Manual Gestion Documental (Ejemplo)

Titulo del Documento: Manual Para la Gestin
Documental de Unisalud.
Cdigo del documento: EGA DNS MAI - 001
Tipo de Proceso: Estratgico
Proceso:
Gestin Asistencial.
Subproceso: Gestin de la Calidad.
Versin: 3.
Fecha de Emisin: 30/5/2004.
Fecha de Revisin: 17/10/2008.
Universidad Nacional de Colombia

Unidad de Servicios de Salud
UNISALUD.
MANUAL PARA LA GESTION DOCUMENTAL DE UNISALUD.

INTRODUCCIN.
El control de documentos y de registros, al interior de UNISALUD es una herramienta

importante para el fortalecimiento del S.G.C. (Sistema de Gestin de Calidad), puesto que
propone continuar el desarrollo y cumplimiento de la norma en lo relacionado con la gestin de
documentos. Se considera que los documentos son de vital importancia para el desarrollo de la
institucin y proporcionan la informacin adecuada para apoyar la eficiencia de la
administracin en la toma de decisiones, la rendicin de cuentas, etc. los documentos pueden
ser usados como testimonios confiables y precisos de las decisiones y las acciones que se han
documentado. Son considerados como los principios del control y las necesidades
fundamentales de un sistema de gestin de calidad.
As mismo la importancia de una adecuada gestin documental en un S.G.C. (sistema de
gestin de calidad) radica en la estandarizacin de la operacin de los procesos, la unificacin
de conceptos a nivel institucional y la trazabilidad de la Gestin.
Elaboro: Julio Alejandro Sanabria.

Cargo: Profesional de Gestin de Calidad.
Revis: Lucero Galeano Zabala.

Cargo: Jefe Nacional de Servicios de Salud.
Aval documental: Comit de Gestin de Calidad.
Aprob: Marqueza Bozn Prez.

Cargo: Gerente Nacional de UNISALUD.
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Tipo de Proceso: Estratgico.
Proceso:
Gestin Asistencial.
Subproceso:
Gestin de la Calidad.
Versin: 3.

UNISALUD.
CAPITULO 1 GENERALIDADES.
1.1. ANTECEDENTES INSTITUCIONALES.
1.1.1. Instructivo Para la Elaboracin y Archivo de Documentos Sede Medelln: En el ao
2007, se diseo un documento con el fin de normalizar la forma como se deben elaborar y
archivar los documentos del S.G.C (Sistema de Gestin de Calidad) en Unisalud. Las
disposiciones dadas en este instructivo cubren la elaboracin de documentos Internos y el
archivo de todos los documentos utilizados en el S.G.C (Sistema de Gestin de Calidad).
Aporte del Documento: Los principales aportes a la gestin documental como eje del S.G.C
(Sistema de Gestin de Calidad) de UNISALUD, radican en la metodologa de control de
registros magnticos y en la forma de presentacin del sistema de codificacin para el mayor
claridad de la metodologa.
1.1.2. Manual de Procesos Mejorados Sede Manizales: Este manual se encuentra realizado
en la vigencia 2006, y contiene la totalidad de procedimientos en operacin por rea.
Aporte del Documento: Presentacin en hipervnculos de los documentos que constituyen el
manual, lo cual facilita su consulta en medio magntico. Este esquema se retomara como
modelo de presentacin de la documentacin revisada y ajustada a partir del nuevo mapa de
procesos de UNISALUD.
1.1.3. Manual Como Documentar Manuales: Este documento se realiza y es adoptado por
UNISALUD NACIONAL, en la vigencia 2005 dando cumplimiento a lo sealado en las NORMA
TCNICA DE CALIDAD EN LA GESTIN PBLICA NTCGP 1000:2004, en lo relacionado con
crear y mantener los documentos requeridos por la entidad para el cumplimiento de sus
objetivos institucionales y que le permitan asegurarse de la eficaz planificacin, operacin y
control de sus procesos, y en el marco de las polticas y planes de UNISALUD. El cual es una
gua metodolgica que dicta y explica las directrices para el diseo, construccin y elaboracin
del soporte documental de la institucin. Tiene por objeto asegurar la uniformidad de los
manuales, en lo relacionado con su estructura y contenidos generales, as como en el estilo de
presentacin definido, en concordancia con el manejo de la imagen institucional.
El mismo hace parte del sistema documental de UNISALUD, por lo que su alcance cobija
todas las reas tanto asistenciales como administrativas y aplica para los trabajos realizados
tanto por personas que desempeen sus labores directamente en la institucin como por
terceros (contratistas, consultores, asesores, proveedores).
Fue elaborado a partir de los documentos vigentes en la institucin, a los que se les realiz una
revisin y anlisis a fin de verificar el cumplimiento de los requisitos exigidos normativamente
en lo relacionado con el manejo y contenido de los mismos. Una vez se detectaron las
falencias, se realiz la adecuacin pertinente y a partir de all se determinaron estas directrices
para elaborar documentos, de tal forma que se constituyera en la gua maestra para elaborar
todos los manuales de la institucin.
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Gestin Asistencial.
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UNISALUD.
Este documento se complementa con lo contenido en el Procedimiento Control de

documentos internos de UNISALUD, en el cual se establecen y explican las actividades
necesarias para la elaboracin, manejo, mantenimiento, aprobacin y archivo de todos los
documentos de la institucin.
De la misma forma, este trabajo se enmarca y responde a lo establecido en la NORMA
TCNICA DE CALIDAD EN LA GESTIN PBLICA NTCGP 1000:2004, sobre la que se basa
el desarrollo e implementacin del Sistema de Gestin de la Calidad de UNISALUD.
Aporte del Documento: Este documento Brinda un aporte importante para la gestin
documental y especficamente para lo relacionado con el control, realizacin y actualizacin de
documentos para UNISALUD Sede Nacional.
1.1.4. Procedimiento Control de Documentos y Codificacin: Este documento se realiza y
es adoptado por UNISALUD NACIONAL, en la vigencia 2006 cuyo Objetivo es velar por
realizar el control de los documentos internos de UNISALUD en cumplimiento a lo sealado
en las NORMA TCNICA DE CALIDAD EN LA GESTIN PBLICA NTCGP 1000:2004, en lo
relacionado con el Control de documentos los cuales deben controlarse, establecer un
procedimiento documentado que defina los controles necesarios para aprobar los documentos
en cuanto a su adecuacin antes de su emisin, revisar y actualizar los documentos cuando
sea necesario y aprobarlos nuevamente, asegurar que se identifican los cambios y el estado
de revisin actual de los documentos, asegurar que las versiones pertinentes de los
documentos aplicables se encuentran disponibles en los puntos de uso, asegurar que los
documentos permanecen legibles y fcilmente identificables, asegurar que se identifican los
documentos de origen externo y se controla su distribucin, y prevenir el uso no intencionado
de documentos obsoletos, y aplicarles una identificacin adecuada en el caso de que se
mantengan por cualquier razn.
Fue elaborado a partir de los documentos vigentes en la institucin, a los que se les realiz una
revisin y anlisis a fin de verificar el cumplimiento de los requisitos exigidos normativamente
en lo relacionado con el manejo y contenido de los mismos.
Este documento se complementa con lo contenido en el Procedimiento Control de
documentos internos de UNISALUD, en el cual se establecen y explican las actividades
necesarias para la elaboracin, manejo, mantenimiento, aprobacin y archivo de todos los
documentos de la institucin.
documentos para UNISALUD.
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UNISALUD.
1.1.5. Manual De Calidad: El Manual De Calidad se realiza y es adoptado por UNISALUD

SEDE BOGOT, en la vigencia 2005 dando cumplimiento a lo sealado en la NORMA
TCNICA DE CALIDAD EN LA GESTIN PBLICA NTCGP 1000:2004 y en la NORMA ISO
9001:2000, en lo relacionado con el soporte documental del Sistema de Gestin de la Calidad.
La Unidad de Servicios de Salud UNISALUD, como parte de su compromiso con el
mantenimiento y mejoramiento de la calidad y en el marco de lo establecido en su plataforma
estratgica en donde se establece claramente el compromiso de buscar ante todo la
satisfaccin de nuestros usuarios, como resultado del alto grado de calidad de los servicios
ofrecidos y prestados, se permite presentar el Manual de Calidad (Siguiendo lo establecido en
la NORMA TCNICA DE CALIDAD EN LA GESTIN PBLICA NTCGP 1000:2004 y la Norma
ISO 9001:2000) Durante el 2005, UNISALUD estableci como una de sus metas
fundamentales la adopcin e implementacin de un Sistema de Gestin de la Calidad, bajo los
parmetros de la NORMA TCNICA DE CALIDAD EN LA GESTIN PBLICA NTCGP
1000:2004 y la Norma ISO 9001:2000, la cual especifica los requisitos para un sistema de
gestin de la calidad y se centra en la eficacia del sistema de gestin para dar cumplimiento a
los requisitos del cliente, lo cual est completamente de acuerdo con lo estipulado en la misin
de UNISALUD.
As mismo la norma promueve un enfoque basado en procesos, una de cuyas ventajas es el
control continuo que proporciona el debido funcionamiento en red entre cada uno de ellos, por
lo que una vez se garantiza el correcto funcionamiento de uno de ellos, se garantiza el xito de
todos dada su estructura de red. Este sistema tiene su soporte en el sistema documental, por
que una de las tareas iniciales es la determinacin de la estructura documental de la
institucin, que en cualquier caso debe contemplar la generacin y existencia del manual de
calidad.
A lo largo de este manual se describen las partes fundamentales del sistema, y se contemplan
con mayor o menor detalles las actividades del sistema, de acuerdo con los requisitos
establecidos en la norma. Aun cuando este documento no ser el nico que se maneje en
sistema y existan otros documentos importantes, ste ser el documento maestro del sistema,
aquel que muestra y da la visin global del sistema, convirtindose en su mayor respaldo.
De esta forma, se hace entrega del presente documento, para que sea conocido, difundido y
manejado por todo el personal. El manual de calidad, se reconoce como un documento en el
cual se muestra cmo est estructurado el sistema de calidad en la organizacin y relaciona
los procedimientos generales con que se realicen las actividades descritas en un sistema de
calidad. Cada una de las partes del manual debe ser desarrollada hasta el nivel de detalle
adecuado a cada organizacin.
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UNISALUD.
Dado que se decidi tomar esta teora como el modelo a utilizar en UNISALUD, ms adelante
se har una breve presentacin de sus principales caractersticas. Es importante aclarar que si
bien se decidi optar por esta metodologa, sta no ser una regla rgida a seguir, sino
simplemente el marco dentro del cual se enmarcar la creacin y diseo del Sistema de
Garanta de Calidad en UNISALUD, lo cual significa que aunque se parta del lineamiento dado
por la teora, sta podr ser reacomodada de acuerdo a las caractersticas especiales de
UNISALUD, para que de esta forma se obtengan los mejores resultados.
documentos para UNISALUD.
1.1.6. Revisin de Formas: la revisin y codificacin de formas en UNISALUD se realizo en el
ao 2005, dando un paso importante para la codificacin de las formas utilizadas en
UNISALUD sede Bogota, en el mes de septiembre del 2007, se tomaron las formas existentes
en la institucin encontrando un total de 111 formas pertenecientes a las diferentes reas de
UNISALUD y un total de 414 registros incluidos diferentes tipos de documentos.
Aporte de la Revisin de Formas: Esta actividad para la gestin Documental de UNISALUD
es la codificacin de formas como avance tangible en el control documental.
1.2. OBJETIVO DEL MANUAL PARA LA GESTION DOCUMENTAL.

