La entrevista psiquitrica,

la anamnesis y el examen del

estado mental

La entrevista psiquitrica sigue siendo nuestra principal arma en el quehacer

psiquitrico, a la hora de llegar a la comprensin y conocimiento de la persona

que precisa nuestra intervencin. El grado en que el paciente y el mdico
desarrollan un sentimiento de comprensin mtua es lo que indica el xito de la
entrevista. La funcin principal del entrevistante es escuchar y comprender al
paciente, con objeto de poder ayudarle. Por otra parte, el establecimiento de
una buena relacin mdico-paciente es un primer paso indispensable para
conseguir una eficacia en el tratamiento, tanto si se plantea un tratamiento
psicoterpico, como si se decide el uso de frmacos (un paciente psictico
nunca tomar la medicacin si no si fa del mdico), y esto solo se consigue
mediante un buen contacto con el paciente, que comienza en nuestro primer
encuentro y sigue en las sucesivas revisiones, utilizando como principal
"prueba" la entrevista psiquitrica. Cuantos ms conocimientos se tengan de las
enfermedades psiquitricas, ms datos relevantes pueden obtenerse de
utilidad diagnstica y teraputica.

Aunque no hay frmulas magistrales, existe una tcnica de entrevista y una

serie de condiciones, que, aunque se irn conociendo con la prctica y la
experiencia, se pueden dar unas lneas generales que faciliten los primeros
pasos, haciendo del arte de la entrevista algo sistematizado.

Es fundamental durante la entrevista no atender nicamente a lo que el sujeto

nos relata, sino tambin tener en cuenta toda la transmisin a travs de la
conducta no verbal, por lo que es imprescindible una observacin detallada de

los movimientos, la vestimenta, los gestos del paciente, sus expresiones

emocionales y su manera de reaccionar ante determinados temas, etc.

Resumiendo, podramos decir que los principales objetivos de la entrevista

psiquitrica son:

Obtener informacin sobre el padecimiento del paciente: sintomatologa actual,

antecedentes del episodio actual que ayuden a clarificar posibles causas, datos
biogrficos, etc.
Estudiar las actitudes y los sentimientos del paciente ante su enfermedad.
Observar la conducta no verbal del paciente, que nos ampla informacin sobre
l y la naturaleza de los problemas.

Observar el tipo de relaciones interpersonales que maneja el paciente, y

estudiar de qu forma se han alterado debido al actual trastorno.

TIPOS DE ENTREVISTA

No directiva
El objetivo es conseguir una mnima contaminacin por parte del mdico, para lo
que se realizan el menor nmero de preguntas posibles (las imprescindibles
para que el paciente no interrumpa el hilo de la conversacin). Al paciente se le
ofrece un espacio donde expresar libremente sus vivencias y sentimientos.
Ofrece la ventaja de aportar muchos datos sobre la personalidad del paciente.
No es aplicable en situaciones de urgencia o cuando no se va a seguir un vnculo
profesional, sino que el paciente solo consulta por algn problema concreto.

Estructurada o semiestructurada
Se trata de realizar una evaluacin estandarizada de la psicopatologa del
paciente. Su objetivo primordial es ofrecer uniformidad en la recopilacin
global de los datos psicopatolgicos (al estandarizar la evaluacin, todos los
clnicos podrn utilizar los mismos mtodos y sabrn que sus evaluaciones sern
idnticas a las de otros profesionales). Esto es fundamental a la hora de
realizar un estudio de investigacin, donde medir de forma uniforme y
estandarizada es la nica va de hacer los datos comparables. En la clnica, este
tipo de entrevista puede ser una herramienta de apoyo a la hora de identificar
los sntomas ms importantes y realizar un diagnstico sindrmico, til a la
hora de tomar decisiones concernientes a la medicacin. Sin embargo, no
obvian la necesidad de un buen juicio clnico a la hora de su interpretacin; es
necesaria una evaluacin individualizada basada en una descripcin narrativa
del paciente y su conducta.

