Acreditacao Hospitalar PDF

MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Assistncia Sade

MANUAL BRASILEIRO DE
ACREDITAO
HOSPITALAR
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos; n. 117
3. Edio Revista e Atualizada
Braslia DF
2002
1998. Ministrio da Sade.
permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos; n. 117
Tiragem:
1. Edio 1998 5.000 exemplares
2. Edio 1999 30.000 exemplares
3. Edio revista e atualizada 2002 10.000 exemplares
Barjas Negri
Ministro de Estado da Sade
Renilson Rehem de Souza
Secretrio de Assistncia Sade
Alberto Beltrame
Diretor do Departamento de Sistemas de Redes Assistenciais
Elaborao, distribuio e informaes
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Assistncia Sade
Departamento de Sistemas e Redes Assistenciais
Esplanada do Minsitrios, bloco G, 9.
o
andar, sala 915
CEP: 70058-900, BrasliaDF
Tel.: (61) 315-2596
Colaborao:
Luiz Plnio Moraes de Toledo
Presidente do Conselho de Administrao da
Organizao Nacional de Acreditao - ONA
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade.
Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar / Secretaria de Assistncia Sade. 3. ed. rev. e atual. Braslia:
Ministrio da Sade, 2002.
108 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos; n. 117)
ISBN 85-334-0401-8
1. Acreditao Hospitalar. 2. Indicadores de qualidade em assistncia sade. I. Brasil. Ministrio da Sade. II. Brasil.
Secretaria de Assistncia Sade. III. Ttulo. IV. Srie.
NLM WX 153 DB8
Catalogao na fonte Editora MS
Ficha Catalogrfica
EDITORA MS
Documentao e Informao
SIA Trecho 4, Lotes 540/610
71200-040, Braslia DF
Fones: (61) 233 1774/2020 Fax: (61) 233 9558
E-mail: editora.ms@saude.gov.br
SUMRIO
PORTARIA n. 1.970/GM, EM 25 DE OUTUBRO DE 2001 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
APRESENTAO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
INTRODUO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
PARTE I
PRINCPIOS E DIRETRIZES GERAIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
1 Princpios Gerais do Processo de Acreditao Hospitalar . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
2 Diretrizes Gerais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
2.1 Inscrio no Processo de Avaliao e Contratao da Instituio
Acreditadora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
2.2 Avaliador, Avaliador-Lder e Equipe de Avaliadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2.3 Preparao da Avaliao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2.4 Visita. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
2.5 Trmino do Processo de Avaliao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
2.6 Recurso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
2.7 Cdigo de tica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
PARTE II
INSTRUMENTO DE AVALIAO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
1 As Sees e seus Fundamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
2 Orientaes Especficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
3 Sees e subsees . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
3.1 Lideranas e Administrao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
3.1.1 Direo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Direo - Nvel 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Direo - Nvel 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Direo - Nvel 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
3.1.2 Administrao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Administrao - Nvel 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
3.1.3 Garantia da Qualidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Garantia da Qualidade - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
3.2 Servios Profissionais e Organizao da Assistncia . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
3.2.1 Corpo Clnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Corpo Clnico - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
3.2.2 Enfermagem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Enfermagem - Nvel 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Enfermagem - Nvel 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Enfermagem - Nvel 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
3.3 Servio de Ateno ao Paciente/Cliente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
3.3.1 Internao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Internao - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Internao - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Internao - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
3.3.2 Referncia e Contra-Referncia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Referncia e Contra-Referncia - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
3.3.3 Atendimento Ambulatorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Atendimento Ambulatorial - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
3.3.4 Emergncia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Emergncia - Nvel 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Emergncia - Nvel 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Emergncia - Nvel 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
3.3.5 Centro Cirrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Centro Cirrgico - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
3.3.6 Anestesiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Anestesiologia - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
3.3.7 Obstetrcia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Obstetrcia - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Obstetrcia - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Obstetrcia - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
3.3.8 Neonatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Neonatologia - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
3.3.9 Tratamento Intensivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Tratamento Intensivo - Nvel 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
3.3.10 Hemoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Hemoterapia - Nvel 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
3.3.11 Reabilitao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Reabilitao - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Reabilitao - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Reabilitao - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
3.3.12 Medicina Nuclear . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Medicina Nuclear - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
3.3.13 Radioterapia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Radioterapia - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
3.4 Servios de Apoio ao Diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
3.4.1 Laboratrio Clnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Laboratrio Clnico - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
3.4.2 Diagnstico por Imagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Diagnstico por Imagem - Nvel 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
3.4.3 Mtodos Grficos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Mtodos Grficos - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
3.4.4 Anatomia Patolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Anatomia Patolgica - Nvel 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
3.5 Servios de Apoio Tcnico e Abastecimento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
3.5.1 Arquivo Mdico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Arquivo Mdico - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
3.5.2 Controle de Infeces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
Controle de Infeces - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
3.5.3 Estatsticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Estatsticas - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
3.5.4 Farmcia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Farmcia - Nvel 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Farmcia - Nvel 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Farmcia - Nvel 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
3.5.5 Nutrio e Diettica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Nutrio e Diettica - Nvel 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
3.5.6 Central de Processamento de Roupas - Lavanderia . . . . . . . . . . . . 86
Central de Processamento de Roupas - Lavanderia - Nvel 1. . . . . . 86
3.5.7 Processamento de Materiais e Esterilizao . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
Processamento de Materiais e Esterilizao - Nvel 1 . . . . . . . . . . . 88
3.5.8 Higiene. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Higiene - Nvel 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Higiene - Nvel 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Higiene - Nvel 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
3.5.9 Segurana e Sade Ocupacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Segurana e Sade Ocupacional - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
3.5.10 Servio Social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Servio Social - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
3.6 Servios de Apoio Administrativo e Infra-estrutura . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
3.6.1 Documentao da Planta Fsica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
Documentao da Planta Fsica - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
3.6.2 Estrutura Fsico-funcional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Estrutura Fsico-funcional - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
3.6.3 Sistema Eltrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Sistema Eltrico - Nvel 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
3.6.4 Manuteno Geral, Controle de Resduos e Potabilidade da gua 102
Manuteno Geral, Controle de Resduos e Potabilidade da
gua - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
gua - Nvel 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
gua - Nvel 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
3.6.5 Segurana Geral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Segurana Geral - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
3.7 Ensino e Pesquisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
3.7.1 Biblioteca/Informao Cientfica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Biblioteca/Informao Cientfica - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
4 Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
9
MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR
9
PORTARIA N. 1.970/GM, EM 25 DE OUTUBRO DE 2001
O Ministro de Estado da Sade, no uso de suas atribuies legais;
Considerando o Programa Brasileiro de Acreditao Hospitalar que vem sendo
desenvolvido pelo Ministrio da Sade, dentro do Programa de Garantia e Aprimoramento
da Qualidade em Sade, criado pela Portaria GM/MS n. 1.107, de 14 de junho de
1995;
Considerando a Portaria GM/MS n. 538, de 17 de abril de 2001, que reconhece
a Organizao Nacional de Acreditao como instituio competente e autorizada a
operacionalizar o desenvolvimento do Processo de Acreditao Hospitalar;
Considerando a necessidade de adotar medidas que apontem para a melhoria
contnua da qualidade da assistncia prestada pelos hospitais brasileiros, independente
de seu porte, complexidade e vinculao institucional;
Considerando que o processo de acreditao hospitalar um mtodo de consenso,
racionalizao e ordenao das instituies hospitalares e, principalmente, de educao
permanente dos seus profissionais e que se expressa pela realizao de um procedimento
de avaliao dos recursos institucionais, voluntrio, peridico e reservado, que tende a
garantir a qualidade da assistncia por meio de padres previamente estabelecidos;
Considerando que o estabelecimento prvio de padres a serem atingidos pelos
hospitais condio indispensvel para o desenvolvimento de programas de acreditao
e que o Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar um instrumento especfico para
avaliar a qualidade assistencial destas instituies de forma sistmica e global;
Considerando que o Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar, cuja aprovao
de competncia do Ministrio da Sade, precisa ser periodicamente revisado e adequado
realidade dos hospitais brasileiros de forma a aperfeioar o processo de acreditao
hospitalar em nosso Pas, resolve:

Art. 1. Aprovar o Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar 3. Edio.

1. O Manual ora aprovado encontra-se disponvel no site http://www.saude.gov.br/sas
e em publicao impressa editada pelo Ministrio da Sade.
2. A reproduo do manual que trata este artigo permitida, desde que
adequadamente identificada a fonte e autoria.
10
11
Art. 2. Determinar que a Organizao Nacional de Acreditao ONA e as
Instituies Acreditadoras por ela credenciadas utilizem, no desenvolvimento do processo
de Acreditao Hospitalar no Brasil, exclusivamente, os padres e nveis definidos pelo
Manual aprovado por esta Portaria.
Art. 3. Delegar competncia Secretaria de Assistncia Sade para avaliar,
aprovar e promover toda e qualquer alterao julgada pertinente no Manual Brasileiro de
Acreditao Hospitalar ora aprovado.
Art. 4. Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao.
JOS SERRA
10
11
APRESENTAO
A misso essencial das instituies hospitalares atender a seus pacientes da forma
mais adequada. Por isso, todo hospital deve preocupar-se com a melhoria permanente
da qualidade de sua gesto e assistncia, buscando uma integrao harmnica das reas
mdica, tecnolgica, administrativa, econmica, assistencial e, se for o caso, de docncia
e pesquisa.
O incremento de eficincia e eficcia nos processos de gesto necessrio para
assegurar uma assistncia melhor e mais humanizada sade dos seres humanos que
procuram os hospitais, necessitados de cuidados e apoio.
O Ministrio da Sade tem desenvolvido grandes esforos para incentivar o
aprimoramento da assistncia hospitalar populao e a melhoria na gesto das
instituies hospitalares. Com esse objetivo, tem implementado programas como o
de Centros Colaboradores para a Qualidade da Gesto e Assistncia Hospitalar, o de
Humanizao da Assistncia, o de Modernizao Gerencial dos Grandes Estabelecimentos
e o de Acreditao Hospitalar. Tem realizado tambm significativos investimentos no
reequipamento e na reforma de inmeros hospitais em todo o Pas.
O Programa de Acreditao Hospitalar parte importante desse esforo para
melhorar a qualidade da assistncia prestada pelos hospitais brasileiros. Desde 1997,
o Ministrio da Sade vem persistentemente investindo em palestras de sensibilizao,
na criao e consensualizao de padres e nveis de qualidade, e na sistematizao de
mecanismos que garantam a credibilidade de todo o processo de maneira sustentvel. O
desenvolvimento do Programa de Acreditao Hospitalar uma necessidade em termos
de eficincia e uma obrigao do ponto de vista tico.
Esta nova edio do Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar publicada no
momento em que se completou a definio do formato que o processo de acreditao
tomar no Brasil. O Ministrio da Sade e a Organizao Nacional de Acreditao
(ONA), reconhecida formalmente como entidade competente para o desenvolvimento
do processo de acreditao hospitalar, tiveram suas relaes reguladas por convnio,
definindo-se suas obrigaes e direitos. O Ministrio da Sade e a ONA tornaram-se, assim,
parceiros em todas as fases do processo, desde a habilitao de empresas acreditadoras
at a certificao dos hospitais. Ao optar por este formato, o Ministrio da Sade utiliza
a competncia acumulada por empresas privadas, sem eximir-se da regulao de todo o
processo.
O Manual passa a incorporar a experincia acumulada durante a avaliao de
dezenas de hospitais brasileiros. Foram promovidos os ajustes necessrios nos padres
exigidos, de maneira a compatibiliz-los com o princpio orientador de cada nvel:
segurana e estrutura (nvel 1), organizao (nvel 2), prticas de gesto de qualidade
(nvel 3).
12
13
Ao colocar esta terceira edio disposio das instituies hospitalares nacionais,
confiamos que os ajustes realizados, acrescidos de uma melhor discriminao de
atribuies entre o Ministrio da Sade e as empresas acreditadoras, possam auxiliar
a preparao dos hospitais brasileiros para sua avaliao e acreditao. Como seus
pacientes esperam, para que recebam o atendimento adequado a que tm direito.
BARJAS NEGRI
MINISTRO DA SADE
12
13
INTRODUO
Desde 1995, quando da criao do Programa de Garantia e Aprimoramento
da Qualidade em Sade, o Ministrio da Sade vem investindo no desenvolvimento
do Programa Brasileiro de Acreditao Hospitalar. Vrias etapas deste Programa foram
cumpridas exitosamente, desde as de sensibilizao e divulgao at as de definio
das caractersticas especficas que este processo tomaria no Brasil, haja vista a enorme
diversidade dos nossos hospitais e a pouca tradio de busca contnua da qualidade.
Todo o acmulo conseguido nos primeiros anos foi constitudo a partir do Manual
Brasileiro de Acreditao Hospitalar do Ministrio da Sade, que a partir de sua primeira
edio em 1998 vem se constituindo em um marco orientador para vrios programas de
incremento da eficincia, eficcia e efetividade dos nossos hospitais.

Esta edio, incorpora as experincias com o uso cotidiano do Manual nos
processos de avaliao feitos pelas empresas credenciadas pela ONA. As principais
inovaes so as de adequao dos princpios orientadores aos nveis, a transformao
dos itens de verificao em itens de orientao e a supresso da Folha de Avaliao do
Servio/Unidade, que no se mostrou til para o desenvolvimento do processo.
Esta edio, preserva o binmio avaliao educao. No plo avaliao, como
instrumento orientador para as equipes de avaliadores, assim como para a auto-avaliao
das unidades na fase pr-acreditao. Na vertente educao, quando utilizado como
instrumento provocador para os questionamentos sobre prticas e padres aceitveis nos
servios prestados, e contribudo para o aperfeioamento do perfil assistencial, atravs da
adoo de novos hbitos e postura dos profissionais de todos os nveis e servios.
Determina, tambm, atravs da descrio do padro, o nvel mnimo aceitvel para
o processo de acreditao, estabelecido em consonncia com o seu princpio orientador
definido, vindo assegurar a qualidade da assistncia pretendida pelo Programa Brasileiro
de Acreditao Hospitalar.
A presente publicao, na Parte I, apresenta os Princpios Gerais e as Diretrizes
orientadoras do processo de Acreditao, buscando dar conhecimento s Organizaes
Prestadoras de Servios Hospitalares, candidatas ao processo, e pautar as aes dos
Avaliadores/Instituies Acreditadoras.
A Parte II, apresenta o Instrumento de Avaliao, que objetiva sistematizar
a metodologia de Avaliao das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares
definindo nveis, padres, sees e subsees. Esta definio torna-se necessria para
garantir a padronizao do processo de avaliao desenvolvido pelas Instituies
Acreditadoras, independente da complexidade ou especialidade do Hospital.
14
Nas Orientaes Especficas so previstas as condutas a serem adotadas pelos
Avaliadores, diante de possveis situaes peculiares.

