Acciones Inseguras y Barreras Procesos Administrativos Asistenciales

INVERSIONES CLINICA DEL META S.A.
ACCIONES INSEGURAS,BARRERAS DE SEGURIDAD Y FACTOR ESPECIFICO
OBJETIVO
Disminuir riesgos de la atencin en salud previendo la ocurrencia de Eventos Adversos en el procesos de atencin adoptando
herramientas y prcticas que aseguren las barreras de seguridad y establezcan un entorno seguro de la atencin en salud
RELACIONADO CON
ACCION INSEGURA
BARRERA DE SEGURIDAD
Tipo 1: Relacionados
Realizar trmites administrativos Elaborar y socializar guias y
con trmites
cuando no est indicado
procedimientos administrativos
administrativos para la
atencin en Salud
No realizar autorizacin de
servicios completa
Verificar que la autorizacin este

completa y corresponda al
paciente
N de documento incorrecto
Verificar que el nmero del

documento este correctamente
diligenciado
Realizar autorizacin errneas
Elaborar la autorizacin de
acuerdo a lo solicitado
Desconocimiento de los Manuales

de servicios Mapipos (Manual de
Procedimientos e Intervenciones
del Plan obligatorio de salud)
Socializar el Manual de
Procedimientos e Intervenciones
del Plan Obligatorio de Salud,
Mapipos al personal que
corresponda
Desconocimiento de los
Socializar del acuerdo vigente
porcentajes establecidos para el DEL CNSSS sobre cuotas
cobro de copagos y cuotas
moderadoras y copagos
moderadoras
N indicaciones claras sobre
normatividad institucional de
hora de llegada a cumplir citas
Retencin de documentos
Manifestar al paciente que debe

llegar 20 minutos antes de la
consulta
No retener documentos al
paciente
Suplantacin de pacientes
Verificar con la cedula y presencia

del paciente si corresponde a la
persona que est solicitando el
servicio
No solicitar presentacin de
documentos de identificacin del
paciente
Solicitar a todo paciente

presentar documento de
identificacin antes de autorizar
un servicio
Desconocimiento de convenios
Socializar permanentemente de
ficha tcnica de convenios
servicios contratados y tarifas
pactadas
No elaboracin de autorizaciones Solicitar cdigo de admisin del

de pacientes que ingresas a
paciente que deben ingresar a
UCIA, remitidos por otros
UCIS
servicios
con fallas en procesos
o procedimientos
asistenciales
Realizar procedimientos cuando

no est indicado
Revisar historia clinica y listas de

chequeo,examenes medicos
No disponibilidad de agenda del

profesional
Activar agendas adicionales de los

profesionales para prestar
servicios oportunos
Confirmar la identificacin del
paciente
Hacer un procedimiento al
paciente equivocado
Ordenar tratamiento al paciente Verificar paciente y diagnostico del

que no corresponde
mismo
Sitio del cuerpo incorrecto al
realizar una intervencin
Revisar historia clinica y listas de

chequeo
No monitorear y observar al
paciente
Realizar rondas periodicas
Tomar una decisin incorrecta
Capacitar, evaluar y hacer

seguimiento al personal
No solicitar ayuda diagnosticas

para complementar estudios
diagnosticos
Ordenar examenes de acuerdo a la

patologa del paciente.
No estandarizar guas mdicas,

Elaborar, estandarizar y socializar
de enfermera y/o terapias en la guias de enfermera, terapias en la
atencin de los pacientes
atencin del paciente.
Cancelacin de citas sin previo
aviso
Aviso de la cancelacin de citas

oportunamente a los usuarios
Citas asignadas no grabadas en

la agenda correspondiente
Verificar proceso de grabacin en

la asignacin de citas
Citas mal asignadas
Verificacin de asignacin de citas

presenciales o telefonicas de
acuerdo a solicitud
Diagnsticos equivocado
Revisin de historia clnica, de

ayudas diagnosticas, clnica del
paciente y verificar que los datos
sean correctos
Demora del profesional en la

Garantizar oportunidad en la
atencin o prestacin del servicio atencin o prestacin del servicio
y avisar oportunamente cuando
suceda un imprevisto
con fallas en los
registros clnicos
No informacin inadecuada para

la realizacin de ayudas
diagnsticas
Indicaciones completas y claras al

paciente de preparacin para toma
de ayudas diagnosticas
Solicitar cita con especialidad

equivocada
Verificar que la orden medica

corresponda a la solicitud del
usuario
Informacin en la historia clnica Registrar la informacin de la

no clara, ilegible e incompleta y atencin del paciente en forma
no registros en forma cronologica cronologica y digital completa
Registros de historias clnicas que Establecer mecanismos

puedan ocasionar fallas activas, deseguridad en el Sofware que no
acciones inseguras o errneas
permitan copiar y pegar
como copiar y pegar
Mala interpretacin de los

resultados de laboratorios
Interpretacin y registro correcto

de reporte de laboratorios
Registros de resultados errneos Verificar los resultados y registrar

correctamente
Tipo 4: Infeccin
ocasionada por la
atencin en Salud
Modificar fechas, hora de

atencin en la historia clnica
Establecer Seguridad en el
software (para registro de datos,
fechas y horas, centros de costos)
Hacer registros en la Historia

clnica del paciente que no
corresponden al usuario
Verificar que la historia si

corresponde al usuario del cual se
estn elaborando los registros
No registrar en la historia clnica

