MANEJO TERAPUTICO DE LA NEUMONA ADQUIRIDA EN LA

COMUNIDAD Y DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA

CRNICA
MANEJO TERAPUTICO DE LA NEUMONA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
CONCEPTO, CAUSAS Y ETIOLOGA DE LA NAC
Debemos de recordar que hay dos formas de neumonas de acuerdo a
quien predomina la infeccin. La puede adquirir fuera del hospital, en ese
caso se llamara neumona adquirida en la comunidad, o la puede adquirir
en un hospital son las neumonas intrahospitalarias, que conllevan a una
severidad mucho mayor, porque son producidas por lo comn por
microorganismos resistentes a los antimicrobianos, sin embargo la forma
mas frecuente es la neumona adquirida en la comunidad, y esa es la que
vamos a revisar en cuanto a su manejo teraputico.
La neumona es una inamacin generalmente infecciosa, aunque no
necesariamente porque hay neumonas qumicas, neumonas por radiacin,
pero generalmente vamos a decir que la neumona es una inamacin
generalmente infecciosa del parnquima pulmonar, que suele afectar los
bronquiolos terminales y el espacio alveolar o la !ona que est"n alrededor
del espacio alveolar que es del intersticio alveolar.
#ay dos formas las adquiridas en la comunidad y las intrahospitalarias,
dependiendo de la !ona donde se ha adquirida, sin embargo hay dos
situaciones en las cuales una puede estar en duda si fue intrahospitalaria o
si fue adquirida en la comunidad, un pcte puede haber estado hospitali!ado
por una temporada unos $%&'%&( dias, y presenta una neumona dentro de
los &' primeros das de haber salido de alta, si es as suele ser considerado
)eumona #ospitalaria, a pesar de que el cuadro clnico se haya
manifestado fuera del hospital, y al revs un pcte presenta neumona los *
primeros das de haber estado en un hospital, pues esa es considerada
como una neumona adquirida en la comunidad, porque * dias es un tiempo
demasiado corto como para adquirir el microorganismo, que pase el periodo
de latencia y apare!ca el cuadro clnico, por lo tanto la que aparece dentro
de los * primeros das de estar en el hospital es adquirida en la comunidad.
+n cambio, la que aparece en los &' primeros das de haber salido de
hospital es considerada neumona intrahospitalaria, recuerden que ya
cuadro clnico se ha manifestado fuera del hospital.
De acuerdo a la ,siopatologa, la etiologa y la presentacin clnica, hay
tambin dos formas de neumonas adquiridas en la comunidad, la
)eumona -pica y la )eumona .tpica y les digo esto porque la etiologa es
diferente.
La etiologa tpica, osea la neumona tpica es producida generalmente por
)eumococo, ocasionalmente por estreptococos fundamentalmente del
grupo ..
La neumona atpica es producida por bacterias como por legionella
pneumo,la o /ora0ella catarrhalis o m"s frecuentemente por
microorganismos que no son bacterias como por ejemplo 1hlamidia
pneumoniae y /ycoplasma pneumoniae, o virus, como adenovirus, etc que
actualmente producen neumona. +ntonces todos estos microorganismo son
considerados atpicos y en el atpico es &2 lugar es el neumococo y en 32
lugar es el estreptococo, vamos a ver que esto tiene un correlato clnico y
radiolgico.
CUADRO CLNICO Y DIAGNSTICO DE LA NAC.
La neumona tpica generalmente producida por neumococo, su cuadro
clnico de inicio brusco, escalofros con ,ebre alta, dolor tor"cico
inspiratorio, el tpico dolor pleural, la tos a inicio seca y despus ya se hace
una tos productiva, muchas veces con esputo mucopurulento y a veces
incluso sanguinolento.
La forma atpica de inicio insidioso, el compromiso del estado general es
variable, pero va aumentado, desde malestar general, mialgias, pero la tos
es generalmente seca, no hay esputo abundante, tampoco es purulento y
rara ve! mucho menos hemoptoico, lo que hay es tos seca y en el e0amen
clnico si se puede manifestar datos sobretodo crepitantes, subcrepitantes o
sibilantes.