En la prctica se usa una mezcla de ambas, ya que no se excluyen, sino que se

complementan mutuamente. Una entrevista excesivamente dirigida puede
implicar una falta de espontaneidad y llevar a un diagnstico basado ms en los
conocimientos cientficos del mdico que en la realidad del paciente. Por el
contrario, una entrevista demasiado libre, puede conducir a que "el mdico
pierda el control de la misma y se convierta en un mero espectador de lo que el
paciente ofrece". En cualquier caso, el mdico debe mantener siempre el
control de la entrevista; si en algn momento lo pierde, debe saber reconocerlo
y retomarlo mediante maniobras como volver a temas superficiales.

PARTES Y CURSO DE LA ENTREVISTA

CONDICIONES PARA LA REALIZACION DE LA ENTREVISTA

Modo de acceso

El paciente puede venir espontneamente a la consulta porque cree que

necesita ayuda, puede ser remitido por otro mdico que solicita una opinin
sobre la posible naturaleza psicolgica de sus sntomas, o puede ser llevado de
una forma ms o menos forzado (por familiares, fuerza pblica...), por falta de
una correcta conciencia de su enfermedad. Todas estas condiciones deben ser
consideradas, ya que tienen importantes implicaciones a la hora de llevar a
cabo la entrevista.

Lugar de la entrevista

Lo importante es que mdico y paciente se encuentren cmodos, asegurando en

cualquier caso (consulta privada, institucin, etc.) que quede garantizada la
confidencialidad. No se debe aceptar realizar la entrevista en lugares como
bares o el domicilio del paciente, ya que el entrevistador no es un amigo, sino
un profesional al que se solicita una consulta especializada.

Duracin

Variable segn se trate de una primera entrevista o subsiguientes, en que el

tiempo a emplear depende del tipo de tratamiento escogido, la complejidad del
paciente, etc. De todos modos hoy da los estndares medios de tiempo en las
entrevistas psiquitricas son los siguientes:

Entrevista normal: 1,1 horas (70 minutos).

Entrevista en situacin de urgencias: 1,8 horas (108 minutos).

Entrevista/visita en hospitalizacin de agudos: 0,55 horas (33 minutos).

Por otro lado conviene tener en cuenta que en psiquiatra no puede aceptarse
que una consulta primera haya de tener una duracin mayor que una de revisin,
ya que muchas veces en estas segundas la profundizacin en la relacin mdicopaciente puede ser mayor de lo esperado. De ah que el estndar medio para
todas sea de 70 minutos. En cualquier caso, suele ser recomendable planificar
la duracin de la entrevista y transmitir al paciente una idea del tiempo de que
se dispone .

LA ENTREVISTA
Fase inicial

La entrevista comienza indicndole al paciente nuestro nombre y especialidad

(no se debe ceder a la peticin de la familia de presentarse como un amigo o un
mdico de otra especialidad). Una vez tomados los datos personales del
paciente, se solicita informacin (verbal o escrita) sobre quin lo ha remitido y
el motivo de acudir a nuestra consulta. Es importante insistir desde el
comienzo que todo lo que el paciente nos cuenta es estrictamente confidencial .
A continuacin se invita al paciente a que exponga el problema que le trae a la
consulta. En esta primera parte se debe interrumpir lo menos posible al
paciente, limitando la intervenciones a aclarar algn punto del relato.

Fase intermedia

Una vez que tenemos una idea general del paciente y su problema, se pasa a
realizar una historia clnica y un examen completo del paciente, a travs de
nuestra intervencin mediante preguntas concretas, evitando interrogar
directamente, y dando la impresin con las preguntas de un inters sincero por
conocer su situacin. Es fundamental la actitud del mdico, ya que "la muestra
de inters estimula al paciente a hablar, mientras que si ste se muestra
indiferente, el paciente no tendr suficiente confianza para comunicar sus
sentimientos; sin embargo, si el mdico habla demasiado, el paciente se distrae
de lo que tiene en su mente". Se evaluar, junto a los sntomas actuales, el
contexto familiar y personal del paciente, datos biogrficos de inters,
seguidos de un examen psicopatolgico, asimismo se evaluar la necesidad de
realizar otros tests psicolgicos o biolgicos.