ordenes mdicas y evoluciones
diarias
Registrar ordenes medicas,

evoluciones, plan del usuario cada
vez que sea atendido
Inadecuado manejo de la zona

asptica.
Elaboracin, estandarizacin,
socializacin de Manual de
bioseguridad de acuerdo al rea y
procedimiento que corresponda
No ordenar ni administrar
antibiticos pre-operatorios, post- socializacin, medicin de
operatorios en forma correcta.
adherencia a guia de uso de
antibiticos en pacientes preoperatorios y pos-operatorio
No aplicacin de guas medicas
socializacin de guas medicas en
los diferentes servicios
No manejo adecuado de
desechos hospitalarios
socializacin y evaluacin del
Manual de desechos hospitalarios
Mala preparacin del sitio

operatorio del paciente
Utilizar medidas de bioseguridad

en tcnica asptica en la
preparacin del paciente
Mala tcnica y periodicidad en la

realizacin de curaciones
Elaborar, estandarizar, hacer

seguimiento y evaluar
procedimiento de tcnica asptica
en la realizacin de curaciones
Desinfeccin inadecuada de
instrumentacin, material
quirrgico y equipos quirrgicos

seguimiento y evaluar
procedimiento de desinfeccin de
equipos quirrgicos
No utilizacin de medidas de
proteccin universales

seguimiento y evaluar Manual de
bioseguridad y aplicacin de
medidas de proteccin universales
Mal estado general del paciente
Monitoreo permanente de las

condiciones del paciente
Estancia hospitalaria prolongada
Adecuada eleccin del

tratamiento
Evitar
acciones inseguras que
prolonguen las estancias del
paciente
Tcnica inadecuada en la
realizacin de procedimientos
Estandarizacin de protocolos de
los procedimientos que se
realizan en el servicio
No socializacin de cadena de
llamadas
Elaboracin y socializacin de
cadena de llamadas en caso de
emergencia hospitalarias
con la medicacin o la
administracin de
medicamentos y
lquidos parenterales
No cumplimiento de los 10
Elaborar, estandarizar, socializar,
correctos en la administracin de evaluar y hacer seguimiento al
medicamentos
procedimiento sobre la aplicacin
de medicamentos e indagar sobre
alergias e historia farmacolgica
No investigar antecedente
Investigar y registrar
alrgicos e historia farmacolgica antecedentes, alergias historia
farmacolgica
con la sangre o sus
derivados
No verificacin de registros
INVIMA
Llevar listado de medicamentos de

uso humano requerido para la
prestacin de los servicios el cual
debe incluir: forma farmacutica,
concentracin, lote, registro
sanitario, fecha de vencimiento,
presentacin comercial, unidad de
medida
No verificacin y registro de
control de lquidos
Elaborar, estandarizar, socializar,

evaluar y hacer seguimiento a
procedimiento de control de
lquidos administrados y
eliminados
No investigacin de
medicamentos tomados en casa
por los familiares y trazabilidad
de estos
Indagar sobre medicamentos y

trazabilidad de molculas
dispensadas por familiares
No oportunidad y calidad en el
suministro de medicamentos e
insumos
Hacer verificacin tcnica en la

recepcin de los medicamentos e
insumos
No cumplir con las normas de

asepsia y antisepsia en la
preparacin de medicamentos
Cumplir con procesos,

procedimientos y/o actividades
documentados y divulgados en los
servicios para el manejo del
procedimiento de preparacin de
medicamentos establecidos
Aplicacin de componentes
sanguneos al paciente que no
corresponde
Recepcionar componentes
sanguneos verificando
identificacin inequvoca y
trazabilidad entre donante y
receptor.
*Registro
de entrega para incineracin de
bolsas de sangre y de las unidades
de sangre o hemocomponentes
No identificacin del componente *Gua para formulacin de sangre

sanguneo de manejo especial al y hemocomponentes *Revisar
servicio de laboratorio
ordenes medicas
*Que el paciente cumpla criterios
para ser transfundido *Protocolo
para el manejo, investigacin y
anlisis de las reacciones adversas
a las transfusiones sanguneas y
procesos de hemovigilancia.
No comunicacin asertiva entre

mdicos, enfermera y banco de
sangre
Mantener comunicacin asertiva y

seguir procedimientos de solicitud,
recoleccin y administracin de los
productos sanguneos
Almacenamiento incorrecto
Verificacion de en auditoria
externa a laboratorio sobre
registro de temperaturas de
nevera, congelador y
descongelador de plasma.
* Registro de entrega para
incineracin de bolsas de sangre y
de las unidades de sangre o
hemocomponentes descartadas
No trazabilidad de componente
seguimiento
*Hacer seguimiento a la
trazabilidad entre donante,
unidad y receptor de la sangre,
para su entrega a enfermera
Velocidad y volumen
administrado inadecuado
Velocidad y volumen
correspondiente a lo ordenado
Sangre / derivado sanguneo con Verificar datos del paciente y

pruebas cruzadas que no
solicitud del hemoderivados
corresponden al paciente
No monitoreo durante la
Elaborar protocolo de manejo y
transfusin y pos transfusin
anlisis de reacciones adversas
transfusionales sanguneas y
procesos de hemovigilancia
con la elaboracin de
dietas o dispensacin
de alimentos.
Trasporte inadecuado de la
sangre y hemoderivados
Implementar acciones oportunas

y seguras en los procedimientos
de abastecimientos, manejo de
sangre y derivados
No tomar muestras de pruebas

cruzadas cuando se va a aplicar
sangre y hemoderivados
Contar con convenio con

laboratorios o banco de sangre
para suministro de la sangre o
componentes sanguneos y toma
de muestras pretransfusionales
Suministrar dieta al paciente

equivocado o dieta no solicitada
Verificar nombre del paciente,

frecuencia de dita y la dita que se
ordeno
con la Administracin
de oxigeno o gases
medicinales
con los dispositivos y
equipos mdicos
Almacenamiento no correcto
Aplicacin de buenas prcticas de

manufactura
Paciente equivocado,flujo no
ordenado.
Verificar identificacion del paciente

