Internado I

1
































E
N
F
E
R
M
E
R
I
A
UNIVERSIDAD
SEOR DE SIPAN
CIENCIAS DE LA SALUD
LIC. Giovanna Larran tavara
ALUMNA:
HERNANDEZ BAZN ALICIA


Proceso de atencin
de enfermera
Internado I
2

INDICE

I. VALORACIN

1.1 Historia de salud de enfermera .valoracin individual4
1.2 Situacin problema6
1.3 Organizacin de los datos objetivos y subjetivos8
1.4 Anlisis e interpretacin de datos..10
.
II. DIAGNOSTICO

2.1 Validacin del diagnstico con la taxonoma del Nanda..14
2.2 Formulacin y Priorizacin del diagnstico d enfermera..16

III. PLANIFICACIN
3.1 Elaboracin del Plan de Cuidados de Enfermera..17

IV. EJECUCIN
4.1Documentacin del cuidado segn sistema de registro SOAPIE.20

V. EVALUACIN
5.1 De cada una de las fases del PAE22

VI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

VII. ANEXOS
Familiograma y crculo familiar.25
Fichas Farmacolgica.26
.
Internado I
3

INTRODUCCION

El Proceso de Atencin de Enfermera es el mtodo por el que se aplica la base
terica del ejercicio de la especialidad; sirve de gua para el trabajo prctico,
permite organizar pensamientos, observaciones e interpretaciones, proporciona
las bases para las investigaciones; contribuye a la promocin, prevencin,
mantenimiento y restauracin de la salud del individuo, la familia y la comunidad,
exige del profesional capacidades cognoscitivas, tcnicas y personales, para
cubrir las necesidades afectadas y permite sintetizar conocimientos tericos y
prcticos. El diagnstico de Enfermera puede proporcionar una solucin porque
sirve para definir la enfermera en su estado actual, clasificar el mbito de la
enfermera y diferenciar esta especialidad de la medicina.

El Diagnstico de Enfermera es un juicio clnico sobre individuos, familia y
comunidad, responsable para actuar sobre los problemas potenciales y reales, los
diagnsticos proporcionan la base para la intervencin de enfermera para
alcanzar resultados
En la actualidad la enfermera utiliza el Proceso de Enfermera para identificar y
sintetizar los datos clnicos y para disponer intervenciones de enfermera que
reduzcan y eliminen o prevengan (promocin de salud) las alteraciones de salud
que pertenezcan al dominio legal y educativo de la enfermera.

La identificacin de los diagnsticos de Enfermera con el paso del tiempo y el
estudio en profundidad de las nuevas tendencias, concretamente en este caso de
la taxonoma diagnstica de la NANDA, el personal de enfermera a pesar de su
nivel de competencia y desempeo ha necesitado de la formacin continuada a
cerca de lo planteado, por lo cual este problema necesita de fundamentos tericos
para su comprensin y permitir una mejor identificacin en cada individuo, familia
o comunidad.

Internado I
4

I. VALORACIN DE ENFERMERIA.

1.1 Historia de salud de enfermera .valoracin individual.
.
.
DATOS DE AFILIACION.
1. Nombre: Juan Daz Vega
2. Edad: 69 aos
3. Etapa de vida: Adulto Mayor
4. Estado civil: Separado
5. Lugar de nacimiento o procedencia: La Victoria- Chiclayo
6. Religin: Catlico
7. N de hijos: 02
8. Fecha de ingreso: 20 abril del 2014
9. Motivo de ingreso: Dolor y ardor al miccionar y dolor en la cadera del MII
10. Diagnostico medico: Sndrome Confucional Agudo, Artrosis de cadera,
pielonefritis aguda
11. Tratamiento mdico:


Dieta blanda
Na Cl 9/- xxx gotas minuto..
CFV + BH
Amikacina 1g EV c/ 12 hrs
Ceftriazona 1g EV c/ 12hrs
Omeprazol 40mg VO c/12hrs
Ketorolaco 60mg IM c/12hrs


