ACTUALIZACIN

Colangitis esclerosante
J. Fernndez Castroagudn, E. Molina Prez y J.E. Domnguez Muoz
Unidad de Hepatologa. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Universitario de Santiago. Santiago de Compostela.
A Corua. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Colangitis esclerosante
primaria

La colangitis esclerosante primaria (CEP) es una enfermedad heptica crnica de tipo colestsico
de etiologa desconocida, caracterizada por la existencia de fenmenos inflamatorios y fibrticos
del rbol biliar intraheptico y extraheptico. Este proceso inflamatorio y fibrosante conduce a la
aparicin de estenosis y dilataciones irregulares y segmentarias de los conductos biliares, progresando hacia la obliteracin biliar, la desaparicin de los conductos biliares intrahepticos y, finalmente, al desarrollo de cirrosis. En el 75% de los casos, la CEP se asocia a una enfermedad inflamatoria intestinal crnica, predominantemente la colitis ulcerosa. Los enfermos con CEP presentan
un riesgo incrementado de desarrollar un colangiocarcinoma, constituyendo la entidad predisponente para este cncer ms comn en los pases occidentales. No existe un tratamiento especfico
eficaz de la CEP que permita modificar su historia natural. En determinadas circunstancias, el trasplante heptico se debe considerar como la nica opcin teraputica capaz de aumentar la supervivencia de estos pacientes.

- Colestasis
- Colangiografa por
resonancia magntica
- Colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica
- Colangiocarcinoma
- Trasplante heptico

Keywords:

Abstract

- Primary sclerosing cholangitis

Sclerosing cholangitis

- Cholestasis
- Magnetic resonance
cholangiography
- Endoscopic-retrograde
cholangiopancreatography
- Cholangiocarcinoma
- Liver transplantation.

Primary sclerosing cholangitis (PSC) is a chronic cholestatic liver disease of unknown etiology,
characterized by inflammatory and fibrotic changes along the intrahepatic and extrahepatic biliary
tree. These changes result in irregular and segmentary stenosis and dilatations of biliary ducts, and
progress to biliar obliteration, disappearance of intrahepatic biliary ducts, and, finally, the development
of liver cirrhosis. PSC is associated with inflammatory bowel disease, mainly ulcerative cholitis, in
75% of cases. Patients with PSC present an increased risk of development of a cholangiocarcinoma.
PSC is the more frequent risk factor for cholangiocarcinoma in western countries. No specific
treatment in order to modify the natural history of PSC is available. In selected cases, liver
transplantation is the only therapeutic option which increases survival in these patients.

Definicin y epidemiologa
La colangitis esclerosante primaria (CEP) es una enfermedad
heptica crnica de tipo colestsico de etiologa desconocida,
caracterizada por la existencia de fenmenos inflamatorios y
fibrticos del rbol biliar intraheptico y extraheptico1,2.
Este proceso inflamatorio y fibrosante conduce a la aparicin
de estenosis y dilataciones irregulares y segmentarias de los
conductos biliares, progresando hacia la obliteracin biliar, la
desaparicin de los conductos biliares intrahepticos y, final-

mente, al desarrollo de cirrosis. Puede complicarse con hipertensin portal e insuficiencia heptica, fase en la que la
nica opcin teraputica es el trasplante heptico3-5.
La colangitis esclerosante secundaria (CES) se caracteriza por un proceso de estenosis biliar multifocal similar al de
la CEP pero, a diferencia de sta, es secundario a causas
reconocibles tales como la obstruccin biliar persistente, infeccin e inflamacin crnicas que conducen a una destruccin de los conductos biliares y a cirrosis biliar secundaria6
(tabla 1).
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Enfermedades del aparato digestivo (VIII)

TABLA 1:

Causas de colangitis esclerosante secundaria

Colangiocarcinoma
Coledocolitiasis
Metstasis hepticas difusas
Colangitis eosinoflica
Seudotumor inflamatorio heptico
Histiocitosis X
Quimioterapia intraarterial
Colangitis isqumica

Se ha detectado en pacientes con CEP la presencia de hipergammaglobulinemia, anticuerpos anti-citoplasma de neutrfilos (ANCA), inmunocomplejos circulantes, aumento del
metabolismo del sistema de complemento, inhibicin de la
migracin leucocitaria por antgenos biliares y autorreactividad aumentada de los linfocitos T supresores/citotxicos en
sangre perifrica. Ello, unido a la asociacin de la CEP con la
EIIC, tiroiditis y diabetes mellitus tipo 1, sugiere que existen
alteraciones en el sistema inmune que pueden estar relacionadas con la produccin y/o perpetuacin de la CEP.

