Anlisis conceptual: problema dilema conflicto

Aunque no es raro que se tomen como sinnimos, estas concepciones tienen sus
diferencias,
que a nivel operativo implican matices en la toma de decisiones;
Problema
Proposicin dirigida a averiguar el modo de obtener un resultado cuando ciertos datos son
conocidos. Hay dos tipos: problema determinado: aquel que slo puede tener una
solucin o ms de una pero en nmero fijo. Indeterminado: aquel que puede tener un
nmero indefinido de
soluciones.es un presupuesto donde se conoce una o ms soluciones desde que se
presenta, por
ejemplo: frente a una apendicitis, la solucin es apendicectomia; deshidratacin, la
solucin es
hidratar. Cuando el problema se hace presente, existen incluso de antemano posibles
soluciones.
Aqu es un asunto lineal. Aunque puede haber varias soluciones, sigue siendo un
problema.
Dilema
La situacin se complejiza, ya no es lineal como en el problema, aqu hay dos elementos
que
se contraponen, existe un conflicto de intereses, una confrontacin de dos valores, se
plantea una
disyuntiva. El dilema tambin puede producirse por la inconsistencia de un sistema. Este
es el
elemento que preponderantemente obliga a presentar los casos ante el comit; su mejor
distintivo es
la interrogante: qu debemos hacer?
Como nos establece Eduardo Rivera, un dilema es una cuestin que ya no basta con los
conocimientos cientficos o tcnicos para resolverlo, pues en ste son cuestiones
valorativas las queestn en juego.8 Ejemplo:
El paciente no quiere que se le aplique quimioterapia, la familia s. Independientemente de
las
motivaciones que se oculten en estas situaciones, el paciente apela a su derecho de
autoafirmacin,la familia apela a su deseo de que su familiar sobreviva todo lo posible. El
valor de la autonoma vs el
valor de la vida.
En el dilema el punto ms lgido consiste en elegir entre las opciones que se tiene, hay
que
tomar decisiones, y de ah derivar acciones concretas que permitan resolver el caso
clnico de la
mejor forma posible. La disyuntiva que presenta el dilema puede abordarse mediante las
siguientes
estrategias,9 que si bien no ofrecen respuestas absolutas, pueden ser guas tiles al
momento de
deliberar:
a) Soluciones trgicas (sacrificio extremo): algo sumamente valioso va a tener que ser
sacrificado, es la ponderacin del todo o nada. Ejemplos: Se pone la dilisis o muere, se
somete a

ciruga o muere, se transfunde o muere. El sacrificio puede ser tan extremo que el
paciente elija morir como mejor solucin, pues la otra opcin le parece inaceptable para
su concepcin de vida.
b) Sacrificio minimizado: elegir el mal menor, tambin hay un sacrificio, aunque la
sensacin de
prdida es menor; ambas opciones representas cosas buenas y cosas no deseables, o
riesgos, pero los beneficios suelen ser mayores, lo que se elija va a representar un bien
para el paciente. Ejemplos:
elegir entre ciruga coronaria o colocacin de stent, elegir entre dilisis peritoneal o
hemodilisis,
elegir entre quimioterapia o radioterapia.
c) Superacin o eliminacin: este es el ideal, ya sea porque se logr el consenso entre las
partes en conflicto o porque el paciente resolvi su propio dilema. Una vez que se logra el
consenso (lo cual es la mejor solucin), la toma de decisiones fluye en ese sentido y todo
lo dems tendr comopunto de orientacin la eleccin que se haya realizado. Ejemplo: la
familia quiere que se pongadilisis pero el paciente, no acepta, finalmente se logra que el
paciente acepte el tratamiento, o viceversa finalmente la familia acepta respetar los
deseos del paciente. La superacin o eliminacindel dilema no necesariamente es en
sentido positivo, simplemente significa que ya se logr el consenso, ya sea en un sentido
o en otro.
Cuando las situaciones dilemticas, no logran resolverse por la va del dilogo y
deliberacin,
fcilmente surge el conflicto, en el cual no es raro que el profesional de la salud se vea
involucrado en forma directa o indirecta.
Conflicto
El conflicto significa enfrentamiento pelea.10 Aqu ya las partes involucradas se sienten
agredidas y el dilogo se torna difcil, en muchas ocasiones inexistente.
El conflicto no necesariamente se entabla nicamente entre dos, puede ser en el mismo
paciente, al sentirse o ser verdaderamente incapaz de tomar decisiones y con ello crear
un ambiente
de mayor incertidumbre a su alrededor, lo cual puede manifestarse en formas muy
diversas y
contingentes por quienes le rodean, incluyendo a los profesionales de la salud, puede ir
desde la comprensin hasta la hostilidad, tambin puede darse entre tres o ms agentes,
como el paciente, el mdico y la familia.
Causas frecuentes que provocan que una situacin derive en conflicto:
Falta de informacin, o por mala interpretacin de dicha informacin.
Paternalismo autcrata del Profesional de la Salud, en especial los Mdicos que
insisten en
que su criterio es el adecuado, ignorando las decisiones del paciente y/o familia.
Priorizar, por parte de los Profesionales de la Salud, las decisiones de la familia
ignorando
los deseos del paciente.
Fractura familiar donde un sector apoya las decisiones del paciente y otro sector no.
Contraposicin de criterios mdicos, donde la solucin implica acciones totalmente
contrapuestas.
Del conflicto es de donde suelen derivarse la mayora de las denuncias o demandas hacia
las
Instituciones sanitarias y hacia los profesionales de la salud.

