Dziennik Ustaw

Poz. 46
Zacznik do rozporzdzenia Ministra Spraw Zagranicznych
zdnia 15 listopada 2011r. (poz. 46)

WZR

wnioseK o wydanie wizy KRaJoweJ w ceLU RepatRiacJi

Formularz bezpatny
...........................................................
piecz urzdu konsularnego

rok

miesic

dzie

data zoenia wniosku

Nr akt ........................................
CZ I
wniosKodawca

Fotografia
35 x 45 mm

Uwaga:
Wniosek wypenia si w jzyku polskim.
W przypadku braku wystarczajcej iloci miejsca na dokonanie wpisw
prosz sporzdzi je na oddzielnych kartkach i doczy do wniosku.
Do wniosku prosz rwnie doczy wasnorcznie napisany yciorys oraz
po dwie fotografie kadej osoby.
A. OWIADCZENIE WNIOSKODAWCY

Ja, niej podpisany (podpisana), wnosz o wydanie wizy krajowej w celu repatriacji. Owiadczam, e
jestem pochodzenia polskiego i pragn osiedli si na stae na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej jako
repatriant.
W zwizku z tym wnosz o wydanie decyzji w sprawie uznania za osob pochodzenia polskiego
w rozumieniu przepisw ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o repatriacji (Dz. U. z 2004 r. Nr 53, poz. 532,
z pn. zm.).
Owiadczam, e znam przepisy ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o repatriacji stanowice, e osoby
przybywajce do Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie wizy krajowej w celu repatriacji nabywaj
obywatelstwo polskie z mocy prawa.
rok

miesic

dzie

miejsce zoenia owiadczenia

podpis wnioskodawcy

B. dane osoBowe wniosKodawcy

1. Nazwisko:
2. Czy uywa(a) innych nazwisk?

(prosz wstawi x w odpowiedniej rubryce)

Nazwisko(a) poprzednie:

Tak

Nie

Dziennik Ustaw

Poz. 46

3. Nazwisko rodowe/panieskie:
4. Imiona:
5. Imi ojca:
6. Imi matki:
7. Nazwisko panieskie matki:
8. Data urodzenia:

rok

miesic

dzie

9. Pe:
(wpisa M dla mczyzny, K dla kobiety)

c. MieJsce URodzenia
1. Miejscowo:
2. Rejon/Powiat:
3. Obwd/Wojewdztwo:
4. Pastwo urodzenia:

D. POCHODZENIE/NARODOWO
1. Pochodzenie/Narodowo:
2. Czy deklarowa(a) inne() pochodzenie/narodowo?
(prosz wstawi x w odpowiedniej rubryce)

Tak

Nie

3. Prosz wymieni inne() deklarowane() pochodzenie/narodowo oraz poda daty deklaracji:

........................
........................................................................................................................................................................

e. oBywateLstwo
1. Obywatelstwo w dniu urodzenia:
2. Obywatelstwo obecne:
3. Czy posiada(a) inne obywatelstwo?

(prosz wstawi x w odpowiedniej rubryce)

Tak

Nie

4. Prosz wymieni inne posiadane obywatelstwa oraz poda daty ich nabycia:

....................................................................................................................................
............................................................

Dziennik Ustaw

Poz. 46

F. stan cywiLny:

(kawaler, panna, onaty, matka, rozwiedziony(a), wdowiec, wdowa)

G. DOKUMENT IDENTYFIKACYJNY/TOSAMOCI
1. Nazwa dokumentu:

..

2. Seria i numer:
3. Data wydania dokumentu:
4. Data upywu wanoci dokumentu:
5. Organ wydajcy:

rok

miesic

dzie

rok

miesic

dzie

..

H. DOKUMENT PODRY
1. Nazwa dokumentu:

..

