Inmunizaciones en El Paciente - WRD

HOSPITAL DE NIOS RICARDO GUTIERREZ
CURSO A DISTANCIA: Actualizacin en Inmunizaciones

Buenos Aires - Argentina
VACUNASHNRG
www.vacunashnrg.com.ar
Inmunizaciones en Pacientes Peditricos en Situaciones Especiales

Dr. Jos Marc del Pont.
Infectologa Peditrica. Hospital Italiano de Buenos Aires.
Centro de Inmunizaciones
Ao 2014
Objetivos:
Reconocer las posibilidades de proteccin a travs de las inmunizaciones a pacientes con
alteracin de su sistema inmune.
Saber utilizar adecuadamente los esquemas de inmunizacin para este grupo de pacientes.
Conocer la oportunidad para indicar el mejor esquema de inmunizaciones para cada individuo en
particular.
Reconocer la importancia del monitoreo de la respuesta inmunolgica.
Conocer el posible riesgo que pueden desencadenar las vacunas en aquellos pacientes con
alteraciones de su sistema inmune.
Reconocer la utilidad de la proteccin de los pacientes inmunocomprometidos a travs de sus
contactos cercanos.
Cuando, como y con que, podemos evitar el desarrollo de cada una de las enfermedades
inmunoprevenibles.
Rejerarquizar la indicacin de la inmunizacin y poder determinar el beneficio o el riesgo de
determinadas vacunas en el grupo de individuos con situaciones especiales.
Grupos de riesgo
En aquellos nios con alteracin de su sistema inmunolgico, debemos ser estrictos cuando planteamos
sus esquemas de vacunacin, a fin de que podamos establecer correctamente los beneficios versus los
riesgos, que implican inmunizar a estos pacientes. Debemos tener tambin en claro, que el grado de
proteccin alcanzado no va a ser comparable con un individuo con su sistema inmunolgico normal.
La inmunosupresin severa puede ser el resultado de una inmunodeficiencia congnita, infeccin por
VIH, leucemia, linfoma, cncer o de una terapia con agentes alquilantes, antimetabolitos, radiacin o
curso prolongado de corticoides a altas dosis.
El grado y compromiso que conlleva la inmunosupresin debe ser determinado por el mdico tratante,
ya que existen ciertas enfermedades que varan el grado de inmunocompromiso conforme va
desarrollndose la misma.
Modulo Nro: 6
Inmunizacion en paciente inmunocomprometido o en situaciones especiales
VII CURSO DE ACTUALIZACIN EN INMUNIZACIONES A DISTANCIA
V CURSO LATINOAMERICANO
Dr Jos Marc del Pont

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Cuando se evala a estos pacientes se debe tener en cuenta que dentro de la proteccin debemos
incluir siempre a sus contactos familiares en el programa de vacunacin.
En la evaluacin de estos pacientes, nos encontramos que un porcentaje importante de ellos no tiene su
esquema de inmunizacin completo, tampoco se les determina el grado de proteccin alcanzado, y
tienen un desconocimiento sobre la importancia que cumplen las medidas de prevencin a travs de las
mismas. Tampoco se cumplen las medidas de proteccin en sus contactos directos. En nuestra
experiencia en el Hospital Italiano en el ao 2013 slo el 60% de los nios en riesgo haba recibido la
vacuna antigripal correspondiente, estos nmeros se han ido mejorando con programas de educacin
continua a la familia y mdicos tratantes. Estos programas deben ser permanentes y deben ser
indicadores de calidad en la atencin mdica.
1- Grupos de riesgo
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
Recin nacidos prematuros

Pacientes hemato-oncolgicos.
Inmunosupresin primaria y secundaria
Pacientes HIV
Tratamiento inmunosupresor. Tratamiento corticoesteroideo.
Transplante de rganos slidos
Transplante de mdula sea
Pacientes asplnicos funcionales o anatmicos
Nefropatas, insuficiencia renal crnica
Enfermedades crnicas: enfermedad fibroqustica del pncreas, cardiopata, enfermedad
pulmonar crnica, cirrosis, displasia broncopulmonar, pacientes con enfermedades metablicas,
diabetes etc.
k) El nio viajero inmunosuprimido
l) Embarazo
m) Enfermedades reumticas
n) Esclerosis Mltiple
o) Enfermedad inflamatoria intestinal
Modulo Nro: 6

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Normas generales
Hay ciertas normas que se deben cumplir con la mayora de los pacientes:
Puesta al da de las vacunas sistemticas como no sistemticas antes de que el paciente ingrese en
estado de inmunosupresin. No deben retrasarse los esquemas de vacunacin para la edad, esto
dejara sin cobertura a una poblacin susceptible que se beneficiara con la inmunizacin.
Los pacientes inmunodeprimidos no deben recibir vacunas a microorganismos vivos, excepto en
determinadas circunstancias.
Las vacunas inactivadas, recombinantes, subunidades, polisacridas, conjugadas, toxoides y las
inmunoglobulinas pueden ser administradas a todo paciente inmunocomprometido, si bien la
respuesta a cada vacuna puede ser subptima.
Es muy importante poder determinar anticuerpos post-vacunacin dado que estos pacientes tienen
una menor respuesta con relacin a los huspedes normales, como as tambin una perdida
temprana de anticuerpos. De existir esta hipo respuesta o perdida temprana se podr plantear
revacunacin o cambio en la va de administracin.
En algunos pacientes es importante conocer el estado de susceptibilidad a algunas enfermedades
previo a su vacunacin (ejemplo pretrasplante).
Cuando se recibe transfusin de sangre o hemoderivados se deber esperar entre 5 a 7 meses para
vacuna contra sarampin y/o varicela, esto depender del tipo de transfusin, de plasma o
plaquetas administradas.
Con respecto a la administracin de gammaglobulina depender del inmunobiolgico y de la dosis
administrada. Antitetnica, hepatitis A, hepatitis B, antirrbica, contra varicela zoster y sarampin, se
deber esperar entre 3 a 7 meses para el grupo de sarampin, rubola, paperas y varicela. Cuando se
indican altas dosis de gammaglobulina (400 mg a 2 gr. IgG / Kg: se debe esperar 9 a 11 meses para
vacunar contra el sarampin y/o varicela,
Las vacunas triple viral, antivaricela y antigripal deben ser administradas a las personas susceptibles
en contacto con pacientes inmunodeprimidos. Los virus vaccinales de la triple viral no se transmiten
a los contactos, y la transmisin del virus de la vacuna antivaricela es infrecuente.
Con respecto a vacuna contra la poliomielitis esta contraindicada la vacuna OPV dado que es una
vacuna a virus vivo (riesgo de transmisin horizontal). En este caso se debe indicar vacuna IPV.
La revacunacin de una persona luego de la quimio o la radioterapia no es necesaria si la vacuna fue
administrada previo a la inmunosupresin (mnimo 2 semanas antes de iniciar la inmunosupresin) y no
durante la misma, la excepcin son los receptores de clulas hematopoyticas que deben ser
revacunados. El medico tratante debe establecer la necesidad de revacunacin de estos pacientes.
Ante la sospecha de Inmunodeficiencia primaria an no estudiada o definida, no debemos
inmunizar con vacunas a grmenes vivos. Postergar la vacunacin hasta tener el diagnstico
establecido.
Los posibles donantes de rgano deben tener su esquema de vacunas completo, tanto las de
calendario como aquellas no incorporadas al mismo. Esto disminuira el riesgo ante posibles
complicaciones.
Modulo Nro: 6

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Los pacientes que reciben tratamiento con agentes biolgicos (factores TNA-alfa (adalimumab, infliximab,
etanercept) o anticuerpos monoclonales antilinfocitos B (rituximab) tienen aparentemente una inmunodeficiencia
ms prolongada, el intervalo de tiempo hasta la restauracin de la inmunocompetencia es variable dependiendo
de el tratamiento inmosupresor recibido, la enfermedad de base y otros factores, por lo tanto no es posible
realizar una recomendacin definitiva sobre el intervalo de tiempo a tener en cuenta desde la cesacin del
tratamiento inmunosupresor y el intervalo de tiempo para la aplicacin segura de las vacunas a virus vivos
atenuados .
Ante pacientes con sospecha de tuberculosis deberemos realizar una PPD antes de iniciar el tratamiento
inmunosupresor. Deberemos tener en cuenta que el estado de inmunosupresin puede alterar la respuesta a la
PPD.
La administracin de antibiticos no altera la respuesta inmunognica de las vacunas, excepto vacuna oral contra
tifoidea. La administracin de antivirales no altera la respuesta a la vacuna antigripal inactivada, en cambio el uso
de aciclovir o valaciclovir puede alterar la respuesta a la vacuna contra varicela o virus herpes. En este caso se
sugiere suspender la medicacin 24 horas antes, y reiniciarla a las 2 semanas despus de haberse aplicado la
vacuna.
Modulo Nro: 6

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Nuevas vacunas y su posible indicacin en pacientes inmunocomprometidos.