20-04-2014
Internado I
5

12. Antecedentes personales.

Reacciones a medicamentos. No
Antecedentes Patolgicos. Infeccin a las vas urinarias
Antecedentes Quirrgicos: No

13. Familiares.

Tipo de familia: Familia disfuncional
Familiograma:
Crculo Familiar :
Dinmica familiar:

14. Factores:

15. Vivienda.


Caractersticas de la vivienda.
Casa de material noble
2 dormitorios
Cocina
Bao
Agua, desague y luz








Internado I
6

1.2 SITUACIN PROBLEMA.

Paciente J.D.V de 69 aos adulto mayor se encuentra hospitalizado en el
servicio de Medicina Varones del Hospital Regional Docente Las mercedes, en
la cama N 07. Desde hace 5 Dias
Al realizar la valoracin se observa al paciente adelgazado, en posicin
decbito dorsal, despierto orientado en tiempo espacio y persona. Al control
de los signos vitales:
PA: 120/70mmhg
FC: 85 X
FR: 24
T: 37.5C

Al examen fsico:
Se observa que presenta fatiga persistente al mnimo esfuerzo y agitacin,
conjuntivas Plidas, facie plida, ausencia de piezas dentarias en la cavidad oral,
miembros superiores adelgazados, con va endovenosa perifrica y llave de triple
va en MSD perfundiendo Cl Na 9/ a 15 gotas x minuto, presenta sonda vesical
y usa paal.
A la entrevista paciente refiere: Dolor en la cadera izquierda No poder dormir
por presencia de dolor y ruidos hospitalarios, No hago deposiciones hace tres
das.
Nunca antes haba estado ingresado en un hospital ni intervenido
quirrgicamente de nada, por lo que est situacin me crea intranquilidad,
incertidumbre y Angustia por la estabilidad econmica para cubrir gastos de
hospitalizacin

PESO: 59
TALLA: 1.68cm

IMC: 17.55: DELGADEZ
Internado I
7

Desde el punto de vista familiar (Hija) refiere Mi padre es separado de mi madre y
vive en casa ma, somos dos hermanas, la mayor vive fuera de la ciudad no se
preocupa por la salud de mi padre, y ha raz de la separacin define la
comunicacin familiar como inestable.
DATOS DE LABORATORIO.








DIAGNOSTICO MEDICO: PIELONEFRITIS AGUDA, POLIARTRALGIA,
SINDROME CONFUSIONAL AGUDO.

TRATAMIENTO
Dieta completa + LAV
Na Cl 9/- 15 gotas X minuto..
CFV + BH
Ceftriazona 1g EV c/ 12hrs
Indometacina 50mg VO c/ 12hrs
Omeprazol 20mg 1 tab VO c/12hrs
Ss. hemograma completo y Plaquetas
Clampar sonda Foley, se solicita orina y retirar Sonda
25-04 2014 20-04-2014
Glbulos blancos 27 800
Dosaje hematocrito 22%
T coagulacin 3 %
Segmentados 87%
Bastones 0.3%
Grupo sanguneo B
Factor RH positivo
Glbulos blancos 14 500
Dosaje hematocrito 23%
Plaquetas 131 000
Segmentados 66%
Linfocitos 30%
Neutrfilos 63%
Eosinfilos 00%
Basfilos 00%
Monocitos 0,2%
25-04-2014
Internado I
8

1.3 ORGANIZACIN DE LOS DATOS OBJETIVOS Y SUBJETIVOS POR
DOMINIOS

Nombre del paciente: J.V.D EDAD: 69 aos







OBJETIVOS

DOMINO

Ausencia de piezas dentarias.

DOMINIO:11 SEGURIDAD
/PROTECCIN

CLASE 2: LESIN FISICA (deterioro
de la denticin)


Presenta fatiga persistente al
mnimo esfuerzo y agitacin,
conjuntivas Plidas, facie plida


DOMINIO:4 ACTIVIDAD Y REPOSO

CLASE 4 RESPUESTA
CARDIOVASCULAR Y PULMONAR
(Riesgo de intolerancia a la actividad)

Presencia de catter endovenoso
perifrico, Presencia de sonda
vesical Usa paal.