Agrega, ainda, Bibliografia, que permitir um melhor entendimento do processo
de acreditao.
14
PARTE I
17
PARTE I
17
PARTE I
PRINCPIOS E DIRETRIZES GERAIS
1 PRINCPIOS GERAIS DO PROCESSO DE ACREDITAO
HOSPITALAR
A organizao hospitalar considerada um sistema complexo, onde as estruturas
e os processos so de tal forma interligados, que o funcionamento de um componente
interfere em todo o conjunto e no resultado final, sendo assim, neste processo, no se
avalia um setor ou departamento isoladamente.
O Processo de Acreditao um mtodo de consenso, racionalizao e ordenao
das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares e, principalmente de educao
permanente dos seus profissionais.
Para avaliar a qualidade assistencial da Organizao Prestadora de Servios Hos-
pitalares utilizado um instrumento de avaliao especfico Manual Brasileiro de
Acreditao Hospitalar, 3. Edio assegurando o enfoque sistmico e a avaliao global
da Organizao.
2 DIRETRIZES GERAIS
2.1 INSCRIO NO PROCESSO DE AVALIAO E
CONTRATAO DA INSTITUIO ACREDITADORA
Solicitao de informaes para o processo de avaliao
A Organizao Prestadora de Servios de Sade manifesta interesse para ser
avaliada junto Instituio Acreditadora;
A Instituio Acreditadora coleta as informaes necessrias da Organizao
Prestadora de Servios de Sade para formular a proposta;
A Instituio Acreditadora encaminha proposta Organizao Prestadora
de Servios de Sade;
A Organizao Prestadora de Servios de Sade analisa as propostas
recebidas.
Contratao da Instituio Acreditadora
A Organizao Prestadora de Servios de Sade seleciona uma Instituio
Acreditadora.
A Instituio Acreditadora envia um questionrio preliminar (definido pela
Instituio) Organizao Prestadora de Servios de Sade e solicita os
seguintes documentos:
alvar de funcionamento da Organizao Prestadora de Servios de
Sade;
licena sanitria;
registro do responsvel tcnico no Conselho Regional de Medicina
(CRM).

18
MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR PARTE I
19
PARTE I
A Organizao Prestadora de Servios de Sade encaminha o questionrio
preliminar e os documentos Instituio Acreditadora.
A Instituio Acreditadora analisa a documentao e encaminha o contrato
para a Organizao Prestadora de Servios de Sade.
A Instituio Acreditadora encaminha ONA a cpia de contrato assinado.
A Organizao Prestadora de Servios de Sade efetua recolhimento de taxa
de inscrio junto Organizao Nacional de Acreditao que, corresponde a
10% do valor do contrato firmado com Instituio Acreditadora contratada.
A Instituio Acreditadora contratada aguardar a confirmao por parte
da ONA do recolhimento da taxa de inscrio para efetuar a confirmao
da visita e a visita propriamente dita.
Os custos totais da visita para a Acreditao sero integralmente pagos pela
Organizao Prestadora de Servios de Sade Instituio Acreditadora.
2.2 AVALIADOR, AVALIADOR-LDER E EQUIPE DE
AVALIADORES

AVALIADOR
Profissional qualificado para efetuar as avaliaes do Processo de Acreditao;
capacitado conforme as normas para capacitao, definidas em normas especficas da
ONA.
AVALIADOR-LDER
O avaliador-lder o responsvel, perante a Instituio Acreditadora, por todas
as fases do processo de avaliao. Deve ter capacidade gerencial, experincia e deve lhe
ser conferida autoridade para tomar decises relativas coordenao do processo de
avaliao em que estiver envolvido.
EQUIPE DE AVALIADORES
A equipe de avaliadores deve ser composta por, no mnimo, trs membros,
ou seja, um mdico, um enfermeiro e um administrador.
Cada equipe de avaliadores deve ter um avaliador-lder responsvel
pela coordenao do processo de avaliao. Caso necessrio, a equipe
de avaliadores poder incluir especialistas, avaliadores em treinamento,
observadores, com a cincia prvia do avaliado.
2.3 PREPARAO DA AVALIAO
CONFIRMAO DA VISITA
A Instituio Acreditadora, diante da inscrio, prepara o processo para a
realizao da visita.
A Instituio Acreditadora indica a equipe de avaliadores que entrar em
contato com a direo da Organizao Prestadora de Servios de Sade,
para a aprovao.

18
19
PARTE I
PLANO DE VISITA
a) Cabe ao avaliador-lder e sua equipe de avaliadores entrar em contato com a
direo da Organizao Prestadora de Servios de Sade, para a montagem
do plano de visita. Aps a aprovao deste pela Instituio Acreditadora, a
visita ser agendada com a organizao a ser avaliada.
b) O plano de visita deve ser elaborado com flexibilidade para permitir
eventuais mudanas, dando nfase obteno de informaes, durante a
avaliao.
c) O plano deve incluir:
os objetivos e propsitos da avaliao;
data da execuo da avaliao;
identificao e apresentao dos membros da equipe de avaliadores;
identificao dos responsveis de cada servio da Organizao
Prestadora de Servios de Sade;
identificao dos documentos de referncia, tais como: normas,
procedimentos, rotinas, atas de reunies, etc.;
definio de sala exclusiva para as reunies dos avaliadores;
programao de cada etapa da visita;
programao das reunies com a alta administrao da Organizao
Prestadora de Servios de Sade;
tempo previsto e durao de cada atividade da avaliao;
previso de entrega do Relatrio de Avaliao para a Instituio
Acreditadora.
d) Se a organizao avaliada estiver em desacordo com quaisquer disposies
do plano de visita, a objeo deve ser comunicada imediatamente ao
avaliador-lider e a Instituio Acreditadora resolver este problema antes de
executar a visita.
PREPARAO DA ORGANIZAO PRESTADORA DE SERVIOS DE SADE PARA
A VISITA DOS AVALIADORES
Cabe Organizao Prestadora de Servios de Sade:
informar aos funcionrios envolvidos os objetivos e propsitos da avaliao;
apontar os membros responsveis para acompanhar a equipe de avaliado-
res;
prover o acesso s instalaes e documentos, conforme solicitao pelos
avaliadores;
cooperar com os avaliadores para permitir que os objetivos da avaliao
sejam atingidos;
divulgar amplamente o Processo de Acreditao na Unidade a ser avaliada.

20
21
PARTE I
2.4 VISITA
PROCESSO DE VISITA
Firmado o contrato entre a Instituio Acreditadora e a Organizao
Prestadora de Servios de Sade e confirmado por parte da ONA o
recolhimento da taxa de inscrio, a equipe de avaliadores iniciar o
processo de visita.
A Instituio Acreditadora ter um prazo de 30 dias, no mximo, (a contar
da data de recolhimento da taxa de inscrio) para iniciar o processo de
avaliao.
Terminada a avaliao, a equipe de avaliadores emitir o Relatrio de
Avaliao com os resultados da visita, que ser apresentado Organizao
Prestadora de Servios de Sade. Esta dever registrar a sua cincia no
Relatrio de Avaliao.
A Organizao Prestadora de Servios de Sade avaliada ter um prazo
de 90 dias, a contar da data de assinatura de cincia, para ajustar as no
conformidades menores, se for o caso, e solicitar nova visita Instituio
Acreditadora.
A Instituio Acreditadora ter 30 dias para retornar Organizao
Prestadora de Servios de Sade e verificar as no conformidades menores
pendentes.
Ao final da visita, a equipe de avaliadores entregar o Relatrio de Avaliao
Organizao Prestadora de Servios de Sade, que registrar a sua cincia
no mesmo.
COLETA DE EVIDNCIAS OBJETIVAS
As evidncias objetivas devem ser coletadas atravs de entrevistas, exame de
documentos, observao das atividades e condies nas reas de interesse. A equipe
de avaliadores deve registrar todas as evidncias objetivas. As informaes obtidas em
entrevistas devem ser comprovadas atravs de outras fontes independentes tais como:
observao fsica, entrevista com profissionais operacionais dos servios, medies e
registros.
NO CONFORMIDADE
As no conformidades encontradas durante o processo de avaliao podem ser
classificadas em no conformidade maior e no conformidade menor.
A no conformidade maior consiste na ausncia ou na incapacidade total da
Organizao Prestadora de Servios de Sade em atender ao requisito do padro ou
norma como um todo, pode ser gerada tambm por um grande nmero de no
conformidades menores, constatadas durante a avaliao em um nico item do padro
ou distribudas de tal forma que afetem a coerncia e funcionamento do sistema, bem
como por uma situao que possa, baseada em evidncias objetivas disponveis, gerar
dvidas significativas quanto qualidade que est sendo fornecida.
20
21
PARTE I
A no conformidade menor consiste na falta de cumprimento de requisitos do
sistema da qualidade que o julgamento e/ou experincia da equipe de avaliadores indiquem
que provavelmente no implicar em uma quebra do sistema de qualidade, ou a uma
adequao ou no implantao de parte de um requisito da norma de referncia, que
evidenciada pela equipe auditora.
OBSERVAES
Uma observao pode ser originada: pela identificao da equipe de avaliadores
de uma falha localizada, comprovadamente no generalizada, falha esta que no possui
uma relevncia sobre a atividade avaliada, por um desconforto da equipe de avaliadores
ou pela identificao de uma falha potencial, ou seja, que no evidenciada pelos
avaliadores, mas que a intuio e/ou experincia do avaliador leva a crer como uma
provvel no conformidade futura.
Durante a visita, se necessrio, o avaliador-lder poder fazer alteraes relativas
s atividades dos avaliadores e ao plano de visita, com a concordncia da Organizao
Avaliada.

Caso ocorram obstculos durante o processo de avaliao, o avaliador-lder dever
informar as razes organizao avaliada e Instituio Acreditadora.
2.5 TRMINO DO PROCESSO DE AVALIAO
O processo de avaliao considerado terminado aps aprovao de Relatrio de
Avaliao pela Instituio Acreditadora, emisso do seu Parecer Final sobre o processo
de avaliao, entrega deste organizao avaliada e dos documentos correspondentes
Organizao Nacional de Acreditao.

O certificado, juntamente com a documentao relativa ao Relatrio de Avalia-
o (folha de Resumo da Avaliao e Parecer Final da Instituio Acreditadora), ser
encaminhado ONA para fins de homologao. No caso de divergncias entre os
resultados (Resumo da Avaliao e Parecer Final da Instituio Acreditadora) a Instituio
Acreditadora dever justificar o seu parecer ONA.

2.6 RECURSO
A organizao avaliada poder interpor recurso junto Instituio Acreditadora
caso no concorde com o resultado do processo de avaliao, no prazo de 45 dias do
recebimento do Parecer Final da Instituio Acreditadora (ser utilizada como referncia
para controle do tempo de recurso, a data de postagem mais dois dias).
2.7 CDIGO DE TICA
Para que o processo de avaliao seja operacionalizado dentro dos padres da
mais alta qualidade, so necessrios critrios que contenham um conjunto de normas
22
ticas, a que esto sujeitos todos os envolvidos no Processo de Acreditao. Estas normas
ticas devero ser seguidas pela Organizao Nacional de Acreditao, pelas Instituies
Acreditadoras e pelos Avaliadores.
A Comisso de tica da Organizao Nacional de Acreditao a responsvel
pela fiscalizao do cumprimento deste Cdigo de tica, considerando-o como um
conjunto de valores individuais, de atitudes e de posturas profissionais, bem como um
compromisso com a verdade, gerando respeito e confiana mtua. A comunidade deve
ser informada sobre os aspectos relevantes para a sade, a segurana e o meio ambiente.
O comportamento tico est diretamente relacionado com o respeito e confiana
mtuos. O relacionamento da Organizao Nacional de Acreditrao com todas as partes
interessadas deve se desenvolver de forma tica para que resulte em reciprocidade no
tratamento.
A linguagem do Cdigo de tica simples e acessvel, evitando-se termos jurdicos
excessivamente tcnicos. O objetivo assegurar o mximo de transparncia regras
de conduta da Organizao Nacional de Acreditao, da Instituio Acreditadora e do
Avaliador, de forma que a sociedade possa sobre eles exercer o controle que inerente ao
regime democrtico.
Os Cdigos de tica referentes Organizao Nacional de Acreditao, Instituio
Acreditadora e ao Avaliador, podero ser acessados na ntegra, atravs do endereo
eletrnico da ONA.

22
PARTE II
PARTE II
25
PARTE II
25
INSTRUMENTO DE AVALIAO
Instrumento de Avaliao desenvolvido para apreciar a qualidade da assistncia sade
em todas as Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares.
referencial nacional para ser utilizado pelas Instituies Acreditadoras,
credenciadas pela Organizao Nacional de Acreditao.
O Instrumento de Avaliao composto de sete sees, com seus fundamentos.
A lgica que as sees interagem entre si, permitindo com que a organizao de sade
seja avaliada com uma consistncia sistmica.
As sees apresentam subsees, que tratam do escopo especfico de cada servio,
setor ou unidade. A lgica que todas possuem o mesmo grau de importncia dentro do
processo de avaliao.
Para cada subseo existem padres interdependentes que devem ser integralmente
atendidos. Os padres procuram avaliar estrutura, processo e resultado dentro de um
nico servio, setor ou unidade. Cada padro apresenta uma definio e uma lista de itens
de orientao alinhados com os itens considerados pertinentes aos princpios.
Os itens apontam as fontes onde os avaliadores podem procurar as evidncias ou o
que a organizao de sade pode apresentar para indicar como cumpre com os requisitos
de um determinado padro. Os itens norteiam o processo de visita e a preparao da
Organizao Prestadora de Servios Hospitalares para a Acreditao.
Os padres so definidos em trs nveis de complexidade crescente, e estes com
princpios especficos, cuja constatao baseada em itens considerados pertinentes a
eles.
1 AS SEES E SEUS FUNDAMENTOS
LIDERANA E ADMINISTRAO
Esta seo apresenta as subsees relacionadas ao sistema de governo da
organizao. Nela esto presentes subsees ligadas aos aspectos de liderana, diretrizes
administrativas, planejamento institucional e relacionamento com o cliente.
SERVIOS PROFISSIONAIS E ORGANIZAO DE ASSISTNCIA
Esta seo dedica-se organizao dos servios profissionais que prestam
assistncia direta ao cliente/paciente e perpassam todos os servios de ateno aos
clientes: de apoio ao diagnstico, de apoio tcnico, de apoio administrativo e de ensino e
pesquisa, configurando assim, o modelo e a filosofia assistencial e institucional.
PARTE II
26
PARTE II
27
SERVIOS DE ATENO AO PACIENTE/CLIENTE
Esta seo agrupa as unidades e servios tipicamente assistenciais, ou seja,
todos aqueles em que existe o contato direto com o usurio, um processo ou servio
mdico assistencial desenvolvido, uma equipe mdica e multiprofissional envolvida,
um conjunto de insumos tecnolgicos especficos e um(ns) espao(s) institucional(is)
especificamente reservado(s).
SERVIOS DE APOIO AO DIAGNSTICO
Esta seo rene os servios voltados para o apoio ao diagnstico.
SERVIOS DE APOIO TCNICO E ABASTECIMENTO
Esta seo visa a agrupar todos aqueles servios que envolvem uma ao tcnica
especializada, mas que tambm se caracterizam por envolver processos de abastecimento,
fornecimento, estocagem, produo e/ou servios tcnicos especializados de apoio a ao
assistencial e as equipes profissionais que realizam a teraputica.
SERVIOS DE APOIO ADMINISTRATIVO E INFRA-ESTRUTURA
Nesta seo encontram-se os servios que se relacionam aos processos de apoio
e ao tcnico-profissional, a infra-estrutura fsico-funcional e ao apoio aos processos da
organizao (planejamento predial, financeiro, segurana geral, etc.).
ENSINO E PESQUISA
Esta seo objetiva integrar todos os componentes que se relacionem s funes
educativas e de investigao da organizao, de tal forma que permita realizar um
diagnstico da estrutura disponibilizada para o treinamento funcional, para a educao
permanente, para o processo de formao de recursos humanos e para a gerao de
novos conhecimentos.
OS NVEIS, PRINCPIOS ESPECFICOS E ITENS PERTINENTES:
NVEL 1