Las enfermedades infectocontagiosas han persistido durante los tiempos, presentando variaciones en
su forma de aparicin, desarrollo y aun en sus vas de transmisin. Uno de los logros ms importantes
de la medicina fue, es y ser la prevencin de las mismas. El objetivo de la inmunizacin es la
erradicacin de las enfermedades inmunoprevenibles (ejemplo la viruela), disminuir su morbi mortalidad (ejemplo la varicela en individuos inmunocomprometidos), o en la prevencin de
enfermedades como el cncer (ejemplo hepatitis B y HPV). Aun siguen falleciendo en el mundo miles de
individuos por enfermedades inmunoprevenibles.
Dentro de estos avances, la inmunizacin activa como pasiva juega un rol fundamental, por lo que ser
necesario incrementar nuestro conocimiento dentro de esta rea.
La incorporacin de los ltimos recursos y adelantos a las necesidades de esta poca, nos obliga a
ofrecer a nuestros pacientes y a la comunidad, esta alternativa de prevencin para las enfermedades
inmunoprevenibles.
En la actualidad tenemos disponibles ms de 25 vacunas para uso en seres humanos, que han
demostrado ser eficaces y seguras, constituyndose en una herramienta fundamental de la medicina
preventiva actual.
Debemos recordar que la inmunizacin es una accin que confiere inmunidad mediante la
administracin de un antgeno (inmunizacin activa) o mediante la administracin de anticuerpos
especficos (inmunizacin pasiva).
Contamos hoy con distintos tipos de vacuna que pueden estar compuestas por: agentes vivos o
atenuados, agentes inactivados, productos modificados del agente y por ingeniera gentica.
Dentro de los avances en vacunacin, ha sido posible el desarrollo de vacunas conjugadas, a travs de
protenas transportadoras que desarrollan una adecuada respuesta de clulas T facilitadoras, que son
reconocidas por los macrfagos, tienen adems una excelente respuesta inmunognica en nios
menores de 2 aos y respuesta inmunolgica secundaria con importante actividad de IgG.
La posibilidad de desarrollar vacunas combinadas (DPT + Hib + salk + hepatitis B; vacuna contra hepatitis
A+B, etc.) ha facilitado enormemente la aplicacin, costos, comodidad y el cumplimiento de los
esquemas de vacunacin. Ser muy importante poder establecer el verdadero lugar que ocuparn estas
nuevas vacunas, y las que se encuentran en desarrollo, en nuestros pacientes con alteracin de su
sistema inmunolgico.
Varicela: vacuna a virus vivo atenuado.
Las reacciones adversas reportadas son: dolor en la zona de aplicacin, fiebre 15%, rash maculopapular.
Reacciones sistmicas son muy infrecuentes. En pacientes leucmicos las reacciones pueden llegar al 2040%. La transmisin del virus vaccinal a contactos susceptibles ocurre en menos del 1%. No se han
reportado mayores riesgos de herpes recurrente en aquellos individuos vacunados.
Vacunas contra neumococo:
Existen actualmente distintos tipos de vacuna contra neumococo. Conjugadas y polisacrida.
Modulo Nro: 6

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Conjugada con 13 serotipos (Pfizer): 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F, 1, 5, 7F, 3, 6A, 19A.
- Vacuna conjugada de polisacridos capsulares y de oligosacridos con carrier proteico CRM 197
- Se puede usar en nios menores de 2 aos
- Reduce la portacin de serotipos especficos en los vacunados
- Genera memoria inmune
- No interfiere con vacunas co-administradas
- Autorizada su aplicacin hasta los 5 aos en huspedes normales y hasta los 18 aos en
pacientes inmunocomprometidos.
- Forma de aplicacin:
Dosis 3 + 1: a los 2, 4, 6 meses y refuerzo entre los 12 y 15 meses
Dosis 2 + 1: de acuerdo a recomendaciones oficiales para ser parte del programa universal de
inmunizaciones. 2,4 y 12 meses
Caractersticas que pueden favorecer la eficacia a lo largo del tiempo de estas vacunas conjugadas:
Proteccin de rebao
- Efecto
de
la
vacunacin
con
vacuna
conjugada
sobre
el
uso
de antibiticos
Caractersticas que pueden reducir la eficacia de la vacuna a lo largo del tiempo:
Falla de la vacuna
Reemplazo de serotipos (expansin de la colonizacin y enfermedad por serotipos no
vaccinales)
Cambio de serotipos (transformacin de las cepas de serotipos vaccinales a serotipos no
vaccinales)
Polisacrida: contra 23 serotipos: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F,
20, 22F, 23F, 33F.
- Aprobada desde el ao 1983 por ACIP
- Se puede indicar a nios mayores de 2 aos
- No reduce la portacin de serotipos especficos de faringe
- Antgenos independientes de clulas T por lo que no genera memoria inmune.
- Dosis: 1 (Puede repetirse despus de 3-5 aos )
Esquema de vacunacin recomendado en pacientes inmunocomprometidos, de acuerdo a la edad del

paciente con la incorporacin de las vacunas conjugadas (VC).
Modulo Nro: 6

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Menores de 2 aos
Edad en meses
2 a 6 meses
7 a 12 meses
12 a 24 meses
Serie aconsejada
2,4,6 meses VC
2 dosis separadas entre 2 meses
VC
2 dosis separadas entre 2 meses
VC
Refuerzo
1 dosis entre 12 a 15 meses
1 dosis entre 12 a 15 meses
Mayores de 2 aos
Edad en meses
24 a 59 m
Dosis previamente recibidas

4 dosis de VC
24 a 59 m
1 a 3 dosis de VC
24 a 59 m
1 dosis de PV23
24 a 59 m
Sin vacunacin previa
60-71 m
Sin vacunacin previa
Dosis y vacunas aconsejadas

VP23 a los 24 m, con intervalo de 2
meses de la VC
VP23 3 a 5 aos despus
VC x 1 dosis y luego de 2 meses
VP23
VP23 3 a 5 aos despus
VC x 2 dosis con intervalo 2 meses, a los
2 meses VP23 con refuerzo entre 3-5
aos de VP23
VC x 2 dosis cada 2 meses, una
dosis de VP23 luego de 2 meses y
refuerzo de VP23 3-5 aos
Sin VP23 previa: 1 dosis de PCV13 ,
seguido de una dosis de VP23 luego de
2 meses y refuerzo de VP23 3-5 aos
Con VP23 previa 1 dosis de PCV13 , y
refuerzo de VP23 3-5 aos.
Vacuna Antigripal Trivalente

La Organizacin Mundial de la Salud, a travs de sus expertos, han recomendado las siguientes cepas
para la formulacin de vacunas contra la gripe para el Hemisferio Sur 2014:
A/California/7/2009 (H1N1)pdm09 (cepa anloga: A/California/7/2009, NYMC X-181)
A/Texas/50/2012 (H3N2) (cepa anloga: A/Texas/50/2012, NYMC X-223)
B/Massachusetts/2/2012 (cepa anloga: B/Massachusetts/2/2012, cepa natural)
.
Modulo Nro: 6

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Dosis y vas de administracin de vacuna trivalente

Edad Dosis N de dosis Va
6-35 meses 0,25 ml 2* IM
3-9 aos 0,5 ml. 2* IM
> 9 aos 0,5 ml 1 IM
Adultos 0,5 ml 1 IM
*A partir de los 6 meses de vida y hasta los 9 aos, se deben administrar 2 dosis con un intervalo
mnimo de 4 semanas para aquellos nios que reciben por primera vez vacuna influenza (primo
vacunacin)
A partir de los 9 aos en adelante es suficiente una sola dosis de 0,5 ml.
Otras medidas de alto impacto para la prevencin de la Gripe: Es importante establecer que la
efectividad de la proteccin de la vacuna es baja, sobre todo en aquellos pacientes con mayor riesgo de
complicaciones graves, por lo tanto deben desarrollarse otras estrategias de prevencin. Debido a que
la mayor parte de los casos son secundarios a contactos nosocomiales e intra familiares, deben estar
correctamente vacunados todos los contactos familiares y nosocomiales.
-
Lavarse frecuentemente las manos con agua y jabn.

