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Introdução 02
Plano de Ensino 03
Anatomia e Fisiologia 06
Mecânica Ventilatória 08
Relação Ventilação/ Perfusão 11
Avaliação Fisioterapêutica Respiratória 14
Testes de Função Respiratória 24
Peak flow 24
Manovacuometria 24
Espirometria 28
Ventilometria 36
Exames Complementares 37
Gasometria 37
Radiologia Torácica 39
Objetivos do Tratamento Fisioterapêutico 43
Desobstrução 43
Reexpansão 43
Recursos Terapêuticos Manuais 44
Padrões Ventilatórios 46
Terapias por Pressão Positiva 52
Oscilação Oral de Alta Freqüência (OOAF) 57
Aspiração de Vias Aéreas 60
Inaloterapia 60
Cuidados no Manuseio com o Paciente 61
Referências Bibliográficas 61
Leitura Complementar 62
INTRODUÇÃO
Esta etapa é de suma importância para o desenvolvimento de outras disciplinas afins e mais
aprofundadas, onde a identificação e entendimento das necessidades terapêuticas de cada paciente,
bem como a aplicação correta e eficaz das técnicas fisioterapêuticas, trarão melhores resultados na
função respiratória e por conseqüência na qualidade de vida dos pacientes, e porque não, satisfação
ao acadêmico e futuro profissional por ter desempenhado seu papel na comunidade científica e na
sociedade.
1. EMENTA
Estudo da fisiologia e mecânica do sistema respiratório. Abordagem teórico-prática da avaliação
pneumofuncional, dos procedimentos e técnicas de Fisioterapia Respiratória, utilizados em crianças
e adultos.
2. OBJETIVOS DA DISCIPLINA:
3. ABORDAGENS TEMÁTICAS
- Avaliação Fisioterapêutica Pneumofuncional;
- Fisiologia e fisiopatologia respiratória;
- Mecânica Ventilatória;
- Efeitos do posicionamento;
- Testes Complementares: Manovacuometria, Peak Flow;
- Exames complementares: Espirometria, Gasometria arterial e Rx tórax;
- Recursos Fisioterapêuticos Manuais;
- Desenvolvimento Torácico;
- Padrões ventilatórios;
- Recursos com PEP;
- Técnicas de OOAF.
4. Desenvolvimento: Desenvolvimento refere-se ao desdobramento das aulas, conforme o
calendário do semestre. Expressa o desdobramento das abordagens temáticas, aula por aula.
AULA
Aulas teóricas
1 Apresentação da Disciplina e Avaliação Fisioterapêutica Pneumofuncional
2 Avaliação Fisioterapêutica Pneumofuncional
3 Avaliação Fisioterapêutica Pneumofuncional
4 Exames Complementares: Rx Tórax, Manovacuometria, Peak Flow
5 Espirometria e Gasometria Arterial
6 Fisiologia e fisiopatologia respiratória
7 Atividade Semi-presencial teórica (pesquisa)
8 Fisiologia e fisiopatologia respiratória
9 Avaliação teórica de G1
10 Mecânica Ventilatória
11 Efeitos do Posicionamento (relação V/Q)
12 Recursos Fisioterapêuticos Manuais
13 Recursos Fisioterapêuticos Manuais
14 Padrões Ventilatórios
15 Recursos com Pressão Positiva (PEP e PEEP)
16 Atividade Semi-presencial teórica (resenha)
17 Recursos com a OOAF
18 EPAP e CPAP
19 Avaliação teórica de G2
20 Substituição de Grau teórica e prática
AULA
Aulas práticas
1 Apresentação da Disciplina e Revisão Estrutura da Avaliação
2 Aula Prática (demonstração do conteúdo desenvolvido em aula)
3 Aula Prática (demonstração do conteúdo desenvolvido em aula)
4 Aula Prática (demonstração do conteúdo desenvolvido em aula)
5 Aula Prática (demonstração do conteúdo desenvolvido em aula)
6 Aula Prática (demonstração do conteúdo desenvolvido em aula)
7 Atividade Semi-presencial prática (montar caso de paciente)
8 Aula Prática (demonstração do conteúdo desenvolvido em aula)
9 Avaliação prática de G1
10 Aula Prática (demonstração do conteúdo desenvolvido em aula)
11 Aula Prática (demonstração do conteúdo desenvolvido em aula)
12 Aula Prática (demonstração do conteúdo desenvolvido em aula)
13 Aula Prática (demonstração do conteúdo desenvolvido em aula)
14 Aula Prática (demonstração do conteúdo desenvolvido em aula)
15 Aula Prática (demonstração do conteúdo desenvolvido em aula)
16 Atividade Semi-presencial prática ( estudo de caso)
17 Aula Prática (demonstração do conteúdo desenvolvido em aula)
18 Aula Prática (demonstração do conteúdo desenvolvido em aula)
19 Avaliação prática de G2
20 Substituição de Grau teórica e prática
5.ORGANIZAÇÃO METODOLÓGICA
A disciplina se desenvolve da seguinte forma:
- Aulas teóricas: dialogadas (com recursos áudio-visuais diversos, como por exemplo,
retroprojetor, slides, apresentações em PowerPoint). Desenvolvidas em sala de aula.