Colangiopata portal
Pancreatitis recurrente
Colangitis asociada a IgG4
Colangitis pigena recurrente
Traumatismo biliar quirrgico

La CEP afecta con mayor frecuencia a varones, con una

edad media en el momento del diagnstico de 40 aos, aunque puede presentarse a cualquier edad. En el 75% de los
casos, la CEP se asocia a una enfermedad inflamatoria intestinal crnica (EIIC), predominantemente la colitis ulcerosa.
Inversamente, se estima que el 5% de los enfermos con colitis ulcerosa presenta una CEP, o la padecer en el curso evolutivo de su enfermedad2.

Etiopatogenia
La etiologa de la CEP es desconocida, aunque se han involucrado mecanismos inmunolgicos, genticos e infecciosos1,7. La relacin entre la CEP y la EIIC ha sugerido la hiptesis de que bacteriemias portales crnicas o toxinas
producidas por las bacterias intestinales podran originar lesiones inflamatorias en los conductos biliares, que a travs de
un proceso fibrosante conducirn al desarrollo de la CEP. La
ausencia de correlacin temporal entre la EIIC y la CEP es
el principal argumento en contra de esta hiptesis. La colangitis por citomegalovirus (CMV) puede producir lesiones
colangiogrficas similares a las de la CEP, aunque esta asociacin no se ha logrado demostrar en sujetos no inmunodeprimidos. Adems, los hallazgos histopatolgicos de la CEP
y la colangitis por CMV son diferentes. El reovirus tipo 3 se
ha asociado con la atresia de vas biliares, entidad que tambin se caracteriza por colangitis obliterante. No obstante,
no se ha logrado establecer una relacin entre la infeccin
por reovirus y el desarrollo de CEP.
Aunque no se ha identificado un patrn de transmisin
hereditaria, algunos estudios sugieren la existencia de agregacin familiar de la CEP y la EIIC8. Se ha detectado una
asociacin con los HLA-B8, DR3, DR2 y DRw52a9. La frecuencia de HLA-B8 es marcadamente superior en los pacientes con CEP (60%) respecto al grupo control (25%)1,2.
Asimismo, HLA-B8 y DR3 se asocian con enfermedades de
origen autoinmune, como el lupus eritematoso sistmico
(LES) y la miastenia gravis. Aunque no ha sido totalmente
confirmado, los pacientes con HLA-D4 parecen presentar
un curso de la enfermedad ms rpido10.
490 Medicine. 2012;11(8):489-95

