IURIE ACALOVSCHI

MANUAL
ANESTEZIE
T
ERAPIE
I
NTENSIV
CLUSIUM
Manual de
Anestezie
Terapie intensiv
Ediia a H-a
Clusium
!!
Cuprins
1 Anestezia general, ""
2 Anestezia loco-regional, ##
3 Resuscitarea cardio-respiratorie cerebral, $%
4 Insuficiena respiratorie, &"
5 ocul, """
!riza "ipertensi#, "$'
$ !o%ele, "'#
& Into'icaiile acute, "('
( )ransfuzia *i terapia lic"idian, "&% "!
1+ Inde)* "%#
Cuv+nt ,nainte la ediia I
Apariia prezentului %anual se%naleaz introducerea din anul 1((+, a disciplinei de anestezie-terapie intensi# ,n
,n#%-ntul %edical uni#ersitar din !lu./ !artea este adresat studenilor, care ,n cursul anului I0 de studii parcurg ti%p
de un se%estru o te%atic %enit s-i fa%iliarizeze cu o specialitate care *i-a c-*tigat de.a o poziie i%portant ,n practica
spitaliceasc/
1racticarea specialitii A/)/I/ presupune asigurarea anesteziei ,n sala de operaie, dar *i ,ngri.irea bolna#ului gra#,
internat ,n secia de terapie intensi#/ Rezult o proble%atic deosebit de #ast care trebuie cunoscut *i aplicat de
%edicul anestezist-reani%ator, dar care nu putea fi cuprins ,n spaiul didactic restr-ns atribuit disciplinei pentru
,n#%-ntul cu studenii/ 2ultidisciplinar fiind, specialitatea A/)/I/ este dificil de abordat, ,n#at *i aprofundat *i acest
lucru este cu at-t %ai #alabil la ni#el de student/ A% considerat c ponderea cea %ai %are trebuie s o aib subiectele de
terapie intensi#, de reec"ilibrare *i susinere a funciilor #itale/ Indiferent de specialitatea pe care studentul intenioneaz
s o ,%bri*eze dup absol#ire, cunoa*terea proble%elor de terapie intensi# ,i #or fi de %are utilitate, at-t ,n spital, c-t *i
la do%iciliul pacientului/
Au fost alese capitolele considerate de cel %ai %are interes3 resuscitarea cardio-respiratorie-cerebral, *ocul,
insuficiena respiratorie acut, co%ele *i into'icaiile acute, transfuzia *i terapia lic"idian, pun-ndu-se accent pe conduita
terapeutic/ Intenia noastr a fost s oferi% studenilor *i descrierea unor %anopere *i te"nici necesare #iitorului %edic
pentru rezol#area unei situaii urgente/ 4in lips de spaiu, ele au fost cuprinse ,ntr-un !aiet de lucrri practice, ane' la
acest %anual/
1roble%elor de anestezie le-au fost rezer#ate un nu%r %ai redus de ore de predare/ 5ea% propus s infor%%
studentul asupra principiilor practicii anesteziei6 detaliile asupra te"nicilor anestezice pot fi cunoscute ,n sala de operaie, ,n
cursul stagiului practic/
4e*i se adreseaz ,n principal studenilor, prin #olu%ul *i actualitatea infor%aiilor, %anualul poate s ser#easc *i
%edicului din pri%ul an de rezideniat *i, cu deosebire, rezidenilor din specialiti cone'e 7urgen, c"irurgie, cardiologie8/
2aterialul prezentat conine nu%ai capitolele din progra%a stabilit pentru studenii anului
I0 ,n concepia proprie a !atedrei Anestezie - )erapie Intensi# din 9ni#ersitatea de 2edicin
*i :ar%acie ;luliu <aieganu;/ ,n %od deliberat, din lipsa spaiului didactic, unele subiecte, poate
la fel de i%portante, au fost o%ise/ =unte% con*tieni c %aterialul prezentat, at-t ,n pri#ina
coninutului, c-t *i a %odului de redactare, este pasibil de ,%buntiri *i orice sugestie sau
co%pletare din partea cititorilor o consider% bine#enit/
7
>a redactarea acestui %anual ra-a% bucurat de preiosul a.utor te"no-redacional din partea colegilor !ristian Ale'a *i
!laudiu ?dre"u*, asisteni la !atedra A/)/I/, care s-au dedicat cu druire *i co%peten procesului redacional/ 9n spri.in
te"nic deosebit a% a#ut din partea colegei Ale'andrina Iurean *i a secretarei !lina <ndbu/ )uturor, le %ulu%esc pe
aceast cale/
!lu.-5apoca, dece%brie
1((
1rof/4r/ Iurie Acalo#sc"i
!u#-nt ,nainte la ediia a Il-a
Reeditarea 2anualului de Anestezie )erapie Intensi# la 5 ani de la apariie a fost i%pus de cerinele acti#itii
didactice, pri%a ediie fiind de. a epuizat/
Adresat ,n pri%ul r-nd studenilor, noua ediie a %anualului pstreaz aceea*i structur, confor% cu curricula !atedrei
A)I/
!el %ai %are spaiu este atribuit, ,n continuare, conduitei terapeutice din %arile urgene %edicale/ 4in pcate, nu%rul
redus al orelor de predare nu a per%is introducerea de capitole noi *i prezentarea unor do%enii precu% terapia intensi# ,n
dezec"ilibrele "idro-electrolitice *i acido-bazice, nutriia parenteral *i pe sond, sau trata%entul insuficienelor "epatice *i
renale r%-ne pe %ai departe un deziderat/
,n sc"i%b, s-a a#ut ,n #edere actualizarea %aterialului prezentat, astfel ,nc-t capitole precu% *ocul, suportul #entilator
,n insuficiena respiratorie acut sau resuscitarea cardio-respiratorie s ser#easc *i %edicului rezident A)I/
!rede% c, p-n la apariia unui tratat auto"ton de terapie intensi#, noua ediie a %anualului de fa poate contribui,
prin actualitatea infor%aiei, la educaia #iitorului specialist/
!lu.-5apoca, %ai 2++2
1rof/4r/ Iurie Acalo#sc"i
"- Anestezia .eneral
Ist/ri0
Me0anismul anesteziei .enerale
1arma0/l/.ia anestezi0el/r
Aparatura de anestezie
E)amenul preanestezi0 2i premedi0aia
3ra0ti0a anesteziei .enerale
M/nit/rizarea intraanestezi0
C/mpli0aiile intraanesteziee
4i5li/.ra6ie
Anestezia general
Istoric
@tlia ,%potri#a durerii este #ec"e de c-nd o%enirea, opiul fiind cunoscut *i utilizat din antic"itate/ !u toate acestea,
opiul nu este eficace pentru co%baterea durerii la na*tere *i a durerii produs de actul c"irurgical/
)oate ,ncercrile de co%batere a durerii c"irurgicale cu e'tracte de plante, "ipnoz, c"iar *i cu a.utorul %uzicii, s-au
do#edit ineficace, ceea ce 1-a fcut pe c"irurgul 0alpeau s declare ,n 1&3( c ;operaia fr durere este o "i%er;/
1ri%a inter#enie c"irurgical fr durere atestat ,n literatur a a#ut loc la 1 octo%brie 1&4, c-nd la @oston
2assac"usetts <ospital s-a efectuat cu succes pri%a anestezie general cu eter de ctre Aillia% Breen 2orton, considerat
in#entatorul anesteziei generale in"alatorii/
Cterul era cunoscut din secolul al D0I-lea, c-nd 1aracelsus a obser#at c la in"alarea acestuia ginile ador%eau/ 4e*i
2orton este declarat in#entatorul anesteziei cu eter, !raEord >ong utilizeaz eterul cu 4 ani ,naintea acestuia, ,n 1&42, dar
,*i public obser#aiile dup 2orton ,n 1&4(/
F contribuie i%portant la dez#oltarea anesteziei generale a a#ut-o descoperirea o'igenului *i a proto'idului de azot de
ctre .osep" 1riestleG ,n 1$$1H1$$2/ ,n 1&++ Ilu%p"reG 4a#G descrie proprietile analgetice ale proto'idului de azot *i ,l
denu%e*te ;gaz ilariant;, ,n 1&45 <orace Aells, un dentist din <artford, !onnecticut, de%onstreaz prin autoe'peri%ent
calitile de anestezic general ale proto'idului de azot/ ,n acela*i an, ,ncercarea de a de%onstra public anestezia cu proto'id
de azot e*ueaz, astfel ,nc-t prioritatea anesteziei generale ,i #a aparine lui 2orton/
Anestezia cu eter a cunoscut o rsp-ndire rapid/ ,n dece%brie 1&4 s-a efectuat pri%a anestezie cu eter ,n Curopa, la
>ondra iar la 5 februarie 1&4$ s-a aplicat la )i%i*oara, ,n Ro%-nia, la %ai puin de 4 luni de la de%onstraia lui 2orton/ ,n
acela*i an, tot ,n februarie, anestezia cu eter a fost utilizat la Ia*i, iar la 11 %artie 1&4$ %edicii @ogdan Abra"a% 1attantGns *i =i%on
0elics efectueaz pri%a anestezie cu eter la =pitalul !aro lina din !lu./
)er%enul de anestezie deri# de la cu#intele grece*ti ana I fr *i est"esis I sensibilitate *i define*te toate procesele
care au ca obiecti# supri%area sensibilitii dureroase/ ,n cazul ,n care sensibilitatea dureroas este abolit selecti# *i alte
senzaii nu sunt interceptate, utiliz% ter%enul de analgezie/ Anestezia presupune supri%area tuturor senzaiilor, starea de
con*tient put-nd fi pstrat 7anestezia loco-regional8 sau abolit 7anestezia general8/
=tarea de anestezie general sau narcoza se obine prin aciunea %edica%entelor la ni#elul siste%ului ner#os central3
bolna#ul nu percepe durerea *i este incon*tient/ Jn afar de analgezie *i "ipnoz, narcoza trebuie s realizeze *i alte condiii
necesare pentru efectuarea
,n bune condiiuni a inter#eniei c"irurgicale3 rela'are %uscular, indispensabile operaiilor intraabdo%inale *i
asigurarea "o%eostaziei, ,n cadrul creia protecia #egetati#, anti*oc, ocup un loc i%portant 7:ig/ 18/
A5A>BC?IC
RC>ADARC
<I15F?K
<F2CF=)A?IC
:ig/l !o%ponentele anesteziei generale/
4intre co%ponentele patrulaterului anestezic, cele %ai i%portante sunt anaigezia *i asigurarea "o%eostaziei/ <ipnoza
nu este obligatorie, put-nd fi ,nlocuit cu sedarea pacientului 7#ezi te"nica neuroleptanalgeziei8, iar rela'area se asigur
dup necesiti, ,n raport cu tipul *i sediul operaiei/
!o%ponentele anesteziei generale *i ,n pri%ul r-nd "ipnoza, anaigezia *i rela'area erau realizate ,n trecut prin
ad%inistrarea unui singur agent anestezic in"alator ca eterul dietilic, ciclopropanul sau clorofor%ul/ <alotanul, un
anestezic #olatil "alogenat, confer ,n plus protecie #egetati# - anti*oc/
)e"nicile %oderne de anestezie utilizeaz %edica%ente anestezice pentru fiecare co%ponent a anesteziei ,n parte *i
#orbi% ,n acest caz de anestezie co%binat, pe pi#ot de anestezic #olatil sau intra#enoas/
2ecanis%ul anesteziei generale
Teoriile narcozei. C'ist %ai %ulte teorii ale narcozei, %ecanis%ul de producere fiind insuficient cunoscut/ =e accept o aciune a anestezicelor la
ni#el celular, cu alterarea re#ersibil a funciilor celulei/
4e fapt, anestezicul inter#ine conco%itent la cel puin 4 ni#ele din siste%ul ner#os central 7=5!8/ ,n pri%ul r-nd sunt
afectate anu%ite zone din creier *i %du# ,ntruc-t cu certitudine, depresia realizat nu este unifor% la ,ntreg =5!/7l8
>a ni#elul neuronului anestezicele generale sunt ,n pri%ul r-nd blocante ale sinapselor *i %ai puin ale a'onilor/ ,n
sinapse aciunea este at-t pre- c-t *i postsinaptic 728, produc-nd o reducere a ti%pului de desc"idere a canalelor ionice
postsinaptice/ Anestezicele generale nu acioneaz asupra neurotrans%itorilor/
9lti%ul ni#el de aciune al anestezicului este ni#elul subcelular, %olecular, unde are loc interaciunea acestuia cu
structurile %e%branelor celular *i subcelular/ 2e%brana celular este for%at dintr-un dublu strat de fosfolipide, cu
grupul polar "idrofil la e'terior *i cel "idrofob la interior/ 7:ig/28/ 4e %e%brana lipidic sunt ata*ate proteinele e'trinseci,
ata*ate prin fore ionice de suprafaa %e%branei *i altele intrinseci penetr-nd parial sau total %e%brana/ 1roteinele care
penetreaz p-n ,n interio%l celulei sunt co%puse din %ai %ulte fraciuni proteice/ Acestea deli%iteaz un canal ,n
interior, a crui desc"idere per%ite trecerea ionilor prin %e%brana celular 7:ig/38/ In baza aciunii anestezicului la ni#el
%olecular s-au elaborat %ai %ulte teorii de producere a narcozei 738/
Fig. 2.2e%brana celular *i sediile posibile ale aciunii %oleculelor de anestezic3 a8 ,n %e%brana neuronal6 b8 la interfaa protein-lipide6 c8 ,n pungile
"idrofobe ale proteinelor 7dup Loblin 44, 1((+8/
Fig. 3. !analul pentru ioni al receptorului acetilcolinic 7dup =c"Einn =A, 1((+8/
Teoria clatrailor 71auling *i 2iller, 1(18 se bazeaz pe e'istena %oleculelor de ap ,n constituia %e%branelor celulare 7proteinele "idrofile8,
unde gazul se "idrateaz, for%-nd %icrocristale de gaz anestezic "idratat/ Aceste %icrocristale ar ocluziona porii %e%branei, %e%branele de#in %ai rigide
*i scade conductana esutului cerebral/ ,n prezent teoria clatrailor nu %ai este acceptat ,ntruc-t potena anestezicelor nu se coreleaz cu capacitatea de a
for%a "idrai/
Teoriile lipidice 7"idrofobe8/ =e bazeaz pe constatarea fcut de 2eGer *i F#erton cu peste 1++ de ani ,n ur%, ,n legtur cu corelaia direct
dintre potena anestezicelor in"alatorii *i solubilitatea acestora ,n ulei/ Aceasta sugereaz c anestezicele in"alatorii acioneaz ,n lipidele creierului *i anu%e
la ni#elul %e%branelor fosfolipidice ale neuronilor/ C'ist dou ipoteze pri#itor la corelaia dintre liposolubilitate *i realizarea efectului anestezic3 ipoteza
e'pansiunii #olu%ului 7#olu%ul critic de anestezic8 *i ipoteza fluidizrii %e%branei/ Ipoteza e'pansiunii #olu%ului postuleaz un efect de e'pansiune al
stratului de lipide ,n care
au ptruns %oleculele de anestezic, cu cre*terea presiunii laterale asupra canalelor ionice/ !-nd se atinge un ni#el critic de
e'pansiune canalele sunt obstruate *i e'citabilitatea neuronal in"ibat/ Ipoteza fluidizrii %e%branei consider stratul dublu de fosfolipide din .urul
canalelor ionice dispus ordonat *i ,n stare de gel/ 2oleculele de anestezic perturb dispunerea ordonat a %oleculelor de lipide, cu realizarea unei tranziii de
la starea de gel la cea fluid/ =tarea fluid, dez#olt-nd un #olu% %ai %are, #a ,%piedica desc"iderea canalului ionic sub aciunea sti%ulului/ 7:ig/ 48/ /
Na
Fig. 4/ Ilustrarea ipotezei fluidizrii %e%branei 7dup )rude 11 J.R. 1($$8/
Teoria pungilor hidrofobe. 1roteinele care strbat %e%brana celular fosfolipidic deli%it-nd canale pentru ioni sunt a%fofilice3 "idrofile, prin
e'tre%itile aflate ,n contact cu %ediul apos *i "idrofobe, cu poriunea ,n contact cu stratul de fosfolipide/ !onfor% teoriei pungilor "idrofobe, %oleculele
de anestezic s-ar ata*a de zoneleHpungile "idrofobe ale acestor proteine, ar produce plierea proteinelor *i prin aceasta ar afecta per%eabilitatea canalelor *i
trans%isia neuronal/
In concluzie, e'ist %ai %ulte %ecanis%e de aciune ale anestezicelor la ni#elul %e%branei neuronale/ ,n esen este
afectat funcionalitatea canalelor ionice for%ate din proteinele %e%branare/ ,n %od nor%al acestea sunt acti#ate de
potenialul electric %e%branar 7canale #olta. -dependente8 sau de aciunea unui %ediator c"i%ic 7canale ligant-dependente8/
Anestezicele pot aciona direct asupra receptorilor din proteina %e%branar sau indirect, afect-nd canalul ionic prin acu%ulare ,n fosfolipidele %e%branare/
=e pare c aciunea direct asupra proteinelor este %ai i%portat *i afecteaz puncionarea canalelor ionice dependente
de %ediator/
!analul pentru clor dependent de BA@A este principala int pentru aciunea anestezicelor/ Apro'i%ati# o trei%e din
sinapsele din =5! sunt de tip BA@A/ Anestezicele poteneaz rspunsul la aciunea BA@A, fie prin cre*terea afinitii
BA@A fa de receptor, fie prin aug%entarea conductanei pentru clor, a%bele produc-nd o intensificare a trans%isiei
sinaptice in"ibitorii/
4epresia =5! este *i rezultatul in"ibrii trans%isiei sinaptice e'citatorii/ 9n astfel de efect este realizat de Meta%in
care depri% rspunsul la ni#elul receptorilor 524A/
Factorii fizico-chimici care condiioneaz dina%ica anesteziei generale/
4e*i %ecanis%ul narcozei nu este elucidat, se apreciaz c instalarea acesteia este condiionat de realizarea unei
anu%ite concentraii %olare a anestezicului ,n esutul cerebral/ Aceasta este condiionat de presiunea parial a gazului
anestezic la acest ni#el, dependent de presiunea parial a gazului anestezic ,n s-ngele care a.unge la creier *i %ai departe,
de presiunea parial a gazului ,n al#eol/
5a
,ntr-un a%estec gazos, presiunea parial a uneia dintre co%ponente este egal cu produsul dintre concentraia parial
*i presiunea at%osferic total/ Astfel, la presiunea at%osferic de $+ %%llg, presiunea parial a concentraiei de 1N
"alotan ,n aerul al#eolar #a fi de $, %%tlg confor% for%ulei3
$+'1H 1++I $, %%llg
1resiunea parial a gazului ,n lic"ide ca s-ngele sau ,n alte esuturi este egal cu presiunea parial pe care o e'ercit
gazul din a%estecul gazos cu care lic"idul sau esutul se afl ,n ec"ilibru/ 1resiunile pariale se ec"ilibreaz dup ce
transferul %oleculelor de gaz prin diferitele faze ale corpului se co%pleteaz 7:ig/58/ )ransferul de %olecule de la o faz la
alta 7aparat de anestezie la pl%-n6 pl%-n la s-nge6 s-nge la esuturi8 se face nu%ai dac e'ist un gradient de presiune de
la o faz la alta/
/<A>F)A5
!o%parti%ent A
7a%estec gazos8
!o%parti%ent ! 7lic"id tisular8
A4K9BO54 <A>F)A5 >A C!<I>I@R9
:ig/ 5/ )ransferul %oleculelor de anestezic #olatil ,ntre al#eol, s-nge *i esuturi/
,n ulti% instan concentraia %oleculelor de anestezic din creier necesar pentru depri%area acti#itii ner#os centrale
depinde de presiunea parial, respecti# concentraia anestezicului ,n aerul al#eolar *i este definit prin 2A!/
2A! 7;%ini%u% al#eolar concentration;8 este unitatea de %sur pentru puterea anestezic a agenilor anestezici
in"alatori/ Ca se define*te prin concentraia al#eolar %ini% de gaz anestezic la o presiune de o at%osfer, care produce o
depresie a =5! suficient pentru a ,%piedica 5+N din pacieni s se %i*te, ca rspuns la incizia tegu%entului/ !re*terea
2A! cu 2+-3+N asigur anestezia tuturor bolna#ilor/78/
0aloarea 2A! difer de la un anestezic la altul/ 7)abelul 1/8
9nele anestezice in"alatorii 7"aiotanul, eterul8 realizeaz depresia =5! la #alori sczute ale concentraiei al#eolare ,n
ti%p ce altele 7proto'idul de azot8 realizeaz efectul anestezic la concentraii foarte %ari/ 4iferenele sunt condiionate de
liposolubilitatea anestezicului e'ist-nd o relaie liniar de in#ers proporionalitate ,ntre 2A! *i coeficientul de partiie
uleiHgaz/ 7:ig/ /8/ 9n anestezic puternic liposolubil ptrunde %ai u*or prin %e%brana neuronului bogat ,n lipide *i efectul
anestezic se realizeaz la #alori sczute ale 2A!, ,n ti%p ce anestezicele cu coeficient de partiie %ic necesit concentraii
al#eolare ridicate/
)abelul 1/ 1roprieti fizico-c"i%ice ale anestezicelor in"alatorii
Agentul anestezic 2A! !oeficientul de 1unctul de 7Nlalat%8 partiie s-ngeHgaz fierbere7P!8
1roto'idul de azot 752+81+1 +,4$ -&(
Cterul dietilic 1,(2 15 35
!o%parti%ent @
7s-nge8
<alotanul +,$ 2,3 5+
Cnfluranul 1,& 1,( 5,5
Isofluranul 1,2+ 1,4 4&,5
4esfluran ,+ +,42 22,&
=e#ofluran 1,&+ +,( 5&,5
1 2 3 5 10 20 30 50 100 200 300 5001000 2000
Coeficientul de partiie ulei/gaz
:ig/ 6. Relaia dintre coeficientul de partiie uleiHgaz *i 2A! ai unor ageni anestezici/
Alturi de solubilitatea ,n lipide este i%portant solubilitatea anestezicului ,n s-nge, e'pri%at prin coeficientul de
partiie s-ngeHgaz/ F #aloare %are a acestuia ,nt-rzie ec"ilibrarea presiunii pariale a gazului din s-nge cu presiunea din
al#eole ,ntruc-t o parte din %olecule sunt sustrase prin solubilizarea ,n plas%/ Aceast proprietate fizico-c"i%ic
condiioneaz dina%ica anesteziei generale/ !u c-t anestezicele sunt %ai "idrofile durata induciei anesteziei #a fi %ai
lung/ =olubilitatea gazelor *i #aporilor #ariaz foarte %ult de la un anestezic la altul, dar e suficient s lu% pentru
e'e%plificare cele dou e'tre%e3 eterul care este foarte solubil 7coeficient de partiie s-ngeHgaz I 158 *i desfluranul care
este cel %ai puin solubil 7coeficient de partiie s-ngeHgaz +,428/ 4esfluranul fiind insolubil #a realiza ec"ilibrul dintre
s-nge *i gazul al#eolar foarte repede *i anestezia se #a instala ,n c-te#a %inute6 eterul fiind solubil ,n s-nge necesit un
inter#al de ti%p %ult %ai lung pentru instalarea anesteziei/ !oeficientul de partiie s-ngeHgaz condiioneaz *i trezirea din
anestezie3 cu c-t este %ai ridicat, cu at-t trezirea este %ai prelungit/
Alt calitate fizico-c"i%ic care condiioneaz dina%ica anesteziei este punctul de fierbere al anestezicului/ !u c-t
anestezicul are un punct de fierbere %ai apropiat de te%peratura ca%erei, cu at-t inducia anesteziei se #a realiza %ai rapid/
In afar de factorii fizico-c"i%ici, dina%ica anesteziei generale este condiionat *i de starea #entilaiei *i a circulaiei/
,n general cre*terea #entilaiei fa#orizeaz egalizarea concentraiei al#eolare cu cea inspiratorie *i #iteza induciei
anesteziei cre*te/ 4i%potri#, cre*terea debitului cardiac ,nt-rzie stabilirea concentraiei al#eolare anestezice, ,ntruc-t
%re*te cantitatea de anestezic sustras al#eolei *i astfel inducia anesteziei se prelunge*te/ In#ers scderea debitului cardiac 7*oc "ipo#ole%ic8 poate grbi
instalarea anesteziei/
1arma0/l/.ia anestezi0el/r
,n practica curent, o %ultitudine de ageni cu aciuni specifice sunt utilizai pentru a produce co%ponentele anesteziei
generale/ Ace*tia includ anestezicele in"alatorii 7cu efecte %ultiple *i ,n pri%ul r-nd realizarea incon*tienei8, anestezicele
intra#enoase 7utilizate %ai ales pentru inducia anesteziei8, analgeticele opioide *i rela'antele %usculare/
Anestezi0ele in7alat/rii
=e ,%part ,n dou grupe3 cele care se gsesc sub for% gazoas *i sunt %eninute la presiuni ridicate ,n
cilindrii *i cele care sunt lic"ide la te%peratura ca%erei *i pot fi #aporizate cu a.utorul unui flu' de gaze, de
obicei un a%estec de o'igen *i aer/
Gazele anestezice
Protoxidul de azot a fost cunoscut de peste 2++ de ani *i sub denu%irea de ;gaz ilariant; ,ntruc-t unul dintre pri%ii care l-au utilizat a fost un
ani%ator de %usic-"all/ 5u este iritant *i poate fi u*or in"alat/ 5u produce efecte secundare la ni#elul organelor #itale, de*i o e'punere de 52+ de peste 24 de
ore produce o o'idare se%nificati# a #it/ @,2 cu posibile i%plicaii clinice 7in"ibiia sintezei de A458/
1roto'idul de azot este greu solubil ,n esuturi *i #aloarea 2A! dep*e*te o at%osfer/ 72A! I 1+1N8/
,n consecin, o anestezie nu%ai cu 52+ nu e posibil fr a produce o "ipo'e%ie, cu e'cepia unui %ediu de "iperpresiune/ ,n pofida
acestor li%itri, este anestezicul in"alator cel %ai utilizat/ !onfer analgezie *i "ipnoz/ 4atorit solubilitii sale sczute, instalarea efectului este rapid, la
fel *i trezirea/ 5u poate fi ad%inistrat cu %ai puin de 3+N o'igen *i a%estecul N
2
!
2
este de obicei utilizat ca transportor pentru un
anestezic #olatil/ 9tilizarea 5,+ ,n a%estecul gazos transportor reduce necesarul de anestezic #olatil/ ,n
contrast cu potena anestezic sczut, proto'idul de azot este un analgetic e'celent/ In concentraie de 5+N
,n o'igen 7Cntono'8 este utilizat pentru co%baterea durerii ,n cursul na*terii, a durerii postoperatorii *i la
acordarea pri%ului a.utor/
,ntruc-t este %ai solubil ,n s-nge dec-t azotul, proto'idul de azot difuzeaz co%parati# %ai rapid ,n
ca#itile care conin aer/ ,n ti%pul anesteziei cu proto'id de azot orice ca#itate conin-nd aer se #a
e'pansiona sau presiunea gazului din interior #a cre*te, ,n funcie de co%pliana pereilor ca#itii/ 4in
acest %oti# nu se reco%and ad%inistrarea 52+ la bolna#ii cu co%pliana intracranian- di%inuat sau trau%atizai toracici cu risc de
pneu%otorace/ F alt contraindicaie o reprezint bolna#ii cu perforaia ti%panului ,n antecedente sau cu tro%pele Custac"e i%per%eabile/
Xenonul. Cste un gaz inert cu proprieti si%ilare proto'idului de azot/ )otu*i este %ai potent 72A! $1 N8 *i are cel %ai %ic coeficient de partiie
s-ngeHgaz, de +,14/ !a ur%are, trezirea din anestezia cu 'enon este de trei ori %ai rapid/ 4eoca%dat costul de producie ridicat ,%piedic introducerea
'enonului ,n practica clinic/
A nestezicele volatile
Eterul dietilic a fost #re%e ,ndelungat anestezicul #olatil cel %ai utilizat/ 0irtual abandonat ,n rile industrializate r%-ne anestezicul de
preferat ,n co%unitile %ai puin dez#oltate, datorit preului sczut i securitii pe care o confer anesteziei, %ai ales ,n %-ini nee'peri%entate/ 5u este un
anestezic deosebit de puternic 72A! I 1,(2N8, dar confer o analgezie foarte bun, care persist *i postoperator/ ,n afar de analgezie, eterul produce
a%nezie precoce *i rela'are %uscular ,n stadiile profunde de anestezie 7stadiul c"irurgical8/ =olubilitatea crescut ,n s-nge face ca inducia *i trezirea ,n
anestezia cu eter s fie prelungit/ ,ncercarea de scurtare a induciei prin cre*terea concentraiei anestezicului produce reinerea respiraiei, tuse *i spas%
laringian prin efectul iritant asupra %ucoasei supraglotice/ Cste faza Il-a, de e'citaie, a gradului de profunzi%e anestezic dup Buedel 7:ig-$8/
:aza Respiraia 1upilele Refle'ele oculare
Refle'ele
cilor
respiratorii
C'e%ple de
inter#enii
c"irurgicale
1/ Analgezie Regulat
0olu% %ic
"
1ri%ul stadiu al na*terii
2/C'citaie
5eregulat
"
1alpebral absent 4epri%ate 5ici o inter#enie
3/ Anestezie 1lanul I Regulat
0olu%
%are
1alpebral absent
!pn.uncti#al
depri%at
:aringeal depri%at !"irurgie toracic, a tiroidei, creierului, operaie cezarian
1lanul II Regulat
0olu%e
%ari
Q
!ornean
depri%at
Articulaii, lRripge, rect, operaie abdo%en
1lanul III Regulat,
de#ine
diafrag%at
ic 0olu%
%ic
#
>aringeal
depri%at
9nele operaii pe abdo%en
1lanul I0 5eregulat
4iafrag%a
tic
0olu%e %ici
#
!arinal depri%at
4/ 4e paralizie
bulbar
Apnee
#
:ig/ $. Bradele de profunzi%e ale anesteziei cu eter 7dup Buedel8/
Cterul sti%uleaz siste%ul ner#os si%patic *i asigur astfel stabilitatea "e%odina%icii pe ti%pul anesteziei/ F alt
calitate a eterului este c nu depri% respiraia/ 1roduce ,ns efecte secundare la trezire3 greuri, #rsturi, parez digesti#,
oligurie/ 4e ase%enea, ,n a%estec cu aerul *i o'igenul #aporii de eter sunt infla%abili *i e'plozi#i/
Halotanul, enfluranuli isofluranul sunt ageni #olatili "alogenai cu potent %ai %are dec-t a eterului 7)abelul 18/ =olubilitatea sczut ,n s-nge
deter%in o dina%ic rapid a instalrii - retragerii efectului anestezic, cu ce#a %ai e'pri%at ,n cazul enfluranului *i isoflu-ranului/ )otu*i, efectul iritant al
isofluranului nu per%ite ad%inistrarea unor concentraii %ari la inducia anesteziei/ 4atorit potentei ridicate *i induciei rapide, ,n cazul agenilor "alogenai
e'ist pericolul de supradozare, cu necesitatea utilizrii unor #aporizoare special calibrate/
)oate anestezicele "alogenate produc "ipnoz, a%nezie, analgezie *i rela'are %uscular/ In cazul "alotanului anaigezia
*i rela'area sunt %oderate, necesit-nd asocierea unui analgetic *i a unui %iorela'ant/ ,n sc"i%b prin si%paticoliz,
"alotanul produce un efect anti*oc re%arcabil/ Anaigezia este %ai puternic dup ad%inistrare de enfluran *i %ai ales
isofluran/ 4e ase%enea, rela'area %uscular dup enfluran *i isofluran este de %ai bun calitate, i%pun-nd reducerea
necesarului de rela'ante %usculare/
)oate trei anestezicele depri% puternic respiraia *i produc "ipotensiune/ ,n cazul "alotanului "ipotensiunea este
rezultatul efectului depri%ant pe fibra %iocardic *i #asodilataiei prin si%paticoliz 7)abelul 28/
)abelul 2/ Cfectele cardio#asculare ale anestezicelor "alogenate
<alotan Cnfluran Isofluran 4esfluran =e#ofluran
Inotropis%
-89--- S -9-- -9--
Rezistena periferic
+H- - - - -
Rezistena coronarian
+H- +H- -9: +H- +$-
Arit%ogenitate
;;; ;; ; ; ;
<alotanul sensibilizeaz cordul la catecola%ine *i cre*te e'citabilitatea, fa#oriz-nd apariia arit%ii lor/ 2ai frec#ent
apare bradicardia sinusal *i arit%iile supra#entriculare/ Cnfluranul este %ai puternic depri%ant cardio-#ascular dec-t
"alotanul, ,n sc"i%b isofluranul are cea %ai redus aciune cardio-depri%ant/ 4e ase%enea, isofluranul sensibilizeaz ,n
grad redus cordul la catecola%ine *i poate fi anestezicul de ales la bolna#ii cu afeciuni coronariene/
1osibilele efecte to'ice sunt condiionate de gradul biotransfor%rii anestezicelor/ <alotanul se %etabolizeaz ,n
proporie de 2+N ,n ficat, rezult-nd %etabolii neto'ici care se eli%in prin urin/ C'ist ,ns posibilitatea ca ,n anu%ite
condiii s rezulte produ*i de %etabolis% care pot induce leziuni "epatice printr-un %ecanis% insuficient de bine cunoscut/
4e*i foarte rar, "epatita la "alotan este o entitate acceptat, care a fcut ca %uli anestezi*ti s abandoneze utilizarea
"alotanului/ !o%parati# cu "alotanul nu%ai 2-4N din enfluran sufer un proces de %etabolizare, rezult-nd fluor anorganic,
potenial nefroto'ic/ :eno%enul nu are se%nificaie clinic, dat fiind cantitatea %ic de fior eliberat/ Isofluranul se
%etabolizeaz ,n proporie de sub 1N, ceea ce ,i confer calitatea de anestezic lipsit de "epato sau nefroto'icitate/
Fcazional, enfluranul produce %i*cri %usculare in#oluntare, asociate cu trasee de CCB de tip epileptiforn, fapt care ,i
contraindic utilizarea la bolna#ii cu epilepsie/
!esfluranul i se"ofluranul sunt anestezice in"alatorii recent introduse ,n practica clinic/ !oeficienii de so,ubilitate sczui 7s-ngeHgaz pentru
se#ofluran *i desfluran *i s-ngeHesuturi pentru desfluran8 per%it o inducie *i o trezire rapid *i posibilitatea a.ustrii rapide a ni#elului anesteziei/ ,n
co%paraie cu celelalte anestezice "alogenate, dina%ica anesteziei este %ai rapid/ ,n plus, se#ofluranul nu este iritant *i poate fi utilizat pentru inducia prin
in"alaie la aduli *i copii/ Cfectele cardio#asculare sunt si%ilare cu ale isofluranului/
1rintre ali ageni #olatili cu interes istoric se nu%r *i #loroformul, un anestezic puternic *i relati# neiritant, ,n prezent abandonat din
cauza efectelor secundare se#ere3 arit%ii cardiace fatale ,n ti%pul anesteziei *i "epatoto'icitatea %anifestat ,n perioada postoperatorie/
Tricloretilenul $Trilenul%. A fost utilizat pentru analgezie ,n obstetric, ,n concentraii subanestezice 7+,35-+,5N8/ 1oate produce arit%ii
periculoase *i o ta"ipnee e'pri%at/
&etoxifluranul $Pentranul%. Cste un eter "alogenat cu cea %ai %are potent anestezic 72A! I +,1N8/ ,ntruc-t prin
%etabolizare elibereaz cantiti %ari de fior, riscul nefroto'icitii este crescut *i a deter%inat retragerea %eto'ifluranului
din practica anestezic/
)otu*i confer o foarte bun analgezie *i poate fi utilizat ,n concentraii subanestezice pentru analgezie la na*tere/
Anestezicele intra#enoase/ Agenii de inducie
3
Aici sunt inclu*i agenii de inducie intra#enoas dar *i %edica%entele anestezice care,
ad%inistrate pe cale intra#enoas, sunt utilizate pentru %eninerea anesteziei 7singure sau ,n asociere cu anestezicele in"alatorii8/
Tiopentalul sodic. In soluie puternic alcalin 7p< 1+,58 se utilizeaz e'clusi# pentru inducia anesteziei/ Cfectul anestezic, caracterizat printr-o
stare accentuat de "ipnoz fr co%ponent analgetic, este consecina in"ibrii substanei reticulate din trunc"iul cerebral, ,n doze %ici, subnarcotice, are
efect antianalgetic, prin reducerea pragului la durere/ ,n consecin, nu se reco%and utilizarea tiopentalului ca anestezic unic/ Cste depri%ant al centrului
respirator p-n la apnee *i produce "ipotensiune arterial prin #enodilataic/ ,n concentraii %ari poate depri%a %iocardul *i i%pune utilizarea cu pruden la
bolna#ii "ipertensi#i, "ipo#ole%ici sau cu insuficien cardiac/ 9n alt efect i%portant este depri%area siste%ului ner#os #egetati#, predo%inant a siste%ului
#egetati# si%patic, cu "iperparasi%paticotonie relati#/ Aceasta poate produce bron"ospas%, tuse *i screa%t ,n cursul induciei anesteziei/ )rezirea dup
doza de inducie este rapid, ur%are a %etabolizrii ,n ficat, dar %ai ales a redistribuiei la alte esuturi/ 4up recptarea cuno*tinei, tiopentalul redistribuit
se ,ntoarce progresi# ,n s-nge *i produce o stare de so%nolen 7%a"%ureal8/ 4in acest %oti# este periculos ca bolna#ul operat a%bulator ,n anestezie cu
tiopental s conduc autoturis%ul sau s consu%e alcool ,n pri%ele 24 de ore postoperator/ ,ntruc-t soluia de tiopental este e'tre% de alcalin, in.ectarea
acesteia subcutanat sau %ai gra#, intraarterial, produce leziuni de necroz tisular/ 4oza de inducie este de 3-5%gHMg i/#/
&etohexi'alul sodic. Cste un o'ibarbituric %etilat, introdus ,n practica anestezic ,n ,ncercarea de a e#ita unele efecte secundare ale tiopentalului/
:a de acesta, %eto"e'i,alul are dou a#anta.e %a.ore3 trezirea este %ai rapid *i lipse*te efectul cu%ulati# dup in.ectri repetate/ @olna#ii sunt %ai puin
;%a"%uri; dup %eto"e'ital *i dup o operaie a%bulatorie pot pleca %ai repede *i %ai ,n siguran/ )otu*i, bolna#ii acuz uneori durere la locul de
in.ectare *i prezint adeseori feno%ene e'citatorii 7tuse, sug"i, %i*cri in#oluntare8 dup in.ectarea anestezicului/ 4oza de inducie este de l-2%gHMg i/#/
Etomidatul $H(pnomidat%. Cste un deri#at carbo'ilat de i%idazol/ Instalarea *i durata aciunii eto%idatului sunt si%ilare cu cele ale tiopentalului/
1roduce "ipnoz prin depri%area for%aiunii reticulare din trunc"iul cerebral *i este lipsit de proprieti analgetice/ =pre deosebire de tiopental depresia
respiratorie este redus, iar %odificrile cardio#asculare %ini%e/ 4in acest %oti# eto%idatul este agentul de inducie preferat la bolna#ii cardiaci *i la cei cu
"e%odina%ic precar/ 1rezint deza#anta.ul c produce dureri la locul in.ectrii *i uneori %i*cri in#oluntare 7%ioclonii, sug"i8/ 2etabolizarea rapid a
eto%idatului ,l reco%and pentru ad%inistrarea de lung durat, ,n perfuzie/ )otu*i, utilizarea pentru sedarea bolna#ilor din terapia intensi# este
contraindicat, ,ntruc-t depri% funcia corticosuprarenalei/ 4oza de inducie este +,3%gHMg i/#/
Propofolul $!ipri"an%. Cste di-isopropilfenol ,n e%ulsie de ulei de soia/ Inducia anesteziei este ase%ntoare cu a tiopentalului, dar trezirea %ai
rapid, lipsit de sedarea rezidual/ 4intre toate anestezicele intra#enoase asigur rec-*tigarea cea %ai rapid a capacitii de orientare ,n %ediu, calitate care
,l reco%and ,n c"irurgia a%bulatorie/ 4e ase%enea, eli%inarea rapid *i lipsa efectelor cu%ulati#e per%it utilizarea propofolului pentru te"nica anesteziei
intra#enoase/ 4oza de inducie este de 1,5-2,5%gHMg i/#/
)etamina $)etalar%. 4eri#at de fenciclidin, Meta%ina produce o anestezie disociati#, caracterizat prin catalepsie, sedare, a%nezie *i analgezie/
Cfectul analgetic este deosebit de puternic/ Inducia anesteziei se realizeaz pe cale intra#enoas c-t *i intra%uscular/ Leta%ina are a#anta.ul c nu depri%
refle'ele laringiene *i %enine per%eabile cile aeriene/ @olna#ii sunt %ai bine prote.ai ,n cursul induciei/ 4e ase%enea, nu produce depresie respiratorie
central/ Leta%ina sti%uleaz eliberarea de catecola%ine *i deter%in cre*terea tensiunii arteriale *i a pulsului/ 4in acest %oti# este contraindicat la
bolna#ii "ipertensi#i *i cu cardiopatie isc"e%ic/ In sc"i%b, este util pentru inducia anesteziei la "ipo#ole%ici/ Cfectul bron"odilatator o reco%and pentru
inducia anesteziei la pacienii cu ast% bron*ic/ 4atorit calitilor far%acologice Meta%ina este un agent anestezic sigur pentru asistena de urgen din teren
7accidente de circulaie, catastrofe8, la %arii ar*i *i ,n general la bolna#ul critic/ 1rezint ,ns unele efecte nefa#orabile la trezire 7#ise bizare, "alucinaii,
disforie8, care pot fi pre#enite *i tratate prin ad%inistrare de 5-1+%g diazepa% intra#enos/ 4oza de inducie este de 1 -2%gHMg i/#/ sau ,5-13%gHMg i/%/
&idazolamul. Cste o benzodiazepin "idrosolubil care are toate calitile far%acologice ale diazepa%ului, dar o durat de aciune %ai scurt/
,ntruc-t este de 2-3 ori %ai potent *i nu produce iritaie #enoas, %idazola%ul a ,nlocuit diazepa%ul ca agent de inducie intra#enoas/ !o%parati# cu
tiopentalul, depri% ,n %ai %ic %sur respiraia *i circulaia, ,n sc"i%b, inducia este %ai lent iar trezirea prelungit 7de 2-3 ori %ai lung dec-t dup
tiopental8/ 4oza de inducie este de +,15-+,3+%gHMg i/#/
!roperidolul. Cste un neuroleptic %a.or din clasa butirofenonelor/ 1rincipalul do%eniu de utilizare sunt bolile psi"ice/ Are *i un efect antie%etic
puternic/ ,n anestezie, droperidolul este utilizat ,n asociere cu fentanGlul pentru inducia neuroleptic, neuroleptanestezia fiind o te"nic de anestezie
intra#enoas analgetic/ 4intre efectele secundare trebuie %enionate disMinezia e'trapira%idal *i rigiditatea parMinsonian, deter%inate de interferena cu
trans%isia dopa%inergic din siste%ul ner#os central *i "ipotensiunea arterial, cauzat de efectul alfablocant al droperidolului/ 4oza de inducie este de
+,1+-+,15%gHMg i/#/
Anal.eti0ele ma</re =Opi/idele>
=unt utilizate pentru pre%edicaie, dar %ai ales pentru asigurarea analgeziei pe ti%pul anesteziei/ Reprezint
co%ponentul de baz al anesteziei intra#enoase, ,n asociere cu un "ipnotic 7propofol, %idazola%, eto%idat8, dar se
asociaz ,n doze %ici *i la anestezicele in"alatorii/ Anestezia general cu "alotan de e'e%plu, i%pune in.ectarea
inter%itent a unui opioid 7fentanGl8, ,ntruc-t "alotanul confer o analgezie de slab calitate/
,n grupul opioide sunt incluse toate %edica%entele care se leag de receptorii pentru %orfin/ Ace*tia sunt receptori
specifici localizai ,n =5!, care %ediaz anaigezia/ ,n afar de analgezie, interaciunea cu receptorii pentru opioide
deter%in *i alte efecte far%acologice, dintre care cel %ai i%portant este depresia #entilaiei/ 1rincipalul receptor opioid
este receptorul tnu7u,8, subdi#izat ,n %ut responsabil pentru analgezie *i %u, responsabil pentru depri%area #entilaiei/ =-au %ai descris receptorii Mapa *i
delta, a cror sti%ulare produce analgezie, sedare, disforie/ Acti#area receptorilor pentru opioide produce un efect in"ibitor/ Fpioidele in"ib adenil-ciclaza
cu reducerea produciei de A21!, ,nc"id canalele pentru !a;T; #olta. -dependente *i desc"id canalele pentru LT/ Rezult o "iperpolarizare a %e%branei cu
scderea e'citabilitii neuronale/ Interaciunea cu receptorul poate fi de tip agonist sau antagonist/ F pri% clasificare a opioidelor le ,%parte ,n agoni*ti
7%orfin, petidin, fentanGl, alfentanil, sufentanil, re%ifentanil8, agoni*ti-antagoni*ti 7pentazocin, butorfanol, nalbufin8 *i antagoni*ti 7nalo'on8/ 1entru
inducia *i %eninerea anesteziei sunt utilizate opioidele agoni*te iar agoni*tii-antagoni*ti *i nalo'onul sunt utilizai pentru antagonizarea agoni*tilor, ,n
#ederea trezirii din anestezie/
*pioidele agonisle. !ele %ai utilizate opioide pentru inducia *i %eninerea anesteziei sunt fentanGlul *i alfentanilul datorit instalrii rapide a
efectului analgetic *i duratei de aciune scurt/ 4e ase%enea, puterea analgetic este foarte %are/ :entanGlul de e'e%plu este de 1++ de ori %ai potent dec-t
%orfina *i de 1+++ de ori %ai potent dec-t petidina 7+,1 %g fentanGl I 1 F%g %orfin I 1++ %g petidin8/ 4urata efectului analgetic este de 2+ -3+ %in/
Alfentanilul are aceea*i potent analgetic ca *i fentanGlul, dar durata de aciune este %ult %ai scurt, ceea ce ,l face util pentru ad%inistrare intra#enoas
continu/ !el %ai potent opioid este sufentanilul, de apro'/ 5-1+ ori %ai potent dec-t fentanGlul/ =ufentanilul este %ai puin utilizat, ,ntruc-t depri% ,n
aceea*i %sur #entilaia/ Re%ifentanilul este scindat de colinesterazele plas%atice/ 4in acest %oti# trebuie ad%inistrat continuu, pe sering auto%at/ >a
oprirea ad%inistrrii efectul analgetic dispare instantaneu/
2orfina *i petidina 72ialgin8 sunt utilizate %ai ales pentru pre%edicaie *i asigurarea analgeziei postoperatorii/
+gonitii - antagoniti. =unt opioide care acioneaz antagonistic pe receptorii %ii, anul-nd efectul analgetic *i depresor #entilator al agonistului
pur 7e'/ fentanGl8 *i agonistic pe receptorul opioid Mappa *i sig%a, realiz-nd analgezie proprie/
,aloxonul. Cste un antagonist co%petiti# care acioneaz pe toi receptorii pentru opioide/ =unt antagonizate astfel toate
efectele opioidelor, incluz-nd anaigezia *i depresia #entilaiei/
Mi/rela)antele
Acioneaz la ni#elul .onciunii neuro-%usculare ,%piedic-nd trans%isia sti%ulului ner#os sub for%a %oleculelor de acetilcolin 7Ac"8 ,ntre %e%brana
presinaptic a ter%inaiei ner#oase *i %e%brana postsinaptic a fibrei %usculare
7:ig/ &/8 ,n raport cu %ecanis%ul realizrii blocului neuro-%uscular, %iorela'antele se ,%part ,n depolarizante *i
nedepolarizante/
&iorelaxantele depolarizante. =unt reprezentate de succinilcolin- $suxamethonium%, care prin structura c"i%ic 7dou %olecule de Ac" legate
,ntre ele8 se fi'eaz puternic pe receptorii colinergici ai %e%branei postsinaptice *i produce depolarizarea acesteia prin desc"iderea canalelor pentru ioni
75a
U
8/ >egtura persistent cu receptorul produce o depolarizare prelungit3 canalele ionice trans%e%branare nu se %ai ,nc"id, ,%piedic-nd propagarea
potenialului de aciune la ni#elul fibrei %usculare care paralizeaz/ @locul neuro%uscular se instaleaz ,n %ai puin de + sec/ *i are o durat scurt,
antagoniz-ndu-se spontan ,n 5-1+ %inute prin "idroliza %oleculelor de acetilcolin sub aciunea acetil-colinesterazei/ =uccinilcolin dez#olt nu%eroase
efecte secundare3 arit%ii, eliberare de potasiu, fasciculaii ur%ate de %ialgii, cre*terea presiunii intracraniene *i intraoculare, eliberare de "ista%in/
&iorelaxantele nedepolarizante. =e substituie %oleculelor de Ac", ocup-nd receptorii colinergici de la ni#elul %e%branei postsinaptice/ Cste
,%piedicat acti#area canalelor pentru 5a
U
, depolarizarea nu se produce *i paralizia %uscular persist at-ta ti%p c-t receptorii pentru Ac" sunt ocupai/
4up durata blocului neuro%uscular, %iorela'antele nedepolarizante se ,%part ,n %iorela'ante cu durat lung 7d-tubocurarina, pancuroniu%,
pipecuroniu%8 *i cu durat inter%ediar 7galla%ina, #ecuroniu% *i atracuriu%8/ 2iorela'antele nedepolarizante difer ,ntre ele prin efectele secundare pe
1laca %e%brana postsinaptic
:ig/ &/ Vonciunea neuro-%uscu,ar 7reprezentare
sc"e%atic8/ 0 I 0ezicule cu %olecule de acetilcolin/
care unele le produc sau pri#ind calea de %etabolizare - eli%inare din organis%/ 4-tubocurarina prezint deza#anta.ul c produce "ipotensiune prin aciunea
ganglioblocant *i "ista%ino-eliberatoare/ Balla%ina 7:la'edil8 se eli%in aproape ,n totalitate prin rinic"i *i este contraindicat la bolna#ul cu insuficien
renal/ 0ecuroniu%, lipsit de efecte cardio#asculare, este utilizat la cardiaci, iar atracuriu% este indicat la bolna#ii cu insuficien "epatic *i renal, ,ntruc-t
se %etabolizeaz prin "idroliza *i degradare <off%ann *i nu solicit ficatul sau rinic"iul pentru eli%inare/
9tilizarea %iorela'antelor nedepolarizante i%pune antagonizarea blocului neuro-%uscular la sf-r*itul anesteziei cu
a.utorul unui in"ibitor de acetil-colinesteraz 7neostig%in8 in.ectat intra#enos/
Aparatura de anestezie
1entru realizarea anesteziei generale este ne#oie de3 18 o surs de gaze sub presiune 7o'igen, 5,W, aer86 28 un
aparatH%a*in de anestezie pre#zut cu un debit%etru 7rota%etru8 care %soar flu'ul gazelor li#rate *i un #aporizator
conin-nd un anestezic #olatil "alogenat6 38 un circuit de anestezie care face legtura ,ntre aparat *i bolna# *i 48 un
#entilator ata*at aparatului de anestezie/ Bazele sunt furnizate de la staia central sau direct din cilindrii ata*ai aparatului
de anestezie, dup ce presiunea a fost redus ,n prealabil cu a.utorul unui reductor de presiune/ In aparatul de anestezie
gazele trec prin debit%etru *i de acolo prin #aporizor7:ig/(8/
C'ist #aporizoare special calibrate ,n care se introduc anestezice #olatile, care la te%peratura ca%erei sunt ,n stare de
lic"id/ 4esc"iderea #aporizorului per%ite ptrunderea gazului, care antreneaz %oleculele de anestezic #olatil 7:ig/ 1+8/
A%estecul realizat este apoi li#rat ctre bolna# printr-un orificiu de ie*ire co%un/
4up %odul de funcionare #aporizoarele se clasific ,n #aporizoare plenum *i dra.-o"er. 1ri%ele prezint o rezisten %are la flu'
*i sunt plasate ,n afara circuitului respirator/ :uncionarea lor se face cu flu'ul de gaze furnizat de la debit%etre *i au perfor%an stabil/ 0aporizoarele
dra.-o"er sunt plasate ,n circuitul respirator, #aporizarea fiind fcut de ctre a%estecul de gaze inspirat de bolna#/ :lu'ul de gaze fiind inter%itent,
#aporizarea este inconstant, %oti# pentru care aceste #aporizoare nu %ai sunt utilizate ,n prezent/
Valva reductoare
:ig/ "!- )ipuri de #aporizoare/
!ircuitul de anestezie este interpus ,ntre aparatul de anestezie *i pacient/ Rolul circuitului este de a li#ra gaze anestezice
*i o'igen ctre bolna# *i de a ,ndeprta !+2 e'"alat/ !el %ai utilizat este circuitul filtrant sau de rein"a,are 7:ig/ 118, cu ur%toarele pri
co%ponente3 tub de aduciune pentru gazele proaspete, #al#e unidirecionale inspiratorie *i e'piratorie, tuburi gofrate inspirator *i e'pirator, piesa ,n ;X; de
conectare la bolna#, ba,onul-rezer#or, canistra cu calce sodat pentru absorbia !F, *i o supapH#al# de suprapresiune/ !ircuitul filtrant poate s
funcioneze ,n sistem 'nchis, c-nd flu'ul proaspt de gaze egalizeaz gazele consu%ate de pacient 7apro'/ 3++ %l +,H%in/ plus aportul de gaze anestezice8,
supapa de suprapresiune fiind ,nc"is/ !-nd se utilizeaz un flu' %are de gaze proaspete, cu supapa de suprapresiune desc"is, #orbi% de sistem semi-
'nchis.
:ig/(/ !o%ponentele aparatului de anestezie/
)oate aparatele %oderne de anestezie sunt pre#zute cu un #entilator ata*at circuitului de anestezie, care per%ite
#entilaia %ecanic a pacientului curarizat/
E)amenul preanesrezi0 *i premedi0aia
Cfectuarea unei anestezii, general sau regional, trebuie precedat de e'a%inarea pacientului cu ocazia #izitei
:ig/ll/ !ircuitul anestezic filtrant
preanestezice/ Aceast e'a%inare are ca obiecti# identificarea unor e#entuali factori de risc 7boli asociate bolii c"irurgicale, alergie sau
intoleran fa de unele %edica%ente, defor%ri anato%ice care pot face dificil intubaia tra"eii etc/8 ,n #ederea adaptrii te"nicii anestezice la
particularitile de teren/ 4e ase%enea, #izita anestezistului are un rol psi"ologic, contribuind la co%baterea an'ietii bolna#ului/
C'a%enul preanestezic trebuie s cuprind ana%nez, un e'a%en fizic pe aparate *i consultarea e'a%inrilor de
laborator/ >a ana%nez se #a da atenie consu%ului anterior de %edica%ente *i to'ice 7tutun, alcool8/ Are i%portan
trata%entul cronic cu steroizi, sedati#e *i %edica%ente cardio-#asculare, ,n special anti"ipertensi#e/ 4ac bolna#ul a %ai
fost supus unei anestezii generale cu "alotan ,n ulti%ele luni este reco%andabil s se e#ite o nou ad%inistrare a
"alotanului/
C'a%enul fizic are ca principal obiecti# conse%narea unei e#entuale afeciuni cronice asociate/ !u acest prile. se #a
face *i un e'a%en atent al ca#itii bucale, al articulaiei te%poro-%andibulare *i al coloanei cer#icale, care e#ideniaz
e#entuale proteze dentare *3 per%ite aprecierea gradului de dificultate al intubaiei tra"eale/ =tarea #enelor periferice h
%e%brele superioare trebuie de ase%enea e#aluat cu acest prile./
,n baza datelor clinice *i de laborator se stabile*te clasa de risc, utiliz-nd clasificare3/i6 5 clase a asociaiei
anesteziologilor a%ericani 7A=A8 7)abelul 38 sau clasificarea ,n 1+ pune33 a =pitalului de 9rgen @ucure*ti/
)abelul 3/ !lasele A=A de risc anestezic
!lasa I 3
pacient sntos
!lasa II 3
pacient cu o afeciune siste%ic u*oar
!lasa III3
pacient cu o afeciune siste%ic se#er care ,i li%iteaz acti#itatea
!lasa I03
pacient cu o boal incapacitant, care reprezint un pericol #ital constant
!lasa 0 3 pacient %uribund care nu este de a*teptat s supra#ieuiasc 24 de ore
cu sau fr operaie
1acien
t
Baz
proaspt
Medi0aia preanestezi0
1regtirea far%acologic a bolna#ului ,nainte de operaie are ca obiecti#e co%baterea an'ietii, sedarea pacientului,
asigurarea a%neziei *i analgeziei, abolirea unei acti#iti parasi%patice crescute, efecte antisialogoge *i antie%etice,
reducerea necesarului de anestezice, facilitarea induciei anesteziei, profila'ia reaciilor alergice/
,n principat se asociaz dou categorii de %edica%ente3 un agent parasi%patico,itic 7atropin8 *i un agent an'iolitic-
sedati# 7benzodiazepin8/ !u + %in/ ,nainte de anestezie bolna#ul pri%e*te 1+ %g diazepa% per os, iar cu c-te#a %inute
,nainte de inducia anesteziei se in.ecteaz +,5%g atropin i/#/ 1entru analgezie se poate asocia 1++ %g petidin i/%/ cu 3+
%in/ ,nainte de operaie/ >a ne#oie, se %ai pot ad%inistra un antagonist <2 7ci%etidin, ranitidin8 *iHsau un antie%etic
7droperidol, %etoclopra%id8,
3ra0ti0a anesteziei .enerale
Realizarea anesteziei generale co%port parcurgerea a trei etape3 inducia, %eninerea *i trezirea/
Inducia anesteziei este perioada necesar pentru instalarea anesteziei adec#ate *i plcute/ =copul induciei nu este realizarea anesteziei, c-t %ai
ales obinerea ei ,ntr-un %od rapid *i plcut/ 4e aceea principala %odalitate de inducere a anesteziei este prin in.ectarea intra#enoas a unui "ipnotic puternic
7#ezi agenii de inducie8/
1entru abordul #enos se utilizeaz o #en a dosului %-inii sau din fosa cubital/ 4oza necesar de "ipnotic 73-4 %gHMg
tiopental, 2-2,5 %gHMg propofol8 se in.ecteaz ,n apro'i%ati# 2+ sec/ Cfectul "ipnotic se instaleaz rapid 7ti%pul unei
circulaii bra-creier8 *i dureaz 3-5 %in/ 1entru a facilita instalarea strii de incon*tien se obi*nuie*te ad%inistrarea
prealabil a unei doze %ici de opioid i/#/ 75+-15+ ug fentanGl sau 1+-2+ ug sufentanil8/
>a copiii necooperani inducia se %ai poate realiza prin in.ectare intra%uscular 7%idazola% *i Meta%ina8 sau
ad%inistrare intrarectal 7%eto"e'ital8/ C'ist *i posibilitatea unei inducii pe cale in"alatorie/ 9n agent #olatil, de e'e%plu
"alotan, este ad%inistrat ,n concentraii progresi#e, p-n ce ni#elul de anestezie cerut este atins/ ,n prezent inducia la copil
se realizeaz rapid, prin in"alare de se#ofluran/ ,n #ederea %eninerii per%eabilitii cii aeriene *i facilitrii #entilaiei se
reco%and intubaia tra"eei ,nainte de ,nceperea operaiei/ Inducia anesteziei cu un "ipnotic ad%inistrat intra#enos trebuie
deci asociat de in.ectarea unui %iorela'ant depolarizant 7succinilcolin8 sau nedepolarizant, care s faciliteze intubaia/
4up intubaia tra"eei bolna#ul este conectat la aparatul de anestezie *i se continu cu ad%inistrarea unui anestezic pe cale
in"alatorie sau intra#enoas/
Meninerea anesteziei 1entru %eninerea ni#elului de anestezie cerut de inter#enia c"irurgical se #a ad%inistra un anestezic #olatil 7"alotan,
isofluran, se#ofluran8 #e"iculat cu o'igen 1++N sau cu un a%estec de F, H 52+/ Ad%inistrarea 5,+ ,n a%estec cu 5+N o'igen ,%bunte*te gradul de
analgezie conferit de anestezicul #olatil/ ,n acela*i scop se poate ad%inistra un opioid 71++- 2++ Yig fentanGl8, in.ectat inter%itent pe parcursul anesteziei/
=upli%entarea analgeziei se i%pune ,n special ,n anestezia cu "alotan/ Asocierea analgeticelor 7opioid sau 5,+8 reduce #aloarea 2A!-lui anestezicului
#olatil *i necesarul de anestezic #olatil scade/ 7)abelul 48/
1entru asigurarea rela'rii %usculare se utilizeaz un %iorela'ant nedepolarizant in.ectat i%ediat dup intubaia
pacientului/ 4eoarece sunt paralizai *i %u*c"ii respiraiei, bolna#ul #a fi #entilat de ctre anestezist, %anual cu balonul
pentru a%estecul de gaze sau cu #entilatorul ata*at aparatului de anestezie/
4ac s-a ales o te"nic de anestezie intra#enoas, %eninerea anesteziei se realizeaz prin ad%inistrare continu, ,n
perfuzie sau pe seringa auto%at, a anestezicului intra#enos 7propofol, %idazola%, eto%idat, Meta%ina8 ,n asociere cu un
analgetic opioid 7fentanGl, alfentanil, re%ifentanil8/ !ele %ai utilizate sunt co%binaiile propofolHalfentanil, propofolH
re%ifentanil *i %idazola%Halfentanil/ @olna#ul este curarizat cu un %iorela'ant nedepolarizant *i #entilat cu un a%estec de
o'igen H 5,+ 7anestezie analgetic, "ipnoanalgezie8 sau cu o'igen ,n a%estec cu aerul 7anestezie intra#enoas total8/ F
anestezie intra#enoas practicat frec#ent ,n trecut este neuroleptanestezia 3 dup o inducie cu fentanGl *i dropcridol ,n
doz %are, anestezia este %eninut cu 5,+ $+N ,n o'igen, fentanGl *i un %iorela'ant nedepolarizant/
)abelul 4/ 0aloarea 2A! a anestezicelor #olatile "alogenate ,nainte *i dup adugarea de 52B
2A! 2A! dupa adugare
de +N 52W
<alot"an +,$$N +,2(N
Cnfluran 1,$+N +,+N -
Isofluran 1,15N +,5+N
Trezirea din anestezie. =pre sf-r*itul operaiei concentraia anestezicului #olatil se reduce progresi#/ Ad%inistrarea 52+ se ,ntrerupe nu%ai dup
ce operaia s-a ter%inat/ =e continu ad%inistrarea de +2 1++N *i se antagonizeaz blocul neuro%uscular cu un anticolinesterazic 72,5 %g neostig%in i/#/8/
1entru pre#enirea efectelor %uscarinice ale neostig%inei 7 sali#aie, "ipersecreie bron*ic, bradicardie8, se in.ecteaz ,n prealabil 1 %g atropin/
4ac bolna#ul ,ncepe s respire spontan, dar frec#ena respiratorie este redus, se i%pune antagonizarea depresiei
respiratorii produs de ad%inistrarea opioizilor/ In acest scop se in.ecteaz i/#/ nalo'on sau un antagonist-agonist de tipul
nalbufinei/ 4ac bolna#ul respir spontan *i eficient, este treaz *i rspunde la co%enzi, poate fi e'tubat, dup aspirarea
prealabil a secreiilor din faringe *i tra"ee/ 4in sala de operaie bolna#ul #a fi transportat ,n ca%era de trezire, unde se
instituie o'igen pe %asc *i sunt %onitorizate funciile #itale/
2onitorizarea intraanestezi0
1entru a asigura securitatea pacientului ,n cursul anesteziei se i%pune continua supra#eg"ere a funciilor #itale/
Fbser#aia clinic este co%pletat cu a.utorul %onitoarelor, care ofer infor%aii asupra unor para%etrii care nu pot fi
apreciai de ctre anestezist cu a.utorul si%ului clinic/
A%ploarea %onitorizrii #ariaz cu natura operaiei/ !"irurgia cardiac sau inter#eniile de neuroc"irurgie de e'/
i%pun o %onitorizare specializat *i %ult %ai a%pl dec-t inter#enia de c"irurgie general/ 4e ase%enea bolna#ul gra#,
cu afeciuni asociate deco%pensate, necesit alte condiii de %onitorizare dec-t bolna#ul cu teren sntos sau cu afeciuni
asociate u*oare, co%pensate/
9n standard %ini% de monitorizare cardio-"ascu/ar- trebuie s includ ,nregistrarea continu a C!B care per%ite de regul *i ,nregistrarea
frec#enei cardiace 7 alura #entricular8/
2surarea frec#ent a )A este de ase%enea obligatorie *i este preferabil s se fac auto%at, utiliz-nd dispoziti#e
nein#azi#e 74ina%ap8 care %soar la inter#ale prestabilite de anestezist )A sistolic, diastolic *i %edie/ )A poate fi
%surat *i in#azi#, prin canularea arterei radiale *i ,n acest caz #alorile )A sunt %surate continuu/ !-nd se i%pune
ad%inistrarea rapid de lic"ide, ,n special la un bolna# cardiac, este reco%andabil s se %onitorizeze presiunea #enoas
central prin plasarea unui cateter ,n siste%ul #enos central/ ,n c"irurgia cordului *i la bolna#ul cu funcia #entricolului
st-ng deficitar este indicat %surarea presiunii din capilarul pul%onar/ =e utilizeaz cateterul =Eann - Banz cu dublu
lu%en *i balona* de flotare, care ofer infor%aii asupra strii funcionale a #entriculului st-ng *i per%ite %surarea
debitului cardiac/ ,n centre specializate starea cordului este apreciat prin ecocardiografie bidi%ensional transesofagian/
0tarea "entilaiei s-a apreciat %ult #re%e nu%ai clinic *i pe baza datelor oferite de spiro%etrie/ ,n ulti%ul ti%p pentru %onitorizarea
intraanestezic a #entilaiei a ,nceput s fie utilizat pulso'i%etrul, care per%ite detectarea "ipo'iei arteriale prin %surarea gradului de saturare al
"e%oglobinei ,n o'igen/ 9tilizarea pulso'i%etrului per%ite detectarea accidentelor intraanestezice/ 4ate utile ofer *i capnograful, care ,nregistreaz
presiunea parial a !+2 la sf-r*itul e'pirului 7)abelul 58/
&onitorizarea temperaturii corpului cu a.utorul unui sensor intrarectal este i%pus de riscul de "ipoter%ie la care este e'pus bolna#ul 7,n
special copiii8 ,n ti%pul anesteziei/
9n alt para%etru, frec#ent %surat ,n ti%pul anesteziei, este calitatea blocului neuromuscular, ur%rind rspunsul %otor 7deplasarea
policelui8, la sti%ularea ner#ului cubital ,n #ecintatea articulaiei %-inii/
Ta5elul 5/9tilitatea pulso'i%etrului *i capnografului pentru detectarea accidentelor intraanestezice
Accidente intraanestezice
1er%ite
detectarea
1ulso'i%etru
!apnograf
4econectarea circuitului anestezic
4a 4a
<ipo#entilaia
4a 4a
Intubaia esofagului
4a 4a
Intubaia unei bron"ii
4a 5u
Aport redus de o'igen
4a 5u
1neu%otorace
4a 5u
C%bolie gazoas
4a 4a
<iperter%ie
5u 4a
Aspiraia coninutului gastric
4a 5u
1entru %surarea profunzi%ii anesteziei sunt utilizate3 specto%etrul de %as care %soar concentraia gazelor
in"alate, ,nregistrarea electroencefalogra%ei *i ,nregistrarea potenialelor e#ocate/
2onitoarele, c"iar dac sunt pre#zute cu posibiliti de alar% trebuie doar s %reasc *i ,n nici un caz s nu
,nlocuiasc #igilena anestezistului/ ,n acest sens r%-ne #alabil afir%aia c cele %ai bune %onitoare r%-n oc"iul,
urec"ea *i degetele anestezistului/
!o%plicaiile intraanestezice
!onco%itent cu supra#eg"erea gradului de profunzi%e al anesteziei, raportat la necesitile operaiei, anestezistul
trebuie s fie pregtit s anticipeze *i s pre#in sau s pun diagnosticul *i s trateze e#entuale co%plicaii intraanestezice/
2a.oritatea co%plicaiilor sur#in ,n perioada de inducie *i la trezirea din anestezie/
,n cursul induciei anesteziei cu un anestezic #olatil poate s apar tu*ea sau bolna#ul s-*i rein respiraia/ Iritarea
corzilor #ocale prin #apori iritani, coninut gastric regurgitat sau o intubaie efectuat ,ntr-un plan superficial de anestezie
pot declan*a un laringospasm. Se apreciaz c prezena agenilor iritani 7tiopentalul8 fa#orizeaz producerea laringospas%ului/ F alt co%plicaie
respiratorie este bron"ospas%ul, declan*at prin eliberarea de "ista%in de ctre %edica%entele utilizate ,n cursul anesteziei 7tubocurarina, %orfina8 sau
in"alarea coninutului gastric ,n cile respiratorii 7sindro%ul 2endelson8/ In.ectarea intra#enoas a barbituricelor este gre#at de riscul in.ectrii
intraarteriale accidentale cauzatoare de necroz tisular/
4intre complicaiile cardio-"asculare %ai i%portante sunt "ipotensiunea arterial *i %odificrile frec#enei rit%ului cardiac/ <ipotensiunea arterial
din cursul induciei sur#ine %ai frec#ent la bolna#ii "ipo#ole%ici, des"idratai sau c-nd s-a in.ectat o doz %are de "ipnotic, ,n special barbituric/ F
"ipotensiune %arcat *i prelungit co%port riscul unor leziuni %iocardice *i cerebrale, consecina "ipo'iei sau dez#oltrii unei tro%boze/
)a"icardia poate s reflecte rspunsul fiziologic la "ipotensiune, iar ,n perioada de %eninere a anesteziei ta"icardia
poate s se%naleze o analgezie insuficient, o #entilaie neadec#at 7"ipo'ie8 sau o "e%oragie intraoperatorie
neco%pensat/
@radicardia poate fi declan*at de %edica%ente anestezice 7 e'/ dup ad%inistrarea de succinilcolin 8 sau s precead
o arit%ie la un bolna# cardiac la care s-a supradozat anestezicul 7"alotanul8/
Arit%iile sur#in %ai frec#ent ,n legtur cu ad%inistrarea anestezicelor in"alatorii 7"alotan, enfluran8/ Apariia lor e
fa#orizat de o #entilaie neadec#at rezult-nd un ni#el crescut de 1a!Fr
1-rs-turile i regurgitarea apar frec#ent ,n cursul induciei anesteziei dar *i ,n perioada de trezire/
F co%plicaie %a.or a perioadei de trezire este insuficiena respiratorie acut pro#ocat de depresia prelungit a
centrului respirator sub aciunea opioizilor sau de o curarizare rezidual/ @olna#ii %ai pot prezenta la trezire frison 7dup
anestezia cu "alotan8 sau o stare de agitaie 7,n caz de "ipo'ie sau ad%inistrare de Meta%ina8/
4i5li/.ra6ie
l/Ric"ards !4/ In searc" of t"e %ec"anis%s of anaest"esia/ )rends 5eurosci 1(&+633( 15/
2/Lrn.e#ic L/!e,lular and sGnaptic effects of general anest"etics/ In Rot" =<, 2iller LA7eds832olecular and cellular %ec"anis%s of
anest"etics/ 1lenu%, 5eE XorM/ 1(&, p/3-(
3/Loblin 44/ 2ec"anis% of action/In 2iller R4 7ed83 Anest"esia/ !"urc"il, >i#ingstone,
5eE XorM/ 1((4, p/ 51-&3
4/=c"Einn 4A, >eslieV@, AatMins A4/ @asic principles of p"ar%acologG and anest"esia
In 2iller R4 7ed83 Anest"esia/ !"urc"il, >i#ingstone, 5eE XorM/ 1((4, p/ 2$-5+
5/)rudell VR/ A unitarG t"eorG of anest"esia based on lateral p"ase separations in ner#e %e%brane/ Anest"esiologG/ 1($$343-1+
/=teib A, Ftteni V-!/ 1"ar%acodGna%ie des anest"esigues par in"alation/ In 2/ >a%G, 1/
=c"erpereel 7eds83 1"ar%acologie en anest"esiologie/ 1rade,, 1aris/ 1((4,p/53-$+ $/ Acalo#sc"i I/ Anestezie clinic/
!tusiu%, !lu.-5apoca, 2++1
2. An%s&%'ia l/0/-re.i/nal
?/iuni d0 anat/mi0 2i 6izi/l/.ie
Me0anismul de a0iune al anestezi0ului local
4l/0ul anestezi0 di6erenial
T/)i0itatea an%s&%'i(%)#r locale
Clasi6i0area *i (ara(&%ris&i(i)% ()ini(% a*% anestezi0el/r l/0ale
Te7ni0i +% anestezie l/0/-re.i/nal
4i5li/.ra6ie
Anestezia l/0/-re.i/nal
4epozitarea unui anestezic local ,n i%ediata #ecintate a unui trunc"i ner#os, a rdcinilor ner#oase, ,n.urul
co%ponentelor unui ganglion sau ,n lic"idul cefalora"idian, constituie practica anesteziei ,oco-regionale/ 2ulte substane
au proprieti de anestezic local, dar nu%ai acelea care produc o in"ibiie te%porar, co%plet re#ersibil a propagrii
potenialului electric %e%branar sunt clinic utile/ @locarea conducerii abole*te sensibilitatea *i, e#entual, %otricitatea ,n
teritoriul iner#at distai de locul in.ectrii/
5oiuni de anat/mie *i 6izi/l/.ie
5er#ii periferici sunt ner#i %ic*ti, conin-nd fibre senziti#e 7aferente8 *i fibre %otorii 7eferente8/ 5euronii fibrelor
senziti#e sunt localizai ,n ganglionul spinal, iar a fibrelor %otorii ,n coarnele anterioare ale %du#ei/ :ibrele ner#ului sunt
dendrite sau a'oni grupate ,n %nunc"iuri sau fascicule/ :iecare ele%ent anato%ic este ,ncon.urat de c-te o teac de esut
con.uncti# denu%it endoneuriu%, perineuriu% *i respecti#, epineuriu% 7:ig/ 128 718/
de %ielin care se interpun ,ntre a'on *i citoplas% celulei =c"Eann 7:ig/ 138/ Aceast teac
de %ielin nu este continu, ci se ,ntrerupe periodic la ni#elul a*a-ziselor noduri Ran#ier,
unde a'onul #ine ,n contact direct cu lic"idul e'tracelular 7>C!8/ A#-nd o lungi%e de +,5 u/ *i
dispuse la distane ,ntre +,5 *i 2 %%, nodurile Ran#ier concentreaz canalele pentru ioni
care strbat a'ole%a/ A'ole%a, for%at dintr-un dublu strat de fosfolipide, prezint din loc
,n loc incluziuni proteice care penetreaz parial sau total %e%brana, deli%it-nd ,n ulti%ul
caz canale pentru ioni/ Z [Z
1i.-"#- =tructura a'onului/ 1oriune de a'on cu nod Ran#ier7A86 seciune trans#ersal 7@8/
A'oni, nuroniior
%otori
Fig.12. Ana&#,ia n%r-u)ui p%ri.%ri(. S%(/iun% &rans-%rsa)0.
