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ACTUALIZACIN

Patologa peritoneal
E. Marn Serrano, A. Piero Garca,
L. Diego Bermdez y J. Martn-Vivaldi Jimnez
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Puerta del Mar.
Facultad de Medicina. Cdiz.

PUNTOS CLAVE
Sndromes peritoneales. Se denomina ascitis a la
acumulacin de lquido en la cavidad peritoneal,
cuya etiologa ms frecuente es la cirrosis
heptica. El sndrome de irritacin peritoneal, el
neumoperitoneo y el sndrome de peritonitis
fibroplstica son las otras formas sindrmicas de
la patologa peritoneal.
Paracentesis diagnstica. Es el mtodo
diagnstico bsico, ya que examina el aspecto
macroscpico del lquido y permite determinar el
contenido en protenas (albmina), el recuento
celular y diferencial, tinciones de Gram y cidoalcohol resistentes, cultivos y examen citolgico.

Recuerdo anatmico y funcional

del peritoneo
El peritoneo es la membrana serosa que tapiza la cavidad abdominal. Est constituido por una monocapa de clulas mesoteliales planas y con vellosidades en sus polos apicales, que
se apoyan sobre una membrana basal, y una capa de tejido
conjuntivo rica en vasos y nervios. Tiene una superficie similar a la corporal, aproximadamente de 1,7 m2, pero la superficie funcional es menor de 1 m2. Consta de dos hojas,
una parietal y otra visceral. El peritoneo parietal, adosado a
la cara interna de la pared abdominal anterior, lateral y posterior, la cara inferior del diafragma y la pelvis, delimita la
cavidad peritoneal; sus reflexiones, a partir de la pared abdominal posterior, originan el peritoneo visceral. La hoja visceral forma los mesos, enlaza a vsceras prximas mediante
los epiplones y reviste la superficie de los rganos intraabdominales (excepto duodeno, pncreas, colon ascendente, descendente y recto). Entre ambas hojas queda delimitada la cavidad abdominal, que en el hombre es cerrada y en la mujer
est en comunicacin con el exterior mediante las trompas
de Falopio. En el interior de dicha cavidad unos mililitros de
lquido seroso mantienen hmeda la superficie de los rganos intraperitoneales y permiten su deslizamiento1.
El peritoneo visceral est irrigado por los vasos esplcnicos y vierte su sangre venosa a la vena porta, mientras que el
parietal lo est por los vasos intercostales, subcostales, lumbares e ilacos. La hoja parietal est inervada por el nervio
frnico y los nervios intercostales y lumbares, siendo los estmulos aferentes percibidos como dolor somtico intenso y
bien localizado. Por el contrario, la inervacin del peritoneo
visceral procede del sistema nervioso simptico visceral no
somtico, sin receptores para el dolor, por lo que su irritacin da lugar a estmulos que se perciben vagamente y de
forma poco precisa en la lnea media1.
La funcin principal del peritoneo es proteger biolgica
y mecnicamente las vsceras abdominales. Se trata de una
19

Enfermedades del peritoneo. Se clasifican en tres

grandes grupos: peritonitis infecciosas (peritonitis
bacteriana espontnea y peritonitis bacteriana
secundaria, abscesos intraperitoneales, peritonitis
durante la dilisis peritoneal, peritonitis de la
enfermedad inflamatoria plvica, peritonitis
tuberculosa, mictica, parasitaria) y no
infecciosas (peritonitis granulomatosas,
enfermedades del tejido conectivo, fiebre
mediterrnea familiar, peritonitis encapsulante y
peritonitis eosinfila); tumores peritoneales
(mesoteliomas, tumores metastticos
peritoneales, pseudomixoma peritoneal,
lipomatosis pelviana, quistes peritoneales
benignos) y otras enfermedades del peritoneo
(endometriosis, esplenosis, linfangiectasia
peritoneal, encapsulacin peritoneal)

membrana semipermeable con propiedades absortivas y secretoras. El intercambio de solutos y partculas se realiza
mediante difusin pasiva, bien por va transcelular bien a
travs de fenestras intercelulares; mientras que las molculas menores de 2.000 dalton pueden atravesar la superficie
mesotelial y son drenadas por vasos venosos hacia la vena
porta; las de mayor tamao difunden a travs de fenestras
localizadas en el peritoneo subdiafragmtico hacia los linfticos torcicos y la circulacin sistmica. En condiciones
patolgicas, como en las peritonitis, el peritoneo aumenta
su exudacin y puede llegar a provocar hipovolemia por
acumulacin de lquido en este tercer espacio. La potente
capacidad de absorcin de lquidos y solutos constituye la
base fisiolgica para la realizacin de la dilisis peritoneal2.
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VI)

La capacidad reactiva del peritoneo ante una invasin

bacteriana da lugar a una serie de acontecimientos destinados a limitar la agresin y eliminar a los grmenes. La primera lnea de defensa queda constituida por el aclaramiento
bacteriano a travs del sistema linftico diafragmtico, que
puede incluso resultar nociva si acceden grandes cantidades
de grmenes y endotoxinas a la circulacin sistmica. En segundo lugar, los mecanismos inmunolgicos se ponen en
marcha en la cavidad peritoneal con el objetivo de lisar, fagocitar y destruir al germen. Finalmente, el peritoneo localiza y delimita precozmente los focos inflamatorios mediante la rpida organizacin de los exudados y a travs de la
formacin de adherencias fibrinosas que tienden a limitar
la infeccin y prevenir su extensin hacia otras zonas3.