DOMINIO: 11 SEGURIDAD Y
PROTECCIN

CLASE 1: INFECCIN( Riesgo de
infeccin)


Internado I
9













SUBJETIVOS


DOMINO

Dolor en La cadera izquierda


DOMINIO 12: CONFORT
CLASE 1: DOLOR AGUDO

No poder dormir por presencia de dolor,
y ruidos Hospitalarios

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
CLASE 1: REPOSO/ SUEO (
trastorno del patrn del sueo)

No hago deposiciones hace tres das



DOMINIO: 3 ELIMINACIN EN
INTERCAMBIO

CLASE:2 FUNCIN
GASTROINTESTINAL (Estreimiento)

Internado I
10

1.4. Anlisis e Interpretacin de los Datos:
1.4.1 BASE TERICA:


DOMINIO


BASE TERICA

DOMINO 12:
CONFORT
Clase 1: Confort Fsico


En el caso del seor se encuentra en el servicio de
medicina varones del HRDLM. Refiere dolor en la cadera
que se irradia hasta la rodilla del miembro inferior
Izquierdo.

En relacin al caso presentado el paciente presenta el
dolor, ya que el Dolor es un fenmeno subjetivo
consistente en una sensacin desagradable que indica
una lesin real o potencial del cuerpo.

El dolor se inicia en los receptores que se encuentran
repartidos por todo el cuerpo. Estos receptores transmiten
la informacin en forma de impulsos elctricos que envan
a la mdula espinal a lo largo de las vas nerviosas y luego
hacia el cerebro.
En el seor se J. V.D, debido a la enfermedad que
padece POLIARTRALGA, que se define como la
inflamacin de las articulaciones, por las que impide al
paciente a realizar sus actividades.

Las complicaciones del dolor incluyen: discapacidad para
realizar las tareas diarias, deformidad visible de la
articulacin afectada


Internado I
11


DOMINIO


BASE TERICA

DOMINIO 3: EIMINACIN
E INTERCAMBIO

Clase 2: Funcin
gastrointestinal


El estreimiento: Es una afeccin que se define con mayor
frecuencia como el hecho de tener una deposicin menos
de tres veces a la semana. Generalmente est asociada
con heces duras o difciles de evacuar. Este alterado en
medida que al paciente est inquieto.

Se altera debido a una combinacin de factores como:
Escasa ingesta de lquidos, Alimentacin con poca fibra,
Inactividad fsica. Sedentarismo

Y sus complicaciones incluyen: Fecaloma, Fisuras Anales,
Hernias, Incontinencia fecal y hemorroides.

Por tanto se puede concluir que la respuesta diagnstica
es estreimiento.










Internado I
12






DOMINIO


BASE TERICA

DOMINO 4:
ACTIVIDAD / REPOSO

CLASE: Reposo / sueo



La necesidad del sueo constituye un problema importante
en los pacientes ingresados en las unidades de servicios
En estas unidades se sabe que la conciliacin y el
mantenimiento del sueo es difcil. Por ello, el personal de
enfermera ha de conocer cules son los principales
factores que alteran esta necesidad, para poder actuar
sobre ellos en la medida de lo posible y favorecer el
adecuado bienestar de los pacientes. Esta alterado en la
medida que al paciente le torna intranquilo, ansioso.


Por el dolor de las articulaciones de la cadera y rodilla,
Ruido hospitalario que dificulta el sueo y descanso

Las complicaciones cuando el paciente no concilia el
sueos incluyen: Ansiedad, Poco colaborador a la
administracin de medicamentos
Por tanto se puede concluir que la respuesta humana
diagnosticada es trastorno del patrn del sueo.


Internado I
13



















DOMINIO


BASE TERICA

DOMINO 11:
SEGURIDAD Y
PROTECCIN

CLASE 1: Infeccin

Si no realizamos los procedimientos con medidas de
aspticas, conllevaremos a un riesgo de infeccin.