Al toser o estornudar, cubrirse la boca y nariz con un pauelo descartable o con el ngulo
interno del codo.
Tirar a la basura los pauelos descartables inmediatamente despus de usarlos.
Ventilar los ambientes y permitir la entrada de sol en casas y otros ambientes cerrados.
Mantener limpios picaportes y objetos de uso comn.
No compartir cubiertos ni vasos.
Ensear a los nios a lavarse frecuentemente las manos en la escuela y hogar.
El uso de barbijos no previene el contagio en la calle ni en los transportes pblicos. Slo deben ser
usados por enfermos y personal de salud a cargo de la atencin de pacientes.
Vacunas contra Rotavirus

Precauciones para la vacunacin. Se deben tomar precauciones en nios con: vmitos, diarrea,
inmunosuprimidos, enfermedad por VIH, enfermedad crnica intestinal, enfermedad aguda o alergia a
algn componente de la vacuna.
Como toda vacuna viral atenuada se contraindica su administracin en pacientes
inmunocomprometidos. Puede ser aplicada a los convivientes de estos pacientes.
Modulo Nro: 6

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Vacunas Meningoccicas
. Vacunas Meningoccicas Cuadrivalente Conjugada A.C.Y.W135: polisacridos capsulares derivados de
la capsulas de N meningitidis conjugados con protenas transportadoras de toxoide diftrico
desnaturalizado o CMR197.
Esta vacuna induce una respuesta dependiente de clulas T, por lo que pueden inducir memoria
inmunolgica, con mayor persistencia de anticuerpos protectores. Otro beneficio de las vacunas
conjugadas es evitar el estado de portador asintomtico, provocando el denominado efecto rebao.
Indicada en pacientes con factores de riesgo de 2 a 55 aos de edad. Con respecto a las vacunas
conjugadas tetravalentes recientemente aprobadas el esquema vara segn se trate de personas con
alto riesgo de adquirir enfermedad meningoccica las cuales tienen una respuesta reducida a la primer
dosis de vacuna administrada y o huspedes normales donde esta disminucin de la respuesta en la
primera dosis no se observa; esta condicin determinar el esquema a seguir (serie primaria de una o
ms dosis y la necesidad de recibir una o ms dosis de refuerzo).
Vacunas Meningoccicas Conjugadas

Vacuna conjugada monovalente contra serotipo C .
Monovalente meningococo C Protena transportadora: toxoide tetnico o tx

diftrico CRM 197 : a partir de los 2 meses de edad para serogrupo C.
Esquema:
Nios de 2-12 meses: 2 dosis de 0.5 ml cada una, IM, regin anterolateral
del muslo. Intervalo de al menos 1 mes entre las dosis.
Refuerzo despus del primer ao de vida.
Nios 12 meses, adolescentes y adultos: una dosis de 0.5 ml, IM,
regin deltoides
Vacunas Meningoccicas Cuadrivalente Conjugada A.C.Y.W135: polisacridos capsulares derivados

de la capsulas de N meningitidis conjugados con protenas transportadoras de toxoide diftrico FDA y
ANMAT han aprobado su uso a partir de los 9 meses (Menactra) con un esquema de dos dosis separadas
por un intervalo mnimo de 3 meses (entre los 9 y 23 meses y otra conjugada con CRM197 a partir de
los 2 meses (Menveo) con un esquema 2-4-6 y refuerzo a partir del ao de edad 6 y 12 meses
(intervalo mnimo entre dosis 3 meses y edad minima para la segunda dosis de 12 meses).
A partir de los 24 meses ambas vacunas pueden ser aplicadas en pacientes inmunosuprimidos con un
esquema de dos dosis separadas por dos meses entre s.
Modulo Nro: 6

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Los refuerzos en los pacientes inmunocomprometidos se debern aplicar cada 5 aos em la medda que
persista la inmunosupresin.
Grupos de riesgo: Viajeros a regiones hiperendmicas o en epidemia, personal de las fuerzas de

seguridad, asplenia anatmica o funcional, dficit de complemento o properdina, nios con VIH/SIDA,
nios y adolescentes alojados en instituciones, inmunodeficiencias primarias de tipo humoral o
combinadas, enfermedad de Hodgkin y otras neoplasias hematolgicas, brotes epidmicos: la vacuna a
utilizar estar relacionado a la cepa prevalente y al grupo etreo ms afectado
Vacuna dTpa acelular

En los EEUU a partir del ao 2006 se ha recomendado incorporar la vacuna dTpa acelular en su
calendario de inmunizaciones para mayores de 10 aos excepto embarazadas. En nuestro pas
(Argentina) se incorpora la vacuna a los 11 aos como parte del calendario Nacional de Vacunacin.
Tambin se ha incorporado al Calendario de la embarazada a partir de la semana 20 del embarazo o en
el puerperio inmediato como estrategia para la prevencin de la enfermedad pertussis en los lactantes
en sus primeros meses de vida.
Esta vacuna con componente acelular para B. pertusis ha sido autorizada a aplicarse como vacuna de
refuerzo o como una dosis extra al esquema bsico de tres dosis a partir de 7 aos de edad, en dosis
nica. Ha demostrado una excelente inmunogenicidad y baja reactogenicidad. Las contraindicaciones
son las mismas que para el componente celular.
Vacuna contra Papilomavirus Humano:
Es una vacuna segura con pocos efectos adversos. No tiene capacidad de desarrollar una enfermedad
por HPV. Puede utilizarse cualquiera de las 2 vacunas existentes en el mercado (una de dos serotipos 1618 y la otra de cuatro serotipos 6-11-16-18 serotipos). La eleccin de la misma deber estar relacionado
al tipo de patologa que queremos prevenir. Se podr indicar la vacunacin a partir de los 9 aos de
edad. En Argentina se la ha incorporado al calendario en mujeres a los 11 aos de edad.
Vacunas contra la rabia:
Se ha descrpto la aparicin de rabia en algunas regiones de nuestro pas en animales salvajes y
domsticos, como as tambin en otros pases de Latinoamrica. Contamos actualmente con distintas
vacunas antirrbicas todas con virus inactivado, por lo tanto pueden ser indicadas de acuerdo al riesgo,
a los pacientes inmunocomprometidos. Deben recibir adems la gammaglobulina especfica.
Vacuna contra Fiebre amarilla:
Las vacunas existentes son a virus atenuado por lo tanto estn contraindicadas en huspedes
inmunocomprometidos.
Vacuna contra Tifoidea:
Slo se podr administrar de acuerdo al factor de riesgo la vacuna a clulas muertas y a polisacrido Vi.
Ambas de aplicacin parenteral.
Modulo Nro: 6
10

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Vacuna anticlera inactivada: puede ser administrada en el paciente inmunocomprometido.

Vacuna contra el Herpes Virus:
Es una vacuna a virus vivo atenuado que se aplica a mayores de 60 aos, no se debe indicar a individuos
que han demostrado reacciones alrgicas severas a la gelatina, neomicina u otros componentes de la
vacuna contra varicela. Est contraindicada en pacientes con alteracin de su sistema inmune, HIV,
trasplantados, pacientes bajo tratamiento oncolgico, pacientes bajo tratamiento con corticoides,
radioterapia, en el embarazo, etc.
a) Inmunodeficiencias primarias
Son enfermedades congnitas hereditarias de aparicin temprana, el 40% hacen su aparicin en el
primer ao de vida, el 95% se desarrollaran dentro de los 6 aos de edad. Se observan con mayor
frecuencia en varones. La mayora de ellas presentan antecedentes familiares, un 25% familiar directo.
Las complicaciones infecciosas son frecuentes ocasionando mortalidad temprana. Es muy comn la
asociacin con enfermedades autoinmunes (25%), y en el 4 - 40% asocian a enfermedad oncolgica.
Frecuencia 1cada 10.000 NV. El 65% asociado a clulas B, 20% a clulas T-NK, 5% asociado al
complemento. Como consecuencia de esto tendremos defectos en la produccin de anticuerpos,
agamma o hipogamaglobulinemia, dficit de complemento y alteraciones de distinto tipo en la
inmunidad relacionado por clulas. Uno puede plantearse la posible existencia de una
inmunodeficiencia con un adecuado interrogatorio sobre fallecimientos tempranos, infecciones
frecuentes entre los antecedentes heredofamiliares. Las reacciones inhabituales a la vacuna BCG nos
deben hacer sospechar en una inmunodeficiencia.
Las inmunodeficiencias primarias se caracterizan por: infecciones recurrentes de difcil resolucin con
elevada morbi-mortalidad, ocasionada por grmenes habituales como no habituales, con compromiso
de diferentes parnquimas y la persistencia de la susceptibilidad.
Ante esta situacin este grupo de pacientes se beneficiara con una adecuada profilaxis de acuerdo a
cada situacin clnica planteada, el uso temprano de antibiticos, antifngicos, antiparasitarios,
antivirales, y la indicacin peridica de gammaglobulina y de menor peso las vacunas.
En las inmunodeficiencias relacionadas a linfocitos T estn contraindicadas todas las vacunas a bacterias
o virus vivo, en las deficiencias de linfocitos B no esta contraindicada el uso de vacunas contra varicela,
sarampin, rubola o paperas y la respuesta a las mismas pueden ser mucho mas pobre, si se
contraindica la vacuna BCG, Sabin. Los pacientes con dficit de complemento se comportan igual que los
pacientes asplnicos. En aquellos pacientes con dficit en la funcin fagoctica esta contraindicada la
BCG y Salmonella typhi Ty21a, el resto de las vacunas virales a grmenes vivos y vacunas inactivadas son
eficaces.
Modulo Nro: 6
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La proteccin ptima incluye un adecuado y ampliado esquema de inmunizacin de los contactos