Sndromes peritoneales
Ascitis
Se denomina ascitis a la acumulacin de lquido en la cavidad
peritoneal. La etiologa ms comn la constituyen las enfermedades hepticas, especialmente la cirrosis (80% de los pacientes), hepatitis alcohlica, hepatocarcinoma, sndrome de
Budd-Chiari y enfermedad venooclusiva. La segunda causa
ms frecuente incluye las enfermedades que afectan al peritoneo, en especial la carcinomatosis peritoneal y la peritonitis tuberculosa. Por ltimo, otros procesos patolgicos,
como pancreatitis aguda, pericarditis constrictiva, insuficiencia cardaca congestiva, hipotiroidismo, tumores benignos de
ovario, sndrome nefrtico, enteropata perdedora de protenas y linfoma pueden producir ascitis4.
La aparicin de ascitis se manifiesta clnicamente por distensin abdominal. Cuando el volumen de lquido asctico
supera los 500 ml, la ascitis puede ponerse de manifiesto en
la exploracin ante la demostracin de matidez cambiante,
de oleada asctica o de distensin de los vacos. La ecografa
doppler puede detectar cantidades menores de ascitis y debe
realizarse cuando la exploracin clnica es equvoca o cuando
no hay certeza sobre el origen de una ascitis de aparicin reciente.

Sndrome de peritonitis fibroplstica

Este sndrome es la consecuencia de una peritonitis curada
mediante cicatrizacin. Se produce la fusin y engrosamiento de las hojas peritoneales con la formacin de adherencias,
que fijan a las vsceras entre s y a la pared abdominal, y de
bridas que ejercen compresin sobre las huecas. Tanto las
adherencias como las bridas dificultan el trnsito intestinal y
constituyen una causa extraparietal de estenosis y obstruccin intestinal1-5.

Paracentesis diagnstica
Obtenemos informacin acerca del peritoneo mediante la
exploracin fsica del abdomen, mediante pruebas de imagen
y mediante paracentesis diagnstica. Esta ltima debe formar parte de la evaluacin sistemtica del paciente con ascitis. Se examinar el aspecto macroscpico del lquido y se determinar el contenido en protenas (albmina), el recuento
celular y diferencial, tinciones de Gram y cido-alcohol resistentes, cultivos y examen citolgico (tabla 1).

Recuento celular del lquido asctico

El recuento de leucocitos en la ascitis cirrtica no complicada suele ser inferior a 500 clulas/mm3 y el lmite superior
del recuento de polimorfonucleares (PMN) es de 250/mm3.
La peritonitis bacteriana espontnea (PBE) es la causa ms
frecuente de un recuento de leucocitos elevado, y en general
los PMN constituyen ms del 70% del recuento de leucocitos totales. En la carcinomatosis peritoneal y la peritonitis
tuberculosa hay un recuento de leucocitos elevado, pero en
general con predominancia de linfocitos. En la ascitis hemorrgica (> 10.000 hemates/l) la filtracin de sangre hacia la
cavidad peritoneal eleva el recuento de leucocitos en el lquido asctico; en estas circunstancias se debe restar un
PMN por cada 250 eritrocitos4.

Gradiente de albmina entre el suero

y la ascitis

Sndrome de irritacin peritoneal

Es la inflamacin aguda de la serosa peritoneal. Este tema
ser abordado con ms detalle en otro apartado.

Neumoperitoneo
La presencia de aire en el interior de la cavidad abdominal se
denomina neumoperitoneo. Este aire puede proceder de la
luz gastrointestinal, si se produce la perforacin de una vscera hueca, o puede ser consecuencia de la yatrogenia. En la
exploracin abdominal se puede constatar la desaparicin
mediante percusin de la matidez heptica y el diagnstico se
realiza mediante radiologa convencional.
388

Medicine 2004; 9(6): 387-395

En funcin de la concentracin de protenas totales en el lquido asctico, clsicamente hemos diferenciado a la ascitis
en exudados (protenas totales 2,5 g/dl) y trasudados (protenas totales < 2,5 g/dl). Sin embargo, numerosos estudios
han comprobado que el gradiente de albmina entre el suero y el lquido asctico (GASA) nos permite categorizar mejor la ascitis que la concentracin de protenas totales y otros
parmetros. El GASA se obtiene restndole la concentracin
de albmina en el lquido asctico a la concentracin de albmina srica, lo cual constituye un indicador indirecto
exacto de la presin portal. Si el GASA es mayor de 1,1 g/dl,
el paciente tiene una hipertensin portal con una exactitud
de aproximadamente el 97% (incluso a pesar de la infeccin
del lquido asctico, la diuresis, una paracentesis teraputica,
20