=tructura a'onului cuprinde o %e%bran 7a'ole%a8 care li%iteaz ,n interior a'olpas% *i o #arietate de organele, %icrotubuli *i neurofila%ente/ A'onul
din co%ponena ner#ilc ne%ielinizai este ,ncon.urat *i de o teac de celule =c"Eann/ ,n cazul fibrelor ner#oas %ielinizate, celulele =c"Eann specializate
care ,ncon.oar a'onul produc %ai %ulte stratu3
A'onul este specializat pentru conducerea acti#itii electrice/ I%pulsuri electrice nu%ite poteniale de aciune se deplaseaz de-a lungul a'onului sub
for%a unei unde ondulatorii/
,n repaus e'ist o concentraie %are de potasiu 7L
U
8 ,n interiorul a'onului *i o concentraie %are de sodiu 75a;8 la e'terior/ !a rezultat al diferenei de
concentraie ionic se realizeaz o diferen de ,ncrcare electric de apro'i%ati#-$+ %0 ,ntre interiorul *i e'teriorul a'onului care reprezint potenialul de
%e%bran/
2odificarea concentraiei ionice declan*eaz potenialul de aciune care se propag de-a lungul a'onului/ =ub influena sti%ulului electric, %ecanic,
fizic sau c"i%ic se produce depolarizarea %e%branei cu intrarea 5a
U
,n a'on *i realizarea unui potenial de %e%bran de U2+ %0/ 9r%eaz faza de
repolarizare prin ie*irea L
U
,n afara a'onului/ !oncentraia nor%al de 5a
U
*i L
U
este apoi refcut printr-un proces acti#, consu%ator de energie, reprezentat
de po%pa 5a;-L
U
cu restabilirea potenialului de %e%bran/ 1rin depolarizri *i repolarizri succesi#e potenialul de aciune se propag distal, cu o #itez
deter%inat de dia%etrul a'onului *i de prezena tecii de %ielin/
A'onii %ielinizai *i cu dia%etrul %are au o #itez de conducere %ai %are dec-t a'onii ne%ielinizai cu dia%etrul %ic/ In a'onii %ielinizai potenialul
de aciune ;sare; de la un nod Ran#ier la altul, ,n ti%p ce ,n a'onii ne%ielinizai se propag continuu/
=enzaia de durere este declan*at de sti%ularea nociceptorilor-ter%inaii ner#oase libere-acti#ate de o #arietate larg de sti%uli 7%ecanici, electrici,
c"i%ici, ter%ici8/ 1entru declan*area potenialului de aciune sti%ulul trebuie s fie suficient de puternic ca s dep*easc un
:ig/ 14/ !ile de conducere ale durerii/
anu%it prag de sti%ulare/ 4e la receptori, sti%ulul nocicepti# este trans%is de-a lungul a'onilor neuronilor senziti#i la coarnele posterioare ale %du#ei,
unde face sinapsa cu un al doilea neuron/ A'onii acestuia tra#erseaz linia %edian *i urc la tala%us, constituind tractul spinotala%ic lateral/ 5euronul de
ordinul al 3-lea din tala%us ,*i tri%ite a'onul ,n corte'ul senziti# 7:ig/ 148, responsabil pentru perceperea con*tient a durerii/ ,n afara cii spino-tala%o-
corticale, infor%aii despre sti%ulii durero*i sunt trans%ise *i la alte pri ale creierului3
- centrii din bulb care regleaz funciile respiratorie *i cardio#ascular6
- "ipotala%us care regleaz funciile autono%e *i endocrine *i este i%plicat ,n rspunsul de ;stres; la durere6
- siste%ul li%bic, responsabil pentru strile e%oionale/
Infor%aiile asupra durerii #iscerale sunt trans%ise prin fibre si%patice la lanul ganglionar si%patic para#ertebral *i de acolo la rdcinile posterioare *i
%ai departe, prin cile spino-tala%o-corticale/
Me0anismul de a0iune al anestezi0ului l/0al
(
,n co%paraie cu anestezia general, %ecanis%ul instalrii anesteziei loco-regionale este diferit/ Anestezicul local 7A>8 realizeaz o ,ntrerupere a
conducerii sti%ulului nocicepti# pe traiectul ner#ilor periferici, de la receptori *i p-n la %du#/ 2ecanis%ul de aciune const ,n ,%piedicarea procesului
de depolarizare a %e%branei, prin blocarea canalelor pentru 5a
U
728/ Receptorul pentru anestezicele locale se gse*te ,n interiorul canalului pentru 5aT/
1entru a a.unge la receptor, anestezicul local difuzeaz prin bariera tisular bogat *n lipide/ Aceasta o realizeaz for%a neionizat, lipofil a anestezicului
local/
In.ectat ca soluie "idrocloric, "idrofil, anestezicul local disociaz pentru a for%a o baz *i acidul su 7D<
U
9 DU<
U
8/ :or%a neionizat 7D8, lipofil,
tra#erseaz %e%branele de lipide, pentru ca, a.uns ,n interiorul ner#ului, s se ionizeze din nou 7D:)8/ :or%a ionizat este aceea care ptrunde dinspre
interior ,n canalul pentru 5a
U
*i, acion-nd asupra receptorului, ,%piedic depolarizarea %e%branar/ 0iteza de instalare a efectului 7blocul anestezic8 este
proporional cu procentul for%elor neionizate de anestezic local, dependent de constanta de disociere a acestuia, e'pri%at prin pLa/ 1roporia ,ntre for%a
ionizat *i neutr a %oleculei de anestezic local este dependent de pLa-ul substanei *i de p<-ul %ediului ,n care aceasta se gse*te, dup ecuaia3
\for%a cationic]
pLa-p<-log----------SS------S , -
\for%a neutr]
unde pLa reprezint constanta de disociere specific fiecrei substane 7p<-ul la care concentraia for%ei neutre *i a celei ionizate sunt egale8,
influenat de #aloarea p<-ului %ediului/
.
t
,ntruc-t pLa a %a.oritii anestezicelor locale se afl ,ntre $,5 *i (, concentraia for%elor ionizate dep*e*te pe cea a for%elor neionizate 7baze8 la p<-ul
esutului/ 0aloarea $,4+ a p<-ului este acid fa de #aloarea pLa *i for%ele ionizate nu #or elibera <
U
,n %ediul acid/ !u c-t p<-ul esutului #a fi %ai
aproape de #aloarea pLa, cu at-t %ai %ic #a fi nu%rul for%elor ionizate *i %ai %are al for%elor neionizate/ !antitatea prezent sub for% neionizat
7bazic8 este in#ers proporional cu #aloarea pLa la un anu%it p< al %ediului 7)abelul 8/ >a p<-ul nor%al al plas%ei 7$,4+8, procaina 7pLaI&,(8 are un
procent de for%e neionizate %ai %ic dec-t lidocaina 7pLaI$,(8/
)abelul / Cfectul p<-ului asupra gradului de disociere a anestezicului local
7dup !ollins 0V, 1((28 738 /
A> pLa N de A> ,n for%a neionizat
p<I$ p<I$,4 p<I$,&
@enzocaina 3,5 1++ 1++ 1++
>idocaina $,( 11 24 44 -
@upi#acaina &,1 $ 1$ 32
1rocaina &,( 1 3 $
0iteza de instalare a efectului 7blocul anestezic8 este proporional cu procentul for%elor neionizate/ !u alte cu#inte, iipofilia condiioneaz #iteza de
instalare a blocului anestezic/ 4e gradul de lipofilie depinde *i potena anestezicului local/
,n sc"i%b, durata efectului anestezic este condiionat de fi'area A> pe proteine 7receptorul din canalul de 5a
U
8/ 4urata blocului anestezic nu depinde
nu%ai de proprietile anestezicului local/ !irculaia sanguin din zona de in.ectare are o %are i%portan/ )oi ner#ii sunt irigai sanguin printr-o bogat
reea %icro#ascular care fa#orizeaz absorbia A>/ 4urata de aciune este %ai lung dac A> este in.ectat ,n.urai ner#ului periferic sau a ple'ului bra"ial de
e'e%plu, dec-t dup in.ectarea ,n spaiul peridural unde circulaia sanguin este %ai acti#/
Cfectele A> asupra circulaiei locale sunt, de ase%eni, i%portante/ Dilina cre*te flu'ul sanguin, li%it-nd astfel durata aciunii sale anestezice/
@upi#acaina nu produce acest efect, ,n consecin, adugarea de adrenalin la soluia anestezic 75%gH%l sau 132++ +++8, #a prelungi durata blocului
anestezic produs de 'ilin *i nu #a inluena aciunea bupi#acainei 748/
4l/0ul anestezi0 di6erenial
Cfectul anestezic obinut #ariaz cu natura fibrelor ner#oase interceptate 758/ :ibrele care intr ,n co%ponena ner#ului sunt de trei categorii3 fibre A,
%ielinizate, groase, cu dia%etru de l-2+%, fibre @, %ielinizate, subiri, cu dia%etru de l-3% *i fibre !, ne%ielinizate, cu dia%etrul ^ l% 7)abelul $8/
Ta5elul &- ,%prirea *i funcia fibrelor din co%ponena ner#ului
:ibrele co%ponente :uncia
A -alfa -%otorie
-beta -sensibilitatea tactil
-ga%%a -sensibilitatea propriocepti#
-delta -sensibilitatea dureroas *i ter%ic
@ -fibre si%patice preganglionare
! -sensibilitatea dureroas
:ibrele A se ,%part ,n subgrupele alfa, beta, ga%%a *i delta, cele %ai groase fiind fibrele alfa *i cele %ai subiri, delta/ )rans%isia durerii se face prin
fibrele A delta 7durerea ascuit, circu%scris8 *i ! 7durerea surd, difuz8/ ,n structura ner#ului fibrele groase se dispun ,n centru, iar cele subiri la periferie/
,ntruc-t anestezicul local acioneaz de la periferie spre centru, pri%ele interceptate #or fi fibrele subiri/ )otu*i, cele %ai sensibile la anestezicul local sunt
fibrele @ %ielinizate/ ,n consecin, in.ectarea anestezicului local #a realiza ,nt-i un bloc si%patic, apoi un bloc senziti# 7dispare durerea, senzaia de
te%peratur *i ulterior, senzaia tactil8 *i la ur% un bloc %otor/ =oluiile diluate #or bloca fibrele subiri *i #a fi cupat senzaia de durere/ 1entru cuparea
senzaiei tactile *i obinerea unui bloc %otor sunt necesare soluii concentrate/ 0orbi% ,n acest caz de posibilitatea realizrii unui bloc diferenial/
T/)i0itatea anestezi0el/r l/0ale
Reacia to'ic apare ,n caz de supradozare sau dup in.ectarea accidentali intra#enoas/ 1ri%ele si%pto%e sunt ner#oase, deter%inate de e'citaia
=5!/ Iniial bolna#u acuz parestezii circu%orale, a%eeli, u*oar cefalee, confuzie/ =ur#in apoi contractur %usculare izolate, transfor%ate ,n con#ulsii
generalizate/ =i%pto%ele neuroe'citatorii sun ur%ate apoi de se%nele unei depresii ner#oase generalizate p-n la pierderea cuno*tinei oprire respiratorie *i
cardiac/ ,n cazul in.ectrii accidentale intra#enoase, pri%ele si%pto%i sunt con#ulsiile *i pierderea cuno*tinei/
Cfectele to'ice apar *i la ni#elul aparatului cardio-#ascular, dar se %anifest t-rziu, 11 concentraii plas%atice de 3-$ ori %ai %ari dec-t cele care
pro#oac si%pto%ele ner#oase
C'cepie face bupi#acaina care, dup doze relati# reduse, poate produce arit%ii greu de tratat, adeseori fatale 78/
Cfectele to'ice sunt date de A> liber, nelegat de proteinele plas%atice/ 4e aceea, pacienii cu "ipoproteine%ie sunt %ai predispu*i s dez#olte reacii
to'ice la A>/
Adugarea #asoconstrictoarelor la soluia de anestezic local a.ut la pre#enirea efectelor to'ice, ,ntruc-t ,nt-rzie resorbia anestezicului local ,n s-nge/ In
prezena con#ulsiilor se i%pune ad%inistrarea de o'igen pe %asc facial *i in.ectarea de diazepa% sau tiopental intra#enos/
Clasi6i0area 2i 0ara0teristi0ile 0lini0e ale anestezi0el/r l/0ale
=tructura c"i%ic a anestezicelor locale cuprinde o grupare aro%atic lipofil *i una a%inic "idrofil, unite printr-un lan inter%ediar de tip ester sau
a%id/
grup aro%atic lipofil-----------lan inter%ediar-----------grup a%inic "idrofil
7ester3 -!FF sau a%id3 -5<!F-8
>egtura ester poate fi "idrolizat de esteraze 7colinesteraza plas%atic8/ >egtura a%idic este rezistent *i nu poate fi scindat dec-t ,n ficat/ ,n raport
de tipul legturii dintre dou grupri, anestezicele locale se ,%part ,n dou clase far%acologice3 clasa esteilor 7cocaina, procaina, cloro\procaina,
a%etocaina8 *i clasa a%ide 7'ilina, prilocaina, %epi#acaina, bupi#acaina, ropi#acaina, le#obupi#acaina8/
4urata de aciune, dozele *i principalele utilizri clinice ale anestezicelor locale sunt prezentate ,n )abelul &/
,n rezu%at, din clasa esterilor, procaina este un A> slab cu ti%p de laten lung *i durata efectului scurt/ 1rincipalul a#anta. al procainei este to'icitatea
sczut, prin %etabolizare rapid ,n plas%/ 9n alt a#anta. este preul de cost sczut/
#loroprocaina are aceea*i to'icitate ca *i procaina/ 4ebutul aciunii soluiei 3N este scurt, la fel *i durata efectului, din cauza biodegradrii rapide/ 4in
cauza unei posibile aciuni neuroto'ice, nu este indicat pentru ad%inistrare subara"noidian/
+metocaina $Tetracaina% este de 1+ ori %ai potent dec-t procaina, dar, de ase%eni, %ult %ai to'ic/ Cfectele to'ice apar la doze peste 1,5 %gHMg/ 4in
acest %oti# este utilizat aproape e'clusi# pentru anestezie subara"noidian/
)oate anestezicele locale din aceast grup sunt %etabolizate de colinesteraza plas%atic, rezult-nd din biodegradare acidul para-a%inobenzoic, care
produce uneori reacii alergice/
Anestezicele locale din clasa a%idelor sunt foarte stabile *i pot tolera o scurt autocla#are/ >idocaina, %epi#acaina *i prilocaina au un ti%p de laten
scurt *i o to'icitate %oderat/ !ea %ai puin to'ic este prilocaina, utilizat pentru anestezie regional intra#enoas/ 1roduce ,ns, prin %etabolizare, orto-
toluidin care, ,n doze %ari are aciune %et"e%oglobinizant/ 2idocaina $Xilina% are o durat de aciune relati# scurt 7+-(+ %inute8 necesit-nd asocierea
adrenalinei/ 4urata de aciune a mepi"acainei este %ai lung 7(+-15+ %inute8 *i poate fi ad%inistrat fr adrenalin, ceea ce face s fie preferat la bolna#ii
cu boli cardio#asculare/
3upi"acaina *i etidocaina sunt %ai to'ice dec-t pri%ele trei a%ide %enionate, dar *i %ult %ai potente/ A%bele au o durat lung de aciune, dar difer
,n pri#ina ti%pului delaten, %ai prelungit ,n cazul bupi#acainei/ ,n contrast cu etidocaina, care poate produce ur bloc %otor profund, ls-nd unele fibre
nocicepti#e neblocate, bupi#acaina intercepteaz ,r _Q principal fibrele subiri care trans%it sensibilitatea dureroas/ Adrenalina prelunge*te efectu
_-;anestezic al etidocainei, dar nu *i a` bupi#acainei/ 4in cauza aciunii cardioto'ice 6 bupi#acainei, utilizarea soluiei concentrate +,$5N nu este
reco%andat/ Ropivacaina, recen introdus ,n practica clinic este %ai puin potent *i %ai puin cardioto'ic dec-t bupi#acaina ,n concentraie +,5N produce
#asoconstricie si%ilar cu efectul adrenalinei/ =pre deosebir de bupi#acaina, ropi#acaina nu este un a%estec race%ic, ci conine doar enantio%erul = al
co%pusului6 se pare c acest factor reduce to'icitatea anestezicului/ 9n alt anestezic local de tip a%idic recent sintetizat este le"ohupi"acaina. Are o aciune
de lung durat *i un profil clinic si%ilar cu al bupi#acainei/ 4e fapt este izo%erul = al bupi#acainei/
9n anestezic local destinat e'clusi# anesteziei de contact este C2>A, o e%ulsie uleiH ap de 2,5N lidocaina *i 2,5N prilocaina/ =e aplic pe tegu%entul
intact ,n doz de 1,5-2 gH 1+ c%
2
, realiz-nd o durat de anestezie de 1-3 ore/ Cste indicat ,n cazul punciilor arteriale sau #enoase 7la copii8, debridarea unui
ulcer #aricos, biopsii cutanate sau plastii cutanate, circu%cizii, trata%entul ne#ralgiei post"erpetice/
)e"nici de anestezie loco-regional
=ubstana9tilizare clinic!oncentraie 7N8)i%p de latent 4urata efectului4oza %a'i%
7%g8!ocainaAnestezie topic2-1+scurt$52-3 ore1rocainaA/ prin infiltraie+,5lung5++75o#ocaina8A/
troncular1-23+-+ %in++ 7cu A8A/ peridural2A/ subara"noidian&!loroprocainaA/peridural2-
3scurt++75escaina83+-45 %in&++ 7cu A8A%etocainaA/ topic+,5-1lung1++7)etracaina8A/
troncular+,1-+,23-4 oreA, subara"noidian12r2ta.srEi_ r/.nr#aA[ topic ./- i
7
G
iti
scuri35+7Dilina8A/ prin infiltraie+,54+-(+ %%iFF 7cu A8A/ troncular1-2A/ peridural1,3-2A/
spinal51rilocainaA/ prin infiltraie /1scurt4++7DGlonest8A/ troncular2(+-1&+ %in++ 7cu A8A/
peridural+,5-12epi#acainaA/ prin infiltraie+,5-1scurt3++7!arbocaina8A/ troncular1-1,5(+-15+
%in5++7cu A8A/ peridural1,5-2A/ subara"noidian4@upi#acainaA/ prin infiltraie+,25-
+,5lung15+72arcaina8A/ troncular+,25-+,54-& oreA/ peridural+,5-+,$5A/
subara"noidian+,5CtidocainaA/ prin infiltraie+,5scurt3++74uranest8A/ troncular+,5-14-& oreA/
peridural1-1,5Ropi#acainaA/ peridural+,$5-1lung2++4-& ore>e#obupi#acainaA/ peridural+,25-+,5
3Iunb15+A/ subara"noidian-( ore
)abelul &/ Anestezicele locale/ 9tilizare clinic 7$8
,n raport de sediul aciunii, se descriu %ai %ulte te"nici de anestezie loco-regional3 topic 7prin interceptarea receptorilor senziti#i8, local 7prin
infiltraie8, troncular, de blocare a unor ganglioni 7trige%en, stelat8, regional 7intra#enoas *i de ple'8, spinal 7subara"noidian *i peridural8/ 7:ig/ 158
4e*i anestezicele locale au efecte siste%ice %ai puin e'pri%ate dec-t anestezicele generale, bolna#ii progra%ai pentru o anestezie loco-regional
necesit acelea*i pregtiri *i acelea*i %suri de precauie/
!u ocazia #izitei preanestezice trebuie stabilit dac bolna#ul accept te"nica anestezic, nu a prezentat o diatez "e%oragic ,n antecedente *i nu e'ist
focare de infecie la locul in.ectrii/ ,n prezena condiiilor de %ai sus, anestezia loco-regional este absolut contraindicat/ 9n deficit neurologic pree'istent
reprezint o contraindicaie relati# pentru anestezia troncular, subara"noidian *i peridural/ ,ntruc-t %a.oritii pacienilor le este tea% s r%-n
con*tieni ,n ti%pul operaiei, pre%edicaia cu un an'iolitic 71+ %g diazepa% i/%/Hper os8 se i%pune/ ,n sala de operaie pregtirile #izeaz asigurarea unei
surse de o'igen, #erificarea trusei de resuscitare *i instalarea unei perfuzii i/#/
Anestezia topic
9tilizat ,n c"irurgia oftal%ologic *i a cilor respiratorii superioare 7%a'ilofacial, FR>8, const ,n aplicarea anestezicului pe %ucoase realiz-nd
anestezia %icilor ter%inaii ner#oase de la acest ni#el/ Anestezicul este aplicat prin pul#erizarea sau badi.onarea %ucoasei/ Anestezicele utilizate sunt
cocaina sol/2-1+N, a%etocaina sol/ +,5-1N8, 'ilina sol/ 2-4N8/
1rincipalul risc al anesteziei topice sunt co%plicaiile to'ice fa#orizate de foarte buna #ascularizaie a %ucoaselor/ 4e aceea se i%pune3
- utilizarea dozei %ini%e eficiente,
- ad%inistrarea fracionat a dozei,
- e#itarea aplicrii anestezicului pe esuturi trau%atizate/
!u a.utorul preparatului C2>A se poate realiza anestezia topic a tegu%entelor/ Anestezia local prin infiltraie
Cste indicat pentru sutura plgilor superficiale *i e'cizia leziunilor cutanate sau subcutanate/ ,n anestezie local pot fi efectuate *i unele inter#enii
c"irurgicale %ai a%ple 7apendicecto%ie, cura operatorie a "erniei8 7&8/ )e"nica anesteziei locale const din infiltrarea progresi#, strat cu strat, a esuturilor
din zona operaiei cu soluia de anestezic local/
Anestezia troncular
1entru anestezia degetelor, ,n #ederea unei inter#enii c"irurgicale la acest ni#el 7incizia unui panariiu8 se infiltreaz ner#ii digitali la baza degetului/
)egu%entul se ,neap pe faa dorsal a %-inii, unde se aplic un buton der%ic de anestezic local/ Apoi acul se introduc6 oblic de o parte *i de alta a degetului
*i se depoziteaz c-te 1-1,5 %l 'ilina 1,5N/ =un_ interceptai astfel ner#ii digitali de a%bele pri/ 1entru a nu co%pro%ite circulaia degetului se #a e#ita
in.ectarea unor #olu%e %ari de anestezic *i asocierea #asoconstrictorului/
Anestezia regional intravenoas
Cste o te"nic si%pl care realizeaz condiii e'celente de anestezie *i rela'are %usculai pentru inter#eniile c"irurgicale pe %e%bre/
4up canularea unei #ene pe faa dorsal a %-inii, %e%brul superior se e'sang"inea. prin si%pla ridicare sau aplicarea unui banda. Cs%arc"/ Apoi se
plaseaz %an*eta uni tensio%etru la rdcina %e%brului *i se u%fl la o presiune cu 1++ %% <g peste #aloan )A sistolice a bolna#ului/ @anda.ul Cs%arc"
se ,ndeprteaz *i, prin canula #enoas,
in.ecteaz +, %gHMg 'ilin +,5N sau prilocaina +,5N fr adrenalin *i se a*teapt 15 %inute, dup care anestezia este instalat/
Anestezia regional a plexului brahial
1le'ul bra"ial care e%erge ,n spaiul dintre scalenul anterior *i %i.lociu este ,n#elit, ,%preun cu #asele subcla#iculare, de fascia scalenic/ Rezult o
teac peri#asculo-ner#oas de for%a unui cilindru, care trece pe sub cla#icul a.ung-nd ,n a'il, unde ple'ul se di#ide ,n ner#ii braului *i antebraului/ ,n
:ig/15/ !lasificarea te"nicilor de anestezie loco-regional ,n raport cu sediul aplicrii anestezicului/
acest spaiu ,nc"is de apro'i%ati# 4+ c%
3
, ,ntins de la apofizele trans#ersale cer#icale *i p-n la a'il, cu o singur in.ectare de anestezic local, practicat la
orice ni#el, este interceptat ple'ul bra"ial ,n ,ntregi%e/
=e descriu trei te"nici de abord3 a'ilar, supracla#icular *i interscalenic/ Abordul cel %ai facil *i lipsit de riscuri este abordul a'ilar/
@olna#ul este a*ezat ,n decubit dorsal cu braul ,n abducie (+P *i rotaie e'tern/ =e aplic un garou i%ediat sub a'il/ =e ,neap tegu%entul la acest
ni#el *i se depune subcutan o cantitate %ic de anestezic/ =e a#anseaz acul ctre *i adiacent arterei a'ilare, p-n ce se si%te un ;clic;, care indic penetrarea
tecii peri#asculo-ner#oase/ 4up o aspiraie de control, se in.ecteaz 3+-4+ %l 'ilin 1N sau bupi#acaina +,5N 7:ig/ 18/
:ig/ 1/ )e"nica anesteziei ple'ului bra"ial pe cale a'ilar/ Anestezia regional interpleural
Ad%inistrarea unei soluii de anestezic local ,n ca#itatea pleural prin inter%ediul unui cateter interpleural reprezint o te"nic de analgezie regional
utilizat pentru co%baterea durerii postoperatorii *i din trau%atis%ele toracice/ @olna#ul este a*ezat ,n decubit lateral cu partea afectat orientat ,n sus/ 9n
ac )uo"G 1 B este introdus prin tegu%ent, sub un ung"i de 4+-+P la ni#elul spaiilor intercostale 4-&, pe linia %edioa'ilar, sau posterior, la &-1+ c%
lateral de coloana #ertebral/ 1uncionarea spaiului pleural se face razant cu %arginea superioar a coastei, pentru a e#ita lezarea pac"etului #asculo-ner#os
intercostal/ 4up introducerea unui cateter,n spaiul pleural, acul se e'trage/ =e in.ecteaz unbolus de 2+ %l sol/ bupi#acaina +,5N cu adrenalin 132++ +++ *i
se continu cu o perfuzie de 5-1+ %lH" sol/ bupi#acaina +,25No 7(8/
Indicaii3 pentru analgezie postoperatorie dup colecistecto%ii, c"irurgia glandei %a%are, c"irurgia rinic"iului, toracoto%ii, precu% *i pentru
trata%entul durerii din "erpesul zoster toracic *i din fracturile costale/ 2etoda este contraindicat la bolna#ii cu colecii sau fibroz pleural/
Anestezia subarahnoidian
Cste starea de anestezie produs prin introducerea anestezicului local ,n spaiul subara"noidian, ,n contact direct cu rdcinile ner#ilor ra"idieni/
2du#a spinrii coboar p-n la ni#elul #ertebrei >,, iar sacul durai p-n la #ertebra =, 7:ig/ 1$8/ 1entru a e#ita lezarea %du#ei, in.ectarea anestezicului
local trebuie efectuat ,n aceast zon, ,ntre >2 *i =,, unde sacul durai conine nu%ai lic"id cefalora"idian *i rdcinile lo%bare *i sacrate 7coada de cal8/
,/ %du#a
L
S

@
:ig/ 1$/ Raporturile %du#ei cu sacul durai/
=e utilizeaz soluii anestezice "iperbare, care difuzeaz confor% gra#itaiei *i fac ni#elul blocului anestezic s fie conferit de poziia bolna#ului/
Ridicarea ni#elului anestezr_ deasupra locului in.ectrii se realizeaz prin poziionarea bolna#ului ,n decubit dorsal si ,nclinarea %esei 7poziia
)rendelenburg8/ 4i%potri#, cobor-rea ni#elului anesteziei *i li%itan ei la perineu de e'e%plu, se obine prin poziionarea *i %eninerea bolna#ului ,n pozi6
*ez-nd/
Anestezia se instaleaz ,n cel %ult 5 %inute de la in.ectare *i dup 15 %inute ,ntreag6 cantitate de anestezic local este fi'at pe fibrele ner#oase/ 4up
acest inter#al, %odifica33,6 poziiei pacientului nu %ai influeneaz e'tensia blocului anestezic/
:uncia lo%bar se e'ecut cu bolna#ul ,n poziie *ez-nd sau ,n decubit lateral 21 lG Identificarea spaiilor inter#ertebrale >2-=2 se face lu-nd ca reper
linia bicret a lui )uf,c care, unind crestele iliace, trece prin apofiza spinoas >4 sau prin spaiul >4->5 7:ig/,
Anestezia locoregional
Acul spinal 7de 25-2$ B8 este introdus perpendicular pe planul spatelui *i a#ansat prin tegu%ent, esutul subcutanat, liga%entele supraspinos, interspinos *i
galben, p-n la dura %ater, pe care o perforeaz/ 1enetrarea durei este se%nalat de apariia lic"idului cefalora"idian la ni#elul a%boului acului *i per%ite
in.ectarea anestezicului local/
1i.- "A- >inii de reper anato%ic pentru nu%rat #ertebrele/
=e prefer sol/ 'ilin 5N pentru operaii cu o durat sub (+ %inute *i bupi#acaina +,5N "iperbar pentru inter#enii de lung durat/
4up instalarea anesteziei se apreciaz ni#elul acesteia prin ,neparea tegu%entului cu un ac 7pentru ni#elul blocului senziti#8 sau prin aplicarea unui
ta%pon cu alcool sau eter 7pentru aprecierea sensibilitii ter%ice, care indic e'tensia blocului si%patic8/
=i%paticoliz este cauza principalelor co%plicaii intraanestezice3 "ipotensiunea arterial, asociat uneori de bradicardie/ !orectarea "ipotensiunii se
face cu soluii coloidale *i saline sau prin in.ectarea unor doze %ici de #asopresoare 75 %g efedrina i/#/ repetat8/
4intre co%plicaiile postanestezice, cea %ai frec#ent este cefaleea, cauzat de "ipotensiunea intracranian, consecina pierderilor de l/c/r/ la ni#elul
orificiului de puncie/ !efaleea apare %ai frec#ent la tineri, ,n special la fe%ei 7gra#ide8 *i scade proporional cu dia%etrul acului de puncie/ )rata%entul
const ,n repaus la pat, analgetice *i "idratarea bolna#ului/ ,n cazurile rebele la trata%ent se reco%and in.ectarea de 1+-15 %l s-nge autolog ,n spaiul
peridural, ,n dreptul locului de puncie/
Anestezia peridural
Introducerea anestezicului local ,n spaiul peridural produce o anestezie cu caracter seg%entar 7;,n band;8, influenat %ai puin de gra#itaie, c-t de
#olu%ul soluiei anestezice in. ectate la un anu%it ni#el/
>,nJ3 bi!I)Btfl
L3
2(
Anestezia locoregional
=paiul peridural, de for% eliptic-triung"iular este situat ,n .urul sacului durai, ,ntre dura *i canalul osos #ertebral/ Anestezicul local introdus la acest
ni#el #a aciona asupra trunc"iurilor ner#ilor spinali, care tra#erseaz spaiul peridural ,n#elite ,n %an*oane de dura %ater 7:ig/ 1(8/ Aceast particularitate
anato%ic e'plic de ce anestezia peridural are o perioad de laten %ai lung dec-t anestezia subara"noidian, blocul %otor este de calitate %ai slab, iar
necesarul de soluie anestezic de 4-5 ori %ai %are/
1i.- 1(/!oninutu, canalului ra"idian/ =eciune trans#ersal prin rdcinile ra"idienc la ni#elul gurilor de con.ugare/
1oziia acului ,n spaiul peridural dup tra#ersarea liga%entului galben *i direcia difuziunii anestezicului local/
1entru puncionarea spaiului peridural se utilizeaz ace groase de 1-1& B, de preferin %odelul )uo"G/ )e"nica reperrii spaiului peridural se
bazeaz pe senzaia pierderii rezistene la in.ectarea de aer sau ser fiziologic/
)eoretic, abordul spaiului peridural se poate realiza la orice ni#el ,ntre !l *i >5, dar ce_/ %ai u*or este abordul lo%bar/ !a *i la anestezia
subara"noidian, acul )uo"G se introduc6 perpendicular pe planul spatelui, prin tegu%ent, esutul subcutanat *i liga%entul supraspinos !-nd #-rful acului se
fi'eaz ,n liga%entul interspinos se scoate %andrcnul *i se ata*eaz ! " ac o sering u%plut cu ser fiziologic sau aer/ Aps-nd cu %-na dreapt pistonul ,n
ti%p 6t a#ans% ,ncet cu acul prin esuturi, percepe% o senzaie de rezisten ,n %o%entul ,n car6 #-rful acului a ptruns ,n liga%entul galben/ 4ep*irea
acestuia furnizeaz ulterior senza3 caracteristic de pierdere a rezistenei sau a scprii ,n gol, care per%ite eliberarea brusc / coninutului seringii, spontan
sau la o apsare u*oar 71+8/
,ntruc-t puncionarea durei sau a ple'ului #enos peridural reprezint incidente reia3 frec#ente, se i%pune #erificarea poziiei acului ,n spaiul peridural
prin aspiraii repetate in.ectarea unei doze de 2-3 %l soluie anestezic/ ,n caz de puncie a durei se const6/ instalarea anesteziei subara"noidiene dup 1-2
%inute de la in.ectare/
0olu%ul soluiei anestezice care trebuie in.ectat #ariaz cu e'tinderea blocu / condiionat de natura operaiei *i cu #-rsta/ ,n cazul soluiei de 'ilin 2N
el este de 1/5 3 pentru un seg%ent %edular la un bolna# de 2+ ani, 1,25 %lHseg%ent la #-rsta de 4+ ani * %lHseg%ent la #-rsta de + ani/
4up in.ectarea dozei calculate se scoate acul *i bolna#ul este a*ezat ,n decubit dors d 1entru a putea prelungi anestezia #re%e ,ndelungat, ,nainte de
scoaterea acului )uo"G introduce prin lu%enul acestuia un cateter, a#ansat ,n spaiul peridural pe o distan de -
3+
Anestezia locoregional
c%/ Fdat cateterul poziionat, acul se retrage *i pute% in.ecta anestezicul local prin cateter, ori de c-te ori este ne#oie/ =e realizeaz ,n acest %od o
anestezie peridural continu, utilizat *i postoperator pentru co%baterea durerilor sau cu scop terapeutic ,ntr-o serie de afeciuni care beneficiaz de
si%paticoliz *i analgezie peridural3 arteriopatii, pancreatit acut, infarct intestino-%ezenteric/
!a *i ,n cazul anesteziei subara"noidiene, principala co%plicaie potenial este "ipotensiunea arterial/ 2anifestrile to'ice deter%inate de in.ectarea
anestezicului ,n ple'ul #enos peridural, "e%ato%ul e'tradural sau ra"ianestezia total accidental, sunt co%plicaii relati# rare ale anesteziei peridurale/
<e%ato%ul co%presi# spinal sau peridural este o co%plicaie se#er asociat cu paraplegie, care i%pune efectuarea de urgen a la%inecto%iei pentru
deco%pri%are/ !o%plicaia sur#ine dac puncia spinal sau peridural se efectueaz la un bolna# sub trata%ent cu anticoagulante/ 4e aceea se reco%and
ca anestezia spinalHperidural s se efectueze nu%ai dup ,ntreruperea %edicaiei anticoagulante *i nor%alizarea coagulrii/ Asta ,nsea%n 3-5 zile de la
oprirea anticoagulantelor orale *i 1+-12 ore dup o doz de "eparine cu greutate %olecular %ic/ @olna#ii tratai cu doze %ari 7e'/ eno'aparin 1 %gHMg de
dou ori pe zi8 #or necesita o a%-nare de 24 ore/
4ac face% o co%paraie ,ntre cele dou te"nici de anestezie spinal 7)abelul (8, principalul deza#anta. al anesteziei peridurale rezult din dificultatea
identificrii spaiului peridural co%parati# cu reperarea spaiului subara"noidian/ 4e ase%enea, pentru o anu%it e'tindere a blocului anestezic, #olu%ul *i
deci doza total de anestezic local care trebuie in.ectat este %ult %ai %are ,n anestezia peridural *i, ,n consecin, reaciile to'ice sunt posibile/
Ta5elul (/ 4iferenele dintre anestezia subara"noidian *i peridural 7dup >arsen R, 1(&$8
7$8
!riterii Anestezia peridural Anestezia subara"noidian
>ocul punciei lo%bar/sacrat, toracal, cer#ical lo%bar
>ocul in.ectrii peridural subara"noidian
!antitatea de anestezic local %are %ic
Instalarea efectului lent rapid
4urata efectului lung %ai scurt
C'tinderea %ai greu de controlat %ai u*or de controlat
!alitatea anesteziei %ai puin bun foarte bun
@locul %otor %ai puin e'pri%at puternic e'pri%at
, Reacii to'ice posibile absente
!efaleea absent posibil
@ibliografie
1/ !"ung 4/!/, >a% A/2/ Cssentials of Anaest"esiologG/ =aunders, 1"iladelp"ia 1((+, 1&1-1(2/
2/ =tric"artz B/R// 5eural p"GsiologG and local anest"esic action/ In3 5eural @locade/ !ousins 2/V/, @rideboug" 1/F/ 7eds8/ >ippincott-Ra#en,
1"iladelp"ia, 1((&3 35-54/
31
Anestezia locoregional
3/ !ollins 0/V/ 1rinciples of Anest"esiologG6 general and regional anest"esia, >ea e :ebiger, 1"iladelp"ia, 1((3,1232-12&2
4/ @roEn 4/>// Regional anest"esia and ana,gesia/ =aunders, 1"iladelp"ia, 1((/
5/ =tric"artz B/R/, !o#ino @/B/ >ocal Anest"etics/ In Anest"esia 7ed/ R/4/ 2iller8, !"urc"il, >i#ingstone, 5eE XorM, 1((4,43$-4$+/
/ )etzlaff V/C/ !linical p"ar%acologG of local anest"etics/ @utterEort"-<eine%ann, Aoburg, 2+++,31-41/
$/ >arsenR/ Anst"esie und Intensi#%edizin, =pringer-@erlin, 1(&$,123-1(+/
&/ Lauf%ann A/ 1ropedeutic, se%iologie *i c"irurgie general/ >ito I/2/:/, 1((+, 4(-5
(/ @enn%of V/>/, AlferG 4/4/ Anest"esia for t"oracic surgerG/ In Anest"esia 7ed/ R/4/ 2iller8, !"urc"il, >i#ingstone, 5eE XorM, 1((4,15$4-15$5/
1+/ Acalo#sc"i I/ 2anopere *i te"nici ,n terapia intensi#/ Cd/ 4acia, !lu.-5apoca, 1(&(, 1$-246 2(2-2($/
32
3. R%sus(i&ar%a 0ardi/-respirat/rie-0ere5ral
Cauzele /pririi 0/rdului
Bia.n/sti0
Tratament
Te7ni0
A- =uportul #ital bazai
4- =uportul #ital a#ansat
C- Sup/rtul vital prelun.it
3r/.n/sti0
Resus0itarea la copil 3arti0ularitile resus0itrii ia gra#ide ,ne0ul 4i5li/.ra6ie
i
Resuscitarea cardio-respiratorie cerebral
Reprezint un cu%ul de %anopere *i te"nici aplicate ,n scopul reani%rii bolna#ului ,n stare de %oarte clinic/ 2oartea clinic corespunde %o%entului
,n care s-a produs oprirea cordului *i a respiraiei/ 4ac nu se ,ncepe resuscitarea cardio-respiratorie, dup un inter#al de 3-5 %inute sur#in leziuni
ire#ersibile la ni#elul celulelor, care %arc"eaz %o%entul instalrii %orii biologice, celulare/
)i%pul scurs de la oprirea cardio-respiratorie p-n la instalarea leziunilor ire#ersibile reprezint ti%pul de resuscitare/ )i%pul de resuscitare este
perioada ,n care se poate face resuscitarea cu ;restitutio ad integru%; *i cuprinde trei co%ponente3
- inter#alul alezional - p-n la apariia pri%elor se%ne de deficit funcional6
- inter#alul lezional - de la pri%ele se%ne de deficien funcional p-n la dispariia funciei organului6
- faza de paralizie - de la %o%entul deficitului funcional total p-n la apariia leziunilor anato%ice/
)i%pul de resuscitare #ariaz de la un esut la altul, depinz-nd de rezistena celulei la "ipo'ie 7 %ri%ea consu%ului de +2 tisular8 *i de rezer#ele tisulare
,n o'igen, acestea din ur% depinz-nd, la r-ndul lor, de gradul de #ascularizaie al esutului, concentraia <b ,n s-ngele periferic *i de te%peratur/ ,n general
esuturile cu o e#oluie %ai ,ndelungat pe scara filogenetic sunt %ai rezistente ia "ipo'ie, ,n ti%p ce cele dez#oltate ulterior nu tolereaz lipsa aportului de
o'igen %ai %ult de c-te#a %inute/ !ea %ai sensibil la "ipo'ie este celula cortical 7corte'ul cerebral *i cerebelos8, care sufer leziuni de necrobioz la 3-5
%inute de la oprirea cordului *i sistarea circulaiei/ 1entru celula "epatic ti%pul de resuscitare este de 2+-3+ %inute, de 12+ %inute pentru celula retiniana *i
1&+ %inute pentru celula renal/ C'istena unui inter#al de ti%p liber ,ntre %o%entul ,ntreruperii circulaiei *i instalarea leziunilor ire#ersibile cerebrale,
per%ite aplicarea %surilor de resuscitare cu scopul o'igenrii creierului/
Inter#alul opti% pentru o resuscitare re#ersibil este de 4 %inute/ C'ist totu*i unele situaii ,n care resuscitarea poate fi realizat *i dup un inter#al de
ti%p %ai lung, dup cu% ,n anu%ite condiii ti%pul util pentru o resuscitare eficient este scurtat/ ,n trei circu%stane se pot obine rezultate bune aplic-nd
%surile de resuscitare dup inter#alul li%itat de 4 %inute3 la subiectul ,n stare de "ipoter%ie 7cu te%peratura rectal 1(-24P!8 sau aflat sub influena unor
%edica%ente care di%inua ne#oile %etabolice *i la copilul cu #-rsta sub 1/ an 7I8/ 1e de alt parte, ,n situaiile de oprire cardiac secundar unui stop
respirator 7into'icaie cu opioide, strangulare8, inter#alul li%it pentru o resuscitare fr sec"ele neurologice este scurtat la 2-3 %inute/ 1erioada de
"ipo'e%ie care precede oprirea cordului spoliaz rezer#ele de o'igen din esuturi *i dup sistarea circulaiei leziunile ire#ersibile se instaleaz %ai repede
!auzele /pririi 0/rdului
Fprirea cordului poate a#ea cauze #ariate, ,%prite ,n cauze pri%are, reprezentate de o suferin intrinsec a cordului *i cauze secundare, e'tracardiace
7)abelul (8/
Afeciunile coronariene reprezint o cauz frec#ent a opririi cardiace/ !auza decesului poate fi infarctul %iocardic, dar la peste 5+N din bolna#ii
coronarieni decesul sur#ine brusc, prin fibrilaie #entricular 7%oarte subit8/ :ibrilaia #entricular reprezint principalul %ecanis% electric al opririi
acti#itii %ecanice a cordului/ Asistolia *i acti#itatea electric fr puls 7denu%ire anterioar, disociaia electro%ecanic a cordului8 sunt rspunztoare
pentru 2+-3+N din episoadele de oprire cardiac/
Ta5elul (/ 1rincipalele cauze ale opririi cordului
A/ #prirea cardiac pri$ar
1/ )ulburare de rit%, bloc atrio-#entricular
2/ =uferin %iocardic 7afeciuni coronariene, I2A e'tins8
3/ Clectrocutare
4/ )a%ponada cardiac
5/ Fprire cardiac refle', #ago-#agal 7trau%atis%e8
/ =upradozri %edica%entoase 7anestezice8
@/ #prirea cardiac secundar
1/ Fprirea respiraiei3
- depresia centrului respirator 7into'icaii8
- obstrucia cilor aeriene 7aspiraie8
- paralizia %usculaturii respiratorii 7curarizare8
2/ C%bolie pul%onar %asi#
3/ <ipo#ole%ie acut - e'sang"inare
4/ oc anafilactic
5/ >eziuni ner#os centrale /,nec
$/ )e%peraturi e'tre%e
&/ 4ezec"ilibre electrolitice 7"iper-"ipopotase%ie8
(/ Acidoz %etabolic
Bia.n/sti0
4iagnosticul stopului cardiac se stabile*te pe baza tabloului clinic/ @olna#ul de#ine incon*tient, fr puls la #asele %ari 7a/ carotid, a/ fe%ural8,
prezint apnee, tegu%ente palide sau cianotice, dup cu% oprirea cordului a fost pri%ar sau secundar *i pupile dilatate, areacti#e/
1entru un diagnostic c-t %ai pro%pt este suficient constatarea pri%elor dou se%ne clinice ,n ordinea apariiei dup oprirea cordului/ Aceasta
deter%in absena pulsului la a/ carotid, care sur#ine instantaneu6 apoi incon*tien, dup 1+-2+ secunde6 stop respirator la 3+ secunde, precedat uneori de
c-te#a respiraii agonice 7;gasping;8 *i instalarea %idriazei dup +-(+ secunde/ Reiese c absena pulsului la a/ carotid *i lipsa con*tientei, prezente ,n
pri%ele 15 secunde de la oprirea cordului, sunt suficiente pentru un diagnostic i%ediat, care s per%it ,nceperea resuscitrii cardio-respiratorii/ 4intre
celelalte se%ne, apneea nu este un se%n precoce, iar %idriaza este un se%n tardi#, care reduce se%nificati# inter#alul
util aplicrii %surilor de resuscitare/ 4ac oprirea cordului a sur#enit Ia un bolna# %onitorizat C!B se poate constata pe %onitor o fibrilaie #entricular, o
linie izoelectric ,n cazul ,n care substratul opririi cordului este asistolia, sau co%ple'e WR= defor%ate ,n situaiile de disociaie electro%ecanic a cordului/
2anopere precu% ascultarea cordului sau %surarea )A reprezint gesturi inutile care ,nt-rzie neper%is de %ult ,nceperea resuscitrii/
)rata%ent
Resuscitarea cardio-respiratorie-cerebral are ur%toarele obiecti#e 7145
Q ,n pri%a etap, a suportului "ital bazai, o'igenarea creierului prin restabilirea artificial a circulaiei *i #entilaiei6
Z ,n etapa a Il-a, a suportului vital a"ansat, reluarea acti#itii spontane a cordului %i a #entilaiei6
Q ,n etapa a IlI-a, a suportului "ital prelungit, resuscitarea cerebral *i %eninerea funciilor #itale prin terapie intensi# postresuscitare/
=uportul #ital bazai poate fi asigurat de orice persoan instruit ,n resuscitarea cardio-respiratorie, prezent la locul accidentului *i const ,n3 18
eliberarea cii aeriene6 28 #entilaie artificial *i 38 %asa. cardiac e'tern/ 9neori cordul ,*i reia acti#itatea spontan/ 2ai frec#ent, pentru reluarea acti#itii
cordului, sunt necesare alte %suri terapeutice care reprezint3 suportul #ital a#ansat3 18 defibrilarea electric a cordului c-nd substratul stopului cardiac este
fibrilaia #entricular6 28 trata%ent %edica%entos 7adrenalin8 care s fa#orizeze reluare, acti#itii spontane a cordului6 38 continuarea suportului #ital bazai/
In cazul ,n care acti#itatea cordului se reia, obiecti#ul i%ediat al resuscitrii este recuperarea cerebral/ )rata%enr/ trebuie continuat p-n ce pacientul ,si
recapt cuno*tina sau, di%potri#, p-n ce se poate certifica %oartea creierului/ Cste etapa suportului #ital prelungit, ,n care %surile de protecie cerebral
au un rol esenial/
Reu*ita resuscitrii depinde de doi factori3
1/ ,nceperea apro#izionrii creierului cu o'igen ,n pri%ele 4 %inute de la stopul cardia3 7prin suport #ital bazai sau prin pornirea cordului8/
2/ Reluarea acti#itii spontane a cordului ,n pri%ele &-1+ %inute de la stopul cardiac Reluarea rapid a acti#itii spontane a cordului este deosebit de
i%portant pentr/
supra#ieuire/ !u c-t se a%-n, cu at-t prognosticul la distan este %ai ru *i rata supra#ieui33 scade de la 43N la 1(N 728/
4e aceea, ori de c-te ori este posibil, conduita actual reco%and aplicarea de la ,ncepd a suportului #ital a#ansat/ !u condiia s nu risc% agra#area
suferinei cerebrale, pri%e/3 %suri trebuie s #izeze restabilirea acti#itii spontane a cordului prin defibrilare *iHs a d in.ectare de adrenalin i/#/ !onduita
practic trebuie adaptat la circu%stanele produce-stopului cardiac/
,n cazul sal#atorului ocazional, care acioneaz ,n condiii de teren, resuscitarea trec a/ c s parcurg etapele descrise, ,ncep-nd cu recunoaterea stopului
cardiac, continu-nc / alarmarea celor din.ur, solicitare de a.utor *i instituirea suportului "ital bazai4 dezobstruc3 #entilaie *i %asa. cardiac e'tern,
4ac stopul cardiac sur#ine ,n spital, la un bolna# %onitorizat C!B, pri%a %sur / aplicat #a li defibrilarea ,n caz de fibrilaie #entricular sau
ad%inistrarea de adrenalin i/f . caz de asistolie *i disociaie electro%ecanic/
1entru situaia resuscitrii ,n %ediul prespitalicesc este deosebit de i%portant alar%area *i solicitarea de a.utor calificat/ 1entru a asigura reluarea
acti#itii spontane a cordului ,n ti%p util, a%bulana c"e%at telefonic #a trebui s aduc la locul accidentului personalul *i dotarea adec#at aplicrii
suportului #ital a#ansat, astfel ,nc-t defibrilarea sau in.ectarea de adrenalin s se aplice c-t %ai cur-nd posibil/ ,n a*a zisul lan al supra#ieuirii pacientului
cu oprire cardiac defibrilarea reprezint a treia #erig a lanului 7dup recunoa*tere plus alar%are *i aplicarea precoce a suportului #ital bazai8, dar cea %ai
i%portant pentru rezultatul la distan/ >a pacienii cu fibrilaie #entricular nu%rul cazurilor resuscitate care prsesc spitalul fr sec"ele neurologice
depinde de precocitatea aplicrii defibrilrii/
Te7ni0a resus0itrii 73,4,58
Realizarea obiecti#elor resuscitrii presupune aplicarea corect a unor %anopere *i te"nici de co%ple'itate #ariabil ,n raport de condiiile puse la
dispoziia reani%atorului/ 2surile de resuscitare specifice trebuie aplicate c"iar dac stopul cardiac nu este ,nc instalat, la bolna#ii cu obstrucia cii
aeriene, la cei care "ipo#entileaz sau sunt ,n apnee sau la bolna#ii care s-ngereaz/ ,nt-rzierea instituirii te"nicilor adec#ate de resuscitare #a per%ite
instalarea stopului cardiac secundar sau a leziunilor neurologice ire#ersibile/
Sup/rtul vital 5azai -
&ezobstrucia cilor aeriene superioare
4ac bolna#ul este incon*tient *i respir spontan, %surile de resuscitare se li%iteaz la
%eninerea unei ci aeriene libere/ 4up poziionarea bolna#ului pe spate, pe un plan rigid,
se asigur per%eabilitatea cii aeriene prin %ane#ra de hiperextensie a capului cu %-na
dreapt a reani%atorului, ,n ti%p ce cu %-na st-ng se susine %andibula ,n contact cu
%a'ilarul superior/ Cliberarea faringelui poate fi a%eliorat asociind sublu'aia %andibulei
5mane"ra Esmarch sau tripla mane"r- 0afar%. 1rezena de lic"id sau corpi strini ,n faringe,
i%pune desc"iderea gurii *i e#acuarea cu a.utorul degetului ,n#elit ,n batist/ 4up eliberarea
cii aeriene, pentru %eninerea per%eabilitii, se poate aplica o canul- orofaringian-
7Buedel8/ ,-,////#
,n situaia particular a obstruciei co%plete cu un corp strin 7bolus8, se i%pune efectuarea mane"rei Heimlich. Fbstrucia sur#ine brusc, de obicei
intraprandial/ Asfi'ia este rapid *i ur%at, ,n decurs de c-te#a %inute, de pierderea cuno*tinei *i stop cardiac/ !orpul strin este localizat de obicei ,n
"ipofaringe, i%ediat deasupra laringelui/ 9n corp` strin care a intrat ,n arborele bron*ic produce rareori o obstrucie co%plet/ 4ac bolna#ul este ,nc
con*tient, #a fi solicitat s tu*easc cu putere/ 4ac nu este capabil s %obilizeze corpul strin prin tuse, se #a aplica %ane#ra <ei%lic" cu pacientul ,n
picioare 7:ig/2+6, aplic-ndu-se co%presii abdo%inale repetate, p-n ce corpul strin este ,ndeprtat sau bolna#ui ,*i pierde cuno*tina/ !o%pri%area
#iscerelor abdo%inale ,%pinge ,n sus diafrag%ul *i fa#orizeaz %obilizarea corpului strin din cile aeriene/
,n cazul unui pacient incon*tient, %ane#ra <ei%lic" #a fi ,n poziie de decubit dorsal 4up 5- co%presiuni consecuti#e, se #erific dac corpul strin s-
a %obilizat, prin desc"iderea gurii *i curirea faringelui cu degetul/ Apoi se ,ncearc #entilarea pacientului] 1ersistena obstruciei i%pune repetarea
%ane#rei <ei%lic"/ 2ane#ra <ei%lic" nu este lipsita de riscuri/ =-au descris cazuri de regurgitare sau rupturi de organe 7sto%ac, ficat, aort86 2ane#ra nu
trebuie aplicat la gra#id 7se prefer apsri toracice, pe .u%tatea inferioar a sternului8 *i la copii sub un an/ >a copilul %ic se reco%and aplicarea de
co%presiuni la ni#elul spatelui, ,ntre o%oplai/
'entilaia artificial cu aer expirat
>ipsa #entilaiei spontane, dup ce calea aerian a fost eliberat, este un se%n sigur de oprire respiratorie *i i%pune #entilaia artificial, cu insuflarea
aerului e'pirat al sal#atorului ,n pl%-nii #icti%ei/ Insuflarea se poate face prin gur 7#entilaia gur-la-gur8 sau prin nasui #icti%ei 7#entilaia gur-la-nas8
7:ig/ 218/
=e ,ncepe cu #entilaia gur-la-nas, ,ntruc-t orificiile nazale sunt %ai u*or de etan*eiza6 ,n cursul insuflrii, iar ,nc"iderea gurii ,n acel %o%ent se obine
u*or prin si%pla apropiere a %andibulei de arcada dentar superioar/ 4ac nasul se do#ede*te a fi obstruat, #entilaia gur-la-gur care trebuie practicat ,n
continuare, nu %ai i%pune precauia obstrurii narinelc3 ,n %o%entul insuflrii/ =e ,ncepe cu dou insuflri consecuti#e/ :iecare insuflare trebuie sa dureze
1,+-1,5 secunde *i s furnizeze un #olu% de apro'i%ati# 1+++ %l/ !onco%itent, se
*&
:ig/ 2+/ 2ane#ra <ci%lie" la pacientul con*tient/
\ \
i
6
1i.-"- 0entilaia gur-gur/
ur%re*te e'pansionarea toracelui, sincron cu insuflarea/ Fdat toracele e'pansionat, insuflarea se ,ntrerupe, per%i-nd e'pirul pasi#, ,n ti%p ce
reani%atorul ,*i u%ple pl%-nii cu aer pentru o nou insuflare/
Aerul insuflat de reani%ator conine 1-1&N Fr F'igenarea s-ngelui este totu*i satisfctoare ,ntruc-t capul coloanei de aer insuflat pro#ine din spaiul
%ort anato%ic *i are co%poziia aerului at%osferic/ Realizarea unui sc"i%b gazos eficient este ,ns condiionat de lipsa oricrei suferine pul%onare la
#icti% *i posibilitatea insuflrii unui #olu% %are de aer de ctre reani%ator 7de dou ori #olu%ul curent8/
4ac apneea nu este asociat cu stop cardiac 7puls carotidian prezent8, se i%pune continuarea #entilaiei artificiale ,n rit%ul respiraiei obi*nuite 712
respiraiiH%inut la adult *i 2+ respiraiiH%inut la copil8/
4ac respiraia spontan se reia, bolna#ul #a fi a*ezat ,n decubit lateral ,n poziie de co%, ,n #ederea transportului/ =e #a a#ea ,n #edere ca ,ntoarcerea
capului, g-tului *i trunc"iului s se fac si%ultan 7,n a'8/
&asa7ul cardiac extern
!onstatarea absenei pulsului la a/ carotid, i%pune realizarea unei circulaii artificiale a s-ngelui la creier *i ini%, p-n ce prin aplicarea suportului
#ital a#ansat se poate realiza reluarea acti#itii spontane a cordului *i a respiraiei/
2asa.ul cardiac e'tern 72!C8 se realizeaz prin aplicarea de co%presiuni la ni#elul trei%ii inferioare a sternului, cu podul pal%elor a*ezate una peste
alta, pacientul fiind poziionat ,n decubit dorsal pe un plan rigid 7:ig/ 228/ !o%presiunile trebuie s fie #erticale utiliz-nd *i o parte a greutii corporale, iar
%e%brele superioare ,ntinse din articulaia cotului, cu degetele ridicate, e#it-nd a se apsa coastele, astfel ,nc-t s se realizeze o deplasare a sternului de 4-5
c%, la adult/ Cste i%portant ca durata apsrii s fie egal cu cea a rela'rii 75+Nc din durata ciclului8/ Rela'area presupune ,ntreruperea apsrii fr
ridicarea %-inilor de pe stern/ :rec#ena opti% a co%presiunilor este de 1++ pe %inut/ >a bolna#ii care au pierdut s-nge se reco%and ridicarea %e%brelor
inferioare ,n ti%pul %asa.ului pentru a cre*te ,ntoarcerea #enoas *i a a%eliora astfel circulaia/
:ig/ 22/ )e"nica %asa.ului cardiac e'tern/
Resuscitarea cardiorespiratorie cerebral
1entru a coordona #entilaia cu co%presiile cordului, se reco%and un raport 2315 c-nd resuscitarea este efectuat de un singur reani%ator *i 135 pentru
doi reani%atori/ =e pare c resuscitarea este %ai eficient c-nd se utilizeaz raportul 2315 ,ntre #entilaii *i co%presii/ In consecin, se reco%and utilizarea
acestui raport ,n toate cazurile, *i ,n prezena a doi sau %uli reani%atori 78/
Cficiena resuscitrii este probat de reducerea %idriazei, recolorarea e'tre%itilor *i palpareapulsului sincron cu co%presiile/
:iziologia 0ir0ulaiei ,n 0ursul MCE
C'ist dou teorii care e'plic circulaia s-ngelui ,n cursul 2!C3
1/ Teoria pompei cardiace, confor% creia s-ngele este po%pat din #entriculul st-ng ca ur%are a co%presiunii cordului ,ntre stern *i coloana #ertebral,
deplasrile laterale fiind ,%piedicate de sacul %iocardic/ 0al#ulele atrio-#cntriculare se ,nc"id, iar #al#ulele aortic *i pul%onar se desc"id per%i-nd flu'ul
s-ngelui ,n arterele pul%onar *i aort/ ,n %o%entul rela'rii co%presiei toracice, s-ngele #a u%ple ca#itile cordului/
2/ Teoria pompei toracice 7$,&8 presupune c prin co%presiunile toracice ar rezulta o cre*tere a presiunii ,n toate structurile intratoracice *i ,n special ,n
#asculatura intratoracic/ 1resiunea intratoracic crescut este trans%is ,n %od egal la structurile intratoracice *i ,n %od inegal la arterele *i #enele
e'tratoracice/ 0enele ce conduc s-ngele la cordul drept colabeaz *i presiunea intratoracic generat de 2!C se #a trans%ite la artera carotid *i nu la #ena
.ugular/ Bradientul de presiune arterio-#enoas creat la ni#elul #aselor e'tratoracice e'plic direcia anterograd a flu'ului sanguin, cordul ser#ind %ai ales
drept conduct dec-t drept po%p/ In ti%pul fazei de rela'are a co%presiei, presiunea intratoracic scade *i per%ite ,ntoarcerea s-ngelui #enos ,n siste%ul
#enos intratoracic/ )eoria ;po%pei toracice; e'plic posibilitatea ca bolna#ii care tu*esc #iguros i%ediat dup instalarea stopului cardiac 7:08 s poat s
r%-n o #re%e con*tieni 7resuscitarea ;prin tuse;8 7(8/
2etode recente de a%eliorare a flu'ului sanguin ,n cursul resuscitrii au ,ncercat s aug%enteze %ecanis%ul de ;po%p toracic; prin aplicarea
si%ultan a #entilaiei *i co%presiilor toracice 71+8 sau prin interpunerea co%presiilor abdo%inale ,n %o%entul rela'rii co%presiei toracice/ 7118 ,ntruc-t nu
au a%eliorat rata supra#ieuirii, utilizarea lor nu este reco%andat/
,n prezent se consider c a%bele %ecanis%e de ;po%p cardiac; *i ;po%p toracic; .oac un rol ,n realizarea unei circulaii artificiale ,n cursul
resuscitrii/
4ac 2!C este aplicat corect, realizeaz o )A sistolic de peste 1++ %% <g/ )A diastolic este ,ns foarte sczut 71 F%%<g8, astfel ,nc-t )A %edie
din a/ carotid rarcon dep*e*te 4+ %% <g, iar flu'ul sanguin carotidian 2+-3+N din nor%al 748/ Aceasta asigur un aport de s-nge o'igenat la li%ita
#iabilitii celulei corticale/ 4e aceea, ,ntreruperea %asa.ului %ai %ult de 5 secunde 715 secunde pentru defibnlare sau intubaie tra"eal8 co%port riscul
agra#rii suferinei celulare/ 4e ase%enea, palparea bilateral a pulsului carotidian ,n ti%pul %asa.ului prezint risc de isc"e%ie cerebral, iar ridicarea
capului bolna#ului deasupra planului cordului reduce sau c"iar suspend circulaia cerebral/
4ac situaiile %enionate sunt e#itate, 2!C realizeaz un flu' sanguin cerebral suficient pentru asigurarea #iabilitii cerebrale/
5u acela*i lucru se ,nt-%pl la ni#elul cordului, unde flu'ul sanguin coronarian din cursul co%presiilor reprezint 25N din nor%al/ !onsecuti#
isc"e%iei globale se realizeaz o #asodilataie coronarian %a'i%/ ,n aceste condiii flu'ul sanguin %iocardic este dependent
nu%ai de presiunea de perfuzie din cursul diastolei 7perioada de rela'are a co%presiilor toracice8/ =-a de%onstrat c e'ist o corelaie ,ntre flu'ul sanguin
%iocardic *i gradientul de presiune dintre aort *i atriul drept/ In cursul sistolci date de co%presia toracic, presiunile din aort, atriul drept *i #entriculi sunt
egale/ 5u se realizeaz un gradient de presiune care s faciliteze perfuzia coronarelor/ ,n faza de rela'are diastolic, presiunea din aort dep*e*te pe cea din
atriul drept *i irigaia %iocardului are loc/ 4iferena de presiune condiioneaz di%ensiunea presiunii de perfuzie coronarian/ 1entru succesul resuscitrii
este ne#oie de o presiune de perfuzie coronarian de %ini%u% 15 %%<g/ !-nd s-au realizat #alori %ai %ari de 25 %%llg, peste &+N din pacieni au putut fi
resuscitai cu succes/ 1resiunea de perfuzie coronarian poate fi %rit prin cre*terea debitului cardiac *i consecuti# a flu'ului sanguin ,n aort sau prin
cre*terea rezistenei #asculare siste%ice 7:ig/ 238/ 9%plerea patului #ascular ur%at de o a%plificare a ,ntoarcerii #enoase la cord contribuie la cre*terea
debitului cardiac *i a flu'ului ,n aort/ !re*terea presiunii ,n atriul drept are ,ns *i un efect contrar, de reducere a presiunii de perfuzie coronarian/
Rezistenta intra%iocardic 1resiunea din atriul drept
;V;:lu'ul sanguin %iocardic
R1resiunea din aort
;VT;:lu'ul aortic anterograd
T
Rezistena periferic
Q 2asa. cardiac e'tern Q 0asopresoare
* MCI Q @alonul intraaortic de contrapulsaie
1i.- #- 2odalitile de cre*tere a flu'ului sanguin %iocardic ,n cursul resuscitrii cardio-
p ul% o nare 7dup Aeil 2<, 2++18/
,n concluzie, %surile de resuscitare din cursul suportului #ital bazai reu*esc o'igenarea creierului *i %eninerea #iabilitii neuronilor corticali, dar
datorit flu'ului cerebral sczut, bolna#ul nu-*i poate rec-*tiga cuno*tina/ 4e ase%enea flu'ul sanguin coronarian sczut ,n cursul 2!C 72+-3+N8 din
#aloarea anterioar opririi cordului8 asigur li%itarea progresiei isc"e%iei %iocardului, dar nu per%ite reluarea acti#itii spontane/
3$
Resuscitarea cardiorespiratorie cerebral
2o"itura precordial
Aplicarea unei lo#ituri cu pu%nul pe %i.locul sternului de la o ,nli%e de apro'i%ati# 3+ c% poate transfor%a energia %ecanic ,ntr-un i%puls electric,
care ar putea fi ur%at de o
contracie %iocardic/ Iniial, lo#itura precordial a fost reco%andat nu%ai ,n pri%ele %o%ente de la oprirea cordului 7sesizat pe %onitorul C!B8/ =-a
considerat c aplicarea tardi#, pe un cord "ipo'ie poate declan*a o fibrilaie #entricular/ ,ntruc-t dureaz doar c-te#a secunde *i efectul proarit%ic este
irele#ant pentru situaia stopului cardiac, ,n prezent lo#itura precordial a fost inclus ca o %ane#r standard cu care trebuie s ,nceap resuscitarea cardio-
respiratorie, indiferent de ti%pul scurs de la %o%entul opririi cordului 7128/
=uportul #ital a#ansat
Are ca obiecti# restabilirea acti#itii cardiace de po%p prin %i.loace %edica%entoase *i fizice *i trebuie iniiat c-t %ai rapid 7,n pri%ele & %inute de
la oprirea cordului8/
4eoarece %asa.ul *i #entilaia nu pot li ,ntrerupte din cauza riscului cerebral, suportul #ital a#ansat presupune3 18/ %eninerea suportului #ital bazai, dar
cu utilizarea unui ec"ipa%ent specializat6 ,n #ederea restabilirii acti#itii spontane a cordului se #or realiza cile de acces pentru 28/ ad%inistrarea
%edica%entelor *i se #a efectua 38/ defibrilarea cordului c-t %ai cur-nd posibil/
#ontinuarea suportului "ital bazai
!ezobstrucia c-ii aeriene. ,n aceast etap %eninerea unei ci aeriene libere se realizeaz prin intubaia traheii, care este preferabil s se fac pe gur/
,ncercarea de intubaie pe nas dureaz %ai %ult *i poate produce leziuni ale %ucoasei nazale, surs de s-ngerare dac ulterior se #a i%pune ad%inistrarea de
streptoMinaz 7,n cazul unui I2A8/ Riscul lezrii %du#ei cer#icale prin %ane#ra de "ipere'tensie a capului necesar pentru intubaia oral trece pe un plan
secundar/ Realizarea precoce a intubaiei tra"cale poate ser#i *i drept cale de ad%inistrare a %edica%entelor necesare pornirii cordului/
,n cazul unei intubaii dificile se reco%and inseria m-tii laringiene 7138, care poate fi utilizat de la ,nceput pentru %eninerea libertii cii aeriene,
reprezent-nd o alternati# fa#orabil plasrii tubului oro-faringian 7Buedel8/ 9lterior bolna#ul poate li intubat cu a.utorul unui %andren dur din cauciuc
trecut ,n tra"ee prin orificiile %*tii laringiene/ F alt %odalitate de dezobstrucie ,n urgent, c-nd intubaia tra"eal nu este posibil, este plasarea
co%bitubului 7:ig/ 248/
:ig 24/ 1lasarea co%bitubului la ni#elul esofagului *i al tra"eei/
3&
Realizarea cii aeriene pe cale c"irurgical $cricotirostomia, traheostomiapercut8nd
dilataional-, traheostomia "era% este rareori necesar/ 0ine ,n discuie la bolna#ii cu
trau%atis%e %a'ilofaciale e'tinse, cu leziuni ale laringelui sau cu defor%iti anato%ice
serioase/ Z_ -
3
c- #R!-c, Zb
e
-
1entilaia artificial-. 0entilaia gur-la-gur sau gur-la-nas este ,nlocuit cu #entilaia prin dispoziti#e interpuse ,ntre reani%ator *i bolna#3 tubul
faringian Buedel sau tubul @rooMe, ,n for% de =, care conine o #al# unidirecional6 %asca facial 7pliabil, de buzunar, >aerdal86 %asca laringian6 tubul
tra"eal/ !el %ai si%plu dispoziti# este A%bu >ife LeG, sub for%a unui breloc pentru c"eia de contact a auto%obilului/ !onine o folie de plastic care se
aplic pe faaHgura pacientului *i este pre#zut cu o #al# unidirecional/
&asa7ul cardiac. 2eninerea unei circulaii artificiale pe perioada suportului #ital a#ansat se realizeaz cel %ai eficient prin continuarea %asa.ului
cardiac e'tern/ ,n situaii e'cepionale, c-nd 2!C este ineficace, se poate aplica masa7ul cardiac intern 72!I8/ ,n acest caz, flu'ul sang"in este %ai eficient,
deter%in-nd cre*terea perfuziei cerebrale *i coronariene/ Instituirea 2!I presupune ,ns personal calificat *i ec"ipa%ent pe care nu ,l a#e% la ,nde%-n,
,nt-rziindu-se astfel ,nceperea resuscitrii/ 4e aceea aplicarea 2!I trebuie rezer#at plgilor toracice penetrante, trau%atis%elor toracice se#ere,
"e%otoracelui, ta%ponadei cardiace sau situaiilor ,n care toracele este de.a desc"is/ 4ispoziti#ele %ecanice de co%pri%are a sternului nu au intrat ,n
practica curent *i nu au ,nlocuit 2!C %anual/
Tratamentul medicamentos
+drenalina. Cste considerat %edica%entul de elecie ,n trata%entul tuturor for%elor de oprire cardiocirculatorie/ Restabilirea acti#itii cordului ,n cazul
asistoliei *i a acti#itii electrice fr puls este condiionat de in.ectarea adrenalinei/ ,n cazul fibrilaiei #entriculare, adrenalina transfor% fibrilaia cu unde
%ici *i rapide ,n fibrilaie cu unde %ari, %ai u*or de defibrilat/ Cfectele benefice ale adrenalinei la bolna#ii cu stop cardiac sunt deter%inate de proprietile
sale alfa-sti%ulante, care asigur cre*terea presiunii ,n aort ,n cursul 2!C *i a%elioreaz flu'ul sanguin %iocardic 7:ig/ 258/ 9tilitatea aciunii beta,
sti%ulante a adrenalinei este contro#ersat, deoarece poate deter%ina cre*terea %uncii ini%ii 7consu%ul de o'igen8 *i reducerea perfuziei subendocardice/
4oza opti% este l%g i/#/ 7l%l sol/ 131 +++ sau 1+ %l sol/ 131+ +++8 repetat la 3-5 %inute inter#al/ Ad%inistrarea unor doze unice %ari, de 2-5 %g *i c"iar
5-1+ %g nu %odific rezultatul la distan 7rata supra#ieuirii8/ ,n general, supra#ieuirea e cu at-t %ai %are, cu c-t este ne#oie de %ai puin adrenalin
pentru pornirea cordului/
1asopresina. 1oate fi o bun alternati# pentru restabilirea acti#itii cordului fapt do#edit ,n e'peri%ente pe ani%ale/ >a o% e'ist un nu%r li%itat de
cazuri de stop cardiac refractar la defibrilare *i adrenalin la care ad%inistrarea i/#/ de #asopresina a restabilit acti#itatea spontan a cordului/ i rata
supra#ieuirii dup resuscitarea cu #asopresina a fost %ai bun, co%parati# cu utilizarea adrenalinei 7158/ 4e altfel, fa de adrenalin, #asopresina asigur o
%ai bun perfuzie a organelor #itale, inclusi# a creerului/
3icarbonatul de sodiu. 5u se ad%inistreaz de rutin/ Fprirea cardio-circulatorie genereaz %etabolis% ,n anaerobioz, cu acu%ularea acidului lactic/
Acidoza %etabolic trebuie co%btut, ,ntruc-t depri% %iocardul, produce #asodilataie, cre*te per%eabilitatea capilar *i di%inua aciunea
catecola%inelor pe aparatul cardio#ascular/ )otu*i, soluia de bicarbonat de sodiu trebuie ad%inistrat cu pruden, ,ntruc-t poate produce o supra,ncrcare
cu 5a, cu "iperos%olaritate *i agra#area ede%ului cerebral, iar alcale%ia, deplaseaz curba de disociere a o'i"e%oglobinei spre st-nga, di%inu-nd
furnizarea de o'igen esuturilor *i reduce posibilitatea de co%batere a fibrilaie` #entriculare/ 1arado'al, bicarbonatul de sodiu poate produce acidoz
celular prin eliberare de !+2 care ptrunde rapid ,n celule/
;);Rezistena #ascular periferic
r
;;1resiunea din aort
r
1resiunea de perfuzie coronarian
f
g;h;; :lu'ul sanguin %iocardic
CD
r
Resuscitabilitatea cordului
1i.- 25/ 2ecanis%ul cre*terii perfuziei %iocardului dup ad%inistrare de adrenalin i/#/
7dup Aeil2<, 2++18/
!-t ti%p cordul nu *i-a reluat acti#itatea, circulaia artificial nu este capabil s %obilizeze acidul lactic acu%ulat ,n periferie/ 1e de alt parte, ,n
condiiile unei circulaii artificiale, #olu%ul de distribuie al bicarbonatului este %ic, acion-nd doar ,n zona central unde, ad%i nistrat ,n e'ces, produce
"iperos%olaritate *i alcale%ie/ In consecin, soluia de bicarbonat de sodiu nu se ad%inistreaz de la ,nceputul resuscitrii 7,n pri%ele 2+ %inute8, deoarece
,n cazul relurii acti#itii cordului *i a circulaiei, p<-ul s-ngelui se corecteaz spontan/ 4e ase%enea, doza trebuie s fie redus, 1 %CiHMg din soluia
%olar 7&,4N8 sau se%i%olar 74,2N8/ Repetarea ad%inistrrii se #a face ,n raport de rezultatele e'a%inrilor de laborato3 7Astrup8/
+tropin-. 1oate fi utilizat ,n cazul bradicardiilor se#ere care preced stopul cardiac/ =e in.ecteaz +,5-1 %g i/#/ 4oza total de bloca. #agal este de 3 %g
i/#/ ad%inistrat de la ,nceput/
Xilina. Ad%inistrat ,n soluie 2Nc faciliteaz defibrilarea cordului *i pre#ine o nou fibrilaie #entricular/ 4e ase%eni, este util ,n trata%entul
ta"icardiei #entriculare *i a e'trasistolelor #entriculare/ 1osologie3 1%gHMg i/#/ doz iniial, apoi +,5 %gHMg dup &-1! %inute, repetat p-n la doza total de
3 %gHMg/
Procainamida hidrocloric-. Cste reco%andat c-nd 'ilina este contraindicat sai/
ineficace/ =e ,ncepe cu 2+ %gH%in 7p-n la o doz total de 1 g8 *i se continu cu o perfuzie I
de 1-4 %gH%in/
r
+miodarona. !a *i procaina%ida este o alternati# la 'ilin pentru trata%entul iibrilaiei #entriculare sau a ta"icardiei #entriculare refractare la *ocul
electric/ =e ad%inistreaz un bolus iniial de 3++ %g i/#/ cu re in.ectarea de 15+ %g la inter#al de 3-5 %inute/
Tos(latul de hret('ium. Reco%andat ,n ta"icardia #entricular *i fibrilaia #entricular refractar la asocierea defibrilare electric U adrenalin U 'ilin/
4oza iniial 5%gHMg i/#/ Cfectul nu apare i%ediat *i trebuie s continu% resuscitarea *i defibrilarea cel puin 3+ %inute dup ad%inistrarea
%edica%entului/ =e poate repeta, p-n la doza total de 3+-35 %gHMg/
#alciul. Are o #aloare terapeutic redus ,n resuscitare/ 9nica indicaie pentru ad%inistrarea calciului este trata%entul stopului cardiac asociat cu
"iperpotase%ie *i "ipocalcc%ie 7dup transfuzie %asi#8 sau asociat cu supradozare cu blocante ale canalelor pentru calciu/ 4oza3 sol/ !>,!a 1+N, 2
%lH$+Mg 72-4%gHMg8 i/#/ sol/, gluconat de !a 1+N, 3-& %lH$+ Mg i/#/ 4oza se poate repeta dup 1+ %inute/
Potasiu9. In situaia unei fibri laii #entriculare persistente, se poate asocia ad%inistrarea unei singure doze de 2+ %Ci soluie L!1 i/#/
+dministrarea lichidelor. Cste necesar pentru %eninerea accesului la #en/ =e
utilizeaz soluie salin +,(N sau soluie glucoza 5N, ad%inistrat lent/ 5u se #or dep*i 1+
%lHMg, realiz-nd o e'pansiune #ole%ic cu 1+N, at-t c-t reprezint "ipo#ole%ia relati# din
stopul cardiac/ ,n cazul stopului cardiac consecuti# unei "ipo#ole%ii acute, se #or ad%inistra
soluii coloidale/ /
(ile de ad$inistrare ale medicamentelor
#alea intra"enoas-. Cste calea de elecie/ =e utilizeaz #ena .ugular e'tern sau #enele din fosa cubital 7,n general siste%ul #enos ca# superior8/
1rezint deza#anta.ul prelurii lente a %edica%entului de la periferie *i i%pune splarea #enei cu un bolus de 2+ %l lic"ide *i, la ne#oie, ridicarea
e'tre%itii/ !alea #enoas central per%ite aciunea %ai rapid a %edica%entului, dar prezint risc de co%plicaii *i de ,ntrerupere a 2!C/ 4ac dup
in.ectri ,n #ene periferice circulaia nu se reia, se poate tenta cateterizarea unei #ene centrale 7#ena .ugular intern sau #ena subcla#icular8 de ctre un
reani%ator e'peri%entat, dar nu ,nainte de defibrilare/ !ateterul central ser#e*te *i pentru instituirea trata%entului tro%bo,itic care nu #a fi aplicat dup o
puncie central nereu*it pe partea opus/
#alea endobronic-. Reprezint o alternati# pentru calea i/#/ 2edica%entele instilate
,n al#eole a.ung i%ediat la #entriculul st-ng 7cu 2 secunde %ai repede dec-t dup in.ectarea
intra#enoas periferic8/ 1e aceast cale se pot ad%inistra adrenalina, 'ilina, atropin/ =e
i%pune cre*terea dozei 72-3 %g adrenalin, 3++-4++ %g 'ilin8 *i diluarea cu 2+ %l ser
fiziologic/ Instilarea se #a face printr-un cateter introdus dincolo de #-rful tubului tra"eal,
ur%at de c-te#a insuflri rapide/ 6
#alea intraosoas-. Cste utilizat la copii/ =e in.ecteaz doze %ai %ari, ,n special adrenalin/
#alea intracardiac-. Cste considerat periculoas/ C'pune bolna#ul la co%plicaii3 pneu%otorace, "e%opericard, arit%ii intratabile ,n ur%a in.ectrii
intra%iocardice a adrenalinei, agra#area suferinei cerebrale datorit ,ntreruperii 2!C/ 1uncionarea trebuie fcut ,n spaiul I0 intercostal st-ng, razant cu
%arginea sternului, cu un ac lung de 12 c%/
&efibrilarea cordului
:ibrilaia #entricular este cauza opririi cordului ,n &WNc din cazuri, din care %a.oritatea bolna#i cu suferine coronariene/ 4efibrilarea precoce
condiioneaz supra#ieuirea acestor bolna#i *i trebuie s reprezinte pri%ul gest al resuscitrii/
Aplicarea unui *oc electric nesincronizat pe torace supri% acti#itatea %ultiplilor centrii "eterotopi #entriculari aduc-nd toate fibrele %iocardului la
acela*i ni#el de depolarizarc/ 1entru con#ertirea unei fibri laii #entriculare trebuie realizat depolarizarea si%ultan a unui nu%r c-t %ai %are de %iocite
7;%asa %iocardic critic;8/ 5u%rul de fibre %iocardice interceptate depinde de poziia electrozilor 7:ig/ 28 *i %ri%ea curentului electric/ 1entru ca o
poriune c-t %ai %are din #entriculul st-ng s se gseasc ,n calea curentului electric se reco%and poziionarea antero-lateral, cu electrodul negati# plasat
sub cla#icula dreapt i%ediat ,n dreapta sternului *i electrodul poziti# ,n dreptul ape'ului cardiac, pe linia a' ilar3, anterioar/
Incorect Corect
1i.- (- 4efibrilarea3 flu'ul curentului ,n funcie de poziia electrozilor la ni#elul toracelui/
4oza de energie necesar pentru pri%ul *oc electric este de 3 VHMg la adult *i 2 VHMg la copil *i se poate cre*te la 5 VHMg ,n cazul repetrii *ocului/ >a adult
se aplic trei *ocur3 consecuti#e de 2++V, 2++V *i 3+V/ 9lterior se utilizeaz doza %a'i% de 3+V/ 1entru ca energia calculat s a.ung la bolna#, trebuie
redus i%pedana transtoracic, prin ,ndeprtarea prului de pe torace *i degresarea tegu%entelor *i prin aplicarea pe electrozi de geluri bune conductoare
de electricitate/ Clectrozii, cu un dia%etru de 12-14c%, se aplic fer% pe torace 7apsare de 11,5 Mg8/
1entru con#ersia unei ta"icardii #entriculare cu puls se aplic un *oc electric de 1++/_
Indicaiile aplicrii *ocului electric sunt3 fibrilaia #entricular *i ta"icardia #entricular_ fr puls periferic detectabil/ F alt indicaie este situaia ,n care
substratul opririi cardiace nu este cunoscut, a#-nd ,n #edere c ,n &+N din cazuri cauza stopului cardiac este fibrilaia #entricular/ ,n caz de stop cardiac
prin asistolie, *ocul electric r%-ne fr rezultat, dar na pre.udiciaz starea cordului/
6
- Algorit%ul resuscitrii cardio-respiratorii =C3R> 7128
1/ E#: indic- fibrilaie "entricular- sau tahicardie "entricular- f-r- puls.