A base de qualquer terapêutica está no conhecimento das estruturas e funções normais. Sem isto,
não será possível identificarmos as alterações. Iniciamos com o reconhecimento da anatomia normal
dos pulmões, vias aéreas, caixa torácica e tronco.
Começaremos relembrando alguns conceitos.
VIAS AÉREAS
Zona de Condução:
Zona Respiratória:
⇓
ÁCINO = LÓBULO
IMPORTANTE LEMBRAR
as vias aéreas inferiores estão submersas no parênquima pulmonar, iniciando pela traquéia e
terminando nos alvéolos;
as unidades respiratórias (alvéolo-capilar) só estão presentes a partir dos bronquíolos
terminais, na sua porção final, e em maior número e função nos bronquíolos respiratórios, daí
o nome;
os brônquios mais próximos da traquéia (zona central) são mais calibrosos, enquanto os que
estão mais próximos dos alvéolos (zona periférica) têm diâmetro menor.
CAIXA TORÁCICA
Formada por estrutura óssea, tecido conjuntivo, fáscia, músculos da parede torácica e elementos vasculares e neurais.
As costelas desempenham papéis importantes como proteger os órgãos da caixa torácica e fornece um sistema
dinâmico de alavanca óssea para a ventilação. A parte cartilaginosa das costelas que se unem ao esterno garante uma
articulação, contribuindo para o movimento anterior e lateral (alça de balde) das costelas e caixa torácica.
A região do tronco também é importante, pois nela estão as origens e inserções dos músculos abdominais anteriormente
e dos músculos responsáveis pela postura na face posterior. Estas estruturas participam ativamente na mecânica
ventilatória, que será vista mais adiante.
CONCEITOS
• Pressão Alveolar: pressão existente dentro dos alvéolos. Em repouso é igual a zero. No início da inspiração torna-se
negativa. No início da expiração é positiva.
• Pressão Intra pleural: pressão existente entre as pleuras parietal e visceral. Resultado da soma das forças elásticas.
Tem valor negativo.
• Surfactante: substância tenso-ativa que reveste o alvéolo. Responsável pela diminuição da tensão superficial,
adequando a pressão intra-alveolar.
MECÂNICA VENTILATÓRIA
Músculos da Ventilação
DIAFRAGMA
- comprimento do músculo;
- tipos de fibras musculares;
- velocidade de encurtamento;
- freqüência de estimulação;
- suprimento de sangue e estoques energéticos.
ZONA DE APOSIÇÃO
Indivíduos normais ⇒ zona de aposição diminui com a contração
TIPOS DE FIBRAS
- 55% Tipo I ⇒ diâmetro menor, mais enzimas oxidativas, mais mitocôndrias, mioglobinas, maior
tempo de contração, mais resistentes a fadiga, metabolismo oxidativo, trabalho muscular continuado.
- 20% Tipo IIA ⇒ intermediárias
- 25% Tipo IIB ⇒ fadigam rapidamente
VELOCIDADE DE ENCURTAMENTO FREQUÊNCIA DE ESTIMULAÇÃO
CONCEITOS
• Complacência: C = ∆V
∆P
E = ∆P
∆V
PERFUSÃO
• Dependente da Gravidade
• Baixo regime pressórico
• Mais uniforme nos decúbitos prono e supino
Regiões Superiores
⇓
Menor do que as inferiores
⇓
diferenças da pressão hidrostática
dentro dos vasos sangüíneos
VENTILAÇÃO
Regiões Superiores ⇓
Ventilam menos do que as inferiores
⇓
grande volume de repouso
alvéolos maiores
menor alteração de volume
RESUMO
BASE ÁPICE
Volume de repouso maior Volume de repouso pequeno
Alvéolos maiores Alvéolos menores
Alterações volumétricas menores Alterações volumétricas maiores
Quadro sobre as relações de pressão alveolar (Palv), pressão da artéria pulmonar (Pap) e pressão
da veia pulmonar (Pv):
ZONAS DE WEST
HEMATOSE
1. DIFERENÇAS DE PRESSÃO
2. DIFUSÃO MOLECULAR
COLETA DE DADOS
História da Doença Atual (HDA) → resumo dos problemas ATUAIS
→ informações clínicas
História da Doença Pregressa (HDP) → doenças e cirurgias prévias e que não se relacionem
ao quadro atual
História Familiar (HF) → doenças graves e/ou crônicas sofridas por familiares
2. Inspeção Dinâmica
3. Palpação
4. Ausculta Pulmonar
T°°C = 36-37,5°°C
↑ hipertermia ( aumento consumo de O2, FC e FR)
↓ hipotermia (tremores e vasoconstrição)
FC = 60-100bpm
- taquicardia= ↑ 100bpm (repouso)
- bradicardia= ↓ 60bpm
FR = eupnéia/normal= 12-16rpm
- taquipnéia= ↑ 24rpm (30)
- bradipnéia= ↓ 10rpm
TA ou PA = PAS = força máxima exigida artérias durante contração do VE 90-140mmHg
PAD = força máxima artérias que permanece após o relaxamento dos ventrículos
60-90mmHg
Avaliação da coloração da pele, edema periférico,...