El presente MANUAL. es realizado y adoptado por UNISALUD, Nivel Nacional con el propsito
de brindar las directrices para la elaboracin y control de la documentacin y el control de los
registros al interior de la institucin, dando cumplimiento a lo sealado en la NORMA TCNICA
DE CALIDAD EN LA GESTIN PBLICA NTCGP 1000:2004, tambin en la NORMA ISO
9001:2000, en lo relacionado con el soporte documental del Sistema de Gestin de la Calidad,
y como soporte del prerrequisito institucional para optar por un proceso de Acreditacin en
salud.
El manual para la Gestin Documental se convierte en el documento matriz del eje del S.G.C
(Sistema de Gestin de Calidad), denominado Gestin Documental y sustenta una de las
metodologas trazadoras de UNISALUD.
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UNISALUD.
1.3. JUSTIFICACIN.
El presente manual es realizado con el compromiso de desarrollar e implementar un Sistema
de Gestin de la Calidad para UNISALUD, bajo los parmetros de la NORMA TCNICA DE
CALIDAD EN LA GESTIN PBLICA NTCGP 1000:2004 y la Norma ISO 9001:2000, es
importante conocer y estudiar detalladamente dichas normas, a fin de dar cumplimiento a cada
uno de los requisitos que en ella se presenta. y se entiende que es un aspecto fundamental es
el soporte documental del sistema de gestin. Esta es la herramienta clave para garantizar el
xito en la implementacin del sistema, an ms si tenemos en cuenta que el medio escrito
tiene ventajas frente a otras modalidades de difusin del conocimiento. Adicionalmente los
documentos son imprescindibles para alcanzar la calidad requerida en el servicio y son tiles
como soporte de las actividades de mejoramiento.
En este sentido una labor fundamental, es la evaluacin, verificacin, actualizacin y control de
los soportes documentales existentes para UNISALUD.
El manual de gestin documental se convierte entonces, en la base fundamental para el
manejo, control, codificacin, actualizacin y estandarizacin, de la documentacin del Sistema
de Gestin de Calidad para UNISALUD a Nivel Nacional.
Por las razones expuestas, la gestin Documental constituye uno de los 5 ejes del (S.G.C),
Sistema de Gestin de calidad de UNISALUD.
1.3.1. Control de Documentos: Ningn documento se crea aislado, por el contrario son
productos de la actividad administrativa de la institucin. Es el establecimiento de un control
sobre la creacin, codificacin, utilizacin y sobre la organizacin de los documentos debe
considerarse como la funcin ms importante del control documental, puesto que son un
requisito de todas las otras funciones del mantenimiento de documentos: accesibilidad,
seguridad y disposicin documental. No es posible decidir por cunto tiempo se retendr o se
guardar un documento o cmo se podr asegurar su uso (accesibilidad) sin haber tenido un
control desde el momento mismo de su creacin en la oficina de origen y de su recepcin en la
oficina de trmite. Esto conlleva a un conocimiento general de las funciones y / o de las
actividades que dieron lugar un documento determinado y el contexto en el cual fue creado as
como su naturaleza y las caractersticas esenciales del mismo. Los sistemas eficientes
controlan tanto los documentos individuales como los conjuntos de documentos o la
informacin sobre los documentos mismos. (Quin los cre, cundo, en dnde, para qu
propsito fueron creados, etc.) El propsito general del control es constante. Es el de
determinar y organizar los documentos producidos por un sistema de mantenimiento
documental de tal manera que el acceso a ellos pueda ser fcil, que puedan ser guardados,
mantenidos, y puedan ser recuperados fcilmente para su uso apropiado por personas
autorizadas durante el tiempo que la institucin considere pertinente o hasta que se requiera,
revise o actualice dicho documento.
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1.3.2. Control de Registros: El objetivo de controlar los registros internos y externos del
Sistema de Gestin de la Calidad en la gestin documental de UNISALUD, se realiza para
asegurar su identificacin, actualizacin, disposicin, almacenamiento y acceso.
1.3.2.1 Organizacin y Manejo del Archivo de Historias Clnicas:
1
Artculo 12.- Obligatoriedad Del Archivo.
Todos los prestadores de servicios de salud, deben tener un archivo nico de historias clnicas
en las etapas de archivo de gestin, central e histrico, el cual ser organizado y prestar los
servicios pertinentes guardando los principios generales establecidos en el Acuerdo 07 de
1994, referente al Reglamento General de Archivos, expedido por el Archivo General de la
Nacin y dems normas que lo modifiquen o adicionen.
2
Artculo 13.- Custodia De La Historia Clnica.
La custodia de la historia clnica estar a cargo del prestador de servicios de salud que la
gener en el curso de la atencin, cumpliendo los procedimientos de archivo sealados en la
presente resolucin, sin perjuicio de los sealados en otras normas legales vigentes. El
prestador podr entregar copia de la historia clnica al usuario o a su representante legal
cuando este lo solicite, para los efectos previstos en las disposiciones legales vigentes.
Resolucin Numero 1995 De 1999

Resolucin Numero 1995 De 1999
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UNISALUD.
CAPITULO 2. MARCO TEORICO.

2.1 NORMATIVIDAD.
A continuacin se analiza la normatividad aplicable al (S.G.C.) Sistema de Gestin de Calidad
de UNISALUD.
2.1.1. LEY 872 de 2003: En la cual determina Crear el Sistema de Gestin de la calidad de las
entidades del Estado, como una herramienta de gestin sistemtica y transparente que permita
dirigir y evaluar el desempeo institucional, en trminos de calidad y satisfaccin social en la
prestacin de los servicios a cargo de las entidades y agentes obligados, la cual estar
enmarcada en los planes estratgicos y de desarrollo de tales entidades. El sistema de gestin
de la calidad adoptar en cada entidad un enfoque basado en los procesos que se surten al
interior de ella y en las expectativas de los usuarios, destinatarios y beneficiarios de sus
funciones asignadas por el ordenamiento jurdico vigente.
2.1.1.1. NTCGP 1000: 2004: Sistema de Gestin de la Calidad Para la Rama Ejecutiva Del
Poder Pblico y Otras Entidades Prestadoras De Servicios: Esta norma est dirigida a
todas las entidades, y tiene como propsito mejorar su desempeo y su capacidad de
proporcionar productos y / o servicios que respondan a las necesidades y expectativas de sus
clientes. La orientacin de esta norma promueve la adopcin de un enfoque basado en los
procesos, el cual consiste en identificar y gestionar, de manera eficaz, numerosas actividades
relacionadas entre s. Una ventaja de este enfoque es el control continuo que proporciona
sobre los vnculos entre los procesos individuales que hacen parte de un sistema conformado
por procesos, as como sobre su combinacin e interaccin en su numeral 4.2.3 que establece
los documentos requeridos por el S.G.C. (Sistema de Gestin de Calidad) deben controlarse;
Adems el procedimiento de control de documentos es uno de los seis elementos mandatorios
en la implementacin de la norma.
2.1.2. Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad en Salud (SOGCS): Decreto 1011 de
2006: Conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos deliberados y
sistemticos que desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los
servicios de salud en el pas (decreto 1011/de 2006), el sistema obligatorio de garanta de
calidad en salud (SOGCS) cuenta con cuatro componentes:
2.1.2.1 Sistema nico de Habilitacin: Conjunto de normas, requisitos, procedimientos
mediante los cuales se establece, registra, verifica y controla el cumplimiento de las
condiciones bsicas de capacidad tecnolgica y cientfica; de suficiencia patrimonial, financiera
y de capacidad tcnico administrativa, indispensables para la entrada y permanencia en el
sistema, los cuales buscan dar seguridad al usuario frente a potenciales riesgos asociados a
la prestacin de los servicios y son de obligatorio cumplimiento por parte de las entidades
prestadoras y las empresas administradoras de planes de beneficios. (Decreto 1011 de 2006).
Dentro de los estndares del sistema nico de habilitacin, en lo referente a la capacidad
Tcnico Cientfica encontramos dos grupos que denotan la existencia del control documental
y de registros al interior de la institucin.
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Procesos Prioritarios Asistenciales. Es la existencia de procesos de atencin primaria,

que condicionan directamente el incremento en las principales causas de morbimortalidad del
pas.
4
Procesos Historia Clnica y de Registro. Es la existencia y cumplimiento de los procesos

que garanticen la Historia Clnica por paciente y las condiciones Tcnicas de su manejo.
2.1.2.2. Auditoria Para el Mejoramiento de la Calidad en Salud: La auditoria para el
mejoramiento continuo implica:
La realizacin de actividades de evaluacin, seguimiento y mejoramiento de procesos
definidos como prioritarios.
La comparacin entre calidad observada y la calidad esperada la cual debe estar
previamente definida mediante Guas y normas tcnicas cientficas y administrativas.
La adopcin por parte de las instituciones medicas tendientes a corregir las desviaciones
detectadas con respecto a los parmetros previamente establecidos, y a mantener las
condiciones de mejora realizadas (decreto 1011 de 2006). Para dar cumplimiento a este
componente del SOGCS se hace necesario contar con la definicin de los documentos
adoptados por el SGC de la institucin y su eficaz control, para permitir la evaluacin y
mejoramiento.
2.1.2.3. Sistema de Informacin Para la Calidad: Tiene por objetivo estimular la competencia
por calidad entre los actores del sistema a travs de la monitoria de indicadores de calidad:
orientando a los usuarios en el conocimiento de las caractersticas del sistema, en el ejercicio
de sus derechos y deberes y en los niveles de calidad de los prestadores de servicios de salud
(resolucin 1446 de 2006), para permitir el desarrollo del sistema de informacin para la
calidad se hace necesaria la gestin documental como base y sustento de la trazabilidad de la
gestin institucional.
2.1.2.4. Sistema nico de Acreditacin: Es el conjunto de entidades,
estndares,
actividades de apoyo y procedimiento de auto evaluacin, mejoramiento y evaluacin externa
destinados a demostrar, evaluar y comprobar el cumplimiento de los niveles superiores de
calidad por parte de las IPS de las EAPB y las direcciones Departamentales, Distritales y
municipales que voluntariamente deciden acogerse a este proceso. ( Decreto 1011 de 2006)
en el contexto de la implementacin y mantenimiento de los estndares de acreditacin tanto
para EAPB, como para IPS, La institucin toma como punto de partida una gestin
documental slida que permita evidenciar la gestin asistencial encaminada a la mejora
permanente y continua de sus procesos y a la satisfaccin de los usuarios. As mismo el
anexo Tcnico No 2 de la resolucin, se estipula como prerrequisito para un proceso de
acreditacin la existencia de procesos estandarizados y documentados.
3
4
Resolucin 1043 de 2006.