a/ >o#itur precordial / / 6c
b/ 4efibrilare cu 2++ V
c/ 4efibrilare cu 2++ V
d/ 4efibrilare cu 3+ V
e/ Intubaie tra"eal *i acces i/#/
f/ In.ectare de adrenalin 1 %g i/#/
g/1+ sec#ene de resuscitare cardiopul%onar 7!1R8, constituite fiecare din 5 co%presiuni la o #entilaie
"/ 4efibrilare 3+ V / ,
i/ 4efibrilare 3+ V
./ 4efibrilare 3+ V
Ctapele f-. se reiau ,n aceast ordine de c-te ori este necesar, p-n la pornirea cordului, sau p-n c-nd alte %suri de trata%ent sunt %ai potri#ite 7de
e'e%plu ,n cazul trecerii ,n asistolie8/ =unt necesare c-te#a precizri referitoare la acest algorit%3
succesiunea celor trei defibrilri nu #a fi ,ntrerupt de efectuarea !1R dec-t ,n cazul ,n care re-ncrcarea defibrilatorului necesit un ti%p prelungit/ =e
efectueaz la ne#oie 1 -2 sec#ene !1R 5H16
este i%portant ca intubaia tra"eal *i accesul i/#/ s fie realizate conco%itent, de doi %e%bri diferii ai ec"ipei de resuscitare, iar %anoperele s nu
deter%ine o oprire %ai lung de 1+-15 secunde ,ntre ulti%a defibrilare *i reluarea !1R-punctul g6
Intre sec#enele d *i " inter#alul de ti%p #a fi de %a'i%u% 2 %inute/ )recerea la punctul " al algorit%ului o #o% face fr a a*tepta efectul adrenalinei
ad%inistrate la punctul f6
Q fiecare bucl e-. ofer posibilitatea unei scurte #erificri a corectitudinii intubaiei tra"eale *i accesului #enos *i a.ustarea lor ,n caz de ne#oie/
0entilaie cu o'igen 1++N dac e posibil6
Q,n cazul fibrilaiei #entriculare sau a ta"icardiei #entriculare fr puls, defibrilarea electric este %ai i%portant dec-t ad%inistrarea adrenalinei6
unui pacient intubat dar fr acces i/#/, %edica%entele 7adrenalin, atropin8 ,i pot fi ad%inistrate intratra"eal ,n cantitate dubl sau tripl/ Aceast
soluie #a fi utilizat nu%ai c-nd accesul i/#/ prezint dificulti %a.ore6
dup efectuarea a trei bucle f-. se #a ad%inistra bicarbonat de sodiu 1 %%olHMg pentru co%baterea acidozei/ Repetarea acestei ad%inistrri 75+ rn%ol8
poate fi luat ,n considerare dup fiecare trei bucle e-. efectuate - preferabil ,n funcie de para%etrii Astrup6
dup efectuarea a c-te trei cicluri f-. se pot ad%inistra substane antiarit%ice 7'ilin, bretGliu% tosGlat8/ 9tilizarea lor nu este obligatorie6 e'periena
arat c ele pot a#ea efecte poziti#e/ Ad%inistrarea de sruri de calciu, %agneziu, potasiu nu *i-au do#edit eficiena -utilizarea acestor substane este
e%piric6
uzual, resuscitarea nu se abandoneaz c-t #re%e C!B indic fibrilaie #entricular, ,n condiiile unui pacient "ipoter%ic sunt posibile succese
terapeutice c"iar *i dup o or de resuscitare/ ,naintea ,ntreruperii resuscitrii, se poate lua ,n considerare utilizarea *i a unui alt defibrilator ori sc"i%barea
poziiei electrozilor6
%asa.ul cardiac intern are indicaie rar ,n acest conte't 7defibrilare dificil, into'icaie %edica%entoas, "ipoter%ic se#er8 *i este contro#ersat/
dac defibrilarea a fost eficient, ad%inistrarea i%ediat a unui agent antiarit%ic se i%pune/ Q
;. E#: indic- asisto'a. a/ >o#itur precordial
Resuscitarea cardiorespiratorie cerebral
b/4ac nu se poate e'clude 1++N fibrilaia #entricular, 3 defibrilri a c-te 2++V,
2++V, 3+V/
c/ Intubaie tra"eal *i acces i/#/
d/In.ectare adrenalin 1 %g i/#/
e/ 1+ sec#ene !1R 5c1
f/ Atropin 3 %g i/#/
g/!ardiosti%ulare electric artificial 7pace %-Mer8 ,n cazul apariiei unor unde 1 ori a
oricrei alte acti#iti electrice
"/Reluarea ciclului c-e de 3 ori
i/ In.ectare de adrenalin 5 %g i/#/ dac dup punctul " nu este e#ident nici o acti#itate
electric/
./ Reluarea ciclurilor c-e/ 1recizri3
atropin 3 %g i/#/ 7punctul f8 se ad%inistreaz o singur dat ,n cursul resuscitrii, dup pri%ul ciclu c-e/ 4oza este suficient pentru realizarea unui
bloca. co%plet al tonusului #agal6
ca *i ,n cazul algorit%ului precedent, ,ntreruperile prelungite ori ne.ustificate ale sec#enelor !1R 531 sunt total contraindicate6
e'cept-nd bolna#ii "ipoter%ici, dup 15 %inute de resuscitare continu *i corect, continuarea algorit%ului nu ofer perspecti#e supli%entare ,n cazul
,n care cordul nu *i-a reluat acti#itatea electric/
<. +cti"itatea electric- f-r- puls - E#: indic- prezena complexelor =>0 dar pulsul este absent
a/ !utarea *i recunoa*terea cauzelor specifice *i corectabile ale tabloului clinic de
disociaie electro%ecanic/ Aplicarea terapiei specifice lor/ Aceste cauze sunt %ai frec#en3
ur%toarele3 "ipo#ole%ia, pneu%otora' sub tensiune, ta%ponada cardiac, e%bolia
pul%onar %asi#, into'icaia %edica%entoas 7supradozare8, "ipoter%ia, dezec"ilibrul
electrolitic/
b/ Intubaie tra"eal, acces i/#/
c/ Adrenalin 1 %g i/#/
d/ 1+ sec#ene !1R 531
e/ Reluarea ciclului c-d/ 4up fiecare reluare se pot ad%inistra, supli%entar, c-te unul
din ur%toarele %edica%ente3 !a!I,, bicarbonat de 5a, #asopresoare, adrenalin 5%g i/#/
1recizri3
acti#itatea electric fr puls presupune e'istena acti#itii electrice, dar lipsa cele3 %ecanice/ 4iagnosticul de certitudine este dificil deoarece
e#aluarea clinic a acti#iti, %ecanice a cordului se face uneori cu dificultate/ 1rognosticul afeciunii este srac, fie c este #orba de o disociaie
electro%ecanic ade#rat, fie c este #orba despre una aparent clinic/ C'cepie fac situaiile ,n care cauza este recunoscut *i adec#at tratat 7#ezi %ai sus/
punctul a/8/ 4in acest %oti#, punctul a/ al algorit%ului este de o i%portan %a.or6
%edica%entele %enionate la punctul e/ nu au reco%andare de rutin, dar pot fi eficiente6
la fel ca ,n celelalte cazuri de resuscitare, efectuarea %anoperelor terapiei patogenetice nu trebuie s ,ntrerup pentru %ai %ult de 1+-15 secunde
succesiunea !1R 531/
Sup/rtul vital prelun.it
4up restabilirea acti#itii cardiace, resuscitarea #izeaz %eninerea acti#itii cordului *i a respiraiei *i refacerea integral a funciilor neuronale,
a#-nd drept consecin recuperarea pacientului/ 2i.loacele utilizate sunt far%acologice *i presupun internarea bolna#ului ,n secia de terapie intensi#/
)ransferul se face dac 3 funcia respiratorie *i rit%ul cardiac s-au stabilizat, accesul la #en este asigurat, sunt disponibile surs de o'igen, un %onitor
portabil *i un defibrilator *i e'ist personal adec#at pentru continuarea resuscitrii/ =e recolteaz probe sanguine pentru analiza statusului acidobazic,
electrolitic, gazelor sanguine/ @olna#ul se %enine sub obser#aie *i %onitorizare per%anente/ =e reco%and radiografie toracic/
1rotecia cerebral se poate realiza prin3 18/ ameliorarea fluxului sanguin cerebral? 28/ reducerea metabolismului cerebral? <%. pre"enirea
autolizeipostischemice.
1/ &eninerea unei presiuni de perfuzie cerebral- adec"ate 7nor%al *i c"iar u*or
crescut8 este esenial pentru recuperarea supra#ieuitorilor dup un stop cardiac/
A%eliorarea flu'ului cerebral presupune3
a/ cre*terea pentru o perioad scurt a tensiunii arteriale 7)A sistolic 12+-15+ %%<g8
utiliz-nd ca substan presoare dopa%ina6
b/ reducerea "ipertensiunii intracraniene prin co%baterea ede%ului cerebral cu3 diuretice
os%otice 7%anitol 1 gHMg i -v-* repetat dac starea neurologic se deterioreaz, sau ,n perfuzie
+,3 gHMgHor ti%p de 12-4& ore8, diuretice de ans 7furose%id +,5-1 %gHMg i/#/8 *i corticoizi
7%etilprednisolon 5%gHMg i/#/, apoi l%gHMg i/#/ la ore86
c/ a%eliorarea reologiei s-ngelui prin "e%odiluie 7cu de'tran 4+8 p-n ce "e%atocritul
a.unge la 35N *i ad%inistrare de antiagregante plac"etare/
2/ >educerea ni"elului metabolic cerebral, care se realizeaz prin3
a8, controlul te%peraturii corpului 7"ipoter%ie %oderat 3+-32P!, pentru o perioad scurt de ti%p86
b8/ ad%inistrare de anticon#ulsi#ante pentru pre#enireaHcontrolul crizelor con#ulsi#e care cresc consu%ul de o'igen cerebral3 difenil"idantoin7fenitoin8
$ %gHMgi-v-* repetat6
c8/ ad%inistrarea de barbiturice 7tiopental 2-5 %gHMg i/#/ repetat la ne#oie8 ,n scopul co%baterii con#ulsiilor/ ,n encefalopatia isc"e%ic postoprire
cardiac, barbituricele nu e'ercit un efect protector, put-nd asigura protecie cerebral nu%ai ,n cazul unei isc"e%ii focale sau inco%plete6
d8/ utilizarea unor "ipnotice nonbarbiturice 7eto%idat, %idazola%8 sau anestezice in"alatorii 7isofluran8, cu efecte protectoare cerebrale pro%itoare,
dar ,nc insuficient docu%entate/
A nestezie. Terapie intensiv
<. 3locarea reaciilor de autoliz- declan*ate de isc"e%ie *i sindro%ul de reperfuzie cu
genez de radicali liberi de F, *i lezare a %e%branelor prin pero'idare fosfolipidic ar putea
a%eliora suferina cerebral postoprire cardiac, scop pentru care au fost propuse3
a/ trata%entul cu blocante ale canalelor de calciu 7ni%odipina86
b/ ,ndeprtarea radicalilor liberi de o'igen prin ad%inistrarea unor substane ca glutationul,
di%etilsulfo'idul, #ita%ina C, %anitolul, de'a%etazona/
Alte %suri aplicate ,n perioada suportului #ital prelungit au ca obiecti#e opti%izarea funciilor respiratorie, cardio#ascular, %etabolic, "epatic *i
renal, pentru a asigura supra#ieuirea ,ntregului organis%/ Aceasta presupune o'igenoterapie *i, de regul, #entilaie artificial, %eninerea *i opti%izarea
)A 7e#entual cu adrenalin sau dopa%in ,n perfuzie8, trata%entul arit%iilor, co%baterea acidozei %etabolice, reec"ilibrarea "idroelectrolitic *i nutriia
pacientului, %eninerea nor%oter%iei cu e#itarea "iperter%iei/ 4up pornirea cordului, adrenalina constituie cel %ai bun cardiotonic, put-nd fi ad%inistrat
lent, cu un in.ecto%at sau cu un %icropicurtor/ =e a.usteaz doza opti%al care asigur ec"ilibrul circulator fr ta"icardie e'cesi# sau se%ne de
iritabilitate %iocardic 7+, l -+,2 %gHMgHor8/
3r/.n/sti0
1rognosticul este influenat de perioada de ti%p scurs p-n la iniierea suportului #ital bazai *i a suportului a#ansat/ ,n plus prognosticul %ai este
influenat de substratul opririi cordului 7tipul de arit%ie8 7)abelul 1+8/ @olna#ii care dez#olt o oprire cardiac prin ta"iarit%ie 7ta"icardie #entricular,
fibrilaie #entricular8 au un prognostic %ai bun dec-t cei cu asisto,ie sau cu acti#itate electric fr puls prin cauze necorectabile/
)abelul 1+/ 1rognosticul stopului cardiac raportat la tipul arit%iei iniiale
1rognostic %ai bun 1rognostic ru
)a"iarit%iile @radiasistoliile
4isociaia electro%ecanic prin cauze 4isociaie electro-%ecanic prin cauze
corectabile 7pneu%otora' ,n tensiune, greu corectabile 7e%bolie pul%onar8
ta%ponad8
Arit%ie pri%ar 7la coronarian8 Arit%ie secundar 7*oc "ipo#ole%ic8
Rezultatele resuscitrii la distan, definite prin procentul pacienilor e'ternai din spital ,n #ia, continu s fie %odeste, ,ntre 5N *i 1$N 7148/
Resuscitarea la copil
,nainte de a trece la e'punerea particularitilor resuscitrii copilului 71,158 este necesar s oferi% c-te#a date pri#itoare la cauzele opririi cardiace la
aceast grup de #-rst/ Acestea pot fi ur%toarele3
a8 "ipo'ia, secundar insuficienei respiratorii din obstruciile aeriene superioare6
b8 "ipo#ole%ia, secundar adesea sindroa%elor de des"idratare, care la copil e#olueaz rapid *i sunt %ult %ai ru tolerate dec-t ,n cazul adultului6
c8 septice%ia6
d8 bolile cardiace congenitale6
e8 sindro%ul %orii subite, ,n special ,n cazul nou-nscuilor *i sugarilor/
>a aceste cauze specifice se adaug o bun parte din cauzele ,nt-lnite la adult/
Insuficiena respiratorie este principala cauz a stopului cardiac la copil/ 4e aceea restabilirea #entilaiei *i o'igenarea trebuie s fie pri%ul obiecti# al
resuscitrii/ =topul cardiac este precedat de bradicardie *i prezena acesteia, asociat cu o proast perfuzie periferic i%pune ad%inistrarea de adrenalin/
!-nd accesul intra#enos este dificil de realizat, poate fi 9tilizat calea intraosoas de ad%inistrare la copii cu #-rsta sub ani/
4in punct de #edere al te"nicii %anoperelor de resuscitare *i al posologiei %edica%entelor utilizate e'ist c-te#a particulariti3
a8 frec#ena #entilrii artificiale3 2+-4+ insuflaiiH%inut
b8 frec#ena %asa.ului cardiac3 peste 1++ co%presiuniH%inut
c8 depri%area sternului3 1-2 c%
d8 presiune %a'i% de insuflaie ,n cile respiratorii3 4+ c% <,+
e8 defibrilare cu o energie de 2-4VHMg/ Algorit%urile de resuscitare sunt ur%toarele3
1/ Fibrilaia "entricular- t
a8 lo#itura precordial
b8 defibrilare 2 VHMg
c8 defibrilare 2VHMg
d8 defibrilare 4VHMg
e8 intubaie tra"eal, acces i/#/, #entilaie cu o'igen 1++N
f8 adrenalin 1+ %egHMg
g8 sec#ene !1R 531, ti%p de 1 %inut
"8 defibrilare 4VHMg
i8 defibrilare 4 VHMg
.8 defibrilare 4VHMg
M8 adrenalin 1++ %egHMg 18 reluarea ciclului g-M/
dup 3 reluri ale ciclului g-M, se pot ad%inistra substane antiarit%ice *i alcalinizante pentru co%baterea acidozei6
trebuie a#ut per%anent ,n #edere necesitatea e#entual a unui aport electrolitic/ <ipoter%ia controlat poate aduce beneficii/
2/ +sistolie
a8 lo#itur precordial
A nestezie. Terapie intensiv
b8 intubaie tra"eal, acces i/#/, #entilaie cu o'igen 1++N
c8 adrenalin 1+ %c gHMg
d8 sec#ene !1R 531 ti%p de 3 %inute
e8 adrenalin 1++ %egHMg
f8 ad%inistrare de lic"ide sau ageni alcalinizani/
Q sec#ena d8 se continu cu e8 sau f8, e#entual alternati#, ur%-nd ca ciclul s se reia cu punctul d8/
3/ +cti"itatea electric- f-r- puls
a8 intubaie tra"eal, acces i/#/, #entilaie cu o'igen 1++N8
b8 adrenalin 1+ %c gHMg
c8 lic"ide 2+ %lHMg
d8 sec#ene !1R 531 ti%p de 3 %inute
e8 adrenalin 1++ %egHMg/
se e'ecut cicluri repetate d-e6
se au ,n #edere cauzele posibile de disociaie electro%ecanic 7#ezi resuscitarea adultului8, diagnosticarea *i tratarea lor de urgen, conco%itent cu
desf*urarea resuscitrii/
3arti0ularitile resus0itrii la .ravide - *
Resuscitarea cardiopul%onar ,n cursul sarcinii ur%eaz aceia*i algorit%i ca *i la fe%eia negra#id/ )otu*i, organis%ul gra#idei are un co%porta%ent
fiziologic *i fiziopatologic special, diferit de al fe%eii negra#ide/ ,n plus fa de acest aspect, trebuie luat ,n considerare at-t prezena ftului, c-t *i
posibilitatea ca alterrile "o%eostaziei ce sur#in ,n cursul opririi cardiace s declan*eze %odificri acute ,n sfera genital a gra#idei 7a#ort, %oartea ftului,
etc8/ A#-nd ,n #edere aceste fapte, #o% %eniona c-te#a particulariti pri#itoare la fe%eia gra#id3
,n decubit dorsal 7poziia co%un ,n care se efectueaz resuscitarea8 uterul gra#id #a co%pri%a puternic at-t #ena ca# inferioar, c-t *i aorta/ Aceasta
duce la reducerea i%portant a #olu%ului circulant prin scderea ,ntoarcerii #enoase *i la scderea substanial a flu'ului arterial renal *i uterin/ ,n ansa%blu,
a%bele %odificri confer o eficien %ult sczut %ane#relor de resuscitare *i ,ntunec prognosticul %atern *i fetal/ 1e acest considerent, ,nc de la
,nceputul resuscitrii, gra#ida #a fi poziionat ,n decubit se%ilateral st-ng/ ,n aceast poziie efectuarea co%presiilor precordiale #a fi %ai dificil, dar ele
pot fi realizate cu o eficien satisfctoare6
e'tragerea de urgen a ftului prin operaie cezarian contribuie la reu*ita resuscitrii *i ur%re*te acela*i deziderat al a%eliorrii ,ntoarcerii #enoase/
2anopera ,%bunte*te %ult prognosticul %atern *i se #a efectua ,n pri%ele 4 %inute de la oprirea cordului/ >a o #-rst fetal sub 2 spt%-ni pri%eaz
prognosticul gra#idei 7186
,n cazul gra#idei, incidena intubaiei dificile este de apro'i%ati# ori %ai %are/ 4e ase%enea, %asa.ul cardiac intern are o indicaie %ult %ai precoce
dec-t la alte categorii de pacieni *i trebuie aplicat dup 15 %inute de %asa. cardiac e'tern care nu a conferit un status circulator %ulu%itor/
A
,necul
,necatul prezint o "ipo'e%ie acut pro#ocat de obicei de un laringospas% refle' ,n scopul pre#enirii aspiraiei *i %ai rar de prezena apei ,n pl%-ni/
4e ase%eni, %a.oritatea ,necailor aspir o cantitate %ic de ap care se absoarbe rapid ,n circulaia pul%onar/ 4in acest %oti#, pri%ul obiecti# al
resuscitrii trebuie s fie reo'igenarea, fr a pierde ti%p cu ,ncercrile de drenare a apei din pl%-ni/
1ri%a %sur de aplicat este #entilaia artificial gur-gur sau gur-nas care trebuie ,nceput c-t %ai cur-nd posibil3 ,n cursul scoaterii #icti%ei din apa
ad-nc de ctre un ,nottor e'peri%entat sau dup ce #icti%a a fost adus ,n apa puin ad-nc, plas-nd capul acesteia pe genunc"iul sal#atorului/
5u este necesar curirea cilor respiratorii de apa aspirat/ ,n cazul obstruciei cu lic"id de #rstur sau frag%ente de corpi strini se #or folosi
te"nicile standard pentru dezobstrucia cilor aeriene/
,n caz de accident prin sritur ,n ap trebuie s se suspecteze o leziune de coloan cer#ical/ ,n acest caz respiraia artificial trebuie practicat in-nd
capul #icti%ei ,ntr-o poziie neutr, efectu-nd sublu'area %andibulei *i e#it-nd fle'ia *i "ipere'tensia capului/ >a ,ntoarcerea corpului, capul, g-tul *i
toracele trebuie %eninute aliniate ,n a'/
2asa.ul cardiac e'tern nu trebuie ,ncercat ,n ap, dec-t dac sal#atorul este special instruit ,n acest sens/ 1entru aplicarea acestuia #icti%a trebuie scoas
la %al c-t %ai repede posibil/
!onstatarea stopului cardiac i%pune instituirea i%ediat a suportului #ital a#ansat 7defibrilare, intubaie tra"eal, adrenalin i/#/8, ori de c-te ori
condiiile o per%it/
Internarea ,n spital este obligatorie, c"iar dac dup resuscitarea aplicat la locul accidentului #icti%a rede#ine con*tient/ >eziunile pul%onare 7ede%
pul%onar8 se pot dez#olta p-n la c-te#a ore dup i%ersia ,n ap/
,n cazul ,necailor ,n ap foarte rece, ,n special copii, recuperarea neurologic co%plet este posibil *i dup o perioad de i%ersie de 2+-4+ %inute, %ai
ales dac #entilaia spontan s-a reluat precoce dup resuscitare/
Clectrocutarea
)recerea curentului electric prin corp produce leziuni #ariate de la arsura *i ede%aierea tegu%entelor, p-n la oprirea respiraiei *i a cordului/
=e#eritatea leziunilor depinde de tipul de curent *i %ri%ea energiei eliberate, de rezistena la trecerea curentului *i traiectul curentului electric/
!ele %ai gra#e leziuni apar ,n cazul curentului de ,nalt tensiune/ )recerea acestuia prin cord produce :0 sau asisto,ie, iar trecerea prin creier produce
apnee ur%at de oprire cardiac secundar 7asisto,ie ano'ic8/
1ri%ele %suri #izeaz ,ntreruperea contactului #icti%ei cu sursa de curent electric, 4up constatarea %orii clinice se aplic %surile de resuscitare
cardio-pul%onar dup algorit%ul cunoscut/
!urentul alternati# poate induce contracturi tetanice ale %usculaturii sc"eletice cu fractura oaselor lungi *i leziuni ale coloanei #ertebrale, care trebuie
i%obilizate ,nainte de aplicarea %surilor de resuscitare/
A nestezie. Terapie intensiv
Arsurile electrice ale feei sau regiunii anterioare ale g-tului, generatoare de ede%, ,ngreuneaz aplicarea %surilor de dezobstrucie a cilor respiratorii/
4i5li/.ra6ie
l/=afar 1, @irc"er 5B/ !ardiopul%onarG cerebral resuscitation/ A/@/ =aunders, 1"iladelp"ia, 1(&&/
2/ Cditorial/ !ardiopul%onarG resuscitation in t"e street/ >ancet 1(&26 23 1315-131/
3/ Acalo#sc"i I/ 2anopere *i te"nici ,n terapia intensi#/ Cd/ 4acia, !lu.-5apoca 1(&(, p/ / 153-11/
4/=tandards and guidelines for cardiopul%onarG resuscitation 7!1R8 and e%ergencG cardiac
care 7CC!8/ VA2A 1(&6 2553 2(+5-2(54/ 5/@ennet VR, @oden"a% AR, @erridgeV!/ Ad#anced trau%a life support/ A ti%e for
reappraisal/ Anaest"esia 1((26 4$3 $(&-&++/ /<andleG AV, 2onsieurs LB, @ossaert >>/ Curopean resuscitation council guidelines 2+++
for adult basic life support/ Resuscitation 2++16 4&3 1((-2+5/ $/@abbs !:/ 5eE #ersus old t"eories of blood floE during !1R /!rit !are 2ed 1((+6
&31(1-1(5/
=/RudiMoff 2), 2aug"an A>, Cffron 2, :reud 1, Aeisfeldt 2>/ 2ec"anis%s of blood floE during cardiopul%onarG resuscitation/ !irculation 1(&+6
13 345-352/
(/5ic%ann V), Rosboroug" V, <ansMnec"t 2, @roEn 4, !nleG 2/ !oug"-!1R/ !rit !are 2ed 1(&+6 &3 141-1/4/
lF/!"andra 5, RudiMoff 2, Aeisfeldt 2>/ =i%ultaneous c"est co%presion and #entilation at"ig" airEaG pressure during cardiopul%onarG resuscitation/
>ancet 1(&+6 13 1$5-1$&/
Anestezie. Terapie intensiv
ll/@abbs !:, =ocM V@, Lern L@/ Interposed abdo%inal co%pression as on ad.u#ant to
cardiopul%onarG resuscitation/ A% <eart V 1((46 1($3 412-421/ 12/Buidelines for ad#anced life support/ A
state%ent bG t"e ad#anced life support EorMing
partG of t"e Curopean Resuscitation !ouncil, 1((2/ Resuscitation 1((26 243 111-121/ 13/@ascMett 1V:/ Ad#anees in
cardiopul%onarG resuscitation/ @r V Anaest" 1((26(3 1&2-
1(3/
14/Aeil 2<, )ang A, 5oc 2/ !ardiac arrest and cardiopul%onarG resuscitation, In 1arrillo VC, 4ellinger R1 7ed83
!riticai !are 2edicine, 2osbG, =t/ >uis, 2++1, 3-15/
15/ >indner L<, 4riMs @, =troM%enger <0 et al/ A rando%ized co%pari son of epinep"rine and #asopressin in
patients Eit" out-of-"ospital #entricular fibrillation/ >ancet 1(($6 34(3 535-$/
1/ Russell I:, >Gons B/ !linica` proble%s in obstetric anaest"esia/ !"ap%ane<a,l, >ondon, 1(($/
4
4/ Terapia intensiv ,n insu6i0iena respirat/rie
Bate de eti/pat/.enez
Ta5l/ul 0lini0
Tratamentul insu6i0ienei respirat/rii
Bez/5stru0tia 0il/r aeriene Ventilaia arti6i0ial O),.en/terapia Eva0uarea 0/le0iil/r
p,eurale
Tratamentul un/r 6/rme particulare de IRA
Traumatismele t/ra0elui 0u v/let t/ra0i0 Starea de ru astmati0
Sindr/mul de detres respiratorie a adultului 4i5li/.ra6ie
)erapia intensi# ,n insuficiena respiratorie
)erapia intensi# ,n insuficiena respiratorie acut 7IRA8 reflect incapacitatea siste%ului respirator de a-*i %enine funcia sa principal de o'igenare a
s-ngelui #enos *i eli%inare a bio'idului de carbon 7!+28/ =e poate #orbi de o insuficien de o'igenare, e'pri%at prin scderea presiunii pariale a F, 71aW,8
din s-nge *i de o insuficien #entilatorie, de eli%inare a !F, e'pri%at prin cre*terea presiunii pariale a !F, 71a!F,8/
Cle%entul fiziopatologic caracteristic pentru IRA este "ipo'e%ia arterial, adic reducerea presiunii pariale a o'igenului din s-ngele arterial 71aF,8 sub
#aloarea de + %%<g, ,n #entilaia cu aer a%biant/ C'ist ,ns *i for%a "ipercapnic a IRA, ,n care cre*terea 1a!F, peste 5+ %%<g *i acidoza respiratorie
se asociaz de #alori acceptabile ale 1aFr
4ate de eti/pat/.enez
4in punct de #edere fiziopatologic 4 %ecanis%e concur la realizarea IRA3 "ipo#entilaia al#eolar global, tulburarea difuziunii pul%onare, alterarea
raportului #entilaie perfuzie *i dez#oltarea unui *unt intrapul%onar dreapta-st-nga/7l, 28/
)ipoventilaia alveolar global
,n insuficiena respiratorie acut cre*terea 1a!Fdc5+ %%<g este rezultatul co%binaiei a trei factori3 o producie crescut de !F,/ o scdere a #entilaiei
al#eolare sau o cre*tere a #entilaiei spaiului %ort/
Reducerea #entilaiei ,n raport cu ni#elul produciei tisulare de !+2 este deter%inat de scderea #entilaiei pe %inut prin cauze %ai frec#ent
e'trapul%onare ,ncep-nd cu centrii respiratori *i ter%in-nd cu %u*c"ii respiraiei 7)abelul 1+8/ 1rintre cele %ai frec#ente cauze este %edicaia depri%ant a
=5!, care in"ib eliberarea sti%ulului respirator, afeciunile #asculare cerebrale ,n special ale trunc"iului cerebral, care afecteaz trans%iterea sti%ulilor *i
alterrile trans%isiei neuro%usculare prin afeciuni ca %iastenia gra#is/ Fbstrucia cilor respiratorii, defor%rile cutiei toracice sau toracele %oale altereaz
%ecanica respiratorie/ Afeciuni precu% cifoscolioza care solicit e'cesi# %usculatura respiratorie pot produce de ase%enea "ipo#entilaie/
Cli%inarea !+2 este afectat ,n %sur %ai %are dec-t o'igenarea *i se produce o cre*tere a coninutului ,n !F, *i a presiunii pariale a !F, 71a!F,8 ,n
s-ngele arterial *i #enos/ )otu*i *i o'igenarea scade *i "iperpapnia se asociaz cu "ipo'e%ic/ ,ntruc-t cauza "ipo'e%iei nu este o alterare a sc"i%bului de
gaze la ni#el pul%onar 7disfuncii intrapul%onare8 gradientul 17A-a8+, reprezent-nd diferena dintre presiunea parial a o'igenului ,n al#eole 71A+ 28 *i
presiunea parial din s-ngele arterial 71aF,8, r%-ne nor%al, egal cu 5-15 %%<g/
)abelul "!- !auzele "ipo#entilaiei al#eolare globale
5i#elul leziunii !auze
a8=uferina centrilor respiratori
b8Fbstrucia cilor aeriene -gura *i
faringele
Into'icaii cu opioide, barbiturice =upradoza. de anestezice )u%ori *i trau%atis%e cerebrale :or%a bu,bar a polio%ielitei
<ipotonia *i paralizia li%bii, tu%ori, abces faringian, adenoidite, corpi strini
-laringele !rup difteric sau gripal, corpi strini, spas%, paralizie, tu%ori, ede%, epiglotita -cauz de IRA la copii
-tra"ea *i bron"iile
c81aralizia %usculaturii respiratorii
d8Afectarea integritii cutiei toracice e8,%piedicarea e'pansiunii pul%onare
f8Reducerea parenc"i%ului pul%onar
!orpi strini, %ucoziti, lic"ide, tu%ori,
tra"eo%alacie, gu* co%presi#,
"e%atoa%e, abcese, spas%
1olio%ielita, curarizare, anestezie spinal *i peridural, %iastenie, sindro%ul Buillain-@arre
:racturi costale %ultiple cu #olet, toracoplastii
1neu%otorace, "e%o-"idrotorace, ascensiunea diafrag%ului prin tu%ori, ascita #olu%inoas
1neu%onie, atelectazie, infarcte, tu%ori, c"isturi, pneu%onecto%ii
Tulburarea difuziunii pul$onare
Are ca %ecanis% principal scderea difuziunii gazelor prin %e%brana al#eolo-capilar/ :actorii care pot afecta difuziunea includ %ri%ea suprafeei
%e%branei al#eolo-capilare, grosi%ea acesteia, coeficientul de difuziune al gazului *i diferena de presiune parial a gazului ,ntre cele dou suprafee ale
%e%branei/ ,n condiiuni patologice un efect se%nificati# asupra difuziunii ,l poate a#ea ,ngro*area %e%branei prin ede%, "e%oragii sau leziuni de fibroz/
,ntruc-t bio'idul de carbon difuzeaz de 2+ ori %ai u*or dec-t o'igenul, ,ngro*area %e%branei al#eolo-capilare are drept principal consecin "ipo'e%ia/
)otu*i, ti%pul de tranzit al "e%atiei prin capilarul pul%onar este de aproape o secund iar difuziunea o'igenului se face ,n nu%ai +,3-+,4 sec/ ,ngro*area
trebuie s creasc de peste & ori dia%etrul nor%al al %e%branei al#eolo-capilare ca s produc %rirea gradientului 17A-a8+,/ 4in acest %oti# tulburrile de
difuziune singure reprezint rareori o cauz %a.or de "ipo'e%ie/
Alterarea raportului ventilaieperfuzie *'+,-
=c"i%bul de gaze la ni#el pul%onar are eficien %a'i% atunci c-nd zonele #entilate sunt ,n %sur egal perfuzate *i in#ers, respecti# c-nd raportul
#entilaieHperfuzie 70HW8 este unitar/ ,n %od nor%al, la ni#elul_,ntregului pl%-n, perfuzia este u*or superioar #entilaiei, raportul 0HW fiind situat ,ntre +,&
*i 1,+3 #entilaia al#eolar este de apro'i%ati# 4lH%inut, iar perfuzia de apro'i%ati# 5 lH%inut/ >a ni#el al#eolar, raportul 0HW difer ,ntre al#eole *i #ariaz
,ntre zero 7al#eola ne#entilat8 *i infinit 7al#eola neperfuzat8/ 2odificarea raportului 0HW la un nu%r %are de al#eole deter%in alterarea sc"i%burilor de
gaze *i ,n pri%ul r-nd "ipo'e%ie/
!re*terea nu%rului al#eolelor #entilate dar neperfuzate 70HWc+,&-18 produce cre*terea spaiului %ort/ !auzele care produc scderea perfuziei al#eolare
sunt *ocul "ipo#ole%ic *i e%bolia pul%onar, dar *i criza de ast% bron*ic ,n care "iperinflaia al#eolar.eneaz %ecanic perfuzarea al#eolelor/ F alt cauz
este e%fize%ul pul%onar, ,n care prin pierderea structurilor elastice este %odificat ar"itectura bron*iolelor respiratorii *i a duetelor al#eolare, cu cre*terea
spaiului %ort anato%ic/ Afeciunile ,n care se produc leziuni capilare e'tinse *i coagulare intra#ascular 7arsuri, sepsis, AR4=8 se asociaz cu cre*terea
spaiului %ort al#eolar/ 1rincipala consecin a scderii raportului 0HW este cre*terea 1a!+2, datorit di%inurii #entilaiei/ 1rin "iper#entilaie bolna#ul
reu*e*te s co%penseze cre*terea spaiului %ort *i gazele sanguine se nor%alizeaz, cu preul unui efort #entilator crescut/ Cste starea de j1inM-puffer;
descris la bolna#ul cu e%fize% pul%onar/
!-nd al#eolele sunt "ipo#entilate dar nor%al perfuzate 7raportul 0HW[+,&-18, s-ngele care perfuzeaz al#eola de#ine insuficient o'igenat/ A%estecat cu
s-ngele o'igenat pro#enit de la arii pul%onare nor%ale produce scderea coninutului ,n o'igen ai s-ngelui ce prse*te atriul st-ng ,n direcia circulaiei
siste%ice/ =e realizeaz un efect de *unt, adic trecerea s-ngelui de la atriul drept la atriul st-ng fr o'igenare la ni#el pul%onar/ untul este relati#, ,ntruc-t
se refer la ariile ,n care #entilaia este prezent, dar sczut relati# la perfuzie 70H W[18/ 1rincipala consecin este "ipo'e%ia, care poate fi corectat prin
cre*terea concentraiei o'igenului inspirat/
.untul pul$onar dreaptast/nga
Cste for%a e'tre% de alterare a raportului 0HW ,n care s-ngele #enos paseaz al#eole co%plet ne #entilate *i se a%estec cu s-ngele arterial
di%inu-ndu-i coninutul ,n F, *i 1aF,/ =-ngele parcurge o calc pul%onar anato%ic nor%al, dar ,ncon.urat de al#eole care sunt fie colabate 7atelectazic8
fie u%plute cu altce#a ,n loc de aer 7pneu%onie de aspiraie, sindro%ul de detres respiratorie al adultului-AR4=8/ <ipo'e%ia care rezult ,n aceste cazuri
este refractar la ad%inistrarea de o'igen 1++N/ !re*terea 1F, spre al#eolele bine #entilate nu a.ut, ,ntruc-t %oleculele de "e%oglobina care le tra#erseaz
au crescut de.a la %a'i%u% capacitatea de fi'are a o'igenului/
)abloul 0lini0
2anifestrile clinice ale insuficienei respiratorii acute pot fi grupate ,n patru categorii3 se%ne respiratorii, se%ne "e%odina%ice senine de "ipo'e%ie *i
"ipercapnie *i se%ne neurologice 738/
a8 =e%nele respiratorii3
- dispnee de repaos *i ortopnee, izolate sau asociate cu alte si%pto%e 7durere, tuse, e'pectoraie86
- frec#ena respiratorie peste 3+ sau sub 12 respiraii pe %inut6
- %odificarea rit%ului respirator 7pauze #entilatorii, respiraie !"eGne-=toMes sau Russ%aul86
- e'pir acti# prelungit, cu contractura %u*c"ilor abdo%inali6
- dispnee inspiratorie 7tira., corna., btaia aripioarelor nazale86
- utilizarea %u*c"ilor respiratori accesorii *i respiraie parado'al abdo%ino-toracic6
- absena %i*crilor respiratorii 7apnee8/
b8 =e%nele "e%odina%ice3
- cre*terea tra#aliului respirator, "ipo'e%ia *i "ipercapnia se repercuta asupra siste%ului cardio#ascular/ >a ,nceput suferina "e%odina%ic se traduce
prin ta"icardie 7peste 12+ bti pe %inut8, tulburri de rit% 7e'trasistolie, fibrilaie atrial-8, "ipertensiune arterial *i puls parado'al/ ,ntr-un stadiu ulterior de
e#oluie al insuficienei respiratorii sur#ine deco%pensarea "e%odina%icii, cu "ipotensiune, puls filifor% arit%ie, tegu%ente reci, ciano-tice *i %ar%orate/
9lti%ul stadiu de e#oluie al suferinei "e%odina%ice este caracterizat prin bradicardie, alterarea strii de con*tient p,n la co%, stop cardiorespirator/
c8 =e%nele de "ipo'e%ie *i "ipercapnie3
- "ipo'e%ia se %anifest clinic prin cianoza, tulburri de rit%, "ipertensiune arterial *i se%ne neurologice 7agitaie, dezorientare8/ !ianoza este greu de
decelat la pacientul ane%ic 7"e%oglobina sub 5 gH1++ %l8 *i trebuie difereniat de cianoza periferic pro#ocat de e'punerea la frig, un colaps
cardio#ascular sau o tro%boz #ascular6
- "ipercapnia se %anifest prin transpiraii profuze sau eritroz pal%ar *i facies #ultuos, prin #asodilataie cutanat, arit%ii, "ipertensiune arterial *i
tulburarea strii de con*tient 7so%nolen, co%8/
d8 =e%nele neurologice3
- ,n pri%ul stadiu de e#oluie bolna#ul prezint iritabilitate, euforie, este agitat, agresi#, prezint inso%nii *i secuse %usculare/ 9lterior de#ine
dezorientat spaio-te%poral, cu alterarea %e%oriei, so%nolent/ ,n ulti%ul stadiu de e#oluie apar con#ulsiile *i se instaleaz co%a/
I%portante pentru stabilirea diagnosticului sunt se%nele respiratorii3 frec#ena crescut a respiraiilor, scderea #olu%ului curent, cre*terea tra#aliului
respirator cu utilizarea %u*c"ilor accesorii ai #entilaiei, dispneea/
Tratamentul insu6i0ienei respirat/rii
1entru o conduit terapeutic corect trebuie stabilit dac pacientul prezint o insuficien de #entilaie, o insuficien de o'igenare sau o co%binaie a
acestora/ 2surile terapeutice pot s se adreseze ,n principal susinerii #entilaiei sau a%eliorrii o'igenrii, prin cre*terea concentraiei de o'igen inspirat/
4e regul, nor%alizarea funciei respiratorii i%pune asocierea %surilor care asigur3
- dezobstrucia *i %eninerea per%eabil a cilor aeriene6
- asistarea sau suplinirea 7controlarea8 #entilaiei6
- ad%inistrarea de o'igen6
- e#acuarea re#rsatelor co%presi#e 7pleurale, pericardice, %ediastinale8/
Bez/5stru0ia 0il/r aeriene
=copul realizrii unei ci aeriene per%eabile este asigurarea unei #entilaii adec#ate/
2i.loacele utilizate pentru eliberarea cilor aeriene #ariaz ,n funcie de %ecanis%ul de producere, cauza *i sediul obstruciei/ 4ezobstrucia cilor
aeriene superioare 7supraglotice8 se poate efectua rapid, cu %i.loace adeseori si%ple, precu% susinerea li%bii sau a*ezarea bolna#ului ,n poziie decli#
pentru drenarea secreiilor, pe c-nd eliberarea cilor inferioare
7subglotice8 este %ai laborioas, necesit-nd aparatur *i %edicaie specifice/ Accentuarea situaiei produce obstrucie acut ce i%pune dezobstrucia de
urgen/
&ezobstrucia oronazofaringian
Refacerea per%eabilitii cii aeriene se realizeaz prin %ane#re si%ple cu% sunt3 "ipere'tensia capului *i susinerea %andibulei, desc"iderea gurii *i
curirea 7aspiraia8 ca#itii buco-faringiene *i intubaia faringelui cu diferite sonde 7canule8 faringiene/ 1ri%a *i cea %ai i%portant %anoper de
dezobstrucie este "ipere'tensia capului, prin care se ,ntind structurile anterioare ale g-tului *i se ridic baza li%bii de pe peretele posterior al "ipofaringelui
7:ig/2$8/
:ig/ 2$/ 2ane#ra de "ipere'tensie a capului/,%pingerea posterioar a capului *i aducerea %andibulei la
%a'ilarul superior elibereaz faringele obstruat prin cderea li%bii/
4eplasarea anterioar a li%bii poate fi accentuat prin tripla %ane#r de dezobstrucie aerian =afar/ ,n obstrucia co%plet prin corpi strini cu
i%inena de asfi'ie, se reco%and efectuarea %ane#rei <ei%lic"/ 4up dezobstrucie, calea aerian se %enine per%eabil prin introducerea unei sonde
orofaringiene 7Buedel8 sau nazofaringiene 7Robertazzi8 7#ez caietul de lucrri practice8/ F alt %odalitate de dezobstrucie la bolna#ul incon*tient este
plasarea %*tii laringiene 7:ig/2&8 sau a co%bitubului/ Acesta din ur% este co%pus dir dou tuburi alturate de lungi%i inegale, un balona* orofaringian de
etan*eizare *i unul distal tra"eal sau esofagian, ,n funcie de plasa%entul tubului lung/ Inseria co%bitubului per%ite dezobstrucia cii aeriene fr riscul
aspiraiei pul%onare/
A \ \ \ ' J V\
:ig/ A- 1lasarea %*ti_ laringiene
Terapia intensiv 0n insuficiena respiratorie
Intubaia traheal
Intubaia tra"eal presupune introducerea unui tub prin orificiul glotic ,n tra"ee ,n scopul proteciei cii aeriene/ Cfectuarea %anoperei i%pune
cunoa*terea anato%iei orificiului glotic deli%itat de corzile #ocale *i de cartila.ele aritenoide 7:ig/ 2(8/ Frificiul glotic este %ascat de epiglot, o for%aiune
cartilaginoas aderent cu %arginea anterioar la cartila.ul tiroid iar cu cea posterioar at-rn-nd ,n faa glotei/ ,ntre epiglot *i baza li%bii se gse*te
#alecula, reper i%portant pentru intubaia tra"eal cu a.utorul laringoscopului cu la%a curb/ !artila.ul cricoid, situat deasupra pri%ului inel tra"eal, este un
alt ele%ent anato%ic i%portant pentru te"nica intubaiei tra"eale/ :iind o for%aiune cartilaginoas circular, fr seg%ent %e%branos, el poate obstrua
esofagul dac este co%pri%at posterior ctre corpurile #ertebrale, ,%piedic-nd astfel regurgitarea coninutului gastric ,n tra"ee ,n ti%pul intubaiei 7%ane#ra
=ellicM8/
............... Limba
Valecula
:ig/ %- Anato%ia orificiului glotic #izualizat prin laringoscopie direct
Indicaiile intubaiei traheale. Intubaia tra"eii este realizat cel %ai frec#ent de elecie, ,n scopul efecturii unei anestezii generale/ >a bolna#ul cu
insuficien respiratorie acut intubaia tra"eal trebuie practicat de urgen *i are ca obiecti#e3
18 4ezobstrucia cii aeriene, ,n situaiile de IRA obstructi# prin cauze funcionale sau %ecanice/ 1lasarea tubului ,n tra"ee per%ite aspiraia
secreiilor *iHsau splturabron*ic/
28 1rotecia cii aeriene de riscul aspiraiei pul%onare 7la bolna#ii cu sto%ac plin, co%ato*i8/
38 :acilitarea o'igenoterapiei cu concentraii %ari de +2/
48 :acilitarea unei #entilaii %ecanice eficiente *i prelungite/
Tehnica. Intubaia tra"eii se realizeaz cu a.utorul laringoscopului cu la%a dreapt sau curb *i a unor tuburiHsonde din cauciuc sau %aterial plastic,
pre#zute cu o %an*et de etan*eizare ce co%unic cu un balona* e'tern de control de #olu% %ic/ =e utilizeaz tuburi tra"eale cu dia%etrul interior de &-(
%% pentru brbai, $-& %% pentru fe%ei *i de -$ %% pentru situaiile ,n urgen, )ubul endotra"eal poate fi introdus pe cale oral 7intubaie orotra"eal8
sau pe cale nazal 7intubaie nazotra"eal8, sub control #izual prin laringoscop 7:ig/ 3+8 c-nd gura poate fi desc"is, sau orb, c-nd desc"iderea ca#itii
bucale este i%posibil/ )ubul tra"eal este a#ansat p-n la dispariia %an*etei dincolo de corzile #ocale, astfel ,nc-t distana la ni#elul buzelor s fie 21 c% la
fe%ei *i 23 c% la brbai/ 1resiunea de u%flare a %an*etei s nu dep*easc 25 %%<g, reprezent-nd presiunea de perfuzie a %ucoasei tra"eale/
Alegerea cii de intubaie, oral sau nazal este condiionat de %ai %uli factori 7)abelul 11 8/
piglota
Coarda
vocala
Cartila!
aritenoid
"rificiul
glotic
5+
Terapia intensiv 0n insuficiena respiratorie
:ig/ #!- )e"nica intubaiei orotra"eale sub control #izual/
4ezobstrucia cii aeriene la bolna#ul cu IRA se realizeaz de obicei ,n condiii de ur.en- Este prudent ca bolna#ul s fie intubat treaz dup ce a fost
o'igenat cu +21++N pe mas0* s-a efectuat anestezia topic a corzilor #ocale *i s-a aplicat %ane#ra =ellicM/ 4ac3 5/lnavul este agitat *i intubaia nu
reu*e*te, este indicat intubaia ,n anestezie general preferabil in"alatorie sau prin in.ectarea i/#/ a unui "ipnotic *i a unui %iorela'an3 depolarizant/
Introducerea tubului ,n tra"ee trebuie confir%at prin obser#area %i*crilor cutie3 toracice ,n ti%p ce bolna#ul este #entilat, auscultarea %ur%urului
#ezicular pe torace bilateral *i absena sunetelor la ni#elul epigastrului, pro#ocate de insuflarea sto%acului/ =e%nele infailibile ale poziiei corecte a tubului
tra"eal sunt3
- #izualizarea plasrii acestuia ,ntre corzile #ocale
- detectarea !+2 e'pirat cu a.utorul capnografului
- absena "ipo'e%iei detectat cu pulso'i%etrul
- #izualizarea inelelor tra"eale cu bron"oscopul introdus prin tubul tra"eal 748/ Intubaia dificil. 9neori intubaia poate sa fie dificil datorit unor
particulariti
anato%ice sau procese patologice 7)abelul 128 758/
,n cazul ,n care la laringoscopie nu se #izualizeaz glota *i intubaia este dificil, a#e% la dispoziie trei alternati#e3 18 aplicarea unei %*ti laringiene
sau a co%bitubului6 28 ,ncercarea de a intuba orb 7pe cale nazal8 sau apel-nd la ec"ipa%ente *i te"nici speciale 7la%e de laringoscop de confonnaie
special, bron"oscop fle'ibil, %andren lu%inos, utilizarea unui cateter-g"id introdus retrograd prin %e%brana cricotiroidian, etc86 38 efectuarea unei
cricotirodoto%ii sau tra"eosto%ii 7:ig/ 318/
51
#
Terapia intensiv 0n insuficiena respiratorie
Ta5elul ""- F co%paraie a caracteristicilor intubaiei tra"eale pe cale oral *i nazal
!aracteristici Intubaia orala Intubaia nazal
9*urina %anoperei
=-ngerarea nazal
=inuzita
2u*carea sondei
!onfortul bolna#ului
Igiena oral
C'tubarea accidental
4i%ensiunea tubului
Aspiraia pe tub
!ontraindicaii c
4e obicei bolna#ul trebuie s
fie incon*tient *i apneic
I%posibil
I%posibil
1osibil
2ai %ic
4ificil
1robabil
2ai scurt *i %ai larg 9*oar
1oate fi efectuat *i la un bolna# treaz, ,n anestezie local
1osibil Z -
1osibil
I%posibil
2ai %are
9*oar
2ai puin probabil 2ai lung *i %ai ,ngust
Bi6i0il
!oagulopatii
:ractura oaselor nasului
:ractura bazei craniului
Ta5elul "- 1articulariti anato%oclinice care sugereaz o intubaie dificil
Bin anamnezE
Intubaie dificil ,n antecedente La e)amenul 0lini0E
>i%itarea desc"iderii gurii 7cicatrice, scleroder%ie, anc"iloza articulaiei te%poro%andibulare,
tris%us8 2andibula retractat Incisi#i proe%ineni 1alat lung, ,nalt *i curbat B-t gros, i%obil
>aringe ,nalt *i anterior 7distana %enton-cartila.ul tiroid [ ( c%8 Cpiglotit
(ricotirodoto$ia %i $initraheosto$ia
,n obstruciile cii aeriene superioare care fac intubaia translaringian i%posibil, cricotirodoto%ia 7conioto%ia8 ofer cea %ai rapid *i %ai u*oar
%odalitate de eliberare a cii aeriene/ =ecionarea %e%branei cricotiroidiene per%ite dezobstrucia cii respiratorii prin introducerea unei canule de
tra"eosto%ie prin orificiul creat/
,ntruc-t tra"eea prezint o ,ngustare la ni#elul cricoidului e'ist riscul apariiei unei stricturi la acest ni#el dac canula este %eninut peste $2 ore/ ,n
absena instru%entarului necesar, accesul de e'tre% urgen la calea respiratorie poate fi realizat prin puncionarea %e%branei cricotiroidiene cu a.utorul
unui ac gro.s introdus pe linia %edian/ ,n ulti%ul ti%p se utilizeaz truse speciale destinate acestui scop 7de %initra"eosto%ie8/ 4up crearea unei bre*e
%ediane de +,5 c% ,n %e%brana cricotiroidian- cu a.utorul unui bisturiu cu la% scurt, se introduce un %andren ,n tra"ee *i apoi canula de
%initra"eosto%ie g"idat de %andren/ !anula de
Intubaie dificil
!o%bitubH %asca
laringiana
:orarea intubaiei
endotra"eale
!ricotirodoto%ie sau tra"eosto%ie
Intubaie direct 7la #edere8 Intubaie indirect 7orb8 cu dispoziti#e speciale3 la%e de laringoscop speciale
bron"oscop fle'ibil
!lasic B"idat
Intubaie Anterioar3
nazal oarb pe deget6 %andren lu%inos
Retrograd
:ig/ 31/ Algorit%ul intubaiei dificile ,n obstrucia acut a cii aeriene/
%initra"eosto%ie are un dia%etru de 4 %% *i ser#e*te %ai ales pentru aspiraia sputei *i ad%inistrare de F,/ 4e aceea este indicat %ai ales la bolna#ul
con*tient, cu retenie de sput/ ,ntruc-t nu per%ite #entilaia %ecanic, %initra"eosto%ia nu se reco%and la bolna#ul cu IRA care "ipo#entileaz/
Traheosto$ia
4intre te"nicile de dezobstrucie a cilor aeriene tra"eosto%ia este cea %ai laborioas, de co%petena %edicului specialist c"irurg, FR> sau anestezist-
reani%ator/ 4e*i tra"eosto%ia de e'tre% urgen poate fi sal#atoare de #ia, din cauza incidenei crescute a co%plicaiilor *i a %ortalitii ridicate este
preferabil s fie efectuat ;la rece; pe bolna# prealabil intubat *i bine o'igenat/
Indicaiile tra"eosto%iei3
- obstrucia cii aeriene superioare prin cauze care fac intubaia i%posibil 7trau%atis% facial se#er, tu%ori cer#icale, corpi strini, ede% sau fractura
laringelui86
- apnea ,n condiiile ,n care este suspectat o leziune a coloanei cer#icale6
- i%posibilitatea %eninerii intubaiei nazotra"ea,e 7dez#oltarea unei sinuzite86
- ti%p pregtitor sau co%ple%entar ,n inter#eniile pe laringe/
!o%parati# cu intubaia tra"eal tra"eosto%ia prezint a#anta.ul unei %ai bune tolerane din partea bolna#ului, u*urina aspiraiei secreiilor *i
posibilitatea co%unicrii cu pacientul 1acientul se poate ali%enta per os iar ,n cazul #entilaiei %ecanice tra"eosto%ia faciliteaz se#ra.ul de #entilator/ 4e
52
Terapia intensiv 0n insuficiena respiratorie
ase%enea, e#entualitatea lezrii laringelui este e'clus *i rezistena la respiraie %ai %ic/ 1resupune ,n sc"i%b o inter#enie c"irurgical, care poate fi
ur%ata de co%plicaii/
4in punct de #edere te"nic, se practic un orificiu ,n peretele anterior al tra"eii la
ni#elul cartila.elor 2-3, prin care se introduce tra"eal pre#zut cu balona* de
etan*eizare/
4atorit a#anta.elor fa de intubaie,-se reco%and efectuarea precoce a tra"eosto%ie/ ,n pri%ele 5 zile, dac se anticipeaz persistena obstruciei
peste 1+ zile de intubaie 7 Cste cazul bolna#ului cu co% #ascular, scleroz lateral a%iotrofic, suferin pul%onar cronic se#er sau AR4= asociat cu
deteriorare neurologic sau alte suferine #iscerale/
Recent a fost introdus ,n practica clinic traheosto$ia dilataionalpercutanat, care poate fi efectuat ,n secia de terapie intensi#, la patul
bolna#ului/ !anula tra"eal este introdus - la =eldinger, ,ntre cricoid *i pri%ul inel tra"eal sau ,ntre inele tra"eale 1 *i 2 7:ig/ 328/
:ig/ 32/ Reprezentarea laringelui *i tra"eii, cu indicarea
sediului cricotirodoto%iei, tra"eosto%iei dilataionale per-
cutanate *i a tra"eosto%iei standard/ / / / / / / /
Aspirarea secreiilor traheohron%ice
Aspiraia tra"eobron*ic elibereaz cile aeriene inferioare prin ,ndeprtarea secreiilor cu a.utorul unui cateter introdus nazal, oral, transcutanat, pe
sonda de intubaie sau pe canula de tra"eosto%ie/ =e efectueaz ,n condiii de asepsie strict utiliz-nd catetere sterile din cauciuc sau preferabil din %aterial
plastic si o'igen-nd bolna#ul dup fiecare %ane#r de aspiraie/
C#acuarea secreiilor bron*ice poate fi fa#orizat prin sti%ularea tusei/ Instilarea periodic ,n tra"ee a +,5 %l soluie salin +,(N cu a.utorul unui
cateter subire de polietilen introdus prin %e%brana cricotiroidian, irit %ucoasa tra"eal declan*-nd un puternic acces de tuse/
&ezobstrucia far$acologic a cilor aeriene !uprinde utilizarea3
a8 bron"odilatatoarelor si%patico%i%etice, sti%ulatoare a receptorilor beta-2-adrenergici 7adrenalina, orciprenalina, terbutaiina, salbuta%olul,
fcnoterolul86 a bron"odi latatoarclor parasi%paticolitice 7bro%ura de ipratropiu%8 *i a bron"odilatatoarelor %usculotrope 7a%inofilina, prb'ifilina,
diprofilina86
b8 corticoizilor 7%etilpredniso,on, de'a%etazon, beta%etazon8 care au aciune antiinfla%atoare, in"ib aciunea prostaglandinelor bron"oconstrictoare,
in"ib secreia de %ucus de ctre glandele bron*ice6
c8 fluidificantelor secreiei bron*ice 7aerosoli cu ageni %ucolitici de tipul 5-acetil-cisteinei *i =-carbo'i%etilcisteinei, u%idificarea aerului inspirat *i o
bun "idratare a pacientului8/
9tilizarea agenilor far%acologici trebuie adaptat la situaia clinic 7)abelul 138 7$8/ )abelul 13/ 2suri far%acologice pentru dezobstrucia cilor
respiratorii superioare
Situaia 0lini0 2edica%ent 4oza
>aringospas%
- post e'tubaie
- "ipocalce%ic, dup
paratiroidecto%ie
Cde% glotic, subgloticR
poste'tubaie, c"irurgia
laringelui, anafila'ie
=uccinilcolin !lorura de calciu 1+N
Adrenalina 131+/+++ Adrenalina 131/+++ <Gdrocortizon 4e'a%etazon 9%idifierea aerului
Cartila!ul tiroid
#embrana
cricotiroidian$
Cartila!ul cricoid
%paiu& 'ubcricoid (rimul
inel ta)eal
*l doilea inel tra)eal
53
Terapia intensiv 0n insuficiena respiratorie
2+ %g i/#/ 1+ %l lent i/#/ 1-1+ %l lent i/#/ +,3-1 %ls/c/ 1++ %g i/#/ 4 %g i/#/
Cpiglotita a%igdalita,
angina >udEig, abces
retrofaringian
Antibiotice
=ecreii tra"eobron*ice
e'cesi#e ,n into'icaia
cu insecticide organofosforice
Atropin 2 %g i/#/ repetat
2iastenia gra#is A.ustarea trata%entului cu anticolinesterazice
Ventilaia arti6i0ial
0entilaia artificial este indicat la bolna#ii cu insuficien respiratorie care, #entil-nd spontan aer at%osferic, sunt incapabili s-*i %enin la #alori
nor%ale presiunea parial a +2 si !F, ,n s-ngele arterial/ =e ,ncadreaz aici pacienii cu pl%-nul sntos care "ipo#entileaz 7insuficiena respiratorie de
po%p8, c-t *i cei cu pl%-n bolna# la care cauza "ipo'e%iei este alterarea raportului #entilaieHperfuzie sau un *unt intrapul%onar dreapta-st-nga
7insuficiena respiratorie de sc"i%b de gaze sau de o'igenare8/
0entilaia artificial poate fi realizat printr-o serie de %etode, dintre care %etodele
%anuale, cu aciune e'tern, care utilizeaz aerul at%osferic 7<olger-5ielsen, =il#ester si
=c"afer8 sau prin sti%ularea electric a ner#ului frenic sunt ,n prezent abandonate/ 9nica
folosit este #entilaia artificial cu aciune intern, prin insultare pul%onar, care se poate
realiza neaprai#, utiliz-nd aerul e'pirata` reani%atorului sau cu a.utorul aparatelor de
#entilaie, neauto%ate sau auto%ate/ /// //////
'entilaia artificial cu aer expirator 7gur-gur, gur-nas, gur-canul faringian-8/ Cste o %etod de pri% a.utor acordat la locul accidentului, care
utilizeaz aerul e'pirator folosind pl%-nul reani%atorului ca aparat de insuflaie/ ,ntruc-t captul coloanei de aer e'pirat 7apro'/ 15+ cc8 care ptrunde ,n
al#eole pro#ine din spaiul %ort al reani%atorului, a#-nd co%poziia aerului at%osferic *i o te%peratur *i u%iditate fiziologic, #entilaia cu aer e'pirator
reu*e*te o'igenarea bolna#ului/ )e"nica #entilaiei este descris la capitolul ;Resuscitarea cardio-respiratorie-cerebral;/
'entilaia artificial aparativ. 2etodele %ecanice se ,%part ,n dou grupe3 cu #entilatoare neauto%ate *i auto%ate/
a8 4in pri%a categorie fac parte resiiscitatoarele manuale cu burduf sau cu balon autoe'pansibil 7A2@9, >aerdal, 12R, */a/8/ 9n astfel de aparat
for%at din %asc, un balon autoe'pansibil pre#zut cu o #al# unidirecional *i o #al# autoocluzi#, utilizeaz pentru insuflaie aer at%osferic sau, unde
condiiile per%it, un a%estec de aer-o'igen/7:ig/3387&8
:ig/ ##- 0entilaia asistat prin %asc cu a.utorul resuscitatorului %anual A2@9/
b8 1entilatoarele mecanice. Realizeaz #entilaia artificial prin insuflarea aerului ,n pl%-nii bolna#ului in#ers-nd presiunile respiratorii/
,n respiraia spontan fiziologic inspirai este un proces acti#, ,n cursul cruia cre*terea dia%etrului cutiei toracice negati#eaz presiunea
intraal#eolar *i aerul este aspirat ,n pl%-ni/ C'pirul, proces pasi# realizat de rela'area diafrag%ului *i a %u*c"ilor respiratori, reduce dia%etrul cutiei
toracice *i poziti#eaz presiunea intraal#eolar, detennin-nd ie*irea aerului/ In pleur presiunea este negati# at-t ,n inspir c-t *i ,n e'pir 7la #alori %ai
reduse8/ =e realizeaz o presiune %edie intratoracic negati# care fa#orizeaz ,ntoarcerea #enoas la cordul drept reprezent-nd %ecanis%ul de ;po%p
toracic; al circulaiei de ,ntoarcere/
0entilatoarele %ecanice acioneaz aplic-nd o presiune poziti# ,n cile aeriene ,n cursul inspirului/ In e'pir presiunea de insufla% ,nceteaz, aerul
,ncepe s ias 7e'pir pasi#8 *i la sf-r*itul e'pirului #aloarea presiunii din cile aeriene egalizeaz presiunea at%osferic/ 1resiunea %edie intratoracic este
zero sau c"iar poziti#3 %ecanis%ul de po%p toracic este anulat *i ,ntoarcerea #enoas ,ngreunat/ 0entilatoarele %ecanice realizeaz a*adar o #entilaie
cu presiune inter%itent poziti# 7I11087:ig/348/
Acest %od de #entilaie poate fi %odificat acion-nd asupra fazelor ciclului respirator 7inspir, e'pir8 sau asupra raportului dintre ele 7I3 C8/
/nspiraia. 4urata inspirului -se poate %odifica prin alterarea %ri%ii flu'ului 7#iteza de insuflare a gazului8, o #itez de insuflare %are deter%in-nd
scurtarea inspirului *i in#ers/ Alterarea %odului ,n care se face insuflarea per%ite stabilirea configuraiei flu'ului3 ptrat, sinusoidal, accelerat sau decelerat,
fiecare cu indicaiile sale, ,n funcie de natura suferinei pul%onare/ Astfel, ,n afeciunile care produc o distribuie ino%ogen a #entilaiei al#eolare, flu'ul
decelerat a%elioreaz distribuia gazului/
F ,s
54
Terapia intensiv 0n insuficiena respiratorie
:ig/ #$- 1resiunile din cile aeriene ,n cursul #entilaiei spontane 7A8 si a #entilaiei controlate cu presiune poziti# 7@8/
1resiunea este e'pri%at ,n c% <2+6 cifra zero reprezint presiunea at%osferic/ 1resiunile deasupra liniei sunt poziti#e
7supraat%osfcricc8 *i cele sub linie negati#e 7subat%osferice8/
Expiraia. 1oate fi %odificat cu a.utorul unei #al#e care ,%piedic e#acuarea co%plet a aerului din cile aeriene Ia sf-r*itul e'pirului/ 1resiunea din
cile aeriene nu scade la zero cu egalizarea presiunii at%osferice, ci r%-ne la #alori poziti#e, deter%in-nd cre*terea capacitii reziduale funcionale a
pl%-nului/7:ig/ 358/ Acest tip de #entilaie cu presiune poziti# la sf-r*itul e'pirului 71CC18 recruteaz al#eole atelectatice *i pre#ine colapsul al#eolar *i a
cilor aeriene %ici/ 1rin aceasta scade *untul intrapul%onar, cre*te !R:, a%elioreaz co%pliana *i ca rezultat a%elioreaz o'igenarea/ Cste indicat ,n IRA
prin *unt intrapul%onar dreapta-st-nga/
U15,
+ 5
:ig/ #'- !urba presiunii ,n #entilaia cu presiune poziti# la sf-r*itul e'pirului 71CC18/ ,n acest e'e%plu s-a aplicat un
1CC1 de 5c% <,+/
1
Acela*i efect de realizare a unei presiuni poziti#e ,n cile aeriene pe tot parcursul ciclului respirator se poate obine *i la bolna#ul care respir spontan/
0entilaia spontan printr-un circuit pre#zut cu o #al# 1CC1 #a asigura o presiune poziti# continu 7!1A18, facilit-nd cre*terea capacitii funcionale
reziduale a pl%-nilor 7:ig/ 38/ !1A1 nu este un %od de #entilaie artificial ci o %odalitate de a%eliorare a o'igenrii bolna#ului care #entileaz spontan/
55
Anestezie. Terapie intensiv
CPAP
B ----------------->/
:lg/ 3/ 1resiunea din cile aeriene din cursul #entilaiei spontane 7A8 *i a #entilaiei spontane ,n presiune poziti# continu ,n
cile aeriene 7!1A187@8/
(lasificarea ventilatoarelor
0entilatoarele sunt clasificate ,n raport de %ecanis%ul care cicleaz #entilaia de la faza inspiratorie la faza e'piratorie/ 2a.oritatea #entilatoarelor
%oderne pot s utilizeze p-n la trei din cele 4 %ecanis%e de ciclare3 de #olu%, ti%p, flu' *i presiune 7(,1+8/
1entilaia ciclat- de "olum. ,n inspiraie #entilatorul continu s introduc gaz proaspt ,n pl%-nii pacientului p-n ce un anu%it #olu% prestabilit de
gaz a fost furnizat/ 1resiunea realizat ,n cile aeriene prin introducerea gazului depinde de #olu%ul insuflat, rezistena din cile aeriene *i co%pliana
pl%-nului *i a cutiei toracice/ 0entilatorul #a introduce #olu%ul predeter%inat indiferent de presiunea realizat, e'ist-nd riscul atingerii unor presiuni
e'cesi#e cu barotrau% ,n cazul ,n care rezistena aerian este crescut sau co%pliana pul%onar sczut/ C'istena unei #al#e de suprapresiune ,n circuit
poate li%ita presiunea de insuflare, ,ns #a scurta pre%atur durata inspirului *i prin pierderea de gaz ,n afara circuitului #a scdea #olu%ul curent
7"ipo#entilaie al#eolar8/ 0entilatoarele de acest tip asigur o #entilaie controlat de #olu%/
1entilaia ciclat- de timp. ,n acest caz inspiraia se ter%in *i e'piraia ,ncepe dup un anu%it inter#al de ti%p, predeter%inat/ ,ntruc-t durata inspirului
este fi', trebuie a.ustat flu'ul pentru ca #olu%ul curent s fie li#rat p-n la sf-r*itul inspirului/ 0olu%ul li#rat este condiionat de rata flu'ului de gaz
7#olu%ulH%inut8 *i durata inspirului 7nu%rul de %inute8 70olu%Iflu' ' ti%p8/ 2odificarea rezistenei aeriene sau a co%plianei pul%onare #a influena
presiunea din cile aeriene *i poate reduce #olu%ul curent c-t #re%e #entilatorul nu este capabil s furnizeze un flu' constant independent de condiia
bron"o-pul%onar/
1entilaia ciclat- de presiune 7pressure controlled #entilation8/ !iclarea de la inspir la e'pir este declan*at de atingerea unei anu%ite presiuni ,n cile
aeriene la sf-r*itul inspirului/ =e selecteaz acea presiune de #-rf care s per%it insuflarea ,ntregului #olu% curent necesar pe durata fazei inspiratorii/
:lu'ul inspirator ,n acest tip de #entilaie este la ,nceput %are pentru ca ulterior s ,nceap s scad pe %sur ce presiunea ,ncepe s creasc/
4ac caracteristicile pl%,nului se altereaz, presiunea #a cre*te rapid, deter%in-nd scurtarea duratei inspirului *i scderea #olu%ului curent/ !re*terea
#alorii presiunii de ciclare este principala %odalitate de a.ustare a #entilatorului ,n acest caz/ Riscul de barotrau% este redus prin selectarea unei #alori
acceptabile a presiunii de #-rf/ A.ustarea se %ai poate realiza prin cre*terea ratei flu'ului/
1entilaia ciclat- de flux 7pressure suported #entilation8/ ,n acest tip de #entilaie trecerea de la inspiraie la e'piraie se realizeaz ,n %o%entul ,n care
%ri%ea flu'ului s-a redus p-n la un anu%it procent din #aloarea flu'ului de #-rf, prestabilit ,n aparat 7de obicei 25N din flu'ul iniial8/ !a *i ,n cazul
#entilatoarelor controlate de presiune, %ri%ea flu'ului este li%itat de presiunea generat ,n pl%-nii pacientului/ >a ,nceputul inspiraiei rata flu'ului este
%a'i%, dar pe %sur ce pl%-nii se u%fl cu aer, presiunea intrapul%onar cre*te *i opune rezisten la flu', care ,ncepe s scad/ !-nd flu'ul se reduce
cu $5Nc, #entilatorul #a cicla pe e'piraie/ =pre deosebire de #entilaia controlat de presiune ,n care presiunea cre*te progresi# *i atinge #aloarea de #-rf la
sf-r*itul inspiraiei, ,n acest tip de #entilaie presiunea de #-rf este generat la ,nceputul inspirului *i %eninut constant pe parcursul fazei inspiratorii
datorit configuraiei decelerate a flu'ului/
!onfiguraia decelerat a flu'ului are a#anta.ul c asigur o %ai bun distribuie a aerului insuflat, cu a%eliorarea raportului 0HW/ !a ur%are cre*te
o'igenarea s-ngelui *i se reduce spiul %ort/ !o%parati# cu ciclarea de presiune, ciclarea de flu' este %ult %ai bine suportat de pacient care poate iniia un
control asupra #entilaiei/ Cste %odul de #entilaie preferat la pacientul critic din terapia intensi#/
Modaliti de ventilaie $ecanic
1 .1
0entilaia %ecanic poate s fie controlat, c-nd pacientul nu particip la #entilaie, fiind incon*tient, sedat sau paralizat *i asistata, c-nd co%pleteaz
#entilaia spontan a pacientului, ,n #entilaia controlat #entilatorul iniiaz respiraia *i o efectueaz ,n ,ntregi%e/ ,n #entilaia asistat pacientul iniiaz *i
ter%in toate sau o parte din respiraii, iar #entilatorul asigur un anu%it suport pe parcursul ciclului respirator/
'entilaia controlat. Are ca principal indicaie bolna#ul cu insuficien respiratorie acut, pentru a-1 scuti pe pacient de efortul #entilator, a per%ite
refacerea diafrag%ului *i a %u*c"ilor intercostali *i a facilita #indecarea afeciunii pul%onare cauzatoare/ ,n acest caz #entilaia controlat se continu un
ti%p li%itat, p-n la $2 ore, dup care se trece pe #entilaie asistat/ O alt indicaie este pacientul ,n apnee, into'icat sau paralizat, cu un status neurologic
depri%at dup trau%atis%e craniene *i accidente #asculare cerebrale/
0entilaia controlat este %odul de #entilaie cu presiune inter%itent poziti# 711108, cu posibilitatea aplicrii 1CC1/ !-nd utiliza% I110 cu 1CC1
presiunea intraal#eolar se %enine la #alori poziti#e 7supraat%osferice8 pe tot parcursul ciclului respirator 7!1108/ 1ricipala indicaie este bolna#ul cu
ede% pul%onar cardiogen *i necardiogen/ 0entilaia controlat cu 1CC1 este indicat *i ,n afeciunile cu *unt intrapul%onar, c-nd 1aF, scade sub + %%<g
*i nu cre*te la ad%inistrarea de o'igen/ 1rin %rirea capacitii reziduale funcionale a pl%-nilor se recruteaz al#eole 7se desc"id bron*iolele ter%inale
colabate8 *i o'igenarea s-ngelui se a%elioreaz, fr cre*terea aportului de o'igen 7:i+28/ 0entilaia controlat cu 1CC1 este contraindicat ,n fistula
bron"opleural sau dup barotrau% se#er *i trebuie utilizat cu pruden la bolna#ii cu insuficien #entricular dreapt sau cu "ipertensiune pul%onar/
'entilaia asistat. 0entilatorul interacioneaz cu pacientul, asist-nd #entilaia sau per%i-nd o #entilaie spontan nesting"erit/ 1rincipalul a#anta. al
#entilaiei asistate este utilizarea %usculaturii respiratorii de ctre pacient, pre#enindu-se astfel atrofia acesteia, cu facilitarea se#ra.ului de #entilator/ 4e
ase%enea este e#itat "iper *i "ipocarbia ,ntruc-t
per%ite pacientului s reacioneze la %odificarea 1a!+2 prin cre*tereaHscderea %inut-#olu%ului respirator/
5
l 2
Anestezie. Terapie intensiv
!ele %ai utilizate %odaliti de #entilaie asistat includ3 #entilaia asistatHcontrolat, #entilaia i%pus inter%itent 7I208, #entilaia i%pus inter%itent
sincronizat 7=I208 *i #entilaia cu suport de presiune71=08/
'entilaia asistat+controlat. Asigur li#rarea unui #olu% de aer prestabilit ,n ti%p ce acti#itatea #entilatorie a pacientului este pstrat/ Insuflrile
sunt sincronizate cu efortul inspirator a pacientului/ !-nd #entilatorul sesizeaz efortul inspirator se declan*eaz insuflarea unui #olu% curent prestabilit/
1acientul doar iniiaz insuflarea prin realizarea unei presiuni negati#e ,n circuitul e'pirator6 insuflarea o efectueaz #entilatorul/ 2ecanis%ul declan*ator
trigger are o sensibilitate #ariabil dup tipul de aparat/ 4e cele %ai %ulte ori insuflarea este declan*at de scderea presiunii din circuit 7de e'/ o reducere a
presiunii end-diastolice cu 2 c% <2+, adic la -; c% <,+8/ 2ecanis%ul trebuie fi'at la o #aloare care s per%it pacientului s declan*eze u*or #entilatorul/
4eclan*area insuflrii necesit un efort respirator din partea pacientului/ ,n pri%ul r-nd este efortul de a crea o presiune negati# ,n circuitul #entilatorului
care nu #a fi ur%at i%ediat de insuflare, ci dup o perioad de laten/ 1erioada de laten 7,n %ilisecunde8 reprezint ti%pul necesar pentru sesizarea
%odificrii de presiune *i pentru trans%iterea co%enzii de desc"idere a #al#ei care asigur insuflarea 7:ig/ 3$8/ 1erioada de laten prelunge*te efortul
respirator al pacientului/
C'ist #entilatoare la care efortul inspirator al pacientului declan*eaz insuflarea %ecanic prin di%inuarea flu'ului de gaz din circuit/ 9n %icroprocesor
asigur deplasarea continu a unui flu' %ini% de gaz 7flu' bazai8 prin circuitul #entilatorului/ ,n %o%entul ,n care pacientul sc"ieaz o inspiraie flu'ul
bazai e'pirator se reduce, ,ntruc-t o parte din flu' a trecut din circuitul de e'"alare ctre pl%-nii pacientului/ Aceast di%inuare a flu'ului bazai
declan*eaz %ecanis%ul care #a iniia insuflarea %ecanic- Cfortul respirator al pacientului scade prin desfiinarea perioadei de laten, ,ntruc-t ne#oia
i%ediat de gaz ,n inter#alul p-n la declan*area insuflrii %ecanice este asigurat de flu'ul bazai deturnat spre pacient
0entilatorul asist pacientul, dar ,n acela*i ti%p este progra%at pentru #entilaie controlat c-nd pacientul ,nceteaz s respire/ ,n acest %o%ent
#entilatorul asigur un #olu% *i o frec#en %ini%, predeter%inate/
Cste %odul de #entilaie indicat la bolna#ul cu respiraie insuficient la o frec#en nor%al a respiraiilor 7e'/ prin oboseala %usculaturii respiratorii,
co%plian pul%onar sczut8/ 5u este indicat la bolna#ul polipneic, ,ntruc-t scurtarea ti%pului e'pirator creeaz 1CC1 intrinsec 7auto-1CC18/
'entilaia i$pus inter$itent 7I20 *i =I208/ 1er%ite bolna#ului s respire spontan *i liber printr-un circuit alternati# cu care e pre#zut aparatul 7:ig/
3&8/ ,n paralel, #entilatorul asigur insuflri prestabilite ca #olu% *i frec#en, prin care %inut-#olu%ul pacientului este co%pletat p-n la #alorile utile unui
sc"i%b gazos eficient/ ,n %odul I20 insuflri le %ecanice se pot suprapune pe e'pirul pacientului cre-nd o dissincronie aparat-pacient, cu disconfort,
#entilaie inadec#at *i barotrau% potenial/ 2odul =I20 asigur sincronizarea insultrilor
cu inspiraia pacientului e#it-nd nc.unsurile I20 7:ig/ 3(8/ 0entilaia i%pus-inter%itent a.ut bolna#ul ,n perioada de reluare a respiraiei spontane
facilit-nd se#ra.ul de #entilator 7)abelul 148/
Ta5elul "$- A#anta.ele *i dez#anta.ele #entilaiei i%puse inter%itente co%parati# cu I110
A#anta.e 4eza#anta.e
Reduce necesarul de sedati#e !re*te efortul de #entilaie al pacientului
C#it alcaloza respiratorie :aciliteaz oboseala %uscular
C#it barotrau%a *i consecuti# retenia !+2
4istribuia intrapul%onar a gazelor este %ai unifor%
Reduce presiunea %edie intratoracic :a#orizeaz ,ntoarcerea #enoas 4ebitul cardiac %ai puin depri%at Reduce