Fase final

En esta ltima fase, en la que el mdico ya tiene datos para formular una
hiptesis de diagnstico, as como una idea de la forma de ser del paciente, se
le dar una opinin acerca de su situacin, y se realizar un plan teraputico.
Este debe ser comunicado al paciente, dndole instrucciones cuidadosas sobre
el mismo y asegurndose de que el paciente (y/o la familia) lo ha entendido
correctamente. Asimismo se le ofrecer la oportunidad de realizar las
preguntas que estime pertinentes en relacin a su caso.

ELEMENTOS DE LA ENTREVISTA

El mdico: el instrumento principal de la entrevista es el mdico; cada mdico

aporta a la entrevista antecedentes personales y profesionales distintos; su
estructura de carcter, sus valores, su sensibilidad, etc. El entrevistante ha de
ser: acrtico, interesado, preocupado y amable. Pero no siempre es posible que
el mdico mantenga una absoluta neutralidad, sino que en algn momento puede
participar de la problemtica del paciente; es importante aprender a
detectarlo y controlarlo.

Uno de los pacientes que ms sentimientos suscitan en el mdico es el paciente

suicida, bien en el sentido de ansiedad por temor a no valorar el caso
adecuadamente, o de irritabilidad en los casos de mltiples tentativas suicidas,
o, lo ms peligroso de todo, de identificacin con el paciente, que puede
conducir a transmitir una falsa seguridad de que no va a ocurrir nada y no se
aborde este tema abiertamente.

El mdico principiante presenta otras fuentes de ansiedad adicionales: temor a

equivocarse o a hacerlo peor que un mdico ms experimentado, sensacin de
estar "practicando" con el paciente, miedo a la crtica de sus superiores,
sensacin de que no se han descartado bien los factores orgnicos, etc. Esta
ansiedad excesiva, puede interferir a la hora de detectar respuestas
emocionales sutiles del paciente. Por otra parte, la forma de llevar la
entrevista puede fluctuar entre dos extremos: hablar demasiado e interrumpir
al paciente para hacer excesivas preguntas, o caer en la pasividad de no
realizar ninguna intervencin por temor a decir algo inapropiado. Todo ello, con
la experiencia de la prctica clnica diaria y el estudio, se va resolviendo
progresivamente.

El paciente: a su vez ste tiene mltiples fuentes de ansiedad; est ansioso por
su enfermedad, por la reaccin del mdico hacia l y por los problemas que
pueda conllevar el tratamiento psiquitrico. A lo largo de la entrevista, el
paciente puede expresar otros afectos como tristeza, ira, culpabilidad,
vergenza, alegra..., que debern ser abordados por el mdico, indagando

sobre los desencadenantes de tales sentimientos, ya que ello aporta datos muy
importantes para la comprensin del paciente y sus problemas.

SITUACIONES ESPECIALES

Entrevista a familiares: es fundamental la informacin aportada por los

familiares, tanto ms, cuanto ms grave y aguda sea la condicin del paciente.
Podemos recoger datos sobre el padecimiento del paciente, su entorno
socioambiental y los apoyos con que se puede contar. Sin embargo, hay que
cuidar la forma de acceso, y contar siempre con el paciente, ya que puede
conducir a una ruptura de la relacin mdico-paciente . Tambin es importante
estudiar las actitudes de la familia ante el paciente y su enfermedad, y, en
funcin de sus propios conflictos, el grado de distorsin con que nos aportan
los datos.

El paciente suicida: se debe preguntar sobre el suicidio a cualquier paciente

deprimido, a pacientes que den la impresin de desesperanza o en aquellos
sujetos deprimidos que mejoran sbitamente. Hay que tener presente que el
hecho de preguntar por el suicidio, no le da idea de suicidarse; por el contrario,
puede suponer un alivio. La mejor forma de abordar el tema es comenzando por
preguntas generales sobre las ganas de vivir, pasando paulatinamente a otras
ms concretas sobre la ideacin autoltica y la elaboracin y la realizacin de
planes suicidas. Debe escucharse y evaluar, y luego adoptar una decisin de
tratamiento.

