Avaliao pr-operatria

Tratado de Ginecologia
Berek & Novak

Introduo
A avaliao pr-operatria deve ser completa e precisa,
levando em conta aspectos essenciais da condio mdica
geral da paciente a histria cirrgica prvia
Os riscos e as possveis complicaes do procedimento
cirrgico devem ser discutidos com a paciente, incluindo as
complicaes especficas mais frequentes

Avaliao pr-operatria na cirurgia

ginecolgica
Anamnese e exame fsico
Avaliao laboratorial
Discusso pr-operatria e consentimento informado
Consideraes gerais

Nutrio
Lquido e eletrlitos
Profilaxia antimicrobiana
Preparo gastrointestinal
Profilaxia tromboembolismo

Comorbidades

Doenas endcrinas
Doenas cardiovasculares
Distrbios hematolgicos
Doena pulmonar
Doena renal
hepatopatia

Anamnese e Exame Fsico

Perguntas detalhadas para identificar doenas clnicas que
possam ser agravadas pela cirurgia ou pela anestesia (DCV,
pulmonares , ...)
Registrar os medicamentos usados no momento (inclusive os
de venda livre), e tambm aqueles interrompidos no ms
anterior cirurgia
Questionar alergias conhecidas a medicamentos, alimentos
ou agentes ambientais
Rever cirurgias anteriores e a evoluo subsequente da
paciente para identificar possveis complicaes que
poderiam ser evitadas

Anamnese e Exame Fsico

A histria familiar ajuda a identificar traos familiares que
poderiam complicar a cirurgia planejada (sangramento
excessivo, TEV, hipertermia maligna, ...)
A reviso de sistemas deve ser detalhada, para identificar
quaisquer distrbios clnicos ou cirrgicos coexistentes
No negligenciar sistemas orgnicos ao exame fsico. No
identificar apenas patologia no exame plvico

Avaliao laboratorial
Anestesia geral
Hemograma incluindo hematcrito, contagem de leuccitos e
contagem de plaquetas

Resultados da bioqumica srica e das provas de funo

heptica raramente so anormais em pacientes
assintomticas sem histria clnica significativa e que no
estejam tomando medicamentos

As provas da coagulao so pouco teis, exceto se a paciente

tem uma histria significativa
Mulheres com menos de 50 anos de idade, o RX de trax e
ECG so pouco teis na identificao de doena
cardiopulmonar assintomtica -> no so necessrios
US, TC ou RM -> paciente selecionadas

Avaliao laboratorial
Urografia por TC
Definir perviedade de trajeto ureteral
Massas plvicas, CA ginecolgico ou anomalia congnita dos ductos de
Muller
til em poucos casos

Endoscopia alta, colonoscopia, enema baritado ou exames

gaastrointestinais altos com avaliao do intestino delgado
Pacientes com sintomas gastrointestinais
Massa plvica de possvel origem gastrointestinal

Discusso pr-operatatria e
consentimento informado
Consentimento Informado Pr-operatrio
Natureza e a extenso da doena
Objetivo e extenso da operao real proposta e as possveis
modificaes da cirurgia, dependendo dos achados intra-operatrios
Benefcios previstos e estimativa conservadora do resultado bemsucedido
Riscos e possveis complicaes da cirurgia
Outros mtodos de tratamento e os riscos e resultados desses
mtodos
Resultados provveis de a paciente no for tratada

Convidar paciente e familiares a fazer perguntas aps cada

item

Consideraes Gerais
Nutrio
Lquido e eletrlitos
Profilaxia antimicrobiana
Preparo gastrointestinal
Profilaxia tromboembolismo

Nutrio
Em geral => pacientes jovens submetidas a cirurgia
ginecolgica eletiva possuem reservas nutricionais adequadas
Todas as pacientes devem ser submetidas a avaliao
nutricional, principalmente:
Idosas
Tratamento de CA ginecolgico
Cirurgia de grande porte

Nutrio
Avaliao nutricional
Anamnese
Esclarecer emagrecimento recente, histria nutricional, dietas da moda,
exerccio extremo ou anorexia ou bulimia

Exame fsico
Perda de tecido muscular, ascite e edema
Altura, peso, espessura da prega cutnea e da circunferncia muscular do
brao, IMC
IMC < 22 aumenta o risco de desnutrio
IMC < 19 indicaes claras de desnutrio
Perda > 10% peso corporal ideal em 6 meses desnutrio grave
Perda entre 6 a 12% - outros exames para determinas necessidade de
interveno