atrofia %u*c"ilor respiratori
:aciliteaz se#ra.ul de #entilator _
4econectarea circuitului este %ai puin
periculoas
'entilaia cu suportpresional 71=08/ 1er%ite realizarea unei presiuni constante, predeter%inate 7e'/5-15 c% <,+8 pe parcursul duratei inspirului/ =e
creeaz un fond presional care a.ut inspirai spontan al pacientului/ Iniierea inspiraiei de ctre bolna# desc"ide o #al# care per%ite ptrunderea unui flu'
de gaze, suficient ca s se ating rapid presiunea inspiratorie prestabilit/ ,n continuare un ser#o%ecanis% controlat de %icroprocesor a.usteaz flu'ul ca s
%enin aceast presiune constant/ :lu'ul de gaz are o configuraie decelerat, ,ncep-nd s di%inueze pe %sur ce pl%-nii se u%plu cu aer/ !-nd flu'ul
inspirator de #-rf s-a redus cu un anu%it procent inspiraia se ter%in/ =uportul presional este de fapt un %od de #entilaie ciclat de flu'/ C'pirai este pasi#,
fr rezisten ,n circuit sau cu 1CC1 adugat/ In acest %od #olu%ul curent este #ariabil, depinz-nd de efortul pacientului, %ri%ea suportului presional *i
co%pliana *i rezistena siste%ului reprezentata de pacient *i #entilator/
0entilaia cu suport presional poate fi utilizat singur sau ,n co%binaie cu =I20/ !-nd 1=0 este asociat cu =I20 nu%ai respiraiile spontane sunt
susinute presional/
2odul 1=0 ser#e*te la facilitarea se#ra.ului pacientului de #entilator/

3
Alte $odaliti de ventilaie
'entilaia cu raport I+4 inversat. Acest %od de #entilaie este reco%andat ,n cazul reducerii co%pliantei pul%onare printr-o suferin distribuit
ino%ogen/ ,n acest caz coe'ist alturi al#eole cu co%pliana sczut pentru care ti%pul nor%al de inspiraie este prea scurt pentru a se u%ple cu gaz 7efect
de *unt8 *i al#eole cu co%pliana nor%al care risc s fie supradestinse 7efect de spaiu %ort8/ ,n e'piraie, al#eolele neco%p,iante #or colaba ,ntruc-t ,*i
ating #olu%ul critic de ,nc"idere ,nainte de sf-r*itul fazei e'piratorii/
9tilizarea #entilaiei cu raport IHC in#ersat 7131,231,331,4318 #a prelungi ti%pul de inspir asigur-nd al#eolelor neco%p,iante %ai %ult ti%p pentru
u%plere *i o distribuie ec"ilibrat a gazului ,ntre al#eole cu constante de ti%p diferite/
=curtarea duratei e'pirului #a ,%piedica colabarea al#eolelor neco%p,iante, iar reinsuflarea dup aceast e'piraie scurt produce sec"estrarea gazului
,n al#eole cu efect de auto-1CC1, fa#orabil recrutrii al#eolelor colabate/
1rin prelungirea duratei inspirului, #entilaia cu raport in#ersat cre*te presiunea %edie din cile ariene care .oac un rol deter%inant ,n a%eliorarea
o'igenrii/ !re*terea presiunii
%edii aeriene stabilizeaz al#eolele neco%p,iante *i recruteaz noi al#eole, cre*te capacitatea rezidual funcional *i se reduce fracia de *unt
intrapul%onar/ !re*terea presiunii %edii se realizeaz fr cre*terea presiunii de insuflare de #-rf, riscul de barotrau% fiind redus/
5$
Anestezie. Terapie intensiv
)otu*i, cre*terea e'cesi#a a presiunii %edii intratoracice produce efecte "e%odina%ice nefa#orabile/ =cderea ,ntoarcerii #enoase *i a debitului cardiac
#a anula beneficiul realizat prin a%eliorarea o'igenrii pul%onare/ 1entru esuturi conteaz cantitatea de o'igen li#rat ,n unitatea de ti%p 74+28, care este
egal cu produsul dintre coninutul ,n o'igen al s-ngelui *i debitul cardiac/
'entilaia cu suport presional pe dou nivele 7bi-le#el positi#e airEaG pressure #entilation-@I1A18/ @olna#ul #entileaz spontan cu suport presional
care ,*i sc"i%b #aloarea ,n cele dou faze ale ciclului respirator3 1+-15 c% 11,+ ,n perioada de inspir *i 2-3 c% <,+ ,n perioada de e'pir, egal cu #aloarea
1CC1/ 1oate fi asi%ilat cu #entilaia !1A1 pe dou ni#ele presionale care alterneaz continuu, sincron cu fazele ciclului respirator/
0entilaia cu %odul @l 1A1 este utilizat pentru se#ra.ul de #entilator/ 1oate fi aplicat *i pentru suportul #entilator nocturn la bolna#ii cu insuficien
#entilatorie cronic sau cu apnee obstructi# de so%n/ =uportul presional se aplic nein#azi#, cu a.utorul unei %*ti nazale/
'entilaia cu descrcarea presiunii aeriene 7airEaG pressure release-#entilation8/ Cste utilizat la bolna#ul care #entileaz spontan ,n !1A1/ Acest
%od de #entilaie per%ite bolna#ului ca la sf-r*itul ciclului respirator s aib un inspir scurt la presiunea %ediului a%bient/ )i%p de 1-1,5 secunde
#entilatorul anuleaz presiunea poziti#, pentru ca printr-o insuflare rapid s refac ni#elul presional !1A1 pentru ur%toarea respiraie/ A#anta.ul const
,n facilitarea eli%inrii !+2, probabil printr-o reducere a spaiului %ort/
'entilaia cu frecven 0nalt 7"ig" freiuencG #entilation-<:08/ Cste o #entilaie %ecanic la frec#ene %ai ,nalte dec-t cele din #entilaia
con#enional/ Asigur sc"i%bul de gaze utiliz-nd #olu%e curente %ici *i reduce astfel presiunea din cile aeriene *i presiunea %edie intratoracic/ Riscul
de barotrau% este sczut *i este fa#orizat circulaia de ,ntoarcere/ Cste %odul de #entilaie indicat la bolna#ii cu fistul bron"opleural *i pentru anestezia
,n cursul operaiilor pe cile aeriene superioare/
=e descriu 3 tipuri de #entilaie cu frec#en ,nalt3
a8 <:0 prin I110 cu o frec#en a insuflaiei de +-12+ H%in 71 -2 <z8 *i un #olu% curent egal sau %ai %ic cu spaiul %ort anato%ic/ Cste utilizat
pentru susinerea #entilaiei ,n cursul bron"oscopiei6
b8 #entilaia cu frec#en ,nalt *i .et, ,n care frec#ena insuflrilor este de 12+-++H%in 72-1+ <z8/ Cste tipul de <:0 cel %ai utilizat, la bolna#ii cu
fistule bron"opleurale, ,n scop de se#ra. de #entilator *i pentru #entilaie de urgen pe cale transtra"eal- percutanat6
c8 #entilaia cu oscilaii de frec#en ,nalt 71&+-24++ #entilaiiH%in8 %ai puin utilizat ,n practica clinic/
#xigenarea %i ventilaia extrapul$onar 7sc"i%bul de gaze e'trapul%onar8/ F'igenarea e'tracorporeal a s-ngelui se poate realiza cu a.utorul
o'igenatorului de/%e%brana 7C2!F8/ 1entru eli%inarea !+2 s-a preconizat co%binarea #entilaiei cu presiune poziti# 7I1108 utiliz-nd o frec#en sczut
72-4 respiraiiH%in8, cu o %e%bran e'tracorporeal pentru ,ndeprtarea !+2 7>:110 - C!!+2R8/ Recent a fost construit un o'igenator intra#ascular
7I0FD8 care, introdus ,n #enele ca#e sau atriul drept, per%ite o'igenarea *i ,ndeprtarea !Fr
Indicaiile ventilaiei $ecanice
' J
=e ,%part ,n 3 categorii3
18 ,n scopul #entilaiei
bolna#i co%ato*i 7trau%atis%e craniene, into'icaii acute, encefalita, resuscitare cardio-pul%onar8
bolna#i cu polio%ielit, leziuni %edulare ,nalte
bolna#i cu insuficien neuro%uscular periferic 7polincuropatie, %iastenia gra#is, curarizare8
28 ,n scopul o'igenrii 7pentru a realiza 1CC1 sau concentraii crescute de +28 ,n AR4=, insuficiena #entricular st-ng, pneu%onie/
38 =uportul %ecanic al toracelui3 ,n fracturi costale cu #olet/
!riterii pentru instituirea #entilaiei %ecanice3 o frec#en respiratorie peste 35 respiraiiH %in, 1a+2 [ + %%<g ,n respiraie spontan cu o'igen 7:iF, +,8
sau 1a!+2 c + ra%<g/ !u% alege% %odul de #entilaie b
1entru susinerea e'clusi# a #entilaiei este suficient aplicarea I110, ,ntruc-t pl%-nul este sntos *i insuficiena respiratorie este de po%p/ 4ac
pl%-nul este afectat, #entilaia %ecanic are ca obiecti# o'igenarea s-ngelui, *i se i%pune utilizarea altor %odaliti de #entilaie, ,n raport cu tipul
suferinei pul%onare/
Iniierea ventilaiei $ecanice
Iniierea #entilaiei %ecanice presupune ad%inistrarea de o'igen 1++N, care #a asigura o bun o'igenare ,n perioada de stabilizare a pacientului/
Fbiecti#ul iniial este %eninerea =p+2
3
(2N/ 0olu%ul curent 70)8 trebuie stabilit iniial la &-1+ %lHMg/ 0alori 0) %ai ridicate trebuie e#itate pentru a reduce
posibilitatea de barotrau% *i #olutrau% pul%onar/ )otu*i, bolna#ii cu IRA prin afeciuni neuro%usculare necesit #alori %ai %ari ale 0)de 1+-12 %lH Mg/
>a bolna#ii cu AR4= se reco%and #olu%e curente de 5-& %lHMg care s e#ite presiunile inspiratorii ridicate 7c3+ c% <2+8/ Alegerea frec#enei insuflrilor
*i a #entilaiei pe %inut trebuie s #izeze obinerea unui 1a!F, *i a unui p< adec#at situaiei clinice a bolna#ului/ Fbiecti#ul #izat este a%eliorarea p<-ului
*i nu a 1a!+2/ 0iteza de insuflare condiioneaz durata inspirului *i raportul dintre inspir *i e'pir/ Cste necesar s aloc% suficient ti%p pentru e'pir astfel ca
s per%it e'"alarea ,ntregului #olu% curent ,nainte de o nou inspiraie/ ,n caz contrar se produce "iperinflaia pl%-nilor *i producerea unei presiuni
poziti#e la sf-r*itul e'pirului 7auto-1CC1 sau 1CC1-intrinsec8/ ,n %od nor%al durata e'pirului trebuie s fie de dou ori durata inspirului/
,n afeciunile pul%onare difuze 7AR4=8, pentru %eninerea o'igenrii *i reducerea :i+2 se i%pune utilizarea 1CC1/ =e reco%and utilizarea celor %ai
reduse #alori care per%it o'igenarea cu un :iF2[+,/ 5i#ele de 1CC1c15 c% <,+ sunt rareori necesare/
0ngri5irea %i $onitorizarea bolnavului ventilat $ecanic
@olna#ii #entilai %ecanic trebuie per%anent supra#eg"eai ur%rindu-se principalii para%etri #entilatori 7#olu%ul curent, frec#ena respiraiei,
#aloarea de #-rf a presiunii de insuflaie8 *i para%etrii "e%odina%iei 7pulsul *i tensiunea arterial8/ 1entru detectarea precoce a co%plicaiilor, bolna#ii #or
fi frec#ent auscultai, se #or face zilnic radiografii toracice *i culturi din sput/ 2surarea frec#ent a gazelor sanguine este obligatorie, reprezent-nd cel %ai
fidel %i.loc de apreciere al eficienei #entilaiei/

,ngri.irile acordate constau din sedarea bolna#ului, aspirarea frec#ent a secreiilor tra"eo-bron*ice, fizioterapie respiratorie, rec"ilibrare
"idroelectro,itic *i nutriti#, profila'ia infeciilor prin antibioterapie pe baza e'a%enelor bacteriologice din sput *i secreii/ @olna#ii sunt purttori ai unei
ci respiratorii artificiale 7tub tra"eal sau canul- de tra"eosto%ie8 care necesit %suri de ,ngri.ire3 dezu%flarea inter%itent a balona*ului, aspiraia
secreiilor, ,nlocuirea periodic a canulei/
6evra5ul de ventilator
5&
Anestezie. Terapie intensiv
=e#ra.ul reprezint totalitatea %ane#relor care per%it desprinderea gradat a pacientului de #entilator/ ,nainte de a ,ncepe se#ra.ul trebuie ,ndeplinite
%ai %ulte condiii3
suferina pul%onar care a i%pus #entilaia %ecanic a fost adus sub control6 Z au fost eli%inateHantagonizate %edica%entele sedati#e sau
curarizante6
funciile pul%onar *i cardiac au fost nor%alizate/
=e#ra.ul #a fi ,ncercat nu%ai dac s-au realizat para%etrii de se#ra. 7)abelul 158 *i ,n pri%ul r-nd para%etrii pentru funcia de o'igenare3
- o 1a+2 stabil, peste $+ %%lig6
- :iF, egal cu +,4+ sau %ai puin6
- raportul 1a+2H:i+2 %ai %are de 2++/
Ta5elul "'- !riteriile pentru se#ra.ul de #entilator 7(8
1ara%etru 0aloare prag
:uncia de o'igenare
1aF c$+ %%llg cu :iF [+,5 *i 1CC1^5 c% 11,+
1aFH:i+2 c2++
0entilaia
1a!F 35-45 %%lig
0RH0) [+,
2ecanica respiratorie
0olu%ul curent 70h8 c3++ cc sau
3
5ccHMg
0entilaia pe %inut c51H%in dar [ 1+1H%in
1resiunea inspiratorie %a'i% [-2+ c% < F
:rec#ena respiratorie ^25 respiraiiH%in
Raportul fH0) [1++ respiraiiH%inH1
C'ist %ai %ulte %odaliti de realizare a se#ra.ului3 prin trecerea bolna#ului pe #entilaie I2 0H= I20 7dac bolna#ul nu este treaz8 sau prin
asigurarea de suport presional ,n inspiraie 71=08 7la bolna#ul treaz8/ Rezultate bune se obin prin co%binarea 1=0 plus =I20 cu frec#en.oas/ Aceasta
presupune reducerea progresi# a frec#enei insuflrilor i%puse sau a %ri%ii suportului presional pe %sur ce pacientul ,*i rec-*tig capacitatea de a
#entila eficient neasistat/
F %etod si%pl *i eficace de se#ra. este cu a.utorul tubului ,n )/ @olna#ul este deconectat de #entilator *i lsat s #entileze spontan printr-o pies ,n )
ata*at la tubul tra"eal prin care8
ad%inistreaz o'igen u%idificat/ 1erioadele de #entilaie pe tub ,n ) se %resc de la o zi la alta p-n la se#rare co%plet/ 4up fiecare tentati# de se#ra.
pacientul este reconecta, >*.
#entilatorul %ecanic/
Cficiena respiraiei spontane neasistate se apreciaz cel %ai bine prin deter%inare
raportului fH0), ,n care f reprezint frec#ena respiraiei, iar 0h #olu%ul curent %surat ,n li
cu a.utorul unui spiro%etru %anual ata*at la tubul tra"eal dup ce pacientul a fost deconeci

de #entilator/ ,n cazul ,n care fH0) c 1++, respiraiiH%inHlitri, probabilitatea de a dez#olta o insuficien #entilatorie este %are *i suportul #entilator trebuie
%eninut/ 0entilaia #a fi ,ntrerupt *i bolna#ul detubat nu%ai la o #aloare a fH0h[&+ 7128/ >a pacienii care necesit o perioad prelungit de se#ra. testarea
trebuie efectuat zilnic, ti%p de 3+ %in/ 1acienii care nu tolereaz testul #or fi #entilai 24 de ore p-n la ur%torul test/
9r%toarele %suri faciliteaz se#ra.ul3 suport psi"ologic, igiena pul%onar riguroas, efectuarea se#ra.ului doar ,n cursul zilei, ali%entaia pacientului
7parenteral *i pe sond8/
(o$plicaiile ventilaiei $ecanice
=unt produse de cre*terea presiunii intratoracice prin cre*terea presiunii %edii din cile respiratorii/
3arotraum-. !re*terea e'cesi# a presiunii din cile aeriene sau a #olu%ului insuflat 7#olotrau%a8 poate produce ruptura al#eolelor cu dez#oltarea de
pneu%otorace, pneu%o%ediastin, e%fize% subcutanat/ !o%plicaia sur#ine la #alori de peste 5+ c% <,+ a presiunii de insuflare de #-rf, la bolna#i cu
afeciuni pul%onare pree'istente 7e%fize%, ast%8 *i cu deficit de surfactant 7AR4=8/
0c-derea debitului cardiac prin reducerea 'ntoarcerii "enoase. !re*terea presiunii intratoracice ,n cursul 1110U1CC1 ,ngreuneaz ,ntoarcerea #enoas
fa#oriz-nd instalarea "ipotensiunii, ,n special la bolna#ii "ipo#ole%ici *i cu rezer# %iocardic redus/ <ipotensiunea poate afecta perfuzia renal *i
"epatic cu alterarea funciilor celor dou organe/
Pneumonia nosocomial-. Intubaia tra"eal *i #entilaia %ecanic predispun la infecii nosoco%iale, ,n special dac rezistena pacientului la infecie este
sczut/ >a aceasta contribuie sterilizarea defectuoas a ec"ipa%entului, lipsa %surilor de igien *i asepsie ,n cursul %ane#relor de aspiraie, "idratarea *i
u%idificarea inadec#at, incapacitatea pacientului de a tu*i *i e'pectora/
#omplicaii psihosociale. @olna#ul supus #entilaiei %ecanice asistate este an'ios *i stresat, are un senti%ent de frustrare ,ntruc-t nu poate co%unica, este
i%obilizat ,ntr-o poziie care ,i creeaz disconfort, poate prezenta dureri ,n ti%pul aspiraiilor pe tubul tra"eal/
+lte complicaii. =tresul, an'ietatea *i "ipo'e%ia prin afeciunea pul%onar pot precipita o gastrit sau ulceraii acute ur%ate de "e%oragie digesti#
superioar/ 0entilaia %ecanic ,ns*i, dac nu este corect aplicat poate induce leziuni pul%onare *i declan*area unui rspuns infla%ator siste%ic/ =e
realizeaz a*a nu%ita suferin pul%onar indus de #entilator 5"entilator( induced lung in7ur(-1@2@%.
Avanta5ele ventilaiei $ecanice7
asigur #entilaia *i o'igenarea pacientului, adapt-nd fazele ciclului respirator ,n funcie de substratul insuficienei respiratorii6
prin e'pansionarea al#eolelor colabate a%elioreaz co%pliana, %re*te #olu%ul curent *i reduce fraciunea *untului intrapul%onar6
la bolna#ii care necesit un aport crescut de o'igen, #entilatorul per%ite cre*terea concentraiei o'igenului inspirat p-n la 1++N6
produce o stabilizare intern a #oletelor costale la bolna#ii cu trau%atis%e toracice6
reduce consu%ul de energie, pun-nd ,n repaos %usculatura respiratorie6
asigur so%nul *i odi"na pacientului/
&ezavanta5ele ventilaiei $ecanice7
5(
Anestezie. Terapie intensiv
Qprin in#ersarea presiunii intrapul%onare este ,ngreunat ,ntoarcerea s-ngelui la ini% cu scderea posibil a debitului cardiac 7efect %ai e#ident ,n
cursul I110 cu 1CC186
>a un grad %a'i% de saturaie 7=a+G "!!H> un .ram de 7em/.l/5ina 6i)eaz "*#$ ml +- Cu / val/are n/rmal a 7em/.l/5inei de "' . H59dl
s+n.ele arterial 0/nine apr/)imativ ! ml IJKdl sau !! ml !29l- Rap/rt+nd la de5itul 0ardia0 ='"9min>* 0antitatea de /)i.en 6urnizat esuturil/r
va 6i de apr/)imativ "!!! ml O9min =BOG')!!> =1i.-$!>- Bin a0east 0antitate esuturile 0/nsum '! ml9min ='H>-
0aloarea 4+ se redu0e 0+nd s0ade 6ie 0antitatea de H5* 6ie .radul de saturaie* dependent de presiunea parial a /)i.enului ,n s+n.ele arterial
=3a!>- Saturaia este ma)im la val/ri ale 3a! peste "!! mmH.- S0derea 3a! determin redu0erea Sa! dup / 0ur5 si.m/idal* 0are este 0ur5a
de dis/0iere a /)i7em/.l/5inei =1i.- $">- Ienun07iul 0ur5ei 0/respunde unei val/ri de %!H SaO* 2i respe0tiv de (! mmH. 3a!2/ >a 1a+ de (
mmH.* '!H din H5 este saturat =3'!> =Ta5elul "(>-
3a! SaO< Semni6i0aia 0lini0
=mmH.> =H>
"'! %% Respiraia 0u aer la nivelul mrii
%& %& Su5ie0t t+nr snt/s
A! %' Su5ie0t v+rstni0 snt/s
&! %# Limita in6eri/ar a n/rmalului
(! % Insu6i0ien respirat/rie
Ienun07iul 0ur5ei
$! &' Insu6i0ien respirat/rie sever
S+n.e ven/s n/rmal
#! (! 3ierderea 0un/2tinei
( '! 3'! sau saturaie '!H
! #( Be0es prin 7ip/)ie
Relaia dintre =aF, *i 3a!2 per%ite e#aluarea gradului "ipo'e%iei prin %surarea saturaiei cu a.utorul pulso'i%etrului 7#ezi/!aietul de lucrri
practice8/ !onstatarea unei saturaii periferice 7=pF,8 sub (+N i%pune, instituirea o'igenoterapiei/
,n afar de 1aF, curba de disociere a o'i"e%oglobinei poate 6i influenat *i de ali factori 7p<, 1a!+* 0/ninutul ,n *#-B3I> =Ta5elul "&>* 0u
reper0usiuni asupra 6urnizrii
Indicaiile oxigenoterapiei
=upli%entarea aportului de o'igen este indicat ,n toate situaiile in care este afectat o'igenarea tisular/ =e ,nscriu aici strile de "ipo'ie de cauz
pul%onar 7insuficiena respiratorie8 dar *i consecuti#e tulburrilor ,n captarea *i transportul o'igenului la esutur/ 7into'icaia cu o'id de carbon,
insuficiena cardio-circulatorie, strile de *oc8/ F alt indicaie a o'igenoterapiei sunt ne#oile tisulare crescute ,n o'igen din infarctul %iocardic acu3
politrau%atis%e, arsuri, infecii se#ere, strile postoperatorii/
=e disting ur%toarele tipuri de "ipo'ie3
- "ipo'ia "ipo'e%ic 7dat de o saturaie redus a "e%oglobinei8
- "ipo'ia ane%ic 7dat de reducerea cantitii de "e%oglobina funcionala8
- "ipo'ia stagnant 7datorit unui aport sanguin tisular insuficient8
- "ipo'ia citoto'ic 7datorit incapacitii esuturilor de a utiliza +2 e'/ into'icaia , cianuri8/
<ipo'ia "ipo'e%ic sur#ine cel %ai frec#ent *i poate a#ea ur%toarele cauze3
- reducerea presiunii pariale a +2 al#eolar 7deter%inat de scderea presiunii, e'/ altitudine sau a aportului de F,, e'/ ad%inistrare de 52+ 1++N
intraanestezic86
- "ipo#entilaie6
- alterarea raportului 0HW6
- *untul intrapul%onar sau intracardiac6
cre*terea ne#oilor tisulare in F, 7*oc septic, "iperter%ia %align8/
Tehnica oxigenoterapiei
C'ist nu%eroase %odaliti de ad%inistrare a o'igenului, de la canula nazal la apiis
de #entilaie %ecanic/ 4ispoziti#ele utilizate ,n practic sunt siste%e care nu per%it rein"- L
*i care se ,%part ,n dou categorii3 cu flu' sczut *i perfor%an #ariabil *i cu flu' ereI, .
perfor%an fi'/ =e au ,n #edere dou ele%ente3 flu'ul total de gaze in"alat de pac- -f
concentraia o'igenului/
!ispoziti"ele cu flux sc-zut i performan- "ariabil-
Asigur un debit de o'igen care nu acoper ,ntregul #olu% de aer necesar borna
1
-co%pletare este antrenat aerul at%osferic *i, ,n raport de #olu%ul
curent, frec#ena resperatorii
*i %ri%ea rezer#orului de o'igen, concentraia F, din cile respiratorii 7:iF,8 #ariaz, ,n general ,ntre 21 N si &+N/ !u c-t #olu%ul curent *i frec#ena #or
fi %ai reduse, cu at-t concentraia +2 #a fi %ai %arc 7la acela*i debit de F,8/ Cste i%portant apoi %ri%ea rezer#orului de o'igen, un spaiu realizat de
bolna# *i dispoziti#ul de o'igenoterapie, ,n care se acu%uleaz +2 ,n ti%pul pauzei e'piratorii/ 4e aici bolna#ul rein"aleaz *i-*i ,%boge*te concentraia ,n
o'igen a aerului inspirat, ,n aceast categorie se ,ncadreaz3
a8 dispoziti#ele fr rezer#or sau cu un rezer#or %ic, reprezentat de spaiul %ort al bolna#ului 715+ cc8/ C'e%plu, cateterul nazal, care la un flu' de 2-
1H%in realizeaz o concentraie de 25-4+N F,6 flu'uri %ai %ari nu %resc :iF, *i pot a#ea un efect de uscare *i iritare a %ucoasei nazale6
b8 dispoziti#e cu rezer#or %i.lociu3 %asca facial si%pl, care cre*te spaiul %ort la 3++-4++ cc *i asigur o concentraie de F, de 35-$+N, cu un flu' de
4-15 1H%in/
c8 dispoziti#e de capacitate %are3 %*ti cu rezer#or, corturi de o'igen, incubatoare, ,n care :ig/ $- !ele trei rezer#oare ,n o'igenoterapia cu flu' sczut
*i perfor%an #ariabil 711
+
Anestezie. Terapie intensiv
d8 spaiul de acu%ulare al F, ,n cursul pauzei e'piratorii dep*e*te un litru *i per%ite realizarea unor concentraii p-n la &+N cu un flu' de 1+-15 1H%in
7:ig/ 428/

!ispoziti"ele cu flux crescut i performan- fix-
,n acest caz concentraia +2 este fi', independent de factorii care in de bolna# 7#entilaie8/ 4ispoziti#ul asigur ,ntreg #olu%ul 7F, U aer8 necesar pentru
acoperirea ne#oilor #entilatorii ale pacientului 7%inut-#olu%, flu'ul inspirator de #-rf8/ 9n astfel de dispoziti# este %asca 0enturi 7:ig/438/ :lu'ul de +2 este
de -12 ,H%in, dar antren-nd aer at%osferic prin efect 0enturi se a.unge la uri flu' total de gaze de 4+-+ 1H%in 7de 4 ori %inut-#olu%ul pacientului8/ 4e#ine
posibil astfel realizarea unei concentraii de +2 fi'e *i constante,
!oncentraii fi'e de F, se pot realiza *i cu flu'uri de gaze %ici, cu a.utorul #entilatoarelor sau a circuitelor anestezice/
1i.- $#- Mas0a Venturi- F'igenul sub presiune trece printr-un orificiu str-%t6 cre*terea #elocitii gazului distal de orificiu deter%in scderea presiunii la
acest ni#el cu antrenarea aerului prin orificiile de antrenare/ A *i 4E ilustraiile arat c %ri%ea orificiilor de antrenare deter%in cantitatea de aer
at%osferic antrenat/ F=- sursa de o'igen/ ,n fig A/ orificiile de antrenare %ari deter%in un :IF, relati# sczut/ ,n fig/ @ orificiile de antrenare sunt %ici
rezult-nd un :I+2 relati# crescut/ Indiferent de di%ensiunea orificiilor :I+2 este stabil iar flu'ul total de gaz #ariaz cu flu'ul de o'igen 7118
(o$plicaiile oxigenoterapiei
!ele %ai i%portante sunt consecinele fiziopatologice nefa#orabile pe care le produce ad%inistrarea unor concentraii crescute de o'igen/
Hipo"entilaia 7narcoza cu !+28/ =ur#ine la bolna#ii cu insuficien #entilatorie cronic 7@1F!8, dependeni de sti%ulul reprezentat de "ipo'e%ie/
@olna#ul este adaptat la #alori ale 1a+2 de + %%<g/ !-nd "ipo'e%ia se agra#eaz 7e'acerbarea acut a unei bron*ite cronice8 este indicat ad%inistrarea
de F,/ =e reco%and utilizarea unor concentraii de +2 reduse *i fi'e 7:iF, +,24 sau +,28, pentru a reface 1a+2 la #aloarea de + %%<g *i nu %ai %ult/ ,n caz
contrar este anulat sti%ularea centrilor respiratori prin "ipo'e%ie *i se instaleaz narcoza cu !+2/
+telectazia de absorbie. =e produce ,n zonele pul%onare cu raportul 0HW sczut, unde dia%etrul al#eolelor este %ai %ic/ Azotul, care %enine al#eola
desc"is, #a fi e#acuat de concentraiile crescute de o'igen/ 9lterior, difuziunea o'igenului ,n capilarul pul%onar produce colapsul al#eolar/
Efectele toxice ale oxigenului4
a8 >eziunile pul%onare/ C'punerea bolna#ului la concentraii crescute de o'igen 7:i+2 c +,58 o perioad %ai lung de 24 ore deter%in scderea
progresi# a co%plianei pul%onare, asociat cu ede% "e%oragie interstiial *i intraal#eolar, cu e#oluie spre fibroza pul%onar/ >eziunile sunt pro#ocate de
radicalii liberi de o'igen, la ,nceput la ni#elul endoteliului capilar, interes-nd ulterior *i epiteliul al#eolar/ 9n factor adiional este acti#itatea si%patic
crescut, care reduce producia de surfactant *i produce colaps al#eolar prin absorbie/ !a regul general o'igenul trebuie supli%entat ,n concentraiile
%ini%e necesare pentru corectarea "ipo'e%iei 7cre*terea 1aF, ,ntre + si &+ %%<g *i =aF, ,ntre (+-(N8/ =e
apreciaz c concentraii de F, sub 4+N sunt bine tolerate iar peste 5+N sunt periculoase *i trebuie e#itate/7:ig/ 448/ )otu*i, dac bolna#ul prezint o
"ipo'e%ie se#er 7stop cardiac de e'e%plu8 concentraia o'igenului poate fi crescut p-n la 1++N, cu condiia utilizrii pentru o perioad de %a'i%u% 12
ore/
! 1 2 3 3 l- I sA B
Burata e)punerii =zile>
1i.- $$- )o'icitatea pul%onar a o'igenului ,n raport de :i+2 *i ti%pul de e'punere/
b8 4isplazia bron"opul%onar/ Cste o suferin pul%onar cronic instalat la nou-nscutul #entilat cu concentraii crescute de +2/ >a producerea
leziunilor contribuie *i barotrau%/
c8 :ibroplazia retrolenticular/ >a copiii pre%aturi sub 12++ gr/ 7apro'/2& spt%-ni8, care prezint i%aturitatea retinei, e'punerea la concentraii
crescute de +2 produce obliterarea #aselor retiniene ur%at de neo#ascularizaie, cu "e%oragii, fibroze, dezlipirea retinei *i orbire/ 4in acest %oti# la
pre%aturi o'igenoterapia trebuie s #izeze %eninerea 1aF, ,ntre +-&+ %%<g/
E-a(uar%a (#)%(/ii)#r p)%ura)%
6
C#acuarea coleciilor pleurale se realizeaz prin toracocentez sau prin toracosto%ie/ ,n situaii de e'tre% urgen, pentru e#acuarea unui pneu%otorace
co%presi# la un trau%atizat toracic, toracocentez poate fi efectuat la locul accidentului/ =e utilizeaz un ac gros, la care se ata*eaz un dispoziti# cu #al#
unidirecional <ei%lic" sau un deget de %-nu* din cauciuc cu orificiu ,n capt 7:ig/458/
Toracocentez *puncia pleural-
1
Ls% capt
:ig/ 45/ 0al#a unidirecional <ei%lic" pentru e#acuarea pncu%otoracelui/
=geata indic direcia de e#acuare a aerului ,n e'pir/ !olabarea tubului
interior din cauciuc nu per%ite aspirarea aerului ,n torace ,n cursul
inspiraiei/
Anestezie. Terapie intensiv
Cste o %etod de e#acuare a re#rsatului pleural cu a.utorul unui ac introdus prin tegu%ent *i peretele toracic/ =ediul puncionrii se stabile*te ,n raport
cu tipul re#rsatului pleural *i poziia pacientului/ 1entru e'tragerea aerului se prefer puncionarea spaiilor superioare *i ,ndeosebi a spaiului II intercostal
pe linia %edio- cla#icular/ 1entru e'tragerea de lic"id la bolna#ul ,n poziie *ez-nd se puncioneaz spaiul 0II sau 0III, ,n plin %atitate lic"idian, pe
linia a'ial posterioar sau scapular/ !-nd starea bolna#ului nu per%ite poziia *ez-nd, puncionarea se #a face ,n spaiul I0-0I pe linia a'ilar %edie, cu
bolna#ul ,n decubit lateral, cu toracele ridicat la 3+-45P/ 1entru a e#ita lezarea %nunc"iului #asculo-ner#os intercostal acul de toracocentez, ata*at la o
sering de 2+ cc este a#ansat razant cu %arginea superioar a coastei/ 1e ti%pul a#ansrii acului se realizeaz o presiune negati# ,n sering, care per%ite
aspirarea lic"idului pleural de ,ndat ce acul a strbtut pleura parietal/ Re#rsatul pleural se e#acueaz ,n ,ntregi%e sau p-n la apariia tusei/ )otu*i, unii
autori reco%and s nu se e'trag %ai %ult de 1 litru lic"id ,ntr-o *edin, din cauza riscului instalrii unui ede% pul%onar necardiogen unilateral 7e'
#acuo8/
Toracosto$ia *drena5ulpleural-
1rin aceast %anoper se realizeaz o co%unicare ,ntre ca#itatea pleural *i aerul at%osferic, ,n scopul e#acurii coleciilor pleurale lic"ide sau gazoase/
>a bolna#ul cu pneu%otorace, toracosto%ia este indicat c-nd aerul ocup peste 25N din #olu%ul spaiului pleural pe radiografia efectuat ,n e'piraie sau
pentru colecii *i %ai %ici ,n prezena se%nelor de insuficien respiratorie/ >a pacienii cu suport #entilator care realizeaz presiune poziti# toracosto%ia
trebuie efectuat indiferent de %ri%ea pneu%otoracelui/
=e folosesc dou %etode de toracosto%ie3 prin tub, introdus prin pleuroto%ie intercostal %ini%, sau pe cateter, introdus cu a.utorul aculuiHcanulei de
toracocentez/ 1ri%a %etod este practicat de c"irurg ,n sala de operaie *i se e'ecu la ni#elul spaiului II intercostal pe linia %ediocla#icular 7pentru
coleciile gazoase8 sau ,n spaiul 0II intercostal pe linia %edioa'ilar 7pentru coleciile ,ic"idiene8/ )oracosto%ia pe cateter se poate efectua la patul
bolna#ului, utiliz-nd un dispoziti# co%pus dintr-un cateter siliconat care conine un trocar al crui #-rf conic proe%inprin orificiul cateterului/ 4up
ptrunderea ,n ca#itatea pleural, %andrenul-trocar este retras, cateterul %enin-ndu-se ,n poziie/
)ubulHcateterul de toracocentez se conecteaz apoi la siste%ul de drena. pleural reprezentat de flaconul de drena. sub ap 7%etoda @iilau sau @eclcre8,
sau la un siste% de aspiraie acti# reprezentat de o tro%p de ap, de o tro%p cu aer tip 0enturi, ali%entat de un co%presor electric sau de un dispoziti#
de aspiraie %ontat ,ntr-o staie central 7sursa de #id central8/ ,ntre sursa de #id *i bolna# se interpune o trus de colectare si regla. a aspiraiei, alctuit din
2-3 flacoane 7:ig/ 48/ ,n prezent e'ist siste%e de aspiraie cu trei flacoane ,ntr-o singur pies din plastic, dispozabil/
2surile de e#acuare a re#rsatelor pleurale, relati# si%plu de aplicat, i%pun o serie de precauii/ 1entru pre#enirea e#entualelor ,ntreruperi sau
deconectri ale siste%ului de aspiraie, ur%ate de ptrunderea aerului ,n ca#itatea pleural, este deosebit de i%portant supra#eg"erea continu a bolna#ului/
9n anun #izibil trebuie sa pre#in ridicarea incidental a flaconului la ni#elul toracelui drenat, sau %ai sus, iar doua pense #or fi plasate la ,nde%-na l-ng
bolna#, pentru cla%parea tubului de dren ,n cazul deconectrii siste%ului de aspiraie/
:ig/ 4/ =iste%ul de drena. pleural dispozabil bazat pe siste%ul de aspiraie cu dou borcane/
Tra&a,%n&u) un#r .#r,% par&i(u)ar% +% insu.i(i%n/0 r%spira&#ri%
acut
Trau,a&is,%)% &#ra(%)ui (u -#)%& toracic
>a bolna#ul cu trau%atis% toracic insuficiena respiratorie acut sur#ine frec#ent *i se datoreaz ,n principal "ipo#entilaiei, produs de alterarea
%ecanicii nor%ale a peretelui toracic, prin durere, fracturi costale, #olet costal/ F alt cauz de "ipo#entiiaie este e'pansionarea inadec#at a pl%-nilor,
prin colecii pleurale *i %ediastinale sau leziuni ale diafrag%ului/ Fbstrucia cilor aeriene prin acu%ulare de s-nge, corpi strini, secreii, sur#ine frec#ent,
*i adeseori ,nsoe*te ruptura tra"eii sau a unei bron*ii %ari/ 9n alt %ecanis% de realizare a insuficienei respiratorii acute este alterarea difuziunii la ni#elul
%e%branei al#eolo-capilare prin tapetarea al#eolelor cu s-nge 7contuzii pul%onare8 sau lic"id de ede% 7ede%ul pul%onar trau%atic8/ 4atorit poziiei
co%une intratoracice a organelor celor dou funcii #itale - respiraia *i circulaia, funcia cardio-circuiatorie este ,ntotdeauna %odificat, bolna#ii prezent-nd
"ipo#ole%ie, proporional cu gradul "e%oragiei asociate/
Trata$ent
)rata%entul insuficienei respiratorii acute ur%eaz principiile generale de reec"ilibrare a funciei respiratorii, care ur%resc3 restabilirea libertii cii
aeriene, controlul #entilaiei, e#acuarea re#rsatelor co%presi#e endotoracice/
=pecifice trau%atizatului toracic sunt %surile de resta5ilire a dinami0ii nor%ale a peretelui t/ra0i0- Acestea trebuie aplicate ,n fracturile costale cu #olet
*i constau din3
2
=ecreie aspn 2i Ap disii99
2cnl/1
Anestezie. Terapie intensiv
- contenia #oletului prin co%presiune e'tern3 aplicarea *i %eninerea braului pe toracele trau%atizat sau realizarea unui pansa%ent co%presi# din
tifon sau obiect de ,%brc%inte, %eninut printr-un banda. toracic sau benzi adezi#e6
- traciune continu la zenit a #oletului, utiliz-nd un scripete *i diferite greuti6
- osteosinteza coastelor fracturate6
- stabilizarea pneu%atic intern prin #entilaie %ecanic cu presiune inter%itent poziti#6
- stabilizarea e'tern a #oletului prin fi'area cu fire neresorbabile la o ate, de s-r% 7Lra%%er8 sau cu a.utorul unui fi'ator %etalic 7%etoda
F/!onstantinescu8/
!ele %ai frec#ent utilizate sunt co%presia e'tern 7,n for%ele clinice u*oare8 *i stabilizarea pneu%atic intern prin #entilaie %ecanic, asociat sau nu
de aplicarea unui fi'ator e'tern/ Fsteosinteza se practic rar, iar traciunea continu a #oletului este astzi abandonat/
,n prezent se apreciaz c ,n cazul fracturilor costale cu #olet toracic, la producerea "ipo#entilaiei *i a %i*crilor parado'ale a seg%entului de perete
toracic contribuie reducerea co%plianei statice 7produs de ede%, contuzie, atelectazie8 *i reducerea co%plianei dina%ice 7cauzat de bron"ospas% *i
retenia de sput8/ Aplicarea unui trata%ent conser#ati# de refacere a co%plianei pul%onare, const-nd din co%baterea durerii, ad%inistrare de o'igen,
restricie lic"idian *i fizioterapie toracic, poate suplini trata%entul de stabilizare pneu%atic intern prin #entilaie %ecanic/
9n alt obiecti# terapeutic i%portant este 0/m5aterea durerii pro#ocate de deplasarea capetelor coastelor fracturate/ 4urerea reduce a%plitudinea
%i*crilor #entilatorii 7"ipo#entilaia al#eolar8 *i tot din cauza durerii bolna#ii se rein de la tuse, rezult-nd o acu%ulare a secreiilor tra"eobron*ice *i
atelectazia seg%entelor tributare bron*iolelor obstruate/
1entru co%baterea durerii se reco%and infiltraii cu no#ocain- sau 'ilin sol/ 1N ,n focarul de fractur sau pe traiectul ner#ului intercostal/
Ad%inistrarea de analgetice centrale de tipul opioidelor este contraindicat, deoarece depri% respiraia/ 1ot fi utilizate pentazocina 7:ortral8 cu efecte
respiratorii centrale reduse *i deri#aii de pirazolon- 7Algocal%in8/ F alt %odalitate de co%batere a durerii este in.ectarea peridural la )4-) a unui
anestezic local 7'ilin " N, bupi#acain +,5N8 sau a unei doze %ici de %orfin 72 %g doza unic de in.ectare8 sau petidina 75+ %g8/Introducerea unui cateter
,n spaiul peridural per%ite rein.ectarea anestezicului local/
Infiltraia ,n focarul de fractur asigur o analgezie de durat scurt *i este insoit de riscul infeciei/ =e prefer bloca.ul intercostal, care trebuie efectuat
pro'i%al de zona de fractur3 pe linia a'ilar anterioar ,n fracturile costale anterioare6 pe linia a'ilar posterioar ,n fracturile arcului costal lateral6 la
ung"iul coastei sau para#ertebral, c-nd fractura este situat posterior/ 1entru interceptarea ner#ului intercostal acul trebuie introdus pe %arginea inferioar a
coastei p-n atinge osul, apoi retras *i reorientat u*or ,n.os/ @loca.ul trebuie s intercepteze ner#ii intercostali ai coastei fracturate *i 1-2 coaste deasupra *i
dedesubtul acesteia/ Fdat blocul instalat, bolna#ul #a fi sti%ulat s tu*easc *i s e'pectoreze/
Analgezia interpleural este o %odalitate si%pl *i eficient de co%batere a durerii la
trau%atizatul toracic/ 2etoda const din introducerea unui cateter 7de obicei peridural8 ,n
spaiul pleural #ia un ac )uo"G, la ni#elul spaiului 5 intercostal, pe linia %edioa'ilar/ =e
in.ecteaz 2+ %l bupi#acain +,5N cu 1H2++/+++ adrenalina care asigur analgezia ti%p de
apro'/ 1+ ore/ =e poate continua cu o perfuzie cu bupi#acain +,25N, cu un rit% de 5-1+
%lH"/ T
,n cazul bolna#ilor cu #olet toracic care prezint tabloul unei insuficiene respiratorii gra#e, pri%ele %suri trebuie s asigure eliberarea cilor aeriene *i
o #entilaie pul%onar adec#at/ @olna#ul #a fi intubat 7%ai rar tra"eosto%izat8 *i dup aspirarea secreiilor tra"eobron*ice, #a fi conectat la un aparat de
#entilaie artificial ,n regi% de I110/ 0entilaia %ecanic nor%alizeaz sc"i%burile gazoase *i realizeaz fi'area pneu%atic a #oletului/ !onco%itent
trebuie realizat fi'area e'tern a #oletului 7co%presie sau fi'ator e'tern8 care s per%it ,ntreruperea #entilaiei %ecanice *i detubarea, de ,ndat ce
feno%enele de IRA au fost dep*ite/
Alte %suri terapeutice3 o'igenoterapie, fluidifiante ale secreiilor bron*ice sub for% de aerosoli, pro#ocarea tusei, antibiotice, restabilirea #ole%iei *i
oprirea oricrei "e%oragii/
S&ar%a de r0u as&,a&i(
Cste o criz de ast% bron*ic de o se#eritate neobi*nuit, rezistent la trata%entul con#enional, *i cu o durat de 3+ - + %inute/ =ur#ine la bolna#ii
ast%atici 7cu crize de ast% bron*ic ,n antecedente8 dar *i la subieci cu pl%-n sntos 7;de no#o;8/ 1e un teren particular, cu o reacti#itate bron*ic crescut,
deter%in ,n scurt ti%p insuficiena respiratorie acut *i stop respirator/
4in punct de #edere fiziopatologic se realizeaz obstrucia cii aeriene asociat de "iperinflaia pl%-nilor 7138/ Fbstrucia bron*ic este produs de
spas%, acu%ulare de %ucus *i ede%ul infla%ator al %ucoasei bron*ice/ 4in cauza rezistenei din cile aeriene ,nt-lnit ,n e'pir *i a scurtrii duratei e'pirului
cauzat de ta"ipnee, bolna#ul nu este capabil s-*i co%pleteze e'piraia/ Aceasta produce aer capti#, cre*terea #olu%ului rezidual de rezer# *i a capacitii
reziduale funcionale, ,n ti%p ce capacitatea #ital, capacitatea inspiratorie *i #olu%ul e'pirator de rezer# sunt sczute/ <iperinflaia deter%in cre*terea
efortului #entilator/ !auza opririi respiraiei la ace*ti bolna#i este de cele %ai %ulte ori insuficiena %u*c"ilor inspiratori/
Tabloul clinic
Cste do%inat de dispnee, care este se#er, cu e'pirul %ult prelungit 7;E"eezing;8/ :rec#ena respiraiilor atinge 3+ respiraii pe %inut, bolna#ul este
obnubilat *i sunt prezente se%ne de suferin cardio#ascular, de la ta"icardie *i puls parado' 7peste 1+ %%<g8 p-n la "ipotensiune arterial *i colaps/
C'presie a tra#aliului respirator crescut, bolna#ul este gsit ,n picioare, transpirat, cu faciesul congestionat *i ,ncerc-nd s ,n#ing dificultile de respiraie
prin utilizarea %usculaturii respiratorii accesorii/ =unt #izibile retracia %u*c"iului scalen, contracia %u*c"iului sterno-cleido-%astoidian *i ad-ncirea fosei
subcla#iculare/ A"eezing-ul poate aprea *i la inspiraie *i se coreleaz cu gradul obstruciei/ Absena E"eezing-ului este de ru augur ,ntruc-t indic o
deplasare %ini% a aerului *i pre#este*te oprirea respiraiei/
4eter%inrile spiro%etrice arat #alori ale 0C2= [ 2+N din #aloarea nor%al calculat *i reducerea ratei flu'ului e'pirator de #-rf sub 1++1H%in/
4eter%inarea gazelor sanguine e#ideniaz scderea 1aF, asociat ,n faza iniiala de "ipocapnie sau nor%ocapnie/ 4ac efortul respirator persist, ca ur%are
a cre*terii rezistenei ,n calea aerului inspirat, "ipo'e%ia se asociaz de "ipercapnie/ Fdat instalat, "ipercapnia agra#eaz bron"ospas%ul, "ipersecreia *i
,ncrcarea bron*ic/
Trata$ent
)rata%entul este de %a'i% urgen *i cuprinde, ,n principal, ad%inistrarea de o'igen *i de bron"odilatatoare/ Rspunsul la trata%ent este de obicei
pro%pt *i substanial/ =uportul #entilator trebuie e#itat sau aplicat pentru o durat scurt 7148/
3
Anestezie. Terapie intensiv
1/ Ad%inistrarea de o'igen este pri%ul gest terapeutic, ,n scopul cre*terii =a+2 la (N sau %ai %ult/ 4ac bolna#ul are @1F!, este suficient o saturaie
a "e%oglobinei de (+N, dar prezena "ipercarbiei nu trebuie sa ne rein de la o'igenoterapie/
2/ In.ectarea unui bron"odilatator/ 1entru cuparea crizei de ast% se ad%inistreaz un agonisi beta ;-adrenergic care realizeaz rela'area %usculaturii
netede bron*iolare/ In afara efectului bron"odilatator propriu-zis, beta-agoni*tii deter%in *i alte efecte fa#orabile3 cresc transportul %ucociliar, supri%
ede%ul de per%eabilitate *i cresc fracia de e.ecie a #entricolului drept/ 4eosebit de i%portant este aciunea de stabilizare a %astocitului, prin cre*terea
A21c *i di%inuarea produciei de "ista%in *i ali %ediatori bron"o-constrictori/ ,n starea de ru ast%atic %edica%entul de preferat este adrenalina +,3-+,5
%g, ad%inistrat subcutanat *i repetat la inter#ale de 15-3+ %in/ ,n cazurile e'tre% de se#ere, ,n special ,n prezena "ipotensiunii *i bradicardiei se
reco%and ad%inistrarea intra#enoas a unui bolus de +,1 - +,2 %g adrenalin ur%at de o perfuzie de 1-1 FugH%in/ 4intre betaadrenergicele selecti#e
7salbuta%ol, albuterol, fenoterol8 este de ales albuterolul sub for% de aerosoli 7trei doze de 5 %g nebulizate la inter#ale de 15-2+ %in8/ =e %ai poate
nebuliza continuu cu furnizarea de 1+-15 %g albuterolHor/ 1e aceast cale albuterolul are aciune selecti# %arcat pe receptorii beta 2, cu efectele beta 1
%ini%e/ In.ectat intra#enos, selecti#itatea pentru receptorii beta 2 se reduce/
Agonistul beta-adrenergic se poate asocia cu aminofilina, care realizeaz bron"odilataia prin in"ibarea fosfodiesterazei *i cre*terea coninutului ,n
cA21/ ,n plus, a%inofilina a%elioreaz contacia diafrag%ului, accelereaz transportul %ucociliar, li%iteaz eliberarea de %ediatori ai infla%aiei din
%astocitc, scade presiunea ,n artera pul%onar *i sti%uleaz respiraia 7prin aug%entarea sti%ulului "ipo'ie8/ )rata%entul ,ncepe cu ad%inistrarea unei doze
de 5, %gHMg 74++ %gH$+ Mg8 perfuzat ,n 2+ %inute *i continu cu o doz de %eninere de +, %gHMgH" care s realizeze o concentraie seric ,ntre 1+ si 2+
%gHl/ ,n prezena unei ta"iarit%ii ad%inistrarea a%inofilinei nu este reco%andat/
Cfectul bron"odilatator al beta-agonistului poate fi crescut prin asocierea unui anticolinergic de tipul bromurii de ipratropium. =pre deosebire de
atropin, bro%ura de ipratropiu% este un anticolinergic bron"odilatator lipsit de efecte siste%ice 7nu produce ta"icardie8 *i care nu in"ib acti#itatea
%ucociliar/ ,ntruc-t efectul bron"odilatator se instaleaz lent, dup 3+ - (+ %in, ipratropiu% nu este utilizat ca agent unic pentru cuparea crizei/ Asociat cu
un beta-agonist 7albuterol8 ,i poteneaz efectul/ 4oza reco%andat este de +,5 %g nebulizat de trei ori la inter#ale de 3+ %in/
3/ +dministrarea de cortizon. Cfectele antiast%atice ale corticoizilor sunt probabil date
de o co%binaie de aciuni3 antiinfla%atoare, de reducere a ede%ului *i a secreiei de %ucus,
in"ibarea cilor de %etabolizare a acidului ara"idonic, cre*terea rspunsului la aciunea beta-
agoni*tilor, supri%area legrii de receptor a i%unoglobulinei C/ =e utilizeaz preparatele
pentru ad%inistrare i/#/3 "idrocortizonul "e%isuccinat, %etilprednisolonul, de'a%etazona sau
beta%etazona/ 1osologia #ariaz ,n funcie de potena preparatului3 pentru "idrocortizon $
%gHMg doza inial ur%at de +,$ %gHMgH" ,n perfuzie sau pentru de'a%etazona +,3 %gHMg
doza iniial, repetat la ne#oie/ ,n starea de ru ast%atic eficiena cea %ai %are o are
%etilprednisolonu,, 125 %g i/#/ repetat la orc/ 1reparatele de beta%etazon *i de'a%etazon conin %etabisulfii care pot declan*a un bron"ospas%
parado'al/
+.+lte m-suri terapeutice. Ad%inistrarea Meta%inei i/#/ *i-a do#edit eficiena ,n co%baterea bron"ospas%ului rezistent la trata%ent/ >a bolna#ul cu stare
de ru ast%atic care necesit #entilaie %ecanic ad%inistrarea de "alot"an, isofluran, enfluran sau eter au produs cuparea bron"ospas%ului refractar la
trata%entul con#enional/ !el %ai eficient este eterul di etilic ,n stadiul 3 de anestezie/ Alte %suri #izeaz u%idifierea secreiilor 7aerosoli cu ser fiziologic8,
ad%inistrare de %ucoregulatoare 7bro%"e'in8 *i fizioterapie respiratorie/ =e %ai reco%and "idratare ,n caz de "ipo#ole%ie, antibiotice dac sunt do#ezi
pentru infecie *i soluie de 5a<!+3 ,n caz de acidoz %etabolic cu p< sub $,2/ Ad%inistrarea sedati#eior este contraindicat/
C. 1entilaia mecanic-. Indicaiile pentru intubaie *i #entilaie %ecanic la un bolna# ast%atic sunt3 bron"ospas%ul rezistent la terapie, asociat de o
acidoz respiratorie progresi#, so%nolena progresi# *i epuizare fizic sau co%a *i oprirea respiraiei/ !onsecinele ast%ului sunt aerul capti# *i
"iperinflaia pl%-nului, pe care #entilaia %ecanic poate s le agra#eze/ 4in cauza obstruciei aeriene durata e'pirului este prelungit dac dup instituirea
#entilaiei %ecanice raportul I3C nu asigur un ti%p de e'pir suficient de lung pentru e'"alarea ,ntregului #olu% de aer insuflat/ Are loc o cre*tere a
#olu%ului pul%onar end-e'pirator *i a presiunii end-e'piratorii 7auto-1CC18/ !re*terea #olu%ului pul%onar predispune la barotrau% iar cre*terea presiunii
%edii intratoracice scade debitul cardiac cu instalarea "ipertensiunii arteriale/
Intubaia trebuie efectuat cu un tub tra"eal de dia%etru %are, iar bolna#ul #a fi #entilat cu #olu%e curente reduse 7$-( %lHMg8 *i cu asigurarea unui flu'
inspirator de #-rf crescut, de &+-1++1H%in/ Insuflarea rapid a #olu%ului curent prelunge*te ti%pul e'pirator prin scurtarea inspirului *i reduce astfel riscul
de "iperinflaie/ :rec#ena respiratorie #a fi a.ustat de obinerea %inut-#olu%ului necesar, dar fr s dep*easc 2+ insuflri pe %inut/ 1entru ,nceput
bolna#ul #a fi #entilat controlat 7I1108 *i pentru aceasta #a trebui sedat puternic sau c"iar paralizat/ 2odurile de #entilaie asistat predispun la "iperinflaie,
dac frec#ena respiraiilor pacientului este %are/ <iperinflaia este condiionat de presiunea intra-al#eolar, care se poate aprecia prin %surarea presiunii
platoului inspirator/ @arotrau% poate fi e#itat prin reducerea presiunii platoului inspirator sub 35 c% <,+, de obicei prin scderea #olu%ului curent/
Reducerea #olu%ului curent ,n scopul e#itrii barotrau%ei #a conduce la "ipo#entilaie cu cre*terea 1a!+2/ 4ac "ipo'ia s-a corectat, "ipercapnia este
tolerat de pacient, cu condiia ca 1a!+2 s nu creasc peste (+ %%<g *i p< s nu scad sub $,2+ 7"ipercapnie per%isi#8/ F acidoz respiratorie cu
p<[$,2+ se corecteaz prin ad%inistrare de 5a<!Fr
1rincipalul beneficiu al #entilaiei %ecanice la ast%aticul ,n criz este reducerea tra#aliului respiraiei/
=indro%ul de detres respiratorie a(u&0 7AR4=8
Cste un sindro% caracterizat prin %odificri infiltrati#e interstiiale *iHsau al#eolare e'tinse la ,ntreg pl%-nul, care deter%in o IR A cu "ipo'e%ie
se#er *i "ipocapnie 7prin "iper#entilaie al#eolar8/ 1rezena *untului pul%onar dreapta-st-nga afecteaz capacitatea bolna#ului de a asigura saturarea
adec#at a "e%oglobinei, ,n pofida cre*terii concentraiei o'igenului ,n aerul inspirat/ 4ez#oltarea AR4= este precedat de a*a-nu%ita suferin pul%onar
acut 5acute lung in7ur(% ,n care alterarea o'igenrii este %ai puin se#er 7)abelul 1&8/ A%bele se ,nt-lnesc frec#ent ,n terapia intensi# *i se asociaz cu o
%ortalitate crescut/
)abelul 1&/ 4efiniia suferinei pul%onare acute *i a AR4= confor% conferinei
a%ericano-europene de consens 7@ernard B *i colab/ 1((48 7158
=uferina pul%onar acut
4ebutul acut al insuficienei respiratorii
Infiltrate pul%onare bilaterale pe radiografia ,n plan frontal
Absena unei presiuni de u%plere ridicate a ini%ii st-ngi 71FA1[1& %%<g8
1a+2H:iF [3++ %%<g
=indro%ul de detres respiratorie acut 4ebutul acut al insuficienei respiratorii Infiltrate pul%onare bilaterale pe radiografia ,n plan frontal
Absena unei presiuni de u%plere ridicate a ini%ii st-ngi 71+A1[1& %%<g8 1aF2H:iF2[2++%%<g
4
Anestezie. Terapie intensiv
4tiopatogeneza
AR4= este produs de procese patologice #ariate, care lezeaz direct sau de la distan %e%brana al#eolo-capilar/ Cste alterat per%eabilitatea
endoteliului capilar, *i integritatea epiteliului al#eolar, per%i-nd e'udarea unui lic"id de ede% bogat ,n proteine ,n spaiile interstiial *i al#eolar ale
pl%-nilor/
=indro%ul apare la bolna#ii cu pl%-ni ,nde%ni, la un inter#al #ariabil de ti%p de la declan*area unui *oc trau%atic e'tratoracic sau a altor tipuri de *oc
7"e%oragie, operator, to'icoseptic, asociat cu peritonita sau pancreatita8/ Alte cauze ce pot realiza sindro%ul %ai sus a%intit3 aspiraia coninutului gastric,
,nec, in"alarea de gaze to'ice, ad%inistrarea prelungit a unor concentraii crescute 7peste 5+N8 de o'igen, transfuzii %asi#e, coagulare intra#ascular
dise%inat, e%bolia grsoas *i cu lic"id a%niotic, ecla%psia/
!ele %ai frec#ente cauze sunt sepsisul, *ocul *i trau%atis%ul, responsabile pentru producerea AR4= ,n &+N din cazuri/
8iziopatologie
Indiferent de cauz, efectul este uni#oc3 lezarea %e%branei al#eolocapilare, leziunile debut-nd la ni#elul endoteliului capilar/
Agenii etiologici *i ,n special suferina tisular cauzat de trau%atis% sau "ipoperfuzie, declan*eaz eliberarea de %ediatori ai infla%aiei/ Cste acti#at
co%ple%entul, cu for%area unor %ediatori puternici 7!3a, !4a *i !5a8 care acti#eaz neutrofilele polinucleare/ :raciunea !5a 7anafiloto'ina8 posed
proprieti c"e%otactice deter%in-nd aglutinareaH sec"estrarea leucocitelor neutrofile ,n capilarele pul%onare *i aderarea lor la endoteliu/ 5eutrofilele
elibereaz proteaze 7elastaza, catepsina, colagenaza8 *i radicali liberi de F, care #or leza endoteliul capilar *i %e%brana bazal-/ >eziunile endoteliale
fa#orizeaz agregarea tro%bocitelor *i %etabolizarea acidului ara"idonic/ Iau na*tere prostanoizi 7tro%bo'an A2, prostaglandine, ,n special 1BC28 *i
leucotriene, care la r-ndul lor #or leza celulele endoteliale/ !ontribuie *i factorul acti#ator tro%bocitar 71A:8 cu proprieti #asoconstrictoare *i de cre*tere a
per%eabilitii endoteliale/ Acti#area %onocitelor *i %acrofagelor %igrate ,n interstiiul pul%onar produce eliberarea de %onoMine 7interleuMina 1,3,&,
factorul de necroz tu%oral8 care sunt ageni %odulatori ai infla%aiei/ :actorul de necroz tu%oral 7)5:8 .oac un rol central ,n patogeneza infla%aiei *i
lezarea organelor ,n *ocul septic/ ,n paralel sunt acti#ate proteazele plas%atice/ Acti#area factorului <age%an declan*eaz cascada coagulrii, fibrinolizei *i
producia de Minine plas%atice 7bradiMinina8/
>eziunile al#eolo-capilare e#olueaz progresi#/ ,ntr-o pri% faz, e'udati#, datorit per%eabilitii crescute a endoteliului e'udarea unui lic"id bogat ,n
proteine produce un ede% interstiial iar distrugerea pneu%ocitelor de tip I fa#orizeaz trecerea plas%ei ,n al#eole/ >ic"idul de ede% produce ocluzionarea
bron*iolelor al#eolare 7atelectazie8/ ,n pl%-nul sntos *untarea s-ngelui din zonele ne#entilate 7prin %ecanis%ul #asoconstriciei "ipo'ice8 reprezint o
%odalitate de aprare pe care bolna#ul cu AR4= o pierde, din cauza eliberrii %ediatorilor endogeni #asodilatatori de tipul prostaciclinei/ 1erfuzarea zonelor
ne#entilate #a conduce la instalarea *untului pul%onar dreapta-st-nga/ ,n faza 2-a, proliferati#, lic"idul de ede% din interstiiu *i al#eole este ,nlocuit cu
celule infla%atorii 7polinucleare, li%focite, fibrobla*ti *i %acrofage8/ 1neu%ocitele de tip I sunt ,nlocuite cu pneu%ocite de tip II, %ai rezistente la "ipo'ie,
dar i%per%eabile pentru +2/ ,n cursul acestei faze epiteliul al#eolar este de 5-1+ ori %ai gros dec-t nor%al *i ,ncepe organizarea %e%branelor "ialine/
<ipo'e%ia se agra#eaz, datorit cre*terii *untului intrapul%onar *i se asociaz de "ipertensiune pul%onar/ 4up $-1+ zile, proliferarea fibrobla*ti lor
deter%in fibrozarea septului *i a duetelor al#eolare, rezult-nd o fibroz pul%onar ire#ersibila/
!onsecinele fiziopatologice ale %odificrilor lezionale sunt3 scderea co%plianei pul%onare, realizarea unui *unt intrapul%onar *i cre*terea rezistenei
#asculare pul%onare sub aciunea "ipo'iei *i a tro%bozrii unor capilare al#eolare/
Tabloul clinic
1ri%ele se%ne sunt dispneea *i ta"ipneea, e'presia "ipo'e%iei, ,n absena se%nelor stetacustice de afectare pul%onar/ C'a%enul radiologie
e#ideniaz la ,nceput o accentuare a desenului interstiial ,n ;fagure de %iere; 7ede% interstiial8, ulterior %icroopaciti slab conturate 7infiltrate al#eolare8
dise%inate %ai ales la baze, care au tendina la confluen, ,%brc-nd aspectul de ;furtun de zpad;/ =e%nele stetacustice se %odific tardi#3 %ur%ur
#ezicular %odificat 7canalicular8, zone de sub%atitate ce alterneaz cu zone de "ipersonoritate/ 9lterior se asociaz o ,ncrcare tra"eobron*ic 7ede%
pul%onar necardiogen8 care produce decesul bolna#ului/
1e plan u%oral, "ipo'e%ia este asociat la ,nceput cu "ipocapnie *i alcaloza respiratorie/ , 1e %sur ce nu%rul de al#eole "ipo#entilate cre*te
7atelectazie, obstrucie bron*iolar8 asist% la cre*terea progresi# a 1a!Fr
&iagnosticul
1rincipalul ele%ent de diagnostic este constatarea unei "ipo'e%ii se#ere 7scderea 1aF,8, care nu se corecteaz la ad%inistrarea de Fr Cfectuarea
testelor funcionale respiratorii indic scderea co%plianei pul%onare sub 4+ %lHc% <2+/
,n prezent pentru diagnosticul AR4= se reco%and ur%toarele criterii 71583
- debut acut
- raportul dintre 1a+2 *i fracia de F, inspirat 7:iF,8[2++
- infiltrate bilaterale e#ideniate pe radiografia toracic ,n proecie antero-posterioar
- presiunea din capilarul pul%onar 71FA18[1& %%<g/
Trata$entul
5u e'ist un trata%ent far%acologic al AR4=/ 2edicaia antiinfla%atoarie, inclusi# prostaglandina Cl *i corticoizii nu *i-au do#edit eficacitatea/
I%portant este co%baterea cauzei care a pro#ocat AR4=, ,n paralel cu aplicarea unor %suri de susinere a funciei respiratorii/
)rata%entul de susinere cuprinde3 ;
Msuri de corectare a hipoxe$iei arteriale. Iniial trebuie ,ncercat cre*terea 1aFb ,n #entilaie spontan prin supli%entarea aportului de Fr =e #a
utiliza o %asc facial pentru o'igenoterapie cu asigurarea unei concentraii ,n o'igen p-n ia 5+-+N/ 1entru a a%eliora 1aF, fr s cre*te% :i+2 se poate
aplica o %asc cu !1A1/ 4ac cre*terea 1aF6 peste + %%<g i%pune un :i+2 c +, *i un !1A1 c 1+ c% <2+, pacientul trebuie intubat *i se instituie
#entilaia %ecanic cu 1CC1/ ,%piedic-nd colapsul al#eolar ,n cursul e'piraiei, #entilaia cu 1CC1 di%inua *untarea s-ngelui #enos prin al#eole ne#entilate
*i ,%bunte*te astfel o'igenarea arterial/ 0entilaia %ecanic se face cu #olu%e curente %ici *i #alori de 1CC1 ,ntre 5 si 15 c% <F, astfel ca s se obin
cre*terea 1aF, peste + %%<g cu un :iF, +,4/ 0entilaia cu #olu%e curente %ari *i presiuni de insuflare ridicate produce adeseori lezarea pl%-nilor
7barotrau%a, #olutrau%a8/ 4e aceea ,n prezent se prefer #entilaie %ecanic controlat ,n presiune, cu #alori care s nu dep*easc 3+-35 c% <,+, asociat
5
Anestezie. Terapie intensiv
cu 1CC1 la #alori intre 1+ si 15 c%l>F/ Rezultate pro%itoare s-au obinut cu #entilaia care realizeaz presiune poziti# bifazic ,n cile aeriene 7@I1A18,
reprezent-nd un %od de asistare ,n presiune a #entilaiei apontane a pacientului 718/ =e realizeaz astfel un siste% !1A1 pentru dou ni#ele diferite de
presiune, care sunt alternate dup inter#ale de ti%p a.ustabile, corespunztor inspiraiei *i e'piraiei/
1entru a li%ita presiunea de insuflare de #-rf la 3+-35 c%< F *i a per%ite un 1CC1 suficient de %are pentru a pre#eni colapsul al#eolar, de#ine
necesar reducerea 0t la #alori de 5-&%lHMg/ Aceasta se asociaz de cre*terea 1a!F,, care ,n prezent se accept c este bine tolerat de pacient *i se #orbe*te
de #entilaie cu "ipercapnie per%isi# 71$8/ ,n pri#ina o'igenrii, o =a!fc(+N se consider suficient, c-t ti%p celelalte #ariabile ale transportului de o'igen
sunt opti%izate 7debitul cardiac, concentraia "e%oglobinei87 1&8/I%portant este s nu cre*te% :iF,c+,/
F alta %sur de a%eliorare a o'igenrii arteriale este poziionarea pacientului #entilat ,n decubit #entral 71(8/ 4e ase%enea in"alarea de o'id nitric
75F8 poate a%eliora sc"i%bul de gaze pul%onar a.ut-nd astfel la reducerea agresi#itii terapiei #entilatorii 72+8/ )erapia cu surfactant 7obinut prin e'tracie
ani%al8 ad%inistrat sub for% de aerosoli sau instilaii endotra"eale poate reduce tendina la atelectazie a al#eolelor/
&i$inuarea consu$ului de oxigen al $usculaturii respiratorii. =ti%ulul reprezentat de "ipo'e%ie produce o "iper#entilaie i%portant ,n condiiile
unei co%pliane pul%onare sczute/ Aceasta i%pune un tra#aliu respirator %ult crescut *i cre*terea consu%ului de o'igen al %usculaturii respiratorii/
Instituirea #entilaiei %ecanice reduce consu%ul de o'igen, pun-nd ,n repaos %usculatura respiratorie/
Reducerea acu$ulrii lichidiene 0n interstiiulpul$onar. Alterarea per%eabilitii capilare i%pune restr-ngerea ad%inistrrii lic"idelor, de la pri%ele
se%ne de suferin pul%onar/ ,n general este reco%andabil s nu se dep*easc 15++ %lHzi, iar ,n prezena unor pierderi lic"idiene patologice ,nlocuirea s
se fac pe baz de bilan, e#it-ndu-se realizarea unui bilan "idric poziti#/ 4iureticele 7furose%id8 #or fi ad%inistrate precoce, contribuind Ia co%baterea
ede%ului interstiial *i al#eolar, readuc-nd al#eolele u%plute cu lic"id la stadiul funcional/ >a bolna#ii "ipoproteine%ici este indicat cre*terea presiunii
oncotice cu soluie de albu%in u%an, care #a contribui la reducerea acu%ulrii lic"idelor ,n pl%-ni/ >a cei cu proteine%ia nor%al, ad%inistrarea soluiei
de albu%in trebuie ,ns e#itat, deoarece albu%in poate trece prin peretele capilarelor pul%onare lezate, contribuind la accentuarea ede%ului interstiial/
!orectarea "ipo#ole%iei se #a face cu soluii cristaloide *i se #a a#ea ,n #edere ad%inistrarea de %as eritrocitar ,n prezena ane%iei/
Pre"enirea infeciei nozocomiale. Riscul infeciei respiratorii nazoco%iale poate fi redus printr-o atent ,ngri.ire a cii aeriene a pacientului/ 4eosebit de
i%portant este %obilizarea bolna#ului *i e#acuarea secreiilor prin ad%inistrare de %ucolitice, fa#orizarea tusei, drena. postii ral, aspiraie/ Ad%inistrarea
profilactic a antibioticelor este indicat/
+dministrarea de corticosteroizi ,n AR4= este contro#ersat/
&eninerea st-rii de nutriie. 0indecarea leziunilor pul%onare i%pune asigurarea unui aport caloric *i proteic ridicat, prin ali%entaie parenteral *i pe
sond/
9rognostic
In pofida progreselor terapeutice realizate, prognosticul ,n AR4= se %enine gra#, cu o rat a %ortalitii de 5+N/
@ibliografie Z
1 /2artin I/ 1ul%onarG p"isiologG in clinical practice, Cd/ 2osbG, =t/ >ouis, 1(&$/ 2/!ristca )/ :iziologia respiraiei/ In3 Anestezie !linic 7ed/
I/Acalo#sc"i8, Cd/ !lusiu%,
!lu.-5apoca, 2++1,5$-& 3/@ertrand X/, =oudag V-1, 0an den <aute 2/ 9rgences au do%icile, Cd/ 4e @oecM-As%ael,
@ru'elles, 1(&(/
4/Vones VB, <auning !4/ )"e upper airEaG, Cd/ @ailiere )indall, >ondon, 1((5/
5/@iro 1, 1asc" )/ 4ie sc"Eierige intubation/ Cd/ <ans <uber, @e%, 1((5/
/:ranMlin !, :ried%an X/ )rac"eosto%G 71ercutaneous and surgical8/ In3 !riticai !are
2ediane 7ed/ VC 1arrillo, R1 4ellinger8, 2osbG, =t/ >ouis, 2++1, 224-23$ $/!a%eron 143 Acute upper respiratorG tract obs,ruction/ In3 Intensi#e !are
2anual 7ed/
)/C/ F"8, Cd/ @utterEort", =GdneG, 1((+, p/ 144-14(/ &/Acalo#sc"i I/ 2anopere si te"nici in terapia intensi#a, Cd/ 4acia, !lu.-5apoca, 1(&(/ (/1ierce
>5@/ Buide to %ec"anical #entilation and intensi#e respiratorG care/ =aunders/
1"iladelp"ia, 1((5
1+/ BlucM C, =arrigionidis A, 4ellinger R1/ 2ec"anical #entilation/ In3 !riticai !are 2edicine 7ed/ VC 1arrillo, R1 4ellinger8, 2osbG, =t/ >ouis, 2++1, 13$-
11
11/ ="apiro RL, F_RourMe 11/ RespiratorG !are/ In3 Anaest"esia 7ed/ R4 2iller8, Cd/ !"urc"ill >i#ingstone, 5eE XorM, 1((+, p/ 21(-221+/
12/ Boldstonc VL/ Aeaning fro% %ec"anical #entilation/ !urr Anaest" !rit !are, 1((/ $3 3$-43/
13/ Rodriguez-Roisin R/ Acute se#ere ast%a3 pat"op"GsiologG and pat"obiologG of gas e'c"ange abnor%alities/ Cur Respir V 1(($6 1+3 135(-3
14/ Acalo#sc"i 1/ Ast%ul bron*ic se#er/ Vurnalul =RA)V 1(($6 43 124-12(
15/ @ernard B, Artigas A, @rig"a% L s/a/ Report of t"e A%erican-Curopcan !onsensus !onference on AR4=3 definitions, %ec"anis%s, rele#ant outco%es
and clinical trial coordination/ )"e consensus co%%itee/ Intensi#e !are 2ed, 1((4, 2+3 225-32/
1/ <or%ann !", @au% 2, 1utensen !", 2utz 5V, @enzer </ @ip"asic positi#e airEaG pressure 7@I1A18- a neE %ode of #entilatorG support/ Cur V Anaest",
1((4, 113 3$-42/
1$/ <icMling L, Aals" V, <enderson =/ VacMson R/ >oE %ortalitG rate in adult respiratorG distress sGndro%e using loE #olu%e, pressure li%ited #entilation
Eit" per%isi#e "Gpercapnia3 a prospecti#e studG, !rit !are 2ed, 1((4, 223 15&-$&/

Anestezie. Terapie intensiv

1&/ 1esenti A/ )arget blood gases during AR4= #entilatorG %anage%ent 7editorial8/ Intensi#e !are 2ed, 1((+6 13 34(-51/
1(/ 1appert 4, Rossaint R, =la%a L, Bre%ing ), :alMe L/ Influencc of positioning on #entilation -perfusion relations"ips in se#ere adult respiratorG distress
sGndro%e/ !"est, 1((46 1+3 1511-1/
2+/ Berlac" <, :alMe L/V/ )"e t"erapeutic role of nitric o'ide in adult respiratorG distress sGndro%e/ !urr Aaest" !rit !are, 1((56 3 1+-1/
!! :
'- M/0ul
ocul 7ip/v/lemi0 M/0ul 0ardi/.en M/0ul septi0 M/0ul ana6ila0ti0 M/0ul neur/.en @ibliografie
'
/H ocul
ocul este un sindro% fiziopatologic se#er, caracterizat prin scderea flu'ului tisular de s-nge o'igenat sub ni#elul critic necesar desf*urrii nor%ale a
proceselor %etabolice celulare, llipo'ia tisular consecuti# "ipoperfuziei este ele%entul fiziopatologic esenial, co%un tuturor for%elor de *oc *i care
define*te *ocul/
1erfuzia neadec#at poate fi produs de reducerea funciei de po%p a cordului, de scderea ,ntoarcerii #enoase pe l-ng o funcie de po%p nor%al
sau de o "ipotensiune cu debit cardiac crescut produs de scderea tonusului arterial, asociat cu o %aldistribuic a flu'ului sanguin astfel ,nc-t unele paturi
capilare nu sunt adec#at perfuzate/ In principal perfuzia organelor poate fi co%pro%is prin reducerea global a debitului cardiac sau prin %aldistribuia
debitului cardiac/
ocul produs de scderea funciei de po%p a cordului este ocul cardiogen cauzat de isc"e%ia #entriculului st-ng/ C'ist ,ns situaii de "ipotensiune
asociat cu o presiune ridicat la ni#elul atriului drept ,n care isc"e%ia #entriculului lipse*te *i trebuie e'cluse o presiune crescut ,n circulaia pul%onar
7%ai frec#ent o e%bolie pul%onar8, o isc"e%ie a #entriculului drept sau o disfuncie #al#ular/ F presiune crescut ,n atriul drept poate fi produs *i de
cre*terea anor%al a presiunii ,n.urai cordului ,n absena disfunciilor #entriculare 7ta%ponada cardiac8, care de ase%enea trebuie e'clus/
,n *ocul "ipo#ole%ic este caracteristic scderea ,ntoarcerii #enoase la un cord cu funcie nor%al, produs cel %ai frec#ent prin "e%oragie sau
des"idratare dar *i alte %ecanis%e pot inter#eni, incluz-nd scderea tonusului #enos sub aciunea %edica%entelor, o suferin neurologic sau o insuficient
suprarenal care trebuie e'cluse de la ,nceput/
ocul prin %ecanis% distributi# este reprezentat de *ocul septic *i *ocul anafilactic/ F #arietate de *oc distributi# si%ilar *ocului anafilactic este *ocul
neurogen ,n care trau%atis%e se#ere sau afeciuni acute ale =5! pot declan*a *ocul prin afectarea %ecanis%elor de reglare a %otricitatii #asculare
periferice/ ,n *ocul septic infecia este principala cauz a "ipotensiunii cu debit cardiac crescut produs de o alterare a tonusului arterial si a distribuiei
flu'ului sanguin, de*i *i alte cauze pot produce acela*i %ecanis% precu% insuficiena "epatic se#er, pancreatita se#er, trau%atis%ul cu leziuni tisulare
care declan*eaz un rspuns infla%ator, furtuna tiroidian/
,n strile de *oc consu%ul de o'igen este redus sau inadec#at ne#oilor tisulare *i aceasta genereaz "ipo'ia *i alte tulburri %etabolice care produc
suferin celular *i disfuncia organelor #itale/
Reducerea consu%ului de o'igen 70F,[2578 %lHMg8 poate fi deter%inat de3 1 /o apro#izionare cu o'igen sczut 74+2[ 1+++ %lHMg8 -prin scderea
flu'ului 7"ipoperfuzie8, ,n *ocul "ipo#ole%ic *i cardiogen, sau
-prin %a,distribuia flu'ului, ,n *ocul septic, anafilactic *i neurogen6 2/o e'tracie tisular a o'igenului sczut/ ,n socul septic
7:ig/4$8/
ocul
<ipo#ole%ic
7e'/ "e%oragia8
!ardiogenic 7e'/ infarctul
%iocardic8
2aldistributi# 7e'/ septic8
i r
presarcinn afectarea T %iocardului
4- u%plerii
diastolice
i funciei sistolice *i diastolice
i 4!
