cardiomegalia y disminuye la distensibilidad arterial.
El abandono del hbito tabquico se asocia con un rpido descenso del riesgo de
ICTUS y otros eventos vasculares, siendo ste ligeramente superior al de sujetos no
fumadores al ao del abandono del hbito tabquico. Existen distintos tratamientos
tiles (conductuales, sustitucin nicotnica, frmacos). La combinacin del consejo
mdico asociado a farmacoterapia ha demostrado ser ms eficaz que el empleo
exclusivo de frmacos.
Recomendaciones de la American Heart Association/American Stroke Association
(AHA/ASA) para la prevencin del ICTUS:
1. Se recomienda abstenerse de fumar a los no fumadores y dejar de fumar
a los fumadores, para prevenir tanto el ICTUS isqumico como la
hemorragia subaracnoidea.
2. Se recomienda evitar la exposicin a tabaco ambiental

ACTUALIZACIN EN ICTUS




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3. Se recomienda el empleo de tcnicas combinadas para dejar de fumar:
conductuales, sustitucin nicotnica y frmacos especficos.

ENOLISMO
Existe una relacin en forma de J entre el consumo de alcohol y el riesgo de ICTUS.
As, el consumo ligero (< 12 g/d) se asocia a disminucin del riesgo de todos los
ICTUS (RR=0,83 95% CI 0,75-0,91) y el moderado (12-24 g/d) reduce el riesgo de
ICTUS isqumico (RR=0,72 95% CI 0,57-0,91). Por el contrario, un consumo > de 60
mg/d se asocia con aumento del riesgo de ICTUS isqumico (RR=1,69 95% CI 1,34-
2,15) y hemorrgico (RR=2,18 95% CI 1,48-3,20)
115
. El consumo excesivo de alcohol,
se asocia con HTA, hipercoagulabilidad, disminucin del flujo sanguneo cerebral,
miocardiopata dilatada y mayor probabilidad de fibrilacin auricular.
Recomendaciones de la American Heart Association/American Stroke Association
(AHA/ASA) para la prevencin del ICTUS:
1. Se recomienda eliminar o reducir el consumo de alcohol a los grandes
bebedores
2. Para los que escogen seguir bebiendo se recomienda un mximo de 2
bebidas/da en hombres y 1 bebida/da en mujeres.

OBESIDAD
Un ndice de masa corporal (IMC) peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la
altura en metros- 25 se asocia con mayores probabilidades de tener un ICTUS,
fundamentalmente isqumico, habindose apreciado tanto en hombres como en
mujeres. As, el sobrepeso -IMC 25-30- tiene un RR de 1,32 (95% CI 1,14-1,54) y la
obesidad -IMC>30- presenta un RR de 1,91 (95% CI 1,45-2,52).
La obesidad abdominal -circunferencia de la cintura >102 en hombres y >88 en
mujeres- es un predictor ms potente del riesgo de ICTUS en varones pero no en
mujeres

MDULO I. CONCEPTO. EPIDEMIOLOGA. PREVENCIN PRIMARIA





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No hay estudios concluyentes de demuestren que la prdida de peso disminuya el
riesgo de ICTUS, pero s mejora el control de otros factores de riesgo vascular como la
HTA.
Recomendaciones de la American Heart Association/American Stroke Association
(AHA/ASA) para la prevencin del ICTUS:
1. Cuando existen obesidad o sobrepeso, se recomienda reducir peso hasta
conseguir reducir la presin arterial
2. Cuando existen obesidad o sobrepeso, parece razonable reducir peso
para disminuir el riesgo de ICTUS

INACTIVIDAD FSICA
El sedentarismo se asocia a numerosos efectos nocivos sobre la salud, incluyendo
mayor riesgo de mortalidad total, mortalidad cardiovascular, enfermedades
cardiovasculares e ICTUS. La actividad fsica reduce el riesgo de ICTUS en un 25-
30%. Este efecto beneficioso, esta mediado por distintos mecanismos, como
disminucin del peso corporal, la TA y los niveles de colesterol o mejora en la
tolerancia a la glucosa.
Recomendaciones de la American Heart Association/American Stroke Association
(AHA/ASA) para la prevencin del ICTUS:
1. Se recomienda practicar ejercicio fsico para prevenir el ICTUS.
2. Un adulto debera practicar al menos 2 horas y 30 minutos a la semana de
ejercicio moderado 1 hora y 15 minutos de ejercicio intenso aerbico.

DIETA Y NUTRICIN
El consumo de una dieta baja en sodio y rica en frutas y verduras reduce el riesgo de
ICTUS, como se ha demostrado en varios estudios epidemiolgicos y ensayos
randomizados.

ACTUALIZACIN EN ICTUS




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Recomendaciones de la American Heart Association/American Stroke Association
(AHA/ASA) para la prevencin del ICTUS:
1. Se recomienda reducir el consumo de sodio (<23g/d para la poblacin
general) y aumentar el de potasio (>47g/d) para bajar la presin arterial
2. Se recomienda una dieta rica en frutas y vegetales y baja en grasas
saturadas.

FIBRILACIN AURICULAR
La fibrilacin auricular es la arritmia ms frecuente en ancianos, aumentando su
prevalencia con la edad. Afecta aproximadamente a un 5% de los mayores de 70 aos
y ms del 14% de los mayores de 80 aos. Se encuentra en el 15% de ICTUS y en
torno a un 2-8% de los AIT. Una cuarta parte de los ICTUS en mayores de 80 aos se
atribuyen a esta arritmia, que se asocia a la formacin de trombos en la auricula
izquierda por estasis sangunea.
El riesgo absoluto de ICTUS es de un 35% al ao en personas de 70 aos con
fibrilacin auricular, pero este riesgo aumenta en >74 aos, con insuficiencia cardiaca,
hipertensos, diabticos y sobre todo si hubo ICTUS/AIT previo. La fibrilacin auricular
paroxstica tambin de asocia a riesgo de ICTUS, el cual es similar al de la FA crnica.
Detectar la fibrilacin auricular en las consultas mdicas habituales, mediante la
sencilla rutina de tomar el pulso y realizar un ECG ante sospecha arritmia, resulta una
buena oportunidad para realizar prevencin primaria de ICTUS.
Para la prevencin primaria de ICTUS se recomienda el empleo de frmacos
antitrombticos (antiagregantes o anticoagulantes). Los antiagregantes
antiplaquetarios disminuyen el riesgo de ICTUS de forma modesta (RR=0,78; 95% CI
0,65-0,94). Los anticoagulantes orales (acenocumarol, warfarina) con un INR entre 2-
3 son ms efectivos que el AAS (RR=0,36; 95% CI 0,26-0,51). La warfarina reduce el
riesgo de ICTUS en torno a un 45% respecto al AAS. La combinacin AAS y
clopidrogel es menos efectiva que la anticoagulacin oral pero ms efectiva que el
AAS slo, aunque incrementa las complicaciones hemorrgicas respecto a ste.

MDULO I. CONCEPTO. EPIDEMIOLOGA. PREVENCIN PRIMARIA





Pg. 38 de 267 M Angeles Revilla Garca
Es necesario realizar una estratificacin del riesgo antes de tomar la decisin de iniciar
tratamiento antiagregante o anticoagulante, para lo cual existen esquemas de
estratificacin como el CHADS
2

basadas en la presencia de factores de riesgo
adicionales como la insuficiencia cardiaca, hipertensin, edad mayor o igual a 75 aos,
diabetes (1 punto por cada uno) o ICTUS/AIT previo (2 puntos). En general se
recomienda la anticoagulacin en los mayores de 75 aos, y entre los 60 y 75 aos
con 1 ms de los factores de riesgo previamente descritos (riesgo anual de ICTUS >
4%), siempre y cuando no exista contraindicacin, la monitorizacin de sus niveles sea
de calidad y el paciente acceda. El INR ptimo en FA no valvular se sita entre 2 y 2,5,
sin embargo este rango es muy estrecho y en la prctica clnica diaria se recomienda
entre 2 y 3. La anticoagulacin es en general segura y efectiva en personas de edad
avanzada. Con la anticoagulacin oral, el riesgo de hemorragia intracraneal es menor
que la reduccin del riesgo de ICTUS. El tratamiento de la HTA reduce el riesgo de
hemorragia intracraneal durante la anticoagulacin oral.
En los ltimos aos se estn probando nuevos anticoagulantes .El dabigatran
(inhibidor directo de la trombina) ha demostrado a dosis de 110mg/12h similar eficacia
a la warfarina en prevencin de tromboembolismo con menores complicaciones
hemorrgicas, y a dosis de 150mg/12h mayor eficacia con similar tasa de
complicaciones hemorrgicas.
Recomendaciones de la American Heart Association/American Stroke Association
(AHA/ASA) para la prevencin del ICTUS:
1. Se recomienda realizar screening de fibrilacin auricular en Atencin
Primaria mediante la toma del pulso seguido de realizacin de ECG.
2. En la FA no valvular, se recomienta tratamiento con anticoagulantes
orales a dosis ajustadas (Sintrom, INR 2-3) a todos los pacientes con
riesgo alto y a la mayora de pacientes con riesgo moderado, si
pueden recibirlo de forma segura.
3. AAS se recomienda en la FA no valvular con bajo riesgo y en algunos
pacientes con riesgo moderado que no tengan acceso a

ACTUALIZACIN EN ICTUS




Pg. 39 de 267
anticoagulacin segura, que tengan alto riesgo de hemorragia o
rechacen de la ACO.
4. Pacientes con FA de alto riesgo en los que se considere inapropiada
la ACO, pueden ser tratados con doble antiagregacin (AAS ms
clopidogrel) asumiendo un incremento de riesgo de complicaciones
hemorrgicas respecto a AAS slo.
5. Se recomienda control estricto de la TA en los pacientes mayores que
reciben antitrombticos para la FA.

OTRAS CARDIOPATAS EMBOLGENAS
Existen una serie de alteraciones cardiacas que se asocian a alto riesgo de ICTUS:
Arritmias auriculares: fibrilacin/flutter, enfermedad del seno
Trombo en aurcula izquierda
Tumores cardiacos primarios
Vegetaciones
Vlvulas protsicas
Miocardiopata dilatada
Cardiopata isqumica
Enfermedad valvular cardiaca
Endocarditis
Ciruga cardiaca
Cateterismo cardiaco
Implantacin de marcapasos
Prtesis valvular cardiaca: los portadores de stas con o sin FA deben recibir
anticoagulacin a largo plazo con un INR diana en funcin del tipo de vlvula
(biolgica INR 2-3; mecnica 3-4).
Cardiopata isqumica: los pacientes con IAM presentan riesgo elevado de ICTUS
(0,8%), la mayora de ellos isqumicos. El riesgo es mayor cuanto menor es la fraccin
de eyeccin y si se aaden FA y presencia de trombo mural. El riesgo de ICTUS es
mayor durante el primer mes tras el IAM. Se recomienda la anticoagulacin oral en

MDULO I. CONCEPTO. EPIDEMIOLOGA. PREVENCIN PRIMARIA





Pg. 40 de 267 M Angeles Revilla Garca
elevaciones del ST post-IAM con trombo mural en VI y un segmento acintico extenso
del ventrculo izquierdo.
Insuficiencia cardiaca crnica: no se ha demostrado superioridad de la ACO respecto
de la antigregacin en pacientes con FE<35%, en prevencin de ICTUS.
Foramen oval permeable (FOP): se asocia a ICTUS en gente joven especialmente si
coexiste aneurisma del septo interauricular. No hay estudios que hayan evaluado la
utilidad de tratamientos antitrombticos o intervencionistas en prevencin de un primer
ICTUS, fundamentalmente por su bajo riesgo.

ESTENOSIS CAROTDEA ASINTOMTICA
La presencia de estenosis carotdea aterosclertica asintomtica se asocia a riesgo de
ICTUS. El riesgo anual de ICTUS en estenosis del 50-99% se sita entre un 1 y un
3,4%, siendo mayor el riesgo en estenosis progresivas, mayores del 75%, con
enfermedad cardiaca o en varones.La estenosis carotdea asintomtica es adems un
indicador de cardiopata isqumica subyacente.
Los resultados de distintos ensayos clnicos de endarterectoma carotdea en
estenosis asintomticas han reflejado una reduccin de la incidencia de ICTUS
ipsilateral (RR=0,47-0,54) y de cualquier ICTUS, aunque el beneficio absoluto es
pequeo (1% al ao)

, mientras que los riesgos asociados al procedimiento suelen ser
mayores del 3%. Por lo tanto, el tratamiento mdico con antiagregantes junto con
estatinas (estabilizan la placa aterosclertica), es la opcin ms adecuada en la
mayora de pacientes.

La endarterectoma carotdea debera de valorarse en individuos con elevado riesgo
de ICTUS ipsilateral (varones con estenosis mayores del 80% progresivas), siempre y
cuando la expectativa de vida sea mayor de 5 aos y el centro donde se realice tenga
una tasa de complicaciones perioperatorias del 3%.
No hay datos concluyentes sobre los riesgos y beneficios de la angioplastia carotdea
respecto a la endarterectoma.

ACTUALIZACIN EN ICTUS




Pg. 41 de 267
Recomendaciones de la American Heart Association/American Stroke Association
(AHA/ASA) para la prevencin del ICTUS:
Los pacientes con estenosis carotdea asintomtica deben ser estudiados
para descartar otros factores de riesgo vascular y aplicar el mejor
tratamiento mdico y estilo de vida saludable.
La seleccin de pacientes asintomticos para revascularizacin carotdea,
debe ir prececida de una cuidadosa evaluacin de comorbilidades,
esperanza de vida, factores individuales e informacin al paciente de los
riesgos y beneficios del procedimiento.
La endarterectoma profilctica debe ir acompaada del empleo de
antiagregante plaquetario.
La endarterectoma profilctica puede ser til en pacientes muy
seleccionados, con estenosis >70% y cuando la morbi-mortalidad del
centro sea <3%.
La angioplastia profilctica podra considerarse en pacientes muy
seleccionados, con estenosis >70%, pero sus ventajas frente la
tratamiento mdico no estn bien establecidos.
No est recomendado realizar screening poblacional de estenosis
carotdea en asintomticos.

DROGAS DE ABUSO
Se ha documentado un aumento del riesgo de ICTUS con distintas drogas ilcitas
como por ejemplo la cocana, herona y anfetaminas.

ANTICONCEPTIVOS ORALES
El riesgo absoluto de ICTUS es en general bajo. Sin embargo, existen mujeres con
mayor riesgo como las mayores de 35 aos, fumadoras, con HTA, DM, migraa o

MDULO I. CONCEPTO. EPIDEMIOLOGA. PREVENCIN PRIMARIA





Pg. 42 de 267 M Angeles Revilla Garca
antecedentes de enfermedad tromboemblica. En estas mujeres se recomienda no
utilizar anticonceptivos orales.
Los anticonceptivos de ltima generacin con dosis bajas de estrgenos, tienen menor
riesgo.

TERAPIA HORMONAL POSTMENOPUSICA
En los estudios de la Womens Health Initiative (WHI) en prevencin primaria de
enfermedad cardiovascular, se apreci un aumento significativo de la tasa de ICTUS
en torno al 40% tanto en mujeres con tero intacto tratadas con estradiol ms
medroxiprogesterona, como en mujeres histerectomizadas tratadas solamente con
estradiol. Por lo tanto:
No debe utilizarse terapia hormonal sustitutiva en prevencin
primaria de ICTUS en postmenopusicas

MIGRAA
Tener migraa se asocia con mayor riesgo de ICTUS isqumico en mujeres jvenes,
especialmente la migraa con aura. Tambin parece haber un asociacin entre mayor
frecuencia de ataques de migraa (>12/ao) e ICTUS. Los mecanismos no estn bien
aclarados. Una razn podra ser la mayor frecuencia de FOP en migraosos y por
tanto de embolias paradgicas, sin embargo el cierre quirrgico del FOP no demostr
mejora de la migraa.
Puesto que hay asociacin entre la frecuencia de migraas y
riesgo de ICTUS, parece razonable el empleo de tratamientos para
reducir su frecuencia, si bien no se ha demostrado que reduzcan el
riesgo de ICTUS.

TRASTORNOS RESPIRATORIOS DEL SUEO
Ms de la mitad de pacientes con ICTUS presentan trastornos del sueo, sobre todo
Sindrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS). Los trastornos respiratorios del
sueo incrementan el riesgo de eventos cardiovasculares, includo el ICTUS, adems

ACTUALIZACIN EN ICTUS




Pg. 43 de 267
de asociarse a otros factores de riesgo como la obesidad, hipertensin, arritmias
cardiacas (FA crnica y paroxstica). Tambin se asocian con mayor mortalidad a
largo plazo tras el ICTUS.
El tratamiento con presin area positiva continua es el ms adecuado en
pacientes con apneas, aunque su efectividad en prevencin de ICTUS es
desconocida.

HIPERHOMOCISTEINEMIA
Niveles de altos homocistena en sangre pueden estar provocados por alteraciones
genticas del metabolismo como la mutacin C677T de la MTHFR o por dficits
nutricionales de vitaminas B6, B12 o cido flico. Se asocian a aumento del riesgo de
enfermedad aterosclertica, includo el ICTUS.
El tratamiento con complejos vitamnicos con B6, B12 y flico disminuye los niveles de
homocisteina, pero no est claro que reduzcan el riesgo de ICTUS.
Recomendacin:
En caso de hiperhomocisteinemia puede considerarse el
tratamiento con complejo vitamnico B6, B12 y flico, si bien su
eficacia en prevencin de ICTUS no est confirmada.

HIPERCOAGULABILIDAD
Las trombofilias hereditarias o adquiridas se asocian fundamentalmente a trombosis
venosas y su relacin con el ICTUS arterial es poco consistente.
De entre todas ellas, la presencia de anticuerpos antifosfolpidos (anticardiolipina,
anticoagulante lpico, anti-beta2-glicoproteina) es la que se asocia con ms fuerza con
trombosis de origen arterial (ICTUS e infarto de miocardio). Se ensay el tratamiento
con AAS en prevencin primaria de ICTUS sin haber demostrado reducin de la
incidencia de eventos trombticos.
Otras trombofilias como la mutacin del factor V Leiden y la mutacin G20210A de la
protrombina, son ms prevalentes en el ICTUS en el ICTUS criptognico asociado a
FOP, por tanto relacionado con trombosis venosa y embolia paradgica. En el caso

MDULO I. CONCEPTO. EPIDEMIOLOGA. PREVENCIN PRIMARIA





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de la trombosis venosa cerebral, se ha encontrado que el estado hipercoagulable es el
principal factor predisponente.
Recomendaciones:
La utilidad de realizar screening gentico de coagulopatas
hereditarias para de prevencin del ICTUS no est establecida.
Tampoco est establecido el tratamiento especfico para la
prevencin primaria de ICTUS en las trombofilias hereditarias o
adquiridas.
AAS a dosis bajas no est indicada para la prevencin de ICTUS en
personas con Ac anti-fosfolpidos persistentes.

ASPIRINA EN PREVENCIN PRIMARIA
Recomendaciones:
El uso de AAS en prevencin cardiovascular se recomienda a personas
cuyo riesgo sea suficientemente alto para compensar los riesgos del
tratamiento (riesgo de eventos cardiovasculares a 10 aos del 6 al 10%)
AAS de 81-100 mg/da puede ser til para la prevencin de un primer
ICTUS en mujeres de alto riesgo cardiovascular, cuando se compensan
los riesgos asociados al tratamiento
AAS no es til para prevenir un primer ICTUS en personas de bajo riesgo
AAS no es til para prevenir un primer ICTUS en diabticos en ausencia
de enfermedad cardiovascular establecida

EVALUACIN DEL RIESGO DE UN PRIMER ICTUS
Para evaluar el riesgo de las personas de presentar un primer ICTUS existen tablas
como la Framingham Stroke Profile (FSP) que calcula la probabilidad de padecer un
ICTUS dentro de los 10 siguientes aos a hombres y mujeres de 55 a 85 aos,

ACTUALIZACIN EN ICTUS




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sumando las puntuaciones asignadas para cada factor de riesgo y obteniendo una
puntuacin final que se corresponde con el riesgo de ICTUS a 10 aos. (ver tabla a
continuacin)


MDULO I. CONCEPTO. EPIDEMIOLOGA. PREVENCIN PRIMARIA





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ACTUALIZACIN EN ICTUS




Pg. 47 de 267

Recomendaciones:
Debera realizarse una evaluacin del riesgo de ICTUS a cada
paciente.
El empleo de tablas de riesgo es razonable porque ayudan a
identificar personas que podran beneficiarse de intervenciones
teraputicas que no se llevaran a cabo basndonos en la presencia
de cada factor de riesgo de forma aislada.

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MDULO I. CONCEPTO. EPIDEMIOLOGA. PREVENCIN PRIMARIA





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ACTUALIZACIN EN ICTUS




Pg. 49 de 267






MDULO II


CLNICA Y DIAGNSTICO DEL
ICTUS



Profesor: Mariano Rebollo lvarez-Amandi


MDULO II. CLNICA Y DIAGNSTICO DEL ICTUS





Pg. 50 de 267 Mariano Rebollo lvarez-Amandi



MODULO II. CLNICA Y DIAGNSTICO DEL
ICTUS




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NDICE

1. Clnica general del ICTUS. Diagnstico diferencial de la enfermedad
cerebrovascular aguda.

2. El Ataque Isqumico Transitorio.

3. Proceso diagnstico en el paciente con enfermedad cerebrovascular
aguda.
3.1 Escalas de valoracin para la cuantificacin del dficit
3.2 Tcnicas de neuroimagen
3.3 Evaluacin neurosonolgica en el ICTUS isqumico
3.4 Exploraciones cardiolgicas en el paciente con ICTUS isqumico
3.5 Diagnstico del tipo de ICTUS: infarto cerebral aterotrombtico,
cardioemblico, lacunar y de causa infrecuente; hemorragia
intracerebral y subaracnoidea



MDULO II. CLNICA Y DIAGNSTICO DEL ICTUS





Pg. 52 de 267 Mariano Rebollo lvarez-Amandi



TEMA 1. CLNICA GENERAL DEL ICTUS.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR AGUDA




Pg. 53 de 267
TEMA 1.

CLNICA GENERAL DEL ICTUS. DIAGNSTICO
DIFERENCIAL DE LA ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR AGUDA

En el Mdulo anterior, ya hemos visto el concepto de Enfermedad Cerebrovascular
Aguda (ECVA), sus tipos etiopatognicos y la gran importancia socio-sanitaria y
econmica que tiene el ICTUS. Ante la sospecha de una ECVA, deberemos ser
capaces de confirmar o descartar dicho diagnstico y, posteriormente, averiguar el
mecanismo fisiopatolgico y la etiologa de cada caso, sin lo que no es posible aplicar
el tratamiento adecuado, tanto en la fase aguda para lograr reducir la magnitud del
dao cerebral irreversible como posteriormente, evitando la recurrencia del ICTUS a
travs de especficas y eficaces medidas de prevencin secundaria.

SNTOMAS DE SOSPECHA DE ICTUS
Para comenzar, hay unos determinados sntomas que indican la posible existencia de
un ICTUS; son los llamados sntomas de sospecha de ICTUS; estos sntomas, por
definicin, se inician de forma brusca, aunque su evolucin sea progresiva (empeore a
veces durante las primeras horas), fluctuante o bien regresiva, mejorando de forma
espontnea. Deberan ser conocidos por toda la poblacin, al igual que se conoce
habitualmente la clnica con la que se suele presentar un sndrome coronario agudo. Si
los ciudadanos estuvieran adecuadamente informados de lo que es un ICTUS, de qu
sntomas produce y de su trascendencia y urgencia, se lograra que los pacientes
afectados por una ECVA acudieran de inmediato al Servicio de Urgencias de un
Hospital dotado de Unidad de ICTUS y de neurlogo de guardia, a travs de la
llamada al Servicio de Emergencias del 061. Como se ver en el Mdulo 3, sta es la
nica forma de lograr que el tratamiento del ICTUS en fase aguda resulte eficaz. En la

MDULO II. CLNICA Y DIAGNSTICO DEL ICTUS




Pg. 54 de 267 Mariano Rebollo lvarez-Amandi
Tabla 1 que figura a continuacin se enumeran los principales sntomas de sospecha
de ICTUS. La repentina alteracin del habla se refiere a la dificultad para hablar o
comprender el lenguaje o bien para pronunciar (disartria).


















Para ayudarnos en el diagnstico de sospecha de ICTUS, se han popularizado
internacionalmente dos Escalas, la Escala de ICTUS de Cincinnati y la Escala de
Rosier, ambas simples pero de valor limitado al explorar slo las manifestaciones
focales ms frecuentes. En la Escala de Cincinnati se observa si existe asimetra
facial (por parlisis facial de un lado), dficit motor de miembro superior y alteracin
del lenguaje en forma de afasia o disartria. Si existe alguno de estos tres signos, la
probabilidad de ICTUS es del 72%. La Escala Rosier es ms completa, valorando
tambin la debilidad en un miembro inferior y los dficit en el campo visual del
paciente; adems introduce, como puntos negativos, la presencia de crisis epilptica y
la prdida de conciencia debida a sncope, por no ser caractersticos del ICTUS. Esta
escala descarta el ICTUS cuando la puntuacin total es igual o menor de 0.
TABLA 1. SNTOMAS DE SOSPECHA DE ICTUS

Brusca prdida de fuerza o torpeza en brazo y/o pierna del
mismo lado
Desviacin de la comisura bucal
Repentina alteracin del habla
Trastorno de la sensibilidad en la mitad del cuerpo
Prdida brusca de visin en un lado del campo visual o bien
en uno o ambos ojos
Asociacin de inestabilidad (ataxia), visin doble (diplopa) y
sensacin de vrtigo o mareo
Confusin o desorientacin de comienzo agudo
Dolor de cabeza inusual de inicio brusco, a menudo asociado
a nuseas y vmitos

TEMA 1. CLNICA GENERAL DEL ICTUS.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR AGUDA




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Escala ROSIER
SI NO
Presencia de prdida de conciencia o sncope
-1 0
Presencia de crisis
-1 0
Debilidad facial asimtrica
+1 0
Debilidad asimtrica de miembros superiores
+1 0
Debilidad asimtrica de miembros inferiores
+1 0
Alteracin del lenguaje
+1 0
Dficit del campo visual
+1 0
No ictus si puntuacin igual o menor de 0
Nor AM et al. The Recognition of Stroke in the Emergency Room (ROSIER) scale.
Lancet Neurol 2005; 4: 727-34.



ESCALA DE ICTUS DE CINCINNATI

1. Asimetra facial: Haga que el paciente sonre o
muestre los dientes

2. Descenso del brazo: Con ojos cerrados, mantener
ambos brazos extendidos a 45 durante 10 segundos

3. Lenguaje anormal

Interpretacin: si uno de estos 3 signos es anormal, la
probabilidad de ICTUS es del 72%

MDULO II. CLNICA Y DIAGNSTICO DEL ICTUS




Pg. 56 de 267 Mariano Rebollo lvarez-Amandi
Al alterarse de
repente el riego en
una parte del
cerebro, sta se
lesiona y funciona
mal o deja de
funcionar, lo
que provoca
determinados
sntomas
SNDROMES NEUROVASCULARES
En general, los sntomas y signos del ICTUS y del Ataque Isqumico Transitorio (AIT)
van a depender del tipo de lesin cerebral focal (isqumica o hemorrgica), de la zona
del encfalo donde se localice esta lesin y del mecanismo fisiopatolgico implicado.
As, mediante la observacin de la clnica del paciente, podremos precisar si la lesin
isqumica o hemorrgica afecta a la corteza de una zona del cerebro, a regiones
puramente subcorticales (cuya irrigacin sangunea depende de arterias pequeas
perforantes, como las lentculoestriadas ramas de la cerebral media), al tronco
cerebral o al cerebelo, ya que cada regin del encfalo posee funciones especficas.
Como ejemplos: un infarto crtico-subcortical localizado en el lbulo parietal derecho
provocar clnica consistente en dficit sensitivo y parestesias en el hemicuerpo
contralateral, el izquierdo, as como anosognosia (desconocimiento de los sntomas
por parte del enfermo) y hemisomatoagnosia (no reconocimiento de la mitad izquierda
de su cuerpo) por la afectacin cortical, y una lesin que afecte al lbulo occipital
izquierdo producir un defecto campimtrico homnimo derecho o hemianopsia
homnima derecha.






TEMA 1. CLNICA GENERAL DEL ICTUS.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR AGUDA




Pg. 57 de 267
La consecuencia
de cualquier ictus
es la lesin
de una parte del
cerebro y la
prdida de la
funcin cerebral
correspondiente.



Por otro lado, cada arteria cerebral vasculariza una zona determinada del parnquima
enceflico, diferencindose dos grandes sistemas arteriales, el carotdeo o de la
circulacin anterior y el vrtebro-basilar o de la circulacin posterior. La gran arteria
cartida interna (ACI) proporciona sangre a la retina del ojo y a los dos tercios
anteriores del cerebro, mientras que las arterias vertebrales y la arteria basilar que
resulta de su unin dentro del crneo irrigan el tercio posterior del cerebro (lbulos
occipitales y la parte basal de los temporales), el tronco cerebral y el cerebelo. De esta
forma, segn el territorio vascular afecto, la isquemia cerebral focal puede presentarse
bajo dos sndromes: los sndromes carotdeos o de la circulacin anterior y los
sndromes vrtebrobasilares o de la circulacin posterior. En ambos sistemas
arteriales existen ramas perforantes de pequeo calibre, que vascularizan el interior
del parnquima enceflico, cuya alteracin oclusiva da lugar a los llamados
sndromes lacunares.

MDULO II. CLNICA Y DIAGNSTICO DEL ICTUS




Pg. 58 de 267 Mariano Rebollo lvarez-Amandi
El principal sndrome carotdeo, tanto por su frecuencia como por su gravedad, es el
originado por la oclusin de la arteria cerebral media (ACM), bien de su segmento
proximal o porcin M1 o bien de alguna de sus ramas. Cuando la oclusin afecta al
segmento M1 (a menudo a consecuencia de un mbolo procedente del corazn y
otras veces por extensin de un trombo que afecta a toda la cartida interna), la clnica
es ms grave ya que suele provocarse una isquemia en todo el territorio cerebral
irrigado por la ACM, con parlisis de los miembros, afectacin facial central, prdida de
sensibilidad y hemianopsia homnima contralaterales y a veces disartria. La prdida
de fuerza y sensibilidad en el lado contralateral a la lesin es de predominio facio-
braquial, afectando ms a la cara y al brazo que a la pierna. Los miembros pljicos o
particos pueden estar con aumento del tono muscular, rgidos o espsticos, si la
lesin isqumica es fundamentalmente subcortical, y flcidos cuando es la corteza
cerebral la zona ms daada; en ambos casos hay tambin signo de Babinski o
respuesta plantar extensora en el lado partico. Si el afectado es el hemisferio
dominante (habitualmente el izquierdo), se asocia afasia que suele ser mixta, motora y
sensitiva (el enfermo no es capaz de hablar ni de comprender lo que se le dice).
Cuando la lesin se produce en el hemisferio derecho, no dominante, tambin existe
anosognosia y hemisomatoagnosia por afectacin parietal cortical. En casos ms
intensos, generalmente durante las primeras 12 a 24 horas, es frecuente observar la
presencia de una desviacin de ojos y cabeza (desviacin culo-ceflica) hacia el lado
del hemisferio lesionado (el paciente mira a su lesin cerebral), siendo ste un signo
de peor pronstico.
La obstruccin embolica de una rama distal de la ACM origina sndromes parciales,
como afasia aislada (bien mixta o slo motora, por afectacin del rea de Broca
situada en el pie de la primera circunvolucin frontal, o sensitiva, cuando se lesiona el
rea de Wernicke, en la zona temporal posterior), afasia ms hemianopsia homnima
derecha, o paresia facio-braquial con o sin dficit sensitivo o afasia.



TEMA 1. CLNICA GENERAL DEL ICTUS.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR AGUDA




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TAC con infarto en todo el territorio de ACM izqda

MDULO II. CLNICA Y DIAGNSTICO DEL ICTUS




Pg. 60 de 267 Mariano Rebollo lvarez-Amandi
La oclusin aislada de la arteria cerebral anterior (ACA) suele ser de causa
emblica y provoca tambin dficit motor y sensitivo contralateral, pero esta vez de
predominio crural, en miembro inferior, asociando a veces afasia motora, abulia,
bradipsiquia, signos regresivos e incontinencia urinaria por la afectacin del lbulo
frontal.
La arteria oftlmica es la primera rama que da intracranealmente la cartida interna,
dirigindose hacia delante hasta alcanzar el globo ocular y la retina. Su obstruccin,
provocada habitualmente por un embolismo arterio-arterial procedente de una placa de
ateroma situada en el origen de la cartida interna cervical, origina una brusca ceguera
monocular que cuando es transitoria (por recanalizarse el vaso espontneamente en
escasos minutos) se denomina amaurosis fugax.
La arteria cartida comn o primitiva de cada lado se origina en el arco artico,
ascendiendo por la parte anterior del cuello hasta dividirse en sus dos ramas, la arteria
cartida externa (que irriga principalmente la cara y las meninges) y la arteria cartida
interna, que penetra dentro del crneo a travs del hueso peasco, luego tiene un
breve trayecto dentro de un seno venoso, el seno cavernoso, posteriormente da la
rama que vasculariza el ojo (arteria oftlmica) y finaliza dividindose en sus dos ramas
terminales, las arterias cerebral media (que es la rama principal) y cerebral anterior. La
oclusin de la arteria cartida interna, casi siempre debida a trombosis sobre una
placa de ateroma localizada en el origen cervical de dicha arteria, provoca un
sndrome clnico variable que va desde la ausencia de sntomas (hallazgo casual de
una trombosis carotdea asintomtica) hasta un ICTUS isqumico muy grave, con
infarto cerebral en los territorios de las arterias cerebral media y anterior. Esta
variabilidad clnica es consecuencia del grado de suplencia que se haya establecido a
travs del llamado polgono de Willis. En la base del cerebro existe un sistema de
vasos arteriales que comunican la circulacin carotdea de ambos lados entre s y con
la circulacin posterior o vrtebrobasilar. Cuando el polgono de Willis est completo,
cada arteria cerebral posterior (que son ramas terminales de la arteria basilar) se une
a la cartida interna intracraneal del mismo lado a travs de un vaso llamado arteria
comunicante posterior; adems, por delante, existe tambin una pequea
comunicacin que une la arteria cerebral anterior de cada lado (es decir, ambos
sistemas carotdeos), llamada arteria comunicante anterior. As, la trombosis de una

TEMA 1. CLNICA GENERAL DEL ICTUS.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR AGUDA




Pg. 61 de 267
cartida interna puede no provocar isquemia cerebral en los territorios de la ACM o de
la ACA ni isquemia retiniana, al recibir estos territorios sangre suficiente procedente
del otro sistema carotdeo (a travs de la comunicante anterior) y/o del sistema
vrtebrobasilar (por medio de la comunicante posterior del mismo lado). Sin embargo,
muchas veces el polgono de Willis no est completo (variabilidad anatmica
constitucional), existiendo una falta de desarrollo (aplasia o hipoplasia) de una o las
dos arterias comunicantes posteriores, o de la comunicante anterior, o bien de la
porcin inicial de la ACA de un lado (que se llama segmento A1, desde su origen en la
cartida interna hasta lo que sera la comunicante anterior, con lo que ambas ACA
procederan del sistema carotdeo contralateral) o de una o las dos cerebrales
posteriores (siendo entonces ramas del sistema carotdeo, a travs de la comunicante
posterior). As pues, la clnica de una oclusin de la cartida interna va a depender de
la extensin de la isquemia cerebral y sta de cmo est configurado el polgono de
Willis (ver figuras).













MDULO II. CLNICA Y DIAGNSTICO DEL ICTUS




Pg. 62 de 267 Mariano Rebollo lvarez-Amandi
Los principales sndromes vertebrobasilares o de la circulacin posterior son los de
la oclusin de la arteria cerebral posterior (ACP), los infartos cerebelosos, la oclusin
del tronco de la arteria basilar (AB) y el sndrome de Wallenberg. El ICTUS debido a
obstruccin de la ACP cursa con dficit campimtrico contralateral (hemianopsia
homnima) asociado a veces a trastorno sensitivo contralateral por alteracin parietal
posterior, mientras que los infartos cerebelosos, por afectacin de arterias cerebelosas
(ramas de la arteria vertebral intracraneal y de la AB), provocan ataxia o inestabilidad,
dismetra y descomposicin del movimiento en las pruebas de indicacin (ndice-nariz
y taln-rodilla) realizada con los miembros del mismo lado de la lesin, nistagmus
horizontal, disartria y a veces vrtigo. La oclusin de la AB (trombtica o emblica) es
un cuadro muy grave con una mortalidad muy elevada; en ocasiones la trombosis se
instaura de forma progresiva, inicindose la clnica con mareo o vrtigo, ataxia o
diplopa y evolucionando hasta tetraparesia, trastorno sensitivo bilateral, ceguera
cortical, diplopa por oftalmoplejia, parlisis de la mirada conjugada, disfagia y
alteracin del nivel de conciencia hasta llegar al coma. El llamado sndrome de la
punta de la basilar est causado por la obstruccin emblica del extremo final de la
AB y cursa con paresia supranuclear de la mirada vertical, ptosis palpebral
generalmente bilateral, alteraciones pupilares variables, ceguera cortical (por
afectacin occipital bilateral) y somnolencia. Por ltimo, el sndrome de Wallenberg
es debido a infarto de la zona lateral del bulbo, territorio irrigado por la arteria vertebral
o por su rama la arteria cerebelosa pstero-inferior, y consiste en vrtigo, hemiataxia
ipsilateral, hipoestesia en hemicara ipsilateral y hemicuerpo contralateral, disfagia,
disartria y signo de Horner (miosis y ptosis palpebral) ipsilateral.
Los sndromes lacunares se deben a oclusin de una arteria perforante de pequeo
tamao, que irriga siempre zonas del encfalo interiores, en regiones hemisfricas
subcorticales (cpsula interna, ganglios basales, sustancia blanca periventricular),
tlamos o tronco cerebral. Cuando se obstruye una de estas arterias, se provoca un
infarto pequeo que se denomina infarto lacunar. Las principales causas de la
enfermedad de estas arterias perforantes son la hipertensin y la diabetes. Por
definicin, los sndromes lacunares excluyen la presencia de sntomas o signos de
afectacin cortical (como afasia, anosognosia o hemisomatoagnosia) y de dficit
campimtrico. Consisten en la hemiparesia pura, el hemidficit sensitivo puro, el dficit

TEMA 2. EL ATAQUE ISQUMICO TRANSITORIO




Pg. 63 de 267
sensitivo-motor moderado (los 3 con afectacin de cara, brazo y pierna o de 2 de las 3
localizaciones), la hemiparesia atxica y la disartria asociada a torpeza de una mano.

CLASIFICACIN DE LOS ICTUS ISQUMICOS SEGN SU
CLNICA
En la prctica clnica habitual se emplea una clasificacin de los ICTUS isqumicos
que posee un gran valor diagnstico y pronstico; es la llamada clasificacin OCSP
(Oxfordshire Community Stroke Projet), que comprende 4 tipos:
1. TACI (Infarto total de la circulacin anterior): dficit motor y/o sensitivo
en cara, brazo y pierna o en al menos 2 de estas tres localizaciones,
datos de afectacin cortical (con afasia si es hemisferio dominante) y
hemianopsia homnima.
2. PACI (Infarto parcial de la circulacin anterior): dficit motor y/o
sensitivo ms limitado que en el caso anterior (por ej., paresia facial
ms debilidad de la mano), dficit corticales aislados o concurrencia de
2 de los 3 criterios del TACI.
3. LACI (Infarto lacunar): Presencia de sndrome lacunar (hemisndrome
motor y/o sensitivo puros, disartria-mano torpe o hemiparesia atxica)
aislado, sin hemianopsia homnima ni datos de afectacin cortical.
4. POCI (Infarto de la circulacin posterior): afectacin oculomotora, dficit
motor y/o sensitivo bilateral o alternante, hemianopsia homnima
aislada, clnica cerebelosa o afectacin de pares craneales con dficit
motor y/o sensitivo contralateral.
El tipo ms frecuente de ICTUS que ingresa en la Unidad del Hospital Marqus de
Valdecilla es el TACI.



MDULO II. CLNICA Y DIAGNSTICO DEL ICTUS




Pg. 64 de 267 Mariano Rebollo lvarez-Amandi
Clasicacin I ctus
56%
29%
10%
5%
TACI PACI LACI POCI
















DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA ENFERMEAD CEREBRO-
VASCULAR AGUDA
Diversos procesos pueden cursar con clnica similar a la de una ECVA; su
diferenciacin deber ser realizada por los mdicos de asistencia primaria (AP), el
personal mdico del 061 y del Servicio de Urgencia hospitalario y el neurlogo que
valore al paciente a su llegada al hospital. Estos procesos son:
1) Crisis epilptica.
2) Sncope.
3) ICTUS antiguo, previo.
4) Encefalopata y crisis hipertensiva.
5) Hipoglucemia.
6) Sndrome por hiperventilacin.
7) Migraa con aura.

TEMA 2. EL ATAQUE ISQUMICO TRANSITORIO




Pg. 65 de 267
8) Brote de Esclerosis Mltiple.
9) Intoxicaciones agudas (drogas, alcohol, txicos).
10) Vrtigo perifrico.
11) Parlisis facial perifrica de Bell.
12) Hematoma subdural.
13) Tumor cerebral.
14) Encefalitis focal.
15) Encefalopata de Wernicke.
16) Mielopatas.
17) Cuadros psiquitricos.
18) Amnesia Global Transitoria.
19) Mononeuropata aguda.
Una crisis epilptica, sobre todo cuando es parcial o de comienzo focal, puede
provocar afasia (crisis afsicas) o clonas en brazo y pierna de un lado, con alteracin
del nivel de conciencia. Adems, en el perodo inmediato a la crisis, llamado
postcrtico, a veces existe un dficit motor focal que se conoce con el nombre de
parlisis postcrtica de Todd, a consecuencia del transitorio agotamiento metablico
neuronal despus de la actividad paroxstica irritativa. Por otro lado, aproximadamente
un 5% de los ICTUS cursa inicialmente con crisis epilptica, sobre todo si es por
embolismo cortical o por hemorragia que afecte al crtex cerebral. En estos casos,
slo la observacin continua del paciente nos permite diferenciar ambos cuadros.
Con bastante frecuencia llega al Servicio de Urgencias del Hospital un paciente
enviado por sospecha de ICTUS cuya historia revela que previamente ya haba sufrido
otro ICTUS con igual clnica, quedando con algn dficit residual. La familia o el propio
enfermo nos refiere que sus sntomas residuales le han empeorado, aunque el
interrogatorio demuestra que este empeoramiento no ha ocurrido de forma brusca.
Hay que tener presente que la clnica residual de un ICTUS puede empeorar
transitoriamente a causa por ejemplo de una infeccin, de un traumatismo o de un
estrs agudo, sin que se haya producido una nueva isquemia cerebral en el mismo
territorio.

