Hemorragia en la Segunda Mitad del Embarazo.

Las hemorragias de la segunda mitad del embarazo complican el 3,8% de todos los
embarazos y constituyen una de las 3 primeras causas de mortalidad materna en el mbito
mundial. El sangrado vaginal en el tercer trimestre se puede dividir segn su etiologa en:
De causa Obsttrica:
o Placenta Previa. (Riesgo elevado)
o Desprendimiento prematuro de placenta. (Riesgo elevado)
o Rotura uterina. (Riesgo elevado)
o Vasa previa. (Riesgo moderado)
o Placenta circunvalada. (Riesgo moderado)
o Rotura del seno marginal. (Riesgo moderado)
o Expulsin del moco cervical. (Riesgo bajo)
De causa No Obstetrica:
o Neoplasia cervico-uterina.
o Lesiones malignas genitales bajas.
o Varices vaginales.
o Desgarros vaginales.
o Cervicitis, erosin y plipos.
Las hemorragias originadas por una causa obsttrica con frecuencia ocasionan una
perdida sangunea abundante a consecuencia del gran flujo uterino, por lo que es
indispensable la toma de decisiones acertadas para preservar la vida de la madre y el feto.

Principales Causas Obsttricas.
1.- Placenta Previa. (PP)
Es una situacin originada por la insercin total o parcial de la placenta en el
segmento uterino inferior, por encima o muy cerca del orificio cervical interno.
La frecuencia de Placenta Previa de manera general va desde 0,4 (1:250) a 0,6%
(1:167) de todos los nacimientos. En nulparas la incidencia es de 0,2%, en grandes
multparas la tasa puede llegar a 0,5% y la tasa de recidiva es de 4% a 8%.
La etiologa de la PP se desconoce en la mayora de los casos. Se han descrito
algunos factores predisponentes y entidades clnicas relacionadas con esta patologa, entre
los que se encuentran:
Edad materna avanzada.
Multiparidad.
Gestaciones mltiples.
Anemia.
Embarazos muy seguidos.
Cesrea reciente.
Cicatrices uterinas.
Aborto inducido previo.
Tumores uterinos.
Endometritis.
Antecedentes de PP.
Aosidad.
Hbitos tabquicos.
Fetos masculinos.

Clasificacin.
Segn la proximidad entre el disco placentario y el orificio cervical interno la PP se
clasifica de la siguiente manera:
Placenta previa lateral o de insercin baja: Cuando el borde de la placenta se
encuentra a mas de 3cm pero a menos de 10cm del orificio cervical interno, pero
con una posicin lo suficientemente baja para ser palpada por el dedo del
examinador.
Placenta previa marginal: Cuando el borde de la placenta esta en el margen del
orificio cervical interno, es decir, alcanza el orificio cervical interno.
Placenta previa oclusiva: Tiene 2 variantes.
o Parcialmente oclusiva: Cuando el orificio cervical interno se halla cubierto
parcialmente por placenta.
o Centro oclusiva total: Cuando el orificio cervical interno esta completamente
cubierto por la placenta.

Cuadro Clnico.
La hemorragia genital se caracteriza por ser indolora, con expulsin de sangre
liquida, roja, rutilante, que aparece en forma brusca e inesperada, la mayora en reposo
incluso durante el sueo, es intermitente y casi siempre progresiva.
Tpicamente la hemorragia suele ocurrir durante el 3er trimestre de la gestacin,
aunque se puede presentar tan temprano como a la semana 20. El promedio de edad
gestacional en la que aparece el primer episodio de hemorragia es de 29 semanas, este no
suele ser abundante y se resuelve espontneamente en pocas horas.
En general, mientras mas baja y completa sea la implantacin de la placenta, mucho
antes ocurrir la hemorragia. Existe una correlacin entre el tipo de PP y el episodio inicial
de sangrado: en las placentas previas centro oclusivas total y parcial, suele ocurrir en etapas
tempranas del embarazo (menos de 35 semanas), mientras que en las placentas previas
marginales o de insercin baja, suele ocurrir despus de la semana 36. En los casos donde
el sangrado comienza antes de la semana 28, aumentan tanto los episodios de hemorragia
como la incidencia de partos pretrminos.
El estado general de la paciente se corresponde con la cantidad de sangre perdida y con
la repeticin del sangramiento o la cuanta de este, puede producirse palidez, taquicardia e
hipotensin.
Con la palpacin del abdomen, se encuentra un tero de consistencia normal, que se
explora fcilmente y de tamao correspondiente con la edad gestacional. La insercin
anmala de la placenta impide el encajamiento de la cabeza fetal, lo que se acompaa en el
15 al 30% de los casos de presentaciones fetales anormales.
En la auscultacin el foco fetal es positivo, es decir, la frecuencia cardiaca fetal es
normal y el sufrimiento fetal no se produce hasta que la hemorragia es lo suficientemente
grave como para causar choque hipovolmico en la madre.
La exploracin vaginal por medio del tacto esta contraindicada en pacientes con
sospecha de PP porque puede favorecer el incremento del sangrado. Se debe realizar la
exploracin cuidadosa con especulo no aumenta el riesgo de hemorragia y permite
descartar el origen ginecolgico del sangrado. Durante el parto, cuando se hace necesario el
tacto vaginal, todas las condiciones deben estar creadas para una intervencin inmediata si
se incrementa el sangramiento, al tacto vaginal puede percibirse una sensacin de
almohadillamiento a travs de los fondos de saco vaginales.

