MECNICA U.A.N.C.V. Los trastornos cutneos son sumamente frecuentes y abarcan desde el acn irritante hasta el melanoma potencialmente mortal. Muchos de estos trastornos cutneos son intrnsecos de la piel, pero algunos son manifestaciones de una enfermedad generalizada como: L.E.S S.I.D.A. (sarcoma de Kaposi) Sndrome gentico : Neurofibromatosis La piel no es meramente un manto protector pasivo sino un rgano complejo, el ms grande del cuerpo, con una serie de acontecimientos celulares y moleculares que gobiernan las relaciones con el medio ambiente. Igual que otros rganos complejos, la piel esta formada por varios tipos y estructuras celulares, que colaboran en el plano funcional. Epidermis, con una fina capa de queratina (prot. Protectora) ms gruesa en palmas ,plantas y en las reas de la superfcie corporal sometidas a roce e irritacin persistentes. Los melanocitos producen melanina ,pigmento marrn que protege frente a la radiacin UV. Bajo se halla la dermis que contiene tejido conectivo con colgeno y fibras elsticas, folculo piloso, glndulas Sebceas, msculo liso conocido como erector del pelo, DEFINICIONES DE TRMINOS MACROSCPICOS Escama: Excrecencia crnea seca y laminar (queratinizacin imperfecta). Excoriacin: Lesin traumtica que rompe la epidermis dejando lesin lineal. Habn: Lesin elevada, pruriginosa con palidez y eritema, aparece como consecuencia de edema de la dermis. Mcula: Lesin circunscrita plana de 5mm de dimetro rojiza. Onicolisis: Separacin de la lmina ungueal del lecho ungueal. Ppula: Lesin elevada cupuliforme o plana y de 5mm de dimetro. Placa: Lesin elevada plana + de 5 mm puede ser causada por ppulas confluentes. Pstula: Lesin aislada elevada con pus. Vescula: Lesin elevada llena de lquido de 5 mm de dimetro. Liquenificacin: Piel engrosada y spera caracterizada por marcas cutneas prominentes por rozamiento repetitivo. DEFINICIONES DE TRMINOS MICROSCPICOS Acantolisis: Prdida de cohesin intercelular entre los queratinocitos. Acantosis: Hiperplasia epidrmica difusa. Disqueratosis: Queratinizacin prematura anormal de las clulas por debajo del estrato granuloso. Edema hidrpico: Edema intracelular de los queratinocitos a menudo en infecciones virales. Erosin: Discontinuidad de la piel con prdida incompleta de epidermis. Espongiosis: Edema intercelular de la epidermis. Exocitosis: Infiltracin de la epidermis por clulas inflamatorias. Hiperqueratosis: Engrosamiento del estrato crneo, asociado a anomalas cualitativas de la queratina. Papilomatosis: Elevacin de la superficie causada por hiperplasia y aumento de tamao de tamao de las papilas drmicas contiguas. Paraqueratosis: Queratinizacin con ncleos en el estrato crneo. Ulceracin: Discontinuidad de la piel con prdida completa de la epidermis y exposicin de la dermis o de la hipodermis. Vacuolizacin: Formacin de vacuolas en o adyacentes a las clulas. Dermatosis inflamatorias agudas Existen, literalmente, miles de dermatosis inflamatorias especficas, de ah que las variantes clnicas y la nomenclatura constituyan un reto en cualquiera de las etapas de la formacin. Por lo general, las lesiones agudas duran das o semanas y se caracterizan por inflamacin ( a diferencia de otros tejidos suelen estar marcadas por clulas mononucleares en lugar de neutrfilos y se definen como agudas por la evolucin limitada de su curso natural ),edema, y en ocasiones, lesiones epidrmicas,vasculares o subcutneas. Algunas lesiones agudas pueden persistir y sufren una transicin a una fase crnica, mientras que otras remiten espontneamente de forma caracterstica y nunca progresan. Los signos cardinales de la inflamacin son rubor (enrojecimiento), calor, tumor (hinchazn), dolor y prdida de funcin. stas son manifestaciones de la desgranulacin de los mastocitos, mediada por la inmunoglobulina E, con liberacin de sustancias vasoactivas como la histamina. La anafilaxis ms localizada, que de forma caracterstica se asocia a la alergia a ciertas comidas, tambin puede producir urticaria. Estas