MDULO II. CLNICA Y DIAGNSTICO DEL ICTUS




Pg. 66 de 267 Mariano Rebollo lvarez-Amandi
La encefalopata hipertensiva y las crisis hipertensivas pueden cursar con cefalea y
sntomas focales neurolgicos, generalmente de la circulacin posterior, como
parestesias, dficits sensitivos y trastornos visuales. En estos casos, las pruebas de
neuroimagen no revelarn lesiones isqumicas y la clnica desaparecer al controlar la
hipertensin arterial.
Aunque rara, el tipo de encefalitis focal ms frecuente es el de la encefalitis por el virus
del herpes simple. Se caracteriza clnicamente por fiebre elevada, alteracin del nivel
de conciencia, crisis epilpticas y signos focales neurolgicos como afasia,
diferencindose bien de un ICTUS. La encefalopata de Wernicke es un cuadro agudo
poco frecuente, que se da generalmente en alcohlicos desnutridos y se caracteriza
por la presencia de ataxia, oftalmopleja, nistagmo y confusin; se trata con la
administracin urgente de tiamina por va intravenosa.
Un hecho que no debemos olvidar es que a veces una hipoglucemia marcada, adems
de originar alteracin del nivel de conciencia, puede cursar con clnica neurolgica
focal, simulando un ICTUS. Por ello, dentro de la rutina diagnstica inicial ante una
sospecha de ICTUS, se debe determinar siempre la glucemia, primero mediante
glucometer y posteriormente en la analtica realizada en sangre.
Los trastornos psiquitricos tambin pueden simular un ICTUS. Es relativamente
frecuente encontrarnos en el Servicio de Urgencias a un paciente con una hemiparesia
o una afasia funcionales, simuladas o como clnica de tipo conversivo. Una historia y
exploracin neurolgica cuidadosas nos permitir el diagnstico en estos casos. Otras
veces, una crisis intensa de ansiedad o un ataque de pnico pueden provocar mareo,
parestesias en manos y peribucales o torpeza y contractura de manos; estos sntomas
son debidos a la hiperventilacin que conlleva el estado de ansiedad.
Los episodios de migraa con aura son fciles de diferenciar. La clnica del aura
migraosa dura menos de 1 hora, se sigue de la tpica cefalea pulstil y opresiva
intensa, y consiste casi siempre en sntomas visuales o sensitivos y rara vez en afasia
o hemiparesia. No hay que olvidar, sin embargo, que existe el infarto migraoso, es
decir, que en muy raras ocasiones una migraa con aura puede desencadenar un
ICTUS isqumico.

TEMA 2. EL ATAQUE ISQUMICO TRANSITORIO




Pg. 67 de 267
A veces, al realizarle la TAC craneal a un paciente con diagnstico inicial de ICTUS,
nos encontramos con la sorpresa de hallar un tumor cerebral (generalmente una
metstasis o un glioblastoma primario, que incluso puede haber sangrado) o un
hematoma subdural postraumtico (ms frecuente en ancianos anticoagulados).
La llamada Amnesia Global Transitoria consiste en la aparicin brusca de una
amnesia constante que dura horas y suele desaparecer tras dormir. Su patogenia
todava no se conoce del todo, pero no parece constituir un fenmeno isqumico
cerebral transitorio. Generalmente se observa en personas mayores hipertensas,
coincidiendo con una situacin de estrs. Por ltimo, mencionaremos la debilidad
distal de un miembro superior, la llamada mano cada, que aparece por compresin
del nervio radial ocurrida durante el sueo, al quedar atrapado un brazo durante largo
rato por el peso del cuerpo. Su diferenciacin con una paresia de origen central es fcil
cuando se explora detenidamente.



TEMA 2.

EL ATAQUE ISQUMICO TRANSITORIO

Cuando la clnica provocada por una isquemia cerebral focal se resuelve por completo
en menos de 24 horas (generalmente en menos de 60 minutos), el cuadro se
denomina Ataque Isqumico Transitorio (AIT). La definicin clsica de AIT supona
que la isquemia cerebral transitoria no provocaba lesin definitiva del parnquima
cerebral; sin embargo, con las tcnicas de neuroimagen actuales (Resonancia
Magntica o RM de difusin) se sabe que casi la mitad (30%-50%) o al menos un
tercio de los pacientes con AIT presentan infarto.

MDULO II. CLNICA Y DIAGNSTICO DEL ICTUS




Pg. 68 de 267 Mariano Rebollo lvarez-Amandi
Recientemente se ha definido ya el AIT como un breve episodio de disfuncin
neurolgica originada por una isquemia focal cerebral, medular espinal o retiniana, con
sntomas clnicos que tpicamente duran menos de 1 hora, y sin evidencia de infarto
agudo, lo que en teora obliga a realizar RM cerebral para confirmar el diagnstico.
Segn el territorio vascular afectado, el AIT se clasifica en carotdeo (la mayora de
los casos), vrtebrobasilar e indeterminado. Por sus manifestaciones clnicas,
puede ser retiniano (amaurosis fugax o ceguera transitoria monocular), hemisfrico
cerebral cortical, de tipo lacunar (subcortical, en territorio de arterias perforantes) o
atpico. Adems, cada AIT tiene un mecanismo fisiopatolgico, un pronstico y un
tratamiento diferentes, por lo que es preciso practicar los estudios necesarios para
lograr su diagnstico etiolgico, saber si es de causa aterotrombtica, cardioemblica,
por enfermedad de arteria perforante o por otros trastornos menos frecuentes.
La gravedad y la urgencia del AIT radica en que constituye un factor de riesgo de
ICTUS isqumico muy importante. Entre el 10% y el 15% de los pacientes que
sufren un AIT presentar un ICTUS durante los 3 meses siguientes, ocurriendo la
mitad de ellos en las primeras 48 horas; el riesgo de ICTUS en las primeras 24 horas
tras un AIT es del 4% al 5.1%, el doble que el riesgo de infarto agudo de miocardio
(IAM) o muerte en pacientes con sndrome coronario agudo. En este sentido, tambin
se ha demostrado que en los AIT debidos a estenosis carotdea significativa, es
preferible la endarterectoma o la angioplastia con stent precoces, durante la primera
semana, en caso de estar indicado el tratamiento intervencionista. As pues, tras un
AIT, el riesgo de ICTUS isqumico es mayor en el perodo de tiempo inmediatamente
posterior al episodio, habindose estimado que alcanza el 8.6% en la primera semana
y el 12.0% en el primer mes, y que el 21% de los pacientes con ICTUS y antecedente
de AIT, han tenido ste en el mes previo. Estos datos confirman que el AIT requiere
una valoracin rpida, por lo que todo paciente en el que se establezca la sospecha
de este diagnstico ser remitido de inmediato al Servicio de Urgencias hospitalario,
donde deber ser examinado por un neurlogo con el fin de diagnosticar su etiologa,
valorar el riesgo de recurrencia e indicar el tratamiento adecuado a cada caso. Sin
embargo, slo el 46% de los pacientes reconocen la importancia del episodio y buscan
atencin mdica tras el AIT.

TEMA 2. EL ATAQUE ISQUMICO TRANSITORIO




Pg. 69 de 267
En los ltimos aos se han desarrollado y validado algoritmos de estratificacin del
riesgo, con los que se pueden identificar los pacientes que presentan un AIT y que
tienen un alto o un bajo riesgo de desarrollar ICTUS precoz. As naci la escala ABCD
y la posterior ABCD
2
, la cual da 1 punto para los tems de edad 60 aos, presin
arterial 140/90 mmHg, clnica de alteracin del lenguaje sin debilidad, duracin entre
10 y 59 minutos y diabetes tratada con insulina o antidiabticos orales, y de 2 puntos si
clnica de debilidad focal y duracin 60 minutos. El riesgo de ICTUS durante los
primeros 2 das tras el AIT fue del 0% para una puntuacin de 0 o 1 en la escala
ABCD
2
, del 1.3% para puntuacin de 2 o 3, del 4.1% si puntuacin 4 o 5, y del 8.1% si
6 o 7. Sin embargo, esta escala no incorpora hallazgos de neuroimagen que poseen
valor predictivo, como la existencia de infarto o de una oclusin vascular, y su
aplicacin ha demostrado que hasta un 25% de los pacientes que presentaron un
ICTUS en los 7 das siguientes al AIT tenan una puntuacin baja o intermedia ( 4).
La inclusin de algn item ms, como la historia de hipertensin, la hiperglucemia al
ingreso, la historia de AIT en los 7 das previos y, sobre todo, la presencia de infarto
cerebral agudo en la TC o RM, la positividad apropiada en el estudio de RM-difusin y
la estenosis > 50% en la ACI homolateral, aumenta la sensibilidad de la escala ABCD
2
.
El paciente con AIT debe acudir al hospital con la misma urgencia que en caso de
ICTUS. Una vez en el Servicio de Urgencias, el neurlogo debe estudiarlo con la
mxima premura hasta finalizar su diagnstico completo y valorar el riesgo existente
de ICTUS. El ingreso hospitalario se ha demostrado costo-efectivo si el riesgo precoz
(primeras 24 horas) es > 4%. En la prctica, debemos ingresar durante 24 o 48 horas
a todo paciente con AIT de menos de 72 horas de evolucin, hasta completar su
diagnstico en uno o dos das; ello nos permite su monitorizacin cardaca y mejora
tambin la adherencia del paciente al tratamiento prescrito para la prevencin
secundaria. Si el enfermo lleva ms de 72 horas de evolucin y/o presenta una
puntuacin en la escala ABCD
2
de 0 a 2, puede ser seguido en consultas externas,
siempre que se finalice todo sus estudio diagnstico en menos de 1 semana.


MDULO II. CLNICA Y DIAGNSTICO DEL ICTUS




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ESTUDIOS DIAGNSTICOS EN EL AIT
1. TC craneal. Si no se realiza RM, debe practicarse una TC craneal basal en las
primeras 24 horas de evolucin. Permite revelar la presencia de un infarto
cerebral en el 13%-19%, de leucoaraiosis (hipodensidad parcheada en la
sustancia blanca de ambos hemisferios cerebrales, por isquemia) indicativa de
microangiopata (afectacin difusa de arterias perforantes), o bien de patologa
no vascular en el 1%-5%.
2. RM cerebral. La RM, especialmente con tcnica de difusin (RM-D), constituye
la prueba ms sensible y precisa en el estudio del paciente con AIT. La RM-D
resulta positiva, identificando la lesin isqumica, en el 39% de los casos. Esta
positividad se asocia a una mayor duracin de la clnica, a la presencia de
dficits motores o afasia y a oclusin vascular objetivada por Angio-RM. Tiene
importantes implicaciones pronsticas, ya que indica un mayor riesgo de
eventos isqumicos recurrentes. Los principales factores predictivos de nuevos
eventos vasculares son la duracin mayor de 1 hora de los sntomas, la
alteracin de la RM-D y la presencia de oclusin vascular. La ocurrencia de
ICTUS durante los 90 das tras el AIT se ha estimado de 32.6% si existe RM-D
positiva ms oclusin vascular, de 10.8% si slo hay lesin en la RM-D, y de
4.3% si ambos datos son negativos. As pues, la RM completa (con difusin y
Angio-RM) es la prueba que ms ayuda en el triaje de pacientes con AIT e
ICTUS menor y en determinar la necesidad de ingreso hospitalario y
tratamiento ms agresivo y rpido.
3. Tcnicas ultrasonogrficas. El Eco-Doppler o Duplex o el Doppler de troncos
suprarticos y transcraneal deben practicarse de rutina y de forma inmediata a
todo paciente con AIT. Estas tcnicas detectan una estenosis carotdea
extracraneal > 50% en el 8% al 31% de los pacientes con ICTUS menor o AIT,
con una sensibilidad del 88% y una especificidad del 76%, adems de
informarnos de las caractersticas estructurales de las placas ateromatosas
carotdeas. Sus hallazgos son tambin de importancia pronstica ya que los
pacientes con signos de estenosis extra o intracraneal moderada a severa
tienen el triple de riesgo de ICTUS durante los 3 meses siguientes. La

TEMA 2. EL ATAQUE ISQUMICO TRANSITORIO




Pg. 71 de 267
deteccin de micrombolos en la ACM por medio de la monitorizacin
continuada con el Doppler Transcraneal, que constituye un marcador de riesgo
en pacientes con AIT de origen carotdeo, no resulta rentable por su escasa
incidencia.
4. Angio-TC y Angio-RM. La Angio-RM, al igual que la RM, no puede practicarse
en pacientes con marcapasos o con claustrofobia, pero posee una sensibilidad
del 92% y una especificidad del 76%, que es mayor an con el empleo de
contraste (si no est contraindicado por nefropata severa). La Angio-TC, no
realizable si alergia al contraste o insuficiencia renal importante, ofrece
resultados comparables a los de la Angio-RM. Cualquiera de ambas tcnicas
est indicada cuando la ultrasonografa muestre signos de estenosis u oclusin
o no sea concluyente. En caso de resultado discordante, antes de indicar
endarterectoma o angioplastia de una estenosis carotdea, deber realizarse
angiografa digital o bien una Angio-RM con contraste.
5. Estudios cardiolgicos. En todo AIT debe practicarse un ECG tan pronto
como sea posible. La monitorizacin cardaca prolongada, incluyendo el Holter,
es obligada en pacientes con AIT de origen indeterminado tras la realizacin de
neuroimagen y ECG (ya que revela fibrilacin auricular paroxstica en el 14%
de los casos), as como en casos de sospecha de arritmia paroxstica (historia
de palpitaciones, crecimiento de aurcula izquierda en el ecocardiograma o
alteraciones ECG). La prctica indiscriminada de Ecocardiografa (ECCG) no
est indicada, ya que la mayora de los pacientes con una fuente cardaca de
mbolos presenta alguna evidencia de cardiopata; en ausencia de sospecha
clnica de cardiopata, slo un 3% de los pacientes con AIT o ICTUS presenta
un ecocardiograma transtorcico (ECCGTT) que revele causa de
cardioembolismo. Distinto caso es el del AIT o ICTUS criptognico o de origen
indeterminado, en los que el ECCGTT descubre una fuente de embolismo
potencialmente tratable en el 61% de los pacientes. El ECCG transesofgico
(ECCGTE) es ms sensible que el TT cuando se sospechan anomalas como
el ateroma del arco artico, el aneurisma del septo interauricular, el foramen
oval permeable (FOP), el trombo auricular y las valvulopatas. El empleo de
ecocontrastes inyectados por va IV aumenta la deteccin de shunts derecha-

MDULO II. CLNICA Y DIAGNSTICO DEL ICTUS




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izquierda. Para la indicacin de ECCG tambin hay que tener en cuenta el
subtipo de AIT; as, en el AIT lacunar, por enfermedad de arteria perforante,
muy rara vez se encuentra cardiopata embolgena.
6. Determinaciones analticas. En todos los pacientes debe realizarse
hemograma completo, perfil bioqumico de Medicina Interna, perfil lipdico y un
estudio bsico de coagulacin. Ello permite descartar falsos AIT, como la
hipoglucemia, o identificar causas infrecuentes, como la policitemia vera.
Tambin debe considerarse la prctica de estudios de hipercoagulabilidad e
inmunolgico (con la determinacin de anticuerpos antifosfolpido) en caso de
AIT en paciente menor de 55 aos, particularmente si no existen factores de
riesgo vascular y la causa no se ha determinado.

TRATAMIENTO DEL AIT
El tratamiento se instaurar lo ms precozmente posible, tan pronto se realice el
diagnstico de su tipo etiopatognico. La antiagregacin con cido acetilsaliclico
(AAS) es obligada en cuanto se establezca que realmente se trata de un AIT. Si su
causa es una estenosis de arteria larga, valorar el empleo de doble antiagregacin
(AAS a dosis de 100 mg da ms clopidogrel, 75 mg al da), dando tambin una dosis
de carga oral de 300 mg de clopidogrel. Si su origen es cardioemblico, deberemos
anticoagular de inmediato al paciente, inicialmente con heparina sdica intravenosa o
con heparina de bajo peso molecular subcutnea hasta que el Sintrom administrado
por va oral alcance el rango teraputico anticoagulante. En caso de que se indique
tratamiento intervencionista de una estenosis arterial (endarterectoma carotdea o
angioplastia con stent), ste deber realizarse lo antes posible, durante la primera
semana de evolucin como mucho.


TEMA 3. PROCESO DIAGNSTICO EN EL PACIENTE CON
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR AGUDA




Pg. 73 de 267

TEMA 3

PROCESO DIAGNSTICO EN EL PACIENTE CON
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR AGUDA

Los objetivos generales del protocolo diagnstico en el paciente con enfermedad
cerebrovascular aguda son poder optimizar el tratamiento del ICTUS en fase aguda, y
as lograr reducir o evitar el dao cerebral irreversible, e instaurar una prevencin
secundaria eficaz que impida una recurrencia del ICTUS.
Cuando un enfermo acude al Servicio de Urgencias del hospital presentando un dficit
neurolgico focal de inicio brusco, a travs de la historia clnica y exploracin y de la
realizacin de una serie de pruebas diagnsticas protocolizadas, podremos descartar
otros procesos que puedan simular ICTUS y llegar al diagnstico inicial de sndrome
cerebrovascular agudo. Tras valorar la evolucin inmediata y el resultado de
pruebas complementarias, sabremos si se trata de un AIT, de un ICTUS isqumico o
de un ICTUS hemorrgico. Si se trata de un ICTUS isqumico, debemos
diagnosticar el territorio vascular afecto (qu sndrome topogrfico arterial
presenta) y su tipo etiolgico (cardioemblico, aterosclertico, lacunar, por otras
etiologas diversas poco frecuentes o bien de origen indeterminado). En caso de que la
TAC craneal revele presencia de sangre, se distinguir tambin si es una hemorragia
subaracnoidea o un hematoma intracraneal, debiendo precisar en este caso su
localizacin (de ganglios basales, lobar, talmica, cerebelosa o de tronco cerebral). El
proceso diagnstico nos debe permitir tambin conocer el tipo de ICTUS isqumico
segn la clasificacin OCSP (TACI, PACI, LACI y POCI), el probable pronstico del
ICTUS, la existencia de factores sistmicos asociados (infeccin, hiperglucemia,
hipertensin, cardiopata isqumica activa, etc) y las posibles complicaciones
inmediatas. De rutina, a todos los pacientes con sospecha de ECVA se les debe

MDULO II. CLNICA Y DIAGNSTICO DEL ICTUS




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Dficit neurolgico focal
Sndrome cerebrovascular agudo
AIT Ictus isqumico Ictus hemorrgico
HIC HSA
Cardioemblico Lacunar Aterosclertico
Por otras etiologas
diversas
De origen
indeterminado
Historia clnica y exploracin
Diagnstico diferencial
realizar, adems de la historia clnica y exploracin fsica, un glucometer,
determinacin de la saturacin de O
2
por pulsioximetra, ECG (para valorar
alteraciones del ritmo cardaco o signos de isquemia o infarto), Rx de trax, estudios
bsicos de laboratorio (hemograma completo, PCR, estudio de coagulacin y glucosa,
urea, creatinina e iones en suero) y la TAC craneal.






TEMA 3. PROCESO DIAGNSTICO EN EL PACIENTE CON
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR AGUDA




Pg. 75 de 267

Ictus/AIT
TC craneal
urgente
PA, temperatura, Sat. O2, FC, FR
Glucemia capilar
NIHS
ECG
Hemograma, plaquetas, TP, TTPa, fibringeno
Urea, iones, creatinina, glucosa, CK
Lesin hiperdensa
HSA
Normal o signos precoces
de infarto
Hemorragia
intracerebral
DTC basal
Angiografa
cerebral
completa
Ictus isqumico
Si sospecha de HSA
Puncin lumbar
Ver localizacin
Valorar hidrocefalia
Si localizacin lobar,
sangre SA o datos
atpicos
Valorar RM y/o angiografa
Si cdigo ictus ,
valorar trombolisis
Anotar hora de inicio de la clnica
Establecer grado de incapacidad previa
Valorar el grado de afectacin clnica
Constatar la presencia de un familiar
Si CDIGO ICTUS, aviso inmediato al neurlogo (64627)
Doppler TSA
y TC o Duplex

Pruebas diagnsticas en el ICTUS/AIT


ESCALAS DE VALORACIN PARA LA CUANTIFICACIN DEL
DFICIT
Un dato muy importante es la cuantificacin del dficit neurolgico del paciente
utilizando escalas homologadas internacionalmente, lo que nos va a servir para
objetivar en el tiempo si se produce mejora o empeoramiento clnico; es el caso de la
Escala Canadiense, de la Escala de ICTUS del National Institute of Health o NIHS
(que es la ms ampliamente empleada y la ms completa) o de la Escala de Coma de
Glasgow que se aplica en caso de que exista alteracin del nivel de conciencia.
Adems, tambin es preciso conocer cul era la situacin previa del paciente, si
realizaba o no una vida normal o si presentaba un mayor o menor grado de

MDULO II. CLNICA Y DIAGNSTICO DEL ICTUS




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dependencia de terceras personas, lo que se valora mediante la aplicacin de la
Escala de Rankin modificada, tras interrogar al enfermo y su familia. Para cuantificar
el grado de dependencia que puede quedar tras el ICTUS se emplea el llamado
ndice de Barthel.




ESCALA CANADIENSE
Esta Escala es sencilla de utilizar y a menudo es empleada por el personal de
enfermera en Urgencias, en la Unidad de ICTUS o en planta. Punta nivel de
conciencia, orientacin y lenguaje en todos los casos, y otros determinados tems
segn exista o no defecto de comprensin.

ESCALA DE RANKIN MODIFICADA.
0. Sin sntomas.
1. Sin incapacidad importante a pesar de los sntomas; capaz de realizar todas las
tareas y actividades habituales.
2. Incapacidad leve; incapaz de realizar algunas de sus actividades previas, pero
capaz de cuidar de s mismo sin ayuda.
3. Incapacidad moderada; requiere alguna asistencia, pero es capaz de andar sin
ayuda.
4. Incapacidad moderadamente severa; incapaz de andar y de atender
satisfactoriamente sus necesidades corporales sin ayuda.
5. Incapacidad severa; confinamiento en la cama, incontinencia y necesidad de
cuidados y atenciones constantes

TEMA 3. PROCESO DIAGNSTICO EN EL PACIENTE CON
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR AGUDA




Pg. 77 de 267

A. Aplicar en todos los
casos:
Nivel de conciencia
Orientacin
Lenguaje
Alerta
Obnubilado o somnoliento
Orientado
Desorientado o no valorable
Normal
Dficit de expresin
Dficit de comprensin

3
1.5



1
0



1
0.5
0


B1. Aplicar si comprensin
Normal:
Afectacin de la cara
Afectacin proximal del brazo
Afectacin distal del brazo


Afectacin de la pierna
Ninguna
Presente
Ninguna
Leve
Significativa
Completa
Ninguna
Leve
Significativa
Completa
Ninguna
Leve
Significativa
Completa

0.5
0


1.5
1
0.5
0


1.5
1
0.5
0


1.5
1
0.5
0


B2. Aplicar si defecto de
Comprensin:
Afectacin de la cara
Afectacin del brazo
Afectacin de la pierna
Ninguna
Presente
Ninguna
Presente
Ninguna
Presente

0.5
0


1.5
0


1.5
0


PUNTUACIN TOTAL:


Escala Canadiense





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Pg. 78 de 267 Mariano Rebollo lvarez-Amandi


Escala de coma de Glasgow.
Apertura palpebral:
Ojos abiertos espontneamente ............................................... 4
Ojos abiertos slo por orden verbal........................................... 3
Slo con estmulos dolorosos ................................................... 2
Apertura palpebral ausente ....................................................... 1
Respuesta verbal:
Conversacin orientada ............................................................. 5
Desorientado que conversa (frases confusas) .......................... 4
Emite slo palabras incongruentes, sin conversacin ............... 3
Sonidos incomprensibles, quejidos ............................................ 2
Ausente, incluso tras estmulos dolorosos ................................. 1
Respuesta motora:
Obedece rdenes verbales ........................................................ 6
En respuesta a un estmulo doloroso:
Respuesta apropiada (localiza el dolor) .......................... 5
Respuesta en flexin-retraccin (de retirada) ................. 4
Flexin anormal (decorticacin) ...................................... 3
Postura en extensin (descerebracin) .......................... 2
Ausencia de respuesta, de movimiento .......................... 1
*Al puntuar, se escoger siempre la mejor respuesta.

TEMA 3. PROCESO DIAGNSTICO EN EL PACIENTE CON
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR AGUDA




Pg. 79 de 267
ESCALA NIHS.
1 a. Nivel de conciencia Alerta
Somnolencia
Estupor
Coma
0
1
2
3

1 b. Preguntar al paciente
el mes y su edad
Responde las 2 bien
Responde 1 bien
Ambas mal o no responde
0
1
2


1 c. Pedir al paciente que
cierre y abra los ojos
y que cierre y abra la
mano no partica
Obedece ambas bien
Obedece una bien
No hace ninguna bien
0
1
2


2. Movimiento ocular (slo
movimientos horizontales)
Normal
Parlisis parcial de la mirada
Desviacin forzada, sin movimiento
0
1
2

3. Test de campo visual Normal
Hemianopsia parcial
Hemianopsia completa
Hemianopsia bilateral (incluye
ceguera cortical)
0
1
2
3

4. Parlisis facial Ausente
Leve
Moderada
Completa en uno o ambos lados
0
1
2
3

5 a. Funcin motora del brazo
derecho (elevar 45 durante
10 segundos)
Normal
Paresia leve (a 4/5)
Paresia moderada (a 3/5)
Paresia intensa (a menos de 3)
No hay movimiento
Amputacin o anquilosis articular
0
1
2
3
4
9

5 b. Funcin motora del brazo
izquierdo (elevar 45 durante
10 segundos)
Normal
Paresia leve (a 4/5)
Paresia moderada (a 3/5)
Paresia intensa (a menos de 3)
No hay movimiento
Amputacin o anquilosis articular
0
1
2
3
4
9

6 a. Funcin motora de la pierna
derecha (elevar 30 durante
5 segundos)
Normal
Paresia leve (a 4/5)
Paresia moderada (a 3/5)
Paresia intensa (a menos de 3)
No hay movimiento
Amputacin o anquilosis articular
0
1
2
3
4
9

6 b. Funcin motora de la pierna
izquierda (elevar 30 durante
5 segundos)
Normal
Paresia leve (a 4/5)
Paresia moderada (a 3/5)
Paresia intensa (a menos de 3)
No hay movimiento
Amputacin o anquilosis articular
0
1
2
3
4
9

7. Ataxia de los miembros (pruebas
de indicacin)
No hay ataxia
Presente en brazo o pierna
Presente en ambos
Amputacin o anquilosis articular
0
1
2
9

8. Sensibilidad (dolorosa) Normal
Hipoestesia
Anestesia
0
1
2

9. Lenguaje Normal
Afasia leve o moderada
Afasia intensa
Mutismo
0
1
2
3

10. Disartria Ausente
Ligera o moderada
Intensa o anartria
Intubado u otra dificultad para hablar
0
1
2
9


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Pg. 80 de 267 Mariano Rebollo lvarez-Amandi
11. Extincin e inatencin Ausentes
Parcial
Completas
0
1
2

Cambio respecto al examen previo
(en 4 o ms puntos)

Igual
Mejor
Peor
I
M
P

Cambio respecto al examen basal
(en 4 o ms puntos)

Igual
Mejor
Peor
I
M
P





NDICE DE BARTHEL.
Valores de dependencia segn el ndice de Barthel:
Autnomo........................................100 puntos
Dependencia leve.......................... > 80 puntos
Dependencia moderada................. 40-80 puntos
Dependencia severa...................... 20-30 puntos
Dependencia total.......................... < 20 puntos
1. Alimentacin:
Dependiente 0
Necesita alguna ayuda 5
Independiente en todas las acciones 10
2. Bao:
Independiente 5
Necesita ayuda 0
3. Aseo personal:
Necesita ayuda 0
Independiente 5
4. Vestirse y desvestirse:
Dependiente 0
Necesita ayuda parcial 5
Independiente 10

TEMA 3. PROCESO DIAGNSTICO EN EL PACIENTE CON
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR AGUDA




Pg. 81 de 267
5. Control anal:
Incontinente 0
Incontinencia ocasional 5
Continente 10
6. Control vesical:
Incontinente 0
Incontinencia ocasional 5
Continente 10
7. Uso del retrete:
Dependiente 0
Necesita alguna ayuda 5
Independiente 10
8. Traslado cama-silla:
Imposible 0
Ayuda importante, puede sentarse 5
Ayuda mnima (supervisin) 10
Independiente 15
9. Paseo:
Imposible 0
Independiente en silla de ruedas 5
Pasea con ayuda de una persona 10
Independiente (puede usar muleta o bastn) 15
10. Subir y bajar escaleras:
No puede 0
Necesita ayuda 5
Independiente 10


MDULO II. CLNICA Y DIAGNSTICO DEL ICTUS




Pg. 82 de 267 Mariano Rebollo lvarez-Amandi
TCNICAS DE NEUROIMAGEN
Son obligatorias ante todo paciente con sospecha de ECVA. Aunque hay hospitales en
los que se emplea de entrada el estudio con Resonancia Magntica, en la mayora de
los centros utilizamos siempre la TAC (TC) craneal, por ser una prueba de menor
coste y que se realiza en menor tiempo.

TC CRANEAL
En el estudio basal de urgencia, practicado durante las horas de evolucin iniciales, la
presencia de hipodensidad (a veces slo manifiesta como una menor densidad
comparativa de los ganglios basales), los signos de expansividad y la hidrocefalia
(dilatacin de los ventrculos cerebrales) indican un mal pronstico y una
transformacin hemorrgica del infarto ms frecuente. La existencia del signo de la
arteria hiperdensa, por cogulo en su interior en ms de un 85% de los casos, suele
orientar hacia un origen emblico y a veces es tambin un dato de peor pronstico;
puede verse en el tronco horizontal de la ACM (o porcin M1), ramas primarias de
dicha arteria (dot sign o signo del punto), o en las arterias cerebral posterior (ACP),
basilar (AB) y ACI intracraneal. Es ms frecuente en enfermos ms jvenes y con
mayor hematocrito y recuento plaquetario, observndose en el 27% de todos los
pacientes y en el 41% de los infartos en territorio de la ACM. El signo del punto de la
ACM consiste en una hiperdensidad puntiforme localizada en la cisura silviana, e
indica trombosis de las ramas M2 o M3; posee un valor pronstico generalmente
positivo, se identifica en el 16.7% de las TC iniciales de todos los ICTUS isqumicos y
tiene una especificidad del 100% y una sensibilidad del 38%.



TEMA 3. PROCESO DIAGNSTICO EN EL PACIENTE CON
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR AGUDA




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TAC basal sin contraste

3 horas 18 horas 3 das



TC en pacientes con ICTUS: normales al inicio e infarto extenso ACM dcha al tercer da


Signo de la ACM
hiperdensa izqda

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Pg. 84 de 267 Mariano Rebollo lvarez-Amandi

TC DE PERFUSIN
La TC de perfusin, tras la inyeccin IV de un bolo de contraste yodado, permite
valorar la perfusin cerebral midiendo indirectamente el flujo sanguneo cerebral (FSC)
regional, el volumen sanguneo cerebral (VSC) y el llamado tiempo medio de trnsito
(MTT), pudindose diferenciar el tejido cerebral infartado, ya irrecuperable, del que
todava est en penumbra isqumica, potencialmente salvable, lo que es muy til
para una mejor seleccin de los pacientes candidatos a recibir tratamiento
repermeabilizador durante la fase aguda inicial. El tejido en riesgo de infarto muestra
disminucin del FCS, VSC normal o elevado (por la activacin de los mecanismos de
autorregulacin cerebral) y un MTT aumentado, mientras que el tejido ya infartado
presenta una reduccin de FSC y de VSC con aumento del MTT. La diferencia entre el
rea de alteracin del Flujo y el rea de alteracin del Volumen, indicativa de la
extensin del tejido salvable, se le denomina mismatch. El estudio de perfusin
puede practicarse en 3 a 5 minutos, tras la TC basal sin contraste, y est indicado en
aquellos pacientes con ICTUS isqumico que sean posibles candidatos a tratamiento
de reperfusin, es decir en los que sean Cdigos ICTUS. La localizacin de las
lesiones isqumicas tambin posee un valor diagnstico; la afectacin de ms de un
territorio vascular indicara una etiologa cardioemblica, y la localizacin en zonas
frontera entre dos territorios arteriales adyacentes (como por ejemplo entre el de las
arterias cerebral media y posterior), una isquemia probablemente hemodinmica por
oclusin o estenosis crtica de la ACI.

TEMA 3. PROCESO DIAGNSTICO EN EL PACIENTE CON
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR AGUDA




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TTM FSC
VSC
Equivale a RM
difusin
Equivale a RM
perfusin
Tejido salvable: FSC - VSC
TC de perfusin
Detecta tejido con
BHE alterada
Superficie de
Permeabilidad (SP)
















RM con infarto en ACM
(izqda) y TC perfusin
del mismo paciente
CBF CBV
MTT

MDULO II. CLNICA Y DIAGNSTICO DEL ICTUS




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TAC BASAL
Aparentemente normal pero
TC DE PERFUSIN ANGIO - TC
TC MULTIMO DAL





























TEMA 3. PROCESO DIAGNSTICO EN EL PACIENTE CON
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR AGUDA




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TC-PERFUSIN

TIEMPO TRNSITO MEDIO / FLUJO SANGUNEO CEREBRAL
Tejido Isqumico
TC-PERFUSIN


VOLUMEN SANGUNEO CEREBRAL
Tejido Necrosado

core
(No salvable)









































MDULO II. CLNICA Y DIAGNSTICO DEL ICTUS




Pg. 88 de 267 Mariano Rebollo lvarez-Amandi
MISMATCH
FSC
VSC






















ANGIO-TC, ANGIO-RM O ANGIOGRAFA CONVENCIONAL DIGITAL
La Angio-TC se realizar de rutina en todos los casos de Cdigo ICTUS (susceptibles
de tratamiento agudo repermeabilizador), para la identificacin de la posible oclusin
arterial. Tambin est indicada en todos los pacientes con estenosis u oclusin arterial
diagnosticados por Eco-Doppler o Doppler. La Angio-RM resulta ms til en el
diagnstico de trombosis venosa cerebral y de diseccin (rotura longitudinal) carotdea
o vertebral. La angiografa digital convencional, habitualmente tras cateterismo va
femoral, se emplea para los tratamientos de reperfusin en fase aguda (tromblisis
intraarterial o trombectoma mecnica), especialmente en oclusiones de ACM-M1, AB
y ACI, pero tambin para la realizacin de angioplastias y stent arteriales y para el
diagnstico y tratamiento endovascular de aneurismas y malformaciones arterio-
venosas (MAV) intracraneales. Se ha estimado que la angiografa cerebral
convencional, en hospitales con experiencia, tiene una tasa global de morbilidad del
1.4%, de complicaciones neurolgicas permanentes del 0.5% y de muerte del 0.06%.



TEMA 3. PROCESO DIAGNSTICO EN EL PACIENTE CON
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR AGUDA




Pg. 89 de 267















RESONANCIA MAGNTICA (RM)
La Resonancia Magntica muestra ms precozmente el infarto (sobre todo en
secuencias FLAIR y de difusin), incluso en las primeras 1 o 2 horas, y es superior a la
TC en sensibilidad, especialmente en los ICTUS vrtebrobasilares y para el
diagnstico de la flebotrombosis intracraneal. Tambin detecta la presencia de
microhemorragias antiguas (un 15% en los pacientes mayores de 75 aos, ms
frecuentes en pacientes con ICTUS lacunares), que aumentan el riesgo de hemorragia
cerebral tras tromblisis sistmica. Estar indicada su realizacin en las siguientes
situaciones:
En pacientes con alergia a contrastes yodados
Siempre que exista discordancia entre la clnica y la TC craneal (por ej.,
bsqueda de infartos lacunares no visualizados en la TC)
Para estudio especfico de una lesin observada en la TC
Para estudio de posibles lesiones en fosa posterior
En casos de sospecha de diseccin carotdea o de trombosis venosa
cerebral
Para estudio de hematomas en fase de resolucin, con el fin de descartar
malformacin vascular subyacente
Angio-RM que
muestra oclusin
de ACM-M1 (flecha)

MDULO II. CLNICA Y DIAGNSTICO DEL ICTUS




Pg. 90 de 267 Mariano Rebollo lvarez-Amandi
Al igual que la TC de perfusin, la RM de difusin/perfusin es de gran
ayuda en la seleccin de posibles candidatos a tratamiento
repermeabilizador. La RM de difusin permite visualizar, incluso en los
primeros minutos, las zonas isqumicas del encfalo en las que la lesin es
irreversible (reas de infarto), aunque a veces esta alteracin inicial llega a
desaparecer con la repermeabilizacin precoz. La RM de perfusin,
realizada tras administracin IV de contraste paramagntico, nos permite
delimitar la regin cerebral sometida a isquemia. La zona de penumbra
isqumica, potencialmente salvable con los tratamientos de
repermeabilizacin, sera la parte con dficit de perfusin pero sin lesin
objetivable en la difusin (diffusion-perfusion mismatch)










EVALUACIN NEUROSONOLGICA EN EL ICTUS ISQUMICO
Los estudios ultrasonogrficos, es decir el Eco-Doppler y el Doppler de Troncos
Suprarticos (TSA) y Transcraneal (TC), deben realizarse de rutina en todos los
pacientes con AIT, ICTUS isqumico y HSA. Nos ayudan a identificar los casos con:
Oclusin de ACI extracraneal, con el estudio de sus posibles suplencias
intracraneales
RM que muestra
leucoaraiosis e
infartos lacunares

TEMA 3. PROCESO DIAGNSTICO EN EL PACIENTE CON
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR AGUDA




Pg. 91 de 267
Estenosis significativa de ACI extracraneal, valorando tambin las
caractersticas de la placa ateromatosa
Diseccin de ACI
Oclusin de ACM (M1 y M2) y su posible recanalizacin espontnea o con
tromblisis sistmica. Durante esta ltima, la continua insonacin de la
arteria ocluida favorece su repermeabilizacin (sonotromblisis)
Presencia de micrombolos en ACM en casos de cardiopata embolgena
y/o estenosis ateromatosa de ACI extracraneal
Sndrome de hiperperfusin en la ACM tras tratamiento de una estenosis
carotdea mediante endarterectoma o angioplastia
En casos de oclusin o estenosis crtica de ACI, nos permite valorar la
reactividad vasomotora en la ACM homolateral mediante el test de apnea,
lo que posee importancia pronstica
Con el Doppler TC tambin es posible el diagnstico del foramen oval
permeable (FOP) mediante el test de las microburbujas, empleado sobre
todo en el estudio de los ICTUS de causa indeterminada y juveniles
En los pacientes con una mala ventana sea transtemporal, el estudio
transcraneal se realizar usando la inyeccin IV de un ecopotenciador












Doppler pulsado de ACI cervical,
con aumento de las velocidades de
flujo, indicativa de estenosis
significativa

MDULO II. CLNICA Y DIAGNSTICO DEL ICTUS




Pg. 92 de 267 Mariano Rebollo lvarez-Amandi











EXPLORACIONES CARDIOLGICAS EN ELPACIENTE CON
ICTUS ISQUMICO
En la evaluacin diagnstica del paciente con AIT o ICTUS isqumico, se valorarn los
siguientes exmenes cardiolgicos:
ECG, obligatorio en todos los pacientes.
Monitorizacin ECG continua durante la estancia del paciente en la
Unidad de ICTUS, que nos permite identificar la aparicin de trastornos del
ritmo como la fibrilacin auricular paroxstica, causa a menudo de una
embolia cerebral.
Ecocardiograma, habitualmente transtorcico (ECCGTT). Su realizacin
est indicada en pacientes con sospecha de ICTUS cardioemblico, infartos
de causa indeterminada, sospecha de endocarditis (en este caso debe
hacerse urgente) y en todo ICTUS juvenil. Para descartar FOP, aneurisma
del septo interauricular, tumores intracardacos, trombo intra-auricular,
endocarditis infecciosas, vegetaciones valvulares y ateroma embolgeno del
arco artico, en casos seleccionados se utiliza el ECCG transesofgico
(ECCGTE). Rara vez se hace necesaria la prctica de un ECCG de
Eco-Doppler con placa de ateroma
que estenosa el origen de la ACI

TEMA 3. PROCESO DIAGNSTICO EN EL PACIENTE CON
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR AGUDA




Pg. 93 de 267
urgencia, salvo si se sospecha endocarditis bacteriana, trombo
intracardaco o zona aquintica ventricular.
ECG-Holter. Se indica tras el alta hospitalaria, en pacientes con ICTUS
probablemente emblico y posible fibrilacin auricular paroxstica.

OTROS ESTUDIOS
En pacientes seleccionados, a veces es preciso practicar otros estudios diagnsticos:
Puncin lumbar y anlisis del lquido cefalorraqudeo (LCR). Debe practicarse
si existe sospecha de HSA aunque la TC craneal sea normal. Tambin en caso
de sospecha de meningitis/encefalitis, neoplasia menngea, serologa lutica
positiva e ICTUS juvenil no filiado. Antes de practicarla, descartar hipertensin
intracaraneal y alteraciones de la coagulacin.
Analtica. De rutina, realizar hemograma completo, estudio de hemostasia,
perfil bioqumico de Medicina Interna, estudio lipdico, protena C reactiva
(PCR), homocistena, B12 y flico, hormonas tiroideas (T4 libre y TSH) y
analtica de orina, incluyendo determinacin de microalbuminuria, as como
hemoglobina glicosilada srica en diabticos. En pacientes con historia de
enfermedad coronaria o datos clnicos o ECG de isquemia miocrdica, se
determinarn enzimas cardacos. Se realizar gasometra si hipoxia importante
o alteracin del equilibrio cido-base. En pacientes con ICTUS isqumico
juvenil o de origen indeterminado, se valorar practicar un estudio de
hipercoagulabilidad e inmunolgico para descartar el llamado sndrome
antifosfolpido (presencia de anticuerpos antifosfolpido y de anticoagulante
lpico en suero) y los trastornos de hipercoagulabilidad como los dficits de
protena C y S o de antitrombina III, el Factor V Leiden y la mutacin del gen de
la protrombina.

MDULO II. CLNICA Y DIAGNSTICO DEL ICTUS




Pg. 94 de 267 Mariano Rebollo lvarez-Amandi
Estudios genticos: Mutacin notch 3 en cromosoma 19p13 si sospecha de
CADASIL (rara arteriopata cerebral hereditaria que cursa con leucoaraiosis e
infartos lacunares); anlisis del polimorfismo del Factor V y de la protrombina.
Estudios histolgicos: En contados casos estar indicada la prctica de una
biopsia diagnstica, como la biopsia de arteria temporal en la sospecha de
arteritis de clulas gigantes, la biopsia de piel para descartar CADASIL o
enfermedad de Fabry, la biopsia cerebromenngea (vasculitis aislada del SNC),
la biopsia de msculo y nervio perifrico si sospecha de MELAS (rara
enfermedad mitocondrial) o vasculitis sistmica y la biopsia de arteria
interdigital cuando existe cuadro clnico de Sndrome de Sneddon (ICTUS
isqumicos asociados a livedo reticularis en piel y a hipertensin arterial).

DIAGNSTICO DEL TIPO DE ICTUS INFARTO CEREBRAL
ATEROTROMBTICO, CARDIOEMBLICO, LACUNAR Y DE
CAUSA INFRECUENTE; HEMORRAGIA INTRACEREBRAL Y
SUBARACNOIDEA
En todos los pacientes es necesario determinar el tipo etiopatognico de ICTUS
isqumico para poder aplicar el tratamiento en fase aguda y la adecuada prevencin
secundaria para cada enfermo. Los diferentes tipos etiopatognicos de ICTUS
isqumico son:
1) ICTUS cardioemblico (20%-25%). Se diagnosticar si coexiste cardiopata
embolgena (como arritmia cardaca por fibrilacin auricular, valvulopata,
zonas aquinticas ventriculares, FOP, etc), oclusin de la ACM u otras arterias
intracraneales y normalidad de los vasos extracraneales comprobada por
ultrasonidos o angiografa. Ciertos sndromes cerebrovasculares como la afasia
sensitiva (sobre todo si se asocia a hemianopsia homnima) y el sndrome de
la punta de la basilar, suelen tener casi siempre un origen cardioemblico.
Considerar tambin que no todas las cardiopatas embolgenas tienen el mismo
riesgo de ICTUS; las de alto riesgo son las prtesis valvulares metlicas, la

TEMA 3. PROCESO DIAGNSTICO EN EL PACIENTE CON
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR AGUDA




Pg. 95 de 267
estenosis mitral con fibrilacin auricular (FA), la FA no aislada, la presencia de
trombo en la aurcula izquierda, la enfermedad del seno, el IAM de menos de 4
semanas de evolucin, el trombo en ventrculo izquierdo, la existencia de zona
aquintica ventricular, la miocardiopata dilatada, el mixoma auricular y la
endocarditis infecciosa.