Resolucin 1043 de 2006.
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2.1.3. Reglamento General de Archivos: Ley 594 De 2000.

La presente ley tiene por objeto establecer las reglas y principios generales que regulan la
funcin archivstica del Estado para la aplicacin de esta ley, se relaciona con el control de
registros como parte de la gestin documental en el marco de las tablas de retencin
documental implementado por la Universidad Nacional de Colombia.
2.1.4. Resolucin Nmero 1995 de 1999: Que conforme al artculo 8 de la Ley 10 de 1990, al
Ministerio de Salud le corresponde formular las polticas y dictar todas las normas cientficoadministrativas, de obligatorio cumplimiento por las entidades que integran el sistema de salud.
Que de conformidad con el Artculo 35 de la Ley 23 de 1981, corresponde al Ministerio de
Salud implantar modelos relacionados con el diligenciamiento de la Historia Clnica en el
Sistema Nacional de Salud. Que se hace necesario expedir las normas correspondientes al
diligenciamiento, administracin, conservacin, custodia y confidencialidad de las historias
clnicas, conforme a los parmetros del Ministerio de Salud y del Archivo General de la Nacin
en lo concerniente a los aspectos archivsticos contemplados en la Ley 80 de 1989. Por la cual
se establecen normas para el manejo de la Historia Clnica EL MINISTRO DE SALUD, en
ejercicio de las facultades legales y en especial las conferidas por los artculos 1, 3, 4 y los
numerales 1 y 3 del artculo 7 del Decreto 1292 de 1994 y CONSIDERANDO Que conforme al
artculo 8 de la Ley 10 de 1990, al Ministerio de Salud le corresponde formular las polticas y
dictar todas las normas cientfico-administrativas, de obligatorio cumplimiento por las entidades
que integran el sistema de salud. Teniendo en cuenta la Historia clnica como registro
asistencial en una entidad prestadora de servicios de salud y la importancia de su
diligenciamiento y control.
2.1.5. Meci (Modelo Estndar De Control Interno): Dentro del MECI 1000:2005 del
subsistema 2. Control de Gestin se define como Conjunto de Componentes de Control,
que al interrelacionarse bajo la accin de los niveles de autoridad y/o responsabilidad
correspondientes, aseguran el control a la ejecucin de los procesos de la Entidad Pblica,
orientndola a la consecucin de los resultados y productos necesarios para el cumplimiento
de su Misin y en su componente 2.1. Actividades de Control se define como el Conjunto
de Elementos de Control que garantizan el control a la ejecucin de la funcin, planes y
programas de la Entidad Pblica, haciendo efectivas las acciones necesarias al manejo de
riesgos y orientando la operacin hacia la consecucin de sus resultados, metas y objetivos y
en los elementos 2.1.2. Procedimientos: Elemento de Control, conformado por el conjunto
de especificaciones, relaciones y ordenamiento de las tareas requeridas para cumplir con las
actividades de un proceso, controlando las acciones que requiere la operacin de la Entidad
Pblica. Establece los mtodos para realizar las tareas, la asignacin de responsabilidad y
autoridad en la ejecucin de las actividades, y el 2.1.5. Manual de Procedimientos.
Elemento de Control, materializado en una normativa de autorregulacin interna que contiene y
regula la forma de llevar a cabo los procedimientos de la Entidad Pblica, convirtindose en
una gua de uso individual y colectivo que permite el conocimiento de la forma como se ejecuta
o desarrolla su funcin administrativa, propiciando la realizacin del trabajo bajo un lenguaje
comn a todos los Servidores Pblicos. Y en su Componente 2.3 COMUNICACIN
PBLICA. Conjunto de Elementos de Control, que apoya la construccin de visin
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compartida, y el perfeccionamiento de las relaciones humanas de la Entidad Pblica con sus

grupos de inters internos y externos, facilitando el cumplimiento de sus objetivos
institucionales y sociales, en concordancia con lo establecido en el artculo 32 de la Ley 489 de
1998. En su elemento 2.3.3. Medios de Comunicacin: Elemento de Control que se
constituye por el conjunto de procedimientos, mtodos, recursos e instrumentos utilizados por
la Entidad Pblica, para garantizar la divulgacin, circulacin amplia y focalizada de la
informacin y de su sentido, hacia los diferentes grupos de inters.
Con Base en la revisin normativa, se puede concluir que la Importancia de los Documentos
en Toda institucin publica o privada, es que no se podra realizar las funciones cotidianas sin
documentar sus actividades. Por el contrario cualquier dependencia, oficina o puesto de
trabajo no podra funcionar bien, si tuviera que depender solamente de la memoria de sus
funcionarios para recordar las actividades, registros, o procedimientos efectuados en el da a
da de sus actividades; Sin documentos cualquier administracin organizada dejara
rpidamente de funcionar ya que los documentos y especficamente la informacin que
contienen, son uno de los recursos fundamentales que las instituciones necesitan para poder
realizar sus operaciones eficazmente. As como una organizacin podra seguir funcionando
con escasos recursos humanos, econmicos, materiales o tcnicos; pero no podra funcionar si
no mantuviera sus documentos actualizados y fuera posible el acceso a los mismos
rpidamente.
Control de Documentos: Establece la metodologa para realizar la revisin, aprobacin y
actualizacin de documentos del S.G.C (Sistema de Gestin de Calidad), con el fin que a la
documentacin de nuestra institucin se le realicen cambios bajo disposiciones vigentes
logrando que la informacin sea ordenada y pueda analizarse fcilmente por los integrantes de
la institucin.
Control de Registros: El objetivo de controlar los registros internos y externos del
Sistema de Gestin de la Calidad en la gestin documental de UNISALUD, se realiza para
asegurar su identificacin, actualizacin, disposicin, almacenamiento y acceso.
2.2. EJES DEL SISTEMA DE GESTIN DE CALIDAD (S.G.C.) PARA UNISALUD.
El sistema de gestin de Calidad (S.G.C.) de UNISALUD esta integrado en cinco ejes, que
permite la compatibilizacin de la Normatividad en calidad aplicable a UNISALUD, y en
armona con el modelo UN Simege (Sistema de Mejor Gestin) de la Universidad Nacional de
Colombia.
2.2.1. Gestin Basada en Procesos: Eje del (S.G.C.) Sistema de Gestin de calidad de
UNISALUD, que nace de la comprensin de UNISALUD como un sistema, que en el da a da
opera a partir de los diferentes tipos de procesos estratgicos, misionales, apoyo y de
evaluacin y sus interacciones con el fin de asegurar el cumplimiento de los fines por la cual
fue creada la institucin.
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2.2.2. Gestin Documental: Eje del (S.G.C.) Sistema de Gestin de calidad de UNISALUD,
que le permite a la institucin dar trazabilidad a la implementacin, mantenimiento y
fortalecimiento del sistema, as como proporcionar la evidencia de la operacin de los procesos
en forma controlada, para permitir la estandarizacin y optimizacin de los mismos, facilitando
la cotidianidad a los funcionarios.
2.2.3. Gestin Asistencial: Eje del (S.G.C.) Sistema de Gestin de calidad de UNISALUD,
que articula y potencializa la gestin de los procesos asistenciales y administrativos y asegura
la ejecucin armnica de los lineamientos gerenciales para desarrollar herramientas y
metodologas que le permitan a la institucin mantener y mejorar los estndares asistenciales,
en el marco de la Normatividad en salud aplicable a UNISALUD y del Modelo de atencin
propio de la Universidad Nacional de Colombia.
2.2.4. Gestin Centrada En El Usuario: Eje del (S.G.C.) Sistema de Gestin de calidad de
UNISALUD, que determina la capacidad de la institucin de dirigir todos sus esfuerzos para la
oportuna identificacin e interpretacin de las necesidades y expectativas de los Usuarios,
encaminadas al aseguramiento de la prestacin de servicios que den respuesta efectiva en
trminos de satisfaccin y Gestin del riesgo en Salud de los Usuarios de UNISALUD.
2.2.5. Gestin de la mejora continua: Eje del (S.G.C.) Sistema de Gestin de calidad de
UNISALUD, que direcciona y da soporte para la participacin de cada Funcionario de
UNISALUD en la deteccin y abordaje de las oportunidades de mejora que se presenten, en
forma planificada, con un alto grado de aprendizaje Institucional, en el marco de la aplicacin
de las herramientas y metodologas, implementadas para tal fin.
2.3. GLOSARIO.
2.3.1. Accesibilidad: Def. 1. La accesibilidad indica la facilidad con la que algo puede ser
usado, visitado o accedido en general por todas las personas. Def. 2. conjunto de posibilidades
de utilizacin, independiente de las caractersticas del medio o del usuario.
2.3.2. Control De Documentos: Es el procedimiento por el cual establece los controles para
aprobar, revisar, actualizar, mantener archivar y retener los documentos internos y externos y
se rige bajo parmetros establecidos por la institucin.
2.3.3. Control De Registros: El procedimiento establecido para la identificacin, acceso,
almacenamiento, proteccin, recuperacin, conservacin y disposicin de los registros de
calidad se rige bajo parmetros establecidos por la institucin.
5
2.3.4. Documento: Def. 1. Informacin y su medio de soporte. Def.2. Es el testimonio

material de un hecho o acto realizado en el ejercicio de sus funciones por instituciones o
personas fsicas, jurdicas, pblicas o privadas, registrado en una unidad de informacin en
cualquier tipo de soporte. Ejemplo: Registro, especificacin, procedimiento documentado,
dibujo, informe, norma. NOTA. El medio de soporte puede ser papel, magntico, ptico o
electrnico, muestra patrn o una combinacin de estos.
5
Definicin NTCGP 1000:2004.

Pg. 12 de 39

Proceso:
Gestin Asistencial.
Subproceso:
Versin: 3.

