Neo28 2006

Norma / Estndar Operacional
NORMA ESTANDAR - INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES
NEO 28
NEO 28: 2006

Investigacin de
Incidentes Operacionales
SISTEMA SIGRI
CONTIENE:
METODOLOGIA PARA EL REPORTE, REGISTRO, INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES Y

CONTROL DE ACCIONES PREVENTIVAS / CORRECTIVAS.
GUIAS DE APLICACION DEL SIGRI, SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE RIESGOS, HERRAMIENTA INFORMATIVA PARA EL REGISTRO Y LA GESTION TOTAL DE LOS INCIDENTES OPERACIONALES.
ALCANCE:
APLICABLE EN LA INVESTIGACION DE INCIDENTES QUE AFECTEN A PERSONAL PROPIO DE LA DIVISION

Y DE EMPRESAS COLABORADORAS, A LA PROPIEDAD (BIENES), A LOS PROCESOS Y AL AMBIENTE EN
TODAS LAS AREAS DE LA DIVISION, TANTO EN LO REFERENTE A SUS ACTIVIDADES ACTUALES COMO A
SUS PROYECTOS FUTUROS.
Preparada por
1 de Riesgo, Ambiente y Calidad

Gerencia
Direccin de Riesgo y Salud Ocupacional
NEO 28
NEO 28: 2006

Norma Estndar
Investigacin de Incidentes Operacionales

Revisin: 1 - Abril de 2006
Todos los Derechos Reservados. (La NEO 28 es una norma interna de uso exclusivo en
la Divisin CODELCO Norte y empresas colaboradoras).
Esta norma interna no puede ser reproducida mediante ningn sistema de impresin, sin la
autorizacin por escrito de sus editores.
Est documento ser revisado para su actualizacin con la periodicidad que se requiera
para su vigencia actualizada. Disponible en la Intranet de la Divisin, sitio de la Gerencia
RAC.
Direccin Riesgo y Salud Ocupacional, Gerencia Riesgo, Ambiente y Calidad.
Las sugerencias, observaciones o comentarios tendientes a mejorar el contenido de esta
publicacin y su objetivo, rogamos hacerlas llegar a la Direccin Riesgo y Salud Ocupacional, de la Gerencia Riesgo, Ambiente y Calidad.
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Norma / Estndar Operacional

SISTEMA SIGRI
0.
Introduccin
La Corporacin Nacional del Cobre de Chile adopt la decisin de disponer de un Sistema de Gestin de
Seguridad y Salud Ocupacional en sus diferentes centros de trabajo, basado en la Especificacin OHSAS
18001 y acord, adems, establecer una metodologa corporativa para la investigacin de los incidentes
en sus centros de trabajo, con el fin de utilizar mecanismos comunes para su investigacin y establecer
las medidas que permitan su control.
Esta norma interna concuerda en su totalidad con la Directriz Corporativa para la Investigacin de Incidentes Gestin de Seguridad y Salud Ocupacional, Cdigo SG SSO - 04, Versin: 1, diciembre 2003.
Esta norma interna concuerda y se ajusta en su totalidad al Procedimiento Corporativo ante Accidentes
Fatales emitido por la Corporacin Nacional del Cobre de Chile en Santiago, 10 de junio, 2004, mediante
Nota Interna N PE - 04 / 130.
1.
Objetivos
1.1
Establecer metodologa que debe cumplirse para el reporte, registro e investigacin de incidentes
que ocurran en los centros de trabajo que permita determinar las causas que los originaron, con el
fin de eliminarlos o controlarlos mediante acciones preventivas y correctivas que eviten su repeticin y aprovechar la experiencia para mejorar el desempeo de la seguridad y salud ocupacional en
la Divisin.
La metodologa incluye el manejo de la informacin, que permite proporcionar antecedentes sobre
los incidentes registrados en la Divisin y las acciones realizadas para controlarlos, permitiendo
mantener una completa base de datos de utilidad corporativa.
NOTA: Esta norma se complementa con el documento Manual del Usuario del SIGRI, (Sistema Integrado Gestin de
Riesgos), editado por la Gerencia Riesgo, Ambiente y Calidad de la Divisin CODELCO Norte, que es un requisito
corporativo.
1.2
Describir y facilitar la aplicacin del Sistema Integrado de Gestin de Riesgo (SIGRI), como procedimiento informtico para el reporte e investigacin de todos los incidentes, que causan o tienen el
potencial para causar dao a las personas, a la propiedad, en los procesos y al ambiente.
Se investigarn y registrarn:
a)
Todos los accidentes (incidentes) que hayan causado daos o lesiones a las personas.
b)
Los accidentes (incidentes) que hayan causado daos a los bienes y propiedad de la Divisin.
c)
Los cuasi - accidentes o cuasi - prdidas, que potencialmente o variando alguna condicin de
trabajo, podran haber tenido consecuencias graves.
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1.3
2.
3.
d)
Los incidentes (accidentes) que, aunque no hubieren ocasionado lesiones a los trabajadores,
revistan un alto potencial de prdida, por daos a las personas, a los bienes y propiedad, a
los procesos o al ambiente, tales como: incendios, derrumbes y emergencias ambientales.
e)
Los incidentes que impliquen paralizaciones o interrupciones no programadas y otras prdidas en los procesos.
f)
Cualquier otro incidente que, a juicio de la Administracin y/o supervisin, sea conveniente
investigar por su alto potencial de prdida o consecuencias significativas para la Divisin.
Facilitar la gestin integral de los incidentes operacionales en:

a)
El reporte e investigacin de incidentes.
b)
Tomar las medidas o acciones para reducir los daos o las consecuencias derivadas de
accidentes y evitar su repeticin.
c)
Implementar las medidas correctivas y preventivas.
d)
Confirmar la efectividad de las acciones correctivas y preventivas adoptadas.
1.4
Dar cumplimiento a las disposiciones y exigencias legales y reglamentarias exigidas en el Reglamento de Seguridad Minera, Decreto Supremo N 72, modificado por Decreto Supremo N 132 en
los artculos 76 y 77 de dicho documento.
1.5
Facilitar el cumplimiento por parte de la Divisin CODELCO Norte y de empresas colaboradoras de

la clusula 4.5.2 Accidentes, Incidentes, No Conformidades y Acciones Correctivas y Preventivas
segn Especificacin OHSAS 18001: 1999 y Norma Chilena N Ch 18001. Of 2004.
Alcance
2.1
Esta norma es aplicable en la investigacin de todos los incidentes que afecten al personal propio de
la Divisin y de las empresas colaboradoras en todas las reas y centros de trabajo de la Divisin,
tanto en lo referente a sus actividades actuales como a sus proyectos futuros..
2.2
Esta norma no se aplica al reporte e investigacin de los Hallazgos, No Conformidades, Oportunidades de Mejora, las que se ajustarn a una norma especfica.
Referencias Normativas
Occupational Health and Safety Management System Specification OHSAS 18001: 1999 (Sistema de Gestin de Seguridad y Salud Ocupacional Especificaciones OHSAS 18001).
Poltica Corporativa de Gestin Ambiental, Seguridad y Salud Ocupacional.
Marco Regulatorio Vigente (normas jurdicas).
Directriz Corporativa para la Investigacin de Incidentes, Gestin de Seguridad y Salud Ocupacional, diciembre 2003.
Sistema de Informacin de Gestin de Riesgos (SIGRI).
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3.
Procedimiento Corporativo ante Accidentes Fatales.
Trminos y Definiciones
Para los propsitos de esta Norma, se aplican los siguientes trminos y definiciones:
Incidente.- Evento que da lugar a un accidente o que tiene el potencial para producir un accidente.
Nota: Un incidente en que no ocurre ninguna lesin, enfermedad, dao, u otra prdida es denominado
tambin cuasi - prdida. El trmino incidente incluye las cuasi - prdidas. (Especificacin OHSAS
18001: 1999).
Si el resultado de un incidente significa lesiones a personas y/o daos a la propiedad, se denomina
ACCIDENTE.
Los incidentes pueden clasificarse como:
Accidente.- Evento indeseado que da lugar a la muerte, enfermedad, lesin, dao u otra prdida
(OHSAS 18.001).
La Ley sobre Seguro Obligatorio de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, como
norma jurdica desde el punto de vista legal, define el accidente como toda lesin que una persona
sufra a causa o con ocasin del trabajo, y que le produzca incapacidad o muerte.
Los accidentes, desde el punto de vista operacional, son aquellos incidentes que producen dao
fsico a las personas y/o a la propiedad de la organizacin, tales como equipos, materiales y/o
daos al ambiente de los lugares de trabajo.
Cuasi - Prdida / Cuasi - Accidente.- Es un incidente que no ha producido dao, pero que bajo
circunstancias diferentes podra haber resultado en lesiones o las personas, daos a las instalaciones u otra prdida en el proceso productivo ( OHSAS 18.001).
El trmino cuasi - prdida se denomina tambin cuasi - accidente. Son incidentes sin lesin o
dao visible, no medible. Esta clase de incidente genera prdidas, pero stas son difciles de
evaluar y medir.
CLASIFICACION DE INCIDENTES
I
N
C
I
D
E
N
T
E
S
Tipo de Incidente
Consecuencia
Alcance
Accidentes
Dao Fsico a las personas

Lesiones
Muerte
Enfermedad
Daos u otra prdida operacional que afecte a procesos o
bienes.
Personas
Bienes - Propiedad
Procesos
Falla Operacional / Utilidades
de la empresa.
Calidad
Derroche de recursos.
Sin lesin o dao visible (prdidas