As exigncias deste nvel contemplam o atendimento aos requisitos bsicos
da qualidade na assistncia prestada ao cliente, nas especialidades e nos servios
da organizao de sade a ser avaliada, com recursos humanos compatveis com a
complexidade, qualificao adequada (habilitao) dos profissionais e responsvel tcnico
com habilitao correspondente para as reas de atuao institucional.
Princpio: SEGURANA
habilitao do corpo funcional;
atendimento aos requisitos fundamentais de segurana para o cliente nas
aes assistenciais e procedimentos mdico-sanitrios;
estrutura bsica (recursos) capaz de garantir assistncia para a execuo
coerente de suas tarefas.
PARTE II
26
PARTE II
27
NVEL 2
As exigncias deste nvel contemplam evidncias de adoo do planejamento
na organizao da assistncia, referentes documentao, corpo funcional (fora de
trabalho), treinamento, controle, estatsticas bsicas para a tomada de deciso clnica e
gerencial, e prticas de auditoria interna.
Princpio: SEGURANA e ORGANIZAO
existncia de normas, rotinas e procedimentos documentados, atualizados
e disponveis e, aplicados;
evidncias da introduo e utilizao de uma lgica de melhoria de
processos nas aes assistenciais e nos procedimentos mdicos-sanitrios;
evidncias de atuao focalizada no cliente/paciente.
NVEL 3
As exigncias deste nvel contm evidncias de polticas institucionais de melhoria
contnua em termos de: estrutura, novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional,
aes assistenciais e procedimentos mdico-sanitrios. Evidncias objetivas de utilizao
da tecnologia da informao, disseminao global e sistmica de rotinas padronizadas e
avaliadas com foco na busca da excelncia.
Princpio: SEGURANA, ORGANIZAO E PRTICAS DE GESTO E QUALIDADE
evidncias de vrios ciclos de melhoria em todas as reas, atingindo a
organizao de modo global e sistmico;
utilizao de sistema de informao institucional consistente, baseado em
taxas e indicadores, que permitam anlises comparativas com referenciais
adequados e a obteno de informao estatstica e sustentao de
resultados;
utilizao de sistemas de aferio da satisfao dos clientes (internos
e externos) e existncia de um programa institucional da qualidade e
produtividade implantado, com evidncias de impacto sistmico.
As Instituies Acreditadoras, em qualquer momento durante o processo de
preparao da visita ou durante o processo de avaliao/visita da Organizao Prestadora
de Servio Hospitalar, poder recorrer ao frum de jurisprudncia, a fim de esclarecer
aspectos omissos neste Manual ou nas Normas Tcnicas que do suporte ao modelo do
processo e que podero ser acessadas pelo site www.ona.org.br.
PARTE II
28
PARTE II
29
2 ORIENTAES ESPECFICAS
O Processo de avaliao e visita dever ser orientado pela busca da aplicao do
Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar em sua totalidade (sees e subsees).
Contudo, podero surgir algumas peculiaridades a serem consideradas:
PRESENA NA ORGANIZAO PRESTADORA DE SERVIOS HOSPITALARES
DE SETORES, UNIDADES OU SERVIOS NO INCLUDOS NO INSTRUMENTO DE
AVALIAO
Caso a Organizao Prestadora de Servios Hospitalares possua setores, unidades
ou servios que no estejam includos no instrumento de avaliao especfico, o processo
de avaliao para a Acreditao ser conduzido da seguinte forma:
a equipe de avaliadores realizar o processo de visita/avaliao aos setores,
unidades ou servios da Organizao Prestadora de Servios Hospitalares
no presentes no instrumento de avaliao, levando em considerao os
princpios orientadores dos padres de cada nvel, ou seja, Nvel 1 Segu-
rana; Nvel 2 Segurana e Organizao; e, Nvel 3 Segurana, Organizao
e Prticas de Gesto e Qualidade, e o Guia de Referncia para Avaliao de
Servios, Setores ou Unidades sem Seo ou Subseo Especfica;
caso o conjunto de servios existentes na Organizao Prestadora de Servios
Hospitalares e no includos no instrumento de avaliao representem uma
parcela muito significativa dos servios prestados comunidade/clientela
ou caso estes servios se configurem na especialidade da referida
organizao, a Instituio Acreditadora incluir na equipe avaliadora
especialistas da rea em tela, para atender aos requisitos tcnicos e ticos
do processo de acreditao.
AUSNCIA NA ORGANIZAO PRESTADORA DE SERVIOS HOSPITALARES DE
SETORES, UNIDADES OU SERVIOS INCLUDOS NO INSTRUMENTO DE AVALIAO
Se a Organizao Prestadora de Servios Hospitalares no possuir setores, unidades
ou servios includos no instrumento de avaliao especfico, o processo de avaliao para
a Acreditao ser conduzido da seguinte forma:
a equipe de avaliadores no processo de preparao da visita verificar
de modo antecipado, o adequado atendimento aos princpios gerais
da avaliao para Acreditao (enfoque sistmico e avaliao global da
organizao);
em caso dos referidos setores, servios ou unidades no existirem em
funo da especialidade ou vocao especfica da organizao e estando
assegurados os princpios gerais do processo de avaliao, a equipe de
avaliadores dever ter a incluso de especialistas para verificar e assegurar o
atendimento aos requisitos tcnicos e ticos do processo de acreditao.
PARTE II
28
PARTE II
29
PRESENA DE SETORES, SERVIOS OU UNIDADES CONSTANTES NO INSTRUMENTO
DE AVALIAO E TERCEIRIZADOS PELA ORGANIZAO PRESTADORA DE SERVIOS
HOSPITALARES
Caso a Organizao Prestadora de Servios Hospitalares possua setores, unidades
ou servios constantes no instrumento de avaliao e se estes forem terceirizados pela
organizao, o processo de avaliao para a Acreditao ser conduzido da seguinte
forma:
a equipe de avaliadores no processo de preparao da visita verificar
de modo antecipado, os servios terceirizados existentes na Organizao
Prestadora de Servios Hospitalares, sua importncia no conjunto de
servios prestados no modelo assistencial adotado e o possvel impacto
em termos dos princpios orientadores do processo de avaliao para a
Acreditao, de modo a segurar o atendimento aos requisitos tcnicos e
ticos do processo de acreditao;
coerentemente com o modelo adotado pelo Sistema Brasileiro de
Acreditao (Acreditao da organizao de modo global e sistmico)
sempre se buscar junto organizao avaliada, a possibilidade de
verificao in loco, inclusive dos servios terceirizados, do atendimento aos
requisitos do processo de avaliao (manual, padres e nveis), mesmo que
isto possa repercutir nos custos do processo;
podero ser dispensados do processo de avaliao in loco, aqueles setores,
servios ou unidades de baixo volume (baixo nmero de procedimentos,
pequena expresso no perfil epidemiolgico da organizao etc.) ou de
baixo impacto em termos de riscos para os usurios da organizao,
mediante apresentao de evidncias objetivas destes aspectos e da
existncia de um gerenciamento satisfatrio da relao com estes terceiros
em caso de realizao dos processos ou procedimentos em questo.
As Instituies Acreditadoras, em qualquer momento durante o processo de
preparao da visita ou durante o processo de avaliao/visita da Organizao Prestadora
de Servios Hospitalares, poder recorrer ao frum de jurisprudncia, a fim de esclarecer
aspectos omissos nas Normas Tcnicas ou no Manual Brasileiro de Acreditao.
GUIA DE REFERNCIA PARA AVALIAO DE SERVIOS, SETORES OU UNIDADES
SEM SEO OU SUBSEO ESPECFICA
Os padres e itens de orientao a seguir apresentados foram estruturados de
forma genrica de acordo com cada nvel, de modo a servir de guia bsico para os
especialistas que devero atuar conforme o disposto nesta Norma.

PARTE II
30
PARTE II
31
NVEL 1

O(s) servio(s), unidade(s) ou setor(es) dispe(m) de O(s) servio(s), unidade(s) ou
setor(es) dispe(m) de Responsvel Tcnico habilitado, atende(m) aos requisitos formais e
tcnicos de segurana para sua atividade e dispe(m) de estrutura adequada para tal fim,
de acordo com as normas e regulamentos correspondentes.
Itens de Orientao
Responsvel Tcnico habilitado.
Corpo funcional habilitado e dimensionado adequadamente s necessidades
do servio.
Condies estruturais e operacionais, que atendam aos requisitos de
segurana para o cliente (interno e externo).
NVEL 2

O(s) servio(s), unidade(s) ou setor(es) dispe(m) de manual(is) de normas,
rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is), bem como
protocolos clnicos e estatsticas bsicas; possui(em) programa de educao e treinamento
continuado, voltado para a melhoria de processos e para a preveno de seqelas e
acidentes: evidncias de integrao com os outros servios da Organizao.
Itens de Orientao
Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos do(s) servio(s), unidade(s)
ou setor(es), documento(s), atualizado(s) e disponvel(is).
Profissionais do servio capacitados.
Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional;
Sistema de anlise crtica dos casos atendidos, visando a melhoria da
tcnica, controle de problemas, melhoria de processos e procedimentos,
minimizao de riscos e efeitos colaterais, etc.
Procedimento(s) de orientao ao cliente/paciente.
Procedimento(s) voltado(s) para a continuidade de cuidados ao cliente e
seguimento de casos.

PADRO
PADRO
PARTE II
30
PARTE II
31
NVEL 3

O(s) servio(s), unidade(s) ou setor(es) dispe(m) de sistema de aferio da
satisfao dos clientes (internos e externos); integra(m) o programa institucional
da qualidade e produtividade: com evidncias de ciclos de melhoria; dispe(m) de
sistemas de aferio de informao da Organizao com dados, taxas e indicadores
que permitem a avaliao do servio, a comparao com referenciais adequados e o
impacto gerado junto comunidade.
Itens de Orientao
Sistemas de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura,
novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais
e procedimentos.
Ciclos de melhoria com impacto sistmico.
Sistema de informao baseado em taxas e indicadores que permitem
anlises e comparaes.
Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).

PADRO
PARTE II
32
PARTE II
33
3 SEES E SUBSEES
3.1 LIDERANAS E ADMINISTRAO
A presente seo tem por finalidade apresentar as subsees relacionadas ao
sistema de governo da Organizao, aos aspectos de liderana, diretrizes administrativas,
planejamento institucional e relacionamento com o cliente.
Subsees atuais: Direo, Administrao e Garantia da Qualidade.
3.1.1 DIREO
Administrao de profissionais que desenvolvem as polticas da Instituio e
coordenam a sua execuo.
Direo - Nvel 1
A Instituio conduzida por Diretoria que assegura a continuidade das aes
administrativas e assistenciais.
Itens de Orientao
Responsveis habilitados da rea mdica e administrativa (habilitao
especfica em administrao de servios de sade ou experincia profissional
especfica, baseada em evidncias, tais como: tempo de servio, experincia
prvia, formao prtica supervisionada, residncia mdica, etc.).
Permanncia de um dos membros da Diretoria, por, no mnimo, seis horas
na Instituio em dias teis, na coordenao das atividades institucionais.
Direo - Nvel 2

A Direo dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s),
atualizado(s) e disponvel(is) para sua atuao, bem como contribui e orienta o processo
de planejamento e avaliao organizacional. O planejamento formulado pela Diretoria
apresenta aspectos orientados para o atendimento e cuidados ao cliente.
Itens de Orientao
Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualiza-
do(s) e disponvel(is).
Procedimentos de acompanhamento e avaliao do desempenho organiza-
cional e econmico-financeiro.
Registros que evidenciem a memria dos processos administrativos, geren-
ciais e de tomada de deciso institucional (atas de diretoria, registros de
reunies ou outros procedimentos de documentao).
PADRO
PADRO
PARTE II
32
PARTE II
33
Direo - Nvel 3

A Direo planeja, desenvolve, coordena a execuo e avalia os resultados baseados
nos indicadores de desempenho, taxas e informaes comparativas. Sua ao apoia o
desenvolvimento de um sistema de informao consistente, o qual permite a avaliao da
atividade administrativa, dos nveis de satisfao dos clientes internos e externos, alm de
apresentar vrios ciclos de melhorias j realizados neste processo.
Itens de Orientao
Plano de metas, indicadores de desempenho, taxas e informaes para a
tomada de deciso, bem como sua abrangncia para toda a Instituio e
comunidade.
Sistema de avaliao da Direo no cumprimento de suas atribuies.
Ciclos de melhoria nos processos administrativos e gerenciais da Institui-
o.

PADRO
PARTE II
34
PARTE II
35
3.1.2 ADMINISTRAO
rea ou unidade que responde pelo gerenciamento dos recursos financeiros,
materiais e humanos da Instituio.
Administrao - Nvel 1

A Instituio dispe de responsvel habilitado ou capacitado para a administrao
e gerncia dos processos de armazenamento, de pessoal e financeiro. As reas e infra-
estrutura disponveis so compatveis com a misso e com os servios oferecidos.
Itens de Orientao
Profissional habilitado ou com capacitao compatvel.
Servio de pessoal com todos os registros dos funcionrios e suas habilita-
es especficas.
Processos de aquisio, distribuio e controle dos insumos e recursos
materiais durveis, bem como registros, manejo e gerenciamento de bens.
Processos de administrao dos recursos financeiros, cobrana e controle
oramentrio geral.
Instalaes fsicas e processos compatveis com a capacidade instalada e os
servios oferecidos.
Apresenta manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s),
atualizado(s) e disponvel(is). A rea de administrao integra o oramento, plano de
metas e esforos de melhoria dos processos organizacionais.
Itens de Orientao
Procedimentos de avaliao, controle e melhoria dos sistemas de aquisio
(insumos, etc.).
Procedimentos de avaliao e melhoria dos processos organizacionais.

A administrao dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes internos e
externos; integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias
de ciclos de melhoria; e dispe de sistema de informao com dados, taxas e indicadores,
que permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais adequados.
PADRO
PADRO
PADRO
PARTE II
34
PARTE II
35
Itens de Orientao
Ciclos de melhoria do sistema de gesto com impacto sistmico.
Sistema de informao institucional com indicadores, taxas e informaes
comparativas.
Sistema de aferio da satisfao dos clientes internos e externos.
PARTE II
36
PARTE II
37
3.1.3 GARANTIA DA QUALIDADE
Corresponde s atividades destinadas a avaliar e garantir a qualidade dos servios
oferecidos internamente e externamente.
Garantia da Qualidade - Nvel 1

A Organizao desenvolve atividades destinadas a avaliar a qualidade do
atendimento, contando com grupo multiprofissional, destinado promoo e
incorporao da qualidade nos processos institucionais.
Itens de Orientao
Profissional capacitado em mtodos de gesto, para desempenhar as
atividades de promoo e incorporao da qualidade nos processos
organizacionais.
Comisso, grupo ou secretaria executiva do programa de qualidade, com
atuao no ambiente institucional.
Dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s),
atualizado(s) e disponvel(is); possui programa de educao e treinamento voltado para
a melhoria de processos; dispe de estatsticas bsicas e de evidncias da integrao dos
outros servios da Organizao.
Itens de Orientao
Grupo de trabalho capacitado para a melhoria de processos e integrao
institucional, com evidncias de sua atuao.
Anlise crtica dos processos, procedimentos e resultados organizacionais.