Nutrio
Avaliao nutricional
Exames laboratoriais
Albumina
Nl: 3,5 5,0
Desnutrio leve: 2,8 3,4
Desnutrio moderada: 2,1 2,7

Desnutrio grave: <2,1

Pr-albumina
Transferrina

Zinco
Lipdios
Funo heptica

Nutrio
Suporte nutricional
Deciso: individualizada e incluir fatores como estado nutricional prvio
da paciente, perodo durante o qual a paciente no ser capaz de comer, a
gravidade da cirurgia e a probabilidade de complicaes

Identificar causa da desnutrio

Diminuio de VO, perda enteral, aumento das necessidades de
hipermetabolismo ou associaes desses fatores

ASPEN: suporte operatrio durante 7-14 dias em pacientes com

desnutrio moderada a grave submetidas a cirurgia TGI de grande
porte, no emergencial
Se no for esperado o consumo de uma dieta oral adequada por 7 a 10
dias, pode ser necessrio suporte nutricional perioperatrio, para evitar
desnutrio progressiva e as complicaes associadas
Dados no apoiam o uso da NPT em pacientes com desnutrio leve a
moderada

Nutrio
Vias de administrao
Nutrio enteral
Fcil administrao, mais fisiolgica, menores custos, associada a menos
complicaes
CI: obstruo intestinal, hemorragia TGI e diarreia
Sonda nasoentrica, gastrostomia, jejunostomia

Nutrio parenteral total (NPT)

TGI no possvel e jejum por mais de 7 dias aps a cirurgia
Veia central (v. subclvia ou jugular interna) cateter introduzido por
tcnica cirrgica estril rigorosa
Complicao mais frequente - infeco

Nutrio
Composio
Calorias
Clculo do GER frmula de Harrison-Benedict modificada por Long

Regra de bolso
Paciente cirrgico complicado - 20 a 25
Paciente cirrgico grave mdio - 25 a 30

Paciente cirrgico pouco grave em recuperao - 30 a 35

15-20% protenas
Calorias no proticas 30 50% de lipdios
Carboidratos
Oligoelementos: sdio, potssio, magnsio, clcio, fosfato

Lquidos e Eletrlitos

Peso corporal total - 60% de gua (adulto)

Distribuio em compartimento
Intra-celular - 40%
Extra-celular - 20%
Intra-vascular - 5%
Intersticial - 15%

Fisiologicamente
Alm da osmolaridade entre os compartimentos, existe tambm uma neutralidade
eltrica, ou seja, a soma dos ctios igual a soma dos nios
Distribuio dos ctios nos compartimentos

Sdio - mais intravascular e instersticial (principal ction nesses meios)

Potssio mais intracelular (principal ction nesse meio)
Fosfato => pp intracelular (pp nion)
Cloreto => intravascular e intersticial (pp nion)

Lquidos e Eletrlitos
Correo de distrbios existentes
Anamnese e exame fsico
Avaliao inicial: parmetros hemodinmicos, clnicos e urinrios
Hematcrito, bioqumica srica, glicose, nitrognio ureico plasmtico
(BUN) e a creatinina sangunea, osmolaridade urinria e nveis urinrios
de eletrlitos
Interpretao
Htc 1% equivale alterao de 500ml do volume de lquido extracelular
Relao ureia/creatinina nl=20:1 contrao do lquido extracelular=>20:1
Osmolaridade urinria: >400mOsm = dficit do lquido extracelular

Lquidos e Eletrlitos
Dficit de gua
Condies - hiperventilao, febre, sudorese, oferta inadequada de
gua

Sintomas de depleo de volume extra-celular so minimizados, at

que a perda seja significativa
Sede - Aumento da osmolaridade plasmtica, com hipernatremia e
urina concentrada
Tratamento = Reposio de gua, preferencialmente com utilizao do
trato gastrointestinal - Utilizao de soro glicosado 5% quando no se
puder utilizar o trato gastrointestinal