Clnica
El comienzo de la CEP es habitualmente insidioso, y se caracteriza por astenia progresiva, prurito, prdida de peso,
molestias abdominales en hipocondrio derecho y, posteriormente, ictericia. Los cuadros de colangitis caracterizados por
la trada de Charcot (dolor abdominal en hipocondrio derecho, ictericia y fiebre) e indistinguibles de la colangitis por
coledocolitiasis, son infrecuentes en ausencia de ciruga biliar previa (10-15% de los casos). Un subgrupo de pacientes
puede ser diagnosticado tras la deteccin de parmetros bioqumicos alterados en chequeos rutinarios de salud o durante la evaluacin de otras enfermedades. La exploracin fsica
puede indicar ictericia, hepatomegalia, esplenomegalia y lesiones de rascado, aunque tambin puede ser completamente
normal, dependiendo de la fase en la que se encuentre la
enfermedad. En fases avanzadas de la enfermedad pueden
aparecer datos semiolgicos de cirrosis (ginecomastia, araas
vasculares, esplenomegalia y circulacin colateral en la pared
abdominal) o de sus complicaciones (ascitis, encefalopata
heptica)11.
En los pacientes con EIIC aparece la sintomatologa y los
hallazgos analticos propios de esta entidad, que puede preceder en aos a las primeras manifestaciones de la CEP. sta
aparece incluso en sujetos colectomizados. Inversamente, la
EIIC puede desarrollarse en pacientes con CEP sometidos a
un trasplante heptico12.
Prcticamente todos los pacientes con CEP presentan un
perfil bioqumico de colestasis, con elevacin de gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) y fosfatasas alcalinas. La determinacin analtica aislada de mayor valor diagnstico es la elevacin de las fosfatasas alcalinas2,4,13,14, que es casi siempre anormal,
aunque puede adoptar un curso fluctuante. La aspartato aminotransferasa (AST) y la alanina aminotransferesa (ALT)
pueden estar discretamente elevadas, habitualmente 2-3 veces el lmite superior de la normalidad. Aproximadamente la
mitad de los sujetos presenta elevacin de las cifras de bilirrubina. Los niveles sricos de IgG se elevan discretamente
(1,5 veces el lmite superior de la normalidad) en el 60% de
los pacientes. Los anticuerpos anti-mitocondriales (AMA)
son habitualmente negativos. Los ANCA resultan positivos
en el 50-80% de los casos15. Otros autoanticuerpos, tales
como los anticuerpos antinucleares (ANA), anti-msculo liso
(AML), anti-clulas endoteliales, anti-cardiolipina, anti-tipoperoxidasa, anti-tiroglobulina y factor reumatoide han sido
descritos en la CEP, habitualmente con baja prevalencia y a
ttulos bajos5. El metabolismo del cobre se encuentra altera-

Colangitis esclerosante

do en los pacientes con CEP, de tal forma que se detecta un

aumento de los depsitos hepticos de cobre en el 90% de los
pacientes, y un aumento de los niveles urinarios de cobre en
el 65%. Estos parmetros pueden alcanzar valores similares a
los observados en la enfermedad de Wilson y en la cirrosis
biliar primaria (CBP). El cobre srico y la ceruloplasmina se
encuentran elevados en la mayora de los enfermos con CEP,
un fenmeno similar al descrito en la CBP.

desde el diagnstico de la enfermedad colesttica, pero el

riesgo de carcinognesis parece ser independiente del tiempo
de evolucin de la enfermedad14,23. Actualmente se considera
que no existe relacin entre el riesgo de colangiocarcinoma y
la presencia, extensin y gravedad de la colitis ulcerosa asociada a la CEP14,20.

Pronstico

El diagnstico de CEP debe reservarse para los pacientes

con hallazgos clnicos, histopatolgicos y colangiogrficos
compatibles con colangitis esclerosante que no acompaen a
ninguna enfermedad o que se asocien a EIIC, fibrosis sistmicas (fibrosis mediastnica y peritoneal) o enfermedades
autoinmunes como la artritis reumatoide o el LES. En ocasiones, la CEP es indistinguible, incluso anatomopatolgicamente, de otras enfermedades autoinmunes con afectacin
del rbol biliar, como la CBP, pudiendo constituirse en un
sndrome de overlap o entrecruzamiento3,4.
Los hallazgos colangiogrficos obtenidos mediante colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) o por
colangiografa por resonancia magntica (CRM) nos permiten establecer el diagnstico de CEP24. Los hallazgos incluyen la irregularidad difusa de las vas biliares con mltiples
estenosis anulares inferiores a 2 cm de longitud, intercaladas
con zonas normales o dilatadas, dando lugar al tpico aspecto
arrosariado del rbol biliar (figs. 1 y 2). En el 87% de los
casos se afectan las vas biliares intrahepticas y extrahepticas, en el 11% slo las intrahepticas, y en el 2% se observa
nicamente afectacin de la va biliar extraheptica. La vescula biliar y el conducto cstico muestran lesiones en aproximadamente el 15% de los casos, y el conducto pancretico
tambin puede verse afectado (4-80%). En un pequeo grupo de pacientes la colangiografa puede ser normal, debido a
la limitacin de la enfermedad a los pequeos ductos biliares
intrahepticos (denominada pericolangitis o CEP de pequeo ducto)4,5. Dadas las prestaciones diagnsticas de la
CRM, sta debe ser la exploracin indicada en primer lugar ante
todo paciente con sospecha de CEP. La CPRE se indicar slo en
caso de imgenes de aspecto dudoso en la CRM, la necesidad
de obtencin de citologa y ante la necesidad de teraputica
endoscpica11.
Los hallazgos clnicos y radiolgicos de la CEP pueden
observarse en enfermedades que causan colangitis secundaria, y que deben incluirse en el diagnstico diferencial. Entre
estas se incluyen la colangitis asociada a la infeccin por el
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la colangitis
bacteriana por coledocolitiasis, ciruga previa del rbol biliar,
rechazo crnico ductopnico del injerto heptico, neoplasias
de las vas biliares, anomalas congnitas del tracto biliar y,
ms raramente, lesiones biliares por formaldehdo o floxuridina. En la mayora de los casos, el contexto clnico puede ser
suficiente para distinguir la CEP de las colangitis secundarias.
La biopsia heptica se realiza, fundamentalmente, con
fines de estadificacin y pronstico, ms que con intencin
diagnstica. Las lesiones histolgicas de la CEP se dividen
en cuatro estadios (tabla 2). En el estadio I se produce un