no apreciables o no medibles).
Personas
Bienes - Propiedad
Procesos
Ambiente
Calidad
Cuasi - Accidente o
Cuasi - Prdida
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Prdidas.- Todo desperdicio evitable e innecesario de cualquier recurso. Son los daos a las personas,
a la propiedad o al proceso productivo, causadas por accidentes. Las prdidas se manifiestan de
distintas formas, en diferentes reas de resultados y en distinta magnitud. De acuerdo al tipo de prdida,
los incidentes se pueden clasificar como:
Acto o Accin Subestndar.- Es la conducta laboral errnea que omite o se desva de los procedimientos, estndares de trabajo o normas aceptados como correctos por la organizacin. Cualquier desviacin en el desempeo de las personas, en relacin con las normas / estndares o procedimientos de
trabajo establecidos y aceptados como correctos por la organizacin, para mantener la continuidad de
marcha de las operaciones y un nivel de prdidas mnimas. Se le considera una accin anormal fuera de
norma, que impone riesgo(s) y es la causa directa o inmediata del accidente / incidente.
Condicin Subestndar.- Condiciones fsicas y ambientales de los lugares o puestos de trabajo
conformado por el espacio fsico, herramientas, instalaciones, estructuras, equipo y materiales en general que no cumplen con los estndares aceptados como correctos por la organizacin, para garantizar la
proteccin de las personas y recursos fsicos del rea de trabajo.
No Conformidad.- Cualquier desviacin de los estndares, prcticas, procedimientos, regulaciones,
desempeo del sistema de gestin, etc., que puedan directa o indirectamente conducir a lesin o enfermedad, dao a la propiedad, dao al ambiente de trabajo o la combinacin de ellos.
Causas Inmediatas.- Son las causas directas del incidente denominadas Actos o Acciones Subestndares y Condiciones Subestndares.
Causas Bsicas.- Son aqullas que corresponden a las causas reales y a las razones por las cuales
ocurren actos y condiciones subestndares, que pueden dar lugar a incidentes.
Las causas bsicas son los factores personales y factores de trabajo que causan o permiten los actos
y condiciones subestndares. Las acciones preventivas o de control, normalmente se planifican, ejecutan y controlan para que tengan efecto sobre las causas bsicas.
Las causas bsicas asociadas a factores personales o factores del trabajo, explican el por qu de las
anormalidades en el comportamiento (conducta) o desempeo de las personas y en las condiciones
fsicas de funcionamiento de los procesos, cuya ocurrencia o presencia puede implicar la materializacin de un riesgo, aumentando su probabilidad de ocurrencia.
Accin Preventiva.- Medida destinada a eliminar las causas de una No Conformidad potencial, con el
objeto de evitar su ocurrencia.
Accin Correctiva.- Medida a implementar para eliminar las causas que generan una No Conformidad
y evitar su repeticin
Oportunidad de Mejora.- Observaciones que, sin constituir una No Conformidad, entregue recomendaciones que permitan mejoras al sistema.
Seguridad.- Ausencia de riesgos inaceptables de dao, (OHSAS 18001) libre de riesgos de dao
inaceptable (ISO / IEC, Guide 2).
Es el control de las prdidas accidentales (lesiones a las personas, dao a la propiedad, al ambiente y
prdidas en proceso).
Riesgo.- Combinacin entre la probabilidad y consecuencia(s) de la ocurrencia de un determinado
evento peligroso (OHSAS 18.001).
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Peligro.- Fuente o situacin con potencial de producir, en trminos de una lesin o enfermedad, dao a la
propiedad, dao al ambiente del lugar de trabajo, o una combinacin de stos. (OHSAS 18.001).
Lesiones sin Incapacidad Laboral.- Son lesiones leves causadas por un accidente que despus de
recibir asistencia mdica de urgencia, permiten a las personas continuar efectuando su actividad habitual de trabajo, sin que el accidentado se ausente de su trabajo. Se denominan accidentes sin tiempo
perdido y no constituyen accidente del trabajo para los efectos de la Ley N 16.744 (Accidentes del
Trabajo y Enfermedades Profesionales).
Probabilidad.- Es el nmero de sucesos que pueden ocurrir y provocar cierto dao en un determinado
intervalo de tiempo (frecuencia).
Consecuencias.- Son los daos o efectos derivados de un evento o suceso en trminos de lesiones,
dao a la propiedad, dao en los procesos, enfermedad y ambiente.
Nivel o grado de severidad o gravedad asociado a la consecuencia de un accidente, derivado de un riesgo
fuera de control. Se expresa por medio de una escala de magnitud de daos, que indica la gravedad
potencial.
Evaluacin de Riesgo.- Proceso global de estimar la magnitud del riesgo y decidir si el riesgo es o no
tolerable (OHSAS 18.001).
Riesgo Tolerable.- Riesgo que se ha reducido a un nivel que puede ser tolerable para la organizacin,
teniendo en cuenta sus obligaciones legales y su propia poltica de Seguridad y Salud Ocupacional
(OHSAS 18.001).
Investigacin de Incidentes Operacionales.- Tcnica preventiva de anlisis, orientada a detectar y
controlar las causas que originaron el incidente, con el propsito de evitar la repeticin de un evento
similar al ocurrido.
La investigacin de incidentes es un proceso que consiste en evaluar, objetivamente, todos los hechos,
opiniones, declaraciones e informaciones relacionadas para detectar las causas y controlarlas mediante
la toma de acciones o medidas correctivas y preventivas.
Marco Regulatorio Aplicable.- Conjunto de disposiciones legales y reglamentarias y/o compromisos
asumidos voluntariamente por la organizacin, que debe ser objeto de cumplimiento por su sistema de
Gestin de Seguridad y Salud Ocupacional.
Plan P.O.D.E.R.- Plan de Organizacin Divisional de Emergencia y Rescate de la Divisin CODELCO
Norte.
Condicin de Trabajo.- Cualquier caracterstica del trabajo que pueda tener una influencia significativa
en la generacin de peligros / riesgos operacionales para la salud y seguridad de los trabajadores.
Sistema SIGRI.- Corresponde al Sistema Integrado de Gestin de Riesgo, establecido e implementado
en la Divisin como sistema informtico oficial de CODELCO, para reportar los incidentes y procesar la
investigacin de dichos sucesos o eventos y su gestin integral en la organizacin.
El SIGRI tambin comprende el manejo e investigacin de las No Conformidades y Oportunidades de
Mejora detectadas en la Divisin. (Son especificadas en una norma especfica).
Mejoramiento Continuo.- Proceso de reforzamiento del Sistema de Gestin de Seguridad y Salud
Ocupacional, para alcanzar mejoramientos en el desempeo global de la Seguridad y Salud Ocupacional, en lnea con la poltica de Seguridad y Salud Ocupacional de la organizacin (OHSAS 18.001).
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El mejoramiento continuo es un proceso sistemtico y permanente, con el objeto de mejorar la gestin

de la Seguridad y Salud Ocupacional en la organizacin.
4.

Por su forma de actuacin, la Investigacin de Incidentes es una tcnica analtica posterior al incidente,
a fin de conocer los hechos y deducir las causas para que a partir de estos datos, alcanzar el objetivo
final de la investigacin, que es la eliminacin de las causas y la reduccin de los riesgos de accidentes
a niveles aceptables, para evitar su repeticin.
Segn las distintas fases o etapas de desarrollo del incidente, la investigacin centrar su objetivo en la
deteccin de causas de riesgo, causas del incidente o causas de lesin, segn el esquema siguiente:
Causas de Prdidas
Causas de Accidente
Causas de Riesgo
CONDICIONES
DE TRABAJO
Lesiones
RIESGO(S)
ACCIDENTE
CONSECUENCIAS
Daos a la Propiedad Bienes.

Daos / Prdidas en
los Procesos.
Daos al Ambiente.
Nota: El esquema representa las causas que deben ser detectadas para que la investigacin sea efectiva.
4.1
Los Incidentes deben ser Investigados.- Los incidentes son sucesos o eventos no deseados,
que tienen caractersticas negativas en los procesos productivos de la Divisin, cuyo impacto
interfiere la gestin operacional debilitando la capacidad productiva de la organizacin por efecto de
las prdidas por derroche de recursos, defectos y daos que afectan a las personas y/o a los
bienes fsicos de la organizacin (equipos, materiales, instalaciones y el medio ambiente en los
lugares de trabajo).
Las prdidas impactan en los valores humanos, inversin de capital / utilidades de la empresa, en
su capacidad de produccin y participacin en el mercado, en la imagen, credibilidad y confianza
en la organizacin.
4.2
Responsabilidades en la Investigacin de Incidentes.- La responsabilidad en la investigacin

de los incidentes operacionales es de la lnea de mando, por cuanto es la responsable por los
resultados operacionales. Por lo tanto, es obvio que los incidentes que deterioran dichos resultados generando prdidas, deben ser investigados por la lnea de mando, con la asesora y apoyo del
asesor de Gestin de Riesgo del rea en que se produjo el suceso y con el apoyo de los responsables directos de las personas o del lugar donde ocurri el suceso, u otro personal relacionado en el
caso (el propio accidentado o los testigos directos del incidente).
Esta investigacin se debe realizar en casos especiales como accidentes graves o fatales y/o en
accidentes repetitivos que tengan un alto potencial de prdida.
Tambin dentro de las funciones de los Comits Paritarios de Higiene y Seguridad est la de
investigar las causas de los accidentes del trabajo y enfermedades profesionales que se produzcan en la empresa, de acuerdo al Decreto Supremo N 54, Artculo 24.
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4.4
Objetivos de la Investigacin.- La investigacin de incidentes tiene como objetivo principal, la

deteccin de las causas que los han generado, a travs del conocimiento previo de los hechos ocurridos. Alcanzado este objetivo y de acuerdo a los conocimientos y datos obtenidos, permiten disear,
adoptar e implementar medidas correctivas destinadas, tanto a eliminar las causas para evitar la
repeticin del mismo accidente o similares, como aprovechar la experiencia para mejorar el Sistema
de Gestin de Seguridad y Salud Ocupacional, respecto a las acciones preventivas de la empresa.
La importancia de la investigacin radica en que tanto los accidentes como los cuasi - accidentes
o cuasi - prdidas, proporcionan informacin sobre los riesgos no detectados o no corregidos,
convenientemente, y que se conocen a travs de sus consecuencias.
La investigacin de accidentes es una herramienta fundamental en el control de las condiciones de
trabajo, y permite a la empresa obtener una informacin valiosa para evitar accidentes posteriores.
En ningn caso, la investigacin servir para buscar culpables, sino soluciones.
4.5
La Investigacin de Incidentes.- Se debe realizar Inmediatamente despus de ocurrido el hecho

o cuando se tenga conocimiento del mismo, por cuanto, mientras ms pronto se realice la investigacin, menos elementos sern movidos del sitio del incidente y mientras ms frescos estn los
recuerdos, ms objetivas sern las versiones que los testigos entregarn.
Es necesario que la lnea de mando tome conocimiento oportuno de los accidentes / incidentes, si
se desea que puedan ser efectivos al investigarlos.
4.6
Se debe investigar todos los incidentes, incluso aquellos que no han tenido como consecuencia
una lesin o dao a los bienes, pero que tienen el potencial de dao necesario para producir un
accidente.
Los incidentes son una demostracin de exposiciones a prdidas que no fueron adecuadamente
identificadas y controladas, por lo tanto, demuestran una falla o falta de control. En este caso, el
anlisis de los incidentes le proporciona a la lnea de mando, una segunda oportunidad para detectar sus causas y controlarlas.
4.7
Etapas del Procedimiento de Investigacin de Incidentes. ( Ver Anexo 1)
Reporte / Registro del Incidente.
Recoleccin de evidencias o recopilacin de la informacin.
Anlisis del Incidente - Investigacin.
Adopcin e implantacin de medidas correctivas y preventivas, revisadas, utilizando el proceso de evaluacin de riesgos antes de su implementacin.
Confirmacin de la efectividad de las acciones correctivas y preventivas tomadas.
ETAPAS DEL PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES

Reporte del
Incidente
4.7.1
Toma de
Datos
Anlisis de
Causas
Medidas y Acciones
Correctivas y
Preventivas
Confirmacin de la
Efectividad de las
Medidas Tomadas
Reporte del Incidente