Diagnostico.
El diagnostico se basa primeramente en la anamnesis, el signo cardinal es el
sangramiento indoloro, que aparece de forma inesperada, sangre es roja, rutilante, liquida
sin cogulos e intermitente. Como mtodo confirmatorio se utiliza el ultrasonido que es el
mas sencillo, inocuo, con precisin en 97% de los casos
Ultrasonido: Constituye el procedimiento ideal para el diagnostico de PP, tiene una
precisin diagnostica superior al 95%; a pesar de presentar algunas dificultades tcnicas en
el caso de presentaciones ceflicas bajas, placentas posteriores y obesidad materna. Para
llevar al mnimo los errores diagnsticos, es importante que todos los estudios en busca de
PP se hagan en primero con la vejiga llena y despus con este rgano vaco

La ultrasonografa transvaginal es til cuando por razones tcnicas, el estudio
transabdominal es impreciso. Esta tcnica tiene un valor predictivo positivo similar al de la
tcnica transabdominal, pero es mas preciso en los casos de pacientes obesas y
presentaciones muy encajadas, pero tiene la desventaja que puede ocasionar sangrado
importante.
Otra tcnica alterativa es la evaluacin del tero y crvix a travs de la ultrasonografa
transperineal. Con esta tcnica se visualiza en forma precisa el orificio cervical interno y
tejido placentario, con la ventaja de que no existe el peligro de desencadenar o empeorar la
hemorragia genital.
Resonancia Magntica Nuclear: Mediante esta tcnica se a logrado el diagnostico de
PP en forma mas precisa si se compara con la ecosonografia, incluso en casos de
implantacin baja, de placentas posteriores. Sin embargo no es el costo ideal debido a su
alto costo y poca disponibilidad del mismo.

Diagnostico diferencial.
Afecciones sangrantes de la vulva, la vagina y el cuello, como varices, erosiones,
heridas y lesiones malignas del cuello que se observan perfectamente a la
exploracin y examen con especulo.
Fase latente o prodrmica del trabajo de parto, cuando al sangramiento es en forma
de manchas intermitentes y mezclado con un tapn mucoso y existen contracciones
progresivas.
Rotura del borde placentario que puede originar una perdida de sangre sbita, poco
abundante y que cesa espontneamente a la exploracin no se alcanzan cotiledones
placentarios.
Rotura de los vasos previos: el sangramiento se produce simultneamente con la
rotura de las membranas, no es intenso y afecta muy poco o nada al estado materno,
pero afecta grandemente al feto por la anoxia anmica.
Rotura uterina durante el embarazo: el sangramiento es muy abundante, existe
anemia importante, shock hipovolmico, y las pacientes generalmente tienen
antecedentes de heridas en el tero por cesrea, miomectomia o perforaciones por
legrados.
Desprendimiento prematuro de la placenta normoinsertada: es el cuadro que se
presta a mayor confusin con la PP; pero el sangramiento es oscuro, generalmente
el que sale al exterior por la vagina es escaso y no es proporcional a la gravedad de
la paciente; el tero es duro, leoso y las partes fetales son difciles de palpar. Los
movimientos fetales y el foco fetal desaparece rpidamente.