UNISALUD.
2.3.5. Efectividad: 5Medida del impacto de la gestin tanto en el logro de los resultados
planificados, como en el manejo de los recursos utilizados y disponibles.
2.3.6. Eficacia: 5Grado en el que se realizan las actividades planificadas y se alcanzan los
resultados planificados.
2.3.7. Eficiencia: 5Relacin entre el resultado alcanzado y los recursos utilizados.
2.3.8. Gestin Documental: Def.1. 5Conjunto de actividades administrativas y tcnicas
tendientes a la planificacin, manejo y organizacin de la documentacin producida y recibida
por las entidades, desde su origen hasta su destino final, con el objeto de facilitar su utilizacin
y conservacin. Def.2. Un sistema de gestin documental es un sistema computarizado, un
conjunto de programas, utilizado para rastrear y almacenar documentos electrnicos y/o
imgenes de documentos soportados en papel. La Gestin documental es un eje fundamental
del SGC (Sistema de Gestin de Calidad) que aplica a los medios fsicos y medios magnticos
de informacin. La documentacin permite la comunicacin del propsito y la coherencia de la
accin, su utilizacin contribuye a: Lograr la conformidad con los requisitos del cliente y la
mejora de la calidad, Proveer la formacin adecuada, La repetibilidad y la trazabilidad,
Proporcionar evidencias objetivas, Evaluar la eficacia y la adecuacin continua del sistema de
gestin de la calidad, La documentacin del sistema de gestin de la calidad, depende de: El
tamao y tipo de la organizacin, La complejidad de sus procesos y sus interacciones y la
competencia del personal.
5
2.3.9. Manual de Calidad: Def. 1. documento que especifica el sistema de gestin de la

calidad de una entidad. Def. 2. El Manual de Calidad de una organizacin es un documento
donde se especifican la misin y visin de la empresa con respecto a la calidad as como la
poltica de la calidad. El manual de Calidad expone adems la estructura del Sistema de
Gestin de la Calidad y es un documento pblico, si la empresa lo desea, cosa que no ocurre
con los manuales de procedimientos o de instrucciones. Def. 3. Documento bsico del sistema
de aseguramiento de la calidad que recoge la poltica, los objetivos, los procedimientos, la
organizacin y el resto de elementos que forman parte del mismo en una organizacin.
2.3.10. Oportunidad: Evaluacin de factibilidad de soluciones que se pueden implementar al
haber revisado un proceso y comprendido la situacin actual.
2.3.11. Registro: Documento que provee evidencias objetivas de las actividades efectuadas o
de los resultados obtenidos.
2.3.12. Trazabilidad: Def. 1. 5capacidad para seguir la historia, la aplicacin o la localizacin
de todo aquello que est bajo consideracin. Def. 2. La Propiedad del resultado de una
medida o del valor de un estndar donde este pueda estar relacionado con referencias
especificadas, usualmente estndares nacionales o internacionales, a travs de una cadena
contina de comparaciones todas con incertidumbres especificadas. Def. 3. Se entiende como
trazabilidad aquellos procedimientos preestablecidos y autosuficientes que permiten conocer el
histrico, la ubicacin y la trayectoria de un producto o lote de productos a lo largo de la
cadena de suministros en un momento dado, a travs de unas herramientas determinadas
Pg. 13 de 39

Proceso:
Gestin Asistencial.
Subproceso:
Versin: 3.

UNISALUD.
Def. 4. Esta consiste en la capacidad para reconstruir la historia, recorrido o aplicacin de un

determinado producto, identificando: 1.Origen de sus componentes. 2. Historia de los procesos
aplicados al producto. 3. Distribucin y localizacin despus de su entrega.
2.3.13. Tablas De Retencin Documental (TRD) : Def. 1. 6Son un listado de series, con sus
correspondientes tipos documentales, a las cuales se asigna el tiempo de permanencia en
cada etapa del ciclo vital de los documentos. La Administracin se ver beneficiada con la
elaboracin de las Tablas de Retencin ya que stas: Facilitan el manejo de la informacin,
Contribuyen a la racionalizacin de la produccin documental, Permiten a la administracin
proporcionar un servicio eficaz y eficiente, Facilitan el control y acceso a los documentos a
travs de los tiempos de retencin en ella estipulados, Garantizan la seleccin y conservacin
de los documentos que tienen carcter permanente, Regulan las transferencias de los
documentos en las diferentes fases de archivo. Sirven de apoyo para la racionalizacin de los
procesos administrativos. Def. 2. 7Herramienta de organizacin archivstica de los archivos de
gestin de las oficinas de la universidad, la cual consiste en un listado organizado de series y
tipos documentales producto de la actividad de cada oficina, a las cuales se asigna un tiempo
de retencin y una disposicin definitiva, previo anlisis de la naturaleza de los documentos.
5
2.3.14. Validacin: Def. 1. confirmacin mediante el suministro de evidencia objetiva de que

se han cumplido los requisitos para una utilizacin o aplicacin especfica prevista. Def. 2.
Confirmacin por examen y aporte de evidencias objetivas de que los requisitos particulares
para un uso especfico previsto han sido satisfechos, Constatacin de que los elementos del
plan son efectivos.
2.3.15. Verificacin: Def. 1. 5confirmacin, mediante la aportacin de evidencia objetiva, de
que se han cumplido los requisitos especificados. Def. 2. certificacin por un auditor externo de
la validez, la pertinencia y la exhaustividad de los registros, informes o declaraciones de una
empresa, La constatacin ocular o comprobacin mediante muestreo, medicin, pruebas de
laboratorio, o examen de documentos que se realiza para evaluar la conformidad en un
momento determinado, Confirmacin por examen y aporte de evidencias objetivas que los
requisitos especificados han sido satisfechos, Aplicacin de mtodos, procedimientos, ensayos
y otras evaluaciones, adems de la vigilancia, para constatar el cumplimiento de un plan.

Definicin www2.unia.es/nuevo_inf_academica.
7
Definicin Tablas de retencin documental Gua para su aplicacin.
6
Pg. 14 de 39

Proceso:
Gestin Asistencial.
Subproceso:
Versin: 3.

UNISALUD.
2.4. TIPOS DE DOCUMENTOS ADOPTADOS PARA EL S.G.C

(Sistema De Gestin De Calidad) DE UNISALUD.
2.4.1. Gua: Lineamientos que especifican procedimientos generales para lograr una buena
prctica. El rango de opciones que se presentan permite libertad y flexibilidad para su
aplicacin.
2.4.1.1. Gua Clnica De Manejo: Es un tipo de GUIA generada como soporte documental
especial de la Gestin Asistencial y contiene los lineamientos para el abordaje tcnico
cientfico de las DIEZ (10) primeras causas de Morbilidad en la Institucin
2.4.2. Instructivo: Es aquella informacin que contiene las instrucciones de uso, manejo y, en
su caso, precauciones, advertencias cuidado y mantenimiento, dirigidas a un usuario final.
5
2.4.3. Procedimiento: Def. 1. forma especificada para llevar a cabo una actividad o un
proceso. Def. 2. Es la secuencia de acciones concadenadas entre s, que ordenadas en forma
lgica permite cumplir un fin u objetivo predeterminado. Mtodo o sistema estructurado para
ejecutar algunas cosas. Acto o serie de actos u operaciones con que se hace una cosa. Def. 3.
10
Documento que describe la forma especifica de llevar a cabo un Proceso y las caractersticas
de la misma, definen el quien hace que, como, por que, cuando y donde.
2.4.4. Protocolo: Descripcin formal del formato de los mensajes y de las reglas que dos
ordenadores deben seguir para intercambiar mensajes Def.2. Conjunto de estndares, normas
y formatos para el intercambio de datos que asegura la uniformidad entre ordenadores y
aplicaciones. Def.3. Se denomina protocolo a un conjunto de normas y/o procedimientos para
la transmisin de datos que ha de ser observado por los dos extremos de un proceso
comunicacin al (emisor y receptor). Estos protocolos "gobiernan" formatos, modos de acceso,
secuencias temporales, etc.
2.4.5. Manual: Documento que contiene informacin vlida y clasificada sobre una
determinada materia de la organizacin. Es un compendio, una coleccin de textos
seleccionados y fcilmente localizables.
2.4.6. Formato: la figura, cargada de un contenido o una intencin. Puede ser abordada desde
mltiples maneras para generar y plasmar una idea clara. DEF.2. Forma o disposicin en que
se presenta la informacin.
10
Gua bsica para documentar procedimientos Universidad Nacional de Colombia.
Pg. 15 de 39

Proceso:
Gestin Asistencial.
Subproceso:
Versin: 3.

UNISALUD.
CAPITULO 3. GESTIN DOCUMENTAL PARA UNISALUD.

GENERALIDADES DE LA ESTRUCTURA DE LOS DOCUMENTOS: El objetivo de normalizar
las generalidades de los documentos al interior de UNISALUD es Brindar los lineamientos
mnimos y obligatorios que debe tener un documento adoptado por UNISALUD Nivel Nacional
segn sea su origen. Los cuales damos a conocer a continuacin.
3.1. Estructura de los Documentos Adoptados por el S.G.C. (Sistema De Gestin De
Calidad) De Unisalud: la estructura documental para los documentos del S.G.C. (Sistema De
Gestin De Calidad) de UNISALUD en el Nivel Nacional ser la siguiente para todos los tipos
de documento: Gua, Instructivo, Procedimiento, Protocolo, Manual, Formato y Documentos
Generales.
3.1.1. Titulo: Seccin del documento constituido por Frases o palabras que encabezan un
escrito y resumen o anuncian su contenido. Diligencie en esta seccin el Nombre completo del
documento.
Ejemplo: MANUAL PARA LA GESTION DOCUMENTAL DE UNISALUD.
3.1.2. Introduccin: Esta seccin debe indicar el propsito del documento: que es, para que
sirve, y los procesos en los cuales se va aplicar el documento.
3.1.3. Antecedentes Institucionales y / o Tcnicos: Esta seccin debe ser diligenciada con
documentos relacionados anteriores o lineamentos tcnicos, que permita dar la trazabilidad del
origen del documento.
3.1.4. Objetivo: En esta seccin se debe diligenciar la razn de ser del documento y los
aportes que brinda dicho documento.
3.1.5. Justificacin: En esta seccin se debe diligenciar la utilidad que le aporta el documento
a la institucin y los procesos que soporta.
3.1.6. Marco Terico: En esta seccin describe la teora relacionada con el documento y
sustenta tcnicamente su contenido.
3.1.7. Normatividad Aplicable: En esta seccin se deben enunciar las normas que le aplican
al documento.
3.1.8. Glosario: En esta seccin se deben definir los trminos tcnicos o especficos de difcil
entendimiento o particulares de una definicin al interior del documento.
Pg. 16 de 39

Proceso:
Gestin Asistencial.
Subproceso:
Versin: 3.