4ero en el e0amen clnico de la forma de neumona tpica hay el 5ndrome
de 1ondensacin semiolgico6
4alpacin encontramos las vibraciones vocales aumentadas, le
decimos al pcte que diga *' o ** y esa vibracin que se transmite
hacia el tra0 va estar aumentado en el lado donde esta la neumona
en comparacin en el lado donde no hay la neumona, la ubicacin
preferencial puede ser la base derecha, la neumona basal derecha es
mas comn que otras locali!aciones.
4ercusin6 encontramos /atide! a diferencia del lado normal donde
hay una sonoridad normal o un ligero timpanismo, pero en el lado
donde esta la neumona hay matide! franca.
.uscultacin6 /7 disminuido, pr"cticamente ausente porque esta
reempla!o el /7 por un soplo, que es el 5oplo -ubario. 8eneralmente
hay crepitantes, aunque no necesariamente al inicio, a veces los
crepitantes son una manifestacin de que la neumona ya se esta
resolviendo, en el *%92 dia puede haber, a veces hay al comien!o,
pero las frecuentemente lo vamos a encontrar en el periodo de
resolucin de la enfermedad. #ay un signo auscultatorio relacionado
con la vo! que es la 4ectoriloquia, se le dice al pcte que diga las
mismas palabras, *'%**, y vamos a escucharlas con gran nitide! en el
lado de la condensacin y muy difusa en el lado normal, incluso se le
puede decir en secreto o que diga en vo! baja las mismas palabras, y
la vamos a encontrar muy claras en el lado de la condensacin, y
muy difusamente, si es que escuchamos algo, en el lado normal.
+so es entonces lo que caracteri!a a la neumona tpica, el cuadro
agudo6 ,ebre, escalofros, dolor tor"cico inspiratorio sobretodo y el
sndrome de condensacin.
. diferencia del cuadro producido por la neumona atpica, el inicio es
insidioso, como aparecen los cuadros gripales, malestar general, catarro,
tos. Lo que si llama la atencin es que no hay dolor pleurtico, no hay ,ebre
ni escalofros, puede haber un poco de ,ebre moderado, pero no es la ,ebre
de inicio brusco con escalofros, es una ,ebre que progresivamente puede
aumentar, no muy alta, en cambio en la neumona tpica puede llegar hasta
*&21, en cambio en la neumona atpica no muy alta, *:.(21. lo interesante
es que no hay sndrome de condensacin, no hay matide!, no hay soplo
tubario, ni pectoriloquia, pero si hay algunos estertores, puede haber
crepitantes, sibilantes, no tan bien locali!ados como en la neumona tpica.
+sta claro la diferencia y tiene implicancia etiolgica, son microbios
diferentes, y ahora en la radiografa tambin vamos a ver que hay
diferencias entre estas dos formas de neumonas.
La !ona afectada puede ser en cualquiera de los lbulos, pero lo m"s comn
es que sea en la base del pulmn derecho.
;adiologa6 se ve la imagen caracterstica en panal de abejas, que es como
una sola grueta, como rodeando !onas mas o menos claras de pared, !onas
donde la aireacin es aparentemente normal, porque el alveolo esta
respetado, lo que esta inamado es el intersticio, el espacio entre los
alveolos se suele engrosar, y los alveolos se ven llenos de sangre, entonces
esa es una imagen caracterstica en panal, no necesariamente afectando un
solo lbulo puede afectar varios lbulos y entonces un poquito mas difuso.
4ero lo que si es muy claro es que no hay la tpica condensacin que es
uniforme, una !ona blanca uniforme, una imagen de condensacin. 4uede
haber o no un derrame asociado, como es generalmente basal, entonces si
hay derramen asociado se suele obstruir el seno costo frnico, y entonces
ah uno puede ver un poquito curvo en lugar de ver el "ngulo.
Laboratorio6 hemograma, no hay un punto de corte, uno dice hasta &'mil
es viral y de ah para arriba neumococica, )o<, hay de eso, pero si lo sgte6 si
tienen un pcte con un cuadro clnico agudo =escalofros, ,ebre,
condensacin>, la ;0 les muestra condensacin y el #m les muestra &? '''
leucocitos con neutro,lia y desviacin a la i!quierda, no van a estar
pensando que es una neumona viral, habra que pensar en una neumona
neumococica.