Aspectos Teraputicos.
El manejo de la PP se basa en 3 factores fundamentales: en primer lugar del estado
hemodinmico de la gestante, que depende de la intensidad y duracin de la hemorragia, en
segundo, del estado del feto y la edad gestacional y, por ultimo, de la capacidad de la
unidad de cuidados intensivos neonatales para manejar recin nacidos de alto riesgo.
Las medidas generales del manejo de la PP se resumen de la siguiente manera:
Hospitalizacin.
Reposo absoluto.
Omitir exploracin vaginal.
Mantener una va endovenosa permeable.
Determinar gravedad de la hemorragia, segn la evolucin de la sangre perdida.
Infusin intravenosa de soluciones cristaloides, en casos de inestabilidad
hemodinmica.
Transfusin de concentrado globular o sangre total, si las condiciones de la paciente
lo requieren.
Presin venosa central, en los casos de choque hipovolmico donde los signos
vitales y la determinacin de los valores de hemoglobina no son confiables,
especialmente en presencia de oliguria.
Monitorizacin de la frecuencia cardiaca fetal y actividad uterina.
Laboratorio: hematologa, tipiaje, urea, creatinina, glicemia, electrolitos y perfil de
coagulacin.
Evaluacin ecosonografica.
Conducta durante la gestacin.
Toda gestante con sospecha de placenta previa debe ingresar en un centro hospitalario
con recursos quirrgicos. Colocarla en reposo absoluto con vigilancia materno-fetal
estricta. Asimismo se deben valorar la cuanta del sangrado, los signos vitales y los valores
hematolgicos. Hay que evitar el tacto vaginal y realizar la exploracin con especulo.
La reposicin de sangre se hace si es necesaria, de acuerdo con los resultados de
laboratorio, y sobre todo, la valoracin integral de la cuanta del sangramiento.
Deben evitarse las contracciones, porque favorecen el sangramiento y desencadenan el
parto pretrmino. Despus de estas medidas iniciales hay que definir la medida estratgica
que se va a seguir tomando en consideracin:
Si la paciente nunca ha sangrado.
Si esta sangrando abundantemente.
Si el sangramiento ha cesado y el embarazo es pretrmino.
Si esta confirmado que el embarazo es de 37 semanas o mas.
Si la paciente nuca ha sangrado y el diagnostico se ha realizado por ultrasonografa,
debe repetirse la ultrasonografa con 15 das de intervalo para localizar la placenta y
precisar si se ha producido su migracin o alejamiento del orificio del cuello al formarse
completamente el segmento inferior.
Si la paciente esta sangrado abundantemente y este sangramiento no cesa, deben
tomarse medidas urgentes para estabilizar y realizar la cesrea hemosttica.
Si el sangramiento inicial ha cesado y el embarazo es pretrmino, puede adoptarse una
conducta expectante, con observacin estrecha para tratar de prolongar el embarazo hasta la
viabilidad y la madurez fetal; sino existe madurez fetal, se deben utilizar inductores de
maduracin fetal.
De aparecer un nuevo sangramiento, la conducta estar en dependencia de la intensidad
de este, el estado clnico de la paciente y del feto, la edad gestacional y la necesidad de
reposicin de sangre.
Si la placenta es oclusiva o el embarazo esta a trmino y aparece sangramiento
importante sin estar la paciente en trabajo de parto, debe terminarse la gestacin por medio
de cesrea.
Conducta durante el parto.
El mtodo idea para culminar el manejo expectante de pacientes con PP es la cesrea
electiva. Si se va a practicar la cesrea, hay que escoger con gran cuidado la incisin
uterina, si la placenta se extiende en sentido anterior por arriba de la reflexin vesical o si el
segmento uterino inferior no se ha formado adecuadamente, puede que sea necesaria una
incisin vertical baja o clsica. La va vaginal es adecuada en casos de PP marginales o de
insercin baja con bito fetal intrauterino, malformacin fetal mayor, feto pretrmino o
trabajo de parto avanzado con encajamiento de la cabeza fetal.

Complicaciones.
Entre las complicaciones mas temidas se encuentra la placenta ccreta (excesiva
adherencia de la misma a la pared uterina) que se debe a la poca resistencia a la invasin
trofoblstica que ofrece la delgada decidua del segmento uterino inferior.
La principal causa de mortalidad perinatal asociada a PP es la prematuridad, que ocurre
en aproximadamente 33% de los casos y aumenta mientras mas temprano ocurra el primer
episodio de sangrado. Las presentaciones fetales anormales se presentan en un 30% de los
casos de PP y cuando la presentacin es ceflica, existe una incidencia de 15% de
variedades occipito-posteriores o transversas. No existen malformaciones congnitas
especificas asociadas a PP, no obstante, el riesgo de anomalas es 2 a 4 veces mayor en
estas pacientes. La PP es un factor de riesgo fundamental para la presencia de hemorragia
feto-materna lo que conlleva a una probabilidad de anemia fetal e isoinmunizacion Rh. La
restriccin de crecimiento intrauterino (RCIU) se puede asociar con PP del 3 al 19% de los
casos.