Aviso o Informe del Incidente.- La persona encargada de la investigacin, debe obtener
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oportunamente la informacin de los accidentes o incidentes que ocurren. Para incentivar

la informacin, es necesario que la lnea de mando estimule la informacin de los incidentes por los trabajadores.
a)
b)
No todos los Incidentes son Informados.- La investigacin y la experiencia indican que las razones indicadas, son las que los trabajadores emplean ms comnmente para no informar los accidentes / incidentes:
1)
Temor a las Medidas Disciplinarias.- Muchas personas consideran la investigacin como un instrumento para identificar culpables o responsables, ms
que una actividad para detectar las causas de los sucesos.
2)
Temor a echar a perder el rcord de seguridad logrado por su grupo o rea.
3)
Preocupacin por el Prestigio Personal.- A la gente no le agrada que se le

conozca como propenso a los accidentes / incidentes.
4)
Temor al tratamiento mdico.
5)
No desear interrumpir el proceso de trabajo para obtener atencin mdica.
6)
Preocupacin por la reaccin de los dems.
7)
Poca comprensin de la importancia de informarlos.
8)
Falta de motivacin para involucrarse.
Motivacin de la Informacin de los Incidentes.1)
Reaccin en Forma Positiva.- Si la informacin se puede utilizar para evitar

o controlar los incidentes futuros que podran ser graves o catastrficos, se
debe permitir que el trabajador tome conciencia de la contribucin que se encuentra haciendo con su informe del incidente. Si las reacciones se manejan
en forma adecuada y favorable, la experiencia de poder compartir una valiosa
informacin predictiva y preventiva, va a lograr crear una atmsfera de cooperacin y no de cuestionamiento.
2)
Otorgar mayor atencin al desempeo de las personas en el Sistema de

Gestin de Seguridad y Salud Ocupacional.- Comentar con el grupo de
trabajo, aspectos como el cumplimiento de los reglamentos, normas y procedimientos de seguridad, as como el uso correcto del equipo de proteccin personal, el orden y limpieza en el lugar de trabajo, etc.
3)
Desarrollar la Toma de Conciencia del Valor de la Informacin Oportuna de Incidentes.- La lnea de mando debe utilizar las reuniones de grupo y
los contactos personales, para mantener informado al trabajador. A las personas se les debe explicar cmo se emple la informacin de los incidentes para
mejorar la seguridad de todos. Utilizar estos casos como ejemplos prcticos
para orientacin y entrenamiento del personal.
4)
Resaltar la Importancia de los Cuasi - Accidentes o Cuasi - Prdidas.Otorgar importancia a los cuasi - accidentes o cuasi - prdidas y accidentes
leves (STP), especialmente a aquellos con un gran potencial de prdidas.
5)
Estimular la Actitud Positiva de los Trabajadores.- Es importante que el
10
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trabajador sepa que l debe participar en la prevencin de accidentes. Como la

investigacin intenta detectar las causas del incidente para eliminarlas y controlarlas, la nica actitud es la de colaborar con la investigacin, proporcionando el mximo posible de detalles al respecto.
Todo incidente, accidente o falla operacional, debe ser informado para ser investigado y el trabajador debe cooperar para transformar el hecho no deseado
negativo, en una accin de gestin de seguridad u oportunidad de mejorar el
Sistema de Gestin de Seguridad y Salud Ocupacional.
6.
4.7.2.
Recordar a los trabajadores el Reglamento Interno de Orden, Higiene y Seguridad, respecto a la obligatoriedad de informar los incidentes por leves que stos
sean. Esta exigencia reglamentaria obedece a la necesidad de investigar y
analizar los hechos, para adoptar las medidas correctivas adecuadas y as
evitar la repeticin del suceso.
Recoleccin de la Evidencia o Recopilacin de la Informacin.- La evidencia est

constituida por cualquier elemento o aspecto, sea fsico o intangible, que aporte valor a la
bsqueda e identificacin de las causas reales del suceso.
Una buena gua es orientar la bsqueda de la evidencia hacia las 4P (Personas, Posiciones, Papeles y Piezas - Partes).
a)
Personas.- Entrevista a los testigos y lesionado. Las personas que tienen antecedentes del incidente son los testigos que se clasifican en:
1)
Testigos Directos.- Son aquellos testigos oculares que vieron el suceso o

corresponden a la persona afectada.
2)
Testigos Indirectos.- Son aqullos que no necesariamente presenciaron el

incidente, pero que poseen datos o antecedentes valiosos para la bsqueda de
las causas (personas que disearon las instalaciones, supervisor o jefatura
directa; que entren a los operadores, etc.).
Los primeros detalles aportados por los testigos oculares o la gente afectada y
testigos indirectos, entregan al investigador los sntomas del problema y corresponden al punto de partida en el camino hacia las causas bsicas.
La entrevista a los testigos es valiosa, para lo cual la lnea de mando debe
contar con entrenamiento y asesora del asesor de Gestin de Riesgo del rea.
b)
Posiciones (cuadro general de la situacin).- Los incidentes y especficamente

los accidentes, se caracterizan por el desplazamiento y/o lanzamiento o cadas de
personas, objetos, elementos, piezas o partes de equipos y materiales en distintas
direcciones. Por lo tanto, al analizar y medir distancias y ubicacin de los elementos comprometidos, se puede reconstruir el suceso con claridad y objetividad.
Se debe examinar el lugar de los hechos y el ambiente o entorno que lo rodea. El
cuadro general es una orientacin para percibir de qu forma las personas, los equipos, materiales y el medio ambiente, se encuentran comprometidos. A partir de
sto, irn apareciendo las preguntas que necesitan respuestas.
c)
Papeles (documentacin, registros).- Los papeles guardan relacin con la exis-
11
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tencia de procedimientos de trabajo, normas, estndares, reglas o referencias de

eventos similares, registros de capacitacin del personal y otros tipos de registros
que poseen informacin y que pueden ayudar a identificar las causas bsicas del
problema. Otros registros tiles son los de mantenimiento y programacin de actividades. Tambin son tiles los dibujos, diagramas y fotos del accidente.
d)
Piezas - Partes.- Hay veces en que parte del problema se encuentra en la falla del
equipo, material o estructuras, por lo tanto, las piezas o partes del equipo o instalacin involucrada en el incidente constituye una base slida para precisar y analizar
orgenes de fallas, fatiga de material, etc. El examen especializado de tales elementos es una necesidad.
La sobrecarga, los defectos del material, construccin mal hecha, un mantenimiento
deficiente y otras formas de abuso o mal uso y defectos, siempre dejan evidencias.
4.7.3.
Anlisis y Conclusiones del Incidente.- En esta etapa se realiza el anlisis de toda la

informacin reunida y se determinan las causas, mediante un mtodo de anlisis causal.
Un diagrama de los factores causales del incidente facilita el trabajo de anlisis de causas.
Una de los mtodos de anlisis para determinar las causas de los incidentes, es a travs
del Modelo de Causalidad de Prdidas. Tambin, se puede utilizar el mtodo para investigar incidentes denominado Arbol de Causas, que sigue una secuencia lgica y sencilla de
los hechos que causaron el suceso.
Para detectar y determinar las causas se efecta lo siguiente:
Seguir la secuencia de la cadena causal.
Identificar las prdidas (lesiones, daos, etc.).
Determinar los contactos con energas o sustancias que fueron los causantes de la
prdida.
Identificar los actos y condiciones sub-estndares.
Determinar las causas bsicas del incidente.
4.7.4.- Implantacin y Evaluacin de Controles o la Toma de Medidas o Acciones Correctivas.- En esta etapa se adoptan y proponen las medidas correctivas y preventivas para
eliminar y controlar las causas bsicas del incidente.
Se pueden adoptar medidas de prevencin que disminuyen la probabilidad de ocurrencia
del accidente y sus consecuencias. Otras medidas reducen la gravedad potencial de la
lesin o el dao como las medidas de proteccin colectiva o de proteccin personal (EPP).
Todas las acciones correctivas y preventivas propuestas segn la clusula 4.5.2 de la
Especificacin Tcnica OHSAS 18.001, deben ser revisadas utilizando el proceso de Evaluacin de Riesgos, antes de su implementacin.
Es importante considerar tambin la probabilidad de recurrencia o de repeticin del incidente, la cual se determina al preguntar Qu probabilidad existe que el accidente o
incidente pueda volver a ocurrir, si no se toma alguna medida correctiva adecuada?
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De este modo, cada medida correctiva se debe orientar en base al riesgo que implica la
situacin y en relacin a cunto puede llegar a reducir la accin o medida correctiva tomada.
Los accidentes o incidentes que tengan un alto potencial de gravedad y una alta probabilidad de que puedan ocurrir nuevamente, deben recibir una mayor accin correctiva que
aqullos con un bajo potencial y una baja probabilidad de que puedan ocurrir nuevamente.
La evaluacin del riesgo es una herramienta de gestin fundamental, en relacin a la toma
de decisiones (medidas correctivas) y en cuanto a la determinacin de prioridades.
4.7.5.
Preparacin del Reporte de Investigacin del Incidente.- El reporte o informe del incidente debe reunir toda la investigacin en un resumen breve y tiene como objetivo, comunicar
los hechos crticos a las personas cuya responsabilidad es actuar y aprender sobre ellos.
4.7.6.
Envo del Reporte o Informe de Incidentes, segn el circuito de informacin establecido.
4.7.7.
Anlisis del Informe o Reporte.- Cada reporte o informe de investigacin debe ser
analizado y revisado por la lnea de mando inmediatamente superior a la persona que
efectu la investigacin, permitiendo evaluar la calidad del reporte.
4.7.8.
Confirmar la Efectividad de las Acciones Correctivas y Preventivas tomadas (clusula 4.5.2, OHSAS 18.001).
Se debe realizar seguimiento y controlar la puesta en prctica de las medidas correctivas
y preventivas tomadas, para eliminar las causas de los accidentes e incidentes.
5.
Proceso de la Investigacin
5.1
Responsabilidades de la Lnea de Mando en la Investigacin de Incidentes.- La supervisin

debe reportar todos los incidentes ocurridos en la organizacin, a travs del respectivo reporte de
Investigacin de Incidentes del Sistema SIGRI.
5.2
Investigacin de Incidentes con Lesiones a Trabajadores, de acuerdo con Reglamento

Interno de Orden, Higiene y Seguridad.- Cuando se produzca un incidente con lesiones a
algn trabajador, la jefatura que se encuentre a cargo de la faena deber prestar atencin preferencial al o los trabajadores lesionados, e informar de inmediato a la Direccin de Riesgo y Salud
Ocupacional de la GRAC.
Todo accidente de trabajo debe ser materia de una investigacin completa de parte del supervisor
directo, la que se deber efectuar inmediatamente despus de ocurrido un accidente y atendidas
las personas lesionadas, si las hubiere. El propsito es establecer las causas de los accidentes
para tomar medidas que eviten la repeticin de estos hechos. Copia del informe del rea pertinente, debe ser enviado a la GRAC, en el plazo de 48 horas, a contar desde el momento en que
ocurri el accidente. Este documento tendr el carcter de preliminar, hasta que no se establezcan las causas reales.
Al producirse un accidente con lesiones graves o fatales, se debern dejar las condiciones del
lugar dentro de lo posible tal como se encontraban o quedaron en el momento de ocurrir el
hecho. El jefe del rea debe administrar las acciones pertinentes, para que se controle la situacin
y no aumenten las prdidas.
13
NEO 28
6.
Oportunidad de Ejecucin de la Investigacin de Incidentes

El proceso de Investigacin de Incidentes debe iniciarse lo ms pronto posible, a fin de obtener la
informacin ms precisa, fidedigna y objetiva de las personas involucradas, las evidencias y los elementos o bienes fsicos participantes.
El proceso de investigacin debe iniciarse de inmediato, en un plazo no superior a 24 horas de ocurrido
el evento o suceso. El tiempo total de una investigacin estar definido por el propsito que sta
persigue que es el determinar las causas bsicas reales del suceso, como garanta nica que las
medidas correctivas apuntarn en el sentido correcto.
7.
Mecanismos para el Reporte, Comunicacin, Investigacin y Registro Incidentes