5i por el contrario el cuadro clnico es difuso inespec,co, y el #m les
muestra @ ''' leucocitos, probablemente esa es atpica.
+l hemocultivo puede ser til para neumococo, hay un periodo breve de
bacteriemia, en la neumona neumococica se puede detectar. 5in embargo
el hemocultivo no es un an"lisis que vamos a solicitar frecuentemente
cuando un pcte tiene neumona, mas si lo estamos atendiendo en su casa,
no vamos a pedir, esa es la verdad.
+n cuanto a la prueba de tuberculina, como tenemos la vacunacin A18
obligatoria, todos los peruanos tienen tuberculina positiva, osea que no nos
sirve. 4ero ahora imaginen que tienen una sospecha de neumona y han
estado tratando como neumona, pasan (%? dias y la imagen radiolgico no
ha mejorado, ojo< 4uede ser una forma de tuberculosis, eso si es cierto, aca
tenemos gran incidencia de tuberculosis.
Btro punto, a veces y que tambin va ser raro, se puede hacer una
tomografa de tra0 para detectar una neumona, uds tienen la idea de que
el pcte tiene una neumona, la radiologa no da datos, ha habido casos en
los que una placa de tra0 mas o menos normal, en la tomografa si se
encuentra !onas de opacidad. 4ero miren pcte que esta en su casa en
cama, con ,ebre alta, lo vamos a movili!ar a un centro de diagnostico para
e0ponerlo *'%9' minutos para una -.1, donde se v a refriar, el pcte no lo
consiente Cuds quedra que me muera, me voy a refriar ah media hora% o
si no es el pcte los familiares, mas si es un niDo la mama C no doctor, se me
va a morir, esta con pulmona como lo saca uds al aire% esa es la creencia
general, donde qui!"s tengan o no tengan ra!n en el cambio de
temperatura, pero tampoco uds tienen derecho a criticarle sus creencias,
hay que respetarlas, tienen que ser muy ticos en el trato a la familia, si
tienen que corregir algo muy suavemente con mucha delicade!a. 4ero
como repito muy rara ve! hay que llevar al pcte a hacerse una tomografa,
empe!ando por el cambio de ubicacin, el solo llevarlo ya es un problema,
el mismo hecho de la e0posicin a la radiacin que es muy grande, y por
ultimo el coste econmico, uds dir"n lo mismo hay que sacarlo para un ;0,
es cierto, pero a veces tambin se puede tomar ;0 en casa, sobretodo las
;0 de tora0 que se puede tomar en casa, no perfectas pero ayudan.
MANEJO TERAPUTICO DE LA NAC
8rupo &6 es una pcte menor de ?( aDos de edad y no tiene comorbilidades
=no es diabtico, no tiene insu,ciencia renal, no tiene insu,ciencia
cardiaca>, es un pcte menor de ?( aDos que simplemente le ha dado una
neumona, ese pcte se va atender en su casa, va ser de tratamiento
domiciliario.
8rupo 36 es un pcte que tiene mas de ?( aDos, pero tiene alguna
comorbilidad, pero el cuadro clnico no tiene una gravedad importante y
entonces decimos tambin tratarlo en su casa. +so de ambulatorio no es tan
e0acto, ambulatorio esque el pcte va salir de su casa a su trabajo y va a
regresar, una cosa es manejo ambulatorio y otra cosa es manejo
domiciliario, en su casa pero va estar en cama, no seria bueno que un pcte
con neumona este yendo a su trabajo en combi, no seria muy apropiado
E%F, cuando uno lee manejo ambulatorio se esta re,riendo a un pcte que no
se va a hospitali!ar, pero si puede ser tratado en su casa con las medidas
necesarias.
8rupo *6 son pctes que tiene un cuadro clnico un poquito mas severo y se
van a hospitali!ar pero no en una unidad de cuidados intensivos, sino en
una sala de hospitali!acin general, una sala de medicina pero general,
donde esta la mayor parte de los pctes hospitali!ados.