2.- Desprendimiento Prematuro de Placenta. (DPP)
El desprendimiento prematuro de placenta, abruptio placentae o hematoma
retroplacentario, consiste en la separacin de la placenta de su zona de insercin, de manera
total o parcial, despus de la semana 20 de gestacin y antes del nacimiento, siempre que la
insercin placentaria sea normal. Es una complicacin muy grave en la prctica obsttrica,
de mal pronstico y con alta mortalidad materna y fetal.
Al desprenderse la placenta se produce una hemorragia en el interior de la decidua
basal que lleva a la formacin de un hematoma que separa la placenta del sistema vascular
materno, lo cual impide la correcta oxigenacin y nutricin del feto.
La frecuencia de DPP es de 0,52% a 1,29% con tasas de mortalidad perinatal entre
15% y 35% que dependen de la rapidez del diagnostico y la instauracin del tratamiento.
Generalmente aparece en la segunda mitad de la gestacin, a partir de la semana 28, y en el
transcurso del parto, sobretodo en el periodo expulsivo.
Se desconoce la causa primaria del DPP; sin embargo, se han sugerido numerosos
factores que pueden desempear un papel importante. Los diferentes cuadros etiolgicos
asociados se enumeran acontinuacin:
Hipertensin crnica e inducida por el embarazo.
Restriccin del crecimiento intrauterino severo.
Ruptura prematura de membranas.
Corioamniotitis.
Edad materna mayor o igual a 35 aos.
Hbitos tabquicos y consumo de cocana.
Traumatismos externos.
Antecedentes de DPP.
Fetos masculinos.
Multiparidad.
Deficiencias alimentarias (especialmente folatos).
Descompresin aguda del polihidroamnios y gestacin multiple.
Cordn umbilical corto.

Clasificacin.
Se han propuesto varias clasificaciones pero las ms utilizadas son la de Page (1954) y
la de Sher (1978).
La de Page se divide en 4 grupos de acuerdo con la presentacin clnica y severidad:
Grado 0: El diagnostico de DPP se hace en forma retrospectiva
Grado 1: Incluye solo a las pacientes con hemorragia genital.
Grado 2: Pacientes con sangrado genital, hemorragia oculta, hipersensibilidad
uterina y sufrimiento fetal.
Grado 3: Pacientes con sangrado genital, hemorragia oculta, hipersensibilidad
uterina, muerte fetal y algunas veces coagulopata.
La clasificacin de Sher correlaciona el incremento de la morbilidad materna con el
incremento en el grado de DPP:
Grado I (Leve): Corresponde a los casos donde el diagnostico se realiza de
manera retrospectiva. Estas pacientes suelen presentar hematomas
retroplacentarios de aproximadamente 150 ml, que en ninguno de los casos
supera los 500 ml de volumen. Este no supone riesgo alguno para el feto.
Grado II (Moderado): Es aqul donde la hemorragia anteparto va acompaada de
los clsicos sinos de DPP y el feto esta vivo. El volumen del hematoma oscila
entre 150-500 ml, superando en el 27% de los casos los 500 ml. El 92% de
estas pacientes presentan alteraciones del patrn de frecuencia cardiaca fetal y
la morbilidad perinatal es elevada, sobre todo si el parto es vaginal.
Grado III (Severo): Se presentan las mismas circunstancias del grado II, pero,
adems, se confirma muerte fetal. Puede subdividirse en 2 categoras,
dependiendo de la presencia o ausencia de coagulopata.