2. Seria i numer:
3. Data wydania dokumentu:
4. Data upywu wanoci dokumentu:
5. Organ wydajcy:

rok

miesic

dzie

rok

miesic

dzie

..

i. MieJsce zaMieszKania
1. Miejscowo:
2. Rejon:
3. Obwd:
4. Pastwo:
5. Ulica:
6. Numer domu:
8. Kod pocztowy:

J. WYKSZTACENIE
(podstawowe, zawodowe, rednie, wysze
potwierdzone dokumentem urzdowym)

7. Numer mieszkania:
9. Telefon:

Dziennik Ustaw

Poz. 46

K. ZAWD/ZATRUDNIENIE
Wyuczony:

Wykonywany:

1. Zawd

Miejsce pracy:
2.

(prosz poda nazw

i adres obecnego lub
ostatniego zakadu
pracy, firmy, instytucji
oraz zajmowane
stanowisko)

Inne posiadane
i udokumentowane
3.
kwalifikacje
i umiejtnoci:

L. CZY BY(A) KARANY(A) SDOWNIE?

(prosz wstawi x w odpowiedniej rubryce)

Tak

Nie

Jeeli tak, prosz poda, kiedy i za jakie przestpstwo(a):

.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
M. DANE DOTYCZCE SUBY WOJSKOWEJ
1. Stosunek do suby wojskowej:

(prosz wstawi x w odpowiedniej rubryce)

Podlega

Nie podlega

2. Jeeli nie podlega obowizkowi suby wojskowej prosz poda powd:

.....................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................... ...............

Dziennik Ustaw

Poz. 46

N. MIEJSCE STAEGO ZAMIESZKANIA W AZJATYCKIEJ CZCI BYEGO ZSRR

(aRt. 9 Ustawy o RepatRiacJi)
1. Pastwo:
2. Obwd/Wojewdztwo:
3. Rejon/Powiat:
4. Miejscowo:
5. Ulica:
6. Numer domu:

7. Numer mieszkania:

8. Czas zamieszkania:

rok

od do

miesic

dzie

rok

miesic

dzie

o. inFoRMacJa O POBytach wniosKodawcy na teRytoRiUM RzeczypospoLiteJ poLsKieJ

Lp.

Okres pobytu od do

Miejsce pobytu

Cel pobytu

P. Z KIM OPRCZ OSB WYMIENIONYCH WE WNIOSKU ZAMIERZA REPATRIOWA SI NA

teRytoRiUM RzeczypospoLiteJ poLsKieJ

Lp.

Imi i nazwisko

Data urodzenia

Stopie pokrewiestwa

Dziennik Ustaw

Poz. 46

R. PRZEWIDYWANE WARUNKI DO OSIEDLENIA SI NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

1. Przewidywane rda utrzymania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

Emerytura lub renta, praca najemna (prosz wymieni pracodawc). Prosz poda, czy wnioskodawca ma zamiar wwie na
terytorium Rzeczypospolitej Polskiej wasne mienie lub rodki finansowe (jakie i w jakiej wysokoci), bd wskaza osob
(np. czonka rodziny) lub instytucj, ktra zobowizaa si do oenia na utrzymanie wnioskodawcy (przez jaki okres).

..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................. ....................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................

2. Miejsce zamierzonego osiedlenia si na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

Prosz poda dokadny adres i tytu prawny, na ktrego podstawie wnioskodawca zamierza zajmowa wskazany lokal mieszkalny:

1. Wojewdztwo
2. Miejscowo
3. Ulica:
4. Numer domu:
6. Kod pocztowy:

5. Numer mieszkania:
-

7. Tytu prawny (np. wasno, najem, dzierawa):

3. osoby mieszkajce na terytorium Rzeczypospolitej polskiej, z ktrymi mona kontaktowa
si w zwizku z prowadzonym postpowaniem o wydanie wizy krajowej w celu repatriacji.