G solo ya el pcte muy grave, que tiene edad avan!ada, comorbilidades y
que ha desarrollado un cuadro clnico muy severo, si va ir realmente a una
H1I.
-ratamiento
Grupo 6 imaginemos que este pcte tiene una neumona tpica, con el
cuadro clnico caracterstico, pensamos neumococo. +ntre nosotros, que tal
le ira con .mo0icilina oral cJ:hK como esta la amo0icilina entre nosotrosK #a
sido demasiado abusada hay mucha resistencia a la amo0icilina, diferente si
fuera .mo0icilina con .cido 1lavulanico, ah si no digo nada.
4enicilina 8 esta mejor, la gente se ha olvidado de la penicilina 8 porque es
inyectable, entonces no recetan mucho, pero la 8 esta bastante bien,
4rocainica & 3'' ''' unidades cJ&3h por via I/, hay penicilina 8 procainica
ahora en el 4er nuevamente, porque por muchos aDos no la hemos tenido,
al Dr no le gusta para nada, porque la penicilina 8 procainica es la que mas
reacciones de hipersensibilidad da, (L en promedio de las personas que
reciben frente a 3.(L de las personas que reciben otras formas de
penicilina, y la ra!n es muy clara, el pcte presenta hipersensibilidad a la
penicilina o tambin a la procainica, entonces aumenta el L, pero tambin
hay otras formas de 8 de deposito, por ej la 4enicilina 8 clemi!ol tiene una
duracin de accin de 39h, tambin podemos recomendarla, la 4enicilina 8
1lemi!ol viene de & millon , se llama megacilina por eso, mega por un
milln. . parte de esa megacilina hay otra que se llama /egacilina Morte, ya
no hace honor al nombre porque esta tiene 9 millones, de las cuales * $''
''' son 4enicilina 8 de deposito, osea 1lemi!ol, y *'' ''' son 8 sdica,
entonces tiene una pequeDa cantidad que acta inmediatamente y el resto
ya es deposito, podramos usar cualquiera de ellos, si fuera megacilina de &
millon podramos poner, a pesar de que dura 39h, pero como es un cuadro
un poco mas severo, podramos poner una megacilina de & millon cJ&3h por
via I/ , o poner una Morte de 9 millones cJ39h, entonces ah si estamos bien
cubiertos.
5i el pcte esta un poco afectado, a pesar de que es un pcte que no tiene
distres, pero se le ve un poco enfermo, podramos usar inicialmente sdica,
esta la sdica es preferible ponerla por via +7, y podemos usar el &2 dia o el
32 dia sdica, & millon cJ9h, nos da ? millones al dia, o 3 millones cJ9h nos
da &3 millones al dia, pero eso podramos ponerlo el &2 o 3 2 dia despus ya
vamos ya a las de deposito, 4enicilina 8 clemi!ol & millon cJ&3h. Aien eso si
fuera tpica.
+l rgimen alternativo sirve tanto para la tpica como para la atpica,
porque si es neumona atpica uno ve claramente que este pcte tiene una
neumona por legionella, le ha empe!ado poco a poco, es lento, tiene
mialgia, esta no es una neumona por neumococo, esa es una neumona por
clamidia o por mycoplasma o es por legionella y ah la 4enicilina 8 no sirve,
hay que darle un .-A de amplio espectro generalmente oral, y ah valen los
/acrolidos o las Nuinolonas pero con accin respiratorias.
+l /acrolido, uno podra escoger +ritromicina simple, la mas antigua, puede
dar, (''mg cJ?h. en todos los casos en este grupo vamos a dar por $ a &'
das, con una e0cepcin cuando es legionella hay que dar un poco mas, hay
que dar &9 dias. B sino 1laritromicia, es otra opcin, (''mg cJ&3h por $%&'
das o .!itromicina (''mg por ( dias, sin embargo a veces hasta ? dias se
da, porque las las cajitas de a!itromicina viene de * tabletas, entonces se da
? que son 3 cajas, una diaria, mas practico, claro que dando ? dias de
a!itromicina tenemos un efecto antibitico de mas de &' das, osea
cumplimos.