Internado I
14

II. DIGNOSTICOS DE ENFERMERA

2.1. Validacin del diagnstico con la taxonoma NANDA

ETIQUETA FACTORES RELACIONADOS
(00132) Dolor Agudo

Relacin con la inflamacin de las
articulaciones S/A POLIARTRALGAS


CARACTERSTICAS DEFINITORIAS:

Trastorno del sueos
Informe verbal del dolor
Dolor en la cadera izquierda y rodilla



ETIQUETA FACTORES RELACIONADOS
( 00011) Estreimiento

Actividad fsica insuficiente
Aporte insuficiente de Lquidos
Aporte insuficiente de fibras


CARACTERSTICAS DEFINITORIAS:

Incapacidad para eliminar las heces
Indigestin.

Internado I
15









ETIQUETA FACTORES RELACIONADOS
( 00198 ) Trastorno del Patrn del
sueo

Ruidos
Iluminacin

CARACTERSTICAS DEFINITORIAS:

Insatisfaccin con el sueo
Quejas verbales de no sentirse bien
descansado
ETIQUETA FACTORES RELACIONADOS
( 00004 )

Procedimientos invasivos ( catter
endovenoso)

CARACTERSTICAS DEFINITORIAS:



Internado I
16

2.2. FORMULACIN DEL DIGNOSTICO ENFERMERO NANDA:


(00132) Dolor Agudo r/c inflamacin de las articulaciones s/a poliartralgias
m/p dolor en la cadera izquierda y rodilla.


(00198) Trastorno Del Patrn Del Sueo (00198) r/c ruidos m/p No poder
dormir por presencia de dolor, y ruidos Hospitalarios.

(00011) Estreimiento (00011) r/c actividad fsica insuficiente, aporte
insuficiente de lquidos m/p No hago deposiciones hace tres das.

(00004) Riesgo de infeccin r/c Procedimientos invasivos catter
endovenoso perifrico.


III. PLANIFICACIN DEL CUIDADO

3.1. Modelo de formato de Planificacin.

Nombre del paciente: J.V.D



Internado I
17




DIAGNS
TICO

OBJETIVO

CRITERIOS DE
RESULTADO

INTERVENCIONES

FUNDAMENTO

Dolor agudo
r/c inflamacin
de las
articulaciones
s/a poli
artralgia m/p
dolor en la
cadera
izquierda y
rodilla.

.

Paciente
disminuir el
dolor, tras ser
administrado su
analgsico
(indometacina 50
mg VO c/12 hrs




Paciente
manifiesta
disminucin del
dolor en la
cadera y rodilla
1400 Manejo del dolor
Realizar una valoracin
exhaustiva del dolor que
incluya, localizacin,
caractersticas, aparicin,
duracin.
Proporcionar a la persona
un alivio del dolor ptimo
mediante analgsicos
prescrito indometacina 50
mg VO c/12 hrs)
Notificar al medico si las
medidas no tienen xito o si
la queja actual constituye un
cambio significativo.


La valoracin nos ayuda a:
identificar la localizacin del
dolor, grado de intensidad, y
los factores desencadenantes.
son frmacos que cambian las
caractersticas del dolor,
suprimindolo o calmndolo
El medico puede cambiar la
receta e indicar
Internado I
18


DIAGNOSTICO

OBJETIVO

CRITERIO DE
RESULTADO

INTERVENCIONES

FUNDAMENTO


Trastorno Del
Patrn Del
Sueo (00198)
r/c ruidos m/p
No poder dormir
por presencia de
dolor, y ruidos
Hospitalarios



Paciente lograr
conciliar el
sueo
inmediatamente.


Paciente
logra
conciliar el
sueo
inmediatame
nte

1850 Mejorar el sueo

Observar las
circunstancias fsicas
(dolor) psicolgicas
(ansiedad) que
interrumpen el sueo.
Facilitar una cama limpia y
cmoda
Colocar al paciente de
forma que se facilite la
comodidad (alineacin
corporal, apoyo con
almohadas)
Ajustar al ambiente.
Ruidos. iluminacin,
temperatura para
favorecer el sueo.