,orden medica e historia clinica
No mantenimiento (o purga) de
las redes de gases
Mantenimiento preventivo (o
purga) de las redes de gases
No suministro oportuno de
oxigeno y gases medicinales
Hacer mediciones de niveles

regularmente para solicitud
oportuno de oxigeno y gases
medicinales
Contar con los equipos necesarios
en todos los servicios
No disponibilidad de equipos
No mantenimiento preventivo de Contar con cronograma de

equipos
mantenimiento preventivo de
equipos
No definicin de reuso de
dispositivos mdicos
Contar con procedimiento

documentado que defina el reuso
de dispositivos mdicos de
acuerdo a indicaciones del
fabricante.
No clasificacin de equipos por

riesgo
Tener los equipos de todas las

reas clasificados por riesgos
No aplicacin de guas de
Aplicacin de guas de manejo de
manejo de dispositivos invasivos dispositivos invasivos
No reporte de eventos adversos

de tecno vigilancia
Contar con procedimiento

documentado para reporte de
eventos adversos y listado de
eventos adversos
No adherencia a programa de
tecno vigilancia
Elaborar, estandarizar,
implementar, socialiar, evaluar y
hacer seguimiento al programa de
tecno vigilancia
Demora en la entrega de equipos Oportunidad en la entrega de

solicitados
equipos biomdicos
Equipos incompletos en las
diferentes unidades funcionales
Contar con equipos completos

para una atencin oportuna
cuando se requiera
No cronograma de capacitacin
sobre el manejo de equipo
biomdicos

con el comportamiento
o las creencias del
paciente
Tipo 11: Cadas de

pacientes
Capacitar y evaluar a todo el

personal una vez son entregados
los equipos a las diferentes reas,
hacer seguimiento y evaluacin al
manejo de estos
No cumplimiento del paciente de Darle a conocer al paciente y a la

normas y tratamientos
familia la importancia de su
requeridos y ordenados por el
adherencia al tratamiento
mdico
ordenado
No dar consentimiento para la

realizacin de un procedimiento
y/o tratamiento requerido
Explicar ampliamente el
procedimiento y tratamiento para
obtener la firma en el
consentimiento informado y en
caso de no autorizacin registrar
en la historia clinica
Camas con barandas abajo
Realizar rondas permanentes para

verificar que las camas tengan las
barandas arriba y estn en buenas
condiciones
Tener sillas de ruedas en mal

estado en todos los servicios
Verificar que las sillas de ruedas

estn en buen estado y cuando
no cumplan declararlas como
producto no conforme
Solicitar hacerles mantenimiento
Tener sillas en salas de espera en Mantener sillas en salas de espera

mal estado
en buen estado cuando no
cumplan declararlas como
producto no conforme y solicitar
mantenimiento
Camilla en mal estado sin frenos, Contar con camillas con frenos,
sin barandas, con llantas en mal barandas y ruedas en buen
estado
estado, cuando no cumplan
declararlas como producto no
conforme y solicitar
mantenimiento
Bao sin iluminacin
antideslizantes y barandas de
seguridad
Escaleras sin antideslizantes y

pasamanos
Realizar rondas permanete para

verificar estado de los y que
cuente con los elementos
necesarios para garantizar la
seguridad de los pacientes cuando
no cumplan declarar como
producto no conforme y solicitar
mantenimiento
Realizar rondas permanentes para
verificar estado de las escaleras
No apoyo a las actividades de la Asistir al paciente que por su

vida diaria bsicas a los
morbilidad de base requiera
pacientes que lo requieran
apoyo en las actividades basica de
la vida diaria
Piso hmedo
Vigilar que el piso de baos y /o

habitaciones tenga las
condiciones de seguridad y cuando
no cumpla llamar al personal de
servicio generales para el
procedimiento respectivo
Pacientes mayores, menores de Solicitar a la familia

edad y con deterioro neurolgico acompaamiento permanente a
sin acompaantes
mayores de 65 aos, menores de
15 y pacientes con deterioro
neurolgico y limitacin fsica sin
que esto permita evadir la
responsabilidad institucional
Deficiente iluminacin en la
habitacin
Hacer rondas para verificar

iluminacin en las habitacin y
avisar a mantenimiento estas
novedades
No suministro a los pacientes de

agua potable
Realizar de acuerdo a cronograma

pruebas microbiolgica del agua
y lavado de tanques de acuerdo a
cronograma establedico
Desechos en los pasillos
Tener canecas suficientes e

informacin al usuario del uso de
estas
Contar con timbres en todas las
habitaciones y baos para
garantizar oportunidad en al
llamado de un paciente
No disponibilidad de timbres
Tipo 12: Relacionadas

con los pacientes
Desniveles del piso
Piso nivelados y en buenas

condiciones
reas de circulacin mal

diseadas
Mantener reas de circulacin

internas y externas de acuerdo a
requerimientos establecidos en la
norma
No supervisin constante del

paciente
Realizar rondas de seguridad del

paciente permanentes
Complejidad de la enfermedad y
gravedad del paciente
Monitoria y acompaamiento
permanente a los de pacientes
segn morbilidad de base y edad
Lenguaje y comunicacin no clara Comunicarse de manera clara y

personalidad y factores sociales precisa con el paciente y familia
de difcil manejo
Tipo 13: Relacionados Inadecuada infraestructura,