Pasos de metodologa clnica segn el mtodo de Diego Gracia

1.- Sistema de referencia moral
La premisa ontolgica: el hombre es persona y en cuanto tal tiene
dignidad y no precio
La premisa tica: Todos los hombres, en tanto que personas son iguales
y merecen la misma consideracin y respeto
2.- El esbozo moral:
Nivel 1: No maleficencia y Justicia
Nivel 2: Beneficencia y Autonoma
3.- La experiencia moral ( teleolgica)
Consecuencias objetivas o de nivel 1
Consecuencias subjetivas o de nivel 2
4.- La verificacin moral ( justificacin)
Contraste del caso con la regla, tal como se encuentra expresada en el
esbozo
Comprobar si es posible una excepcin a la regla
Contrastar la decisin con el sistema de referencia moral
Tomar la decisin final

MTODOS DELIBERATIVOS EN BIOTICA

Para la discusin de casos clnicos e intervenciones sanitarias que contengan
dilemas ticos es necesario contar con una metodologa de afronte cientfica que paso a paso nos
ayude a encontrar la solucin ms prudente para su aplicacin.
En esta oportunidad nos referiremos a dos de los principales:
I. MTODO DELIBERATIVO DE JONSEN
Se enfoca en 4 pasos de anlisis que todo comit de tica asistencial debe hacer ante una
intervencin que genera conflicto tico.
1. Necesidad de intervencin clnica
Recopila y analiza la informacin del caso para determinar si segn la lex artis es necesario hacer la
intervencin propuesta, es decir si es justificada en funcin de riesgos y beneficios.
2. Opinin del usuario
Fundamental para la defensa de la autonoma, constituye el pilar del enfoque tico humanista.
Siempre debe considerarse la posicin del afectado(a) con respecto a la intervencin, teniendo
cuidado que est en condiciones de salud mental adecuadas para tomar decisiones, caso contrario
ser el representante legal del mismo el que asumira la responsabilidad.
3. Calidad de vida resultante de la intervencin
Evaluada tanto en base a criterios objetivos como a la percepcin del usuario o su representante en
caso de incapacidad del anterior. La calidad de vida y su trascendencia puede diferir mucho segn

las experiencias de los individuos y contextos particulares, por ello es necesario siempre tener en
cuenta la opinin del afectado
4. Factores externos y contextuales influyentes
Que no siendo determinantes, s aportan criterios importantes para evaluar probables vulneraciones
de principios ticos al sobreponerlos por intereses de terceros en desmedro de los derechos del
usuario.
Al final de la deliberacin, se considera una decisin tica cuando la mayor parte de las variables
direccionan hacia la misma, especialmente las tres primeras.

II. MTODO DELIBERATIVO DE DIEGO GRACIA

Mtodo propuesto por el afamado bioeticista espaol del mismo nombre, que hace unos aos estuvo
en el Per como profesor principal de la maestra internacional de biotica.
Consiste en seguir de manera organizada y sistemtica los siguientes pasos de anlisis:
1.Delimitacin del problema o situacin clnica-sanitaria
Es fundamental determinar claramente cul es la condicin de la persona y cul seria la
intervencin que se hara, acumulando informacin pertinente sobre alternativas, evolucin y
pronstico de la condicin sealada.
2. Delimitacin precisa del dilema tico
La piedra angular del modelo, puesto que diversas intervenciones conllevan a varios dilemas ticos
en simultneo, es crucial que se determine claramente que aspecto ser evaluado en la discusin y
presentarlo de manera didctica a modo de extremos de intervencin o decisin: "si hago....no
hago", "opero.....no opero", etc.
3. Confrontacin de principios bioticos
En este paso debemos decidir cules de los principios bioticos apoyan cada una de las dos
posiciones anteriores, es decir el "si" y el "no", de esta manera sealaremos cul de ellas tiene ms
peso tico. Aqu es necesario recordar que los cuatro principios bioticos fundamentales son: No
maleficencia, Justicia, Beneficencia y Autonoma, siendo los dos primeros principios de primer
orden o de tica de mnimos, y los dos ltimos principios de segundo orden o de tica de mximos.
A la hora de la valoracin los de primer orden pesan ms que los de segundo orden.
4. Confrontacin teleolgica
Se refiere a delimitar las consecuencias en todo nivel de tomar cada una de las dos posiciones
propuestas en el paso 2. Complementa el anlisis y confrontacin de principios.
5. Propuesta de soluciones alternativas
Se enumera a modo de lluvia de ideas qu posibles soluciones se podran plantear al problema tico,
siempre tomando en cuenta los datos que se desprenden del anlisis de los punto 3 y 4. De esta

manera tendremos una amplia gama de alternativas entre el "s" y el "no".

6.Eleccindelasolucinmsprudente
La biotica establece que en una discusin o dilema, ningn extremo es adecuado y que una
solucin intermedia es la ms indicada para la decisin final. Puede ser una combinacin de varias
de las alternativas propuestas en el punto anterior, siempre debe estar del lado que ha tenido mayor
peso en el anlisis de los puntos 3 y 4.
7.Comprobacinderesultados
Luego de realizada la intervencin, se comprueba en el tiempo qu resultados y consecuencias trajo
su aplicacin en todos los niveles de anlisis. Sirve como sistema de retroalimentacin del modelo y
anlisis biotico, se utilizar como referencia de apoyo en decisiones posteriores.
Este mtodo es ms completo e incluye todos los aspectos fundamentales a considerar en un
conflicto tico, por lo que se sugiere su aplicacin en la enseanza del pre y post grado.
Favio Vega Galds
Mdico Psiquiatra