Lquidos e Eletrlitos
Dficit de gua e sdio
Perdas externas - vmitos, drenagens gstricas, fstulas
Perdas internas - sequestro ou terceiro espaoSintomas de depleo de volume
extra-celular so minimizados, at que a perda seja significativa
Perdas agudas - sede, sonolncia, apatia, diminuio de reflexos tendinosos
Cardiovasculares - hipotenso postural
Piora do quadro - colapso circulatrio com as manifestaes de choque - oligria,
reduo da turgncia jugular, hipotermia
Sinais teciduais - reduo do turgor, mucosas ressecadas, olhos encovados, lngua
ressecada, com mais sulcos se o dficit persiste por mais de 24h
Aumento do hematcrito, concentrao de ptns plasmticas, sdio geralmente
normal
Tratamento = soluo salina

Lquidos e Eletrlitos
Excesso de gua
Administrao excessiva de gua sem eletrlitos - geralmente SG5%
em excesso

Sintomas de hiponatremia - edema cerebral, edema de papila,

cefaleia, astenia, convulses e coma
Tratamento = Restrio hdrica e administrao de lquidos. Casos
extremos => hipertnicos e correo do distrbio subjacente caso ele
ocorra

Lquidos e Eletrlitos
Excesso de gua e sdio
Hiperdidratao isotnica - administrao excessiva de soluo salina
Edema tecidual, edema pulmonar
Reduo da hemoglobina e Ht mas sem alteraes de sdio

Lquidos e Eletrlitos
Sdio
Hiponatremia - sdio abaixo de 130 mEq/L
Sintomas clnicos dependentes da velocidade de instaurao do distrbio
Apresentam geralmente reduo da osmolaridade plasmtica
Hiponatremia aguda com sdio abaixo de 123 - leses cerebrais com taxa de
mortalidade alta

Hiponatremia moderada
Espasmos musculares, aumento da presso intra-craniana, hiperreflexia
Aumento da salivao, lacrimejamento e diarreia aquosa

Hiponatremia severa
Convulses com perda de reflexos, aumento da PIC, coma e morte
Correo - deve ser lenta, buscando a causa inicial da hiponatremia
Geralmente com NaCl 3%, com correo da metade do dficit e reavaliao

Lquidos e Eletrlitos
Potssio
Hipopotassemia
Potssio abaixo de 3,5 mEq/l

Perda por secrees / lquidos corporais, associadas medicao

(insulina, B-agonista, diurticos)
Alteraes de funo do msculo esqueltico e cardaco

Alcalose metablica - ao da hipopotassemia sobre o rim

Hipomotilidade intestinal
Alteraes no ECG com aumento do risco de arritmias

Reposio deve ser feita com cuidado, com solues com concentrao de
40 a 60 mEq/l

Lquidos e Eletrlitos
Potssio
Hiperpotassemia
Concentrao acima de 5,5 mEq/L

Ocorre por ingesto excessiva em pacientes com alterao da funo renal

Destruio tecidual intensa, lise tumoral, queimaduras, infuso
iatrognica, hemlise (libera K intracelular)

Manifestaes mais rpidas que necessitam de abordagem

Ondas T em tenda, prolongamento do intervalo P-R, fibrilao ventricular
e parada em distole
Potssio elevado em acidose e em disfuno renal
Necessrio determinar se trata realmente de hiperpotassemia ou est
associada ao quadro de base [potssio de 5 - 7 no paciente com IR pode
ser considerado normal]

Profilaxia antimicrobiana
Abertura dos tratos reprodutivo e gastrointestinal => flora
endgena que pode causar infeces polimicrobianas
Nem todas as pacientes submetidas a cirurgia ginecolgica
precisam de ATB profiltico
Infeces cutneas ou plvicas resultantes da cirurgia
ginecolgica costumam ser de natureza polimicrobiana
Parametrite, celulite da cpula da vagina, abscesso plvico
Gram-negativos, cocos gram-positivos e anaerbios

30 minutos antes da inciso Cirurgias que durem que uma a

duas vezes a meia-vida do frmaco devem ser administradas
novas doses
Ateno para RAM

Profilaxia antimicrobiana
Laparoscopia (limpa), laparotomia (limpa) e histeroscopia =
nenhum esquema profiltico
Histerecomia (vaginal/abdominal)

1 a 2 g de cefaxolina IV
2 g de cefoxitina IV
1 a 2g de cefotetano IV
1 g de cefotaxima IV