4or ultimo otra opcin es una Nuinolona respiratoria, las dos mejores para
infeccin respiratoria son /o0io0acino de lo que daramos & tableta diaria
de 9''mg, y esto es dado por ( a $ das, o Levoo0aino & tableta diaria de
(''mg por ( a $ das,
G eso seria el tto, en ese pcte del grupo &, menor de ?( aDos, sin
comorbilidad, sin factor de riesgo y que no esta tan gravemente enfermo.
Grupo 2: pctes mayores de ?( aDos, sin comorbilidades, o pueden ser
menor de ?( aDos pero con comorbilidades, diabetes, insu,ciencia renal o
cardiaca, aun cuando tenga menos de ?( aDos ah entra al grupo 3. Le
damos .mo0icilina con .cido 1lavulanico, 3 antibiticos en realidad
diferente, a pesar de que es el mismo, pero el .c clavulanico potencia pues
a la amo0icilina. +ntonces le damos (''mgJ&3(mg cJ:h o :$(J&3(mg cJ&3h
por via oral, tambin podramos dar una cefalosporina de 328 por encima de
(''mg cJ&3h por via oral.
4ero en que caso daramos amo0icilina con ac clavulanico, cefuro0imaK +n
un tpica o atpicaK 5i fuera tpica funciona, pero si fuera atpica funcionaria
amo0icilina con ac clavulanico o cefalosporinaK )o< , claramente no,
entonces si uno ve que el cuadro es atpico hay que irse a +ritromicina
(''mg cJ?h, 1laritromicina (''mg cJ&3h o .!itromicina (''mg diarios o
Nuinolonas respiratorias, da e0actamente igual con el grupo &, y los
tiempos de tratamiento igual, $ dias en promedio y si es legionella nos
e0tendemos hasta de &' a &9 dias.
Grupo 36 es un pcte que tiene que estar hospitali!ado, pero en una sala
comn. .nalicemos 3 opciones, tienen la opcin de 1eftria0ona y
cefota0ime, las dos son cefalosporinas de *28, una de ellas & a 3 g al dia y
hay que ponerla una sola ve! al dia, m"0imo dos, la cefota0ima hay que
ponerla cJ:h, cual es mas practicoK La que se pone menos veces y en costoK
Imaginemos que le damos 3g de ceftria0ona que seria una e0celente dosis
para dosis, una ceftria0ona de buena calidad conseguimos ahora a ? soles
el gramo, son &3 soles, 1efota0ime hay que darle por lo menos *g al dia,
cada gramo esta como &'' soles, imaginen que usen una ceftria0ona de
marca la original, *' soles, ?' frente a 9'' soles, queda claro que es lo que
tenemos que usar, tenemos que ver por el pcte, no receten lo que es muy
caro, si tienen dosis opciones igualmente e,caces, receten lo mas
econmico.
Btra opcin es Levoo0acino, pero miren la bien, no es via oral y no es
combinada, pero es una opcin, Levoo0acino ('' mg +7 cJ39h, o 1ipro,
tambin hay 1ipro +7 son de 9''mg los frascos, pero este si hay que
ponerlo cJ&3h, Levo y 1iproo0acino +7 son bastantes caros, estamos
hablando de mas de &'' soles por frasco.
G si hubiera neumona .spirativa ah donde hay que asociar 1lindamicina,
que microorganismo puede intervenir cuando la neumona es aspirativaK
.naerobios, ra!n por la cual si hay esta sospecha vamos a dar
clindamicina, la dosis es est"ndar de ?''mg cJ:h. 4ero si no hay sospecha
de neumona aspirativa se trata con un solo .-A, o 1eftria0ona o
Levoo0acino o 1iproo0acino, solo se combina con 1lindamicina cuando
hay sospecha de aspiracin.
+so es cuando uno tuviera la sospecha de que el pcte tiene una neumona
tpica, pero si uno tuviera la sospecha de que la neumona es por legionella,
ninguno de estos sirve, ni ceftria0ona ni cefota0ime, Levoo0acino si sirve,
si uds no tiene clara la idea, si cual de las dos es, podran usar levo, porque
levo les sirve para neumococo y para los atpicos, 1uando no este claro el
cuadro, no saben con precisin el agente etiolgico, Levo cubre los dos,
neumococo y los atpicos, pero si esta claro cual es 1eftria0ona, si es que es
neumococo y si esta claro cual es del otro grupo pueden usar Levo o 1ipro.