La CEP evoluciona en la mayora de los casos hacia una situacin de cirrosis de tipo colestsico, de la que se derivan
complicaciones secundarias a la hipertensin portal y de la
insuficiencia heptica. Aunque algunos pacientes permanecen asintomticos durante varios aos, y aparentemente presentan un mejor pronstico, ambos grupos de pacientes, sintomticos y no sintomticos, presentan un tiempo de
supervivencia menor que los controles sanos, con una media
de 10-12 aos desde el momento del diagnstico16,17.
Diversos estudios han intentado establecer el pronstico
de la CEP basndose en datos clnicos, bioqumicos, histolgicos y colangiogrficos. Se ha observado que la presencia de
hepatomegalia y bilirrubina total superior a 1,5 mg/dl acta
como un predictor independiente asociado a una mala evolucin en estos pacientes17. Se han elaborado modelos pronsticos capaces de estimar la supervivencia para un paciente
concreto en cualquier momento de su evolucin, y que se
basan en variables independientes que incluyen la edad, la
bilirrubina total, la albmina, la AST, el estadio histopatolgico, el nivel de fosfatasas alcalinas, la hepatoesplenomegalia
e incluso los hallazgos colangiogrficos13,16,18. No obstante, la
validez de estos modelos se ve limitada por el curso variable
de la enfermedad y por el riesgo de aparicin del colangiocarcinoma.
Se ha demostrado que los enfermos con CEP presentan
un riesgo incrementado de desarrollar un colangiocarcinoma, y
que esta enfermedad constituye la entidad predisponente
para este cncer ms comn en los pases occidentales. Aunque la incidencia global no se ha determinado exactamente,
se estima que el 6-14% de los pacientes con CEP desarrollarn un colangiocarcinoma14,19. Sin embargo, este porcentaje
puede alcanzar el 30-42% en estudios necrpsicos20. En el
9-35% de los pacientes trasplantados por CEP se detecta un
colangiocarcinoma en la pieza de hepatectoma, situacin
que ensombrece el pronstico de la enfermedad debido a la
posibilidad de recurrencia tumoral post-trasplante21. El diagnstico previo de colangiocarcinoma sigue considerndose
como una contraindicacin para el trasplante heptico, aunque su diagnstico puede ser difcil.
A diferencia de los colangiocarcinomas espordicos, los
desarrollados en el seno de la CEP presentan un riesgo incrementado de enfermedad multifocal a lo largo del rbol biliar
intra y extraheptico, lo que dificulta el abordaje quirrgico22.
Asimismo, tienden a presentarse ms tempranamente, entre
la tercera y la quinta dcadas de la vida. Aproximadamente un
tercio de los enfermos con colangiocarcinoma en el contexto
de una CEP son diagnosticados en los primeros dos aos

Diagnstico

Medicine. 2012;11(8):489-95 491

Enfermedades del aparato digestivo (VIII)

