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FORMATO N 5

DECLARACION JURADA SIMPLE


Yo,

, Identificado con DNI Nro.


actualmente

presentndome

como

postulante

la

EESTP

en virtud del presente documento que suscribo, declaro bajo


juramento
estudiado

en

la

Institucin
donde

he

aprobado

Educativa
la

Educacin

Secundaria o Educacin Bsica Alternativa, he tenido una buena conducta durante mi


periodo de

educacin, y me comprometo a sustentarlos objetivamente en un plazo no

mayor de DIEZ (10) das calendarios al ser declarado propuesto a ocupar una vacante en la
Escuela, la NO presentacin dentro del tiempo establecido es causal de eliminacin.

Firmando e imprimiendo mi ndice derecho en seal de conformidad.

DECRETO LEGISLATIVO N 1151 DEL 10 DE


DICIEMBRE 2012, A LOS ALUMNOS QUE HAN CONCLUIDO SUS ESTUDIOS
SECUNDARIOS EN EL TERCIO SUPERIOR.

SOLICITUD DE BENEFICIO DE LA LEY N 28592, QUE CREA EL

- SOLICITUD DE BENEFICIO DEL DECRETO SUPREMO N 011-2011-ED,


OTORGANDO EL PUNTAJE A LOS ESTUDIANTES CADETES EGRESADOS DE
LA INSTITUCIN EDUCATIVA PBLICA MILITAR-IEPM.

FORMATO 06

DISCAPACIDAD Y FALLECIDOS EN EL CUMPLIMIENTO DEL DEBER

SEOR CORONEL PNP. PRESIDENTE DEL COMITE DE ADMISION A LA


ESCUELA DE EDUCACION SUPERIOR TECNICO PROFESIONAL DE LA
POLICIA NACIONAL DEL PER:

Apellidos:

Ante Ud. Respetuosamente me presento y digo


Que,

siendo

hijo

de

(1)

declarado
en(3)
acogerme como postulante inscrito en la modalidad d
acompao la documentacin sealada en el proceso de admisin de acuerdo a
la relacin detallada en la ficha documentaria.
4

FIRMA DEL POSTULANTE


(1)
(2)
(3)
(4)

Nombre y apellido del Padre, Madre discapacitado o fallecido en


cumplimiento del deber.
Invlido o fallecido
Accin
de
Armas,
Acto
de
Servicio,
Consecuencia
del
Servicio
Ocasin del Servicio, segn corresponda.
Resolucin Suprema o Resolucin Directoral segn sea el caso.

el

FORMATO 07
SOLICITUD DE BENEFICIO DE LEY N 29248 LEY DEL SERVICIO MILITAR Y
SU REGLAMENTO

SEOR CORONEL PNP. PRESIDENTE DEL COMITE DE ADMISION A LA


ESCUELA DE EDUCACION SUPERIOR TECNICO PROFESIONAL DE LA
POLICIA NACIONAL DEL PER:

Apellidos:

Ante Ud. Respetuosamente me presento y digo


Que, en mi condicin de: (marcar con aspas)

1. Servicio Militar en
Modalidad:

E.P.

A.P.
ACUARTELADO

F.A.P
NO ACUARTELADO

Recurro a Ud. A fin de solicitar se me otorgue la bonificacin correspondiente, al


para lo cual acompao el
certificado, que acredita mi condicin, especificada lneas arriba.

FIRMA DEL POSTULANTE

FORMATO 08

DECRETO LEGISLATIVO N
1151, BENEFICIO A LOS ALUMNOS QUE HAN CONCLUIDO SUS
ESTUDIOS SECUNDARIOS EN EL TERCIO SUPERIOR.

SEOR CORONEL PNP. PRESIDENTE DEL COMITE DE ADMISION A LA


ESCUELA DE EDUCACION SUPERIOR TECNICO PROFESIONAL DE LA
POLICIA NACIONAL DEL PER:

Apellidos:.

Ante Ud. Respetuosamente me presento y digo


Que, habiendo cursado estudios en
en

el

nivel

secundario,

, al Amparo del
Decreto Legislativo N 1151 de la Ley del Rgimen Educativo de la Polica
icacin de la Unidad de
Gestin Educativa que especifica en forma clara que he ocupado el Tercio
Superior.