Embolia ACM



2) ICTUS por embolismo arterio-arterial, cuando se objetiva oclusin,
estenosis mayor del 50% o placa ulcerada en la arteria cartida interna (ACI) o
arteria vertebral (AV), o bien importante ateroma del arco artico, asociada a
signos clnicos y neuroradiolgicos de infarto en territorio de una rama arterial
cerebral distal a dichos vasos.


MDULO II. CLNICA Y DIAGNSTICO DEL ICTUS




Pg. 96 de 267 Mariano Rebollo lvarez-Amandi


Angiografa carotdea. Estenosis crtica por placa de ateroma



TEMA 3. PROCESO DIAGNSTICO EN EL PACIENTE CON
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR AGUDA




Pg. 97 de 267
3) ICTUS hemodinmico, si existen signos radiolgicos y/o clnicos de
infarto en territorio arterial fronterizo y oclusin o estenosis crtica de la ACI,
asociados o no a hipotensin arterial o bradicardia.
4) ICTUS lacunar (20%-25%), cuando el paciente presenta sndrome
lacunar, TC craneal normal o demostrativo de infarto pequeo en territorio de
arterias perforantes y ausencia de cardiopata embolgena y macroangiopata
detectable por ultrasonografa.
5) ICTUS trombtico, si coexiste ausencia de cardiopata embolgena y de
sndrome lacunar y demostracin por Doppler o angiografa de oclusin
arterial intra o extracraneal.















Angiografa con estenosis
crtica de arteria basilar

MDULO II. CLNICA Y DIAGNSTICO DEL ICTUS




Pg. 98 de 267 Mariano Rebollo lvarez-Amandi

Angiografa cerebral. Oclusin de ACI izqda y suplencia va Comunicante Anterior


6) ICTUS por otras etiologas diversas e infrecuentes: arteriopatas no
aterosclerticas (como la diseccin arterial carotdea o vertebral), estados de
hipercoagulabilidad o trastornos hematolgicos.
7) ICTUS de causa indeterminada (un 15% tras realizar estudios
complementarios completos), cuando no se ha hallado ninguna causa que
explique el ICTUS o bien coexisten dos o ms posibles causas.
En muchos estudios, como en la clasificacin del TOAST, los tipos trombtico,
hemodinmico y por embolismo arterio-arterial, se agrupan en la categora de
secundarios a aterosclerosis de arterias largas o ICTUS aterotrombtico.



TEMA 3. PROCESO DIAGNSTICO EN EL PACIENTE CON
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR AGUDA




Pg. 99 de 267
La arterioesclerosis
provoca una
disminucin de la luz
de la arteria,
reducindose as el
flujo sanguneo.


PROTOCOLO DIAGNSTICO DEL ICTUS EN EL PACIENTE JOVEN
Aunque la mayora de los pacientes con ICTUS son mayores, ya que la
incidencia del ICTUS aumenta exponencialmente con la edad, con relativa
frecuencia vemos casos en personas menores de 55 aos. En este grupo de
poblacin, los factores de riesgo tradicionales como la hipertensin y la
diabetes son menos prevalentes, y los ICTUS de origen indeterminado o
provocados por etiologas menos frecuentes son ms numerosos. En estos
enfermos, adems de investigar la presencia de factores de riesgo
tradicionales (HTA, diabetes, alcoholismo, tabaquismo, dislipemia), hay que
valorar otros factores de riesgo especficos: migraa con aura, embarazo y
puerperio, estrgenos de sntesis (tratamiento con anticonceptivos orales),
drogadiccin (especialmente con drogas de efecto simpaticomimtico),
traumatismos, antecedentes familiares, etc.

MDULO II. CLNICA Y DIAGNSTICO DEL ICTUS




Pg. 100 de 267 Mariano Rebollo lvarez-Amandi
En todos los casos, se deber intentar un diagnstico etiolgico preciso, para lo
cual se hace necesario ampliar el abanico de pruebas diagnsticas,
dependiendo del contexto clnico del paciente.
En todo ICTUS isqumico, tras la TC craneal basal, es necesario practicar Eco-
doppler de TSA y doppler transcraneal, as como Angio-TC o Angio-RM en
caso de enfermedad de arterias largas extra o intracraneales. Si la sospecha
diagnstica es de diseccin arterial extracraneal (causa relativamente
frecuente de ICTUS juvenil, tras un trauma o espontnea, que cursa con
importante dolor de cuello y cabeza), el mejor mtodo para objetivar la
presencia de un hematoma intramural es la RM cervical con tcnica de
supresin de grasa. La angiografa digital tras cateterismo debe limitarse a los
casos en que sea preciso descartar vasculitis, diseccin intracraneal u otras
raras vasculopatas, como la displasia fibromuscular, el sndrome
moyamoya, la arteriopata por radiacin o el sndrome de vasoconstriccin
cerebral reversible.
Adems de la monitorizacin ECG durante al menos 24-48 horas y del
ECCGTT, se recomienda la ecocardiografa transesofgica cuando sea
necesario descartar endocarditis, patologa del arco artico y del septo
interauricular, presencia de foramen oval permeable y de trombos o tumores
intracardiacos. Si se sospecha embolismo paradjico (paso de mbolos de
cavidades derechas a izquierdas, fundamentalmente a travs de FOP) debe
realizarse Eco-doppler o RM venosa de miembros inferiores y pelvis para
valorar la posibilidad de trombosis venosa profunda (TVP). Para la deteccin
de shunts derecha-izquierda y graduar su intensidad debemos emplear el
registro de micrombolos en cerebral media mediante el doppler transcraneal,
tras inyeccin IV de suero salino agitado con aire.
En raras ocasiones, el ICTUS es consecuencia de una patologa infecciosa del
SNC, como sfilis, HIV, borreliosis, meningitis tuberculosa, meningitis
bacteriana aguda, vasculopata secundaria al virus varicella-zoster,
cisticercosis o la miocardiopata secundaria a la enfermedad de Chagas. Si se
sospechan estos procesos, hay que practicar determinados estudios

TEMA 3. PROCESO DIAGNSTICO EN EL PACIENTE CON
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR AGUDA




Pg. 101 de 267
serolgicos y bacteriolgicos, as como anlisis del LCR en la mayora de los
casos.
Otros procesos infrecuentes que pueden provocar un ICTUS son determinadas
enfermedades del tejido conectivo y vasculitis primarias y secundarias, tales
como el sndrome de Sneddon, el lupus eritematoso sistmico, el sndrome
antifosfolipdico, la enfermedad de Takayasu, la arteritis de clulas gigantes, la
arteritis primaria del SNC, la poliarteritis nodosa, la crioglobulinemia, la
enfermedad de Churg-Strauss, la vasculitis de Wegener y otros trastornos
inflamatorios sistmicos como la enfermedad de Behet, la enfermedad
inflamatoria intestinal y la sarcoidosis. En este apartado tambin
mencionaremos otras raras arteriopatas no inflamatorias como el sndrome de
Susac y la enfermedad de Eales.
Por ltimo, dentro de los procesos que ocasionalmente pueden provocar
ICTUS en el adulto joven, estn algunos trastornos hematolgicos como la
drepanocitosis, la prpura trombtica trombocitopnica, la hemoglobinuria
paroxstica nocturna, la eritrocitosis, las leucemias y el linfoma intravascular,
as como enfermedades genticamente determinadas como el CADASIL
(arteriopata cerebral autosmica dominante con infartos subcorticales y
leucoaraiosis, para cuyo diagnstico es precisa la biopsia de piel adems del
estudio gentico que objetive mutaciones del Notch 3), la enfermedad de
Fabry, el sndrome de angiopata hereditaria, nefropata, aneurisma y
calambres musculares (HANAC, por mutaciones COL4A1), y la endoteliopata
hereditaria con retinopata, nefropata e ICTUS (HERNS, asociado a
mutaciones del gen TREX1).



MDULO II. CLNICA Y DIAGNSTICO DEL ICTUS




Pg. 102 de 267 Mariano Rebollo lvarez-Amandi

Test diagnsticos especficos en ICTUS juvenil, segn sospecha
Diseccin arterial Angio-RM con supresin grasa, angiografa
Sndrome antifosfolipdico AL, Ac. anticardiolipina y anti-2 glicoproteina 1
Enfermedad Takayasu PET de aorta
Hiperhomocisteinemia Homocistena srica
Estados hipercoagulabilidad
Estudio hipercoagulabilidad. Protenas C y S y AT-III no en
fase aguda.
Conectivopatas, arteritis
Complemento, ANA, anti-DNA, ENA, ANCA, FR, factor LE,
crioglobulinas, PCR; biopsia arteria temporal
Infecciones especficas
Serologa les, Borrelia, TBC, VIH, Brucella, virus zster, virus
hepatitis B y C
Causas txicas Drogas y txicos en orina
Infecciones y vasculitis SNC Examen del LCR
CADASIL Biopsia de piel; estudio gentico
Enfermedad de Fabry Actividad -galactosidasa; biopsia de piel; estudio gentico
PAN Angiografa renal y abdominal
Vasculitis primaria SNC Biopsia cerebromenngea
Sndrome de Sneddon Biopsia de piel y de arteria interdigital
MELAS Biopsia muscular; EMG; estudio gentico
Foramen oval permeable EcoCG TE; Doppler con microburbujas
Fstula pulmonar Doppler con microburbujas; TC pulmonar


TEMA 3. PROCESO DIAGNSTICO EN EL PACIENTE CON
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR AGUDA




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PROTOCOLO DIAGNSTICO DEL ICTUS HEMORRGICO

La hemorragia intracerebral (HIC), a pesar de que slo constituye el 10%-15%
de todos los ICTUS, presenta en general una mayor morbi-mortalidad (30-50%
durante el primer mes). Es tambin una emergencia mdica, ya que su rpido
diagnstico y tratamiento es esencial para intentar impedir el deterioro clnico
precoz que presenta un tercio de los pacientes durante las primeras horas de
evolucin, por aumento del tamao del hematoma.

Aunque clnicamente no es posible diferenciar un ICTUS hemorrgico de un
ICTUS isqumico, la presencia de cefalea importante, vmitos, disminucin del
nivel de conciencia o coma, el aumento de la PA sistlica por encima de 220
mmHg y la progresin de la clnica en los primeros minutos u horas, son datos
que, sin ser especficos, sugieren el diagnstico de HIC.

Adems de conocer la hora de inicio de la clnica y los sntomas presentes y su
posible progresin, debemos averiguar la posible existencia de factores que
podran originar la HIC: antecedentes de HTA, tratamiento anticoagulante o
antiagregante plaquetario, consumo de sustancias simpaticomimticas y
drogas (cocana), trauma craneal reciente, alcoholismo, demencia (por su
posible asociacin con la angiopata amiloide), crisis epilpticas, neoplasias y
enfermedades hepticas o hematolgicas.

Para el diagnstico de la HIC es necesaria la rpida realizacin de una TC
craneal, que permite identificar la hemorragia aguda, su localizacin y volumen,
as como su extensin a ventrculos y/o espacio subaracnoideo. Adems del
estudio basal, se debe practicar TC con contraste, lo que nos proporciona
datos pronsticos, y tambin Angio-TC si sospechamos una etiologa diferente
de la hipertensiva, como la ruptura de una malformacin arteriovenosa o la
existencia de tumores, sndrome moyamoya o trombosis venosa cerebral.

Se han identificado diversos factores que condicionan un peor pronstico
funcional del paciente: edad avanzada (mayor de 65 aos), bajo nivel de
conciencia (Escala de Coma de Glasgow < 8), presencia de fiebre, PA sistlica

MDULO II. CLNICA Y DIAGNSTICO DEL ICTUS




Pg. 104 de 267 Mariano Rebollo lvarez-Amandi
mayor de 160 mmHg, hiperglucemia, aumento de la creatinina plasmtica,
volumen del hematoma > 60 cm
3
, localizacin infratentorial y supratentorial
profunda, ruptura a ventrculos, importante edema perihematoma, presencia de
leucoaraiosis y extravasacin del contraste. Este ltimo es tambin un
marcador de crecimiento del hematoma, con el subsiguiente empeoramiento
clnico.

Adems de las pruebas de neuroimagen y de la monitorizacin clnica
neurolgica (aplicando la escala NIHS) y sistmica (PA, FC, FR, temperatura,
saturacin de O
2
), hay que realizar estudios analticos: hemograma, estudio de
hemostasia, perfil bioqumico de Medicina Interna, analtica de orina y, en
jvenes, txicos (cocana, drogas simpaticomimticas) en orina. La prctica de
EEG estar indicada ante la presencia de crisis epilpticas o de su sospecha.

En un 15-20% de
los casos, la causa
del ictus es la
rotura de un vaso
sanguneo, lo que
produce una
hemorragia dentro
del cerebro (ictus
hemorrgico).



TEMA 3. PROCESO DIAGNSTICO EN EL PACIENTE CON
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR AGUDA




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Sntomas de la HSA










Los pacientes con hemorragia subaracnoidea (HSA), una vez diagnosticados
en el Servicio de Urgencias (tras TC, Angio-TC y a veces puncin lumbar con
anlisis del LCR), son transferidos en nuestro hospital al Servicio de
Neurociruga. Su clnica habitual consiste en sbita cefalea intensa, explosiva,
a menudo acompaada de nuseas y vmitos y disminucin del nivel de
conciencia. Al examen se objetiva presencia de signos menngeos.


Hematoma de ganglios basales derechos

MDULO II. CLNICA Y DIAGNSTICO DEL ICTUS




Pg. 106 de 267 Mariano Rebollo lvarez-Amandi
BIBLIOGRAFA
1. http://www.ICTUSsen.org/ (pgina principal del Grupo de Estudio de
Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Espaola de Neurologa).
2. http://www.neurowikia.es/content/enfermedades-vasculares-del-sistema-
nervioso (consideraciones generales de las enfermedades cerebrovasculares).
3. Clasificacin clnica del ICTUS: Criterios Bamford. Lancet 1991. (archivo PDF).
4. http://www.neurowikia.es/content/clasificacin-de-los-ICTUS-isqumicos
(Clasificacin de los ICTUS isqumicos).
5. http://www.neurowikia.es/content/rm-craneal-en-patolog%C3%AD-vascular-
cerebral (papel de los estudios de RM en el diagnstico de las enfermedades
cerebrovasculares).
6. http://www.neurowikia.es/content/escalas-neurolgicas-en-patolog%C3%AD-
vascular-cerebral (escalas neurolgicas en el ICTUS).
7. http://www.nihstrokescale.org/?utm_source=streamsend&utm_medium=email&
utm_content=14574695&utm_campaign=SAVINGS%20FROM%20-
%20NIH%20STROKE%20SCALE%20-%20SPANISH%20-
%20The%20Education%20Management%20Network%20-%20Sep-02-2011
(Escala de ICTUS del NIH).
8. http://www.ICTUSsen.org/files3/23145_GuiaSen_32.pdf (Gua para el
diagnstico y tratamiento del ICTUS. Sociedad Espaola de Neurologa).
9. http://www.fisterra.com/guias2/ICTUS.asp (Gua del ICTUS).
10. http://www.cgcom.org/sites/default/files/guia_ICTUS.pdf (Gua de buena
prctica clnica en ICTUS).

TEMA 3. PROCESO DIAGNSTICO EN EL PACIENTE CON
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR AGUDA




Pg. 107 de 267
11. http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_466_ICTUS_AP_Lain_Entr_compl.pdf
(Gua de prctica clnica para el manejo de pacientes con ICTUS en Atencin
Primaria







MDULO II. CLNICA Y DIAGNSTICO DEL ICTUS




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MDULO III


Atencin al PACIENTE con
ICTUS en fase aguda



Profesor: Enrique Jess Palacio Portilla



MDULO III. ATENCIN AL PACIENTE CON ICTUS EN FASE AGUDA




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MDULO III. ATENCIN AL PACIENTE CON ICTUS EN FASE AGUDA




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MDULO III. ATENCIN AL PACIENTE CON ICTUS EN FASE AGUDA




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TEMA 1

LA CADENA ASISTENCIAL EN EL ICTUS.
UNIDADES Y EQUIPOS DE ICTUS

INTRODUCCIN

El tratamiento del ICTUS en fase aguda comienza con el reconocimiento de sus
sntomas como una emergencia mdica, aunque los sntomas que presente sean
leves o transitorios.
El tiempo entre el inicio de los sntomas y la evaluacin hospitalaria del paciente que
padece un ICTUS es crucial (tiempo es cerebro) dado que la ventana terapetica
sobre la que podemos actuar para recuperar el tejido cerebral en riesgo de infarto esta
limitada a las primeras horas tras el inicio de los sntomas.
Ante todo paciente con un cuadro clnico sugestivo de tratarse de un ICTUS debe
realizarse una evaluacin general y neurolgica, cuyo primer paso ser la
estabilizacin hemodinmica del paciente. La anamnesis y la exploracin fsica y la
realizacin de exmenes complementarios (analticos, ECG y tcnicas de
neuroimagen) nos ayudaran a diagnosticar correctamente el tipo de ICTUS y a
descartar la presencia de patologas que lo simulen. Tras su diagnstico se
implementaran, si es posible, las distintas opciones de tratamiento especfico en fase
aguda y las medidas encaminadas a prevenir su recurrencia o la aparicin de otras
complicaciones.

TEMA 1. LA CADENA ASISTENCIAL EN EL ICTUS. UNIDADES Y EQUIPOS DE ICTUS




Pg. 113 de 267
A lo largo de los ltimos aos se han producido grandes avances cientficos en el
manejo de los pacientes con ICTUS. Todos ellos han conseguido abandonar la actitud
clsica ante los pacientes con ICTUS de carcter pasivo, conformista y negativo.
Dichos avances se han conseguido en todas las etapas de la atencin al ICTUS,
desde la prevencin primaria y secundaria hasta la rehabilitacin y reinsercin social
del paciente en fase crnica; pero probablemente los mayores avances logrados en
los ltimos aos se centran en la atencin y manejo de la persona que presenta un
ICTUS en fase aguda.
Estos avances en la atencin al paciente con ICTUS en fase aguda, se han debido
fundamentalmente a los siguientes aspectos:
- Mayor presencia de sistemas de activacin del Cdigo ICTUS (CI).
- Aumento de las Unidades de ICTUS (UI) disponibles en los hospitales
espaoles.
- Incremento del nmero de pacientes con un ICTUS isqumico que reciben
tratamientos de reperfusin en fase aguda (fibrinolisis, embolectoma).
Los objetivos principales del tratamiento del ICTUS en fase aguda son:
- Preservar la integridad de aquellas zonas del parnquima enceflico en riesgo
de isquemia.
- Prevenir y resolver posibles complicaciones.


LA CADENA ASISTENCIAL EN EL ICTUS: ORGANIZACIN Y
COORDINACIN DE LA ATENCIN AL ICTUS
El ICTUS es un proceso patolgico de gran complejidad en cuya atencin intervienen
un amplio nmero de profesionales tanto sanitarios como de otros mbitos. Dentro de

MDULO III. ATENCIN AL PACIENTE CON ICTUS EN FASE AGUDA




Pg. 114 de 267 Enrique Jess Palacio Portilla
los profesionales sanitarios que atienden a pacientes con ICTUS hay gran cantidad de
especialidades implicadas (tabla1).
La atencin sanitaria a los pacientes con ICTUS se realiza a travs de una red
integrada de distintos niveles asistenciales, a la cual se la conoce como cadena
asistencial del ICTUS.
Este proceso asistencial tiene que ser integral, multidisciplinar y especializado
garantizando la continuidad de los cuidados a lo largo de las distintas etapas de la
enfermedad. Todo ello se refleja en la disminucin de la mortalidad y las posibles
secuelas que puedan generar el ICTUS.

Profesionales mdicos Personal de enfermera Otras profesiones
Atencin primaria Atencin primaria Fisioterapeutas
Neurologa 061 Terapeutas ocupacionales
061/SUAP Urgencias Logopedas
Urgencias Plantas de hospitalizacin Foniatras
Medicina Interna Residencias Psiclogos
Geriatra Otros Neuropsiclogos
Cuidados Intensivos Trabajadores sociales
Neurociruga Otros
Ciruga cardiovascular
Radiologa/Neurorradiologa
Pediatra/Neuropediatra
Cardiologa
Rehabilitacin/Neurorrehabilitacin
Otros

Tabla 1. Profesionales implicados en la atencin al paciente con ICTUS.


En la asistencia al paciente con ICTUS podemos distinguir 2 fases (figura 1):
- Atencin al paciente con ICTUS en fase aguda. Comienza con el inicio de los
sntomas, finalizando con el alta hospitalaria.
- Atencin al paciente con ICTUS en fase crnica. Empieza tras el alta
hospitalaria.

TEMA 1. LA CADENA ASISTENCIAL EN EL ICTUS. UNIDADES Y EQUIPOS DE ICTUS




Pg. 115 de 267
En ambas etapas intervienen distintos niveles asistenciales repartidos por todo el
territorio. Hay que garantizar la equidad en la atencin al paciente con sospecha de
tener un ICTUS, siendo necesario que sea trasladado al centro sanitario ms
adecuado y en el periodo de tiempo ms breve posible. Para ello, es necesario definir
el papel que llevan a cabo y los criterios organizativos de cada uno de los niveles
asistenciales. Tambin es necesaria la coordinacin entre los distintos niveles
asistenciales mediante la evaluacin de protocolos de actuacin conjuntos que
permitan la derivacin adecuada del paciente.

- Niveles asistenciales en la atencin al paciente con ICTUS.
1. ICTUS en fase aguda.
Esta etapa se inicia con la aparicin de los sntomas del ICTUS. Es fundamental que el
paciente o las personas que se encuentren en ese momento con l, reconozcan que
se trata de una emergencia mdica y conozcan los sntomas de alarma. En distintos
estudios, solamente un 33-50% de los pacientes ingresados con un ICTUS
reconocieron que sus sntomas eran causados por el ICTUS. La falta de
reconocimiento de los sntomas del ICTUS y su gravedad favorecen el aumento del
intervalo de tiempo entre la aparicin de los sntomas y la atencin hospitalaria
especializada, disminuyendo las posibilidades de poder recibir un tratamiento
adecuado (fibrinolisis, terapias endovasculares, etc.). Por ello, es importante la
educacin de la poblacin en estos aspectos, tanto a nivel institucional como por parte
de los distintos profesionales sanitarios.






MDULO III. ATENCIN AL PACIENTE CON ICTUS EN FASE AGUDA




Pg. 116 de 267 Enrique Jess Palacio Portilla




















Figura 1. Fases en la atencin al paciente con ICTUS.
FASE AGUDA
Etapa extrahospitalaria
PACIENTE
Inicio sntomas
Reconocimiento alarma
Servicios Emergencias Extrahospitalarias
061/SUAP
Etapa intrahospitalaria
Urgencias hospitalarias
Hospitalizacin:
Unidad ICTUS
Planta convencional
UCI
FASE CRNICA
Alta hospitalaria:
Domicilio
Hospital de Crnicos
Residencia
Rehabilitacin
Consultas externas Atencin Primaria
Recursos sociales

TEMA 1. LA CADENA ASISTENCIAL EN EL ICTUS. UNIDADES Y EQUIPOS DE ICTUS




Pg. 117 de 267

En la fase aguda podemos distinguir 2 etapas:
- Prehospitalaria. Comienza cuando se inician los sntomas y el paciente o sus
allegados contactan con los servicios de emergencias extrahospitalarios. Los
objetivos de los distintos niveles asistenciales implicados en la atencin al
paciente en esta fase son:
o Confirmar que los sntomas del paciente pueden ser debidos a un
ICTUS y descartar algunas de las patologas simuladoras.
o Derivacin y traslado rpido del paciente al servicio de Urgencias
hospitalarias.
o Activacin del CI en aquellos pacientes que pueden ser subsidiarios de
recibir terapias de reperfusin (fibrinolisis, terapias endovasculares).
o Estabilizacin hemodinmica del paciente si fuese necesario.
Los niveles asistenciales implicados en esta etapa son:
o Servicios de Urgencias de Atencin Primaria (SUAP).
o 061.
o Servicios de Urgencias de aquellos hospitales en los que no sea posible
aplicar determinados tratamientos en fase aguda (fibrinolisis, terapias
endovasculares, procedimientos quirrgicos).
- Hospitalaria. Se inicia a la llegada al paciente al servicio de Urgencias y finaliza
con el alta hospitalaria. En ella podemos distinguir 2 fases:
o Valoracin en el servicio de Urgencias. Los objetivos son:
Evaluacin neurolgica y general del paciente mediante
anamnesis, exploracin fsica y exmenes complementarios
para confirmar el diagnstico de ICTUS y descartar patologas
simuladoras.
Estabilizacin hemodinmica del paciente si fuese necesario.

MDULO III. ATENCIN AL PACIENTE CON ICTUS EN FASE AGUDA




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Activacin del CI en aquellos pacientes que pueden ser
subsidiarios de recibir terapias de reperfusin.
Valoracin precoz por el neurlogo (u otro especialista en
ICTUS)de la unidad o equipo de ICTUS (o el neurlogo de
guardia), que decidir:
Necesidad del ingreso hospitalario o no y su destino (UI,
planta hospitalaria convencional, Unidad de Cuidados
Intensivos)
Realizacin de terapias de reperfusin en fase aguda u
otros tratamientos.
o Hospitalizacin. Tras la valoracin en el servicio de Urgencias, la
mayora de pacientes ingresar en el hospital. Los posibles destinos de
ingreso de los pacientes con un ICTUS son:
Unidad de ICTUS.
Planta de hospitalizacin convencional (Neurologa, Medicina
Interna, Geriatra, Neurociruga).
Unidad de Cuidados Intensivos.
Los objetivos de la hospitalizacin son:
Diagnstico etiolgico del ICTUS.
Estabilizacin hemodinmica del paciente si fuese preciso.
Prevenir y detectar posibles complicaciones propias de la fase
aguda del ICTUS.
Comenzar a aplicar las medidas para prevenir la recurrencia del
ICTUS:
Deteccin y control de factores de riesgo de ICTUS.
Inicio de tratamiento antitrombtico (antiagregacin o
anticoagulacin) en los ICTUS isqumicos.
Tratamientos de recanalizacin vascular
(endarterectoma o angioplastia).

TEMA 1. LA CADENA ASISTENCIAL EN EL ICTUS. UNIDADES Y EQUIPOS DE ICTUS




Pg. 119 de 267
Iniciar el tratamiento rehabilitador.
Valorar necesidades de recursos sociales.
2. ICTUS en fase crnica.
Esta etapa se inicia tras el alta hospitalaria y la llegada del paciente a su domicilio, un
hospital de crnicos, una residencia u otros centros sociosanitarios..
El principal objetivo a conseguir es la normalizacin de la vida del paciente, en la
medida que sea posible y mejorar su calidad de vida. Los aspectos principales en la
consecucin de ste objetivo son:
- Reincorporacin del paciente a las actividades de la vida diaria. Deben
recuperarse progresivamente, inicialmente las bsicas (cuidado personal, la
continencia y movilidad en el domicilio) y posteriormente las ms avanzadas.
- Reinsercin laboral.
- Reinsercin social. La normalizacin de la vida del paciente debe incluir ste
aspecto, permitindole entre otros aspectos disfrutar de actividades de ocio,
realizar ejercicio fsico o la conduccin de vehculos.
Los niveles asistenciales implicados en el logro de ste objetivo son:
- Atencin primaria.
- Servicios de Rehabilitacin.
- Servicios sociales.
- Consultas ambulatorias de Neurologa (u otras especialidades).
- Asociaciones de pacientes.
Otro objetivo a realizar en esta fase es la prevencin secundaria del ICTUS y de otros
eventos vasculares. Para ello es fundamental el papel de:
- Atencin primaria.
- Consultas ambulatorias de Neurologa (u otras especialidades).


MDULO III. ATENCIN AL PACIENTE CON ICTUS EN FASE AGUDA




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UNIDADES Y EQUIPOS DE ICTUS
ATENCIN ESPECIALIZADA
El ICTUS requiere una atencin inmediata, beneficindose de la asistencia
especializada realizada por mdicos expertos en enfermedades cerebrovasculares
(habitualmente neurlogos). En un estudio realizado en 88 hospitales espaoles
(PRACTIC) la atencin especializada del ICTUS por neurlogos disminuyo la
mortalidad y las complicaciones hospitalarias, disminuye el porcentaje de pacientes
dependientes y disminuye la probabilidad de presentar eventos vasculares. Estos
resultados son similares a los obtenidos en otros pases como Estados Unidos o
Alemania.
En funcin del tipo de asistencia hospitalaria al paciente con ICTUS y sus recursos,
podemos distinguir los siguientes grupos de hospitales:
- Hospitales con Equipos de ICTUS (EI).
- Hospitales con Unidades de ICTUS (UI).
- Hospitales de referencia (HR).

EQUIPOS DE ICTUS (EI)
Constituyen el nivel bsico de atencin hospitalaria a los pacientes que sufren un
ICTUS. Son una alternativa a las UI en aquellos centros que por sus caractersticas
no puedan dotarse de stas.
Los EI son un grupo multidisciplinario de especialistas que colaboran en el diagnstico
y tratamiento del paciente con ICTUS, coordinados por un neurlogo experto y que
cuentan con protocolos de cuidados sistematizados sin disponer de una estructura
geogrficamente delimitada en el hospital.
Segn las recomendaciones del Brain Attack Coalition (2000) alguno de los miembros
del EI debe estar evaluando al paciente en los primeros15 minutos tras su notificacin.
El objetivo de esta evaluacin precoz, es poner en marcha aquellas medidas
diagnsticas y teraputicas que requieran una actuacin inmediata (p. ej. la fibrinolisis)

TEMA 1. LA CADENA ASISTENCIAL EN EL ICTUS. UNIDADES Y EQUIPOS DE ICTUS




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en el propio centro hospitalario o precisen el traslado a otro centro hospitalario de nivel
superior.
Los requisitos mnimos que debe tener un hospital para contar con un EI son:
- Servicio de Urgencias.
- Laboratorio para realizar determinaciones analticas urgentes las 24 horas de
todos los das de la semana (24 h/7 d).
- TC disponible (24 h/7 d).
- Protocolos escritos de actuacin diagnstica y terapetica.
- Protocolos de derivacin de pacientes a hospitales con UI o de referencia.

UNIDADES DE ICTUS (UI)
Es la estructura geogrficamente delimitada para el cuidado de pacientes con ICTUS
que dispone de personal entrenado, especficamente dedicado, coordinado por un
neurlogo experto, con servicios diagnsticos disponibles las 24 horas y que dispone
de protocolos escritos basados en evidencias cientficas. Deben dotarse de equipos
multidisciplinarios que trabajen de forma coordinada, compuesto fundamentalmente
por las siguientes disciplinas: medicina, enfermera, fisioterapia, logopedia, terapia
ocupacional y trabajo social.
Distintas sociedades como la American Heart Association o la Sociedad Espaola de
Neurologa (SEN) y en la Declaracin de Helsinborg recomiendan que los pacientes
con ICTUS en fase aguda tengan garantizado el acceso a una UI por ser el recurso
asistencial con mayor eficacia demostrada. La atencin en la UI disminuye las
probabilidades de muerte o dependencia en todos los grupos de ICTUS excepto en
aquellos que presentan disminucin del nivel de consciencia.
El ingreso en una unidad de ICTUS disminuye la mortalidad en un 17% y la mortalidad
o dependencia funcional en un 25%, siendo el nmero de pacientes necesarios a tratar
(NNT) para evitar una muerte 33, y para evitar una dependencia 20. En trminos
absolutos las UI consiguen una reduccin absoluta de la mortalidad del 3%, aumento
del 5% de supervivientes funcionalmente independientes y una reduccin del 2% en la

MDULO III. ATENCIN AL PACIENTE CON ICTUS EN FASE AGUDA




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necesidad de atencin institucionalizada. El beneficio de las UI persiste tras ajustar por
edad, sexo y gravedad del dficit neurolgico al ingreso y en los distintos subtipos
etiolgicos.
Las razones por las que las UI presentan mejor pronstico funcional y menor
mortalidad se deben a una mayor adhesin a los protocolos. Adems, las UI con
monitorizacin continua de los parmetros fisiolgicos tienen menor mortalidad y 2.5
veces ms probabilidades de buena evolucin al alta a consecuencia de una deteccin
precoz de las complicaciones. El modelo de UI ms adecuado para el control del
paciente con ICTUS en fase aguda es el de cuidados intermedios con monitorizacin
continua no invasiva.
Aunque la atencin en las UI es ms cara, disminuyen los costes de la atencin
intrahospitalaria tras la fase aguda del ICTUS y en estudios de gestin han
demostrado que la relacin coste-efectividad es mucho menor que los umbrales de
aceptabilidad reconocidos por la comunidad cientfica.
Existen distintos tipos de UI. Las UI agudos y las de atencin integral al ICTUS
admiten pacientes en fase aguda y continan su tratamiento durante varios das. Las
unidades de rehabilitacin para pacientes con ICTUS admiten a stos tras 1-2
semanas, continuando su tratamiento y rehabilitacin durante varias semanas si es
preciso. La evidencia que avala su efectividad se deriva de distintos ensayos.
Las tareas a realizar en una UI son las siguientes:
- Optimizar las estrategias diagnsticas con el fin de reducir el tiempo existente
entre el inicio de los sntomas y la accin teraputica correspondiente.
- Llevar a cabo el tratamiento especfico en funcin de la etiologa, localizacin
y tamao del ICTUS
- Prevencin y tratamiento de las complicaciones que pueden asociarse en la
fase aguda del ICTUS.
- Evaluacin precoz de las necesidades de enfermera y fisioterapia.
- Rehabilitacin continuada por un equipo multidisciplinario y evaluacin precoz
de las necesidades tras el alta.
- Iniciar las medidas de prevencin secundaria.

TEMA 1. LA CADENA ASISTENCIAL EN EL ICTUS. UNIDADES Y EQUIPOS DE ICTUS




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- Proporcionar programas educativos y de entrenamiento a otros profesionales
sanitarios.
Los componentes imprescindibles de una UI son:
- Recursos humanos:
o En la UI:
Neurlogo coordinador experto en ICTUS.
Neurlogo de guardia de presencia fsica (24 h/7 d).
Enfermera (ratio 1 enfermera/4-6 camas; 8h por turno).
o En el hospital:
Neurorradilogos (diagnstico).
Neurocirujano accesible.
Intensivistas.
Personal de Rehabilitacin.
Trabajadores sociales.
- Infraestructuras:
o Servicio de Urgencias.
o Camas especficas para ICTUS con monitorizacin multiparamtrica no
invasiva.
o Monitorizacin neurolgica.
o Unidad de Cuidados Intensivos.
- Protocolos
o Programas de trabajo coordinados con otras especialidades.
o Vas clnicas y protocolos diagnsticos y teraputicos.
o Protocolos de enfermera.
o Protocolos de acceso rpido y preferente a los hospitales de alta
tecnologa para la aplicacin de tcnicas diagnsticas o teraputicas
muy especficas.
- Tcnicas diagnsticas:
o TC cerebral (24 h/7 d).
o Ultrasonografa (24 h/7 d).

MDULO III. ATENCIN AL PACIENTE CON ICTUS EN FASE AGUDA




Pg. 124 de 267 Enrique Jess Palacio Portilla
o Laboratorio de Urgencias (24 h/7 d).
o Ecocardiografa.
- Tratamientos:
o Trombolisis endovenosa (24 h/7 d).
o Drenaje ventricular (24 h/7 d).
o Ciruga de la hipertensin intracraneal (24 h/7 d).
o Fisioterapia.
Respecto a la distribucin territorial de las UI, las recomendaciones de la SEN son:
- Distribucin poblacional: 1 cama monitorizada por cada 100000 habitantes.
- Distribucin geogrfica: rea definida por una isocrona de 60 minutos atendida
por la UI (tiempos de traslado no superiores a 1 hora). En aquellos hospitales
sin UI en los que las distancias del traslado ocasionan grandes demoras en el
inicio de la trombolisis o excluyen su uso, el uso de la telemedicina es una
alternativa.
En octubre de 2010 39 hospitales espaoles contaban con UI. Solamente cumplan
con el objetivo de tener 1 cama de UI por 100000 habitantes las Comunidades
Autnomas de Navarra (75000) y Cantabria (96666).

HOSPITAL DE REFERENCIA EN ICTUS (HR)
Centros de mximo nivel que disponen de tcnicas avanzadas de monitorizacin,
estudio o tratamiento para el abordaje de determinados pacientes.
Los componentes imprescindibles de un HR son:
- UI.
- Neurlogo con experiencia en ICTUS 24/7d accesible.
- Neurocirujano con experiencia en ICTUS 24 h/7 d.
- Ciruga vascular en llamada.
- Unidad de Cuidados Intensivos con experiencia en ICTUS.
- Intervencionismo neurovascular en llamada disponible 24 h/7 d.

TEMA 1. LA CADENA ASISTENCIAL EN EL ICTUS. UNIDADES Y EQUIPOS DE ICTUS




Pg. 125 de 267
- Apoyo a niveles inferiores (incluye telemedicina en casos seleccionados).
- Programas docentes a ciudadanos y profesionales.
- Investigacin.
Los pacientes susceptibles de ser tratados en un HR son:
- ICTUS hemorrgicos candidatos a ciruga o tratamiento endovascular.
- ICTUS que requieran determinadas tcnicas de monitorizacin invasiva.
- ICTUS isqumicos candidatos a tratamiento quirrgico.
- ICTUS isqumicos candidatos a tcnicas intervensionistas neurovasculares.
En la distribucin poblacional o territorial de los HR debe tenerse en cuenta el nmero
de ICTUS atendidos, poblacin de referencia, caractersticas del rea y cartera de
servicios del hospital. Sera recomendable contar con un HR por cada rea cuyos
hospitales atiendan ms de 1000 ICTUS al ao y al menos un HR en cada Comunidad
Autnoma.



MDULO III. ATENCIN AL PACIENTE CON ICTUS EN FASE AGUDA




Pg. 126 de 267 Enrique Jess Palacio Portilla
TEMA 2

ACTIVACIN DE LOS SISTEMAS DE
URGENCIAS/EMERGENCIAS
EXTRAHOSPITALARIOS: PROTOCOLOS DE
ACTUACIN Y TRANSPORTE SANITARIO DEL
PACIENTE CON ICTUS

En la prctica clnica diaria la mayora de pacientes con ICTUS isqumico no reciben
tratamiento fibrinoltico por que stos no llegan lo suficientemente rpido al hospital.
Ante la sospecha de un ICTUS, los servicios de emergencias extrahospitalarias deben
priorizar su evaluacin y su traslado para conseguir que sean evaluados lo ms
precozmente posible en el hospital y beneficiarse de las mejores mdidas terapeticas
disponibles (p.ej tratamiento fibrinoltico).
Las medidas ms importantes a la hora de aumentar el porcentaje de pacientes que
reciben tratamiento fibrinoltico y disminuyen los retrasos hospitalarios son:
- Activacin del cdigo ICTUS (se describen sus caractersticas en el captulo 3
de este mdulo).
- Priorizacin del traslado.
Cuando un paciente tiene un ICTUS, l o las personas que se encuentran con l
pueden:
- Contactar con los servicios de emergencias extrahospitalarios (061, Servicios
de Urgencias de Atencin Primaria (SUAP)).

TEMA 2. ACTIVACIN DE LOS SISTEMAS DE URGENCIAS/EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIOS:
PROTOCOLOS DE ACTUACIN Y TRANSPORTE SANITARIO DEL PACIENTE CON ICTUS





Pg. 127 de 267
- Acudir al centro de salud. En este caso se contactar con los servicios de
emergencia extrahospitalarios para organizar el traslado del paciente al
hospital.
- Acudir directamente a los servicios de Urgencias hospitalarios. En aquellos
hospitales que por las caractersticas del paciente no puedan ofrecerle
determinados tratamientos (p.ej fibrinolis, terapias de rescate endovascular o
ciruga), los servicios de Urgencia de dicho hospital contactaran con los
servicios de emergencia extrahospitalarios y el neurlogo del hospital de
referencia para organizar el traslado y la recepcin del paciente en dicho
hospital.

CONTACTO CON LOS SERVICIOS DE EMERGENCIA
EXTRAHOSPITALARIOS
CLASIFICACIN DE LA DEMANDA
Cuando un paciente con sospecha de ICTUS o sus acompaantes contactan con el
061 la llamada es atendida por el teleoperador. ste realizar un interrogatorio dirigido
a detectar pacientes con sospecha de enfermedad cerebrovascular aguda que incluye
preguntas relacionadas con alguna de las siguientes entradas:
- Cefalea.
- Alteracin de consciencia.
- Trastorno del lenguaje.
- Trastorno de la movilidad y/o sensibilidad.
En funcin de las respuestas dadas aparecer un mensaje de alerta al teleoperador:
Pasar a mdico regulador: posible cdigo ICTUS.
Existen escalas validadas como la escala prehospitalaria de ICTUS de Cincinnati
(tabla 1), en la cual si se altera 1de los 3 item valorados, la probabilidad de ICTUS es
del 72%.

MDULO III. ATENCIN AL PACIENTE CON ICTUS EN FASE AGUDA




Pg. 128 de 267 Enrique Jess Palacio Portilla

Asimetra facial (haga que el paciente sonra o muestre los dientes)
Normal: ambos lados de la cara se mueven
simtricamente
Anormal: un lado de la cara no se mueve tan
bien como el otro
Descenso del brazo (haga que el paciente cierre los ojos y mantenga ambos brazos
extendidos durante 10segundos)
Normal: ambos brazos se mueven igual o no
se mueven (no caen), pueden ser tiles otros
hallazgos como presin de manos en
pronacin
Anormal: un brazo no se mueve o cae
respecto al otro
Lenguaje anormal (haga que el paciente repita una frase popular similar a ms sabe el zorro
por viejo que por zorro)
Normal: utiliza palabras correctas sin farfullar Anormal: arrastra las palabras, usa palabras
incorrectas o no puede hablar

Tabla 1. Escala prehospitalaria de ICTUS de Cincinnati.

Una vez pasada la llamada al mdico regulador del Centro Coordinador de Urgencias
(CCU), ste realizar una serie de preguntas destinadas a detectar pacientes
subsidiarios de activacin del cdigo ICTUS y recibir tratamiento fibrinoltico o terapias
de rescate endovascular en caso de padecer un ICTUS isqumico. Dichas preguntas
abordan aspectos referidos a:
- Edad del paciente.
- Tiempo de evolucin desde el inicio de la clnica.
- Evolucin de los sntomas: permanentes o transitorios.
- Calidad de vida previa del paciente: autnomo o no, presencia de
enfermedades graves (p. ej. neoplasias en estadio terminal).
- Comprobacin de existencia o no de criterios de exclusin para la fibrinolisis o
terapias de rescate endovascular.
En funcin de las respuestas a estas preguntas, el mdico regulador del CCU activar
o no el cdigo ICTUS y movilizar el recurso mas adecuado para la valoracin y
traslado del paciente. En caso de duda se contactar con el neurlogo del hospital de
referencia.