lesiones suelen aparecer y desaparecer en cuestin de horas. Urticaria Es un trastorno frecuente mediado por una desgranulacin localizada de mastocitos que da lugar a una hipersensibilidad microvascular drmica. Como consecuencia aparecen placas eritematosas, edematosas y pruriginosa denominadas habones. Aparece por lo general entre los 20 a 40 aos. Los rasgos histolgicos son sutiles, con infiltrado mononuclear escaso alrededor de las vnulas, tambin puede haber eosinofilos dispersos. El edema drmico superficial da lugar a haces de colgeno muy separados. Dermatitis eccematosa aguda Eccema es un trmino clnico genrico para cualquier erupcin cutnea roja y papulovesicular que d lugar a exudacin de lquido con formacin de costras y escamas. Son formas de dermatitis eccematosa las picaduras de insecto, la dermatitis de contacto, la dermatitis atpica, la dermatitis inducida por frmacos y la fotodermatitis. Muchos irritantes (aquellos en que la letra pequea de la etiqueta del frasco dice evtese el contacto con la piel) producen este patrn de enfermedad cutnea. Las lesiones pueden producir una sensacin de quemazn o prurito. Los casos de dermatitis de contacto, que es una forma de dermatitis eccematosa, suelen ser autolimitados y desaparecen en un perodo de tiempo que oscila entre varios das y un par de semanas; se deben a la exposicin focal a un antgeno. Las clulas de Langerhans procesan el antgeno irritante y lo presentan a las clulas CD4, que migran al lugar de la exposicin, liberando citocinas que reclutan clulas inflamatorias adicionales. Las formas ms graves pueden progresar a lesiones papulovesiculares, con exudacin y costras que a veces persisten como placas descamativas. * Dermatitis eccematosa aguda Un rasgo microscpico clave de cualquier forma de eccema es la espongiosis, que consiste en la acumulacin de lquido de edema (*) en la epidermis, ocasionando la formacin de vesculas. Muchos casos de eccema estn relacionados con la hipersensibilidad de tipo IV, en la que la exposicin inicial al antgeno induce la formacin de clulas T de memoria. La reexposicin al antgeno estimula el reclutamiento de los linfocitos CD4 y la liberacin de citocinas mediadoras de la reaccin inflamatoria. Los casos clsicos de dermatitis de contacto aparecen entre 24 y 72 h tras la exposicin al antgeno. Eritema multiforme Este proceso se presenta con lesiones dermatolgicas muy variadas (multiforme), que van desde mculas hasta ppulas, vesculas y ampollas. La lesin clsica en diana tiene una vescula central rodeada de una zona de eritema y suele aparecer en las manos tras una infeccin por el virus del herpes simple (como el herpes labial). Esta enfermedad poco frecuente y, en general, autolimitadapuede asociarse a una reaccin de hipersensibilidad a las infecciones, los frmacos, las neoplasias o las conectivopatas. Se clasifica como menor si afecta a menos del 10% del rea corporal total. La afectacin mayor, ms extensa, suele verse en la cara o, de forma simtrica, en las extremidades. Eritema multiforme La reaccin inflamatoria de clulas citotxicas CD8 del eritema multiforme se caracteriza por la necrosis de las clulas epiteliales escamosas (*) en la unin dermoepidrmica. Estas lesiones son multiformes, ya que se ven mculas, ppulas, vesculas y ampollas, con afectacin simtrica de las extremidades. La enfermedad febril conocida como sndrome de Stevens-Johnson es una forma grave y generalizada de eritema multiforme que se da con ms frecuencia en los nios, puede afectar a las mucosas y, de forma caracterstica, surge tras la administracin de un frmaco (como una sulfamida o un anticonvulsionante). Eritema multiforme Hay unas cuantas urgencias dermatolgicas. sta es una de ellas, y se la conoce como necrlisis epidrmica txica. Se trata de una enfermedad febril grave, con formacin de ampollas y extenso desprendimiento de la piel y mucosas como consecuencia de la necrosis de todo el grosor de la epidermis. Se ve una epidermis necrtica (*), que se desprende de la