+n presencia a falta de respuesta inicial a los betalacatamicos6 Hno puede
creer que es tpica, neumococo, le da un betalactamico, le da penicilina o
cefalosporina, la respuesta debe de presentarse dentro de las primeras
9:horas, debe de bajar la ,ebre, si no obtenemos eso en las primeras 9:h o
el neumococo es resistente, que es una opcin, o la otra opcin esque no
sea neumococo, y en ese caso tenemos que pasar a /acrolidos o a
Nuinolona, quinolona sirve para neumococo resistente, puede estar
resistente a 4enicilina pero Levo o /o0i ataca a neumococo resistente a
4enicilina.
+n presencia de respuesta inicial a los betalactamicos o serologa positiva
para mycoplasma, clamidea o legionella6 ah lo mejor es /acrolidos, para
cualquiera de esos tres lo mejor es un macrolido, entonces ah se
recomienda .8;+8.; +ritromicina cJ?h, o 1laritro cJ&3 o .!itromicina cJ39h,
son adicionales entonces a la terapia que habamos instalado.
Grupo 4: est"n gravsimos y que tienen que ir a una H1I. 4ara muchos la
frecuencia respiratoria es diagnostico, una M; O*' por minuto en un pcte
que sospecha de neumona con,rma el d0 por un lado e indica que es de
una severidad muy notable, es el pcte que tiene que ir al hospital y muchas
veces a la H1I.
+se pcte grave va ir a una H7I, donde probablemente va necesitar
ventilacin mec"nica, o0igenacin importante, pero el .-A le vamos a dar
1eftria0ona pero aqu hay que asociar obligadamente a un macrolido EoF
Nuinolona, no a los dos. .h dice asociado a +ritromicina (''mg cJ?h por via
+7, nosotros no tenemos eritromicina +7, entonces entre nosotros la
combinacin obligatoriamente tendra que ser con una Nuinolona de uso
endovenoso, osea 1eftria0ona con Levoo0acino +7 o con /o0io0acino +7,
tambin podra entrar incluso 1iproo0acino +7.
Btra opcin es 1efepima, que es una cefalosporina de 928, con .miPacina,
probablemente no vamos a llevar frecuentemente eso, o Levoo0acino +7
con .!treonam, los dos .-A tenemos nosotros, pero lo mas probable esque
usemos lo primero 1eftria0ona Q Levo o 1eftria0ona Q /o0io0acino +7.
7amos a suponer que este pcte no responde al primer rgimen, podemos
darle regmenes subsiguientes como cefepima con amiPacina o
levoo0acino con a!treonam.
4orque podra no responder un pcte a ceftria0ona mas eritromicinaK Nui!"s
porque sea un gram!, entonces tenemos que intensi,car contra gram %, por
eso se forma cefepime con amiPacina, o levoo0acino con a!treonam que es
tambin para gram negativos, porque ese es el raciocinio del porque se
cambia a esos regmenes, cuando no se responde bien, porque vean
ceftria0ona, eritro o levo ya esta combinando solo los atpicos con
neumococo, pero si no hay respuesta a eso quiere decir que no es ni
neumococo ni atpico, entonces que puede serK 8ram negativoK por eso
esque uno ya se va a usar cefepima con amiPacina o levoo0acino con
a!treonam, que tambin es para gram ! .
)eumonas esta,lococicas a veces hay que tratarlas por ? a : semanas,
pero no &9%3& das, pero no todos necesitan ? semanas, eso depende de
cada caso.
Auenos esos son los regmenes antibiticos, pero adem"s hay que dar algo
mas. )ecesita o0igeno, puede ser con una MiB3 alta, 3'%*'L, eso lo
conseguimos f"cilmente con B3 mediante c"nula nasal, 9 a ?LJmin nos da
una MIB3 del 3'%*'L. 4uede haber otra opcin en caso de neumonas mas
graves, con distres respiratorio van a necesitar intubacin endotraqueal y
ventilacin mec"nica a presin positiva, esos ya son casos muy especiales,
son de ese 92 grupo que entra a una H1I. La mayor parte de pctes con
o0igenacin por c"nula nasal, mas que su,ciente.