1.3 Observação do tórax
- Tórax Cifótico -
Tórax Cifoescoliótico
- Tórax em Tónel
- Pectus Excavatum (tórax de sapateiro)
- Pectus Carinatum / Peito de Pombo
Tórax em Tónel
Tórax de sapateiro
Depressão do osso esterno e cartilagens costais (região do processo xifóide)
⇓
desvios anatômicos na árvore brônquica
3.2 Tipo Respiratório ⇒ determinado pelo segmento do tronco que predomina durante
os movimentos respiratórios
Mucopurulenta
Hemorrágica / sanguinolenta
Hialina
Vômica (presença de conteúdo gástrico)
Palpação Tórax
Traquéia
Mobilidade Torácica
Expansibilidade Torácica (normal= 3-5cm simetricamente)
Cirtometria ou Toracometria Dinâmica
Expansibilidade Pulmonar ⇒ expansão simétrica da parede torácica, durante a inspiração
(normal= 3-5cm)
⇓
atelectasias
derrame pleural
Pneumotórax
Intubação seletiva
Testes de expansibilidade anterior e posterior:
Inspiração Expiração
∇ ariação
AXILAR 90 95 5 cm
XIFÓIDE 90 94 4 cm
INTERMEDIÁRIO 92 96 4 cm
UMBILICAL 92 97 5 cm
Ausculta Pulmonar
Murmúrio Vesicular
Ruídos Adventícios
- roncos
- sibilos inspiratórios e expiratórios
- estertores
Atrito Pleural
Murmúrio Vesicular = som produzido pela passagem do ar inspirado dos BT aos alvéolos e
vice-versa, na expiração.
- mais audível na fase inspiratória
- mais audível em regiões apicais
- difícil de captar em indivíduos com parede torácica espessa
- abafado em regiões ósseas (esternal,escapular e vertebral)
- pode estar audível, diminuído ou abolido = em razão de adequada ventilação ou não no local
↓ = redução de volume corrente
do calibre das pequenas va
- intensidade = preservado
levemente / moderadamente / severamente diminuído
abolido = peumotórax, obesidade ou hiperinsuflação intensa
Roncos = ruído de tonalidade grave, sua origem se deve a presença de secreção espessa que
se adere as paredes dos brônquios de maior calibre
- predominante inspiratório
Estertores = sons úmidos, gerado pela pasagem do ar entre as secreções soltas nas vias
aéreas inferiores.
- indicam a presença de secreção fluida
- líquido na periferia alveolar
- predomínio na fase inspiratória final
- estertores crepitantes = ruídos finos e baixos (“esfregar os cabelos com os dedos”)
líquido intersticial nos alvéolos (ex: pneumonia, SARA ou Edema
Agudo de Pulmão) ou reexpansão de áreas atelectasiadas
Atrito Pleural = superfícies pleurais estão irritadas por inflamação, infecção ou neoplasia
- estalido ou “som de couro”
TESTES ESPECÍFICOS
PEAK FLOW: avalia o Pico de Fluxo Expiratório, servindo para verificação de possível grau de
obstrução das vias aéreas inferiores.
Aparelho composto de corpo e bucal
Realiza-se com o paciente em pé ou sentado ou ainda deitado em decúbito dorsal com a
cabeceira elevada entre 45 e 60°
Com o bucal colocado na boca e com o auxílio de um clip nasal, pede-se para o paciente
fazer o máximo da sua inspiração (volume de reserva inspiratório - VRI) e logo após, pede-se
a EXPIRAÇÃO com o máximo de força até chegar ao seu volume de reserva expiratório
(VRE)
Verifica-se o valor obtido no marcador do corpo do aparelho
Executam-se 3 repetições do procedimento e elege-se como resultado do teste o valor
MAIOR obtido pelo paciente.
⇓
Indireta
⇓
Pressões exercidas contra a via aérea ocluída.