dermis y forma una ampolla subepidrmica Existen variaciones de este tema, cuya base es una reaccin que induce la apoptosis de los queratinocitos en respuesta a una infeccin o la administracin de un frmaco. Dermatosis inflamatorias crnicas Psoriasis El 1 o el 2% de los individuos de cualquier edad pueden desarrollar psoriasis. Algunos pueden llegar a sufrir tambin artritis psorisica (parecida a la artritis reumatoide), espondilitis o miopata. Aproximadamente dos tercios de los individuos afectados tienen el alelo HLA-Cw. La interaccin de las clulas CD4 con las clulas dendrticas de la epidermis y con las clulas CD8 produce la liberacin de citocinas como el TNF, la IL-1y2, estimulando la proliferacin de los queratinocitos y la inflamacin. Hay lesiones descamativas de aspecto plateado que se localizan en las prominencias seas, el cuero cabelludo, los genitales y las manos. La formacin de las escamas se explica por la proliferacin anormal y el recambio acelerado de la epidermis, reducindose a 4 das el tiempo que una clula tarda en migrar desde la capa basal hasta la superficie (lo normal es un mes). la psoriasis presenta prolongacin de las crestas interpapilares (*) con adelgazamiento o desaparicin del estrato granuloso y paraqueratosis prominente ( ). Se ven pequeos agregados de neutrfilos ( ) con cambios espongiformes circundantes en la epidermis superficial y en la zona de paraqueratosis. Los capilares (+) de las papilas drmicas se sitan muy prximos a la superficie y, al arrancar una escama de una placa, se producen reas puntiformes de hemorragia que se conocen como signo de Auspitz. Psoriasis, vista microscpica + Liquen plano Durante el curso de la enfermedad surgen ppulas pruriginosas con un aspecto rosado o violeta. Estas lesiones se distribuyen de forma simtrica, ms a menudo en los codos y muecas, o en el glande del pene. Las lesiones del liquen plano se resuelven de forma espontnea en 1 a 2 aos, dejando reas hiperpigmentadas en las zonas que tuvieron afectadas por las lesiones. Liquen plano La disposicin lineal de estas lesiones liquenoides es un ejemplo del fenmeno de Koebner (que tambin se ve en la psoriasis), segn el cual aparecen lesiones cutneas en zonas sometidas a traumatismos. Adems de las lesiones cutneas, son frecuentes en el liquen plano las lesiones orales. En la mucosa oral, las lesiones son blancas y reticuladas y pueden persistir durante aos. Tambin pueden aparecer en las lesiones papulares puntos o lneas blancos conocidos como estras de Wickham. La causa de este proceso es desconocida, pero posiblemente se trata de una reaccin inmunitaria mediada por clulas. Liquen plano, vista microscpica Hay acantosis irregular ( ) hiperqueratosis ortoquerattica (*) e hipergranulosis de la epidermis, junto con un infiltrado en banda de linfocitos en la dermis superficial ( ) Este infiltrado linfocitario afecta a la unin dermoepidrmica y los queratinocitos de la capa basal pueden sufrir degeneracin y necrosis, mientras que el estrato granuloso a menudo aumenta su grosor. Las crestas papilares adquieren un aspecto en diente de sierra. Trastornos ampollosos Pnfigo El pnfigo vulgar es una enfermedad autoinmunitaria producida por anticuerpos dirigidos contra una protena asociada a los desmosomas de los queratinocitos. El anticuerpo est dirigido contra la desmoglena 3, que es un componente de los desmosomas que contribuyen a la unin de los queratinocitos El estrato espinoso se separa de la capa basal para formar una ampolla flcida que a menudo se rompe. Las lesiones afectan con ms frecuencia al cuero cabelludo, la zona periumbilical, las regiones con pliegues sometidos a roce y las membranas mucosas. Pnfigo Aqu se ve una ampolla acantoltica suprabasal ( ), situada por encima de la capa basal de la epidermis. Estas lesiones pueden hacerse progresivamente mayores y aparecer en mayor nmero, provocando el desprendimiento de zonas extensas de piel. Se necesita terapia con corticosteroides para detener la progresin de la