TEMA 2. ACTIVACIN DE LOS SISTEMAS DE URGENCIAS/EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIOS:
PROTOCOLOS DE ACTUACIN Y TRANSPORTE SANITARIO DEL PACIENTE CON ICTUS





Pg. 129 de 267
VALORACIN IN SITU DEL PACIENTE. POTOCOLO DE DIAGNSTICO Y
TRATAMIENTO ANTE EL PACIENTE CON ICTUS
El medico trasladado al lugar donde se encuentra el paciente (mdico del 061 o de
atencin primaria) tras valorar al paciente evaluara si cumple con los criterios de
inclusin del cdigo ICTUS y no tiene criterios de exclusin para confirmar o no la
activacin del cdigo ICTUS. Desde el CCU se comunicara al servicio de Neurologa la
confirmacin del cdigo ICTUS.
La primera medida que se tiene que llevar a cabo en la valoracin del paciente con
sospecha de ICTUS es asegurar la permeabilidad de la va area, ponindose en
marcha las medidas destinadas a su proteccin y a la previsin del soporte
ventilatorio y circulatorio (protocolo ABC). En pacientes con ICTUS y deterioro del nivel
de conciencia es frecuente la obstruccin de la va area. Entorno al 10% de los
ICTUS precisan intubacin endotraqueal.
Una vez se haya asegurado la va area, tanto el equipo mdico como el de
enfermera llevaran a cabo las siguientes actuaciones, en un periodo de tiempo que no
debe exceder los 15minutos:
- Actuaciones mdicas:
o Historia clnica.
Edad y sexo.
Alergias farmacolgicas.
Hora de inicio de los sntomas, si se desconoce anotar la ltima
vez que fue visto sin presentar el cuadro clnico. Este dato es
fundamental.
Modo de instauracin.
Posibles desencadenantes.
Sntomas del paciente y evolucin de los mismos.
Factores de riesgo para tener un ICTUS.
Enfermedades asociadas y tratamientos farmacolgicos.
Situacin previa del paciente (autnomo o no), evaluada
mediante la escala de Rankin.

MDULO III. ATENCIN AL PACIENTE CON ICTUS EN FASE AGUDA




Pg. 130 de 267 Enrique Jess Palacio Portilla
o Exploracin general: auscultacin cardiopulmonar y carotdea, pulsos
radiales y pedios, etc.
o Exploracin neurolgica. Es til el uso de escalas como la escala de
coma de Glasgow, la escala NIHSS (la ms usada) y la escala
neurolgica canadiense.
o Detectar algunas patologas simuladoras del ICTUS (p. ej.
hipoglucemia).
- Actuaciones de enfermera.
o Elevar el cabecero de la camilla a 30.
o Determinacin y monitorizacin de constantes vitales:
Tensin arterial (TA).
Frecuencia cardiaca.
Frecuencia respiratoria.
Temperatura.
Saturacin de oxgeno.
o Determinar la glucemia capilar.
o Realizar un registro electrocardiogrfico.
o Canalizar una va venosa perifrica en el brazo no partico del calibre
16 18.
o En pacientes con riesgo de broncoaspiracin (vmitos repetidos o
disminucin del nivel de consciencia) colocar sonda nasogstrica.
o Administrar suero salino.
Medidas terapeticas:
- Intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica si es preciso.
- Control de la TA.
o Para disminuir las cifras de TA elevadas pueden usarse frmacos
como el labetalol o el urapidilo endovenosos. No deben utilizarse
frmacos que provoquen descensos bruscos de la TA como el
nifedipino sublingual. Si la TA diastlica (TAD) es superior a 140 mm.
Hg. se administrar nitroprusiato endovenoso.

TEMA 2. ACTIVACIN DE LOS SISTEMAS DE URGENCIAS/EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIOS:
PROTOCOLOS DE ACTUACIN Y TRANSPORTE SANITARIO DEL PACIENTE CON ICTUS





Pg. 131 de 267
En pacientes candidatos a recibir tratamiento fibrinoltico se
tratar con cifras de TA sistlica (TAS) mayores de 180 mm. Hg.
o TAD superior a 105 mm. Hg.
Si no son candidatos a recibir tratamiento fibrinoltico se tratar
con cifras de TAS mayores de 210 mm. Hg. o TAD superior a
120 mm. Hg.
o Hipotensin. Descartar infarto agudo de miocardio, diseccin artica,
arritmia cardiaca, tromboembolismo pulmonar o hemorragia digestiva.
- Control de las glucemias.
o Hipoglucemia. Administrar glucosa endovenosa si la glucemia capilar es
menor a 70 mg/dl.
o Hiperglucemia. Con glucemias capilares iguales o superiores a 150
mg/dl se aportar insulina rpida subcutnea o endovenosa.
- Control de la temperatura. Administrar antitrmicos (paracetamol o metamizol
endovenosos) si temperatura es mayor o igual a 37,5 C. No deben usarse
cido acetilsaliclico (AAS) ni corticoides.
- Evitar la hipoxemia. Administrar oxgeno suplementario mediante ventimask
(35-50%) si la saturacin es menor del 95%.
- Vmitos. Administrar antiemticos (metoclopramida endovenosa). Si son
repetitivos con riesgo de broncoaspiracin colocar sonda nasogstrica.
- Crisis epilpticas. Administrar diazepam (mximo 20 mg) o midazolam
endovenosos, si no se dispone de acceso endovenoso puede administrarse
diazepam va rectal o midazolam intranasal. Si con el diazepam no ceden las
crisis, iniciar difenilhidantoina, cido valproico o levetiracetam endovenosos.
Nunca debe administrarse tratamiento profilctico.
- Arritmias. Se llevar a cabo el tratamiento ms adecuado en funcin del tipo de
arritmia. En pacientes con fibrilacin auricular se evitar el uso de frmacos
cardioversores por el riesgo de embolismo cardiaco.

MDULO III. ATENCIN AL PACIENTE CON ICTUS EN FASE AGUDA




Pg. 132 de 267 Enrique Jess Palacio Portilla
- Prevencin y tratamiento de la hipertensin intracraneal.
o Medidas generales:
Elevar el cabecero a 30.
Evitar rotaciones cervicales.
Oxigenacin adecuada.
Evitar soluciones hipotnicas (suero glucosado).
o Si hay riesgo de herniacin inminente. Intubacin orotraqueal e
hiperventilacin (PaCO
2
30-35 mm. Hg.).
o Manitol 20% endovenoso.
o Barbitricos (tiopental). En pacientes intubados y con monitorizacin
electrocardiogrfica.
o Los corticoides NO son tiles.
- Control de la agitacin. Administrar haloperidol o midazolam endovenosos.
En el manejo del paciente con sospecha de ICTUS es importante seguir las siguientes
recomendaciones:
- No debe administrarse AAS hasta que se haya descartado hemorragia
intracraneal. En pacientes que reciben tratamiento fibrinoltico pueden
aumentar el riesgo de complicaciones hemorrgicas.
- No usar corticoides .En el ICTUS, no son tiles para reducir el edema cerebral.
- En pacientes con fibrilacin auricular no se deben administrar frmacos
cardioversores (p. ej. amiodarona).
- No utilizar soluciones hipotnicas (suero glucosado). Aumentan el riesgo de
edema cerebral.
- No realizar punciones arteriales en pacientes candidatos a recibir tratamiento
fibrinoltico.
- No colocar sonda vesical. Aumenta el riesgo de hemorragia vesical si se
administran fibrinolticos.
- No poner sonda nasogstrica sistemticamente.

TEMA 3. EL CDIGO ICTUS EXTRA E INTRAHOSPITALARIO





Pg. 133 de 267
TRASLADO DEL PACIENTE AL CENTRO HOSPITALARIO
Las principales caractersticas que tiene que presentar el transporte hospitalario del
paciente con sospecha de padecer un ICTUS son:
- Rapidez. El transporte debe ser lo ms rpido posible, sobre todo en aquellos
casos en los que se activa el cdigo ICTUS. Para ello deben establecerse
criterios para la priorizacin del traslado.
- Seguridad. El recurso que se ponga en marcha debe asegurar la llegada del
paciente al centro hospitalario en las mejores condiciones posibles. En caso
de aparecer complicaciones durante el traslado debe aportar los medios
necesarios para su control.
En funcin de la gravedad del ICTUS, el nivel de consciencia, la estabilidad
hemodinmica y el riesgo de presentar complicaciones durante el traslado, se decidira
si el transporte del paciente se realiza a travs de medios de soporte vital avanzado o
soporte vital bsico.
Priorizacin del traslado
Se establecen 4 niveles de prioridad en el traslado (nivel I mayor prioridad, nivel IV
menor prioridad):
- Prioridad I. Pacientes en los que se activa el cdigo ICTUS o aquellos en los
que su situacin clnica implique un riesgo vital precisando ingreso hospitalario
inmediato.
- Prioridad II. ICTUS o AIT de menos de 24 horas de evolucin en paciente
autnomo que no es candidato a la activacin del cdigo ICTUS.
- Prioridad III. Pacientes autnomos con ICTUS o AIT habiendo pasado ms de
24 horas desde el inicio de los sntomas.

MDULO III. ATENCIN AL PACIENTE CON ICTUS EN FASE AGUDA




Pg. 134 de 267 Enrique Jess Palacio Portilla
- Prioridad IV. Pacientes dependientes o con elevada comorbilidad (demencias
moderadas-severas, neoplasias terminales, etc.).
Medio de transporte
En general, la ambulancia es el medio ms rpido para acceder al centro hospitalario.
El uso del helicptero puede facilitar el acceso al tratamiento fibrinoltico a pacientes
situados en reas remotas.



TEMA 3.
EL CDIGO ICTUS EXTRA E
INTRAHOSPITALARIO


DEFINICIN
El Cdigo ICTUS (CI) es un sistema de comunicacin precisa entre los distintos
profesionales tanto extrahospitalarios como hospitalarios encargados de llevar a cabo
la asistencia al paciente con ICTUS. Se trata de un procedimiento de actuacin
basado en el reconocimiento precoz de los sntomas y signos de un ICTUS que
permita la priorizacin de cuidados y el traslado inmediato del paciente a un hospital
en el que pueda beneficiarse de tratamientos del ICTUS en fase aguda como la
fibrinolisis endovenosa o tcnicas intervencionistas endovasculares y de los cuidados
especiales que se llevan a cabo en una unidad de ICTUS (UI).
El objetivo principal de la activacin del CI es estabilizar al paciente y trasladarlo lo
ms rpidamente posible al centro hospitalario ms adecuado para la atencin al
paciente con ICTUS.

TEMA 3. EL CDIGO ICTUS EXTRA E INTRAHOSPITALARIO





Pg. 135 de 267
Su activacin reduce los tiempos de latencia en la atencin y los retrasos
prehospitalarios durante la fase aguda del ICTUS y permite tratar con fibrinolticos a un
mayor nmero de pacientes con mayor precocidad.

CARACTERSTICAS DEL CI
- El ICTUS es una emergencia mdica, por ello se dar prioridad a los pacientes
susceptibles de recibir terapias recanalizadoras u otros tratamientos especficos
que pueda ofertar el hospital al cual se derive al paciente.
- Reconocimiento precoz de un posible ICTUS. Para ello es fundamental que el
personal sanitario encargado de atender a estos pacientes reciba formacin
especfica.
- Cuidados especficos en la atencin al ICTUS que permitan la estabilizacin
hemodinmica y clnica del paciente, y tratar posibles complicaciones.
- Priorizacin en el traslado que permita al paciente acceder lo ms rpidamente
posible a los recursos ms adecuados.
- Coordinacin entre los distintos eslabones de la cadena asistencial extra e
intrahospitalarios.

CRITERIOS DE ACTIVACIN DEL CI
Inicialmente, los sistemas de activacin del CI se desarrollaron para permitir la
accesibilidad del paciente con ICTUS al tratamiento tromboltico intravenoso. Estos
primeros sistemas de activacin del CI se basaban en los criterios de fibrinolisis
endovenosa de los primeros ensayos clnicos y del registro europeo SITS-MOST (Safe
Implementation of Thrombolysis in Stroke: a Multinacional Multicentre Monitoring Study
of Thrombolysis in Stroke), los cuales eran bastante restrictivos, limitndose la

MDULO III. ATENCIN AL PACIENTE CON ICTUS EN FASE AGUDA




Pg. 136 de 267 Enrique Jess Palacio Portilla
activacin del CI a pacientes autnomos con edad 80aos y sntomas de menos de
3 horas de evolucin.
Sin embargo, en los ltimos aos varios aspectos han permitido ampliar el nmero de
pacientes con ICTUS candidatos a recibir tratamiento en fase aguda:
- Se han puesto en duda algunos criterios de exclusin para la fibrinolisis
endovenosa, por ejemplo la edad.
- Tratamientos endovasculares como la fibrinolisis intraarterial o la embolectoma
mecnica que permiten obviar algunos de los criterios de exclusin de la
trombolisis endovenosa o ampliar la ventana terapetica.
- El uso de tcnicas de neuroimagen multimodal (RM difusin-perfusin, TC
perfusin) que permiten aumentar la ventana terapetica.
En base a estos aspectos se han desarrollado nuevos criterios de activacin (tabla 1) y
no activacin (tabla 2) del CI.


1. Paciente previamente independiente: ERm 2
2. Tiempo de evolucin 8 horas o tiempo de evolucin desconocido (p.ej. ICTUS del
despertar).
3. Presencia de sntomas o signos sugestivos de ICTUS en el momento de la valoracin:
- Perdida de fuerza brusca en un lado del cuerpo o de la cara.
- Trastorno de la sensibilidad en un lado del cuerpo o de la cara.
- Dificultad para hablar o comprender.
- Prdida brusca de visin en 1 o ambos ojos o en un lado del campo visual.
- Inestabilidad para caminar, diplopa o sensacin de vrtigo.
- Cefalea muy intensa y repentina (generalmente asociada a nauseas y vmitos) no
atribuible a otras causas.

Tabla 1. Criterios de activacin del Cdigo ICTUS.



TEMA 3. EL CDIGO ICTUS EXTRA E INTRAHOSPITALARIO





Pg. 137 de 267

1. No cumple criterios diagnsticos de ICTUS.
2. Tiempo de evolucin > 8 horas.
3. Paciente dependiente: ERm > 2.
4. Enfermedad terminal.

Tabla 2. Criterios para no activar el Cdigo ICTUS.


CI EXTRAHOSPITALARIO
Se inicia cuando el paciente u otra persona contacta con los servicios de emergencias
extrahospitalarios y estos activan el CI.
La activacin del CI requiere la ordenacin y racionalizacin de los recursos existentes
para permitir que el paciente sea atendido en un hospital con UI en el menor tiempo
posible. Para conseguirlo es necesario:
- Coordinar la disponibilidad de los recursos existentes.
- Centralizar la informacin de las distintas unidades que pueden realizar la
deteccin precoz de los pacientes candidatos a la activacin del CI:
o Atencin primaria.
o Centros Coordinadores de Urgencias.
o Dispositivos de emergencias extrahospitalarios (061/SUAP).
o Otros (por ejemplo residencias geritricas).
La deteccin de un paciente candidato a la activacin del CI debe ponerse en
conocimiento del Centro Coordinador de Urgencias inmediatamente. El paciente
debe trasladarse lo ms pronto posible al hospital ms cercano que disponga de
UI evitando pasos intermedios por otros centros sanitarios no capacitados para su
atencin.
- Distribucin de los pacientes y activacin de los hospitales con UI. El Centro
Coordinador de Urgencias designara el centro receptor ms cercano salvo

MDULO III. ATENCIN AL PACIENTE CON ICTUS EN FASE AGUDA




Pg. 138 de 267 Enrique Jess Palacio Portilla
saturacin de ste. Informara al mdico responsable de la atencin al paciente en
el hospital (habitualmente el neurlogo de la UI o el de guardia) de su traslado,
caractersticas del episodio clnico y tiempo estimado de llegada al hospital. Este
medico informara a los servicios de Urgencias y Radiologa sobre la llegada de un
CI al hospital para asegurar la recepcin directa y adecuada del paciente y la
realizacin precoz de las distintas pruebas complementarias.
- Desactivar el CI si se detecta algn criterio de exclusin o por negativa del
paciente o los familiares al traslado al centro de referencia.
En la figura 1 refleja las etapas y niveles asistenciales del CI extrahospitalario.




TEMA 3. EL CDIGO ICTUS EXTRA E INTRAHOSPITALARIO





Pg. 139 de 267
Inicio de los sntomas
El paciente (u otra persona) contacta con o acude a
Clnica sugestiva de ICTUS
Cumple criterios de activacin
del Cdigo ICTUS
En Urgencias:
- Estabilizar al paciente
- Tomar TA, temperatura, FC, FR, saturacin O
2
y glucemia capilar
- HG, coagulacin (AP, INR, TTPa, fibringeno), glucosa, creatinina, urea
e iones urgentes (poner en volante CODIGO ICTUS)
- ECG
- Evaluacin neurolgica (NIHSS, nivel de consciencia)
Terapias de reperfusin:
- Fibrinolisis
- Intervencionismo endovascular
SI NO
Unidad ICTUS (UARH)
En determinados casos en UCI
Otros destinos
Unidad
ICTUS
(UARH)
SI SI
Avisar al 061
061
Clnica sugestiva de ICTUS
Cumple criterios de
activacin del Cdigo
Atencin primaria/SUAP
Otro hospital
Otros
Traslado inmediato a Urgencias HUMV
Estabilizacin del paciente
Contactar con Neurologa (677984627)
TC craneal urgente
Figura 1. Esquema del CI extrahospitalario del Hospital Universitario Marques de Valdecilla.

MDULO III. ATENCIN AL PACIENTE CON ICTUS EN FASE AGUDA




Pg. 140 de 267 Enrique Jess Palacio Portilla
CDIGO ICTUS INTRAHOSPITALARIO
Se activa como consecuencia de la deteccin de un paciente con ICTUS en los
servicios de Urgencias o en pacientes ingresados.
En los servicios de Urgencias hospitalarios se puede activar el CI en pacientes que
acudan directamente a dicho servicio, o en aquellos pacientes que cumpliendo
criterios para su activacin no fueron detectados por los servicios de emergencia
extrahospitalarios. Se contactara con el neurlogo encargado de gestionar los
pacientes con CI para poner en marcha las medidas diagnsticas y terapeticas
adecuadas.
Los pacientes ingresados presentan unas caractersticas especiales, con mayor
frecuencia de ICTUS de origen cardioemblico y mayor mortalidad, pero pueden
beneficiarse del ingreso en la Unidad de ICTUS o de terapias de reperfusin. Son
necesarias campaas de formacin del personal hospitalario que les permita
reconocer y la forma de actuar ante la sospecha de que un paciente este sufriendo un
ICTUS.
En la figura 2 se pueden apreciar las distintas etapas y niveles asistenciales
implicados en el CI intrahospitalario.


TEMA 3. EL CDIGO ICTUS EXTRA E INTRAHOSPITALARIO





Pg. 141 de 267

Figura 2. Esquema del CI intrahospitalario del Hospital Universitario Marques de Valdecilla.
Inicio de los sntomas
Paciente hospitalizado
- Clnica sugestiva de ICTUS
- Cumple criterios de activacin
del Cdigo ICTUS
SI
- Avisar a Neurologia (64627)
- Estabilizar al paciente
- Tomar TA, temperatura, FC, FR, saturacin O2 y glucemia capilar
- HG, coagulacin (AP, INR, TTPa, fibringeno), glucosa, creatinina,
urea e iones urgentes (poner en volante CODIGO ICTUS)
- ECG
- Evaluacin neurolgica (NIHSS, nivel de conciencia)
TC craneal urgente
Terapias de reperfusin:
- Fibrinolisis
- Intervencionismo endovascular
Unidad ICTUS (UARH)
En determinados casos en UCI
Unidad
ICTUS
Otro destino
SI NO
Urgencias HUMV
(Acude directamente o no
se activo el Cdigo ICTUS
extrahospitalario)

MDULO III. ATENCIN AL PACIENTE CON ICTUS EN FASE AGUDA




Pg. 142 de 267 Enrique Jess Palacio Portilla
TEMA 4.

EVALUACIN Y MANEJO INICIAL EN EL
SERVICIO DE URGENCIAS DE UN PACIENTE
CON SOSPECHA DE ICTUS. CRITERIOS DE
INGRESO EN LA UNIDAD DE ICTUS

PROTOCOLO DIAGNSTICO-TERAPUTICO DEL ICTUS EN EL
SERVICIO DE URGENCIAS
El paciente deber permanecer en el Servicio de Urgencias slo el tiempo necesario
para confirmar el diagnstico de ICTUS y para valorar y tratar inicialmente las posibles
complicaciones inmediatas que puedan existir; en caso de que cumpla los criterios de
ingreso en la Unidad de ICTUS, hay que lograr que ste se realice lo ms rpidamente
posible. En los pacientes en que se active el cdigo ICTUS, todas las intervenciones a
realizar en el Servicio de Urgencias debern estar completadas en un tiempo mximo
de 50 minutos.

ACTUACIONES A LA LLEGADA DEL PACIENTE AL SERVICIO DE URGENCIAS
- Reconocimiento precoz de la enfermedad cerebrovascular: Diferenciar entre
ICTUS/AIT y otros procesos con clnica neurolgica similar, descartando
hipoglucemia, sncope, parlisis de Bell, vrtigo perifrico, intoxicacin por drogas,
epilepsia, tumor y trauma craneal (especialmente en los enfermos en estado
comatoso).
- Deteccin de pacientes candidatos a la activacin del cdigo ICTUS en aquellos
casos en los que el paciente acude directamente al servicio de Urgencias

TEMA 4. EVALUACIN Y MANEJO INICIAL EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DE UN PACIENTE CON
SOSPECHA DE ICTUS. CRITERIOS DE INGRESO EN LA UNIDAD DE ICTUS




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hospitalario o los servicios reemergencias extrahospitalarios no han detectado el
caso como cdigo ICTUS.
- Estabilizacin del paciente.
- Establecimiento de una va rpida para el diagnstico.
- Valorar y tratar las posibles complicaciones inmediatas:
o Hiper o hipotensin arterial.
o Broncoaspiracin.
o Hipoventilacin/hipoxemia.
o Hipertermia.
o Vmitos.
o Hiper o hipoglucemia.
o Isquemia miocrdica.
o Insuficiencia cardaca.
o Arritmias.
o Hemorragia digestiva.
o Crisis comiciales.
o Sndrome confusional agudo.
o Hipertensin endocraneal.
El manejo de estas complicaciones se abordara en el captulo 5 de este mdulo.

EVALUACIN GENERAL INMEDIATA
Debe realizarse en un tiempo mximo de 20 minutos desde la llegada del paciente al
servicio de urgencias
Como en cualquier otra patologa urgente la primera accin que debe emprenderse en
un paciente con sospecha de ICTUS es comprobar funcin ABC (va area permeable,
ventilacin apropiada, circulacin adecuada) actuando en consecuencia. Hay que

MDULO III. ATENCIN AL PACIENTE CON ICTUS EN FASE AGUDA




Pg. 144 de 267 Enrique Jess Palacio Portilla
valorar la necesidad de proteger la va area y las necesidades de soporte ventilatorio
en pacientes con bajo nivel de conciencia y viabilidad clnica.
A continuacin, se llevaran a cabo distintas tareas, realizadas simultneamente por el
personal mdico y de enfermera:
- TAREAS DE ENFERMERA
Su realizacin no debe superar los 10 minutos. Las tareas a llevar a cabo son:
- Determinacin de constantes vitales.
o Tensin arterial.
o Frecuencia cardiaca.
o Frecuencia respiratoria.
o Temperatura.
o Saturacin de oxgeno.
- Colocar el cabecero de la camilla a 30.
- Determinar glucemia capilar.
- Canalizar va venosa perifrica del calibre 16 18, el miembro no
partico, salvo en aquellos casos en los que haya sido colocada por los
serviciosde emergencia extrahospitalarios.
- Mantener la va venosa con SSF o heparinizada.
- En pacientes con riesgo de broncoaspiracin (vmitos repetidos o
disminucin del nivel de consciencia) colocar sonda nasogstrica.
- Extraer muestra de sangre para determinaciones de:
o Hemograma.
o Bioqumica bsica: glucosa, creatinina, urea, iones.

TEMA 4. EVALUACIN Y MANEJO INICIAL EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DE UN PACIENTE CON
SOSPECHA DE ICTUS. CRITERIOS DE INGRESO EN LA UNIDAD DE ICTUS




Pg. 145 de 267
o Coagulacin: actividad de protrombina, Ratio Internacional
Normalizado (INR), tiempo parcial de tromboplastina activada
(TTPa), fibringeno).
o Pruebas cruzadas (en los casos en que se active el cdigo
ICTUS).
En los casos en que se active el cdigo ICTUS, debe registrarse en la
hoja de solicitud dicha circunstancia para que sea realizada
inmediatamente por el laboratorio de Urgencias.
- Realizar un ECG de 12 derivaciones.
- ACTUACIN MDICA
Se har una breve historia clnica y exploracin y se ordenar el tratamiento bsico
que precise el paciente para, a continuacin, tomar la decisin de activar o no el
cdigo ICTUS si no se hubiera hecho previamente.
- Realizar la historia clnica centrada en los factores de riesgo vascular
(hipertensin arterial, diabetes mellitus, hipercolesterolemia,
tabaquismo, eventos isqumicos previos como ICTUS, AIT o infarto
agudo de miocardio), antecedente de hemorragia intracraneal,
fibrilacin auricular, valvulopata, tratamiento anticoagulante y
potenciales contraindicaciones para el tratamiento fibrinoltico.
- Determinar la situacin previa del paciente segn la escala de Rankin.
- Revisin de la clnica neurolgica, incluyendo la hora de inicio de los
sntomas, su evolucin en el tiempo, el interrogatorio sobre posibles
episodios previos y la presencia o no de sntomas o signos,
disminucin del nivel de conciencia, cefalea, crisis epilpticas y
nuseas o vmitos.
- Realizacin de la exploracin fsica. Debe ser completa y rpida (menos
de 5 minutos).

MDULO III. ATENCIN AL PACIENTE CON ICTUS EN FASE AGUDA




Pg. 146 de 267 Enrique Jess Palacio Portilla
o General. Debe ser completa. La auscultacin cardiaca y
carotdea y la palpacin de pulsos perifricos (radiales, pedios y
tibiales posteriores pueden orientarnos sobre la etiologa del
ICTUS).
o Neurolgica. Tambin debe ser completa valorando existencia
de signos deficitarios focales, el nivel de consciencia y
presencia de signos menngeos. Es recomendable aplicar al
paciente una escala de valoracin clnica del ICTUS (como la
NIHSS) y, si existe alteracin de la consciencia, tambin la
Escala de Coma de Glasgow, dado que nos permiten cuantificar
un posible deterioro clnico del paciente y su magnitud
- De modo prioritario, se intentar localizar a los familiares del paciente.

TRATAMIENTO INICIAL EN URGENCIAS
- Oxgeno suplementario si la saturacin de O
2
es < 95%.
- Insulina rpida subcutnea o perfusin endovenosa de insulina si la
glucemia es igual o superior a 150 mg/dl
- Si se detecta hipoglucemia, administrar 1 ampolla en bolo endovenoso
de Glucosmn (Dextrosa al 50%) y perfusin de glucosado al 5%.
- Administrar antitrmicos (p. ej. 1 gr endovenoso de Paracetamol) si la
temperatura es igual o superior a 37.5
Utilizar antihipertensivos (Labetalol o Urapidilo endovenoso) si TAS >
210 y/o TAD > 120 mmHg.
En aquellos pacientes candidatos a tratamiento repermeabilizador o que
tengan ICTUS hemorrgico, tratar si tienen cifras de TA > 180/105
mmHg.

TEMA 4. EVALUACIN Y MANEJO INICIAL EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DE UN PACIENTE CON
SOSPECHA DE ICTUS. CRITERIOS DE INGRESO EN LA UNIDAD DE ICTUS




Pg. 147 de 267
En caso de emergencia hipertensiva (TAD > 140 mmHg) se utilizar
nitroprusiato endovenoso para su control.
- Vigilar el riesgo de aspiracin en pacientes con nivel de conciencia
disminuido, colocndose sonda nasogstrica si es preciso.
- Se recomienda la intubacin en caso de insuficiencia respiratoria grave
potencialmente reversible
- En pacientes alcohlicos o desnutridos, administrar 100 mg
endovenosos de Tiamina

TECNICAS DE DIAGNSTICO POR NEUROIMAGEN EN URGENCIAS
Una vez valorado el paciente por el personal mdico del servicio de Urgencias se
avisar al neurlogo y se solicitar la realizacin con carcter urgente (en los cdigos
ICTUS de forma inmediata) de una tcnica diagnstica de neuroimagen tanto en los
casos con sospecha de ICTUS como en los AITs. El uso de estas tcnicas nos
permite:
- Detectar patologas intracraneales cuya clnica puede simular un ICTUS
(p. ej. patologa tumoral).
- Diferenciar entre ICTUS isqumico, hemorragia parenquimatosa
cerebral y hemorragia subaracnoidea.
- Contribuir al establecimiento del pronstico tanto en el ICTUS isqumico
(la aparicin de signos precoces de isquemia se asocia a peor
pronstico) como en los hemorrgicos (los hematomas extensos, la
presencia de sangrado ventricular y la presenciade signos herniacin
se asocian a peorpronstico).
Las tcnicas diagnsticas de neuroimagen disponibles son:
- RM craneal. Aporta mayor sensibilidad para el diagnstico precoz del
ICTUS isqumico mediante el uso de las secuencias de difusin y

MDULO III. ATENCIN AL PACIENTE CON ICTUS EN FASE AGUDA




Pg. 148 de 267 Enrique Jess Palacio Portilla
perfusin. El principal inconveniente que impide su uso por parte de la
mayora de servicios de Urgencias es la escasa disponibilidad. El
estudio se puede complementar mediante angio-RM de arterias del
polgono de Willis y cervicales.
- TC craneal. Nos permite diferenciar entre ICTUS isqumico y
hemorrgico y descartar los procesos expansivos. En los ICTUS
isqumicos, no suele mostrar la lesin parenquimatosa durante las
primeras 6 horas de evolucin, aunque con relativa frecuencia pueden
observarse los llamados signos precoces de infarto, de gran valor
diagnstico y pronstico. En ocasiones la TC craneal, se puede ampliar
con tcnicas complementarias:
o TC de perfusin.
o Angio Tc de arterias del polgono de Willis y cervicales.

OTRAS PRUEBAS DIAGNSTICAS
En determinadas ocasiones se pueden realizar durante la estancia en el servicio de
Urgencias, a veces para apoyar el diagnstico del ICTUS o esclarecer su etiologa y
en ocasiones para detectar patologas cuyos sntomas son similares a los de un
ICTUS:
- Radiografa de trax. Permite visualizar signos sugestivos de
cardiopata subyacente (p. ej. cardiomegalia, signos de insuficiencia
cardiaca) o detectar la presencia de complicaciones respiratorias.
- Ecografa-doppler de arterias cervicales y transcraneal.
- Ecocardiografa (p.ej. para la visualizacin de vegetaciones si se
sospecha endocarditis).
- Anlisis de lquido cefalorraqudeo (puncin lumbar). Debe realizarse en
el caso de sospecha clnica inicial de hemorragia subaracnoidea y TC

TEMA 4. EVALUACIN Y MANEJO INICIAL EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DE UN PACIENTE CON
SOSPECHA DE ICTUS. CRITERIOS DE INGRESO EN LA UNIDAD DE ICTUS




Pg. 149 de 267
craneal dudoso o normal, y si pensamos que la clnica puede estar
originada por una meningitis o una encefalitis.
- Electroencefalograma. Solicitarlo si se sospecha la presencia de origen
epilptico o encefalopata metablica.
- Gasometra. En los pacientes en que se activa el cdigo no se debe
realizar una gasometra arterial, salvo que sea absolutamente
imprescindible.
- Niveles de amonio y transaminasas. Determinarlos si se sospecha
encefalopata heptica.
- Txicos en orina y sangre. Si se sospecha que la clnica es por drogas u
otros txicos.
- Niveles de frmacos. Si se sospecha que la clnica es por frmacos.

CRITERIOS DE INGRESO EN LA UNIDAD DE ICTUS
- Pacientes con ICTUS isqumico o hemorrgico de menos de 24 horas de
evolucin o de mayor duracin si la clnica es progresiva o fluctuante.
- Los pacientes con clnica neurolgica estable o decreciente de ms de 24 horas
de evolucin tambin podrn ser ingresados en la Unidad, segn criterio del
neurlogo responsable y la disponibilidad de camas.
- Enfermos con AIT de repeticin o AIT con riesgo elevado de infarto cerebral
(estenosis carotdea, embolismo cardaco).
- Los pacientes con AIT reciente (menos de 1 semana de evolucin) sern
valorados de urgencia por el neurlogo, hasta establecer su diagnstico
etiopatognico y planificar su tratamiento preventivo.
- Criterios de exclusin:

MDULO III. ATENCIN AL PACIENTE CON ICTUS EN FASE AGUDA




Pg. 150 de 267 Enrique Jess Palacio Portilla
o Demencia previa.
o Dficit residual previo importante o dependencia previa que origine una
puntuacin superior a 2 en la escala de Rankin.
o Enfermedades concurrentes graves o con esperanza de vida menor de 6
meses.
o Pacientes en coma, con estatus epilptico o necesidad de respiracin
asistida, que requieran ingreso en Unidades de Cuidados Intensivos.


TEMA 5.
CUIDADOS GENERALES DEL PACIENTE EN LA
UNIDAD DE ICTUS. TRATAMIENTO DE LAS
COMPLICACIONES MDICAS Y
NEUROLGICAS. EL INFARTO CEREBRAL
MALIGNO

El ingreso de los pacientes con AIT o con ICTUS (tanto isqumicos como
hemorrgicos) en unidades de ICTUS disminuye la mortalidad y aumenta el nmero
de pacientes funcionalmente independientes. Estos resultados se deben en gran parte
a la existencia de protocolos mdicos y de enfermera diseados para la realizacin de
una serie de cuidados generales y la deteccin precoz y el tratamiento de las
complicaciones que puedan surgir durante el ingreso en la unidad. El uso de
dispositivos de monitorizacin continua multiparamtrica es fundamental a la hora de
detectar precozmente algunas de las posibles complicaciones del paciente con ICTUS

TEMA 4. EVALUACIN Y MANEJO INICIAL EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DE UN PACIENTE CON
SOSPECHA DE ICTUS. CRITERIOS DE INGRESO EN LA UNIDAD DE ICTUS




Pg. 151 de 267
o AIT, y tambin puede contribuir al diagnstico etiolgico del ICTUS (p.ej. deteccin
de arritmias embolgenas).

MDULO III. ATENCIN AL PACIENTE CON ICTUS EN FASE AGUDA




Pg. 152 de 267 Enrique Jess Palacio Portilla

CUIDADOS GENERALES DEL PACIENTE CON ICTUS

La existencia de protocolos destinados a promover una correcta aplicacin de los
cuidados generales del paciente ingresado en una unidad de ICTUS es fundamental,
dado que facilita la prevencin de posibles complicaciones y su deteccin
precozmente. En la realizacin de estos cuidados generales es bsico el personal de
enfermera, cuyas tareas a llevar a cabo deben ser:
- Realizacin al ingreso de una historia clnica y exploracin.
- Evaluar el grado de dependencia o no del paciente al ingreso y al alta mediante
el ndice de Barthel.
- Elevar el cabecero a 30, salvo indicacin mdica diferente.
- Al ingreso, reposo absoluto en cama, salvo indicacin mdica diferente.
- En caso de que no se haya realizado previamente, se colocar una va venosa
perifrica (calibre 16 18) en el brazo no partico, extracciones analticas
(hemograma, bioqumica urgente y coagulacin) y realizacin de ECG.
- Administracin de sueros, salvo indicacin mdica diferente. Se administraran
500 ml de suero salino fisiolgico + 10-20 miliequivalentes de cloruro potsico
cada 8 horas. Se deben evitar las soluciones glucosadas, salvo en pacientes
diabticos.
- Determinacin de constantes vitales peridicamente a lo largo de la estancia
en la unidad:
o Tensin arterial. En caso de estar elevada, se debe repetir la toma a los
15 minutos.
o Frecuencia cardiaca.
o Frecuencia respiratoria.

TEMA 5. CUIDADOS GENERALES DEL PACIENTE EN LA UNIDAD DE ICTUS. TRATAMIENTO
DE LAS COMPLICACIONES MDICAS Y NEUROLGICAS. EL INFARTO CEREBRAL MALIGNO




Pg. 153 de 267
o Temperatura.
o Saturacin de oxgeno.
- Determinacin de la glucemia capilar, cada 6 horas durante las primeras 24
horas, posteriormente se continuaran realizando determinaciones cada 8 horas
o antes del desayuno, la comida y la cena si persisten determinaciones
alteradas (glucemias capilares menores de 80mg/dl o mayores de 120mg/dl).
En pacientes diabticos se determinaran las glucemias capilares durante todo
el ingreso.
- Monitorizacin continua no invasiva electrocardiogrfica (con alarmas de
arritmias), de la tensin arterial, de la frecuencia respiratoria y de la saturacin
de oxgeno.
- Monitorizaciones peridicas del estado neurolgico mediante el usote la escala
canadiense
- Vigilar la aparicin de secreciones y mantener la va respiratoria con una
oxigenacin adecuada. Si la saturacin de oxgeno es baja (< 95%), es
recomendable la administracin de oxgeno suplementaria mediante gafas
nasales o ventimask. En aquellos casos en quesea necesario debe realizarse
fisioterapia respiratoria.
- Aplicar protocolos de nutricin y evaluacin de la deglucin.
- En pacientes con movilidad disminuida, realizar cambios posturales y
movilizacin pasiva cada 4 horas. El objetivo principal es prevenir la aparicin
de lceras de decbito. Adems disminuyen la aparicin de dolores articulares,
trombosis venosa profunda (TVP), tromboembolismo pulmonar (TEP) y facilita
el trnsito gastrointestinal. Debe realizarse lo ms pronto que sea posible el
paso de los pacientes a la sedestacin y facilitar la deambulacin precoz Si el
paciente es incapaz de moverse necesitar un colchn antiescaras.
- Deteccin de la aparicin de estreimiento.

MDULO III. ATENCIN AL PACIENTE CON ICTUS EN FASE AGUDA




Pg. 154 de 267 Enrique Jess Palacio Portilla
- No se colocar sonda urinaria salvo en casos de retencin o en pacientes que
desarrollen insuficiencia cardiaca o insuficiencia renal aguda.
- Colocacin de sonda nasogstrica. Se realizar en pacientes con riesgo de
broncoaspiracin (nivel de conciencia disminuido, vmitos repetitivos) y en
aquellos que precisen nutricin enteral.
- Educacin sanitaria del paciente y sus familiares, abordando los siguientes
aspectos:
o Comunicacin con el paciente
o Medidas para un patrn de sueo adecuado.
o Mantenimiento de la integridad cutnea. Abordar temas sobre higiene
de la pile, vestimenta adecuada, como vestirse y desvestirse.
o Movilizacin del paciente.
o Reeducacin vesical e intestinal.
o Alimentacin.
- Realizar un informe al alta que incluya los cuidados de enfermera que debe
recibir el paciente y los aspectos de educacin sanitaria que se han transmitido
durante el ingreso.
Adems de las actuaciones de enfermera, otras medidas incluidas en los cuidados
generales son:
- Monitorizacin neurolgica por parte del personal mdico, realizando al menos
una vez al da la escala NIHSS.
- Prevencin de la TVP y el TEP en pacientes con movilidad reducida mediante
la administracin de heparinas de bajo peso molecular (HBPM) subcutneas
salvo contraindicacin.
- Profilaxis del ulcus gastroduodenal de estrs mediante el uso de omeprazol
oral o endovenoso. En pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales o
clopidrogel el omeprazol puede interferir en la accin de estos frmacos

TEMA 5. CUIDADOS GENERALES DEL PACIENTE EN LA UNIDAD DE ICTUS. TRATAMIENTO
DE LAS COMPLICACIONES MDICAS Y NEUROLGICAS. EL INFARTO CEREBRAL MALIGNO




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recomendndose la administracin de pantoprazol o ranitidina orales o
endovenosos.
- Inicio precoz (primeras 48horas) del tratamiento rehabilitador, siempre que la
situacin clnica del paciente lo permita. Reduce las posibilidades y el grado de
dependencia.
- El personal mdico aportara informacin diaria relativa a la evolucin,
diagnstico y tratamiento del proceso al paciente y sus familiares.
- Al alta, el personal mdico evaluara el grado de autonoma del paciente
mediante la escala de Rankin.

MANEJO GENERAL DEL PACIENTE TRATADO CON
FIBRINILTICO
En general el manejo ser el mismo que en otros ICTUS, con las siguientes
particularidades:
- Debern permanecer en reposo y dieta absolutos durante las primeras 24
horas independientemente de la situacin clnica del paciente.
- La funcin neurolgica se evaluar mediante las escalas NIHSS o canadiense
cada 15 minutos durante la primera hora desde el inicio de la administracin
del fibrinoltico, cada 30 minutos entre la primera y sptima hora y
posteriormente cada hora hasta que se cumplan 24 horas desde el inicio de la
administracin del fibrinoltico, Su finalidad es la deteccin precoz de
transformaciones hemorrgicas del ICTUS.
- Las determinaciones de tensin arterial sern ms frecuentes, cada 15 minutos
durante las 2 primeras horas desde el inicio de la administracin del
fibrinoltico, cada 30 minutos entre la segunda y octava hora y posteriormente
cada hora hasta que pasen 24 horas desde el inicio de la administracin del
fibrinoltico. El control de las cifras de tensin arterial ser ms estricto,

MDULO III. ATENCIN AL PACIENTE CON ICTUS EN FASE AGUDA




Pg. 156 de 267 Enrique Jess Palacio Portilla
administrndose antihipertensivos si la sistlica es mayor de 180 mm Hg. o la
diastlica es mayor de 105 mm Hg.
- Se realizaran extracciones para hemograma, bioqumica y estudio de
coagulacin urgentes a las 6 y 24 horas desde el inicio de la administracin del
fibrinoltico,
- Se debe realizar un TC craneal de controla las 24 horas del inicio de la
administracin del fibrinoltico,
- No se pueden administrar antiagregantes ni anticoagulantes hasta que no se
haya realizado el TC craneal de control a las 24 horas postfibrinolisis.

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES MDICAS Y
NEUROLGICAS

A lo largo del ingreso hospitalario del paciente con ICTUS o AIT pueden aparecer
diversas complicaciones tanto mdicas como neurolgicas (tabla 1). Estas
complicaciones pueden influir tanto en el pronstico vital como en el pronstico
funcional del paciente y alterar su calidad de vida. Es fundamental su deteccin precoz
y un adecuado manejo teraputico.


Hipertensin Sndrome coronrio agudo Agitacin/sndrome confusional
Hipotensin Arritmias Crisis epilpticas
Hiperglucemia Insuficiencia cardiaca ICTUS progresivo
Hipoglucemia Trombosis venosa profunda (TVP) Recurrencia del ICTUS
isqumico/AIT
Hipertermia Tromboembolismo pulmonar (TEP) Transformacin hemorrgica del
ICTUS isqumico
Hipoxemia/hipoventilacin Infeccin (respiratoria, urinaria, etc.) Resangrado de hematomas
parenquimatosos o HSA
Trastorno nutricional/ disfagia Hemorrgias (digestiva,urinaria, etc.) Vasoespasmo de la HSA
Estreimiento Retencin urinaria Hipertensin intracraneal
Dolor Alteraciones hidro-electrolticas
lceras cutneas Insomnio

Tabla 1. Complicaciones mdicas y neurolgicas en el paciente con ICTUS o AIT.
HSA: hemorragia subaracnoidea.