Histerossalpingografia

100 mg de doxiciclina VO bid durante 5 dias

Aborto/dilatao e curetagem

100 mg de doxiciclina VO 1h antes do

procedimento, depois 200 mg VO aps o
procedimento

Conizao cervical

Doxicilina recomendada por alguns autores

Colporrafia

Cefalosporinas so sugeridas por alguns autores

Preparo gastrointestinal
Objetivos
Reduzir o contedo GI para proporcionar mais espao no abdome e na
pelve, facilitando o procedimento cirrgico

Reduz o risco de contaminao bacteriana quando o TGI est

envolvido na cirurgia

Preparo mecnico
Laxante salino ou enemas 12-24h antes
Dieta de lquidos claros 2 dias antes

preparo com ATB (opcional)

Neomicina oral 1g 4/4h, trs doses
Eritromicina oral idem

Preparo gastrointestinal
Uso de antibiticos orais 24h antes da resseco colnica
reduz taca de infeco em cerca de 40% para 5 a 10%
Profilaxia intestinal com ATBs deve ser usada em pacientes
com probabilidade de serem submetidas cirurgia colorreta
(exenterao plvica, reduo de CA ovariano) e naquelas sob
alto risco de leso retal (casos graves de endometriose ou
doena inflamatria)
Alguns pacientes substituem a eritromicina pelo metronidazol
(melhor tolerado, sem diferena significativa nas taxas de
infeco)

Profilaxia tromboembolismo
40% de todas as mortes aps a cirurgia ginecolgica so
atribudas diretamente embolia pulmonar
Causa mais frequente de morte ps-operatria em pacientes
com carcinoma uterino ou cervical
Fatores de risco
Cirurgia de grande porte, idade avanada, raa no branca,
malignidade, histria de TVP, edema MMII ou alteraes de estase
venosa, veias varicosas, sobrepeso, histria de RTX, estados de
hipercoagulabilidade (fator V de Lieden, gravidez, uso de
contraceptivos orais, estrognios ou tamoxifeno)
Aumento do tempo de anestesia, aumento da perda sangunea e
necessidade de transfuso na sala de cirurgia

Profilaxia tromboembolismo
Heparina em baixas doses
Via subcutnea, 2h antes da carurgia e a cada 8 a 12 horas aps
Efetiva para reduzir a incidncia de TVP
Complicaes hemorrgicas, em especial hematoma da ferida. Mais
raramente, trombocitopenia (6% pacientes ginecolgicas)
Tratamento por mais de 4 dias => solicitar contagem de plaquetas para
avaliar trombocitopenia induzida por heparina

Heparina de baixo peso molecular

Maior tempo de vida e BD => administrada 1 vez ao dia
Incidncia de TVP e complicaes semelhantes a heparina-no
fracionada

Profilaxia tromboembolismo
Mtodos mecnicos
Internaes hospitalares pr-operatrias curtas e deambulao Po precoce =>
diminui estase das veias da perna
Elevar os ps do leito, colocando panturrilha acima do corao
Meias elticas pequenos benefcios se bem ajustada, mas simples e sem efeitos
colarerais significativos => frequentemente includas na rotina de PO
Compresso pneumtica externa
Compresso externa intermitente da perna por cilindros insuflados pneumaticamente,
colocados ao redor da panturrilha ou da perna no intra e ps-operatrio
Compresso da panturrilha durante a aps a cirurgia ginecolgica reduz bastante a
incidncia de TVP, em um nvel semelhante ao da heparina em baixas doses
Pacientes que deambulam no primeiro dia sala de cirurgia e nas primeiras 24 horas do
PO
Pacientes de CA ginecolgico submetidas a cirurgia de grande porte durante a cirurgia e
nos primeiros 5 dias de PO
Sem efeitos colaterais ou riscos significativos. Vantajosa do ponto de vista custo-benefcio

Problemas clnicos
Doenas endcrinas
Doenas cardiovasculares
Distrbios hematolgicos
Doena pulmonar
Doena renal
hepatopatia

Doena endcrina
DM
Anamnese e exame fsico cuidadoso
Avaliar o controle da glicose (HbA1c), uso de medicamentos e
complicaes em rgos-alvos
Avaliao pr-operatria incluir
Exame da pele e do sedimento urinrio (infeces assintomticas)