7.1
Desde el punto de vista de la gestin preventiva se debe investigar todos aquellos incidentes que
den como resultado lesiones a las personas, que afecten a los bienes fsicos de la Divisin, de
terceros, a los procesos productivos y/o al medio ambiente. Se investigarn, tambin, todos los
incidentes que tengan un alto potencial de prdidas, especialmente para las personas.
7.2
Acciones Inmediatas Reporte del Incidente.- Toda vez que ocurra un incidente en un rea de
la Divisin, el afectado o la persona directamente relacionada con l, deber informarlo a su jefatura
directa, quin asumir las responsabilidades inmediatas de:
7.3
Atencin del o de los lesionados.
Detencin de las operaciones si corresponde, el mantenimiento de la situacin bajo control y

evitar daos o prdidas mayores.
Control de las averas o daos.
Comunicaciones iniciales a niveles superiores.
Aplicacin de medidas inmediatas para el control del o los riesgos que dieron origen al incidente.
Registro y/o conservacin de evidencias y nombres de personas relacionadas.
Proceso de Comunicacin de los Incidentes.- Este procedimiento debe incluir comunicar la

ocurrencia de incidentes a los niveles superiores de la organizacin, a travs de la lnea y a los
organismos de emergencia correspondientes (bomberos o brigadas de emergencia, ambulancias,
etc.).
Este procedimiento debe incluir, tambin, los mecanismos de comunicacin a los niveles superiores de la Corporacin, incluida la Vicepresidencia de Excelencia Operacional, Promocin y
Sustentabilidad y la Gerencia Corporativa de Gestin Ambiental y Sustentabilidad y las autoridades correspondientes para las siguientes situaciones:
Los accidentes graves y fatales (Artculo 77 del Decreto Supremo N 72, modificado por D.S.
N 137.
Los incidentes ambientales que afecten a la comunidad.
Los incidentes en que se afecte a la propiedad y donde se apliquen procedimientos relacionados con los Seguros.
14
NEO 28
En caso de un Incidente Grave.- Se debe activar el Plan P.O.D.E.R. (Plan Organizacional de

Emergencia y Rescate) que a travs de su protocolo de comunicaciones, activa los canales de
comunicacin hacia todos los niveles de la Divisin, Corporacin y autoridades locales y provinciales.
7.4
Procedimiento Corporativo Ante Accidentes Fatales

Alcance.- Este Procedimiento se activa en caso de accidentes fatales de trabajadores propios o
colaboradores, que se encuentran laborando en cualquiera de las instalaciones de CODELCO Chile.
Acciones
Ocurrido un accidente fatal, las divisiones, los proyectos corporativos o la Gerencia Corporativa de Exploraciones, informan inmediatamente lo sucedido a quin corresponda, segn el
Flujo de Comunicacin sealado ms abajo.
El Gerente Corporativo de Gestin Ambiental y Sustentabilidad, en conjunto con el Director

de Comunicacin Organizacional, coordinan viaje de ejecutivos corporativos al lugar donde se
produjo el accidente fatal.
En terreno, los ejecutivos visitan lugar del accidente, se renen con la Comisin Investigadora
y recorren las instalaciones segn agenda preparada por el Centro de Trabajo respectivo.
Paralelamente, el Gerente Corporativo de Gestin Ambiental y Sustentabilidad, en conjunto

con el director de Comunicacin Organizacional, coordinan las acciones de difusin meditica
interna que estimen necesarias.
Flujo de Comunicacin
DIVISIONES
La Divisin activa Procedimiento frente a accidentes fatales de trabajdores propios o colaboradores
Gerente GRAC Divisional /
Gerente Desarrollo Humano,
Riesgos y Sustentabilidad
(Divisin Salvador)
Gerente Corporativo de
Gestin Ambiental y
Sustantabilidad
Vicepresidente
Corporativo de Excelencia
Operacional, Promocin y
Sustentabilidad
Gerente GRAC Divisional /

Vicepresidente Corporativo
(Divisin CODELCO Norte)
Director Comunidaciones
Divisional
Presidente Ejecutivo
Director de Asuntos
Pblicos
Prensa
Vicepresidente
Corporativo de Desarrollo
Humano y Finanzas
Director de
Comunicacin
Organizacional
Interior CODELCO
Gerente Adjunto
Presidencia Ejecutiva
Vicepresidentes CAD
Entorno Externo
15
NEO 28
Exploraciones o Proyectos Corporativos

Gerencia Corporativa de Exploraciones o Gerencia de Proyecto Corporativo, activa Procedimiento frente a
accidentes fatales de trabajadores propios o colaboradores
Encargado de Gestin de
Riesgos de:
Gerencia Corporativa de
Exploraciones
Proyecto Corporativo
Exploraciones o
Gerente de Proyecto
Gestin Ambiental y
Sustantabilidad
Vicepresidente
y Proyectos
Vicepresidente
Corporativo de Excelencia
Operacional, Promocin y
Sustentabilidad
Presidente Ejecutivo
Vicepresidente
Humano y Finanzas
Gerente Adjunto
Presidencia Ejecutiva
Entorno Externo
Director de Asuntos
Pblicos
Prensa
Director de
Comunicacin
Organizacional
Interior CODELCO
FLUJOGRAMA DE INFORMACION DE INCIDENTES GRAVES

O DE ELEVADO POTENCIAL DE PERDIDAS
Activacin Respuesta Local
Activacin Lnea de Mando del Area
Brigada Local de Emergencia
Asesor APR del Area
Control Operacional
Gerente Area afectada
Plan de Evacuacin del Area
Lnea de Mando Superior
Comit Paritario
de Higiene y
Seguridad
Alerta o Activacin Unidades Divisionales

de Respuesta a Emergencia.
Brigada Divisional de Emergencia y Rescate
OCURRE
INCIDENTE /
EMERGENCIA
Detector
Emergencia
CONSOLA
O JEFE DEL
AREA
DONDE
OCURRE EL
INCIDENTE
Servicio Mdico de Urgencia / Ambulancia

CENTRAL DE
COMUNICACIONES
DE EMERGENCIA
Seguridad y Proteccin Industrial
C.C.E.
Carabineros
Activacin Lnea de Mando Operativo del

PLAN P.O.D.E.R.
Coordinador del Plan P.O.D.E.R.
Jefe Servicio Mdico de Urgencia
Activacin e Informacin a:
Vicepresidente Corporativo
SERNAGEOMIN
Direccin Regional
Servicio Salud
Antofagasta
Gerente RAC
(Riesgo Ambiente
y Calidad
Gerente de Produccin
Gerencia de Comunic. y Asuntos Externos
Director A.P.R.
de Turno
Familiares
Directos
Consejera Jurdica
Gerencia Desarrollo Humano
Gerencia Corporativa de Gestin Ambiental
y Sustentabilidad.
16
Bienestar
Organizaciones
Sindicales
NEO 28
Informacin de Accidentes a Direccin Regional del Servicio Nacional de Geologa y

Minera (SERNAGEOMIN)
De acuerdo con el artculo 77, del Reglamento de Seguridad Minera, Decreto Supremo N 72, modificado, se informar inmediatamente a la correspondiente Direccin Regional del Servicio, los accidentes que hayan causado la muerte de uno o ms trabajadores o alguna de las siguientes lesiones:
a)
Fractura de cabeza, columna vertebral y caderas.
b)
Amputacin de mano, pie o parte importante de estas extremidades.
c)
Ceguera, mudez o sordera total.
d)
Quemaduras susceptibles de ocasionar invalidez parcial o total.
e)
Intoxicaciones masivas.
f)
Toda lesin grave, con el potencial de generar invalidez total y permanente.
g)
Los hechos que, an no hubieren ocasionado lesiones a los trabajadores, revistan un alto
potencial de daos personales o materiales, tales como: incendios, explosin, derrumbes,
estallidos masivos de rocas, colapso de acopios, emergencias ambientales y otras emergencias que hayan requerido la evacuacin parcial o total de la mina u otras instalaciones.
Cada uno de los accidentes aludidos precedentemente, como tambin la muerte a uno o ms
trabajadores, deber ser objeto de un informe tcnico, suscrito por el ingeniero o jefe a cargo de la
faena y por un Experto, en el cual se indicarn clara y explcitamente las causas, consecuencias
y medidas correctivas del accidente.
Este informe deber ser enviado a la correspondiente Direccin Regional del Servicio donde se
encuentre ubicada la faena, dentro del plazo de quince (15) das, contado desde el da del accidente. Este plazo podr ser ampliado a peticin del interesado y muy especialmente, si para su
correcta conclusin se necesiten mayores estudios.
7.5
Ingreso de Datos al SIGRI.- Los Incidentes que ocurran en el desarrollo de las operaciones,
deben ser ingresados al SIGRI (Sistema de Informacin de Gestin de Riesgos) el cual constituye
el medio oficial de la Corporacin para comunicar los incidentes que afecten a las personas,
bienes fsicos y al medio ambiente.
Su aplicacin tiene como objetivo fundamental facilitar a todos los trabajadores, supervisores y
directivos, el acceso en lnea a la informacin de accidentabilidad en los distintos centros o unidades de trabajo en la Divisin, y servir de plataforma para el mejoramiento continuo en la Gestin de
Riesgos.
El Sistema dispone de funciones para el ingreso de los incidentes, registro de la investigacin,
generacin de acciones correctivas y el control del cumplimiento de los compromisos asumidos
por la aplicacin de las acciones correctivas y preventivas, de cada Divisin en el mbito de la
Gestin Integral de Riesgos
7.6
Proceso de Investigacin de los Incidentes

7.6.1
Investigacin de las Causas de los Incidentes.- La investigacin del incidente debe

seguir un modelo sistemtico, que permita la identificacin correcta de las causas que
dieron origen a las prdidas y, en funcin a ellas, proponer un Plan de Accin que genere
17
NEO 28
un control efectivo sobre estas causas, de tal modo que incidentes similares no vuelvan a
ocurrir o al menos, reducir la Magnitud del riesgo, a valores considerados tolerables para la
organizacin.
El modelo sistemtico para la determinacin de las Causas de Incidentes en la Corporacin / Divisin, es el Modelo de Causalidad de Incidentes. (Ver Anexo de esta Norma).
El equipo investigador, identificado en el punto siguiente, podr utilizar paralelamente,
otros modelos de causalidad en la Investigacin de Incidentes, toda vez que aporten nuevos antecedentes y permitan identificar sus causas bsicas y los problemas en los programas de gestin, estndares y desempeo directivo u operativo.
El proceso de Investigacin de Incidentes concluye cuando se han determinado las Causas Bsicas que dieron origen al evento.
7.6.2
Participantes en la Investigacin del Incidente Equipo Investigador