TEMA 5. CUIDADOS GENERALES DEL PACIENTE EN LA UNIDAD DE ICTUS. TRATAMIENTO
DE LAS COMPLICACIONES MDICAS Y NEUROLGICAS. EL INFARTO CEREBRAL MALIGNO




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ALTERACIONES DE LA TENSIN ARTERIAL (TA)
- HIPERTENSIN ARTERIAL (HTA)
En el ICTUS agudo es frecuente el aumento de TA (70% de los casos) generalmente
de carcter transitorio. Es un fenmeno reactivo al dao cerebral y tiende a
normalizarse durante la primera semana de evolucin. No debe tratarse casi nunca, ya
que al disminuir la presin de perfusin empeorara la isquemia focal al existir en esta
zona un fallo del mecanismo de autorregulacin del flujo sanguneo cerebral. El
incremento de la TA con respecto a las cifras iniciales durante la fase aguda del
ICTUS parece ser que se asocia a un peor pronstico. Es deseable que los primeros
das el paciente tenga una moderada hipertensin, con cifras sistlicas entre 160 y 180
mmHg y diastlicas entre 90 y 100 mmHg.
Deben descartarse situaciones que favorezcan el aumento de la TA como dolor, globo
vesical, fiebre, ansiedad o hipertensin intracraneal.
Se recomienda tratamiento farmacolgico si:
- TA sistlica > 210 mmHg. o TAD > 120 mmHg. en pacientes con ICTUS
isqumico o AIT.
- TA sistlica > 180 mmHg. o TAD > 105 mmHg. en pacientes con:
o ICTUS hemorrgico
o ICTUS isqumico o AIT si son candidatos a recibir tratamiento
fibrinoltico o anticoagulacin precoz, o en presencia de encefalopata
hipertensiva, infarto agudo de miocardio (IAM), insuficiencia cardaca,
transformacin hemorrgica del infarto, aneurisma disecante de aorta o
fallo renal por HTA acelerada.
El frmaco a utilizar no debe provocar descensos bruscos de la TA por el riesgo de
favorecer la progresin del ICTUS. Por esta razn no es recomendable utilizar
nifedipino sublingual. Los frmacos utilizados habitualmente son:

MDULO III. ATENCIN AL PACIENTE CON ICTUS EN FASE AGUDA




Pg. 158 de 267 Enrique Jess Palacio Portilla
- Labetalol endovenoso. No administrar en pacientes con bradicardia o con
riesgo de broncoespasmo (EPOC, asma bronquial).
- Urapidilo endovenoso.
- Enalapril endovenoso u oral.
- Captopril oral.
- Perfusin de nitroprusiato sdico. Utilizar en emergencias hipertensivas si la TA
diastlica es mayor de 140 mmHg.
- HIPOTENSIN ARTERIAL
Suele aparecer si existe deplecin de volumen. Hay que descartar la presencia de
infarto cerebral extenso, embolismo pulmonar, diseccin artica, hipovolemia,
disminucin del gasto cardiaco secundario a IAM o arritmias, sepsis, hemorragia
digestiva y tratamiento antihipertensivo inapropiado.
El tratamiento consiste en:
- Correccin de la causa subyacente.
- Administrar soluciones hipertnicas o expansores del plasma como el Hemoce.
- Excepcionalmente valorar el uso de drogas vasopresoras como dopamina,
norepinefrina o dobutamina.

ALTERACIONES DE LAS GLUCEMIAS
-HIPERGLUCEMIA
Aunque esta demostrado que la normoglucemia favorece el pronstico del ICTUS y
que las glucemias iniciales mayores de 8 mmol/L (144 mg/dl) se asocian a un peor
pronstico, no est todava claro el nivel de glucemia a partir del cual debe
administrarse insulina en pacientes con ICTUS, variando las cifras entre 140 y 200
mg/dl. Dado que se desconoce el nivel de glucemia a partir del cual iniciar su
tratamiento, existen multitud de pautas, las cuales variaran en funcin de si el paciente
es diabtico o no. Un ejemplo puede ser:
- Paciente no diabtico:

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DE LAS COMPLICACIONES MDICAS Y NEUROLGICAS. EL INFARTO CEREBRAL MALIGNO




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o Glucemia capilar 150-199 mg/dl. 4 unidades de insulina rpida
subcutnea.
o Glucemia capilar 200-249 mg/dl. 6 unidades de insulina rpida
subcutnea.
o Glucemia capilar 250-299 mg/dl. 8 unidades de insulina rpida
subcutnea.
o Glucemia capilar 300-349 mg/dl. 10 unidades de insulina rpida
subcutnea.
o Glucemia capilar 350-399 mg/dl. 12 unidades de insulina rpida
subcutnea.
o Glucemia capilar mayor o igual 400 mg/dl. 14 unidades de insulina
rpida subcutnea.
- Paciente diabtico. Administrar suero glucosado al 5% cada 6-8 horas + 1
ampolla de glucosmon 50 + 10 20 miliequivalentes de cloruro potsico por
suero + insulina rpida endovenosa diluda en el suero (ajustar en funcin del
tratamiento antidiabtico previo y peso). Antes de cambiar cada suero se
determinar la glucemia capilar y se ajustar la dosis de insulina en funcin del
control glucmico:
o Glucemia capilar < 80 mg/dl. Disminuir 2 unidades de insulina.
o Glucemia capilar 80-150 mg/dl. Misma dosis de insulina.
o Glucemia capilar 151-250 mg/dl. Aumentar 2 unidades de insulina.
o Glucemia capilar mayor de 250 mg/dl. Aumentar 4 unidades de insulina.
En caso de cetoacidosis diabtica o coma hiperosmolar se administrar insulina rpida
endovenosa y se realizar reposicin hidroelectroltica adecuada.
-HIPOGLUCEMIA
Puede favorecer el incremento del rea infartada por disminucin del aporte
metablico al rea isqumica. Si la glucemia capilar es menor de 80 mg/dl se debe
administrar glucosa va oral o endovenosa (suero glucosado y/o glucosmon).


MDULO III. ATENCIN AL PACIENTE CON ICTUS EN FASE AGUDA




Pg. 160 de 267 Enrique Jess Palacio Portilla
HIPERTERMIA
En el ICTUS agudo, la hipertermia se asocia a una peor evolucin neurolgica, con
mayor morbi-mortalidad, posiblemente debida al aumento de las demandas
metablicas, incremento de la liberacin de neurotransmisores y aumento en la
produccin de radicales libres. La reduccin de la temperatura elevada puede mejorar,
el pronstico de los pacientes.
Debe descartarse flebitis por la va, tromboflebitis profunda, infeccines o artritis
gotosa. La fiebre de origen central es excepcional, aparece en infartos hemisfricos
muy extensos con afectacin hipotalmica o en hematomas cerebrales abiertos a
ventrculos. No suele responder a antitrmicos, aunque s a medidas fsicas y al
fenobarbital.
El tratamiento de la hipertermia consiste en:
- Tratar la causa subyacente.
- Medidas fsicas antitrmicas.
- Frmacos antitrmicos: paracetamol o metamizol endovenosos o va oral.

HIPOXEMIA / HIPOVENTILACIN
La presencia de hipoxemia contribuye a disminuir el aporte metablico al tejido
cerebral hipoperfundido y aumentar el tamao del infarto cerebral. Todo ello conlleva
el empeoramiento del pronstico del paciente.
Ante la presencia de hipoxemia en un paciente con ICTUS hay que descartar las
causas que han podido generarla como TEP, infecciones respiratorias,
broncoespasmo, insuficiencia cardiaca o sndrome coronario agudo.
Las medidas terapeticas a adoptar son:
- Tratamiento de la causa subyacente.
- Elevar el cabecero de la cama a 30-45.

TEMA 5. CUIDADOS GENERALES DEL PACIENTE EN LA UNIDAD DE ICTUS. TRATAMIENTO
DE LAS COMPLICACIONES MDICAS Y NEUROLGICAS. EL INFARTO CEREBRAL MALIGNO




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- Aspirar secreciones cada 4 horas si es preciso.
- Aportes suplementarios de oxgeno si la saturacin de oxgeno es menor del
95% mediante el uso de gafas nasales o ventimask.
- Si existe broncoespasmo, pueden administrarse:
o Broncodilatadores:

2
adrenrgicos de accin corta inhalados, nebulizados o
subcutneos (salbutamol).
Anticolinrgicos (bromuro de ipratropio) inhalados o nebulizados.
o Corticoides. Se pueden administrar inhalados o nebulizados
(budesonida), endovenosos (metilprednisolona) o va oral (prednisona).
o Ventilacin asistida en casos de broncoespasmo grave.

TRASTORNOS NUTRICIONALES Y DE LA DEGLUCIN
En los pacientes con ICTUS la desnutricin contribuye a empeorar el pronstico del
paciente con ICTUS favorece la aparicin de determinadas complicaciones como
infecciones o lceras de decbito. La disfagia afecta al 55% de los pacientes con un
ICTUS agudo. Asocia un riesgo elevado de neumona por broncoaspiracin por lo que
debe diagnosticarse precozmente. Al ingreso, el personal de enfermera debe realizar a
todos los pacientes un primer examen de la deglucin mediante el uso de test clnicos
como el test del agua o el de viscosidad volumen.
Si se objetiva disfagia leve (slo para lquidos), se prescribir dieta pastosa, evitando
los lquidos puros (administrar gelatinas o espesantes) y utilizando tcnicas de
compensacin deglutoria.
Si existe disfagia moderada o grave, se mantendr al paciente en dieta absoluta
durante las primeras 24 horas y se volver a valorar la capacidad de deglucin
pasadas stas. En caso de persistir la misma disfagia, se colocar una sonda
nasogstrica fina, intentando colocar su extremo distal en el duodeno o yeyuno y
comprobando mediante radiografa la correcta colocacin de la sonda antes de iniciar

MDULO III. ATENCIN AL PACIENTE CON ICTUS EN FASE AGUDA




Pg. 162 de 267 Enrique Jess Palacio Portilla
la nutricin del enfermo va enteral. En funcin de las caractersticas del paciente,
servicio de nutricin determinar el suplemento diettico a administrar, su ritmo
readministracin y los suplementos de agua necesarios. Cada turno de enfermera
realizar las siguientes comprobaciones:
- Mantener elevada la cabecera de la cama a 45.
- Comprobar, mediante la aspiracin del residuo gstrico, la correcta colocacin
de la sonda.
- Limpiar la sonda mediante la infusin de agua cada 6 horas, y siempre tras la
administracin de medicacin va enteral o tras haber interrumpido la nutricin
por cualquier motivo.
- Cambiar cada da la posicin de la sonda para evitar la aparicin de decbitos,
mantener la boca y las fosas nasales en condiciones higinicas y administrar
por sonda 1 dosis de domperidona (10 mg = 10 ml) cada 8 horas durante todo
el perodo de nutricin enteral. Si aparecieran diarreas abundantes se detendr
la infusin, reanudndola cuando desaparezcan.

ESTREIMIENTO
Es frecuente, sobre todo en pacientes con movilidad reducida. En aquellos pacientes
que lo desarrollen se administrar una dieta rica en fibras, laxantes (p. ej. lactulosa) y
si es preciso laxantes.

DOLOR
El manejo del dolor se debe realizar en funcin de la intensidad del mismo,
localizacin y la causa del mismo. Una pauta orientativa puede ser la siguiente:
Dolor leve:
- Paracetamol va oral, o
- Proparacetamol endovenoso, o

TEMA 5. CUIDADOS GENERALES DEL PACIENTE EN LA UNIDAD DE ICTUS. TRATAMIENTO
DE LAS COMPLICACIONES MDICAS Y NEUROLGICAS. EL INFARTO CEREBRAL MALIGNO




Pg. 163 de 267
- Metamizol va oral o endovenosa.
Dolor moderado
- Paracetamol/codena via oral + metamizol va oral (alternos), o
- Tramadol va oral + metamizol va oral (alternos), o
- Tramadol/paracetamol va oral (37,5/325 mg cada 4-6 horas).
Dolor intenso
- Tramadol va oral + metamizol endovenoso (alternos), o
- Tramadol/paracetamol va oral (75/650 mg cad 4-6 horas).
Dolor insoportable
- Morfina endovenosa.
La amitriptilina y el clonazepam pueden utilizarse como tratamientos coadyuvantes.
En los casos en que el dolor sea de origen inflamatorio deben administrarse
antiinflamatorios salvo contraindicacin (ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco o
dexketropofeno).
Si el dolor se asocia con agitacin hay que administrar neurolpticos y si existe
insomnio benzodiacepinas de vida media corta como el lormetazepam.

COMPLICACIONES CARDIACAS
ARRITMIAS
En los pacientes con ICTUS la arritmia ms frecuentemente detectada es la fibrilacin
auricular (FA) aunque tambin es posible detectar otras arritmias. El manejo de la FA
se fundamenta en 3 aspectos:
- Prevencin de embolismos. El tratamiento ms eficaz es la anticoagulacin.

MDULO III. ATENCIN AL PACIENTE CON ICTUS EN FASE AGUDA




Pg. 164 de 267 Enrique Jess Palacio Portilla
- Control de la respuesta ventricular. Se utilizaran frmacos no cardioversores
como:
o Digoxina.
o -bloqueantes.
o Antagonistas del calcio (verapamilo o diltiacem).
- Cardioversin. En la fase aguda del ICTUS esta contraindicada porque
favorece los fenmenos emblicos, no pudiendo realizarse hasta que el
paciente este correctamente anticoagulado. La cardioversin puede ser
elctrica o farmacolgica (amiodarona, dronedarona, flecainida, sotalol).
SNDROME CORONARIO AGUDO (SCA)
En aquellos pacientes con ICTUS que presenten un SCA, el tratamiento inicial debe
ser:
- Administracin de oxgeno.
- Acido acetilsaliclico salvo contraindicacin.
- Nitroglicerina.
- Morfina en el dolor refractario a nitratos.
- Contactar con la unidad de coronarias para valorar la necesidad de terapias de
reperfusin:
o Fibrinolticos.
o Intervencines coronarias percutneas (angioplastia).
Otros tratamientos que pueden ser tiles en el manejo del SCA son:
- Clopidrogel.
- Inhibidores de la glicoprotena IIb/IIIa.
- Heparinas.
- -bloqueantes.
- Calcioantagonistas (si contraindicacin para el uso de -bloqueantes o se han
alcanzado sus dosis mximas).

TEMA 5. CUIDADOS GENERALES DEL PACIENTE EN LA UNIDAD DE ICTUS. TRATAMIENTO
DE LAS COMPLICACIONES MDICAS Y NEUROLGICAS. EL INFARTO CEREBRAL MALIGNO




Pg. 165 de 267
INSUFICIENCIA CARDIACA DESCOMPENSADA
Su tratamiento se basa en:
- Correccin de factores precipitantes (arritmias,infecciones, abandonodel
tratamiento, frmacos, anemia, TEP).
- Medidas no farmacolgicas.
o Elevar el cabecero de la cama.
o Dieta hiposdica + restriccin hdrica.
- Medidas farmacolgicas.
o Administracin de diurticos (furosemida endovenosa).
o En caso de edema agudo de pulmn: morfina y nitroglicerina.
o En aquellos casos graves solicitar valoracin por parte de la unidad de
coronarias.

TVP y TEP
En pacientes con ICTUS, la movilidad reducida y la deshidratacin favorecen la
aparicin de estas complicaciones. Su manejo se basa en:
- Prevencin de su aparicin:
o Movilizacin lo ms precoz posible
o Hidratacin adecuada
o Administracin de HBPM a dosis profilcticas salvo contraindicacin (p.
ej. HSA). Si estn contraindicadas utilizar medias de compresin
graduadas.
- En caso de que se desarrollen TVP se iniciara anticoagulacin con HBPM
salvo contraindicacin y paso posterior a anticoagulacin oral
(acenocumarol).Si esta contraindicada la anticoagulacin se valorar la
colocacin de un filtro en la vena cava inferior.

MDULO III. ATENCIN AL PACIENTE CON ICTUS EN FASE AGUDA




Pg. 166 de 267 Enrique Jess Palacio Portilla
- Si se desarrolla un TEP:
o Reposo en cama 24-48 horas.
o Oxigeno suplementario.
o Anticoagulacion inicialmente con HBPM subcutnea o heparina sdica
endovenosa. Posteriormente iniciar el paso a anticoagulacin oral.
o Si esta contraindicada la anticoagulacin valorar la colocacin de un
filtro en la vena cava inferior.
o Fibrinolticos en pacientes con TEP masivo e inestabilidad
hemodinmica salvo contraindicacin.

COMPLICACIONES HEMORRGICAS
TRANSFORMACIN HEMORRGICA DEL ICTUS ISQUMICO Y RESANGRADO DE
HEMORRAGIAS PARENQUIMATOSAS CEREBRALES Y HSA.
Su manejo se abordar en los captulos 6 y 8 de este mdulo.
HEMORRAGIAS SISTMICAS
En ocasiones los pacientes ingresados por un ICTUS presentan complicaciones
hemorragicas algunas de ellas graves. En la aparicin de estas complicaciones
pueden influir patologas previas del paciente, distintas maniobras terapeticas (uso de
frmacos fibrinolticos, anticoagulantes o antiagregantes, colocacin de sondas
vesicales o nasogstricas) y el propio ICTUS (los ICTUS extensos favorecen el ulcus
pptico de estrs.
Ante cualquier paciente con complicaciones hemorrgicas las actuaciones a realizar
consisten en:
- Disponer de vas perifricas de gran calibre.
- Solicitar pruebas cruzadas.
- Reposicin de la volemia mediante suero salino fisiolgico o expansores del
plasma.

TEMA 5. CUIDADOS GENERALES DEL PACIENTE EN LA UNIDAD DE ICTUS. TRATAMIENTO
DE LAS COMPLICACIONES MDICAS Y NEUROLGICAS. EL INFARTO CEREBRAL MALIGNO




Pg. 167 de 267
- Reposo en cama. En pacientes con hemoptisis reposo en decbito lateral
ipsilateral al lado del origen del sangrado.
- Dieta absoluta, sobre todo en hemorragias digestivas y hemoptisis.
- En pacientes con compromiso hemodinmica o respiratorio hay que administrar
oxgeno mediante ventimask y contactar con la Unidad de Cuidados Intensivos.
- Valorar la necesidad de transfusin de concentrados de hemates
(hemoglobina < 8 g/dl, hematocrito< 25% o prdida >30% del la volemia) o
plaquetas. En pacientes con cardiopata asociada administrar furosemida
endovenosa para prevenir la aparicin del edema agudo de pulmn.
- Si se conoce la etiologa de la hemorragia,tratarla.
- En pacientes con tratamiento antiagregante deben valorarse individualmente
los riesgos y beneficios de su retirada antes de suspenderlos.
- En pacientes con tratamiento anticoagulante:
o Suspender su administracin.
o Revertir la anticoagulacin:
Anticoagulantes orales:
Administracin de vitamina K endovenosa.
Valorar el uso de complejo protrombnico o plasma
fresco congelado (contactar con Hematologa).
Heparina sdica. Administrar sulfato de protamina.
HBPM. Administrar sulfato de protamina.
- En pacientes que reciben fibrinolticos:
o Interrumpir su administracin.
o Contactar con el servicio de Hematologa para valorar la administracin
de crioprecipitados, plasma fresco congelado o transfundir plaquetas.

MDULO III. ATENCIN AL PACIENTE CON ICTUS EN FASE AGUDA




Pg. 168 de 267 Enrique Jess Palacio Portilla
En los pacientes que presenten hemorragia digestiva alta, tambin se debe:
- Colocar sonda nasogstrica y lavados con suero salino fisiolgico a
temperatura ambiente.
- Administrar omeprazol endovenoso.
- Administrar somatostatina si la hemorragia es por hipertensin portal.
- Solicitar la realizacin de una endoscopia.
En el caso de las hemoptisis:
- Iniciar tratamiento antitusgeno con codena.
- Solicitar valoracin por parte del servicio de Neumologa.
En las hematurias intensas:
- Colocar sonda vesical (calibre 20-22 Fr) de doble va y lavados vesicales
contnuos.
- Solicitar valoracin por parte del servicio de Urologa.

COMPLICACIONES INFECCIOSAS
NEUMONA
Es responsable de 10-15% de muertes en pacientes con ICTUS. Cuando un paciente
con ICTUS desarrolle una neumona debemos:
- Administrar oxgeno si existe hipoxemia.
- Aplicar tratamiento antibitico emprico lo antes posible:
o Amoxicilina-clavulnico, o
o Ceftriaxona +/- claritromicina.

TEMA 5. CUIDADOS GENERALES DEL PACIENTE EN LA UNIDAD DE ICTUS. TRATAMIENTO
DE LAS COMPLICACIONES MDICAS Y NEUROLGICAS. EL INFARTO CEREBRAL MALIGNO




Pg. 169 de 267
o Si alergia a betalactmicos o sospecha de grmenes atpicos:
levofloxacino.
o Si neumona por aspiracin, amoxicilina-clavulnico a altas dosis. Como
alternativa, emplear clindamicina ms ceftriaxona o clindamicina ms
levofloxacino.
o En caso de neumona nosocomial, emplear piperacilina-tazobactam o,
como alternativas, ceftazidima , ciprofloxacino (en caso de alergia a
betalactmicos). Si se sospecha infeccin por Pseudomonas debe
utilizarse ciprofloxacino o levofloxacino, que no son nefrotxicas, hasta
ver el antibiograma, aadiendo aminoglucsido (tobramicina o
amikacina).
INFECCIN URINARIA
Las infecciones urinarias son una de las causas ms frecuentes de fiebre o febrcula
en el paciente con ICTUS. Si se sospecha su presencia, debe solicitarse un sedimento
de orina y un cultivo urinario.
Si el paciente tiene sonda vesical, debe cambiarse.
Antes de obtener el resultado del cultivo de orina y del antibiograma, debe iniciarse un
tratamiento antibitico emprico:
- Amoxicilina-clavulnico,o
- Ciprofloxacino.
- En caso de infeccin grave (pielonefritis, sepsis), utilizar ceftriaxona o bien la
asociacin piperacilina tazobactam.

ALTERACIONES HIDRO-ELECTROLTICAS
DESHIDRATACIN
Se debe prevenir mediante un aporte adecuado de fluidos va oral o mediantela
administracin de sueros. Suele asociarse a hipernatremia.
HIPONATREMIA

MDULO III. ATENCIN AL PACIENTE CON ICTUS EN FASE AGUDA




Pg. 170 de 267 Enrique Jess Palacio Portilla
En los pacientes con ICTUS suele deberse a secrecin inadecuada de ADH (SIADH),
la cual, se asocia con HSA, hemorragias de ganglios basales o ICTUS isqumicos
masivos. Tambin se asocia a infecciones y neoplasias.
Tratamiento:
- Tratar las causas subyacentes.
- Si el sodio plasmticoes > 125 miliequivalentes/litro o inferior sin clnica
neurolgica grave: restriccin de lquidos
- Si el paciente tiene clnica neurolgica grave administrar suero salino
hipertnico ms restriccin hdrica. Se deben evitar incrementos bruscos de la
natremia para evitar complicaciones como la mielinolisis central pontina.
HIPERNATREMIA
Sus causas ms frecuentes son prdidas de fluidos (diarrea, deshidratacin, vmitos,
etc.) o excesos de aporte de sodio.
Debe corregirse mediante hidratacin oral o consuelos hipotnicos lentamente para
evitar el desarrollo de edema cerebral.
HIPOPOTASEMIA
Puede deberse a causas no renales (escaso aporte, prdidas gastrointestinales como
vmitos o diarrea) o renales.
Tratamiento:
- Corregir la causa subyacente.
- Administracin de cloruro potsico va oral o endovenoso.
HIPERPOTASEMIA
Las causas ms frecuentes son por exceso de aporte, por retencin de potasio
(AINES, IECAS, diurticos ahorradores de potasio, insuficiencia renal) o por
redistribucin (acidosis, hipertensin maligna, intoxicacin digitlica, etc).
Tratamiento:

TEMA 5. CUIDADOS GENERALES DEL PACIENTE EN LA UNIDAD DE ICTUS. TRATAMIENTO
DE LAS COMPLICACIONES MDICAS Y NEUROLGICAS. EL INFARTO CEREBRAL MALIGNO




Pg. 171 de 267
- Hiperpotasemia leve(5,5-6,5 mmol/l).
o Dieta pobre en potasio.
o Resincalcio (va oral y enemas).
o Furosemida.
- Hiperpotasemia moderada (6,5-7,5 mmol/l).
o Medidas de hiperpotasemia leve.
o Administrar insulina rpida endovenosa.
o Bicarbonato sdico 1 molar.
o Valorar posibilidad de dilisis.
- Hiperpotasemia grave (> 7,5 mmol/l).
o Medidas de hiperpotasemia leve y moderada.
o Gluconato clcico al 10% endovenoso.
o Dilisis.

RETENCIN URINARIA
Es frecuente en pacientes con movilidad disminuida o con patologa prosttica previa.
En el caso de que se palpe globo vesical, se colocar al paciente una sonda urinaria,
la cual se debe retirar lo ms pronto posible. En caso de no poder retirarse, hay que
contactar con el servicio de Urologa para valorar el caso.

SINDROME CONFUSIONAL AGUDO Y AGITACIN
Es frecuente en los pacientes con ICTUS (15-45%). El ICTUS en s es un factor de
riesgo de desarrollarlo, pero deben identificarse otros procesos intercurrentes que
puedan provocarlo (tabla 2). El tratamiento ser el correspondiente a cada causa.

MDULO III. ATENCIN AL PACIENTE CON ICTUS EN FASE AGUDA




Pg. 172 de 267 Enrique Jess Palacio Portilla

Endocrino-metablicas. Alteraciones de la glucosa, inicas,hipoxia, hipercapnia, acidosis,
deshidratacin, encefalopatas heptica, urmica y pancretica, alteraciones tiroideas, dficits
vitamnicos (tiamina, cido flico, nicotnico).
Frmacos.
Drogas.
Abstinencia de alcohol, benzodiacepinas o barbitricos.
Infecciones sistmicas o del SNC.
Neurolgicas. ICTUS isqumico ohemorrgico, HSA, epilepsia.
Tabla 2. Causas de sndrome confusional agudo en el paciente ingresado por ICTUS o AIT.

No existen estudios que hayan evaluado medidas eficaces para la prevencin, aunque
se estima que hasta un tercio podran ser prevenibles con medidas mltiples. La
medida ms eficaz para su prevencin y tratamiento es la correccin de la causa
subyacente mediante su identificacin precoz.
MEDIDAS GENERALES:
- Evitar deprivacin de sueo, inmovilidad, dao visual o auditivo,
deshidratacin, estreimiento y retenciones urinarias.
- Lograr un medio donde las condiciones sensoriales del paciente sean las
mejores (luz exterior, presencia de objetos orientadores como el reloj, empleo
de dispositivos de audicin, etc).
- En pacientes con agitacin intensa con riesgo de lesiones proceder a medidas
de contencin mecnica.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
- En casos leves, si es posible emplear la va oral, pudiendo utilizarse
o Neurolpticos como la risperidona, la quetiapina o el haloperidol.
o Benzodiacepinas como el lorazepam.

TEMA 5. CUIDADOS GENERALES DEL PACIENTE EN LA UNIDAD DE ICTUS. TRATAMIENTO
DE LAS COMPLICACIONES MDICAS Y NEUROLGICAS. EL INFARTO CEREBRAL MALIGNO




Pg. 173 de 267
o Para el tratamiento de la abstinencia alcohlica, hay que usar
clometiazol, teniendo en cuenta adems que debe administrarse
siempre tiamina intramuscular o endovenosa.
- En casos ms graves o si no es posible la va oral, se pueden emplear:
o Neurolpticos: haloperidol intramuscular o endovenoso, o clorpromazina
intramuscular.
o Benzodiacepinas. Diacepam o midazolam endovenosos o
intramuscular.
o Si estos fallan, valorar ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos
para sedacin con propofol o barbitricos

CRISIS EPILPTICAS
Las crisis epilpticas ocurren aproximadamente en el 10% de los ICTUS en fase
aguda, especialmente en los infartos de origen emblico, en las hemorragias lobares y
en la HSA. Deben tratarse de inmediato, ya que provocan un gran consumo energtico
y aumentan el dao cerebral.
MEDIDAS GENERALES:
- Asegurar la va area. Si es posible quitar las prtesis dentales.
- Colocar al paciente en decbito lateral sobre el brazo que no lleve las vas
venosas.
- Administrar O
2
por Ventimask.
- Descartar hipo e hiperglucemia, hiponatremia, uremia e hipocalcemia.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO:
Se administrar en pacientes con crisis epilpticas que no ceden espontneamente o
en crisis recurrentes para evitar el desarrollo de un estatus epilptico.

MDULO III. ATENCIN AL PACIENTE CON ICTUS EN FASE AGUDA




Pg. 174 de 267 Enrique Jess Palacio Portilla
- Inicialmente se utilizaran benzodiacepinas de accin rpida endovenosas
(diacepam o clonacepam), pudiendo repetirse su administracin si la crisis se
repite.
- Posteriormente, se administrar uno de los siguientes frmacos endovenosos:
o Difenilhidantoina
o Valproato sdico.
o Levetiracetam.
- Si con estas medidas no se consiguen controlar las crisis, debe contactarse
con la Unidad de Cuidados Intensivos, para ingresar en ella y administrar otros
tratamientos (propofol, midazolam, barbitricos).

RECURRENCIA DEL ICTUS ISQUMICO / AIT
Si un paciente durante el ingreso presenta un nuevo ICTUS isqumico o un AIT, hay
que plantearse las siguientes preguntas:
- El diagnstico etiolgico es correcto.
- El tratamiento que esta recibiendo el paciente es el adecuado.
- Se estn controlando adecuadamente los factores de riesgo.
En el caso de que se detecte algn fallo en estos aspectos debe subsanarse.

ICTUS PROGRESIVO
Es aquel ICTUS que presenta un empeoramiento del dficit neurolgico previo en las
primeras 24-48 horas de evolucin, aprecindose una disminucin en la Escala
Canadiense de 1 o ms puntos (exceptuando el tem de orientacin) o un incremento
de 4 puntos en la escala NIHSS.

TEMA 5. CUIDADOS GENERALES DEL PACIENTE EN LA UNIDAD DE ICTUS. TRATAMIENTO
DE LAS COMPLICACIONES MDICAS Y NEUROLGICAS. EL INFARTO CEREBRAL MALIGNO




Pg. 175 de 267
Ante la presencia de un ICTUS progresivo hay que detectar alguna de las posibles
causas del deterioro neurolgico (tabla 3) y tratar dicha causa si es posible.

Sistmicas:
Hipotensin arterial
Hipertensin arterial extrema
Deshidratacin
Hipo e hiperglucemia
Alteraciones electrolticas
Alteraciones del ritmo y frecuencia cardiaca
Angor/IAM
Insuficiencia cardiaca
Hipoxia, hipercapnia
Broncoaspiracin/neumona
TEP
Edema pulmonar neurognico
Fiebre/infeccin/sepsis
Sndrome confusional agudo/delirium/dficit
tiamina
Crisis epilpticas
Hemorragia sistmica
Embolismos sistmicos
Retencin aguda de orina
Frmacos (antihipertensivos,
hipoglucemiantes, anticoagulantes,
antiagregantes, depresores del SNC, otros).
Relacionadas con el ICTUS isqumico:
Reoclusin o re-embolizacin
Progresin del trombo
Transformacin hemorrgica
Hipertensin endocraneal:
- Edema cerebral
- Herniacin cerebral
- Disminucin de la presin de
perfusin.
Descenso del flujo colateral compensatorio
Aumento del rea de infarto cerebral
Relacionadas con la hemorragia
intraparenquimatosa:
Crecimiento de la hemorragia
Hidrocefalia/invasin ventricular
Edema perilesional
Relacionadas con la HSA:
Resangrado
Vasoespasmo
Hidrocefalia/invasin ventricular

Tabla 3. Causas de deterioro neurolgico en el paciente con ICTUS
HIPERTENSIN INTRACRANEAL (HTIC)
Se define como aquella situacin que cursa con valores de presin intracraneal (PIC)
superiores a 20 mm. de Hg. Debe sospecharse sobre todo si hay vmitos, cefalea,
anisocoria, apneas, Babinski bilateral y disminucin del nivel de conciencia. Puede
deberse a hematoma cerebral progresivo, infarto expansivo o hidrocefalia obstructiva .
Distintas medidas son utilizadas para controlarla (figura 1), pese a que no hay
evidencia franca de sobre su efectividad y no estn exentas de riesgos. El uso de
corticoides no ha demostrado utilidad en el manejo de los ICTUS conHTIC, por lo que
no se recomienda su utilizacin.




MDULO III. ATENCIN AL PACIENTE CON ICTUS EN FASE AGUDA




Pg. 176 de 267 Enrique Jess Palacio Portilla



















Figura 1. Manejo teraputico de la HTIC.

MEDIDAS GENERALES:
- Los pacientes con HTIC deben permanecer adecuadamente sedados y
analgesiados.
- Mantener elevada 30 la cabecera de la cama, para facilitar el retorno venoso y
disminuir as la PIC.
- Evitar la rotacin del cuello.
- Moderada restriccin de fluidos, a 1.500 ml/da (SSF y glucosalino), evitando
soluciones hipoosmolares como el glucosado al 5%.
HTIC



Medidas generales



Drenaje ventricular


Hiperventilacin moderada
(PaCO
2
30-35 mm Hg)


Soluciones osmolares
Manitol (0.25-1 g/kg)
Salino 7.2% (1.5 ml/kg)

Barbitricos
Hiperventilacin
(PaCO
2
<30 mmHg)
Craniectoma
descompresiva
Hipotermia
Medidas de
primer nivel
Medidas de
segundo nivel

TEMA 5. CUIDADOS GENERALES DEL PACIENTE EN LA UNIDAD DE ICTUS. TRATAMIENTO
DE LAS COMPLICACIONES MDICAS Y NEUROLGICAS. EL INFARTO CEREBRAL MALIGNO




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- Tratar la hipertermia, la hipoxia y la hipercapnia.
- Tratar la cefalea si aparece.
- Control de la TA, evitando tanto la HTA como la hipotensin arterial.
TERAPIAS DE PRIMER NIVEL:

Han demostrado eficacia probada en el tratamiento de la HTIC, con una excelente
relacin riesgo/beneficio, por lo que deben considerarse como medidas habituales de
toda HTIC.
- Soluciones osmolares: Administrar manitol al 20% endovenoso. Como
alternativa al manitol puede emplearse suero salino hipertnico al 10%.
- Drenaje intraventricular.
- Hiperventilacin moderada: Disminuye la PIC por su efecto vasoconstrictor
cerebral. Se recomienda reducir la PaCO
2
a unos valores en torno a los 30-35
mmHg.
TERAPIAS DE SEGUNDO NIVEL:
En los casos en los que la HTIC sea refractaria a las medidas de primer nivel, se
iniciar tratamiento con las medidas de segundo nivel:
- Ciruga descompresiva.
- Hipotermia inducida a 32-33C.
- Barbitricos.
- Hiperventilacin agresiva.

MDULO III. ATENCIN AL PACIENTE CON ICTUS EN FASE AGUDA




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EL INFARTO CEREBRAL MALIGNO
Los infartos malignos en territorio de la arteria cerebral media (ACM) son infrecuentes
(< 1%) pero conllevan una elevada mortalidad con los tratamientos mdicos
convencionales (80%).
Se han descrito una serie de criterios para el desarrollo de infarto maligno de la ACM.
Estos criterios aparecen reflejados en la tabla 4.

Edad (18-60 aos)
y
NIHSS > 15 (hemisferio no dominante)
o
NIHSS > 20 (hemisferio dominante)
y
Uno de los siguientes:
Nauseas o vmitos
TC inicial con hipodensidad > 50% en territorio ACM.
Oclusin de arteria cartida interna terminal (en T) en el angioTC de polgono.
Afectacin adicional de arteria cerebral anterior(ACA) y/o arteria cerebral posterior (ACP).

Tabla 4. Criterios de riesgo de desarrollar infarto maligno de la ACM.

En aquellos pacientes con alto riesgo de desarrollar un infarto maligno de la ACM si
presentasen empeoramiento clnico durante el periodo de seguimiento se realizar TC
craneal urgente para valorar realizacin de craniectoma descompresiva. En caso de
que no se produzca dicho empeoramiento se repetir la TC craneal a las 12 y 24 horas
valorndose la realizacin de craniectoma descompresiva en funcin de los hallazgos.
En estos casos se recomienda ingresar en la Unidad de Cuidados Intensivos.

CRANIECTOMA DESCOMPRESIVA
Consiste en la realizacin de una ventana sea de al menos 10 cm de dimetro en el
crneo ipsilateral al hemisferio infartado abriendo la duramadre. Se coloca un parche
de dura que facilite la realizacin de una craneoplastia posterior 6-12 semanas
despus. Su finalidad es dar al cerebro una va alternativa de desplazamiento para
reducir la PIC.

TEMA 5. CUIDADOS GENERALES DEL PACIENTE EN LA UNIDAD DE ICTUS. TRATAMIENTO
DE LAS COMPLICACIONES MDICAS Y NEUROLGICAS. EL INFARTO CEREBRAL MALIGNO




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En distintas series, en los ensayos clnicos DECIMAL, DESTINY, HAMLET y en los
meta-anlisis de estos ensayos, se ha demostrado que la craniectoma descompresiva
realizada en las primeras 48 horas de evolucin clnica es una tcnica til a la hora de
disminuir la mortalidad o las grandes discapacidades. Los criterios de inclusin y
exclusin se muestran en la tabla 5.

Criterios de inclusin:
Edad: 18-60 aos.
Tiempo de evolucin desde el inicio de los sntomas 48 horas.
Criterios clnicos:
- Puntuacin en la escala NIHSS > de 20 puntos en ICTUS del hemisferio dominante o > 15
puntos en ICTUS del hemisferio no dominante.
- Disminucin del nivel de consciencia con puntuacin en la escala de coma de Glasgow 13 en
pacientes sin afasia (en pacientes con afasia se evaluaran la respuesta motora y ocular siendo
candidatos a craniectoma descompresiva si la puntuacin es 9).
Criterios radiolgicos:
- Evidencia de infarto cerebral en la TC craneal con afectacin 2/3 del territorio de la ACM (con
o sin afectacin de la ACA o la ACP):
Hipodensidad 2/3 del territorio de la ACM en la TC sin contraste.
o
TC perfusin con alteracin del volumen sanguneo cerebral 2/3 de la ACM.
- Desplazamiento de la lnea media 5 mm. (o de la glndula pineal > 2 mm).
Obtencin del consentimiento informado
Criterios de exclusin:
ERm 2.
Midriasis arreactiva bilateral
Patologa concomitante grave que pueda influir en el pronstico o la esperanza de vida sea corta (< 3
aos).
Coagulopatas u otras enfermedades que faciliten las hemorragias.
Tratamiento con rTPA en las 12 horas previas.
Isquemia cerebral contralateral o presencia de otras lesiones cerebrales que influyan en el pronstico.
Contraindicacin para la anestesia.

Tabla 5. Criterios de inclusin/exclusin para craniectoma descompresiva en el infarto maligno de ACM.


MDULO III. ATENCIN AL PACIENTE CON ICTUS EN FASE AGUDA




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TEMA 6
TCNICAS DE REPERFUCIN EN EL ICTUS
ISQUMICO AGUDO. TRATAMIENTO
FIBRINOLTICO INTRAVENOSO.
TROMBECTOMA MECNICA Y TERAPIAS
DERESCATE ENDOVASCULAR. MANEJO DE LA
HEMORRAGIA POSTFIBRINOLISIS


TCNICAS DE REPERFUSIN EN EL ICTUS ISQUMICO
AGUDO
El objetivo de estas tcnicas es recanalizar la arteria cerebral obstruida lo ms
precozmente posible y con ello restaurar la perfusin en aquellas zonas de tejido
enceflico en riesgo de isquemia (rea de penumbra isqumica), para evitar el
desarrollo y la progresin del infarto cerebral.
En funcin del mtodo utilizado para conseguir la recanalizacin, podemos distinguir
las siguientes tcnicas de repercusin:
- Farmacolgicas:
o Fibrinolisis endovenosa.
o Fibrinolisis intraarterial.
o Fibrinolisis mixta (endovenosa + intraarterial).
- Mecnicas:
o Tcnicas extractoras. Consisten en la extraccin mecnica del trombo.
o Tcnicas disruptoras. Fragmentacin mecnica del trombo.

TEMA 6. TCNICAS DE REPERFUSIN EN EL ICTUS ISQUMIDO AGUDO. TRATAMIENTO FIBRINOLTICO
INTRAVENOSO.TROMBECTOMA MECNICA Y TERAPIAS D RESCATE ENDOVASCULAR. MANEJO DE LA
HEMORRAGIA POSTFIBRINOLISIS





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FIBRINOLISIS ENDOVENOSA

PRINCIPIOS DE LA FIBRINOLISIS
La oclusin de una arteria se debe a la formacin de un trombo en su interior. Este
trombo esta formado por un conjunto de clulas sanguneas atrapadas en una matriz
de fibrina. La fibrinolisis o trombolisis es un mecanismo fisiolgico consistente en la
disolucin de este cogulo de fibrina mediante la rotura de dicha fibrina por una
proteasa, la plasmina. En el plasma, la plasmina circula en forma de una molcula
precursora inactiva, el plasmingeno. La conversin del plasmingeno en plasmina
requiere la unin al plasmingeno de unas enzimas conocidas como activadores del
plasmingeno. En mamferos existen 2 tipos de activadores del plasmingeno, el
activador tisular del plasmingeno (t-PA) y el activador del plasmingeno tipo
urokinasa (u-PA).

EFICACIA DE LA FIBRINOLISIS ENDOVENOSA
En la dcada de los 90, 2 ensayos clnicos (NINDS y ECASS II) en los que se
administraba a pacientes con ICTUS isqumico de menos de 3 horas de evolucin t-
PA obtenido mediante tecnologa recombinante (rt-PA o alteplasa) a dosis de 0,9
mg/Kg., demostraron que dicho tratamiento era eficaz a la hora de reducir la
existencia de dependencia evaluada a los 3 meses.
En el ensayo NINDS, se observ que en los pacientes que recibieron rt-PA, la
probabilidad de tener una puntuacin en la escala de Rankin modificada (ERm) 1 a
los 3 meses era un 70% ms alta respecto al placebo, y la de tener un ndice de
Barthel (IB) 95 aumentaba en un 60%. La mortalidad fue similar en ambos grupos. A
raz de los resultados de este ensayo la FDA aprob el uso del rt-PA endovenoso en
las 3 primeras horas de evolucin.

MDULO III. ATENCIN AL PACIENTE CON ICTUS EN FASE AGUDA




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En el ECASS II, la administracin de rt-PA demostr un aumento significativo del
porcentaje de pacientes independientes (ERm 2) a los 3 meses respecto al placebo
(54,3% vs 40%), con mortalidad similar.
En el ensayo clnico ECASS I, la administracin de rt-PA a dosis ms altas (1,1 mg/Kg)
en las 6 primeras horas de evolucin, no se observaron diferencias respecto al
placebo en la prevencin de la dependencia, debido a un gran aumento de las
hemorragias intracraneales sintomticas. Tambin hubo una tendencia a presentar
mayor mortalidad en los pacientes tratados con rt-PA.
En un anlisis combinado de los resultados obtenidos en los ensayos NINDS, ECASS
I y II, y ATLANTIS, se comprob que el tratamiento con rt-PA endovenoso en las 3
primeras horas es eficaz, siendo los resultados mejores cuanto ms precozmente se
administraba el tratamiento. En otro metaanlisis se observo que con el tratamiento
con rt-PA endovenoso en las 3 primeras horas de evolucin del ICTUS isqumico a
una dosis de 0,9 mg/Kg, se previene una muerte o dependencia por cada 7 pacientes
tratados.
Los resultados de estos ensayos clnicos han sido corroborados en la prctica clnica
habitual. Entre 2002 y 2006 la agencia europea del medicamento puso en marcha un
estudio observacional para evaluar la seguridad y la eficacia del rt-PA endovenoso (0,9
mg/Hg, 3 primeras de evolucin), conocido como registro SIST-MOST, que confirmo
los resultados de los ensayos clnicos.
Sin embargo, solamente una minora de los pacientes que padecen un ICTUS
isqumico reciben tratamiento fibrinoltico (<5%). Esto es debido a que en estos
estudios, los criterios de inclusin y exclusin para la administracin del rt-PA son muy
restrictivos (tabla 1).