+n todo pcte que tenga sospecha de neumona y que este con tos y hay
e0pectoracin, hay que hacer correlacion gram, un cultivo y un
antibiograma. Nueda claro que eso va ser de utilidad no solo para el d0 sino
tambin para el tto, sobretodo cuando llegue el resultado del antibiograma.
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA
+)M+;/+D.D 4HL/B).; BA5-;H1-I7. 1;R)I1.6 1B)1+4-B
DI.8)B5-I1B G +7.LH.1IR)
+ntre las profesiones, el cocina con leDa esta relacionada a la +4B1, cada
da tiene que cocinar por lo menos 3' minutos, cuando se cocina con leDa
no cose en un par de minutos, hay que estar ah un par de horas, no tiene
que estar todo el tiempo en el ambiente, pero generalmente est"n. 4ero el
principal es el cigarro sin duda, para que sea un factor de riesgo tiene que
ser 3' cigarrillos diarios por 3' aDos.
Lo que ya se daDo, ya queda pues daDado, eso es un proceso destructivo
del parnquima pulmonar, por el si es el en,sema ya no se van a volver a
pegar los alveolos, no va haber alveolos nuevos, lo que ya se daDo se daDo,
lo que si la progresin del proceso se enlentece, tampoco se detiene, es
posible que se detenga pero muchos aDos despus de haber dejado de
fumar, antes hablaban de ( aDos, pero ( aDos despus de dejar de fumar
todo el proceso regresiona, parece que no es cierto lamentablemente,
porque hay pctes que han dejado de fumar *' aDos atr"s y tienen c"ncer de
pulmn, parece que despus de ( aDos de haber dejado de fumar no
regresiona todo el daDo.
+ntonces 3 pruebas hay que usar6 el 7olumen espiratorio for!ado en &
segundo y la 1apacidad vital for!ada =M71>, es la cantidad total de aire que
se e0pulsa despus de una inspiracin for!ada, en cambio la 7+M& es lo que
se e0pulsa en el primer segundo, en la espiracin. #ay una relacin
7+M&JM71.
+n estas clasi,caciones van a encontrar variaciones, porque no esta
estandari!ado, la cl"sica va de 3' en 3'. La leve seria Q:', moderada entre
?'%:', grave entre 9'%?', la muy grave menos de 9', esta es mas f"cil de
recordar, de 3' en 3'.
La diferencia con el asma, sobretodo la reversibilidad, el asma es
completamente reversible, con broncodilatadores ciertamente pero es
completamente reversible, a diferencia de estos pctes en los que por mas
broncodilatadores que le demos nunca llega a tener lo mismo.
EPOC" TRATAMIENTO DE LAS E#ACERBACIONES AGUDAS
+l pcte con +4B1 tiene periodos en los que esta relativamente bien, y otros
en los que se le agrava la situacin, a esos periodos de agravamiento se les
llama e0acerbaciones agudas del +4B1, generalmente son debidas a
infecciones.
+ntonces &2 paso fundamental, Aroncodilatadores de accin corta, y vamos
a dar los dos, beta 3 agonistas de accin corta tipo 5albutamol o .lbuterol
que es lo mismo, son dos nombres de la misma droga, & a 3 inhalaciones
cJ9hS vamos a dar bromuro de Ipratropio, a la ve!, tambin es de accin
corta y eso lo vamos a dar hasta 9 pulveri!aciones, 9 disparos cJ9 a ? h, los
dos juntos tienen mejor accin que aisladamente.
32 paso, generalmente si hay que dar .-A, porque suele ser la infeccin la
causa de la e0acerbacin, entre nosotros el 1lotrimo0a!ol esta bien
aceptado, & tableta forte cJ&3h por $ a &' dias, una Nuinolona con accin
respiratoria tambin funciona, hablamos de 1iproo0acino cJ&3h o Levo
cJ39h o /o0io0acino cJ39h, esas son las dos opciones. Hna cefalosporina
oral de 328 tambin es e,ciente.