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PATOLOGA PERITONEAL
TABLA 1

Caractersticas tpicas del lquido asctico de diversos procesos patolgicos

Proceso

Aspecto macroscpico

Protenas (g/l)

GASA (g/dl)

Hemates
> 10.000/l

Leucocitos/l

Otras pruebas

Cirrosis

Color pajizo o teido de

bilis

< 2,5

1,1

1%

< 250

Neoplasia

Color pajizo hemorrgico

mucinoso o quiloso

> 2,5

< 1,1

20%

> 1.000 tipos celulares variables

Peritonitis tuberculosa

Claro, turbio,
hemorrgico, quiloso

> 2,5

< 1,1

7%

> 1.000 habitualmente

Peritonitis pigena

Turbio o purulento

Si purulento, > 2,5

< 1,1

Infrecuente

Predominio de
polimorfonucleares

Insuficiencia cardaca
congestiva

Color pajizo

Variable 1,5-2,3

1,1

10%

< 1.000 habitualmente

mesoteliales y mononucleares

Nefrosis

Color pajizo o quiloso

< 2,5

< 1,1

Infrecuente

< 250 m

Biopsia peritoneal
Biopsia peritoneal, tincin BAAR y
cultivo para micobacterias

> 70% linfocitos

Grampositivos
Cultivo

Mesoteliales, mononucleares
Ascitis pancretica

Turbio, hemorrgico
o quiloso

Examen citolgico

Variable, a menudo
> 2,5

< 1,1

Variable, puede
estar teido de
sangre

Variable

Si quiloso tincin con ter, tincin

de Sudn
Aumento de la amilasa en lquido
asctico y suero

GASA: gradiente de albmina entre el suero y el lquido asctico; BAAR: bacilos cido-alcohol resistentes.

la infusin de albmina y la etiologa de la hepatopata). A la

inversa, si el GASA es menor de 1,1 g/dl, el paciente no tiene hipertensin portal, con una exactitud de aproximadamente el 97%2-4 (tabla 2).

y debe remitirse sin demora al laboratorio de Microbiologa.

Entre un 30% y un 50% de los cultivos de los pacientes con
peritonitis bacteriana espontnea son negativos, debido a la
baja concentracin de bacterias en el lquido asctico, probablemente porque el diagnstico se establece de forma muy
precoz en la actualidad6.

Tincin de Gram
La sensibilidad de la tincin de Gram del sedimento centrifugado de 50 ml de ascitis en el diagnstico de peritonitis bacteriana espontnea es de un 10%. Es ms til en el
diagnstico de peritonitis secundaria, en cuyo caso es altamente sugestivo el hallazgo de un lquido asctico polimicrobiano.

Citologa
La citologa del lquido asctico tiene una sensibilidad cercana al 100% en la deteccin de la carcinomatosis peritoneal,
sin embargo, hasta un tercio de las ascitis neoplsicas son
causadas por enfermedades distintas a la carcinomatosis en
las que la citologa presenta una sensibilidad diagnstica mucho menor2-4.

Cultivo de lquido asctico

El cultivo de lquido asctico debe realizarse inoculando una
cantidad mnima de 10 ml en frascos de hemocultivos (aerobios y anaerobios), en el mismo momento de la paracentesis

TABLA 2

Clasificacin de la ascitis en funcin del gradiente de albmina

entre el suero y el lquido asctico
GASA 1,1 g/dl

GASA < 1,1 g/dl

Cirrosis

Carcinomatosis peritoneal

Hepatitis alcohlica

Peritonitis tuberculosa

Ascitis cardaca

Ascitis pancretica

Ascitis mixta

Obstruccin o infarto intestinal

Metstasis hepticas masivas

Ascitis biliar

Insuficiencia heptica fulminante

Sndrome nefrtico

Sndrome de Budd-Chiari

Filtracin linftica postoperatoria

Trombosis venosa portal

Serositis en la colagenopatas

Enfermedad venooclusiva
Mixedema
Hgado graso del embarazo
GASA: gradiente de albmina entre el suero y el lquido asctico.

21

Amilasa
En los pacientes con pancreatitis o perforacin intestinal, la
concentracin de amilasa en el lquido asctico est marcadamente elevada; suele ser mayor de 2.000 UI/l y supone valores 5 veces por encima de los valores sricos de amilasa obtenidos simultneamente

Lctico deshidrogenasa
En general, la concentracin de lctico deshidrogenasa
(LDH) en el lquido asctico es inferior a la mitad del nivel
srico en la ascitis cirrtica no complicada. En la peritonitis
bacteriana espontnea aumenta por encima de los niveles
plasmticos debido a la liberacin de LDH procedente de
los neutrfilos, aunque su valor diagnstico es inferior al
observado en otros lquidos biolgicos, como el lquido
pleural. En la peritonitis secundaria aumenta todava ms
que en la PBE y puede ser varias veces ms elevada que en
el suero4.
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VI)

Glucosa

TABLA 3

La concentracin de glucosa en el lquido asctico es similar

a la del suero, a menos que est siendo consumida por leucocitos o bacterias. En una peritonitis bacteriana espontnea
diagnosticada precozmente, la concentracin de glucosa es
similar a la del lquido estril. No obstante, en una peritonitis bacteriana espontnea detectada tardamente y/o en el
contexto de una perforacin intestinal, el nivel de glucosa
puede descender hasta 0 mg/dl.