TEMA 6. TCNICAS DE REPERFUSIN EN EL ICTUS ISQUMIDO AGUDO. TRATAMIENTO FIBRINOLTICO
INTRAVENOSO.TROMBECTOMA MECNICA Y TERAPIAS D RESCATE ENDOVASCULAR. MANEJO DE LA
HEMORRAGIA POSTFIBRINOLISIS





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Criterios de inclusin:
- Edad: 18-80 aos.
- Diagnstico de ICTUS isqumico.
- Administracin del fibrinoltico en las 3 primeras horas desde el inicio de los sntomas.
- Los sntomas deben estar presentes al menos 30 minutos y no mejorar
significativamente antes del inicio del tratamiento.
- Aceptacin por el paciente o acompaantes y firma del consentimiento informado.
Criterios de exclusin:
- Evidencia de hemorragia cerebral en las pruebas de neuroimagen.
- Pacientes previamente dependientes (ERm > 2).
- Duracin de la clnica superior a 3 horas.
- Dficit neurolgico leve (NIHSS < 4) o rpida mejora de los sntomas antes de iniciar
el tratamiento.
- ICTUS extenso, clnicamente (NIHSS > 25) o por tcnicas de neuroimagen.
- Crisis al inicio del cuadro clnico.
- Sntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea aunque la TC craneal sea normal.
- Administracin de heparina en las 48 horas previas y TTPa por encima de lo normal.
- ICTUS previo + diabetes.
- ICTUS en los 3 meses previos.
- Plaquetas < 100000/mm
3
.
- Presin arterial sistlica > 185 y/o presin arterial diastlica > 110 mm. Hg., o
necesidad de tratamiento agresivo para normalizar las cifras de presin arterial.
- Glucemia < 50 o > 400 mg/dl.
- Diatesis hemorrgica conocida.
- Tratamiento con anticoagulantes orales con INR> 1.5.
- Hemorragia grave reciente.
- Antecedentes o sospecha de hemorragia intracraneal previa.
- Antecedentes de hemorragia subaracnoidea.
- Patologa previa del SNC (tumores, aneurismas, etc.) o ciruga intracraneal o espinal.
- Retinopata hemorrgica.
- Masaje cardiaco externo, maniobras obsttricas o puncin sobre un vaso sanguneo
no comprimible en los 10 das previos.
- Endocarditis bacteriana, pericarditis.
- Pancreatitis aguda.
- Enfermedad ulcerosa gastrointestinal en los ltimos 3 meses, varices esofgicas,
aneurisma arterial o malformacin arteriovenosa.
- Hepatopata grave.
- Neoplasias con aumento del riesgo hemorrgico.
- Ciruga mayor o traumatismo grave en los ltimos 3 meses.

Tabla 1. Criterios de inclusin y exclusin clsicos del tratamiento fibrinoltico endovenoso.

Sin embargo, en los ltimos aos distintos estudios han demostrado que el tratamiento
fibrinoltico endovenoso es seguro y eficaz en pacientes que presentan algunos de los
criterios de exclusin anteriormente expuestos, como:
- Duracin de la clnica superior a las 3 horas.

MDULO III. ATENCIN AL PACIENTE CON ICTUS EN FASE AGUDA




Pg. 184 de 267 Enrique Jess Palacio Portilla
Es la causa ms frecuente por la que se contraindica el uso de rt-PA
endovenoso.
El ensayo clnico ECASS III compar el tratamiento con rt-PA endovenoso (0,9
mg/Kg) con placebo en ICTUS isqumicos cuyo tiempo de evolucin estuviese
entre 3 y 4.5horas al iniciarse el tratamiento. En los pacientes que recibieron rt-
PA, la probabilidad de tener a los 3 meses una puntuacin en la ERm 1 fue
un 34% ms elevada, siendo estadsticamente significativa. No hubo
diferencias en la mortalidad.
El registro SIST-ISTR compar pacientes tratados con rt-PA entre 3 y 4.5 horas
desde el inicio de los sntomas, con pacientes del registro SIST-MOST tratados
en las 3 primeras horas de evolucin. A los 3 meses los porcentajes de
pacientes independientes (ERm 2) fueron similares en ambos grupos (58% vs
56,3%). Tampoco hubo diferencias en la mortalidad y la tasa de hemorragias
intracraneales sintomticas.
En base a los resultados del ensayo ECASS III y del registro SIST-ISTR, el
tratamiento con rt-PA endovenoso es eficaz y seguro en las primeras 4.5 horas
de evolucin clnica.
Adems, el uso de tcnicas de neuroimagen que evalen la presencia de tejido
enceflico en riesgo de infarto cerebral y potencialmente recuperable
(mismatch positivo), como la RM craneal con secuencias de difusin y
perfusin y la TC de perfusin cerebral, permiten detectar pacientes candidatos
a recibir tratamiento fibrinoltico cuyo tiempo de evolucines mayor de 4.5 horas
o es desconocido (p. ej. ICTUS del despertar). En el ensayo EPITHET se
incluyeron pacientes con ICTUS isqumico cuyo tiempo de evolucin fuese
entre 3 y 6 horas que presentasen mismatch positivo en la RM craneal. En los
pacientes tratados con rt-PA endovenoso las posibilidades de repercusin del
tejido cerebral fueron mayores y se asociaron a menores posibilidades de
desarrollar una dependencia.

TEMA 6. TCNICAS DE REPERFUSIN EN EL ICTUS ISQUMIDO AGUDO. TRATAMIENTO FIBRINOLTICO
INTRAVENOSO.TROMBECTOMA MECNICA Y TERAPIAS D RESCATE ENDOVASCULAR. MANEJO DE LA
HEMORRAGIA POSTFIBRINOLISIS





Pg. 185 de 267
En el caso de pacientes con oclusin de la arteria basilar (AB) el tratamiento
fibrinoltico puede ser til en las primeras 12 horas de evolucin, e incluso en
las primeras 48 horas si la clnica es fluctuante.
- Edad elevada. Aunque los resultados del tratamiento fibrinoltico en pacientes
mayores de 80 aos son peores que en pacientes ms jvenes, se ha
observado que dicho tratamiento en las 3 primeras horas de evolucin, mejora
las posibilidades de independencia a los 3 meses, respecto a aquellos
pacientes mayores de 80 aos que no lo recibieron.
- ICTUS previo + diabetes. Se ha observado mayor porcentaje de pacientes
independientes en pacientes tratados con fibrinoltico en las 3 primeras horas
de evolucin.
- Dficit neurolgico leve. En estos pacientes la tasa de hemorragias cerebrales
sintomticas es similar entre pacientes tratados con rt-PA y aquellos que no lo
reciben. En aquellos casos con dficit neurolgico leve en los que se observa
oclusin de una arteria intracraneal, las posibilidades de empeoramiento clnico
Actualmente, en base a los ltimos avances cientficos deben modificarse los criterios
de inclusin y se pueden diferenciar 2 tipos de contraindicaciones para la fibrinolisis
endovenosa, las absolutas y las relativas (tabla 2).


Criterios de inclusin:
ICTUS isqumico cuyo tiempo de evolucin sea:
- < 4.5 horas.
- 4.5-6 horas y presencia de mismatch en la TC de perfusin
- Desconocido (p. ej. del despertar) y presencia de mismatch en la TC de perfusin.
- En caso de obstruccin de la AB:
< 12 h evolucin.
< 48 h si los sntomas son fluctuantes.
ERm 2.
Edad 18 aos y 80 aos.
Obtener el consentimiento informado (si el paciente no comprende la informacin y no pueda contactarse
con un familiar u otro representante legal la decisin de tratar la decidir el facultativo responsable).

MDULO III. ATENCIN AL PACIENTE CON ICTUS EN FASE AGUDA




Pg. 186 de 267 Enrique Jess Palacio Portilla


Criterios de exclusin (absolutos):
Clinica sugestiva de HSA aunque no se evidencie en la TC craneal.
Presencia en la TC craneal de:
- Hemorragia intraparenquimatosa, subaracnoidea, subdural o epidural.
- Otros procesos que justifiquen la clinica (p. ej, tumores) o aumenten el riesgo de hemorragia
(aneurismas, malformaciones arteriovenosas).
Antecedentes de ciruga craneal o espinal.
Cifras TAS > 185 y/o TAD > 105 mm Hg, o necesidad de terapia antihipertensiva agresiva.
Endocarditis bacteriana o pericarditis.
Pancreatitis aguda.
Diatesis hemorragicas.
Ciruga mayor reciente (< 14 das).
Glucemia > 400 mg/dl.
Glucemia < 50 mg/dl y resolucin de la clnica tras administrar glucosa e.v.
Tratamiento con anticoagulantes orales e INR > 1.7.
Tratamiento con heparima sdica e.v. en las ltimas 48 h. y ratio de TTPa > 1.5.
Tratamiento con HBPM en las ltimas 12 horas (24 horas en preparados que se administren 1 vez al da)
Tratamiento con dabigatran.
Hemorragia intracraneal previa.
Neoplasias sistemicas con alto riesgo de hemorragia.
Hepatopata grave.
Puncin sobre vaso sanguneo en el que no se pueda realizar compresin externa en los ltimos 7 das.
Masaje cardiaco externo traumtico reciente ( 10 das).
Puncin lumbar reciente ( 7 das).
Parto vaginal reciente (< 10 das).
Plaquetas < 100000/mm
3
.
Aneurismas o malformaciones arteriovenosas extracraneales.
Crisis epilpticas en el contexto clnico sin evidenciarse por clinica y/o neuroimagen un ICTUS
isqumico.
ICTUS isqumico en los ltimos 3 meses.
Traumatismo craneoenceflico en los ltimos 3 meses.
Traumatismo extracraneal grave en los ltimos 3 meses.
Hemorragia extracraneal grave en los ltimos 21 das.
Enfermedades ulcerosas gastrointestinales activas en los ltimos 3 meses.
Diseccin de arteria cervical si presenta extensin intracraneal.
Otras enfermedades que aumenten el riesgo de sangrado o limiten la efectividad del fibrinoltico.
En oclusiones de la AB:
- Abolicin completa de los reflejos de tronco cerebral.
- Coma de ms de 6 horas de evolucin antes de iniciar la fibrinolisis.
Criterios de exclusin (relativos):
Edad < 18 aos
a
.
Edad > 80 aos
b
.
Embarazo
a
.
NIHSS < 4
c
.
NHSS > 25
d
.
Signos precoces en la TC craneal de infarto en ms de 1/3 del terrtorio de la ACM
d
.
Retinopata hemorrgica
a
.
ICTUS previo y DM
b
.

Tabla 2. Criterios de inclusin y exclusin modificados para la administracin de rt-PA endovenoso en pacientes con
ICTUS isqumico agudo.
a. Realizar evaluacin individualizada entre riesgos y beneficios.
b. En casos de menos de 3 horas de evolucin se recomienda tratamiento fibrinoltico. Si el tiempo de
evolucin se sita entre 3 y 6 horas o es desconocido valorar relacin riesgo-beneficio.
c. Se recomienda el tratamiento fibrinlitico (sobre todo en caso de presentar oclusin intracraneal congruente
con la clnica) si existen clnica que pueda ser muy discapacitante como afasia o alteraciones motoras.
d. En general no recomendamos tratamiento fibrinoltico por el alto riesgo de complicaciones hemorrgicas.

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HEMORRAGIA POSTFIBRINOLISIS





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COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO FIBRINOLTICO
La principal y ms grave complicacin del tratamiento fibrinoltico es la hemorragia
intraparenquimatosa intracraneal, habitualmente por transformacin hemorrgica (TH)
del infarto cerebral.
Otras complicaciones potencialmente graves de los fibrinolticos son:
- Reacciones alrgicas y angioedema orolingual. Administrar corticoides y
garantizar la permeabilidad de la va area.
- Hemorragias sistmicas.
La aparicin de hemorragias de pequeo tamao es un hecho relativamente frecuente
en la evolucin natural de los ICTUS isqumicos. La administracin de fibrinolticos en
la fase aguda del ICTUS provoca un aumento significativo de las TH clnicamente
relevantes, las hemorragias cerebrales sintomticas, que se definen como aquellas
que provocan un deterioro neurolgico manifestado por un aumento de 4 puntos o mas
en la escala NIHSS respecto a la puntuacin previa o deterioro del nivel de
consciencia. En un anlisis combinado de 6
ensayos clnicos se observ un aumento significativo de las hemorragias cerebrales
sintomticas en los pacientes que recibieron rt-PA, respecto al grupo que recibi
placebo (5,9% vs 1,1%).
A nivel radiolgico, podemos distinguir 2 tipos de hemorragias, los infartos
hemorrgicos (HI) y las hemorragias parenquimatosas (PH), ambas se dividen en los
tipos1 y 2 (tabla 3). Las hemorragias sintomticas se asocian a la PH, sobre todo al
tipo 2.



MDULO III. ATENCIN AL PACIENTE CON ICTUS EN FASE AGUDA




Pg. 188 de 267 Enrique Jess Palacio Portilla


Infarto hemorrgico (HI). Infarto petequial sin efecto ocupante despacio
- Tipo 1. Se observan pequeas petequias en los mrgenes del infarto cerebral.
- Tipo 2. Petequias confluentes.

Hemorragia parenquimatosa (PH). Hematoma cerebral con efecto ocupante de espacio.
- Tipo 1. Ocupacin del 30% del rea infartada.
- Tipo 2. Ocupacin > del 30% del rea infartada.

Tabla 3. Clasificacin radiolgica de las TH cerebrales asociadas al tratamiento fibrinoltico.

Adems, se han identificado distintos factores de riesgo para la TH del ICTUS
isqumico que recibe tratamiento tromboltico (tabla 4). Se pueden dividir en factores
dependientes del fibrinoltico, clnicos, biolgicos y radiolgicos.


Asociados al
fibrinoltico
Clnicos Biolgicos Radiolgicos
-Dosis
-Va de administracin
-Tiempo de evolucin
clnica
-Tipo de fibrinoltico
-NIHSS elevado
-Edad avanzada
-Tensin arterial elevada
-Diabetes previa
-Uso previo de
antitrombticos
-Insuficiencia cardiaca
previa
-Dislipemia previa
-Obesidad
-Glucemia elevada
-Plaquetopenia
-Metaloproteinasas
elevadas
-Aumento de protenas
de unin al calcio
-Aumento del recuento
de hemates en sangre
-Signos de isquemia
aguda en la TC craneal
basal
-Infarto cerebral
extenso
-Edema o efecto masa
en la TC craneal basal

Tabla 4. Factores de riesgo asociados aTH


MANEJO DE LA HEMORRAGIA INTRACRANEAL POSTFIBRINOLISIS
Durante la administracin del tratamiento fibrinoltico o al finalizar el mismo, el paciente
puede presentar empeoramiento del cuadro clnico consistente en:
- Agravamiento de los signos deficitarios neurolgicos previos o aparicin de
nuevos dficits focales.
- Disminucin del nivel de conciencia.

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HEMORRAGIA POSTFIBRINOLISIS





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- Aparicin de signos de hipertensin intracraneal.
En estos casos debe sospecharse la existencia de transformacin hemorrgica del
ICTUS isqumico y la actitud a seguir ser:
- Interrumpir la administracin del fibrinoltico
- Realizar un TC craneal urgente:
o Si se descarta transformacin hemorrgica: reanudar administracin de
rt-PA.
o Si se detecta transformacin hemorrgica:
Suspender definitivamente el rt-PA.
Contactar con el servicio de Hematologa para valorar:
Transfusin de plaquetas (6-8 U), o
Administracin de crioprecipitados (1 unidad por cada 10
Kg de peso), o
Administracin de plasma fresco congelado.
Contactar con el servicio de Neurociruga si el hematoma es
candidato a tratamiento quirrgico.

FIBRINOLISIS Y ULTRASONIDOS: SONOTROMBOLISIS
En distintos estudios experimentales se ha observado que los ultrasonidos a baja
frecuencia (20 kHz-2MHz) favorecen la trombolisis mediante mecanismos mecnicos
como la fuerza de la radiacin o la cavitacin. Estos mecanismos favorecen la
adhesin del fibrinoltico en el interior del trombo facilitando la recanalizacin.
En el estudio CLOTBUST la monitorizacin continua con doppler transcraneal en
pacientes tratados con rt-PA mejor las tasas de recanalizacin arterial precoz,
recuperacin precoz del dficit neurolgico y de pacientes independientes, respecto a

MDULO III. ATENCIN AL PACIENTE CON ICTUS EN FASE AGUDA




Pg. 190 de 267 Enrique Jess Palacio Portilla
pacientes tratados solamente con rt-PA. Los porcentajes de hemorragias sintomticas
fueron similares en ambos grupos.
En un metaanlisis de los estudios realizados que comparaban el tratamiento con rt-
PA ms ultrasonidos con rt-PA slo, se apreciaron aumentos en la probabilidad de
recanalizacin precoz e independencia de los pacientes a los 3 meses en aquellos
tratados con rt-PA + ultrasonidos, sin apreciarse diferencias en la aparicin de
hemorragias sintomticas.
Tambin es posible la administracin de ultrasonidos mediante tcnicas
endovasculares, utilizando microcteteres como el EKOS, que incorporan una sonda
de ultrasonidos.
Adems, los efectos de los ultrasonidos se pueden potenciar con el uso de contrastes
ecogrficos.

TERAPIAS DE RESCATE ENDOVASCULAR
Son aquellas terapias, en las cuales para conseguir la recanalizacin de la arteria
ocluida se debe introducir un catter a travs de un acceso venoso (habitualmente va
femoral) y canalizarlo hasta llegar a la arteria ocluida para instaurar el tratamiento
recanalizador. Estas terapias de rescate endovascular pueden utilizarse de forma
aislada o en pacientes en los que el tratamiento fibrinoltico no ha recanalizado la
arteria ocluida.
En funcin del tipo de tratamiento utilizado podemos distinguir 2 tipos de terapias de
rescate endovascular:
- Farmacolgicas: Fibrinolisis intrarterial.
- Mecnicas.
Aunque ambas terapias de rescate endovascular pueden utilizarse aisladas, tambin
es posible realizarlas de forma conjunta.

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HEMORRAGIA POSTFIBRINOLISIS





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Las terapias de rescate endovascular nos permiten:
- Ampliar la ventana terapetica (tiempo transcurrido entre el inicio de los
sntomas y el inicio de la terapia).
- Tratar algunos pacientes en los que el fibrinoltico endovenoso esta
contraindicado.
- Aumentar las tasas de recanalizacin precoz en arterias en las que el
fibrinoltico endovenoso es poco eficaz (p. ej. cartida interna (ACI) intracraneal
o segmento proximal (M1) de la cerebral media (ACM)).

FIBRINOLISIS INTRAARTERIAL
Consiste en la administracin local del fibrinoltico a nivel de la oclusin trombtica,
utilizando un microcatter endovascular.
Ventajas:
- Aumento de las tasas de recanalizacin arterial.
- Dosis total de fibrinoltico ms pequeas.
- Aumento de la ventana terapetica hasta 6 horas en la circulacin cerebral
anterior (dependiente de la ACI).
- Menor riesgo de complicaciones hemorrgicas sistmicas.
Desventajas:
- Retraso en el inicio del tratamiento.
- Posible necesidad de sedacin e intubacin orotraqueal.
- Menor disponibilidad y mayores costes.
- Dependiente de la experiencia del equipo mdico y de enfermera.
En el ensayo PROACT II, la administracin intrarterial de prourokinasa incrementaba
la probabilidad de recanalizacin arterial frente al placebo (66% vs 18%), sin
incrementar sustancialmente las tasas de TH sintomtica (10%).

MDULO III. ATENCIN AL PACIENTE CON ICTUS EN FASE AGUDA




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En un metaanlisis reciente de 5 ensayos clnicos se apreci que la administracin
intraarterial de fibrinoltico frente a placebo, aumentaba en 2 veces las posibilidades de
ser el paciente independiente a los 3meses y la recanalizacin arterial fue 6 veces ms
frecuente. Por el contrario, la tasa de hemorragias cerebrales sintomticas fue casi 3
veces ms frecuente sin apreciarse diferencias en la mortalidad entre ambos grupos.
En los pacientes tratados con fibrinoltico intraarterial, aparte de las complicaciones
propias de la fibrinolisis, puede haber complicaciones derivadas de la anestesia y del
cateterismo.

FIBRINOLISIS MIXTA
El tratamiento fibrinoltico combinado (endovenoso + intraraterial) puede combinar las
ventajas de la administracin ms precoz del fibrinoltico endovenoso y las ventajas de
la va intraarterial.
En el estudio IMS se administr rt-PA endovenoso a dosis bajas (0,6 mg/Kg) y a
continuacin rt-PA intraarterial, aprecindose una tendencia discreta hacia un mejor
pronstico funcional. Posteriormente se realiz el estudio IMS II, en el que adems del
tratamiento fibrinoltico combinado, se administraron ultrasonidos endovasculares
mediante el uso del microcatter EKOS. Respecto a los pacientes tratados con
placebo y con rt-PA endovenoso del ensayo NINDS se apreciaron mejores resultados
funcionales a los 3 meses, con un aumento no significativo de las hemorragias
cerebrales sintomticas respecto al rt-PA endovenoso (9,9%) y mortalidad similar.
En un estudio reciente, (RECANALISE) se apreciaron mayores porcentajes de
recanalizacin arterial precoz, mejora precoz del dficit neurolgico e independencia a
los 3 meses en el grupo tratado con fibrinolisis mixta, respecto a los tratados con rt-PA
endovenoso. No hubo diferencias en mortalidad y hemorragias cerebrales
sintomticas.


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TROMBECTOMA MECNICA
Consisten en la extraccin o fragmentacin mecnica del trombo mediante el uso de
catteres o dispositivos endovasculares. Puede combinarse con la fibrinolisis
endovenosa y/o intraarterial. Podemos distinguir 2 tipos de tcnicas:
- Extractoras. Extraccin mecnica del trombo a travs de un catter
endovascular. La extraccin se puede realizar mediante:
o Captura del trombo:
Dispositivo MERCI
http://www.concentric-medical.com/merci-retriever,
http://www.youtube.com/watch?v=MGX7deuFkhc
Stent Solitaire AB (figura 1).
o Succin. Dispositivo Penumbra.
http://www.penumbrainc.com/site.asp?content_id=92&category=pro
ducts_na&menu_id=25
- Disruptoras. Fragmentacin mecnica del trombo. Puede realizarse mediante:
o Pasos repetidos de la microgua por el trombo.
o Catteres endovasculares con lser. Dispositivo EPAR.
o Sondas de ultrasonidos endovasculares. Dispositivo EKOS.
o Angioplastia con o sin stent.


MDULO III. ATENCIN AL PACIENTE CON ICTUS EN FASE AGUDA




Pg. 194 de 267 Enrique Jess Palacio Portilla

Figura 1. Extraccin mecnica de trombo arterial mediante stent Solitaire AB.

Las ventajas de la trombectoma mecnica son:
- Mayores tasas de recanalizacin y ms rpidas. La trombectoma mecnica
puede realizarse en oclusiones de vasos de gran calibre:
o Segmentos proximales de arterias cerebral anterior (A1), cerebral media
(M1) y cerebral posterior (P1)
o ACI intracraneal.
o Arteria basilar y arterias vertebrales intracraneales.
o Tambin es posible realizar trombectomas en oclusiones agudas de
arterias cervicales como la ACI.
- Tericamente tienen menor riesgo de hemorragias.
- Ampliacin de la ventana terapetica hasta 8 horas.
- Permiten el tratamiento en algunos pacientes con contraindicacin para la
fibrinolisis endovenosa e intraarterial.

TEMA 6. TCNICAS DE REPERFUSIN EN EL ICTUS ISQUMIDO AGUDO. TRATAMIENTO FIBRINOLTICO
INTRAVENOSO.TROMBECTOMA MECNICA Y TERAPIAS D RESCATE ENDOVASCULAR. MANEJO DE LA
HEMORRAGIA POSTFIBRINOLISIS





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N
NIHSS
basal
Recanalizacin
ERm 0-2
90 d
Muertes
90 d
TH
sintomtica
Fibrinolisis IA
PROACT II 121 17 66% 40% 25% 10%
Fibrinolisis mixta
IMS I 62 18 56% 43% 16% 6%
IMS II 55 19 60% 46% 16% 10%
Trombectoma mecnica
MERCI 151 22 46% 28% 44% 8%
Multi MERCI 164 19 68% 36% 34% 10%
Penumbra 125 18 82% 25% 33% 11%
Solitaire AB:
-Castao C. y cols
-Roth C. y cols

20
22

19
19

90%
91%

45%
50%

20%
18%

10%
9%
Fibrinolisis ev

Anlisis combinado de 6
ensayos (primeras 6 horas)
1391 11 - 49% 13% 5-9%
Grupo control

PROACT II
59 17
18% 25% 27% 2%
Anlisis combinado de 6
ensayos (primeras 6 horas)
1384 11 - 44% 15% 1.1%

Tabla 5. Caractersticas y resultados de distintos estudios de reperfusin en el ICTUS isqumico.



MDULO III. ATENCIN AL PACIENTE CON ICTUS EN FASE AGUDA




Pg. 196 de 267 Enrique Jess Palacio Portilla
TEMA 7.
TRATAMIENTO ANTITROMBTICO EN EL ICTUS
ISQUMICO AGUDO. NEUROPROTECCIN,
VASCULOPROTECCIN Y
NEURORRESTAURACIN

ANTITROMBOTICOS EN FASE AGUDA DEL ICTUS ISQUMICO
En este captulo evaluaremos el uso de los frmacos antitrombticos en la fase aguda
del ICTUS. Su utilizacin en la prevencin secundaria del ICTUS se comentar en el
mdulo 4 de este curso.

ANTIAGREGANTES
ACIDO ACETILSALICLICO (AAS)
El efecto del inicio de la administracin de AAS durante las primeras 48 horas de
evolucin del ICTUS isqumico, ha sido evaluado en 2 ensayos clnicos de gran
tamao, el IST y el CAST. El anlisis conjunto de dichos ensayos demuestra que la
administracin precoz de AAS en el ICTUS isqumico es efectiva y segura. Previene la
aparicin de 11 muertes o ICTUS no fatales por cada 1000 pacientes tratados y
provoca 2 hemorragias por cada1000 pacientes tratados durante los primeros 7 das.
Adems, al cabo de 6 meses de seguimiento disminuye 13 muertes o dependencias
por cada 1000 pacientes tratados.
INHIBIDORES DE LA GLICOPROTENA IIB-IIIA (GP IIB-IIIA)
El uso del abciximab, un anticuerpo monoclonal contra la Gp IIb-IIIa fue evaluado en el
ensayo AbESTT II, el cual, se interrumpi prematuramente por evidenciarse un gran
aumento de las hemorragias intracraneales, sin evidenciarse mejora clnica. Otro

TEMA 7. TRATAMIENTO ANTITROMBTICO EN EL ICTUS ISQUMICO AGUDO. NEUROPROTECCIN,
VASCULOPROTECCIN Y NEURORRESTAURACIN




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inhibidor de la Gp IIb-IIIa, el tirofiban, no ha demostrado mejora clnica. Actualmente
se esta evaluando en el ensayo CLEAR-ER la utilidad del eptifibatide junto con el rt-PA
en la fase aguda del ICTUS isqumico.
OTROS ANTIAGREGANTES:
- Dipiridamol + AAS. Su administracin en las primeras 24horas de evolucin del
ICTUS isqumico no ha demostrado superioridad respecto al tratamiento con
AAS.
- Clopidrogel + AAS. La administracin en las primeras 24horas de evolucin del
ICTUS isqumico no demostr diferencias respecto al AAS en solitario.
Es recomendable iniciar tratamiento antiagregante en las primeras 24 horas de
evolucin del ICTUS isqumico, salvo que este indicada la anticoagulacin. En el caso
de administrarse tratamiento fibrinoltico, no debe iniciarse la antiagregacin hasta que
con la TC o la RM craneal realizada a las 24 horas de la fibrinolisis se descarte
transformacin hemorrgica. El tratamiento antiagregante esta indicado en:
- AIT sin evidencia de cardiopata embolgena.
- Infarto cerebral isqumico no cardioemblico.
- Infarto cerebral progresivo del territorio carotdeo.
- Infartos de origen cardioemblico extensos (afectan a ms del 33% del
territorio de la arteria cerebral media (ACM) en la TC inicial, o con signos
clnicos de infarto extenso, NIHSS > 15).

ANTICOAGULANTES
Una revisin sistemtica de 24 ensayos clnicos evalu el tratamiento anticoagulante
en el ICTUS isqumico en fase aguda. Los hallazgos fueron:
- Por cada 1000 pacientes tratados se disminuan 9 ICTUS recurrentes pero
aumentaban en 9 las hemorragias intracraneales sintomticas.

MDULO III. ATENCIN AL PACIENTE CON ICTUS EN FASE AGUDA




Pg. 198 de 267 Enrique Jess Palacio Portilla
- Disminuan en 4 el nmero de tromboembolismos pulmonares pero
aumentaban en 9 las hemorragias sistmicas mayores.
- No haba diferencias en la mortalidad y la dependencia.
Sin embargo, la calidad de los ensayos fue muy variada, se incluyeron en el anlisis
distintos tipos de anticoagulantes y no se analizaron los resultados en funcin de la
etiologa del ICTUS isqumico. Todo ello indica que estos resultados deben valorarse
con prudencia.
En los pacientes con fibrilacin auricular e ICTUS isqumico en fase aguda, un
metaanlisis compar el tratamiento con heparina sdica endovenosa o heparinas de
bajo peso molecular (HBPM) con AAS o placebo. Los resultados fueron:
- Reduccin no significativa de los ICTUS isqumicos recurrentes.
- Aumento significativo de las hemorragias intracraneales.
- Mortalidad similar.
Aunque el beneficio de la anticoagulacin en la fase aguda no esta probado, salvo
contraindicacin (tabla 1), se recomienda su uso en los siguientes casos:
- AIT por embolismo de origen cardiaco.
- ICTUS isqumico progresivo en territorio vertebrobasilar.
- Infarto cerebral establecido de origen cardioemblico, salvo que presenten
signos clnicos de ICTUS extenso, transformacin hemorrgica o rea de
infarto que afecte a ms del 33% del territorio de la ACM en la TC inicial.
- Infartos cerebrales, por trombosis de los senos venosos intracraneales (la
presencia de un infarto hemorrgico en la TC craneal inicial, sin alteraciones de
la coagulacin ni tratamiento anticoagulante, es sospechosa de infarto de
origen venoso).

TEMA 7. TRATAMIENTO ANTITROMBTICO EN EL ICTUS ISQUMICO AGUDO. NEUROPROTECCIN,
VASCULOPROTECCIN Y NEURORRESTAURACIN




Pg. 199 de 267
- Infarto cerebral por diseccin carotdea o vertebral extracraneal, aunque no
existe evidencia de que en este proceso la anticoagulacin sea mejor que la
antiagregacin, salvo quiz cuando exista trombo flotante y eventos isqumicos
mltiples, pseudo-oclusin carotdea o presencia de micrombolos a pesar del
tratamiento antiagregante.
- En pacientes con cardiopata embolgena y aterosclerosis coexistente de alto
riesgo, puede indicarse individualizadamente la asociacin de anticoagulacin
y AAS.

-Ulcus gastroduodenal activo y hemorragia digestiva reciente.
-HTA importante no controlable.
-Antecedente de hemorragia cerebral, sobre todo de localizacin lobar. En muchos casos, la decisin se
ha de tomar de forma individualizada, considerando la etiologa de la hemorragia, el riesgo de su
recurrencia y el riesgo de nuevo ICTUS isqumico que exista.
-Hemorragia subaracnoidea y aneurisma o MAV cerebral intactos.
-Retinopata hemorrgica.
-Ditesis hemorrgicas.
-Nefropata grave.
-Endocarditis bacteriana.
-Pericarditis.
-Puncin lumbar reciente, en las 6 horas previas.
-Ciruga sobre el SNC en las 24 horas previas.
Tabla 1. Contraindicaciones para la anticoagulacin.


Cuando se inicia la anticoagulacin, se puede comenzar con heparina sdica
endovenosa o HBPM (no hay diferencias entre ambas) y posteriormente iniciar el paso
a anticoagulantes orales o como alternativa el dabigatran. En los pacientes tratados
con fibrinoltico, al igual que con los antiagregantes, no debe iniciarse la
anticoagulacin hasta que con la TC o la RM craneal realizada a las 24 horas de la
fibrinolisis se descarte transformacin hemorrgica

NEUROPROTECCIN
Cuando se produce un ICTUS, la hipoxia condiciona la aparicin de una serie de
mecanismos fisiolgicos a nivel celular y extracelular conocidos como la cascada

MDULO III. ATENCIN AL PACIENTE CON ICTUS EN FASE AGUDA




Pg. 200 de 267 Enrique Jess Palacio Portilla
isqumica que conducen a la necrosis del tejido enceflico. La neuroproteccin
consiste en aquellas terapias utilizadas para reducir el dao sobre el tejido enceflico
en la fase aguda del ICTUS, actuando sobre los mecanismos fisiologico que se activan
como consecuencia de la hipoxia en el tejido enceflico. Podemos distinguir 2 tipos de
estrategias:
- Neuroproteccin no farmacolgica
o Control de la temperatura corporal.
o Control de la glucemia.
o Control de la tensin arterial.
- Neuroproteccin farmacolgica. Numerosos frmacos han demostrado eficacia
neuroprotectora en modelos animales, pero hasta el momento ninguno ha
logrado confirmar estos resultados en la prctica clnica. En un metaanlisis, la
citicolina administrada desde las primeras 24 horas del ICTUS isqumico,
durante 6 semanas, mejoro el pronstico funcional del paciente, estos datos se
estn evaluando actualmente en un ensayo clnico.
En funcin del mecanismo sobre el que acte la terapia podemos distinguir:
- Terapias que acten sobre un mecanismo fisiolgico de la cascada isqumica
(tabla 2). Al actuar sobre un solo mecanismo, es muy improbable que alguna
de estas terapias pueda ser til.



TEMA 7. TRATAMIENTO ANTITROMBTICO EN EL ICTUS ISQUMICO AGUDO. NEUROPROTECCIN,
VASCULOPROTECCIN Y NEURORRESTAURACIN




Pg. 201 de 267

Mecanismo diana Tipo de frmaco
Excitotoxicidad
-Antagonistas de los receptores NMDA
-Antagonistas de los canales de calcio
-Inhibidores del glutamato
Respuesta inflamatoria Antiinflamatorios
Produccin de radicales libres Antioxidantes
Despolarizacin de la membrana celular
inducida por la isquemia
Hiperpolarizantes de la membrana neuronal
Prdida de integridad de las membranas
celulares
Protectores de membranas celulares

Tabla 2. Mecanismos diana para la neuroproteccin y frmacos empleados.



- Terapias de amplio espectro. Actan sobre varios mecanismos.
o Estatinas. Ejercen acciones protectoras del endotelio, aumentan el flujo
sanguneo cerebral y poseen actividad antiinflamatoria. Adems,
favorecen la angiogenesis, neurogenesis y la sinaptognesis.
En la prctica clnica, se ha observado que aquellos pacientes que
padecen un ICTUS isqumico y tomaban previamente estatinas
presentan mayores tasas de recuperacin que aquellos que no las
tomaban.
o Albmina. Se la han atribuido ciertos efectos neuroprotectores como
disminucin de la produccin de radicales libres, mejora de la funcin
endotelial, inhibicin de la activacin plaquetaria y mantenimiento de la
permeabilidad microvascular. En el ensayo ALIAS se ha observado en
los pacientes tratados con albmina y fibrinolizados una tendencia no
significativa para ser ms independientes a los 3 meses (si no reciban
fibrinoltico no haba diferencia con el placebo).
o Hipotermia. Puede reducir el dao cerebral al disminuir las demandas
de oxgeno, la excitotoxicidad, la produccin de radicales libres y las

MDULO III. ATENCIN AL PACIENTE CON ICTUS EN FASE AGUDA




Pg. 202 de 267 Enrique Jess Palacio Portilla
metaloproteasas, protege las membranas celulares y posee efectos
antiinflamatorios. Sin embargo, puede provocar efectos secundarios
graves, precisando ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos.

VASCULOPROTECCIN
Consiste en la utilizacin de agentes teraputicos que ejerzan un beneficio directo
sobre la integridad del endotelio vascular y prevenir la proliferacin de fibras
musculares lisas, la inflamacin, la trombosis y la apoptosis.
Dianas terapeticas:
- Fase aguda. Bloquear la produccin de radicales libres para evitar el aumento
de la permeabilidad de la barrera hematoenceflica y la vasorreactividad
anormal.
- Fase subaguda. Efectos antiinflamatorios.
- Fase crnica:
o Inhibicin de la apoptosis.
o Las clulas progenitoras endoteliales procedentes de la mdula sea
favorecen mecanismos de reparacin y regeneracin vascular,
angiogenesis y la produccin de factores de crecimiento.
Frmacos vasculoprotectores.
- Estatinas.
- Inhibidores de la angiotensina II.
- Eritropoyetina.
- Minociclina.
- Tiazolidinedionas.
- Clopidrogel.


TEMA 7. TRATAMIENTO ANTITROMBTICO EN EL ICTUS ISQUMICO AGUDO. NEUROPROTECCIN,
VASCULOPROTECCIN Y NEURORRESTAURACIN




Pg. 203 de 267
NEURORRESTAURACIN
El sistema nervioso posee la capacidad de adaptarse continuamente a los cambios y
modificar las rutas de conexin neuronales. Esta capacidad de adaptacin se conoce
como neuroplasticidad y es fundamental en la maduracin del sistema nervioso central
en la vida fetal y la infancia, y enlos procesos de aprendizaje y memoria.
Tras una lesin cerebral como es el caso de los ICTUS, se desarrolla una
neuroplasticidad reconstructiva, destinada a la recuperacin parcial o total de las
funciones cerebrales alteradas.
Diversos mecanismos fisiolgicos intervienen en la neuroplasticidad tanto a nivel de
las redes neuronales como en las propias neuronas. En la activacin de estos
mecanismos influyen factores propios del individuo (genticos, hormonales, edad, etc.)
y factores ambientales.
Diversas terapias pueden influir en la plasticidad del sistema nervioso central:
- Farmacolgicas.
- Rehabilitadoras: fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia, neuropsicologa.
- Terapias regenerativas o de neurorestauracin como el transplante de clulas
madre.
Las terapias regenerativas mediante el uso de clulas madre pueden:
- Limitar la extensin del dao neuronal.
- Facilitar la plasticidad.
- Mejorar los resultados funcionales.
La va readministracin de las clulas madre puede variar. Se pueden administrar en
el parenquima cerebral, subaracnoideas, intratecales, endovenosas o intraarteriales.
Tipos de clulas a trasplantar:
- Clulas madre de estirpe neural. Los injertos crecen con facilidad en el tejido
cerebral, diferencindose a clulas neurales. Es importante que:

MDULO III. ATENCIN AL PACIENTE CON ICTUS EN FASE AGUDA




Pg. 204 de 267 Enrique Jess Palacio Portilla
o La proporcin de clulas diferenciadas a neuronas y a clulas gliales
sea la correcta.
o Las clulas se incorporen a la red sinptica.
- Clulas madre de estirpe no neural. Habitualmente se utilizan clulas madre
procedentes de la mdula sea. nicamente crecen los injertos que se
administran directamente en el parnquima cerebral, diferencindose a clulas
neurales. En el caso de administrarse endovenosas la mejora que provocan se
debe a la liberacin de factores trficos que promueven la sinaptognesis, la
neurognesis, y la angiognesis, limitan la apoptosis y poseen efectos
inmunomoduladores.
La terapia con clulas madre en el ICTUS es prometedora pero existen una serie de
preguntas por responder:
- Que tipo de pacientes pueden beneficiarse?
- Cual es el tipo de clula ms adecuado para trasplantar?
- Cual es la mejor va de administracin?
- Cuando debe realizarse? (fase aguda o crnica).
- Clulas progenitoras endoteliales (CPEs)
En los procesos de neuroplasticidad el endotelio juega un papel importante.
Las CPEs (figura 1) son clulas primitivas derivadas de la mdula sea que poseen la
capacidad de diferenciarse hacia clulas endoteliales.
Estas clulas estn implicadas en mecanismos de:
- Reparacin del endotelio daado.
- Angiognesis. Formacin de vasos sanguneos a partir de vasos preexistentes.
- Vasculogenesis. Formacin de vasos sanguneos de novo.


TEMA 7. TRATAMIENTO ANTITROMBTICO EN EL ICTUS ISQUMICO AGUDO. NEUROPROTECCIN,
VASCULOPROTECCIN Y NEURORRESTAURACIN




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Figura 1. Clulas progenitoras endoteliales.

En los pacientes con ICTUS isqumico que en la primera semana de evolucin
presentan mayores incrementos del as CPEs se han observado mejores resultados
funcionales. Estos hallazgos han sugerido la posibilidad de utilizar estas clulas en el
tratamiento de pacientes con ICTUS isqumico.



MDULO III. ATENCIN AL PACIENTE CON ICTUS EN FASE AGUDA




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TEMA 8
TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA CEREBRAL
ESPONTNEA Y DE LA HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA


TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA CEREBRAL
ESPONTNEA
Representan el 10-15% de los ICTUS, asociando una elevada morbimortalidad (30-
50% durante el primer mes).

MANEJO GENERAL
Se aplicaran las medidas indicadas en el protocolo general de manejo del ICTUS
agudo con las siguientes peculiaridades:
- Manejo de la TA: iniciar tratamiento con cifras de TAS > 180 mmHg. y/o TAD
> 105 mmHg.
- Profilaxis de la trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo
pulmonar (TEP). Pueden usarse heparinas de bajo peso molecular (HBPM)
pasadas 24 horas del inicio de los sntomas.



TEMA 8 TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA CEREBRAL ESPONTNEA Y DE LA HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA




Pg. 207 de 267

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Los datos obtenidos de los estudios no aportan datos concluyentes sobre el beneficio
del tratamiento quirrgico respecto al tratamiento conservador y tampoco sobre las
situaciones en las que esta indicado. En el ensayo STICH, la ciruga precoz de las
hemorragias supratentoriales no aport diferencias respecto al tratamiento
conservador, siendo ms efectivo en hematomas localizados a 1cm o menos del
crtex cerebral.
El tratamiento quirrgico debe plantearse en los siguientes casos:
- Hemorragias supratentoriales superficiales de tamao moderado o grande (
30 cc) con deterioro neurolgico asociado (figura 1).
- Hematomas cerebelosos > 3 cm de dimetro que asocien deterioro del nivel de
consciencia, empeoramiento del dficit neurolgico o hidrocefalia (figura 2).
- Hemorragias asociadas a malformacin vascular accesible quirrgicamente.
- En caso de hidrocefalia valorar drenaje ventricular.