T7JR018
i-R01 _7, 4!8
i )A2
2a,distribuia flu'ului
oc
2F4=
'
:ig/ 4$/ Interrelaia dintre diferitele for%e de *oc/ ,ntr-o faz a#ansat de e#oluie *ocul septic produce depresia %iocardului *i "ipo#ole%ie prin sec"estrare
de lic"ide 4!Idebit cardiac, R0=I rezistena #ascular sistetnic, )A2I tensiunea arterial %edie, 2F4=Isindro%ul de disfuncie organic %ultipl
7dup Lu%ar A, 1arrillo VC, 2++18 718/
Rezult c "ipo'ia tisular printr-un 0W, redus sau insuficient fa de necesar, poate fi produs prin %ecanis%e diferite *i se disting %ai %ulte for%e
clinice de *oc3 "ipo#ole%ic, cardiogen, septic, anafilactic, neurogen/
M/0ul 7ip/v/lemi0
Cste for%a clinic de *oc cel %ai frec#ent ,nt-lnit *i care realizeaz prototipul sindro%ului "e%odina%ic al *ocului/ ,n *ocul "ipo#ole%ic "ipoperfuzia
tisular este consecina reducerii relati#e sau absolute a #olu%ului circulant, ur%at de scderea ,ntoarcerii #enoase *i a
presarcinii/ !a ur%are, scade debitul cardiac *i co%pensator, cresc frec#ena cardiac *i rezistena #ascular periferic/
Ctiopatogenez
=ituaiile clinice generatoare de *oc "ipo#ole%ic sunt %ultiple *i includ trau%atis%ul, "e%oragia, arsura, ocluzia, pancreatita, des"idratarea prin diaree,
#rsturi, fistule sau pierderi lic"idiene e'cesi#e pe cale renal/ ,n raport cu lic"idele pierdute 7s-nge, plas%, lic"ide digesti#e8 se realizeaz una din
#ariantele *ocului "ipo#ole%ic3 "e%oragie, trau%atic, co%bustional, ocluzi#, prin des"idratare/ 1ierderea de lic"ide poate fi cauzat *i de per%eabilizarea
capilarelor 7;capillarG ieaMage;8 cu acu%ularea de lic"ide ,n interstiiu sau ca#itile corpului/ =e realizeaz a*a nu%itul ;spaiu al 3-lea; care apare dup
trau%atis%e, inter#enii c"irurgicale, seps/
2odificarea fiziopatologic pri%ar este reducerea #ole%iei, o constant "o%eostazic deosebit de i%portant pentru supra#ieuire/ 9n indi#id poate
supra#ieui cu 15N din funcia nor%al a ficatului, 25N din funcia nor%al a rinic"ilor, 35N din nu%rul total de "e%atii, 45No din suprafaa de "e%atoz
pul%onar, dar are ne#oie de $+N din #olu%ul plas%atic/ Reducerea #ole%iei cu %ai %ult de 3+N este critic pentru supra#ieuire/
=cderea cu peste 25N a #ole%iei declan*eaz %ecanis%e co%pensatorii "e%odina%ice iniiate de o reacie neuroendocrin/ ,ntr-o pri% faz/
catabolic, e'ergonic, se produce acti#area siste%ului ner#os si%patic, cu eliberare de catecola%ine ,n e'ces/ Cste o reacie i%ediat, produs de sti%ularea
presoceptorilor din sinusul carotidian, arcul aortic *i #asele splan"nice, la care se asociaz refle'ul declan*at de "ipo#ole%ie prin sti%ulrea receptorilor din
atriul drept 728/ =e%nalele sunt trans%ise la scoar *i centrii diencefalici 7"ipotala%usul posterior-sediul centrilor #egetati#i si%patici8 care declan*eaz un
rspuns si%pato-adrenergic, susinut ulterior de un rspuns neuroendocrin 7:ig/4&8/ C'ist ,ns *i posibilitatea unui rspuns #ago-#agal cu bradicardie, ur%at
uneori de oprirea cordului/
0olu%ul intra#ascular
k i
Acti#itatea baroreceptonlor ;
Acti#itatea %ecanoreceptorilor f
Rspuns ner#os central
0asoconstricie periferic =ti%ulare cardiac
!ortizol4
Retenie
5aHap
0asoconstricie periferic Retenie 5aHap
:ig/ 4&/ Rspunsul neuro"or%onal la "ipo#ole%ie 738/
Acti#area siste%ului ner#os si%patic deter%in3 1/constricia arteriolar periferic 7tegu%ent, %u*c"i, rinic"i, teritoriul splan"nic8 rezult-nd o
redistribuie a flu'ului sanguin *i ;centralizarea circulaiei;6 2/cre*terea frec#enei *i contractilitii cordului6 3/contracia #aselor de capacitate, ,n principal
splan"nice, cu cre*terea ,ntoarcerii #enoase6 4/sti%ularea %e-dulosuprarenalei cu eliberare de adrenalin6 5/acti#area siste%ului renin-angiotensin 748/
,n "ipotensiunea se#er ni#elul circulant de adrenalin atinge 2-4 %gH%l *i cel de noradrenalin -& %gH%l/ =ub aciunea catecola%inelor debitul cardiac
este refcut parial prin cre*terea rezistenei #asculare periferice, ta"icardie *i cre*terea contractilitii %iocardului/
!re*terea tonusului si%patic *i ni#elul crescut al catecola%inelor circulante deter%in constricia arteriolelor *i #enulelor bogate ,n receptori alfa-
adrenergici, din tegu%ent, %usculatur *i unele #iscere/ Reducerea distribuiei s-ngelui ,n aceste teritorii per%ite %obilizarea unei %ase de s-nge spre corp
*i creier, teritorii ,n care #asoconstricia si%patoadrenergic nu are loc, deoarece #asele coronariene *i cerebrale sunt lipsite de alfa receptori/ >a refacerea
#olu%ului circulant ,n teritoriul organelor #itale contribuie ,n special %obilizarea s-ngelui din sectoarele splan"nic *i papilar din der%, prin #enoconstricie/
1entru restabilirea )A ,n *oc, alturi de "ipertonia si%pato-adrenergic inter#ine acti#area siste%ului renin-angiotensin *i eliberarea de arginin-
#asopresin/ Afectarea barostatului renal reprezentat de receptorii din arteriola aferent declan*eaz eliberarea de renin, care genereaz angiotensin I,
transfor%at ,n angiotensin II/ Aceasta reface )A prin cre*terea tonusului #aso%otor arteriolar ,n patul %ezenteric *i contribuie la eliberarea de
catecola%ine din %edulosuprarenal/ ,n plus, cre*te eliberarea de aldosteron din corte'ul suprarenal pro%o#-nd retenia de sodiu *i ap/ !el de-al 3-lea
siste% presor care inter#ine co%pensator este eliberarea de #asopresin din "ipofiza posterioar, declan*at de sti%ularea receptorilor de ,ntindere din cord/
1rin aciunea pe receptorii 0,, #asopresin cre*te rezistena #ascular ,n teritoriul splan"nic,
0asoconstricia catecola%inic, care intereseaz arteriola, %etaarteriola *i sf%cterele capilare afecteaz deplasarea lic"idelor ,ntre co%parti%entul
intra#ascular *i cel interstiial, ,n baza ecuaiei lui =tarling 7583 WILt71c-1t8-s7pc-pt8, ,n care
WIflu'ul 7#olu%Hunitatea de ti%p8 prin peretele capilar
LIcoeficientul de filtrare al peretelui capilar
1cIpresiunea "idrostatic capilar
1Rpresiunea "idrostatic a lic"idului interstiial
pcIpresiunea coloid-os%otic capilar
pIpresiunea coloid-os%otic- a lic"idului interstiial
sIcoeficientul os%otic de reflecie al proteinelor plas%atice 7e'/ s I1 dac peretele capilar este i%per%eabil la coloizi *i s I + dac %e%brana capilar
este co%plet per%eabil la coloizi8/
=ti%ularea
"ipofizei A49 4
A!)< i
=ti%ularea siste%ului ner#os
si%patic Adrenalina -5oradrenalina i
ReninaHangiterfsinaHaldosteron
0asoconstricia precapilar reduce presiunea "idrostatic capilar, fa#oriz-nd transferul lic"idelor din interstiiu spre co%parti%entul #ascular/ ,n plus,
%odificrile %etabolice declan*ate de eliberarea de catecola%ine 7glicogenoliza8 #or elibera glucoza *i ali produ*i de glicoliz ,n co%parti%entul interstiial
*i #or fa#oriza cre*terea #olu%ului *i presiunii la acest ni#el prin atragerea apei celulare/ 1resiunea interstiial` crescut #a contribui la restabilirea #olu%ului
intra#ascular/ Acest %ecanis% al reu%plerii transcapilare reprezint un %ecanis% co%pensator i%portant ,n faza iniial a *ocului "ipo#ole%ic/
,ntr-o faza ulterioar organis%ul lanseaz pentru co%pensare %ecanis%e e'clusi# endocrine, cu desf*urare %ai lent *i prelungit/ Cste reacia A!)<-
cortizolic, co%pletat cu aciunea "or%onilor tiroidieni *i retro"ipof,zari/ 4eclan*area reaciei este atribuit cre*terii os%olaritii prin retenia de sodiu/
=ti%ularea os%oreceptorilor produce pe cale "ipotala%o-"ipol,zar 7nucleii supraoptici *i para#entriculari8 eliberarea de A4<, care prin aciunea sa la
ni#elul tubului contort distal tinde s refac #olu%ul lic"idului e'tracelular, iar pe de alt parte sti%uleaz secreia de A!)< care, acion-nd asupra
corticosuprarenalei, deter%in "ipersecreie de cortizol/ Reacia A!)<-cortizolic- contribuie la reinerea de sodiu *i ap *i tinde s refac rezer#ele
glucidice epuizate sub aciunea catecola%inelor, prin gluconeogenez pe sea%a proteinelor/
4ac nu se inter#ine terapeutic *i "ipo#ole%ia persist, reducerea prelungi a perfuziei di%inua transportul de o'igen la esuturi/ >a ,nceput consu%ul
de W, este %eninut prin cre*terea e'traciei de +2, dar cur-nd acest %ecanis% co%pensator de#ine insuficient *i se instaleaz "ipo'ia tisular asociat cu
acidoz lactic *i scderea depozitelor de fosfat %acroergic 7A)18/
<ipo'ia *i acidoza produc tulburri gra#e ale acti#itii celulare *i ale peretelui %icro #asului/ 4atorit acu%ulrii de %etabolii, rspunsul
%icrocirculaiei la catecola%inele endogene scade *i progresi# capilarele se desc"id, sfincterele precapilare, %etarteriolele *i c"iar arteriolele se dilat/ =e
desc"ide astfel un pat #ascular i%ens, care preia o parte din s-ngele circulant accentu-nd "ipo#ole%ia/ 0enele, %ai rezistente la "ipo'ie *i acidoz, r%-n
%ai %ult ti%p contractate/ !a ur%are, s-ngele din patul #ascular dilatat stagneaz, ,ntoarcerea #enoas di%inua *i debitul cardiac se reduce *i %ai %ult/
2ai %ulte %ecanis%e contribuie la deco%pensarea circulaiei periferice3 eliberarea de prostaglandine #asodilatatoare, dereglarea procesului de reciclare
a catecola%inelor ur%at de depleia acestora, reducerea "ipersi%paticotoniei ca ur%are a isc"e%iei la ni#elul siste%ului ner#os central/ 9n alt %ecanis%
care contribuie la deco%pensarea #ascular ,n *oc este eliberarea de opioide endogene, care reduc rspunsul si%patic din centrii ner#o*i centrali/ 4e obicei
eliberarea de beta-endorfine ,ncepe dup ce s-a pierdut o ptri%e din #olu%ul sanguin 7125+ %lH$+ Mg8/ 9lterior, insuficiena %icrocirculaiei este agra#at
de cre*terea per%eabilitii capilare, obstrucia capilarelor cu agregate plac"etare *i "e%o-leucocitare, ede%ul celulelor endoteliale/
4ou %ecanis%e particip la cre*terea per%eabilitii %icro#asculare ,n fazele a#ansate ale *ocului3 eliberarea de %ediatori #asoacti#i precu%
"ista%ina, bradiMinina, factorul acti#ator tro%bocitar *i lezarea endoteliului de ctre radicalii liberi de o'igen produ*i de siste%ul 'antin o'idazei sau de
polinuclearele acti#ate/
,ncetinirea flu'ului sanguin p-n la staz capilar, blocarea capilarelor cu agregate de leucocite acti#ate *i tro%bocii, scderea capacitii de defor%are
a eritrocitelor, scderea titrului de "eparin prin in"ibiia siste%ului reticulo-"istiocitar, sunt factorii care creeaz pre%isele unui feno%en specific *ocului
ire#ersibil3 coagularea intra#ascular dise%inat, cu %icrotro%bozare *i diatez "c%oragic 78/
4eco%pensarea %icrocirculaiei reduce *i %ai %ult ,ntoarcerea #enoas *i debitul cardiac, iar tensiunea arterial se prbu*e*te sub #alorile critice de
asigurare a irigaiei organelor #itale/ =taza capilar, acidoza *i tro%bozele capilare realizeaz un cerc #icios care, necorectat la ti%p, conduce la instalarea
leziunilor celulare "ipo'ice ire#ersibile/
<eziunile la nivel celular. 1erfuzia inadec#at realizeaz un deficit ,n apro#izionarea cu o'igen *i alte ele%ente nutriti#e/ ,n lipsa acestora producia de
A)1 di%inua/ !onco%itent, consecin secundar a "ipoperfuziei sau a unor %odificri %etabolice sau %ediate prin citoMine la ni#el celular, celulele nu
sunt capabile s utilizeze produ*ii nutriti#i furnizai/ 1roducia de energie di%inua *i este afectat conser#area *i repararea %e%branelor celulare 7$8/
1ri%a %anifestare ultrastructural a leziunii "ipo'ice este ede%atierea reticulului endoplas%atic/ 2itocondria este ur%toarea afectat, cu condensarea
co%parti%entului intern ur%at de ede%atierea progresi# a %itocondriei/ 1ersistena "ipo'iei tisulare deter%in ruptura lizozo%ilor cu eliberarea de
enzi%e proteolitice, care contribuie la digestia intracelular *i depunerea intracelular de calciu/ Ruptura lizozo%ilor poate s fie %o%entul de instalare a
leziunii celulare ireparabile, analoaga cu ire#ersibilitatea clinic/ Restabilirea furnizrii nor%ale de substrat energetic dup acest %o%ent nu %ai poate
,%piedica %oartea celulelor/
9n alt %ecanis% care a captat recent atenia este for%area de radicali liberi de o'igen ,n asociere cu efectul de reperfuzie sau de acti#are al neutrofilelor/
Acu%ularea produ*i,or de degradare ai A)1-ului 7"ipo'antina8 ,n cursul "ipoperfuziei poteneaz acti#itatea 'antino'idazei pe %sur ce are loc procesul de
reperfuzie *i o'igenul de#ine din nou disponibil ,n esuturile afectate/ >a acest ni#el o'igenul este con#ertit ,n radicalul supero'id 7+ 28 care la r-ndul lui
genereaz alte specii reacti#e ca "idrogen pero'id 7<2+28 si "idro'il 7F<8 contribuind la lezarea %e%branelor ultrastructurale *i ire#ersibilitate/ 5eutrofilele
acti#ate genereaz de ase%enea cantiti %ari de supero'id si enzi%e proteolitice care ,n continuare #or contribui la lezarea celulei/ 4ezintegrarea
%e%branei celulare %re*te substratul fosfolipidic, care pe calea %etabolizrii acidului ara"idonic, #a furniza leucotriene, prostaglandine, tro%bo'an/
8iziopatologia disfunciei organice $ultiple. ocul are o co%ponent "e%o-dina%ic dar ,n plus o co%ponent infla%atorie siste%ic care este
i%portant de recunoscut *i de caracterizat clinic a#-nd ,n #edere i%portana acestora pentru prognostic/ Alterrile "e%odina%ice din *oc au drept consecin
"ipoperfuzia *i o inadec#at apro#izionare a esuturilor cu o'igen *i substrat %etabolic/ Aceasta duce la alterarea funciei organelor printr-o generare
inadec#at de A)1 *i o ,ndeprtare inadec#at a produ*i,or %etabolici to'ici, inclusi# lactatul si bio'idul de carbon/ Rezultatul este scderea funciei
organelor a cror acti#itate presupune un %are consu% de energie3 cordul, rinic"ii, intestinul/ 2ai t-rziu apro#izionarea energetic de#ine insuficient pentru
a %enine potenialele de %e%bran *i a asigura acti#itatea celular bazal/ !orectarea strii de "ipoperfuzie #a corecta rapid toate aceste tulburri nu%ai
c-t #re%e co%ponenta infla%atorie a *ocului nu este declan*at/
Rspunsul infla%ator #ariaz ,n raport cu for%a clinic de *oc/ 9n rspuns infla%ator siste%ic se#er cu% este cazul sepsisului poate fi el ,nsu*i cauz de
*oc, pe de alt parte, *ocul poate s declan*eze un rspuns infla%ator ,ntruc-t leziunile de tip isc"e%ie-reperfuzie sunt ur%ate de un astfel de rspuns/
Isc"e%ia - reperfuzia caracteristic *ocului "ipo#ole%ic *i cardiogen produce eliberarea %ediatorilor proinfla%atori, a citoMinelor c"e%otactice *i acti#area
leucocitelor/ Acest rspuns infla%ator afecteaz %ai %ulte organe *i esuturi/ !orectarea rapid "e%odiana%ic a *ocului "ipo#ole%ic sau cardiogen #a
deter%ina un rspuns infla%ator siste%ic %ini%/
,n cazul *ocului "ipo#ole%ic prin pierderi lic"idiene 7"e%oragie, ocluzi#8 suferina de organ se %anifest relati# t-rziu *i organul cel %ai afectat este
rinic"iul/ !auza insuficienei renale acute este "ipoperfuzia renal/ <ipertonia si%patic, catecola%inele circulante, angiotensin *i #asopresin produc
#asoconstricia arteriolei aferente *i redistribuia flu'ului sanguin renal de la cortical spre nefronii %edulari/ !a ur%are, scade filtratul glo%erular/ ,n
paralel, sub aciunea aldosteronului *i A4< cre*te reabsorbia lic"idului tubular/ Reducerea filtrrii glo%erulare *i reabsorbia tubular crescut produc
oliguria, %anifestare clinic caracteristic *ocului "ipo#ole%ic/ 1ersistena "ipoperfuziei renale conduce la necroza celulelor tabulare, iar coagularea
intra#ascular dise%inat facilitat de declan*area rspunsului infla%ator siste%ic accentueaz scderea filtrrii glo%erulare/ Insuficiena renal acut capt
un substrat lezional, organic/
0asoconstricia din teritoriul splan"nic deter%in suferina isc"e%ic a ficatului, pancreasului *i tractului gastrointestinal care perpetueaz *ocul/
=ubstanele eliberate din aceste organe contribuie la debutul ire#ersibilitii *ocului/ !reierul, ca *i cordul, sunt selecti# prote.ate ,%potri#a "ipoperfuziei,
co%parati# cu alte organe/ 4epri%area funciilor =5! =de la confuzie la co%8 se produce nu%ai dac )A %edie scade sub 5+ %%<g *i uneori, la #alori
%ai %ici/ Asocierea rspunsului infla%ator siste%ic fa#orizeaz instalarea suferinei neurologice/ Cste cazul *ocului trau%atic, care prin leziuni tisulare
a%ple *i stri de "ipoperfuzie prelungit declan*eaz un rspuns infla%ator siste%ic %ai puternic/ ,n *ocul trau%atic eliberarea %ediatorilor infla%aiei poate
produce %odificri fiziopatologice care a%intesc *ocul septic/ !a ur%are, poate s se instaleze *i o tulburare a funciei cordului, depri%at prin leziune direct
7contuzia %iocardic8, instalarea insuficienei #entriculului drept, sau aciunea substanelor depresoare %iocardice eliberate ,n circulaie/
)abloul clinic
C'pri% tulburarea "e%odina%ic *i suferina #isceral din *oc, la care se pot asocia se%ne ce e#ideniaz afeciunea cauzal care a produs *ocul/
<ipotensiunea arterial se asociaz de ta"icardie, polipnee, e'tre%iti reci, cianotice, cu absena pulsului capilar, oligurie/ 1resiunea #enoas central
este sczut, indic-nd reducerea presarcinii/ 4eter%inarea presiunii capilare pul%onare 7;de obturaie;, 1F!18 cu a.utorul cateterului =Ean-Banz arat
#alori reduse, debitul cardiac fiind sczut/ !re*terea rezistenei #asculare periferice prin #asoconstricie este obiecti#at de #alorile crescute ale gradientului
de te%peratur centralHperiferic/ @olna#ul ,n *oc "ipo#ole%ic este "ipoter%ic *i acuz senzaie de frig/ 2ar%orarea tegu%entelor poate apare precoce, %ai
ales la ni#elul pielii care acoper genunc"ii, e'tinderea ei p-n la generalizare indic-nd un *oc gra# cu "ipoperfuzie tisular accentuat/
=uferina #isceral sur#ine tardi# *i intereseaz ,n principal funcia rinic"iului 7&8/ F #asoconstricie se#er sau prelungit deter%in instalarea
insuficienei renale acute, prin reducerea filtrrii glo%erulare ur%ate de tubulonecroz/ >a suferina tubular de cauz isc"e%ic, pot de ase%enea contribui
boli renale pree'istente, procese infecioase, leziuni de stri#ire, trau%a renal direct, %edica%ente nefroto'ice/
Alte #iscere afectate de #asoconstricia splan"nic prelungit din *ocul "ipo#ole%ic sunt intestinul *i ficatul/ 0asoconstricia %ucoasei prezent pe
,ntreg tubul digesti# cre*te susceptibilitatea %ucoasei gastrice la agresiunea acid, astfel ,nc-t pot apare s-ngerri digesti#e prin eroziuni gastrice la stres/
=uferina "epatic isc"e%ic 7prin scderea at-t a flu'ului portal c-t *i a celui arterial "epatic8 se traduce ,n %od obi*nuit prin dez#oltarea unei
"iperbilirubine%ii directe re#ersibile *i printr-o cre*tere tranzitorie a enzi%elor de citoliz/
4atorit centralizrii circulaiei, funcia pl%-nului nu este afectat *i 1a+2 se %enine ,n li%ite nor%ale/ <iper#entilaia care sur#ine precoce ,n *ocul
"ipo#ole%ic este produs de sti%ularea c"e%oreceptorilor periferici *i %ai t-rziu, de acidoza %etabolic/ Ca supraco%penseaz cre*terea spaiului %ort ce
se creeaz prin "ipoperfuzie pul%onar astfel ,nc-t, ,n stadiile, iniiale, presiunea arterial a o'igenului se %enine, iar presiunea arterial a !+ 2 scade/ ,n
stadiile tardi#e ale *ocului, insuficiena respiratorie se poate datora oboselii %usculare datorit perfuziei inadec#ate a %u*c"ilor respiratori, zonelor
atelectatice pul%onare cresc-nde, debutului AR4= sau depresiei respiratorii centrale de natur isc"e%ic/ @olile respiratorii pree'istente, trau%atis%ul
toracic *i insuficiena cardiac pot contribui la dez#oltarea precoce *iHsau agra#area insuficienei respiratorii/
=tarea de con*tient se altereaz progresi#/ An'ietatea, agitaia, tea%a caracterizeaz rspunsul precoce la "ipo#ole%ie/ Apatia, so%nolena *i co%a se
instaleaz t-rziu ca ur%are a unei pierderi lic"idiene %asi#e, a insuficienei %ecanis%elor co%pensatorii *i a patologiei 7de obicei #asculare8 cerebrale
asociate, iar prezena ei ,n afara coe'istenei unui trau%atis% craniocerebral are o se%nificaie prognostic infaust/
C#aluarea tabloului clinic per%ite aprecierea gra#itii *ocului/ >a %odul general, ,n cazul *ocului "e%oragie de e'/ pierderi p-n la $5+ %l 715N din
#olu%ul sanguin circulant8 nu genereaz si%pto%e pronunate6 "e%oragia p-n la 15++ %l produce si%pto%e deter%inate de eliberarea de catecola%ine,
sete, slbiciune, ta"ipnee6 o pierdere a peste 4+N din #olu%ul sanguin circulant produce absena pulsului la artera radial *i )A ne%surabil/ 7)abelul 1(8/
)abelul 1(/ !lasificarea clinic a *ocului "e%oragie la un brbat de $+ Mg 7dup AalleG LR *i Aood >4<, 1((&8 7(8
!riteriu !lasai !lasa II !lasa III !lasa I0
1ierderea de s-nge
Wrl [$5+ $5+-15++ 15++-2+++ c2+++
l N #olu% sanguin [15 15-3+ 3+-4+ c4+
1uls [1++ c1++ c12+ c14+
)A
)estul de reu%plere
capilar
:rec#ena respiraiei
4ebit urinar 7%lH"8
=tarea %ental
5or%al
5or%al
14-2+
c3+
9*or an'ios
5or%al
1oziti# 2+-3+ 2+-
3+ 2oderat
an'ios
=czut
1oziti#
3+-4+
5-15
An'ios *i confuz
=czut
1oziti#
c35
5egli.abil !onfuz sau letargic
)rata%ent
1rincipalul obiecti# al terapiei *ocului "ipo#ole%ic este corectarea strii de "ipoperfuzie printr-o refacere agresi# a #olu%ului circulant/ )otu*i, ,n
for%ele se#ere 7"e%oragie %asi#8 se i%pune o resuscitare iniial care, ca orice resuscitare, presupune de la ,nceput asigurarea libertii aeriene *i a unei
#entilaii eficiente/ 4e ase%enea, for%ele se#ere i%pun aplicarea cu prioritate a %surilor terapeutice etiologice, de realizare a "e%ostazei/ !a *i ,n alte
do%enii ale terapiei intensi#e, stabilirea diagnosticului etiologic *i al for%ei de *oc trebuie s asocieze *i nu s precead aplicarea trata%entului/
'entilaia %i oxigenarea
2a.oritatea pacienilor ,n *oc necesit intubaie tra"eal *i suport #entilator %ecanic c"iar dac nu prezint insuficien respiratorie/ Aceasta asigur
corectarea rapid a "ipo'iei tisulare per%i-nd ad%inistrarea de o'igen 1++N/ F'igenoterapia pe %asc facial sau cu alte dispoziti#e nu asigur furnizarea
unei fracii de o'igen 7:iF,8 adec#ate/ 9n alt a#anta. deri# din punerea ,n repaus a %u*c"ilor respiraiei/ =-a de%onstrat c ,n cursul *ocului %u*c"ii
respiraiei necesit pentru irigaie un procent disproporionat de %are din debitul cardiac/ 0entilaia %ecanic per%ite redistribuirea flu'ului sanguin cu o
%ai bun irigaie ,n periferie/ Cste facilitat corectarea acidozei lactice *i pacientul este susinut p-n c-nd alte %suri terapeutice de#in eficiente/ Intubaia
tra"eal este de ase%enea indicat dac alterarea strii %entale a pacientului face ca protecia cii aeriene s de#in incert/ 1rezena "ipo'e%iei sau
co%pensarea respiratorie insuficient a unei acidoze %etabolice fac suportul %ecanic #entilator absolut necesar/
,n absena unui tablou clinic co%plet de *oc intubaia si #entilaia %ecanic trebuie s fie instituit dup e#aluarea sc"i%bului de gaze/ %uncii
respiraiei, *i capacitii de a %enine o cale aerian per%eabil/ =e%nele care arat c suportul #entilator este necesar includ cianoza, ta"ipneea, bradipneea
se#er, utilizarea %u*c"ilor respiratori accesorii *i confuzia %ental/ Ascultarea toracelui poate e#idenia raluri sau E"eezing care pot indica ede%
pul%onar, AR4=, pneu%onie, anafila'ie/ 4e*i insuficiena respiratorie este definit de obicei pe baza presiunii pariale a gazelor din s-ngele arterial,
prezena oricruia din aceste se%ne clinice, ,n special ,n co%binaie, i%pune considerarea i%ediat a intubaiei *i a suportului #entilator, c"iar ,nainte de a
afla rezultatul e'a%inrii CA@/ =e reco%and utilizarea unor tuburi endotra"eale c-t %ai largi, de obicei $,5-& %% dia%etrul intern, pentru a facilita
aspiraia *i e#entual bron"oscopia/ ,n pri#ina para%etrilor #entilatori #o% ,ncepe prin a utiliza #olu%e curente de $-1+ %lHMg, iniial fr 1CC1, un :i+2 care
s produc o =a+2 nu %ai %ic de (2N si o rat a #entilaiei *i sedare care s reduc la %ini%u% %unca respiratorie/
Resuscitarea circulatorie
1entru co%baterea "ipoperfuziei se i%pune ad%inistrarea de lic"ide pe dou sau %ai %ulte ci #enoase/ 4ac accesul periferic este posibil, plasarea de
una sau %ai %ulte canule cu lu%en %are 714B8 ,n #ene periferice este %ai eficient dec-t cateterizarca de urgen a unei #ene centrale/ I%posibilitatea
stabilirii unui acces intra#enos percutanat trebuie s conduc la stabilirea accesului intra#enos prin descoperire #enoas a safenei interne la %aleol/ !a o
alternati#, un cateter #enos central cu dia%etru %are trebuie s fie introdus ,n #ena.ugular intern, subcla#icular sau fe%ural, utiliz-nd te"nica =eldinger/
!alea aleas depinde de e'periena *i abilitatea %edicului/ 1lasarea unui cateter #enos central trebuie ,ntotdeauna ur%at de radiografie toracic c-t de
cur-nd posibil, nu nu%ai pentru a confir%a localizarea adec#at a catetcrului, dar *i pentru a e#idenia e#entuala prezen a pneu%o sau "e%otoracelui/ >a
copii sub ani, calea intraosoas trebuie utilizat ,nainte de a apela la calea #enoas central/ !a regul general este de preferat s e#it% plasarea
catcterelor intra#enoase ,n %e%brele care prezint leziuni %a.ore tisulare sau osoase/ 9neori, ,n situaia ,n care nu e#idenie% #ene la ni#elul %e%brelor
superioare, aplicarea pantalonilor anti*oc poate cre*te presiunea #enoas *i face posibil cateterizarea/ Intensi#istul trebuie sa fie fa%iliarizat cu toate
te"nicile de abord #enos, inclusi# cu descoperirea unei #ene pe cale c"irurgical, ,ntruc-t pe %sur ce *ocul continu, datorit #asocon*rictiei *i spas%ului
#enos canularea #enelor de#ine din ce ,n ce %ai dificil/
Frice surs de "e%oragie e'tern trebuie controlat prin co%presiune e'tern, e#it-ndu-se cla%parea oarb sau aplicarea de garouri/ F dat accesul
intra#enos stabilit *i terapia lic"idian instituit se #a ,ncerca realizarea "ernostazei definiti#e, de preferin ,n sala de operaie/ ,n situaiile unui *oc
"e%oragie sau trau%atic ,n care nu sunt se%ne de "e%oragie e'tern, trebuie s ne g-ndi% la o "e%oragie prin/ fracturi de bazin sau ale e'tre%itilor/
4ac se e'clud aceste zone de fractur, atunci este posibil ca pierderea de s-nge s se produc ,n tonice sau ,n abdo%en/ <e%oragia intratoracic poate fi
confir%at prin e'a%en fizic si radiografie toracic, iar pentru sursa intraabdo%inal se reco%and la#a. peritoneal diagnostic, ecografie sau !) abdo%inal/
4e*i studii controlate rando%izat nu au putut do#edi un efect benefic al pantalonilor anti*oc la bolna#ii trau%atizai cu "ipotensiune 71+8, acest
dispoziti# este ,nc utilizat ,n unele centre pentru a cre*te tensiunea arterial la un pacient *ocat/ 4ac pantalonii anti*oc au fost aplicai la locul accidentului
,n scopul %eninerii )A ei nu trebuie ,nlturai p-n c-nd nu s-a iniiat terapia #ole%ic/
F %sur terapeutic e'tre% este toracoto%ia de urgen 7118, indicat ,n situaiile ,n care pacientul nu rspunde la ad%inistrarea %asi# de lic"ide *i
care per%ite3 identificarea *i trata%entul ta%ponadei cardiace, %asa.ul cardiac intern, identificarea *i controlul "e%oragiei intratoracice *i cla%parea aortei
toracice pentru a %enine perfuzia cerebral *i flu'ul sanguin cerebral pe perioada realizrii "e%ostazei, c-nd sursa este subdiafrag%atic/
Terapia cu lichide
!a regul general, pentru refacerea #ole%iei alegerea lic"idelor #a ine sea% de natura lic"idelor pierdute/ C'ist o contro#ers pri#itoare la #aloarea
cristaloizi,or sau coloizilor pentru refacerea #olu%ului circulant/ In prezent se apreciaz c trebuie utilizate a%bele soluii/ =e ,ncepe cu ad%inistrarea
soluiilor cristaloide care ,nlocuiesc pierderile de #olu% circulant prin refacerea #olu%ului interstiial *i al apei celulare/ In "ipo#ole%ia se#er, asociat de
alterarea %icrocirculaiei, soluiile coloidale au prioritate, ur%ate de perfuzarea soluiilor cristaloide/ =e #or ad%inistra3 soluiile cristaloide ,n raport de 331
fa de cantitatea esti%at a s-ngelui pierdut, iar soluiile coloide ,n raport de 131/ 7128
=oluiile coloidale utilizate sunt3 s-ngele, soluia de albu%in u%an, plas%a proaspt congelat, de'tranul, gelatinele 7<ae%acel, Belofusin8 *i
a%idonul "idro'ietilat 7<C=8/
08ngele integral. 4in cauza riscurilor Ia care e'pune bolna#ul, s-ngele nu #a fi ad%inistrat dec-t ,n *ocul "e%oragie se#er ur%at de reducerea cu 1H3 a
#olu%ului sanguin circulant/ =copul transfuziei este sporirea la %a'i%u% a furnizrii de o'igen esuturilor prin %eninerea unui "e%atocrit de cel puin
3+N, corespunztor unei concentraii a "e%oglobinei de (-1+ gHdl/ F alt indicaie a ad%inistrrii s-ngelui este *ocul "e%oragie prin tulburri de coagulare/
1entru aport de factori labili ai coagulrii 70, 0III8 se asociaz %asa eritrocitar cu plas% proaspt congelat/
!orectarea ane%iei este foarte i%portant la bolna#ul ,n *oc, ,ntruc-t %re*te coninutul ,n o'igen al s-ngelui 7!a+28 *i furnizarea de +2 esuturilor
74F,8/ Astfel, cre*terea concentraiei de <b de la (g la 11,5gHdl #a cre*te 4+2 cu apro'i%ati# 3+N ,n ti%p ce cre*terea 1a+2 de la + %%<g la (+ %%<g
cre*te =aF, de la (+N la (5N rezult-nd un 4F, %ai %are cu nu%ai $N/
0oluia de albumin- uman- este o soluie 5N de proteine plas%atice, stabilizat prin ,nclzire la +P! ti%p de 1+ ore, pentru a distruge #irusul "epatitei/
!onine &&N albu%in *i are ti%pul de ,n.u%tire intra#ascular de 1 ore/ 1reul de cost ridicat ,i li%iteaz utilizarea Ia strile de *oc asociate de
"ipoproteine%ie se#er/ ,n general trebuie considerat un coloid de rezer#, pentru situaiile ,n care ali coloizi nu sunt indicai, sunt contraindicai sau au
fost utilizai de.a ,n dozele %a'i%e reco%andate/
Plasma proasp-t- congelat- conine toi factorii coagulrii *i este util c-nd "ipo#ole%ia se asociaz cu alterarea coagulrii/ >a bolna#ii care necesit
transfuzie %asi# 7,nlocuirea #olu%ului circulant ,n 24 ore8 este preferabil s se ad%inistreze %as eritrocitar *i plas% proaspt congelat ,n locul
s-ngelui integral conser#at/ 1rezint deza#anta.ul c e'pune bolna#ii la riscul trans%iterii #irusului "epatitei *i <I0/
!extranu' DE. Cste un coloid sintetic rezultat din fer%entaia za"arozei cu bacteria >euconostoc %esenteroides/ =e utilizeaz sol/ N de'tran cu greutate
%olecular $+ +++ preparat ,n sol/ glucoza 5N sau sol/ salin +,(N/ C'ercit o presiune coloid-os%otic %ai %are dec-t plas%a, cu efect de plas%a-
e'pander prin atragerea apei din interstiiu *i celule 72+ %l pentru 1 g de'tran8/ )i%pul de ,n.u%tire intra#ascular este de ore/ 1entru refacerea #ole%iei
se reco%and o cantitate li%itat la 1,5 gHMgH24 ore din cauza riscului de s-ngerare 7138/ Ad%inistrat ,n cantitate %are de'tranu, $+ produce scderea
fibrinogenului, a factorilor 0III *i 0 *i a funciei de agregare tro%bocitar/ ,n +,+2N din cazuri au fost se%nalate reacii anafilactice 7148 ce pot fi pre#enite
prin ad%inistrarea de "aptene3 2+ %l de'tran 1+++ 4 71ro%it8, ad%inistrat cu c-te#a %inute ,nainte de instituirea perfuziei/ ,ntruc-t interfereaz cu reacia de
aglutinare, deter%inarea grupului sanguin trebuie fcut ,nainte de ad%nistrarea de'tranului/
0oluia de gelatin-. Are o concentraie de 3,5N gelatin, cu greutatea %olecular 35 +++, preparat prin "idroliza colagenului ani%al/ Belatina este un
plas%a-e'pander %ai slab dec-t de'tranu, ,ntruc-t este izoos%otic fa de plas% *i are ti%pul de ,n.u%tire intra#ascular de 4 ore/ 4e*i are capacitate
%are de fi'are a apei, efectul de e'pansiune plas%atic este redus 7)abelul 2+8/ 1rezint a#anta.ul de a nu produce co%plicaii "e%oragice/ ,n sc"i%b
reaciile alergice sunt %ai frec#ente 7+,W$N-+,15N8, deter%inate de eliberarea de "ista%in prin aciunea direct a gelatinei pe %astocit 7158/
)abelul 2+/ !aracteristicile diferiilor coloizi
!oloid Breutate
%olecular
%edie
Cfect iniial de
e'pansiune
plas%atic 7N8
!apacitate de fi'are a
apei 7%lHg8
4urata
efectului
7"8
Reacii
anafilactoide
=H>
N4e'tran $+ $+ +++ 13+ 2+ 5- +/+$
N<C=45+ 45++++ 1++ 14 -& +,+&
1+N<C=2++ 2+++++ 13+ 14 3-4 +,+&
3N Belatin 35 +++ $+ 4+-5+ 1-2 +,+$-+/15
5N Albu%in ( +++ 1++ 14 3-4 +,+1
Hidroxietilamidonul $HE0%. Cste un coloid obinut prin "idro'ietilarea a%idonului din poru%b/ 1reparatele utlizate ,n clinic sunt Clo" /es 72++ L48 *i
<C=-steril 725+ L48/ 9lti%ul introdus este preparatul 0olu#en 713+ L48/ <C=-ul produce rareori reacii alergice, *i ca *i de'tranu,, poate altera "e%ostaza
dac este ad%inistrat ,n cantiti %ari 7peste 15++ %lHzi8/ 1reparatele sintetizate recent, cu greutate %olecular %ic in #i#o, au un efect redus asupra
"e%ostazei/ 7#ezi capitolul j)ransfuzia *i terapia lic"idian8/
Perflourocarbonatele. >ic"idele conin-nd pcrfluorocarboni au funcia de transportori de o'igen ,n soluie *i au fost utilizate la bolna#i cu s-ngerri *i
ane%ie acut/ =oluia cu perf,uorocarbon are un potenial ridicat de transport, si%ilar cu a unui #olu% egal de %as eritrocitar 718/
0oluiile cristaloide. F dat #ole%ia restabilit, se i%pune refacerea lic"idului interstiial, care ser#e*te ca %ediu de sc"i%b ,ntre s-nge *i celule, pentru
o'igen, principiile nutriti#e *i
I
eatabolii/ =unt utilizate soluiile saline izotone 7Ringer-lactat, sol/ 5a!l +,(N8 cu o co%poziie ionic apropiat de a plas%ei *i a lic"idului
interstiial/ Ad%inistrate ,n cantiti %ari, pot reface #ole%ia pentru scurt ti%p 725N din #olu%ul infuzat r%-ne ,n spaiul intra#ascular ti%p de o
or8 *i au fost utilizate pentru terapia #ole%ic a *ocului/ 9nii autori, reco%and pefuzarea a 3litri de soluie salin ,nclzit ,n decurs de 2+ %inute
ca pri% %sur, p-n la obinerea s-ngelui necesar transfuziei/
0oluiile saline hipertone 73N sau $,5N8 cu eficiena do#edit ,n refacerea #ole%iei *i a%eliorarea %icrocirculaiei 7#asodilataie8 nu au fost
,nc generalizate ,n practica clinic 71$8/ ,ntruc-t reduc ede%ul tisular au fost utilizate pentru resuscitarea bolna#ilor cu *oc co%bustional sau *oc
trau%atic asociat cu trau%atis% cranian/ 71&8/ 1rincipalul lor deza#anta. este pericolul "ipernatre%iei/ 5i#elurile serice de 5a
U
peste 1$+ %gHl,
produc des"idratare cerebral e'tre% *i pot fi fatale/
Resuscitarea circulatorie a *ocului "e%oragie *i trau%atic 7,n care cauza "ipo#ole%iei este de obicei "e%oragia8 i%pune perfuzarea rapid de
coloide *iHsau cristaloide 73 litri de ser fiziologic ,nclzit la te%peratura corpului ,n 2+ %inute8 p-n la obinerea s-ngelui co%patibil/ Fcazional, la
bolna#ul care se e'ang"ineaz, se poate recurge la transfuzia de s-nge +1 R" negati#/ Instituit i%ediat dup stabilirea accesului intra#enos *i
recoltarea unor e*antioane de s-nge pentru deter%inarea grupului sanguin, ad%inistrarea s-ngelui + I R" negati# #a continua nu%ai pe durata
pregtirii s-ngelui "o%olog izogrup, izoR"/ 2surile i%ediate %ai cuprind3 ridicarea %e%brelor inferioare, aplicarea pantalonilor anti*oc, acces
intra#enos pe %ai %ulte ci *i ad%inistrarea conco%itent de coloide *i soluie salin ,nclzit, aprecierea necesitii "e%ostazei c"irurgicale/
Monitorizarea
5ecesarul de lic"ide *i rit%ul ad%inistrrii se stabilesc ,n raport cu rspunsul "e%odina%ic, apreciat prin %surarea frec#ent a )A, 10! *i
diurezei prin cateterizarea #ezicii urinare/ Respiraia, starea %ental *i te%peratura corpului trebuie de ase%enea ur%rite/ 5u trebuie s lipseasc
%surarea saturaiei arteriale ,n o'igen cu a.utorul pulso'i%etrului/ ,ntr-o pri% instan, o bun orientare poate fi oferit de prezena pulsurilor
radial, fe%ural *i carotidian, ,n raport cu se#eritatea "ipo#ole%iei *i rspunsul la ,ncrcarea cu lic"ide/
1ri%ul obiecti# al terapiei lic"idiene este co%baterea "ipotensiunii/ 4up corectarea acesteia, ad%inistrarea de lic"ide #a reduce ta"icardia *i #a
corecta "ipoperfuzia tisular, e#ideniat de restabilirea diurezei/ 4ebitul urinar este un indicator i%portant al eficienei terapiei #ole%ice/
Restabilirea #alorilor nor%ale ale para%etrilor a%intii indic nor%alizarea sindro%ului "e%odina%ic *i succesul de*ocrii/ ,n cazul *ocului
"e%oragie, s-ngerarea probabil este oprit/ Restabilirea "e%odina%ic, cu deteriorare ulterioar, se%nific o surs acti# de s-ngerare ce trebuie
controlat operator/ 4ac para%etrii #itali nu se ,%buntesc, ,n pofida unei resuscitri susinute, atunci fie s-ngerarea continu la o rat ce
dep*e*te rata ad%inistrrii, fie cauza *ocului este doar parial "ipo#ole%ia/ ,n acest din ur% caz trebuie cutate pneu%otoracele sub tensiune,
ta%ponada cardiac, *ocul cardiogen asociat unei leziuni trau%atice a cordului sau unui infarct %iocardic secundar "ipotensiunii/
,n cazul %onitorizrii 10! este %ai i%portant rspunsul la ,ncrcarea cu lic"ide dec-t #aloarea %surat la un %o%ent dat/ ,n *ocul
"ipo#ole%ic neco%plicat, %surarea presiunii capilare pul%onare cu cateterul =Ean-Banz nu este necesar *i nu trebuie s ,nt-rzie in#estigaiile
diagnostice urgente sau inter#enia c"irurgical/ Aceasta este .ustificat nu%ai
la bolna#ii cu *oc "ipo#ole%ic care necesit suport inotropic, datorit insuficienei cardiace/
4eter%inrile de laborator trebuie s includ gazele sanguine, ionogra%a *i ec"ilibrul acido-bazic, glice%ia, coagularea, deter%inarea <t *i a
"e%oglobinei/
Medicaia inotropic
Ad%inistrarea substanelor #asoacti#e este rareori necesar ,n *ocul "ipo#ole%ic/ )erapia #asoacti# se iniiaz doar dac ad%inistrarea unei cantiti
%ari de lic"ide nu asigur repleia #ole%ic *i #a fi ,ntrerupt i%ediat ce reu%plerea #ole%ic *i "e%ostaza per%it acest lucru, ,n %od e'cepional, pentru
perioada de transport, ,n absena soluiilor perfuzabile sau la pacientul e'sang"inat ,n i%inen de oprire cardiac se poate utiliza un #asoconstrictor
7noradrenalin, efortil8/ 4e ase%enea, ori de c-te ori deficitul de #olu% se asociaz cu o rezer# %iocardic redus se i%pune ad%nistrarea cardiotonicului
7inotropice catecola%inice8/ =e pot utiliza cu acela*i rezultat adrenalina l-1+%gH%in, dopa%ina 1-2+ %gHMgH%in/ sau dobuta%ina 1-2+ %gHMgH%in/
!a regul general, c-t #re%e #olu%ul circulator este inadec#at, terapia inotropic *i #asoacti# trebuie te%porizat, deoarece aceste %edica%ente pot
s %asc"eze *ocul prin cre*terea )A fr s corecteze starea de debit cardiac sczut *i s ,nt-rzie astfel o terapie #ole%ic adec#at/
(orectarea dezechilibrelor electrolitice %i acidobazice
Acidoza %etabolic este prezent ,n toate for%ele de *oc *i se asociaz frec#ent cu "iperpotase%ia *i "iponatre%ia/ Refacerea #ole%ic cu coloizi *i
soluii cristaloide restabile*te diureza *i contribuie la co%baterea acidozei *i a tulburrilor electrolitice/ Ad%inistrarea soluiilor alcaline 75a< !+ 3 sol/ &,4N
sau 4,2N8 de#ine necesar nu%ai ,n for%ele se#ere *i persistente de acidoz 7p<[$,2+8/C'cesul de bicarbonat poate s deter%ine ,ncrcarea cu sodiu *i
"iperos%olaritate, agra#area acidozei intracelulare *i reducerea furnizrii de F, esuturilor/
Trata$entul insuficienei de organ
Instalarea insuficienei renale acute i%pune ,nceperea trata%entului cu diuretice/ 4ac ,n pofida refacerii #ole%ice printr-o terapie lic"idian corect
oliguria persist, se #or ad%inistra 1+-2+ %g furose%id sau 1+-2+ g %anitol/ 1erfuzarea dopa%inei ,n doze dopa%inergice 72-5 %gHMgH%in/8 poate fi util
prin cuparea #asoconstriciei ,n teritoriul renal/
Alte $suri terapeutice
5alo'onul poate reface te%porar )A, prin antagonizarea endorfinelor la ni#elul receptorilor delta pentru opioide/ 1rognosticul *i rata %ortalitii nu sunt
,ns influenate de ad%inistrarea de nalo'on 71(8/
,n prezena coagulrii intra#asculare dise%inate 7!I48 se reco%and corectarea cauzei prin a%eliorarea perfuziei tisulare *i refacerea factorilor
coagulrii cu plas% proaspt congelat sau crioprecipitat asociat cu transfuzie de %as tro%bocitar/ Ad%inistrarea de "eparin- 75+-1++ 9HMg ur%ate de
1+-15 9HMgH" a.ustate dup rspunsul clinic *i de laborator8 trebuie fcut cu pruden ,ntruc-t poate agra#a s-ngerarea 7138/
1rognostic
1rognosticul *ocului "ipo#ole%ic depinde de cauz, se#eritatea *i durata strii de *oc, #-rst *i bolile asociate/ ,n cazul *ocului trau%atic decesul poate
s sur#in ,n %inute de la e#eni%entul trau%atic, ,n cazul trau%atis%elor e'tinse ale =5! sau ur%area unei e'ang"inri rapide prin leziuni %a.ore/ 4e
regul, o resuscitare agresi# *i corectarea cauzei fac ca prognosticul *ocului "ipo#ole%ic s fie bun/
M/0ul 0ardi/.en
Cste for%a clinic de *oc ,n care "ipoperfuzia tisular este pro#ocat de scderea debitului cardiac printr-o afeciune intrinsec a cordului 7alterarea
funciei de po%p a cordului8/
Ctiopatogenez
!auzele *ocului cardiogen sunt bolile care lezeaz direct %iocardul sau in"ib contractilitatea %iocardului 7)abelul 21 8/ !ea %ai frec#ent cauz este
infarctul acut de %iocard 7I2A8, care realizeaz pierderea a peste 4+N din capacitatea funcional a #entriculului st-ng/ In cazul *ocului cardiogen produs de
ruptura septului inter#entricular, de regurgitarea acut sau de ane#ris%ul #entricular, debitul cardiac scade, ,ntruc-t o parte a e.eciei #entriculare este
,ndreptat spre #entriculul drept, spre atriul st-ng, ,napoi spre #entriculul st-ng sau ,n ane#ris%/
)abelul 21/ !auzele *ocului cardiogen 71$8
Infarct %iocardic
4isfuncia %iocardului dup c"irurgia cordului !ontuzia %iocardului prin trau%atis% toracic =cderea debitului #entriculului
st-ng
- ruptura septului inter#entricular
- regurgitare %itral acut
- regurgitare aortic acut
- ane#ris% al #entriculului st-ng Fbstrucia e.eciei #entriculare
-%i'o%
- cardio%iopatie "ipertrofic obstructi# !ardio%iopatie
2iocardit
Re.etul cordului transplantat
!aracteristic pentru *ocul cardiogen este un debit cardiac sczut ,n prezena unor presiuni de u%plere crescute/ Reducerea se%nificati# a debitului
#entriculului st-ng 7inde'ul cardiac [` ,& 1H%inH%
2
8 produce scderea )A sistolice sub (+ %% <g *i un rspuns neuroendocrin caracterizat prin acti#area
siste%ului ner#os si%patic *i eliberare de catecola%ine ,n e'ces/ !o%pensator cre*te frec#ena cardiac *i rezistena #ascular periferic/ 0asoconstricia
periferic ,n scopul centralizrii circulaiei *i refacerii concordanei coninutHconintor ,n teritoriul organelor #itale este contraproducti#, ,ntruc-t cre*terea
postsarcinii agra#eaz suferina cardiac6 presiunea end-diastolic a #entriculului st-ng *i presiunea din atriul st-ng cresc, #entriculul st-ng se dilat/ Aceasta
co%pro%ite *i %ai %ult contractilitatea *i #olu%ul btaie/ In pefida centralizrii circulaiei, "i.aatensiunea, ta"icardia *i rezistena #ascular periferic
crescut #or agra#a isc"e%ia %iocardului/ =cderea presiunilor din aort secundar insuficienei po%pei cardiace #a reduce flu'ul sanguin coronarian *i #a
di%inua perfuzia endocardului/ :uncia #entriculului st-ng se reduce *i %ai %ult *i se ,nc"ide un cerc #icios care sf-r*e*te prin decesul pacientului 7:igura
4(8/ ,n *ocul cardiogen organul de *oc este cordul, responsabil de iniierea tulburrii "e%odina%iec/
)abloul clinic
2anifestrile cardio#asculare sunt ase%ntoare celor din *ocul "ipo#ole%ic3 "ipotensiune, ta"icardie, e'tre%iti reci, cu pulsul capilar absent,
tegu%ente cianotice, %ar%orate, gradientul de te%peratur centralHperiferic crescut/ =pre deosebire de *ocul "ipo#ole%ic ,n care presiunea #enoas
central este sczut, ,n *ocul cardiogen insuficiena de preluare a s-ngelui din periferie produce cre*terea presarcinii *i un 10! crescut/ Fliguria se
instaleaz rapid *i alterarea senzoriului se %anifest prin agitaie sau letargie/
)abloul clinic %ai cuprinde si%pto%e *i se%ne ce in de boala cauzal/ ,n cazul I2A sunt prezente durerea toracic, o stare de nelini*te *i alte si%pto%e
asociate/ Asocierea ede%ului pul%onar acut produce dispnee se#er, cianoz central *i la auscultaie se e#ideniaz raluri crepitante difuze/
4eter%inarea presiunii de obturaie a arterei pul%onare 71FA18 cu cateterul =Ean-Banz indic presiunea din capilarul pul%onar, dependent de funcia
ini%ii st-ngi/ Aceasta %soar de regul #alori crescute 7peste 1& %% <g8/ C'ist totu*i unele situaii de *oc cardiogen cu #alori nor%ale sau sczute ale
1FA13 bolna#ii cu "ipo#ole%ie ,n %o%entul instalrii *ocului cardiogen 7des"idratai8 sau ,n prezena infarctului #entriculului drept/ 1-n la 25N din
bolna#ii cu *oc cardiogen pot prezenta un grad de "ipo#ole%ie, datorit unui trata%ent anterior cu diuretice sau a #rsturilor din antecedente 7into'icaia cu
digital8/
)rata%ent
)rata%entul *ocului cardiogen are ca obiecti# refacerea debitului cardiac *i a presiunii de perfuzie, pun-ndu-se un accent deosebit pe a%eliorarea
o'igenrii %iocardului/ Refacerea debitului cardiac se poate realiza prin opti%izarea presiunilor de u%plere 7presarcina8, prin cre*terea contractilitii
%iocardului cu a.utorul inotropicelor sau prin opti%izarea postsarcinii/ Fpti%izarea presiunii de u%plere ,nsea%n ad%inistrarea de lic"ide pentru cre*terea
debitului cardiac dar cu condiia s se e#ite ede%ul pul%onar/ >a fel opti%izarea postsarcinii prin reducerea rezistenei #asculare periferice poate a%eliora
e.ecia sistolic cu condiia ca )A s se %enin la #alori suficient de ridicate ca s asigure perfuzia organelor #itale, inclusi# a cordului/
F condiie esenial pentru reu*ita trata%entului este $onitorizarea continu a para%etrilor "e%odina%ici prin %etode in#azi#e3 %surarea )A pe cale
s-nger-nd, %surarea 10!, 1FA1 *i a debitului cardiac cu a.utorul cateterului =Ean-Banz, conduita terapeutic fiind adaptat la rspunsul "e%odina%ic/
Terapia cu lichide. ,n *ocul cardiogen presarcina este de obicei crescut *i ad%inistrarea de lic"ide #a agra#a tulburarea "e%odina%icii/ :ac e'cepie
situaiile de *oc cardiogen asociate cu "ipo#ole%ie relati# sau absolut, cu #alori ale 1FA1 [ 1& %%<g/
,n cazul *ocului prin I2A, este considerat opti% #aloarea de 1& %% <g a presiunii de u%plere a #entriculului st-ng 72+8/ 0alorile sub 1& %% <g
reflect prezena "ipo#ole%iei *i i%pun ad%inistrarea de 1++-2++ %l soluii coloidale sau s-nge 7,n prezena ane%iei8/
4up opti%izarea presarcinii se i%pune cre*terea debitului cardiac prin ad%inistrarea de inotropice sau prin reducerea postsarcinii/
Medicaia inotropic. !ele %ai eficiente inotropice sunt catecola%inele naturale *i
sintetice3 adrenalina, noradrenalina, dopa%ina, dobuta%ina, izoprenalina/ 1rin sti%ularea
receptorilor beta,, din %iocard ele cresc contractilitatea dar *i frec#ena cardiac *i prin
aceasta, consu%ul de o'igen %iocardic/ Acion-nd pe receptorii alfaadrenergici refac )A *i
a%elioreaz perfuzia coronarian, dar datorit #asoconstriciei periferice postsarcina cre*te
*i se %re*te consu%ul %iocardic de o'igen/ 9n alt efect secundar posibil sunt arit%iile
induse de betasti%ulare/ 4e aceea, ,n alegerea agentului inotropic se prefer catecola%inele
care nu produc ta"icardie e'agerat *i tulburri de rit% cardiac *i au aciunea alfa-agonist
niinirn/ ! = > u h ?
9n astfel de preparat este dobutamina care are un efect i no trop poziti# puternic *i un efect %ini% asupra frec#enei cardiace *i a rezistenei #asculare
periferice, ,n dozele uzuale 72,5-1+ %gHMgH%in8/ 4obuta%ina este inotropicul de ales la bolna#ii cu debit cardiac sczut *i #alori ale )A sistolice peste &+
%%<g// 4ac )A este sczut, sub &+ %%<g, pentru refacerea debitului cardiac se i%pune asocierea dobuta%inei cu o catecola%in care posed proprieti
alfaagoniste/ =e prefer la ,nceput dopamina, ale crei efecte "e%odina%ice #ariaz ,n raport cu doza/ ,n doze reduse 7+,5-5 %gHMgH%in8 acioneaz asupra
Infarct
%iocardic
:ig/ 4(/ =uferina %iocardului ,n *ocul cardiogen/ 0= I #entriculul st-ng6 R0= I rezistena #ascular
siste%ic6 )A I tensiunea arterial/
!"irurgie cardiac
f !