Doena endcrina
Sndromes da tireide
Hipertireoidismo => estabelecer eutireoidismo. Quando no for
possvel esperar, implementar administrao oral propiltiouracil e um
beta-bloqueador por 2 semanas antes da cirurgia e monitorizao
cuidadosa
Hipotireoidismo => cirurgia eletiva adiada at o incio da reposio
tireidea.
Hipotireoidismo leve o moderado, o adiamento
controverso

Doenas Cardiovasculares
Avaliao pr-operatria
Toda paciente deve ser questionada acerca de sintomas de doena
cardaca, incluindo dor torcica, dispneia aos esforos, edema
perifrico, sibilos, sncope, claudicao ou palpitaes
Avaliar agravamento dos sintomas indica doena progressiva ou mal
controlada
Registrar tratamento prvio e medicamentos

Exame fsico => hipertenso, distenso venosa jugular, deslocamento

lateral do ponto de impulso mximo, pulso irregular, B3, estertores
pulmonares, sopros cardacos, edema perifrico ou sopros vasculares
=> avaliao mais completa
Cardiopatas + pacientes sem cardiopatia conhecida, mas com DM,
hiperlipidemia, hipertenso, tabagismo ou HF de cardiopatia =>
rastreamente mais cuidadoso

Doenas Cardiovasculares
Avaliao pr-operatria
Exames para pacientes com cardiopatia comprovada ou suspeita
Hemograma, bioqumica do soro
Anemia pior tolerada / uso de diurticos e digitlicos levam a distrbios
hidroeletrolticos
Ureia e creatinina funo renal e estado de hidratao

Glicemia
RX de trax e ECG

Considerar avaliao por especialista

Doenas Cardiovasculares
Doena coronariana
Avaliao do risco fatores de risco, capacidade funcional e risco
especfico da cirurgia

Prova de esforo antes da cirurgia til para identificar pacientes

portadores de cardiopatia isqumica no aparente em repouso
Pacientes incapazes de realizar prova de esforo = cintigrafia com
dipiridamol-tlio e ecocardiografia de estresse com dobutamina

Doenas Cardiovasculares
ICC
Risco bem maior de IAM durante e aps cirurgia
Deve ser corrigida no perodo pr-operatrio
Terapia diurtica agressiva
Diurticos e digitlicos
Redutores da pr-carga e ps-carga
Manter esquema de medicamentos durante o peroperatrio

Doenas Cardiovasculares
Arritmias
Quase todas as arritmias encontradas em pacientes saudveis so
assintomticas e tm consequncias limitadas

Pacientes com doena cardaca subjacente, at mesmo breves

episdios de arritmias podem resultar em significativa morbidade e
mortalidade cardacas
importante a avaliao por um cardiologista e anestesiologista

Cardiopatia valvar
Estenoses artica ou mitral significativas devem ser reparadas antes
Risco alto e moderado -> profilaxia de endocardite bacteriana
subaguda

Doenas Cardiovasculares
Hipertenso
Pacientes com hipertenso essencial controlada = no esto sob maior
risco de morbidade ou mortalidade cardaca perioperatria

Cardiopatia concomitante => avaliao completa por cardiologista antes

Medicamentos anti-hipertensivos devem ser mantidos durante a cirurgia.
Beta-bloqueadores devem ser mantidos, por via parenteral se necessrio
Presses diastlicas acima de 110mmHg ou presses sistlicas acima de
180mmHg => controlar hipertenso antes da cirurgia

Monitorizao hemodinmica
Cateterizao da artria pulmonar e medida da PVC, cateter de Swan-Ganz
Pacientes com doenas cardiopulmonares

Distrbios hematolgicos
Anemia
Nveis de hemoglobina devem ser maiores que 10mg/dl ou
hematcrito maior que 30%

Hb<6g/dl = transfuso
Hb 6-10g/dl = avaliao clnica individual

Distrbios hematolgicos
Distrbios de Plaquetas e da Coagulao
Plaquetas normal = 150.000 a 400.000 por mm
Plaquetas < 100.000m = deve-se avaliar o tempo de sangramento
Nmero de plaquetas muito baixos decorrem de menor produo ou
maior consumo de plaquetas
Caracterizao completa da etiologia subjacente deve ser realizada
com consulta ao hematologista
Se for possvel, a cirurgia deve ser adiada at que o tratamento tenha
sido institudo

