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EVALUACIN Y TRATAMIENTO DE LA VOZ EN PERSONAS CON

TRAQUEOSTOMIA FENESTRADA: EVIDENCIA INVESTIGATIVA
Autor Laura Milena Orjuela

El presente articulo se basa en la revisin de literatura investigativa, teniendo en cuenta los criterios de la voz que son
afectados con la traqueostoma, permitiendo apreciar y aplicar las hallazgos provenientes de estas investigaciones para
as llevar a cabo un mejor razonamiento clnico y toma de decisiones al efectuar el proceso de evaluacin e intervencin de
los problemas de voz que se presenten; esta comparacin de informacin propicia un anlisis preciso de las
caractersticas aerodinmicas y acsticas, permitiendo establecer parmetros relevantes de la voz en personas con
traqueostoma permanente, tiles tanto para el proceso de evaluacin como de intervencin, teniendo en cuenta los
materiales, mtodos y resultados que permiten evidenciar la efectividad de los tratamientos basados en datos
confiables y valederos.

PALABRAS CLAVES

Traqueostoma, anlisis aerodinmico y acstico, evaluacin, intervencin.

Traqueostoma viene del Griego y significa abrir la traquea, ha sido mencionada desde la poca de los Egipcios hace
aproximadamente 1.500 a.c., la primera traqueostoma realizada con xito fue llevada a cabo por el medico Italiano
Antonio Musa Prasalova en el siglo XV, en 1909 se presento una tcnica de traqueostoma inferior, esta tcnica
operatoria fue despus refinada por Chevalier Jackson, la cual se comenz a realizar entre la tercer y cuarto anillo
traqueal, ya en el ao 1965 Mc Donald y Stocks comenzaron el uso de este tipo de intubacin en pacientes
neonatales(10,17).

La traqueostoma es llevada a cabo para facilitar el paso del aire a la va area inferior; es producida por anomalas
neuromotoras, deficiencias cognitivas o deficiencias anatmicas o fisiolgicas, pude ser realizada por factores congnitos
o adquiridos, de manera temporal (Ej.: disneas) o permanente (Ej.: miastenia gravis) (17,9). Este procedimiento permite
la comunicacin directa con la traquea a travs de un estoma, donde es insertada la cnula de traqueostoma, esta
permite la permeabilidad de la va area; la cnula esta constituida por material sinttico (generalmente plata o
aluminio inoxidable) o metlico (cloruro de polivinilo, ltex, poliuretano, etc.), el uso de material sinttico es utilizado
con mas frecuencia especialmente en neonatos debido a que disminuye laceraciones en la estructura (12). La cnula
de traqueostoma consta de varias partes: la cnula madre o camisa externa, la cual mantiene abierto el estoma y se fija
en el cuello del paciente, all se encuentran las caractersticas de la cnula (dimetro de aproximadamente 6-7mm,
longitud de la cnula interna, marca); la cnula interna o camisa interna es un tubo hueco curvado que se encuentra
en el inferior de la cnula madre y tiene aproximadamente 20-30mm de longitud (10); otra parte de la cnula de
traqueostoma es el obturador que es un instrumento que facilita la introduccin por la traquea de la cnula interna, es de
longitud un poco mas larga y en su extremo esta provista de una punta roma para evitar laceraciones; el manguito
interno o baln traqueal es una parte opcional que se incorpora en la cnula interna, y permite ser inflado o desinflado
desde el exterior por medio de una bombilla para evitar el paso de alimentos a la va area inferior durante la deglucin
(12) (ver figura 1). Las cnulas de traqueostoma pueden ser estndar o no fenestradas, usadas en traqueotomas
transitorias; otro tipo de cnulas son las cnulas fenestradas que estn provistas de un orificio en la curvatura de la
cnula interna que permite el paso del aire hacia la laringe para la produccin de voz (10,12,17); las vlvulas fonatorias
son un complemento de la cnula fenestrada y estn provistas de una membrana oscilante en la cnula externa que
permite la entrada de aire a la va area inferior y su salida por la va area superior para la fonacin (2,6). La
traqueostoma puede ser realizada en nios y en adultos, sin embargo la cnula en nios esta constituida por un solo
cuerpo y es siempre de material sinttico.