UNISALUD.
3.1.9.Desarrollo Del Contenido: En esta seccin se estructura de acuerdo a la naturaleza del

documento. En el caso de los procedimientos se realiza el levantamiento de informacin en
aplicacin a la gua bsica para documentar procedimientos de la Universidad Nacional de
Colombia, la cual contiene:
1. Informacin general del procedimiento seccin:
Objetivo
Alcance
Definiciones
Documentos de referencia
Condiciones generales
2. Informacin especifica del procedimiento:
ID
Actividad.
Responsable: Dependencia o unidad de Gestin y cargo o puesto de trabajo.
Registros.
Sistemas de informacin.
En todos los casos los procedimientos de Unisalud llevaran Diagrama de flujo con las
caractersticas metodologicas del anexo 1 del presente manual.
3.1.10. Otros Documentos Relacionados: En esta seccin se deben enunciar que tipos de
documentos existentes al interior de institucin se relacionan de forma directa o indirecta en le
documento, se debe citar nombre y cdigo del documento o documentos.
3.1.11. Tabla de Descripcin de la Estructura de los Documentos Adoptados por el
S.G.C. de Unisalud: La estructura documental va dirigida a aquellos documentos adoptados
por el sistema de gestin de calidad de UNISALUD Nivel Nacional y determina los requisitos o
caractersticas mnimas que debe tener un documento segn su procedencia, a continuacin
presentamos la tabla propuesta con los requisitos mnimos exigidos y elementos opcionales de
los documentos adoptados por el S.G.C. (Sistema de Gestin de Calidad) de UNISALUD.
Pg. 17 de 39

Proceso:
Gestin Asistencial.
Subproceso:
ESTRUCTURA DE
LOS
DOCUMENTOS
ADOPTADOS POR
EL S.G.C.
Versin: 3.

UNISALUD.
TIPO DE DOCUMENTO
GUA INSTRUCTIVO
PROCEDIMIENTO
PROTOCOLO MANUAL
FORMATO
DOCUMENTOS
GENERALES
PORTADA
N.A.
N.A.
OPCIONAL
TITULO
TABLA DE
CONTENIDO
OPCIONAL
N.A.
N.A.
OPCIONAL
INTRODUCCIN
N.A.
N.A.
OPCIONAL
ANTECEDENTES
INSTITUCIONALES
Y / O TCNICOS
JUSTIFICACIN
X
N.A.
N.A.
N.A.
OPCIONAL
OBJETIVO
N.A.
OPCIONAL
N.A.
N.A.
OPCIONAL
OPCIONAL
MARCO TERICO
NORMATIVIDAD
APLICABLE
X
X
GLOSARIO
N.A.
OPCIONAL
Alcance,
Documentos de
referencia y
Condiciones
generales
OPCIONAL
N.A.
DESARROLLO
DEL CONTENIDO
X
N.A.
OPCIONAL
OTROS
DOCUMENTOS
RELACIONADOS
OPCIONAL
OPCIONAL
BIBLIOGRAFA
OPCIONAL
OPCIONAL
N.A.
OPCIONAL
En la estructura de las GUIAS CLNICAS DE MANEJO, se conserva las secciones descritas

en la estructura de los tipos de documento, de acuerdo al cuadro anterior. Se desarrolla en
forma unificada para todas las Causas de Morbilidad, las siguientes secciones: Ttulo, tabla de
Contenido, Introduccin, Antecedentes Institucionales y/o Tcnicos, Objetivo, Justificacin,
Marco Terico, Normatividad Aplicable; En forma
individual para cada CAUSA DE
MORBILIDAD, se desarrollan las Secciones de: Glosario, Desarrollo del Contenido, otros
Documentos relacionados y Bibliografa.
El DESARROLLO DEL CONTENIDO, para cada Causa de morbilidad, est desagregado en
cuatro Secciones:
Pg. 18 de 39

Proceso:
Gestin Asistencial.
Subproceso:
Versin: 3.

UNISALUD.
I DEFINICIN DE LA CAUSA DE MORBILIDAD:

Definicin y Aspectos Conceptuales.
Etiologa.
II DIAGNSTICO:
Signos y sntomas.
Factores de Riesgo: incluye la poblacin objeto.
Criterios diagnsticos: descripcin de criterios clnicos y la utilizacin de apoyo
diagnstico.
Cdigos de Registro que le aplican : en el Sistema de Informacin en Salud - (CIE 10).
III CONDUCTA :
Conducta Farmacolgica.
Conducta No Farmacolgica: Con nfasis en la descripcin de ACCIONES DE
PROTECCIN ESPECFICA E INESPECFICA y en la EDUCACIN EN SALUD.
IV INTERRELACIN CON OTROS SERVICIOS :
Acciones e intervenciones Multidisciplinarias para el manejo integral de la Causa de
Morbilidad.
Referencia y contra referencia a otros Servicios.
Debido a la especificidad del tema, debe tenerse especial atencin en la consistencia de los
antecedentes tcnicos, el Marco Terico, el desarrollo del contenido y la Bibliografa, en el
marco del MODELO DE ATENCIN de UNISALUD y la Normatividad Vigente aplicable a la
Institucin como IPS y como EAPB, para que este documento soporte la Medicina Basada en
la Evidencia al interior de la Institucin.
Pg. 19 de 39

Proceso:
Gestin Asistencial.
Subproceso:
Versin: 3.

UNISALUD.
3.2. CRITERIOS DE SELECCIN DE LOS DOCUMENTOS ADOPTADOS PARA EL S.G.C

(SISTEMA DE GESTIN DE CALIDAD) EN UNISALUD.
3.2.1. Gua: Este Documento siempre indica pasos lgicos y sucesivos para llegar a un fin
determinado y / o obtener una base, directriz o fundamento para proceder ante una situacin
determinada.
3.2.1.1. Gua Clnica de Manejo: Es un tipo de documento especfico para emitir los
lineamientos tcnico - cientficos en la atencin de las DIEZ (10) primeras causas de Morbilidad
en la Institucin, en el contexto de la Misin de la Institucin.
3.2.2. Protocolo: Este Documento se caracteriza por estar acompaado de diagramas de
flujo, Indica una nica forma de llevar a cabo las actividades.
3.2.3. Manual: Este Documento se caracteriza por que siempre se divide en captulos.
3.2.4. Procedimiento: Este Documento es la secuencia de acciones concadenadas entre s,
que ordenadas en forma lgica permite cumplir un fin u objetivo predeterminado.
3.2.5. Instructivo: Es aquella informacin que contiene las instrucciones de uso, manejo y, en
su caso, precauciones, advertencias cuidado y mantenimiento, dirigidas a un usuario final.
3.2.6. Formato: Forma o disposicin en que se presenta la informacin.
3.3. ELABORACION DE DOCUMENTOS.

La elaboracin o desarrollo de un documento dentro del sistema de Gestin documental
adoptado por UNISALUD, se har necesario en primer lugar realizar una peticin formal para
la creacin del documento diligenciando le formato EGA DNS FOI - 002 que corresponde
Solicitud y Control de Cambios de Documentos, as como una descripcin de ste cuyo nivel
de detalle vara en funcin del tipo de documento y si se trata de un proceso nuevo o de una
modificacin de un documento o la creacin del mismo, esta descripcin puede variar desde
una simple explicacin con las caractersticas generales hasta la evidencia tcnico cientfica del
mismo si es necesario.
3.3.1 Elaboracin de Versiones Preliminares: Los documentos en versin preliminar sirven
como mecanismo de emisin previa a la socializacin en el nivel nacional de UNISALUD para
el respectivo manejo y sugerencias que tengan los funcionarios de las reas a las cuales
aplique el documento, luego de ser creado y en el momento de ser socializado en las sedes de
UNISALUD este documento tendr que llevar impresa una marca de agua la cual ser
VERSIN PRELIMINAR , para su identificacin y que los funcionarios tengan conocimiento
que este se encuentra en proceso de elaboracin y socializacin.
Pg. 20 de 39

Proceso:
Gestin Asistencial.
Subproceso:
Versin: 3.

UNISALUD.
3.3.2. Plazo Mximo de Documentos en Versin Preliminar: El tiempo establecido y para

la vigencia de una versin preliminar debe ser de un periodo mximo de 2 meses despus de
su respectiva socializacin en el nivel nacional, luego de este tiempo proceder a pasar el
documento para su respectiva aprobacin final y si es necesario realizar ajustes despus de
la aprobacin ser revisado y cambiara inmediatamente de versin y fecha de revisin.
3.4. CONTROL DE DOCUMENTOS.

Los documentos requeridos por el sistema de gestin de la calidad deben controlarse. Debe
establecerse un procedimiento documentado que defina los controles necesarios para:
a) aprobar los documentos en cuanto a su adecuacin antes de su emisin.
b) revisar y actualizar los documentos cuando sea necesario y aprobarlos nuevamente.
c) asegurarse de que se identifican los cambios y el estado de revisin actual de los
documentos.
d) asegurarse de que las versiones pertinentes de los documentos aplicables se encuentran
disponibles en los puntos de uso.
e) asegurarse de que los documentos permanecen legibles y fcilmente identificables.
f) asegurarse de que se identifican los documentos de origen externo y se controla su
distribucin.
g) prevenir el uso no intencionado de documentos obsoletos, y aplicarles una identificacin
adecuada en el caso de que se mantengan por cualquier razn.
Pg. 21 de 39

Proceso:
Gestin Asistencial.
Subproceso:
Versin: 3.

UNISALUD.
3.4.1. Esquema de Control Documental de Unisalud: A continuacin se explicaran las

casillas que se deben diligenciar en los documentos.
Titulo del Documento:
Cdigo del documento
Tipo de Proceso:
Proceso:
Subproceso:
Versin: 1.
6 5 4

Unidad de Servicios de Salud UNISALUD.
10
1: En esta casilla se encuentra el logo de UNISALUD.

2: Titulo del Documento: Diligencie aqu el nombre del Documento.
Ejemplo: Titulo del Documento: Manual de Gestin Documental.
3: Cdigo del Documento: Diligencie aqu el cdigo completo del Documento.
Ejemplo: Cdigo del documento: EGA NGC MAI - 001
4: Tipo de proceso: Diligencie aqu el tipo de proceso.
Ejemplo: Tipo de Proceso: Estratgico.
5: Proceso: Diligencie aqu el proceso al que pertenece el Documento.
Ejemplo: Proceso: Gestin Asistencial.
6: Subproceso: Diligencie aqu el subproceso al que pertenece el Documento. Si aplica.
Ejemplo: Subproceso: Gestin de la Calidad.
7: Versin: Diligencie aqu la versin del documento.
Ejemplo: Versin: 1.
8: Fecha de Emisin: Diligencie aqu la fecha de emisin DD / MM / AA.
Ejemplo: Fecha de Emisin: 01/10/2007.
9: Fecha de Revisin: Diligencie aqu la fecha de revisin DD/ MM/ AA.
Ejemplo: Fecha de Revisin: 15/10/2007.
10: Logo de la Universidad, Nombre completo de la universidad y de Unisalud.
Nota: Para los formatos que conforman el sistema de gestin documental de Unisalud
solo tendrn los tems del 1 al 10 para aquellos que circulan en las reas
correspondientes y el formato original si contendr todas las casillas para efectos de
trazabilidad de elaboracin, revisin, aval documental y aprobacin final y este reposara
en la oficina de gestin de la Calidad.
Pg. 22 de 39

Proceso:
Gestin Asistencial.
Subproceso:
Versin: 3.
UNISALUD.
Elaboro: Julio Alejandro Sanabria.