Se debe tener en cuenta la participacin en el proceso de investigacin, de los siguientes
niveles organizacionales, dependiendo de las gravedad real o potencial de los incidentes:
a)
Incidentes graves, fatales, daos intensos a la propiedad, paralizacin importante de

las faenas, incidentes ambientales de magnitud, especialmente si afectan a la comunidad.
El Equipo Investigador deber tener la competencia necesaria y estar constituido
por:
Director del Equipo Investigador.- Gerente General o Gerente de Operaciones.
Coordinador de la Investigacin.- Gerente de Riesgo, Ambiente y Calidad.
Jefe Departamento de Seguridad y Salud Ocupacional.
Jefe Unidad Ambiental.- Participar en todos aquellos incidentes que afecten al medio ambiente, interno y externo.
Gerente / Superintendente del rea en donde ocurri el evento.
Profesionales relacionados con el mantenimiento.
Especialistas de procesos, de equipos y/o sistemas relacionados.
Supervisor directamente relacionado con el evento.
Unidad de comunicaciones.
Consejera Jurdica de la Divisin.
Psiclogo.
Mdico.
18
Ejecutivo de alto nivel de Recursos Humanos.
Fotgrafo - Dibujante.
NEO 28
El director del Equipo Investigador podr solicitar la participacin de otros profesionales del centro de trabajo, asesores y/o consultores externos. Para estos efectos, la
Gerencia Corporativa de Gestin Ambiental y Sustentabilidad, mantendr un Registro de Especialistas en Investigacin de Incidentes, a los que se podr recurrir para
asesora en aquellos eventos complejos.
Los componentes del Equipo Investigador, participarn en el proceso durante todo su
desarrollo, o en aquellas instancias que el Director y/o Coordinador soliciten su apoyo.
b)
Incidentes potencialmente graves, daos a la propiedad de mediana magnitud, detenciones operacionales que no afectan la cadena productiva de la organizacin,
incidente ambiental que afecta solamente el rea.
El Equipo Investigador conformado por el Gerente del rea involucrada, Asesor de
Seguridad y Salud Ocupacional del rea, Unidad Ambiental (si corresponde), supervisor, especialistas y asesores.
c)
Incidentes con y sin tiempo perdido, daos menores a la propiedad, detencin de

operaciones por tiempos menores, incidentes ambientales menores.
Jefatura directa, Asesor de Seguridad y Salud Ocupacional del rea, profesionales
del rea involucrada.
7.6.3
Preparacin del Informe de Investigacin del Incidente.- El Informe de Investigacin

del Incidente, es el documento que contiene los hechos relevantes relacionados con el
evento investigado y permite a la administracin utilizarlo como medio de informacin, de
conocimiento y de seguimiento o monitoreo a los controles que se definieron en el proceso
de la investigacin.
Permite, adems, cumplir con las exigencias legales establecidas en el artculo 55 del
Decreto Supremo N 72, con relacin al envo del informa al SERNAGEOMIN, de acuerdo
a las consecuencias que afectan a una o ms personas.
El informe de Investigacin del Incidente podr ser utilizado en requerimientos de los Tribunales de Justicia, donde se estn analizando responsabilidades legales.
Por las razones descritas, los Informes de Investigacin de Incidentes deben ser preparados en forma precisa, acuciosa y completa. El informe es un documento que requiere de
la revisin y la aprobacin de las jefaturas que correspondan, segn los niveles de gravedad definidos en 2.2.3??
El procedimiento de Investigacin de Incidentes de la Unidad Organizacional, deber definir los niveles de revisin y aprobacin.
En los casos que el incidente haya tenido como resultado personas fallecidas, con prdi-
19
NEO 28
das de partes del cuerpo, daos materiales intensos, daos ambientales que hayan afectado a la comunidad, el Informe Final de la Investigacin del Incidente deber ser aprobado
por la Gerencia General de la Divisin o la autoridad mxima de la lnea en los dems
centros de trabajo, debiendo contar con la revisin de Consejera Jurdica.
El manejo de los Informes de Investigacin de Incidentes debe ser restringido, y ser la
Gerencia de Comunicaciones y Asuntos Externos, la nica entidad que podr emitir una
informacin del evento a la organizacin y/o a la comunidad.
El Informe de Investigacin de Incidentes debe tener como mnimo los siguientes antecedentes:
Identificacin de las personas, equipos, operaciones y/o ambiente afectado.
Identificacin de personas relacionadas, lugar, fecha y hora de ocurrencia del evento.
Descripcin del Incidente.
Anlisis causal.
Evaluacin potencial en consecuencias y probabilidad de repeticin.
Apertura de No-Conformidades a gestionar.
Definicin de Acciones Correctivas y/o Preventivas a realizar.
Plan de acciones de control con identificacin de responsables en su aplicacin y

fechas de aplicacin de la medida.
Revisin del Nivel Directivo Superior.
Documentos sustentatorios tales como: Declaraciones, fotografas, informes de peritos, entre otros elementos.
La Gerencia del Area en donde ocurri el evento, ser la responsable de hacer un seguimiento formal al cumplimiento de todos los Planes de Accin propuestos, para evitar que
el incidente se vuelva a repetir o, al menos, reducir la magnitud del riesgo a un valor
tolerable. Esta Accin debe ser documentada.
Las acciones correctivas que resulten de la investigacin de incidentes deben implementarse
de inmediato o incorporadas a los Programas de Gestin de Seguridad y Salud Ocupacional.
Las acciones preventivas permanentes identificadas, deben orientarse al mejoramiento
continuo e incorporarse en los Programas de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio
Ambiente, en sus estndares y en el desempeo de la supervisin y de los trabajadores,
asegurando su efectividad. Slo as se garantizar un avance real en el control de los
riesgos que han dado origen a incidentes operacionales.
7.6.4
Registro Corporativo de Incidentes.- La Gerencia Corporativa de Gestin Ambiental y

Sustentabilidad mantendr un Registro de Incidentes Graves, Fatales y Daos Ambientales, cuya principal finalidad ser compartir la informacin derivada de la investigacin entre
las Divisiones, y aplicar oportunamente estndares o prcticas corporativas.
La Gerencia Corporativa de Gestin Ambiental y Sustentabilidad mantendr un estatus de
aquellos incidentes que han tenido implicancia legal, cuya informacin ser proporcionada
por cada Unidad Legal (Consejera Jurdica) de las Divisiones.
20
7.6.5.
NEO 28
Informe Preliminar / Flash del Incidente.- El responsable de la ejecucin de la investigacin en cinco (5) horas como mximo de ocurrido el incidente, deber emitir un informe preliminar o informe flash del evento ingresndolo en el SIGRI (ver anexo), informndolo al nivel superior de la Divisin y a la Direccin de Riesgo y Salud Ocupacional de
la Gerencia de Riesgo, Ambiente y Calidad (GRAC), completando la siguiente informacin:
a)
b)
c)
d)
Identificacin.
Clasificacin.
Descripcin.
Presuntas Causas Inmediatas (preliminares).
El informe definitivo se emitir con la mayor prontitud y ser ingresado en el sistema

SIGRI, dependiendo de la gravedad y complejidad de los hechos. No obstante, el responsable de conducir la investigacin, deber emitir un estado de avance semanal por escrito
a la administracin superior de la Gerencia o Direccin involucrada en el evento y a la
Gerencia de Riesgo, Ambiente y Calidad (GRAC), mientras no se emita el informe final.
Las funcionalidades que dispone el SIGRI (Sistema Integrado de Gestin de Riesgos),
estn contenidas y descritas en el Manual del Usuario del SIGRI que puede consultarse o
imprimirse en la Intranet de la Divisin.
7.7
7.8
8.
Flujo de Informacin del Informe / Reporte.- Una vez terminado el proceso de investigacin, el
nivel de supervisin que apruebe el documento, proceder a la distribucin y acciones siguientes:
a)
Original firmado por los responsables de la informacin a la Gerencia de Riesgo, Ambiente y

Calidad, la cual dispondr de un archivo (registro) de cada uno de los incidentes informados,
el que ser almacenado y conservado por el rea Estadstica de la GRAC.
b)
Adems, el Asesor en Gestin de Riesgo y/o el Coordinador en Gestin de Riesgo del rea,
ser quin velar por el cumplimiento de todas las acciones correctivas originadas por la
investigacin (cierre del ciclo).
Incidentes a Empresas Colaboradoras / Contratistas.- En este caso, la investigacin de incidentes la debe ejecutar la supervisin respectiva de la empresa colaboradora involucrada, pero, si
estuviesen involucradas personas, bienes o instalaciones de la Divisin, ser responsabilidad del
Administrador del Contrato iniciar tambin la investigacin respectiva.
Registro del Reporte (Informe) de Investigacin del Incidente a las Personas en el

Sistema SIGRI.
Corresponde a la Seccin Ingreso de Incidentes.
El formato del Reporte de Investigacin del Incidente en el Sistema SIGRI, est en el Anexo N 3 de esta
Norma. (Formulario N 304 Formulario de Investigacin de Incidentes Operacionales (INIO).
Los elementos que componen el Reporte de Investigacin del Incidente son:
8.1
8.2
8.3
Identificacin de las Lesiones

Causas Inmediatas.
Factores Personales (Causas Bsicas)
21
NEO 28
8.4
8.5
8.6
8.7
Factores del Trabajo (Causas Bsicas)

Antecedentes Sustentatorios
Magnitud del Riesgo.
Acciones Correctivas.
8.8
Firmas.
8.1
Identificacin de las Lesiones (Codificacin).- Se debe seleccionar una o ms alternativas que

identifiquen:
c)
a)
Agente del accidente.
b)
Agente de la lesin.
c)
Contacto.
d)
Naturaleza de la lesin.
e)
Parte del cuerpo afectada por

el incidente.
a)
Agente del Accidente.- Identifica el

elemento / sustancia bsica que gener el accidente y caus la lesin.
b)
Agente de la Lesin.- Identifica el elemento / sustancia / objeto que provoc el dao o

lesin a la persona afectada.
Contacto.- Identifica el tipo de contacto que tuvo la persona con el agente del accidente.
22
NEO 28
d)
Naturaleza de la Lesin.- Describe en trminos generales, la naturaleza de la lesin o dao que

provoc el accidente, por ejemplo, una herida, fractura, etc.
e)
Parte del Cuerpo Afectada.- Identifica la parte del cuerpo que ha sido afectada o lesionada por
el accidente que se est investigando.
8.2
Causas Inmediatas del Incidente.Anlisis Causa del Incidente en el Sistema SIGRI.- Se seleccionar una o ms alternativas
que identifiquen las causas del incidente.
Las opciones son la identificacin de el o los:
a)
Acto(s) subestndar(es), y
23
NEO 28
b)
Condicin(es) subestndar(es) presentes en el incidente investigado.
Listado de Opciones para Identificar Condiciones Subestndares:
8.3
Causas Bsicas.- Se seleccionar una o ms alternativas que identifiquen las causas bsicas del
incidente.
Las opciones son la identificacin de el o los:
a)
Factores Personales.
b)
Factores del Trabajo.
Listado de Opciones para Identificar Factores Personales
Se seleccionar una o ms alternativas que identifiquen el o los Factores Personales, con el