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Figura 1. Partes de la cnula de traqueostoma (17).

La traqueostoma es realizada debido a traumatismos, insuficiencia respiratoria, trastornos inflamatorios, parlisis de

cuerdas vocales en aduccin, anomalas congnitas, cuerpo extrao, cncer en cavidades supraglticas e infraglticas,
paciente inconciente debido a la retencin de secreciones. Sin embargo este procedimiento tiene complicaciones que
pueden incluir dificultades respiratorias (inspiracin-espiracin), afona, disfona y problemas de deglucin (reduccin de la
percepcin de sabores, riesgo de broncoaspiracin) (6,8).

La prdida de la voz que sufren las personas a las que se les realiza el procedimiento tiene influencia en su calidad de
vida, respecto a la dificultad de comunicacin por medio oral, estas personas comienzan a utilizar medios de comunicacin
aumentativa alternativa (CAA) como tableros de comunicacin, signos manuales, signos grficos y gestuales que les
permita comunicarse con su entorno (11,8), sin embargo por medio de adecuadas maniobras como la oclusin digital o
instauracin de vlvula fonatoria y teniendo cnula fenestrada el paciente luego de intervenciones donde logre controlar
el ritmo y coordinacin respiratoria, podr fonar adecuadamente, sin embargo las caractersticas de la voz se vern
afectadas, entre estas caractersticas encontramos el tono, la intensidad, la resonancia; el habla en estas personas es
severamente restringida, el numero de silabas por produccin disminuye (2,5).

Respecto al anlisis de la voz en fonoaudiologa el diagnostico lo podemos encontrar en la clasificacin de la ASHA en el

numeral 150.2 desordenes estructurales de la voz (1) y en la clasificacin del CIE-10 en el numeral R-490 disfona R-491
afona (3), su pronostico depende directamente de las caractersticas medicas con la que este asociada la instauracin de
la cnula.

Muchas personas vocalizan con oclusin del estoma o a travs del uso de vlvulas (5,8), hay variedad de vlvulas que
permiten el paso del aire a la va area inferior a travs de la cnula y la espiracin a travs de la va area superior.
Respecto a las caractersticas aerodinmicas de estas vlvulas se ha creado poca informacin en especial respecto al
nivel de presin que debe crear el paciente a nivel subgltico para la produccin de la voz(2), sin embargo se tiene en
cuenta que estas vlvulas no tienen un cierre completo durante la fonacin (9,5) lo que disminuye la presin Subgltica
creada para el proceso de fonacin. Se reportan variedad de vlvulas entre ellas la Kistner, Montgomery, Olympic,
Pussy-muir, las cuales proveen resistencia al flujo de aire espirado, sin embargo se debe tener en cuenta que las
caractersticas de esta resistencia no solo dependen de las caractersticas de las vlvulas sino que tambin depende del
aumento o disminucin de la resistencia respiratoria (5,7).

Los objetivos generales del presente trabajo, son proporcionar informacin y anlisis de las caractersticas de la voz en
personas con traqueostoma para el proceso de evaluacin e intervencin a partir de la evidencia, con base a
investigaciones sobre las caractersticas aerodinmicas y acsticas de hablantes con cnulas fenestradas, se
determinara la influencia de tres factores fundamentales que alteran las caractersticas de la voz en personas con
traqueostoma las cuales son: la influencia del no uso de la va area superior para el proceso inspiratorio, las
consecuencias del cambio anatmico y fisiolgico de las estructuras implicadas en la fonacin y los efectos resultantes de la
dificultad respiratoria la cual limita los procesos tanto inspiratorios como espiratorios en reposo y en fonacin.