S. YCIORYS (wnioskodawca sporzdza wasnorcznie na odrbnym arkuszu i zacza do wniosku)

T. DANE DOTYCZCE RODZICW WNIOSKODAWCY
dane osoBowe oJca (opieKUna) wniosKodawcy
1. Nazwisko:
2. Czy uywa innych nazwisk?

(prosz wstawi x w odpowiedniej rubryce)

Nazwisko(a) poprzednie:
3. Imiona:

Tak

Nie

Dziennik Ustaw

Poz. 46

4. Imi ojca:
5. Imi matki:
6. Nazwisko panieskie matki:
7. Data urodzenia:

rok

miesic

dzie

MieJsce URodzenia oJca (opieKUna) wniosKodawcy

1. Pastwo urodzenia (nazwa pastwa):
2. Obwd/Wojewdztwo:
3. Rejon/Powiat:
4. Miejscowo:

POCHODZENIE/NARODOWO OJCA (OPIEKUNA) WNIOSKODAWCY

1. Pochodzenie/Narodowo:
2. Czy deklarowa inne() pochodzenie/narodowo?
(prosz wstawi x w odpowiedniej rubryce)

Tak

Nie

3. Prosz wymieni inne() deklarowane() pochodzenie/narodowo oraz poda daty deklaracji:

...

oBywateLstwo oJca (opieKUna) wniosKodawcy

1. Obywatelstwo w dniu urodzenia:
2. Obywatelstwo ostatnio posiadane:
3. Czy posiada inne obywatelstwo?

(prosz wstawi x w odpowiedniej rubryce )

Tak

Nie

4. Prosz wymieni inne posiadane obywatelstwa oraz poda daty ich nabycia:

Dziennik Ustaw

Poz. 46

dane osoBowe MatKi (opieKUnKi) wniosKodawcy

1. Nazwisko:
2. Czy uywaa innych nazwisk:

Tak

(prosz wstawi x w odpowiedniej rubryce)

Nie

Nazwisko(a) poprzednie:
3. Nazwisko panieskie:
4. Imiona:
5. Imi ojca:
6. Imi matki:
7. Nazwisko panieskie matki:
8. Data urodzenia:

rok

miesic

dzie

MieJsce URodzenia MatKi (opieKUnKi) wniosKodawcy

1. Pastwo urodzenia:
2. Obwd/Wojewdztwo:
3. Rejon/Powiat:
4. Miejscowo:
POCHODZENIE/NARODOWO MATKI (OPIEKUNKI) WNIOSKODAWCY
1. Pochodzenie/Narodowo
2. Czy deklarowaa inne pochodzenie/narodowo
(prosz wstawi x w odpowiedniej rubryce )

Tak

Nie

3. Prosz wymieni inne deklarowane pochodzenie/narodowo oraz poda daty deklaracji:

oBywateLstwo MatKi (opieKUnKi) wniosKodawcy

1. Obywatelstwo w dniu urodzenia:
2. Obywatelstwo ostatnio posiadane:
3. Czy posiadaa inne obywatelstwo?

(prosz wstawi x w odpowiedniej rubryce )

Tak

Nie

4. Prosz wymieni inne posiadane obywatelstwa oraz poda daty ich nabycia:

Dziennik Ustaw

10

Poz. 46

U. DANE DOTYCZCE DZIADKW WNIOSKODAWCY

Lp. ze strony ojca
1

Nazwisko

Imiona

Nazwisko rodowe (panieskie)

Data i miejsce urodzenia

dziadek

Babka

(prosz poda rok, miesic, dzie, miejscowo,

rejon/powiat, obwd/wojewdztwo, pastwo)

Miejsce zamieszkania

Obywatelstwo

(pastwo, region administracyjny, miejscowo)

(w przypadku zmian obywatelstwa prosz poda
daty zmian)

Pochodzenie/Narodowo

Znajomo jzyka polskiego

(prosz wstawi x w odpowiedniej rubryce)

dobra

Lp. ze strony matki

1

Nazwisko

Imiona

Nazwisko rodowe (panieskie)