Manifestaciones Clnicas.
Es un sangramiento caracterstico del tercer trimestre del embarazo. Los signos y
sntomas varan de acuerdo con la localizacin del proceso y su extensin, e incluyen:
Hemorragia vaginal, la sangre es de color oscuro y no coagula y la magnitud no es
reflejo de la severidad del caso ni gua para la reposicin de sangre.
tero irritable (hipersensibilidad) y tenso.
Sufrimiento fetal.
Contracciones uterinas anormales, estn presentes en la mayora de los casos,
aunque puede ser difciles apreciarlas, en los casos moderados y leves pueden tener
una frecuencia, duracin, intensidad y tono normal, pero en los casos graves el tero
esta generalmente hipertnico con aumento de la frecuencia.
Parto pretrmino idioptico.
Trastornos de la coagulacin en los casos graves.
Feto muerto.
Forma leve.
La superficie placentaria desprendida es menos del 20%. Si el desprendimiento es
central, la sangre no puede salir al exterior y se desliza por debajo de las membranas. Si es
lateral, sale con ms facilidad al exterior. Esta perdida de sangre es escasa o profusa y
oscura. El tero puede aparecer normal o con ligera hipertona o polisistolia. El dolor
abdominal es escaso o no se produce, y el feto esta vivo con tonos cardiacos normales o
taquicardicos.
Forma moderada.
Existe sangramiento vaginal discreto o puede estar ausente (sangre oculta). El dolor
abdominal es moderado y existe hipertona uterina con cambios en la frecuencia cardiaca
fetal que sugieren hipoxia y a veces muerte fetal.
Forma severa.
El sangramiento vaginal visible no guarda relacin con la gravedad de la paciente. El
dolor abdominal puede ser intenso, brusco, con sensacin de tensin del abdomen.




Diagnostico.
El cuadro clnico del DPP resulta bastante tpico, por las caractersticas del sangrado, la
palpacin del tero y el rpido deterioro del bienestar fetal, frecuentemente con la muerte
de ste, y adems por la disarmona entre la cantidad de sangrado visible y la gravedad de
la paciente. El diagnostico clnico de DPP se puede confirmar mediante ecografa en
aproximadamente el 25% de las pacientes, por lo que la utilidad del estudio ecogrfico
consiste en evaluar la localizacin placentaria, espacio retroplacentario, vitalidad fetal y
descartar presencia de placenta previa.
Ultrasonido: Los hallazgos ecogrficos de DPP dependen de la localizacin y el
tamao del hematoma y del intervalo desde la hemorragia aguda. Una hemorragia aguda se
ve como un rea hiperecognica e isoecognica, con relacin a la placenta, que se hace
ecolcida en 2 semanas sino se repite el sangrado. Sin embargo, a menudo los hematomas
retroplacentrios agudos pueden ser difciles de reconocer porque disecan la placenta o el
miometrio y son similares en ecogenicidad a la placenta. En estos casos, el ultrasonido
puede demostrar solamente la placenta engrosada, de aspecto heterogneo, as como
hallazgos inespecficos de mrgenes placentarios redondeados y ecolucidez
intraplacentaria.
Laboratorio: Los exmenes de laboratorio se correlacionan con la clnica y, luego de
instaurado el tratamiento, permiten constatar la mejora o el deterioro. Las pruebas
necesarias para un adecuado manejo son: hemoglobina, hematrocrito, pruebas de
coagulacin como fibringeno, tiempos de coagulacin, plaquetas y pruebas de
funcionamiento renal como urea y cratinina. Recientemente se ha utilizado la deteccin del
dimero D, que resultan de la degradacin del fibringeno, como marcador precoz de DPP.

Diagnostico Diferencial.
La diferenciacin con sangramientos ginecolgicos como cncer de cuello uterino,
plipos cervicales, lesiones benignas de cuello uterino o vrices, se reconoces con facilidad
en la exploracin con el espculo. Se hace obligado establecer el diferencial con placenta
previa, rotura uterina y otros accidentes placentarios como rotura del seno marginal y rotura
de la vasa previa, entre otros.
El cuadro abdominal agudo obliga a descartar otros procesos abdominales
concomitantes, como torsin de un pedculo de quiste ovrico, perforacin de algn rgano,
vlvula intestinal, pancreatitis, pero en ninguno de dichos procesos existen las
modificaciones uterinas que caracterizan al DPP. Las caractersticas de tensin de la pared
y aumento de volumen puede hacer pensar en polihidroamnios, pero en este faltan la
hemorragia y el shock.
Evolucin y Pronstico.
Depender de la forma, si es leve o grave. En las formas graves generalmente el feto
muere antes de una posible conducta obsttrica. En las formas leves hay supervivencia fetal
solamente si la atencin es rpida, casi siempre por cesrea.

