PANCREAS

INSPECCIN
INSPECCIN GENERAL
Los procesos pancreticos, sobre todo los agudos, inciden con notable frecuencia en las personas
de hbito pcnico, obesas.
En las crisis pancreticas: encontramos al paciente inmovilizado en la cama con aspecto
muy alarmante de shock. Sensorio lcido, abultamiento epigstrico precoz por dilatacin
partica del estmago y colon transverso (signo de Gobiet), rubefaccin facial cuyo valor
residen en que no se presenta en los otros abdmenes agudos.
Pancreatitis crnicas y cncer de pncreas: el dolor es ms soportable en decbito dorsal
con las piernas flexionadas (actitud en gatillo de fusil) reclinado el cuerpo hacia adelante
o sentndose con el cuerpo semiflexionado.
La ictericia, se observa en las pancreatitis agudas (26%) y crnicas (20%). Es casi constante en el
cncer ceflico, pudiendo alcanzar un tinte bronceado o un color verde oscuro (ictericia negra o
melnica) muy llamativo.
Inspeccin local del abdomen
En evidencia, de quiste y seudoquistes de gran tamao, casi siempre se encuentran en el
epigastrio, por encima del ombligo, en la lnea media o la izquierda de sta, y su dimetro mayor
suele ser transversal.
PALPACIN
Es muy til. Nos informa sobre:
1. Tonicidad de la pared del abdomen. En las pancreatitis agudas, la palpacin abdominal
revela la existencia de cierta resistencia epigstrica. En las pancreatitis crnicas y
carcinoma, la palpacin no revela, en lo que se refiere al estado abdominal, anomala
alguna.
2. Zonas hiperalgsicas y puntos dolorosos. Se presentan si se aplica presin, tienen cierto
valor diagnstico si se interpretan correctamente:
a) Hemicinturn hiperalgsico izquierdo (Katsch).
Corresponde a los segmentos dorsales T7-T8. Se extiende desde el epigastrio, por
las ltimas costillas izquierdas, hasta la regin de las apfisis espinosas T10-T12. En
l, la piel es ms sensible que en otras zonas al roce, el enfermo se encoge
bruscamente cuando el rascado (aguja) alcanza la zona hiperalgsica, procedente
de zonas cutneas normales.
La zona hiperalgsica puede manifestarse como <hemicinturn izquierdo
completo>, pero es ms frecuente que no sea hipersensible todo l, sino slo
porciones (especialmente su parte anterior o la posterior, junto a la columna
vertebral).
Cuando el dolor pancretico espontneo es muy intenso, la hipersensibilidad
cutnea puede extenderse hacia el hombro y la nalga homolateral.
b) Zona coledocopancretica de Chauffard y Rivet
Corresponde al coldoco retropancretico; se traza a partir del ombligo una lnea
vertical y otra horizontal, de modo que formen entre ellas un ngulo recto abierto
hacia arriba y a la derecha, y con el vrtice en el ombligo en un segundo tiempo se
traza la bisectriz de este ngulo; la zona de Chauffard y Rivet no es otra que la
porcin que se encuentra comprendida entre la lnea vertical y la bisectriz del
ngulo, sin rebasar hacia arriba una altura de 5 cm y sin alcanzar hacia abajo el
ombligo.
c) Punto pancretico de Desjardins.
Se cree que corresponde a la desembocadura del conducto de Wirsung en el
duodeno. Estando el sujeto con los brazos cados a lo largo del cuerpo, se traza
una lnea que va del ombligo al vrtice de la axila derecha, marcando sobre ella un
punto de 5-7 cm por encima del ombligo; es punto es ms alto e interno que el
apendicular y ms bajo e interno que el cstico.
d) Punto de Orlowski.
Se traza a cada lado del cuerpo una lnea que va de la extremidad acromial de la
clavcula al centro de otra lnea que une la snfisis pubiana a la espina iliaca
anterosuperior del lado opuesto. Estas dos lneas se acortan sobre el abdomen, y
la cabeza del pncreas corresponde a la mitad superior del ngulo obtuso formado
a la derecha por su encuentro.
e) Punto subcostal izquierdo (Mallet-Guy).
El paciente debe estar en decbito lateral derecho. La mano del explorador,
situada entre el estmago desviado hacia la derecha y el bazo que permanece en
su lugar, puede palpar directamente el cuerpo del pncreas.
f) Punto costofrnico de Mayo-Robson.
Presionando el ngulo costovertebral izquierdo se despierta un dolor vivo.
g) Punto de Preioni.
Corresponde a dos dedos por encima del ombligo y un dedo a su izquierda. Posee
gran valor diagnstico en las pancreopatas agudas.
3. Estado de la vescula biliar.
Es un signo de gran valor semiolgico en las enfermedades de la cabeza del pncreas que
comprimen la porcin distal del coldoco es la distencin de la vescula biliar, que puede
llegar a alcanzar grandes dimensiones. Es el llamado signo de Courvoisier-Terrier. Se
encuentra un tumor infraheptico, piriforme, indoloro, renitente, desplazable en sentido
transversal y que sigue los movimientos respiratorios. Se halla en el 60-70% de los tumores
ceflicos. Tiene valor si aparece con anterioridad o conjuntamente con la ictericia. Si su
aparicin es posteriormente, carece de l. La hepatomegalia puede impedir la palpacin.
4. Tamao, dureza y sensibilidad del pncreas.
El pncreas normal es prcticamente inaccesible a la palpacin por su situacin profunda y
por sus caracteres anatmicos. Solo si se adquiere un volumen suficiente (cncer,
seudoquistes, quistes) se percibe como una masa profunda, renitente o dura, inmvil
pasivamente y con la respiracin. Las tcnicas que a continuacin se presentan son muy
valoradas para esta palpacin profunda.
a) Mtodo de Groot.
El enfermo en decbito dorsal con los muslos flexionados y la columna lumbar
levantada por una almohada. El mdico, de pie y a la derecha del paciente, apoya
a su mano derecha sobre el abdomen procurando que sus dedos ligeramente
flexionados alcances el borde externo del msculo recto anterior izquierdo.
Durante la inspiracin, los dedos de esta mano, ayudados por la presin de los
dedos de la mano izquierda, que se colocan sobre aqulla, penetran
progresivamente y cuidadosamente en la profundidad de la cavidad abdominal por
detrs del borde externo del msculo recto, en direccin al lado izquierdo de la
columna vertebral, mientras la palma de la mano derecha empuja el msculo recto
hacia la lnea media.
La importancia prctica de este mtodo radica, principalmente, en que permite
apreciar el dolor a la presin en el sitio en que el pncreas cruza la columna
lumbar y la aorta abdominal.
El dolor provocado por la presin es importante, porque son raras las
enfermedades pancreticas que evolucionan con una tumoracin palpable.
b) Mtodo de Mallet-Guy
Salva el obstculo representado por la presencia del estmago. El enfermo en
ayunas se coloca en decbito lateral derecho (con ello se rechaza el estmago
hacia abajo) con los msculos flexionados. Consta de los siguientes tiempos:
I) La extremidad de los dedos se coloca a 3-4 cm del reborde costal, a nivel
del cartlago XI.
II) Se sumerge la mano paralelamente al plano superficial, bajo el reborde
costal.
III) Levantando el taln de la mano, se hunden a continuacin los dedos en
la profundidad, yendo a palpar el pncreas por encima del estmago, que
es rechazado a la derecha.