TABLA 2

Hallazgos histolgicos en la colangitis esclerosante primaria

Estadio

Lesin histolgica

Agrandamiento de los espacios porta por infiltrado inflamatorio y edema

Infiltrado del epitelio de los conductillos biliares por linfocitos y
neutrfilos
Proliferacin de ductos biliares interlobulares
Fibrosis periductal en capas concntricas (piel de cebolla)

II

Necrosis en sacabocados y fibrosis periportales

Prdida inicial de conductillos biliares

III

Formacin de septos fibrosos porto-portales

Desaparicin de los conductillos biliares
Colestasis

IV

Fig. 1. Colangiografa por resonancia magntica (CRM) en la que se observa irregularidad y dilataciones segmentarias de las vas biliares intra y extrahepticas,
as como engrosamiento de la pared vesicular, compatible con el diagnstico de
colangitis esclerosante.

Cirrosis biliar

la desaparicin de los conductos biliares y colestasis intensa.

El estadio IV es la fase de cirrosis biliar. La presencia de fibrosis periductal en anillos concntricos, descrito como piel
de cebolla, que conduce al reemplazo de los ductos biliares
por cordones de tejido conectivo, constituye la lesin clsica,
que puede observarse incluso en estadios iniciales de la enfermedad, pero en menos del 50% de los casos diagnosticados por tcnicas de imagen3,4.
El diagnstico del colangiocarcinoma en el seno de una
CEP puede ser difcil. Los biomarcadores como el CA 19.9
y el antgeno carcino-embrionario (CEA) poseen una baja
especificidad, y la citologa del epitelio biliar mediante CPRE
no tiene la suficiente sensibilidad para obtener un diagnstico precoz. En ocasiones, y ante una CRM dudosa, incluso la
CPRE no logra distinguir entre estenosis inflamatorias dominantes y un colangiocarcinoma.

Tratamiento

Fig. 2. Imagen de colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) que

muestra dilataciones segmentarias e irregularidad en el contorno de las vas
biliares intra y extrahepticas, que adoptan un aspecto arrosariado, todo ello
sugestivo de colangitis esclerosante.

agrandamiento de los espacios porta por edema e infiltrado

inflamatorio. Se puede identificar proliferacin ductular y se
inicia la formacin de capas de tejido conectivo alrededor de
los conductillos biliares. En el estadio II se encuentra afectada la zona periportal, con aparicin de necrosis en sacabocados, inflamacin y fibrosis, y puede observarse una reduccin de los conductillos biliares. El estadio III se caracteriza
por la formacin de septos fibrosos entre los espacios porta,
492 Medicine. 2012;11(8):489-95

En el momento actual no existe un tratamiento especfico

eficaz de la CEP que permita modificar su historia natural.
Los objetivos iniciales de los diferentes enfoques teraputicos son el alivio de los sntomas y el tratamiento de las complicaciones biliares y sistmicas. Al igual que en otras enfermedades hepticas de curso irreversible, el trasplante
heptico se debe considerar como la nica opcin teraputica
capaz de aumentar la supervivencia de estos pacientes. Anlogamente, esta enfermedad debe manejarse en el contexto
de unidades multidisciplinares con dedicacin especial al
diagnstico y tratamiento de enfermedades hepticas y biliares complejas y que incluyan disciplinas tales como la hepatologa, ciruga y trasplantes, radiologa, patologa, ecografa
y radiologa intervencionistas y endoscopias. Los diferentes
aspectos teraputicos de la CEP se resumen en la tabla 3.

Medidas generales
Los cuidados generales son comunes a los de cualquier enfermedad heptica crnica. En el paciente asintomtico el
estilo de vida puede ser normal, con ejercicio fsico moderado y fomento de la exposicin solar para contribuir al trata-

Colangitis esclerosante
TABLA 3

Tratamiento de la colangitis esclerosante primaria

Tratamiento especfico

cido ursodesoxiclico, 10-15 mg/kg de peso/da vo,

repartidos en tres tomas

Prurito

Resin-colestiramina, 12-20 g/da vo, repartidos en tres

tomas

prdida de masa sea en pacientes con enfermedad heptica

crnica de tipo colestsico5. Si existe esteatorrea se debe reducir la ingestin de grasas neutras a menos de 40 g/da, pudiendo suplirse con triglicridos de cadena media, sobre todo
en caso de malnutricin4.