Aspectos teraputicos.
El manejo del DPP, con feto vivo o muerto, se basa en mantener el bienestar materno.
Si existe hemorragia severa e inestabilidad hemodinmica se deben administrar
hemoderivados y soluciones cristaloides e interrumpir el embarazo para cohibir el
sangrado. Si la perdida hemtica es leve y no existe deterioro materno se toma en cuenta el
estado del feto. Si esta vivo y no hay signos de sufrimiento fetal se puede tomar una
conducta expectante de observacin, evaluacin del bienestar fetal y preparacin para una
cesrea inmediata. Esta conducta suele rendir grandes beneficios si el feto es pretermino.
Como medidades generales del tratamiento se deben tomar las siguientes:
Ingreso en un centro hospitalario con posibilidades quirrgicas.
Canalizacin de 2 venas con trcares gruesos.
Exploracin cuidadosa para determinar el tamao, sensibilidad e irritabilidad del
tero y examinar con espculo para excluir causas locales de sangrado.
Extraccin de sangre para determinar hemograma y coagulograma completo, tipiaje,
gasometra, ionograma, glicemia, urea y creatinina.
Examen de orina, y medir diuresis cada hora y anotarlo en una hoja de balance
hidromineral.
Tomar los signos vitales cada 30 minutos, mientras dure la gravedad de la paciente.
Oxigenoterapia.
El parto vaginal es la va de eleccin en las pacientes con feto muerto, excepto en los
casos de presentaciones anormales o desproporciones feto-pelvicas en las que se debe
practicar una cesrea.
Cuando el tero se encuentra relajado y existen datos clnicos de DPP leve o
moderado, hay que inducir el parto con oxitocina y monitorizacin electrnica del feto. Si
el tero se vuelve hipertnico durante el parto o aparece sufrimiento fetal, habr que
realizar una cesrea. En los casos de feto pretrmino y DPP leve se seguir una conducta
expectante con vigilancia estrecha y administracin de inductores de maduracin pulmonar.


Complicaciones.
Casi todas las complicaciones maternas del DPP se producen como consecuencia de la
hipovolemia. Una de ellas es la Insuficiencia Renal (IR) que se produce cuando la
hipovolemia es severa y se trata de forma tarda o incompleta, la IR por necrosis cortical
esta puede llevar a la muerte por uremia en 1 a 2 semanas, a menos que se inicie dilisis
constante. La necrosis tubular aguda es mas frecuente y aparece mas tardamente y suele
ser reversible en la mayora de los casos.
Coagulopata por consumo, se produce por una liberacin masiva de tromboplastina a
la circulacin que induce la formacin intravascular de fibrina, el agotamiento de los
factores de la coagulacin y la consiguiente activacin del sistema fibrinolitico. Puede
generarse tambin una Coagulacion intravscular diseminada.
tero de Couvelaire que consiste en la extravasacin de sangre dentro del miometrio y
debajo de la serosa del tero que ocasiona atona uterina en el puerperio inmediato.
Tambin puede haber extravasacin sangunea al nivel de las trompas y ligamentos anchos.
Embolia de lquido amnitico complicacin catastrfica e imprevisible.
Con respecto al feto, la mayora de las complicaciones son consecuencia de la
prematuridad y de la hipoxia. Pueden padecer restriccin del crecimiento intrauterino y
muerte.

3.- Rotura Uterina. (RU)
Es la solucin de la continuidad de la pared uterina, no quirrgica, que ocurre durante
el embarazo, una vez que el feto ha alcanzado su viabilidad y que pone en peligro la vida de
la gestante, del producto o de ambos. Esta rotura ocurre por encima del cuello y en
gestaciones avanzadas, porque habitualmente las del cuello reciben el nombre de desgarros
y las del cuerpo, que se producen en gestaciones pequeas, se denominan perforaciones
uterinas. Es una complicacin grave y se acompaa de alta mortalidad materna y perinatal.
La incidencia es muy variable, algunos autores reportan 1 rotura espontnea cada 2000
nacimientos, mientras que otros plantean frecuencias de 8 por cada 1000 nacimientos.
Los factores que intervienen en la rotura uterina son heterogneos y las causas mas
frecuentes son:
Cesrea o histerotoma previa (aumenta 8 veces la posibilidad de rotura uterina).
Presin excesiva sobre el fondo uterino (maniobra de Kristeller).
Legrados uterinos a repeticin.
Frceps e intervenciones destructoras.
Uso inapropiado de oxitcicos.
Gran multiparidad.
Anomalas uterinas.
Acretismo placentario y DPP.
Mola invasora y carcinoma cervical.
Fetales: macrosoma, malformaciones.