Peritonitis

Enfermedades del peritoneo

Infecciosas
Bacterianas
Peritonitis bacteriana espontnea
Peritonitis bacteriana secundaria
Abscesos intraperitoneales
Peritonitis durante la dilisis peritoneal
Peritonitis en la enfermedad inflamatoria plvica
Tuberculosa
Micticas

Otras exploraciones complementarias

Parasitarias
Asociada al sida
No infecciosas

La radiologa, la ecografa y la tomografa computarizada

(TC) demuestran la ascitis y lesiones importantes de la serosa. La laparoscopia permite observar directamente la superficie peritoneal y obtener biopsias. El diagnstico de la ascitis es una de las indicaciones tradicionales de la laparoscopia.
Constituye el primer eslabn del proceso diagnstico cuando el lquido asctico es un exudado, ya que casi siempre est
causada por enfermedades peritoneales inflamatorias o neoplsicas, que con frecuencia no son diagnosticadas por los ultrasonidos o la TC.

Granulomatosa
Enfermedades del tejido conjuntivo
Fiebre mediterrnea familiar
Encapsulante
Eosinfila
Tumores
Mesoteliomas
Metstasis
Pseudomixoma peritoneal
Lipomatosis pelviana
Quistes peritoneales benignos
Otras

Enfermedades del peritoneo

Se clasifican en tres grandes grupos: peritonitis, tumores peritoneales y otras enfermedades del peritoneo (tabla 3).

Peritonitis infecciosas
Peritonitis infecciosas bacterianas
Peritonitis bacteriana espontnea. Es la infeccin del lquido asctico en ausencia de un foco de sepsis intraperitoneal. Esta complicacin ocurre casi exclusivamente en el paciente cirrtico, aunque tambin puede presentarse en nios
con sndrome nefrtico, hepatopatas agudas graves o en metstasis hepticas masivas6.
Peritonitis bacteriana secundaria. Se produce por la contaminacin de la cavidad peritoneal por grmenes procedentes del tracto gastrointestinal, rbol biliar, pncreas o
aparato genitourinario, debido al paso de grmenes a travs
de los tejidos inflamados o por la perforacin espontnea o
traumtica de estas vsceras. En otras ocasiones se debe a la
rotura de abscesos intraabdominales o a contaminacin externa por heridas o traumatismos penetrantes.
La etiologa y patogenia quedan reflejadas en la tabla 4 y
en la figura 1, respectivamente. La peritonitis consecutiva a
la perforacin del tracto digestivo es siempre polimicrobiana
(con excepcin de la debida a rotura de la vescula biliar)
constituida por grmenes aerobios y anaerobios gramnegativos. Las bacterias aerobias aisladas con mayor frecuencia son
Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas y Enterococcus,
390

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Endometriosis
Esplenosis
Linfangiectasia peritoneal

mientras que entre las anaerobias se incluyen Bacteroides fragilis y Clostridium perfringens7.
Para el diagnstico de sospecha de este tipo de peritonitis son necesarios una minuciosa anamnesis y exploracin clnica, junto con los datos de laboratorio y las exploraciones complementarias. El diagnstico y tratamiento
definitivo requiere la intervencin quirrgica, que debe realizarse tan pronto como se haya reanimado al paciente7,8
(fig. 2).
Es una entidad cuya morbimortalidad sigue siendo alta
a pesar de los avances en Medicina; depende de la edad y del
estado general del paciente, de la demora diagnstica y
del lugar de la perforacin. Mientras que la supervivencia en
una apendicitis o en una lcera duodenal perforada es del
90%, en las perforaciones posquirrgicas la supervivencia no
supera el 50%2,3.

TABLA 4

Causas de peritonitis secundaria

Causa
lcera pptica perforada (duodenal:gstrica 3:1)

Porcentaje
40%

Apendicitis

20%

Gangrena intestinal/vescula biliar

15%

Complicacin postoperatoria

10%

Otras

15%

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PATOLOGA PERITONEAL

Peritonitis secundaria
Contaminacin de la cavidad peritoneal

Dolor

Lquido en la cavidad peritoneal

leo adinmico

Lquido en asas
intestinales

Distensin
abdominal,
nuseas y vmitos,
estreimiento

Hipovolemia y shock

Fig. 1. Patogenia de la peritonitis secundaria.