ANALÓGICO:
Pode ser utilizado para calibrar pressão de aparelhos para VNI(ventilação mecânica não-
invasiva), bem como monitorar qualquer terapia pressórica
DIGITAL:
Contra-indicações:
• Absolutas
– Angina Instável
– Infarto do Miocárdio recente
– HAS severa e sem controle
– Pneumotórax recente
• Relativas
– Cirurgia Ocular
– Dor torácica ou qualquer outro sintoma que interfira na realização do
exame
Complicações: Angina, tontura ou mal-estar, confusão mental, cefaléia, náuseas e vômitos.
Técnica:
• Via aérea ocluída
• Máximo esforço voluntário e involuntário
• Paciente em repouso e sentado
• Conexão ao manovacuômetro por bucal, TOT ou traqueostomia plástica
Pimax
inspiração intensa e profunda, a partir do VR (volume residual)
• Sustentada por 1 segundo
• Circuito ocluído
Pemax
expiração forçada, rápida e intensa a partir da CPT (capacidade pulmonar total)
• Sustentada por 1 segundo
• Circuito ocluído
•
Executa-se 3 vezes no mínimo (valores que não diferem mais do que 5%)
Repouso de 30-60 segundos entre testes.
Masculino Feminino
Pimax = 143 - 0,55 X idade Pimax = 104 - 0,51 X idade
Pemax = 268 - 1,03 X idade Pemax = 170 - 1,03 X idade
ESPIROMETRIA
Espirômetros à fluxo
Litros
Volume de
reserva
inspiratório
CPT
(6 litros) Volume
corrente
Volume de
reserva
expiratório
Volume residual
Tempo (segundos)
Capacidades Pulmonares
CPT
Capacidade residual
funcional
Tempo (segundos)
• Capacidade vital (CV) - é a quantidade de ar que pode ser expirada pelos pulmões,
após uma inspiração máxima seguida de expiração máxima. maior volume de ar
mobilizado, podendo ser medido tanto na inspiração quanto na expiração (4,5L; 75% da
CPT).
• Capacidade pulmonar total (CPT) – volume máximo que os pulmões podem alcançar
com o maior esforço possível (7 L).
Indicações:
• Fumantes com idade superior a 40 anos
• Exposição ambiental
• Perícia Médica
• Investigação Pneumológica: dispnéia, sibilância, tosse, cianose, pneumopatias
intersticiais difusas
• Avaliação da resposta ao broncodilatador
• Monitoramento de tratamento: Asma, DPOC, Transplante e Reabilitação
Pulmonar
• Anormalidades extrapulmonares: Cifoescoliose, Doenças neuromusculares,
Obesidade, Pectus excavatum
• Avaliação pré-operatória (risco cirúrgico)
• Avaliação do desempenho físico dos atletas
Contra-indicações:
• Hemoptise
• Dor torácica ou abdominal
• Dispnéia importante
• Mau estado clínico
• Traqueostomizados
• Pneumotórax
• Angina
• Aneurisma
• Cirurgia ocular recente
• Náuseas ou vômitos severos
Critérios de aceitação das curvas:
⇓
Média do fluxo expiratório situado entre 25 e 75% da CVF
Relacionado com as vias aéreas de pequeno calibre
INTERPRETAÇÃO
Padrões de espirometria
1. Normal
2. Distúrbio ventilatório restritivo
3. Distúrbio ventilatório obstrutivo
4. Distúrbio ventilatório obstrutivo com CVF reduzida
5. Distúrbio ventilatório misto ou combinado
6. Distúrbio ventilatório inespecífico
• CVF diminuída
• VEF1 normal ou diminuída
• %VEF1 normal
• FEF25-75% normal
Caracteriza redução de volumes pulmonares
Padrões de espirometria
1. Normal
2. Distúrbio ventilatório restritivo
3. Distúrbio ventilatório obstrutivo
4. Distúrbio ventilatório obstrutivo com CVF reduzida
5. Distúrbio ventilatório misto ou combinado
6. Distúrbio ventilatório inespecífico
• VEF1 diminuído
• CVF normal ou baixa
• %VEF1 diminuído
• FEF25-75% diminuído
Caracteriza redução de fluxos aéreos expiratórios
Padrões de espirometria
1. Normal
2. Distúrbio ventilatório restritivo
3. Distúrbio ventilatório obstrutivo
4. Distúrbio ventilatório obstrutivo com CVF reduzida
5. Distúrbio ventilatório misto ou combinado
6. Distúrbio ventilatório inespecífico
Padrões de espirometria
1. Normal
2. Distúrbio ventilatório restritivo
3. Distúrbio ventilatório obstrutivo
4. Distúrbio ventilatório obstrutivo com CVF reduzida
5. Distúrbio ventilatório misto ou combinado
6. Distúrbio ventilatório inespecífico
• VEF1 reduzido
• CVF reduzida ( > ou = 12%)
ex: asma + obesidade
Padrões de espirometria
1. Normal
2. Distúrbio ventilatório restritivo
3. Distúrbio ventilatório obstrutivo
4. Distúrbio ventilatório obstrutivo com CVF reduzida
5. Distúrbio ventilatório misto ou combinado
6. Distúrbio ventilatório inespecífico
Classificação da gravidade:
Resposta ao Broncodilatador:
Normal ou
CVF Normal Baixa
baixa
CURVAS ESPIROMÉTRICAS
OBS: existe ainda o teste de VENTILOMETRIA para verificação do volume minuto e com isto
determinar o Índice de Respiração Superficial (IRS). Este teste será visto no próximo Módulo onde
serão vistos também os Modos de Ventilação Mecânica.