enfermedad y la terapia de mantenimiento puede requerir inmunosupresin. Penfigoide ampolloso Las lesiones ampollosas de la piel pueden asociarse a infecciones y frmacos. Las lesiones se desarrollan en relacin con un proceso denominado penfigoide ampolloso, que suele afectar tanto a la piel como a las mucosas de los ancianos. Las ampollas se llenan de lquido claro y pueden llegar a medir varios centmetros, pero no se rompen con tanta facilidad como las del pnfigo. Las reas que se afectan con ms frecuencia son las flexuras de la axila, ingles, antebrazo y abdomen, as como la cara interna del muslo. Penfigoide ampolloso Aqu se ve una ampolla subepidrmica ( ) no acantoltica. El infiltrado inflamatorio puede tener fibrina, junto con linfocitos, eosinfilos y neutrfilos. La dermis superficial est edematosa. Estas lesiones pueden resolverse sin dejar cicatriz. En el 10 al 15% de los casos hay lesiones orales. Dermatitis herpetiforme Pueden producirse reas de urticaria con formacin de vesculas. Los individuos afectados suelen ser adultos de mediana edad, generalmente hombres. Se asocia a la celiaqua, que es una enfermedad del intestino delgado. Los anticuerpos IgA e IgG contra la protena gliadina del gluten de las gramneas (trigo, cebada,centeno) tambin se dirigen contra la reticulina, que es parte de las fibrillas de anclaje que conectan la membrana basal a la dermis. El hallazgo microscpico caracterstico, es la acumulacin de neutrfilos (*) en las papilas drmicas, con formacin de microabscesos. Ala larga, estas reas coalescen y dan lugar a la formacinde ampollas. Trastornos de la Pigmentacin y de los Melanocitos Pecas (Eflides) Eflide Son un tipo de hiperpigmentacin que afecta a algunos individuos de tez clara, en particular a los pelirrojos. Se inician en la infancia, son mculas pequeas de 1 a +mm de dimetro, de color pardo rojizo o marrn claro. La extensin se relaciona con la cantidad de exposicin solar. Microscpia: El nmero de melanocitos de la piel es normal, pero hay un aumento focal de la produccin de melanina dentro de los queratinocitos basales, los melanocitos pueden estar ligeramente de tamao. No hay riesgo de malignidad. Los melanocitos pueden estar ligeramente aumentados de tamao, pero su nmero es normal. Lentigo Senil Vista Macroscpica Manchas seniles que reciben el nombre de lentigo senil y son frecuentes en las reas de exposicin solar de los ancianos. Quizs el 90% de la poblacin blanca mayor de 70 aos tiene una o ms. Son lesiones planas con bordes irregulares, a menudo mltiples y que oscilan entre un tamao puntiforme y 1 cm de dimetro. No tienen ms significacin que la referida a los aspectos cosmticos. No experimentan cambios en respuesta a la exposicin solar. Vista Microscpica Las crestas interpapilares de la epidermis son alargadas y tienen forma de porra o son tortuosas. Los melanocitos estn aumentados en nmero en la capa basal de la epidermis y hay melanfagos cargados de grnulos marrones de melanina en la porcin ms profunda de la dermis papilar, inmediatamente por encima de la dermis reticular, de color rosado ms oscuro. Este proceso es localizado y benigno. Lentigo Senil Macroscpia El nevus melanoctico es una pequea lesin de color marrn, aplanada o ligeramente elevada y con bordes ntidos, que es muy frecuente en los individuos de tez clara. Estas lesiones se denominan comnmente lunares. Los nevus suelen medir menos de 0,6 cm de dimetro y tienden a crecer muy lentamente y a retener el mismo grado uniforme de pigmentacin y los mismos contornos ntidos, de modo que apenas parecen cambiar con el tiempo. Estos nevus son benignos, sin riesgo de malignidad posterior. Los nevus congnitos de muy gran tamao tienen un riesgo aumentado de melanoma maligno. Nevo Melanoctico (Nevo pigmentado) Lunar Se cree que los nevos melanocticos progresan a travs de una serie de cambios morfolgicos con el tiempo. Nevos de la Unin Se le denomina nevus de la unin porque hay clulas nvicas formando nidos ( ) en la epidermis