Elaborar, socializar y dar
con la infraestructura o cables expuestos, tomacorrientes cumplimiento al cronograma de
el ambiente fsico
y cielorasos en mal estado
mantenimiento de infraestructura
y de redes elctricas
Falta de sealizacin y de rutas

de evacuacin en las diferentes
reas
Contar con sealizacin y rutas de

evacuacin en las diferentes
reas
No segregacin en la fuente de
desechos hospitalarios
Contar con manual de desechos

hospitalarios
Sistemas de alarma deficientes
Instalar s redes y sistemas de

alarma suficientes y en buenas
condiciones
Hacer medicin y controles de
temperatura en farmacia, rea de
vacunacin, UCIS, Ciruga,
Almacn
No medicin de niveles de
temperatura y humedad
No disponibilidad de planta
elctrica
Contar por lo menos con dos

plantas elctricas en la institucin
con encendido automtico mnimo
con encendido entre 5 y 6
segundos ante el el corte del
fluido elctrico
Falta de extintores contra

incendio
Ubicacin y capacitacin sobre uso

de extintores contra incendio en
todas las reas de acuerdo al tipo
riesgo y capacitaciones para un
buen uso
Rampas sin pasamanos y

antideslizantes
Rampas con pasamanos y

antideslizantes
Instalaciones no adecuadas para

manejo de cadveres
Infraestructura de la morgue para

manejo de cadveres adecuada y
que cumpla con medidas de
seguridad para el personal
No disponibilidad de camillas de Mantener un inventario de

trasporte en caso de emergencia camillas para disponibilidad en
caso de emergencias
No disponibilidad de camas
Insuficiencia de recursos
humanos
Aligerar los trmites

administrativos en el procesos de
egreso de los pacientes
Contratacin de personal de
acuerdo a requisitos de norma
No trabajo en equipo
Capacitacin sobre tcnicas de

trabajo en equipo
No constitucin de un comite de
incidentes o eventos adversos
Conformar y socializar integrantes

de comite de incidentes y/o
eventos adversos
Socializar organigrama de la
institucin
No claridad en el orden
jerrquico de la institucin
Alta rotacin de personal
Establecimiento de incentivos al
personal
Desconocimiento de los procesos Estandarizacin, socializacin y

evaluacin de procesos
Tipo 14:
Relacionados con la
gestin de los
recursos o con la
gestin
organizacional.
No mantenimiento de la red
asistencial
Contratar auditorias externas de la

Red de asistencia
No disponibilidad de equipos
biomdicos
Contar con equipos biomdicos

requeridos para la atencin y
tener inventarios de los ms
criticos
No disponibilidad de camillas de Mantener en inventario de camillas

trasporte en caso de emergencia para disponibilidad en caso de
emergencias
No disponibilidad de camas
Aligerar los trmites

administrativos en el proceso de
egreso de los pacientes
Insuficiencia de recursos
humanos
Contratacin de personal de
acuerdo a oferta y demanda de
servicio
Capacitacin sobre tcnicas de

trabajo en equipo
No constitucin de un comit de Contar con comit de Eventos

incidentes unificado
adversos y/o incidentes
No claridad en el orden
jerrquico de la institucin
Socializar organigrama de la
institucin
Alta rotacin de personal
Establecimiento de incentivos al
personal
Desconocimiento de los procesos Estandarizacin, socializacin y

evaluacin de procesos
No mantenimiento de la red
asistencial
Tipo 15: Relacionados No confiabilidad de los apoyos
con el laboratorio
diagnsticos
clnico o el de patologa
Auditorias externas de la Red de

asistencia
Realizar auditoras de control
externo de calidad
No recoleccin oportuna e
incompleta de muestras de
patologa
Elaborar, estandarizar, socializar

procedimiento de recoleccin de
muestras de patologa
Transporte de patologa al
laboratorio sin medidas de
proteccin y seguridad
Trasporte de muestras de
patologa segn especificaciones
por espcimen y con medidas de
bioseguridad
Clasificacin inadecuada de
muestras
Clasificar, identificar, marcar

adecuadamente las muestras
Registro de datos equivocados
Verificar datos, orden medica y

documentos del paciente
Procesamiento no adecuado
Procesamiento segn gua
Resultados equivocados
Confirmacin del resultado con la

solicitud y nmero de documento
del usuario
Mala tcnica en la recoleccin de Aplicacin de gua en la
la muestra
recoleccin de la muestra
Tipo 16: Con el

personal de salud
Poca cantidad de antiguagulante
Cantidad de antiguagulante
adecuada y trazabilidad del tubo
Demora en la entrega de
reportes de ayudas Diagnosticas
Establecer indicadores y hacer

seguimiento a oportunidad en la
entrega reportes de ayudas
Diagnosticas
Resultados de ayudas
diagnosticas equivocadas o
incompletas
Verificar la solicitud y los datos del