De est manera detectaremos
que tipo de circunstancias esta
afectando el sueo del
paciente
Esto le permite al paciente
tener un optimo descanso





Porque facilita al paciente un
ptimo descanso.
Internado I
19

NOTAS DE ENFERMERA

Paciente refiere: Dolor En La Cadera Izquierda Y rodilla

Gestos o Facies de dolor



Dolor agudo r/c agentes lesivos fsicos m/p dolor en la cadera
izquierda y rodilla


Paciente manifiesta disminucin del dolor en la cadera y rodilla


Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluya, localizacin,
caractersticas, aparicin y duracin utilizando la tabla numrica de dolor
obteniendo un puntaje de 5
Brindndole confort, cambio de posiciones.
Administrar analgsico segn indicaciones
Notificar al medico si el dolor persiste


Paciente manifiesta que el dolor a disminucin
considerablemente a 2






HORA - FECHA






















N


EJECICIN
Internado I
20

.
























Internado I
21



FAMILIOGRAMA
Juan
VENDEDOR DE LIBROS ( 69 aos )








CIRCULO FAMILIAR










35 aos 30 aos
Separados
Mara
Primaria
completa
Alejandra
Tcnica superior
HIJA MAYOR
M . D
NIETA
YERNO
NIETA
ESPOSA
2DA HIJA
A.V
Internado I
22

EVALUACION


VALORACION.
La etapa de valoracin lo realizamos despus de la asignacin de nuestro
paciente, la cual se llevo a cabo en un 95% debido al estado de la persona
asignada a nuestro cuidado. dolor en la cadera izquierda y rodilla
Para redaccin de la situacin problema utilizamos.
La observacin, (
La entrevista al paciente
Examen fsico
Entrevista al familiar
Datos de la historia clnica
Recoleccin de datos mediante una gua de valoracin asignada por la
docente. Luego se organiz los datos objetivos y subjetivos por
dominios, los cual nos llev a la formulacin de los diagnsticos por
necesidades prioritarias.

DIAGNSTICO.

En la etapa del diagnostico se dispus la utilizacin de la NANDA internacional
para la formulacin de los diagnsticos de acuerdo a los datos recolectados.




Internado I
23

PLANIFICACION.

De acuerdo a los diagnsticos formulados, se procedi a la elaboracin de un plan
de cuidados (corresponde a las actividades a realizar por el profesional de
enfermera) con el que se busca restablecer la salud de la persona. En este plan
de cuidados tambin interviene la participacin de la familia.

EJECUCION.
La etapa de ejecucin se realiz en el ambiente hospitalario del servicio de
medicina varones de acuerdo a nuestras intervenciones programas tratndose en
todo lo posible de que el cuidado enfermero se de la mejor manera posible
buscando en todo momento el bienestar de la persona cuidada.

EVALUACION TERMINAL.

LOGRO ALCANZADO:

El adulto mayor de acuerdo a las intervenciones programadas, manifest
presentar disminucin del dolor en la cadera y rodilla.
El paciente evolucin favorable no hizo fiebre, ni cuadros de infeccin
Paciente tranquilo colaborador con los procedimientos realizados.
Paciente no presenta fatiga, ansiedad, se evidencia un estado anmico
favorable para su salud.
Internado I
24



CEFTRIAX
ONA

MECANISMO DE
ACCION

DOSIS Y
VIA DE
ADMINIST
RACION

EFECTOS ADVERSOS

CUIDADOS DE
ENFERMRA

Nombre
Comercial
Acrocef
Cefaxona
Ceftrian
Biochemi
eCeftriax
ona


Ejerce su accin
bacteriana mediante
bloqueo en la
sntesis de la pared
celular. Presenta un
espectro de accin in
vitro mu y amplio,
tanto para
microrganismos
Gram positivos y
gramnegativos
aerobios. . Muestra
adems una buena
actividad frente a
microrganismos
anaerobios. Esta
gran actividad unida
a la larga vida media
permite la aplicacin
de una sola dosis
diaria manteniendo
una concentracin
superior a la mnima
inhibitoria



Inyeccin
VE y VM.