Abscesos intraperitoneales. Se originan como resultado de

la evolucin de una peritonitis generalizada o como consecuencia de la localizacin eficaz de una enfermedad contigua.
Son colecciones encapsuladas de tejido necrtico, grmenes,
leucocitos y lquido peritoneal situadas en la cavidad peritoneal o entre las asas intestinales y el epipln, que contribuyen a formar su pared. Aunque el cuadro clnico se caracteriza por la presencia de fiebre, dolor abdominal y masa
palpable, no siempre estn presentes. La ecografa y TC abdominal constituyen las tcnicas ms sensibles y especficas
para el diagnstico. En general, actualmente se prefiere el
tratamiento de las colecciones abdominales mediante drenaje no quirrgico percutneo guiado por ecografa o TC, por
sus buenos resultados y la baja incidencia de complicaciones.
No obstante, el tipo de tratamiento debe ser individualizado,
segn la enfermedad y el tipo de paciente7,8.

Peritonitis durante la dilisis peritoneal. Esta peritonitis

secundaria se produce por la contaminacin del lquido de
dilisis y/o de los catteres. Resulta ser la complicacin ms
frecuente de la dilisis peritoneal con una incidencia de 1-2
episodios por enfermo y ao; suele recurrir y su mortalidad
es inferior al 1%. Las bacterias habituales de la piel como
Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus y Streptococcus
viridans son las responsables de hasta el 80% de los casos. En
pacientes inmunodeprimidos o con episodios recurrentes, la
infeccin puede estar ocasionada por hongos o micobacterias. La mayora de los pacientes presenta un lquido asctico
turbio, el 75% asocia clnica abdominal, pero tan slo un tercio presenta fiebre en el momento del diagnstico. El diagnstico se sospecha por la clnica y se constata con el anlisis
del lquido asctico. El tratamiento debe instaurarse de inmediato, sin esperar el resultado del cultivo del lquido y

Peritonitis secundaria
Historia clnica
Fiebre
Taquicardia
Hipotensin
Postura antilgica
Peritonismo

Examen fsico

Laboratorio:
Leucocitosis (neutrofilia
y cayados)
Hemoconcentracin
Acidosis metablica

Exploraciones complementarias
Localizacin
y diagnstico
de sospecha
Tratamiento mdico de soporte
Antibioterapia precoz

Rx simple:
Asas dilatadas
Niveles hidroareos
Neumoperitoneo (60%-70%)
Ecografa y TC:
Lquido libre
Abscesos

Laparotoma exploradora
Diagnstico
de certeza

Tratamiento
quirrgico

Fig. 2. Diagnstico y tratamiento de la peritonitis secundaria. Rx: radiografa; TC: tomografa computarizada.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VI)

consiste en la administracin intraperitoneal de antibiticos,

asociada o no a la prescripcin oral o parenteral. Los glucopptidos, combinados o no con cefalosporinas de tercera generacin o betalactmicos anti-Pseudomonas, suelen ser elementos claves en la teraputica, habida cuenta la etiologa
anteriormente comentada2.
Peritonitis de la enfermedad inflamatoria plvica. La enfermedad inflamatoria plvica (EIP) es la infeccin aguda del
tracto genital superior en la mujer, adquirida en la comunidad. Implica tero, ovarios y a menudo a rganos plvicos
vecinos. Los principales agentes etiolgicos transmitidos por
va sexual son Neisseria gonorrhoeae y Clamydia trachomatis. En
las mujeres con instrumentacin (incluidos dispositivos intrauterinos) o ciruga genital, predominan Bacteroides sp.,
enterobacterias y Streptococcus sp. En el examen clnico, la
mitad de los pacientes tienen fiebre y la exploracin abdominal revela sensibilidad a nivel de los cuadrantes inferiores, y
con frecuencia hay rebote y disminucin del peristaltismo.
Esto obliga a plantear diagnstico diferencial con otros procesos abdominales agudos, fundamentalmente la apendicitis.
Aproximadamente el 10% de los pacientes presenta sensibilidad a nivel del cuadrante abdominal superior derecho al
asociar una perihepatitis o sndrome de Fitz-Hugh-Curtis;
en estos casos, la laparoscopia revela adherencias en cuerdas
de violn y en velo de novia entre la pared abdominal y el
hgado. El lquido asctico es neutroctico y tiene el nivel ms
alto de protenas informado en cualquier otra causa, incluso
mayor de 9 g/dl. El tratamiento combinado con doxiciclina y una cefalosporina de tercera generacin, o bien ofloxacino y metronidazol, suele ser efectivo9.
Peritonitis tuberculosa
Es una enfermedad poco frecuente en los pases desarrollados. Sin embargo, al igual que otras formas de tuberculosis
(TBC), en los ltimos aos ha aumentado el nmero de casos por la inmigracin desde zonas endmicas y por el incremento de pacientes inmunodeprimidos (sida y terapias
inmunosupresoras). Representa el 4%-11% de las formas extrapulmonares de TBC y en Espaa ocupa la tercera causa de
ascitis tras la cirrtica y la neoplsica. La TBC peritoneal es
siempre secundaria y aparece como consecuencia de la diseminacin hematgena de una TBC pulmonar o miliar generalizada (que es lo ms frecuente), la reactivacin de un foco
peritoneal latente, o por la extensin, en contigidad, desde
un foco adyacente a la cavidad peritoneal (intestino, adenopatas, aparato genital femenino).
Suele afectar a pacientes malnutridos, a alcohlicos y, en
general, el comienzo suele ser insidioso. Ms del 70% de los
pacientes ha tenido sntomas durante meses antes del diagnstico. La clnica ms habitual, presente en el 80% de los
casos, consiste en fiebre, deterioro del estado general, astenia, anorexia y prdida ponderal. La ascitis es el hallazgo exploratorio ms frecuente, y se encuentra de forma manifiesta en el 75% de los pacientes10,11.
Los datos de laboratorio no suelen aportar alteraciones
especficas y la prueba de Mantoux resulta negativa hasta en
el 50% de los casos. El anlisis del lquido asctico muestra
un GASA inferior a 1,1 g/dl, una LDH superior a la del sue392