paciente correspondiente y que
estn completas
Personal no competente
Establecer perfiles de cargo y

hacer la seleccin de acuerdo a los
perfiles establecidos
Salud fsica y mental no

adecuada
Hacer jornadas de higiene fsica y

mental
Ausencia o no adherencia a guas Evaluar la adherencia a guas de

de manejo
manejo
Deficiente o mala comunicacin
entre el equipo asistencial
Mantener comunicacin asertiva

entre el equipo asistencial
Carga de trabajo usualmente alta Programar turnos con el nmero

o personal insuficiente
de horas establecidos legalmente
para evitar cansancio del personal
Mezcla de habilidades
Aumento del patrn de turnos
Ubicar el personal de acuerdo a

habilidades establecidas en el
perfil del cargo
No recargo de jornadas laborales

con la organizacin y
con la Gerencia
Deficiente clima laboral
Establecimiento de incentivos y
reconocimientos al personal
No adecuado espacio fsico (Luz,

ruido y espacio)
reas con suficiente espacio fsico

(Luz, ausencia de ruido)
Capacitar para lograr trabajo en

equipo del personal
Fatiga
Distribuir en forma ecunime de

las actividades a desarrollar
Estrs
Implementar tcnicas para manejo

de estrs
Distraccin
No ubicacin de elementos
distractores en las areas de
trabajo
Elementos de trabajo en mal

estado
Gestionar el mantenimiento
preventivo de elementos de
trabajo
Ejecucin parcial del sistema de

gestin de seguridad y salud en
el trabajo
Efectuar lo ordenado en la
normatividad referente a la
seguridad y salud en el trabajo
No pausas activas y pasivas
Formar y contar con lderes en

todas las reas administrativas y
operativas para la ejecucin de
pausas activas
Falta de compromiso Gerencial

en la seguridad del paciente
Participacin activa de la Gerencia

en los programas de seguridad del
paciente y/o trabajador

con la gestin clnica
Insuficiente conocimiento del

rea gerencial sobre las
necesidades de los servicios
Participacin y/o informacin a la

Gerencia General en el comit de
Calidad sobre todo lo relacionado
con la prestacin del servicio y/o
necesidades de estos
Recursos y limitaciones
financieras
Garantizar un adecuado flujo de

caja
No establecimiento de
prioridades y manejo de cultura
organizacional
Establecer prioridades e
implementacin de una cultura
organizacional
No priorizacin de compras de
insumos para prestacin de
servicios
Elaborar presupuesto, cronograma

y priorizacin de compras de
insumos para prestacin de
servicios
No tener en cuenta las

especificaciones tcnicas al
realizar compras de insumos
mdicos
Prestacin de servicios sin la

respectiva habilitacin ante el
ente de Vigilancia y Control
Realizar las compras segn

indicacin de especificaciones
tcnicas de los productos o
equipos requeridos de la parte
asistencial en el comit de
compras
Iniciar prestacin de servicios
despus de declaracin ante la
Secretara de Salud
Planeacin no adecuada de
procesos clnicos y no
estandarizacin de procesos
Planear la prestacin de los

servicios e implementacin
adecuada de procesos clnicos
No aplicacin de listas de
chequeo y/o implementacin de
prcticas seguras reconocidas
Establecer poltica de seguridad

del paciente, programa de
seguridad del paciente, adoptar
listas de chequeo en diferentes
reas
No pertinencia mdica en el
manejo del paciente.
Contar con personal idneo, tener

guas y procedimientos mdicos
estandarizados en todos los
servicios
19. Relacionados con la No accesibilidad geogrfica

accesibilidad
Buena accesibilidad por ubicacin,

distancia, transporte
No accesibilidad al servicio de
rea geogrfica de fcil
urgencias, accesibilidad interna a accesibilidad y sealizacion
las diferentes reas de la
externa como interna en todos los
Institucin
sevicios
c. CDIGO:GC
VERSION:02/2014
FECHA:04/11/2012
el procesos de atencin adoptando

rno seguro de la atencin en salud
FACTOR ESPECIFICO
*Desconocimiento del
proceso *Personal no
entrenado
Cuando hay varios

exmenes dejar alguno sin
autorizar
*Cambio de nmero de
documento completos
*Nmero de documento
incompleto
*Autorizar exmenes no
solicitados
*Autorizacin de exmenes
no incluidos en el POS
*Emitir rdenes de
exmenes no aprobados en
comits cientficos
*Autorizar otro examen
Cobro de % mayores o
menores al legal
*No comunicacin de hora

de llegada
*Retencion de documento
de identidad
*Retencin de carne
*No solicitud de la cedula
para verificacin de
identidad
*No solicitar documento de

identificacin para autorizar
servicios
*Desconocimiento de
convenios institucionales
para prestacin de
servicios.
*No solicitar codigo de

autorizacin para ingresar
pacientes a las UCIS
*Realizar procedimiento
que no cindicado
*Agenda de cx prolongadas
*Agendas de consultas
prolongadas.
*Descuido de toda la
cadena por donde pasa el
usuario
*Volumen de pacientes
* Distraccin
*Distraccin
*No revisin de historia
clinica
*No aplicacin de listas de
chequeo
*Descuido
*Exceso de trabajo
*No disponibilidad de
recurso humano
*Competencia inadecuada
*Fallas en la comunicacin
verbal
*Ausencia de guas
*No adherencia a guas
*Desconocimiento de las
guas
verbal
*Fallas en el sistema
*Descuido del operador
*Descuido del operador
*Error de interpretacin
*Reportes equivocados
*Reportes de otro paciente
*No claridad en la
identificacin del paciente
*Demora en la atencin por