Cargo: Profesional de Gestin de Calidad.
Revis: Wilson Daro Bustos Guarn.

Cargo: Jefe Nacional de Servicios de Salud.
Aval documental: Comit de Gestin de Calidad..
Aprob: Marqueza Bozn Prez.

Cargo: Gerente Nacional de UNISALUD.
15 12
11
17 16
Pg. 23 de
39
14 13 18
11: Elaboro: Nombre de la persona que elaboro el documento.

Ejemplo: Julio Alejandro Sanabria.
12: Cargo: Nombre del cargo que ocupa en la institucin.
Ejemplo: Profesional de Gestin de Calidad.
13: Reviso: Nombre de la persona que reviso el documento.
Ejemplo: Wilson Daro Bustos Guarn.
Ejemplo: Jefe Nacional de Servicios de Salud.
15: Aval Documental: Comit de Gestin de la calidad Nivel Nacional.
Ejemplo: Comit de Gestin de Calidad Nivel Nacional.
16: Aprob: Nombre del Gerente de la Institucin.
Ejemplo: Marqueza Bozn Prez.
Ejemplo: Gerente Nacional de UNISALUD.
Nota: del tem 11 al 17 Las casilla aplican nicamente para la primera pagina del
contenido del documento original para efectos de la firma.
ELABORO
REVISO
AVAL TCNICO
APROB
Persona o personas
Persona encargada de
encargadas de la
Firma del presidente de
firma de aprobacin
elaboracin o cambios en
revisin de la
comit de gestin de la
del gerente de la
los documentos
pertinencia del
calidad Nivel Nacional.
institucin
institucionales.
documento.
Nota: para la aprobacin final el documento deber tener siempre las firmas de quien elabora.
Revisa, y avala el documento para la posterior firma del gerente.
18: Nmero de Paginas del documento.
Ejemplo: se debe especificar el numero de la pagina y el total de paginas del documento;
esta casilla aplica para todas las paginas del Documento.
Pg. 23 de 39

Proceso:
Gestin Asistencial.
Subproceso:
Versin: 3.
UNISALUD.
3.4.2. Sistema De Codificacin: Establece la metodologa para realizar la revisin, aprobacin

y actualizacin de los documentos del S.G.C. adoptado por UNISALUD Nivel nacional y
fundamentalmente se presenta la forma por la cual se adopta la obligatoriedad de la
codificacin de la documentacin del sistema de gestin documental para UNISALUD Nivel
Nacional.
La codificacin ser de 12 dgitos:
Proceso
rea
Origen y tipo de documento
Consecutivo institucional
Procesos Estratgicos:
PROCESOS
ESTRATGICOS
GESTIN GERENCIAL
GESTIN DE LA PLANEACIN
SISTEMAS DE INFORMACIN
GESTIN ASISTENCIAL
GESTIN CENTRADA EN EL
USUARIO
EGG
Y
EGP
EGA
EGU
Procesos Misionales:
ASEGURAMIENTO EN SALUD
PROCESOS MISIONALES SALUD PUBLICA
PRESTACIN DE SERVICIO
MAS
MSP
MPS
Procesos de Apoyo:
PROCESOS DE APOYO
GESTIN DE RECURSOS
FINANCIEROS
GESTIN DEL RECURSO HUMANO
GESTIN DEL AMBIENTE FSICO
GESTIN DE RECURSOS
TECNOLGICOS
ARF
ARH
AAF
ART
Procesos de Evaluacin:
PROCESOS EVALUACIN
GESTIN DE EVALUACIN
Pg. 24 de 39
SGE

Proceso:
Gestin Asistencial.
Subproceso:
Versin: 3.

UNISALUD.
Ejemplo de diligenciamiento:
E G P
Proceso de Gestin de la Planeacin.
REAS:
NIVEL
NACIONAL
NACIONAL
NACIONAL
NACIONAL
AREAS
AREAS
SEDES
NACIONAL
NACIONAL
BOGOTA
BOGOTA
BOGOTA
BOGOTA
BOGOTA
BOGOTA
BOGOTA
NACIONAL
NACIONAL
ANTIOQUIA
VALLE
CALDAS
NOMBRE DEL AREA

ASESORIA JURDICA NACIONAL
ASESORIA PLANEACIN Y SISTEMAS DE
INFORMACIN
ATENCIN AL USUARIO
DIVISIN NACIONAL ADMINISTRATIVA Y
FINANCIERA
DIVISIN NACIONAL DE SERVICIOS DE SALUD
GERENCIA
AUDITORIA DE LA CALIDAD
AUTORIZACIONES MEDICAS
FINANCIERA
FOMENTO Y PROTECCIN DE LA SALUD
JEFATURA DE SERVICIOS DE SALUD
SOPORTE FINANCIERO
CONTRATACIN
GESTIN DE LA CALIDAD
GESTIN FARMACUTICA
FOMENTO Y PROTECCIN DE LA SALUD SEDE
MEDELLIN
ATENCIN AL USUARIO SEDE PALMIRA
FINANCIERA SEDE MANIZALES
CODIFICACION
AJN
APS
NAU
NAF
DNS
GNU
BAC
BAT
BFI
BFP
BJS
BSF
BCO
NGC
NGF
AFP
VAU
CFI
Nota: Para la codificacin de las reas en las sedes Medelln, Palmira y Manizales se
tomaron como base la Inicial del nombre del departamento de cada sede, con esto
evitaremos confusiones en la codificacin de reas y sedes especialmente en las sedes
Medelln ( M ) y Manizales ( M ).
El listado definitivo de reas por sede se levantara en el primer trimestre del 2008 y se
incluir como un anexo a una futura versin de este manual.
B J
Jefatura de Servicios de Salud Sede Bogota.
Pg. 25 de 39

Proceso:
Gestin Asistencial.
Subproceso:
Versin: 3.
UNISALUD.
Origen y tipo de documento:

Tipo de Documento:
TIPO DE DOCUMENTO
GUA
INSTRUCTIVO
PROCEDIMIENTO
TIPO DE
DOCUMENTO
PROTOCOLO
MANUAL
FORMATO
DOCUMENTOS GENERALES
CODIFICACION
GI
IN
PR
PT
MA
FO
DG
Origen del documento:

ORIGEN DEL
DOCUMENTO
ORIGEN DEL DOCUMENTO

INTERNO
EXTERNO
CODIFICACION
I
E
G I
Tipo de documento: Gua.

Origen: Externo.
Consecutivo institucional: Consecutivo numrico segn emisin del documento este ser
asignado por el profesional encargado de Gestin Documental, Oficina de Gestin de calidad
de la Divisin Nacional de Servicios de Salud.
Ejemplo Completo:
E G P
Proceso:
Gestin de la
Planeacin.
B J
rea
G I
Origen y tipo de documento
Jefatura de
Servicios de salud
Sede Bogota.
Gua
Documento
Externo.
Pg. 26 de 39
Consecutivo institucional
Consecutivo de Documento
Institucional

Proceso:
Gestin Asistencial.
Subproceso:
Versin: 3.

UNISALUD.
3.4.2.1. Cdigo De Los Documentos Con Consecutivos Numerados y Letras

para la codificacin de los documentos utilizados en el sistema de gestin documental se
continuara aplicando la metodologa descrita en el Numeral 3.4.2 de este manual, el nico
cambio se realizara en el consecutivo institucional y en algunos casos especficos donde se
requiera registrar una variacin de un formato para consolidar informacin en este caso se
aprobara la codificacin con 13 dgitos combinando ,los dgitos 11 y 12 con una letra
mayscula para sealar la variacin de un formato y as no generar, formatos independiente.
De acuerdo a la variabilidad en la operatividad de algunos procesos en las sedes y el nivel
nacional de aceptara una adicin de digito 13 de la A hasta la E.
3.4.3 Normalizacin de los Documentos: Los documentos pueden ser controlados, para ello
se definen roles de usuarios para que los documentos puedan ser modificados, revisados y
aprobados uno de estos medios son los enunciados a continuacin, brindando un aporte
importante para el control documental del S.G.C (Sistema de Gestin de Calidad) de
UNISALUD.
Pg. 27 de 39

Proceso:
Gestin Asistencial.
Subproceso:
Versin: 3.

UNISALUD.
3.4.3.1. Listados Maestros de Documentos: Los listados maestros para el S.G.C (Sistema
de Gestin de Calidad) de UNISALUD Nivel nacional Permite documentar, publicar, controlar y
brindar trazabilidad de los documentos y registros, utilizando formatos y / o plantillas
predeterminadas, para todos los documentos como: procedimientos, instructivos, manuales,
entre otros.
3.4.3.2. Disponibilidad de Documentos: Todos los documentos internos de unisalud a nivel

nacional deben reposar en cada una de las dependencias o reas de utilizacin y adems se
tendr una copia controlada en la Divisin Nacional de Servicios de Salud: Gestin de la
Calidad, dependencia responsable de controlar el suministro de copias para su debida
utilizacin.
Pg. 28 de 39

Proceso:
Gestin Asistencial.
Subproceso:
Versin: 3.

UNISALUD.
3.4.3.3. Control de Cambios Documental: Establece la metodologa para realizar la revisin,

aprobacin y actualizacin de los documentos del S.G.C (sistema de gestin de calidad) para
UNISALUD, los cambios en los documentos institucionales de UNISALUD a nivel nacional ser
responsabilidad de cada uno de los jefes de rea donde se utiliza o aplica el respectivo
documento que se va a revisar, cambiar o actualizar, dicho procedimiento se realizara
mediante oficio escrito referenciado a la Divisin Nacional de Servicios de Salud: Gestin de la
calidad (Profesional de Gestin documental). Con los cambios pertinentes del documento y las
razones por las cuales se realizan cambios.
Titulo del Documento: Solicitud y Control de Cambios de Documentos.

Cdigo del documento: EGA DNS FOI - 002
Tipo de Proceso:
Estratgico.
Proceso:
Gestin asistencial.
Subproceso:
Gestin de la calidad.
Versin: 1.
Fecha de Emisin: 1/11/2007
Fecha de Revisin: _/__/____
Universidad Nacional de Colombia Unidad de Servicios de Salud

UNISALUD.
SOLICITUD Y CONTROL DE CAMBIOS DE DOCUMENTOS

NOMBRE
TIPO DE
DEL
DOCUMENTO
DOCUMENTO
DOCUMENTONUEVO O
CAMBIO
NUEVO
CAMBIO
JUSTIFICACIN PARA
GENERACION O EL
CAMBIO DEL
DOCUMENTO
ELABORO
REVISO
APRUEBA COMIT DE
GESTIN DE LA
CALIDAD NIVEL
USUARIO
NACIONAL
DIRECTO
NOMBRE CARGO NOMBRE CARGO SI
Pg. 29 de 39
FECHA
NO DD/MM/AA

Proceso:
Gestin Asistencial.
Subproceso:
Versin: 3.