familiares, reemplazando la vacuna Sabin por vacuna Salk.
Los pacientes con inmunodeficiencia celular tienen contraindicada la vacuna antivaricela. Sin embargo,
s est indicada en las personas con inmunodeficiencia humoral (ej. hipogamaglobulinemia o
disgamaglobulinemia).
Los pacientes con tratamiento sustitutivo con gammaglobulina endovenosa mensual ante exposicin a
hepatitis B y/o rabia se les debe indicar gammaglobulina hiperinmune.
Inmunodeficiencia humoral (IDH) que reciben tratamiento sustitutivo con Gammaglobulina
endovenosa (GGEV)
Vacunas del Plan Nacional de Inmunizacin
BCG
OPV
VHB
Agammaglobulinemia
Indicada
contraindicada
indicada
Inmunodeficiencia comn variable
contraindicada
contraindicada
indicada
suspendida
Hasta interconsulta con inmunlogo
Sme HIGM
contraindicada
contraindicada
indicada
Suspendida1
contraindicada
indicada
suspendida1
Deficiencia
normales
anticuerpos
con
Ig Indicada
VHA
DPT-Hib
IPV
suspendida
Modulo Nro: 6
12

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Vacunas especiales en este grupo de pacientes

Varicela
Antigripal
contraindicada
indicada
comn contraindicada
indicada
Sme HIGM
contraindicada
indicada
Deficiencia anticuerpos con

Ig normales
Deficiencia
selectiva
anticuerpos
Suspendida
Parece ser segura
Suspendida
Parece ser segura
Agammaglobulinemia
Inmunodeficiencia
variable
Anti- meningo y anti- Anti-neumococcica

neumococo conjugadas polisacridos
(7-10-13 serotipos)
Suspendida
suspendida
indicada
Suspendida
Hasta interconsulta con
inmunlogo*
Suspendida
inmunlogo
suspendida*
suspendida
inmunlogo*
suspendida
inmunlogo
suspendida*
indicada
suspendida*
suspendida*
*Indicada para criterio diagnstico de la inmunodeficiencia
Inmunodeficiencia humoral (IDH) sin tratamiento sustitutivo con Gammaglobulina EV

Vacunas del Plan Nacional de Inmunizacin
BCG
DSA
DSA
Deficiencia
anticuerpos
Indicada
selectiva Indicada
OPV
IPV
IPV
VHA VHB
DPT-Hib
IPV
indicada
indicada
MMR
Indicada
Indicada
Modulo Nro: 6
13

VACUNASHNRG
Vacunas especiales en este grupo de pacientes
Varicela
DSA
DSA
Deficiencia
anticuerpos
indicada
selectiva indicada
Antigripal
indicada
indicada
Anti-meningococo
neumococcica
conjugadas
(7-10-13
serotipos)
Indicada
Indicada
Anti-neumococcica
Polisacridos
Indicada
Indicada
Deficit en el Sistema de Complemento

Los nios con deficiencias de los componentes del complemento pueden recibir todas las vacunas,
incluidas las de microorganismos vivos. Dada la particular susceptibilidad infecciosa, se indican las
vacunas antineumocccica y antimeningocccica conjugadas o polisacridas segn edad, y sugerimos
revacunacin anti Hib. Asimismo, dada la asociacin entre influenza e infecciones bacterianas
secundarias, se indica vacunacin antigripal anualmente.
En caso de exposicin a enfermedades infectocontagiosas, aplicar normas vigentes para
inmunocompetentes.
Vacunas en Inmunodeficiencias del Fagocito: en la Enfermedad Granulomatosa Cronica estan
contraindicadas las vacunas Bacterianas vivas: BCG y Salmonella typhi Ty21a. Todo el resto de las
vacunas virales a grmenes vivos y vacunas inactivadas son eficaces y pueden ser administradas. En las
Deficiencias de molculas de adhesin: se contraindican absolutamente vacunas a grmenes vivos
tanto bacterianas como virales: BCG, Salmonella typhi Ty21a y vacunas a virus vivos. Todo el resto de
las vacunas inactivadas probablemente son eficaces.
Este grupo de pacientes debe recibir adems las siguientes vacunas: antimeningocccica conjugada o no
conjugada, antineumococo conjugada y/o no conjugada, antigripal y varicela (contraindicada en
deficiencias de molculas de adhesin).
Inmunodeficiencia Combinada Severa
Estos pacientes tienen contraindicacin absoluta de recibir vacunas a grmenes vivos.
Si estos pacientes fueran trasplantados, a partir de la reconstitucin inmune post transplante de clulas
progenitoras hematopoyticas, pueden recibir las vacunas inactivadas del calendario y adems deben
recibir antineumococica, antihemofilus, antigripal y antimeningococica, an as debemos tener en
cuenta que pueden ser inefectivas, debiendo verificarse la respuesta post vaccinal.
Modulo Nro: 6
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b- Pacientes Hemato Oncolgicos
Recomendaciones para inmunizar a los pacientes con cncer

VACUNA
INDICACIN
COMENTARIO
Si
Se recomendar la vacuna conjugada o polisacrida 23

valente segn la edad.
H. influenzae b
Si
Influenza inactivada
Si
Algunos expertos postulan que se debe administrar

una dosis luego de 3 meses de haber finalizado la
quimioterapia, en los no vacunados se administra dos
dosis.
Anualmente en otoo
Varicela *
Si
Sarampin-rubolapaperas
No
BCG
No
DPT
DPTa
Si
Si
dT DT
Si
Deben ser utilizadas cuando

correspondan
Salk
Si
Es la nica vacuna antipoliomieltica que pueden

recibir estos pacientes
Idnticas indicaciones que en el husped normal.
Neumococo
Si
En pacientes seronegativos con leucemia en remisin

(bajo protocolo). Puede administrarse luego de 3
meses de suspenderse la quimio o radioterapia
Puede administrarse luego de 3 meses de finalizada la
quimioterapia
Est contraindicada, ya que puede producirse la
diseminacin de la vacuna.
Deben ser utilizadas cuando
correspondan
Hepatitis A
Hepatitis B
Meningococo
Rotavirus
HPV
Si
Si
No hay experiencia
Si
Deben administrarse a todo