la condicin clnica del
paciente
*Por atencin
de una urgencia *Por que
el tiempo asignado no sea
suficiente por su
*No indicaciones al
paciente *No adherencia
a las indicaciones
*No fueron claras las
indicaciones
*No aporte de datos
clnicos para el examen
*Falla relacionada con
informacin del usuario
*No revisin por parte del
operador de la solicitud
*Falla relacionada con el
registro de informacin

registro de informacin
*Fallas relacionadas con el
operador
*Competencias no
adecuada
*Fallas en el registro
*Fallas en el
funcionamiento del equipo
*Descuido
*Exceso de trabajo
*No disponibilidad de
recurso humano
*Fallas en los registros

*Fallas en procesos
*No cumplimiento de
normatividad legal
Manual de bioseguridad
*No existe Manual de
bioseguridad
*No adherencia al Manual
de bioseguridad
*Desconocimiento de la
gua
*No adherencia a guas y /o
protocolos
*No existe la gua
*No existen guas
*Socializacin de guas
*No adherencia a guas
Maual *No elaboracin
*No adherencia a
protocolos de manejo de
desechos
*No clasificacin
*No adherencia a protocolo
establecido
*No elaboracin de
protocolos *No
adherencia a protocolo
*Desconocimiento de
protocolo
*No elaboracin de
protocolo
*No
adherencia de protocolo
*Desconocimiento de
protocolo y o gua
*No aplicacin de
normatividad legal
manual
*No adherencia
a aplicacin de medidas de
bioseguridad.
*Descuido
*Diversidad de tareas
*Comorbilidad de base
*Eleccin teraputia
inadecuada
*Evento adverso
*No adherencia a
procedimientos
lista
*No elaboracin de
la lista de cadena de
llamadas.
*Dosis correcta
*Paciente correcto
*Via correcta
*Medicamento correcto
*Hora correcta
*Competencia del personal
importancia que tiene sobre
la seguridad del paciente
*No cumplimiento de la
norma *Desconocimiento
de la normatividad
*Descuido
*No competencia
*Falta de cumplimiento de
indicaciones
procedimiento
*Procedimiento no
documentado
No adherencia al
procedimiento
*No implementacin del
programa de
tecnovigilancia
*No
llevar hoja de conciliacin
medicamentosa
*No establecimiento en
convenios de fechas o
tiempos de entrega
*No revisin de la calidad
del producto
*Personal no competente
*Descuido
*No verificaci nombre del
paciente.
*No trazabilidad entre
donante y receptor
*No hay la gua

*No se socializo
gua
*No
se verifica solicitud
*No se verifico que tiene
criterios para transfundir
*Fallas en comunicacin
verbal *Deficientes
relaciones interpersonales
*No realizar auditorias

externas *Fallos en el
registro oportuna de
temperatura de
nevera,congelador y
congelador de plasma
*No llevar registros de
entrega de bolsas.
procedimiento
*Descuido
*No hacer seguimiento a
trazabilidad durante la
entrega de enfermera
*No cumplimiento de
ordenes mdicas
*No adherencia de
protocolos
*No verificacin de datos
del paciente
*No seguimiento
* No llevar registro de la
informacin de los
componentes sanguneos,
previo a la aplicacin en el
*No solcitud oportuna de
hemoderivados y o
componentes sanguineso
*No contar con convenios
para abastecimiento de
hemoderivados y/o
componentes sanguineos.
*No tener convenio
convenio
*No toma de pruebas
cruzadas *Falla en la
adherencia al
*No verificacin de
identificacin del paciente
*Suministrar dieta no
ordenada *Fallas en la
frecuencia
* Fallas en buenas
practicas de manufacturas
*Fallas en la verificacin del
paciente
*No revisin de historia
clnica y ordenes mdicas
*No cumplir con los
requerimientos establecidos
en la normatividad vigente
y los requisitos para el
cumplimiento de buenas
prcticas de manufactura
*No solicitud oportuna de
oxigeno y gases
medicinales
*Ausencia de equipos
mdicos *Equipos mdicos
en malas condiciones
*No contar con cronograma
de mantenimiento
preventivo
*No dar
cumplimiento al
cronograma
*No tener procedimiento
documentado
*No haberlo socializado
*No adherencia al
procedimiento
No tener clasificado los
equipo de acuerdo a riesgos
*No adherencia a
indicacines de equipos
mdicos
*No
socializacin de
indicaciones
del fabricante
*No hay procedimiento
documentado
*No adherencia a
procedimiento
documentado
procedimiento
*No contar con programa
de tecnovigilancia
*No socializacin del
programa de
tecnovigilancia
*No adherencia al
programa de
tecnovigilancia
*No clasificacin de equipos
Fallas relacionadas con el
soporte
*Ausencia de equipos
necesarios
mantenimiento de equipos
*Falta de polticas y
directrices *Carencia de
cronogramas de
capacitacin
*No adherencia al
tratamiento *Fallas por
factores culturales
*No
se le explico al paciente el
riesgo de no acceder a su
tratamiento
*Idiosincracia del paciente
*Factores culturales
*Edad del paciente
*Barandas daadas
*Descuido
*No adherencia del
paciente a normas
institucionales
*Falla
en la comunicacin verbal
*Sillas en mal estado
*No verificacin de
productos no conformes
*Sillas en mal estado