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ro, unas protenas totales superiores a 2,5 g/dl y ms de 250

leucocitos/mm3 con claro predominio linfoctico. La determinacin en lquido asctico de la enzima adenosindesaminasa (ADA) (ADA > 43 UI/l) presenta una sensibilidad y una
especificidad del 94% y 92%, respectivamente12. Resultan
prometedores los resultados obtenidos con la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), aunque su uso todava no se ha
generalizado13. Se ha descrito un aumento de la concentracin del antgeno CA-125 en pacientes con peritonitis tuberculosa, y la normalizacin de sus valores tras su curacin,
por lo que podra ser utilizado para evaluar la eficacia de la
terapia antituberculosa14. La tincin de Ziehl-Neelsen slo
es positiva en el 5% de los casos y el cultivo en medio de Lwenstein en aproximadamente la mitad de los casos, requiriendo adems de 4-6 semanas de siembra para obtener el resultado. La radiografa de trax puede mostrar en cerca del
50% de los casos signos de TBC pleuropulmonar. Tanto la
ecografa abdominal como la TC ofrecen hallazgos inespecficos. La laparoscopia con toma de biopsia constituye la tcnica diagnstica de eleccin si los mtodos no invasivos no
resultan concluyentes: la visin en la cavidad peritoneal de
los tpicos ndulos miliares y toma de biopsias para estudio
histolgico, tincin y cultivo permite el diagnstico en casi el
100% de los casos10,11.
El tratamiento utiliza las mismas pautas que en la TBC
pulmonar. Si se realiza de forma precoz, el porcentaje de xitos es prcticamente del 100% y el de recadas inferior al
1%. En zonas sin un porcentaje elevado de resistencias
primarias se aconseja, pendiente del cultivo y antibiograma,
inicialmente una triple pauta durante 6 meses (rifampicina,
isoniacida y pirazinamida o etambutol durante 2 meses; seguidos de rifampicina o isoniacida los siguientes 4 meses). En
casos de resistencias, la pauta emprica inicial, en funcin de
los resultados del antibiograma, recomienda cuatro frmacos
(rifampicina, isoniacida, pirazinamida y etambutol). Los tratamientos de 9 meses se reservan para pacientes inmunodeprimidos o para las recadas.
Peritonitis mictica
Es muy poco frecuente, y en la mayora de los casos se debe
a una infeccin causada por Candida albicans, aunque se han
descrito casos raros de peritonitis por Histoplasma capsulatum,
Criptococcus neoformans o Coccidioides immitis. La candidiasis
peritoneal suele ser secundaria a contaminacin por perforacin del tracto gastrointestinal, ciruga o al uso de catteres
permanentes y, excepcionalmente, a diseminacin hematgena. Los estados de inmunodeficiencia suelen favorecerla.
Candida spp. puede aislarse tras la inyeccin de lquido asctico en frascos de hemocultivos. El tratamiento consiste en
eliminar el factor etiolgico y en la administracin de anfotericina B combinada con flucitosina.
Peritonitis parasitaria
Se han descrito casos excepcionales de peritonitis parasitaria
en esquistosomiasis, oxiuriasis, ascaridiasis, amebiasis y estrongiloidiasis. Aunque rara, la hidatidosis peritoneal puede
encontrarse en nuestro pas. Las manifestaciones clnicas
ms frecuentes son el dolor, la palpacin de masas abdominales y las reacciones anafilcticas. Las tcnicas de imagen,
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PATOLOGA PERITONEAL

ecografa y TC, son las tcnicas ms rentables de cara al

diagnstico. El tratamiento mdico (albendazol) es poco
efectivo, por lo que, siempre que sea posible, se debe realizar
tratamiento quirrgico.
Peritonitis asociada al sida
Las peritonitis infecciosas en los pacientes con sida pueden
desarrollarse en dos grandes escenarios: a) enfermos sin hepatopata crnica por virus de la hepatitis B o C concomitante. En estos casos las peritonitis estn ocasionadas por
microorganismos oportunistas, fundamentalmente Mycobacterium tuberculosis; b) enfermos con cirrosis heptica por virus de la hepatitis B o C concomitante. En estos casos, las
causas ms comunes de peritonitis son las propias de la peritonitis bacteriana espontnea.