EXAMES COMPLEMENTARES
⇓
Trocas gasosas normais?
Hipoxemia?
Hipercapnia?
↓ SapO2 durante atividades/exercício?
Distúrbios não-respiratórios?
Indicações:
Parâmetros de Avaliação:
pH
PaCO2
PaO2
SapO2
HCO3
Excesso de base
pH = Pk + HCO3
PCO2
• Valores de normalidade
adultos jovens = 85-100mmHg
idosos nls = 70-75mmHg
1 24 %
2 28 %
3 32 %
4 36 %
5 40 %
6 44 %
Crônica pH normal
PaCO2 alto
Crônica pH normal
PaCO2 baixo
Radiologia Torácica
Neste tópico é importante saber identificar as estruturas normais da caixa torácica, para daí então conseguir definir
quando houver alguma alteração.
Começaremos pelo mais básico: definir o que é tecido mole, tecido ósseo e espaço preenchido pelo ar. Quanto mais
densa for a estrutura, mais esbranquiçada ela aparecerá. Então as costelas, o esterno, as clavículas, as escápulas e as
vértebras aparecerão totalmente brancas ao RX. Os tecidos moles serão projetados como se fossem nuvens levemente
esbranquiçadas, enquanto o interior dos pulmões terá imagens mais claras que corresponderão aos vasos e brônquios e
outros espaços totalmente escuros representando a presença de ar dentro destes.
Imagens brancas onde deveriam ser escuras, podem representar a presença de acúmulo de secreção (consolidações)
ou ainda, de atelectasias (colabamento das vias aéreas ou alvéolos). As pleuras não são visíveis a menos que tenham
alterações patológicas como derrames pleurais, pneumotórax (ar entre as pleuras), hemotórax (sangue), empiema (pús)
ou talvez a presença de tumores nas paredes pleurais.
As cúpulas diafragmáticas podem ser observadas, bem como analisadas seu posicionamento dentro do tórax
determinando se os pulmões estarão hipoexpandidos (pouco ar) ou hiperinsuflados (muito ar aprisionado).
A radiologia torácica nos auxilia como fisioterapeutas, para que possamos localizar com mais precisão as alterações nos
pulmões e nos permite fazer o acompanhamento da evolução terapêutica de nossas condutas de tratamento.
É importante salientar que a prática nos auxilia a determinarmos melhor e com mais precisão as alterações, pois cada
indivíduo é diferente e específico e na respiratória, as características das funções pulmonares mudam com grande
dinamismo e em curto espaço de tempo.
# Dados de Identificação:
# Diagnóstico Clínico:
# Anamnese:
- Queixa Principal:
- HDA:
- HDP:
- H.Familiar / H.Familial:
- H.Social:
(Tabagismo, Etilismo, Drogas)
(Quantidade, Tempo Uso, Tempo Suspensão)
- H.Medicamentosa:
(Antibióticos, anti-hipertensivos, sedativos, vasopressores, analgésicos)
(Especificar nome / sem dosagem)
# Exame Físico:
a) Inspeção:
- Aspecto Geral:
- Sinais Vitais:
- Ventilação:
( ) Ar ambiente
( ) Oxigenioterapia Tipo / Quant.: ____________________________
( ) Ventilação Mecânica Não Invasiva (Modo, PS / IPAP / PEEP / EPAP)
__________________________________________________________________
( ) Ventilação Mecânica Invasiva (Modo, VM, VAC, FR, PIP, PEEP, FiO2)
__________________________________________________________________
- Tipo Tórax:
( ) Normal
( ) Em Tonel
( ) Pectus Carinatum
( ) Pectus Escavatum
( ) Cifoescoliose
( ) Outros (Especificar) ______________
- Profundidade Ventilatória:
( ) Normal (eupnéia: 16- 24 ipm)
( ) Superficial (taquipnéia: ↑ FR)
( ) Profunda (bradipnéia: ↓ FR)
- Dispnéia
( ) Pequenos esforços ( ) Repouso
( ) Médios esforços ( ) Paroxística noturna
( ) Grandes esforços ( ) Ortopnéia
- Tiragem:
( ) Supraclavicular
( ) Fúrcula Esternal
( ) Intercostal
( ) Sub-costal
- Tosse:
( ) Cinética ( ) Produtiva ( ) Eficaz (secreção deglutida ou expectorada)
( ) Técnica ( ) Improdutiva ( ) Ineficaz
( ) Mecânica
- Secreção:
( ) Hialina (clara de ovo)
( ) Mucóide (branca)
( ) Mucopurulenta
( ) Purulenta
( ) Outras __________________
b) Palpação:
- Mobilidade Torácica:
Antero-posterior: ( ) Móvel ( ) Rígido
Látero-lateral: ( ) Móvel ( ) Rígido
- Expansibilidade Pulmonar:
( ) Paciente com restrição ao leito: (Exame Anterior)
Apical: ( ) Simétrica ( ) Assimétrica - ( ) ↓Dir. ( ) ↓Esq.