Colestipol, 15-30 g/das vo, repartidos en dos tomas

Fenobarbital, 100 mg/da vo en dosis nica nocturna
Rifampicina, 600 mg/da vo, en dosis nica matutina
Naltrexona, 25-50 mg/da vo
Complicaciones de la
colestasis crnica

Vitamina A, 150.000 UI/mes im

Vitamina E, 100-200 mg/da
Vitamina K, 10 mg/semana im
Vitamina D, 1.000 U/da o 16.000 U/semana vo + calcio,
1,5-3 g/da vo
Reduccin de grasas neutras < 40 g/da
Triglicridos de cadena media, 60 ml/da vo repartidos en
tres tomas

Complicaciones biliares

Extraccin endoscpica de coledocolitiasis

Implantacin de endoprtesis biliares
Ciruga derivativa biliar en casos seleccionados
Trasplante heptico

Complicaciones de la
cirrosis heptica

Tratamiento especfico
Trasplante heptico

im: va intramuscular; vo: va oral.

miento de la osteomalacia secundaria a la colestasis crnica.

Se deben evitar el alcohol y los frmacos hepatotxicos, sobre todo aqullos que puede agravar la colestasis, como los
anticonceptivos orales. El embarazo no est contraindicado
en las fases iniciales de la enfermedad. En la fase de cirrosis
biliar con insuficiencia hepatocelular e hipertensin portal,
el control de las complicaciones es similar al de la cirrosis no
colestsica3,4,11.

Control de la colestasis y sus complicaciones

El prurito es generalmente el sntoma ms relevante. La resin-colestiramina o el colestipol pueden resultar tiles en
aquellos pacientes que presenten un adecuado flujo biliar. Se
recomienda espaciar su ingestin respecto a las comidas y a
otros frmacos que puedan ser captados por la resina, como
el cido ursodesoxiclico (UDCA). Fenobarbital, rifampicina
y naltrexona pueden ser tiles en pacientes con CEP y prurito4,11. Se han ensayado otros tratamientos como S-adenosilmetionina, ondansetrn, propofol, naloxona, plasmafresis,
terapia con MARS (molecular adsorbent recirculating system) y
fototerapia con rayos ultravioleta, con resultados variables4.
El prurito refractario puede considerarse una indicacin de
trasplante heptico.
En fases avanzadas de la CEP con colestasis intensa y
prolongada puede llegar a producirse esteatorrea y malabsorcin de vitaminas liposolubles. Cuando existen dficits
vitamnicos, deben corregirse mediante la administracin de
vitaminas A y E. Si se detecta un descenso de la tasa de protrombina, es necesario el suplemento de vitamina K por va
parenteral. Se debe prescribir vitamina D asociada a calcio.
En caso de osteodistrofia establecida, la administracin de
bifosfonatos se ha mostrado eficaz en la prevencin de la

Tratamiento mdico de la colangitis

esclerosante primaria
No existe un tratamiento mdico especfico de la CEP, pero
diversos agentes teraputicos como azatioprina, D-penicilamina, colchicina, metotrexate, ciclosporina, corticoides, pentofixilina, etanercept, micofenolato, tacrolimus, UDCA y
varios antibiticos han sido objeto de ensayos clnicos. Aunque en algunos casos se ha observado cierta mejora analtica
e incluso histolgica, no se ha demostrado ningn impacto
en la progresin ni en la supervivencia de la CEP25,26. Un
grupo significativo de pacientes con EIIC asociada a la CEP
recibe corticoides, y en estos pacientes tampoco se ha demostrado un impacto sobre la evolucin de la enfermedad.
El nico frmaco actualmente recomendado por las guas clnicas en el tratamiento de la CEP es UDCA, que se administra en
dosis de 10-15 mg/kg de peso al da por va oral, repartidos
en tres tomas y habitualmente 1-2 horas despus del desayuno, comida y cena. Este frmaco produce una clara mejora
de los sntomas (astenia y prurito) dentro de los tres primeros meses de su inicio. Se ha observado una disminucin de
los niveles de fosfatasas alcalinas, GGT y bilirrubina srica.
En tratamientos prolongados se ha llegado incluso a demostrar mejora radiolgica e histolgica27. Sin embargo, no se
han observado diferencias en cuanto a la supervivencia ni a la
necesidad de trasplante heptico28. La prescripcin de UDCA
debe evitarse en el embarazo, o hacerlo con precaucin, evaluando cuidadosamente el balance riesgo/beneficio, en el
tercer trimestre de la gestacin.