A Organizao conta com comisso, grupo de trabalho ou secretaria executiva
do programa de qualidade implantada, normatizada e com aes evidentes em todo o
sistema assistencial; conta com sistema de avaliao e garantia da qualidade, baseado
em indicadores, implantados e consolidados, que gera informaes que permitem a
tomada de decises corretivas, melhoria de processos e comparaes com referenciais
adequados.
PADRO
PADRO
PADRO
PARTE II
36
PARTE II
37
Itens de Orientao
Comprometimento dos dirigentes da Instituio com o processo de
implantao e garantia da qualidade, atravs de sua participao nos
grupos de trabalho e comisses.
Processo consistente de educao e capacitao geral para a qualidade.
Aes corretivas e planos de melhoria, baseados em contribuies
originadas do sistema de indicadores e informao institucional.
Sistema de informao abrangente, que atinge na coleta de dados, todos
os servios, setores e unidades da Instituio.
Comparaes de resultados com referenciais adequados e anlise do

PARTE II
38
PARTE II
39
3.2 SERVIOS PROFISSIONAIS E ORGANIZAO DA ASSISTNCIA
Esta seo dedicada a apresentao das subsees relacionadas organizao
de servios profissionais que prestam assistncia direta ao cliente/paciente e perpassam
todos os servios de ateno aos clientes: de apoio ao diagnstico, de apoio tcnico, de
apoio administrativo, e de ensino e pesquisa, configurando assim, o modelo e a filosofia
assistencial e institucional.
SUBSEES ATUAIS: CORPO CLNICO E ENFERMAGEM

3.2.1 CORPO CLNICO
Equipe mdica responsvel pela internao do paciente e pela assistncia contnua
nas 24 horas, at a sua alta.
Corpo Clnico - Nvel 1

O Corpo Clnico conta com uma direo mdica que supervisiona as aes assisten-
ciais prestadas pela equipe mdica, que atua em tempo parcial ou integral em acompa-
nhamento contnuo dos pacientes internados, nas 24 horas.
Itens de Orientao
Corpo Clnico e organizado.
Responsvel Tcnico pela assistncia mdica, que supervisiona as decises
sobre diagnstico e tratamento, e assume a responsabilidade final pela
conduta adotada.
Mdico assistente designado para cada grupo de pacientes.
Relao dos mdicos contratados e credenciados.
Escala de mdicos de planto ativo ou a distncia.
Pacientes com conhecimento do nome do mdico que lhes assiste e informados
sobre o seu diagnstico e procedimentos a realizar ou realizados.
Continuidade do atendimento ao paciente (visita, prescries e evolues
mdicas).
Registros no pronturio do paciente de todos os atendimentos realizados.
Pronturios completos, legveis e assinados com a respectiva identificao.

O mdico atua de acordo com as normas definidas no regimento do Corpo Clnico;
desenvolve suas aes baseadas em protocolos clnicos; dispe de um programa de edu-
cao e treinamento continuado e melhoria de processos; e as aes mdicas so audita-
das atravs de registros no pronturio.
PADRO
PADRO
PARTE II
38
PARTE II
39
Itens de Orientao
Regimento do Corpo Clnico ou manual(is) de normas rotinas e proce-
dimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is).
Programa de educao e treinamento continuado.
Grupos de trabalho para a melhoria de processos, integrao institucional,
anlise crtica dos casos atendidos, melhoria da tcnica, controle de
problemas, minimizao de riscos e efeitos colaterais.
Mecanismos de auditoria mdica (sistemas internos e/ou externos) e seus
resultados.
Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente/
paciente e seguimento de casos.
O modelo assistencial baseia-se no enfoque multiprofissional e interdisciplinar;
integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias de ciclos
de melhoria; dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes internos e externos e
de avaliao do servio, em comparao com referenciais adequados e de impacto junto
comunidade.
Itens de Orientao
A assistncia ao cliente/paciente segue um planejamento em nveis de
complexidade com enfoque multiprofissional e interdisciplinar.
Avaliao dos protocolos clnicos e de seus resultados.
Reunies clnicas peridicas para discutir casos selecionados.
Indicadores epidemiolgicos utilizados no planejamento e na definio do
modelo assistencial.
Registros, atas, relatrios e estatsticas referentes s atividades de avaliao
da qualidade da assistncia.
Comparaes de resultados com referenciais adequados e anlise do
PADRO
PARTE II
40
PARTE II
41
3.2.2 ENFERMAGEM
O servio de Enfermagem compreende: previso, organizao e administrao de
recursos para prestao de cuidados aos pacientes, de modo sistematizado, respeitando
os preceitos ticos e legais da profisso.

Enfermagem - Nvel 1

O servio possui Responsvel Tcnico habilitado; os procedimentos e controles dos
pacientes internados so registrados no pronturio; a distribuio da equipe consta de
escala de acordo com a habilitao requerida, ajustada s necessidades do servio.
Itens de Orientao
Superviso contnua e sistematizada por profissional habilitado, nas
diferentes reas.
A chefia do servio coordena a seleo e dimensionamento da equipe de
Enfermagem.
Nmero de enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem adequado s
necessidades de servio.
A escala assegura a cobertura da assistncia prestada e a disponibilidade de
pessoal nas 24 horas em atividades descontinuadas.
Registro em pronturio dos procedimentos relativos prescrio mdica,
aos enfermagem e controles pertinentes.
Registros de Enfermagem no pronturio do cliente/paciente completos,
legveis e assinados.
Enfermagem - Nvel 2
O servio dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s),
atualizado(s) e disponvel(is); desenvolve as suas aes baseadas em protocolos clnicos;
dispe de um programa de educao e treinamento continuado e melhoria de processos;
as aes so auditadas atravs de registros no pronturio.
Itens de Orientao
Grupos de trabalho para a melhoria de processos, integrao institucional,
anlise crtica dos casos atendidos, melhoria da tcnica, controle de
problemas, minimizao de riscos e efeitos indesejveis.
PADRO
PADRO
PARTE II
40
PARTE II
41
Enfermagem - Nvel 3

O modelo assistencial baseia-se no enfoque multiprofissional e interdisciplinar; in-
tegra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias de ciclos de
melhoria; dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes internos e externos e
de avaliao do servio, em comparao com referenciais adequados e de impacto junto
comunidade.
Itens de Orientao
Avaliao de procedimentos de Enfermagem e de seus resultados.
Indicadores epidemiolgicos utilizados no planejamento e na definio do
modelo assistencial.
Comparao de resultados com referenciais adequados e anlise do impacto
gerado junto comunidade.
PADRO
PARTE II
42
PARTE II
43
3.3 SERVIO DE ATENO AO PACIENTE/CLIENTE
A Seo denominada de Servios de Ateno ao Paciente/Cliente, tem por finali-
dade agrupar todas as unidades e servios tipicamente assistenciais, com caractersticas
de contato direto com o usurio, processo ou servio mdico assistencial desenvolvido,
equipe multiprofissional e interdisciplinar envolvida, conjunto de insumos e espao(s) ins-
titucional especfico(s) a seus respectivos processos.
Subsees atuais: Internao; Referncia e Contra-Referncia; Atendimento Ambula-
torial; Emergncia; Centro Cirrgico; Anestesiologia; Obstetrcia; Neonatologia; Tratamento
Intensivo; Hemoterapia; Reabilitao; Medicina Nuclear; e Radioterapia.
3.3.1 INTERNAO
Prestao de atendimento a pacientes que necessitam de assistncia direta pro-
gramada ou no, por perodo superior a 24 horas.
Internao - Nvel 1
A Instituio conta com instalaes adequadas para a ateno e cuidados aos
clientes/ pacientes, dispondo de Responsvel Tcnico habilitado para a conduo do
servio. As reas apresentam condies de conforto e segurana que contribuem para a
boa assistncia prestada por profissionais habilitados.
Itens de Orientao
Habilitao do Responsvel Tcnico.
O responsvel Tcnico coordena equipe de profissionais com habilitao
adequada ou com capacitao especfica.
Os pacientes dispem de um profissional mdico responsvel pela
assistncia, desde a internao at a alta.
Os pacientes dispem de algum sistema de comunicao prximo ao leito
para chamar a equipe de Enfermagem.
Precaues padronizadas e rotina para isolamento do cliente/paciente.
Pontos de oxignio, ar comprimido e vcuo prximo ao leito.
Materiais e equipamentos bsicos para o atendimento em situaes de
emergncia e em local de fcil acesso.
As portas dos banheiros permitem a passagem de cadeiras de banho ou de
rodas.
As portas dos banheiros se abrem para o interior do quarto ou so
escamoteveis.
Os banheiros possuem barras de apoio para os pacientes e meios para a
comunicao com a Enfermagem.
Quartos e enfermarias com iluminao e ventilao natural adequada.
PADRO
PARTE II
42
PARTE II
43
Armrios, similares ou sistema de guarda de pertences para uso do cliente/
paciente.
Respeito privacidade do paciente.
Condies de lavagem simples e anti-sepsia das mos nos quartos, enferma-
rias e/ou corredores.
Programa de manuteno preventiva dos equipamentos.
Sistema de referncia (interno ou externo) para o encaminhamento dos
casos de alto risco e/ou que superem a capacidade resolutiva do servio.
Internao - Nvel 2
A Internao dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos
documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is); realiza programa de educao e
treinamento continuado; dispe de um sistema de coleta de dados e indicadores
que permitem a avaliao para a melhoria dos procedimentos e rotinas.
Itens de Orientao
Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atuali-
zado(s) e disponvel(is).
Profissionais capacitados e realizao de instrues em servio registradas.
Grupos de trabalho para melhoria do processo e integrao institucional.
Mecanismo de orientao ao cliente/paciente e familiares.
Internao - Nvel 3

A Internao dispe de sistemas de aferio da satisfao dos clientes (internos e
externos); participa ativamente do programa institucional da qualidade e produtividade;
seus servios esto integrados ao sistema de informao da Instituio, dispondo de dados,
taxas e indicadores que permitem a avaliao do servio e comparaes com referenciais
adequados.
Itens de Orientao
Sistema de indicadores para a melhoria de processos gerenciais da unidade.
Sistema de aferio da satisfao de clientes (internos e externos).
PADRO
PADRO
PARTE II
44
PARTE II
45
3.3.2 REFERNCIA E CONTRA-REFERNCIA
Processo de articulao com outras Instituies de Sade para o encaminhamento,
transferncia e recepo (contra-referncia) de clientes/pacientes.
Referncia e Contra-Referncia - Nvel 1

A Instituio dispe de uma lista de servios para os quais pode transferir os casos
que superam a capacidade resolutiva da unidade, dispondo dos meios de transporte ade-
quados, conforme o risco clnico dos clientes/pacientes.
Itens de Orientao
Equipe habilitada para acompanhar o cliente/paciente, quando necessrio.
Meios de transporte (prprio ou contratado) para a realizao de transfe-
rncias.
Meios de transporte equipados adequadamente para a realizao de trans-
ferncias.
Relao de servios e/ou centros de referncia em especialidades, para
os quais devem ser transferidos os casos em que a Instituio no tenha
capacidade resolutiva.
Sistema de comunicao que assegure as transferncias e agilidade dos
mecanismos utilizados nos contatos entre os mdicos e servios.
Informaes sobre os clientes/pacientes na ficha de atendimento mdico
que oriente a continuidade do tratamento, tais como: resumo clnico,
diagnstico, resultado dos exames realizados, condutas executadas e o
motivo da transferncia.
Programa de manuteno preventiva para meio de transporte e equipa-
mentos.

A Instituio dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documenta-
do(s), atualizados(s) e disponvel(is), bem como protocolos clnicos e critrios para a trans-
ferncia e admisso de clientes/pacientes encaminhados por outros servios; dispe de
estatsticas bsicas.
Itens de Orientao
Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos de referncia e contra-
referncia documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is).
Protocolos clnicos para atendimento ao cliente/paciente, na fase inicial e
durante as transferncias.
PADRO
PADRO
PARTE II
44
PARTE II
45
Procedimentos de controle da adequao dos meios de transporte, aos
requisitos e critrios clnicos de transferncia.
Sistema de anlise crtica dos critrios clnicos relativos s transferncias e as
admisses por contra-referncia de clientes/pacientes.
Pacientes e/ou acompanhantes informados sobre o motivo da transferncia.
Dispe de sistema de aferio da satisfao dos pacientes (internos e externos);
participa ativamente do programa de qualidade e produtividade institucional; est inte-
grado ao sistema de informao da Instituio, dispondo de dados, taxas e indicadores
que permitem a sua avaliao e o impacto junto comunidade.
Itens de Orientao
O protocolo contempla as condutas e a avaliao de resultados dos pro-
cedimentos.
Acompanhamento do paciente aps as transferncias e avaliao dos
servios de referncia.

PADRO
PARTE II
46
PARTE II
47
3.3.3 ATENDIMENTO AMBULATORIAL
Prestao de atendimento eletivo e de assistncia a clientes/pacientes externos,
programado e continuado.
Atendimento Ambulatorial - Nvel 1

A Instituio oferece assistncia ambulatorial; conta com rea fsica prpria para
a atividade; tem processo de agendamento definido e recursos humanos e materiais
adequados para o modelo de assistncia proposto.
Itens de Orientao
Habilitao da equipe de assistncia ambulatorial.
Mdico no local durante o horrio de funcionamento para atendimento de
consultas novas e subseqentes.
Sistema de agendamento por especialidade constando: freqncia, durao
e distribuio das consultas.
Material, instrumental e equipes para a execuo dos procedimentos, de
acordo com o perfil de demanda e o modelo assistencial.
Consultrios e horrios disponveis, adequados ao perfil de demanda.
rea de cirurgia ambulatorial de circulao restrita.
Consultrios com condies de lavagem simples e anti-sepsia das mos,
ventilao e iluminao adequadas.
Condies tcnicas para atendimento s emergncias (materiais e medica-
mentos).
Condies de internao hospitalar em situaes de emergncia.
Estrutura para atendimento a grupos especiais (casos de agresso fsica,
moral, psicolgica, etc.).
Orientaes ao cliente/paciente sobre os procedimentos a que ser subme-
tido.
O Ambulatrio conta com manual(is) de normas, rotinas e procedimentos
documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is); conta com equipe multiprofissional capaci-
tada para atender ao servio; est integrado com os outros servios da Instituio.

PADRO
PADRO
PARTE II
46
PARTE II
47

Itens de Orientao
Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institu-
cional.
Sistema de anlise crtica dos casos atendidos, visando melhoria da tc-
nica, controle de problemas, melhoria de processos e procedimentos,
minimizao de riscos e efeitos colaterais.
Programas multiprofissionais para atendimento de clientes/pacientes com
doenas crnicas.
Procedimentos de orientao ao paciente e atividades de educao em
sade.

O modelo assistencial contempla aes preventivas, de diagnose, teraputicas e de
reabilitao; so realizados levantamentos de indicadores para a avaliao da qualidade e
produtividade da assistncia oferecida e impacto junto comunidade; existe sistema de
aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
Itens de Orientao
Programas assistenciais abrangentes (educao em sade, imunizao,
procedimentos de diagnose e teraputicos).
Sistema de informao baseado em taxas e indicadores especficos de
assistncia ambulatorial que permitem anlise e comparaes.

PADRO
PARTE II
48
PARTE II
49
3.3.4 EMERGNCIA
Prestao de atendimento imediato a clientes/pacientes externos em situao
de sofrimento, sem risco de perda da vida (urgncia) ou com risco de perda da vida
(emergncia), durante 24 horas.
Emergncia - Nvel 1
O servio conta com equipe multiprofissional habilitada de planto ativo, para o
atendimento das emergncias, funcionando em um local de uso exclusivo, dispondo de
elementos de rea fsica para as diferentes atividades de apoio diagnstico e teraputico,
incluindo radiologia, laboratrio, hemoterapia e outras especialidades, conforme o mo-
delo assistencial e o perfil de demanda do servio.
Itens de Orientao
Equipe multiprofissional habilitada.
Equipe treinada para atendimento em urgncia/emergncia.
Escala de planto de mdicos e equipe de enfermagem destinados ao
atendimento de emergncia e sua distribuio nas 24 horas.
Escala dos profissionais das especialidades, com cobertura para todos os dias
da semana.
Pacientes com acesso garantido ao centro cirrgico, nas primeiras 24
horas.
Registro das aes assistenciais dos pacientes em observao.
Equipamentos, medicamentos e materiais compatveis com a estrutura do
servio de emergncia.
Local exclusivo, com acesso independente, espaos diferenciados para
consultas, procedimentos e rea de observao individualizada, com fonte
de oxignio, ar comprimido e vcuo.
Locais de atendimento com condies de lavagem simples e anti-sepsia das
mos, ventilao e iluminao adequadas.
Acompanhantes ou responsveis so informados sobre a situao e estado
geral do cliente/paciente assistido.
Local para descanso noturno dos plantonistas.
Sistema de comunicao e articulao com a autoridade judiciria para
casos especficos.