paciente
hematoncolgico
con serologa negativa ( el doble de la dosis y control
serolgico posterior)
De acuerdo a la situacin epidemiolgica
Mujeres mayores de 9 aos
Modulo Nro: 6
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* La vacuna antivaricela est indicada en los pacientes con leucemia linfoblstica aguda o tumores
slidos (bajo protocolo) con:
- remisin hematolgica de por lo menos 12 meses
3
- recuento de linfocitos > 700/mm
3
- recuento de plaquetas > 100.000/mm 24 hs antes
- sin radioterapia ni quimioterapia de mantenimiento durante una semana antes y una
despus de la vacunacin.
Con excepcin de la vacuna antigripal inactivada, la cual debe ser administrada anualmente, la
vacunacin durante la quimioterapia o radioterapia presenta una respuesta subptima. Los pacientes
que recibieron vacuna durante la terapia inmunosupresora o dentro de las 2 semanas previas al
comienzo de la terapia deben ser considerados no inmunizados y debern ser revacunados 3 meses
despus de discontinuada la terapia.
Los pacientes con leucemia en remisin, que hayan terminado la quimioterapia por 3 meses pueden
recibir vacunas a virus vivos atenuados.
Manejo de contactos en los pacientes con cncer
Sarampin: ante un contacto con sarampin, deben recibir gamaglobulina estndar a 0.5 ml/kg (dosis
mxima 15 ml) independientemente del nmero de dosis previas de vacuna antisarampionosa.
Ttanos: en caso herida tetangena debe recibir gammaglobulina antitetnica independientemente del
nmero de dosis de toxoide anteriormente recibidas.
Varicela: ante un contacto con varicela se recomienda administrar gammaglobulina hiperinmune contra
varicela dentro de las 96 h ( lo ms precozmente posible siendo el perodo mximo 10 das) del contacto
a 1 ml/kg en infusin endovenosa lenta o gammaglobulina hiperinmune antivaricela zoster IM 125 U /
10 kg (mximo 5 viales) o Gammaglobulina de pool 200 mg/kg por va endovenosa. Existen trabajos,
con buenos resultados, de aciclovir 40 a 80 mg /Kg/da por va oral en 4 tomas diarias, a partir del 7 da
del contacto durante 5 a 7 das. Esta ltima opcin es la ms utilizada actualmente por efectividad,
comodidad para su administracin, oportunidad, escasos efectos adversos y costos.
Los convivientes de estos pacientes deben estar correctamente vacunados
Deben recibir todas las vacunas del calendario nacional de acuerdo a su edad con excepcin de la OPV.
Slo pueden recibir vacuna IPV.
Para:- Varicela: debe tener el antecedente de enfermedad o vacunacin.
- Sarampin rubola parotiditis: dos dosis luego del primer ao de vida.
- Influenza: una dosis anual (otoo) activada o inactivada.
Modulo Nro: 6
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c) Pacientes con trasplante de mdula sea.

La perdida de anticuerpos protectores en este grupo de pacientes se incrementa luego del trasplante
entre 1 a 4 aos. Es muy importante reiniciar su esquema de vacunas.
La eficacia en la inmunizacin en este grupo de pacientes depender: del tiempo transcurrido desde el
trasplante, el grado de aceptacin del injerto, inmunizaciones seriadas y la ausencia de enfermedad de
injerto versus husped. En el autotrasplante y tambin en el alogenico se podr comenzar a partir de los
6 a 12 meses de realizado el trasplante. (Red Red Book 2009 y Plotkin y en las Guidelines for Preventing
Infectious Complications among HCT Recipients, 2009). Luego de recibir el trasplante debe comenzar
con la revacunacin en forma rutinaria independientemente de la fuente proveedora de las clulas. La
revacunacin debe recomenzar entre los 6 a 12 meses luego del transplante. Vacunas inactivadas
(neumococo, HiB, DPT celular y acelular, dT, Hepatitis B, Hepatitis A.) despus de los 6 a 12 meses de
realizado el trasplante. MMR: luego de los 24 meses de realizado el trasplante, si las condiciones clnicas
lo permiten. Varicela: no hay suficientes estudios que avalen el uso de esta vacuna. Bajo protocolo de
investigacin el uso de la vacuna para los receptores de transplante de clulas hematopoyticas puede
ser considerado luego de 24 meses post trasplante en un receptor inmunocompetente.
Meningococo: puede administrarse con seguridad aunque no hay suficientes estudios que avalen el uso
de estas vacunas entre los 6 a 12 meses de realizado el trasplante.
La conducta con los contactos debe ser igual que el resto de los pacientes inmunocomprometidos.
Es conveniente que aquellos individuos que sern dadores del trasplante hematopoyetico sean
adecuadamente vacunados antes de realizar la extraccin de la medula (stem cell) con el fin de
protegerlos y mejorar la memoria inmunolgica del receptor.
Vacunas
Neumococo
Hib - DPT dT- dTpa
Hepatitis A y B
Varicela
Meningococo
Sarampin, rubola, paperas
Rotavirus
HPV
Postrasplante
Si, a partir de los 6 meses
Si, a partir de los 6 a12 meses
No hay aun suficiente experiencia 24 meses postTx
Puede administrarse a partir de los 6 a 12 meses
A partir de los 24 meses si las condiciones clnicas lo
permiten
No hay experiencia
6-12 meses post Tx
Modulo Nro: 6
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d)
Pacientes con trasplante de rgano slido.
Todos los pacientes en la etapa de Pretrasplante deben tener su esquema de vacunacin al da. Esto
permitir una adecuada proteccin, especialmente en los primeros 6 meses del trasplante. De ser
posible, deberamos medir la respuesta inmunognica para definir la necesidad de dosis de refuerzo. Se
ha reportado en un grupo de pacientes en hemodilisis, que slo el 26% tenan ttulos protectores para
MMR, hepatitis B, difteria y ttanos un mes antes del trasplante. Debemos tener en cuenta en aquellos
pacientes en lista de espera deben recibir vacunas a virus vivo (MMR, Varicela) hasta 4 semanas antes
de realizarle el trasplante.
Dentro del esquema habitual en Argentina se encuentran:
BCG: de recin nacido. Contraindicada en pacientes trasplantados.
DPT, Hib: a los 2 4 6 y 18 meses de vida.
Poliomieltica: a los 2 4 6 18 meses y 6 aos.
Triple viral (sarampin, rubola, paperas): a los 12 meses y 6 aos.
Hepatitis B: recin nacido y luego 3 dosis como vacuna combinada o dos dosis como vacuna
monovalente.
dTpa 11 aos luego refuerzos cada 10 aos con vacuna dT.
- Hepatitis A dos dosis a partir del ao de vida. Es conveniente en nios mayores de 6 a 7 aos realizar
serologa previa IgG anti hepatitis A antes de aplicar la vacuna, dado que un porcentaje de ellos ha
tenido exposicin al virus.
Si el paciente, por alguna causa no recibi vacuna BCG y entra en lista de emergencia, o existe alguna
posibilidad de ser trasplantado, sta vacuna deber ser suspendida. Si el paciente por alguna razn
recibi BCG y es trasplantado deberemos plantearnos una profilaxis con drogas antituberculosas.
Tener en cuenta que aquellos pacientes que se trasplantarn en forma cercana no deben recibir vacuna
OPV.
Varicela, sarampin, rubola o paperas pueden recibirla hasta 4 semanas antes del trasplante de rgano
slido.
Modulo Nro: 6
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Consideraciones especiales con respectos a algunas vacunas.