MTODO

El mtodo a utilizar es la recopilacin y anlisis de diversos artculos que proveen informacin a partir de investigaciones
previas sobre las caractersticas aerodinmicas de personas con traqueostoma durante el proceso de evaluacin e
intervencin, este anlisis de realizar teniendo en cuenta los materiales, procedimientos, anlisis y resultados
utilizados para las investigaciones y que son confiables para una toma de decisiones correctas basadas en estudios
realizados a personas con traqueostoma y con dificultades durante la fonacin.

MATERIALES

El uso de materiales y procedimientos que resultan tiles al momento de realizar una evaluacin de la voz en personas
con traqueostoma estn relacionados con informacin cuantificable y/o cualificable de las caractersticas aerodinmicas
y acsticas de la voz; para este tipo de anlisis se cuenta con variedad de instrumentos entre ellos podemos
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encontrar: laboratorio de anlisis de habla computarizado - CSL of kay electrodometrics corp, permite la grabacin,
reproduccin, archivo y resuperacin de voces grabadas, anlisis de filtro y amplitud, frecuencia fundamental e intensidad
(8); el programa voice range profile VOT - Kay Electrodometrics Corp, mide el tiempo para el inicio de la produccin vocal,
relacionada con las pausas y el comienzo del periodo de vibracin (2); el programa lineal predictive coding LPC Cspeech, analiza la produccin basado en periodicidad y variacin, frecuencia fundamental peridica y aperidica y amplitud;
el programa de anlisis multidimencional de la voz- MDVP que pertenece a CSL, se realizada con vocalizacin
sostenida, calcula las perturbaciones del jitter y el Shimmer, quiebres tonales, temblores de la voz (7,2); el Fonetograma
realiza la representacin grafica de la capacidad fonatoria de la laringe, midiendo el volumen o nivel de presin sonora
(NPS) en dB en nivel mnimo y mximo que se puede emitir y mantener al menos en 2 segundos, determina la
frecuencia fundamental, mide la intensidad y el tono, para con ello comprobar la existencia de anomalas y determinar la
severidad (2); el neumotacgrafo permite medir la perdida de presin area durante la produccin de habla, se compone de
una boquilla que se sostiene con los dientes, y mide la tasa de flujo de aire espirado durante la fonacin, en tiempo y
volumen; por otro lado el hardware utilizado PERCI-SARS versin 3.0 - Microtronics Corp. Of Chapell Hill, NC, evala la
aerodinmica del habla y la potencia del flujo de aire en la va area, mide durante la produccin de palabras repetidas
la obstruccin y resistencia nasal y larngea, flujo de aire, volumen respiratorio, tiempo de fonacin y cantidad de fonacin
(5,15).

Durante el proceso de intervencin se debe tener en cuenta las caractersticas de voz analizadas por medio de los
instrumentos anteriormente nombrados o los que el Fonoaudilogo crea convenientes. Se analizara el nivel de presin y
resistencia de las vlvulas tanto para pacientes dependientes de ventilacin mecnica como para aquellos que no lo
son (6). La caracterstica general de estas vlvulas es que permiten el paso del flujo de aire inspirado a la va area
inferior y posteriormente cierra la entrada de la cnula externa sin necesidad de oclusin digital permitiendo que el flujo
de aire espirado se dirija a la va area superior para poder fonar (6,5); sin embargo cada vlvula tiene condiciones
diferentes para cumplir el proceso descrito anteriormente. Algunas de las vlvulas que se conocen en el mercado, son
las siguientes: La vlvula Montgomery de Boston Medical Products, tiene un diafragma que se cierra con la presin
atmosfrica, permite descargar presin Subgltica cuando es excesiva por ejemplo durante la tos, para ello la vlvula se
suelta parcialmente del diafragma permitiendo disminucin de presin Subgltica. La vlvula Olympic de Olympic Medical,
es un sistema de vlvula de resorte, que con el aumento de presin area exhalada, permite el cierre de la vlvula. La
vlvula Shiley de Mallinckrodt Medical, permite la colocacin de ventilacin mecnica (5, 14, 15). La vlvula Motgomery
Vent-Trach de Boston Medical Products, es una vlvula de silicona que esta abierta para el paso de presin
atmosfrica, permitiendo el habla en pacientes con dependencia a ventilador. Las vlvulas Passy-Muir aqua (#007) y
purple (#2001) de Pussy.Muir inc.(16,5) se usa con pacientes con dependencia a ventilacin, puede usarse fuera o dentro
del ventilador, permite la succin de secreciones.

