1) Alteraciones del sistema nervioso autnomo

Las alteraciones del SNA son caractersticas del proceso

de ME aun cuando tambin pueden verse en agravios
neurolgicos graves que no evolucionan a la ME.
El incremento continuo de la presin intracraneana lleva
a hipertensin arterial sistmica severa (reflejo de
Cushing), que en etapas tempranas de la herniacin
cerebral frecuentemente se asocia a bradiarritmias.
Posteriormente se desencadena la llamada tormenta
autonmica debida a un incremento de la actividad
simptica y de las catecolaminas circulantes cuyas
caractersticas clnicas son la hipertensin arterial y
la aparicin de taquiarritmias. Durante esta fase existe
descenso del flujo sanguneo coronario que puede lelvar
a microinfartos de miocardio, tambin puede haber
descenso de la perfusin hepatica y producirse edema
pulmonar neurognico. Hemos encontrado en nuestra
experiencia infartos de miocardio extensos en pacientes
jvenes sin antecedentes vasculares.
Luego de unos 15 minutos de producida la muerte
enceflica la actividad simptica y los niveles de
catecolaminas circulantes descienden y se mantienen en
valores infranormales. La destruccin de los ncleos
parasimpticos del tronco enceflico lleva a una
abolicin del tono vagal luego de la muerte enceflica.

2) Alteraciones cardiovasculares: Son constantes luego de
la muerte enceflica destacando: (A) la hipotensin y
(B) los trastornos del ritmo cardiaco. Los que se deben
a una disregulacin autonmica secundaria a la prdida
del control neuroendcrino central.
A) La hipotensin es la alteracin hemodinmica ms
frecuente y se presenta hasta en el 90% de los
donantes.
Es multicausal:
1. Hipovolemia.
2. Colapso vasomotor (vasodilatacin)
3. Disfuncin miocrdica
1. Hipovolemia
La hipovolemia es prcticamente constante.
Sus causas son:
1.1) Poliuria
1.2) Sangrados
1.3) Insuficiente reposicin de volumen
2. Colapso vasomotor por prdida de control
neuroendcrino central lleva a descenso de las
resistencias vasculares perifricas.
3. Disfuncin miocrdica por patologa previa del
paciente, lesin traumtica o necrosis miocrdica
en bandas debida al exceso de catecolaminas
circulantes durante el proceso de herniacin
cerebral.
B) Arritmias
La aparicin de arritmias es frecuente pudiendo
verse tanto ritmos rpidos como lentos. Su gnesis
es multifactorial e incluye existencia de lesin
cardiaca, hipovolemia alteraciones
hidroelectrolticas, hipotermia, uso de
catecalaminas y alteraciones neuroendocrinas.

3) Prdida de control de la temperatura corporal
Es producida por lesin a nivel talmico e hipotalmico
que lleva a la aparicin de hipotermia. Es importante
su prevencin y tratamiento precoz. La produccin de
calor est disminuida y las prdidas sensiblemente
aumentadas por la existencia de vasodilatacin sistmica
y administracin de fluidos y hemoderivados a
temperatura ambiente.
Los efectos adversos de la hipotermia incluyen:
1. Disminucin de la contractibilidad miocrdica.
2. Hipotensin.
3. Arritmias.
4. Paro cardiaco.
5. Disfuncin heptica y renal
6. Acidosis
7. Alteraciones de la coagulacin
8. Mayor susceptibilidad a la aparicin de infecciones
4) Alteraciones endocrinas
Existen mltiples alteraciones asociadas
fundamentalmente a disrupcin del eje hipotlamo-
hipofisario con prdida del control normal sobre la
tiroides y suprarrenales. La diabetes inspida (DI)
central tiene una muy alta frecuencia y se debe a la
prdida de produccin y liberacin de horma
antidiurtica.
Los niveles de hormonas hipofisarias no descienden
uniformemente luego de la ME.
Un 80% de los donantes en ME desarrollan DI debidos a
niveles bajos o ausentes de vasopresina. Estos
hallazgos son una consecuencia directa de la ME la cual
abole la produccin de vasopresina por los ncleos
supraoptico y paraventricular del hipotlamo y el
almacenamiento y liberacin de la hipfisis posterior.
5) Alteraciones hidroelectrolticas
La poliuria es un evento frecuente siendo sus causas
principales la diabetes inspida, la administracin de
agentes osmticos y la hiperglicemia.
La diabetes inspida neurognica es la causa ms
frecuente de poliuria, su causa es el edema, infarto o
necrosis pituitaria lo que determina falta de secrecin
de ADH por la hipfisis.