Data i miejsce urodzenia

saba

brak

dobra

dziadek

saba

brak

Babka

(prosz poda rok, miesic, dzie, miejscowo,

rejon/powiat, obwd/wojewdztwo, pastwo)

Miejsce zamieszkania

Obywatelstwo

(pastwo, region administracyjny, miejscowo)

(w przypadku zmian obywatelstwa prosz poda
daty zmian)

Pochodzenie/Narodowo

Znajomo jzyka polskiego

(prosz wstawi x w odpowiedniej rubryce)

dobra

saba

brak

dobra

saba

W. DANE DOTYCZCE PRADZIADKW WNIOSKODAWCY

Prosz poda znane informacje dotyczce imion, nazwisk, dat i miejsc urodzenia, obywatelstwa i pochodzenia/narodowoci
pradziadkw oraz inne wane okolicznoci dotyczce tych osb, w tym szczeglnie potwierdzajce ich przynaleno do
Narodu Polskiego przez pielgnowanie polskich tradycji i zwyczajw.

.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................... ..............
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................... ................................................

brak

Dziennik Ustaw

11

Poz. 46

CZ II
MAONEK WNIOSKODAWCY
Uwaga:
Maonek wnioskodawcy niebdcy pochodzenia polskiego, ktry zamierza
osiedli si w Rzeczypospolitej Polskiej wsplnie z wnioskodawc, docza
do wniosku wasny wniosek o udzielenie zezwolenia na osiedlenie si na
terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

Fotografia
35 x 45 mm

Maonek wnioskodawcy bdcy pochodzenia polskiego wypenia oddzielny

formularz, tak jak wnioskodawca.
A. DANE OSOBOWE MAONKA WNIOSKODAWCY
1. Nazwisko:
2. Czy uywa(a) innych nazwisk?

Tak

(prosz wstawi x w odpowiedniej rubryce)

Nie

Nazwisko(a) poprzednie:
3. Nazwisko rodowe/panieskie:
4. Imiona:
5. Imi ojca:
6. Imi matki:
7. Nazwisko panieskie matki:
8. Data urodzenia:

rok

B. MieJsce URodzenia
1. Miejscowo:
2. Rejon/Powiat:
3. Obwd/Wojewdztwo:
4. Pastwo urodzenia:
C. WYKSZTACENIE
(podstawowe, zawodowe, rednie, wysze
potwierdzone dokumentem urzdowym)

miesic

dzie

9. Pe:

(wpisa M dla mczyzny, K dla kobiety)

Dziennik Ustaw

12

Poz. 46

D. ZAWD/ZATRUDNIENIE
Wyuczony:
1

Zawd

Inne posiadane
i udokumentowane
kwalifikacje i umiejtnoci:

Wykonywany:

E. ZNAJOMO JZYKA POLSKIEGO

(prosz wstawi x w odpowiedniej rubryce)
Dobra

Saba

Brak

F. POCHODZENIE/NARODOWO
Pochodzenie/Narodowo

g. oBywateLstwo
Obywatelstwo obecne:

h. data i MIEJSCE ZAWARCIA MAESTWA Z WNIOSKODAWC

rok

miesic

dzie

miejscowo

I. DOKUMENT IDENTYFIKACYJNY/TOSAMOCI
1. Nazwa dokumentu:

..

2. Seria i numer:
3. Data wydania dokumentu:
4. Data upywu wanoci dokumentu:
5. Organ wydajcy:

rok

miesic

dzie

rok

miesic

dzie

..

Dziennik Ustaw

13

Poz. 46

CZ III
MAOLETNI POZOSTAJCY
POD WADZ RODZICIELSK
CO NAJMNIEJ JEDNEGO Z MAONKW

Fotografia
35 x 45 mm

Uwaga:
Zgodnie z prawem polskim maoletnim jest osoba, ktra nie ukoczya 18 lat.