FIRMA DEL POSTULANTE

FORMATO 09
SOLICITUD BENEFICIO - LEY N 28036
DE PROMOCIN Y DESARROLLO DEL DEPORTE

SEOR CORONEL PNP. PRESIDENTE DEL COMITE DE ADMISION A LA


ESCUELA DE EDUCACION SUPERIOR TECNICO PROFESIONAL DE LA
POLICIA NACIONAL DEL PER:

Apellidos:

Ante Ud. Respetuosamente me presento y digo:


Que, tengo
Deportista Calificado de Alto Nivel
conformidad al artculo 63 de la Ley N 28036 y la certificacin del Consejo
Directivo del Instituto Peruano del Deporte (IPD) de conformidad al artculo
11 numeral 9 y estar inscrito en el Registro Nacional del Deporte RENADE
de conformidad al artculo 26 numeral 3 de la Ley N 29544 Ley que modifica
Artculos de la Ley N 28036 Ley de Promocin y Desarrollo del Deporte,
para cuyo efecto acompao la documentacin correspondiente.
..

FIRMA DEL POSTULANTE

FORMATO 10
SOLICITUD DE BENEFICIO DE LA LEY N 28592
QUE CREA EL PLAN INTEGRAL DE REPARACIONES -PIR

SEOR CORONEL PNP. PRESIDENTE DEL COMITE DE ADMISION A LA


ESCUELA DE EDUCACION SUPERIOR TECNICO PROFESIONAL DE LA
POLICIA NACIONAL DEL PER:

Apellidos:

Ante Ud. Respetuosamente me presento y digo:


Que, siendo beneficiario de la Ley N 28592, Ley que crea el Plan Integral de
Reparaciones - PIR, solicito que se me exonere de los pagos por derecho de
inscripcin y derecho de examen mdico, para la cual adjunto la acreditacin del
Registro nico de Victimas expedido por el MIMDES.

FIRMA DEL POSTULANTE

FORMATO 11
SOLICITUD DE BENEFICIO DEL DECRETO SUPREMO N 011-2011-ED,
OTORGANDO EL PUNTAJE A LOS ESTUDIANTES CADETES EGRESADOS
DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA PBLICA MILITAR-IEPM.

SEOR CORONEL PNP. PRESIDENTE DEL COMITE DE ADMISION A LA


ESCUELA DE EDUCACION SUPERIOR TECNICO PROFESIONAL DE LA
POLICIA NACIONAL DEL PER:

Apellidos:
Nombres:
Ante Ud. Respetuosamente me presento y digo
Que, en mi condicin de ser estudiante cadete egresado de la Institucin
Educativa
Pblica Militar-IEPM

(1)
Recurro a Ud. A fin de solicitar se me otorgue el beneficio correspondiente,
al
de 10 % del puntaje general,
para lo cual acompao el certificado que acredita mi condicin especificada
lneas arriba.

FIRMA DEL POSTULANTE

(1) Nombre de la Institucin Educativa Militar

FORMATO 12

BENEFICIO A LOS LICENCIADOS


DECRETO LEGISLATIVO N 1151

SEOR CORONEL PNP. PRESIDENTE DEL COMITE DE ADMISION A LA


ESCUELA DE EDUCACION SUPERIOR TECNICO PROFESIONAL DE LA
POLICIA NACIONAL DEL PER:

Apellidos:

Ante Ud. Respetuosamente me presento y digo


Que, en mi condicin de: (marcar con aspas)

1. Licenciado del

E.P.

A.P.

FAP

Recurro a Ud. A fin de solicitar se me otorgue la bonificacin correspondiente;


, al Amparo del Decreto
Legislativo N 1151 de la Ley del Rgimen Educativo de la Polica Nacional del
lo cual acompao el certificado que acredita mi condicin
especificada lneas arriba.