Peritonitis no infecciosas
Peritonitis granulomatosas
Resultan de la respuesta inflamatoria peritoneal a distintos
estmulos: grmenes (micobacterias, hongos o parsitos) o
cuerpos extraos (bario, talco, gasas). Pueden presentarse excepcionalmente en entidades granulomatosas idiopticas,
como la sarcoidosis o la enfermedad de Crohn. La peritonitis por almidn se caracteriza por la presencia de un lquido
asctico estril e implantes peritoneales blanquecinos que
plantean el diagnstico diferencial con la ascitis tuberculosa
e incluso con la carcinomatosis peritoneal secundaria; el estudio histolgico de las muestras peritoneales demuestra
granulomas tipo cuerpo extrao.
Enfermedades del tejido conectivo
La peritonitis puede ser una manifestacin clnica, aunque
poco comn, del lupus eritematoso sistmico o de vasculitis
como la poliarteritis nudosa, o de la prpura de SchleinHenoch. Generalmente se acompaan de otros sntomas y
alteraciones analticas que facilitan el diagnstico.
Fiebre mediterrnea familiar
Es una enfermedad hereditaria autosmica y recesiva, caracterizada por episodios recurrentes de serositis aguda autolimitada (en especial peritonitis) y fiebre. Su etiologa es desconocida, aunque se ha demostrado una alteracin gentica
localizada en el brazo corto del cromosoma 16 que podra
condicionar una respuesta deficiente de mediadores inflamatorios, especialmente de la interleucina 615-17. Afecta con mayor frecuencia a varones residentes en pases del Mediterrneo Occidental y el comienzo suele producirse en la infancia
o adolescencia. La duracin de los episodios oscila entre 24
y 48 horas y su frecuencia es variable, siendo caracterstica la
recuperacin total entre las crisis.
LoS brotes se definen por fiebre elevada acompaada, de
forma casi constante, por dolor abdominal que vara desde
una ligera molestia hasta remedar la perforacin de una vscera hueca; este hecho determina la realizacin de una laparotoma exploradora si la enfermedad no se diagnostica correctamente durante la primera crisis. Las nuseas y los
vmitos por leo paraltico son frecuentes. Puede asociar de25

rrame pleural unilateral en el 50% de los casos, pero es rara

la pericarditis. Las manifestaciones articulares pueden presentarse bien como artritis aguda mono u oligoarticular y
asimtrica de comienzo brusco, bien de forma crnica. Las
lesiones cutneas, especialmente en miembros inferiores,
aparecen como un eritema erisipeloide o en forma de lesiones nodulares. El diagnstico es clnico; en ausencia de sintomatologa caracterstica de la enfermedad y de antecedentes familiares, el diagnstico del caso ndice suele ser difcil
de realizar.
Para confirmar el diagnstico se realiza la prueba de provocacin con metaraminol. En la actualidad tambin contamos con el anlisis molecular del gen de la fiebre mediterrnea familiar que contribuye al diagnstico en el 70% de los
casos. Las mutaciones causantes de esta enfermedad suelen
producirse a nivel del exn 10, siendo la ms frecuente la
M69V15-17.
El pronstico de esta entidad suele ser excelente si no
asocia amiloidosis de tipo AA (25%), que conduce a insuficiencia renal terminal y muerte. Como tratamiento sintomtico se usan antiinflamatorios no esteroideos. La administracin de colchicina a dosis de 1-2 mg/da reduce el nmero y
gravedad de episodios agudos y evita el desarrollo de amiloidosis.
Peritonitis encapsulante
Es un engrosamiento y retraccin del peritoneo con formacin de adherencias masivas, que da lugar a un tejido fibroso
que engloba las asas de intestino delgado. Se produce como
respuesta a distintos estmulos (bacterias, frmacos, cuerpos
extraos) o de forma idioptica. Provoca dolor abdominal e
leo mecnico que se resuelve con la eliminacin quirrgica
de la cpsula fibrosa.
Peritonitis eosinfila
La gastroenteritis eosinfila es una entidad poco frecuente
que se caracteriza por la infiltracin eosinoflica de una o
ms reas gastrointestinales. Asocia eosinofilia en sangre perifrica en el 60%-80% de los casos. Si se produce afectacin
de la serosa (10% de los casos) se presenta como ascitis eosinfila. El diagnstico definitivo requiere estudio histolgico
y exclusin de otras causas de eosinofilia. Responde a corticoides.