Medial:( ) Simétrica ( ) Assimétrica - ( ) ↓Dir. ( ) ↓Esq.
* Exame Posterior
Apical: ( ) Simétrica ( ) Assimétrica - ( ) ↓Dir. ( ) ↓Esq.
Medial:( ) Simétrica ( ) Assimétrica - ( ) ↓Dir. ( ) ↓Esq.
Basal: ( ) Simétrica ( ) Assimétrica - ( ) ↓Dir. ( ) ↓Esq.
- Ausculta Pulmonar:
* Murmúrio Vesicular * Estertores Pulmonares
( ) Preservado (Normal) ( ) Roncos
( ) Diminuído ( ) Sibilos Inspiratórios
( ) Abolido ( ) Sibilos Expiratórios
( ) Aumentado (Rude) ( ) Crepitantes
Localizar:____________________ Localizar:______________________
- Testes Específicos:
# Manovacuometria:
PiMáx.: ____________cmH2O
PeMáx.: ____________cmH2O
- Exames Complementares:
Material elaborado e revisado por: Cristiane Genehr, Cristiane Brenner Eilert Trevisan e Agnes Ivana Koetz Aloísio
OBJETIVOS DO TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
Sempre que pensamos em tratamento na área respiratória deve-se seguir uma regra básica:
1º - desobstruir;
2º - reexpandir / desinsuflar
Ainda poderemos incluir nos objetivos o Treinamento Muscular Ventilatório quando houver
necessidade (ex.: pacientes muito tempo em ventilação mecânica invasiva), por perda de massa
muscular ou lesão nervosa, entre outras causas.
Desobstrução:
Eliminação normal de secreções exige
⇓
• Transporte mucociliar adequado
- alts na função ciliar
- depuração
• Tosse eficaz
1. Percussão Torácica
⇓
Propagação de ondas de energia mecânica que são aplicadas na PT e transmitidas aos pulmões
Aumenta a pressão intra-torácica
Freqüência = 20-25Hz
Variações: - Tapotagem (Clapping) = “mãos em concha”
- Punho-percussão (Flapping)
- Dígito-percussão (Tenting)
Contra-indicações: American Association Respiratory Care (1991)
Condições ortopédicas:
- fraturas de costelas
- osteoporose
- osteomielite
Condições pulmonares:
- broncoespasmo
- hemoptise
- dispnéia intensa
- Pneumotórax
- Tuberculose
- contusão pulmonar
Condições oncológicas:
- metátases ósseas
- ressecção tumoral de tórax ou pescoço
- coagulopatias
Condições variadas:
- enxertos cutâneos
- queimaduras
- enfisema subcutâneo
- ferimentos torácicos abertos
2. Vibração Torácica
movimentos oscilatórios rápidos, realizados contraindo isometricamente os mm da mão e antebraço
e na direção em que as costelas e os tecidos moles se movem, executados principalmente na fase
expiratória.
Vibrocompressão = aumenta o estímulo tátil e consiste em aplicar sobre o tórax uma força
relativamente constante em compressão com objetivo = promover aumento do fluxo expiratório,
proporcionando auxílio para o deslocamento das secreções.
No recém-nascido se faz com 2 dedos (um por cima do outro) e por um tempo de 3 – 5
minutos.
As contra-indicações são as mesmas da percussão torácica.
TEMP = terapia expiratória manual passiva: funciona muito semelhante à compressão, podendo
ter uma forma brusca ou lenta de acordo com os objetivos e sinais clínicos do paciente no momento.