Hepatitis B: dosis adulto (tres dosis consiguen una conversin del 80%) en ambas situaciones la
frecuencia es 0, 1 y 6 meses.
La seroconversin disminuye en mayores de 40 aos, en desnutridos y cuando aumenta el nivel de
creatinina srica y hay tambin una relacin directa en el grado de respuesta y la suficiencia heptica.
Al finalizar el esquema de vacunas ser conveniente controlar seroconversin (ttulos protectores
anticuerpos > 10 mU/ml, en aquellos que no se logr se propone:
a) nueva estimulacin aumentando el antgeno y cambiando de marca de la vacuna utilizada. Realizar
luego medicin de ttulos.
b) modificar la va de administracin utilizando la va intradrmica (hay distintos esquemas
propuestos):
5 g cada 2 semanas (5 a 6 dosis en total)
5 g cada 2 semanas (6 meses en total)
5 g cada semana (10 semanas seguidas)
De acuerdo a la urgencia del trasplante se puede indicar la vacunacin contra hepatitis B con los
siguientes esquemas rpidos:
1, 7 y 21 das.
0, 1, 2 meses y refuerzo al ao.
Si el paciente esta recibiendo alguna medicacin inmunosupresora debemos evitar la aplicacin de
vacunas a virus vivo o bacteria viva. En su reemplazo se deben indicar vacunas a virus inactivado
ejemplo vacuna Salk sola, o combinada con otras vacunas ejemplo vacuna quntuple (cudruple-Salk)
Otras vacunas que deben indicarse y que no se encuentran en el plan de vacunacin habitual son:
Vacuna neumococcica.
Actualmente contamos con vacunas contra el neumococo conjugadas 7, 10 y 13 serotipos de las cuales
estn descriptas anteriormente y la vacuna polisacarida la 23 valente, vacuna polisacarida, que puede
aplicarse a partir de los 2 aos en una sola dosis. Se recomienda una segunda dosis entre los 4 a 5 aos.
Vacuna hepatitis A:
En los pacientes que por edad no hubieran recibido esta vacuna se deben aplicar dos dosis segn
esquema. La dosis depende de la vacuna a utilizar. Es conveniente en nios mayores de 6 a 7 aos
realizar serologa previa IgG anti hepatitis A antes de aplicar la vacuna, dado que un porcentaje de ellos
ha tenido exposicin al virus.
Vacuna contra la varicela: es una vacuna a virus vivo. Se aplica a partir de los 12 meses de edad en una
sola dosis por va subcutnea. Los nios mayores de 13 aos debern recibir dos dosis con un intervalo
de 4 a 8 semanas. Es conveniente vacunar por lo menos 3 4 semanas antes del tratamiento
inmunosupresor y/o trasplante. De acuerdo a estudios recientes si queremos lograr una adecuada
proteccin deberemos indicar 2 dosis de vacuna antivaricela.
Modulo Nro: 6
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Vacuna contra la gripe (Influenza): se aplica anualmente en el otoo (marzo a junio) y puede indicarse a
partir de los 6 meses de edad.
Forma de aplicacin:
- 6 a 35 meses:
0.25 ml IM 1 a 2 dosis *
- 36 meses a 8 aos: 0.5 ml IM 1 o 2 dosis *
- 9 aos ms:
0.5 ml IM en una sola dosis
* Primovacunacin: 2 dosis con un intervalo de 4 semanas.
Vacuna contra meningococo: depender de las caractersticas epidemiolgicas del momento, o que el
paciente en la ciruga exista la posibilidad que deba ser esplenectomizado.
Aquellos pacientes que no hubieran recibido la Vacuna Antihemofilus: debern recibir 2 dosis previas al
transplante (Plotkin)
La vacuna HPV contra cuatro genotipos (6-11-16-18) o dos genotipos (16-18), segn disponibilidad
pueden ser administradas, aunque no hay suficiente experiencia hasta el momento.
En el Postrasplante de Organo slido: La inmunizacin post trasplante es necesaria para proteger a
aquellos pacientes que no lograron ttulos protectores en el pre-trasplante o durante la etapa
postrasplante perdieron sus anticuerpos.
Algunas consideraciones que deberemos tener en cuenta antes de plantear las vacunas. a) que halla
transcurrido entre 6 a 12 meses del trasplante, b) no evidencia de rechazo de rgano recientemente, c)
condicin del paciente estable, d) buena funcionalidad del rgano trasplantado, e) que el paciente se
encuentre recibiendo bajas dosis de inmunosupresin y bajas dosis de corticoides.
Estn contraindicadas todas las vacunas a grmenes vivos, la informacin disponible sobre el uso de
vacunas a virus vivos atenuados en estos pacientes es limitada, algunos centros de transplante tienen
experiencia con pacientes que han estado estables por 6 meses y se encuentran recibiendo mnimas
dosis de tratamiento inmunosupresor y que no han tenido episodios recientes de rechazo del rgano.
Cuando se requiera la aplicacin de alguna de ellas ser preferible realizarla luego de 6 a 12 meses de
realizado el trasplante. Hay que tener en cuenta que a mayor inmunosupresin menor respuesta
inmunognica.
Ante la presencia de rechazo de rganos debemos suspender cualquier tipo de estimulacin antignica.
Hepatitis B: se debe realizar serologa previamente al planteo de la revacunacin, con el fin de
determinar el nivel de anticuerpos protectores.
Pacientes no respondedores (< 10 mUI/ml) debern recibir el doble de la dosis habitual y repetir
serologa. Una alternativa vlida para aquellos pacientes que no responden es la administracin de la
vacuna por va intradrmica. Los pacientes respondedores deben ser controlados en el tiempo con
nueva serologa para determinar la necesidad de revacunacin.
Vacuna contra neumococo: revacunar a los 3 a 5 aos
Vacuna contra la gripe: revacunar anualmente con vacuna inactivada. Esta contraindicada la vacuna
nasal a virus vivo.
Hepatitis A: no hay datos sobre la necesidad de revacunacin. Es conveniente la medicin de ttulos.
Modulo Nro: 6
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Algunos pacientes pueden ser esplenectomizados durante la ciruga, en estos casos deben recibir
vacuna contra meningococo (A, C, Y, W135) de acuerdo a la edad, al germen prevalente al momento
epidemiolgico serotipos: A, B, C W135, o C conjugado.
Deber recibir adems vacuna anti Hib, vacuna contra neumococo conjugada o polisacarida de acuerdo
a la edad del paciente, y vacuna antigripal inactivada.
Situaciones de riesgo:
Sarampin: ante un contacto con sarampin el nio transplantado deber recibir dentro de las 72 hs.
del mismo gamaglobulina estndar a 0.5 ml/kg IM.
Varicela: ante un contacto con varicela se recomienda administrar gamaglobulina hiperinmune contra
varicela (Varitec ) dentro de las 96 hs del contacto a 1 ml/kg en infusin endovenosa lenta. Existen
trabajos, con buenos resultados, de aciclovir 40 a 80 mg /Kg/da por va oral en 4 tomas diarias, a partir
del 7 da del contacto con el caso ndice durante 5 a 7 das.
Vacunacin a los posibles donantes de rganos (donante vivo relacionado Hgado Rin) debern
cumplir el mismo esquema que los receptores si son susceptibles, o como mnimo vacuna antitetnica y
contra hepatitis B.
Convivientes con nios trasplantados.
Debern estar adecuadamente vacunados contra: sarampin, varicela, influenza, rubola, parotiditis,
poliomielitis, hepatitis A. Ninguna persona en contacto estrecho con pacientes inmunosuprimidos debe
recibir vacuna OPV, en este caso se indicara vacuna IPV. Si por alguna razn recibi OPV deber evitarse
el contacto con el paciente inmunosuprimido por un lapso de 4 a 6 semanas.
Vacunas recomendadas en el trasplantado de rgano slido de acuerdo a su situacin inmunolgica
Vacuna
Pre-tx
Post-tx
BCG
No
No
Contra
Indicada posttx
Si
Sabin
Si
No
Si
DPT / dT / DPTa
Si
Si
No
Hib
Si
Si
No
Salk
No
Si
No
Anual
No
Modulo Nro: 6
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Neumococo
Entre los 3 a 5 aos
No
Hepatitis B*
Triple viral o sarampin*
Si
Varicela*
Si 2 dosis
Doble
Segn anti-HBs cada

1-2 aos
Si, se la serologa es
negativa
No. Considerar en
brote
No. Considerar bajo
protocolo
Si cada 10 aos
No
Hepatitis A*
3 dosis, 01-2 m
0-6 m
Meningococo
Si
Si
No
HPV
Si
Si
No
Rotavirus
No
No
Si
No
S
S
No
* Si se requiere su aplicacin en la etapa de postrasplante es preferible que haya transcurrido un ao del

trasplante, que no tenga rechazo del rgano trasplantado y este recibiendo dosis bajas de
inmunosupresin.
e) Pacientes VIH
Los pacientes infectados por el VIH tienen respuestas inmunognicas dispares y estas estn relacionadas
al grado de progresin de la enfermedad, y su correspondiente compromiso inmunolgico. Es
conveniente vacunar a estos nios en etapas tempranas de la enfermedad.
Esquema recomendado
BCG
DPT, DPT+Hib+Salk
DPT, Dt, Ttanos, dTpa
Neumococo: conjugada y/o polisacridos
Sabin
MMR
Varicela
Hepatitis A y/o B
Influenza en mayores de 6 meses de edad
Rotavirus
HPV
No recomendada
Recomendada
Recomendada
Recomendada
Contraindicada
De acuerdo a situacin inmunolgica
De acuerdo a situacin inmunolgica
Recomendada
Recomendada la inactivada
No hay evidencia
Recomendada
Modulo Nro: 6
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Los pacientes que presenten heridas con riesgo de ttanos debern recibir gamaglobulina antitetnica
independientemente de las dosis de vacunas recibidas. Lo mismo sucede ante la exposicin con un caso
de sarampin, con una dosis de 0.5ml/kg de gamaglobulina estndar, y 0.25 ml/kg en los asintomticos.
La vacuna triple viral y otras vacunas que contienen el componente antisarampionoso estn
contraindicadas en los pacientes HIV con inmunosupresin severa (ver tabla)
Recuento de linfocitos T CD4+ segn edad y porcentaje del total de linfocitos como criterio de
inmunosupresin severa en pacientes HIV infectados
Criterio
Edad <12 meses
Total de linfocitos
T CD4+
<750/l
% de linfocitos T
CD4
<15%
Edad 1-5 aos
Edad 6-12 aos
Edad 13 aos
<500/l
<200/l
<200/l
<15%
<15%
<14%
La vacunas contra rotavirus, no hay hasta el momento datos que avalen su indicacin.
La vacuna contra HPV de cuatro genotipos 6-11-16-18 no tiene capacidad de desencadenar enfermedad.
Es una vacuna segura para ser aplicada por el momento en este grupo de pacientes de sexo femenino.
Los varones de acuerdo a riesgo pueden ser vacunados.
La vacuna varicela est indicada en pacientes HIV asintomticos o sintomticos sin alteracin de la
inmunidad (estadio A1, con porcentaje de linfocitos CD4 25%). Deben recibir dos dosis con un
intervalo de 3 meses. Actualmente se autoriza la vacuna a nios infectados con HIV con porcentajes de
linfocitos CD4+T de 15%--24% (especficamente CDC clase N1, N2, A1, A2, B1, o B2 con recuento de
CD4+T>15%) y los adolescentes y adultos con recuentos de CD4+T linfocitos >200 cells/L en estas
circunstancias la vacuna es inmunognica, efectiva y segura y debe ser considerada tambin en este
grupo (el esquema es de dos dosis separadas por 3 meses entre s).
Los pacientes HIV que reciben dosis regulares de gammaglobulina EV pueden no presentar una buena
respuesta a la vacuna varicela o triple viral o a cada uno de sus componentes vacunales, debido a la
presencia de anticuerpos adquiridos pasivamente.
Estos pacientes con terapia de gammaglobulina EV de mantenimiento, ante una exposicin a un caso de
sarampin, deben recibir una dosis adicional de gammaglobulina EV si pasaron 3 semanas de la ltima
dosis estndar (100 400 mg/kg)
Los convivientes con estos pacientes deben recibir la vacuna contra la Influenza en forma anual y
aquellos individuos susceptibles vacuna contra hepatitis B, sarampin, rubola y se deber considerar la
hepatitis A.
Queda contraindicada la vacuna Sabin, utilizar en ese caso vacuna Salk.
Modulo Nro: 6
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f) Pacientes que reciben corticoides