UNISALUD.
3.4.3.4. Control De Copias: Este procedimiento es importante para el S.G.C (sistema de

gestin de calidad) en la gestin documental para la institucin, en lo referente al control de
copias de los documentos institucionales de UNISALUD a nivel nacional, el documento original
debe reposar en la Divisin Nacional de Servicios de Salud: Gestin de la calidad, la cual ser
encargada de llevar el registro del control del documento en los respectivos listados maestros
de documentos de UNISALUD: toda copia que se genere, se le impondr la marca de agua
que dice COPIA CONTROLADA, con el fin de realizar la trazabilidad del numero de copias en
transito. Adems el rea o persona responsable del proceso determinara la cantidad de copias
que se van a duplicar y el rea respectiva donde reposara dicho documento.
Esta es la marca de agua que se aplicara a los Documentos con Copia Controlada para su identificacin y
control.
3.4.3.5. Documentos Obsoletos: Este procedimiento es importante para el S.G.C (sistema de

gestin de calidad) en la gestin documental para la institucin, en lo referente al control de los
documentos, un documento se declara como obsoleto teniendo en cuenta los siguientes
criterios:
Cuando se cree una nueva Versin.

Cuando se apruebe una ley, decreto o lineamientos internos que derogue el documento
anterior.
Cuando se realicen cambios en los procesos o procedimientos de la institucin.
Cuando el responsable del proceso determine que no es necesaria su utilizacin por
que otro documento cumple esa funcin.
Cuando cambian de versin y fecha de revisin.
Pg. 30 de 39

Proceso:
Gestin Asistencial.
Subproceso:
Versin: 3.

UNISALUD.
3.4.3.6. Control de documentos obsoletos: cuando un documento de origen interno o

externo se declara como Obsoleto, el responsable del proceso al cual pertenezca el
Documento debe reportar a gestin de la calidad para actualizar el listado maestro de
documentos y guardar un solo ejemplar fsico con la marca de agua correspondiente. As
mismo el lder del proceso debe asegurarse que se recojan las copias entregadas a otras
reas y continuar el curso de la actualizacin del documento o la eliminacin definitiva de este.
El rea de gestin de Calidad proceder a registrarlo en el listado maestro documental como
documento obsoleto y a colocar la marca de agua impresa DOCUMENTO OBSOLETO. Esta
copia se conservara como memoria institucional cumpliendo con las tablas de retencin
documental de la Universidad Nacional de Colombia.
Esta es la marca de agua que se aplicara a los Documentos Obsoletos para su identificacin y control.
3.4.3.7. Documentos de Origen Externo: Para este procedimiento importante para el S.G.C
(sistema de gestin de calidad) en la gestin documental para la institucin, en lo referente ala
adopcin de documentos de origen externo, a los cuales se les impondr un sello de color
verde el cual dice DOCUMENTO DE ORIGEN EXTERNO Con el fin de realizar la trazabilidad y
revisin de estos documentos, el responsable de cada proceso del SGC debe verificar por lo
menos semestralmente el estado de vigencia de los documentos de origen externo que se
emplean en su proceso, esta verificacin se realiza consultando a travs de Internet y otras
fuentes el estado de actualizacin de las leyes, Decretos, Resoluciones y dems Documentos
de Origen Externo Aplicables a los procesos internos de la institucin.
Una vez identificados los documentos de origen externo aplicables y vigentes a la institucin, el
responsable del proceso y/o la gerencia apruebe el uso del documento, Gestin de la calidad
procede a incluirlo en el listado maestro de documentos de origen externo y se coloca la
sealizacin documento de origen externo en una parte visible del documento y se marca con
una x si este documento es normativo o no para que los funcionarios de la institucin puedan
identificar la procedencia del mismo, luego se suministra el numero de copias necesarias a
las reas que lo requieran.
Pg. 31 de 39

Proceso:
Gestin Asistencial.
Subproceso:
Versin: 3.

UNISALUD.
Este es el sello que se le aplicara a los Documentos de Origen Externo para su identificacin y control.
3.4.3.8. Tiempo de Revisin de Documentos: El procedimiento de revisin de documentos

se debe realizar mnimo 1 vez por ao ya que todos los documentos pueden presentar
variaciones o cambios, o por el contrario si el documento no tiene ningn cambio se cumple
con la actualizacin y revisin de documentos. Adems se realizaran todas las revisiones
pertinentes en su vigencia, surtiendo para cada uno con los procedimientos que se relacionan.
3.4.3.9. Cambio de Versin y Fecha.

Todos los documentos del sistema que se encuentren vigentes en cada uno de los procesos
del sistema de gestin de calidad deben tener una revisin minima de 1 ao como se
especifica en el numeral 3.4.3.8 de este manual, pero si algn documento tiene una revisin
diferente a este tiempo inmediatamente cambiara la fecha de revisin del documento y este
pasara a ser documento obsoleto, y el documento revisado ser el nuevo documento vigente
para el sistema, y la versin tambin tendr modificacin siendo la siguiente a la cual esta en
vigencia iniciando siempre por versin uno (1) sin tener en cuenta la versin preliminar.
3.4.3.10. Disponibilidad de Documentos en Medio Electrnico: Los documentos del SGC
(Sistema de gestin de la calidad) de UNISALUD, sern almacenados. en archivos
electrnicos en el disco duro del computador de la Persona o personas responsables de la
gestin Documental de cada una de las sedes de UNISALUD; para esto se deben seguir las
siguientes instrucciones:
Se dispone a crear una carpeta con el nombre de Documentos del SGC de Unisalud en el
disco duro del computador.
Dentro de la carpeta "Documentos de! SGC de Unisalud " se crearn cinco (5) carpetas con
los nombres: "Documentos Activos", "Documentos en Revisin", "Documentos Obsoletos".
"Plantillas" y "Registros" A continuacin se define el contenido de cada una de las carpetas
mencionadas:
Pg. 32 de 39

Proceso:
Gestin Asistencial.
Subproceso:
Versin: 3.

UNISALUD.
Documentos Activos: Son los documentos internos y externos que estn siendo aplicados
en el funcionamiento del SGC de Unisalud.
Documentos en Revisin: Son los documentos internos y externos que se encuentran en
proceso de revisin por parte de Unisalud para su posterior aprobacin y aplicacin.
Documentos Obsoletos: Son los documentos internos que se han reemplazado por
nuevas versiones o que han sido eliminados del SGC de Unisalud.
Plantillas: Diseos que se utilizan para la elaboracin de los documentos del SGC.
Registros: En su interior se debe crear una carpeta por cada tipo de formato que se utilice,
en estas carpetas se almacenaran los registros del SGC.
En las carpetas "Documentos Activos", "Documentos en Revisin" y "Documentos Obsoletos"
se crearn las carpetas correspondientes a los procesos identificados en Unisalud. Dentro de
cada carpeta de proceso se almacenan los documentos que se generan en l; para
almacenarlos se escribe primero el cdigo y luego el nombre del documento en maysculas
sostenidas. Cuando se almacenen documentos externos se asigna como cdigo la letra E,
como abreviatura asignada para documentos de origen externo.
Adicionalmente: en la carpeta 'Documentos Activos" se debe crear una carpeta con el nombre
"Archivos de seguridad", en la cual se encontrarn los documentos en su formato
original archivados en carpetas por proceso.
En la figura 1 se presenta un diagrama de la estructura de las carpetas y la forma como deben
quedar ubicadas en el disco duro del computador.
3.4.3.11. Disponibilidad de Documentos Activos del S.G.C: Cuando Unisalud identifique la
necesidad de mantener copias fsicas de los documentos activos internos, debe asegurarse
que los documentos se encuentren archivados adecuadamente e identificados como "Copia
Controlada" y ubicados cercas al Lugar de uso. Por ningn motivo se archivan en este medio
documentos internos obsoletos.
En cuanto a [os documentos en revisin, estos pueden ser impresos para lectura y aprobacin
pero estos se identifican con una marca que indique que se encuentran "En revisin".
Para todos los puestos de trabajo, se dispone de los documentos activos que le apliquen a la
operatividad del proceso relacionado.
Archivos de Respaldo (BACK UP): Todos los documentos y registros del SGC que se
encuentren almacenados en medios electrnicos estn soportados en un archivo de segundad,
para esto se realizan los siguientes pasos.
Programacin de Backup; Programar la realizacin automtica de un backup semanal, de
todas las carpetas que contengan documentos y registros del SGC. El sitio de almacenamiento
del back up. es el disco duro diferente al que almacena la informacin de unisalud.
Backup externo: Cada 8 o15 das; segn necesidad, se debe extraer la informacin del Backup
en un CD/RW, el cual se guarda fuera de las instalaciones de Unisalud.
Pg. 33 de 39

Proceso:
Gestin Asistencial.
Subproceso:
Versin: 3.

UNISALUD.
3.5. CONTROL DE REGISTROS:

Los registros son un tipo especial de documento, y deben controlarse de acuerdo con los
Siguientes requisitos:
Los registros deben establecerse y mantenerse para proporcionar evidencia de la
conformidad con los requisitos as como de la operacin eficaz, eficiente y efectiva del sistema
de gestin de la calidad. Los registros deben permanecer legibles, fcilmente identificables y
recuperables.
Debe establecerse un procedimiento documentado para definir los controles necesarios para
la identificacin, el almacenamiento, la proteccin, la recuperacin, el tiempo de retencin y la
disposicin de los registros, acorde con las disposiciones legales vigentes sobre la materia.
Las entidades deben identificar e implementar las disposiciones legales que les sean
aplicables sobre el control de los registros (por ejemplo la Ley 594 de 2000).
3.5.1. Tablas De Retencin Documental (TRD): El objetivo general es el de organizar

fsicamente los archivos de las oficinas de la universidad, con base en las tablas de retencin
documental que para tal efecto fueron elaboradas de acuerdo con las polticas y metodologa
definidas por la direccin del Archivo General y seguirn los siguientes pasos metodolgicos.
Programacin del trabajo.
Organizacin del Archivo de Gestin.
Sealizacin de los muebles de archivo en las oficinas.
Organizacin Fsica de las series y sub. series documentales.
Unidades de conservacin de la organizacin de archivos de gestin.
Rotulacin e identificacin de Expedientes.
Cajas de Archivo.
Identificacin de cajas de archivo.
Documentos Facilitativos.
Comunicaciones Oficiales.
Formato de localizacin documental.
Relacin de series y sub. series por gaveta y estante.
Depuracin Documental.
Eliminacin Documental.
Archivos Especiales.
Pg. 34 de 39

Proceso:
Gestin Asistencial.
Subproceso:
Versin: 3.