Clasificacin.
La rotura uterina se puede clasificar de acuerdo a su extensin, su forma de
presentacin y antecedentes obsttricos.
Segn su extensin:
o Rotura completa: Cuando la lesin abarca todo el espesor de la pared uterina
e involucra al peritoneo visceral.
o Rotura incompleta: Cuando la lesin se extiende solo al msculo uterino
quedando el peritoneo intacto.
Segn la forma de presentacin:
o Rotura espontnea: surge con tero indemne por distensin sostenida del
segmento inferior, entre estas causas tenemos: pelvis estrecha, hidrocefalia,
situacin transversa y tumores pelvianos.
o Rotura traumtica: Se origina por efecto de una violencia externa o por
procedimientos obsttricos tales como versiones internas y gran extraccin
podlica, colocacin de frceps medio, maniobra de Kristeller y extraccin
manual de la placenta.
Segn el antecedente obsttrico:
o Con antecedente de cicatriz uterina: Se presenta luego de una cesrea,
miomectoma y correcciones de malformaciones uterinas.
o Sin antecedente de cicatriz uterina: La rotura ocurre en anomalas
placentarias como placenta ccreta y mola invasora.

Manifestaciones Clinicas.
La rotura uterina va precedida por signos y sntomas que hacen pensar que en poco
tiempo va a ocurrir. El ms comn es el sufrimiento fetal en el trabajo de parto y le siguen
en orden de frecuencia: dolor abdominal, hemorragia vaginal, falta de descenso de la
presentacin, hipertona uterina y alteracin del contorno uterino.
El dolor se inicia a nivel del segmento uterino y se caracteriza por persistentes
contracciones, se acenta con la palpacin y, en ocasiones se acompaas de los signos de
Bandl y de Frommel. El signo de Bandl se caracteriza por la distencin marcada del
segmento inferior con ascenso de anillo de Bandl (limite superior del segmento cervico
uterino) que puede llegar al ombligo y el signo de Frommel se origina porque los
ligamentos redondos se ponen en tensin y parecen cuerdas que tiran del segmento. La
coexistencia de ambos signos se conoce como el sndrome de Bandl-Frommel y se
asociados con sufrimiento fetal agudo conforman el cuadro clnico de inminencia de rotura
uterina.
Adems al examen fsico tambin se puede apreciar que en ciertas ocasiones el tero
asemeja a un reloj de arena, en el tacto vaginal puede apreciarse el cuello alto y engrosado
tirando de la vagina.
Rotura Uterina Consumada: Despus de los signos y sntomas anteriormente descritos,
en el clmax de una contraccin enrgica, la paciente se queja de un dolor agudo y cortante
en el abdomen inferior y, a menudo, puede sentir que algo se le ha roto dentro de ella.
Inmediantamente luego de esto cesan las contracciones uterinas y la gestante que estaba
ansiosa, excitada y con dolor agudo, experimenta ahora un gran alivio. En ese momento
puede sentir movimientos fetales muy activos que cesan cuando el feto muere. Como
consecuencia de la rotura, aparece un sangramiento rojo radiante que puede no ser intenso,
porque la mayor cantidad de sangre se encuentra en la cavidad peritoneal, y por eso llama
la atencin el mal estado de la paciente que no se corresponde con el aparente escaso
sangramiento.

Aspectos Diagnsticos.
Adems de las manifestaciones clnicas, el diagnostico definitivo de rotura uterina se
establece por medio de la visin directa durante el acto operatorio o con la revisin manual
de la cavidad uterina. Las roturas uterinas de la pared posterior no son infrecuentes y, en
muchas ocasiones, son difciles de diagnosticar si el examinador es inexpertos.

Aspectos Teraputicos.
Si se sospecha de RU se debe practicar una laparotoma para valorar la severidad de la
misma y decidir la conducta. Histerorrafia se usa en pacientes jvenes, que deseen
preservar su fertilidad, se encuentren hemodinamicamente estables al momento de la
laparotoma y donde la reparacin sea tcnicamente factible. Se ha sealado una tasa de
rotura uterina recurrente de 4 a 10% en pacientes con histerorrafia previa, por lo que se
recomienda la cesrea electiva tan pronto se confirme madurez fetal. La histerotoma se
recomienda en pacientes aosas, que hayan completado el numero de hijos deseados,
cuando la rotura es muy amplia y anfractuosa o cuando se comprometa el futuro obsttrico.