A. DANE OSOBOWE MAOLETNIEGO

1. Nazwisko:
2. Nazwisko(a) poprzednie:
3. Imiona:
4. Data urodzenia:

rok

miesic

dzie

5. Pe:

((wpisa M dla mczyzny, K dla kobiety)

6. Imi i nazwisko ojca:

B. MieJsce URodzenia
1. Miejscowo:
2. Rejon/Powiat:
3. Obwd/Wojewdztwo:
4. Pastwo urodzenia:
C. POCHODZENIE/NARODOWO
Pochodzenie/Narodowo
d. oBywateLstwo
1. Obywatelstwo w dniu urodzenia:
2. Obywatelstwo obecne:
E. OWIADCZENIE MAOLETNIEGO, KTRY UKOCZY 16 LAT
Ja, niej podpisany(a), owiadczam, e znam przepisy ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o repatriacji
(Dz. U. z 2004 r. Nr 53, poz. 532, z pn. zm.) stanowice, e osoby przybywajce do Polski na podstawie wizy krajowej
w celu repatriacji nabywaj obywatelstwo polskie z mocy prawa, i wyraam zgod na nabycie obywatelstwa polskiego
w tym trybie.

rok

miesic

dzie

...................................................
miejsce zoenia owiadczenia

........................................
podpis maoletniego

Dziennik Ustaw

14

Poz. 46

MAOLETNI POZOSTAJCY
POD WADZ RODZICIELSK
CO NAJMNIEJ JEDNEGO Z MAONKW

Fotografia
35 x 45 mm

Uwaga:
Zgodnie z prawem polskim maoletnim jest osoba, ktra nie ukoczya 18 lat.

A. DANE OSOBOWE MAOLETNIEGO

1. Nazwisko:
2. Nazwisko(a) poprzednie:
3. Imiona:
4. Data urodzenia:

rok

miesic

dzie

5. Pe:

(wpisa M dla mczyzny, K dla kobiety)

6. Imi i nazwisko ojca:

B. MieJsce URodzenia
1. Miejscowo:
2. Rejon/Powiat:
3. Obwd/Wojewdztwo:
4. Pastwo urodzenia:
C. POCHODZENIE/NARODOWO
Pochodzenie/Narodowo
d. oBywateLstwo
1. Obywatelstwo w dniu urodzenia:
2. Obywatelstwo obecne:
E. OWIADCZENIE MAOLETNIEGO, KTRY UKOCZY 16 LAT
Ja, niej podpisany(a), owiadczam, e znam przepisy ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o repatriacji (Dz. U. z 2004 r.
Nr 53, poz. 532, z pn. zm.) stanowice, e osoby przybywajce do Polski na podstawie wizy krajowej w celu repatriacji
nabywaj obywatelstwo polskie z mocy prawa, i wyraam zgod na nabycie obywatelstwa polskiego w tym trybie.

rok

miesic

dzie

...................................................
miejsce zoenia owiadczenia

........................................
podpis maoletniego

Dziennik Ustaw

15

Poz. 46

MAOLETNI POZOSTAJCY
POD WADZ RODZICIELSK
co naJMnieJ Jednego z MAONKW

Fotografia
35 x 45 mm

Uwaga:
Zgodnie z prawem polskim maoletnim jest osoba, ktra nie ukoczya 18 lat.