5i la cosa es mas severa, digamos de grado moderado ya vamos a poner
.mo0icilina con .cido clavulanico, u obligatoriamente quinolona
respiratoria. G si esta en ventilacin, ah sabemos que las infecciones son
por pseudomona y esta,lococo, entonces ah tener la idea contra
pseudomona y esta,lococo.
*2 8lucocorticoides, nosotros en la pr"ctica vamos a escoger 4rednisona 9'
a ?'mg por via oral, ah dice de $ a &9 dias, pre,eran por $ dias, porque sin
dan &9 das ya la baja tiene que ser progresiva, si dan $ das cortan
bruscamente.
92 o0igenoterapia. 7entilacin mec"nica en casos e0tremos.
+ntonces la combinacin de broncodilatadores con antibiticos, corticoides y
o0igenoterapia es la base de este tratamiento, pero el pcte necesita
tambin tto a largo pla!o, tiene que tener un tto entre las crisis, ese es el tto
a largo pla!o.
EPOC" TRATAMIENTO A LARGO PLA$O
Lo &2, si el pcte tiene crisis pequeDas el salbutamol le va ayudar, a demanda
segn la necesidad, pero en forma establecida si debe de recibir Aeta 3
agonistas, pero de accin prolongada, tipo 5almeterol y esto debe
combinarse con corticoide inhalado, uno que dure igual que el salmeterol es
la Mruticasona y a veces viene en el mismo inhalador los dos, entonces le
damos 5almeterol y Mruticasona cJ&3h.
Los anticolinrgicos de accin prolongada tambin funcionan, hay uno que
es pariente del ipratropio se llama -iotropio, y este es de accin prolongada
y basta con & inhalacin al da o en todo caso cJ&3h, pero no es como el
Ipratropio que hay que inhalar cJ9h.
5e puede combinar 1orticoide Q salmeterol Q -iotropio, los tres, este es un
tto sostenido, permanente, para evitar la reactivacin y el deterioro del
funcin pulmonar.
5e puede dar /ucoliticos, en que pcte bene,ciaria el /ucoliticoK +n aquel
que tenga un esputo muy denso, difcil de e0pectorar y se puede dar
cualquiera de los *, .cetilcisteina, Aromhe0ina o .mbro0ol .
;ecuerden que este es un tto a largo pla!o, no esta en e0acerbacin aguda
el pcte. Dar .-A pro,l"cticos para que no le de una infeccin y entre en una
e0acerbacin aguda, es un tema discutido, la pro,la0is antimicrobiana en el
pacte con +4B1 pero que no esta en crisis es bien discutido y generalmente
no es aceptado, en cambio cuando hay la crisis ah si porque el
desencadenante de la crisis generalmente es infecciosa.
7acunas, las dos vacunas, la .ntigripal cada aDo y la .ntineumococica cada
( aDos.
La o0igenoterapia, la o0igenoterapia puede ser ambulatoria. 1argar su
baloncito en la espalda es una ultima utlima ultima opcin. 4ero no
necesariamente tiene que estar todo el tiempo con el o0igeno, el pcte se
bene,cia de tener por ej 3h de o0igeno en la maDana, 3h de o0igeno al
medio da y 3h de o0igeno en la noche, no tiene que ser permanente la
o0igenacin y eso es un tema que esta bien aceptado ahora la
B0igenoterapia domiciliaria por horas, un promedio de una ? horas diarias.
4orque no puede fumar el pcteK 4or el riesgo de e0plosin.
La Misioterapia respiratoria es importante, hacerle inar globos es una buena
,sioterapia respiratoria, inspira y se e0pira con fuer!a, entonces eso mejora
la ventilacin pulmonar .
+n cuanto a la dieta, si el pcte esta desnutrido o muy obeso, hay arreglar la
situacin, el pcte que tiene obesidad tiene mas di,cultad que el que tiene
un peso ideal, y el que esta desnutrido tambin tiene una peor evolucin
que un nutrido, esos son aspectos generales que hay que tener.