Tratamiento de las complicaciones biliares

En los pacientes con CEP se encuentra incrementado el riesgo de colangitis, bacteriemia y sepsis, hecho al que contribuyen la existencia de estenosis biliares, el desarrollo de coledocolitiasis, la ciruga biliar previa y el tratamiento con
corticoides en los sujetos con EIIC asociada4. El tratamiento
antibitico de la colangitis bacteriana es similar al de los pacientes sin CEP. En pacientes con colangitis de repeticin se
recomienda el empleo de antibiticos de forma profilctica5,
aunque su utilidad es controvertida y no modifican la evolucin de la enfermedad. El diagnstico de colangitis en un
paciente sin ciruga previa obliga a descartar la existencia de
coledocolitiasis, fenmeno que puede observarse hasta en el
25% de los pacientes con CEP. La CRM, complementada
con la ecoendoscopia bilio-pancretica, permite visualizar el
clculo y proceder posteriormente a su extraccin endoscpica mediante CPRE4,11.
Las estenosis dominantes de la va biliar originan un
agravamiento del cuadro clnico y analtico de la CEP (prurito, incremento de GGT y fosfatasas alcalinas, ictericia, coMedicine. 2012;11(8):489-95 493

Enfermedades del aparato digestivo (VIII)

langitis) en aproximadamente un 20% de los enfermos. Las

opciones teraputicas incluyen el tratamiento endoscpico o
percutneo con implantacin de endoprtesis biliares. La respuesta es favorable en la mayora de los casos, pero con el
tiempo las reestenosis son frecuentes. El desarrollo de las
tcnicas endoscpicas ha reducido muy significativamente
las indicaciones de ciruga derivativa de la va biliar. Estas
deben evitarse en la medida de lo posible, ya que no modifican la evolucin de la CEP, aumentan la incidencia de colangitis y pueden dificultar la realizacin ulterior del trasplante.
La nica indicacin aceptada sera la estenosis dominante
sintomtica refractaria al tratamiento endoscpico o percutneo en un paciente sin cirrosis o, en caso de existir sta, con
buena funcin hepatocelular (grado A de Child-Pugh) o contraindicacin para el trasplante heptico4.

TABLA 4

Potenciales indicaciones de trasplante heptico en la colangitis

esclerosante primaria
Indicaciones generales de las cirrosis hepticas
Insuficiencia hepatocelular
Ascitis refractaria
Encefalopata heptica
Hemorragia digestiva secundaria a hipertensin portal
Peritonitis bacteriana espontnea
Hepatocarcinoma
Complicaciones derivadas de la colestasis crnica
Prurito intratable
Osteodistrofia grave
Malnutricin grave
Astenia invalidante
Otras

Tratamiento de la enfermedad inflamatoria

intestinal asociada
El tratamiento de la EIIC asociada a la CEP es similar al de
aquellos pacientes con EIIC aislada. La proctocolectoma en
los pacientes con colitis ulcerosa no altera las manifestaciones clnicas ni la historia natural de la CEP, incluyendo el
riesgo de colangiocarcinoma29, por lo que la indicacin de la
ciruga debe basarse en la actividad y complicaciones de
la EIIC y nunca en la enfermedad hepatobiliar. En los pacientes sometidos a colectoma se ha detectado una mayor
frecuencia de varices periestomales y de reservoritis. Existe
evidencia de que el riesgo de desarrollar carcinoma de colon
es mayor en los pacientes con colitis ulcerosa y CEP (RR 6.6)
frente a aqullos con colitis ulcerosa aislada (RR 2.5)4.
La EIIC remite en dos tercios de los pacientes con CEP
sometidos a un trasplante heptico30, mientras que en el tercio restante la EIIC no ve modificada su actividad o incluso
se ha descrito su empeoramiento31. El riesgo de cncer de
colon no desaparece en los receptores de un trasplante, por
lo que la vigilancia del colon debe incluirse en los protocolos
de seguimiento post-trasplante5,32. Aunque son necesarios
ms estudios, se ha descrito una mayor incidencia de rechazo
agudo y crnico en los pacientes trasplantados por CEP con
EIIC activa31. No obstante, la existencia de una EIIC subyacente no parece influir en la supervivencia del injerto heptico.