Distrbios hematolgicos
Leuccitos e funo imune
Pacientes com nmeros absolutos de granulcitos menores que
1.000/mm esto sob grande risco de infeco grave e morbidade e
mortalidade perioperatrias, e s devem ser submetidas a cirurgia
quando houver risco de vida

Distrbios hematolgicos
Reposio de componentes do sangue
Transfuso de plaquetas indicado mediante contagens menores que
50.000/mm

Entre 50.000 e 100.000/mm => transfuso de plaquetas baseada no

risco de hemorragia mais significativa
Terapia com plasma fresco congelado estar indicada se o tempo de
protrombina ou o tempo de tromboplastina parcial ativada estiver
mais de 1,5 vez acima dos valores normais
A transfuso de crioprecipitado estar indicada se as concentraes de
fibrinognio carem para menos de 80 a 100 mg/dl

Doena pulmonar
RX trax em pacientes jovens e saudveis no devem ser
realizado rotineiramente
RX de trax anormal => maioria das pacientes tem achados
anamnese ou ao exame fsico sugestivo de doena pulmonar
RX de trax = pacientes com mais de 40 anos, com histria de
tabagismo ou de doena pulmonar e com suspeita de CA
metasttico
Asma => cirurgia eletiva deve ser adiada sempre que possvel
at que a funo pulmonar e a farmacoterapia sejam
otimizadas

Doena pulmonar
DPOC e tabagismo
Maior fator de risco para o desenvolvimento de complicaes pulmonares
ps-operatrias
Preparo pr-operatria da paciente deve incluir abandono do tabagismo
pelo maior tempo possvel antes da cirurgia, ao passo que dois a 3 dias de
abstinncia so suficientes para os nveis de carboxiemoglobina voltem ao
normal
Espirometria pr-opratria
Cirurgia abdominal baixa em paciente com sintomas pulmonares no
caracterizados ou histria de doena pulmonar sem espirometria nos ltimos
60 dias, em particular se a cirurgia ser extensa, prolongada ou exigir
reabilitao ps-operatria extenuante
Cirurgia abdominal alta em paciente com histria de tabagismo ou dispneia

Gasometria arterial
Ateno para pacientes com DPOC e uma infeco bacteriana ativa
sugerida por escarro purulento => antibioticoterapia pr-operatria

Doena renal
Controle dos nveis hdricos e da hemodinmica
cardiovasculares em pacientes com IRA ou IRC primordial

Doena hepatopatia
Pacientes com histria de abuso de lcool, uso de
medicamentos, hepatite, ictercia, exposio a sangue ou
derivados, ou parente com hepatopatia devem ser
submetidas a avaliao bioqumica
Durante o exame fsico deve-se avaliar sinais de ictercia, de
desgaste muscular, ascite, dor palpao do quadrante
superior direito ou hepatomegalia
Perfil bioqumico (FA, Ca, LDH, TGO , colesterol, cido rico,
fsforo, albumina, protenas totais e glicose) no mostrou
utilidade na avaliao pr-operatria de rotina
Selecionar exames bioqumicos de acordo as anormalidades
do exame fsico

Doena hepatopatia
Paciente com hepatopatia conhecida
Classificao de risco de Child => estimar risco

Hepatite viral aguda contra-indica cirurgia eletiva

Hepatite crnica sintomtica contra-indica cirurgia eletiva
Indicado uso de prednisona e azatioprina no pr-operatrio

Portadoras assintomticas do HBV no correm maior risco de

complicaes ps-operatrias na ausncia de nveis
elevadores de aminotransferase e inflamao heptica

Doena hepatopatia
Hepatopatia alcolica
Deficincias nutricionais devem ser corrigidas antes da cirurgia eletiva
Cirurgia de urgncia ou emergncia BZP indicado para profilaxia contra a
abstinncia de lcool

Cirrose
Classe A de Child => cirurgia pode ser realizada sem risco significativo

Classe B e C => preparo inclui:

Otimizao do estado nutricional, por nutrio enteral ou parenteral e suplementao de
vitamina B
Correo da coagulopatia, com administrao de PFC ou crioprecipitado ou ambos
Minimizao da encefalopatia prvia
Preveno da sepse por peritonite bacteriana espontnea com ATB profiltico
Otimizao da funo renal e correo cuidadosa das anormalidades eletrolticas

Doena hepatopatia