Tumores peritoneales
Mesoteliomas
Es el tumor primario del peritoneo y deriva de la capa mesotelial. Es ms frecuente en varones y suele diagnosticarse
entre los 50 y los 60 aos. La exposicin al asbesto es el factor etiolgico ms frecuente, presente en un 50%-60% de
los casos. Se manifiesta a travs de dolor abdominal difuso y
aumento del permetro abdominal. La exploracin fsica suele revelar ascitis y/o masa abdominal en el 15% de los casos.
Puede asociar hipercalcemia por liberacin de parathormona (PTH) like y en un porcentaje importante de los pacientes hay trombocitosis. El anlisis citolgico del lquido ascMedicine 2004; 9(6): 387-395

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VI)

tico, que es un exudado con frecuencia hemorrgico, puede

ser esencial para el diagnstico; sin embargo, para el definitivo, a menudo se requiere la confirmacin histolgica y para
ello la realizacin de una laparoscopia. El pronstico es desfavorable, con una supervivencia media tras el diagnstico de
un ao. Metastatiza con frecuencia, pero la muerte suele venir condicionada por complicaciones locales o por tromboembolismo pulmonar. El tratamiento no est estandarizado,
pero la combinacin de ciruga, quimio y radioterapia parece ser la pauta ms esperanzadora.
Tumores metastsicos peritoneales
Son los tumores peritoneales ms frecuentes. Los adenocarcinomas (de ovario, estmago, mama, pncreas y pulmn),
linfomas y sarcomas son los tumores que preferentemente
metastatizan en peritoneo. El cuadro clnico ms frecuente,
aparte del sndrome constitucional, es la ascitis y el dolor abdominal. La prueba inicial ms importante es el anlisis del
lquido asctico; la presencia de una ascitis de alta celularidad, hemorrgica o quilosa, por obstruccin de los linfticos,
es muy orientadora. La citologa del lquido asctico es positiva para malignidad en el 60%-90% de los casos con muy
alta especificidad. Las pruebas de imagen pueden confirmar
la presencia de ascitis y de masas asociadas. Si las exploraciones anteriores no son concluyentes o la citologa ha sido negativa, se puede optar por la laparoscopia con toma de material histolgico. El pronstico vital es muy pobre, con una
supervivencia inferior a los cinco meses en la mayora de los
pacientes, ya que la carcinomatosis peritoneal supone una
neoplasia muy avanzada. El tratamiento es paliativo. Los
diurticos no son efectivos por lo que se precisan paracentesis evacuadoras repetidas. El cncer de ovario avanzado tiene
un mejor pronstico al ser un tumor quimiosensible; la quimioterapia no slo consigue mejorar el estado clnico del paciente sino que ha sido definida como factor predictivo de la
supervivencia18.
Pseudomixoma peritoneal
Se trata de un tumor metastsico peritoneal muy poco frecuente caracterizado por la presencia de mucina en la cavidad abdominal. Procede de cistoadenomas o de cistoadenocarcinomas mucosos, algo menos de la mitad de los casos de
ovario, en el 30% del apndice y el resto de diversas localizaciones. Es ms frecuente en mujeres y la evolucin del tumor es lenta, con distensin abdominal progresiva y a veces
con masa palpable en la zona apendicular u ovrica. El potencial maligno es variable. Las metstasis son raras y la supervivencia cercana al 50% a los cinco aos. El diagnstico
definitivo se realiza cuando se constata material mucinoso libre o formando masas qusticas durante una laparoscopia o
laparotoma. El tratamiento ms eficaz es el quirrgico ya
que la quimioterapia sistmica no es efectiva, si bien se han
descrito algunos resultados con su instilacin intraperitoneal2.
Lipomatosis pelviana
Es una entidad que afecta con mayor frecuencia a pacientes
de raza negra y sexo masculino, y que se caracteriza por el
depsito de grasa en los espacios perirrectal y perivesical. Da
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lugar a cistitis proliferativa, obstruccin urinaria y ocasionalmente sntomas digestivos. La TC es imprescindible para diferenciarla del liposarcoma.
Quistes peritoneales benignos
Son muy poco frecuentes. Diferenciamos los mesoteliomas
qusticos benignos, tpicos de mujeres y caracterizados por su
tendencia a recurrir tras su reseccin quirrgica y los linfangiomas qusticos, que afectan a varones jvenes y raramente
recurren tras ser resecados.

Otras enfermedades del peritoneo

La endometriosis es el asiento en la cavidad abdominal de la
mujer de implantes endometriales por menstruacin retrgrada, los cuales pueden plantear problemas diagnsticos
con masas abdominales de otro origen.
Los implantes esplnicos postraumticos en la cavidad
abdominal o esplenosis suelen ser asintomticos.
La linfangiectasia peritoneal es una entidad muy rara, definida por la presencia de linfticos peritoneales dilatados que
al comunicar con vasos pueden dan lugar a ascitis hemorrgica.
La encapsulacin peritoneal es una anomala del desarrollo
donde todo el intestino delgado se encuentra englobado en
un saco peritoneal; suele ser asintomtica y no requiere tratamiento.

Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis
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