Trasplante heptico
El trasplante heptico es el nico tratamiento capaz de modificar la
historia natural y modificar la supervivencia de la CEP. En general, y al igual que ocurre en la CBP, est indicado en fases
evolutivas ms precoces en comparacin con las cirrosis no
colestsicas (alcohlica, viral). Las indicaciones incluyen la
presencia de complicaciones propias de la cirrosis, colangitis
de repeticin, bilirrubina total superior a 6-10 mg/dl durante un perodo superior a 6 meses, y las complicaciones derivadas de la colestasis crnica refractarias al tratamiento mdico y/o endoscpico (prurito intratable, osteodistrofia grave,
malnutricin, astenia invalidante). La existencia de una este494 Medicine. 2012;11(8):489-95

Colangitis de repeticin
Bilirrubina superior a 6-10 mg/dl (> 6 meses)
Estenosis dominante con sospecha de colangiocarcinoma

nosis dominante en la que no es posible descartar la existencia de un colangiocarcinoma tambin se ha contemplado

como indicacin (tabla 4). Estas indicaciones se han revisado
con motivo de la implantacin del sistema MELD (model
end-stage liver disease) como modelo para el acceso al trasplante y para la asignacin de rganos, puesto que es independiente de la etiologa de la enfermedad heptica que ha
motivado el trasplante5. No obstante, este modelo, aunque
discrimina adecuadamente a aquellos enfermos con funcionalismo heptico ms deteriorado, es menos til para establecer la gravedad de sujetos con colangitis de repeticin,
prurito refractario o malnutricin.
La supervivencia de los pacientes sometidos a un TH se
estima en un 80-90% al ao del trasplante y del 60-80% a los
5 aos, cifras claramente superiores a las esperadas en los
sujetos no trasplantados21,31. La anastomosis biliar de elec
cin es la heptico-yeyunostoma en Y de Roux33. Aunque
la ciruga biliar previa debe ser evitada en estos pacientes, sin
embargo, no parece influir en la supervivencia31. Asimismo,
la colectoma previa tampoco influye en la evolucin del receptor34. Se ha descrito una mayor incidencia de complicaciones biliares, rechazo agudo, rechazo crnico ductopnico,
mayor duracin del acto quirrgico, perodos de hospitalizacin ms prolongados y mayor consumo de hemoderivados
en los pacientes trasplantados por CEP en comparacin con
otras indicaciones4,31. La evidencia actual apoya la existencia
de recurrencia post-trasplante de la CEP35, aunque el diagnstico diferencial con lesiones biliares en relacin con colangitis bacterianas, incompatibilidad ABO, isquemia arterial,
infeccin por CMV, lesin biliar en donantes en asistolia,
isquemia prolongada del injerto y rechazo crnico es difcil.
Se han identificado factores que favoreceran la recurrencia
post-trasplante de la CEP, tales como EIIC activa crticodependiente, ausencia de colectoma previa, sexo masculino,
presencia de colangiocarcinoma e historia de rechazo celular
agudo36. No existe todava acuerdo acerca del impacto real de
la CEP recurrente post-trasplante heptico sobre la supervivencia del injerto y del receptor.

Colangitis esclerosante

Como se ha comentado previamente, el diagnstico previo

de colangiocarcinoma es una contraindicacin formal para el trasplante heptico, salvo en el contexto de protocolos experimentales. La constatacin de un colangiocarcinoma incidental en
el hgado explantado es el factor aislado que ms deteriora la
supervivencia post-trasplante, que puede descender al 13% a
los 3 aos. Slo algunos colangiocarcinomas incidentales, de
pequeo tamao y sin diseminacin linftica, presentan una
supervivencia ms aceptable4.

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Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

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