La entrevista en urgencias: presenta unas caractersticas especiales:

se suele contar con poco tiempo, por lo que se debe dirigir la entrevista hacia
los temas de inters, sin dejar que el paciente divague.

deben ser tomadas en serio todas las amenazas, gestos o intentos suicidas u
homicidas por parte del paciente.

tras la evaluacin se deben dar pautas claras sobre las recomendaciones

teraputicas (tratamiento farmacolgico, derivacin del paciente a servicios
ambulatorios, etc.), aclarando cualquier duda antes de que abandonen la sala de
urgencias.

La entrevista telefnica: siempre es preferible una entrevista personal, por lo

que aqulla slo se plantea, generalmente, en situaciones de urgencia, en las
que un sujeto llama solicitando ayuda. En estos casos, los objetivos mnimos a
alcanzar son:

Obtener datos identificativos del sujeto.

Identificar el problema fundamental, con especial atencin al posible potencial

auto o heteroagresivo del paciente.

Establecer un plan teraputico, movilizando los recursos del sujeto y de su

entorno para resolver la situacin.

El paciente delirante: el tema del delirio no se debe abordar de entrada, sino

que se har tras una valoracin completa del paciente Se le debe ofrecer

sensacin de que se comprende que l cree en el delirio, pero que no lo

compartimos.

El paciente violento: no se debe acceder nunca a realizar la entrevista en

presencia de armas, debiendo solicitar colaboracin al servicio de seguridad
para que se haga cargo del tema. La actitud del mdico debe ser serena, pero
poniendo en todo momento lmites al paciente. Si la situacin del paciente lo
permite, se debe establecer una relacin comunicativa, pero si el paciente est
alejado de la realidad (por ejemplo en un cuadro psictico agudo o en una
intoxicacin), se proceder a la administracin de medicacin sedante y a la
contencin mecnica en caso de que sea necesario (9).

El paciente mutista : el mutismo del paciente puede deberse a un estado de

ansiedad intensa, a una alteracin de la atencin por fijacin en ideas
delirantes o alucinaciones, un estado catatnico, un estado disociativo o una
alteracin del nivel de conciencia. Cuando no es posible la comunicacin verbal,
el nico recurso de la observacin cuidadosa de la actitud del paciente y su
psicomotricidad: posicin del cuerpo, la expresin fisonmica, los movimientos
del rostro y las extremidades, etc. Una vez observada la actitud general del
enfermo, hemos de intentar la provocacin de una serie de reacciones
psicomotrices y observar la reaccin a los estmulos afectivos, por ejemplo, a
preguntas relativas a sus deseos de salir del hospital, o a la formulacin de
preguntas absurdas.

En definitiva, toda la entrevista psiquitrica va destinada a: la elaboracin de

la historia clnica, la realizacin del examen mental, la formulacin de hiptesis
de diagnstico y el planteamiento de una estrategia teraputica.

LA ANAMNESIS
La Anamnesis de un paciente es el trmino empleado en medicina, as como
en psiquiatra y psicologa, para referirse a la informacin recolectada por
un doctor u otro profesional de la salud mediante preguntas especficas
formuladas bien al propio paciente bien a otras personas que conozcan a este
ltimo y puedan dar datos tiles en este caso, tambin es
llamada heteroanamnesis , con vistas a obtener informacin valiosa para
formular el diagnstico y tratar al paciente.
Es la recopilacin de datos sobre el paciente para poder reconstruir su historia
personal y situar sus sntomas en la dinmica de la evolucin individual. Desde
el punto de vista del paciente puede referirse a la trada a la memoria de las
ideas de los objetos o hechos olvidados. Se estructura en dos fases: una es la
objetiva que se realiza con los familiares y allegados del paciente. La otra es la
subjetiva que se realiza directamente con el paciente y que se llama as pues
los datos del paciente estn o pueden estar cargados de datos subjetivos. Es
importante revisar el estado premrbido del paciente para conocer su tipo de
vida antes del problema psicolgico o mdico que padece.