6) De las alteraciones hematolgicas. La de mayor
trascendencia es la alteracin de la crasis sangunea.
Su etiologa es multifactorial e incluye plaquetopenia
dilucional, acidosis e hipotermina.
La coagulopata y CID son hallazgos frecuentes en el
donante de rganos. Luego de una injuria enceflica se
produce activacin de la coagulacin por liberacin de
tromboplastina tisular enceflica.
Las transfusiones masivas pueden producir
trombocitopenia dilucional y hemorragia.
Pautas de manejo de las principales alteraciones
Alteracin
fisiopatolgica
Etiologa
Cardiovascular Hipotensin Hipovolemia.Colapso vasomotor.
Disfuncin miocrdica
Arritmias Alteracin hidroelectroltica. Hi-
potermia. Disfuncin neuroen-
drocrina. Aumento de catecola-
minas circulantes
Respiratorio Hipoxemia Hipovolemia. Edema
pulmonar.
Renal Poliuria Diabetes inspida. Utilizacin de
manitol para manejo de hiper-
tensin endocraneana.
Hiperglicemia.
cido-Base Acidosis Hipovolemia
Medio Interno Hipernatremia Diabetes inspida
Hipokalemia Poliuria
Temperatura Hipotermia Disfuncin hipotalamica.
Crasis Coagulopata,
CID.
Liberacin de tromboplastina ti-
sular enceflica.
Hematolgica Plaquetopenia Sangrado. Hemo dilucin.
Anemia Sangrado. Hemo dilucin.

Fisiopatolgicas de la muerte enceflica
Objetivo
teraputico
Tratamiento
PAS >= 100
mm Hg PVC =
10-14 cm H2O
Aporte basal:SGF 1000 + 5 gr KCL (200
ml/h)Cargas:200-300 cc de coloides s/n Apoyo
inotrpico:Dopamina 3-12 / kg/min o Noradrenalina
Profilaxis Evitar y tratamiento de hipotermia, correccin de
trastornos hidroelectroliticos, (hipokalemia,
hipocalcemia, hipomagnisemia). Bradiarritmias:
Dopamina o Isoproterenol (Son refractarias a la
atropina).
PaO2 >= 100 mm
Hg
Optimizacin de volemia Utilizacin rutinaria de
PEEP (5 - 7 cm H2O)
Diuresis 1
ml/kg/hora
Desmopresina Intranasal: 2 disparos cada 12 hs.
Intravenoso: 1-2 cada 8 -12 hs o infusin
continua. Suspender manitol. Correccin de
hiperglicemia (insulina cristalina).
pH: 7.357.45 Suprimir hiperventilacin. Optimizar reposicin.
NaHCO3: en caso de pH < 7.2
Na< 160meq/lt. Aporte basal SGF Agua destilada por SNG
K > 3,5
meq/lt.
5 gr KCL /lt. de SGF aportado. Cargas: SF 100 cc +
2 gr KCL s/n.
Central > 35
o
C
Abrigar al donante.
Reposicin con suero tibio.
Temperatura de humidificador: (37-39 C)
Tiempo de
protrombina>
60%
Reposicin con plasma fresco s/n luego de obtener
muestras para serologa y estudios de
histocompatibilidad.
PLT > 20000/
mm
3

Reposicin con PLT
Hb >= 10
gr Hto.
30-35 %
Reposicin con concentrados de GR (luego de obtener
sangre para estudios serolgicos e
histocompatibilidad).

1) Cuidados generales
Siempre debe colocarse una sonda gstrica para
degravitar el estmago y prevenir el vmito y una
posible aspiracin de contenido digestivo a va area.
Cuidado de catteres intravasculares y vesicales para
prevenir las infecciones. Cambiar aquellos catteres que
hubieran sido insertados bajo condiciones subptimas.
Retirar otros catteres que no sean necesarios,
tpicamente sistemas de monitoreo de PIC.
Las lneas arteriales deben colocarse en arterias
perifricas de los miembros superiores ya que las
colocadas a nivel femoral o pedio rpidamente pierden
utilidad durante la extraccin de rganos por la
manipulacin de la aorta abdominal.
Los catteres venosos centrales deben situarse en
territorio cava superior ya que durante la extraccin se
realiza diseccin de la vena cava inferior lo que los
vuelve intiles para la administracin de fluidos.
Adems, los catteres femorales pueden producir
trombosis de las venas ilacas que durante la
manipulacin venosa lleven a embolia pulmonar.
2) Monitoreo
El monitoreo debe incluir:
1. registro de temperatura central.
2. frecuencia y ritmo cardaco.
3. presin arterial sistmica.
4. presin venosa central.
5. saturacin arterial de oxgeno por pulsioximetra.
6. diuresis horaria.