PADRO
PARTE II
48
PARTE II
49
Emergncia - Nvel 2
atualizado(s) e disponvel(is); conta com equipe multiprofissional capacitada para atender
ao servio; est integrado com os outros servios da Instituio.
Itens de Orientao
Procedimentos adotados nos casos de atendimento a agresso fsica, moral e
psicolgica.
cional.
Sistema de anlise crtica dos casos atendidos, visando melhoria de
processos e procedimentos, minimizao de riscos e efeitos colaterais.
Emergncia - Nvel 3
O servio possui sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos);
participa ativamente do programa de qualidade e produtividade institucional; dispe de
dados, taxas e indicadores que permitem a sua avaliao, comparao com referencial
adequado e o impacto junto comunidade.
Itens de Orientao
Sistema de informao baseado em taxas e indicadores especficos do
atendimento de emergncia que permitem anlises e comparaes.

PADRO
PADRO
PARTE II
50
PARTE II
51
3.3.5 CENTRO CIRRGICO
Unidade destinada ao desenvolvimento de atividades cirrgicas, bem como
a recuperao ps-anestsica e recuperao ps-operatria imediata.
Centro Cirrgico - Nvel 1

O servio dispe de rea adequada com circulao restrita, destinada ao atendi-
mento cirrgico eletivo e de emergncia; dispe de equipamentos e instalaes adequa-
dos; conta com equipe multiprofissional completa e habilitada.
Itens de Orientao
Programa dirio de cirurgias e definio dos critrios para atendimento de
emergncia cirrgica homologados pelo Mdico Responsvel.
Enfermeiro responsvel elabora o programa de cirurgias, prev recursos,
acompanha e registra os procedimentos.
Escala de profissionais adequada programao cirrgica e recuperao
ps-anestsica, e que contemple as emergncias.
Medicamentos e correlatos, equipamentos e instalaes adequados aos
procedimentos cirrgicos.
Estrutura adequada para a recuperao ps-anestsica.
Normas de limpeza e desinfeco do Centro Cirrgico.
Procedimentos de anti-sepsia do paciente no Centro Cirrgico.
Acionamento das torneiras sem o uso das mos.
Local especfico para a guarda de equipamentos.
Vestirios, paramentao e uso de EPIs apropriados para o servio.
Sistema de documentao e registros correspondentes aos procedimentos
do Centro Cirrgico.
Cumprimento das normas da Comisso de Controle de Infeco.

O servio dispe de manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s),
atualizado(s) e disponvel(is); conta com equipe multiprofissional capacitada para a
assistncia cirrgica; est integrado aos outros servios da Instituio.

PADRO
PADRO
PARTE II
50
PARTE II
51
Itens de Orientao
Registros e protocolos do servio.
Conhecimento da programao cirrgica diria pelas reas de apoio e
unidades de internao.
Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional.
Sistema de anlise crtica dos procedimentos cirrgicos, visando melhoria
da tcnica, controle de problemas, melhoria de processos, minimizao de
riscos e efeitos colaterais.

O servio dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e ex-
ternos); participa ativamente do programa de qualidade e produtividade institucional;
dispe de dados, taxas e indicadores que permitem sua avaliao e impacto junto co-
munidade.
Itens de Orientao
Integrao ao programa de qualidade da organizao.
Sistema de planejamento e melhoria contnua tcnico-profissional, aes
assistenciais e procedimentos especficos do servio.
Centro Cirrgico que permitem a anlise e comparaes.
PADRO
PARTE II
52
PARTE II
53
T 3.3.6 ANESTESIOLOGIA
Servio que atua junto ao centro cirrgico, unidades de obstetrcia, servios de
apoio ao diagnstico e tratamento especializado.
Anestesiologia - Nvel 1
O servio possui profissionais habilitados para executar procedimentos anestsicos
com segurana; a infra-estrutura do Centro Cirrgico garante os equipamentos bsicos
necessrios para o desenvolvimento desta tarefa; o profissional anestesista registra todas
as fases do ato anestsico.

Itens de Orientao
Profissionais habilitados.
Consulta pr-anestsica registrada.
Ficha anestsica preenchida.
Escala de anestesistas para atender a programao cirrgica.
Relao de anestesistas, organizados por plantes ativos ou a distncia,
para cada dia da semana e mecanismos de contato e localizao.
Equipamentos e instalaes adequados aos procedimentos do servio.
rea destinada recuperao ps-anestsica do paciente, com infra-
estrutura adequada e equipe multiprofissional.
Cumprimento das normas de controle de infeco.
atualizado(s) e disponvel(is), bem como protocolos clnicos; possui programa de educa-
o e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos e a preveno de
seqelas e acidentes.

Itens de Orientao
Registros e protocolos do servio.
Procedimentos de orientao ao cliente/paciente.
paciente e seguimentos de casos.
Sistema de anlise crtica dos procedimentos anestsicos, visando melhoria
PADRO
PADRO
PARTE II
52
PARTE II
53
paciente e seguimentos de casos.

O servio coordena regularmente atividades de avaliao do desempenho da equipe
e trabalha com o objetivo de melhoria contnua, integrado ao programa de qualidade e
produtividade da Instituio; a incorporao tecnolgica do servio planejada de acordo
com o perfil da Instituio e dos indicadores monitorados; possui sistema de aferio da
satisfao dos clientes (internos e externos).
Itens de Orientao
Integrao ao programa de qualidade institucional.
Sistema de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura, novas
tecnologias, atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais e procedi-
mentos especficos do servio.
Avaliao de desempenho do servio de anestesiologia e resultados.
servio de anestesiologia que permitem anlise e comparaes.
PADRO
PARTE II
54
PARTE II
55
3.3.7 OBSTETRCIA

Servio destinado ao controle do trabalho de parto, parto, primeiros cuidados com
os recm-nascidos, e puerprio.

Obstetrcia - Nvel 1
O servio dispe de equipe multiprofissional habilitada para o atendimento ao
parto; dispe de locais diferenciados e equipados para os procedimentos relacionados
gestante, purpera e recm-nascido.
Itens de Orientao
Equipe multiprofissional treinada para a reanimao neonatal.
Instruo e orientao me do recm-nascido e estmulo ao aleitamento
materno.
da assistncia obsttrica e ao recm-nascido.
Relao de obstetras organizados por plantes, ativos ou distncia, para
cada dia da semana e mecanismos de contato e localizao.
Relao de profissionais disponveis, para os casos de intercorrncias no
obsttricas, e os meios pelos quais podem ser contactados.
Equipamentos e instalaes adequados aos procedimentos de assistncia
obsttrica e ao recm-nascido.
Condies de lavagem simples e anti-sepsia das mos em consultrios,
enfermarias e/ou corredores.
Participa de um sistema de referncia para encaminhamento dos casos de
alto risco e/ou que superem a capacidade resolutiva do servio.
Obstetrcia - Nvel 2

O modelo assistencial est definido em procedimentos que garantem o controle
do trabalho de parto e assistncia perinatal, at a alta; dispe de manual(is) de normas,
rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is); possui programa
de educao e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos e para a
preveno de seqelas e acidentes.
PADRO
PADRO
PARTE II
54
PARTE II
55
Itens de Orientao
Participa de um sistema regionalizado de atendimento perinatal, procedendo
transferncias ou recebendo gestantes de alto risco.
Sistema de anlise crtica dos procedimentos de obstetrcia e perinatologia,
visando melhoria da tcnica, controle de problemas, melhoria de pro-
cessos, minimizao de riscos e efeitos colaterais.
Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente/paciente
e seguimento de casos.
Obstetrcia - Nvel 3
O servio possui poltica de melhoria da qualidade; mantm um programa de
avaliao que permite conhecer o grau de satisfao dos clientes (internos e externos) e
utilizar tais informaes para correes e planejamento.
Itens de Orientao
Participa de programas estruturados para melhoria da qualidade da
assistncia (p. ex. Os Oito Passos da Maternidade Segura).
Sistema de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura,
novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais e
procedimentos especficos do servio.
Sistema de informao baseado em taxas e indicadores especficos da
assistncia obsttrica e perinatal, que permitem a anlise e comparaes.

PADRO
PARTE II
56
PARTE II
57
3.3.8 NEONATOLOGIA
Servio destinado ateno aos recm-nascidos normais e patolgicos, assim como
s unidades de terapia intensiva neonatal para recm-nascidos de mdio e alto risco.
Neonatologia - Nvel 1

O servio dispe de estrutura adequada para a ateno aos recm-nascidos nor-
mais e patolgicos em funo do modelo assistencial; conta com Responsvel Tcnico
habilitado para a conduo do servio.

Itens de Orientao
Escala de profissionais, adequada ao modelo assistencial do servio e que
contemple as emergncias.
da assistncia neonatal.
Ambiente climatizado, com temperatura controlada e adequada para o
atendimento ao recm-nascido normal e ao patolgico (UTI neonatal).
Materiais e medicamentos apropriados para o atendimento ao recm-nato
de alto risco.
Equipamentos e instalaes adequadas aos procedimentos neonatolgicos.
Condies de lavagem simples e anti-sepsia das mos em consultrios,
enfermarias e/ou corredores.
Sistema de informao aos familiares.


O servio conta com manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s),
atualizado(s) e disponvel(is); possui programa de educao e treinamento continuado,
voltado para a melhoria de processos e para a preveno de seqelas e acidentes.
Itens de Orientao
Profissionais capacitados e realizao de instrues em servio com registros.

PADRO
PADRO
PARTE II
56
PARTE II
57
Sistema de anlise crtica dos procedimentos de neonatologia, visando
melhoria da tcnica, controle de problemas, melhoria de processos,
Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados aos clientes/
O servio possui sistemas de aferio do grau de satisfao dos clientes (internos e
externos) e se integra ativamente ao programa institucional da qualidade e produtividade;
seus servios esto integrados ao sistema de informao da organizao, dispondo de
dados, taxas e indicadores que permitem a avaliao do setor e comparaes com refe-
renciais adequados.
Itens de Orientao
novas tecnologias, atualizao tcnica-profissional, aes assistenciais e
Sistema de indicadores que permite a obteno de informao para a melhoria de
processos, protocolos clnicos e gerenciais da unidade.

PADRO
PARTE II
58
PARTE II
59
3.3.9 TRATAMENTO INTENSIVO
o conjunto de elementos destinados ao atendimento de clientes/pacientes com
risco iminente de morte, com possibilidade de recuperao, que requerem servios de
assistncia mdica e de enfermagem nas 24 horas.

Tratamento Intensivo - Nvel 1

O servio possui coordenao mdica que articula as diferentes especialidades,
com base no plano teraputico e na atuao da equipe multiprofissional; dispe de recur-
sos humanos e materiais, equipamentos e medicamentos necessrios aos procedimentos
de diagnose e teraputica.
Itens de Orientao
Equipe mdica da UTI conta com quadro de especialistas dimensionados
conforme o modelo assistencial e o perfil de demanda.
Equipe mdica e de enfermagem exclusiva nas 24h e distribuio em escalas
de planto de acordo com o perfil de demanda e modelo assistencial.
Equipe de enfermagem sob superviso sistemtica.
da assistncia realizada na UTI.
Distribuio dos leitos com condies de visualizao constante dos
clientes/pacientes.
Sistemtica para preservar o ciclo dia/noite dos clientes/pacientes interna-
dos.
Respeito privacidade do paciente.
Procedimentos para garantir informaes aos familiares e aos responsveis
pelo cliente/paciente.
Horrio ou poltica definida para as visitas externas aos pacientes.
Material, instrumental, medicamentos e correlatos para a execuo dos
procedimentos, de acordo com o perfil de demanda e o modelo assistencial.
Condies tcnicas para o atendimento s emergncias (materiais, medi-
camentos e equipamentos).
Oxignio, ar comprimido e aspirao com sadas individuais para cada
leito.
Disponibilidade imediata e nas 24 horas de recursos relacionados diagnose
e teraputica, de acordo com o modelo assistencial e o perfil de demanda.
Estrutura da UTI intermediria e unidade ps-operatria, se houver, similar
ao da UTI principal.
Servios de apoio disponveis nas 24 horas.

PADRO
PARTE II
58
PARTE II
59
Condies de lavagem simples e anti-sepsia das mos, acessvel inclusive
aos visitantes externos (na entrada e sada).


atualizado(s) e disponvel(is), bem como protocolos clnicos e estatsticas bsicas; o regis-
tro de atividades e controles peridicos consta do pronturio e subsidia a avaliao da
assistncia e as prticas de auditoria interna; a equipe recebe treinamento peridico e
sistemtico.

Itens de Orientao
Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s)
e disponvel(is).
Processo de assistncia contempla medidas especficas de preveno
de infeces hospitalares, supervisionada pela Comisso de Controle de
Infeco.
Sistema de anlise crtica dos procedimentos da UTI, visando melhoria
O servio realiza avaliaes peridicas da sua eficcia; dispe de sistema de aferio
da satisfao dos clientes (internos e externos); dispe de um sistema de informao e
indicadores que permitem a avaliao do setor e comparaes com referenciais adequados
e integrados ao programa institucional.
Itens de Orientao
procedimentos.
servio que permitem anlises e comparaes.
PADRO
PADRO
PARTE II
60
PARTE II
61
3.3.10 HEMOTERAPIA
Servio onde se realizam atividades que envolvem prticas relacionadas a trans-
fuso de sangue e hemocomponentes.
Hemoterapia - Nvel 1

O servio de Hemoterapia possui instalaes adequadas ao modelo assistencial e
ao nvel de complexidade da Instituio; dispe de equipe habilitada para atividades de
Hemoterapia; o funcionamento deste servio est de acordo com as normas e regulamen-
tos correspondentes; existe um relacionamento formal entre o servio e a Instituio.
Itens de Orientao
Servio de Hemoterapia habilitado de acordo com as normas e regulamentos
vigentes.
Condies estruturais e operacionais que atendam aos requisitos de
segurana para o cliente interno e externo.
Sistema de documentao e registros de todas as fases do processo
hemoterpico.
Controle de qualidade de produo hemoterpica.
Condies de lavagem simples e anti-sepsia das mos.
Precaues padronizadas e rotina de controle de infeco.
atualizado(s) e disponvel(is); possui programa de educao e treinamento voltado para
a melhoria de processos e para a preveno de seqelas e acidentes; evidncias de
integrao com os outros servios da Organizao.
Itens de Orientao
PADRO
PADRO
PARTE II
60
PARTE II
61
Sistema de anlise crtica dos procedimentos hemoterpicos, visando
melhoria da tcnica, controle de problemas, melhoria de processos, minimi-
zao de riscos e efeitos colaterais.

O servio dispe de um sistema de informao e indicadores integrado ao programa
de qualidade da Instituio, com evidncias de ciclos de melhoria; dispe de sistema de
aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
Itens de Orientao
Sistema de controle de qualidade interno e participao em programa de
controle de qualidade externo.

PADRO
PARTE II
62
PARTE II
63
3.3.11 REABILITAO
O servio de Reabilitao responsvel pela assistncia em fisiatria, fisioterapia,
terapia ocupacional e outras aes para a reintegrao do cliente/paciente comunidade,
com o objetivo de torn-lo apto a executar atividades bsicas para sua subsistncia.
Reabilitao - Nvel 1
O servio possui equipe habilitada, prpria ou distncia, para tratamentos de
reabilitao de acordo com o indicado pelo corpo mdico da Instituio e conforme o
modelo assistencial e complexidade.