PROCESO

Para el proceso de evaluacin se debe tener una base de conocimientos slida sobre la traqueostoma sus ventajas y
desventajas, los requerimientos anatmicos/ fisiolgicos para la produccin de voz. Se inicia con la revisin exhaustiva de la
historia clnica donde se observa si el paciente posee traqueostoma fenestrada la cual permitir su posterior evaluacin e
intervencin para el proceso de voz (2), se debe tener en cuenta los antecedentes, la causa y evolucin de la etiologa
permitiendo paralelamente plantear hiptesis sobre la severidad de los desordenes de voz; en el momento de realizar la
evaluacin se debe vigilar constantemente los signos vitales, se puede realizar pulsoximetra antes, y durante la evaluacin
para llevar a cabo la revisin constante del pulso y la saturacin de oxigeno teniendo en cuenta que la evaluacin no se
debe realizar con menos de 80% de saturacin, el paciente debe estar alerta y conciente y con bajas secreciones (2,6,8).
En primer lugar se debe realizar el examen fsico oral perifrico, verificando tono, movilidad, integridad y posicin de los
rganos fonoarticuladores (2) y de las estructuras de la zona oral, farngea y larngea, se debe observar si la persona
presenta tensin en la musculatura en reposo y en fonacin; luego de esto se realiza la el examen comportamental
mediante la medicin de la frecuencia respiratoria y tiempo mximo de fonacin sin oclusin y con posterior oclusin de la
cnula (2,7), se observara el modo respiratorio, manejo de la respiracin en fonacin ( rango de intensidad, tono y
caractersticas de la cualidad vocal), fluidez (inteligibilidad), resonancia y articulacin (2).

Por otro lado el proceso de intervencin debe estar dirigido a potencializar, minimizar o reducir los problemas de voz, se
puede llevar a cabo por medio de oclusin digital o por medio de una vlvula fonatoria (2), sin embargo esta vlvula no
es recomendable cuando existe obstruccin de la va area superior severa, nivel cognoscitivo bajo, inestabilidad medica
severa. Para la toma de decisiones sobre este proceso se debe tener en cuenta los resultados de la evaluacin para el
adecuado planteamiento de los objetivo de intervencin (9); al iniciar cada sesin el paciente debe estar cmodo para que
se permita un movimiento adecuado del diafragma durante respiracin en fonacin y en reposo, por medio del
fonendoscopio se pedirn inhalaciones y exhalaciones y se verificara que las secreciones no se dirijan a la va area
inferior y se presenten aspiraciones silenciosas (2,6); durante toda las sesiones teraputicas se promover la
comunicacin oral inteligible y un nivel optimo en la funcin comunicativa, se debe iniciar con ejercicios de distensin
muscular, ejercicios para el control inspiratorio y espiratorio tanto en reposo como en fonacin, el proceso de fonacin se
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dirigir a la coordinacin neumofnica y aumento del tiempo mximo de fonacin por medio de ejercicios que aumenten
gradualmente comenzando con fonemas, silabas, palabras, frases cortas y por ultimo el discurso (2), se debe controlar
constantemente el nivel optimo del tono y la intensidad para evitar posteriores dificultades por mal uso de la voz; las
precauciones que se deben tener en cuenta son disnea, diaforesis, sollozos, ansiedad, saturacin menor del 90% (13).