PADRÕES VENTILATÓRIOS
Fatores que podem alterar o padrão ventilatório do indivíduo:
↑ da resistência de vias aéreas
↓ da Complacência
Distúrbios Obstrutivos e Restritivos
Esforço físico
Gravidez
Anemia
Hipertermia
Drogas
Alterações posturais
1. Padrão Ventilatório Tranquilo (Quiet Inspiration)
Predomina a inspiração profunda (não excessiva), ao nível de VRI médio (sem alcançar a CI
máxima)
Inspiração lenta e uniforme (via nasal)
Expiração oral, sem variações bruscas (não excedendo ao nível de VRE)
Objetivos
aumenta a profundidade ventilatória
aumenta ventilação em bases pulmonares
aumenta a complacência
utilizado na prevenção de atelectasias
Objetivos
melhorar a complacência tóraco-pulmonar
incremento da CI
aumenta o fluxo aéreo, predominantemente nas zonas médias e basais
Contra-indicação
pacientes com elevada resistência das vias aéreas
Objetivos
reexpandir zonas basais
incremento da CRF e do VRI
promove a dilatação brônquica
diminui o infiltrado intersticial e a congestão vascular pulmonar
INSPIRÔMETROS A FLUXO
O volume mínimo de ar inalado através do equipamento, é o produto do fluxo x tempo
INSPIRÔMETROS A VOLUME
- Marca-se com o ponteiro o volume inspirado desejado
- Orienta-se o paciente a manter, durante a inspiração, o topo do marcador, entre os
indicadores da janela
- Nesta posição otimiza-se a distribuição de ar por todo o pulmão do paciente
Objetivos
atua no acréscimo do VRI e da CPT
aumenta a pressão transpulmonar
facilita a hiperdistensão alveolar
Objetivos
DESINSUFLAÇÂO pulmonar
manutenção de elasticidade tóraco-pulmonar
10. Padrão Ventilatório com Freno Labial
Cuidados
Respostas Anormais ao Exercício
- ↑ FC= 20-30bpm acima do nível basal
- ↓ FC= abaixo do nível basal
- ↑ PAS= 20-30mmHg acima do nível basal
- ↓ PAS= > 10mmHg abaixo do nível basal
- alterações importantes na SpO2
- ↑ do trabalho respiratório
PEEP: É a manutenção artificial na via aérea de uma pressão positiva supra atmosférica,
depois de uma expiração completa
Trata-se da aplicação com finalidade terapêutica, de uma resistência na fase expiratória do
ciclo respiratório, com o propósito de manter uma pressão positiva na via aérea em toda a
fase (principalmente no final).
Recrutamento alveolar
↓ do Shunt intrapulmonar ⇒ remoção de secreções, aumenta a ventilação colateral
Deslocamento dos PIP
↑ volume de gás alveolar, ↑ PaO2
melhora da relação V/Q
EPAP
Componentes do sistema
- máscara facial/ tubo endotraqueal/ traqueostomia de PVC
- válvula unidirecional
- mecanismo de resistência expiratória
Válvula Unidirecional: semelhante ao tubo T, apresenta em suas extremidades membranas que se
abrem ou fecham; dependendo da fase do ciclo respiratório
LIMIAR PRESSÓRICO
Não Dependente da Gravidade = maior comodidade na aplicação da terapia PEEP,
representado pelo sistema “Spring Loaded”
Ventilação Mecânica Não-Invasiva (VMNI)
CPAP: é o mesmo mecanismo do EPAP somado a um gerador de fluxo na fase inspiratória com fins
de auxílio à ventilação, melhorando a qualidade da respiração.
Sistema com diversos orifícios que estabelecem, por diferentes diâmetros o nível de
resistência expiratória
INSPIRAÇÃO EXPIRAÇÃO
PaO2 e SaO2
Sinais vitais (FR, FC, PA)
Consumo de oxigênio
Ventilação e Espaço morto
Shunt intrapulmonar
Complacência pulmonar
Definição:
Shaker
Efeitos fisiológicos:
Indicações: Contra-indicações:
Freqüência de estimulação:
Depende
- viscosidade do muco brônquico
- elasticidade do tecido pulmonar
Duração
- até eliminação do muco (20-40 minutos)
FLUTTER
equipamento portátil
composição: corpo do aparelho (peça bucal)
cone ( funil circular)
esfera de aço inoxidável
capa protetora (capuz perfurado)
mecanismo de ação
- freqüência oscilatória de vibração (6-26Hz)
- pressões (5-35 cmH2O)
- aceleração do fluxo expiratório = pressão do ar expirado empurra a esfera que rola até o ponto mais alto do cone;
pressão aumenta progressivamente
SHAKER
ACAPELLA
mecanismo de ação: freqüência oscilatória de vibração (0-30Hz), aceleração do fluxo expiratório, aumenta a
pressão intermitente endotraqueal.