Las personas que reciben tratamiento corticoideo prolongado a altas dosis ( 2mg/kg/da o 20 mg/da
de prednisona o sus equivalentes durante 14 das) no deben recibir vacunas a virus vivos atenuados
por lo menos por 1 mes de suspendido el tratamiento.
La corticoideoterapia no es una contraindicacin para recibir vacunas a virus vivos atenuados cuando es
de:
- curso corto (< 2 semanas)
- dosis bajas o moderadas
- curso largo, pero en das alternos con preparaciones de accin corta
- dosis fisiolgicas de mantenimiento (terapia suplementaria)
- administracin en aerosol, tpica (piel, ojos), intraarticular, bursal o inyeccin en tendn
A pesar de que las personas que reciben tratamiento corticoideo a altas dosis en forma diaria o en das
alternos por un trmino menor de 14 das, generalmente pueden recibir vacunas a virus vivos atenuados
inmediatamente despus de terminado el tratamiento, algunos expertos prefieren diferir la vacunacin
hasta 2 semanas despus de interrumpida la terapia.
Si por alguna razn el paciente con alta dosis de corticoides debe recibir vacunas de microorganismos
inactivados, por toxoides o vacunas de fracciones subcelulares, pueden ser indicadas, pero debemos
tener en cuenta una menor respuesta inmunognica, que nos obligara a determinar la respuesta
serolgica postvaccinal y poder definir la necesidad de revacunacin.
g) Pacientes asplnicos:
Los pacientes asplnicos tanto funcionales como anatmicos tienen mayor riesgo de padecer
enfermedad invasiva por grmenes capsulados (neumococo. HIb. meningococo. salmonella, etc). Deben
recibir las vacunas habituales dado que no existe contraindicacin y agregar al esquema: vacuna contra
neumococo (conjugada y polisacrida, esquemas segn edad acuerdo a la edad), Hib, meningococo
conjugada.
Hay que tener en cuenta que un buen esquema de vacunacin no impide la necesidad de profilaxis
antibitica con penicilina o amoxicilina durante la edad de riesgo.
Si la esplenectoma es una ciruga programada se debe aplicar la vacuna contra el neumococo al menos
una semana previa a la misma. Si no ha sido aplicada previamente se puede indicar la misma dentro de
las 24 horas con buena respuesta protectora.
La vacuna contra varicela esta recomendada para este grupo de pacientes, como as tambin la vacuna
contra la Influenza, dado que el padecimiento de estas enfermedades puede favorecer el desarrollo de
infecciones bacterianas secundarias.
La educacin adecuada a los padres sobre la necesidad de consulta precoz ante cualquier episodio
infeccioso beneficiar directamente en la evolucin de los mismos.
h) Implante coclear:
Recientemente se han detectado casos de meningitis en pacientes con implante coclear, relacionado en
la mayora de los casos a Streptococcus pneumoniae. El implante incrementa 30 veces el riesgo de
meningitis. Se sugiere en este grupo de pacientes la aplicacin de vacuna contra neumococo, que podr
ser conjugada o polisacrida de acuerdo a la edad del paciente.
Modulo Nro: 6
24

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La misma situacin existe en aquellos pacientes con fstula de lquido cefalorraqudeo, por lo tanto las
indicaciones son las mismas.
i) Cardiopatas congnitas:
Este grupo de pacientes deben recibir el esquema de vacunas habitual y se beneficiaran con la
aplicacin de vacuna contra la gripe a partir de los 6 meses de edad, vacuna contra neumococo
conjugada en menores de 2 aos y la polisacrida a partir de los 2 aos. Debemos tener en cuenta que
algunos pacientes con cardiopatas complejas se beneficiaran con la administracin de anticuerpos
monoclonales contra el VSR (Synagis) de aplicacin intramuscular en forma mensual, durante el perodo
de circulacin del mismo.
j) Sndrome de Down:
Los nios con alteraciones en el cromosoma 21 presentan distintas alteraciones en su sistema
inmunolgico como: alteracin en la funcin tmica, deficit de inmunidad celular y humoral, como as
tambin en la actividad fagoctica. Ante esta situacin deben recibir las vacunas habituales de
calendario, indicando adems vacuna contra: gripe, neumococo conjugada, y varicela. Con respecto a
vacuna contra hepatitis B se pueden determinar post vacunacin los ttulos alcanzados, dado que en
estos casos la respuesta puede ser menor, y la disminucin de anticuerpos especficos ms precoz, por
lo tanto puede ser necesario una dosis de refuerzo.
k) Vacunas en el Recin nacido prematuro.
Los recin nacidos como as tambin los nios de bajo peso para su edad
gestacional deben ser inmunizados de acuerdo a su edad cronolgica.
Los recin nacidos como as tambin los nios de bajo peso para su edad gestacional deben ser
inmunizados de acuerdo a su edad cronolgica.
El pasaje de anticuerpos transplacentarios se produce fundamentalmente en el ltimo trimestre del
embarazo, por lo que esto nios tienen un deficit de anticuerpos, que ser mayor cuanto ms
prematuro sea el nio.
Algunos estudios sugieren que aquellos nios prematuros con menos de 1500 gramos al nacimiento
tienen una menor respuesta inmune.
Las dosis de vacunas a administrar no debe ser reducida en este grupo etario. Deben recibir dosis
completa.
Las vacunas a administrar sern las del calendario habitual, con respecto a BCG es conveniente que el
nio supere los 1.5 Kg dado que es una vacuna de administracin intradrmica.
Si el paciente se encuentra internado, no se deber indicar vacuna Sabin, en este caso utilizar vacuna
Salk. En Argentina se incorpor la vacuna sxtuple acelular en prematuros (menos de 37 semanas de EG)
con un peso al nacimiento menor a 1500 gramos, residentes en Argentina:nacidos a partir del a partir
del 1 de abril de 2013 y menores de seis meses de edad que no hayan iniciado su esquema de
vacunacin con vacuna quntuple.
Modulo Nro: 6
25