objeto de apoyar el correcto resultado del proceso. Se adjunta metodologa de apoyo mediante el Sistema TASC (Tcnica del Anlisis Sistemtico de Causas de Factores Personales y Factores del Trabajo (Ver Anexo N 3 de esta Norma).
Los Factores a evaluar son:
1)
Capacidad Fsica - Fisiolgica Inadecuada.- Las caractersticas fsicas (sea, mus-
24
NEO 28
cular, estatura, peso) o de funcionamiento fisiolgico del trabajador, no son las adecuadas para la tarea que desempea. Tales limitaciones son permanentes o de larga
duracin (ms de 10 meses).
b)
2)
Capacidad Mental o Psicolgica Inadecuada.- Las funciones mentales del trabajador: cognitivas (razonamiento, anlisis, sntesis, capacidad intelectual, procesos
perceptivos) o sus caractersticas emocionales, no son las adecuadas para el correcto
funcionamiento de la tarea que desempea. Tales dificultades no son atribuibles a una
reaccin pasajera frente a agentes estresores circunstanciales y se asumen como
rasgos de su personalidad o enfermedades y trastornos de larga duracin (ms de 10
meses). Limitaciones o Alteraciones en Capacidad Fsica o Psicolgica, por efecto de
Eventos Estresores Circunstanciales (Estrs Fsico, Fisiolgico o Psicolgico) o Consumo de Sustancias. El adecuado funcionamiento de los aspectos fsicos, fisiolgicos,
cognitivos (procesos perceptivos, sensoriales, analticos) y emocionales del trabajador,
se ve interferido por agentes estresores de orden fsico, fisiolgico o psicosocial, o por
consumo de sustancias, afectando el correcto desempeo de sus funciones laborales.
3)
Estrs Fsico.- La causa o agente estresor es de orden fsico o fisiolgico, generndose

la reaccin por exposicin al agente causal (temperatura, polucin, presin, agentes
bioqumicos, gases, mecnicos, requerimientos fisiolgicos, enfermedades, otros).
4)
Estrs Mental y Psicolgico.- La causa o agente estresor es de orden mental, psicolgico o psicosocial, generndose la reaccin por la percepcin de incapacidad para
hacer frente a estas demandas, por la falta objetiva de recursos para afrontarlas (necesidades de atencin, apoyo, proteccin, afecto, afiliacin, entretencin, dificultades
econmicas, dificultades matrimoniales-conyugales, enfermedad de familiares cercanos, sobredemandas de rendimiento, dificultades laborales, autoexpectativas no realistas, otros) o bien por sobreestimulacin o dficit sensorial.
5)
Falta de Conocimiento.- El nivel de conocimiento del trabajador sobre los aspectos

tcnicos de la tarea que desempea, o sobre las condiciones inseguras del lugar en
que desempea su tarea, no es el adecuado o el suficiente.
6)
Motivacin Inapropiada.- El trabajador, por iniciativa propia, con el fin de conseguir

beneficios secundarios (tiempo, econmicos, reconocimiento, descanso, confort, status, otros) desarrolla su tarea bajo los estndares requeridos, incurriendo en prcticas
riesgosas y poniendo en peligro su integridad, la de terceros y/o la de equipos o materiales de la empresa.
Factores del Trabajo

Opciones para Identificar los Factores del Trabajo.- Se
debe seleccionar una o ms alternativas que identifiquen el o los
Factores del Trabajo, asociados en el accidente investigado.
Los factores son:
Abuso o Mal Uso.

Adquisiciones Inadecuadas.
Estndares Inadecuados.
25
NEO 28
Falta de Mantenimiento.
Herramientas y Equipos Inadecuados.
Ingeniera Inadecuada.
Liderazgo y Supervisin Inadecuados.
Mantenimiento Inadecuado.
Uso y Desgaste.
8.4. Antecedentes Sustentatorios.- Los antecedentes sustentatorios que complementan y respaldan el proceso de investigacin, son registrados en el Sistema SIGRI indicando en cada uno de los
recuadros con la palabra S o No, e identificando su origen.
Estos antecedentes pueden ser:
a)
Identificacin de los testigos del incidente.
b)
Anexo de la declaracin de los testigos.
c)
Informes de especialistas y otros documentos complementarios, fotografas y otros documentos como planos, croquis, etc.
Los documentos originales de los antecedentes de la investigacin del incidente debern ser remitidos junto a la impresin del Reporte de Investigacin de Incidentes que posee el sistema SIGRI,
debidamente firmado por los responsables de la investigacin a la Gerencia Riesgo, Ambiente y
Calidad (GRAC), que los derivar a la Unidad Estadstica para el registro y almacenamiento de la
documentacin.
8.5
Magnitud del Riesgo.- El sistema SIGRI dispone de un mecanismo automtico para calcular la
Magnitud del Riesgo, que est determinada por la combinacin de la Probabilidad (P) de Ocurrencia de que un determinado peligro produzca cierto dao, por las consecuencias (c) que pueda
producir dicho peligro (potencial de prdida).
8.6
Acciones Correctivas.- Las acciones correctivas derivadas del proceso de investigacin deben
ser registradas en el sistema SIGRI y podrn generarse todas las necesarias para evitar la repeticin o recurrencia del incidente. Para ello, se registrarn los siguientes antecedentes:
a)
Identificacin de la Persona Responsable de Ejecutar la Accin Correctiva.- Mediante digitacin del RUT, es posible registrar todos los antecedentes de la persona sealada o,
simplemente, recurriendo a los parmetros bsqueda del sistema (Lupa) ubicado en la venta
correspondiente. (Ver imagen en prxima pgina).
26
b)
8.7
NEO 28
Descripcin de la Accin Correctiva.- Se registrar:
El ttulo del compromiso de accin correctiva (espacio destinado a describir la accin

correctiva, que ser remitida va correo electrnico al responsable de su ejecucin.
Entidad Generadora (identificacin general de la persona que est asignando el compromiso).
Prioridad de realizar la accin correctiva (si es Alta, Media y Baja).
Plan de Gestin en el cual se enmarca la investigacin.
Actividad generadora derivada del Plan de Gestin.
Descripcin detallada de la accin correctiva (espacio destinado a sealar en detalle las

instrucciones para realizar la accin correctiva de acuerdo a criterios de eficiencia).
Fecha de inicio de la asignacin de la accin correctiva.
Fecha propuesta para el cumplimiento en un 100% de la accin correctiva.
Perodo (identificador de acciones correctivas de carcter permanente).
Nmero de veces por frecuencia de la accin correctiva (por ejemplo, una vez por semana).
Firmas del Proceso de Investigacin

a)
Investigado por: Se refiere a la persona responsable de dirigir el proceso de investigacin,

de acuerdo a lo expuesto en el Cuadro de Responsabilidad, segn niveles. Cuando se trate
27
NEO 28
de la investigacin realizada por una Comisin Investigadora, se referir a la persona que

preside la comisin.
9.
b)
Revisado por: Se refiere a la persona responsable de que el procedimiento de investigacin

del incidente haya sido correctamente implementado y sea efectivo.
c)
Aprobado por: Referido al responsable del rea de velar por el adecuado resultado del
proceso de investigacin y, para ello se tendr presente el Cuadro de Responsabilidad descrito en esta norma.
Registro del Reporte (Informe) de Investigacin de Incidentes a los Equipos o Daos

a la Propiedad en el Sistema SIGRI.
Los elementos que componen el Informe de Investigacin de Incidentes a los Equipos son:
9.1
9.2
9.3
9.4
9.5
9.6
9.7
9.8
9.9
Identificacin del Tipo de Falla

Identificacin del Modo de Falla
Identificacin del Efecto de la Falla
Causas Bsicas de la Falla
Estrategia y Tctica de Mantenimiento
Antecedentes Sustentatorios
Magnitud del Riesgo
Acciones Correctivas
Firmas
9.1
Identificacin del Tipo de Falla.- Se deber seleccionar una o ms alternativas que identifiquen
el tipo de falla. Las alternativas son:
9.2
Fallas Mecnicas
Fallas Elctricas
Falla de Instrumentacin
Falla Hidrulica
Falla Neumtica
Otras fallas
Identificacin del Modo de Falla.- Se deber seleccionar una o ms alternativas que identifiquen el Modo o forma en que fall el equipo.
Modos de Falla
1
Alta o baja presin en circuito
11
Flexibles o conectores daados
21
Baja frecuencia de lnea
31
Desgaste de carbones
Bomba con baja presin o flujo
12
Fractura de material
22
Bajo voltaje
32
Falla a tierra
Contaminacin de lubricantes
13
Impacto en componente
23
Cables cortados
33
Hardware daado (tarjetas)
Desalineamiento
14
Lubricacin deficiente
24
Cables mal conectados
34
Solenoides con fallas
Desbalance
15 Pasador desgastado o roto
25
Cables sueltos
35
Prdida de aislacin
Desgaste de componente
16 Rodamientos en mal estado
26
Campo desbalanceado
36
Seales intermitentes
Eje o rbol cortado
17
Ruido anormal
27
Contactos aislados
37
Sensor descalibrado
Falla resistencia (torsin, flexin, corte)
18
Sellos en mal estado
28
Contactos aplicados
38
Sobrecarga
Fatiga de material
19
Temperatura anormal
29
Cortocircuito
39
Sobrecorriente
10
Fisuras en componentes
20
Vibracin anormal
30
Desconfiguracin software
40
Otros (describir):
28
NEO 28
9.3
Efectos de la Falla.- Se identificarn los efectos que tuvo la falla del equipo, instalacin o componentes, considerando los aspectos asociados a la continuidad de las operaciones o del proceso productivo.
Se dispondr para tales efectos de un espacio para describir los efectos de la falla en los procesos productivos.
9.4
Causas Bsicas de la Falla.- Se deber identificar las causas bsicas de la falla en atencin a:
Recurso Humano
Maquinaria
Materiales
Mtodos de Trabajo
Medio Ambiente
Medicin
Para cada uno de los siguientes grupos de causas bsicas, se dispondr de una lista de alternativas, de la cul se elegir aquellas que mejor identifiquen la causa de la falla del equipo o componente. Las alternativas son las siguientes:
Recurso Humano
Maquinaria
Materiales
Actuar sin autorizacin
Carga irregular
Cambio en calidades estndares
Asignacin inadecuada
Deficiencia en alineamiento
Corrosin
Cansancio
Deficiencia en nivelacin
Deficiencia en tratamiento trmicos de aceros
Exceso de confianza
Deficiencia en paralelismo
Deformaciones de fabricacin
Falta de atencin en el trabajo
Desgaste excesivo o irregular
Dosificacin inadecuada
Falta de calificacin
Diseo inadecuado
Efectos trmicos en materiales
Falta de capacitacin adecuada
Elementos externos a la maquinaria
Falta de especificaciones de uso de materiales
Falta de disposicin al trabajo
Equipo en mal estado o condicin
Falta de herramientas, equipos para realizar el trabajo
Falta de experiencia
Falta de lubricacin
Falta de stocks
10
Falta de habilidad
10
Falla reiterativa sin solucin
10
Fatiga de materiales (por contacto de superficies)
11
Falta de responsabilidad
11
Fallas elctricas en mquinas y/o componentes
11
Fatiga de materiales (tensin, torsin, flexin)
12
Falta supervisin en lugares de trabajo
12
Fallas instrumentacin en mquinas y/o componentes
12
Fisuras de fbrica
13
Falta entrega adecuada de informacin

entre turnos
13
Falta de mantenimiento
13
Herramientas en mal estado
14
Incumplimiento de estndares de trabajo
14
Falta estrategia de mantenimiento
14
Herramientas inadecuadas para realizar trabajo
15
Malas relaciones laborales
15
Falta mquinas o equipos de apoyo para servicio
15
Material blando
16
No advertir deficiencias en funcionamiento
16
Holguras o juegos excesivos
16
Material duro
17
No advertir deficiencias en Operacin
17
Mantenimiento no realizado a tiempo
17
Materiales con defectos de fabricacin
18
No advertir peligros o riesgos
18
Mquinas inapropiadas
18
Materiales con defectos por manipulacin
19
Presin en el trabajo
19
Mquinas obsoletas
19
Materiales contaminados
20
Problemas personales
20
Obstrucciones de ductos o lneas
20
Materiales fuera de especificaciones o necesidades
21
Retraso en llegada al trabajo
21
Roce en partes o piezas
21
Materiales sin identificar
22
Salud incompatible
22
Saturacin de sistemas
22
Prdida de dimensiones originales
23
Otros (describir):
23
Se sobrepasa capacidad nominal
23
Prdida de endurecimiento superficial
24
24
Sistemas de control deficientes
24
Sobrecarga de materiales (fuera de especificaciones)
25
25
Sobrecargas puntuales de maquinaria
25
Soldadura deficiente
26
26
Subcomponentes con fallas (rodamientos, engranajes,

sellos, otros)
26
Uso inadecuado de materiales
27
27
Otros (describir):
27
Otros (describir):
29
NEO 28
Mtodo de Trabajo
Medio Ambiente
Mediciones
Deficiencias en toma de decisiones
Acumulacin de material extrao
Desconocimiento de fallas funcionales
Alta temperatura
Deficiencia en evaluacin de mediciones