Aspiração de Vias Aéreas
Esta técnica é usada quando há necessidade de auxílio para remoção das secreções das vias aéreas.
Normalmente faz-se após a aplicação de outras técnicas de descolamento e deslocamento da secreção e aí então se
aspira o muco através de sonda conectada ao sistema de vácuo.
É importante comentar que cada local ou serviço de saúde tem o seu próprio protocolo para o procedimento de
aspiração, que geralmente está em acordo com o Centro de Controle de Infecções.
Os materiais necessários, em geral, compõem-se de sonda (cujo calibre varia de acordo com o diâmetro e dimensão da
via a ser aspirada); luvas de procedimento ou estéreis; conector do vácuo; recipiente para coleta do material
aspirado; gaze.
Quando o muco fica muito espesso e difícil de ser aspirado pode-se instilar SORO FISIOLÓGICO na via aérea (em torno
de 2-3 ml) para facilitar o processo. ATENÇÃO: NUNCA usar Água destilada!
Ela provoca broncospasmo das vias aéreas!
A aspiração é utilizada pela fisioterapia como mais um recurso para a eliminação da secreção que obstrui as vias da
ventilação, portanto deve ser usada quando o fisioterapeuta identifica sua necessidade e não como um procedimento de
rotina.
Inaloterapia
Consiste no uso de nebulizações e vaporizadores como recursos para a eliminação dos fatores de obstrução das vias
aéreas.
Existem vários tipos e modelos de Inaladores no mercado, porém devemos ter cuidado com a real indicação deste
recurso. Os nebulizadores ultrassônicos introjetam partículas líquidas muito pequenas na via aérea, podendo em certas
situações, causar um acúmulo de líquido dentro dos alvéolos prejudicando a respiração e trocas gasosas, principalmente
em pessoas idosas ou bebês prematuros.
A associação de medicações broncodilatadoras só pode ser feita mediante a prescrição e indicação médica para tal.
FISIOTERAPEUTA NÃO PRESCREVE MEDICAÇÕES!!!
Cuidados no manuseio com o paciente:
Sempre que trabalhamos na recuperação da capacidade ventilatória e respiratória de um indivíduo precisamos estar
atentos às características do próprio indivíduo. Usaremos os recursos disponíveis de acordo com a nossa habilidade e
competência para este fim. É preferível utilizar um único recurso, bem aplicado, com bons resultados, do que lançar mão
de várias técnicas e não ter efetividade em praticamente nenhuma delas, não obtendo assim o resultado esperado e
necessário.
Precisamos estar conscientes de que lidamos com uma das funções vitais do nosso paciente: a RESPIRAÇÂO. E
quando temos em nossa frente um indivíduo com sofrimento , cansaço e desespero, à procura de “ar”, devemos tentar
entender que existe uma vida em pauta e, sendo responsáveis e competentes no que executamos, poderemos, com
certeza, auxiliar nesta “procura”, para que no final, os olhos que mostravam desespero, agora nos mostram gratidão pelo
nosso apoio e tranqüilidade para mais um dia de liberdade.
FROWNFELTER, D.; DEAN, E. Fisioterapia cardiopulmonar - princípios e prática. Rio de Janeiro: Revinter; 2004.
PRYOR, J. A.; WEBBER, B. A. Fisioterapia para problemas respiratórios e cardíacos. 2.ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2002.
DeTURK,W.; CAHALIN, L. Fisioterapia Cardiorrespiratória baseada em evidências. Porto Alegre: Artmed, 2007.
IRWIN,S.; TECKLIN, J.S. Fisioterapia Cardiopulmonar. São Paulo: Manole, 2003.
PORTO, C.C. Semiologia Médica. 5.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
SLUTZKY, L.C. Fisioterapia Respiratória nas Enfermidades Neuromusculares. Rio de Janeiro: Revinter, 1997.
SOBOTTA. Atlas de Anatomia Humana. 20ª Ed. Vol. 2. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1995.
NETTER, F. H.Atlas de Anatomia Humana. 2ªed. Porto Alegre: Novartis, 2000.
Outras Leituras Recomendadas:
Sítios de pesquisa
www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi
www.pedro.fhs.usyd.edu.au/index.html
www.chestjournal.org
www.fisiorespiratoria.com.br
www.sbpt.org.br
www.sobrafir.com.br
www.jped.sbp.org.br
Periódicos
Chest
Physical therapy
Revista Brasileira de Fisioterapia
Jornal de Pneumologia
Thorax
American Journal Respiratory Critical Care Med
European Respiratory Journal
American Rev Respiratory Disease
Obs.: todas as fotos envolvendo pacientes foram autorizadas pelos mesmos e/ou seus responsáveis.