Itens de Orientao
do servio de reabilitao.
Equipamentos e instalaes adequadas aos procedimentos de reabilitao,
conforme o modelo assistencial, complexidade e o perfil de demanda.
Precaues padronizadas e rotinas de controle de infeco.
Reabilitao - Nvel 2
atualizado(s) e disponvel(is), bem como protocolos clnicos e estatsticas bsicas; os regis-
tros subsidiam a avaliao e as prticas de auditoria interna; a equipe recebe treinamento
peridico e sistemtico.
Itens de Orientao
Sistema de anlise crtica dos procedimentos de reabilitao, visando
Procedimentos de orientao aos clientes/pacientes.
PADRO
PADRO
PARTE II
62
PARTE II
63

Reabilitao - Nvel 3

O servio dispe de um sistema de informao e indicadores integrado ao
programa institucional da qualidade com evidncias de impacto sistmico; realiza
avaliaes peridicas dos procedimentos; dispe de sistema de aferio da satisfao dos
clientes (internos e externos).
Itens de Orientao

PADRO
PARTE II
64
PARTE II
65
3.3.12 MEDICINA NUCLEAR
Corresponde ao servio que desenvolve suas aes de diagnstico in vivo e terapias
utilizando recursos tecnolgicos baseados em radioistopos.
Medicina Nuclear - Nvel 1
O servio conta com infra-estrutura necessria para as diversas aplicaes diag-
nsticas in vivo dos radioistopos; conta com profissionais habilitados para a atividade;
est de acordo com as normas e regulamentos correspondentes.
Itens de Orientao
Responsveis Tcnicos habilitados na rea mdica e em radioproteo.
Obedece s normas de proteo estabelecidas para o trabalho com
substncias radioativas.
Relatrio de avaliao peridica da Comisso Nacional de Energia Nuclear
(CNEN).
Registros dos procedimentos com radioistopos.
segurana para o cliente interno e externo, conforme normas e regulamentos
do servio.
Plano de radioproteo com responsabilidade tcnica, aprovado pela
autoridade competente.
Treinamento da equipe para o manejo dos equipamentos e manipulao
dos materiais radioativos.
Sistema de medio de radiao ambiental e pessoal.
Traadores radioativos acondicionados em local especfico, em conformidade
com as normas vigentes.
Local para gerenciamento dos rejeitos radioativos que assegure a no
contaminao e a no exposio.
Equipamentos e instalaes adequados aos procedimentos de Medicina
Nuclear e radioproteo.


O servio conta com manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s),
atualizado(s) e disponvel(is), bem como protocolos clnicos e estatsticas bsicas; possui
PADRO
PADRO
PARTE II
64
PARTE II
65
programa de educao e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos
e para a preveno de seqelas e acidentes; evidncias de integrao com os outros ser-
vios da Instituio.
Itens de Orientao
Programa de educao e treinamento continuado na rea mdica e de
radioproteo.
Sistema de anlise crtica dos procedimentos de Medicina Nuclear, visando
paciente e seguimento de casos teraputicos.
O servio de Medicina Nuclear dispe de sistemas de aferio da satisfao dos
clientes internos e externos e participa ativamente do programa institucional da qualidade
e produtividade; seus servios esto integrados ao sistema de informao da organizao,
dispondo de dados, taxas e indicadores que permitem a avaliao do setor e comparaes
com referenciais adequados.
Itens de Orientao
Sistema de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura, novas
tecnologias, atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais e procedi-
mentos especficos do servio.
PADRO
PARTE II
66
PARTE II
67
3.3.13 RADIOTERAPIA
Unidade destinada ao emprego de raios X e radiaes ionizantes com fins terapu-
ticos. Desenvolve aes teraputicas atravs de: teleterapia, braquiterapia, contatoterapia.
Radioterapia - Nvel 1
O servio de Radioterapia dispe de Responsvel Tcnico habilitado, atende aos
requisitos legais de segurana para sua atividade e dispe de estrutura adequada especial-
mente construda para tal fim, de acordo com as normas correspondentes.
Itens de Orientao
Responsveis Tcnicos habilitados na rea mdica radioteraputica e em
superviso de proteo radiolgica.
Sistema de controle de qualidade de acordo com legislao vigente.
Treinamento sistemtico da equipe em radioproteo e segurana ambiental.
Equipamentos e instalaes adequadas aos procedimentos de radioterapia
atendendo s condies estruturais e operacionais dentro dos requisitos
de segurana para o cliente interno e externo, conforme normas e regula-
mentos vigentes.
Uso de dosmetros pessoais.
Monitorizao ambiental.
Controle de aferio dos equipamentos.
Condies para lavagem simples e anti-sepsia das mos.
Atendimentos s normas de controle de infeco.

O servio de Radioterapia dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos,
documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is), bem como protocolos clnicos e estatsticas
bsicas; dispe de programa de educao e treinamento voltados para a melhoria de pro-
cessos e para a preveno de seqelas e acidentes; existem esforos para uma adequada
integrao com outros servios.
PADRO
PADRO
PARTE II
66
PARTE II
67
Itens de Orientao
Sistema de anlise crtica dos procedimentos de Radioterapia, visando
Grupos de trabalho de abordagem integral do cncer e intercmbio com
outros servios.
paciente e seguimento dos casos atendidos, visando melhoria da tcnica
e companhamento dos efeitos colaterais da Radioterapia.
O servio de Radioterapia dispe de sistema de aferio do grau de satisfao dos
clientes internos e externos e participa ativamente do programa institucional da qualidade
e produtividade; desenvolve aes planejadas que permitem uma personalizao do
tratamento; seus servios esto integrados ao sistema de informao da organizao,
dispondo de dados, taxas e indicadores que permitem a avaliao do setor e comparaes
com referenciais adequados.
Itens de Orientao
PADRO
PARTE II
68
PARTE II
69
3.4 SERVIOS DE APOIO AO DIAGNSTICO
Esta seo, tem por finalidade, agrupar todos os servios voltados para o apoio ao
diagnstico.
Subsees atuais: Laboratrio Clnico, Diagnstico por Imagem, Mtodos Grficos
e Anatomia Patolgica.
3.4.1 LABORATRIO CLNICO
Servio responsvel pela coleta, processamento e resultados de exames comple-
mentares, de acordo com o grau de complexidade da Instituio, para fins de diagnstico
e tratamento.
Laboratrio Clnico - Nvel 1

O Responsvel Tcnico do Laboratrio tem habilitao especfica e supervisiona a
execuo das atividades; conta com profissionais habilitados de planto, ativo ou a distn-
cia, nas 24 horas; tem estrutura para processar as anlises conforme modelo assistencial
e complexidade do servio.
Itens de Orientao
Servio habilitado de acordo com as normas e regulamentos vigentes.
Sistema de coleta, identificao da amostra e acompanhamento de todas
as fases do processo at a emisso do laudo.
Sistema adequado para o transporte de amostras.
do Laboratrio.
segurana para o cliente interno e externo.
Escala de planto, ativo ou a distncia, bem como sistema de comunicao
que assegure resultado em tempo hbil.
Equipamentos e instalaes adequadas aos procedimentos laboratoriais.
Manuteno preventiva de equipamentos.
Condies para lavagem simples e anti-sepsia das mos, ventilao e
iluminao adequadas.
Controle de qualidade do processo de anlise laboratorial.
PADRO
PARTE II
68
PARTE II
69

O Laboratrio dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos
documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is), bem como protocolos clnicos e estatsticas
bsicas; possui programa de educao e treinamento continuado, voltado para a melho-
ria de processos e para a preveno de acidentes; evidncias de integrao com os outros
servios da Organizao.
Itens de Orientao
Controle interno de qualidade.
Controle estatstico de processos.
Grupo de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional.
Sistema de anlise crtica dos procedimentos laboratoriais, visando melho-
ria da tcnica, controle de problemas, melhoria de processos e minimizao
de riscos.

O servio possui sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e exter-
nos); integra o programa institucional da qualidade e produtividade com evidncias de
ciclos de melhoria e est vinculado a um programa externo de controle da qualidade; dis-
pe de sistema de informao com dados, taxas e indicadores que permitem a avaliao
do servio e a comparao com referenciais adequados.
Itens de Orientao
Controle de qualidade externo.
Sistema de planejamento e melhoria contnua em termos tcnico-profis-
sional e procedimentos especficos do servio.
Sistema de informao baseado em taxas e indicadores que permitem a
anlise e comparaes.
PADRO
PADRO
PARTE II
70
PARTE II
71
3.4.2 DIAGNSTICO POR IMAGEM
Neste servio esto includos os seguintes procedimentos: radiodiagnstico, angio-
grafias (inclusive por subtrao digital de imagens), mamografia, tomografia computa-
dorizada (TC), ressonncia magntica e ultra-sonografia.
Diagnstico por imagem - Nvel 1
O servio dispe de Responsvel Tcnico habilitado; conta com estrutura adequa-
da com o modelo assistencial e complexidade da Instituio, de acordo com as normas e
regulamentos correspondentes.
Itens de Orientao
do servio.
Esclarecimentos aos clientes/paciente sobre as condies de realizao dos
exames.
Escala de planto, ativo ou a distncia, bem como sistema de comunicao
que assegure resultado em tempo hbil.
Condies estruturais e operacionais que atendam a todos os registros de
segurana para o cliente interno e externo, conforme normas e regula-
mentos do servio.
Equipamentos e instalaes adequados aos procedimentos do servio de
Diagnstico por Imagem.
Condies para lavagem simples e anti-sepsia das mos.
Atendimento s normas de controle de infeco.
Escala com cobertura nas 24 horas.
Material, medicamentos e equipamentos para emergncia.
O servio possui manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s),
programa de educao e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos e
para a preveno de seqelas e acidentes; evidncias de integrao com os outros servios
da Organizao.
PADRO
PADRO
PARTE II
70
PARTE II
71
Itens de Orientao
Protocolos de procedimentos.
Sistema de anlise crtica dos procedimentos de Diagnstico por Imagem,
visando melhoria da tcnica, controle de problemas, melhoria de proces-
sos, minimizao de riscos e efeitos colaterais.
Procedimentos existentes para a orientao dos clientes/pacientes.
Planejamento das atividades do servio.

O servio dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e
externos); integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias
de ciclos de melhoria; dispe de sistemas de informao com dados, taxas e indicadores
Itens de Orientao
Sistema de planejamento e melhoria contnua em termos tcnico-profissio-
nal, aes assistenciais e procedimentos especficos do servio.
Melhorias de desempenho do servio, implementadas atravs da coleta e
anlise de dados.

PADRO
PARTE II
72
PARTE II
73
3.4.3 MTODOS GRFICOS
Servio responsvel pela elaborao de exames complementares, de acordo
com o grau de complexidade da Instituio, no qual esto includos os seguintes
procedimentos: eletrocardiograma, eletrocardiograma de esforo, eletroencefalograma e
ecocardiograma.
Mtodos Grficos - Nvel 1
O servio constitudo por profissionais habilitados; conta com equipamentos
compatveis com o modelo assistencial e a complexidade da Instituio.
Itens de Orientao
Equipe habilitada e dimensionada adequadamente s necessidades do
servio.
do servio.
Equipamentos e instalaes adequados aos procedimentos do servio.
Material, medicamento e equipamento para emergncia.
O servio possui manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s),
e para a preveno de seqelas e acidentes; evidncias de integrao com os outros
Itens de Orientao
Protocolos de procedimentos.
cional.
Sistema de anlise crtica dos procedimentos de Mtodos Grficos, visando
melhoria da tcnica, controle de problemas, melhoria de processos e
minimizao de riscos.
Procedimentos para a orientao dos clientes/pacientes.
PADRO
PADRO
PARTE II
72
PARTE II
73
Itens de Orientao
Sistema de planejamento e melhoria contnua em termos tcnico-profissio-
nal, aes assistenciais e procedimentos especficos do servio.
PADRO
PARTE II
74
PARTE II
75
3.4.4 ANATOMIA PATOLGICA
Servio para confirmao de diagnsticos pr, ps-cirrgicos e ambulatoriais de
peas de bipsias e de diagnsticos de necrpsias, atravs de exames histolgicos.
Anatomia Patolgica - Nvel 1
O servio de Anatomia Patolgica est estruturado de maneira a garantir
a execuo de exames de acordo com o perfil assistencial; as atividades so exe-
cutadas por profissionais habilitados e conta com infra-estrutura adequada para a
tarefa; h possibilidade de resgate do material analisado e dos laudos.
Itens de Orientao
Equipe habilitada e dimensionada s necessidades do servio.
Sistema seguro de identificao do material a ser analisado.
Define e acompanha as tcnicas para o acondicionamento e transporte das
peas cirrgicas.
Arquivos de lminas e laudos.
do servio.
Infra-estrutura, materiais e equipamentos adequados para a execuo das
tarefas e de acordo com as necessidades do servio.
Infra-estrutura que permita a realizao de exames solicitados durante o
ato operatrio.
Programa de manuteno preventiva de equipamentos.
Local adequado para a guarda de cadveres.
programa de educao e treinamento voltado para a melhoria de processos e para a
preveno de seqelas e acidentes; evidncias de integrao com os outros servios da
Organizao.
Itens de Orientao
Prticas internas de controle de qualidade, nas diferentes fases do processo.
PADRO
PADRO
PARTE II
74
PARTE II
75
O servio dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e exter-
nos); integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias de
ciclos de melhoria; dispe de sistemas de informao com dados, taxas e indicadores que
permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais adequados.
Itens de Orientao
Sistema de planejamento e melhoria contnua em termos tcnico-
profissional, aes assistenciais e procedimentos especficos do servio.

PADRO
PARTE II
76
PARTE II
77
3.5 SERVIOS DE APOIO TCNICO E ABASTECIMENTO
A presente seo denominada Servios de Apoio Tcnico e Abastecimento, visa a
agrupar todos aqueles servios que envolvem uma ao tcnica especializada mas que
tambm se caracterizam por envolver processos de abastecimento, fornecimento, esto-
cagem, produo e/ou servios tcnicos especializados de apoio e ao assistencial e as
equipes profissionais que realizam a teraputica.
Subsees atuais: Arquivo Mdico, Controle de Infeces, Estatsticas, Farmcia,
Nutrio e Diettica, Central de Processamento de Roupas Lavanderia, Central de
Processamento de Materiais e Esterilizao, Higiene, Segurana e Sade Ocupacional, e
Servio Social.
3.5.1 ARQUIVO MDICO
Local exclusivo para guarda, arquivamento e manuteno do pronturio clnico do
cliente/paciente.
Arquivo Mdico - Nvel 1

A Organizao dispe de local(is) especfico(s) para a guarda, arquivamento e
manuteno do pronturio clnico dos clientes/pacientes assistidos pelos servios (ambu-
latrio, internao e especialidades); o pronturio legvel, assinado pelo mdico assis-
tente e tem uma seqncia lgica e contnua com: registro de admisso, histria clnica,
evoluo, informaes complementares (exames, pareceres, etc.) e condies de alta; sua
atividade coordenada por um Responsvel Tcnico com capacitao especfica.
Itens de Orientao
Responsvel Tcnico com capacitao especfica.
Sistemtica de organizao do arquivo e do pronturio, tcnicas, impressos
e mtodos utilizados para a composio do pronturio.
Sistemtica de controle de entrada e sada dos pronturios do arquivo,
circulao dos mesmos nas Unidades de Internao e mecanismos que
garantam a sua rpida localizao.
Pronturios completos, legveis e assinados com a respectiva identificao.
Registros no pronturio do cliente/paciente de todos os atendimentos
realizados.
Condies de segurana ambiental e dos profissionais no setor de arquivo.
PADRO
PARTE II
76
PARTE II
77
O servio dispe de manual(is) normas, rotinas e procedimentos documentado(s),
atualizado(s) e disponvel(is), bem como estatsticas bsicas; o processo assegura a exis-
tncia de pronturio individual, que permite a recuperao de informaes sobre o aten-
dimento clnico e apresenta um sistema de avaliao de rea, voltado para a melhoria dos
cuidados ao cliente/paciente e do desempenho da unidade.
Itens de Orientao
e disponvel(is).
Inter-relacionamento do setor de Arquivo Mdico com a rea de estatstica
e os demais servios.
Sistemas de avaliao do desempenho.
O servio dispe de um sistema de anlise crtica e reviso de pronturios para
melhorar a qualidade dos registros; o arquivo integra-se ao sistema de informao e
ao programa de qualidade e produtividade institucional, apresentando vrios ciclos de
melhoria e aperfeioamento, com evidncias nos resultados da avaliao da rea.
Itens de Orientao
Reunies peridicas de carter multiprofissional para a reviso e discusso
dos pronturios e dos resultados obtidos, retroalimentao do processo de
melhoria da qualidade e ciclos de melhoria j realizados.
Sistema de informao baseado em taxas e indicadores que permitem a
anlise e comparaes.