ANLISIS

La informacin suministrada por los artculos investigados poseen confiabilidad y precisin en los datos que arrojan, a partir
de los estudios realizados los resultados obtenidos fueron objeto de anlisis cualitativos y cuantitativos, la cuantificaron
de las anomalas o normalidades encontradas durante el anlisis aerodinmico y acstico permitieron computarizar
las medidas y las desviaciones normales para el anlisis en evaluacin e intervencin del proceso fonatorio en personas
con traqueostoma, por medio del anlisis ANOVA que permite comparar si los datos obtenidos se asemejan o son
distintos a los valores de normalidad, permitiendo comparar las media de los datos; tambin es utilizado el anlisis
Tukey (HSD) el cual toma los valores mas altos y mas bajos de las pruebas, utilizando estos valores para las
comparaciones entre los datos (5).

RESULTADOS

Los resultados arrojan evidencia sobre la necesidad del uso de protocolos de atencin, para adecuados procedimientos
tanto en evaluacin como en intervencin que provean un anlisis sistemtico adecuado y confiable de los datos a
analizar. Durante la evaluacin perceptual e instrumental, se observa que los pacientes que poseen traqueostoma
presentan tensin muscular especialmente en zona oral, larngea, farngea y msculos abdominales, actividad respiratoria
alterada por uso de niveles bajos de inspiracin y espiracin con un volumen pulmonar bajo de aproximadamente 40%
(2,7,9), respiracin frecuentemente clavicular, baja la presin subgltica lo cual promueve vibraciones aperidicas a nivel de
cuerdas vocales, fonaciones de baja intensidad con un promedio de 10 dB, la movilidad larngea se encuentra alterada
por disminucin en ascenso y descenso larngeo (13), se presenta voz spera y aspirada, tiempo fonatorio bajo de
aproximadamente 4-8 segundos con disfona intermitente (2), variaciones fluctuantes e irregulares de tono (jitter) e
intensidad (Shimmer), limitando constantemente la inteligibilidad, especialmente se ven afectadas las producciones al
final de la emisin y los fonemas fricativos, lquidos, alveolares y palatales en un 35%, se encuentra afectada la
continuidad y velocidad en el habla asociada con incoordinacin neumofnica y constante resonancia hipernasal (6).

Respecto a las mediciones de la resistencia al flujo de aire con la vlvula fonatoria, se mostr prdida de este flujo a
travs de las vlvulas durante la fonacin de aproximadamente 14.7cm H2O (9,5) y el anlisis Tukey indico una cada
de presin de aproximadamente 2.8 cm. H2O en comparacin a la normal (5). Debido a esta disminucin de presin el habla
se ve afectada ya que si la presin Subgltica disminuye afecta todos los subprocesos del habla, adems se debe tener
en cuenta el limitado funcionamiento de las estructuras implicadas en la fonacin, segn los resultados a pesar de que
las personas con traqueostoma posean vlvulas para la produccin del habla sin necesidad de oclusin digital, hay
prdida de presin del flujo areo para la fonacin y es necesaria la continua intervencin fonoaudiolgica para favorecer la
comunicacin oral efectiva sin abusos vocales (2,8,9).