FIRMA DEL POSTULANTE

FORMATO N 13

DECLARACION JURADA SIMPLE DE DOMICILIO

Yo,

Identificado con
actualmente presentndome como postulante a la
en virtud del presente documento que

suscribo,

declaro

bajo

juramento

estar

residiendo

Firmando e imprimiendo mi ndice derecho en seal de conformidad.

en

FORMATO 14
DECLARACION JURADA SIMPLE DE NO FILIACION NI PERTENENCIA A
PARTIDO POLTICO PARA POSTULANTES MAYORES DE 18 AOS

SEOR CORONEL PNP. PRESIDENTE DEL COMITE DE ADMISION A LA


ESCUELA DE EDUCACION SUPERIOR TECNICO PROFESIONAL DE LA
POLICIA NACIONAL DEL PER:

declaro bajo juramento no tener filiacin y/o pertenencia a partido poltico.

FIRMA DEL POSTULANTE

(1) Nombres y Apellidos del Postulante


(2) Firma, post - firma del postulante e impresin digital.

FORMATO 15

DECLARACIN JURADA SIMPLE DE NO FILIACIN NI PERTENENCIA A


PARTIDO POLTICO PARA POSTULANTES MENORES DE 18 AOS

SEOR CORONEL PNP. PRESIDENTE DEL COMITE DE ADMISION A LA


ESCUELA TCNICO SUPERIOR DE LA POLICIA NACIONAL DEL PER:

con

ertenece
a partido poltico alguno.

(1) Nombres y Apellidos del Padre, Madre o Tutor


(2) Nombres y Apellidos del Postulante
(3) Firma, post - firma del Padre, Madre o Tutor.

FORMATO 16
DECLARACION JURADA SIMPLE DE SOLTERA, NO CONVIVENCIA Y NO
TENER HIJOS PARA POSTULANTES MAYORES DE18 AOS

SEOR CORONEL PNP. PRESIDENTE DEL COMITE DE ADMISION A LA


ESCUELA DE EDUCACION SUPERIOR TECNICO PROFESIONAL DE LA
POLICIA NACIONAL DEL PER:

declaro bajo juramento ser soltero (a) y no tener hijos.

(1) Nombres y Apellidos del Postulante


(2) Firma, post - firma del postulante e impresin digital.

FORMATO 17

DECLARACIN JURADA SIMPLE DE SOLTERA Y NO TENER HIJOS PARA


POSTULANTES MENORES DE 18 AOS

SEOR CORONEL PNP. PRESIDENTE DEL COMITE DE ADMISION A LA


ESCUELA DE EDUCACION SUPERIOR TECNICO PROFESIONAL DE LA
POLICIA NACIONAL DEL PER:

s.

(1) Nombres y Apellidos del Padre, Madre o Tutor


(2) Nombres y Apellidos del Postulante
(3) Firma, post - firma del Padre, Madre o Tutor.

FICHA MDICA
APTITUD PSICOSOMTICA

Filiacin
Lugar y fecha
Lugar y fecha
1)

de

Nacimiento

Examen Estetoscopio :

Apto

Inapto

Apto

Inapto

Apto

Inapto

Apto

Inapto

Apto

Inapto

Apto

Inapto

Apto

Inapto

8) Aparato Gnico Urinario


Ex. Clnico

Apto

Inapto

9) Aparato Locomotor

Apto

Inapto

Apto

Inapto

Estado de Nutricin
APARATOS Y SISTEMAS
2)
Aparato Respiratorio
Ex. Clnico
Ex. Radiolgico (D Abreu
..
Ex. Complementario de Radiografa :
Telegrafa
Reaccin
3)
Aparato Cardiovascular
Ex. Clnico
Arterias y Venas :
4)

Aparato Digestivo Anexos

Ex. Clnico

5)

Sistema Endocrino

6) Sistema Linftico :
Ex. Clnico

7) Sistema Nervioso
Ex. Clnico

Trax
Articulacin

10) Examen Otorrinolaringolgico


Ex. Clnico
Odo
Audicin

Fonacin

11) Examen Oftalmolgico

Apto

Inapto

Apto

Inapto

Apto

Inapto

Apto

Inapto

Ex. Clnico
Crnica
12) Examen Estomatolgico
Ex. Clnico
Muco
Prtesis
Cap. Masticatoria
13) Examen de Laboratorio
Reacc. Serolgicas
Examen Toxicolgico
14 ) Examen Psico- Evaluativo
Pruebas Psicolgicas
Entrevista Psiquiatra

Encas

Nota: El mdico examinador deber tarjar lo que no corresponda como calificativo del examen firmado en el negro lo Apto y rojo lo Inapto