MDULO III. ATENCIN AL PACIENTE CON ICTUS EN FASE AGUDA




Pg. 208 de 267 Enrique Jess Palacio Portilla
Hemorragia supratentorial
Lobar
Profundo
Tratamiento conservador
Valorar drenaje ventricular si
hidrocefalia o HIV
Evaluar posibilidades de donacin
Valorar ingreso en UCI/UCIM, UI o
planta de Neurologa o Neurociruga
Valorar:
Edad
Glasgow
ERm previa
Comorbilidad
Edad < 75
Glasgow > 13
ERm 2
Volumen < 10 cc

Edad < 75
Glasgow 11-13
ERm 2
Volumen 10-50 cc
Edad < 75
Glasgow 11-13
ERm 2
Volumen > 50 cc
Edad < 75
Glasgow 6-10
ERm 2
Edad 75
Glasgow < 6
ERm > 2
Comorbilidad
grave asociada
Ingreso en UI, UCIM o UCI
Tratamiento conservador
Valorar drenaje si hidrocefalia o HIV
Glasgow cada 4 horas
Glasgow estable Glasgow 2
Tratamiento
conservador
TC urgente
No vara tamao
hematoma
tamao del
hematoma
Drenaje quirrgico
Ingresar en UCI
Tratamiento
conservador
Contactar con UCI (si
no esta ingresado all)


























Figura 1. Algoritmo para el manejo de las hemorragias intrapatenquimatosas supratentoriales.
HIV: hemorragia intraventricular. UCI: Unidad de Cuidados Intensivos. UCIM: Unidad de Cuidados
Intermedios. UI: Unidad de ICTUS.

TRATAMIENTO HEMOSTTICO
La finalidad del tratamiento hemosttico es frenar el crecimiento del hematoma
mediante el uso de frmacos que favorezcan la coagulacin y con ello evitar que el
paciente fallezca o sea dependiente. Ha sido evaluado mediante la administracin de
factor VII recombinante en hemorragias cerebrales espontneas durante las 3
primeras horas de evolucin del cuadro clnico, aprecindose disminucin del

TEMA 8 TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA CEREBRAL ESPONTNEA Y DE LA HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA




Pg. 209 de 267
crecimiento del hematoma pero sin disminucin de la mortalidad y la dependencia.
Adems, aumenta el riesgo de complicaciones trombticas como infartos agudos de
miocrdicos e ICTUS isqumicos. Los frmacos hemostticos pueden ser tiles en
pacientes anticoagulados que desarrollan una hemorragia cerebral.

Figura 2. Algoritmo para el manejo de los hematomas cerebelosos.
UCI: Unidad de Cuidados Intensivos. UCIM: Unidad de Cuidados Intermedios. UI: Unidad de ICTUS.
Hematoma cerebeloso
Edad avanzada
ERm 2
Comorbilidad grave asociada
Glasgow < 6
Ausencia de reflejos tronco-enceflicos
Si No
Tratamiento
conservador
Ingreso en planta
convencional

Glasgow 14
Tamao 3 cm
Glasgow 13
Tamao 3 cm
Hidrocefalia aguda
Glasgow 13
y
Tamao > 3 cm
o
Signos radiolgicos de
compresin troncoenceflica

Hidrocefalia aguda
obstructiva
Ingreso UI/UCI/UCIM
Tratamiento
conservador
Glasgow cada 4 horas
Drenaje ventricular
externo
Ingreso en UCI
Glasgow estable Glasgow 13
Tratamiento
conservador
TC urgente
Tamao > 3 cm Tamao 3 cm
Mejora Glasgow
Si No
Tratamiento
conservador
Ingreso en UCI
Intervencin quirrgica urgente
Drenaje ventricular externo
Ingreso en UCI

MDULO III. ATENCIN AL PACIENTE CON ICTUS EN FASE AGUDA




Pg. 210 de 267 Enrique Jess Palacio Portilla
TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA CEREBRAL EN SITUACIONES
ESPECIALES: PACIENTES ANTIAGREGADOS O ANTICOAGULADOS
PREVIAMENTE

ANTIAGREGACIN PREVIA
En estos casos, debe evaluarse individualmente los riesgos y beneficios de mantener
o suspender la antiagregacin, en funcin de las caractersticas del hematoma y el
riesgo de padecer eventos trombticos si se retira la antiagregacin.
Anticoagulantes:
- Anticoagulantes orales.
o Interrumpir su administracin
o Contactar con el servicio de Hematologa para valorar la administracin
de uno o varios de los siguientes tratamientos:
Vitamina K. Inconveniente: su efecto es lento, no normaliza el
INR en las primeras 24 horas)
Complejo protrombnico (factores II, VII, IX y X). Normaliza el
INR en minutos. Inconveniente: aumenta el riesgo de
coagulacin intravascular diseminada.
Plasma fresco congelado. Su principal inconveniente es que
requiere volmenes de administracin elevados con mayor
riesgo de edema cerebral o edema agudo de pulmn.
- Heparina sdica endovenosa:
o Interrumpir su administracin
o Administrar sulfato de protamina. Inconvenientes: hipotensin y
bradicardia.
- HBPM
o Paralizar su administracin.
o Administrar sulfato de protamina.

TEMA 8 TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA CEREBRAL ESPONTNEA Y DE LA HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA




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TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA (HSA)
Representa menos del 5% de los ICTUS y del 1% de las cefaleas atendidas en los
servicios de Urgencias, pero conlleva una elevada morbi-mortalidad. La causa ms
frecuente es la rotura de un aneurisma intracraneal.
Es importante recordar que en aquellos casos en los que existe sospecha clnica de
HSA y la TC craneal no la evidencia, hay que realizar una puncin lumbar para
confirmar o no el diagnstico.
Ante la presencia de un paciente con HSA, se contactar con el servicio de
Neurociruga que valorar el ingreso del paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos
(UCI) o en planta hospitalaria. En aquellos casos de carcter grave, contactar
directamente con la UCI.
Para evaluar el pronstico de la HSA existen escalas clnicas como la de Hunt y Hess
(tabla 1) y radiolgicas como la de Fisher (tabla 2).

Grado Caractersticas Mortalidad
0 Aneurisma silente. -
I Asintomtica o mnima cefalea y rigidez nucal ligera. 11%
II
Cefalea moderada-intensa, rigidez nucal y sin focalidad (excepto
nervios craneales).
26%
III Confusin, somnolencia, mnima focalidad. 33%
IV Estupor, hemiparesia moderada-intensa. 71%
V Coma con rigidez de descerebracin. 100%

Tabla 1. Escala de Hunt y Hess.

MDULO III. ATENCIN AL PACIENTE CON ICTUS EN FASE AGUDA




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Grado Caractersticas
I Ausencia de sangre.
II Lminas delgadas difusas, < 1mm espesor.
III Cogulos localizados o lminas gruesas de ms de 1mm de espesor.
IV Hemorragia intraventricular o intraparenquimatosa.

Tabla 2. Escala de Fisher.


MEDIDAS GENERALES DEL TRATAMIENTO
En general sern las mismas que en otros ICTUS, con las siguientes peculiaridades:
- Las heparinas de bajo peso molecular subcutneas para la prevencin de la TVP y
el TEP. En su lugar, usar medias de compresin.
- Tratar la cefalea con analgsicos (paracetamol, metamizol), evitando si es posible
el uso de opiceos (favorecen el estreimiento y la hipotensin).
- Evitar maniobras que favorezcan el resangrado (p.ej. Valsalva).
o Reposo en cama, habitualmente la primera semana.
o Evitar el estreimiento (usar laxantes) y los vmitos.
o En pacientes con tos, recordar que los antitusgenos pueden provocar
estreimiento.

PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES
- Complicaciones no neurolgicas .Alteraciones inicas (p. ej. SIADH),
deshidratacin, TVP, TEP, infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardiaca,
edema pulmonar, neumona, hiper e hipotensin. Aplicar las medidas indicadas en
el captulo 5 de este mdulo.

TEMA 8 TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA CEREBRAL ESPONTNEA Y DE LA HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA




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- Complicaciones neurolgicas.
o Resangrado. La medida ms eficaz para supervencin es el tratamiento de
la causa que provoc la HSA.
En las HSA aneurismticas es la exclusin precoz, en los 3
primeros das, del aneurisma de la circulacin intracraneal. En
funcin de las caractersticas anatmicas del aneurisma, su
localizacin, gravedad del cuadro clnico y comorbilidades se
valorar el cierre del aneurisma mediante tcnicas endovasculares
(embolizacin con coils de platino y/o remodelado con stent) o
quirrgicas.
En pacientes con otras malformaciones vasculares se valorar la
utilidad de tratamiento endovascular, quirrgico, radiociruga o
radioterapia.
En otros casos tratar la causa subyacente.
o Vasoespasmo.
Es recomendable la realizacin diara de DTC o eco doppler
transcraneal diario para su deteccin precoz.
Nimodipino. Previene la aparicin del vasoespasmo. Se iniciar
infusin endovenosa continua 25 mg/d (5 ml/h). Si el paciente lo
tolera (induce hipotensin y cefalea) aumentar la velocidad de
infusin a 10 ml/h durante 7-14 das. Pasado este tiempo si la
situacin clnica lo permite, se pautaran 2 comprimidos de
nimodipino 30mg/6 horas durante 1 mes.
Terapia triple H (Hipertensin-Hipervolemia-Hemodilucin). Se
valorara su aplicacin en la UCI en aquellos casos en que se
desarrolle vasoespasmo a pesar de tratamiento con nimodipino. Es
necesario el cierre previo del aneurisma.

MDULO III. ATENCIN AL PACIENTE CON ICTUS EN FASE AGUDA




Pg. 214 de 267 Enrique Jess Palacio Portilla
En aquellos casos resistentes al tratamiento farmacolgico se
valorar la realizacin de angioplastia.
Otros tratamientos como estatinas, rt-PA intratecal o tirilazad se
han sugerido como tiles aunque su eficacia esta por demostrar.
o Otras complicaciones neurolgicas (hipertensin intracraneal, crisis
epilpticas, etc).
Se seguirn las medidas indicadas en el captulo 5 de este mdulo.
No se recomienda el uso profilctico de antiepilpticos.


BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

1. Estrategia en ICTUS del SNS.
2. Masjuan J et al. Plan de Asistencia Sanitaria al ICTUS II (PASI-II). Neurologa
2011; 26:383-396.
3. Adams HP et al. Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic
Stroke. Stroke. 2007;38:1655-1711.
4. The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and the ESO
Writing Committee. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient
Ischaemic Attack 2008. Cerebrovasc Dis 2008;25:457507.
5. Protocolos de Atencin al ICTUS Hospital Universitario Marqus de Valdecilla
2005
6. Procedimiento de Actuacin del 061 Cantabria ante la Sospecha de ICTUS.

TEMA 8 TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA CEREBRAL ESPONTNEA Y DE LA HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA




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7. Protocolo de actuacin del SUAP en el accidente cerebrovascular agudo.
8. Khaja AM, Grotta JC. Established treatments for acute ischaemic stroke. Lancet
2007;369:31930.
9. Merenda A, DeGeorgia M. Craniectomy for acute ischemic stroke: how to apply the
data to the bedside. Curr Op Neurol 2010;23:5358.
10. Alexandrov AV. Current and future recanalization strategies for acute ischemic
stroke. J Int Med 2010;267;209219.
11. Qureshi AI, Mendelow AD, Hanley DF. Intracerebral haemorrhage.
Lancet.2009;373:16321644.

PGINA WEB RECOMENDADA
http://www.strokecenter.org/


MDULO III. ATENCIN AL PACIENTE CON ICTUS EN FASE AGUDA




Pg. 216 de 267 Enrique Jess Palacio Portilla









Pg. 217 de 267





MDULO IV


Rehabilitacin y Prevencin
secundaria en el paciente
con ICTUS




Profesora. Isabel Gonzlez Aramburu


MDULO IV. REHABILITACIN Y PREVENCIN SECUNDARIA EN EL PACIENTE CON ICTUS





Pg. 218 de 267 Isabel Gonzlez Aramburu



TEMA 1. EL TRATAMIENTO REHABILITADOR DEL PACIENTE CON ICTUS




Pg. 219 de 267



TEMA 1


EL TRATAMIENTO REHABILITADOR DEL
PACIENTE CON ICTUS
El accidente cerebrovascular agudo (ACVA) es la tercera causa de muerte en los pases
desarrollados, y la principal causa de incapacidad adquirida en el adulto. Sin embargo, los
grandes avances mdicos en el manejo inicial del ACVA en los servicios de Urgencias y
en las Unidades de ICTUS han favorecido la disminucin de los ndices de mortalidad
durante la fase aguda, lo que implica que el principal efecto sobre la salud se debe a las
secuelas a largo plazo. Menos de un tercio de los pacientes que sufren un ICTUS se
recupera completamente.
El trmino Rehabilitacin comprende el amplio conjunto de medidas sanitarias, mdicas,
educacionales, sociales y ambientales destinadas a prevenir las secuelas y disminuir la
discapacidad y la minusvala del paciente. Incluye, adems, la prevencin y el tratamiento
de las complicaciones (sndrome de hombro doloroso, distrofia simptico-refleja, cadas,
anquilosis articulares, mononeuropatas por compresin, lceras de decbito, etc). Su
objetivo es, por tanto, permitir que las personas con discapacidades puedan alcanzar y
mantener una funcin fsica, intelectual, psicolgica y/o social ptima.
La rehabilitacin de los pacientes con ICTUS requiere un enfoque multidisciplinar. Debe
ser coordinado por el mdico rehabilitador, e incluir un equipo formado por fisioterapeutas,
logopedas y terapeutas ocupacionales con formacin y dedicacin especfica en

MDULO IV. REHABILITACIN Y PREVENCIN SECUNDARIA EN EL PACIENTE CON ICTUS





Pg. 220 de 267 Isabel Gonzlez Aramburu
rehabilitacin neurolgica, as como un neuropsiclogo con experiencia en la valoracin y
tratamiento de las secuelas cognitivas y psicolgicas. Tambin debe ser posible disponer
en caso necesario de la colaboracin de un Trabajador Social, la Unidad del Dolor,
Psiquiatra, Neurlogo y Cirujano Ortopdico especializado en ciruga de la espasticidad
del adulto.
La rehabilitacin del ACVA puede entenderse como un proceso cclico, que incluye los
siguientes pasos:
1. Evaluacin inicial, con el objetivo de identificar y cuantificar las necesidades del
paciente.

2. Establecer los objetivos, definiendo metas realistas y alcanzables.

3. Intervencin, para ayudar a alcanzar los objetivos propuestos.

4. Reevaluacin, para valorar los progresos del paciente respecto a las metas iniciales.
Existe un consenso general sobre el hecho de que la rehabilitacin debera iniciarse lo
antes posible despus del ICTUS, y de que el entrenamiento intensivo favorece una
mayor tasa de recuperacin. La duracin ptima del tratamiento rehabilitador no est
clara. La recuperacin puede continuar durante meses e incluso aos, ms all del
periodo de rehabilitacin formal. En general, se considera que el tratamiento rehabilitador
debe mantenerse mientras exista mejora de la clnica neurolgica.
El grado de recuperacin despus de un ICTUS es muy heterogneo, y depende de
diversos factores, como la localizacin y la extensin de la lesin, el grado de afectacin
inicial, la edad e incluso el sexo (peores tasas de recuperacin en mujeres). Sin embargo,
a pesar de dicha heterogeneidad y la diferencia entre los distintos patrones individuales
de recuperacin, varios estudios sugieren que es posible estimar con una exactitud del
60-80% el pronstico de discapacidad a medio y largo plazo entre la primera y la segunda
semana. La gravedad clnica inicial es el principal factor pronstico.

TEMA 1. EL TRATAMIENTO REHABILITADOR DEL PACIENTE CON ICTUS




Pg. 221 de 267
Son criterios de buen pronstico funcional y, en general, no precisarn tratamiento
rehabilitador los pacientes que presentan un dficit leve en los primeros das (hemiparesia
>3/5 en todos los grupos musculares y ausencia de dficit perceptivo o sensitivo grave),
con discapacidad leve-moderada (deambulacin independiente o con mnima ayuda de
otra persona e ndice de Barthel 60). Estos pacientes tienen una evolucin natural hacia
la mejora espontnea, por lo que conseguirn la recuperacin funcional adecuada sin
tratamiento.
Los criterios de mal pronstico funcional tras un ICTUS son los siguientes:
Edad avanzada.
Incontinencia de esfnteres.
Hemiplejia o hemiparesia grave.
Dficits perceptivos.
Discapacidad inicial grave (ndice de Barthel <20 en las 2 primeras semanas).
Ausencia de equilibrio de tronco en sedestacin.
Desorientacin tmporo-espacial.
Conciencia disminuida en las primeras 48 horas.
ICTUS recurrente.
Deterioro funcional previo.
Escaso apoyo social.
Los pacientes incluidos en el grupo de mal pronstico funcional tienen pocas posibilidades
de beneficiarse del tratamiento rehabilitador activo, pero no deberan ser excluidos de una
valoracin por parte del equipo de rehabilitacin. Aunque la mayora no vaya a conseguir
la deambulacin ni una situacin mnima de independencia para las actividades de la vida
diaria, el paciente y sus cuidadores pueden beneficiarse de informacin para prevenir las
complicaciones de la inmovilizacin crnica, as como de la prescripcin de la silla de
ruedas ms adecuada u otras ayudas tcnicas y adaptaciones destinadas a facilitar el
desplazamiento, las transferencias y los cambios posturales.

MDULO IV. REHABILITACIN Y PREVENCIN SECUNDARIA EN EL PACIENTE CON ICTUS





Pg. 222 de 267 Isabel Gonzlez Aramburu
TRATAMIENTO POSTURAL
Muchas de las complicaciones que aparecen en la fase precoz despus de un ICTUS
(trombosis venosas profundas, lceras por presin, neumonas por broncoaspiracin,
estreimiento, contracturas, etc) se deben a la inmovilidad, por lo que el tratamiento
postural y la movilizacin precoz son un componente fundamental del tratamiento
rehabilitador. El tratamiento postural debe iniciarse desde el ingreso del paciente en
Urgencias, por lo que debera ser conocido por todo el personal sanitario.
Las medidas generales del tratamiento postural son:
Cambios posturales cada dos horas.
Vigilar el estado de la piel, especialmente la que recubre los relieves seos.
Acercarnos al paciente por el lado paralizado.
Explicarle qu vamos a hacer y animarle a que colabore.
Moverle siempre despacio.
Nunca se debe traccionar de las extremidades paralizadas. Durante las
transferencias de la cama al silln se le debe ayudar con apoyo en el tronco.
La postura debe ser cmoda.
Debe vigilarse que las extremidades afectas queden en la posicin correcta y
nunca pendiendo por gravedad, atrapadas o bajo el peso del tronco.
En general, los cabestrillos estn contraindicados.
En decbito supino (Figura 1) la postura ms correcta, con ayuda de tres almohadas,
debe conseguir que:
El brazo partico quede ligeramente separado del tronco (abduccin de unos 30),
apoyado sobre una almohada.
El codo y la mano queden extendidos con el antebrazo en supinacin.
El miembro inferior est en extensin y rotacin neutra, comprobando que la
cadera, rodilla y tobillo queden alineadas con el hombro.

TEMA 1. EL TRATAMIENTO REHABILITADOR DEL PACIENTE CON ICTUS




Pg. 223 de 267
En decbito lateral sobre el lado sano:
El brazo del lado afecto debe descansar sobre una almohada en antepulsin de
70-90.
El codo y la mano deben estar extendidos con los dedos separados.
La extremidad inferior debe estar apoyada sobre una almohada con la rodilla y
cadera en flexin.
En decbito lateral sobre el lado enfermo:
Debemos separar el brazo hemipljico, sin tirar de l, quedando extendido a lo
largo de la cama. Debe evitarse que quede aplastado debajo del tronco.
La extremidad inferior afecta quedar extendida.





Figura 1: Posicin de las extremidades paralizadas en decbito supino
(A) y en decbito lateral sobre el lado enfermo.

En sedestacin: Debe levantarse al paciente al silln tan pronto como su situacin lo
permita. El silln debe tener respaldo alto y las caractersticas necesarias para que la
postura sea la siguiente:
El tronco debe quedar erguido y la cabeza apoyada.
Los pies tienen que apoyar sobre el suelo, con rodillas y caderas en flexin de
aproximadamente 90-100.
El miembro superior debe quedar apoyado sobre una almohada y ligeramente
elevado, con el codo y la mano en extensin. Debe evitarse que el brazo y la mano

MDULO IV. REHABILITACIN Y PREVENCIN SECUNDARIA EN EL PACIENTE CON ICTUS





Pg. 224 de 267 Isabel Gonzlez Aramburu
queden en flexin sobre el regazo o colgando hacia el suelo. Por el contrario, la
mano deber estar ligeramente elevada para evitar el edema.

TRATAMIENTO KINESITERPICO
Consiste en movilizaciones pasivas diarias de las extremidades particas, que pueden ser
llevadas a cabo por el fisioterapeuta, los familiares o por el propio paciente (Figura 2). Las
movilizaciones deben ser lentas y controladas, sin llegar al final de los arcos de
movimiento. A medida que se vaya recuperando la movilidad se pasar a la realizacin de
movimientos activos, evitando aquellos ejercicios que provoquen desequilibrios
musculares.

Figura 2: Movilizacin pasiva de las extremidades por el propio paciente


El Vdeo 1 explica de forma grfica las medidas comentadas previamente en relacin al
tratamiento postural y kinesiterpico en el paciente hemipljico.


TEMA 2. TRATAMIENTO DE LAS SECUELAS DEL ICTUS: DEFICITS FUNCIONALES, TRASTORNOS
NEUROPSICOLGICOS, DETERIORO COGNITIVO, DEPRESIN Y CRISIS EPILPTICAS




Pg. 225 de 267
TEMA 2.
TRATAMIENTO DE LAS SECUELAS DEL ICTUS:
DFICITS FUNCIONALES, TRASTORNOS
NEUROPSICOLGICOS, DETERIORO COGNITIVO,
DEPRESIN Y CRISIS EPILPTICAS

Hasta la actualidad, no se ha identificado ninguna tcnica teraputica que de forma
aislada sea mejor que las dems en la rehabilitacin tras un ICTUS, por lo que la
aproximacin teraputica y los objetivos de la rehabilitacin son individualizados basados
en las necesidades del paciente, determinados por la localizacin y el tamao de la lesin,
el grado de incapacidad, las comorbilidades y las preferencias del paciente y los
terapeutas.
Las disciplinas clnicas que se llevan a cabo en la mayor parte de los centros de
rehabilitacin incluyen la terapia fsica, ocupacional, del lenguaje y recreacional. Las
terapias fsicas se basan habitualmente en la reeducacin neuromuscular y el tratamiento
de la espasticidad de las extremidades (focalizando principalmente en las extremidades
inferiores para intentar conseguir como objetivo la deambulacin) y la movilidad. La
terapia ocupacional se centra principalmente en la funcin de la extremidad superior, las
actividades bsicas e instrumentales de la vida diaria, utilizacin de dispositivos tcnicos
de ayuda y rehabilitacin cognitiva. Las terapias del lenguaje o logopedia se basan en el
diagnstico y manejo de los trastornos del lenguaje, discurso verbal, dficits cognitivos y
el manejo de la disfagia. Las terapias recreacionales se dedican a restaurar un nivel de
funcionamiento e independencia a travs de actividades teraputicas dirigidas a facilitar la
participacin en las actividades personales y sociales.


MDULO IV. REHABILITACIN Y PREVENCIN SECUNDARIA EN EL PACIENTE CON ICTUS





Pg. 226 de 267 Isabel Gonzlez Aramburu
TRATAMIENTO DE LOS DFICITS FUNCIONALES

TERAPIA FSICA
El inicio de la fisioterapia tras un ICTUS debe ser tan pronto como sea posible: en los
ICTUS isqumicos, segn la tolerancia del paciente y si no existen contraindicaciones,
debe iniciarse en las primeras 48 horas; en las hemorragias intraparenquimatosas ser
necesario respetar el periodo de reposo en cama prescrito por el Neurlogo.
La indicacin, tipo de tratamiento y duracin es competencia del mdico rehabilitador y de
las decisiones del equipo de rehabilitacin, y estarn basadas en la evolucin individual
de cada paciente.
La intensidad del tratamiento es variable en funcin del momento evolutivo y la tolerancia
del paciente. El tratamiento debe ser diario durante la fase de recuperacin rpida del
dficit neurolgico (ingreso hospitalario y tres primeros meses de evolucin) y con una
duracin mnima de 30 minutos por sesin. En los primeros das es posible que el
paciente no tolere o no estn indicados 30 minutos seguidos de fisioterapia. En ese caso,
consistir en movilizaciones y cuidados posturales realizados por los cuidadores, con
asesoramiento y formacin del fisioterapeuta, en sesiones ms cortas repartidas a lo largo
de la jornada.
El lugar ms idneo para el tratamiento de fisioterapia ser el gimnasio situado en el
servicio de Rehabilitacin. Si la situacin del paciente no lo permite se realizar en planta
de hospitalizacin.
Tipo de tratamiento: Las tcnicas de fisioterapia especficas para el ICTUS se pueden
agrupar en tres apartados:
1. Tcnicas de compensacin, que consisten en reentrenar al hemicuerpo no afecto
para suplir la funcin perdida. Su principal incoveniente es que dificulta la recuperacin de
las extremidades particas. Puede ser especialmente til en pacientes con dficits

TEMA 2. TRATAMIENTO DE LAS SECUELAS DEL ICTUS: DEFICITS FUNCIONALES, TRASTORNOS
NEUROPSICOLGICOS, DETERIORO COGNITIVO, DEPRESIN Y CRISIS EPILPTICAS




Pg. 227 de 267
motores muy severos en los que se prev una escasa recuperacin, o una vez que el
proceso de recuperacin se ha estabilizado, con el fin de mejorar la funcin.

2. Tcnicas de facilitacin, de las que la ms conocida y utilizada es el mtodo
Bobath. Su objetivo es mejorar la calidad del movimiento en el lado afecto, para lo que es
preciso el tratamiento especfico de la espasticidad y desarrollar patrones normales de
postura y movimiento, incorporando siempre las extremidades afectas en todas las
actividades teraputicas.

3. Tcnicas modernas, entre las que destaca el reaprendizaje motor orientado a
tareas especficas, que consiste en ensear al paciente estrategias eficaces para
conseguir realizar un movimiento til funcionalmente. Varios ensayos clnicos sugieren
que este mtodo es ms eficaz que las terapias tradicionales.
Adems del tratamiento especializado de fisioterapia realizado en el gimnasio, el
fisioterapeuta ensear al paciente y familiares o cuidadores a realizar movilizaciones de
las articulaciones del lado afecto de la manera ms adecuada.
La duracin del programa de fisioterapia es variable en funcin de cada paciente. El
tratamiento de fisioterapia se iniciar durante la fase de hospitalizacin. Si est indicado,
continuar tras el alta hospitalaria, en rgimen ambulatorio, hasta que no sea necesario
por estabilizacin clnica o consecucin de los objetivos marcados. El momento del alta
depender de cada caso individual pero, en general, la duracin media de un programa
de fisioterapia intensiva se estima en 3 meses y slo excepcionalmente se debe prolongar
ms all de 6 mes de evolucin.
Silla de ruedas
Tras un ICTUS, el 85 % de los pacientes presentan una incapacidad para la marcha
funcional, cifra que se reduce hasta el 15-20% de los pacientes a los 6 meses con un
adecuado tratamiento rehabilitador. En trminos generales, el 85 % de los pacientes que
sufre un ICTUS va a conseguir una deambulacin autnoma; el resto de los pacientes va

MDULO IV. REHABILITACIN Y PREVENCIN SECUNDARIA EN EL PACIENTE CON ICTUS





Pg. 228 de 267 Isabel Gonzlez Aramburu
a necesitar ayudas tcnicas para su desplazamiento, que habitualmente ser una silla de
ruedas.
El tipo de silla de ruedas ms adecuada depender de:
El pronstico de recuperacin de la deambulacin.
El equilibrio del tronco.
La capacidad funcional del miembro superior indemne.
La preservacin de las funciones intelectuales.
El medio y la actividad social que desempea el paciente.
Las caractersticas del domicilio.
El paciente con pronstico favorable de recuperacin de la deambulacin utilizar la silla
preferentemente durante los primeros dos o tres meses. Posteriormente slo la precisar
para largos desplazamientos, viajes o ausencias prolongadas del domicilio. En estos
casos lo ideal es una silla de ruedas manual, preferentemente plegable.
En el paciente con mal pronstico funcional, en el que no se prev la recuperacin de la
deambulacin, la silla debe ser de asiento firme (no plegable) y acolchado. Si el paciente
no tiene equilibrio de tronco debe tener el respaldo ligeramente inclinado hacia atrs y
cinturn de seguridad. Suele ser necesario prescribir adaptaciones especiales:
reposabrazos ampliado para tratamiento postural del miembro superior pljico, mesita
adaptable, etc.
En pacientes geritricos, o bien en jvenes con graves dficit cognitivos o perceptivos,
como la hemianopsia o negligencia, la silla deber ser empujada por otros y no tiene
sentido prescribir una silla autopropulsable (de rueda trasera grande), que precisa ms
espacio para los giros y es difcil de utilizar en espacios pequeos. En este caso la silla
ser de paseo o no autopropulsable (rueda trasera pequea).
Los pacientes jvenes sin dficit cognitivos o perceptivos graves habitualmente recuperan
la deambulacin independiente. Si no llegan a caminar suele ser por otro factor asociado

TEMA 2. TRATAMIENTO DE LAS SECUELAS DEL ICTUS: DEFICITS FUNCIONALES, TRASTORNOS
NEUROPSICOLGICOS, DETERIORO COGNITIVO, DEPRESIN Y CRISIS EPILPTICAS




Pg. 229 de 267
que agrava su discapacidad: amputacin, patologa grave de aparato locomotor
contralateral a la hemiplejia, etc. En estos casos puede optarse por una silla de propulsin
manual unilateral, por doble aro o manivela, o bien por una silla de propulsin elctrica.
En todos los casos se debe comprobar que los reposapis se han modificado a la altura
adecuada al paciente para evitar hiperpresin en apoyos isquiticos (si estn demasiado
altos) o en el hueco poplteo (si estn demasiado bajos).
Adems, debe aconsejarse valorar la movilidad de la silla dentro del domicilio.

TERAPIA OCUPACIONAL
El objetivo principal de la terapia ocupacional es el tratamiento de la funcin del miembro
superior y el reentrenamiento de la independencia para las ABVD.
El programa se iniciar en cuanto el paciente tenga suficiente equilibrio del tronco en
sedestacin para mantener esta postura durante media hora y pueda colaborar en un
programa de rehabilitacin activo. La indicacin, tipo de tratamiento y duracin es
competencia del mdico rehabilitador y de las decisiones del equipo de rehabilitacin, y
estarn basadas en la evolucin individual de cada paciente.
Slo en el 18 % de los pacientes con paresia inicial grave de la extremidad superior hay
recuperacin funcional completa. Segn la evolucin de la recuperacin motora se
utilizarn tcnicas encaminadas al reentrenamiento motor enfocado a tareas (en caso de
existir recuperacin motora en la mano) o de relajacin y compensacin (en caso
negativo).
Cuando la recuperacin motora til de la mano dominante sea imposible (ausencia de
motilidad voluntaria en el primer mes de evolucin) se optar por realizar un cambio de
dominancia.

MDULO IV. REHABILITACIN Y PREVENCIN SECUNDARIA EN EL PACIENTE CON ICTUS





Pg. 230 de 267 Isabel Gonzlez Aramburu
El programa debe incluir entrenamiento especfico de independencia en las ABVD. En el
paciente hemipljico no anciano y sin dficit cognitivo el objetivo es conseguir un ndice de
Barthel 85, si bien este objetivo depender del paciente individual y ser menos
ambicioso en caso de asociarse al dficit motor, dficit sensitivo y perceptivo.
El alta en el tratamiento se producir cuando se hayan alcanzado los objetivos o haya
estabilizacin clnica. En general, el tratamiento no debera prolongarse ms all del 6
mes de evolucin.

LOGOPEDIA
La logopedia se encarga de la evaluacin, el tratamiento y el consejo en la afasia, la
disartria y la disfagia.
REHABILITACIN DE LA AFASIA
El objetivo inicial de la rehabilitacin de la afasia (Vdeo 2), es favorecer la comunicacin y
evitar el aislamiento social. Es imprescindible que tanto el personal sanitario como los
cuidadores y familiares sean conscientes del grado de comprensin verbal del paciente,
que muy frecuentemente se tiende a sobrestimar.
Ante un paciente afsico con comprensin verbal disminuida el personal sanitario y no
sanitario que trata con el paciente debe seguir las siguientes recomendaciones:
Acercarnos al paciente por el lado sano, especialmente si asocia hemianopsia.
El ambiente ha de ser tranquilo, silencioso y con pocas distracciones: apagar la
radio, televisin y evitar conversaciones en grupo.
Hablar directamente a la persona afsica, utilizando frases cortas y concisas. Usar
palabras familiares y hacer pausas entre las frases.
No gritar si el paciente no tiene problemas de audicin.
Potenciar el lenguaje no verbal: mirada, gestos, apuntar...

TEMA 2. TRATAMIENTO DE LAS SECUELAS DEL ICTUS: DEFICITS FUNCIONALES, TRASTORNOS
NEUROPSICOLGICOS, DETERIORO COGNITIVO, DEPRESIN Y CRISIS EPILPTICAS




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Tener paciencia y darle tiempo a responder. Puede tardar 30 segundos o ms en
asimilar lo que le ha dicho y responder o atender una orden.
No utilizar voces especiales o hablarle como a un nio.
Ser sincero si no llegamos a entenderle, evitando hacerlo de una manera crtica,
animndole a intentarlo de nuevo.
El programa de logopedia individualizado se iniciar en cuanto el paciente tenga suficiente
equilibrio del tronco en sedestacin para mantener esta postura durante media hora y
capacidad fsica e intelectual para colaborar en un programa de logopedia activo. En tanto
no se produzca esta situacin, los familiares recibirn informacin e instrucciones para
iniciar determinadas prcticas en los momentos de la jornada en que el paciente pueda
colaborar.
La indicacin, tipo de tratamiento y duracin es competencia del mdico rehabilitador y del
equipo de rehabilitacin, y estarn basadas en:
Una cuidadosa evaluacin de las alteraciones del lenguaje y la comunicacin,
realizada por el mdico y el logopeda.
Una valoracin del grado cognitivo del paciente, realizando por un psiclogo, y en
caso que se considere necesario, una evaluacin neuropsicolgica.
Las habilidades de comunicacin de la familia y allegados del paciente.
La duracin de cada sesin de tratamiento debe ser de unos 30 minutos y la periodicidad
durante los primeros 3 meses de evolucin de 3 sesiones semanales. No obstante, la
pauta e intensidad de las sesiones dependern de la gravedad y los objetivos de cada
caso particular, pudiendo variar segn evolucin o tolerancia.
Las tcnicas de logopedia especficas para la afasia se pueden agrupar en tres apartados:
1. Estrategias basadas en sndromes: como el mtodo de entonacin meldica o las
estrategias del Boston Aphasia Center.
2. Estrategias compensatorias basadas en la discapacidad funcional.

MDULO IV. REHABILITACIN Y PREVENCIN SECUNDARIA EN EL PACIENTE CON ICTUS





Pg. 232 de 267 Isabel Gonzlez Aramburu
3. Mtodos de comunicacin aumentativa y alternativa, muchos de ellos basados en
sistemas informticos.
Existe mucha variabilidad en la estimacin de la duracin ptima del tratamiento de
logopedia. En general, se considera que el mayor rendimiento se consigue en los
primeros 6 meses de evolucin, aunque la afasia puede seguir mejorando muchos meses
ms tarde. La decisin del alta estar basada en la valoracin individual de cada caso: en
la estabilizacin clnica o en la capacidad de progresar por s mismo o con ayuda de sus
familiares.
MANEJO DE LA DISFAGIA
La disfagia es un sntoma frecuente tras un ICTUS, afectando segn las series al 20-90%
de los pacientes. Est presente en el 55% de los ICTUS en la fase aguda, y
aproximadamente la mitad de los casos se recupera espontneamente en las 6 primeras
semanas. Es ms frecuente en los ICTUS con afectacin del tronco del encfalo o en los
infartos hemisfricos bilaterales.
Las principales complicaciones de la disfagia son la deshidratacin, la malnutricin, las
neumonas por aspiracin y el aumento de la estancia hospitalaria. La aspiracin puede
manifestarse con tos y atragantamientos durante las comidas, pero hasta en 2/3 de los
ICTUS pueden producirse aspiraciones silentes.
Las estrategias ms utilizadas para el tratamiento de la disfagia neurgena son las
tcnicas compensadoras. Su objetivo es mantener la ingesta oral. Tienen la ventaja de
que no precisan la colaboracin por parte del paciente:
1. Estrategias posturales: Consisten en cambios en la posicin de la cabeza y el
cuerpo con el objetivo de controlar la direccin del bolo y reducir el riesgo de
aspiracin:


TEMA 2. TRATAMIENTO DE LAS SECUELAS DEL ICTUS: DEFICITS FUNCIONALES, TRASTORNOS
NEUROPSICOLGICOS, DETERIORO COGNITIVO, DEPRESIN Y CRISIS EPILPTICAS




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Flexin cervical (Figura 3): consiste en que el paciente se toque el cuello con
la barbilla mientras deglute, de forma que se disminuye la distancia entre la
lengua y la pared farngea y se estrecha la va area.
Rotacin de la cabeza
Inclinacin lateral de la cabeza
Extensin cervical
Decbito lateral

2. Modificacin del bolo: consiste en modificar la consistencia de los alimentos
(evitando los lquidos, y administrando los alimentos en forma de purs), su volumen y la
velocidad de la administracin.

3. Incremento sensorial

4. Recomendaciones generales sobre la alimentacin y control del entorno (Figura 4):

Paciente alerta.

Sentado con espalda recta.

Evitar distracciones (radio, televisin).

No hablar mientras come.

Promover la autoalimentacin.

Si ha de ser alimentado, el cuidador debe encontrarse en un plano inferior.

Tiempo de la comida no superior a 30 minutos.

Higiene bucal tras la ingesta.

No tumbar hasta 30-60 minutos tras la comida.



MDULO IV. REHABILITACIN Y PREVENCIN SECUNDARIA EN EL PACIENTE CON ICTUS





Pg. 234 de 267 Isabel Gonzlez Aramburu










Figura 3: Flexin cervical Figura 4: Posicin ptima durante la comida

Prevencin y tratamiento del hombro doloroso y la distrofia simptico-refleja
El dolor del hombro hemipljico es muy frecuente. Su incidencia vara entre un 16% en los
pacientes con paresia flcida y un 84% en graves parlisis espsticas. Puede aparecer
durante la fase aguda, pero es ms habitual en el segundo o tercer mes de evolucin.
Este problema puede contribuir a una pobre recuperacin motora, depresin e insomnio, y
se asocia con malos resultados funcionales del miembro superior. Su prevencin y
tratamiento es una parte importante de un buen enfoque de rehabilitacin integral.
Su etiologa es an muy discutida, si bien se considera que la espasticidad, la paresia
muscular y los microtraumatismos por mala posicin o manejo inadecuado del brazo son
los principales factores de riesgo.
La prevencin del hombro doloroso en la hemiplejia se basa en un tratamiento postural
adecuado, evitar maniobras traumticas sobre el hombro al movilizar al paciente y
movilizaciones pasivas en los casos de ausencia de actividad motora voluntaria.

TEMA 2. TRATAMIENTO DE LAS SECUELAS DEL ICTUS: DEFICITS FUNCIONALES, TRASTORNOS
NEUROPSICOLGICOS, DETERIORO COGNITIVO, DEPRESIN Y CRISIS EPILPTICAS




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El manejo del hombro doloroso pljico es sintomtico. El tratamiento de primera opcin
son los analgsicos / antiinflamatorios por va oral. Otras opciones teraputicas son los
medios fsicos analgsicos, como la estimulacin nerviosa elctrica transcutnea (TENS)
o los ultrasonidos locales, las infiltraciones anestsicas o de corticoides o la cinesiterapia
pasiva o activa-asistida.
En ocasiones, el hombro doloroso se asocia a dolor intenso y limitacin articular con
rigidez en extensin de la mano, acompaado de cambios autonmicos y/o distrficos en
los tejidos blandos de la misma. Esta asociacin se denomina Sndrome de dolor regional
complejo, sndrome hombro-mano o distrofia simptico-refleja. El manejo de esta entidad
consiste en la administracin de analgsicos habituales, a veces combinados con
Amitriptilina en dosis altas. En ausencia de respuesta puede realizarse un bloqueo
regional simptico o ensayar la asociacin de Gabapentina (hasta 1200 mg/da). La
recuperacin de la movilidad articular slo puede conseguirse despus de controlar el
dolor. Adems, es primordial conseguir un buen control del mismo para evitar la
cronificacin del cuadro.

TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS NEUROPSICOLGICOS,
DETERIORO COGNITIVO Y DEPRESIN

DETERIORO COGNITIVO
El deterioro cognitivo vascular (DCV) es la segunda causa ms frecuente de demencia.
Se clasifica en varios subtipos:
1. DCV leve No demencia.

2. Demencia vascular (DV):
Demencia post-infarto (cortical):
Demencia multiinfarto.
Figura 5: Infarto estratgico en tlamo

MDULO IV. REHABILITACIN Y PREVENCIN SECUNDARIA EN EL PACIENTE CON ICTUS





Pg. 236 de 267 Isabel Gonzlez Aramburu
Demencia por infarto estratgico (Figura 5).
Demencia hemorrgica.

Demencia subcortical:
Demencia Lacunar o Enfermedad de Binswanger.
Demencia por infarto estratgico.
CADASIL

Demencia por hipoperfusin

Demencia mixta (Enfermedad de Alzheimer + DV)

El manejo del deterioro cognitivo vascular se basa, por un lado, en la prevencin primaria
y secundaria de ICTUS, principalmente en el control de los factores de riesgo vascular, y
por otro lado en la instauracin de un tratamiento especfico para la demencia. Aunque
existen ciertas evidencias que apoyaran la utilizacin de los inhibidores de la
acetilcolinesterasa en la demencia vascular (existencia en muchos ICTUS de disfuncin
del sistema colinrgico por dao isqumico de las proyecciones colinrgicas, y aumento
del flujo cerebral en modelos animales de isquemia y de enfermedad de Alzheimer
tratados con IACH), ni stos ni la Memantina han sido aprobados hasta la actualidad por
la FDA ni la EMEA para esta indicacin. Las terapias de rehabilitacin cognitiva pueden
ser tiles en estos pacientes.

DEPRESIN Y OTROS TRASTORNOS NEUROPSICOLGICOS
Las alteraciones psiquitricas y conductuales ms frecuentes en el deterioro cognitivo
vascular son:
Depresin (20-50%)
Labilidad emocional (11-35%)
Apata (40-60% en DV y 24% en DCV no-demencia)
Psicosis
Agresividad

TEMA 2. TRATAMIENTO DE LAS SECUELAS DEL ICTUS: DEFICITS FUNCIONALES, TRASTORNOS
NEUROPSICOLGICOS, DETERIORO COGNITIVO, DEPRESIN Y CRISIS EPILPTICAS




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Irritabilidad
Agitacin / Inquietud psicomotriz
Ansiedad
Desinhibicin
Trastornos del sueo
La depresin post-ICTUS es un problema frecuente, que afecta con ms frecuencia a los
pacientes institucionalizados (40-50% frente al 21% en muestras ambulatorias). Est
presente en aproximadamente un 40% de pacientes con deterioro cognitivo leve. Por otra
parte, la depresin aumenta el riesgo de enfermedad cerebrovascular y de deterioro
cognitivo vascular a los 6 meses del ICTUS.
No se han encontrado diferencias significativas en la prevalencia o la severidad de la
depresin en funcin de la localizacin o del tamao de la lesin isqumica. Algunos
estudios reflejan una mayor asociacin de depresin con la enfermedad vascular de
pequeo vaso (demencia subcortical), y mayor tendencia a la cronicidad en los casos de
demencia multiinfarto.
La fisiopatologa de la depresin post-ICTUS se basa en la disminucin de los
neurotransmisores monoaminrgicos (noradrenalina, serotonina) por disrupcin de las
proyecciones tlamo-corticales (circuitos fronto-subcorticales) debido a la isquemia.
El tratamiento antidepresivo debe iniciarse lo ms precozmente posible porque se asocia
a un mayor deterioro cognitivo, a expensas principalmente de la concentracin, la
atencin y la memoria. La eleccin del tratamiento antidepresivo debe ser individualizada:
ISRS: la Sertarlina y el Citalopram presentan menos interacciones farmacolgicas,
y se consideran los frmacos de primera eleccin.