UNISALUD.
3.5.2. Ventajas del Control de Registros:

1. Asegura que los documentos institucionales permanezcan legibles, debidamente
identificados y que se encuentren disponibles en los puntos de uso, va Intranet.
2. Asegurar que se identifican, controlan los cambios y el estado de revisin de los documentos
institucionales.
3. Mantener actualizados los formatos de este procedimiento: Lista Maestra de Documentos
Internos, Lista Maestra de Documentos Externos, Lista Maestra de Distribucin de Documentos
Internos, Histrico de Cambios y Reporte de Hallazgos.
Para unisalud, dentro del control de registros, se adoptan los lineamentos dados por la
Universidad Nacional de Colombia, en lo relacionado con las tablas de retencin documental
las cuales estn documentadas en la gua de tablas de retencin documental socializada en el
ao 2003.
4. OTROS DOCUMENTOS RELACIONADOS.
4.1. FORMATO: Listado Maestro de Documentos Unisalud: EGA DNS FOI 001.
4.2. FORMATO: Solicitud y Control de Cambios de Documentos: EGA DNS FOI - 002
5. BIBLIOGRAFA.
1. Norma Tcnica de Calidad en la Gestin Pblica NTCGP 1000:2004.
2. Meci 1000:2005 (Modelo Estndar De Control Interno).
3. Resolucin Nmero 1995 de 1999
4. Ley 872 de 2003.
5. Decreto 1011 de 2006.
6. Resolucin 1043 de 2006.
7. Ley 594 de 2000.
8. www2.unia.es/nuevo_inf _acadmica.
9. Tablas de retencin documental Gua para su aplicacin
10. Gua bsica para documentar procedimientos Universidad Nacional de Colombia.
Pg. 35 de 39

Proceso:
Gestin Asistencial.
Subproceso:
Versin: 3.

UNISALUD.
ANEXOS.
ANEXO 1, Diagramas de Flujo.
Los diagramas de flujo son una representacin en forma grfica y numerada de la secuencia
de las operaciones en orden cronolgico para lograr los objetivos definidos en el
procedimiento, dichos diagramas se realizaran con los siguientes elementos grficos.
SMBOLO
DESCRIPCIN
Actividad Interna.
Identifica las actividades efectuadas en cada una de las etapas del
procedimiento. Las actividades se redactan con un enunciado corto dentro del
smbolo, empezando con un verbo en infinitivo y evitando abreviaturas y
siglas. Se enumerarn conforme a la secuencia de las actividades del
proceso.
Decisin.
Los enunciados de decisin se redactarn brevemente en forma de pregunta,
utilizando verbos en infinitivo, sin abreviaturas y numerndolas segn la
secuencia de las actividades del proceso.
Inicio o Final.
Indica el comienzo o la terminacin del diagrama de flujo de un
procedimiento.
Conector Entre Actividades.
Vincula actividades que fueron separadas anteriormente por una decisin o

por la extensin del procedimiento. Dentro del crculo va el nmero de la
actividad hacia la cual se dirige la secuencia del diagrama de flujo.
Documento.
Se emplea para hacer referencia a un documento que se genera o utiliza en
una fase del procedimiento.
Conector De Pagina.
Son usados cuando la extensin del procedimiento no permita la culminacin
del flujo grama en una sola pgina y se tenga que dar continuidad al mismo
en dos o ms pginas.
Lneas de Flujo o Direccin.
Indican la secuencia en que se realizan las operaciones.
Pg. 36 de 39

Proceso:
Gestin Asistencial.
Subproceso:
Versin: 3.

UNISALUD.
ANEXO 2, Flujograma Esquema General para la elaboracin y control de Documentos.

ESQUEMA GENERAL PARA LA ELABORACIN Y CONTROL DE DOCUMENTOS DE UNISALUD EN EL NIVEL
NACIONAL .
GERENCIA NACIONALY COMITE
TODOS LOS PROCESOS Y / O
GESTION DE LA CALIDAD NIVEL
DE GESTION DE LA CALIDAD
AREAS
NACIONAL
NIVEL NACIONAL
INI CIO
Detecta la necesidad de
generar o adoptar un nuevo
documento, o de realizar
cambios a un documento ya
existente.
Elabora o ajusta el documento
con los cambios realizados de
acuerdo a los lineamientos del
manual para la gestin
documental y diligencia el
formato de solicitud y control de
cambios de documentos .
Asegura la revisin tcnica del

contenido del documento de
acuerdo a los lineamientos
establecidos y solicita a gestin
de la calidad la revisin y
codificacion del documento .
Se informa al usuario directo

y se explica que no es
procedente el documento o los
cambios propuestos.
Recibe solicitud, y procede a

revisar la estructura del
documento.
No
Es necesario el
documento o realizar
los cambios
propuestos?
Si
Recibe el documento con el

aval tecnico
Verifica la aplicacin de los

lineamientos para la gestion
documental
No
codifica el documento en
compaa del usuario directo y
se envia para la aprobacion
final por el gerente.
Se aprueba
el
documento?
Si
enva a gestin de la calidad para

su identificacin en el listado
maestro de documentos.
Se registra en el listado maestro de

documentos y en el control de
cambios cuando aplique.
Se entrega al usuario directo el

documento con copia de
aprobacin para su respectiva
distribucin y socializacin con las
personas que utilizan el documento
Se entrega a sistemas relacin

de cambios y documentos nuevos
en cada bimestre para que esta
rea garantice la actualizacin de
los archivos magnticos por puesto
de trabajo.
FIN
Pg. 37 de 39

Proceso:
Gestin Asistencial.
Subproceso:
Versin: 3.
UNISALUD.
ANEXO 3, Formato levantamiento de informacin Procedimientos.

T itulo Del Doc umento: F ormato L evantamiento de Informac ion
P roc edimientos .
Vers in: 1
C dig o del doc umento: E G A - DNS - F OE - 057

T ipo de P roc es o: E s trateg ic o.
F ec ha de E mis in: 17 / 08/ 2008
P roc es o: G es tion As is tenc ial.

s ub. P roc es o: G es tion de la C alidad
F ec ha de R evis in:
Universidad Nacional de C olombia Unidad de S ervicios

de S alud UNIS AL UD.
S IS TE MA DE G E S TIN DE L A C AL IDAD
P R OC E S O:
C ODIG O:
S UB P R OC E S O:
1. INF OR MAC IN G E NE R AL DE L P R OC E DIMIE NT O

OB J E T IVO:
AL C ANC E :
DE F INIC IONE S :
DOC UME NT OS DE R E F E R E NC IA:
C ONDIC IONE S G E NE R AL E S :
ID.
AC T IVIDAD
DE S C R IP C IN
2. INF OR MAC IN E S P E C F IC A DE L P R OC E DIMIE NT O

R E S P ONS ABL E
DE P E NDE NC IA O UNIDAD DE C AR G O Y /O P UE S T O DE
T R ABAJ O
G E S T IN
Pg. 38 de 39
R E G IS T R OS
S IS T E MAS DE
INF OR MAC IN

Proceso:
Gestin Asistencial.
Subproceso:
Versin: 3.

UNISALUD.
DOCUMENTOS DEL SGC
Subcarpeta por procesos

y subcarpeta Archivo de
Seguridad.
Documentos Activos
Documentos en Revisin
Documentos Obsoletos
Plantillas
Registros
Figura 1. Archivo De Documentos Electrnicos Oficina de gestin de la Calidad.
Pg. 39 de 39

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Universidad Nacional de Colombia

MANUAL PARA LA GESTION DOCUMENTAL DE UNISALUD.

El control de documentos y de registros, al interior de UNISALUD es una herramienta

Elaboro: Julio Alejandro Sanabria.

Revis: Lucero Galeano Zabala.

Aval documental: Comit de Gestin de Calidad.

Aprob: Marqueza Bozn Prez.

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Universidad Nacional de Colombia

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Universidad Nacional de Colombia

Este documento se complementa con lo contenido en el Procedimiento Control de

Titulo del Documento: Manual Para la Gestin

Universidad Nacional de Colombia

1.1.5. Manual De Calidad: El Manual De Calidad se realiza y es adoptado por UNISALUD

Titulo del Documento: Manual Para la Gestin

Universidad Nacional de Colombia

1.2. OBJETIVO DEL MANUAL PARA LA GESTION DOCUMENTAL.

Titulo del Documento: Manual Para la Gestin

Universidad Nacional de Colombia

Titulo del Documento: Manual Para la Gestin

Universidad Nacional de Colombia

Artculo 12.- Obligatoriedad Del Archivo.

Artculo 13.- Custodia De La Historia Clnica.

Resolucin Numero 1995 De 1999

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Universidad Nacional de Colombia

CAPITULO 2. MARCO TEORICO.

Titulo del Documento: Manual Para la Gestin

Universidad Nacional de Colombia

Procesos Prioritarios Asistenciales. Es la existencia de procesos de atencin primaria,

Procesos Historia Clnica y de Registro. Es la existencia y cumplimiento de los procesos

Resolucin 1043 de 2006.

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Universidad Nacional de Colombia

2.1.3. Reglamento General de Archivos: Ley 594 De 2000.

Titulo del Documento: Manual Para la Gestin

Universidad Nacional de Colombia

compartida, y el perfeccionamiento de las relaciones humanas de la Entidad Pblica con sus

Titulo del Documento: Manual Para la Gestin

Universidad Nacional de Colombia

2.3.4. Documento: Def. 1. Informacin y su medio de soporte. Def.2. Es el testimonio

Definicin NTCGP 1000:2004.

Titulo del Documento: Manual Para la Gestin

Universidad Nacional de Colombia

2.3.9. Manual de Calidad: Def. 1. documento que especifica el sistema de gestin de la

Titulo del Documento: Manual Para la Gestin

Universidad Nacional de Colombia

Def. 4. Esta consiste en la capacidad para reconstruir la historia, recorrido o aplicacin de un

2.3.14. Validacin: Def. 1. confirmacin mediante el suministro de evidencia objetiva de que

Definicin NTCGP 1000:2004.

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Universidad Nacional de Colombia

2.4. TIPOS DE DOCUMENTOS ADOPTADOS PARA EL S.G.C

Definicin NTCGP 1000:2004.

Gua bsica para documentar procedimientos Universidad Nacional de Colombia.

Titulo del Documento: Manual Para la Gestin

Universidad Nacional de Colombia

CAPITULO 3. GESTIN DOCUMENTAL PARA UNISALUD.

Titulo del Documento: Manual Para la Gestin

Universidad Nacional de Colombia

3.1.9.Desarrollo Del Contenido: En esta seccin se estructura de acuerdo a la naturaleza del