PADRO
PADRO
PARTE II
78
PARTE II
79
3.5.2 CONTROLE DE INFECES
Ao que visa preveno e Controle das Infeces Hospitalares de seus clientes
(internos e externos).
Controle de Infeces - Nvel 1
A Organizao conta com equipe multiprofissional habilitada; o servio possui
capacidade de isolamento para clientes/pacientes portadores de doenas infecto-
contagiosas; realiza vigilncia epidemiolgica dos clientes/pacientes internados nas reas
crticas.
Itens de Orientao
Equipe multiprofissional habilitada e dimensionada adequadamente s
necessidades do servio.
de Controle de Infeces, conforme legislao vigente.
Atuao da Comisso de Servio de Controle de Infeco (CCI) na Organi-
zao.
Normas e procedimentos especficos para as reas crticas.
Precaues padro e rotinas de isolamento.
Interao com o Laboratrio de Microbiologia e condutas para microorga-
nismos multiresistentes.
Padronizao e uso racional de antimicrobianos, conforme perfil da Organiza-
o.
Procedimentos de lavagem simples e anti-sepsia das mos, e de biossegu-
rana.
Procedimentos de limpeza e desinfeco institucional.
Vigilncia epidemiolgica em clientes/pacientes internados em reas crticas.
A Organizao dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos
documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is), referente ao Controle de Infeces; o ser-
vio realiza aes sistemticas e contnuas de vigilncia epidemiolgica e de monitoriza-
o; dispe de programa de educao e treinamento continuado, voltado para a melhoria
de processos e para a preveno de acidentes e seqelas; evidncias de integrao com
os outros servios da Organizao.

PADRO
PADRO
PARTE II
78
PARTE II
79
Itens de Orientao
e disponvel(is).
Aes sistemticas e contnuas de busca ativa, bem como monitorizao
atravs de sistema de registro dos resultados.
Sistema de anlise crtica dos casos atendidos, visando melhoria da
Registro do perfil de sensibilidade ou resistncia a antimicrobianos.
ciclos de melhoria; dispe de sistema de informao com dados, taxas e indicadores que
Itens de Orientao
Sistema de planejamento e melhoria contnua de estrutura, novas tecnologias,
atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais e procedimentos.
Fluxo do programa destinado a controlar as infeces, processo de vigilncia
epidemiolgica e processamento de resultados.
PADRO
PARTE II
80
PARTE II
81
3.5.3 ESTATSTICAS
Registro estatstico, levantamento de indicadores de qualidade e produtividade e
sua utilizao.

Estatsticas - Nvel 1

A Organizao dispe de estatstica de dados bsicos, a cargo de um responsvel
ou grupo de trabalho com condies tcnicas (capacitao) de transformar dados em
informaes estatsticas que apoiem a gesto e o atendimento clnico.
Itens de Orientao
Responsvel ou grupo de trabalho capacitado para o servio.
Sistemtica de coleta, anlise e utilizao das informaes.
Sistema de documentao e registros estatsticos correspondentes.
atualizado(s) e disponvel(is), voltados para a orientao do processo de coleta, anlise e
utilizao das informaes para a gesto e atendimento clnico; apresenta um sistema de
avaliao de rea (setor, grupo de trabalho ou responsvel pelas estatsticas) e de informa-
es voltadas para a melhoria dos cuidados ao cliente/paciente.
Itens de Orientao
e disponvel(is).
Utilizao de informaes voltadas para a melhoria de cuidados ao cliente/
paciente.
Avaliao de desempenho da rea.

As estatsticas so divulgadas e utilizadas sistematicamente como instrumento para
a gesto e melhoria da qualidade; o sistema de informao abrangente, atingindo to-
das as reas; apresenta vrios ciclos de melhoria e aperfeioamento, com evidncias nos
resultados de avaliao da rea.
PADRO
PADRO
PADRO
PARTE II
80
PARTE II
81
Itens de Orientao
procedimentos.
Reunies peridicas de carter multiprofissional para discusso dos
resultados obtidos, utilizao das informaes para retroalimentar o
processo de melhoria da qualidade, com vrios ciclos de melhoria j
realizados.
anlises e comparaes;

PARTE II
82
PARTE II
83
3.5.4 FARMCIA
Farmcia a unidade de apoio de assistncia tcnico-administrativa, dirigida por pro-
fissional habilitado, integrada funcional e hierarquicamente s atividades da Organizao.
Farmcia - Nvel 1
O servio de Farmcia administrado por profissional habilitado; possui um sistema
de armazenamento em condies adequadas e faz controle de estoque; possui um sistema
de dispensao de medicamentos aos clientes/pacientes.
Itens de Orientao
Corpo funcional habilitado, dimensionado s necessidades do servio.
Controle de medicamentos e correlatos quanto ao armazenamento,
estoques satlites e distribuio para as unidades de internao.
Condies estruturais e operacionais que atendam a todos os requisitos
de segurana para o cliente interno e externo, conforme normas e
regulamentos vigentes.
Equipamentos e instalaes adequadas aos procedimentos de Farmcia.
Condies especficas de armazenamento, de acordo com as caractersticas
fsico-qumicas dos medicamentos e correlatos.
rea de dispensao interna para anlise das prescries e guarda dos
produtos.
rea adequada para separao e preparao das doses.
Locais adequados com cmaras de fluxo laminar para preparao de
nutrio parenteral e de drogas citotxicas (se for o caso).
Programa de manuteno preventiva de equipamentos.
Condies para lavagem e anti-sepsia das mos.
Precaues padro e rotinas de controle de infeco.
Farmcia - Nvel 2

atualizado(s) e disponvel(is); bem como protocolos clnicos e estatsticas bsicas; possui
e para a preveno de seqelas e acidentes; evidncias de integrao com os outros
PADRO
PADRO
PARTE II
82
PARTE II
83
Itens de Orientao
e disponvel(is).
Trabalha em consonncia com a CCI na normatizao e dispensao do uso
teraputico e profiltico de antibiticos.
Participao (formal e informal) na aquisio e distribuio de medicamentos,
materiais mdico-hospitalares, germicidas e correlatos.
Sistema de anlise crtica dos casos atendidos, visando melhoria da
Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente e
seguimento de casos.
Farmcia - Nvel 3
Itens de Orientao
procedimentos.
PADRO
PARTE II
84
PARTE II
85
3.5.5 NUTRIO E DIETTICA
Corresponde a oferta de alimentos nutricionalmente balanceados e dietas adequa-
das s necessidades especficas do cliente/paciente, bem como educao nutricional.
Nutrio e Diettica - Nvel 1
O servio conta com profissionais habilitados para o desenvolvimento das ativi-
dades de Nutrio e Diettica; dispe de estrutura que permite a execuo das tarefas
especficas, relacionadas com o servio.
Itens de Orientao
Relao de dietas bsicas para as patologias de maior prevalncia na
Organizao, com prescries dietticas e cardpios dirios.
Sistema de controle de recebimento e manuteno dos alimentos perecveis
ou no.
Local especial para o preparo de frmulas lcteas e normas especficas
sobre o modo de preparao das diferentes frmulas.
rea fsica dividida em rea de pr-preparo (rea fria) e rea de preparo e
coco (rea quente).
Equipamentos e instalaes adequados aos procedimentos de Nutrio e
Diettica.
Condies de higiene e manuteno do ambiente.
Sistematizao e controle das atividades de higienizao, desratizao e
dedetizao do setor.
Condies de lavagem simples e antisepsia das mos.
Existe manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s)
e disponvel(is); dispe de estatsticas bsicas; possui programa de educao e treinamento
voltado para a melhoria de processo e para a preveno de acidentes; evidncias de
integrao com os outros servios da Organizao.
PADRO
PADRO
PARTE II
84
PARTE II
85
Itens de Orientao
e disponvel(is).
Sistemtica de visita da Nutricionista aos clientes/pacientes, quando de sua
internao.
Acompanhamento da evoluo nutricional do cliente/paciente compro-
metido.
de Nutrio e Diettica.
Itens de Orientao
procedimentos.

PADRO
PARTE II
86
PARTE II
87
3.5.6 CENTRAL DE PROCESSAMENTO DE ROUPAS
- LAVANDERIA
A Lavanderia responsvel pela proviso de roupas limpas a todos os setores da
Organizao.
Central de Processamento de Roupas - Lavanderia - Nvel 1
O processamento das roupas utiliza o sistema de barreira de contaminao; o
pessoal do servio devidamente habilitado ou capacitado; dispe de controles que as-
seguram o funcionamento e fornecimento adequado.
Itens de Orientao
Corpo funcional habilitado ou capacitado e dimensionado s necessidades
do servio.
Condies estruturais e operacionais que atendam a todos os requisitos de
segurana para o cliente interno e externo, conforme normas vigentes.
Sistemtica de coleta, fornecimento e distribuio de roupas, atendendo ao
perfil e demanda da Organizao.
Estrutura que permita pequenos reparos nas roupas.
Barreira fsica e controle da circulao de pessoas entre as reas.
Condies adequadas de iluminao, ventilao, temperatura e rudo.
Equipamentos e instalaes adequados aos procedimentos de Lavanderia.
O servio dispe de um manual(is) de normas, rotinas e procedimentos
documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is), bem como estatsticas bsicas e controle
dos processos; realiza aes sistemticas e contnuas de treinamento do corpo funcional.
Itens de Orientao
e disponvel(is).
Padronizao de insumos.

PADRO
PADRO
PARTE II
86
PARTE II
87
externos); integra o programa institucional da qualidade e produtividade; com evidncias
de ciclos de melhoria; dispe de sistemas de informao da organizao com dados,
taxas e indicadores que permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais
adequados.
Itens de Orientao
procedimentos.
Atividades de controle de qualidade em todas as fases do processo.
PADRO
PARTE II
88
PARTE II
89
3.5.7 PROCESSAMENTO DE MATERIAIS E
ESTERILIZAO
o setor, unidade ou servio destinado limpeza, desinfeco, esterilizao, arma-
zenamento, guarda e distribuio dos materiais desinfetados e esterilizados.
Processamento de Materiais e Esterilizao - Nvel 1
O servio dispe de rea de circulao restrita, onde se realiza o preparo e a es-
terilizao de todos os materiais, sob superviso de pessoal habilitado; conta com equi-
pamentos adequados ao modelo assistencial e a complexidade da Organizao; realiza
controle biolgico dos processos.
Itens de Orientao
Fluxo do processo de limpeza, desinfeco e esterilizao de materiais.
Monitoramento e registros de controle do ciclo de esterilizao por lotes.
Sistema de controle de estoque ou inventrio de materiais atualizado.
Condies operacionais e estruturais que atendam a todos os requisitos
de segurana para o cliente interno e externo, conforme normas e
regulamentos do servio.
Funcionrios trabalham devidamente uniformizados.
reas diferenciadas e separadas por barreira fsica e mecanismos adequados
de comunicao entre as reas e com o exterior.
Equipamentos e instalaes adequados s necessidades do servio.
atualizado(s) e disponvel(is), bem como estatsticas bsicas; possui programa de educao
e treinamento voltado para a melhoria de processos e para a preveno de acidentes;
evidncias de integrao com os outros servios da Organizao.
PADRO
PADRO
PARTE II
88
PARTE II
89
Itens de Orientao
e disponvel(is).
Planejamento, controle dos ciclos de esterilizao e rastreabilidade do
processo.
Sistema de anlise crtica, visando melhoria da tcnica, controle de
problemas, melhoria de processos e procedimentos e minimizao de
riscos.
Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados e seguimento de
casos.

Est integrado ou dispe de programa institucional da qualidade e produtividade;
dispe de indicadores operacionais e de servio que permitem aferio de resultados e
melhoria de processos; existe um sistema de anlise crtica para a incorporao de novas
tecnologias.
Itens de Orientao
procedimentos.

PADRO
PARTE II
90
PARTE II
91
3.5.8 HIGIENE
Remoo de sujeiras, detritos indesejveis e microorganismos presentes no ambi-
ente organizacional, mediante a utilizao de processo mecnico e qumico.
Higiene - Nvel 1
A Organizao apresenta estrutura fsica conservada e com materiais que facilitam
o processo de limpeza dos ambientes; h pessoal capacitado para o desenvolvimento das
tarefas de limpeza nos diversos ambientes.
Itens de Orientao
Pessoal capacitado e dimensionado s necessidades do servio.
segurana para o cliente interno e externo, conforme normas vigentes.
Condies de higiene e manuteno do ambiente.
Sistemtica geral de coleta, acondicionamento, armazenamento (interno
e/ou externo) e guarda do lixo conforme normas vigentes.
Normas tcnicas para o tratamento de resduos de alto risco.
Atuao conjunta com a Comisso de Controle de Infeco (CCI) na elabo-
rao e superviso de normas e rotinas de limpeza e desinfeco.
Equipamentos adequados aos procedimentos de Higiene.
Higiene - Nvel 2

Existe manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e
disponvel(is); h planejamento quanto s atividades dirias de higienizao de todas as reas
da Organizao, alm de treinamento peridico do corpo funcional para essas atividades.
Itens de Orientao
e disponvel(is).
Procedimentos de orientao ao cliente interno e externo.
PADRO
PADRO
PARTE II
90
PARTE II
91
Higiene - Nvel 3
Itens de Orientao
procedimentos.
PADRO
PARTE II
92
PARTE II
93
3.5.9 SEGURANA E SADE OCUPACIONAL
Atividades destinadas a prevenir acidentes de trabalho e promover a sade ocupa-
cional.
Segurana e Sade Ocupacional - Nvel 1
O servio dispe de Responsvel Tcnico habilitado, de modo a atender aos
requisitos formais e tcnicos de Segurana e Sade Ocupacional; dispe de estrutura
adequada para tal fim, de acordo com as normas e regulamentos correspondentes.
Itens de Orientao
Sistema de acompanhamento, documentao e registros correspondentes
aos procedimentos de Segurana e Sade Ocupacional.
CIPA em funo do porte e da capacidade instalada da Organizao.
Mapas de risco e colocao em locais de fcil acesso e visualizao pelo cor-
po funcional.
Aes de imunizao ativa em profissionais de sade que exeram atividades
de risco.
Programas preventivos para hepatite B, tuberculose e outras doenas
infecciosas (p. ex.: HIV), acidentes eltricos, radiaes e exploses.
Uso sistemtico de equipamentos de proteo individual (EPIs) e coletivos
(EPCs) para a preveno de acidentes.
Cuidados com equipamentos e uniformes quanto sua descontaminao e
lavagem.