PERCUSIN. AUSCULTACIN
Pancreatitis aguda
En las pancreatitis agudas encontramos:
1) Conservacin de la matidez heptica.
2) Cierto timpanismo del abdomen con silencio auscultatorio.
3) Matidez en la base pulmonar izquierda (pocas veces en la derecha) como expresin de un foco
atelectsico o derrame pleural concomitante. Si hay lquido peritoneal, se presenta matidez en
los flancos, desplazable con el decbito.
La percusin suministra datos que difieren segn la localizacin del tumor:
1) Variedad gastroclica. La matidez del quiste se encuentra limitada por dos zonas de sonido
percutorio timpnico (el estmago por encima y el colon transverso por debajo); es la
<matidez suspendida>. La insuflacin del estmago o la del colon hacen desaparecer la zona
de matidez.

2) Variedad gastroheptica. La matidez del quiste se contina directamente con la del hgado,
por debajo de ste, se encuentra la sonoridad del estmago. La insuflacin gstrica reduce la
zona de matidez de abajo arriba, e incluso puede hacerla desaparecer.

3) Variedad subclica. En la parte central del quiste, se percibe matidez absoluta, y en su
periferia, una corona de matidez relativa por interposicin de asas del intestino delgado
(variedad transmesoclica o submesoclica), o la matidez del quiste est cruzada
transversalmente por una banda de sonoridad percutoria correspondiente al colon transverso
(variedad mesoclica).
En ambos casos, la insuflacin del colon reduce y puede hacer desaparecer la zona de matidez.

Bibliografa:

Surs A. & Surs J. Semiologa Mdica y Tcnicas de Exploracin. 8 Ed. Espaa, ELSEVIER, 2001.