Pronstico.
La rotura uterina se acompaa de un incremento notable en el ndice de complicaciones
y muerte materna. El diagnostico precoz, la intervencin rpida, la disponibilidad de sangre
y la antibioticoterapia han mejorado de manera considerable el pronostico materno. El
pronstico fetal es malo porque en las etapas previas a la rotura uterina el feto puede
fallecer por el sndrome de hiperdinamia y en los casos de rotura completa la muerte fetal
es casi segura.

Otras Causas Obsttricas.
Una vez descartadas la Placenta Previa, el Desprendimiento Prematuro de Placenta y la
Rotura Uterina como la causa de las hemorragias se debe establecer la posibilidad de rotura
de vasa previa o rotura del seno marginal

4.- Rotura de Vasa Previa.
Constituye una anomala en la que los vasos umbilicales tienen una insercin
velamentosa y atraviesan las membranas ovulares en el segmento uterino inferior, por
delante de la presentacin fetal. Esta patologa tiene una incidencia de 1/2000 a 3000 partos
y se observa con mayor frecuencia en embarazos gemelares.
El sangrado genital generalmente ocurre cuando se produce la ruptura espontnea de
membranas por laceracin de los vasos umbilicales. La hemorragia es de origen fetal por lo
que puede haber sufrimiento y muerte fetal. Aunque no se presente la ruptura de los vasos
puede haber hipoxia, cuando la parte fetal que se presenta comprime los vasos contra la
pelvis materna.
La vasa previa con sangrado vaginal se asocia con mortalidad fetal entre 75 y 100% de
los casos y la muerte fetal secundaria a compresin del cordn se encuentra entre el 50 y
60%.
El diagnostico generalmente se realiza postparto al revisar los anexos de un feto
muerto o gravemente comprometido. En los pocos casos de sobrevida fetal, el diagnostico
clnico se sospecha cuando existe sangrado genital y alteracin de la frecuencia cardiaca
fetal despus de la rotura de las membranas, con placenta de insercin normal o cuando por
tacto vaginal se palpa un vaso pulstil. Entre los mtodos paraclnicos utilizados para el
diagnostico se encuentran: la confirmacin de la presencia de componentes de sangre fetal
en el liquido vaginal a travs de la electroforesis de hemoglobina, el test de Kleihauer y el
test de desnaturalizacin alcalina o test Ogita, que tiene la ventaja de no requerir equipo
sofisticado. Otros mtodos son la amnioscopia previa a la amniorrexis y el estudio
ecosonografico que permite visualizar el vaso sanguneo atravesando las membranas
ovulares cerca del orificio cervical interno.
Una vez comprobado el diagnostico se debe proceder a realizar una cesrea, a menos
que el feto este muerto o el cuello este totalmente dilatado. El pronstico materno es
excelente porque esta es la nica condicin en la cual existe una elevada tasa de mortalidad
fetal y ausencia de mortalidad materna.

5.- Rotura del Seno Marginal.
El seno marginal es un colector venoso, venas dilatadas y lagos venosos, que recorre el
margen de la placenta y lleva sangre de retorno a la circulacin materna, aunque no existe
evidencia anatmica del mismo.
Es otra causa de hemorragias y el sntoma principal es la hemorragia vaginal de
moderada intensidad, de sangre roja sin cogulos que ocurre durante el reposo o el sueo y
que se puede detener en forma espontnea al formarse el cogulo que obtura el desgarro. En
algunos casos el episodio se puede repetir con sangrado ms abundante.
El seno marginal se puede romper durante el embarazo y, con mayor frecuencia,
durante el parto. El mecanismo se relaciona a un exceso de tensin vascular por
estancamiento del aparato venoso uterino y a una degeneracin prematura de la placa
decidual, que al menor estiramiento de las membranas ovulares ocasiona la rotura del seno
marginal.
Generalmente no se afecta el estado materno por lo que el tratamiento es expectante y
se basa en reposo absoluto y mantenimiento del estado general de la paciente en el
momento del parto se realiza amniorrexis y transfusin de hemoderivados en caso de ser
necesario.




Bibliografa.
Rigol O. Obstetricia y Ginecologia. Ciencias Mdicas, 2004
Aller J., Pags G. Obstetricia Moderna. McGraw-Hill Interamericana.






















REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD DEL ZULIA
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
CTEDRA DE PRE-CLNICA GINECOLOGA Y OBSTETRICIA



HEMORRAGIA EN LA
SEGUNDA MITAD DEL
EMBARAZO









Integrantes
Jos de Vicente
C.I 20380859
Gabriela Chirinos
C.I 20377104


Maracaibo, Mayo 2014