Falta de calibracin
Desconocimiento de modos de falla
Area o recintos congestionados
Falta de medicin
Desconocimiento de normativas legales
Baja temperatura
Falta de precisin en mediciones
Estndares inadecuados de seguridad
Comunicaciones saturadas
Inhabilitacin de sistemas de medicin o advertencia
Estndares no actualizados (sin mejora continua)
Contaminacin con aceites y/o grasas
Mal funcionamiento equipos de medicin o advertencia
Estndares no adecuados a los trabajos
Contaminacin con otros fluidos
No se cuenta con estndar de medicin
Estndares no al alcance de usuarios para consulta
Exceso de polvo
No se cuenta con instrumentos de medicin
Estndares no vigentes
Exceso de ruido
Sistema de advertencia inadecuado o inexistente
10
Estndares poco claros
10
Falta de housekeeping
10
Sistema de medicin inadecuado o inexistente
11
Falta capacidad de diagnstico adecuado
11
Falta de sealtica adecuada
11
Sistema de seguridad inadecuado o inexistente
12
Falta capacidad de reaccin
12
Falta de ventilacin
12
Otros (describir):
13
Falta claridad en alcance de actividades a realizar
13
Falta de visibilidad
13
14
Falta coherencia entre actividades (inicio-fin)
14
Humedad (alta o baja)
14
15
Falta control de avance en actividades
15
Iluminacin deficiente
15
16
Falta de inspeccin predictiva
16
Lluvia
16
17
Falta de inspeccin visual
17
Viento
17
18
Falta procedimiento para anlisis de imprevistos
18
Otros (describir):
18
19
Improvisacin en ejecucin de actividades
19
20
Incumplimiento de normativas legales
20
20
21
Inexistencia de formatos para registro y comunicacin
21
21
19
mento enunciado se encuentra presente.
ESTRATEGIA Y TACTICA DE MANTENIMIENTO

Existe estrategia de Mantenimiento para disminuir impacto de falla
No
Existe tctica de Mantenimiento para disminuir impacto de falla
No
Existen variables de medicin de condicin
No
Se realiza inspeccin visual en forma peridica o segn condicin
No
Se realiza sustitucin o reparacin cclica basado en tiempo
No
Las estrategias de mantenimiento estn incorporadas en Plan Matriz
No
Las tcticas de mantenimiento estn incorporadas en Pautas
No
Existe tcnica predictiva para evaluacin de condicin
No
Se realiza inspeccin predictiva en forma peridica o segn condicin
No
Se realiza sustitucin o reparacin cclica basado en anlisis predictivos
No
Observaciones:__________________________________________
30
NEO 28
DIAGRAMA DE FLUJO DEL PROCESO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES
ANEXO 1
Primeros auxilios
Prevenir incidentes secundarios
Comunicar al mando directo
OCURRE INCIDENTE
Comunicar incidente grave a

Central de Comunicaciones de
Emergencia (Plan PODER)
Acciones Iniciales
Registro / Reporte
Preliminar de incidente
SIGRI
Informacin de accidente
grave o fatal a
SERNAGEOMIN
El supervisor directo
investiga incidente
Informacin / Reporte Preliminar

de incidente en Sistema SIGRI
NO
Existen
consecuencias de
prdidas graves,
reales o potenciales?
SI
Recoleccin de
evidencias
Reconstitucin del incidente

( Si es necesario)
Anlisis de Causas
NO
Muestra el anlisis lo
que sucedi y el por
qu de las causas?
SI
Determinar e implementar las
medidas correctivas y preventivas
para evitar repeticin del incidente
Mantener acciones preventivas para

evitar riesgos de accidentes
Inspecciones peridicas
Otras medidas o acciones
31
La Administracin
investiga incidente
Entrevistar testigos
Prevenir incidentes secundarios
Examinar y analizar equipos /
instalaciones / materiales / planos /
posiciones / documentacin / Fotos
NEO 28
Prdidas
Incidente / Contacto
Causas Inmediatas
Causas Bsicas
Plan de Gesti n
Anexo N 2
Modelo de Causalidad de Incidentes
FACTORES
PERSONALES
PROGRAMAS
ESTANDARES
DESEMPEO
Falta de conocimiento.
Problemas fsicos, psicolgicos.
Actitudes
FACTORES
SITUACIONALES
O DE TRABAJO
1.
Ingeniera
Diseo
Mantencin
Procedimiento
Reglas
Supervisin
ACTOS
SUBESTANDARES
DE PERSONAS
ERRORES
CONDUCTAS
CONDICIONES
SUBESTANDAR
EN EQUIPOS,
MATERIALES
y/o AMBIENTE
PERSONAS
ACCIDENTE
FALLA OPERACIONAL
CUASI PERDIDA
BIENES
FISICOS
MEDIO
AMBIENTE
RECURSOS
ECONOMICOS
Introduccin
El Modelo de Causalidad de Incidentes, es uno de los modelos utilizados en el anlisis detallado de las
causas del origen de un Incidente, determinando las causas inmediatas, bsicas y las Faltas, problemas o disviaciones en los planes de gestin, programas, estndares, procedimientos inadecuados de
otras deficiencias del Sistema de Gestin.
32
2.
NEO 28
Aplicacin del Modelo de Causalidad

El Modelo de Causalidad descrito, est basado en que todo Incidente es el resultado de un encadenamiento de causas que generan su ocurrencia, las cuales se representan grficamente con fichas de
domin, ordenadas secuencialmente, donde al caer la primera ficha, har caer las siguientes.
Todo incidente tiene causas directas que dieron origen a la prdida. Estas causas directas se originan
por causas bsicas, que estn radicadas en los factores personales y/o en los factores situacionales o
del trabajo.
A su vez, estas Causas Bsicas tienen su origen en problemas o deficiencias en los programas de
gestin, en los estndares definidos o por la ausencia de ellos, o en el desempeo de las personas
(directivas u operativas).
En este contexto, identificadas estas desviaciones, la administracin podr tomar medidas de control
que garantizan que se est actuando sobre los problemas reales que dieron origen al incidente que se
investiga.
Si estas medidas identificadas, son aplicadas correctamente y se mantienen el control en el tiempo,
este incidente u otro similar no volver a ocurrir.
3.
Anlisis del Modelo de Causalidad de Incidentes

El modelo, aplicado cuando la secuencia completa ha tenido lugar, y se visualizan sus efectos, se
caracteriza por una bsqueda detallada del por qu ha ocurrido la prdida. Cuando se ha dado respuesta
a esta pregunta (Incidente), se vuelve a repetir sucesivamente hasta identificar las Causas Inmediatas y
posteriormente las Causas Bsicas.
El proceso de Investigacin del Incidente concluye cuando han determinado las Causas Bsicas que
dieron origen al evento.
Con estos antecedentes, el Equipo Investigador o la Gerencia del Area donde ocurri el evento, debe
analizar las deficiencias, desviaciones y/o no conformidades en los Programas Preventivos, en los estndares asociados a las condiciones fsicas, y/o al desempeo de las personas con el fin de tomar las
acciones para solucionar estos problemas identificados.
El Modelo de Causalidad, representado grficamente en la figura N 1, se divide en tres niveles de
atencin:
3.1
Prdidas.- Una vez que la secuencia completa ha tenido lugar, la prdida se manifiesta en lesiones a las personas, dao a la propiedad, al medio ambiente o en los recursos econmicos. Las
prdidas son un desperdicio.
3.2
Evento / Incidente.- Es el suceso anterior a la prdida, es el instante donde se produce el

contacto, entre el elemento agresor y el cuerpo, la liberacin del agente agresor o daino o la falla
de un componente especfico.
3.3
Causas.- Son las razones del por qu se produce el Incidente (evento).
33
NEO 28
Es importante sealar que la aplicacin del este Modelo no es lineal, y podr para cada pregunta de Por
Qu, haber una o ms respuestas, tanto en las Causas Inmediatas como en las Causas Bsicas.
De acuerdo con lo anterior, un incidente podr tener como origen una combinacin de causas inmediatas, y stas ser producto de varias Causas Bsicas, las que podrn ser, indistintamente o combinacin
de ellas, por Factores Personales y/o Factores Situacionales.
No podr darse, en la aplicacin del Modelo de Causalidad, que una o ms Causas Inmediatas no tengan
asociadas una o ms Causas Bsicas, y stas no tengan asociada una medida de control en el programa, en los estndares o en el desempeo.
Las acciones que ejerza la lnea de mando pueden estar dirigidas simultneamente a controlar Causas
Inmediatas y/o Causas Bsicas.
Modelo de Causalidad de Accidentes / Incidentes de Bird
Otro modelo para investigacin de las causas de incidentes, es el Modelo de Bird, conocido normalmente como el Modelo de Causalidad de Accidentes desarrollado por Frank E. Bird, Jr., a partir del Modelo
de Heinrich a fin de explicar las causas por las cuales se producen los accidentes.
El modelo en trminos generales, es una forma organizada de preguntar los porqus, a la vez que se acerca
en cierta medida al Modelo de Ishikawua, al organizar las causas en diferentes posibilidades bsicas.
El modelo en trminos sencillos puede ser considerado estructuralmente como una cruz sobre la cual se
ubica el Analista. En el centro de esta cruz se ubica el accidente o incidente. (Ver diagrama del Modelo
de Causalidad, en pgina 33).
En el brazo horizontal derecho de la cruz se tiene el post-contacto y es all donde se determinan los
aspectos asociados a lesiones, daos a equipos, prdidas / costos econmicos, procesos y prdidas
no econmicas (aspectos psicolgicos, imagen, entre otros) producto del incidente.
En el brazo izquierdo, se lleva a cabo el cuestionamiento de por qu ocurrieron los hechos, es decir,
cules fueron las causas que llevaron a la ocurrencia del incidente (accidente).
Los porqus a utilizar en este brazo, se categorizan en tres niveles de causalidad: Nivel Inmediato, Nivel
Bsico y Nivel Sistema, teniendo cada uno de los niveles un rbol de posibilidades de causa ms
detallado, como los que se muestran en el Modelo de Causalidad. Este segmento de causas del
diagrama es conocido en trminos generales como el pre-contacto.
La idea del modelo es apoyar a que la lluvia de ideas se organice, a la vez que cada causa es investigada
y profundizada.
Una vez determinadas las causas con ayuda de la estructura de niveles de causa y rboles de posibilidades, stas pueden verificarse en la direccin contraria (de izquierda a derecha) por medio de la pregunta Qu hubiese pasado si esta causa no existiera?, a fin de validar que la misma es importante y tiene
incidencia en el incidente ocurrido.
Finalmente, las causas llevan a plantear planes de accin de control a llevarlos a cabo, es decir, acciones correctivas y preventivas, de tal modo de asegurar que no slo se estar trabajando sobre las causas
inmediatas, sino que se trabajar en los diferentes niveles de causas con nfasis en las causas bsicas
o causas raz.
34
NEO 28
MODELO DE CAUSALIDAD DE BIRD APLICADO EN SEGURIDAD OCUPACIONAL
Por qu?
NIVELES DE CAUSALIDAD
Causas del
Sistema de
Gestin de
S y SO
Fallas,
deficiencias del
sistema de
gestin diseado
Causas
Bsicas
CONSECUENCIAS
Causas
Inmediatas
Evento
Consecuencias
Factores personales
Persona no sabe
Persona no quiere
Acciones
Subestndares
Tareas /
Actividades
Persona no puede
Fallas,
deficiencias de
implementacin
Otros factores
personales
Daos
Prdidas
econmicas /
Costos
Lesiones
Otras Prdidas
ACCIDENTE /
INCIDENTE
Desgastes
Otros
elementos de
Gestin con
deficiencias
Abusos / Mal uso