DISCUSIN

A partir de los datos obtenidos en la investigacin de los artculos analizados, se pueden referenciar mas datos respecto a
la produccin de voz en pacientes con traqueostoma, las cuales tienen en cuenta la disminucin de la presin Subgltica
debido a la ausencia de inspiracin por la cavidad nasal, sumada la falta de humidificacin, calentamiento y filtracin de aire
lo cual lleva consecuencias respiratorias que dificultan la adecuada produccin de voz. Aunque los artculos muestra
resultados valederos y comparables, respecto a la perdida del flujo de aire no especifican el nivel donde se produce la
perdida, es decir no referencian la perdida de la presin Subgltica y supragltica para un anlisis adecuado de las
caractersticas de la voz, se limitan a un anlisis general que no tiene en cuenta el cambio general de la estructura ni a
que nivel se presenta la perdida de presin y que conduce a los cambios de la fonacin reduciendo las habilidades
expresivas. Teniendo en cuenta que toda la dinmica de la fonacin se encuentra limitada, se debe tener presente que
esta disminucin de presin no solo esta limitada a la perdida de flujo y presin de aire a travs de la cnula de
traqueostoma sino que tambin esta influenciada por el modo en el que se toma el aire a travs de la cnula y la
disminucin del volumen inspirado y espirado, lo cual afectara desde un inicio la presin que se genera a nivel subgltico y
supragltico y que genera los problemas fonatorios. Por ello el manejo fonoaudiolgico en estas personas esta dirigido a
realizar una evaluacin exhaustiva de las caractersticas de la voz sus causas y consecuencias para una posterior
intervencin que busque facilitar o mejorar el control inspiratorio y espiratorio y el fortalecimiento de la movilidad de los
msculos larngeos, para una adecuada produccin de voz que mejore aspectos de tono, intensidad y resonancia.
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NOTAS

1. American Speech - Language - Hearing Association. Definition of communication disorders and variations. ASHA
1993; 35 (Suppl 10): 40-41.

2. ASHA Ad Hoc Committee on Use of Specialized Medical Speech Devices: Cathy L, Lazarus, chair, Michelle M,
Ferketic, Bowman J., Krzysztof I., Leder S., and Leonard R., Eger D. Use of Voice Prostheses in Tracheotomized
Persons With or Without Ventilatory Dependence. ASHA Nov 1992; 34-92.

3. Clasificacion unica de enfermedades (CIE-10); Ministerio de salud resolucin 1895 de 2001; resolucin 730 de 2002.

4. Corina J. Vanas, Frans J. M. Hilgers, Forien J. Koopmans-Van Beinum and Annemieke H. Ackerstaff. The Influence of
Stoma Occlusion on Aspects of Tracheoesophageal Voice. Acta Otolaryngol 1998; 118: 732-738.

5. David J. Zajac, Luisa Fornataro, Tomas A. Roop. Aerodynamic characteristics of tracheotomy speaking valves: an
updates report. JSLHS, febrero de 1999; 42:92-100.

6. Dean R Hess PhD RRT FAARC. Facilitating Speech in the Patient With a Tracheostomy. Respiratory Care, Abril 2005;
Vol 50 No 4:519-525).

7. Hiroaki Nomori, MD, PhD. Tracheotomy tube enabling speech during mechanical ventilation. Clinical investigations in
critical care, 2004 ; 125: 1046-1051.

8. John E. Heffner; K. Scott Miller and Steven A. Sahn . Tracheostomy in the intensive care unit. Part 1: Indications,
technique, management. Chest, 1986 ;90;269-274.

9. Karen J. Dikeman and Marta S. Kazandijian. Managing adults with tracheotomies and ventilator-dependence. ASHA,
octubre 19 de 2004.

10. Lawrence R. Boies. Otorrinolaringologa, enfermedad de odos, nariz y garganta. Editorial interamericana.

11. Nahir de Salazar, Gabriel Lara, Sandra Guido, Lucia Obando, Irma Toro (2002). Comunicacin aumentativa y
alternativa. Universidad pedaggica nacional.

12. Ponencia Jess Algaba Quimera (1988). Recuperacin de la voz en los laringectomizados, fistuloplstias y prtesis
fonatorias. Reunin anual de la sociedad espaola de otorrinolaringologa y patologa Cervicofacial.

13. Rafael Garcia Tapia Urrutia, Ignacio Cobeta Marco (1996). Diagnostico y tratamiento de los trastornos de voz.
Editorial garci, S.A. sociedad espaola de otorrinolaringologa y patologa Cervio facial.

14. http://www.bosmed.com/

15. http://www.microtronics-ns.com/

16. http://www.passy-muir.com/

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AUTOR

Laura Jimena Osorio

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