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Se recomienda esperar hasta el alta del paciente prematuro para la aplicacin de vacuna contra
rotavirus, recordar que se deber aplicar despus de las 15 semanas de vida.
.
Con respecto a vacuna contra hepatitis B deberemos tener en cuenta el peso del nio (< 2 Kg menor
respuesta inmune) y el estado serolgico materno.
Madre HBsAg (+) administrar vacuna especfica dentro de las 12 h de vida e inmunoglobulina anti
hepatitis B dentro de las 72 h del nacimiento. Se deber realizar serologa HBs Ag y HB ac al mes de la 3
dosis de vacuna para determinar la eficacia de la inmunoprofilaxis.
Madre HBs Ag (-) en este caso se podr atrasar la aplicacin de vacuna hasta que el nio alcance los 2
Kg de peso o tenga los 2 meses de vida.
Madre HBs Ag desconocido si no se puede determinar el estado materno dentro de las 12 h de nacido
el nio, se deber actuar como si fuera un hijo de madre HBs Ag (+).
Esta dosis inicial no debe ser contada dentro del esquema de 3 dosis de vacuna para completar el
esquema.
Vacuna antigripal; se indicar a los recin nacidos de pretermino que desarrollen enfermedad pulmonar
crnica. Se aplicar a partir de los 6 meses de edad cronolgica en la dosis y frecuencia habitual.
Vacuna conjugada contra neumococo: deben recibir la vacuna VCN13 a partir de los 2 meses con un
peso mnimo de 1,8 gr
Palivizumab: Debemos tener en cuenta tambin en nios de riesgo la aplicacin de anticuerpos
monoclonales contra el Virus Sincicial Respiratorio en forma mensual durante el tiempo de circulacin
del mismo, en forma mensual a 15 mg/k en forma intramuscular. No hay datos sobre su uso en
pacientes aun internados en unidades de neonatologa, en estos casos caben todas las medidas de
aislamiento de contacto.
h) El nio viajero inmunosuprimido:
La decisin debe ser individual y depender del tipo de husped, la zona de riesgo donde viajara, el
tiempo de permanencia, epidemiologia local y las condiciones a la que estar sometido. Debemos
recordar que en algunas situaciones la quimioprofilaxis es una alternativa. Ejemplo: paludismo.
Modulo Nro: 6
26

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Vacuna
Calendario habitual
Hepatitis A
Rabia
Fiebre amarilla *
Varicela *
Edad para vacunar

Completo
> 12 meses
A cualquier edad
> 9 meses
> 1 ao
Salk
> 2 meses
Tifoidea
Parenteral en mayores
de 2 aos
1 dosis
Meningococo
Conjugada c > 2 meses
2 y 4 meses < 12
meses.
> 1 ao : 1 dosis
Cudruple conjugada
ACYW135
Clera
vacuna oral inactivada

en > 2 aos
Primera dosis
Refuerzo
> 12 meses
0, 7 y 21 das
Una dosis
1 dosis
6 meses
No es necesario
2 dosis 8 semanas
con esquema anterior
completo 1 dosis
Cada 5 aos
Adolescencia
Dosis Segn patologa
de base
1 dosis oral
No esta establecido, se
recomienda a los 6
meses
* Debemos recordar que las vacunas a virus vivo no estn indicadas en pacientes inmunosuprimidos, y la
indicacin deber ser evaluada de acuerdo al riesgo, por especialistas.
I) Embarazo
La situacin de embarazo esta asumida como de riesgo, esto nos obliga a proteger a la embarazada
como al producto en gestacin.
La mujer embarazada debe tener su esquema de vacunas al da El obstetra solicite entre los estudios
serolgicos habitualmente realizados a la madre, una IGG para rubola y eventualmente para VZV. Si
alguna de ellas fuera negativo se podr indicar en el postparto inmediato la vacuna especfica. De
acuerdo a la situacin epidemiolgica se podr indicar tambin dTpa entre el 2 o 3 trimestre del
embarazo o en el postparto inmediato.
Modulo Nro: 6
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Las vacunas a virus vivo: estn contraindicadas excepto situaciones especiales.

El momento seguro para indicar las vacunas es durante el 2-3 trimestre de embarazo.
Difteria ttanos. Cada 10 aos
Influenza se indicar en la poca de circulacin viral. La vacuna antigripal puede ser
administrada en cualquier etapa del embarazo de acuerdo a la epidemiologa de la regin.
Neumococo, Hepatitis A B, meningococo: estn recomendadas si existe algn factor de riesgo
(indicacin mdica, ocupacional, estilo de vida, etc.)
Si debemos vacunar contra poliomielitis la vacuna segura es la IPV (Salk).
Fiebre amarilla: slo se podr indicar si existe un alto riesgo de padecer la enfermedad, ya que
la vacuna est contraindicada en el embarazo.
Debemos recordar que durante el embarazo la mujer puede recibir la vacuna antigripal en cualquier
trimestre de gestacin y vacuna triple bacteriana acelular a partir de las 20 semanas de edad
gestacional. Se pueden vacunar las mujeres que estn amamantando
Paperas, varicela, rubola no debern indicarse durante el embarazo. Si por alguna razn
inadvertida se llegara a administrar durante el embarazo la vacuna contra rubola o varicela,
no se han registrado casos de defectos congnitos relacionado a las mismas.
Antes situaciones de exposicin a alguna enfermedad infectocontagiosa se recomienda la
consulta al especialista para definir conducta a seguir.
m). Pacientes con Enfermedades reumticas

En este grupo de pacientes es muy importante tener en cuenta la enfermedad de base que padecen, el
grado de actividad de la misma, adems de considerar el tratamiento al que estn sometidos al
momento de la vacunacin. Muchos de estos pacientes reciben como tratamiento medicacin
inmunosupresora.
Si el paciente est bajo tratamiento inmunosupresor, no deber recibir vacunas de virus vivos
atenuados. Respecto de algunas de las vacunas inactivadas, la respuesta inmune esperada puede ser
menor de lo esperable.
Modulo Nro: 6
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n)
Pacientes con Esclerosis Mltiple
Los pacientes con Esclerosis Mltiple que deban ser vacunados deben ser tenidos tambin en cuenta
como situaciones especiales. En aquellos pacientes que han presentado recada de la enfermedad
debern esperar entre 4 a 6 semanas de superada la misma para indicar la vacunacin correspondiente.
Las vacunas inactivadas son seguras y eficaces. Si el paciente se encuentra bajo tratamiento
inmunosupresor (mitoxantrone, azathioprine, methotrexate, cyclophosphamide, o corticoides) no
debern recibir vacunas a virus vivo atenuado.
o) Enfermedad inflamatoria intestinal
Los nios con enfermedad inflamatoria intestinal estn predispuestos a distintas infecciones ya sea por
su enfermedad de base como al tratamiento inmunosupresor al que estn expuestos. Por lo tanto en
este grupo de pacientes deberemos determinar si presentan algn grado de inmunocompromiso para
definir el esquema de vacunas a utilizar. Si presentan algn grado de inmunocompromiso estn
contraindicadas las vacunas a virus vivo o bacterias atenuadas. Siempre deberemos priorizar el
tratamiento de la enfermedad inflamatoria sobre la vacunacin.
2) Equipo de Salud
El equipo de salud que asiste a estos enfermos debe estar adecuadamente vacunado
- Doble adultos: esquema completo 3 dosis (una como dTpa) dosis de refuerzo cada 10 aos con
dT.
- Sarampin-rubola-paperas: dos dosis de vacunas.
- Varicela: si no tuvo la enfermedad (dosaje de IgGVZ negativo) debe ser vacunado con dos dosis
separadas por un mes.
- Hepatitis A: (no hay datos que nos obliguen a vacunar). No est indicada la administracin
sistemtica de vacuna antihepatitis A al personal de Salud, pero es una vacuna eficaz y segura
por lo tanto, con serologa negativa, puede indicarse la vacunacin. Tienen indicacin absoluta
el personal de salud seronegativo que asiste a pacientes trasplantados.
- Hepatitis B: esquema completo con control de ttulos de AntiHBs postvacunacin.
- Influenza: debe administrarse la vacuna anualmente (otoo) en aquel personal que trabaja en
reas de alto riesgo.
Modulo Nro: 6
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3) Esquemas de vacunacin recomendados a los contactos directos con pacientes de riesgo

Hepatitis A y / o B
Sabin
Salk
MMR
Varicela
Influenza
Rotavirus
Meningococo
Recomendada
Contraindicada
Recomendada
Recomendada
Recomendada
Recomendada. Inactivada
Recomendada
De acuerdo a la epidemiologa
Con respecto a vacuna contra rotavirus no existe experiencia, aunque uno podra indicarla a los
contactos con pacientes inmunocomprometidos.
Con respecto a la vacuna contra varicela el riesgo de transmisin del virus vaccinal a los contactos
inmunosuprimidos es minino, si existiera la presencia de rash relacionado a vacuna se deber evitar el
contacto con el paciente inmunocomprometido, y si el riesgo fuera muy alto algunos expertos indican
profilaxis con aciclovir. No tiene indicacin la gammaglobulina.
Modulo Nro: 6
30

VACUNASHNRG
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Modulo Nro: 6
33

Inmunizaciones en El Paciente - WRD

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Sin vacunacin previa

Sin vacunacin previa

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Dosis y vas de administracin de vacuna trivalente

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Se recomendar la vacuna conjugada o polisacrida 23

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Deben ser utilizadas cuando

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