Condiciones
Subestndares
Problemas de
Mantenimiento
Otros factores del
trabajo
35
Agentes
NEO 28
PAGINA EN BLANCO
36
NEO 28
REPORTE EJECUTIVO DEL INCIDENTE

GERENCIA
SUPTCIA.
AREA
LUGAR INCID.
TIPO INCIDENTE :
FECHA
HORA
:
:
:
:
PERDIDAS
PERDIDAS
Nombre
Archivo
Cargo
Diagnstico
INCIDENTE
INCIDENTE
CAUSAS DIRECTAS
CAUSAS DIRECTAS O INMEDIATAS

ACTO SUB-ESTANDAR:
CONDICION SUB-ESTANDAR:
CAUSAS BASICAS
CAUSAS BASICAS
FACTORES PERSONALES:
FACTORES DEL TRABAJO:
PLAN DE
DE CONTROL
GESTION
FALLA
FALTA / FALLA DE CONTROL / FALLA DE GESTION
37
NEO 28
ACCIONES
ACCIONES CORRECTIVAS
CORRECTIVAS GENERADAS
GENERADAS
RESPONSABLE
ACCION
38
PLAZO
Anexo N 3
Informe Preliminar del Incidente Informe FLASH
39
NEO 28
NEO 28
PAGINA EN BLANCO
40
NEO 28
Informe Preliminar de Accidente CODELCO

GERENCIA
Antecedentes:
Nombre
Archivo
SAP
Cdula Identidad
Fecha Nacimiento
Domicilio
Fecha Ingreso Divisin
Cargo
Aos en el Cargo actual
Unidad/Area
Superintendencia/Departamento
Fecha Accidente
Hora de Ingreso a la Jornada Laboral
Hora Accidente
Lugar Accidente
Testigo
Testigo
Jefe Directo
Jefe Unidad/Area
Circunstancias:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Diagnstico Mdico:
Edad:
Archivo:
Archivo:
Calificacin del Accidente (STP/CTP) :
Atentamente,
Nombre:
Cargo:
41
NEO 28
PAGINA EN BLANCO
42
NEO 28
Informe Preliminar de Accidente Empresa Colaboradora

Gerencia Administradora Contrato:
Gerencia de ejecucin del servicio:
Nombre Empresa Colaboradora
Nombre del Contrato
Nmero del Contrato
Fecha Inicio Contrato
Fecha Trmino Contrato:
Administrador Contrato Codelco
Telfono:
Administrador Contrato Empresa:
Telfono:
Experto en Prevencin de Riesgos:
2.- Antecedentes del Trabajador
Nombre
Nmero de Pase
Cdula Identidad
Fecha Nacimiento
Domicilio
Fecha Ingreso Empresa
Cargo/Ocupacin
Fecha Accidente
Hora Ingreso a la Jornada de Trabajo
Hora Accidente
Lugar Accidente
Testigos
Jefe Directo
Circunstancias
Diagnstico Mdico
Calificacin del Accidente (STP/CTP)
Telfono:
Edad:
Tiempo de Servicio:
Cdula Identidad:
Atentamente,
Nombre:
Cargo:
43
NEO 28
PAGINA EN BLANCO
44
NEO 28
Anexo N 4
Reporte de Investigacin de Incidentes en Sistema SIGRI
El Reporte / Informe de Investigacin de Incidentes es imprimible y fue diseado para reemplazar el
formulario de investigacin en papel, anterior
45
NEO 28
PAGINA EN BLANCO
46
NEO 28
CERTIFICADO
Certifico que recib de parte de CODELCO Norte, la Norma / Estndar Operacional NEO 28: 2006 Norma Estndar Investigacin de Incidentes Operacionales.
Prometo leer y aprender el contenido de esta Norma, comprometindome a
respetar estas disposiciones en mis labores o actividades diarias.
Nombre :
..........................................................................................................
Cargo
..........................................................................................................
Area de Trabajo: ...................................................................................................

Archivo :
.........................................
R.U.T.
.........................................
Firma
.........................................
Fecha
.........................................
Entregado por: .....................................................................................................

Cargo
..........................................................................................................
Fecha
.........................................
Firma
.........................................
47
NEO 28
PAGINA EN BLANCO
48
NEO 28
CERTIFICADO
Certifico que recib de parte de CODELCO Norte, la Norma / Estndar Cdigo

de Colores NEO 28: 2006 Norma Estndar Investigacin de Incidentes
Operacionales.
cortar
Prometo leer y aprender el contenido de esta Norma, comprometindome a

respetar estas disposiciones en mis labores o acitividades diarias.
Nombre :
..........................................................................................................
Cargo
..........................................................................................................
Area de Trabajo: ...................................................................................................

Archivo :
.........................................
R.U.T.
.........................................
Firma
.........................................
Fecha
.........................................
Entregado por: .....................................................................................................

Cargo
..........................................................................................................
Fecha
.........................................
Firma
.........................................
49
NEO 28
NORMA ESTANDAR OPERACIONAL
Investigacin de
Incidentes Operacionales
SISTEMA SIGRI
La Corporacin Nacional del Cobre de Chile adopt la decisin de disponer de

un Sistema de Gestin de Seguridad y Salud Ocupacional en sus diferentes
centros de trabajo, basado en la Especificacin OHSAS 18001 y acord, adems, establecer una metodologa corporativa para la investigacin de los incidentes en sus centros de trabajo, con el fin de utilizar mecanismos comunes
para su investigacin y establecer las medidas que permitan su control.
Esta norma interna concuerda en su totalidad con la Directriz Corporativa para
la Investigacin de Incidentes Gestin de Seguridad y Salud Ocupacional,
Cdigo SG SSO - 04, Versin: 1, diciembre 2003.
Esta norma interna concuerda y se ajusta en su totalidad al Procedimiento
Corporativo ante Accidentes Fatales emitido por la Corporacin Nacional del
Cobre de Chile en Santiago, 10 de junio, 2004, mediante Nota Interna N PE 04 / 130.
NEO
NEO 28:
28: 2006
2006
50

Neo28 2006

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Norma / Estndar Operacional

NORMA ESTANDAR - INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

NEO 28: 2006

METODOLOGIA PARA EL REPORTE, REGISTRO, INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES Y

APLICABLE EN LA INVESTIGACION DE INCIDENTES QUE AFECTEN A PERSONAL PROPIO DE LA DIVISION

1 de Riesgo, Ambiente y Calidad

NORMA ESTANDAR - INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

NEO 28: 2006

Investigacin de Incidentes Operacionales

NORMA ESTANDAR - INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

Investigacin de Incidentes Operacionales

NORMA ESTANDAR - INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

Facilitar la gestin integral de los incidentes operacionales en:

El reporte e investigacin de incidentes.

Implementar las medidas correctivas y preventivas.

Confirmar la efectividad de las acciones correctivas y preventivas adoptadas.

Facilitar el cumplimiento por parte de la Divisin CODELCO Norte y de empresas colaboradoras de

Poltica Corporativa de Gestin Ambiental, Seguridad y Salud Ocupacional.

Marco Regulatorio Vigente (normas jurdicas).

Sistema de Informacin de Gestin de Riesgos (SIGRI).

NORMA ESTANDAR - INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

Procedimiento Corporativo ante Accidentes Fatales.

Dao Fsico a las personas

Sin lesin o dao visible (prdidas

NORMA ESTANDAR - INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

NORMA ESTANDAR - INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

NORMA ESTANDAR - INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

El mejoramiento continuo es un proceso sistemtico y permanente, con el objeto de mejorar la gestin

Investigacin de Incidentes Operacionales

Daos a la Propiedad Bienes.

Responsabilidades en la Investigacin de Incidentes.- La responsabilidad en la investigacin

NORMA ESTANDAR - INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

Objetivos de la Investigacin.- La investigacin de incidentes tiene como objetivo principal, la

La Investigacin de Incidentes.- Se debe realizar Inmediatamente despus de ocurrido el hecho

Etapas del Procedimiento de Investigacin de Incidentes. ( Ver Anexo 1)

Reporte / Registro del Incidente.

Recoleccin de evidencias o recopilacin de la informacin.

Anlisis del Incidente - Investigacin.

Confirmacin de la efectividad de las acciones correctivas y preventivas tomadas.

ETAPAS DEL PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES

Reporte del Incidente

NORMA ESTANDAR - INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

oportunamente la informacin de los accidentes o incidentes que ocurren. Para incentivar

Temor a echar a perder el rcord de seguridad logrado por su grupo o rea.

Preocupacin por el Prestigio Personal.- A la gente no le agrada que se le

Temor al tratamiento mdico.

No desear interrumpir el proceso de trabajo para obtener atencin mdica.

Preocupacin por la reaccin de los dems.

Poca comprensin de la importancia de informarlos.

Falta de motivacin para involucrarse.

Motivacin de la Informacin de los Incidentes.1)

Reaccin en Forma Positiva.- Si la informacin se puede utilizar para evitar

Otorgar mayor atencin al desempeo de las personas en el Sistema de

Estimular la Actitud Positiva de los Trabajadores.- Es importante que el

NORMA ESTANDAR - INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

trabajador sepa que l debe participar en la prevencin de accidentes. Como la

Recoleccin de la Evidencia o Recopilacin de la Informacin.- La evidencia est

Testigos Directos.- Son aquellos testigos oculares que vieron el suceso o

Testigos Indirectos.- Son aqullos que no necesariamente presenciaron el

Posiciones (cuadro general de la situacin).- Los incidentes y especficamente

Papeles (documentacin, registros).- Los papeles guardan relacin con la exis-

NORMA ESTANDAR - INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

tencia de procedimientos de trabajo, normas, estndares, reglas o referencias de