Antidepresivos trcclicos como segunda opcin.

Trazodona o Mirtazapina si asocia trastorno del sueo.


MDULO IV. REHABILITACIN Y PREVENCIN SECUNDARIA EN EL PACIENTE CON ICTUS





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Los antidepresivos duales (inhibidores de la recaptacin de serotonina y
noradrenalina), como la Venlafaxina o la Duloxetina, pueden emplearse en
pacientes con antecedentes de ICTUS, pero siempre teniendo en cuenta sus
posibles efectos cardiovasculares.
El manejo de otros trastornos neuropsicolgicos, como la agresividad, la agitacin
psicomotriz o la desinhibicin, en el paciente con demencia vascular es similar al
tratamiento de stos debidos a otras etiologas:
En general, los tratamientos especficos para la demencia (inhibidores de la
acetilcolinesterasa o memantina) pueden ser efectivos.

En el caso de la agresividad, pueden emplearse tambin antiepilpticos
eutimizantes, como el cido valproico, el topiramato o la lamotrigina, o
betabloqueantes como el propranolol.

Los sntomas psicticos (delirios, alucinaciones) pueden mejorar con neurolpticos
atpicos, como la quetiapina o la risperidona.

En pacientes con desinhibicin sexual pueden utilizarse inhibidores selectivos de
la recaptacin de serotonina.

TRATAMIENTO DE LAS CRISIS EPILPTICAS
Las crisis epilpticas en pacientes con ICTUS pueden dividirse en crisis precoces (durante
los primeros 7-14 das) y crisis tardas (despus de 2 semanas, habitualmente entre los 6
meses y los 2 aos tras el ICTUS). La prevalencia de las crisis epilpticas postisqumicas
es muy variable en funcin de los distintos estudios (crisis precoces en un 2-33% de los
ICTUS y tardas en un 3-67%). La epilepsia postisqumica (definida como la tendencia a
la recurrencia de crisis epilpticas) afecta al 2-4 % de los pacientes con ICTUS, y es ms
frecuente en los pacientes que presentan crisis tardas.

TEMA 2. TRATAMIENTO DE LAS SECUELAS DEL ICTUS: DEFICITS FUNCIONALES, TRASTORNOS
NEUROPSICOLGICOS, DETERIORO COGNITIVO, DEPRESIN Y CRISIS EPILPTICAS




Pg. 239 de 267
Por tanto, dada la tendencia a la recurrencia, ante una primera crisis epilptica
postisqumica tarda est indicado el inicio del tratamiento antiepilptico. En general,
puede emplearse cualquier frmaco antiepilptico con espectro de accin sobre crisis
epilpticas parciales: Fenitona, cido Valproico, Carbamacepina, Oxcarbacepina y los
antiepilpticos de segunda generacin, como el Levetiracetam, Lamotrigina, Topiramato,
etc. La eleccin del tratamiento debe individualizarse para cada paciente, en funcin de
las posibles interacciones farmacolgicas o situaciones comrbidas.



TEMA 3.

MEDIDAS DE PREVENCIN SECUNDARIA PARA
EVITAR LA RECURRENCIA
La prevencin secundaria del ICTUS es importante debido a que los ICTUS recurrentes
se asocian a mayores tasas de discapacidad y mortalidad. As, se aprecia un aumento de
la mortalidad del 73% (20,1% en el primer ICTUS; 34,7% en ICTUS recurrente), mientras
que la dependencia funcional se incrementa en un 39% (del 36,7% al 51%).
Los factores de riesgo de recurrencia de ICTUS se dividen en modificables y no
modificables (Tabla 1), y son distintos en funcin del tipo etiopatognico de ICTUS. A
continuacin revisaremos los principales factores de riesgo modificables de ICTUS, que
son similares a los de otras patologas vasculares como la enfermedad cardiovascular y la
arteriopata perifrica.


MDULO IV. REHABILITACIN Y PREVENCIN SECUNDARIA EN EL PACIENTE CON ICTUS





Pg. 240 de 267 Isabel Gonzlez Aramburu
No modificables
Modificables y bien
documentados
Menos documentados o
potencialmente modificables
Edad
Sexo
Raza
Antecedentes familiares de
ICTUS o AIT
Bajo peso al nacimiento
Enfermedad cardiovascular:
- Cardiopata isqumica
- IC
- Arteriopata perifrica
HTA
Tabaquismo
DM
Estenosis carotdea asintomtica
Fibrilacin auricular
Anemia de clulas falciformes
Dislipemia
Factores dietticos:
- Ingesta de sodio >2300 mg/d
- Ingesta de potasio <4700 mg/d
Obesidad
Sedentarismo
Tratamiento hormonal sustitutivo
Sndrome metablico
Abuso del alcohol
Hiperhomocisteinemia
Trastornos de
hipercoagulabilidad
Anticonceptivos orales
Procesos inflamatorios:
- Enfermedad periodontal
- C. pneumoniae
- Citomegalovirus
- Serologa H pilory CagA +
Infecciones agudas:
- Infeccin respiratoria
- Infeccin urinaria
- Aumento PCR ultrasensible
en mujeres
- Aumento CD 54 en mujeres
- Aumento IL-18
Migraa
Aumento Lp(A)
Aumento Lp-PLA2
SAHS

Tabla 1. Factores de riesgo de ICTUS


CONTROL DE LOS FACTORES DE RIESGO VASCULAR

HIPERTENSIN ARTERIAL

La hipertensin arterial (HTA), definida como tensin arterial (TA) 140/90 mmHg en 3
tomas separadas (incluyendo la hipertensin sistlica aislada, frecuente en el anciano)
afecta a un tercio de la poblacin, aumentando su prevalencia con la edad (68% en >60

TEMA 3. MEDIDAS DE PREVENCIN SECUNDARIA PARA EVITAR LA RECURRENCIA




Pg. 241 de 267
aos). Es el factor de riesgo ms importante en la incidencia de ACVA, con un incremento
del riesgo de ICTUS de 4 veces.
Un meta-anlisis de 7 ensayos clnicos demostr que el tratamiento con distintos
antihipertensivos se asocia a una reduccin significativa en la tasa de ICTUS recurrente
tras un ICTUS o AIT (OR 0,76), infartos de miocardio y eventos vasculares totales, incluso
en pacientes normotensos.
Aunque no existen cifras establecidas de tensin arterial para evitar los ICTUS
recurrentes, se han observado beneficios con reducciones de las cifras de TA sistlica y
TA diastlica de 10 y 5 mmHg respectivamente. La reduccin del riesgo es proporcional a
la magnitud de la disminucin de la tensin arterial. La recomendacin actual establece
como objetivo conseguir cifras de tensin arterial <140/90 mmHg (en diabticos y en
pacientes con IRC se recomienda TA <130/85 mmHg). Sin embargo, en pacientes con
sospecha de ICTUS de origen hemodinmico (estenosis carotdeas bilaterales, estenosis
artica, etc) deben evitarse cifras de TA bajas o descensos bruscos de stas.
Tambin se recomiendan las intervenciones sobre el estilo de vida que se asocian a una
reduccin en la TA, como son la dieta sin sal y baja en grasas, la prdida de peso,
ejercicio aerbico regular y evitar el consumo de tabaco y alcohol.
El rgimen teraputico antihipertensivo ptimo es incierto, debido a que el nmero de
estudios comparando los efectos de los distintos frmacos es limitado. Varios estudios
sugieren la utilidad de la combinacin de un diurtico y un IECA. En trminos generales,
la eleccin del tratamiento antihipertensivo debe individualizarse en funcin de la edad del
paciente, la presencia de otras patologas concomitantes y los tratamientos previos.

DIABETES MELLITUS
La Diabetes Mellitus (DM), definida como cifras de glucemia en ayunas >126 mg/dl >200
mg/dl en cualquier determinacin, afecta a un 6-12% de la poblacin general, y a un 15-
33% de los pacientes con ICTUS isqumico. La DM parece ser un predictor independiente

MDULO IV. REHABILITACIN Y PREVENCIN SECUNDARIA EN EL PACIENTE CON ICTUS





Pg. 242 de 267 Isabel Gonzlez Aramburu
de ICTUS recurrente, y se ha estimado que el 9,1% de los ICTUS recurrentes puede ser
atribuido a la DM. En pacientes diabticos, el objetivo es mantener cifras de HbA1c <7%.
En los pacientes que han sufrido un ICTUS se recomienda mantener las cifras de TA por
debajo de 130/85 mmHg y asociar al tratamiento una estatina
Segn el caso, el control glucmico se conseguir con dieta, ejercicio fsico, antidiabticos
orales e insulina.

DISLIPEMIA. EMPLEO DE LAS ESTATINAS
En Espaa el 57,8% de la poblacin entre los 35 y 64 aos presenta cifras de colesterol
total >200 mg/dl, de los cuales el 75% aproximadamente recibe tratamiento farmacolgico
y slo un tercio de stos est correctamente tratado.
En el estudio SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels)
la terapia hipolipemiante con Atorvastatina en dosis altas (80 mg/da) demostr una
reduccin significativa en la recurrencia de ICTUS (16%) en pacientes con antecedentes
de ICTUS no cardioemblicos. Dentro de los subtipos de ICTUS, los de origen
aterotrombtico fueron los ms beneficiados. Por el contrario, se detect un aumento del
riesgo de hemorragia cerebral, sobre todo en pacientes con antecedentes de hematoma
cerebral previo, edad avanzada o HTA mal controlada. La reduccin del riesgo de
recurrencia de ICTUS es proporcional a la magnitud de la disminucin de las cifras de
LDLc.
En el estudio HPS (Heart Protection Study) la Simvastatina redujo los eventos vasculares
en pacientes con antecedentes de ICTUS en un 20%, y disminuy la incidencia de ICTUS
en pacientes con otras enfermedades vasculares (RR 0,76).
Por otro lado, parece que las estatinas pueden ejercer efectos neuroprotectores. Se han
observado mayores porcentajes de recuperacin en pacientes que han sufrido un ICTUS
en aquellos casos que tomaban estatinas previamente a la instauracin del cuadro ictal.
Tambin ejercen efectos antiinflamatorios, favoreciendo la estabilizacin de las placas de

TEMA 3. MEDIDAS DE PREVENCIN SECUNDARIA PARA EVITAR LA RECURRENCIA




Pg. 243 de 267
ateroma, mejoran la disfuncin endotelial y la vasoreactividad cerebral, y poseen un
efecto positivo sobre el sistema fibrinoltico y la funcin plaquetaria.
El objetivo primario en pacientes con antecedentes de ACVA debe ser lograr un LDLc
100 mg/dl (LDLc 70 mg/dl en pacientes con riesgo vascular muy alto). Una vez
alcanzada esta meta, los objetivos secundarios son conseguir cifras de Triglicridos 150
mg/dl, y de HDL 40 mg/dl en varones y 50 mg/dl en mujeres.
Con los datos disponibles, ser recomienda iniciar tratamiento con estatinas en los
pacientes valorados por un primer ICTUS isqumico o AIT de causa aterotrombtica y que
presenten hipercolesterolemia o bien sean diabticos, hipertensos, fumadores, tengan
enfermedad coronaria previa o aterosclerosis carotdea, siempre que su nivel de LDLc sea
mayor de 100 mg/dl.
Actualmente existen en Espaa 7 estatinas comercializadas, de las cuales las ms
potentes a la hora de disminuir las cifras de colesterol total y LDLc son la Rosuvastatina y
la Atorvastatina (Figura 6).










Figura 6. Potencia de las distintas estatinas en la reduccin del LDLc

0
10
20
30
40
50
60
70
1 2 4 5 10 20 40 80
Rosuvastatina
Pitavastatina
Atorvastatina
Simvastatina
Pravastatina
Fluvastatina

MDULO IV. REHABILITACIN Y PREVENCIN SECUNDARIA EN EL PACIENTE CON ICTUS





Pg. 244 de 267 Isabel Gonzlez Aramburu

Los efectos secundarios ms frecuentes de las estatinas son:
ALTERACIONES DE LA FUNCIN HEPTICA:
La elevacin de las transaminasas ocurre en un 3% de los pacientes tratados con
estatinas. Suele aparecer en los primeros 3 meses de tratamiento y es dosis-
dependiente. En el 1% de los pacientes las cifras de transaminasas aumentan ms
de 3 veces, en cuyo caso es preciso valorar disminuir la dosis o cambiar el
tratamiento. Las estatinas estn contraindicadas en las hepatopata crnicas
progresivas.
Las estatinas menos hepatotxicas son la Pravastatina y la Rosuvastatina.

ALTERACIONES MUSCULARES:
En el 2-11% de los pacientes en tratamiento con estatinas aparecen mialgias,
miositis en el 0,5% y rabdomiolisis en <0,1%. El hipotiroidismo, la insuficiencia renal
y las hepatopatas obstructivas aumentan la susceptibilidad a la miopata. En
pacientes con aumentos de los niveles de CK 10 veces por encima de lo normal, es
preciso retirar la estatina.
Las estatinas menos miotxicas son la Pravastatina y la Fluvostatina.
Por tanto, en todo paciente en el que se pretenda iniciar un tratamiento con
estatinas, es necesario realizar una analtica con enzimas hepticas y CK
previamente y unas 8 semanas despus del inicio del tratamiento.
En pacientes con insuficiencia renal las estatinas de eleccin son la Atorvastatina y la
Fluvastatina, no siendo necesario ajustar la dosis.

OTROS HIPOLIPEMIANTES
Existen otras medicaciones utilizadas para el tratamiento de la dislipemia, como la
niacina, los fibratos o los inhibidores de la absorcin de colesterol. Pueden emplearse en
pacientes que no toleran o presentan alguna contraindicacin para las estatinas, aunque

TEMA 3. MEDIDAS DE PREVENCIN SECUNDARIA PARA EVITAR LA RECURRENCIA




Pg. 245 de 267
no existen estudios que demuestren su eficacia en la prevencin del ICTUS recurrente. La
Niacina se ha asociado con una reduccin en eventos cerebrovasculares. El Gemfibrocilo
ha demostrado disminuir la tasa de ICTUS en varones con cardiopata isqumica y cifras
de HDLc 40 mg/dl.
Tambin se consideran eficaces la medidas higinico-dietticas que se asocian con una
reduccin en los niveles de colesterol, como son la dieta pobre en grasas, alimentos con
suplementos de omega 3, sustancias que inhiben la absorcin intestinal de colesterol
(Benecol, Danacol), el control del peso, ejercicio fsico regular y evitar el consumo
excesivo de alcohol.
La Figura 7 representa un algoritmo teraputico de las dislipemias en pacientes con
antecedentes de AIT o ICTUS isqumico en funcin de si tomaban o no previamente
estatinas.



MDULO IV. REHABILITACIN Y PREVENCIN SECUNDARIA EN EL PACIENTE CON ICTUS





Pg. 246 de 267 Isabel Gonzlez Aramburu


















Figura 7. Algoritmo teraputico de dislipemias en pacientes sin tratamiento farmacolgico previo (A) o con estatinas previas
(B).
A. Sin estatina
Cumple objetivo LDLc
No Si
Puede tomar estatina Medidas higinico-dietticas
Si No
Estatina HDLc y TGD
normales
TGD
elevados
HDLc bajo
TGD normales
Ezetimiba
10 mg/d
cido
nicotnico
Gemfibrozilo o
Fenofibrato
B. Con estatina
previa Cumple objetivo LDLc
Objetivo TGD y HDLc
Si
Objetivo TGD y HDLc
No
Si No Si No
Igual TGD
Asociar:
Gemfibrozilo
o
Fenofribato
HDLc
TGD normal
Asociar
Ac. nicotnico
% reduccin
LDLc necesaria
< 10% 10%
TGD HDLc
TGD normal
Valorar:
dosis estatina
(si es posible)
Aadir ezetimiba
Asociar
Ezetimiba
Asociar:
Gemfibrozilo
o
Fenofribato
Asociar
Ac. nicotnico
Medidas higinico-dietticas

TEMA 3. MEDIDAS DE PREVENCIN SECUNDARIA PARA EVITAR LA RECURRENCIA




Pg. 247 de 267
CARDIOPATAS EMBOLGENAS
El embolismo cerebral de origen cardiaco es responsable de aproximadamente el 20% de
los ICTUS isqumicos. Los principales tipos de cardiopata embolgena son las arritmias
cardiacas, valvulopatas, cardiopata isqumica y las miocardiopatas con disfuncin
sistlica severa del ventrculo izquierdo.

FIBRILACIN AURICULAR
La fibrilacin auricular (FA) es la arritmia ms frecuente en ancianos, aumentando su
prevalencia con la edad. Es un potente predictor de primer ICTUS y de ICTUS recurrente.
En pacientes con ACVA previo aunque no presenten otros factores de riesgo embolgeno
asociados, el riesgo relativo de ICTUS recurrente es elevado (2,5% al ao), estando
indicada siempre la anticoagulacin, salvo contraindicacin.
Existen diversos factores que aumentan el riesgo de embolias en la FA, tanto en la forma
crnica como en la paroxstica:
Edad >75 aos.
Edad >60 aos + otro FR: HTA, DM, valvulopata, coronariopata, disfuncin del
ventrculo izquierdo, etc.
Antecedente de episodio tromboemblico previo.
En un ensayo clnico reciente (RE-LY), el Dabigatrn a dosis de 150 mg/12h ha
demostrado disminuir la incidencia de ICTUS o embolismo sistmico con tasas de
complicaciones hemorrgicas similares respecto a la anticoagulacin clsica con
acenocumarol. Con dosis de 110 mg/12h, las tasas de ICTUS o embolismo sistmico son
similares, pero las complicaciones hemorrgicas son menores.
En general, en los pacientes con FA de alto riesgo embolgeno se recomienda la
anticoagulacin con acenocumarol oral, habitualmente manteniendo un INR entre 2,0 y
3,0. En pacientes con alto riesgo de complicaciones hemorrgicas, el tratamiento con
Dabigatrn 110 mg/12 h es una alternativa. Los pacientes en los que exista alguna

MDULO IV. REHABILITACIN Y PREVENCIN SECUNDARIA EN EL PACIENTE CON ICTUS





Pg. 248 de 267 Isabel Gonzlez Aramburu
contraindicacin para la anticoagulacin oral deben ser tratados con 100-300 mg/da de
cido acetilsaliclico (AAS). En caso de no poder utilizarse AAS, valorar el uso de
Clopidrogel 75 mg/da o Triflusal 600 mg/da. En pacientes con anticoagulantes orales que
requieran la suspensin temporal de stos, sustituir por heparinas de bajo peso molecular
a dosis teraputicas.
VALVULOPATAS
Las recomendaciones para la prevencin secundaria de pacientes con ICTUS y
antecedentes de valvulopata son:
Valvulopata mitral reumtica: Anticoagulacin (INR 2,0-3,0).

Valvulopata artica o mitral no reumtica: Antiagregacin.

Calcificacin del anillo mitral: Antiagregacin.

Prolapso valvular mitral: Antiagregacin.

Prtesis valvular mecnica: Anticoagulacin (INR 2,5-3,5). Si el ACVA tiene lugar a
pesar de un correcto rango de anticoagulacin y no existe un riesgo hemorrgico
elevado, se recomienda aadir AAS 100 mg/da.

Prtesis valvular biolgica: Anticoagulacin (INR 2,0-3,0).

CARDIOPATA ISQUMICA
El antecedente de IAM aumenta el riesgo de ICTUS isqumico, sobre todo en la fase
aguda (primer mes). El incremento del riesgo es mayor si existe disfuncin sistlica
severa del ventrculo izquierdo, anomalas segmentarias de la motilidad miocrdica o
imagen de trombo en el ventrculo izquierdo.
Se recomienda en estos casos la anticoagulacin oral con acenocumarol (INR 2,0-3,0).

TEMA 3. MEDIDAS DE PREVENCIN SECUNDARIA PARA EVITAR LA RECURRENCIA




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MIOCARDIOPATA DILATADA
Las miocardiopatas con disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo (FE 30%) aumentan
el riesgo de ICTUS isqumico. Sin embargo, hasta el momento no existen datos
definitivos sobre el beneficio del tratamiento con anticoagulantes orales respecto a los
antiagregantes. Actualmente existe un ensayo clnico en marcha, el WARCEF (Warfarin
versus Aspirin in Reduced Cardiac Ejection Fraction), designado para comparar la eficacia
de la anticoagulacin con warfarina (INR 2,5-3,0) y la antiagregacin con AAS (325
mg/da).
FORAMEN OVAL PERMEABLES
El embolismo paradjico a travs de un foramen oval permeable (FOP) constituye una
posible causa de ICTUS criptognico o de causa indeterminada, especialmente en el
paciente joven sin factores de riesgo cardiovascular. En estos casos, el riesgo de
embolismo parece mayor cuando al FOP se asocia aneurisma del septo interauricular.
No est establecido el beneficio del tratamiento con antiagregantes versus
anticoagulantes orales, ni del tratamiento mdico respecto al cierre del FOP. En general,
se recomienda:
En pacientes con primer ICTUS isqumico y presencia de FOP, tratamiento
antiagregante (salvo que exista otra causa asociada que justifique la
anticoagulacin).

En pacientes con ICTUS isqumicos recurrentes a pesar de antiagregacin,
valorar anticoagulacin oral.

En pacientes con ICTUS isqumicos recurrentes a pesar de haber recibido
tratamiento antiagregante y anticoagulante, y en aquellos con FOP de alto riesgo
(gran tamao, aneurisma de septo interauricular), valorar cierre percutneo de la

MDULO IV. REHABILITACIN Y PREVENCIN SECUNDARIA EN EL PACIENTE CON ICTUS





Pg. 250 de 267 Isabel Gonzlez Aramburu
comunicacin interauricular, siendo tratados tambin con doble antiagregacin
durante 6 meses.

OTROS FACTORES DE RIESGO
TABAQUISMO
El consumo de tabaco es un factor de riesgo independiente para el ICTUS isqumico,
aumentando de 1,5 a 2 veces el riesgo relativo de ICTUS. Se aconsejar el abandono del
tabaco por completo, proponiendo al paciente un plan de deshabituacin tabquica.
CONSUMO DE ALCOHOL
Como en el caso de la cardiopata isqumica, existe una asociacin en forma de J entre
el consumo de alcohol y el riesgo de ICTUS: consumos leves-moderados (<25 g/da)
disminuyen el riesgo de ICTUS, mientras que la ingesta de >60 g/da de alcohol aumenta
el riesgo tanto de ICTUS isqumico como hemorrgico. En comparacin con otras
bebidas alcohlicas, el consumo de vino tinto se asocia con una mayor reduccin del
riesgo de ICTUS.
En general, se recomienda eliminar el consumo de alcohol en grandes bebedores,
mantener la misma ingesta en bebedores leves y no iniciar el consumo en abstemios.
SEDENTARISMO
Un meta-anlisis de varios estudios demostr que la actividad fsica realizada con
regularidad disminuye el riesgo de ICTUS o muerte (RR 0,73).
Se recomienda practicar actividad fsica diaria durante 30 a 60 minutos.

TEMA 3. MEDIDAS DE PREVENCIN SECUNDARIA PARA EVITAR LA RECURRENCIA




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OBESIDAD Y DIETA
Tanto el sobrepeso (ndice de masa corporal (IMC) 25-30) como la obesidad (IMC >30)
incrementan el riesgo de ICTUS, sobre todo isqumico. Aunque no se ha demostrado que
la prdida de peso disminuya la recurrencia de ICTUS, mejora el control de otros factores
de riesgo, como la HTA y la DM, y reduce el riesgo de cardiopata isqumica.
Se aconseja disminuir peso en pacientes con sobrepeso y obesidad, mediante medidas
dietticas y ejercicio fsico. Se recomendar una dieta equilibrada, de tipo mediterrneo,
con el suficiente aporte vitamnico.
HIPERHOMOCISTEINEMIA
La hiperhomocisteinemia se asocia con un aumento de riesgo de ICTUS isqumico, sobre
todo de origen aterotrombtico.
Un meta-anlisis ha concluido que los suplementos con cido flico pueden reducir el
riesgo de ICTUS (OR 1,19). El beneficio fue mayor en los estudios de mayor duracin del
tratamiento o mayor reduccin de los niveles de homocistena.
No se ha demostrado que el empleo de vitamina B12 y cido flico prevenga la
recurrencia del ICTUS o de episodios coronarios, aunque s es posible que tenga un
efecto positivo en la prevencin primaria o en pacientes que presenten unos niveles muy
elevados de homocistena.
ANTICONCEPTIVOS ORALES
Los anticonceptivos orales aumentan el riesgo de ICTUS isqumico y, sobre todo, de
trombosis venosa cerebral. El riesgo es mayor si coexiste HTA, tabaquismo, migraa,
trombofilias y en mujeres >35 aos, y menor con formulaciones con dosis bajas de
etinilestradiol (<50 g).
En general, se recomienda suspender los anticonceptivos orales en todas las mujeres que
sufran un AIT o ICTUS isqumico.

MDULO IV. REHABILITACIN Y PREVENCIN SECUNDARIA EN EL PACIENTE CON ICTUS





Pg. 252 de 267 Isabel Gonzlez Aramburu
TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA
En un meta-anlisis de 18 estudios se apreci un aumento significativo del riesgo de
ICTUS isqumico (OR 1,29) en pacientes con terapia hormonal sustitutiva (THS).
Se recomienda suspender la THS en aquellas mujeres que hayan tenido un ICTUS
isqumico o un AIT.
SNDROME DE APNEAS HIPOAPNEAS DEL SUEO
El sndrome de apneas-hipopneas del sueo (SAHS) se asocia con un aumento del riesgo
de ACVA, y se encuentra presente en gran parte de los pacientes con ICTUS isqumico
(43-91%). Adems, la existencia de un SAHS empeora las funciones fsica y cognitiva tras
el ICTUS.
Aunque existen escasos estudios sobre la influencia del tratamiento con CPAP en la
recurrencia y recuperacin tras presentar un ICTUS, se recomienda que los pacientes con
ICTUS y clnica sugestiva de SAHS sean remitidos a la Unidad del Sueo para
evaluacin.
TRASTORNOS DE HIPERCOAGULABILIDAD
Los trastornos de hipercoagulabilidad constituyen una importante causa de ICTUS
juveniles.
En el caso de las trombofilias hereditarias (dficit de protena C y S, dficit de antitrombina
III, mutacin del factor V de Leyden, mutacin G20210A de la protrombina, mutacin
C677T de la metilentetrahidrofolato reductasa) no existen ensayos clnicos que comparen
la eficacia de los distintos tratamientos. Se recomienda:
En pacientes con antecedentes de trombofilia hereditaria que presenten un ICTUS
isqumico o AIT descartar la presencia de TVP y, si se confirma, iniciar anticoagulacin
(salvo contraindicacin).


TEMA 3. MEDIDAS DE PREVENCIN SECUNDARIA PARA EVITAR LA RECURRENCIA




Pg. 253 de 267
En ausencia de TVP tanto la antiagregacin como la anticoagulacin son opciones
razonables.

En pacientes con trombosis venosa cerebral o ICTUS recurrentes, anticoagulacin
de larga duracin.
Respecto a la existencia de anticuerpos antifosfolpido, si no cumple criterios de sndrome
antifosfolpido (patologa obstructiva arterial y venosa en mltiples rganos, abortos y
anticuerpos anticardiolipina o anticoagulante lpico presentes a ttulos medios o altos en
al menos 2 determinaciones separadas al menos 6 semanas) no se han demostrado
diferencias entre la antiagregacin y la anticoagulacin. Por tanto, en paciente con ICTUS
criptogentico y presencia de Ac antifosfolpido se recomienda la antiagregacin, y en
ICTUS isqumico y sndrome antifosfolpido la anticoagulacin oral (INR 2,0-3,0).

ANTIAGREGACIN Y ANTICOAGULACIN

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
En pacientes con AIT o ICTUS isqumico en los que no est indicada la
anticoagulacin se debe administrar al menos AAS (100-300 mg/da), para disminuir la
recurrencia de ICTUS.

El Clopidogrel ha demostrado una eficacia algo superior al AAS en la prevencin
de eventos vasculares recurrentes. Tambin puede utilizarse como primera eleccin
cuando existan problemas de tolerancia a la aspirina o en pacientes de riesgo elevado
(diabticos, enfermedad vascular avanzada o mltiples factores de riesgo vascular).

Los pacientes con AIT o ICTUS isqumico y angina inestable o infarto agudo de
miocardio (IAM) noQ, deberan ser tratados con una combinacin de Clopidogrel y AAS.

En pacientes que no puedan ser tratados con AAS, Triflusal o Clopidogrel, se
puede utilizar como alternativa la monoterapia con Cilostazol 100 mg/12h.


MDULO IV. REHABILITACIN Y PREVENCIN SECUNDARIA EN EL PACIENTE CON ICTUS





Pg. 254 de 267 Isabel Gonzlez Aramburu
ANTICOAGULACIN
En general, los pacientes con ICTUS de etiologa cardioemblica deben ser
anticoagulados para disminuir el riesgo de recurrencia, manteniendo el INR entre 2,0 y 3,0
(Estudio WARSS), aunque la intensidad de la anticoagulacin va a depender del tipo de
cardiopata y su riesgo embolgeno.
En el ICTUS secundario a fibrilacin auricular no valvular, el INR debe estar entre
2,0 y 3,0. Hasta el momento, el Sintrom sigue siendo el tratamiento preventivo adecuado.
En los pacientes con prtesis valvulares metlicas, el INR debe ser mayor, entre
3,0 y 4,0.
No se aconseja la anticoagulacin en pacientes con situaciones comrbidas tales
como demencia avanzada, hemorragia digestiva o crisis epilpticas no controladas.
No se debera utilizar la anticoagulacin tras un ICTUS isqumico no
cardioemblico, excepto en algunas situaciones especficas como el ateroma del arco
artico, la ateromatosis sintomtica de la arteria basilar o las disecciones arteriales
cervicales.
El Dabigatrn es un anticoagulante oral cuyo mecanismo de accin es la inhibicin
directa de la trombina. Est indicado para la prevencin de ICTUS por FA no valvular. El
studio RE-LY (Randomised Evaluation of Long-term Anticoagulation Therapy study)
demostr que en pacientes con antecedentes de ICTUS y FA no existen diferencias
significativas en el riesgo de recurrencia de ICTUS o de embolismos sistmicos al
comparar warfarina con dabigatrn 110 mg 150 mg cada 12 horas; sin embargo, el
riesgo de sangrado fue similar en los pacientes tratados con warfarina o dabigatrn 150
mg/12 horas, y significativamente menor con dosis de 110 mg/12 horas de dabigatrn. Por
tanto, se recomiendan dosis de dabigatrn de 110 mg/da. Otra ventaja del dabigatrn
respecto al acenocumarol es que no es preciso realizar controles sanguneos para el
ajuste de dosis. Adems del riesgo de sangrado, el principal efecto adverso es la
hepatopata, leve en la mayora de los casos.

TEMA 3. MEDIDAS DE PREVENCIN SECUNDARIA PARA EVITAR LA RECURRENCIA




Pg. 255 de 267
Endarterectoma carotdea y angioplastia
La enfermedad oclusiva carotdea es responsable del 20% de todos los ICTUS
isqumicos y de un importante porcentaje de los AIT, y se asocia particularmente a un
riesgo alto de recurrencia de ICTUS. La prevalencia de la estenosis carotdea >50% es
del 0,5% a los 60 aos y del 10% en mayores de 80 aos, siendo asintomticos (ausencia
de clnica en los 6 meses previos al diagnstico) la mayora de los casos.
La estenosis carotdea >50% constituye un importante factor de riesgo de ICTUS
isqumico, tanto en pacientes sintomticos como asintomticos, por lo que en muchos
casos debe ser tratada mediante ciruga (endarterectoma) o por va endovascular
(angioplastia ms colocacin de stent). La endarterectoma carotdea (EC) constituye
todava el tratamiento estndar para la revascularizacin carotdea.
La angiografa convencional por sustraccin digital se considera el mtodo diagnstico
estndar en la seleccin de pacientes para procedimientos de revascularizacin
carotdea. Sin embargo, es una prueba invasiva, con un 1-2% de morbimortalidad.
Nosotros consideramos que en todo paciente con soplo carotdeo asintomtico en el que
se pretenda descartar afectacin carotdea para prevencin primaria y en todos los
enfermos con enfermedad cerebrovascular aguda isqumica, la prueba inicial que debe
realizarse siempre es el estudio ultrasonogrfico (Eco-Doppler de troncos supraarticos
(TSA) y transcraneal (TC) y/o Doppler de TSA y TC). Cuando estas tcnicas revelen una
enfermedad oclusiva carotdea con estenosis mayor del 50%, deber realizarse una
Angio-TC o una Angio-RM de TSA y cerebral. La angiografa convencional se indicar en
los casos en los que exista duda, cuando los datos ultrasonogrficos y de neuroimagen no
sean concordantes y cuando el paciente vaya a ser tratado mediante angioplastia.
Los factores que incrementan el riesgo de ICTUS en estenosis carotdeas sintomticas
son:
Clnica ictal > AIT

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AIT hemisfrico > amaurosis fugax
Sexo varn
Grado de estenosis:
Estenosis 70-99%: 26% de riesgo de ICTUS ipsilateral y 32% de riesgo de
ICTUS o muerte a 2 aos
Estenosis 50-69%: 22% ICTUS ipsilateral y 43% ICTUS o muerte a 5 aos
Estenosis <50%: 10% ICTUS ipsilateral y 15% ICTUS o muerte a 5 aos

Placa ulcerada o irregular
Presencia de trombo intraluminal
Oclusin de cartida contralateral
Estenosis en tandem

ENDARTERECTOMA CAROTDEA
La endarterectoma carotdea (EC) urgente en el ICTUS isqumico agudo no ha
demostrado ser eficaz y, en cambio, presenta evidentes riesgos (mayor desarrollo de
edema cerebral y de transformacin hemorrgica, especialmente en infartos ms
extensos y en ICTUS progresivos). Se ha estimado que el riesgo absoluto de ICTUS y
muerte tras ciruga urgente es alto en pacientes con ICTUS en evolucin (dficit
neurolgico progresivo o fluctuante: 20,2%) y AITs in crescendo (11,4%), mientras que
no est aumentado en pacientes neurolgicamente estables.
Por ello, en la actualidad se recomienda la endarterectoma precoz tras el episodio
cerebrovascular (en las 2 primeras semanas o incluso en la primera semana) en
pacientes estables neurolgicamente, pero no de forma urgente.
La American Heart Association establece unos porcentajes mximos deseables de morbi-
mortalidad de 6% en las estenosis sintomticas (5% para pacientes con AIT, 7% para
ICTUS, y 10% para pacientes con estenosis recurrente), y de 3% en las asintomticas,
aunque algunos autores sitan estos porcentajes en cifras ms bajas.

TEMA 3. MEDIDAS DE PREVENCIN SECUNDARIA PARA EVITAR LA RECURRENCIA




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Figura 8: Endarterectoma carotdea

Resultados de la EC:
A. Estenosis carotdeas sintomticas:
Estenosis 70-99%:
EC eficaz: riesgo ICTUS ipsilateral a 2 aos del 9% (vs 26%). Reduccin
del riesgo absoluto de ICTUS y mortalidad a los 5 aos del 21,2%. El
nmero de pacientes que se necesita intervenir para prevenir un ICTUS
durante un periodo de 5 aos es de 6,3.
Beneficio menor en estenosis carotdeas suboclusivas (cuando la arteria
distal a la estenosis comienza a colapsarse).
Morbi-mortalidad perioperatoria del 5,8%.

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Estenosis 50-69%:
EC menos eficaz: riesgo ICTUS ipsilateral a 5 aos del 15,7% (vs
22,2%). Reduccin del riesgo absoluto de ICTUS y mortalidad a los 5
aos del 5,7% (1,3%/ao).
Mayor eficacia en varones.
Morbi-mortalidad del 6,8%.

Estenosis <50%:
No beneficio de EC: riesgo ICTUS ipsilateral a 5 aos del 14,9% (vs
18,7%).
Morbi-mortalidad del 6,1%.

B. Estenosis carotdeas asintomticas:
Estenosis >60%:
Riesgo anual de ICTUS: 2-4%.
Riesgo de ICTUS o muerte a 5 aos: 11% con tratamiento mdico y
5,1% tras EC (disminucin del RR del 53% y del riesgo absoluto del
5,4%). Se evita 1 ICTUS/ao por cada 85 pacientes operados.
No beneficio significativo en mujeres (mayor riesgo perioperatorio de
ICTUS y menor riesgo de ICTUS sin ciruga).
Morbi-mortalidad perioperatoria del 2,3%.
Indicaciones de la EC:
Estenosis carotdea sintomtica 70% (si el Centro tiene unos porcentajes de
morbi-mortalidad inferiores a los mximos establecidos).

Estenosis carotdea asintomtica >60%: Puede indicarse individualizadamente si el
paciente es <80 aos, su esperanza de vida es >5 aos y el Centro tiene una
morbi-mortalidad quirrgica < 3%.


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Factores que influyen en el resultado de la EC:
Grado de estenosis.
Sexo: mayor beneficio en varones.
Edad: peores resultados en 75 aos.
Tiempo transcurrido desde el cuadro clnico: mejor si <2 semanas.
Existencia de leucoaraiosis (isquemia crnica de pequeo vaso) en la
neuroimagen.
Estenosis ipsilateral del segmento intracraneal de la arteria cartida interna.
Oclusin de la cartida interna contralateral.
Circulacin colateral en el hemisferio sintomtico (valorado en el estudio
angiogrfico).
Factores de riesgo quirrgico:
Mdicos:
Edad >80 aos.
IAM en los 6 meses previos; angor inestable; ICC.
Arteriopata perifrica severa.
HTA >180/110.
EPOC.
Obesidad importante.
Neurolgicos:
Clnica neurolgica en las 24 horas previas.
Isquemia cerebral global.
ICTUS isqumico reciente (ltimos 7 das).
AITs de repeticin.
Existencia de lesin isqumica en la neuroimagen.
Angiogrficos:

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Oclusin o estenosis crtica de la cartida contralateral.
Estenosis en tndem (con afectacin del segmento carotdeo
intracraneal).
Bifurcacin carotdea alta; cuello corto.
Trombo blando adherido a placa ulcerada.

Complicaciones perioperatorias y postoperatorias de la EC:
Riesgo de ICTUS en los primeros 30 das: 4,5%; Mortalidad: 1,1%; IAM: 1%.
Complicaciones locales perioperatorias: 9,3% (Hematoma local: 5,5%, importante
en el 1,4% de los pacientes).
Lesin nervios craneales: 8,6% (facial > hipogloso > espinal > vago).
Sndrome de reperfusin (debido a la prdida local de la autorregulacin cerebral,
pudiendo provocar en casos extremos una hemorragia intracerebral).
Hemorragia intracerebral: 0,6%-0,75%.
Reestenosis a largo plazo: 1-30% (generalmente asintomtica).

Desventajas de la EC respecto de la ATP:
Posibilidad de hematoma local.
Lesin de pares craneales.
Posibilidad de infeccin.
Necesidad de anestesia general.
Cicatriz.
Estancia hospitalaria ms larga.

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ANGIOPLASTIA CAROTDEA
La Angioplastia Transluminal Percutnea (ATP) es un procedimiento por el que se dilata
la luz de una arteria mediante el hinchado de un baln en el interior de su luz (Figura 9).
Habitualmente se realiza con implantacin de un stent (malla metlica con memoria que
se coloca en el interior de la luz de un vaso para evitar su reestenosis. Figura 10) y
proteccin distal (balones oclusivos o filtros distales para evitar la migracin de embolias
al cerebro durante el procedimiento. Figura 11).
En general, la morbi-mortalidad de la ATP es 3,4%, y sus resultados a 3 aos son
comparables a los de la EC.







Figura 9: Estenosis carotdea antes y despus de ATP


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Figura 10: Stent carotdeo Figura 11: Sistema de proteccin distal


Ventajas de la ATP respecto a la EC:
No se requiere anestesia general.
Posibilidad de monitorizar clnicamente al paciente durante el procedimiento.
Mayor confort del paciente y menor coste por el periodo de recuperacin ms
corto.
No herida quirrgica (eliminacin del riesgo de neuropata craneal, infecciones y
hematomas en cuello).
Posibilidad de tratamiento conjunto de arterias cartidas, vertebrales y coronarias.
Menor morbi-mortalidad en pacientes de alto riesgo quirrgico: oclusin carotdea
contralateral; reestenosis post-endarterectoma; estenosis post-radioterapia;
ciruga radical de cuello.
Posibilidad de tratar lesiones quirrgicamente inaccesibles
Desventajas de la ATP:
Dificultades anatmicas (tortuosidades vasculares, etc).
Lesiones demasiado estrechas.
Posibilidad de hematoma inguinal o de lesin en arteria femoral.
No recomendable si trombo intraluminal.

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Estudios para determinar su utilidad poco valorables.
Posibilidad de reestenosis de difcil rescate quirrgico (a veces imposible).
Uso de contraste iodado:
Riesgo de alergias.
Riesgo de insuficiencia renal en diabticos con metformina: suspender dos
das antes.
Posibilidad de bradicardia e hipotensin.
Indicaciones de ATP:
Estenosis sintomticas y asintomticas >70%:
Edad >80 aos (?).
Presencia de ICC; cardiopata isqumica, IAM <30 das; necesidad de ciruga
cardaca mayor en <6 semanas o pendiente de recanalizacin coronaria.
FE <30%; EPOC grave; insuficiencia renal grave.
Parlisis del nervio recurrente contralateral.
Oclusin de cartida contralateral.
Estenosis postradioterapia o ciruga radical cervical previa.
Reestenosis tras EC.
Estenosis altas y lesin distal en tndem.
Displasia fibromuscular.
Diseccin arterial.
Enfermedad de Takayasu.
Contraindicaciones de la ATP:
Trombo pediculado intraluminal.
Estenosis 90%.
Estenosis mltiples.
Calcificacin concntrica.
Arteria tortuosa.

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Factores de riesgo de la ATP:
Presencia de clnica neurolgica.
Edad mayor de 75 aos.
Hipertensin arterial.
Historia de cardiopata isqumica.
Complicaciones de la ATP:
Bradicardia (67,1%).
Asistolia (25,9%).
Hipotensin (54,1%).
Sncope (16,5%).
AIT (3,7%) e ICTUS (4,9%).
Tromboembolismo distal (usar proteccin distal?).
Vasoespasmo.
Diseccin arterial.
Hemorragia cerebral (por sndrome de reperfusin, HTA o anticoagulacin durante
el procedimiento).
Hematomas locales a nivel femoral (1-2% requieren tratamiento quirrgico).
Tratamiento antitrombtico en la ATP:
AAS + Clopidogrel, durante 4-6 semanas; luego slo AAS o clopidogrel.
Si el paciente debe estar anticoagulado con Sintrom por otra causa se aadir
doble antiagregacin habitual durante 1 mes.



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Bibliografa recomendada:
1. Langhorne P, Bernhardt J, Kwakkel G. Stroke rehabilitation. Lancet. 2011 May
14;377(9778):1693-702. Review.

2. Dobkin BH. Strategies for stroke rehabilitation. Lancet Neurol 2004; 3: 528-36.

3. Murie-Fernandez M, Irimia P, Martnez-Vila E, Meyer MJ, Teasell R.
Neurorrehabilitacin tras el ICTUS. Neurologa 2010; 25: 189-96.

4. Karen L. Furie et al. Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke
or Transient Ischemic Attack. A Guideline for Healthcare Professionals From the
American Heart Association / American Stroke Association. Stroke. 2011;42:227-
276.

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