3) Objetivos teraputicos
El objetivo principal en el manejo del donante de r-
ganos en muerte enceflica es evitar el paro cardiaco y
optimizar la perfusin de los rganos y el suministro de
oxgeno a los tejidos.
La viabilidad y funcin de los rganos luego del tras-
plante se correlacionan con la correcta estabilizacin
hemodinmica durante la fase de mantenimiento.
Los siguientes parmetros aseguran una perfusin tisular
y disponibilidad de oxgeno adecuadas.
Presin arterial sistlica mayor o igual a 100 mm Hg.
Presin venosa central: 8 a 10 mm Hg ( 10 a 14 cm H2O ).
Diuresis: 100 ml/hora ( hasta 300 ml/hora ).
Temperatura central > 35 C.
PaO2: 100 mm Hg.
Sat O2 > 95%
PH: 7.37 a 7.45
Hemoglobina: 10 g/dl
Hematocrito: 30 a 35%
Ausencia de acidosis lctica

Cuidados generales y monitoreo.
Deben continuarse los cuidados generales de enfermera
Monitorizacin :
- Temperatura rectal.
- Presin arterial. (De preferencia va arterial)
- Frecuencia y ritmo cardiaco.
- PVC.
- Saturacin arterial de oxigeno por pulsioximetra.
- Diuresis horaria.
Paraclinica :
- Gasometra arterial.
- Ionograma, que se realizarn cada 2 horas.
Exmenes a solicitar del donante :
- Azoemia, creatininemia y examen de orina.
- Crasis.
- Glicemia.
- Hemograma.
- Funcional y enzimograma hepatico.
- Clasificacin de grupo sanguineo.
- ECG.
- Rx de Torax.
- Enzimograma cardaco.
- Ecocardiograma.
Objetivos generales del mantenimiento.
Los siguientes parmetros aseguran una perfusin tisular y
disponibilidad de oxgeno adecuadas:
PAS mayor o igual a 100 mm Hg
PVC: 8 mm Hg ( 10 cm H2O ).
Diuresis: 100 ml/hora ( hasta 300 ml/hora ).
Temperatura central > 35 C.
PaO2: 100 mm Hg.
Sat O2 > 95%
PH: 7.37 a 7.45
Hemoglobina: 10 g/dl
Hematocrito: 30 a 35%.
Sostn cardiocirculatorio :
Objetivo hemodinmico :
PVC 8 mmHg 10 cm de H20
PAS 100 mmHg
PAM > 80 mmHg
Volumen:
SGF (1000 cc + 5 g KCI) tasa de infusin basal de 200
ml/hora.
PVC < 10 mm Hg cargas de volumen -cristaloides y/o coloi-
des- 200 a 500 cc en 1 hora, y se continua hasta lograr el
objetivo que es la euvolemia. Se ajustara el tipo de suero
de acuerdo al Ionograma.
Inotrpicos:
Dopamina: dosis mxima 10 gamas/kg/minuto.
Noradrenalina: en hipotensin refractaria.
Dobutamina: s/t si existe bradicardia.
Sostn respiratorio y cido-base.
Objetivo: PaO2 por encima de 100 mm Hg con PaCO2 normal.
Nivel de PEEP de 5 cm de H2O y presin pico < 30 cm de
H20. Menor FiO2 posible con oxemia deseada.
cido-base :
a- alcalosis respiratoria: ajustar parmetros del ventila-
dor.
b- acidosis lctica: corregir causa subyacente y/o suero
bicarbonatado si PH < 7.20.
Funcin renal y manejo de fludos y electrolitos
Objetivo : diuresis de 1 a 2 ml/kg/h
Diuresis: < 1 ml/kg/h con reposicin de volumen adecuada,
diurticos de asa .
La diabetes inspida : Desmopresina
- I/V 1 a 2 microgramos cada 8 a 12 hs para lograr
diuresis de 100 ml/h ,o 2 microgramos en 15 min y 2
microgramos en infusin en 24 hs.
- Intranasal 2 disparos c/ 12 hs, pudiendo asociarse a
la intravenosa.
Hipotermia :
Prevenirse y/o tratarse
- abrigando al paciente,
- calefaccionando el ambiente
- aumentando la temperatura del humidificador del
ventilador a 37 o 39C.
- lquidos calientes por va intravenosa o mediante
lavado gstrico
4) Control de la Temperatura Corporal.
Se presenta muy frecuentemente. Debe recordarse y
prevenirse minimizando las prdidas abrigando al pa-
ciente, calefaccionando el ambiente y aumentando la
temperatura del humidificador del ventilador a 37 o
39C.
Cuando la hipotermia es severa estas medidas son
insuficientes y se deben infundir lquidos calientes por
va intravenosa o mediante lavado gstrico. La infusin
peritoneal de lquidos tibios no es empleada.
El suero fisiolgico y el agua destilada pueden calentarse
en microondas.
5) Control de la Coagulacin.
El tratamiento de la coagulopata se basa en el uso de
plaquetas, plasma y crioprecipitados, adems de la
correccin de la alteracin subyacente (hipotermia,
acidosis, sangrado, etc).
No debe usarse cido psilon amino caproico por su
potencial para inducir trombosis microvascular lo que
vuelve a los rganos intiles para el trasplante.