*No verificain de
productos no conformes
*Camillas sin frenos

*Camillas sin barandas
Camillas sin ruedas o
daadas
*No
verificain de productos no
conformes
Fallas en la existencia de
inventarios
*Iluminacin deficiente
Iluminacin inadecuada
*Iluminacin inexistente
*No hay barandas
*No deslizantes
*Faltas en el
mantenimiento de
infraestructura
*Falta de recursos
*Personal nsuficiente
*No adherencia a
protocolos
*Ausencia de
protocolos
*Falta de
control en los cambios de
turno
*Falta de supervisin
*No explicacin de normas

institucionales
*No tiene familiar el
paciente
*No atienden
instrucciones
*Inadecuada iluminacin
*Insuficiente
*Ausencia de iluminacin
*No notificacin de
producto no conforme
*No convenio para
realizacin de pruebas
microbiologicas
*No
hay cronograma de lavado
de tanques.
*Desechos en el piso
*Falta de canecas
*Fallas en la recoleccin
*Timbres en mal estado
*Ausencia de timbre
*Timbre daados
*Huecos en el piso
*Desnivles
*No continuidad de los
*Espacios inadecuados
*Espacios insuficientes
*Falta de supervisin de
personal responsable
*Fallas en el soporte del
personal con mayor
experiencia
*Dificultad en la
comunicacin con del
paciente
Comorbilidad
*Espacio inadecuado
*Espacio insuficiente
*Goteras
*Humedad
*Cornizas caidos
*Pintura en mal estado
*Cables expuestos
*Fallos en soporte de
mantenimiento
*Ausencia de cronograma
*Sealizacin no clara
*Sealizacin no acorde a
normatividad
*Dificultad de los pacientes
y familiares para ubicacin
oportuna de los sitios de
atencin
*No existe manual de
desechos *No es conocido
por el personal
*No adherencia al manual
*No clasificacin de
residuos
*Descuido en
la clasificacion
*No contar con redes de
alarma
*No registro oportuno de
temperatura
*Termohigrometros en mal
estado
*Ausencia de
termohigrometros *No
adherencia del personal al
proceso
*Daos en la planta
*Fallos en la respuesta
oportuna del personal de
mantenimiento
*Solo tener una plants
elctrica
*No cumplimiento a
normatividad de planes de
emergencia
*No capacitacin sobre uso
*No cumplimiento de
normatividad vigente
directrices
*Espacio inadecuado
*Espacio insuficiente
* Limitacin financiera
*Falta de recursos
*Politicas inadecuadas
*Capacidad instalada
insuficiente
*Aumento de actividades
fuera de lo normal
*Mala asignacin de turnos
*Falta personal en el area
*Relaciones inadecuadas
del equipo de trabajo
verbal
escrita
*Metas no claras o
ausentes *No definicin de
metas y objetivos claros
*No definicin de roles de
trabajo
*Noconstituir el comit
*No socializarlo
*Desconocimiento de
niveles jerrquicos
*No adherencia a niveles
jerrquicos
*No atencin a
instrucciones
*Patron de turnos excedido
*Acoso laboral
*Asignacin laboral
*No oportunidades de
ascenso
*Fallas en la socializacin
*No actualizacin de
protocolos, guas
*Desconocimiento de
requisitos para la
prestacin de los servicios
*Limitacin de recursos
*Falta de recursos
*Fallas en la planeacin
*No establecimiento de
prioridades
*Polticas inadecuadas
*Falta de recursos
prioridades
*Falta de recursos
prioridades
*Falta de recursos
prioridades
verbal
escrita
*Relaciones inadecuadas
del equipo de trabajo
*Personal no idoneo
*No programacin de
reuniones oportunas.
*Desconocimiento de
niveles jerrquicos
*No adherencia a niveles
jerrquicos
*No atencin a
instrucciones
*Patrn de turnos excedido
*Acoso laboral
*Asignacin laboral
*No oportunidades de
ascenso *Insatisfaccin
laboral
*Falta de socializacin
*No estandarizacin de
procesos
*Fallas en el
establecimiento de polticas
organizacionales
*Pruebas diagnsticas no
confiables
*No competencia del
personal *No realizacin
de auditoras externas
Ayudas diagnsticas
inadecuadas
*No recoleccin acorde a
protocolos
*No empaque de acuerdo a
protocolo
*No trazabilidad en el
trasporte demuestra
*Fallas en registors
*Falla en verificacin de
datos
*No cumplimiento de
protocolo establecido
*Ausencia deprotocolos
*Pruebas diagnosticas no
confiables
*Ayudas diagnsticas
inadecuadas
*Falta de conocimiento del
equipo de apoyo dignostico
protocolo
*No adherencia a protocolo
*Ausencia de protocolos
indicadores para medicin
de oportunidad
*Fallas en los resultados
*Falla en los registros
*Muestras mal procesadas
*Capacitacin inadecuada
perfiles de cargos
*No seleccin de acuerdo a
perfiles de cargos
*Estado mental mental
inadecuado
guas
*No socializacin
de guas
*No
adherencia a guas
*Falla en la comunicacin
verbal
*Falla en la comunicacin
escrita
*Personal insuficiente en el
rea
*Personal insuficiente por
asignacin previa
*Mala asignacin de turno
*Carga laboral excedida
perfiles de cargos
*Personal insuficiente en el
rea
*Personal insuficiente por
asignacin previa
*Mala asignacin de turno
*Carga laboral excedida
*Cansancio fsico
*Carga laboral
*Cohesin del equipo
*Cultura organizacional
inadecuada
*Espacios inadecuados
*Espacios insuficientes
*Nivel de ruido elevado
metas y objetivos
*Metas no claras
*Falta de prioridades
establecidas
*Cansancio fsico
*Carga laboral
*Cohesin del equipo
inadecuada
*Cansancio fsico
*Carga laboral
*Cohesin del equipo
inadecuada
*Factores culturales
directrices *Polticas
inadecuadas
*Falla
relacionada con el
mantenimiento de equipos
*No contar con actividades
de medicina preventiva
*No contar con seguridad e
higiene industrial
*No formacin de lderes