Reducerea %asei
#entriculare contractile
efecti#e
receptorilor dopa%inergici din teritoriul %ezenteric *i renal cauz-nd #asodilataie la acel ni#el/ >a doza de 5-2+ %gHMgH%in predo%in efectul beta-
adrenosti%ulant, iar peste 2+ %gHMgH%in predo%in sti%ularea alfa-adrenergic, generatoare de #asoconstricie periferic/
4ac persist "ipotensiunea se i%pune asocierea dobuta%inei cu noradrenalina ,n doze de 1-1+ %gH%in, noradrenalina prezent-nd a#anta.ul unui efect
cronotrop redus/
4intre inotropice, utilizarea izoprenalinei ,n *ocul cardiogen este contraindicat/ 4e*i asociaz aciunea inotropic cu absena efectelor alfa sti%ulante ,n
periferie, izoprenalina produce ta"icardie *i cre*terea %arcat a ne#oilor de o'igen %iocardic/
9tilizarea inhibitorilor defosfodiesteraz- 7a%rinon, %ilrinon, eno'i%on8 trebuie fcut cu %arc pruden *i sub %onitorizare "e%odina%ic atent/
1ot produce "ipotensiune *i tro%bocitopenie, de aceea trebuie utilizai c-nd ali ageni s-au do#edit ineficace/ =e reco%and s fie ad%inistrai ,n asociere cu
catecola%inele/
!re*terea inotropis%ului cardiac prin ad%inistrarea de digital- sub for% de digo'in i/#/ are indicaie li%itat la for%ele de *oc cardiogen asociat cu
fibrilaie atrial cu alur ,nalt sau cu insuficien #entricular st-ng *i ede% pul%onar/
Trata$entul cu vasodilatatoare. Are ca obiecti# opti%izarea postsarcinii/ @eneficiul realizat const ,n reducerea %uncii ini%ii *i scderea cererii de
o'igen %iocardic/ 4e ase%enea, acu%ularea s-ngelui ,n teritoriul #enos descarc atriul drept *i faciliteaz re%isiunea ede%ului pul%onar/ F #asodilataie
brutal poate ,ns produce prbu*irea )A ur%at de scderea perfuziei coronariene/
!ele %ai utilizate #asodilatatoare ,n *ocul cardiogen sunt nitroprusiatul de sodiu *i nitroglicerina ,n perfuzie, ,n condiii de %onitorizare "e%odina%ic
in#azi#, pentru e#itarea scderii bru*te, e'cesi#e, a tensiunii arteriale/ ,itroprusiatul de ,a acioneaz ,n %od egal ,n teritoriul arterial *i #enos/ =e
ad%inistreaz ,n perfuzie, ,ncep-nd cu 1+ %gH%in *i cresc-nd progresi# doza p-n la reducerea )A %edii la +-&+ %% <g/ Into'icaia cu cianid este
principalul risc al perfuziilor prelungite/ ,itroglicerina ,*i e'ercit efectul cu precdere ,n teritoriul #enos/ 4oza iniial de 1+ %gH%in poate fi crescut p-n
la obinerea efectului dorit *i se ,ntrerupe la apariia se%nelor de supradozare 7cefalee8/ Alte #asodilatatoare utilizate ,n *ocul cardiogen3 salbuta%olul ,n
perfuzie 1+-4+ %gH%in *i captoprilul/
,n practica clinic cele %ai bune rezultate s-au obinut la bolna#ii cu *oc cardiogen la care s-a asociat %edicaia inotropic cu un #asodilatator/
Alte $suri terapeutice 1erfuzia cu glucoz--insulin--potasiu 7sol/ repolarizant8 este utilizat frec#ent ,n practica clinic, de*i eficiena terapeutic n-a
fost de%onstrat, 6
+dministrarea de oxigen #izeaz corectarea "ipo'e%iei, totdeauna prezent ,n *ocul cardiogen/ Cficiena o'igenoterapiei prin %asca 0enturi sau pe
cateter nasofaringian este rele#at de cre*terea saturaiei ,n o'igen a "e%oglobinei, %surat cu a.utorul pulso'i%etrului 1ersistena unor #alori sczute ale
1aF/ *i =a+2 i%pune intubaia tra"eii *i controlul %ecani8 al #entilaiei, si%ultan cu ad%inistrarea de o'igen/ 4e*i util pentru co%baterea ede%ulu
pul%onar, #entilaia cu presiune inter%itent poziti# *i 1CC1 poate produce scderea debitulu cardiac *i prbu*irea )A/
#orectarea acidozei metabolice cu soluii alcaline este %ai rar necesar *i trebui
fcut cu pruden/ <
#ombaterea dezechilibrelor electrolitice are ca pri% mteiecti# restabilirea "o%eostazi_ potasiului/
Asistarea $ecanic a circulaiei
=e i%pune ori de c-te ori %anipularea far%acologic a presarcinii, postsarcinii contractilitii nu a%elioreaz para%etrii "e%odina%ici, )A %edie
%enin-ndu-se sub %% <g/ Asistarea circulaiei se realizeaz cu a.utorul balonului intra-aortic de contrapulsal @alonul, introdus prin artera fe%ural *i
poziionat ,n aorta descendent, este acionat d po%p sincronizat cu electrocardiogra%a pacientului/ @alonul este u%flat ,n perioada inii a diastolei *i
dezu%flat ,n perioada ce precede sistola/ 9%flarea diastolic cre*te )A diastolic *i perfuzia coronarian, iar dezu%flarea presistolic reduce rezistena la
e.ecia #entricular, ec"i#alent cu reducerea postsarcinii 7:ig/5+8/ ,n felul acesta, balonul intraaortic de contrapulsaie cre*te apro#izionarea cu o'igen a
%iocardului *i reduce consu%ul, a%elior-nd astfel isc"e%ia %iocardic/ 2etoda este indicat ,n *ocul cardiogen gra# la un pacient la care se anticipeaz o
inter#enie c"irurgical de re#ascularizare a %iocardului/ 4ac cauza *ocului nu este tratabil c"irurgical, pacientul r%-ne dependent de dispoziti#ul de
asistare %ecanic *i rata supra#ieuirii nu este influenat 7218/
TI M3
:ig/ 5+/ 1oziia balonului ,n aort *i efectele u%flrii *i dezu%flrii asupra tensiunii arteriale/
Asistarea %ecanic a circulaiei se realizeaz *i cu dispoziti#e care asist funcia #entriculului 7;#entricular assist de#ice; sau 0A48, sub for% de
po%pe i%plantabile/
Trata$entul etiologic
=e adreseaz suferinei cardiace cauzatoare, de regul un infarct %iocardic e'tins/ ,n pri%ele 4- ore de la debutul infarctului se poate aplica cu succes
re#ascularizarea %iocardului prin terapie tro%bolitic, angioplastie coronarian sau bG-pass coronarian/ 1entru terapia tro%bolitic sunt reco%andate
streptoMinaza i/#/ 1 5++ +++ 9iHor sau acti#atorul tisular de plas%inogen i/#/ 1++ %gH(+ %in/
4e*i bolna#i cu I2A beneficiaz de trata%entul tro%bolitic cu streptoMinaza sau alteplaz, ,n *ocul cardiogen declarat trata%entul tro%bolitic este
ineficient 72+8, probabil datorit penetrabilitii reduse a agentului tro%bolitic din cauza "ipotensiunii *i a colabrii arterei din zona de infarct/ 2etoda de
rea#ascularizaie preferat ,n *ocul cardiogen constituit este angioplastia coronarian, dar este dificil de efectuat precoce, ,n pri%ele 2-4 ore/
Alte %suri terapeutice #izeaz co%baterea durerii, arit%iilor *i tulburrilor de conducere/
3r/.n/sti0
1rognosticul *ocului cardiogen asociat cu I2A este nefa#orabil/ 5u%ai o trei%e din bolna#ii tratai acti# supra#ieuiesc episodului iniial/ 1rognosticul
este %ai bun ,n localizarea
I2A la #entricolul drept/ 9n ni#el sanguin a acidului lactic de peste 5 rn%olH1 este asociat de peste (+N %ortalitate/ 1acienii dependeni de suportul
%ecanic *i inotropice care pot fi transplantai, au un prognostic relati# bun, cu o rat de supra#ieuire de $+-&+N dup 2-4 ani 7228/
M/0ul septi0
Cste suferina tisular "ipo'ic consecuti# unei insuficiene circulatorii asociate cu prezena ,n s-nge a ger%enilor patogeni *iHsau a to'inelor acestora/
ocul septic reprezint un %o%ent e#oluti# al sepsisului/ Infecia cu ger%eni Bra%-negati#i, Bra%-poziti#i, ric"eii sau #iru*i produce stare septic $sepsis%
caracterizat prin te%peratur sub 3P! sau peste 3&;!, ta"icardie, ta"ipnee 7peste 2+ respiraiiH%in8, leucocitoz peste 12 +++ sau sub 4+++H %%
3
sau
prezena neutrofilelor i%ature ,n proporie de peste 1+N/ ,ntr-o faz e#oluti# spre agra#are, sindro%ul septic de#ine se#er $sepsis se"er%, c-nd se asociaz
de "ipoperfuzie tisular *i disfuncie organic, %anifestate prin acidoz lactic, oligurie *i alterarea acut a strii %entale a pacientului/ 0orbind de oc septic
c-nd ,n prezena tulburrilor de perfuzie tisular *iHsau disfuncie organic, infecia induce "ipotensiune3 scderea )A sistolice sub (+%%<g sau reducerea
)A= cu peste 4+ %%<g raportat la #alorile bazale/ !"iar dac "ipotensiunca a fost tranzitorie sau )A a fost restabilit prin ad%inistrarea unui agent
inotropic sau #asopresor, c-t ti%p bolna#ul %anifest o disfuncie organic sau prezena "ipoperfuziei, el trebuie considerat ,n stare de *oc septic/ 4isfuncia
organic intereseaz de obicei %ai %ulte #iscere *i realizeaz sindromul disfunciei organice multiple $&*!0%, care trebuie apreciat drept stadiul ter%inal al
*ocului septic/
Eti/pat/.enez
!ea %ai frec#ent cauz a *ocului septic este infecia cu ger%eni Bra%-negati#i/ Ali ageni etiologici pot fi infeciile cu Bra%-poziti#i, anaerobi,
#irusuri, ric"eii *i fungi 7,n special !andida8/
,n *ocul septic "ipo'ia tisular are drept cauz reducerea aportului de o'igen la esuturi prin %a,distribuia flu'ului sanguin periferic sub aciunea
endoto'inei %icrobiene *i a %ediatorilor eliberai de aceasta/ ,n paralel, %ediatorii eliberai de endoto'ine produc tulburri %etabolice care deter%in
cre*terea ne#oii de o'igen a celulelor dar *i incapacitatea acestora de a utiliza o'igenul 7e'tracie tisular a o'igenului sczut8/
,n patogeneza *ocului septic se atribuie un rol i%portant reaciei infla%atorii siste%ice declan*ate de endoto'ina bacterian/ Infecia se#er dep*e*te
barierele protectoare a gazdei *i produce dise%inarea siste%ic a ger%enilor *i to'inelor/ =unt acti#ate siste%ele de aprare din plas% *i celulare, cu
eliberarea unei cantiti %ari de %ediatori proinfia%atori *i antiinfla%atori 7:ig/518/ >sat s e#olueze, rspunsul infla%ator "iperacti#at #a genera *oc
septic, cu deteriorare "e%odina%ic, "ipo'ie tisular, 2F4= *i deces/
Mediatorii eliberai de endotoxina bacterian. 1este 15+ %ediatori au fost i%plicai ,n rspunsul la sepsis 724,258/
1 .#itoFinele. Reprezint un grup de proteine sau peptide solubile, care acioneaz ca reglatori u%orali ai funciilor celulare sau a esuturilor/ 4up
%ecanis%ul de aciune, citoMinele
Infecia
El i 5 e r a r e a t / ) i n e l / r 5 a 0 t e r i e n e
Acti#area %ecanis%elor de aprare ale gazdei
S i s t e me l e p r / t e i 0 e p l a s ma t i 0 e
!ascada co%ple%entului
:ig/ 51/ !ascada %ediatorilor infla%aiei eliberai de infecie 7238/
se ,%part ,n dou categorii3proinflamatoare 7factorul de necroz tisular-alfa, interleuMina 1, *i &, factorul de sti%ulare a colonizrii granulocitare8 *i
antiinflamatoare 7I>-1+, receptorii de )5: *i receptorul de I>-18/
!ele %ai i%plicate ,n patogeneza *ocului septic sunt )5:-a *i I>-1/ )5:-a recruteaz *i acti#eaz neutrofile, %acrofage *i li%focite *i sti%uleaz
eliberarea altor citoMine proinfla%atoare precu% *i a proteinelor de faz acut/ F aciune si%ilar o are I>-1/ ,%preun cu )5:-a acioneaz asupra
endoteliului #ascular fa#oriz-nd producerea de factor acti#ator tro%bocitar 71A:8, prostaglandin- C *i o'id nitric 75F8, rezult-nd #asodilataic *i
"ipotensiune/ 4e ase%enea, sti%uleaz sinteza %oleculelor de adeziune endotelial *i producia de I>-& de ctre endoteliu/ !itoMinele atrag neutrofilele care
ader de endoteliu *i apoi ,l tra#erseaz, a.ung-nd ,n spaiul e'tra#ascular unde elibereaz enzi%e *i radicali liberi de o'igen deter%in-nd lezarea esuturilor/
Astzi se cunoa*te %ecanis%ul prin care endoto'ina bacterian produce eliberarea citoMinelorproinfla%atorii/ >ipopoliza"aridul %icrobian se leag de
un receptor al %e%branei %acrofagului *i sti%uleaz factorul nuclear M@ care deter%in acti#area %acrofagului, cu eliberarea de citoMine/
Cliberarea de %ediatori proinfla%atori
R R Z V
Rg
!itoMine 2etabo,ii 1roteaze Radicali 1roteine de F'id
lipidici liberi F
a
adeziune
nitric
=iste%ele de aprare celulare
i
;.+cti"area complementului. =unt eliberate co%ponentele !3a, !4a *i !5a/ 9lti%ul co%ponent sti%uleaz agregarea neutrofilelor *i fi'area lor pe
endoteliul capilar/ 4egranularea neutrofilelor elibereaz proteaze *i radicali liberi de o'igen care lezeaz endoteliul/ Acest
proces are loc predo%inant ,n pl%-ni, fraciunea !5 .uc-nd un rol i%portant ,n patogeneza AR4=/ :raciunea !,a fa#orizeaz degranularea %astocitelor cu
eliberare de "ista%in, care produce #asodilataie *i per%eabilitate endotelial crescut/
3/ +cti"area coagul-rii. Cndoto'ina sau unii %ediatori pro infla%atori inclusi# I>-1, )5:-a *i factorul acti#ator tro%bocitar 71A:8 lezeaz endoteliul cu
e'punerea factorului tisular, care acti#eaz calea e'trinsec a coagulrii/ Cliberarea de tro%bin este ur%at de con#ersia fibrinogenului ,n fibrin/ =i%ultan
sunt di%inuate %ecanis%ele de in"ibare a coagulrii, rezult-nd o stare de procoagu,are/
4/ +cti"area factorului X// $Hageman% sti%uleaz siste%ul Mininelor cu eliberarea de bradiMinin, i%plicat ,n "ipotensiunea din *ocul septic/
C.Eliberarea de P+F prin degradarea %e%branelor fosfolipidice/ 1A: este un #asodilatator puternic pentru %a.oritatea #aselor dar produce
#asoconstricie ,n patul #ascular pul%onar, renal *i coronarian/ In plus, cre*te per%eabilitatea #ascular, sti%uleaz agregarea *i acti#area tro%bociilor cu
eliberarea de "ista%in *i serotonin/ 1A: a fost i%plicat *i ,n agregarea *i degranularea neutrofilelor cu eliberare de leucotriene *i radicali liberi de o'igen/
4e ase%enea, i se atribuie "ipotensiunea *i depresia %iocardic din *ocul septic/
G.Eliberarea metaboliilor acidului arahidonic. Acidul ara"idonic este eliberat din fosfolipidele celulare/ 4egradat pe calea cicloo'igenazei furnizeaz
eicosanoizi3 prostaglandine *i tro%bo'an A2/ 1rostaglandina I2 71BI-28 sau prostaciclina *i prostaglandina C2 7)BC-28 produc #asodilataie *i contribuie la
"ipotensiunea din *ocul septic, )ro%bo'anul produce #asoconstricie ,n teritoriul pul%onar *i induce agregarea tro%bociilor/ 4egradarea acidului
ara"idonic pe calea iipoo'igenrii furnizeaz leucotriene, care e'ercit efecte pe celulele %usculare netede %rind per%eabilitatea capilar/ >eucotriena @4
este c"e%otactic pentru neutrofile pe care le acti#eaz rezult-nd supero'id/
H .Eliberarea de oxid nitric $,*%. Cliberat ,n e'ces prin sti%ularea 5F sintetazei, 5F poate contribui la "ipotensiune *i depresia %iocardic din *ocul
septic/
Modificrile he$odina$ice. Cliberarea %ediatorilor infla%aiei influeneaz caracteristicile sindromului hemodinamic al *ocului septic/ ,ntr-o pri%
etap e#oluti# bolna#ul cu *oc septic prezint o circulaie "iperdina%ic, caracterizat printr-un debit cardiac crescut *i o rezisten #ascular siste%ic
sczut/ Cste faza hiperdinamic- a *ocului septic/ 0asodilataia periferic intereseaz at-t arteriolele c-t *i #enulele *i este produs de %ediatorii
#asodilatatori "ista%in, bradiMinin, prostaglandine 7prostacicline8, opioizii endogeni/ 4e ase%enea, eliberarea de 5F din endoteliu sub aciunea citoMinelor
contribuie la #asodilataie *i instalarea "ipotensiunii/ ,ntruc-t sub aciunea %ediatorilor reacti#itatea #aselor periferice este %odificat, efectele
catecola%inelor endogene nu se #alideaz/ ,n contrast cu rezistena periferic sczut, rezistena #ascular pul%onar este adeseori crescut/ )ro%bo'anul *i
leucotrienele par s contribuie la cre*terea acut a rezistenei #asculare pul%onare care solicit funciile #entriculului drept, p-n la deco%pensarea acestuia/
,n pofida #asodilataiei periferice, nu toate capilarele sunt perfuzate/ 2a,distribuia s-ngelui la ni#el tisular 7:ig/528 reduce aportul de o'igen/ 4iferena
arterio-#enoas ,n +2 este sczut *i poate s indice incapacitatea esuturilor de a e'trage *iHsau utiliza o'igenul/ 2ecanis%ul este insuficient elucidat, dar un
rol i%portant este atribuit )5:-ului/ =cderea 0+2 produce acidoz lactic, prezent de la ,nceput la ni#elul circulaiei capilare *i #enoase/ F'igenarea
tisular insuficient solicit aparatul cardio#ascular ,n #ederea cre*terii aportului de +2 la esuturi/ 4ebitul cardiac cre*te prin reducerea postsarcinii *i prin
cre*terea frec#enei cardiace/ )otu*i #asodilataia *i cre*terea per%eabilitii #asculare genereaz o "ipo#ole%ie relati#, care deter%in instalarea
"ipotensiunii ,n faza iniial a *ocului/ 1rin ad%inistrarea de lic"ide, presarcina se poate reface *i debitul cardiac cre*te, cu %eninerea strii de *oc
"iperdina%ic/
:>9D !A1I>AR 4I=)RI@9I) 95I:FR2
:ig/ 52/ Reprezentarea sc"e%atic a distribuiei flu'ului sanguin tisular ,n condiiile nor%ale *i ,n *ocul septic/
!ercurile interne reprezint capilarul iar cele e'terne aria de o'igenare tisular corespunztoare acestuia/ ,n cazul
%aldistribuiei flu'ului capilar ariile de o'igenare nu acoper toat suprafaa esutului/
In pofida profilului "iperdina%ic, contractilitatea %iocardului se reduce progresi#, sub aciunea endoto'inei *i a unui factor depresor care nu a fost ,nc
identificat, fiind posibil aciunea )5:, 1A: *iHsau a leucotrienelor/ >a ,nceput, dilataia #entriculului st-ng cre*te #olu%ul end-diastolic *i end-sistolic cu
pstrarea #olu%uluiHbtaie 728/ ,ntr-o faz e#oluti# ulterioar depresia %iocardului *i sec"estrarea lic"idelor ,n interstiiu deter%in scderea debitului
cardiac, ur%at de "ipotensiune *i #asoconstricie periferic/ ,n %o%entul ,n care cordul nu %ai poate asigura un debit cardiac cu 5+-1++N peste nor%al,
faza co%pensat "iperdina%ic se transfor% rapid ,n faza hipodinamic8, deco%pensat, a *ocului septic, ,n aceast faz *ocul septic prezint caracteristici
si%ilare cu cele ,nt-lnite ,n *ocul "ipo#ole%ic/
Aciunea tisular direct a %ediatorilor eliberai de endoto'in, perfuzia tisular inadec#at prin %aldistribuie *i incapacitatea esuturilor de a utiliza
o'igenul, sunt factorii care concur la instalarea sindro$ului disfunciei organice $ultiple 72F4=8/
<ipo'ia, acidoza lactic, endoto'inele *i %ediatorii eliberai deter%in apariia de leziuni la ni#elul a nu%eroase organe *i siste%e 7)abelul 228/
:actorul unificator pentru dez#oltarea insuficienelor de organ este alterarea %etabolis%ului celular/ =ub aciunea I>-1 *i )5:-a se realizeaz o stare
2 A>4I=)RI@9h1A :>9D9>9I !A1I>AR
"ipercatabolic, reflectat ,n cre*terea consu%ului de F,/ !elulele nu sunt ,ns capabile s e'trag cantiti adec#ate de F, din circulaie/ :uncia celulei de
o/'idare a substanelor energetice este alterat, iar producia inadec#at de energie produce suferina *i %oartea celulei/
)abelul 22/ Frganele *i siste%ele care pot fi interesate ,n sindro%ul disfunciei organice %ultiple 72$8
Frgane *i siste%e =uferina
!ord
1l%-ni
Rinic"i
:icat
0ezicula biliar =to%ac
Intestin subire
!olon
1ancreas
=iste%ul i%un
=iste%ul coagulrii
=iste%ul ner#os central
Insuficien cardiac AR4=
5ecroz tubular acut 5ecroz centrolobular !olecistit alitiazic <4= prin ulceraii de stres >eziuni superficiale ale %ucoasei !olit isc"e%ic
1ancreatit isc"e%ic I%unodepresie
!oagulare intra#ascular dise%inat Alterarea senzoriului
1rognosticul bolna#ului depinde de nu%rul organelor afectate *i se ,nrute*te pe %sur ce nu%rul acestora cre*te/ ansele de supra#ieuire se
apropie de zero c-nd sunt afectate patra sau %ai %ulte organe/
Ta5l/ul 0lini0
,n faza "iperdina%ic a *ocului septic esuturile par bine perfuzate, tegu%entele sunt calde *i bine colorate, gradientul de te%peratur centralHperiferic
este nor%al/ @olna#ul este ,ns ta"icardie, polipneic, )A are tendin la scdere *i senzoriul este alterat/ !onfuzia %ental, oliguria, polipneea, asociate
uneori de un subicter scleral indic afectarea precoce *i conco%itent a %ai %ultor #iscere cu instalarea 2F4=/ ,n faza "ipodina%ic-, tabloul clinic de#ine
ase%ntor cu cel din *ocul "ipo#ole%ic *i include "ipotensiune %arcat, ta"icardie, e'tre%iti reci, cianotice, cu absena pulsului capilar, oligo-anurie,
confuzie *i alte se%ne de suferin #isceral ,n cadrul 2F4=/
C'a%inrile paraclinice rele# #alori nor%ale sau u*or sczute ale 10! ,n faza "iperdina%ic/ 2surarea saturaiei ,n o'igen a s-ngelui #enos
a%estecat 7=#+28 arat #alori crescute, indic-nd o utilizare defectuoas a o'igenului/
4iagnosticul stadiului de debut al *ocului septic este dificil la bolna#ii critici din secia de terapie intensi#, ,n special dac bolna#ul este intubat *t
dependent de #entilator/ !onstatarea unei lactacide%ii c 2 %%oliH1 sau a unor #alori sczute ale p<ului %ucoasei gastrice 7p</[$,358 per%it
e#idenierea"ipo'iei tisulare ,n fazele iniiale ale *ocului septic, ,naintea instalrii %anifestrilor "e%odina%ice caracteristice/ 1rincipalele se%ne clinice *i
paraclinice care se%naleaz prezena *ocului septic sunt prezentate ,n )abelul 23/
Tratament
)rata%entul trebuie s se adreseze fiecreia dintre #erigile patogenetice incri%inate ,n producerea *ocului septic3 eradicarea infeciei, neutralizarea
to'inelor eliberate, in"ibarea %ediatorilor proinfla%atori, susinerea funciilor #itale 7:ig/538/
)abelul 23/ 1ri%ele %anifestri ale *ocului septic la bolna#ul internat ,n terapie intensi#
Alterarea scnzoriului
Fliguria sau cre*terea necesarului de lic"ide Intolerana la ali%entaia enteral *i asocierea ileusului 4ez#oltarea rezistenei la insulina
Acidoza lactic )ro%bocitopenie
Branulocitoz sau granulocitopenie =cderea p<-ului %ucoasei gastrice
)RA)A2C5)9> F!9>9I =C1)I!
Cradicarea %icro- 5eutralizarea
organis%elor to'inelor
%icrobiene
:ocarul de infecie -n@acterie%ie Acti#area siste%elor
r
R Cliberarea
Cliberarea de aprare ale gazdei %ediatorilor
to'inelor Rf>mH
,n circulaie
1A)FBC5C?A F!9>9I =C1)I! :ig/ 52/ 1atogeneza *i
trata%entul *ocului septic 7238/
)erapia intensi# *i suportul #ital
1
Qoc *i insuficien %ultipl de organ
Fbiecti#ele terapeutice cele %ai i%portante sunt eradicarea focarului septic *i asigurarea suportului "e%odina%ic *i %etabolic al pacientului prin %suri
de terapie intensi#/
4radicarea focarului infecios
4e ,ndat ce e'ist suspiciunea de *oc septic trebuie recoltate produse patologice pentru e'a%inri bacteriologice *i ,nceput o terapie anti%icrobian
e%piric/ 5u este per%is te%porizarea ad%inistrrii antibioticelor ,n a*teptarea culturilor *i a antibiogra%ei/
)rata%entul e%piric iniial ,nsea%n ad%inistrarea antibioticelor cu spectru larg cu aciune contra ger%enilor gra%-poziti#i, gra%-negati#i *i anaerobi/
=e reco%and antibioticele bactericide celor bacteriostatice, ,n ad%inistrare intra#enoas *i ,n dozele %a'i%e reco%andate/ F bun alegere este o
carbapene% 7I%ipenc% sau 2eropene% Ig la -& ore8 asociat sau nu cu un a%inoglicozid, sau piperacilin-tazobacto% 7)azocin8, ticarcilin-cla#ulanat/
Ana%nez *i identificarea sediului infeciei faciliteaz alegerea antibioticului/ Astfel c-nd sursa infeciei este o peritonit prin dezunirea anasto%ozelor,
conta%inarea este %i't, cu anaerobi 7@/fragilis8, enterobacteriacee 7C/coli8 *i enterococi, *i se i%pune unul din antibioticele %enionate/ ,n caz de sepsis, ,n
afar de antibioticele cu spectru larg %enionate se poate ad%inistra o cefalosporin de generaia 3-a 7ceftazidin8 asociat cu o fluoroc"inolon/ 4ac *ocul
2odularea
rspunsului
septic s-a instalat la un pacient internat *i e'pus la flora de spital, se #a suspecta o infecie nosoco%ial care necesit instituirea i%ediat a unei asocieri de
#anco%icin, i%ipene% *i a%inoglicozid/ Infecia cu stafilococ aureus %eticilino-rezistent este frec#ent ,nt-lnit, iar pacienii cu i%unitate depri%at sunt
susceptibili la infecia cu pseudo%onas/
)rata%entul e%piric cu antibiotice #a fi asociat cu %suri c"irurgicale de asanare a focarului septic de ,ndat ce acesta a fost identificat 7incizia
abcesului, drena.ul peritonitei8/
6usinerea he$odina$icii
0izeaz corectarea principalelor %odificri fiziopatologice din *ocul septic6 insuficienta apro#izionare a esuturilor cu o'igen ,n raport cu cererea ,n +2
7,n faza "iperdina%ic8 *i scderea )A la ni#ele care pun ,n pericol perfuzia organelor #itale/ 4eoarece ne#oia de o'igen a esuturilor este crescut ,n *ocul
septic, aportul de F, poate s de#in insuficient ,n pofida unui debit cardiac nor%al sau crescut 7prin circulaie "iperMinetic8/ 1entru cre*terea aportului de
o'igen 74F,8 se i%pune3 a8 cre*terea debitului cardiac, preferabil la #alori supranor%ale 71++- 15+N din nor%al8 prin ad%inistrare de lic"ide *i %edicaie
inotropic, *i b8 cre*terea coninutului ,n o'igen al s-ngelui arterial 7!a+28 prin opti%izarea concentraiei de "e%oglobina 79t 3+-35N, <b (-12,5 gHdl8 *i
%eninerea unei saturaii ,n +2 peste (5N/ ="oc%aMer *i colab/ 72&8 au de%onstrat ,%buntirea procentului de supra#ieuire ,n *ocul septic prin cre*terea
inde'ului cardiac peste 4,5 1H%inHnr, a #ole%iei cu 5++ %l, a 0F, peste 1$+ %lH%
2
*i a 4F, peste ++ %lH%
2
/ )otu*i, conceptul dup care cre*terea 4+2 #a
produce o cre*tere consecuti# a 0+2 nu a fost confir%at/ C'ist diferene regionale ,n pri#ina relaiei 4F ,H0F,/ Astfel la ni#elul circulaiei splan"icc 0+2
poate cre*te de*i ,n restul corpului este sczut consecuti# unui 4F, sczut/
Terapia vole$ic. 4e ,ndat ce s-a stabilit diagnosticul de *oc septic, trebuie ad%inistrate cantiti %ari de lic"ide, refacerea #ole%iei *i a ,ntoarcerii
#enoase 7presarcina8 reprezent-nd o prioritate pentru realizarea suportului "e%odina%ic/ !"iar ,n situaii de nor%o#ole%ie, terapia #ole%ic este indicat
pentru %eninerea debitului cardiac la #alori supranor%ale/ =copul terapiei #ole%ice este %eninerea strii circulatorii "iperdina%ice ,n care cre*terea 0+2 nu
se poate realiza dec-t prin cre*terea supranor%al- a 4F,/ Repleia #ole%ic trebuie fcut cu lic"ide oncotic acti#e, e#it-ndu-se aportul de ap care %re*te
ede%ul pul%onar/ Ad%inistrarea de coloizi asigur e'pansionarea rapid *i persistent a #olu%ului plas%atic/ >a alegerea soluiei perfuzabile trebuie a#ute
,n #edere cele dou co%ponente de care depinde cre*terea 4F,3 debitul cardiac *i !aF,/
,n cazul ,n care bolna#ul prezint o ane%ie 7<t [ 33N *i <b [ &-( gHdl8 se reco%and ad%inistrarea de s-nge sau %as eritrocitar/ >a #alori ale
"e%oglobinei c &-( gHdl beneficiul transfuziei este ,ndoielnic, datorit cre*terii #-scozitii, 0F, depinz-nd de flu'/ )otu*i, necesitatea ad%inistrrii s-ngelui
trebuie indi#idualizat ,ntrtic-t e'ist o categorie de bolna#i care tolereaz ru ane%ia3 bolna#ii cu funcia cardiac depri%at, cei cu ta"icardie e'cesi#, cu
desaturarea s-ngelui #enos a%estecat sau incapacitatea de a reduce acidoza lactic/ ,n aceste situaii ad%inistrarea de s-nge sau %as eritrocitar se i%pune
*i la #alori %ai %ari ale "e%oglobinei/
>a #alori ale "e%atocritului peste 33N ,n locul s-ngelui se #or utiliza coloizi/ Fricare preparat este reco%andat, cu condiia s produc e'pansiunea
#olu%ului intra#ascular cu 5++-1 +++ %l pe o durat p-n la 24 ore/
Medicaia inotropic %i vasoconstrictoare. 4ac refacerea presarcinii nu reu*e*te s %reasc suficient debitul cardiac, de#ine necesar asocierea
suportului inotropic/ 2edicaia inotropic contribuie la cre*terea debitului cardiac prin cre*terea contractilitii %iocardului/ =e reco%and la ,nceput
dopa%ina ,n doze de 5-2+ %gHMgH%in, capabil s a%elioreze perfor%ana %iocardului *i conco%itent s creasc rezistena #ascular periferic/ )otu*i,
%uli pacieni rspund slab la dopa%ina, datorit di%inurii acti#itii dopa%inbeta"idro'ilazei *i bolna#ii necesit de urgen un agent inotropic %ai
puternic, ca adrenalina sau noradrenalina/
5oradrenalina reprezint inotropicul de linia ,nt-i ,n *ocul septic refractar la terapia cu lic"ide/ =e utilizeaz ,n doze de 1-12 %gH%in, ,ncep-nd cu doza
%ini%, apoi titrat dup efectul scontat/ 5oradrenalina cre*te rezistena #ascular periferic *i a%elioreaz )A, flu'ul sanguin regional, e'tracia de o'igen
*i debitul urinar 72(8/ )otu*i, ,n doz %are noradrenalina produce o #asoconstricie e'cesi#, cu precdere la ni#elul rinic"ilor/ 1entru co%baterea efectului
#asoconstrictor renal unii autori reco%and asocierea noradrenalinei cu dopa%ina ,n doze %ici, dopa%inergice/ ,n doze %oderate, #asoconstricia renal
produs de noradrenalina a%elioreaz funcia renal/ 5oradrenalina cre*te %ai %ult rezistena arteriolei eferente dec-t a arteriolei aferente *i aceasta
deter%in cre*terea presiunii de perfuzie glo%erular *i a filtrrii glo%erulare/ 5oradrenalina are un efect fa#orabil *i asupra circulaiei splan"ice/
!o%parati# cu dopa%ina care cre*te flu'ul sanguin splan"ic dar scade p<i, noradrenalina cre*te p<i indic-nd o %ai bun utilizare a o'igenului la acest
ni#el/ ,n cazurile cu 4! sczut, refractare, la noradrenalina, se reco%and ad%inistrarea de adenalin ,n doz de 1-15 %gH%in/
4obuta%ina poate %ri debitul cardiac dar, datorit efectului #asodilatator periferic 7prin sti%ulare beta 28, nu este adec#at pentru terapia *ocului
septic/ ,n faza "iperdina%ic a *ocului rezistena #ascular periferic este sczut *i ad%inistrarea %edica%entelor cu efect #asodilatator este contraindicat/
2edicaia inotropic trebuie s contribuie la refacerea presiunii de perfuzie tisular prin cre*terea rezistenei #asculare periferice/ )otu*i, ,n *ocul cu 4!
sczut dobuta%ina poate fi ad%inistrat, ,n asociere cu adrenalin/
'asodilatatoarele. 5u se utilizeaz dec-t ,n ;*ocul rece;/ =e ad%inistreaz doze %ici de nitroglicerin sau clorpro%azin sub controlul strict al
para%etrilor "e%odina%ici/
Monitorizarea. Cste esenial, ,ntruc-t ne#oia de lic"ide poate fi foarte %are la ace*ti pacieni/ )erapia lic"idian se face la ,nceput sub controlul 10! *i
ulterior al presiunii de ocluzie a arterei pul%onare 71FA18 cu cateterul =Ean-Banz, deoarece cre*terea e'cesi# a presarcinii poate produce o supra,ncrcare
a #entriculului st-ng *i e'ist riscul unui ede% pul%onar necardiogen, dat fiind per%eabilitatea capilar crescut a bolna#ilor cu *oc septic, ,n *ocul septic
presiunile de u%plere ale #entriculului drept *i st-ng nu se coreleaz *i %surarea 10! nu furnizeaz infor%aii reale/ 4atorit #asoconstriciei pul%onare,
bolna#ii pot prezenta #alori crescute ale 10! de*i sunt "ipo#ole%iei *i 1FA1 este sczut/ 9tilizarea cateterului =Ean-Banz per%ite deter%inarea debitului
cardiac *i esti%area rezistenei #asculare periferice, iar datele obinute fac posibil calcularea 4+2, 0F, *i a e'traciei de o'igen/ 0aloarea 0+2 se poate
aprecia prin %surarea debitului cardiac *i a diferenei arterio-#enoase a coninutului ,n o'igen/ !ateterul =Ean-Banz per%ite ,nregistrarea continu a
saturaiei ,n o'igen a s-ngelui #enos a%estecat din atriul drept 7=#+28, indicator al presiunii pariale a +2 ,n s-ngele #enos a%estecat 71#F,8/ ,n condiiile unui
debit cardiac *i coninut ,n "e%oglobina constante, %surarea =#,+2 face posibil aprecierea relaiei dintre 4F, *i 0F,/ ,n *ocul septic, o #aloare a =#+2 [ +N
7nor%al +-&+N8 ,n condiiile unui 4F6 nor%al, indic cre*terea ne#oii tisulare pentru o'igen/
Fbiecti#ul trata%entului este realizarea unei )A %edii de 5-&+ %%<g *i un I!c41H%
2
/ Cste i%portant s obine% o )A bun, ,ntruc-t flu'ul sanguin la
#iscere este dependent de presiune, a#-nd ,n #edere pierderea autoreglrii consecuti# #asodilataiei %arcate din *ocul septic/ )otu*i, ,ncrcarea cu lic"ide
este condiionat de #alorile 1FA1 care nu trebuie s dep*easc 12 %%<g, datorit riscului de ede% pul%onar/
#xigenoterapia %i ventilaia $ecanic
!re*terea coninutului ,n o'igen al s-ngelui arterial *i cre*terea 4+2 i%pune supli%entarea aportului de o'igen prin o'igenoterapie pe %asca facial/ ,n
cazul %eninerii unor #alori sczute ale 1a+2 *i =a+2 se aplic %asca !1A1 care per%ite #entilaia spontan cu presiune poziti# continu *i a%elioreaz
o'igenarea s-ngelui prin cre*terea capacitii reziduale funcionale a pl%-nului/ Agra#area "ipo'e%iei 7AR4=8 i%pune intubaia pacientului *i #entilaie
%ecanic cu 1CC1/
(orectarea tulburrilor $etabolice %i suportul nutritiv
Acidoza lactic se#er i%pune corectarea cu soluii alcaline, ,n prezena "iperglicc%iei soluiile glucozate #or fi ta%ponate cu insulina, iar dez#oltarea
!I4 i%pune ad%inistrarea de plas% proaspt congelat, concentrate de tro%bocii *i "eparin/ ,n faza iniial a !I4 terapia cu antiproteaze poate fi util/
ocul septic dez#olt o stare "ipercatabolic care i%pune asigurarea unui aport caloric ridicat de 3+-35 McalHMgHzi/ 5ecesitile proteice 7predo%inant de
A A ra%ificai8 sunt de 1,5-2 g proteinHMgHzi, dublu fa de ne#oile zilnice nor%ale/ Raportul azotHcalorii %ai %are, reduce furnizarea de calorii din "idrai
de carbon *i grsi%i/ =e prefer ali%entaia pe sond, care asigur %eninerea integritii %ucoasei intestinale/ Aceasta reprezint o barier ,n calea
translocaiei bacteriilor gastrointestinale *iHsau a %ediatorilor to'ici/ 4e ase%enea, ali%entaia enteral sti%uleaz %otilitatea intestinului, per%i-nd
refacerea florei intestinale nor%ale *i pre#enind astfel dez#oltarea florei potenial patogene/
@eutralizarea toxinelor $icrobiene
4up terapia antibacterian, neutralizarea cndoto'inelor eliberate din focarul de infecie pare %sura terapeutic care se i%pune logic, a#-nd ,n #edere
#erigile patogenetice ,n *ocul septic 7:ig/538/ 5u%eroase cercetri au e'a%inat eficiena anticorpilor policlonali *i %onoclonali 7ser i%un V58 fa de
%olecula endoto'inei ger%enilor gra%-negati#i/ 4e*i pro%itoare, trata%entele antiendoto'in nu *i-au do#edit ,nc eficacitatea//
Terapia antiinfla$atoare
In"ibarea rspunsului infla%ator din *ocul septic reprezint o alt %sur patogenetic/
=tudii recente au ur%rit eficiena anticorpilor monoclonali anticitoFine 7)5:-a, I>-1 *i receptorii pentru )5:8 ,n *ocul septic/ 5u%rul pacienilor
,nrolai ,n aceste studii nu este ,ns suficient de %are pentru a le de%onstra eficacitatea terapeutic/
1rostaglandinele particip la %ecanis%ul patogenetic ,n *ocul septic/ )otu*i ad%inistrarea inhibitorilor de ciclooxigenaz- 7ibuprofen8 nu a dat rezultate/
,n studii pe ani%ale, care ,*i a*teapt confir%area la o%, s-a de%onstrat c ad%inistrarea unor doze %ici de ,-monometh(l-2-arginin-, care bloc"eaz
sinteza de 5F, poate co%bate "ipotensiunea din *ocul septic/ Bradul de supra#ieuire nu pare s fie ,ns influenat/
Rezultate pro%itoare s-au obinut cupentoxifilin- ,n *ocul endoto'inic la ani%ale/ 1ento'ifilin este un in"ibitor de fosfodiesteraz care bloc"eaz
aglutinarea *i acti#area neutrofilelor *i reduce producia de )5: 73+8/ Cficacitatea pento'ifilinei ,n *ocul septic la o% ,*i a*teapt confir%area/
#ortizonul a fost poate agentul terapeutic cel %ai studiat ,n *ocul septic/ Ad%inistrarea corticoizilor ,n doze %ari 7%etilprednisolon 3+ %gHMg sau
de'a%etazon %gHMg8 nu %ai este reco%andat/ =-a de%onstrat c ,n doze %ari, suprafiziologice, *i ad%inistrat i%ediat dup diagnosticul de *oc septic *i
pentru o perioad de 4& de ore, cortizonul nu a ,%buntit indicele de %ortalitate, put-nd cre*te nu%rul deceselor prin infecie secundar 7318/ =tudii
recente sugereaz ,ns obinerea unor rezultate fa#orabile dac corticoizii se utilizeaz ,n doze %ici, fiziologice 712+-24+ %g "idrocortizonHzi8 instituite %ai
t-rziu *i pentru perioade %ai lungi 7p-n la 1+ zile8 7328/
/nhibarea cascadei coagul-rii cu a.utorul proteinei ! acti#ate reprezint ulti%a ac"iziie terapeutic ,n *ocul septic, care de ase%enea ,*i a*teapt
confir%area ,n studii clinice e'tensi#e/
Trata$entul insuficienelor de organ. 0irtual, *ocul septic poate produce insuficiena oricrui organ sau siste%/ =uferina #isceral sur#ine precoce,
reprezentat %ai frec#ent de insuficiena respiratorie acut 7AR4=8, "e%oragie digesti# superioar mde stresRirisuficiena
/0ui ana6ila0ti0
Reprezint reacia acut la o substan strin la care bolna#ul a fost anterior sensibilizat/ Eti/pat/.enez
ocul anafilactic poate fi declan*at de in.ectarea de %edica%ente, ad%inistrarea unor produse din s-nge sau a substituenilor de plas%, de in.ectarea de
substane de contrast sau de ,nepturi de insecte/
,n cazul declan*rii unei reacii anafilactice, ,ntr-o pri% etap substana alergen #ine ,n contact cu o "apten *i deter%in sinteza de i%unoglobuline C
7IgC8 care se fi'eaz pe %astocite *i bazofile/ F e'punere ulterioar la alergen per%ite contactul antigenului cu IgC fi'at pe %astocit, produc-nd
degranularea %astocitului cu eliberarea de "ista%in *i ali %ediatori 7factorul c"e%otactic, de acti#are tro%bocitar, prostaglandine, leucotriene8/
2ediatorii anafila'iei se ,%part ,n pri%ari *i secundari/ 2ediatorii pri%ari sunt coninui ,n %astocit, reprezentai ,n principal de "ista%in *i de
%etaboliii acidului ara"idonic/ <ista%in sti%uleaz receptorii <, *i <2 localizai ,n %usculatura neted #ascular *i bron*ic/ >eucotrienele cresc
per%eabilitatea #ascular *i sunt bron"oconstrictori/ 1rostaglandinele eliberate 71B4, *i 1B:28 sunt bron"oconstrictoare/
,n %od secundar sunt acti#ate siste%ul co%ple%entului, cascada coagulrii *i siste%ul Mininofor%ator/
Agenii anestezici precu% propanididul, tiopentalul, succinilcolina, opioizii, anestezicele locale din clasa esterilor, %iorcla'antele co%petiti#e *i
soluiile coloidale plas%a-e'panderi, pot elibera %ediatori din %astocite fr ca s for%eze ,n prealabil co%ple'e antigen-anticorp, aceste reacii fiind
cunoscute ca reacii anafilactoide/
2ediatorii eliberai din %astocit produc #asodilataie, contractura %usculaturii netede #asculare *i bron*ice, o secreie glandular crescut *i cre*terea
per%eabilitii capilare/
0asodilataia arteriolar generalizat, asociat cu pierderile de plas% la ni#elul capilarelor, produc o "ipo#ole%ie endogen cu reducerea ,ntoarcerii
#enoase, scderea debitului cardiac *i prbu*irea )A/ =e poate asocia depresia %iocardului prin %ecanis% direct, care concur la scderea )A/ !re*terea
per%eabilitii #asculare sub aciunea %ediatorilor produce la ni#elul pl%-nilor un ede% pul%onar necardiogen/ 4e*i e'tre%itile sunt calde *i bine
colorate, %a,distribuia flu'ului sanguin periferic produce "ipo'ie tisular *i acidoz lactic/
Cfectele %ediatorilor pe %usculatura neted cauzeaz %anifestri respiratorii 7bron*ioloconstricie8 *i %anifestri gastrointestinale/
"epatic *i renal, !I4/ :iecare necesit instituirea unui trata%ent specific, aplicat intensi#3
#entilaie %ecanic cu 1CC1 ,n AR4=6 protectoare de %ucoas 7sucralfat8, antisecretoare
7blocante <,8 *i "e%ostaz endoscopic ,n "e%oragia de stres6 aplicarea "e%o filtrrii sau a
"e%odia-filtrrii c-nd funcia e'cretorie de#ine deficitar6 trata%entul !I4/
3r/.n/sti0
ocul septic este gre#at de o %ortalitate de apro'i%ati# 5+N, care depinde de localizarea *i
re#ersibilitatea focarului/ =cderea debitului cardiac 7faza "ipoMinetic8 prezice decesul, ca *i o
bacterie%ie i%portant *i incapacitatea de a dez#olta un rspuns febril/ 1rezena 2F4= este un
factor i%portant de e#oluie nefa#orabil/
Ta5l/ul 0lini0
)abloul clinic difer ,n funcie de poarta de intrare, rata absorbiei *i gradul de sensibilizare la antigen/ 4ac poarta de intrare este digesti# pot fi
prezente la ,nceput greaa, #rsturile, cra%pele abdo%inale *i diareea/ In"alarea antigenului produce coriz, tuse, stridor *i E"eczing, iar calea cutanat de
inoculare, prurit *i urticarie/
4up 1+-3+ %inute de la e'punere sau ,n alte cazuri aproape i%ediat la ad%inistrarea parenteral se declan*eaz o reacie se#er, ,n principal cardio-
respiratorie, care a%enin #iaa/ 1acientul prezint ta"icardie, "ipotensiune brutal, ur%at uneori de oprirea cordului/ !onco%itent acuz dispnee
e'piratorie 7ede% laringian, bron"ospas%8 *i o reacie cutanat *i %ucoas generalizat/ !onstatarea eri ternului, urticariei sau angioede%ului la un bolna#
cu "ipo)A se#er u*ureaz diagnosticul de *oc anafilactic/ C'tre%itile sunt la ,nceput colorate *i calde pentru ca ulterior s de#in reci *i cianotice datorit
#asoconstricici reacti#e/
Tratament
,n for%ele se#ere pri%ul gest terapeutic trebuie s fie ad%inistrarea de adrenalin *i ad%inistrarea de o'igen/ Aceasta presupune asigurarea libertii cii
aeriene *i a accesului intra#enos, %suri care trebuie efectuate rapid *i dac este posibil conco%itent, prin acti#itate ,n ec"ip/ )rata%entul are ca obiecti#e
reducerea per%eabilitii capilare, co%baterea bron"ospas%ului *i a depresiei %iocardului *i ,nlocuirea lic"idelor pierdute/
+drenalina este %edica%entul de elecie 7338, ,ntruc-t ,n afara efectului inotropic *i #asoconstrictor periferic acioneaz patogenetic, la ni#elul
%astocitului/ Adrenalina cre*te ni#elul cA21 din %astocit *i in"ib astfel eliberarea de "ista%in *i ali %ediatori ai anafila'iei/ !a ur%are, se obin efecte
fa#orabile asupra contractilitii %iocardului, tonusului #ascular periferic *i %usculaturii bron*ice/ ,n funcie de gra#itatea situaiei, adrenalina se
ad%inistreaz subcutanat 7+,3-+,5 %g, repetat la 1+-15 %inute8 sau ,n perfuzie i/#/ 71-2 %g ,n 1++ %l sol/ salin8/ Adrenalina +,3-+,5 %g poale fi in.ectat *i
la locul inoculrii, pentru a ,nt-rzia absorbia to'inei/
1entru corectarea "ipo#ole%iei consecuti# #asodilataie` acute *i pierderilor de lic"ide ,n interstiiu, se #or ad%inistra coloizi 7plas%, plas%a-
e'panderi8 ,n cantiti %ari 71-218 *i ,n rit% rapid/
,n prezena stopului cardiac trebuie aplicat resuscitarea cardio-respiratorie. Ad%inistrarea de oxigen prin %asc facial este indicat de la ,nceput/ ,n
prezena ede%ului laringian se i%pune intubaia endotra"eal, iar bolna#ii ,n apnee sau cu stop cardiac necesit #entilaie %ecanic/ ,ntruc-t din cauza
ede%ului laringian intubaia tra"eal poate fi dificil trebuie considerat posibilitatea cricotiroidoto%iei de urgen/
Tratamentul insuficienelor de organ. 2anifestrile respiratorii 7bron"ospas% *i obstrucie laringian8 necesit eliberarea cii aeriene prin intubaia tra"eii
sau dezobstrucia far%acologic cu adrenalin, a%inofilin 75, %gHMg i/#/ ,n 3+ %in/, ur%at de o perfuzie de +,5 %gHMgH"8 *i corticoizi 7"idrocortizon
"e%isuccinat 3 %gHMg i/#/ la ", ti%p de $2 ore8/
Tratamentul etiologic. !onst ,n eli%inarea cauzei *i ad%inistrarea de anti"ista%inice/ =e reco%and difen"idra%in 25-5+ %g i/#/ la 4 ore inter#al
pentru blocarea receptorilor <, *i ci%etidin 3++ %g ,n 5+ %l ser fiziologic i/#/ la -& ore inter#al pentru blocarea receptorilor <2/
C'ist posibilitatea ca la -12 ore de la reacia anafilactic iniial s se produc o a doua reacie, cu recurena si%pto%atologiei/ ,n acest inter#al are loc
%igrarea %astocitelor din alte teritorii spre teritoriul de ptrundere al antigenului unde declan*eaz o nou eliberare de %ediatori/ Ad%inistrarea de
corticosteroizi in"ib eliberarea %ediatorilor *i astfel pre#ine sau atenueaz reacia anafilactic tardi#/
M/0ul neur/.en
!a %ecanis% fiziopatologic, *ocul neurogen este produs de o %aldistribuie a flu'ului sanguin tisular, deter%inat de alterarea %ecanis%elor ner#os-
centrale de reglare a %otricitatii #asculare periferice/ !ele %ai frec#ente cauze sunt trau%atis%ul cranian se#er, "e%oragia intracerebral se#er *i paralizia
acut prin seciunea ,nalt a %du#ei spinrii 7*ocul spinal8/
!auza "ipotensunii arteriale este #asodilataia generalizat asociat %aldistribuiei, care produce o "ipo#ole%ie relati#, cu scderea debitului cardiac
prin di%inuarea presarcinii/ ,n leziunile cerebrale se#ere, la scderea )A %ai contribuie un efect inotrop negati# asupra %iocardului/
)rata%entul *ocului neurogen #izeaz refacerea concordanei coninutHconintor, prin ad%inistrare de lic"ide 7soluii cristaloide *i coloizi8 *i inotropice
cu efect alfa-agonist 7Adrenalin, 5oradrenalina, 4opa%ina8/ Cste i%portant s cre*te% )A la #alori care s asigure o bun perfuzie tisular 7)A= ,n.ur de
14+ %%<g8/
!a *i ,n celelalte for%e de *oc, co%baterea "ipo'iei tisulare i%pune cre*terea la %a'i%u% a !aF,, prin o'igenoterapie, eliberarea cilor respiratorii,
e#entual intubaie tra"eal *i #entilaie %ecanic/
1rognosticul *ocului neurogen este %ai puin se#er ,n co%paraie cu celelalte for%e clinice de *oc/
4i5li/.ra6ie
1/ Lu%ar A, 1arrillo VC/ ="ocM3 classification, pat"op"GsiologG and approac" to %anage%ent/ In !riticai !are 2edicine 7ed/ VC 1arrillo, R1
4ellinger8/ 2osbG, =t/ >ouis, 2++1, 3$1-42+/
2/ !"ien =/ Role of t"e sG%pat"etic ner# ou s sGste% in "ae%orr"age/ 1"Gsiol Re#/1($6 4$3214-21(/
3/ =c"uster 41, >efraM ==/ ="ocM/ In3 !riticai !are 7V2 !i#etta, RA )aGlor, RR LirbG eds8, >ippincott, 1"iladelp"ia, 1((2, p/ 4+$-42/
4/ :inM 21/ ="ocM3 an o#er#ieE/ In3 Intensi#e !are 2edicine 7V2 Rippc, R= IrEin, V= Alpert, 21 :inM eds/8/ >ittle, @roEn, @oston, 1((1, pp 141$-
1435/
5/)aGlor AC/ !apillarG fluid filtration/ =tarling forces and li%p" floE/ !irc Res 1(&16 4(3 55$-5$5/
/ )oader !, Acalo#sc"i I/ ocul/ In3 1atologie !"irurgical 7ed !/ )oader8, Cd/ 4id/ 1edag/ @ucure*ti, 1($5 p/ 15-53/
$/ @arber AC, ="ires B)/ !ell da%age after s"ocM/ 5eE <orizons 7!rit !are 2ed8, 1((6 4311-1$/
&/ Acalo#sc"i I/ =trile de *oc/ In3 2anual de anestezie-terapie intensi#, Cditura 92: !lu.-5apoca, 1(($, p/ ($-12+/
(/ AalleG LR, Aood >4</ ="ocM In3 1rinciples of criticai !are 7ed/ V/@/ <ali, BA =c"%idt, >4< Aood8, 2cBraE-<ill, 5eE XorM, 1((&, 2$$-3+2/
1+/ !"ang :!, <arrison 1@, @eec" LR, <el%er =4/ 1A=B-4oes it "elp in t"e %anage%ent of trau%atic s"ocMb V )rau%a 1((5, 3(3453-455/
11/ @a'ter @), 2oore CC, 2oore V@, et al/ C%ergencG depart%ent t"oracoto%G folloEing in.urG3 !riticai deter%inants for patient sal#age/ Aorld V =urg
1((&, 123 $1-$/
12/ <al.a%ae </ 0olu%e substitution in s"ocM/ Acta anaest"esiol =cand 1((36 (& 7suppl83 25-2&/
13/ Ailson R:/ !riticai !are 2anual/ 4a#is !o, 1"iladelp"ia, 1((2/
14/ 2ollison 1>/ @lood transfusion in clinical %edicine/ @lacMEell, F'ford 1(&3, p 5$2/
15/ >orenz A, 4oenicMe A, 2ess%er L/ <ista%ine/release in "u%an sub.ects bG %odified ge,atin 7<ae%acel8 and de'tran3 an e'planation for anap"Glactoid
reactions obser#ed under clinical conditions/ @r V Anaest" 1($6 4&3 151-4/
1/ 2itsuno ), FbGanagi <, 5asio R/ !linical studies of a perfluoroc"e%ical E"ole blood substitute 7:luosol-4A8/ Ann =urg, 1(&26 1(53 +-(/
1$/ ="affer 2A, :ranaszeM V@/ ="ocM/ In3 C%ergencG 2edicine 7ed/ Lra#is )!, Aerner !B, Vacobs >28 Ra#en 1ress, 5eE XorM, 1((3, p 5-(1/
1&/ Briffel 2I, Lauf%an @=/ 1"ar%acologG of colloids and cristalloids/ !rit/ !are !lin/ 1((26 &3235-253/
1(/ !roeger V=/ Fpioid antagonists in circulatorG s"ocM/ !rit/ !are 2ed/ 1(&6 143 1 $+-1$1/
2+/ 4obb B/ !ardiogenic s"ocM/ In3 Intensi#e care %anual 7ed )C F"8, @utterEorts, =GdneG, 1(($ p/ 14-152/
21/ Alean LC, =tertzer =<, Aals" C/ !urrent status of intraaortic baloon counterpulsation in criticai care cardiologG/ !rit !are 2ed 1(&46 123 4&(-(5/
22/ @rauc" V2, <arrison BA/ <eart and lung transplantation/ In3 Intensi#e care %anual 7ed/ )C F"8, @utterEorts, =GdneG/ 1(($, &11-&1(/
23/ :ree%an @4, 1arrillo VC, 5atanson !/ =eptic s"ocM and %ultiple organ failurc/ In !riticai !are 2edicine 7ed/ VC 1arrillo, R1 4elinger8 2osbG, =t >ouis,
2++1, 43$-452/
24/ )"o%pson V=, 1earl RB/ =epsis, 1art I3 1at"ogenesis of septic s"ocM, =e%inars in Anest"esia, 1((46 133 1$$-1(4/
25/ 0incent V>, 4e @ocMer 4/ 1at"op"GsiologG of septic s"ocM/ Ad#ances in sepsis 2++13 &$-(2/
2/ RacMoE C!, Lauf%an @=/ <e%odGna%ic response to fluid repletion in patients Eit" septic s"ocM3 e#idence for earlG depression of cardiac perfor%ance/
!irc ="ocM 1(&$6 22311-22/
2$/ <aglund 9, IEarson =, >undberg 43 =epsis, =IR= and 2F4=/ CtiologG and t"erapG, Aarne :orlag, Bot"enburg, 1((5, p/ ((-123/
2&/ ="oe%aMer A!, Appel 1>, Lra% <@/ 1rospecti#e trial of supranor%al #alues of sur#i#ors as t"erapeutic goals in "ig"-risc surgical patients/ !"est 1(&&6
(43 11$-&/
Anestezie. Terapie intensiv
2(/ 2ariM 1, 2o"edin 2/ )"e contrasting effects of dopa%inc and norepinep"rinc on sGste%ic and splanc"nic o'Ggen utilization in "GperdGna%ie sepsis/ V
A% 2ed Assoc, 1((43 2$23 1354-135$/
3+/ 2ontra#ers 1, :agon VX, Bilbert !, et al/ 1ilot studG of eardiopul%onarG risM fro% pento'GfGll%e in adult respiratorG distress sGndro%e/ !"est 1((36
1+33 1+1$-1+22/
31/ @one R!, :isc"er !V, !le%%er )1, et al/ A controlled clinical trial of "ig" dose %et"Gl prednisolone in t"e treat%ent of se#ere sepsis and septic s"ocM/
5 Cngl V/ 2ed/, 1(&$6 31$353-5&/
32/ @riegel V, :orst <, :I al Ier 2, et al/ =tress doses of "Gdrocortizone re#erse "GperdGna%ie septic s"ocM/ !rit !are 2ed 1(((6 2$3 $23-$32/
33/ :is"er22/ )reating anap"Gla'is Eit" sG%pat"o%i%etic drugs/ @r/ 2ed/ V/6 1((26 3+5311+$-
11+&/
/ !riza 7ipertensiv
Eti/pat/.enez
Ta5l/u 0lini0
Tratament
Tratamentul 6/rmel/r parti0ulare 4i5li/.ra6ie
!riza "ipertensi#
<ipertensiunea arterial este una dintre cele %ai frec#ent ,nt-lnite afeciuni, dar din fericire ,n %a.oritatea cazurilor poate fi bine controlat *i pacientul
nu sufer de consecinele unei cre*teri e'agerate a tensiunii arteriale/ )otu*i ,n 1N din cazuri cre*terea brusc *i se#er a )A poate s a%enine #iaa
pacientului/ 0orbi% ,n acest caz de o criz "ipertensi#, care reprezint o urgen, ,ntruc-t i%pune aplicarea trata%entului ,n %inute-ore, ,nainte de
instalarea leziunilor #asculare ,n diferite organe, precu% creierul, cordul *i rinic"ii/
!riza "ipertensi# sur#ine de obicei la un "ipertensi# netratat/ ,n afar de ni#elul tensional atins %ai conteaz *i rata sc"i%brii #alorilor tensiunii
arteriale/ 9n bolna# cu "ipertensiune de lung durat poate tolera bine #alori ale )A de 22+H12+ %%<g/ ,n sc"i%b, un pacient fr antecedente "ipertensi#e
este e'pus s dez#olte o encefalopatie "ipertensi# ,n cursul unei cre*teri subite a )A la #alori %oderate, de ordinul 1&+H11+ %%<g 7e'/ criza de ecla%psie8/
,n toate cazurile )A4
3
14+ este ru tolerat *i reprezint un se%nal de alar%/ >a copii *i bolna#i anterior nor%otensi#i este posibil dez#oltarea unei
suferine cerebrale *i la #alori ale )A4 de 11+ %%<g, iar la pacientul cu disecie de aort cre*terea )A4 peste (+ %%<g este periculoas/
EtUpatN.enez
!auzele crizei "ipertensi#e sunt %ultiple/ 4ac criza "ipertensi# sur#ine la un subiect nonnotensi#, cauza poate fi o glo%erulonefrit acut, to'e%ia
gra#idic, ingestia de tira%in ,n cursul trata%entului cu I2AF sau into'icaia cu #asopresoare 7a%feta%ine, fenciclidine8/ !-nd criza "ipertensi# sur#ine
la un "ipertensi# cunoscut, %ai frec#ent este pro#ocat de ,ntreruperea brusc a trata%entului "ipotensor 7pre-, intra- *i postoperator, cu ocazia supunerii
bolna#ului unei inter#enii c"irurgicale8/ :eocro%ocito%ul sau o afeciune reno#ascular 7stenoza arterei renale8 pot pro#oca o criz "ipertensi# ,n prezena
sau ,n absena antecedentelor "ipertensi#e/
!re*terea e'cesi# *i persistent a tensiunii arteriale produce leziuni #iscerale/ !reierul, cordul *i rinic"iul pri%esc o %ai %are proporie a debitului
cardiac *i sunt e'puse riscului apariiei co%plicaiilor/ !re*terea accelerat a )A este ur%at de spas%ul artcriolelor, arteriolit necrozant, endarterit
proliferati# *i necroz fibrinoid/ !onsecinele leziunilor arteriolare sunt pierderea %ecanis%ului de autoreglare *i afectarea perfuziei oganului/ ,n
producerea leziunilor #asculare acute rapiditatea cre*terii )A pare %ai i%portant dec-t ni#elul cre*terii/
>ezarea #iscerelor are consecine fiziopatologice se#ere/ >a ni#elul encefalului la #alori ale )A %edii peste 15+ %%<g, %ecanis%ul de autoreglare al
circulaiei cerebrale este dep*it/
=e produce o #asodilataie cerebral, la ,nceput ,n zonele cu tonusul %uscular %ai redus, cuprinz-nd ulterior ,ntreaga circulaie cerebral/ 0asodilataia este
ur%at de e'tra#azarea lic"idian ,n spaiul peri#ascular, cu dez#oltarea ede%ului cerebral *i a encefalopatiei "ipertensi#e/ 5ecroza fibrinoid a arteriolelor
produce tro%bozri cu %icroinfarcte, "e%oragii pete*iale/ 2ai rar, criza "ipertensi# produce ruptura unui #as cerebral *i "e%oragie intra cerebral/
>a ni#elul cordului cre*terea rezistenei #asculare periferice care aco%paniaz criza "ipertensi# deter%in cre*terea postsarcinii *i a %uncii ini%ii/
!re*te ne#oia de o'igen a %iocardului ,ntr-un %o%ent ,n care furnizarea de o'igen este li%itat/ Aceste %odificri fiziopatologice pot precipita o
insuficien cardiac congesti# sau o insuficien #entricular st-ng *i ede% pul%onar acut/ >a un bolna# coronarian aceste %odificri pot precipita o criz
de angin pectoral *iHsau un infarct acut de %iocard/
Rinic"iul este un alt organ afectat ,n criza "ipertensi#/ =e produce necroza fibrinoid a arteriolelor renale cu obliterarea lu%enului arterial/ Aceasta
produce isc"e%ie glo%erular *i distrucia nefronului/
>a ni#elul aortei cre*terea brutal *i e'cesi# a )A poate produce disecia peretelui cu dez#oltarea unui ane#ris% aortic disecant/
Ta5l/ul 0lini0
=i%pto%ele *i se%nele crizei "ipertensi#e sunt dra%atice/ 0alorile ridicate ale )A 7)A4c14+ %%<g8 se ,nsoesc de %anifestri #ariate, ,n funcie de
organul afectat3
-%anifestrile neurologice e'pri% instalarea encefalopatiei/ @olna#ul prezint cefalee, greuri, confuzie, con#ulsii *i co%/ >a e'a%enul fundului de
oc"i se pot pune ,n e#iden e'udate, "e%oragii sau ede% papilar6 prezena ede%ului papilar indic cre*terea presiunii intracraniene6
- suferina cordului se %anifest prin se%ne de isc"e%ie %iocardic 7angin, seg%entul =) subdeni#elat pe C!B8, de insuficien congesti# 7dispnee,
ortopnee, .ugulare turgescente, ede%e, rit% de galop8 sau de insuficien #entricular st-ng 7ede% pul%onar86
- insuficiena renal deter%in oligo-anurie *i retenie azotat6
- ,n disecia acut de aort, durerea de o intensitate neobi*nuit este un si%pto% constant/
Tratament
0izeaz reducerea rapid 7,n decurs de %inute8 a #alorilor tensionale/ )otu*i, scderea )A nu trebuie s fie e'agerat, ,n special la pacienii cu
"ipertensiune persistent, care nu tolereaz o reducere se#er *i rapid a )A *i la bolna#ii #-rstnici, care sunt dependeni de presiuni de perfuzie ridicate/
Reducerea abrupt a )A poate agra#a isc"e%ia cerebral, poate induce un infarct %iocardic sau produce orbire/ )eoretic trata%entul aplicat trebuie s
reduc )A %edie cu 25-3+N sau )A diastolic la #aloarea de 1++ %%<g/ ,n ulti% instan obiecti#ul trata%entului este pre#enirea sau a%endarea
leziunilor #iscerale/
2edica%entele anti"ipertensi#e se ,%part ,n 5 categorii3 #asodilatatoare %usculotrope, alfablocante, blocante ale canalelor de calciu *i diuretice/ ,n
ulti%a #re%e se studiaz utilizarea agoni*tilor dopa%inergici *i ai in"ibitorilor enzi%ei de con#ersie ai angiotensinei/
'asodilatatoarele $usculotrope *directe-
,itroprusiatul de ,a. !u efect pe arteriole *i #enule, scade presarcina *i postsarcina/ =e ad%inistreaz ,n perfuzie i/#/ ,ncep-nd cu doza de +,5
%gHMgH%in 7)abelul 1(8 care se %re*te progresi# p-n la obinerea #alorilor de tensiune dorite/ 5itroprusiatul se desco%pune la lu%in, de acea flaconul *i
trusa de perfuzie trebuie prote.ate cu o folie de alu%iniu/ Cfectele secundare includ greaa, #rsturile, fascicu,aii %usculare, to'icitatea tiocianatului/
,itrogicerina. !u efect predo%inant pe #enule, scade presarcina/ =e ad%inistreaz ,n perfuzie i/#/ ,ncep-nd cu 5 %gH%in *i %rind doza cu 5-1+
%gH%in la fiecare 3-5 %inute p-n ce criza "ipertensi# este sub control/ Cfectul "ipotensor se instaleaz i%ediat 7)abelul 228/ Cfecte secundare3 ta"icardie
*i cefalee/
!iazoxidul. Acioneaz direct pe %usculatura arteriolar/ !uparea rapid a rezistenei #asculare periferice produce conco%itent cu scderea )A,
ta"icardie refle', cre*terea debituluiHbtaie *i a debitului cardiac/ Reducerea flu'ului sanguin renal *i a filtrrii glo%erulare produce o reabsorbie tubul ar
crescut de sodiu/ Aceasta fa#orizeaz producerea ede%elor *i poate deter%ina cre*terea #olu%ului intra#ascular cu riscul instalrii insuficienei cardiace
congesti#c/ 4oza uzual la adult este 5 %gHMg 7apro'/ 3++ %g8 care nu se ad%inistreaz dint-o dat pentru a e#ita o scdere brutal a )A/ =e reco%and
ad%inistrarea i/#/ sub for% de %inibolusuri de 5+-1++ %g, repetat/ Cfectul "ipotensor apare dup 1 -2 %inute *i dureaz 3- ore/ 4ac dup 3+ %inute
efectul "ipotensor nu apare, doza se poate repeta/ Cfectele secundare includ %anifestri e'trapira%idale, retenie de sodiu *i ap *i "iperglice%ic 7prin
in"ibarea secreiei de insulina8/
)abelul 24/ 2edicaia utilizat ,n trata%entul crizei "ipertensi#e/ 71,28
2edica%ent !alea de 4oza uzual Instalarea 4urata
ad%inistrare la adult efectului de aciune
5itroprusiat i/#/perf/ 25-5+ %gH%in i%ediat durata ad%inistrrii
<idralazina i/#/Hi/%/ 1+-2+ %g 15 %inute 3- ore
4iazo'id i/#/ direct 3++ %g bolus 1-2 %inute 3- ore
)rirnetap"an i/#/perf +,5-25 %gH%in i%ediat durata ad%inistrrii
5itroglicerin i/#/ perf/ 5-1++ %gH%in i%ediat durata ad%inistrrii
Cs%ololul i/#/ 2++-5++ %gHMg 1-2 %in &-1+ %in
>abetalol i/#/ 1-1,5 %gHMg 2-5 %in -& ore
7%inibolus 2+ %g8
:entola%in i/#/ +,1-2,+ %gH%in i%ediat 5-15 ore
1razosin sl/ +,5-1 %g 1+ %in & ore
5ifedipin sl/ 1+-2+ %g 15 %inute 4 ore
:urose%id i/#/ 2+-4+ %g 5 %inute 2 ore
!aptopril sl/ 12,5-25 %g 15-3+ %in 4 ore
Cnalapril i/#/ 1-5 %g 15 %in -12 ore
crescut de catecola%ine 7feocro%ocito%, interaciunea tira%inei cu I2AF, se#ra. de clonidin8/ Prazosinul 72inipress-tablete de 1,2,5 %g8/ Cste un alfa
blocant postsinaptic care pro#oac #eno- *i arteriodilataie/ =e ad%inistreaz +,5-1 %g sublingual/
I3eta blocante. 2abetalolul. C'ercit de fapt un efect %i't alfa *i beta blocant/ Cfectul beta blocant predo%in, de 3-$ ori %ai puternic ,n co%paraie cu
aciunea alfa-blocant/ =e ad%inistreaz un singur bolus de 1-2 %gHMg ,n decurs de 1+ %in, apoi se pot repeta %inibolusuri de 2+ %g la 1+ %in/ Esmololul.
Cste un b, blocant ultraselecti# la care datorit ti%pului de ,n.u%tire scurt, efectul este rapid re#ersibil/
Alocantele canalelor pentru calciu
J ,ifedipina. 4e*i nu se prezint sub for% in.ectabil, face parte din grupul %edica%entelor anti"ipertensi#e cu efect i%ediat/ F doz de 1+ %g
aplicat sublingual produce #asodilataie *i efect "ipotensor ,n 5-1+ %inute, cu instalarea efectului %a'i% dup 3+ %inute/
I,icardipina. Cste un anti"ipertensi# eficient/ =e reco%and in.ectarea lent i/#/, c-te 1 %gH%in p-n la scderea )A cu 3+ %%<g sau p-n la o doz
total de 5 %g 738/
&ureticele
IFurosemidul. =e ad%inistreaz ,n asociere cu un alt %edica%ent anti"ipertensi# pentru potenarea efectului acestuia sau pentru reducerea reteniei de
sodiu *i co%baterea "iper#ole%iei produse de unele "ipotensoare 7diazo'id8/ 4oza iniial, 2+ %g i/#/ poate fi crescut la 1++-2++ %g/
Tri$etaphan ca$silat
Cste un ganglioblocant *i un #asodilatator periferic direct/ @loc"eaz eliberarea acetilcolinei la ni#elul ter%inaiei ner#oase postganglionare/ 4epri%
contractilitatea %iocardului, scade fora de e.ecie a #entriculului st-ng *i reduce raportul d1Hdt aortic/ Cfectul "ipotensor este e#ident %ai ales ,n ortostatis%
*i ridicarea cpt-iului patului bolna#ului a%plific efectul "ipotensor/ =e ad%inistreaz ,n perfuzie continu sau cu seringa auto%at ,ncep-nd cu o doz de
+,5-1,+ %gH%in/ Cfectul "ipotensor se instaleaz i%ediat/
Inhibitorii enzi$ei de conversie ai angiotensinei
1reparatul utilizat este enalapril fiole, ad%inistrat sub for% de bolusuri de 5 %g i/#/ Cste util ,n criza "ipertensi# asociat cu insuficien #entricular
st-ng sau un titru ridicat de renin circulant/
Q <idralazina/ Acioneaz tot pe arteriole/ 1roduce ta"icardie *i cre*te debitul cardiac/ >a
bolna#ul cu cardiopatie isc"e%ic poate precipita angina pectoral *i arit%ii/ 2od de
ad%inistare3 i/#/, i/%/ sau ,n perfuzie ,n doz de 5-2+ %g, care poate fi repetat dup 3+ %inute/
6i$paticoliticele periferice
J +lfa blocante. Fentolamin- 7Regitina8/ In"ib co%petiti# fi'area noradrenalinei pe
receptorul alfa-adrenergic/ Are indicaie specific ,n criza "ipertensi# asociat cu un titru
8enoldopa$
Cste un agonist selecti# al receptorilor dopa%inergici 4,/ :enoldopa% produce scderea )A, a rezistenei #asculare renale *i siste%ice/ !re*te fracia de
e.ecie a #entricolului st-ng/ =-a utilizat cu rezultate bune ,n trata%entul crizei "ipertensi#e 748/
Tratamentul 6/rmel/r parti0ulare
Alegerea %edicaiei anti"ipertensi#e trebuie s in sea%a de suferina #isceral produs de puseul "ipertensi#/ In toate cazurile la ,nceput trebuie
ad%inistrat un bolus i/#/ cu un anti"ipertensi# cu aciune pro%pt, cu titrarea ulterioar a dozei ,n funcie de rspunsul bolna#ului/ )A trebuie %onitorizat
foarte atent *i de regul prin %surare nein#azi#/ )otu*i,
Ia bolna#i cu ane#ris% disecant de aort, cu insuficien #entricular st-ng sau "e%oragie cerebral se prefer %onitorizarea in#azi# 7intraarterial8,
,ntruc-t ,n aceste situaii %odificrile rapide ale )A sunt periculoase/
4ncefalopatia hipertensiv. =e prefer co%baterea "ipertensiunii cu nitroprusiat sau cu diazo'id sau "idralazina, ca %edicaie alternati#/ =e poate
asocia cu un diuretic 7furose%id8 pentru co%baterea ede%ului cerebral/ <ipotensoarele contraindicate sunt clonidina *i %etildopa din cauza debutului
,nt-rziat al aciunii *i efectelor depri%ante pe =5!/
(riza hipertensiv asociat cu insuficiena ventricular st/ng. <ipotensorul preferat este nitroglicerina, iar ca %edicaie alternati#, nitroprusiatul *i
asocierea cu diuretice/ Cste contraindicat ad%inistrarea labetalolului datorit efectului inotrop negati#/ Alte %suri terapeutice3 o'igen, #entilaie %ecanic
cu presiune inter%itent poziti#, %orfin 1+-2+ %g i/#/
(riza hipertensiv asociat cu insuficiena coronarian acut. =e reco%and ,nceperea trata%entului cu nitroglicerin i/#/ asociat cu labetalol pentru
reducerea consu%ului de o'igen %iocardic/ !a alternati#, se poate ad%inistra nifedipin sublingual/ =unt contraindicate diazo'idul *i "idralazina care
produc ta"icardie refle' cu cre*terea consu%ului de +2 %iocardic/
&isecia acut de aort. In acest caz )A sistolic trebuie redus la apro'i%ati# 1++-12+ %%<g sau la un ni#el c-t %ai redus posibil, cu condiia pstrrii
unei irigaii eficiente a organelor #itale 7creier, cord, rinic"i8 758/ Aceasta se poate realiza cu %edica%ente care reduc fora *i #iteza contraciei #entriculului
st-ng *i di%inua astfel punerea ,n tensiune a peretelui aortic *i e'tinderea diseciei aortice/ :orele de disecie se coreleaz cu inde'ul contractilitii
%iocardice 7d1Hdt8/ 2edica%entul de elecie este tri%etap"anul care, depri%-nd contractilitatea %iocardului, scade d1Hdt aortic/ 2ai pot fi utilizate
betablocantele 7labetalol sau propranolol i/#/8 care reduc #iteza e.eciei #entriculului st-ng/ =unt contraindicate nitroprusiatul care, datorit efectului
#asodilatator, cre*te fora de e.ecie a #entriculului st-ng *i raportul d1Hdt *i diazo'idul *i "idralazina care acioneaz si%ilar, deter%in-nd cre*terea refle' a
debitului cardiac, debituluiHbtaie *i a fec#enei cardiace/ 5itroprusiatul poate fi totu*i ad%inistrat ,n asociere cu un betablocant/
8eocro$ocito$ul. <ipotensorul preferat este fentola%in, un alfablocant, ,n bolusuri de 2-5 %g i/#/, repetate la inter#al de 5 %in, iar ca alternati#
nitroprusiatul/ 9n alt alfablocant, prazosinul, prezint deza#anta.ul debutului ,nt-rziat al aciunii datorit %odului de ad%inistrare, sublingual/ ,n #ederea
inter#eniei c"irurgicale dup o prealabil alfablocare 7apro'i%ati# o spt%-n cu feno'ibenza%in8, se poate asocia un betablocant pentru cuparea
ta"iart%iilor induse de catecola%ine/
Brgenele hipertensive din sarcin 7preecla%psia, ecla%psia8/ =e reco%and ad%inistrarea nitroprusiatului, "idralazinei sau diazo'idului/ <idralazina
se ad%inistreaz i/#/ c-te 5 %g la inter#ale de 2+ %inute sau ,n perfuzie +,1-1 %gH%in, iar diazo'idul ,n bolusuri de 3+-$5 %g inter%itent/ @etablocantele pot
fi de ase%enea ad%inistrate/ =unt contraindicate diureticele, care accentueaz des"idratarea *i "ipo#ole%ia ce caracterizeaz "ipertensiunea din ecla%psie
78/ 4i%potri#, trata%entul anti"ipertensi# trebuie asociat cu terapia de refacere #ole%ic prin ad%inistrarea de sol/ albu%in *i cristaloizi/ 2ai trebuie
e#itate tri%etap"anul, care tra#erseaz bariera placentar, in"ibitorii enzi%ei de con#ersie a angiotensinei, care pot s se asocieze cu o inciden crescut a
decesului intrauterin al ftului *i blocanii de calciu care in"ib contraciile uterine 7$8/
(riza hipertensiv
)ipertensiuneaperioperatorie. Jnainte de instituirea trata%entului "ipotensor trebuie e#aluate *i corectate e#entualele cauze ale crizei "ipertensi#e3
analgezie inadec#at, "ipoter%ie, "ipo'ie sau "ipercapnie/ 4intre %edica%entele "ipotensoare se prefer nitroglicerina sau nitroprusiatul/ 9n "ipotensor
recent introdus *i cu bune rezultate este ebrantilul/
4i5li/.ra6ie
1/ 4ellinger R1/ <Gpertensi#e eraergencies and urgencies/ In3 !riticai !are 7V2 !i#etta, RA )aGlor, RR LirleG eds8, >ippincott, 1"iladelp"ia, 1((2, 12+(-
121$/
2/ Ra% !0=/ 4iagnosis and %anage%ent of "Gpertensi#e crises/ In3 Intensi#e !are 2edicine 7V2 Rippe, R= Ir#in, V= Alpert, 21 :inM eds8 >ittle, @roEn,
@oston, 1((1, pp 22&-23$/
3/ 0incent V>, @erlot B, 1reiser V!/ Intra#enous nicardipine in t"e treat%ent of postoperati#e arterial "Gpertension/ V !ardiot"orac 0ase Anaest" 1(($6 113
1+-14
4/ 1ost V@I0, :ris"%an A</ :enoldopa%3 a neE dopa%ine agonist for t"e treat%ent of "Gpertensi#e urgencies and e%ergencies/ V !lin 1"ar%acol 1((&6 3&3
2-13
5/ Aolfe AB, 2oran V:/ )"e e#olution of %edical and surgical %anage%ent of acute aortic dissection/ !irculation 1($$6 53 5+3-5+(
/ @Gt" 1>/ 1re-ecla%psia and ecla%psia/ In3 Intensi#e !are 2anual/ 7F" )C, Cd/ @utterEort"s, =GdneG, 1((+, pp/ 355-35$/
$/ >aret B2/ 1ossible treat%ent of pre-ecla%psia Eit" calciu% c"annel blocMing agents/ 2ed <Gpot"eses 1(&36 1233+3-1(/
(1
$/ !o%ele
Eti/pat/.enez O
Evaluarea 5/lnavului 0u starea de 0/n2tient alterat
Bia.n/sti0ul di6erenial al stril/r de 0/m
Tratament
3r/.n/sti0
M/artea 0reierului
4i5li/.ra6ie
!o%ele
!o%a e'pri% pierderea strii de con*tient *i alterarea funciilor #ieii de relaie/ :unciile #egetati#e sunt pstrate, put-nd fi reduse sau perturbate/
@olna#ul aparent doar%e cu oc"ii ,nc"i*i, dar nu poate fi trezit prin sti%ulare senzorial, inclusi# sti%ulare nocicepti# puternic/ 1oate ,ns s rspund
%otor prin %i*cri ale %e%brelor sau ale globilor oculari/
!o%a reflect o agresiune acut sau subacut a creierului *i trebuie considerat urgen potenial a%enintoare de #ia/
,n raport cu rspunsul la sti%ulare se descriu 4 grade de profunzi%e ale co%ei3
!o%a de gradul l-,n care con*tienta este abolit, dar sensibilitatea dureroas *i reflecti#itatea sunt pstrate6
!o%a de gradul 11-cu abolirea con*tientei *i a sensibilitii dureroase, reflecti#itatea fiind pstrat6
!o%a de gradul IlI-,n care *i reflecti#itatea este abolit, dar funciile #egetati#e 7respiraia8 sunt pstrate6
!o%a de gradul I0-care se asociaz cu tulburri neuro#egetati#e se#ere/
Eti/pat/.enez
5euroanato%ia co%ei este str-ns legat de starea funcional a siste%ului acti#ator reticular ascendent 7=ARA8, o structur a trunc"iului cerebral care
regleaz rit%ul #eg"e-so%n/ =tarea de con*tient 7cuno*tin8 este deter%inat de efectul de trezire indus de =ARA asupra corte'ului cerebral *i %a.oritatea
strilor de co% sunt consecuti#e depresiei sau distruciei for%aiunii reticulare/
,n situaiile clinice, lezarea direct a trunc"iului cerebral prin trau%atis%, "e%oragie, infarct, abces sau neoplas% poate produce co%/ !o%presiunea
secundar a trunc"iului cerebral prin leziuni e'pansi#e supratentoriale 7cu "erniere transtentorial8 poate, de ase%enea, produce co%a, ca *i lezarea %asi# a
a%belor "e%isfere cerebrale/ Into'icaiile %edica%entoase *i tulburrile %etabolice se#ere produc co% interfer-nd cu funciile neuronale la ni#elul
,ntregului encefal/
1rognosticul bolna#ului cu suferin neurologic depinde de gra#itatea leziunii pri%are, dar *i de a%ploarea leziunii secundare care poteneaz leziunea
pri%ar/
2ecanis%ul instalrii leziunii secundare #ariaz ,n raport cu insulta pri%ar 7)abelul 258R
,n afeciunile cerebrale trau%atice la producerea leziunii secundare contribuie isc"e%ia consecuti# "ipoperfuziei regionale *i generalizate, *i cre*terea
presiunii intracraniene 71I!8/ >eziunile de %as cerebral %odific anato%ia intracranian alter-nd at-t circulaia >!R c-t *i irigarea sanguin a creierului/
!a ur%are cre*te #olu%ul esuturilor lezate *i scade co%pliana intracranian/ Cste afectat autoreglarea circulaiei cerebrale, cu episoade de #asodilataie
care cresc 1I! di%inu-nd irigarea creierului/
Ta5elul '- 2ecanis%ele fiziopatologice ale leziunii secundare
=uferina pri%ar :iziopatologia leziunii secundare
)rau%atis% cranian C'pansiunea intracranian a %asei lezate, ede%,
cre*terea presiunii intracraniene
<e%oragia subara"noidian Res-ngerri, #asospas%, cre*terea 1I!