inferior. No hay atipia significativa de las clulas nvicas redondas. Se produce el efecto de maduracin, segn el cual las clulas nvicas de la epidermis inferior tienden a ser de mayor tamao y tener ms pigmento, mientras que las que penetran ms profundamente en la dermis son ms pequeas y tienen poco o ningn pigmento. Esta maduracin microscpica, con diferenciacin a clulas ms pequeas, ayuda a distinguir entre esta lesin y el melanoma maligno. A medida que los nidos de clulas continan desprendindose a la dermis superior, la lesin puede pasar a denominarse nevus compuesto. Finalmente la mayora de los nevos de la unin crecen en la dermis subyacente como nidos o cordones de clulas . En las lesiones ms antiguas los nidos epidrmicos pueden desaparecer por completo para formar nevos intradrmicos . Clnicamente los nevos compuestos y los drmicos estn a menudo ms elevados que los nevos de la unin. Nevus Intradrmico Esta lesin se denomina nevus intradrmico porque las clulas nvicas (melanocitos que se transforman a clulas redondas que proliferan formando agregados y nidos ,se localizan slo en la dermis Nevos Diplsicos Hay hiperplasia melanoctica atpica que se sita entre un nevus melanoctico claramente benigno y un melanoma maligno. En la unin dermoepidrmica hay un aumento del nmero de melanocitos, algunos de ellos con rasgos atpicos como ncleos grandes e irregulares. En general, son mayores de 0,5 cm y tienen una distribucin irregular del pigmento. Un proceso hereditario familiar en el cual se dan estas lesiones es el sndrome del nevus displsico (o snd. del melanoma familiar), que se asocia a un riesgo aumentado de desarrollar melanoma maligno. Las lesiones poseen bordes irregulares, pigmentacin variable y superficie irregular. Los melanomas comienzan con una fase de crecimiento radial, pero con el tiempo inician una fase de crecimiento vertical, profundizando en la dermis y desarrollando la capacidad de metastatizar a localizaciones distantes. Las lesiones de mayor tamao tienen ms probabilidad de haber invadido ms profundamente. La exposicin al sol de las personas de tez clara se asocia a un riesgo aumentado de melanoma maligno. Microscopia: Esta neoplasia se compone de grandes clulas poligonales (o fusiformes en algunos casos) que tienen ncleos muy pleomorfos y grandes nuclolos. Esta neoplasia fabrica pigmento melnico marrn. Las clulas de los melanomas pueden sintetizar cantidades muy variables de pigmento, incluso dentro de la misma lesin. Esto produce la variabilidad caracterstica de la pigmentacin de los melanomas, rasgo que ayuda a distinguirlos de los nevus benignos. Algunos melanomas pueden sintetizar tan poco pigmento que su aspecto macroscpico es amelantico. Tumores Epiteliales Benignos Queratosis Seborreica Es una lesin muy frecuente en los ancianos. Se trata de lesiones de crecimiento lento que suelen afectar a la piel de la cara, el cuello y el tronco superior. Se forman placas rugosas, con forma de moneda, que varan entre unos milmetros y varios cm. En general son de color marrn, pero la cantidad de pigmentacin vara entre las diferentes lesiones. Al examinar ms de cerca la lesin, la queratina parece erupcionar por los pequeos poros de la superficie. La queratosis seborreica tiene el aspecto de haber sido pegada a la piel ,con superficie rugosa, aspecto nodular y coloracin marrn, que se extiende por encima del nivel de la epidermis . En algunos casos puede haber una fase de crecimiento en profundidad, en cuyo caso se emplea el trmino de queratosis folicular invertida. Las lesiones de la queratosis seborreica aumentan de tamao lentamente. El nico problema real que ocasionan es de tipo esttico. Las lesiones pueden regresar o permanecer estables , no obstante algunas se malignizan lo suficiente para justificar su erradicacin local. Vista microscpica La queratosis seborreica est formada por epitelio escamoso bien diferenciado de aspecto benigno , la lesin se extiende por encima del nivel de la epidermis circundante (visible