*No adherencia de los
lderes al sistema de
vigilancia epidemiolgica de
riesgos osteomusculares
inadecuada
poltica de seguridad del
paciente
*No supervisin de
programa de seguridad del
paciente
*No
asignacin de recursos para
*Fallo en el establecimiento
de cultura corporativa
*Fallas en la elaboracin
del presupuesto
*Falla de consecucin de
recursos
*Fallas en la socializacin
de la cultura organizacional
*Fallas en el
establecimiento de cultura
empresarial
*Fallas en la no elaboracin
del cdigo del buen
*Fallas en el
establecimiento de compras
segn criticidad
*Fallas en la asignacin de
recursos
*Fallas en no contar con
*Fallas en no tener en
cuenta especificaciones
tcnicas segn necesidades
de los servicios
*Fallas en el no
cumplimiento de requisitos
mnimos
*No planeacin de la
prestacin de los servicios.
*Se realizo el trabajo sin
tener en cuenta planeacin
planeacin
poltica de seguridad del
paciente *No establecido
paciente
paciente
*No
socializacin
de guas
la poltica
*No
contar con
y
procedimientos mdicos
*No adherencia a las guas
y procedimientos mdicos
*No socializacin de guas
y procedimientos mdicos
*No evaluacin de la
adherencia a las guas
*No continuidad en el
manejo mdico por tipo de
convenios
*No ubicacin de la
instirucin en rea
geogrfica accesible
*Distancias
*No sealizacin
INVERSIONES CLINICA DEL META S.A.

ACCIONES INSEGURAS,BARRERAS DE SEGURIDAD Y FACTOR ESPECIFICO
CDIGO:GC
VERSION: 02/2014
FECHA:04/11/2014
OBJETIVO
Disminuir riesgos de la atencin en salud previendo la ocurrencia de Eventos Adversos en el procesos
de atencin adoptando herramientas y prcticas que aseguren las barreras de seguridad y establezcan
un entorno seguro de la atencin en salud
ACCION INSEGURA BARRERA DE SEGURIDAD
FACTOR
RELACIONADO
ESPECIFICO
CON

Acciones Inseguras y Barreras Procesos Administrativos Asistenciales

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Verificar que la autorizacin este

Verificar que el nmero del

Realizar autorizacin errneas

Desconocimiento de los Manuales

Manifestar al paciente que debe

Verificar con la cedula y presencia

Solicitar a todo paciente

No elaboracin de autorizaciones Solicitar cdigo de admisin del

Realizar procedimientos cuando

Revisar historia clinica y listas de

No disponibilidad de agenda del

Activar agendas adicionales de los

Ordenar tratamiento al paciente Verificar paciente y diagnostico del

Revisar historia clinica y listas de

Realizar rondas periodicas

Tomar una decisin incorrecta

Capacitar, evaluar y hacer

No solicitar ayuda diagnosticas

Ordenar examenes de acuerdo a la

No estandarizar guas mdicas,

Aviso de la cancelacin de citas

Citas asignadas no grabadas en

Verificar proceso de grabacin en

Citas mal asignadas

Verificacin de asignacin de citas

Revisin de historia clnica, de

Demora del profesional en la

No informacin inadecuada para

Indicaciones completas y claras al

Solicitar cita con especialidad

Verificar que la orden medica

Informacin en la historia clnica Registrar la informacin de la

Registros de historias clnicas que Establecer mecanismos

Mala interpretacin de los

Interpretacin y registro correcto

Registros de resultados errneos Verificar los resultados y registrar

Modificar fechas, hora de

Hacer registros en la Historia

Verificar que la historia si

No registrar en la historia clnica

Registrar ordenes medicas,

Inadecuado manejo de la zona

Mala preparacin del sitio

Utilizar medidas de bioseguridad

Mala tcnica y periodicidad en la

Elaborar, estandarizar, hacer

Elaborar, estandarizar, hacer

Elaborar, estandarizar, hacer

Mal estado general del paciente

Monitoreo permanente de las

Estancia hospitalaria prolongada

Adecuada eleccin del

Llevar listado de medicamentos de

Elaborar, estandarizar, socializar,

Indagar sobre medicamentos y

Hacer verificacin tcnica en la

No cumplir con las normas de

Cumplir con procesos,

No identificacin del componente *Gua para formulacin de sangre

No comunicacin asertiva entre

Mantener comunicacin asertiva y

Sangre / derivado sanguneo con Verificar datos del paciente y

Implementar acciones oportunas

No tomar muestras de pruebas