A/0/!/ isc"e%ic <ipoperfuzie regional, ede% *i cre*terea 1I! ,n A0! %asi#e
=uferin isc"e%ic global >eziuni de reperfuzie, "ipoperfuzie global tardi#
7stop cardiac8
Infecii ale =/5/!/ Cde%, cre*terea 1I!, tro%boze %icro#asculare, reacie infla%atorie
)u%ori cerebrale Cfect de co%presiune, ede% peritu%oral, cre*terea 1I!
Cncefalopatie %etabolic Cde%, cre*terea 1I!
7insuficien "epatic ful%inant,
sindro% ReGe8 ddd
!ircu%stanele etiopatogenetice per%it clasificarea co%elor ,n dou %ari categorii3 prin leziuni structurale ale creierului *i co%e %etabolice 7)abelul
28/
Ta5elul (- !lasificarea etiologic a co%elor
A/ !o%a prin leziuni structurale
1/ )rau%atis%ele cranio cerebrale
2/ Accidente #asculo-cerebrale
3/ )u%ori cerebrale
4/ Abcesul cerebral, %eningita, encefalita v
4- C/ma meta5/li0 6
1/ Isc"e%ia 7ano'ia cerebral generalizat8
2/ Into'icaii endogene 7encefalopatia %etabolic8
- encefalopatia "epatic
- encefalopatia ure%ic
- sindro%ul ReGe
- encefalopatia "ipoglice%ic
- encefalopatia "iperglice%ic
- "iponatre%ia *i "ipernatre%ia
- tulburrile endocrine 7"ipotiroidis%, "ipo *i "ipercorticis%, "ipocalce%iaprin "ipoparatiroidis%8
- infeciile 7septice%ia, *ocul septic8
- deficitul de tia%in 7encefalopatia AernicMe8
3/ Into'icaiile e'ogene
<eziunile structurale care produc co% pot fi localizate ,n co%parti%entul supratentorial sau infratentorial/ >eziunile infratentoriale acioneaz direct
asupra trunc"iului cerebral deter%in-nd co%presia, deplasarea sau distrugerea acestuia/ >eziunile intrinseci de tip isc"e%ic sau "e%oragie declan*eaz brusc
starea de co% *i sunt asociate de %odificri neurooftal%ologice3 pupile punctifor%e ,n leziunile punii sau dilatate ea ur%are a distraciei nucleului ner#ului
III cranian/ 2i*crile globilor oculari sunt pstrate dar sunt decon.ugate *i asociate de nistag%us/ 1ot apare *i se%ne de suferin de neuron %otor superior *i
se poate instala o tetraplegie/
>eziunile supratentoriale produc co%a prin "ernierea transtentoria, *i co%presiunea consecuti# a trunc"iului cerebral *i "ipotala%usului/ <ernierea
poate s fie central spre fosa posterioar prin orificiul tenlorial/ 1upilele de#in %ici 7p-n la 3 %%8 *i reacti#e *i se dez#olt sindro%ul de neuron %otor
superior bilateral/ Cste stadiul diencefalic al "ernierii/ 4ac aceasta progreseaz, #a co%pri%a %ezencefalul deter%in-nd o co% profund *i pupile fi'e
7,ntre 3 *i 5 %%8 situate central/ 2i*crile globilor oculari sunt abolite *i refle'ele oculoencefalic *i oculo#estibular sunt greu de pro#ocat/ 1ot s apar
%i*cri posturale de e'tensie/ ,n acest stadiu recuperarea este puin probabil *i ,n final se produce oprirea funciilor #itale prin afectarea centrilor respiratori
*i cardio#asculari din bulb/ ,n cazul unei "ernieri unea le transtentoriale deter%inate de o %as care co%pri% una din e%isfere 7e'/ lobul te%poral8,
trunc"iul cerebral #a fi co%pri%at *i deplasat lateral *i ,n .os/ >a ,nceput #o% a#ea se%nele de focar date de co%presiunea c%isferului 7"e%iparez, afazie,
con#ulsii8/ <ernierea procesului uncinat se %anifest prin anizocorie, cu dilatarea pupilei de aceia*i parte 7%ai rar de parte opus8/ >a ,nceput aceasta
reacioneaz lent la lu%in, pentru ca ulterior s de#in fi'/ !-nd prin deplasare lobul te%poral co%pri% %ezencefalul, bolna#ul de#ine incon*tient, cu
%i*cri posturale ,n e'tensie bilateral sau contralateral/
Tulburrile nonstructurale care produc co%a sunt de natur %etabolic sau to'ic/ Acestea produc starea de co% prin depri%area difuz a funciilor
trunc"iului cerebral *i a %ecanis%elor de trezire cerebral/ 4ebutul co%ei poate fi brusc 7into'icaii, oprirea cordului8 sau se poate instala lent dup o
perioad de confuzie/ 1rincipalele %anifestri sunt alterrile funciilor cogniti#e *i ,n starea de trezire/
Evaluarea 5/lnavului 0u starea de 0/n2tient alterat
1ierderea strii de cuno*tin este o urgen cu risc #ital, care i%pune un diagnostic *i un trata%ent rapid/ )rebuie instituit o e#aluare riguroas *i
siste%atic care s rspund la ur%toarele ,ntrebri3
1/ @olna#ul prezint o suferin cerebral focal sau difuzb
2/ =uferina neurologic este cauzat de o leziune anato%ic sau %etabolicb
3/ :unciile #itale ale trunc"iului cerebral sunt interesateb
4/ Cste crescut presiunea intracranianb
5/ @olna#ul se a%elioreaz sau se deterioreazb
1ri%ul obiecti# al e#alurii este aprecierea funciilor #itale3 libertatea cilor aeriene, starea respiraiei *i a circulaiei/ 4e ase%enea, e#idenierea unei
afeciuni siste%ice trebuie s ocupe o parte i%portant a procesului de diagnostic/ @olna#ii spitalizai care dez#olt o depresie acut a strii de con*tient,
prezint %ult %ai probabil o stare septic, un dezec"ilibru "idro-electrolitic, o insuficiena "epatic sau renal, dec-t un infarct cerebral sau o "e%oragie
cerebral/ 4e aceea, se i%pune un e'a%en fizic general *i obinerea unor date de laborator pentru identificarea tulburrilor %etabolice %a.ore care pot cauza
co%a/
C'a%inarea neurologic a bolna#ului co%atos este li%itat/ C#aluarea %e%oriei *i funciei cogniti#e nu este posibil ,n aceste cazuri/ ,n sc"i%b,
%edicul trebuie s esti%eze capacitatea de rspuns a pacientului3 poate s #orbeascb, poate s desc"id oc"iib, la sti%ulare dureroas rspunde prin sunete
articulate sau ,ncearc s ,ndeprteze sti%ulul durerosb, funciile #itale sunt perturbateb
,n baza calitii rspunsului la sti%ularea e'tern s-a apreciat gradul de profunzi%e *i prognosticul co%ei trau%atice/ =e utilizeaz ,n acest scop scala de
co% BlasgoE 718, care se bazeaz pe aprecierea rspunsului #erbal, a rspunsului %otor *i de desc"idere a oc"ilor 7)abelul 2$8/ !alitatea rspunsului este
apreciat ,ntre un %a'i% de 15 puncte, care indic un bolna# con*tient, neurologic nor%al *i un %ini% de 3 puncte, care se%nific %oartea creierului/
=tabilirea scorului BlasgoE are #aloare prognostic %a'i% ,n perioada i%ediat dup agresiune/
)abelul 2$/ =cala de co% BlasgoE
)ipul de rspuns =corul 7nu%r de puncte8 /
I/ !el %ai bun rspuns %otor
C'ecut co%anda
>ocalizeaz sti%ulul dureros 5
Rspuns de retragere / 4
:le'ie anor%al 3
C'tensie anor%al 2
>ipsa rspunsului 1
II/ !el %ai bun rspuns #erbal
Frientat, 5
!on#ersaie confuz 4
!u#inte neadec#ate, disartrie 3
=unete neinteligibile 2
>ipsa rspunsului _; _; , 1
III/ 4esc"iderea oc"ilor
=pontan Q Q ZQ Z _ 4
>a sti%ulare #erbal 3
>a sti%ulare dureroas 3 2
Absent 1
, )otal scor I scor 1 U II U III
9tilizarea scalei de co% BlasgoE ,n co%ele netrau%atice ofer date %ai puin fidele/ )otu*i, r%-ne %odalitatea cea %ai frec#ent utilizat pentru
e#aluarea ni#elului strii de con*tient/ =tabilirea repetat *i la inter#ale regulate a scorului BlasgoE ne per%ite s aprecie% dac funcia neurologic se
a%elioreaz sau se agra#eaz/
Rspunsul la sti%ularea e'tern, e'pri%at prin scala BlasgoE, poate fi co%pletat cu date oferite de in#estigarea reflecti#itii, %ai ales pe calea ner#ilor
cranieni *i pri#ind starea funciilor #egetati#e/ )rebuie in#estigate refle'ele foto%otor, oculo%otor *i oculo-#estibular, refle'ul de deglutiie *i de tuse,
calitatea respiraiei/
Cste i%portant obser#area di%ensiunilor *i egalitii pupilelor/ F pupil dilatat unilateral, care nu rspunde la sti%ul lu%inos, indic de obicei lezarea
ner#ului III cranian de aceea*i parte prin "erniere transtentorial/ ,n cazul unui trau%atis% cranian, anizocoria indic prezena unui "e%ato% epidural,
subdural sau intracerebral ipsilateral/ ,n condiii netrau%atice, anizocoria este produs de prezena unei tu%ori supratentoriale, a unui infarct cerebral sau
"e%ato% prin "e%oragie intracerebral/ 1upile foarte %ici 7punctifor%e8, care reacioneaz la nalo'on, sunt caracteristice pentru o supradozareHinto'icaie
cu opioide/ 1upile %ici se obser# *i ,n "e%oragia sau infarctul pontin/
C#aluarea %i*crilor globilor oculari/ 9n bolna# ,n co% profund de obicei nu prezint %i*cri oculare spontane 728/ 1rezena %i*crilor oculare
spontane, orizontale *i con.ugate, indic integritatea trunc"iului cerebral/ F de#iere lateral con.ugat sugereaz prezena fie a unei leziuni "e%isferice 7oc"ii
pri#esc leziunea8, fie a unei leziuni la ni#elul punii 7oc"ii pri#esc ,n partea opus leziunii8/
Cfectuarea refle'ului oculo%otor la bolna#ul ,n co% arat, ,n cazul ,n care trunc"iul cerebral este intact, de#ierea con.ugat a oc"ilor ,n direcia opus
direciei de rotire pasi# a capului 7refle'ul oc"ilor de ppu*8/ >ezarea trunc"iului cerebral eli%in rspunsul/
Irigarea conductului auditi# e'tern cu 5+ %l ap foarte rece 7din congelator8 produce la co%atos de#ierea con.ugat *i tonic a globilor oculari ctre
urec"ea irigat/ >eziunea structural a trunc"iului cerebral #a aboli refle'ul oculo-#estibular/
!onstatarea tipului de respiraie a.ut diagnosticul neurologic/ Respiraia !"eGne-=toMes apare ,n leziunile lobilor frontali, dar *i secundar unei
insuficiene cardiace sau respiratorii/ F "iper#entilaie neurogenic central indic o leziune la ni#elul poriunii superioare a trunc"iului cerebral sau o
suferin %etabolic 7stadiul iniial al co%ei "epatice8/ )rebuie ,ns, ,n prealabil, e'clus o "ipo'e%ie sau o acidoz %etabolic/
1entru precizarea etiologiei co%ei, date utile ofer ana%nez 7de la aparintori8 *i rezultatele e'a%inrilor paraclinice/
1entru identificarea rapid a cauzelor %etabolice sau to'ice ale co%ei trebuie efectuate e'a%inri de laborator din s-nge, urin, aspiratul gastric, lic"idul
cefalo-ra"idian 7>!R8/
>eziunile %asei intracraniene sunt identificate rapid prin to%ografie co%puterizat 7leziuni care disloc creierul, "e%oragii cerebrale, ede% cerebral8/
C'a%inarea cu a.utorul rezonanei %agnetice nucleare 7R258 este o %etod %ai sensibil pentru identificarea leziunilor %ici/ )otu*i, to%ografia
co%puterizat 7!)8 este %etoda de preferat, ,ntruc-t ofer date suficiente pentru un diagnostic rapid *i poate fi practicat u*or *i rapid la bolna#ul ,n stare
gra#, intubat *i #entilat/
Radiografia nu este util dec-t pentru diagnosticul fracturilor de coloan cer#ical/
,n cazul "e%oragiei subara"noidiene angiografia cerebral, dup prealabila !), per%ite e#idenierea ane#ris%ului rupt 738/
1uncia lo%bar *i e'a%inarea >!R este esenial pentru diagnosticul %eningitei *i encefalitei 748/
Bia.n/sti0ul di6erenial al stril/r de 0/m
!auzele %etabolice sunt cel %ai frec#ent responsabile pentru alterarea strii de con*tient/ !o%a %etabolic sur#ine %ai ales la #-rstnici 7peste + ani8,
purttori ai unei afeciuni #iscerale cronice sau tratai cu depri%ante ale =5!, precu% *i la cei cu deficiene nutriionale se#ere 7bolna#ii cu neoplas% sau
alcoolici8/ @olna#ul cu encefalopatie %etabolic pare c doar%e, cu %e%brele ,n poziie nor%al *i funciile #itale stabile/ )otu*i, prezint acti#itate %otorie
spontan crescut, caracteristic pentru acest tip de co%/ 7)abelul 2&8/
1rincipalele caracteristici prin care co%a %etabolic se distinge de co%a prin leziuni structurale sunt3 1 /lipsa se%nelor de focar la e'a%inarea
neurologic6 2/acti#itatea %otorie crescut6 3/refle'e oculare *i pupilare intacte6 4/prezena unor probe de laborator alterate ,n concordan cu tabloul clinic/
1strarea refle'ului foto%otor este criteriul unic pentru diferenierea co%ei %etabolice de co%a prin leziuni structurale/ 728
)abelul 2&/ 1rofilul encefalopatiei %etabolice 7dup Ra#in *i 5elson8 758
1/ @olna# cu insuficiene organice, stare postoperatorie, dezec"ilibre electrolitice, tulburri endocrine
2/ @olna# tratat cu %edica%ente depri%ante ale =5!
3/ 4ebut progresi#, ,n decurs de ore 7e'cepie "ipoglice%ia8
4/ 5etratat e#olueaz spre agra#are
5/ 5i#elul de cuno*tin #ariabil, ondulator
/ C'a%enul neurologic nu e#ideniaz se%ne de focar 7e'cepie "ipoglice%ia8
$/ Asociat cu o acti#itate %otorie spontan crescut 7agitaie, asteri'is, %ioclonii, tre%urturi, rigiditate8
&/ 1oate fi precedat de con#ulsii
(/ Asociat de tulburri u%oral-bioc"i%ice 7glice%ic, uree, electrolii, p<, os%olaritate8
1+/ C'a%inrile i%agistice ale =5! 7!), 2RI8, de obicei nor%ale
11/ 2odificrile CCB prezente
12/ Recuperare neurologic progresi# dup iniierea trata%entului/
In co%a prin leziuni structurale trebuie s face% diferenierea ,ntre leziunile e'pansi#e supratentoriale care co%pri% sau deplaseaz trunc"iul cerebral
*i leziunile subtentoriale care afecteaz direct sau prin e'pansiune trunc"iul cerebral/ ,n pri%a situaie se e#ideniaz prezena se%nelor de focar
7"e%iplegie8, iar %i*crile globilor oculari sunt pstrate/ ,n localizarea subtentorial a leziunii co%a este precedat sau aco%paniat de se%ne de suferin a
trunc"iului cerebral, iar %i*crile globilor oculari sunt ,ntotdeauna alterate/ =e pot e#idenia paralizii de ner#i faciali, iar respiraia este de regul %odificat/
Tratament
Msurile terapeutice nespecifice
,n prezena unui bolna# ,n co%, "otr-toare pentru prognostic este susinerea funciilor #itale prin trata%entul nespecific, care #izeaz %eninerea
per%eabilitii cilor aeriene, susinerea respiraiei *i a funciei cardio-circulatorii, reec"ilibrarea"idroelectrolitic *i nutriia pacientului, co%baterea
ede%ului cerebral/
Protecia c-ii aeriene este deosebit de i%portant/ <ipo#entilaia consecuti# obstruciei cii aeriene, produce "ipo'e%ie *i "ipercapnie, care #or agra#a
suferina neurologic 7leziuni "ipo'ice, agra#area ede%ului cerebral8/ @olna#ul #a fi a*ezat ,n decubit lateral st-ng, cu sonda oro-faringean sau #a fi intubat
oro-tra"eal/ >a efectuarea intubaiei se i%pun precauii la bolna#ii cu fractura coloanei cer#icale 7se #a e#ita rotirea capului, fle'ia *i e'tensia e'agerat8 *i la
cei cu fracturi ale bazei craniului 7intubaia naso-tra"eal este contraindicat din cauza riscului de penetrare prin placa cribrifor%- a sfenoidului8/
4ac respiraia este depri%at, bolna#ul trebuie "entilat cu un a%estec de gaze ,%bogit ,n oxigen. 0entilaia pe %inut #a fi a.ustat ca s %enin
1a!+2 la #alori sub 4+ %%<g/
Intubaia i%ediat *i #entilaia %ecanic sunt reco%andate la toi co%ato*ii care pe scala de co% BlasgoE au un scor ^$, Intubaia poate declan*a eliberarea
de catecola%ine, ur%at de cre*terea rezistenei #asculare care la bolna#ii cu leziuni e'pansi#e intracraniene sau ede% cerebral %asi# poate precipita
sindro%ului de "erniere/ 4e aceea este reco%andabil ca ,nainte de intubaie s se ad%inistreze %anitol, 'ilin i/#/ sau translaringeal, sau o doz %ic de
%iorela'ant nedepolarizant/
!orectarea "ipo#ole%iei *i des"idratrii pre#ine reducerea flu'ului sanguin cerebral *i riscul de isc"e%ie cerebral/ 1entru aceasta sunt utilizate soluiile
saline izotone *i soluiile coloidale/ Refacerea #ole%iei nu trebuie li%itat de tea%a de a agra#a ede%ul cerebral/ =e #or e#ita soluiile "ipotone, care
agra#eaz ede%ul cerebral/ In caz de ane%ie 7<t[3+N8, intr ,n discuie oportunitatea transfuziei de s-nge sau de %as eritrocitar/ 2eninerea unui flu'
sanguin cerebral adec#at i%pune asocierea %edicaiei inotrope/
Alte %suri trebuie s #izeze o reec"ilibrare electrolitic *i acido-bazic corect *i asigurarea unui aport caloric *i proteic pe cale parenteral *i pe sond/
7)abelul 2(8/ 1rin controlul "iperter%iei, a con#ulsiilor, durerii *i frisonului se reduce %etabolis%ul cerebral *i consu%ul de o'igen/
Ta5elul 2(/ Fbiecti#ele trata%entului
F'igenoterapie
!ontrolul cii aeriene *i #entilaie %ecanic la ne#oie
!orectarea ane%iei
=tabilizare "e%odina%ic
Asigurarea nor%o#ole%iei
!ontrolul "iperter%iei
!ontrolul con#ulsiilor
!ontrolul durerii
!ontrolul frisonului
!orectarea dezec"ilibrelor %etabolice
Ali%entaia parenteral *i pe sond
Msurile de co$batere a ede$ului cerebral
1resiunea de perfuzie cerebral este egal cu diferena dintre )A %edie *i presiunea intracranian 711!I)A2-1I!8/ 1resiunea de perfuzie cerebral
711!8 trebuie %eninut la #alori ,ntre + *i (+ %%<g, ceea ce presupune o )A %edie de $+-1++ %%<g *i o presiune intracranian[2+ %%<g/ 1e %sur
ce #olu%ul intracranian se %re*te, cre*te presiunea intracranian 71I!8, iar perfuzia cerebral di%inua/ 4in cauza calotei craniene rigide, creierul, lic"idul
cefalo-ra"idian *i #olu%ul sanguin cerebral au un spaiu restr-ns pentru e'pansionare *i prin aug%entare produc cre*terea 1I!/
2odalitatea cea %ai eficient *i direct de reducere a 1I! este ,ndeprtarea c"irurgical a %asei intracraniene 7tu%or, "e%ato%, esut contuzionat sau
infarctat8/
F cauz frec#ent de cre*tere a 1I! este ede%ul cerebral, care ,nsoe*te aproape toate tipurile de co%/ 1entru reducerea ede%ului cerebral la #alori ale
1I![2+ %%<g s-au reco%andat nu%eroase %suri terapeutice3
a/ Restricia de lic"ide/ !u condiia unei "e%odina%ici stabile 7)A %edie $+-1++ %%<g8, se #a restr-nge cantitatea de lic"ide perfuzate la 15++-2+++
%lH24 ", cantitate suficient pentru acoperirea ne#oilor bazale *i a pierderilor/ =e #or utiliza soluii izotone e#it-ndu-se "iponatre%ia *i ,ncrcarea cu ap/
b/ 4iureticele os%otice/ =oluiile "ipertone, care nu tra#erseaz bariera "e%atoencefalic
7sol/%anito,, glicerol8, cresc ,n %od selecti# os%olaritatea lic"idului e'tracelular, creeaz un
gradient de os%o,aritate fa de %ediul intracelular *i deter%in trecerea apei din esutul
cerebral ,n #as/ !ea %ai utilizat este soluia de %anitol 1+-2+N ,n doz iniial ,ntre +,25 *i
1 gHMg 7,n raport cu gra#itatea situaiei8, perfuzat ,n decurs de 1+ %inute/ Cfectul de reducere
a 1I! este %a'i% dup 14-1$ %in *i persist 3-4 ore 78, necesit-nd repetarea ad%inistrrii
cu +,25-+,5 gHMg la inter#ale de 4 ore, cu precauia ca os%olaritatea serului s nu dep*easc
32+ %Fs%H1 7$8/ !re*terea os%olaritii serului cu 1+ %Fs%H1 este suficient pentru ca 1I!
s ,nceap s scad/ =e reco%and ca ad%inistrarea %anitolului s fie li%itat la un inter#al
de 4& ore, din cauza riscului penetrrii barierei "e%ato-encefalice 7&8/ 2anitolul se #a
ad%inistra cu pruden la "ipertensi#i *i la bolna#ii cu insuficien cardiac congesti#, la
care o "iper#ole%ie pasager poate precipita un ede% pul%onar/
c/ 4iureticele de ans/ :urose%idul reduce 1I! prin in"ibarea transportului de ap *i
sodiu prin bariera "e%ato-encefalic, reduc-nd astfel producia de >!R din ple'urile coroide
7(8/ =e reco%and +,5-1 %gHMg furose%id i/#/ 4ac se asociaz cu soluia de %anitol se
realizeaz un efect aditi# de reducere a 1I!, dar nu%ai cu condiia s se ad%inistreze cu 15
%inute dup %anitol/ 71+8/
d/ !orticosteroizii/ Cficiena corticosteroizilor ,n co%baterea ede%ului cerebral este
contro#ersat/ Rezultate bune se obin ,n ede%ul focal *i cronic 7peritu%oral8/ =e utilizeaz
de'a%etazona ,n doz iniial de 1+ %g, ulterior 4 %g la inter#al de ore, ti%p de 5 zile 7118/
In ede%ul posttrau%atic rezultatele sunt %odeste *i utilizarea corticosteroizilor nu este
.ustificat 7128/
e/ <iper#entilaia/ =cderea 1a!+2, ca ur%are a "iper#enti,aiei, reduce 1I! prin
depri%area flu'ului sanguin cerebral/ =e reco%and ca #alorile 1a!+2 s nu scad sub 25
%%<g, iar studii recente au artat c rezultatele sunt %ai bune la #alori ale 1a!+2 ,ntre 3+
*i 4+ %%<g 7138/ 1entru a tolera #entilaia %ecanic bolna#ul trebuie sedat *i la ne#oie,
paralizat %uscular/
f/ 4rena.ul >!R/ C#acuarea unei cantiti de 1-5 %l >!Rprintr-un dren intra#entricular
poate reduce dra%atic 1I!/ ,n cazul ,n care cauza ede%ului este o %as intracranian
co%presi#, drena.ul #entricular este contraindicat/ ,n acest caz drena.ul #entriculului opus
%asei intracraniene #a deter%ina accentuarea co%presiunii/
g/ @arbituricele/ Reduc 1I! prin scderea ne#oilor %etabolice cerebrale/ ,n plus, e'clud
posibilitatea apariiei con#ulsiilor *i produc #asoconstricie cerebral/ =e utilizeaz tiopentalul,
un bolus de 5 %gHMg, ur%at de o perfuzie cu 5-2+ %gHMgHor, a.ust-nd doza ,n funcie de
efectul obinut asupra 1I! *i )A/
"/ 4eco%pri%area creierului/ >a bolna#ii cu ede% cerebral trau%atic, ridicarea unei
pri din calot, asociat inter#eniei de e#acuare a unui "e%ato%, contribuie la reducerea
1I! *i a%elioreaz prognosticul 7148/
Msurile terapeutice specifice
Encefalopatia h ipoxic--isc hem ic-. !auza cea %ai frec#ent este stopul cardiac, care produce isc"e%ia global a creierului/ )rata%entul cuprinde3
a/ %suri de refacere a presiunii de perfuzie cerebral 7)A %edie ,ntre (+-1 ,+ %%<g8, asigurarea aportului de + 2 la creier 71aF2c1++ %%<g *i <b 12-
15 gH1++ %l8, nor%ocapnie 71a!+2 3+-4+ %%<g8, os%o,aritate ,ntre 2&+-33+ %Fs%o,H1, p< ,ntre $,35-$,4+, nor%oglice%ie, nor%oter%ie 73-3&P!86
b/ terapie %edica%entoas3 barbiturice, biocante ale canalelor pentru calciu 7ni%odipina8, in"ibitori de radicali liberi de o'igen/
#oma "ascular-. !auza suferinei ner#oase este isc"e%ia 7tro%boz, e%bolie8 sau "e%oragia cerebral 7intracerebral sau subara"noidian8/
)rata%entul presupune aplicarea %surilor nespecifice de susinere a funciilor #itale/ )rata%entul specific difer, ,n raport cu substratul suferinei
neurologice/
a/)ro%boza cerebral/ Asigurarea unui flu' cerebral care s furnizeze suficient W, creierului, prin o'igenoterapie, co%baterea "ipo#ole%iei *i a ane%iei,
fr s cre*te% <tc33N, a%eliorarea reologiei 7"e%odiluie izo#ole%ic cu coloizi, ad%inistrare de pento'ifilin8/ Rezultate fa#orabile s-au obinut prin
inducerea "ipertensiunii pentru a%eliorarea circulaiei cerebrale colaterale #asului ocluzionat/ 4e ase%enea, "iper#ole%ia *i "e%odiluia asociate
"ipertensiunii reprezint o %etod terapeutic acceptat ,n deficitele neurologice isc"e%ice/
b/C%bolia cerebral/ Cste unica situaie ,n care este indicat trata%entul anticoagulant,
dup ce, prin !) *i puncie lo%bar, s-a e'clus o "e%oragie cerebral/ 1uncia lo%bar
trebui eReltectua,%uT %ai oeER tCs.sD >.+
c/<e%oragia intracerebral/ =ur#ine la "iperterisl#oYi2ip1R "ipotensoare se i%pune la #alori peste 1&+ %%<g )A sistolic *i peste 12+ %%<g )A
diastolic/ Reducerea )A trebuie s fie lent, progresi#, pent% a e#ita o isc"e%ie cerebral prin "ipotensiune/ F atitudine agresi# se i%pune ,n
encefalopatia "ipertensi#/
d/ <e%oragia subara"noidian/ )rata%entul specific #izeaz profila'ia co%plicaiilor 7res-ngerarea *i #asospas%ul8 *i rezol#area c"irurgical a leziunii
7aplicarea unui clip pe #asul cu ane#ris% rupt8/ 1entru pre#enirea res-ngerrii se ad%inistreaz coagulante 7eta%silat8 *i antifibrinolitice 7CA!A8/ 4e
ase%eni, se %enine )A sub control cu "ipotensoare, astfel ca )A sistolic s nu creasc peste 14+ %%<g/ 1entru co%baterea #asospas%ului se
ad%inistreaz ni%odipina 718/
#oma metabolic-. )rata%entul specific este etiopatogenetic, ,ndreptat spre corectarea suferinei #iscerale 7insuficiena "epatic, insuficiena renal8 sau
a dezec"ilibrului %etabolic3 corectarea "ipoglice%iei cu glucoza "iperton i/#/, ad%inistrarea preparatelor de tiroid ,n co%a %i'ede%atoas, corectarea
"ipocalce%iei din "ipoparatiroidis%/
3r/.n/sti0
1rognosticul bolna#ului co%atos depinde de etiologia co%ei *i trebuie s face% distincie ,ntre co%a %edical, co%a to'ic *i co%a trau%atic/
,n %edie, nu%ai 15N din bolna#ii ,n co% de cauz- medical- %ai #ec"e de ore #or supra#ieui/ 1rocentul supra#ieuirii este *i %ai redus 7apro'i%ati#
1+N8 dac cauza co%ei a fost o "e%oragie cerebralHsubara"noidian sau un stop cardiac/ ,n sc"i%b, ,n co%ele prin cauze %etabolice 7infecie, insuficiene
#iscerale, dezec"ilibre bioc"i%ice8 procentul de recuperare poate cre*te la 35N a cazurilor/ ansele de recuperare scad proporional cu #ec"i%ea co%ei3 15N
la o durat de ore a co%ei *i nu%ai 3N la o durat de o spt%-n/ )rgifoRicul,n_diR2u;-lrV_tf-_t;fi apreciat pe_b-za se%nelor neurologice/ @olna#ii se
#or recupera foarte probabil dac ,n 1 -3 zile ,ncep s pronune cu#inte, desc"id oc"ii la zgo%ot sau au %i*cri oculare spontane/ ,ns absena refle'elor
cornean, foto%otor sau la testul caloric dup 24 ore co%pro%ite *ansele de recuperare/
@olna#ii cu co% prin intoxicaii exogene au ,n general un prognostic bun dac sunt %eninute funciile #itale *i sunt e#itate pneu%onia de aspiraie *i
stopul respirator/ !"iar
dac refle'ele de trunc"i cerebral sunt absente sau se constat abolirea acti#itii electrice pe CCB, bolna#ii into'icai cu sedati#e se pot recupera co%plet/
C'cepie face into'icaia cu %ono'id de carbon/
1rognosticul comei traumatice este ,n general %ai bun dec-t al co%ei %edicale/ >a bolna#ul cu trau%atis% cranian cu o co% cu o durat de peste ore
*ansele de recuperare sunt de 4+N/ 9n factor de prognostic nefa#orabil ,n aceste cazuri este o cre*tere persistent *i greu de controlat a presiunii
intracraniene 7peste 2+ %%<g8/
M/artea 0reierului
2oartea creierului este situaia produs de o leziune structural ireparabil, care se %anifest printr-o co% profund, asociat cu pierderea per%anent
a capacitii de respiraie/ 2oartea creierului ,nsea%n *i %oartea trunc"iului cerebral/ 4ac ,n prezena %orii creierului se %enine #entilaia ,n %od
artificial, asistolia se instaleaz ,ntr-un inter#al de ti%p care #ariaz ,ntre 12 " *i ( zile 71$8/
!iagnostic
_ ; 4iagnosticul de %oarte a creierului poate fi stabilit la patul bolna#ului, dar nu se tenteaz dec-t dac bolna#ul este ,n stare de co% profund, asociat cu
apnee/ F precondiie a stabilirii diagnosticului este3
- identificarea cauzei co%ei6
- e'cluderea cauzelor re#ersibile de co% asociate cu apnee 7"ipoter%ia, into'icaia %edica%entoas cu barbiturice, opioide, alcool sau %iorela'ante86
- absena dezec"ilibrelor %etabolice care pot s poteneze depresia =5! 7dezec"ilibre electrolitice, de os%o,aritate, a%oniu, creatinin, "ipercapnie,
"ipo'e%ie8/
4iagnosticul este ,n principal clinic *i se bazeaz pe3
1/ absena funciei corticale 7lips de rspuns la sti%ulii durero*i, lipsa acti#itii %usculare spontane ,n absena %iore,a'antelor, absena frisonului sau a
acti#itii con#ulsi#e86
2/ constatarea absenei refle'elor de trunc"i cerebral 7absena refle'elor foto%otor, cornean, oculo%otor *i oculo#estibular, de deglutiie *i de tuse la
sti%ularea tra"eal86
3/ docu%entarea apneei3 absena respiraiei spontane dup ,ntreruperea #entilaiei %ecanice care a produs cre*terea 1a!+2 peste + %%<g *i scderea
1"-ului sub $,35/
=e %ai poate efectua o prob supli%entar contestat de unii autori3 testul cu atropin-, care indic suferina nucleilor ner#ului #ag din trunc"iul
cerebral/ )estul este poziti# dac, dup in.ectarea a 1 %g atropin i/#/ frec#enta pulsului nu cre*te cu %ai %ult de 5 btiH%inut 71(8/
F i%portan deosebit este acordat testului la apnee. )estul trebuie efectuat dup preo'igenarea pacientului cu o'igen 1++N ti%p de 1+ %inute *i la
#alori nor%ale ale 1a!F, *i p<-ului/ 4up deconectarea #entilatorului bolna#ul este conectat la un tub ) pe care se ad%inistreaz +21++No/ ,n plus, unii
autori reco%and plasarea unui cateter de o'igenoterapie 7TlH%in8 prin tubul tra"eal p-n la carina/ )i%p de apro'i%ati# & %inute se ur%resc apariia
%i*crilor respiratorii *i #alorile 1aW,, 1a!+2 *i p< dup care #entilatorul este reconectat/ 4ac nu se constat %i*cri respiratorii *i 1a!F/
3
+ %%<g 7sau
cu 2+ %%<g peste ni#elul bazai8 testul de apnee este poziti# *i sugereaz %oartea creierului/ 4ac se constat %i*cri respiratorii, testul este negati# *i #a
trebui repetat/ 4ac ,n ti%pul testului )A sistolic^(+ %%<g apar arit%ii cardiace sau pulso'i%etrul indic o desaturare se%nificati#, bolna#ul #a fi
reconectat la #entilator *i se recolteaz s-nge pentru deter%inarea gazelor/ 4ac 1a!F,
H
este
3
+ %%<g sau cu 2+ %%<g peste #aloarea bazal se consider testul poziti#/ 0alori %ai %ici ale 1a!F, i%pun repetarea testului/
)estrile trebuie fcute ,n prezena a doi %edici A)I cu e'perien *i trebuie repetate la un inter#al de ore, pentru a e'clude strile de co%
profund indus de cauze funcionale/
,n %a.oritatea rilor diagnosticul se stabile*te nu%ai pe baza se%nelor clinice/ ,n unele ri, printre care *i Ro%-nia, sunt necesare *i alte teste
de confir%are *i ,n pri%ul r-nd obinerea unei encefalogranie izoclectricc/
4i5li/.ra6ie
l/)easdale B/, Vennet @/ Asses%ent of co%a and i%paired consciousness/ A practicai scale/
>ancet 1($46 93 &1-&4/ 2/:is"er !2/ =o%e neuro-op"t"al%ological obser#ations/ V/ 5eurol/ 5eurosurg/ 1sGc"iatr/
1($6 3+33&3/
3/=olo%on RA, :inM 2C/ !urrent strategies for t"e %anage%ent of aneurGs%al subarac"noid
"ae%orr"age/ Arc"/ 5eurol/ 1(&$6 443 $(-$5/ 4/:is"%an RA/ !erebrospinal fluid in diseases of t"e ner#ous sGste%/ A@ =aunders,
1"iladelp"ia 1(&+/
=/Ra#in 14, Aals" :D/ 2etabolic encep"alopat"G/ ,n Rippe V2, Ir#in R=, Alpert V=, :inM
21 7eds83 Intensi#e care %edicine/ Cd/2, >ittle @roEn, @oston 1((1, p/ 155+-15+ /2ars"all >:, =%it" RA, Rausc"er >A, ="apiro 52/ 2anitol
do se reiuire%ents in "ead
in.ured pacients/ V/ 5eurosurg/ 1($&, 4&3 1(-1$2/ $/2illr V4/ Intracranial pressure %onitoring/ @r/ V/ <osp/ 2ed/ 1($&6 1(3 4($-5+3/ &/F" )C/
Intensi#e !are 2anual/ )"ird ed/ @utterEort"s, =GdneG 1((+, p/43+ (/!ottrell VC, 2ari in AC/ :urose%id and fui%an "ead in.urG/ V/)rau%a 1(&16
213 &+5-&+/ lF/Roberts 1A, 1ollaG 2, Cngles !, 1endleton @, ReGnolds C, =te#ens :A/ Cffect on
intracranial pressure of furose%ide co%bined Eit" #arGing doses and ad%inistration rates
of %anitol/ V/ 5eurosurg/ 1(&$6 3 44+-44/ 11 /@rocM 2, Aiegand <, ?illio !, ?GEietz !, 2ocM 1, 4ietz </ )"e effect of de'a%et"asone
on intracranial pressure in patients Eit" supratentorial tu%ors/ ,n3 1appins <2, :eindel A 7eds8 4Gna%ics of brain ede%a/ =pringer, @erlin
<eidelberg
5eE-XorM, p/33+-33/
12/ Bude%an =L, 2iller V4, @ecMer 41/ :ailure of "ig"-dose steroid t"erapG to influence intracranial pressure in pacients Eit" se#ere "ead in.urG/
V/ 5eurosurg/ 1($(6 513 3+1 -3+/
13/2uizelaar V1, 2ar%aron A, Aord V4/ Ad#erse effects of prolongued "Gper#entilation in pacients Eit" se#er "ead in.urG/ A rando%ized clinical
trial/ V/ 5eurosurg/ 1((16 $53 $31-$3(/
14/Ranso"off V, @en.a%in 20, Bage C>, Cpstein :/ <e%icraniecto%G in t"e %anage%ent
of acute subdural "e%ato%a/ /1/ 5eurosurg/ 1($16 343 $+-$/ 15/Liers >, 4a#is =, Cbeling 1/ !ardiogenic brain e%bolis%3 Role of
anticoagulants/ Aust
5? V 2ed 1(&(6 1(3 5++-5+5/ 1/4orsc" 5A!/ =ubarac"noid "ae%orr"age/ 2ed V Aust 1((16 1543 5+5-5+/ 1$/Aort"leG 9B/ =Gnopsis of
intensi#e care %edicine/ !"urc"ill >i#ingstone, Cdinburg"
1((4, p/ 1 51-54/ 1&/1allis !/ Reappraising deat"/ @r/ 2ed/ V/ 1(&26 2&53 14+(-1412/
1(/0ag"adia </ Atropine resistance in brain-dead organ donors/ Anest"esiologG 1(&6 53 $11-$12/
&/ Int/)i0aiile a0ute e)/.ene
Bia.n/sti0 C/nduita terapeuti0 3rin0ipalele int/)i0aii a0ute 4i5li/.ra6ie
A
Into'icaiile acute e'ogene
Into'icaiile acute %edica%entoase sunt cel %ai frec#ent ,nt-lnite *i au fost descrise ca ;%oartea neagr a secolului DD;/ Cle pot fi accidentale sau
iatrogene/ 4e ase%enea, pot fi ur%area unei tentati#e de suicid sau a unor intenii cri%inale/ ,n afara %edica%entelor, cauza into'icaiilor poate s fie
ali%entar 7ciuperci8 sau cu insectofungicide 7,n %ediul rural8/ ,n %ediul industrial, into'icaia acut, de obicei accidental, poate fi pro#ocat de o #arietate
%are de no'e/ 0eninul unor insecte, *erpi sau #ieuitoare %arine poate s fie cauza unor into'icaii se#ere ,n unele teritorii geografice 7Australia8/
Bia.n/sti0ul
=e are ,n #edere aprecierea gradului de afectare a funciilor #itale 7cile aeriene, #entilaia *i circulaia8, apoi starea de con*tient, profunzi%ea co%ei/
4iagnosticul etiologic se face pe baza ana%nezei, iar ,n prezena co%ei to'ice, prin obinerea de infor%aii de la aparintori/ C'a%inrile de laborator
co%pleteaz diagnosticul etiologic *i funcional/ Cste obligatorie prele#area unor speci%ene de urin, s-nge *i coninut gastric pentru e'a%enul to'icologic/
,n pri%a etap se in#estig"eaz per%eabilitatea cii aeriene, eficiena #entilaiei6 se %soar )A, pulsul, diureza6 se apreciaz starea perfuziei periferice/
1entru ni#elul de con*tient se i%pune un e'a%en neurologic %inuios / ,n co%a to'ic calcularea unui scor 7scala BlasgoE, de e'e%plu8 nu este util/
9n scor de 3 puncte ,n co%a to'ic %edica%entoas nu se%nific prognosticul infaust pe care ,l are acela*i scor la bolna#ul cu trau%atis% cranian 718/
C/nduita terapeuti0
,n principiu, bolna#ii cu into'icaii acute e'ogene trebuie internai ,n secia de terapie intensi#/ !onduita terapeutic este condiionat de gra#itatea
into'icaiei/ 5u%ai 2+N din bolna#ii into'icai sunt ,n pericol #ital/ ,n for%ele u*oare, dup aplicarea splturii gastrice efectuat ,n ca%era de gard,
bolna#ul poate fi internat pentru obser#aie ,n secia de cronici/ 1rintre criteriile care i%pun internarea ,n secia A)I not% 7(83 lipsa de rspuns la sti%uli
#erbali, necesitatea de intubaie, prezena con#ulsiilor, "ipo#entilaie e'pri%at prin 1a!+2 c 45 %%<g, )A sistolic [ &+%%<g, un rit% cardiac altul dec-t
sinusal, bloc A-0 de gr/ II *i III, WR= c+, 12 sec/
Primele m-suri au ca obiecti# principal susinerea funciilor #itale/ =e #a asigura libertatea cii aeriene prin ,ndeprtarea protezelor, ali%entelor *i
lic"idului de #rstur/
Intoxicaiile acute exogene
1entru %eninerea per%eabilitii cii respiratorii se aplic sonda orofaringian sau bolna#ul este intubat endotra"eal/ F'igenoterapia se #a face pe %asc, cu
un debit de &-1+1H%in/ =tabilirea unui acces #enos la toi bolna#ii per%ite corectarea unei e#entuale "ipo#ole%ii/ Alte %suri se adreseaz to'icului, ,n
scopul3 / - reducerii absorbiei 7#rsturi, spltur gastric, crbune acti#at, purgati#e86
- fa#orizrii e'creiei din organis% 7diurez forat, "e%odializ, "e%operfuzie, e'sanguinotransfuzie86
- inacti#rii prin antidot/
0$piedicarea absorbiei toxicului
Pro"ocarea "-rs-turii. Cste o %etod a crei eficien este disputat 738, indicat doar la bolna#ii con*tieni, cu refle'ele laringiene intacte *i care refuz
spltur gastric/ =e realizeaz prin sti%ularea %ecanic cu o spatul a #lului palatin sau a peretelui posterior al faringclui , dup ingerarea prealabil a
dou pa"are de ap/ Ad%instrarea de e%etizante 7ipeca sau apo%orfin8 nu este reco%andat, datorit efectelor secundare periculoase/
0p-l-tur- gastric-. 1er%ite ,ndeprtarea to'icului ,nc neabsorbit, %oti# pentru care este eficient ,n pri%ele 4 ore de la ingerare/ ,n cazul into'icaiei
cu antidepresi#e triciclice spltur gastric este eficient *i dup un inter#al %ai lung, ,ntruc-t e#acuarea gastric este ,nt-rziat/
@olna#ul este plasat ,n decubit lateral st-ng, cu capul ,n .os , astfel ca pilonii s fie
ascensionat/ F sond :auc"er lubrifiat este introdus ,n sto%ac *i ,nainte de a ,ncepe
spltur coninutul gastric este aspirat/ =e instileaz ap la te%peratura corpului, 1 -4 %lH
Mg corp, apoi se e#acueaz co%plet *i se repet instilarea cu aceea*i cantitate 748/ 0olu%e
%ai %ari de 4%lHMg pot fa#oriza pasa.ul to'icului prin pilor la bolna#ii incon*tieni/ >ic"idul
instilat se e#acueaz prin drena. gra#itaional 7:ig/538 la bolna#ii incon*tieni/ Introducerea
sondei gastrice trebuie precedat de intubaia tra"eei/ Z
=pltur gastric este contraindicat3
- ,n ingestia de substane corozi#e, din cauza riscului de perforaie esofagian sau gastric6
- ,n into'icaia cu deri#ai de petrol, care spu%eaz cu apa *i pot fi in"alai, cauz-nd pneu%onie/
Cficiena splturii gastrice este li%itat / =e apreciaz c nu%ai 5+N din coninutul gastric este e#acuat cu aceast te"nic/
+dministrarea de c-rbune acti"at. !rbunele acti#at este produs prin co%bustia diferitelor %ateriale organice 7le%n , s-%buri de fructe8/ Rezidiul
carbonic este apoi ;acti#at; prin tratarea cu aburi *i acizi tari/ Rezult o pudr fin de granule poroase cu o suprafa de 1+++%
2
Hg/ )o'icul se fi'eaz pe
granulele de crbune *i se inacti#eaz/ 1e 1 g de crbune acti#at se adsorb ,ntre 1++ *i 1+++ %g de substan to'ic / ,ntr-un nu%r %are de into'icaii
7paraceta%ol, salicilai, antidepresi#e triciclice, fenobarbital, diazepa%, %eproba%at, teofilin, digo'in8 ad%inistrarea crbunelui reprezint pri%a %sur
terapeutic de aplicat/
>a sf-r*itul splturii gastrice se introduc 5+-$+ g crbune acti#at 71 gHMg8, suspendat ,n 5++-++ %l ap, doz ce se repet de %ai %ulte ori, la un
inter#al de 4 ore/ 4oza repetiti# este de +,5gHMg/ Rolul tradiional al crbunelui acti#at ,n trata%entul into'icaiilor a fost adsorbia to'icului ingerat ,nainte
de absorbia acestuia ,n s-nge / =e cunoa*te c %edica%ente care sufer o circulaie entero"epatic sau enteroenteric sunt absorbite *i apoi ree'cretatc ,n
intestin/ 4e aceea, dozele repetate de crbune pot adsorbi ,n continuare to'inele care reintr ,n intestin/ 2ai %ult, s-a constatat c ad%inistrarea repetat
fa#orizeaz eli%inarea to'icului pe cale digesti# 7 5,8/ =e apreciaz c adsorbia realizat de crbune %enine un gradient de concentraie a to'icului ,ntre
s-ngele din %ucoas *i lu%en, cu continua eli%inare a acestuia spre lu%en 7dializ gastrointestinal8 7)abelul 3+8/ Ad%inistrarea de crbune acti#at nu este
eficient ,n into'icaia cu %etale grele, acizi *i baze puternice, pesticide *i cianuri *i inacti#eaz efectul 5-acetil-cisteinei ad%inistrat pe cale oral/
Ta5elul #!- )o'icele eli%inate pe cale digesti# prin ad%inistrarea repetat de crbune acti#at
:enobarbital =alicilat 4iazepa% 4igito'ina
4igo'ina 2eproba%at )eofilin !arba%azepina
+dministrarea de purgati". ,%piedic absorbia intestinal a to'icului prin reducerea ti%pului de tranzit/ =e reco%and sulfat de %agneziu 3+ g ,n 25+
%l ap, lsat ,n sto%ac ,nainte de retragerea sondei gastrice sau ad%inistrarea per os a 1 -2gHMg %anitol 2+N/ !el %ai eficient este sorbitolul $+N ,n a%estec
cu crbune acti#at 7$8/ 1urgati#ele uleioase 7ulei de ricin8 nu sunt reco%andate/
8avorizarea eli$inrii toxicului
!le%
S =ond orogastric ,n
sto%ac
:ig/ '#- =pltur gastric/
1+2
>ic"id
de
spltur

gastric
4rena.
gastric prin
gra#itaie
Intoxicaiile acute exogene
!iureza forat-. 1rin #olu%ul %are de urin este scurtat ti%pul de contact al to'icului cu pereii tubilor renali, ,%piedic-nd reabsorbia la acest ni#el/
4iureticele os%otice #or fi preferate celor de ans, ,ntruc-t acioneaz la ni#elul tubului pro'i%al, unde %a.oritatea reabsorbiei are loc/
=e perfuzeaz ,n pri egale %anitol 1+N, soluie salin +,(N *i glucoza 5N cu adaos de 5a!l *i L!1, p-n la obinerea unei diureze ,ntre -& 1H24 ore
7&8/ =tarea de "idratare *i bilanul ionic #or fi %onitorizate foarte atent/ 4iureza forat este contraindicat la bolna#i cu afectarea funciei renale sau ,n
prezena unei insuficiene cardiace/
Cficiena %etodei poate fi sporit prin alcalinizarea sau acidificarea urinei/
+lcalinizarea urinei la #aloarea p<-ului peste $ , fa#orizeaz e'creia de fenobarbital *i acid salicilic, %rind clearance-ul de 5 ori *i, respecti#, de 1+ ori
7&,(8/ =e realizeaz prin perfuzarea ,n pri egale a soluiei de bicarbonat de 5a 1,4N, %anitol 1+No *i glucoza 5N / Alcalinizarea s-ngelui poate fi util *i ,n
trata%entul arit%iilor deter%inate de supradozarea cu antidepresi#e tricic,ice/
+cidifierea urinei 7 p< urinar sub 5,5 8, fa#orizeaz eli%inarea i%ipra%inei *i a%feta%inelor/ =e realizeaz prin ad%inistrare de clorur de a%oniu 4
gH24 " ,n soluii saline/ Cste o %etod rar utilizat ,n practic/
4ac bolna#ul nu este supra#eg"eat atent, diureza forat poate agra#a tabloul clinic, prin "ipopotase%ie *i "iper"idratare/
4purarea extrarenal
Hemodializa ,ndeprteaz substanele cu greutate %olecular %ic, care au legturi labile cu proteinele , #olu% de distribuie redus *i clearance spontan
sczut/ 5u toate substanele dializeaz/ @enzodiazepinele nu dializeaz, iar dintre barbiturice, doar fenobarbitalul/ Alte indicaii3 into'icaia cu salicilai,
%etanol, etilenglicol, litiu% 71+8/
Hemoperfuzia , care utilizeaz at-t crbunele acti#at, c-t *i r*inile sc"i%btoare de ioni 7A%berlite8 este eficace pentru ,ndeprtarea %edica%entelor
liposolubile/ A fost aplicat ,n trata%entul into'icaiei cu A%anita p"alloides/ 1rincipiul "e%operfuziei const ,n trecerea de s-nge "eparinat printr-o coloan
cu absorbant care fi'eaz to'inele/ 7:ig/548/
:ig/ 54/ <e%operfuzia/ Reprezentare sc"e%atic/
Exsanguinotransfuzia este indicat ,n into'icaiile care produc "e%oliza se#er sau "iperbilirubine%ii %arcate 7A%anita p"alloides 8/ =e practic ,n
special la copilul %ic, a crui %as sanguin este %ai %ic/
4ecizia de a efectua o "e%odializa sau "e%operfuzie trebuie luat ,n funcie de caracteristicile clinice ale into'icaiei, ,n general c-nd starea pacientului
continu s se deterioreze ,n pofida unui trata%ent intensi# aplicat/ 7)abelul 318/
Ta5elul #"- !riterii clinice pentru instituirea "e%odializei ,n into'icaiile acute
- deteriorare progresi# ,n pofida unui trata%ent intensi# aplicat
- depri%area funciilor trunc"iului cerebral duc-nd la "ipo#entilaie, "ipoter%ie, "ipotensiune
- instalarea co%plicaiilor6 e'3 pneu%onie, septice%ie
- prezena insuficienei "epatice, cardiace, renale care afecteaz e'creia to'icelor
- into'icaia cu ageni cu efect %etabolic 7%etanol, etilen glicol8
- into'icaia cu un to'ic ce poate fi ,ndeprtat ,ntr-o proporie %ai %are dec-t eli%inarea endogen prin ficat sau rinic"i
Acelea*i criterii sunt #alabile *i pentru utilizarea "e%operfuziei ,n into'icaiile acute/ C'ist ,ns unele situaii ,n care "e%operfuzia trebuie preferat
"e%odializei 7)abelul 328
Ta5elul #- Alegerea "e%odializei sau "e%operfuziei pentru anu%ite to'ice
<e%odializa <e%operfuzie
>itiu% 2edica%ente liposolubile
@ro%uri @arbiturice
Ctanol <ipnotice nebarbiturice, sedati#e,
2etanol tranc"ilizante
Ctilen glicol Blicozizi digitalici
=alicilai )eofilin
Ad$inistrarea de antidot
,n into'icaiile e'ogene rezultatele sunt condiionate, ,n pri%ul r-nd, de calitatea trata%entului nespecific/ Ad%inistrarea de antidot nu e'clude
trata%entul de susinere al funciilor #itale/ 4e altfel, e'ist antidoturi pentru un nu%r redus de to'ice 7)abelul 338/
Rareori, ,n into'icaia cu co%pu*i organofosforici *i ,n cea cu cianuri, ad%inistrarea antidotului reprezint pri%ul gest terapeutic/
)rata%entul ulterior are ca obiecti# susinerea funciilor #itale, trata%entul si%pto%atic al co%plicaiilor 7con#ulsii, arit%ii, ede% pul%onar, etc8,
reec"ilibrarea "idroelectrolitic *i nutriia pacientului/
Ta5elul ##- Antidoturi *i trata%ente specifice
)o'icul Antidotul sau trata%entul specific
!oloan de "e%o-perfuzie
cu crbune
1+3
Intoxicaiile acute exogene
Fpioide
@enzodiazepine
<eparina
4icu%arinice
@eta-blocante
4igo'ina
Frganofosforice
1araceta%ol
2etanol
Ctilenglicol
!ianuri
2ono'id de carbon
Atropin
5itrii
Antidepresi#e triciclice
5alo'on
:lu%azenil
1rota%ina
0ita%ina L,plas%a proaspt congelat Blucagon
:rag%ente fab ale anticorpilor specifici Atropin *i 1ralido'i%a 5-acetil cisteina i#/ Ctanol i#/ Ctanol i#/
!obalt C4)A *i tiosulfat de 5a i/#/ F'igen "iperbar :izostig%in Albastru de %eti,en @icarbonat de sodiu
3rin0ipalele int/)i0aii a0ute
Alcool $etilic
!iagnostic. 5u %etanolul, ci produ*ii de degradare - alde"ida for%ic 7for%alde"ida8 *i acidul for%ic produc acidoza %etabolic se#er *i tulburrile
#izuale p-n la orbire , care do%in tabloul clinic / 2anifestrile clinice sunt precedate de o perioad de laten care #ariaz de la 4+ %inute la 12 - 1& ore/
Alcoolul %etilic utilizeaz pentru %etabolizare alcoolde"idrogenaza "epatic , aceea*i *i pentru %etabolizarea alcoolului/ etilic, dar alcoolul %etilic se
%etabolizeaz de apro'i%ati# 5 ori %ai lent/ Ingestia de 4 %l %etanol poate produce orbire 6 ingestia de 3+-12+ %l poate fi fatal/
Tratament. 4ac bolna#ul este con*tient3 spltur gastric *i ad%inistrare de crbune acti#at, ad%inistrare de bicarbonat i#/ pentru co%baterea acidozei
%etabolice/ 4atorit absorbiei rapide a %etanolului, spltur gastric *i ad%inistrarea crbunelui trebuie practicate precoce/
)rata%entul specific cuprinde ad%inistrarea alcoolului etilic per os sau i#/ pentru saturarea alcoolde"idrogenazei *i fr-narea %etabolizrii alcoolului
%etilic/ 2etabolizarea %etanolului este in"ibat la o concentraie sanguin a alcoolului etilic de 1,5gHl/ Aceasta se obine ad%inistr-nd un bolus de 1,14
%lHMg de etanol 1++N 7&+ %lH$+Mg8, ur%at de o doz de ,ntreinere de +,14 %lHMgH" etanol 1++N 71+ %lH$+ MgH"8 i#/ sau pe sonda gastric/
4ac bolna#ul este incon*tient3 %eninerea funciilor #itale 7susinerea circulaiei, asistarea #entilaiei, co%baterea acidozei %etabolice8, e#acuare
digesti#, %eninerea unei alcoole%ii etilice ,ntre 1-1,5 gHl, "e%odializa cu bicarbonat/ Indicaia de "e%odializa se pune la un ni#el plas%atic al %etanolului
peste 5++ %gHl, ,n caz de ingestie a unei doze letale %ini%e 73+ %l8 sau ,n prezena acidozei, a tulburrilor #izuale *i %entale 718/
Ant0depresive triciclice
Antidepresi#ele triciclice 7i%ipra%ina, a%itriptilina, do'epina8 se absorb rapid din sto%ac 7supradozarea poate ,nt-rzia absorbia datorit efectelor
anticolinergice 8 *i se fi'eaz pe proteinele plas%atice din esuturi produc-nd un #olu% %are de distribuie al %edica%entului/ <ipoalbu%ine%ia *i acidoza
%resc cantitatea de antidepresi#e triciclice aflate sub for% liber ,n plas%/ Alcalinizarea s-ngelui 7cre*terea p< de la $,3& la $,5+ 8 reduce coninutul ,n
for%a liber cu 21N/
!iagnostic. =unt prezente se%nele blocului parasi%patic 3 %idriaza cu pierderea refle'ului de aco%odare, gura uscat, ileus *i retenie de urin/ Cfectele
anticolinergice centrale se %anifest prin agitaie, dezorientare, "alucinaii, delir/ 1ot s apar con#ulsii *i "iperpire'ie/ Aciunea cardioto'ic produce toate
tipurile de arit%ii *i tulburri de conducere/ 1relungirea W) *i WR= indic interesarea cordului/
Tratament. =pltur gastric cu suspensie de crbune acti#at este deosebit de eficace c-nd este aplicat precoce, ,n pri%a or/ ,n for%ele se#ere poate fi
aplicat *i dup 12-24 ore, deoarece aciunea anticolinergic a to'icului ,ncetine*te e#acuarea sto%acului/
4iureza forat *i te"nicile de epurare e'trarenal sunt ineficace ,ntruc-t, fiind foarte liposolubile, antidepresi#ele triciclice se fi'eaz ,n esuturi *i de
proteinele plas%atice/
)ulburrile de rit% *i de conducere rspund bine la alcalinizarea obinut prin "iper#entilaie *iHsau ad%inistrare de bicarbonat de 5a, indicat *i ,n
absena acidozei/ 1:f-ul s-ngelui trebuie %eninut peste $,45 / @olna#ul trebuie %onitorizat C!B prelungit, c"iar *i dup re#enirea con*tientei, o perioad de
12 ore de la nor%alizarea rit%ului cardiac/
Ad%inistrarea parasi%patico%i%eticelor 7fizostig%ina, neostig%ina8 ca antidot este contro#ersat/ 4up 2 %g i#/ lent, con*tienta re#ine , dar efectul
este de scurt durat 71-2 ore8/
Aarbiturice
!iagnostic. 4epri%area =5!, a aparatului cardio#ascular *i a respiraiei se %anifest prin3 instalarea unei co%e cal%e, profunde, cu arefle'ie *i
%idriaz6 respiraie lent *i profund, ur%at de apnee6 tendina la "ipotensiune arterial *i ta"icardie/
Tratament. =usinerea funciilor #itale *i %suri de neutralizare *i eli%inare a to'icului/ 1entru eli%inarea fenobarbitalului se reco%and diureza forat
alcalinizant *i, ,n cazuri se#ere, "e%odializa/
Aenzodiazepine
!iagnostic. )ablou clinic ase%ntor cu cel din into'icaia cu barbiturice , dar %ai atenuat/ @olna#ul prezint so%nolen *i, %ai rar, co% cal%, de
profunzi%e %edie / =e%nele neurologice se ,nsoesc de depri%area respiraiei *i circulaiei, dar nu ,n %sura ,n care se constat ,n co%a barbituric/
Tratament. )oate %surile care #izeaz eli%inarea to'icului din organis% *i ad%inistrarea antidotului 7:lu%azenil +,5-1 %g i#/8/
(ianuri
!ianurile se co%bin cu citocro% o'idaza :e
3U
, paraliz-nd respiraia celular/ >a adult doza letal este de 5+ %g acid "idrocianic sau 2++-3++ %g
cianur de sodiu sau potasiu 7118/
!iagnostic. 4ebutul este rapid/ 4up ingestia unei cantiti %ari decesul sur#ine ,n 1-5 %inute, precedat de polipnee, #rsturi, "ipotensiune, agitaie,
con#ulsii *i co%/ C#idenierea "alenei caracteristice 7%igdale a%are8 orienteaz diagnosticul/
Tratament. !uprinde %suri de susinere a funciilor #itale *i ad%inistrarea de antidot/ Resuscitarea prin insuflarea pl%-nilor cu aer e'pirat trebuie
e#itat/ F'igenoterapia cu concentraii %ari 71++N8 trebuie instituit precoce/
2surile specifice includ ad%inistrarea agenilor c"elatori *i a agenilor %et"e%oglobinizani *i generatori de sulf/
1+4
Intoxicaiile acute exogene
4icobalt C4)A 7LelocGanor8 are o %ai %are afinitate pentru ionul cian dec-t citocro%o'idaza *i #a for%a co%ple'e cobalt-cianid stabile *i neto'ice/
=e ad%inistreaz 3++ - ++%g i#/ ,n decurs de 1 %inut, cu repetarea a 3++ %g dac nu obine% rspuns/ 9n alt agent c"elator este "idro'icobala%ina ,n
soluie perfuzabil 5N, care fi'eaz ionul cian sub for% de ciancobala%in/
Agenii %et"e%oglobinizani produc %et"e%oglobin 7sc"i%b :e
2U
,n :e
3U
8, care de#ine o alternati# a citocro%o'idazci pentru fi'area ionului cian/
9n trata%ent eficient trebuie s realizeze un ni#el al %et"e%oglobiei de 25N/ =e utilizeaz ,n acest scop in"alaii cu nitrit de a%il ti%p de 5 %inute/
)iosulfatul de 5a i#/ 7bolus de 15+ %g HMg, ur%at de perfuzie 3+-+ %gHMgH"8 furnizeaz sulful necesar con#ertirii cianurii ,n tiocianat neto'ic/
(iuperci neco$estibile
!iagnostic. Into'icaiile acute cu ciuperci se sub,%part ,n dou grupe3 into'icaii cu perioada de laten scurt *i into'icaii cu perioada de laten lung/
1+5
Anestezie. Terapie intensiv
!iupercile din pri%a grup sunt specii %ai puin periculoase/ ,n raport de specie se realizeaz un sidro% colinergic, atropinic, resinoidian sau
"alucinator/ =e%nele digesti#e 7dureri abdo%inale, greuri, #rsturi, diarei8 prezente ,n %a.oritatea cazurilor, sur#in la apro'i%ati# 2-3 ore de la ingestie/
Into'icaiile cu perioad lung de incubaie 7peste ore8 sunt pro#ocate de specii de ciuperci cu potenial letal/ Cle se %anifest clinic prin trei
sindroa%e 3 giro%itrian, orelanian *i faloidian/ -
Into'icaiile cu specia :(romitra debuteaz la 1+-15 ore de la ingestie, cu tulburri digesti#e, bradicardie, *i "alucinaii/
9r%eaz se%nele de "e%oliz intra#ascular acut, insuficien "epatic *i renal/ 2ortalitate 1+-15N/
Ingestia speciei #ortinarius orellanus, dup o laten de 2-1$ zile, produce o gastroenterit gra#, ur%at de leziuni renale 7nefrit tubulo-interstiial
acut8 *i "epatice/ 2ortal itatea apro'i%ati# 15N/
!ea %ai gra# este into'icaia cu specia +manita phalloides, gre#at de o %ortalitate de (+No/ )o'inele coninute ,n aceast specie de ciuperci
7ciclopeptide8 nu pot fi denaturate prin fierbere sau gtire/ Ingestia unei singure plrii de +manita phalloides poate fi letal pentru un adult/ Identificarea
ciupercilor din grupa A%anita nu este ,n general dificil, dar este posibil s gre*easc *i cei care au cules *i consu% ciuperci de %ult ti%p/ Aceasta ,ntruc-t
caracteristicile clasice3 gulera*ul de sub plrie *i cupa de la ni#elul rdcinii lipsesc ,n fazele iniiale de dez#oltare ale ciupercii 7:ig/558/ !"iar *i la ciuperca
%atur aceste structuri caracteristice pot fi distruse uneori ,n cursul recoltrii/
1lrie >a%ele
Inel
:ig/ 55/ 2aturarea speciei A%anita/ =tadiile iniiale de ;butoni; pot si%ula specii de ciuperci neto'ice/
)abloul clinic const din 3 stadii e#oluti#e 7128/ ,n pri%ele ore dup ingestie bolna#ii nu au si%pto%e gastrointestinale pentru ca apoi s dez#olte
dureri abdo%inale colicati#e, #rsturi *i diaree se#er 7stadiul I8/ 4iareea poate conine s-nge *i %ucus/ !"iar *i fr trata%ent bolna#ii se a%elioreaz
7stadiul II8 de*i titrul transa%inazclor "epatice poate s creasc/ 9lterior, la 2-4 zile dup ingestie, ,ncep s apar se%ne de insuficien "epatic ful%inant
,nsoite de insuficien renal *i cardiac 7stadiul III8/ 1ot s se asocieze pancreatita, coagularea intra#ascular dise%inat *i con#ulsiile care produc decesul
,n ur%toarele 2-4 zile/ >eziunile predo%inante sunt "epatice, de tipul necrozei centrolobulare/
)ransplantul "epatic a fost efectuat cu succes ,n aceste situaii/
Tratament. )rata%entul este si%pto%atic *i de susinere a funciilor #itale / Insuficiena renal i%pune "e%odializa, iar "e%oliza intra#ascular,
e'sanguinotransfuzia/ ,n into'icaia cu A%anita p"alloides se reco%and "e%operfuzia pe coloan de crbune care, aplicat precoce, poate s fi'eze to'ina
,nainte ca s produc leziuni "epatice/ 1las%afereza poate da rezultate, ,ntruc-t a%anitina se fi'eaz str-ns pe proteinele plas%atice/ !u rol de antidot
specific s-a %ai propus penicilina B ,n doze %ari 73++ +++-1 +++ +++ 9/I/HMgHzi8/ !a trata%ent antito'ic *i de protecie a celulelor "epatice se reco%and
acid ascorbic i#/, tia%in, acid lipoic/ =-au %ai do#edit utile ad%inistrarea repetat de crbune acti#at ti%p de 4& de ore de la ingestie asociat cu aspiraia
coninutului duodenal/ 4ac starea bolna#ului se agra#eaz, trebuie luat ,n considerare efectuarea trasplantului "epatic/
#pioide
!iagnostic. =unt caracteristice co%a, ,nsoit de %ioz *i depresia respiraiei 7respiraie rar p-n la apnee8/
Tratament. Cste ,n principal si%pto%atic, #iz-nd susinerea #entilaiei/ @olna#ul #a fi intubat *i #entilat %ecanic/ Ad%inistrarea antidotului 7nalo'on i#/
+,1 -+,4 %g repetat din or ,n or8 treze*te bolna#ul *i restabile*te respiraia spontan eficient/
#rganofosforice
Frganofosfaii sunt anticolinesterazice utilizate ,n agricultur ca pesticide/ Into'icaia acut se poate realiza pe cale in"alatorie, cutanat sau digesti#/
,ncepe s se %anifeste dup 3+-+ %inute *i de#ine %a'i% dup 2-& ore/
!iagnostic. )o'icitatea se datore*te blocrii colinesterazelor cu acu%ularea de acetilcolin/ )rei aciuni far%acologice produc si%pto%atologia 71383
- aciunea %uscarinic3 %ioz, sali#aie, transpiraii profuze, "ipersecreie bron*ic, "iper%otilitate digesti#, bradicardie, "ipotensiune6
- aciunea nicotinic3 fasciculaii care progreseaz spre paralizie %uscular 7%u*c"ii respiratori8, cra%pe %usculare6
- aciunea central3 confuzie, co%, ,nsoit de con#ulsii/
Tratament
>a locul accidentului3 eliberarea cilor aeriene *i ad%inistrare de 1 -2 %g atropin i/%// sau i/#/ repetat la 1+ %inute, p-n la apariia se%nelor de
atropinizare 7uscciunea gurii, %idriaz, ta"icardie peste (+ btiH%inut8/ =unt necesare p-n la 1+-3+ %g atropin/
,n secia A/)/I/3 supra#eg"erea respiraiei *i, la ne#oie, intubaia tra"eal *i #entilaia asistatHcontrolat/
!ontinuarea atropinizrii *i ad%inistrarea de acti#atori ai colinesterazei3 pralido'i%a
7!ontrat"ion 8 1-2 g i#/ ,n 5-1+ %inute, repetat la o or, p-n la realizarea unei doze serice
eficace de 4 %gHl, sau obido'i%a 7)o'ogonin8 1 gH24"/ 0 H
Monoxid de carbon
!iagnostic. 2ono'idul de carbon deplaseaz co%petiti# o'igenul de pe "e%oglobina, %ioglobin *i siste%ul citocro%ului/ =i%pto%atologia #ariaz, ,n
raport cu procentul de saturaie a "e%oglobinei 7concentraia de carbo'i"e%oglobin8/ 4up o perioad de tulburri senzoriale *i stare ebrioas, se instaleaz
co%a, care este %ai frec#ent "iperton, cu rigiditate decerebrat/ @olna#ul este ta"icardie, )A are tendina la scdere, %odificrile C!B sunt prezente ,n 5+
N a cazurilor/ !uloarea ro*ie-z%eurie a tegu%entelor *i %ucoaselor este rar ,nt-lnit/ Realizarea unor concentraii de carbo'i"e%oglobin de 4+-+N se
asociaz cu con#ulsii, co% *i deces/
Tratament, !onst din susinerea funciilor #itale dup scoaterea bolna#ului din %ediul to'ic *i instituirea o'igenoterapiei "iperbare , c-t %ai cur-nd
posibil/ ,n prezenta incon*tienei sau la #alori ale !F<b c 25N se aplic o'igen "iperbar 3 at%/, 3+ %inute, repetat la inter#al de ore/ !-nd condiiile nu
)ulpin
!up
Anestezie. Terapie intensiv
per%it aplicarea o'igenoterapiei "iperbare se #a ad%inistra o'igen 1++Nc/ @olna#ii necooperani sau incon*tieni necesit intubaia tra"eei *i #entilaie
%ecanic/ Ad%inistrarea 5-acetil-cisteinei poate reduce incidena sec"elelor neurologice post"ipo'ice/
9araceta$ol
4up absorbie, care este rapid *i ,ncepe la ni#elul %ucoasei gastrice, paraceta%olul sufer un proces de biotransfor%are ,n ficat/ Apro'i%ati# &5N din
doza terapeutic este con.ugat "epatic, pentru a for%a %etabolii inacti#i e'cretai prin urin/ F cantitate %ic 75-&N8 este o'idat cu a.utorul citocro%ului
145+ la un produs inter%ediar 7 5-acetil-p-benzoiuinonc%ina8 care ,n %od nor%al se con.ug cu g,utationul "epatic *i este e'cretat ,n urin/ 4ac se
produce o depleie a glutationului sau se ad%inistreaz doze e'cesi#e de paraceta%ol, 5-acetil-p-benzoiuinone%ina se acu%uleaz, se leag co#alent cu
%acro%oleculele din "epatocite *i produce necroza "epatic/
=uferina "epatic se instaleaz la dep*irea dozei prag de 1+ g paraceta%ol =! tablete8/
!iagnostic. ,n pri%ele 24 " singurele %anifestri sunt greaa, #rsturile *i paloarea/ =e%nele de insufici "epatic apar la 3- zile dup ingestie/ 5u%ai
EF din bolna#ii cu necroz "epatic dez#olt tabloul insuficienei "epatice se#ere cauzatoare de deces/
Tratament. =e ,ncepe cu o spltur gastric aplicat c-t %ai precoce, asociind crbune acti#at ,n doz %are/!onco%itent se ad%inistreaz antidotul, 5-
acetilcisteina i#/ 15+ %gH Mg ,n 2++ %l glucoza 5N perfuzat ,n 15 %inute, ur%at de 5+ %gHMg ,n 5++ %l, perfuzat ,n 4 ore *i 1++ %lHMg ,n 1 +++ %l, perfuzat
,n ur%toarele 1 ore 7doza total 3++ %gHMg ,n 2+ ore8/ Antidotul confer protecie %a'i% dac e ad%inistrat ,n pri%ele 1+ ore, protecie slab ,ntre 1+ *i
15 ore *i nici o protecie dac e ad%inistrat dup 15 ore de la ingestie/
6alicilatii
!iagnostic. Into'icaia cu aspirin se %anifest clinic prin se%ne respiratorii, digesti#e *i ner#oase/
=e%nele respiratorii3 se%nul %a.or este polipneea, pro#ocat de sti%ularea direct a centrului respirator, generatoare de alcaloz #entilatorie/ 9lterior,
"iper#entilaia e'pri% reacia co%pensatorie la acidoza %etabolic prin "iperproducie de acizi organici 7salicilatii decupleaz fosforilarea o'idati#8/ =e
realizeaz un dezec"ilibru acido - bazic %i't3 acidoz %etabolic asociat cu alcaloz respiratorie 7care precede acidoza %etabolic8/
=e%nele digesti#e3 apar precoce sub for% de cra%pe abdo%inale, #rsturi, e#entual "e%oragie digesti# superioar din eroziuni acute ale %ucoasei
gastrice/
=e%nele ner#oase sunt e'pri%ate de o stare de agitaie ur%at de co%, asociat cu con#ulsii/
Tratament. =pltur gastric practicat precoce *i cu introducerea de crbune acti#at este deosebit de eficient/ F %sur terapeutic i%portant este
diureza forat cu alcalinizarea urinei/ ,n for%ele gra#e, c-nd salicile%ia dep*e*te (+-1++ %gH1++ %l, este indicat "e%odializa, cu rezultate bune/
6ubstane caustice