a la izquierda), produciendo la impresin de estar pegada a la piel. Las amplias bandas de clulas epidrmicas de aspecto normal tienen grandes quistes crneos llenos de queratina entre ellas. Cuando se irritan por el rascado o el roce, las lesiones pueden aumentar de tamao debido a la inflamacin y el edema. Acantosis nigricans (pigmentaria) Estas lesiones hiperpigmentadas y engrosadas con una textura aterciopelada se localizan en las flexuras del codo, la axila, el cuello y la ingle. La hiperpigmentacin se debe al aumento de los grnulos de melanina en la capa basal de la epidermis Se ve Papilomatosis con Hiperqueratosis e hiperpigmentacin focal de la capa basal. La mayora de los casos afectan a los nios y se asocian a un proceso autosmico dominante, a la obesidad o a una endocrinopata. La aparicin de la acantosis nigricans en los adultos puede presagiar un cncer subyacente. Plipofibroepitelial Esta lesin, que tambin se conoce como fibroma blando y acrocordon, se presenta como una ppula o una especie de bolsa pedunculada que se halla conectada mediante un delgado pedculo a la piel del cuello, el tronco o las extremidades. Est recubierta por epidermis y su centro se compone de una proliferacin laxa de tejido conectivo de la dermis reticular. Puede ocasionar molestias cuando aparece en la zona del cinturn o en la lnea axilar, en donde produce roce e irritacin. Al igual que ocurre con los hemangiomas y los nevus, pueden hacerse ms numerosos durante el embarazo. Quistes Epiteliales El quiste epitelial (tambin conocido como quiste sebceo) flucta a la palpacin y es desplazable. Quistes llenos de queratina y detritus lipdicos, secreciones sebceas. Este quiste es frecuente y se forma cuando la epidermis crece en profundidad o cuando el epitelio del folculo piloso penetra en la dermis circundante. Hay descamacin continua de queratina a la luz del quiste en expansin . Los quistes de mayor tamao pueden sufrir traumatismos y romperse, induciendo alrededor una reaccin inflamatoria aguda , crnica y/o granulomatosa. Estas lesiones afectan con ms frecuencia a la cara, el cuero cabelludo, el cuello y el tronco. Suelen medir de 1 a 5 cm. , el caracterstico contenido blando del quiste ha motivado la descripcin clnica de quiste sebceo. Histolgicamente: Los quistes epiteliales se dividen segn los componentes estructurales de sus paredes: 1.De inclusin Epidrmico: De pared casi idntica a la epidermis, lleno de hebras laminadas de queratina. 2.Pilosos y Triquilemales : Pared parecido al epitelio folicular sin capa de clulas granulares, localizado bajo el cuero cabelludo. 3.Dermoide: Muestra mltiples anejos como pequeos folculos pilosos que forman yemas hacia afuera desde su pared. 4.Esteatocistoma mltiple : Su pared se parece al conducto de la glndula sebcea , y de ella salen numerosos lobulillos sebceos comprimidos. QUERATOACANTOMA Es una neoplasia que puede crecer rpidamente en semanas o meses, alcanzando un tamao de 1 a varios centmetros, sugiere un comportamiento ms agresivo que el que en realidad tiene. La presencia de mutaciones del gen p53 sugiere que esta lesin es una variante del carcinoma de clulas escamosas. Sin embargo, el queratoacantoma puede ser una lesin autolimitada que incluso puede desaparecer de espontneamente al cabo de unos meses. Se ve con ms frecuencia en la piel expuesta al sol de los varones mayores de 50 aos. Macroscopia: La lesin ofrece un aspecto nodular en cpula, es simtrica y tiene un crter central lleno de queratina. Microscopa: Se caracteriza por un tapn central de queratina y una proliferacin de epitelio escamoso bien diferenciado que se extiende en profundidad, formando lengetas y nidos en la dermis. La abundante produccin de queratina produce la acumulacin central de material queratinceo que parece erupcionar. La lesin se parece a un carcinoma escamoso bien diferenciado. Las clulas son de gran tamao y tienen un prominente citoplasma hialino y mnima atipia. Tumores Epidrmicos Pre malignos y Malignos