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I. Datos Generales
Fecha
/
2013
SI
NO
SI
NO
3. Se dej medicamento prescrito por receta mdica, adems del escrito de la madre, padre o tutor o principal cuidador que
autorice la ingesta?
4. La (el ) nia (o) se presenta con alguna lesin fsica:
SI
SI
NO
NO
5.- Indique el tipo de lesin fsica y la ubicacin en el cuerpo de la (el ) nia (o):
En caso de no hacer anotaciones deber concentrar los espacios con lneas diagonales
Observaciones: __________________________________________________________________________________________________________
En caso de no hacer anotaciones deber concentrar los espacios con lneas diagonales
_________________________________________________________________
Firma de quien recibe a la (el ) nia (o)
III. Estada en la Estancia Infantil
1.
Alimentacin.
La (el ) nia (o) comi durante el :
Desayuno
Nada
Poco
Todo
Colacin
Nada
Poco
Todo
Comida
Nada
Poco
Todo
Observaciones : __________________________________________________________________________________________________________
En caso de no hacer anotaciones deber concentrar los espacios con lneas diagonales
2.
Estado de nimo
Durante su estada la (el ) nia (o)
estuvo?
Alegre
Triste
Enojado
Otro
______________________________________________________________________________
En caso de no hacer anotaciones deber concentrar los espacios con lneas diagonales
3.
Descanso
La (el ) nia (o) durmi?
SI
4. Salud
La (el ) nia (o) presento algn problema de salud?
NO
SI
NO
__________________________
____
Cul?
_________________________________________
Tiempo de
siesta:
__________________________________________________________________________________
Nombre del medicamento y horario ______________________
en que se le suministro
______________________
En caso de que la respuesta sea NO pase a la firma de enterado de la madre, padre o tutor o principal cuidador de la (el ) nia (o)
SI
NO
2.
3.
4.
La nia(o) present algn malestar fsico (diarrea, vmito, dolor de cabeza, etc.) durante su estancia en la estancia infantil?
a)Diarrea
b) Vmito
c) Dolor de cabeza
SI
(Seale cul)
NO
d) Fiebre