Ceftriaxona es bien
tolerada, generalmente:

Hematolgicos:
eosinofilia,
trombocitosis y
leucopenia, anemia,
neutropenia.
Gastro intestinal:
Diarreas, nauseas,
vmitos, dolor
abdominal ,flatulencia,
dispepsia y colitis
Dolor en el sitio de
aplicacin, dolor de
cabeza, mareos,
candiditis oral y
vaginal


Tener en cuenta
los 5 correctos
Paciente
correcto
Hora correcta
Medicamento
correcto
Va correcta
Medicamento
correcto.




Nombre
Genrico

ceftriaxona
Internado I
25






OMEPRAZ
OL

MECANISMO
DE ACCION

DOSIS Y VIA DE
ADMINISTRACI
ON

EFECTOS
ADVERSOS

CUIDADOS DE
ENFERMRA

Nombre
Comercial

Omeprazol


Anti ulceroso

Bloqueador
efectivo de la
bomba de
protones
inhibiendo la
secrecin acido
gstrico


No existe dosis
peditrica,
dosis
recomendada
V.O. :0,7-1
mg/kg/da cada
24 hs; E.V.: 0,7-
3,3 mg/kg/da
Adultos V.O:
20-40 mg/da,
EV: lceras
duodenales:
120 mg/da
cada 8 hs,
sndrome de
Zollinger-
Ellison: 60
mg/dosis cada 8
hs.



Dolor de
cabeza
nuseas,
diarrea y
estreimiento.
Fatiga,
malestar,
mialgia, mareo,
ansiedad,
Prdida de
sensibilidad en
las
extremidades.

. Tener en cuenta
los 5 correctos
Paciente
correcto
Hora correcta
Medicamento
correcto
Va correcta
Medicamento
correcto




Nombre
Genrico

Acimed;
Danlox;
Fabrazol;;
Gastrote
m
Ppticus;
Procelac
Internado I
26



KETOR
OLACO

MECANISMO DE
ACCION

DOSIS Y VIA DE
ADMINISTRACIO
N

EFECTOS
ADVERSOS

CUIDADOS DE
ENFERMRA

Nombre
Comerci
al

Droal
Tonum
Toradol


Se absorbe rpida
y completamente
por el tracto
digestivo. Alcanza
concentraciones
plasmticas
mximas a los 30 a
50 minutos luego
de su
administracin oral
o intramuscular.
Tiene una
biodisponibilidad
del 80% por va
oral.(1,2)
Se liga casi
totalmente a las
protenas (99%) y
tiene una vida
media de
eliminacin de
cuatro a seis
horas. Por va
renal se elimina un
91% y un 6% por
va biliar.

Adultos
Dosis nica. IV
(disuelto), 30
mg (0,5 mg/kg);
IM, 60 mg (1
mg/kg).

Nios (mayores
de 3 aos),
ancianos,
insuficiencia
renal
Dosis nica. IV
(disuelto), 0,25
mg/kg; IM, 0,5
mg/kg.


Dolor en el
pecho;
convulsiones;
desmayo; falta
de aire,
respiracin
rpida, irregular,
ruidosa o difcil,
opresin en el
pecho o jadeos;
vmitos de
sangre o de
materia con
apariencia de
caf molido

. Tener en cuenta
los 5 correctos
Paciente correcto
Hora correcta
Medicamento
correcto
Va correcta
Medicamento
correcto




Nombre
Genric
o

KETO
ROLA
CO
Internado I
27










INDOMETAC
INA

MECANISMO DE
ACCION

DOSIS Y VIA DE
ADMINISTRACION

EFECTOS
ADVERSOS

CUIDADOS DE
ENFERMRA

Nombre
Comercial

Agilex;
Indotex

Inhibidor de la
sntesis de
prostaglandinas
en tejidos
perifricos y la
inhibicin de la
migracin
leucocitaria a las
reas
inflamadas

VO De 50 a 200
mg cada 24
horas

Oliguria,
cefalea,
somnolencia,
nuseas,
vmitos,
anorexia,
diarrea.

. Tener en cuenta
los 5 correctos
Paciente correcto
Hora correcta
Medicamento
correcto
Va correcta
Medicamento
correcto




Nombre
Genrico

indometa
cina