!iagnostic. Ingestia acizilor corozi#i *i bazelor caustice realizeaz esofagita *i gastrita corozi#, generatoare de "e%oragii, perforaii, sec"ele retractile/
1e l-ng aciunea local se produc tulburri siste%ice 3 respiratorii, circulatorii 7 stare de *oc 8, feno%ene de "e%oliz, leziuni "epatice *i renale/ 4ecesul
poate s sur#in rapid , dup ingestia unor cantiti %ici 71+-2+ g acid acetic concentrat, &-1+ g acid azotic concentrat, 1+-15 g acid clor"idric concentrat8/
Tratament. 1ri%ele %suri constau din ad%inistrarea unui analgetic pentru cuparea durerilor *i e'a%inarea gurii *i a orofaringclui/ ,n prezena unui
ede% al epiglotei se i%pune intubaia tra"eal/ @olna#ul necesit internarea ,n secia A)I, unde respiraia #a fi %onitorizat, se #a efectua o radiografie
toracic *i se #or cuta se%nele unei e#entuale %ediastinite/ Aplicarea terapiei cu antibiotice ,n scop profilactic este obligatorie/ ,n raport cu starea clinic se
#a institui un trata%ent de de*ocare *i reec"ilibrare acido-bazic-/ @olna#ul #a fi ali%entat parenteral *i se #a e#ita ad%inistrarea corticoizilor din cauza
riscului de perforaie/
Aotulis$ul
@otulis%ul este un sindro% clinic produs de aciunea to'inei botuliniu% care este o neuroto'in, cu efect letal ,n doza %ini% de +,5 %g/ 4in fericire
to'ina este ter%osensibil *i ,nclzirea la &+P! ti%p de 3+ %inute sau 1++P! ti%p de 1+ %inute o distruge/ Absorbit ,n circulaie to'ina se fi'eaz pe
ter%inaiile ner#oase unde bloc"eaz eliberarea de acetilcolin/
!iagnostic. =i%pto%ele iniiale sunt gastrointestinale, greuri, #rsturi, diaree, distensie abdo%inal8/ ,n continuare apar seninele neurologice datorate
blocadei colinergice, tulburri de #edere, dizartrie, disfagie *i gur uscat/ !ele %ai caracteristice sunt si%pto%ele oculo-bulbare/ 1aralizia %usculaturii
respiratorii poate i%pune necesitatea #entilaiei %ecanice/ @oala este confundat adeseori cu sindro%ul Buillain @arre/
Tratament. ,ntruc-t cauza decesului este insuficiena respiratorie, pri%ele %suri trebuie s #izeze asigurarea per%eabilitii cilor aeriene *i suportul
#entilaiei/ 1entru e#acuarea ali%entelor conta%inate r%ase ,n tubul digesti# se reco%and la#a. gastric *i clis%e ,nalte, ,n for%ele clinic %anifeste se
ad%inistreaz antito'in botulinic, preferabil preparatul tri#alent 7A@C87128/
4i5li/.ra6ie
1/ AeeMes V/ 4rug o#erdose/ In F" )C 7ed/8/ Intensi#e care %anual, )"ird ed/, @utterEort", =idneG, 1((+,4&+-4&$/
2/ @rett A/=/, Rot"sc"ild 5/, BraG R/, 1errG 2/ 1redicting t"e clinical course in intenional drug o#erdose/ Arc"/ Int/ 2ed/ 1(&$, 14$3 133-13$/
3/ 4abbous I/A/, @erg%an A/@/, Robcrtso A/F/ )"e ineffecti#eness of %ec"anicallG induced #o%iting/ V/ 1ediatr/ 1(5, 3 (52-(54/
4/ Rudolp" V/1/ Auto%ated gastric la#age and a co%parison of +,(N nor%al saline solution and tap Eater irrigant/ Ann/ C%erg/ 2ed/ 1(&5, 143 1 15-
115(/
5/ Cditorial/ Repeated oral acti#ated c"arcoal/ >ancet 1(&$, 13 1+13-15/
/ Cditorial/ Acti#ated c"arcoal reborn/ 1rogress in poison %anage%ent/ Arc"/ Intern/ 2ed/ 1(&5,145343-44/
$/ LreuzeolM C/1/, LellerR/, =teard R/4/ Bastrointestinal rransit ti%es of cat"artics co%bined Eit" c"arcoal/ Ann/ C%erg/ 2ed/ 1(&5, 143 1152-1155/
Intoxicaiile acute exogene
&/ 2ogos B/ Into'icaii acute/ 4iagnostic, trata%ent/ Cd/ 2edicala, @ucure*ti, 1(&1, 1+-11/
(/ 1rescott/ >/:/, @alali-Aood 2/,!ritc"leG, Vo"nstone A/:/,1roudfoot A/)/ 4iuresis of urinarG alcalinisation for salicGlate poisoning b @r/ 2ed/ V/ 1(&2, 2&53 13&3-13&/
1+/ Lneps"ield V/</, Aincester V/:/ <e%odialGsis and "e%operfusion for drugs and poisons/ )rans/ A%/ =oc/ Artif/ Inetrn/ Frgans 1(&2, DD0III3 -(/
11/ 0ogel =/5/, =ulton )/R/ !Ganide poisoning/ !lin/ )o'icol/ 1(&1, 1&3 3$-3&3/
12/ <addad >2, ="annon 20, Ainc"ester V:, !linical 2anage%ent of poisoning and drug o#erdose, =aunders, 1"iladelp"ia, 1((&, 35-3$4, 3((-412/
13/ @ertrand X/, =oudag V/1/, 0an den <aute V/ 9rgences au do%icile/ 4e @eeM-Aes%ael, @ru'elles, 1(&(, 1+(-13+/
1+&
%- )ransfuzia 2i terapia li07idian
Indi0aiile trans6uziei
1reparatele de s+n.e 2i su5stituenii S/luiile 0/l/idale 2i 0ristal/ide M/daliti de administrare a s+n.elui Te7ni0a
trans6uziei
-Asi.urarea 0/mpati5ilitii
-E6e0tuarea trans6uziei
-Trans6uzia ,n ur.en C/mpli0aiile trans6uziei 4i5li/.ra6ie
)ransfuzia *i terapia lic"iciian
Trans6uzia 2i terapia li07idian
)ransfuzia reprezint o %etod de trata%ent biologic care const din introducerea de s-nge sau preparate de s-nge ,n siste%ul circulator al unui bolna#/
,ntr-un sens %ai larg transfuzia include toi agenii *i te"nicile capabile de a restabili, supli%enta sau %odifica coninutul sanguin al spaiului intra#ascular/
Aceast definiie recunoa*te de e'e%plu rolul i%portant al soluiilor cristaloide *i coloide ,n restabilirea i%ediat a #ole%iei la bolna#ul cu *oc "e%oragie
care a*teapt sosirea s-ngelui/ ,n acest cadru se includ *i unii ageni far%acologici care sti%uleaz "e%atopoeza sau factorii precoagulrii, precu%
eritropoetina u%an reco%binat *i respecti# des%opresin acetatul, sti%ulent al eliberrii de factor 0III *i de factor #on Aillebrand/ )e"nicile de recuperare
intraoperatorie *i de reinfuzie a s-ngelui autolog fac de ase%enea parte din terapia transfuzional/
Indi0aiile trans6uziei
1rincipalele indicaii ale transfuziei sunt refacerea #olu%ului sanguin circulant, cre*terea capacitii de transport a o'igenului *i co%baterea tulburrilor
de "e%ostaz prin deficit de tro%bocii sau de factori proteici ai coagulrii/
1/ Refacerea vole$iei. 9tilizarea transfuziei pentru acest scop este indicat c-nd reducerea #olu%ului sanguin dep*e*te 3+N din #ole%ia nor%al *i
este dat de pierderi de s-nge 7*oc "e%oragie8, "ipo#ole%ia asociindu-se ,n acest caz de ane%ie/ ,n celelalte for%e clinice de *oc un deficit #ole%ic de peste
3+N #a fi substituit ,n principal cu plas%, albu%in u%an, soluii %acro%oleculare 7de'tran, gelatine, <C=8, transfuzia de s-nge reprezent-nd nu%ai 1+-
2+N din deficitul esti%at/ 1rezena ane%iei i%pune corectarea acesteia cu s-nge integral sau %as eritrocitar/ 2ai i%portant este ,ns corectarea
deficitului de #olu%/ F concentraie de "e%oglobina nor%al *i un #olu% sanguin redus sunt %ult %ai periculoase dec-t reducerea concentraiei
"e%oglobinei asociat cu un #olu% sanguin nor%al/
2/ 0$buntirea capacitii de transport a oxigenului. F'igenul furnizat esuturilor depinde de debitul cardiac *i coninutul ,n o'igen al s-ngelui
arterial/ !ea %ai %are parte a o'igenului este fi'at pe "e%oglobina 7<b8 *i nu%ai o parte foarte %ic este dizol#at ,n plas%/ =cderea concentraiei <b cu
2+N la debitul cardiac constant de 5 lH% in produce scderea ,n aceea*i proporie a o'igenului furnizat esuturilor, efectul o'igenului dizol#at fiind negli.abil/
)ransfuzia reface coninutul ,n "e%oglobina *i cre*te astfel o'igenul transportat la esuturi/ )ransfuzia este indicat ,n special ,n ane%iile acute se#ere
7ane%ie "e%olitic, ane%ie post"e%oragic8 *i %ai puin ,n ane%iile cronice care sunt %ai bine tolerate datorit inter#eniei unor %ecanis%e de adaptare/
4ecizia de a transfuza depinde de gradul *i durata ane%iei, dar *i de #-rst, starea #ole%iei, prezena unor afeciuni coe'istente, anticiparea unor e#entuale
pierderi supli%entare/ 4e regul, ad%inistrarea de s-nge sau %as eritrocitar se reco%and c-nd <b seric scade sub $ gHdl sau <t sub 3+N/ >a bolna#ii cu
afeciuni respiratorii, cardiace, #asculare cerebrale este indicat realizarea unei <b serice de peste 1+ gHdl *i a unui <t de 35N/
3/ (o$baterea tulburrilor de he$ostaz. ,n acest scop se utilizeaz %ai ales preparatele de s-nge, s-ngele proaspt integral fiind dificil de utilizat
datorit ti%pului necesar testrilor pentru <I0 *i %arc"erii #irali pent% "epatit/ ,n tulburrile coagulrii prin deficit de factori stabili se poate ad%inistra
s-nge integral conser#at sau plas% conser#at iar ,n deficitele de factori labili 70 *l 0III8 plas% proaspt congelat *i crioprecipitat/ ,n tro%bocitopenii *i
tro%bocitopatii este indicat ad%inistrarea de concentrate tro%bocitare 7%as tro%bocitar8 iar "ipofibrinogene%ia se trateaz cu s-nge integral, plas%
proaspt congelat, sau crioprecipitat /!oncentratele de fibrinogen u%an 75g8 au fost scoase din uzul clinic din cauza riscului crescut de trans%itere a
#irusului "epatitei 718/
3reparatele de s-nge *i su5stituenii
)ransfuzia presupune ad%inistrarea s-ngelui integral dar *i a componentelor acestuia obinute ,n ur%a separrii prin centrifugare 7%asa eritrocitar,
%asa tro%bocitar, crioprecipitatul, plas%a proaspt congelat8/ >a aceasta se adaug deri"aii din s-nge, produ*i pe scar industrial dintr-un #olu% %are
de plas%, de la nu%ero*i donatori, utiliz-nd %etode co%ple'e de precipitare *i purificare 7sol/ de albu%in, i%unoglobulinele, factorul anti"e%ofilic8/
6/ngele integral 1oate s asigure e'pansiunea #ole%ic, ,%buntirea capacitii de transport a o'igenului *i asigurarea necesarului de factori stabili ai
coagulrii/ =-ngele integral este recoltat de la donatori ,n pungi ,nc"ise de plastic a%estecat cu un stabilizator 7apro'i%ati# $+ %l8 p-n la un #olu% final de
5++ %l *i pstrat la refrigerator la 2- P!/ =e utilizeaz 2 stabilizatori3 stabilizatorul A !4 7 acid citric, citrat de 5a *i glucoza ,n ap distilat8 *i
stabilizatorul !14 cu coninut redus de citrat *i adaos de fosfat de 5a/ A%bii stabilizatori conin citrat care ,%piedic coagularea s-ngelui *i glucoza *i acid
citric cu sau fr fosfat pentru conser#area "e%atiilor, tro%bocitelor *i proteinelor plas%atice/ =-ngele astfel conser#at poate fi ad%inistrat p-n la 21 zile iar
prin adaos de adenin 7stabilizatorul !14-A-l8 p-n la 35 zile de la recoltare 728/ >a bolna#ii critici, ,n special c-nd se i%pune transfuzare rapid de cantiti
%ari se reco%and s se utilizeze un s-nge nu %ai #ec"i de 2 spt%-ni, ,n procesul conser#rii tro%bocitele ,*i reduc #iabilitatea dup 24 ", granulocitele
dup 2-3 zile, factorii coagulrii II, 0II, ID, DI r%-n stabili iar factorii 0 *i 0III se degradeaz dup 24 "/ Ad%inistrarea de s-nge proaspt, ,n pri%ele 24 "
de la recoltare, asigur aport de tro%bocite *i de factori labili 70 *i 0III8 ai coagulrii/ )estarea s-ngelui recoltat 7<I0, %arMerii "epatitei #irale8 dep*e*te de
obicei 24 "/ ,n cursul conser#rii s-ngelui se produc %odificri bioc"i%ice, consecuti#e o'idrii *i atacului enzi%atic al %e%branei eritrocitare/ !a ur%are
se acu%uleaz acid lactic, p<-ul scade, cre*te coninutul plas%atic ,n potasiu, a%oniu *i fosfat/ Critrocitul sufer %odificri %orfologice *l funcionale/
=cderea coninutului eritrocitar ,n 2,3-41B #a deter%ina cre*terea afinitii <b pentru o'igen/
F alt consecin a conser#rii prelungite este for%area de %icroagregate din tro%bocite, leucocite *i tro%bi de fibrin cu di%ensiuni ,ntre 2+ *i 1$+ %/
2icroagregate,e transfuzate sunt incri%inate ,n alterarea sc"i%bului de gaze la ni#elul pl%-nilor, afectarea %icrocirculaiei, depri%area funciei siste%ului
reticulo-endotelial, acti#area co%ple%entului, eliberarea de substane #asoacti#e 738/ Riscul infuzrii %icroagregatelor i%pune utilizarea %icroftltrelor ,n
cazul transfuzrii unor cantiti %ari de s-nge conser#at ,ntr-un ti%p scurt/
Masa eritrocitar. 2asa eritrocitar se obine din s-ngele integral prin centrifugare sau sedi%entare *i resuspendarea "e%atiilor ,n soluie salin +/(N/
!onine + g <b ,ntr-un #olu% de 25+-35+ %l cu o #aloare a <t I $+N/ Cste indicat ,n ane%iile fr "ipo#ole%ie dar *i ,n terapia *ocului "e%oragie prin
tulburri de coagulare, ,n asociere cu plas%a proaspt congelat/
9las$a proaspt congelat. 1las%a proaspt congelat 711!8 se obine prin congelare la 1&P ! dup separarea ele%entelor figurate/ 1rin congelare se
pstreaz toate co%ponentele siste%elor coagulrii 7inclusi# factorii 0 *i 0III8, a fibrinolizei *i a co%ple%entului/ 4e ase%eni conine toate proteinele
plas%atice iar lipidele, "idraii de carbon *i %ineralele sunt prezente ,n concentraii si%ilare cu cele din circulaie/ 1las%a proaspt congelat este indicat
,n tulburrile de coagulare prin deficit de factori 0 *i 0III, pentru antagonizarea anticoagulantelor cu%arinice, corectarea deficitului de antitro%bin III
7)abelul 348/ 1las%a proaspt congelat nu trebuie utilizat pentru refacerea #ole%iei sau ca surs nutriti#/ ,nlocuirea factorilor de coagulare necesit
ad%inistrarea unui #olu% de 11! de 1+-15 %lHMg/ 1rincipalul risc ,l reprezint trans%iterea bolilor #irale 7<I0 *i "epatit8 ,n aceea*i proporie ca *i dup
transfuzia de s-nge integral/
(rioprecipitatul. !rioprecipitatul este un concentrat de plas% conin-nd factor VIII *i fibrinogen ,n apro'i%ati# 1+ %l de plas%/ F unitate de
crioprecipitat conine apro'i%ati# 1++ uniti de factor 0III, 25+ %g de fibrinogen, 1++-2++ uniti de factor #on Aillebrand, + u de factor stabilizator al
fibrinei 7factor DIII8 *i 3+-+ %g de fibronectin/ =e ad%inistreaz dup decongelare, la te%peratura de 3$ P !/ )e%peraturi %ai %ari de 3$
+
! produc o
di%inuare a acti#itii factorului 0III/ !rioprecipitatul este indicat pentru refacerea factorului 0III 7"e%ofilia A8 *i corectarea "ipofibrinogene%iei/ 4atorit
coninutului ,n factor #on Aillebrand crioprecipitatul se ad%inistreaz *i ,n boala #on Aillebrand/ 4oza %edie la adult este de &-1+ uniti de crioprecipitat/
1erfuzarea unei singure uniti cre*te cu H ni#elul plas%atic de factor 0III/
(oncentratele plachetare*$asa tro$bocitar-. )ro%bocitele sunt separate din s-ngele proaspt prin centrifugare repetat, resuspendate ,n 5+ %l
plas% *i pstrate la P!/ :iecare unitate conine un %ini%u% de 5,5' 1+
1+
tro%bocite/ !oncentratele plac"etare trebuie ad%inistrate ,n pri%ele 24-4& ore
de la preparare / )i%pul de pstrare la te%peratura ca%erei poate fi prelungit la 5 zile, dar se reduce funcia tro%bocitului, de sintez a tro%bo'anului A2/
4oza uzual este de 9 sau I9H1+ Mg greutate corporal/ )ransfuzia de tro%bocite este indicat ,n coagulopatiile asociate cu reducerea nu%rului,
di%ensiunilor sau funciei tro%bocielor/ ,n general trebuie s diferenie% indicaia profilactic ,n situaia unei tro%bocitopenii fr s-ngerare, de indicaia
terapeutic din "e%oragia acti# asociat cu tro%bocitopenie/ Indicaia ad%inistrrii profilactice se pune c-nd nu%rul tro%bocitelor scade sub 2+/+++H%%
3
748 iar dup ali autori sub 1+/+++H%%
3
758/ Aceasta depinde *i de cauza tro%bocitopeniei/ Astfel, ,n tro%bocitopenia cronic prin "ipoproducie de
tro%bocite ad%inistrarea de rutin a tro%bocitelor nu e necesar/ ,n general un ni#el al tro%bocitelor ,ntre 2+/+++ *i 5+/+++H%%
3
co%port un-risc %ini% de
s-ngerare spontan, ,ntre 1+/+++ *i 2+/+++ un risc %oderat iar sub 1+/+++ tro%bociteH%%
3
un risc se#er/ )ransfuzia profilactic de tro%bocii este.ustificat
la bolna#ii progra%ai pentru inter#enie c"irurgical sau pentru efectuarea unor %anopere in#azi#e 7inserii de catetere cu lu%en %are etc8/ ,n cazul unei
s-ngerri %icro#asculare acti#e 7)abelul 358 asociat cu tro%bocitopenie necesitatea transfuziei de tro%bocii se i%pune la ni#ele sub 5+/+++H%%
3
/ F
indicaie specific este transfuzia %asi# 7,nlocuirea #olu%ului sanguin circulant ,n decurs de c-te#a ore8 asociat cu tro%bocitopenie *i se%ne de s-ngerare
%icro#ascular 78/ ,n cazul unor inter#enii c"irurgicale gre#ate de riscul unor "e%oragii %ici dar strategic i%portante 7e'/ ,n neuroc"irurgie8 este
reco%andabil %eninerea unei tro%bocite%ii ,ntre &+-1++ +++H%%
3
/ @olna#ii cu tro%bocitopenie prin procese distructi#e 7purpura idiopatic-
tro%bocitopenic, alte tulburri %ediate i%unologic8 nu beneficiaz de transfuzia cu tro%bocite, efectul fiind de scurt durat/
4eficitul de coagulare!o%ponentul reco%andatFbiecti#ul terapeutic sau ni#elul plas%atic al factorului de
coagulare<ipofibrinogene%ie!rioprecipitat1++ %gHdl7deficit de factor I84eficitul1las% proaspt
congelat1+-4+Nde protro%bin 7II8:actor 01las% proaspt congelat1+-25N:actor 0II1las%
proaspt congelat1+-2+N:actor 0III!rioprecipitatT3+-5+N:actor ID1las% proaspt congelat,3+-
5+N1las% nati#:actor D1las% proaspt congelat,15-2+N1las% nati#:actor DI1las%
nati#,!ontrolul s-ngerrii,1las% proaspt congelat3+-5+N:actor DIII1las%,
crioprecipitat5N=uferin "epatic cu1las% proaspt congelat!ontrolul s-ngerriis-ngeraresau
preoperator=upradozare1las% proaspt congelat!ontrolul s-ngerrii, nor%alizareade
cu%ariniceti%pului de protro%bin!I41las% proaspt congelat,!ontrolul s-ngerrii!rioprecipitat,
tro%bocite@oala #on Aillebrand!rioprecipitat,5or%alizarea ti%pului de1las% proaspt
congelats-ngerare[factorul 0IIIc 5+N
T Cste preferabil ad%inistrarea factorului anti"e%ofilic
)abelul 34/ !o%ponentele din s-nge utilizate pentru trata%entul deficitelor de coagulare
)abelul #'- !aracteristicile s-ngerrii %icro- 6
#asculare
=-ngerare la ni#elul %ucoaselor
=-ngerare la locul orificiului de puncie *i la ni#elul inseriei cateterului, care persist dup co%presiune
=-ngerare continu la ni#elul plgilor tisulare
1ete*ii generalizate
=porirea di%ensiunilor ec"i%ozelor
(oncentratele degranulocite trebuie s fie co%patibile A@F *i se ad%inistreaz la bolna#ii cu granulocitopenie sub 5++H%%
3
/ ,n ulti%ii ani transfuzia
de granulocite a fost foarte puin utilizat deoarece s-a de%onstrat c are o eficien redus/ F posibil indicaie este nou-nscutul cu spolierea granulocitelor
din %du#/
Albu$in u$an EF sau GEF. Indicaiile pentru utilizarea soluiei de albu%in u%an sunt rezu%ate ,n )abelul 3/ =oluia de albu%in u%an 5N
nu%it *i soluie stabil de proteine plas%atice conine &&N albu%in *i este indicat pentru efectul de cre*tere a #ole%iei 7plas%a e'pander8 prin refacerea
presiunii oncotice/ Ad%inistrarea a 1+++ %l soluie de albu%in u%an EF e'pansioneaz #olu%ul plas%atic cu apro'i%ati# 5++ %l 71 g de albu%in
fi'eaz 14 %l ap8/ ,ntruc-t albu%in seric are un spectru a%ino-acidic inco%plet, lipsit de izoleucin *i aproape co%plet de triptofan, iar degradarea la
a%inoacizi este lent 7ti%pul de ,n.u%tire 1& zile8 utilizarea sa ,n scop nutriti# nu este indicat/ 4e ase%eni nu este reco%andat pentru suportul cronic al
"ipoproteine%iei la bolna#ii cu ciroz "epatic *i este ineficace ,n %obilizarea lic"idului de ascit/ >a bolna#ii cu *oc septic *i AR4= ad%inistrarea soluiei
de albu%in recla% pruden, ,ntruc-t poate s agra#eze ede%ul pul%onar interstiial/
)abelul 3/ Indicaiile utilizrii soluiilor de albu%in 7$8
9tilizare 9tilizarea este corect indicatb
=uport nutriti# 5u - se reco%and ali%entaia parenteral total sau oralHpe sond
0indecarea plgii 5u - reduce doar ede%ul perilezional la bolna#ul "ipoproteine%ic
@oala "e%olitic 4a - pentru fi'area bilirubinei indirecte ,n cursul e'sanguinotransfuziei
a nou-nscutului
5efropatia sau 5u - ,n scopul cre*terii ni#elului albu%inei serice
enteropatia cu pierderi 4a - pentru a sti%ula diureza ,n prezena supra,ncrcrii lic"idiene_
de proteine 7,n asociere cu un diuretic8
4a - pentru cre*terea )A ,n prezena "ipotensiunii
Arsuri 5u - ,n pri%ele 24 "
4a - dup pri%ele 24 "
Insuficiena "epatic 5u - pentru cre*terea albu%inei serice
acut sau cronic 4a - pentru sti%ularea diurezei ,n prezena "iper"idratrii 7,n asociere cu
un diuretic8
4a - pentru cre*terea )A ,n prezena "ipotensiunii
Ascita 5u - pentru %obilizarea ascitei
4a - la bolna#ul cu "ipotensiune dup e#acuarea ascitei
oc cu AR4= 5u - preferabil soluii cristaloide
=oluia de albu%in 25Nc este utilizat cu efect depleti# la bolna#ii cu ede% cerebral sau pent% co%baterea ede%elor "ipoproteine%ice asociate cu
#alori ale albu%inei serice sub 2 gHdl/
I$unoglobulinele serice *ga$$a globuline-. Ad%inistrate intra#enos ,n doze %ari pot deter%ina cre*terea rapid a ni#elului de i%unglobuline/
1rincipala indicaie este trata%entul deficitelor de i%unglobuline serice 7pacientul cu "ipoga%%aglobuline%ic supus unei infecii recurente8/ =e utilizeaz
preparatele in.ectabile i/#/ cu un coninut ridicat ,n IgA *i Ig2/ =unt utilizate *i pent% realizarea i%unitii pasi#e ,%potri#a unor infecii precu% difteria,
polio%ielita, #ariola *i "epatita A/ 9tilizarea i%unglobulinelor la pacientul septic este contro#ersat/ Afeciunile ,n care s-au obinut rezultate fa#orabile
includ purpura tro%bocitopenic idiopatic, sindro%ul Buillain-@arre *i polineuropatia infla%atorie de%ielinizant, %iastenia gra#is *i purpura tro%botic
tro%bocitopenic/
S/luiile 0ristal/ide 2i 0/l/idale
4e*i nu sunt co%ponente sau deri#ate din s-nge ad%inistrarea lor per%ite refacerea #olu%ului s-ngelui circulant/ 9n deficit de p-n la 1,5 1 poate fi
corectat prin ad%inistrare de coloizi 7de'tran, <C=, deri#ate de gelatin8 sau de soluii cristaloide 75a!l +,(N sau Ringer lactat8 cu %eninerea unui <t de
3+N/ !antitatea de soluii cristaloide necesar pentru a obine acela*i efect #ole%ic este de 2-4 ori %ai %are dec-t ,n cazul coloizilor iar rezultatele
resuscitrii cu coloizi sunt %ai durabile/ 4ac deficitul de #olu% sanguin dep*e*te 1,51 7*oc "e%oragie cu pierderea a peste 1,5 1 s-nge8 fluidele
ad%inistrate trebuie s includ s-nge sau %as eritrocitar pentru refacerea funciei de transport a o'igenului/ Ad%inistrarea unor cantiti e'cesi#e de
coloizi 7peste 1,5 18 sau soluii cristaloide prezint riscul apariiei coagulopatici de diluie prin diluarea factorilor plas%atici ai coagulrii *i tro%bocitopenie
de diluie/ Ad%inistrarea ,n e'ces a soluiilor cristaloide fr coloizi deter%in apariia ede%elor 7cerebra"pul%onar etc8/
6oluiile cristaloide
1ot fi %oleculare 7soluia de glucoza8 sau ionice 7soluia de 5a!l, soluia Ringer8/
- 0oluiile de glucoza se ad%inistreaz pentru aport de ap *i substrat energetic *i sunt disponibile ,n concentraii #ariate, de la CK p-n la +Nc a#-nd
un p< cuprins ,ntre 4,5-5/ =oluia de glucoza 5Nc este izoton- cu plas%a *i se distribuie unifor% ,n toate co%parti%entele organis%ului, inclusi#
intracelular, fiind ad%inistrat pentru corectarea des"idratrilor celulare/ =oluiile %ai concentrate 1+-+Nc se ad%inistreaz pentru aport energetic 71 g de
glucoza I 4,1 Mcal8/ =oluiile %ai concentrate de 2+N sunt iritante pentru #enele periferice *i trebuie ad%inistrate pe cateter #enos central/ >a bolna#ii cu
diabet za"arat soluiile de glucoza se ta%poneaz cu insulina 1 9 la 2 g de glucoza/ 4e ase%enea ,n situaii de stres 7postoperator, posttrau%atic, etc/8 se
reco%and ta%ponarea cu 1 9 insulina pentru 5 g de glucoza/ Rit%ul de ad%inistrare nu trebuie s dep*easc capacitatea de %etabolizare a organis%ului de
+,5 g glucozHMg greutate corporalHor/ Ad%inistrarea soluiilor glucozate se insoeste de %odificri %inore de #olu% plas%atic *i de aceea nu sunt indicate
,n resuscitarea #ole%ic/ =oluiile de glucoza care nu conin electrolii se ad%inistreaz nu%ai dup adugarea a 4+ %Ci 5a *i 2+ %Ci L pentru 5++ %l
soluie/ 9tilizarea soluiilor de glucoza fr electrolii ,n cantiti %ari prezint pericolul "iponatre%iei *i ede%ului cerebral/ =oluia de glucoza 5N este
indicat ,n des"idratrile celulare 7des"idratarea "iperton8/
- 0oluiile de fructoz- 75,1+,2+,4+N8 au un %etabolis% parial insulinoindependent fiind indicate ,n strile postagresi#e/
- Xili'a 7soluie 5N8 este un pentaalcool cu %etabolis% insulinoindependent care a%elioreaz tolerana la glucoza *i are un efect anticetogen *i de
cruare proteic la bolna#ii ,n stare catabolic/
- 0orbitolul este un "e'aalcool care este transfor%at ,n ficat in fructoz/
- 0oluia ,a#l E,LK $Aserul fiziologicA% conine ( g 5a!lH1 73,5 g 5aHl8 ceea ce reprezint 154%Ci 5a *i 154 %Ci !lH1 soluie *i are o os%o,aritate de
3+& %Fs%H1, fiind izoton cu plas%a *i un p< de apro'i%ati# / =oluia salin izoton se distribuie dup ad%inistrare ,n plas% *i lic"idul interstiial fr
deplasri ale apei ,ntre spaiul intracelular *i e'tracelular/ >a pacientul "ipo#ole%ic infuzarea a 1+++ %l soluie 5a!l +,(N produce e'pansiunea #olu%ului
plas%atic cu 1&+ %l/ 9tilizarea serului fiziologic pentru resuscitarea bolna#ilor cu *oc "ipo#ole%ic este posibil dar necesit cantiti de 2-4 ori %ai %ari 74-
&18 dec-t cantitatea de soluie coloidal 7de'tran,etc/8 care realizeaz o e'pansiune #ole%ic ec"i#alent/ Cste soluia ideal de u%plere a sectorului
e'tracelular *i ,n special interstiial, fiind indicat ,n des"idratrile izotone *i "ipotonc 7ocluzii intestinale, arsuri,co%a diabetic etc8/
- 0oluia >inger lactat conine, 13+ %Ci 5a 7 g8, 3 %Ci !a, 4 %Ci L,l78( %Ci !I *i 2& %Ci lactat la un litru de soluie/ =oluia are un p< de 5,1 *i o
os%o,aritate de 2$3 %Fs%H1/ Ad%inistrarea la pacientul "ipo#ole%ic a 1+++ %l soluie Ringer lactat e'pansioneaz #olu%ul plas%atic cu 1$5 %l/
- 0oluiile saline hipertone 75,&5N-%olar, 1+N8 au fost utilizate cu succes ,n resuscitarea pacienilor cu arsuri e'tinse/
- 0oluia de bicarbonat de ,a cu diferite concentraii 71,4N-izoton, 4,2N-se%i%olar, &,4N-%olar8 se ad%inistreaz ,n acidoza %etabolic sau dac
dori% alcalinizarea urinii 7reacia"e%olitic posttransfuzional, anu%ite into'icaii, etc8/
- 0oluia 2$^427tris"idro'i%etila%ino%etan8 este indicat *i ea ,n trata%entul acidozei %etabolice/ 1rezint deza#anta.ul unui cost ridicat *i poate
produce depresie respiratorie/
- 0oluia de )#l $,45N 7%olar8 sau 1+N se ad%inistreaz pentru aport de L/
- &anitolul 7soluie 1+Nc sau 2+Nc8 este un polialcool deri#at din %anoz care nu penetreaz bariera "e%atoencefalic *i creeaz un gradient os%otic
la acest ni#el, util ,n trata%entul ede%ului cerebral/ 2anitolul este filtrat la ni#elul glo%erulilor renali fr a fi reabsorbit la ni#el tubular deter%in-nd o
diureza os%otic *i este folosit ,n profila'ia *i trata%entul insuficienei renale acute/
6oluiile coloidale
=unt soluii ideale de reu%plere #ascular utilizate caplas%ae'panderi ,n locul deri#atelor de s-nge *i sunt %ult %ai ieftine ,n co%paraie cu albu%in/
1ot fi stocate la te%peratura ca%erei, pregtite pentru utilizare i%ediat/
&extranii. =unt un a%estec de poli%eri de glucoza cu greutate %olecular de 4+ L4 74e'tranu, 4+8 sau $+ L4 74e'tranu, $+8/ 0-scozitatea *i durata
ti%pului de ,n.u%tire cresc paralel cu greutatea %olecular/
!extranu' DE 7ti%p de ,n.u%tire 24 ore8 este indicat pentru co%baterea "ipo#ole%iei din *oc, realiz-nd un efect de e'pansiune plas%atic
7plas%ae'pander8 de ore/ 7#ezi capitolul jocul;8
!extranu' ME 7ti%p de ,n.u%tire 2 ore8 are un pronunat efect de e'pansiune plas%atic 713+-2++N88, dar efectul #ole%ic este de scurt durat,
eli%in-ndu-se rapid pe cale renal/ =pre deosebire de de'tranu, $+ care cre*te agregarea eritrocitar, de'tranu, 4+ are un efect reologic fa#orabil,
,%piedic-nd agregarea erotrocitelor la ni#elul %icrocirculaiei/
4e'tranii au *i un efect antiagregant plac"etar, util ,n profila'ia tro%bozelor #enoase profunde/ )otu*i efectul asupra coagulrii co%port un risc crescut
de s-ngerare care le li%iteaz utilizarea/ 4e ase%enea pot deter%ina reacii alergice p-n la *oc anafilactic/
&erivaii de gelatin se obin din cartila. bo#in prin "idroliz *i au o B2 %edie de apro'i%ati# 3++++/ )i%pul de ,n.u%tire intra#ascular este de 2-4
ore/ 4atorit capacitii reduse de e'pansiune plas%atic *i ti%pului de ,n.u%tire scurt, gelatinele au un efect de e'pansiune #ole%ic %odest, i%pun-nd
ad%inistrri repetate/ ,n sc"i%b sunt lipsite de efecte secundare 7preparatele ureea-linMed8/
)idroxietil a$idonul $H(drox(eth(lstarch N ,E0% este un coloid sintetic care const din lanuri ra%ificate de a%ilopectin 7poli%er al glucozei obinut
din poru%b8 substituit cu grupri "idro'ietil care-i ,ncetinesc degradarea enzi%atic sub aciunea a%ilazei serice/ C'ist %ai %ulte preparate care difer prin
greutatea %olecular 7,ntre 13+ *i 45+ L48 *i gradul de "idro'ietilarc, care la r-ndul su presupune un anu%it procent de substituie 7,ntre +,45 *i +,$8 *i
sediul diferit al "idro'ietilrii pe %olecula de glucoza 7!,, !3 *i !8/ Bradul *i tipul "idro'ietilrii deter%in proprietile far%acoMinetice iar efectele
secundare sunt proporionale cu greutatea %olecular 7&8/ Cfectul de e'pansiune #ole%ic este bun, ,ntre 1++ *i 12+N/ 1reparatele cu greutate %olecular
%are *i un grad ridicat de substituie 7<C= 45+8, produc efecte ad#erse pe coagulare 7dependente de doz8 *i reacii elergice/ 4e ase%enea, afecteaz funcia
rinic"iului *i nu sunt reco%andate la bolna#ul cu insuficien renal sau pentru transplantul renal/ !u preparatele cu substituie redus *i greutate %olecular
%ai %ic 7<C= 2++, <C= 13+8 incidena efectelor secundare este redus/
M/daliti de administrare a s+n.elui
Transfuzia $asiv const ,n ad%inistrarea ,n decurs dc 24 " a unei cantiti de s-nge %ai %are dec-t 1+ uniti sau %ai %are dec-t #olu%ul sanguin
circulant *i este necesar ,n situaia unor pierderi sanguine %asi#e3 politrau%atis%e, c"irurgia cardio-#ascular, c"irurgia "epatic, "e%oragii digesti#e, !I4,
etc/ ,n grupa transfuziei %asi#e sunt cuprinse *i e'sanguinotransfuzia *i circulaia e'tracorporeal/ Ad%inistrarea rapid a unor cantiti %ari de s-nge nu
este lipsit de riscuri/ F co%plicaie se#er este s-ngerarea %icro#ascular prin spolierea tro%bocitelor *i a factorilor de coagulare *i i%pune asocierea
transfuziei cu ad%inistrarea de tro%bocite/
Autotransfuzia const ,n prele#area de s-nge autolog de la pacient 7o unitate8 cu 42 zile p-n la $2 " ,naintea inter#eniei c"irurgicale, cu condiia
%eninerii unui <t de %ini%u% 33Nc ur%at de un trata%ent cu :e/ =-ngele autolog astfel obinut este conser#at *i poate fi ad%inistrat pentru ,nlocuirea
pierderilor intraoperatorii fr riscurile s-ngelui o%olog/
Recuperarea s/ngelui pierdut intraoperator *i transfuzarea lui la pacient dup centrifugare *i splare prealabil reprezint o alt alternati# a transfuziei
con#enionale dar necesit o anu%it dotare te"nic/
)e$odiluia acutpreoperatorie reprezint ,nlocuirea parial a s-ngelui cu soluii cristaloide sau coloidale 7"e%odiluie izo#olc%ic8 ,nainte de
,nceperea inter#eniei c"irurgicale cu %eninerea unui <t de 25N/ =-ngele recoltat #a fi ad%inistrat ulterior pentru ,nlocuirea pierderilor intraoperatorii/
Te7ni0a trans6uziei
Asigurarea co$patibilitii s/ngelui transfuzat. C'istena sau lipsa antigenelor eritrocitare A *i @ *i a anticorpilor plas%atici anti-A 7a8 *i anti-@ 7b8
,%parte s-ngele u%an ,n 4 grupe sanguine3 F, A, @ *i A@/ 9n alt siste% antigenic care grupeaz s-ngele diferiilor indi#izi ,n dou grupe este siste%ul R"3
poziti# sau negati# ,n raport de e'istena sau absena antigenului eritrocitar R" 7#ezi !aietul de lucrri practice8/
,n cazul transfuziei este obligatoriu s se sigure co%patibilitatea dintre aglutininele pri%itorului *i aglutinogenele donatorului, aglutininele din s-ngele
donatorului fiind fi'ate de eritrocitele *i endoteliul #ascular al pri%itorului/ !u alte cu#inte s-ngele transfuzat trebuie s fie co%patibil A@F *i R" cu s-ngele
pri%itorului/
C'ist situaii care necesit transfuzarea urgent a s-ngelui *i nu a#e% posibilitatea deter%inrii grupului sanguin sau nu e'ist s-nge izogrup/ ,n acest
caz se poate ad%inistra
Transfuzia %i terapia lichidian
s-nge F R"-negati#, preferabil %as eritrocitar/ )otu*i transfuzarea de s-nge + R"-negati# 7;donator uni#ersal;8 trebuie descura.at/ 4ac titrul
aglutininelor din s-ngele + 7I8 este crescut 7anti-A c 1H512 *i anti-@ c 1H12&8 transfuzia acestui s-nge la un pacient cu o alt grup sanguin poate pro#oca
reacii "e%olitice posttransfuzionale 7;donator uni#ersal periculos;8/ Reacii "e%olitice pot s apar *i ,n cazul transfuzrii unor cantiti %ari de s-nge + 7I8
7la ad%inistrarea a peste 1 1 de s-nge aglutininele din s-ngele + 7I8 de#in periculoase8/
=-ngele transfuzat rebuie s fie izogrup *i izoR" *i ,nainte de efectuarea tranasfuziei este necesar deter%inarea grupei sanguine A@F, a factorului R" +
748 *i efectuarea testului de co%patibilitate direct Vanbreau dintre s-ngele pri%itorului *i al donatorului 7#ezi !aietul de lucrri practice8/
1osibilitatea apariiei reaciilor i%une la transfuzarea co%ponentelor de s-nge i%pune ca *i acestea s fie A@F co%patibile cu s-ngele pri%itorului/ ,n
)abelul 3$ sunt prezentate co%ponentele sanguine *i posibilitatea ad%inistrrii lor ,n raport de co%patibilitatea cu s-ngele pri%itorului/
)abelul 3$/ !o%patibilitatea co%ponentelor sanguine *i posibilitatea utilizrii unor grupe sanguine alternati#e 7(8
!o%ponentul Brupul A@F 1osibilitatea unui 2oti#aia
al pri%itorului grup sanguin alternati#
=-nge integral +, A, @, A@ 5ici una
<e%atii + 5ici una
7%as eritrocitar8 A +
@ +
A@ A, @ sau +
!oncentratul + 5ici una
de leucocite A +
@ +
A@ A, @ sau +
1las%a proaspt + A, @ sau A@
congelat A A@
@ A@
A@ 5ici una
!oncentratul + A, @ sau A@
de tro%bocii A @ sau A@
@ A sau A@
A@ A, @ sau A@
!rioprecipitatul +, A, @, A@ +, A, @ sau A@
4fectuarea transfuziei. =-ngele se ad%inistreaz ,n perfuzie intra#enoas dup ,nclzire prealabil, fiind obligatorie folosirea truselor de perfuzie
pre#zute cu filtru standard de 14+ %icroni/ )ransfuzia unei uniti reprezint ad%inistrarea a 5++ %l s-nge integral/ 1ri%ii 1+ %l se ad%inistreaz ,n rit%
rapid cu obser#area reaciei pacientului 7proba Fc"lecMer8/ 4ac nu apar se%ne de inco%patibilitate se continu transfuzia cu un rit% obi*nuit de + picH%in
care poate fi crescut la pacienii cu cord inde%n dac situaia clinic o i%pune/ >a bolna#ii cu insuficien cardiac transfuziile indispensabile se fac cu rit%
lent de 3+-4+ pi cH% in prefer-ndu-se %asa eritrocitar/ Ad%inistrarea de soluii glucozate ,naintea transfuziei de s-nge nu este reco%andabil put-nd antrena
liza os%otic a eritrocitelor atunci c-nd intr ,n circulaia pri%itorului/ ,n general se e#it ad%inistrarea cu aceea*i trus de perfuzie a soluiilor
%acro%oleculare ur%ate i%ediat de s-nge6 ,ntre ele se intercaleaz perfuzarea de soluie salin izoton care spal siste%ul *i pre#ine lezarea eritrocitelor
conser#ate 7agregare, "e%oliz8/ !antitatea transfuzat depinde de circu%stanele clinice 7sediul *i se#eritatea "e%oragiei, gradul ane%iei, natura deficitului
de coagulare8/ Cficiena refacerii deficitelor de coagulare este apreciat prin %surarea ti%pului de tro%boplastin acti#ar 7A1))8 pentru coagularea
intrinsec sau a ti%pului de protro%bin 71)8 pentru coagularea e'trinsec/
Transfuzia 0n urgen. ,n situaii de urgen s-ngele trebuie uneori ad%inistrat fr ,nt-rziere lipsindu-ne ti%pul necesar pentru efectuarea testelor de
co%patibilitate/ ,n funcie de ti%pul disponibil #o% ad%inistra 3 I/ s-nge izogrup izoR" cu test de co%patibilitate direct inco%plet 7se pun ,n contact
eritrocitele donatorului cu serul pri%itorului la te%peratura ca%erei, dup centrifugare se cite*te pentru aglutinare %acroscopic86 2/ s-nge izogrup izoR"
fr test de co%patibilitate direct 7risc de prezen a anticorpilor iregulari - inciden 1H1+++ - 1H1++ la cei transfuzai anterior86 3/ s-nge integral sau %as
eritrocitar de grup + 7I8 R" negati# 7 conine cantiti %ici de aglutinine anti-A *i anti-@8/ 4ac s-au transfuzat ,n urgen peste 2 uniti de s-nge integral +
7I8 R"; nu se poate re#eni la s-nge izogrup dec-t dup ce deter%inrile arat scderea titrului anti-A *i anti-@ la ni#ele ce nu prezint pericol de "e%oliz a
eritrocitelor donatorului/
C/mpli0aiile trans6uziei
Reaciile ad#erse care pot co%plica transfuzia se clasific dup %o%entul apariei ,n acute 7i%ediate8 *i tardi#e iar dup %ecanis%ul de producere ,n
i%une *i nei%une/
Reaciile transfuzionale acute includ orice reacie neobi*nuit 7nea*teptat8 care sur#ine ,n ti%pul sau ,n pri%ele 2-3 ore dup transfuzie/ Reaciile
ad#erse tardi#e apar la zile -spt%-ni sau luni de la transfuzie sau, ,n cazul infeciei cu #irusul leuce%iei u%ane cu celule ), c-i#a ani %ai t-rziu/ ,n
)abelul 3& sunt pezentate principalele reacii ad#erse declan*ate de transfuzarea s-ngelui *i a co%ponentelor sanguine/
)rebuie s fie identic cu al pri%itorului
)rebuie s fie co%patibile cu plas%a
pri%itorului
!oncentratul de granulocite conine de
obicei *i cantiti %ici de "e%atii
)rebuie s fie co%patibil cu "e%atiile
pri%itorului
)oate grupele A@F sunt acceptate, se prefer
co%ponentele co%patibile cu "e%atiile
pri%itorului
)oate grupele A@F sunt acceptate
113
Transfuzia %i terapia lichidian
Reacia he$olitic. =i%pto%ele reaciei transfuzionale acute pot fi #ariabile *i nu se coreleaz ,ntotdeauna cu se#eritatea reaciei/ 4e aceea este prudent
s se considere orice reacie transfuzional i%ediat ca fiind produs de "e%oliz acut intra#ascular *i s se procedeze ca atare/
a/ Hemoliz- acut- intra"ascular- este cauzat aproape ,ntotdeauna de inco%patibilitatea ,n siste%ul A@F ale crui aglutinine au aciune "e%olitic ,n
prezena co%ple%entului/ =e produce liza %asi# a eritrocitelor donatorului cu "e%oglobine%ie *i "e%oglobinurie/ 2aterialul antigenic eliberat din stro%a
eritrocitelor distruse *i "e%oglobina precipitat ,n tub ii renali produc necroza cortical renal cu oligurie sau anurie/ 4in stro%a eritrocitelor se elibereaz
eritrocitina care acti#eaz difuz coagularea cu apariia !I4 *i siste%ul Mininofor%ator care deter%in "ipotensiune arterial/ 1entru declan*area reaciei este
suficient ad%inistrarea a 1+ %l de s-nge inco%patibil iar %ortalitatea poate atinge 2+-+N la for%ele gra#e/
-0emne clinice4 durere la locul de infuzie, febr, frison, durere toracic *i ,n flancuri, dispnee, greuri, #rsturi, "ipotensiune arterial, *oc, s-ngerare
difuz, oligurie, anurie, "e%oglobinurie/ ,n ti%pul anesteziei generale singurele se%ne ale "e%olizei intra#asculare sunt3 "ipotensiunea arterial, s-ngerarea
difuz ,n c-%pul operator *i "e%oglobinuria/ C'a%inrile de laborator arat "e%oglobine%ia, "e%oglobinuria 7c5 %gN8, "aptoglobina seric[5+ %gN,
cre*terea fraciunii indirecte a bilirubinei serice iar testul antiglobulinic direct arat inco%patibilitatea dintre eritrocitele donatorului *i serul pri%itorului/
Ta5elul #A- Reaciile posttransfuzionale 71+8
!onstituent sanguin )ipul reaciei sau efectul realizat
Reacii $ediate
<e%atii
>eucocite
)ro%bocii
1las%a
1roteine
>i%focite
i$unologic
<e%oliz acut intra#ascular Reacii "e%olitice transfuzionale tardi#e Aloi%unizare la antigenii "e%atiilor Reacii febrile Cde% pul%onar
Aloi%unizare la antigenii leucocitari
Aloi%unizare la antigenele asociate tro%bociilor
1urpura posttransfuzional
9rticarie
Anafila'ie
@oala grefon-contra-gazd
Reacii nei$une
)ra%s%isia bolilor
@actere%ia C%bolia
=upra,ncrcare
4iatez "e%oragic
<epatita @
<epatita ! 7non-A, non-@8 0irusul cito%egalic 2alaria
=indro%ul i%unodeficienei dob-ndite =ifilis
Infecia bacterian prin ad%inistrarea de produ*i de s-nge infectai
C%bolie gazoas
2icroe%bolii
=upra,ncrcare lic"idian -
4ezec"ilibre electrolitice
=upra,ncrcare cu :e
=upra,ncrcare cu citrat
)ro%bocitopenie
4eficit de factori de coagulare
-Tratament4 - oprirea i%ediat a transfuziei *i sc"i%barea trusei de perfuzie 7poate conine p-n la 5+ %l s-nge inco%patibil86
- se %enine linia #enoas prin ad%inistrare de 5a!l +,(N6
- se #erific testele de co%patibilitate, se recolteaz s-nge, se cerceteaz pentru "e%oglobine%ie *i se efectueaz testul !oo%bs direct6
- se introduce un cateter :oleG, se recolteaz urin pentru deter%inarea "e%oglobinuriei *i se %onitorizeaz diureza orar6
- se %enine un debit urinar de $5-1++ %lH" prin ad%inistrare de 3 fluide 75a!l +,(N8, %anitol 2+N/ 1++ %lH", furose%id 4+ %g i#6
- alcalinizarea urinii reduce precipitarea "e%oglobinei ,n tubii renali6 se ad%inistreaz 4+-$+ %Ci bicarbonat de 5a6
- trata%entul *ocului *i al !I46
- #asodilataia ,n teritoriul renal 7dopa%ina ,n doze dopa%inergice, si%paticoliz peridural continu8 poate fi util/
b. >eacii hemolitice transfuzionale tardi"e se %anifest la c-te#a ore-zile de la transfuzie *i au ca substrat "e%oliz e'tra#ascular ,n siste%ul reticulo-
endotelial, ,n special ,n splin, a eritrocitelor donatorului, dup cre*terea titrului anticorpilor prin sti%ul secundar/ ,n %od obi*nuit sunt i%plicai anticorpi
din siste%ul R", anti-C *i anti-4/ 2anifestrile clinice includ icterul cu cre*terea fraciunii indirecte a bilirubinei serice, "e%oglobinurie cu oligurie, scderea
<t/ )rata%entul const ,n "idratare abundent pentru %eninerea unui flu' urinar crescut/
Reacii alergice. Reaciile alergice produse de transfuzie sunt relati# frec#ente, %anifest-ndu-se ca urticarie sau *oc anafilactic/ Cle se datoreaz
transfuzrii de anticorpi de la donatori "ipersensibili sau unor antigene de la un pri%itor "ipersensibil *i apar la ad%inisrarea de s-nge integral, %as
eritrocitar, plas%, crioprecipitat/ )rata%entul const ,n 3 oprirea transfuziei, anti"ista%inice, iar ,n *ocul anafilactic cortizon, adrenalin, soluii
%acro%oleculare, o'igen/
Infecia bacterian a s8ngelui transfuzat este cauzat de nerespectarea regulilor de asepsie *i antisepsie ,n cursul recoltrii *i conser#rii s-ngelui/ !el
%ai frec#ent conta%inarea se produce cu ger%eni Bra% negati#i care se dz#olt la 4P!/ 2anifestrile clinice constau ,n febr, frison, colici abdo%inale,
greuri, #rsturi, diaree, dispnee, "ipotensiune, *oc/ !onduita const ,n ,ntreruperea transfuziei, ,ns%,narea s-ngelui respecti# pentru "e%ocultur,
antibiotice, trata%entul *ocului/ 1entru a pre#eni cre*terea bacterian se%nificati#, produsele de s-nge trebuie ad%inistrate ,n decurs de 4 ore, li%it-nd
ti%pul de pstrare a acestora la te%peratura ca%erei/
Trans$iterea bolilor. 1rin inter%ediul s-ngelui transfuzat se pot trans%ite3 %alaria, boala !"agas, bruceloza, sifilisul/ 4intre afeciunile #irale
predo%in "epatita #iral acut 7,n special cu #irus nonAnon@8 care d un procent i%portant de cronicizri/ Alte #irusuri trans%ise prin preparatele de s-nge
sunt3 !Gto%egalo#irus, #irusul leuce%iei u%ane cu celule ) 7<)>08, #irusul Cbstein- @arr, #irusul <I0/ )ransfuzarea de s-nge infectat cu cito%egalo#irus
la pacieni i%unoco%peteni este bine tolerat *i %a.oritatea r%-n asi%pto%atici/ ,n sc"i%b, la bolna#ii i%unoco%pro%i*i poate produce o suferin cu risc
#ital 7"epatit, gastroenterit, pneu%onie interstiial8 7118/
Reacia febril. Ascensiuni ter%ice p-n la 3(P! ,nsoesc adeseori transfuzia, fiind precedate de cefalee, frison, stare de indispoziie *i reprezent-nd o
reacie la substanele pirogene din s-nge 7leucoaglutinine8/ )rata%entul este si%pto%atic *i const din ,ntreruperea transfuziei *i ad%inistrarea de
antipiretice/
114
Transfuzia %i terapia lichidian
(o$plicaiile transfuziei $asive. Ad%inistrarea unor cantiti %ari de s-nge conser#at poate produce3 into'icaia cu citrat 7se%ne cardio#asculare
consecuti# scderii !a ionizat din plas%8, acidoz %etabolic *i "iperpotase%ie, rcirea %iocardului p-n la pragul fibrilaiei #entriculare 7ad%inistrare de
s-nge rece8, coagulopatie diluional 7diluarea tro%bocitelor *i a factorilor labili 0 *i 0III8, !I4/ Aceste co%plicaii pot fi pre#enite prin %suri ca3
pre,nclzirea s-ngelui, ad%inistrare de !a!l, I g pentru 1+++ %l s-nge transfuzat, asocierea soluiilor alcaline, ad%inistrarea de s-nge proaspt sau
concentrat tro%bocitar/
4fectul i$unosupresor. )ransfuzia are un efect i%unosupresor nespecific asupra pri%itorului efect utilizat ,n transplantul renal/ ,n sc"i%b,
i%unosupresia cre*te susceptibilitatea la infecii *i accentueaz progresiunea tu%orilor %aligne 7128/ 1entru transfuziile indispensabile la bolna#ii neoplazici
se prefer %asa eritrocitar/
115
Transfuzia %i terapia lichidian
Aoala grefon contra gazd. Apare dup infuzarea de celule i%unoco%pclente ,ntr-un recipient i%unoinco%petent care este incapabil s re.ecteze
celulele strine/ ,n consecin, celulele i%unoco%petente infuzate #or iniia re.etul esuturilor nor%ale ale gazdei/ @oala apare la persoane cu
i%unodeficien pri%ar care pri%esc li%focite allogene #iabile *i se %anifest prin febr, ras" generalizat, greuri, #rsturi, diaree, suferin "epatic,
pancitopenie/
9urpura posttransfuzHInal. Cste dat de o tro%bocitopenie se#er 7[ 1+ +++ tro%bocii8 instalat la o spt%-n dup o transfuzie fr proble%e/
2anifestarea clinic const din s-ngerare Ia ni#elul tegu%entelor *i %ucoaselor/ )rata%entul const din e'sang"inotransfuzie *i plas%aferez/
Ad%inistrarea tro%bocitelor este contraindicat ,ntruc-t produce reacii febrile periculoase *i tro%bocitopenie autoi%un/
4i5li/.ra6ie
l/:orbes A2/ @lood co%ponent products/ In3 Intensi#e !are 2anual 7)/C/ F" ed/8,
@utterEort"s, =GdneG, 1((+/ pp 545-54$/ 2/0eston 5=, 5ei"off V2, 4ennis R!/ )ransfusion t"erapG/ In3 !riticai !are 7V2 !i#etta,
RA )aGlor, RR LirbG, eds8, >ippincott, 1"iladelp"ia, 1((2, 42$-44/ 3/1sbister V1/ @lood transfusion/ In3 Intensi#e !are 2anual 7)/C/ F" ed/8,
@utterEort"s,
=GdneG, 1((+/ pp 532-541/ 4/2c!ulloug" V, =tceper )A, !onnelG 41/ 1latelet utilisation in a uni#ersitG "ospital/ VA2A,
1(&&6 25(32414/
=/Rossi C!, =i%ion )>, 2oss B=/ 1rinciples of transfusion %edicine/ Ailia%s eAilMins, @alti%ore, 1((1/
/Aolf !:A/ @lood co%ponent t"erapG/ In3 =urgical Intensi#e !are 7@arie 1=, ="ires )B
eds8, >ittle, @roEn !o, @oston, 1((3 pp $23-$42/ $/=nGder C>/ @lood transfusion t"erapG- A p"Gsician_s "andbooM, A%erican Association of
@lood @anMs, Arlington, 1(&$/ &/4e @acMer 4/ A"ic" colloids in criticallG ill patientsb C=A Refres"er !ourse lectures,
5ice, 2++2, 1$1-1$5/
(/ Aid%ann :L/ )ec"nical %anual/ A%erican Association of @lood @anMs, Arlington, 1(&5/
1+/ <erst R/ !linical guide to transfusion products and practices/ !anadian Red !ross =ocietG @lood =er#ices FttaEa, 1(&$/
11/ Llein <B, <iggins 2V/ 9se of blood co%ponents in t"e intensi#e care unit/ In3 !riticai !are 2edicine 7VC 1arrillo, R1 4ellinger eds/8 2osbG, =t >ouis,
2++1, pp 141-143&/
12/ 0aleri R!/ 1"GsiologG of blood transfusion/ In3 =urgical Intensi#e !are 7@arie 1=, ="ires )B eds8, >ittle, @roEn !o, @oston, 1((3, pp &1-$$2/
11
Adrenalina
,n resuscitarea cardiorespiratorie 5(
,n trata%entul *ocului anafilactic 14+ Agoni*tii
adrenergici
,n criza de ru ast%atic 1+4
,n *ocul anafilactic 14+
,n *ocul cardiogen 12$-12&
,n *ocul "ipo#ole%ic 124
pentru resuscitare 5(
Albu%in u%an
indicaiile utilizrii 1&4
,n *ocul "ipo#ole%ic 121
A%etocaina 3(-4+ A%inofilina
,n criza de ru ast%atic 1+4
A%iodarona
pentru resuscitare 1
Analgezia
definiie 12
,n trau%ati%ele toracelui 1+2 peridural ,n
trau%atis%ele toracelui 1+2 Anestezice
gaze 1&
intra#enoase 21-22
#olatile 1&-21 ,
Anestezic local
clasificare 3(
efecte to'ice 3&-3(
%ecanis% de aciune 3-3&
structur c"i%ic 3(
utilizare clinic 4+
Anestezie general / -
aparatur 24
co%plicaii 3+1
co%ponente 13 6
definiie 12 dina%ic 1 inducie 2$ %ecanis%e 13
%eninere 2$ trezire 2& Anestezie loco-regional
continu 4$ interpleur-l 43 ,n trau%atis%ele toracelui
1+2 %ecanis% 3-3& peridural 45-4$ prin infiltraie
42 regional intra#enoas 42 subara"noidian 44,45
topic 42
Anestezie loco-regional 7continuare8
troncular 42 AR4= 7sindro%ul de detresie
respiratorie acut8
definiie 1+5,1+
diagnostic 1+$
etiopatogenez 1+
fiziopatologic 1+,1+$
"ipercapnieper%isi#,n, 1+&
o'igenoterapia *i, (&
tablou clinic 1+$
trata%ent 1+$-1+(
Atropin
%edicaie preanestezic 2$
pentru resuscitare +
@aro trau%a
,n AR4= 1+&
,n cursul #entilaiei %ecanice (3 la bolna#ul ,n
stare de ru ast%atic 1+5
@enzodiazepine
%edicaie preanestezic 2$
@icarbonatul de sodiu
pentru resuscitare 5(
@I1A1 (+
,n AR4= 1+&
@ro%ura de Ipratropiu%
,n starea de ru ast%atic 1+4 @upi#acaina 3(
pentru analgezie interpleur-l 1+2
!alea aerian
dezobstrucia 53, 54, 5&
far%acologic &1-&2 oronazofaringian $ prin
intubaie $$-$( <ipo#entilaia al#eolar cauze $3
definiie $2
!alciu
pentru resuscitare 1
!ircuit anestezic 25 !itoMinele
clasificare 131
,n patogeneza *ocului septic 131 !lorofor% 2+ !lorprocaina 3(-4+
!oagularea intra#ascular dise%inat 7!I48
,n *ocul "ipo#ole%ic 124 !oeficientul de partiie
ulei-gaz 1
s-nge-gaz 1$
!o%a
definiie 154
diagnostic paraclinic ,n, 15&
etiopatogenez 154-15
e#aluarea bolna#ului ,n, 15-15$
fiziopatologia leziunii secundare ,n 155
gradul de profunzi%e 154
"ipo'ic-isc"e%ic 11
leziune pri%ar ,n, 155
%etabolic
caracteristici 15( clasificare 155
prin leziuni structurale 155, 15
prognostic 12-13
protecia cii aeriene ,n, 15(
scara BlasgoE ,n, 15$
trata%ent 15(-12
#ascular 12 !o%plicaii intraanestezice 3+ !orticosteroizi
,n AR4= 1+(
,n criza de ru ast%atic 1+4,1+5 ,n trata%entul *ocului septic 13&, 13( la bolna#ul co%atos 11 postresuscitare 5
!ricotirodoto%ia $(,&+ !riza "ipertensi#
etiopatogenez 14 -14$ %edica%ente utilizate ,n, 14& tablou clinic 14$ trata%ent 14$ -14(
,n disecia acut de aort 15+
,n encefalopatia "ipertensi# 15+
,n feocro%ocito% 15+
,n preecla%psie 15+
4efibrilarea cordului 1-2
,n fibrilaia #entricular 1-2
,n ta"icardia #entricular fr puls 1-2 4esfluran
efecte cardio#asculare 2+
far%acologie 1(-2+
,n starea de ru ast%atic 1+5
proprieti fizico-c"i%ice 1$ 4e'tran
efecte secundare 122
pentru efectul antiagregant plac"etar 1& pentru trata%entul *ocului 122 4iazo'id 14&
4isplazia bron"opul%onar (( 4iuretice
de ans ; _
,n criza "ipertensi# 14( ,n *ocul "ipo#ole%ic 124
4iuretice 7continuare8
,n trata%entul AR4= 1+& postresuscitare 5 os%otice
postresuscitare 5, 11
4obuta%ina 124,12$
4opa%ina 124, 12$,13
4roperidol 22
4urere
cile de conducere 3
Cde%ul cerebral
postresuscitare 3 trata%ent 1+-11
C2>A41
Cnfluranul
efecte cardio#asculare 2+ far%acologie 1(-2+ proprieti fizico-c"i%ice 1$
Cterul dietilic
far%acologie 1&-1( ,n starea de ru ast%atic 1+5 proprieti fizico-c"i%ice 1$ se%nele clinice Buedell 1(
Cto%idatul21
Ctidocaina 3(-4+
C'a%inarea preanestezic 25-2
:enoldopa% 14( :entola%in 14&-14( :ibroplazia retrolenticular ((
<alotan
efecte cardio#asculare 2+ far%acologie 1(-2+ "epatita la, 2+
,n starea de ru ast%atic 1+5
proprieti fizico-c"i%ice 3 $ <e%oglobina
afinitatea pentru o'igen (5
curba de disociere (5 <idralazina 14& <idro'ietila%idonul 7<C=8
efecte secundare 122
,n trata%entul *ocului 122
preparate de, 1&$ <ipere'tensia capului 53
%ane#ra Cs%arc" 53
%ane#ra <ei%lic" 54
%ane#ra =afar 53 <ipertensiune intracranian
la bolna#ul co%atos 1+
postresuscitare 3 <ipo'e%ia arterial
cauze (
,n AR4= 1+&
<ipo'ia
clasificare ( cauze
( "ipo'ic (
In"ibitori de fosfodiesteraz
,n *ocul cardiogen 12& Infecia
nosocornial
,n AR4= 1+( Insuficiena
respiratorie
etiopatogenez $2-$4
,n trau%atis%ele toracelui 1+1-1+3 / tablou clinic $4-
$5 trata%ent $5,1++ Into'icaii acute
ad%inistrarea de antidot ,n, 1$+
ad%inistrarea de crbune acti#at ,n, 1$+
botulinic 1$
conduit terapeutic 1+-1$+
cu alcool %etilic 1$1
cu A%anita 1"aloides 1$3
cu antidepresi#e triciclice 1$1
cu barbiturice 1$2
cu benzodiazepine 1$2
cu cianuri 1$2
cu %ono'id de carbon 1$4-1$5
cu opioide 1$4
cu organofosforice 1$4
cu paraceta%ol 1$5
cu salicilat 1$5
cu substane caustice 1$4
diagnostic 1
durez forat ,n, 1&
epurarea e'trarenal ,n, 1(-1$+
pri%ele %suri ,n, 1
spltur gastric ,n, 1$
Intubaia
dificil $&
indicaii $$
te"nica $$
tra"eal 5&,$$
Isofluranul
efecte cardio#asculare 2+
far%acologie 1(-2+
,n starea de ru ast%atic 1+5
proprieti fizico-c"i%ice 1$
Leta%ina 22
,n starea de ru ast%atic 1+5
>e#obupi#acaina 41 >idocaina
anestezic local 3(
pentru resuscitare + >o#itura precordial 5$-5&
2A! 1-1$
dup adugarea de 52+ 2& 2anitol
postresuscitare 5 2asa.ul cardiac
e'tern 55,5,5(
intern 5
2asca
cu rezer#or ($
facial si%pl ($
laringian5&
0enturi ($-(& 2epi#acaina 3(-4+ 2eto"e'ital sodic 21 2eto'ifluran 2+ 2idazola% 22
2initra"eosto%ia
#ezi cricotirodoto%ia $(-&+ 2iorela'ante
depolarizante 24
nedepolarizante 24 2oartea creierului
diagnostic 13
testul la apnee ,n, 13
%onitorizarea intraanestezic
a blocului neuro%uscular 2( a te%peraturii 2( a #entilaiei 2( cardio#ascular 2(
5alo'on
antagonist pentru opioide 23
,n trata%entul *ocului "ipo#ole%ic
124 5arcoza
teoriile 13-15
cu !F, (& 5er# periferic
anato%ie 34-35
fibrele co%ponente 3& 5i%odipina
postresuscitare 5 5itroglicerina 12&,14& 5itroprusiatul de sodiu 12&, 14& 5oradrenalina 124,12$,13$ F'idul nitric
,n patogeneza *ocului septic 131, 132
,n trata%entul AR4= 1+&
,n trata%entul *ocului septic 13& F'igen
apro#izionarea cu, (4
ate,ectazia de absorbie (&
curba de disociere <b+2 (5
,n gazul inspirat 7:i+28
!o%a
definiie 1
diagnostii
etiopatog
e#aluarea
1
fiziopato
gradul de.
"ipo'ic-.
leziune pi
%etaboli.
i
prin lezi
prognosi
protecii
scara Bl
trata%er.
#ascular
!o%plicaii intb
!orticosteroizi ,n
AR4` ,n
criza ,n
tratai la
bolne
postres/
!ricotirodoton6
!riza "iperter etiopatf %edica. tablou Y trata%[
4efibrilarea c ,n fibr ,n ta"i
4esfluran
efecte, far%a ,n stai propr3
4e'tran i efect7 pentr pentri
4iazo'id 14=
4isplazia bi6
4iuretice _ de aR
F'igen 7continuare8
,n #entilaia %ecanic (1 ,n se#ra.ul de #entilator (2 to'icitate (&-(( F'igenoterapia
co%plicaii (&-(( indicaii (
te"nica ad%inistrrii (-(& Fpioide
agoni*ti 23
agoni*ti-antagoni*ti 23 receptori 23
1A:
,n patogeneza *ocului septic 132 1etidina
%edicaie preanestezic 2$ 1las%a proaspt congelat
,n *ocul "ipo#ole%ic 121 -122
efectele congelrii 1&2
,n trata%entul deficitelor de coagulare 1&2 1neu%onia nosoco%ial
,n cursul #entilaiei %ecanice (3 1otasiul
pentru resuscitare 1 1resiunea poziti# end-e'piratorie 71CC18
auto 1CC1 &(,(1, 1+5
contraindicaii &
indicaii &
,n trata%entul AR4= 1+& 1rilocaina 3(
1rocaina%ida "idrocloric
pentru resuscitare + 1ropofol 21-22 1rostaciclina
,n patogeneza *ocului septic 132 1roto'idul de azot
far%acologie 1&
proprieti fizico-c"i%ice 1$
Raport 1a+2H:i+2 ,n AR4= 1+
,n suferina pul%onar acut 1+
pentru se#ra.ul de #entilator (2 Raportul #entilaieHperfuzie 70HW8
,n insuficiena respiratorie $3-$4 Reacie infla%atorie nespecific
,n AR4= 1+
,n *ocul septic 13+-132 Receptori
BA@A15
524A15 pentru opioide 22
Resuscitare
algorit%
Resuscitare 7continuare8
,n asistol 3-4
,n disociaie electro%ecanic 4
,n fibrilaia #entricular 2,3
cauze 51
definiie 5+
diagnostic 51
la copil
la electrocutat (
la gra#ide $
la ,necat &
prognostic
trata%ent 52,
Ropi#acaina 4+-41
=-ngele integral
co%ponente din, 1&2 ,n *ocul
"ipo#ole%ic 121 pierdere de,
11( stabilizare, conser#are 1&1
=cala
de risc anestezic 2
de co% BlasgoE 15$ =epsis 13+
se#er 13+ =e#ofluran
efecte cardio#asculare 2+
far%acologie 1(-2+
proprieti fizico-c"i%ice 1$ =indro%ul distinciei organice %ultiple 2F4=
%anifestare clinic 134
trata%ent 13( =oluii cristaloide
clasificare, proprieti 1&5-1&
,n resuscitarea cardiorespiratorie 1
,n *ocul "ipo#ole%ic 122-123 =oluia de gelatin
efecte secundare 122
pentru trata%entul *ocului 122 =oluii saline "ipertone
,n trata%entul *ocului 123 =tarea de ru ast%atic
definiie 1+3
fiziopatologie 1+3
tablou clinic 1+3
trata%ent 1+5 =uportul #ital
a#ansat 5&, 4
bazai 53, 5&
prelungit 5,
ocul
anafilactic
etiopatogenez 13(-14+ tablou clinic 14+
ocul 7continuare8
trata%ent 14+-141
cardiogen
asistarea %ecanic a circulaiei *i, 12&-
12( definiie 125 etiopatogenez 125-
12 %edicaie inotropic *i, 12$-12&
tablou clinic 12 terapie cu lic"ide *i,
12$ terapie tro%bolitic 12( trata%ent
12$-12(
trata%ent cu #asodilatatoare *i, 12&
definiie 112
for%e clinice 113
"e%oragie
clasificare 11(
"ipo#ole%ic
acidoz %etabolic ,n, 124
etiopatogenez 114-11& leziunile
celulare ,n, 11-11$ %edicaie
inotropic ,n, 124 %onitorizarea 123-
124 resuscitarea circulatorie ,n, 12+-121
suferina de organ ,n, 11-11& tablou
clinic 11&-11( terapia cu lic"ide ,n, 12+-
121 prognostic 124
#entilaia *i o'igenarea 11(-12+
septic
definiie 13+
eradicarea focarului infecios 135
etiopatogenez 13+-134 %a,distribuia
flu'ului capilar ,n, 133
%edicaia inotropic *i #aso-
constrictoare ,n, 13 %odificri
"e%odina%ice 132-133 %onitorizarea
,n, 13$ o'igenoterapie *i #entilaie
%ecanic 13&
suferina #isceral ,n, 133-134 suport nutriti# ,n, 13& tablou clinic 134 terapia antiinfla%atorie ,n, 13& terapia #ole%ic ,n, 13
trata%ent 134-13( neurogen 141 unt pul%onar dreapta-st-nga $4
)iopental sodic
far%acologie 21 inducie 2$
la bolna#ul co%atos 11
)iopental sodic 7continuare8
postresuscitare 5 )oracocenteza 1++ )oracosto%ia 1++-1+1 )ra"eosto%ia &+-&1 )ransfuzia
co%plicaii 1&(-1(1 alergice 1(1 "e%olitice 1&(-1(1 i%unologice 1(2 infecioase 1(1 purpura 1(2 dup "e%odiluie 1&$
inco%patibilitatea A@F *i, 1&$ indicaii 1&+-1&1 ,n urgen 1&( %asi# 1&$
pentru donare auto log 1&$
te"nica 1&$,1&( )ricloretilen 2+ )ri%etap"anta%silat 14( )ro%bocite
concentrate de, 1&3
indicaiile ad%inistrrii cu, 1&3 )ro%bo'anul
,n patogeneza *ocului septic 132
0aporizoare 24-25 0asodilatatoare
,n *ocul cardiogen 12&
%usculotrope 14& 0asopresin
pentru resuscitare 5( 0entilator
clasificare &5-&
se#ra. de, (2-(3 0entilaia
cu aer e'pirat 54, 55,5(, &2, &3
%anual &3
%ecanic &3-&4 0entilaia %ecanic
asistat &
asistat controlat &$
a#anta.e (3
co%plicaii (3
controlat &
cu @I1A1 (+
cu descrcarea presiunii aeriene (+
cu frec#en ,nalt (+
cu raport IHC in#ersat &(
cu suport presional &( deza#anta.e (3-(4
e'trapul%onar (+ i%pus inter%itent &&
!o%a
definiii
diagnot
etiopat[ e#aluat fiziopa gradul
6
"ipo'ic leziune
%etabc
0entilaia %ecanic =0/ntinuare> indi0aii %"
,n.ri<irea 5/lnavului %"
,n starea de ru astmati0 "!'*"'%*"(!
,n traumatismele t/ra0elui "!#
Ventilaia me0ani0 =0/ntinuare> la 0/mat/s "'%-"(! m/nit/rizarea 5/lnavului %" -%
Pen/n
far%acologie 1&
Anestezie. Terapie intensiv
prin lei prognc. protec scara 7, trata%` #ascul !o%plicaii i6 !orticostero. ,n AR] ,n crii ,n tra la bol_ postrf !ricotirodot. !riza "iperti etiopY/ %edii tabloi tratai6
Ki
4efibrilare.6 ,n fil. ,n ta`
4esfluran ] efec_ fa%6 ,n st
pro.f 4e'tran efes peni pen_, 4iazo'id " 4isplazia 4iuretice de
12+
Anestezie. Terapie intensiv
CRA)A
>a pagina r-ndul ,n loc de3 se #a citi3
3$ 2 D:) 9 DU<
U
P1T Rh-a DU<U
3& ( 1-2+ %6 1-3 % 1-2+ uQ 1-3 u
3& 1+ ^ 1 rn [ 1 u
(2 )abelul 15 ^ D
(2 )abelul 15 3 Q c
115 -$ %gH%l ug9ml
115 ecuaia =tarling s o
124 12, 13, 2( %gH%in *i %gHMgH%in ug_%in *i ugHMgH%in
12$ 34/ 3&, 4+,43 %gHMgH%in *i %gH%in ugHMg9min *i ugH%in
12& 1(, 22, 24 %gH%in ugH%in
13 43 %gHMgH%in ugHMg9min
13$ 4, 1 %gH%in ug9min
14 12 )A4 3 14+ )A4 c i4+
14& 2, $ %gHMgH%in *i %gH%in ugHMgH%in *i ugH%in
14& )abelul 24
r-nd 1,5 %gH%in ugH%in
r-nd %gH%in .igH%in
1+ 2 R D
13 4+,43 3 *i ^ c *i [
14 1 3 c
121