atualizado(s) e disponvel(is), bem como estatsticas bsicas; possui um programa de edu-
cao e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos e preveno de
acidentes e seqelas; evidncias de integrao com os outros servios da Organizao.
PADRO
PADRO
PARTE II
92
PARTE II
93
Itens de Orientao
e disponvel(is).
Sistema de divulgao das instrues para a preveno de acidentes de
trabalho e para preservao da sade.
Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados e seguimento de
casos.
externos); integra o programa institucional da qualidade e produtividade; com evidncias
de ciclos de melhoria; dispe de sistemas de informao da organizao com dados,
taxas e indicadores que permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais
adequados.
Itens de Orientao
procedimentos.
Sistema de informao com indicadores para o acompanhamento dos
ciclos de planejamento e melhoria quanto sade ocupacional e acidentes
de trabalho.
Resultados dos programas desenvolvidos para Segurana e Sade Ocupa-
cional.
Sistema de aferio da satisfao dos clientes.
PADRO
PARTE II
94
PARTE II
95
3.5.10 SERVIO SOCIAL
Atendimento prestado ao paciente e aos seus familiares quanto s questes
socioeconmicas, e reintegrao social.
Servio Social - Nvel 1
O servio dispe de Responsvel Tcnico habilitado, com equipe adequada s ne-
cessidades da demanda; existe local e ambiente em condies para realizar entrevistas e
reunies que preserve a dignidade do cliente/paciente.
Itens de Orientao
Equipe habilitada e dimensionada adequadamente demanda do servio.
Sistema de documentao e registros das atividades desenvolvidas pelo
servio.
Sistemtica de atendimento ao cliente/paciente, respeitando a sua necessi-
dade individual.
Atendimento s necessidades do cliente interno da Organizao.
Instalaes adequadas que garantam a privacidade do atendimento.
atualizado(s) e disponvel(is) possui equipe capacitada e treinada sistematicamente; man-
tm controle estatstico bsico dos casos atendidos e dos resultados alcanados.
Itens de Orientao
e disponvel(is).
Sistemtica de anlise crtica dos casos atendidos, visando melhoria da
tcnica, controle de problemas, melhoria de processos e procedimentos e
minimizao de riscos.
Procedimentos de orientao ao cliente (interno e externo).
PADRO
PADRO
PARTE II
94
PARTE II
95
avaliam o servio e os comparam com referenciais adequados.
Itens de Orientao
procedimentos.
PADRO
PARTE II
96
PARTE II
97
3.6 SERVIOS DE APOIO ADMINISTRATIVO E INFRA-ESTRUTURA
Nesta seo, esto agrupados os servios de Apoio Administrativo e Infra-estrutura
institucional.
Subsees atuais: Documentao da Planta Fsica; Estrutura Fsica; Estrutura Fsico-
Funcional; Sistema Eltrico; Manuteno Geral, Controle de Resduos e Potabilidade da
gua; e Segurana Geral.
3.6.1 DOCUMENTAO DA PLANTA FSICA
Documentao e registro referentes estrutura fsica da Organizao, aprovada
pelos rgos competentes.
Documentao da Planta Fsica - Nvel 1
A Organizao possui todos os documentos e registros legais e sanitrios para fun-
cionamento, atualizados e aprovados pelas autoridades competentes.
Itens de Orientao
Sistema de documentao e registros correspondentes ao projeto arquite-
tnico da Instituio e complementares: estrutural, eltrico, hidrulico, de
preveno de incndio e de ar condicionado, com as devidas anotaes de
Responsabilidade Tcnica.
Alvar de funcionamento e licena sanitria concedidos pelas autoridades
competentes.
Projetos de obras da Instituio, atualizados conforme execuo do plano
de ampliao e reforma, com plantas e estrutura aprovadas pelo rgo
competente.
Sistema de ar condicionado das reas crticas com planta correspondente.
Planejamento de obras, visando a assegurar aos clientes conforto, condies
de habitabilidade e segurana.
segurana para o cliente interno e externo, conforme normas e regulamentos
correspondentes, inclusive normas de controle de infeco.
Programa de manuteno preventiva das condies estruturais.
PADRO
PARTE II
96
PARTE II
97
atualizado(s) e disponvel(is); o sistema de documentao da planta fsica da Organizao
est integrado ao sistema de planejamento institucional e incorpora uma lgica voltada
para a melhoria da qualidade, ergonomia e segurana.
Itens de Orientao
e disponvel(is).
Integrao do projeto arquitetnico de obras s comisses tcnicas e
setores de planejamento institucional.
Sistema de anlise crtica visando melhoria da tcnica, controle de
problemas, melhoria de processos e procedimentos, minimizao de riscos,
etc.
A Organizao possui um plano diretor ou um sistema de planejamento de obras
e melhorias que est incorporado ao seu processo global de planejamento, bem como
integrado ao programa institucional de qualidade e produtividade.

Itens de Orientao
Projeto arquitetnico mestre ou programa de objetivos do desenvolvimento
funcional a curto, mdio ou longo prazo, que respondam s polticas
definidas pela Instituio.
Indicadores de avaliao e acompanhamento das equipes relacionadas
rea de desenvolvimento fsico e estrutural da Instituio.
Sistema de aferio da satisfao dos clientes (interno e externo).

PADRO
PADRO
PARTE II
98
PARTE II
99
3.6.2 ESTRUTURA FSICO-FUNCIONAL
Consiste nas vias de acesso Instituio, circulao interna e externa, sinalizao e
fluxos.
Estrutura Fsico-Funcional - Nvel 1
A Organizao possui fcil acesso para entrada e sada de pacientes, com barreiras
arquitetnicas e orientao da circulao interna, com condies de segurana e
proteo.
Itens de Orientao
Pessoal treinado para orientao e controle do acesso Instituio nas 24
horas.
Sinalizao externa para orientar o acesso Instituio.
Sinalizao de fcil entendimento e visualizao em todas as reas de circula-
o.
Controle da circulao em reas restritas.
Segurana e proteo contra intempries.
Disponibilidade e condies de circulao interna e vertical na utilizao de
macas e cadeiras de rodas.
Condies de segurana, proteo e conforto na entrada e sada de clientes/
pacientes.
Corrimo em todas as escadas.
Barras de apoio nos sanitrios para o pblico e clientes/pacientes.
Acessos diferenciados para veculos e pedestres.
rea de estacionamento e manobras para veculos de servios, de provisio-
namento diferenciada do pblico ou dos funcionrios.
rea de acesso independente ao servio de emergncia.
A Organizao dispe de um sistema de planejamento, organizao e manuteno
dos acessos e da circulao, bem como dispe de um sistema de padronizao de sinais,
smbolos e sinalizao (externa e interna).
Itens de Orientao
e disponvel(is).
Sistema e documentao do processo de planejamento de acessos e circula-
o.
PADRO
PADRO
PARTE II
98
PARTE II
99
Procedimentos de orientao aos clientes

A Organizao apresenta um sistema de acesso, fluxo e circulao com evidncias
de vrios ciclos de melhoria, de modo a atender aos resultados definidos em pesquisas de
satisfao dos clientes (internos e externos) e atualizao normativa.
Itens de Orientao
novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional e procedimentos corres-
pondentes.
Grau de integrao do setor responsvel pelo programa institucional de
qualidade e produtividade e os indicadores utilizados.

PADRO
PARTE II
100
PARTE II
101
3.6.3 SISTEMA ELTRICO
Sistema de segurana e manuteno de rede eltrica e suprimento alternativo de
energia e iluminao.
Sitema Eltrico - Nvel 1
A Organizao obedece aos padres de segurana para os clientes interno e
externo; existem sistemas alternativos de iluminao para todas as reas crticas da
Organizao.
Itens de Orientao
do servio.
Sistema eltrico distribudo atravs de um quadro central ou quadros
setoriais.
Sistema de gerao de energia de acordo com o porte, dimensionado
adequadamente s necessidades do servio.
Iluminao de emergncia nas reas crticas e nas sadas de emergncia.
Sistemas alternativos de suprimento de energia eltrica em condies
adequadas para sua operao imediata.
Manuteno peridica e sistemtica do sistema eltrico e dos sistemas
alternativos.
Sistemas de aterramento com manuteno adequada, em todas as reas
crticas da Instituio.
atualizado(s) e disponvel(is), com as tcnicas de segurana e procedimentos padronizados,
relativos ao sistema de fornecimento e distribuio de energia; enfoque institucional que
prioriza a segurana, a educao e os processos de melhorias.
Itens de Orientao
e disponvel(is).
PADRO
PADRO
PARTE II
100
PARTE II
101
O servio est integrado s equipes no programa institucional da qualidade,
contribuindo para as polticas de segurana ambiental e de trabalho; dispe de sistema
de informao com dados, taxas e indicadores que permitem a avaliao do servio e a
comparao com referenciais adequados.

Itens de Orientao
novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional e procedimentos.
Programa de controle de desperdcio e otimizao de energia eltrica.
Sistemas de informao institucional e de indicadores contemplam ele-
mentos que integram os aspectos relativos ao sistema eltrico.
PADRO
PARTE II
102
PARTE II
103
3.6.4 MANUTENO GERAL, CONTROLE DE RESDUOS
E POTABILIDADE DA GUA
Servios de manuteno de toda a infra-estrutura fsica, de equipamentos da Insti-
tuio e controle de qualidade da gua e do sistema de gerenciamento de resduos.
Manuteno Geral, Controle de Resduos e Potabilidade da gua - Nvel 1
O servio possui estrutura bsica e equipe de manuteno com capacitao espec-
fica para o suprimento das demandas da Organizao; sistema para o gerenciamento dos
resduos e potabilidade da gua.

Itens de Orientao
do servio.
Servio de manuteno predial estruturado e organizado.
Escala de planto, ativo ou a distncia, para pequenos reparos de emer-
gncia, de manuteno predial e dos equipamentos mdico-hospitalares
nas 24 horas.
Desratizao e desinsetizao da Instituio, com periodicidade anual.
Limpeza e desinfeco dos reservatrios de gua, anlise e controle da
potabilidade da gua, com periodicidade conforme legislao vigente.
Reservatrios de gua com capacidade suficiente para atender demanda
do estabelecimento, cobertos permanentemente e com acesso restrito.
Rede de esgoto ou fossa sptica com tratamento adequado.
Segregao, acondicionamento, manuseio, coleta, transporte, armazena-
mento interno e externo dos resduos, conforme legislao vigente.
Caractersticas e higienizao das salas e abrigo central de resduos,
conforme normas e legislao vigente.
Destino final adequado, conforme o risco estabelecido, para todos os tipos
de resduos.
Uso e higienizao adequados dos EPIs.
Normas de biossegurana e rotinas de controle de infeco.
Fluxo adequado de resduos e com sada independente da circulao do
pblico.
PADRO
PARTE II
102
PARTE II
103
atualizado(s) e disponvel(is) para o atendimento e cuidados quanto manuteno geral,
potabilidade da gua e gerenciamento de resduos; existe a integrao destes servios ao
sistema de planejamento geral, buscando assegurar os nveis de segurana e qualidade.
Itens de Orientao
e disponvel(is).
Relao dos servios especializados, para atendimento s demandas em
que o servio no possua resolubilidade.
Itens de Orientao
procedimentos.
PADRO
PADRO
PARTE II
104
PARTE II
105
\ 3.6.5 SEGURANA GERAL
Servio existente para garantir a integridade dos clientes internos e externos,
atravs de infra-estrutura adequada, e procedimentos de preveno de acidentes, sinis-
tros, violncia e riscos para a clientela e circundantes.
Segurana Geral - Nvel 1
A Organizao dispe de sistema de segurana geral, abrangendo segurana pre-
dial e para equipamentos, preveno de riscos de violncia e incndios; dispe de sistema
de guarda e armazenamento de gases e combustveis.
Itens de Orientao
Treinamento para situaes de emergncia.
Sadas de emergncia claramente sinalizadas e de fcil compreenso.
Sistema de segurana social, predial e tecnolgica da Instituio e para os
clientes interno e externo.
Situao dos extintores de incndio quanto localizao adequada, a
validade de suas cargas e manuteno.
Sinalizao de segurana clara e de fcil compreenso para obras, atividades
de manuteno e situaes de emergncia.
A Organizao dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos de segu-
rana documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is), bem como estatsticas bsicas; possui
programa de educao e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos e
preveno de acidentes; evidncias de integrao com outros servios da Organizao.
Itens de Orientao
e disponvel(is).

PADRO
PADRO
PARTE II
104
PARTE II
105
nos); integra o programa institucional da qualidade e produtividade; com evidncias de
ciclos de melhoria; dispe de sistema de informao com dados, taxas e indicadores que
Itens de Orientao
procedimentos.
Indicadores relacionados segurana, com evidncias de ciclos de melhoria.
PADRO
PARTE II
106
PARTE II
107
3.7 ENSINO E PESQUISA
Esta seo, tem por finalidade integrar todos os componentes que se relacionem
s funes educativas e de pesquisa da Instituio, de tal forma que permita realizar um
diagnstico da estrutura disponibilizada para o treinamento funcional, para a educao
permanente, para o processo de formao de recursos humanos e para a gerao de no-
vos conhecimentos.
Subseo atual: Biblioteca/Informao Cientfica

3.7.1 BIBLIOTECA/INFORMAO CIENTFICA
Organizao, controle de informaes cientficas atualizadas, disponveis e acessveis.
Biblioteca/Informao Cientfica - Nvel 1
O servio dispe de responsvel habilitado ou capacitado e condies estruturais e
operacionais adequadas s necessidades do servio.
Itens de Orientao
Responsvel habilitado ou capacitado para o servio.
Acervo de publicaes atualizado e de acordo com as especialidades dos
servios da Instituio.
Sistemtica para a guarda, controle da utilizao, documentao e registros
do acervo.
Instalaes e equipamentos adequados s necessidades do servio.
Existe manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s)
e disponveis(is), bem como estatsticas bsicas; possui programa de educao e
treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos e preveno de acidentes;
evidncias de integrao com outros servios da Organizao.

Itens de Orientao
e disponvel(is).
Sistemtica de atualizao do acervo.
Procedimentos de orientao ao cliente (interno/externo).
PADRO
PADRO
PARTE II
106
PARTE II
107
Itens de Orientao
novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional e procedimentos.
Ciclos de melhoria com impacto sistmico (sistema de aprendizado).
PADRO
4 BIBLIOGRAFIA

1. ONA (Organizao Nacional de Acreditao). Diretrizes do Sistema e do Processo de Acreditao; Normas
Tcnicas, Norma Orientadora, NO1; Manual da Organizao Nacional de Acreditao. Braslia: ONA; 2001.
Disponvel em: URL: http://www.ona.org.br/
2. ONA (Organizao Nacional de Acreditao). Cdigo de tica; Normas Tcnicas, Norma Orientadora,
NO7; Manual da Organizao Nacional de Acreditao. Braslia: ONA; 2001. Disponvel em: URL: http:
//www.ona.org.br/
3. ONA (Organizao Nacional de Acreditao). Avaliao de Organizaes Prestadoras de Servios de
Sade; Normas Tcnicas, Normas para o Processo de Avaliao, NA1; Manual da Organizao Nacional de
Acreditao. Braslia: ONA; 2001. Disponvel em: URL: http://www.ona.org.br/
4. ONA (Organizao Nacional de Acreditao). Avaliao de Organizaes Prestadoras de Servios
Hospitalares; Normas Tcnicas, Normas para o Processo de Avaliao, NA2; Manual da Organizao
Nacional de Acreditao. Braslia: ONA; 2001. Disponvel em: URL: http://www.ona.org.br/
5. ONA (Organizao Nacional de Acreditao). Manual das Organizaes Prestadoras de Servios
Hospitalares, MH1-MH7, Verso 2001; Manual Brasileiro de Acreditao. Manual da Organizao Nacional
de Acreditao. Braslia: ONA; 2001. Disponvel em: URL: http://www.ona.org.br/
6. ONA (Organizao Nacional de Acreditao). Manual das Organizaes Prestadoras de Servios
Hospitalares, Verso 2001. Manual Brasileiro de Acreditao ONA, Volume 1. Braslia: ONA/Educat;
2001.
Obs.: O modelo de construo da lista de referncias segue o padro da ABNT adaptado segundo os
Requisitos Uniformes para Manuscritos Submetidos a Peridicos Biomdicos. Comit Internacional de
Editores de Peridicos Mdicos. New Engl J. Med. 1997; 336(4):309-315.

Normalizao, reviso, editorao e impresso
EDITORA MS
Coordenao-Geral de Documentao e Informao/SAA/SE
MINISTRIO DA SADE
SIA, trecho 4, Lotes 540/610 CEP 71200-040
Telefones: (61) 233-2020 fax: (61) 233-9558
E-mail-editora.ms@saude.gov.br
Braslia-DF, maio de 2002
OS 0060/2002

Acreditacao Hospitalar PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Acreditacao Hospitalar PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

MINISTRIO DA SADE

Secretaria de Assistncia Sade

You might also like