A. DANE OSOBOWE MAOLETNIEGO

1. Nazwisko:
2. Nazwisko(a) poprzednie:
3. Imiona:
4. Data urodzenia:

rok

miesic

dzie

5. Pe:
((wpisa M dla mczyzny, K dla kobiety)

6. Imi i nazwisko ojca:

B. MieJsce URodzenia
1. Miejscowo:
2. Rejon/Powiat:
3. Obwd/Wojewdztwo:
4. Pastwo urodzenia:
C. POCHODZENIE/NARODOWO
Pochodzenie/Narodowo
d. oBywateLstwo
1. Obywatelstwo w dniu urodzenia:
2. Obywatelstwo obecne:
E. OWIADCZENIE MAOLETNIEGO, KTRY UKOCZY 16 LAT
Ja, niej podpisany(a), owiadczam, e znam przepisy ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o repatriacji
(Dz. U. z 2004 r. Nr 53, poz. 532, z pn. zm.) stanowice, e osoby przybywajce do Polski na podstawie wizy krajowej
w celu repatriacji nabywaj obywatelstwo polskie z mocy prawa, i wyraam zgod na nabycie obywatelstwa polskiego
w tym trybie.

rok

miesic

dzie

...................................................
miejsce zoenia owiadczenia

........................................
podpis maoletniego

Dziennik Ustaw

16

Poz. 46

CZ IV. ZACZNIKi do wniosKU

Do wniosku zacza si:
akty urodzenia;
akty powiadczajce stan cywilny;
dokumenty potwierdzajce zapewnienie odpowiednich warunkw lokalowych i rde utrzymania po przyjedzie do
Rzeczypospolitej Polskiej;
dokumenty potwierdzajce posiadanie kwalifikacji i umiejtnoci;
dokumenty potwierdzajce miejsce staego zamieszkania w azjatyckiej czci byego Zwizku Socjalistycznych
Republik Radzieckich (art. 9 ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o repatriacji (Dz. U. z 2004 r. Nr 53, poz. 532, z pn. zm.));
dokumenty powiadczajce polskie pochodzenie, ktrymi mog by dokumenty wydane przez polskie wadze
pastwowe lub kocielne, a take przez wadze byego Zwizku Socjalistycznych Republik Radzieckich, dotyczce
wnioskodawcy lub jego rodzicw, dziadkw lub pradziadkw, a w szczeglnoci:
polskie dokumenty tosamoci;
dokumenty powiadczajce fakt deportacji lub uwizienia, zawierajce wpis informujcy o narodowoci polskiej;
dokumenty tosamoci lub inne dokumenty urzdowe zawierajce wpis informujcy o narodowoci polskiej;
dokumenty o rehabilitacji osoby deportowanej, zawierajce wpis informujcy o narodowoci polskiej;
dokumenty potwierdzajce przeladowanie osoby ze wzgldu na jej polskie pochodzenie;
dokumenty potwierdzajce zwizek wnioskodawcy i jego rodziny z polskoci, w szczeglnoci przez
pielgnowanie polskiej mowy, polskich tradycji i kultury;
inne dokumenty wskazane przez konsula, potwierdzajce okolicznoci wymienione we wniosku.
WYMIENI DOKUMENTY ZAczane do wniosKU

10

11

12

13

14

CZ V
OWIADCZENIE WNIOSKODAWCY ORAZ MAONKA WNIOSKODAWCY
Ja, niej podpisany(a), owiadczam, e znane s mi przepisy dotyczce obywatelstwa
obowizujce w pastwie zamieszkania oraz e podane we wniosku informacje s zgodne z prawd.
Jestem wiadomy(a), e udzielenie informacji niezgodnych z prawd spowoduje
odmowne rozpatrzenie wniosku.
Wnosz o wydanie wiz krajowych w celu repatriacji dla objtych wnioskiem
maoletnich pozostajcych pod moj wadz rodzicielsk.
....................................
miejscowo

................................
data

.......................................................
podpis wnioskodawcy

Wyraam zgod na nabycie obywatelstwa polskiego przez objtych wnioskiem

maoletnich pozostajcych pod moj wadz rodzicielsk.
....................................
miejscowo

................................
data

poUczenie

.................................................
podpis maonka wnioskodawcy

Jeeli wniosek, ktry wnioskodawca zoy przed konsulem, nie spenia wymaga ustalonych
w przepisach polskiego prawa, konsul wzywa wnioskodawc do usunicia brakw w terminie 14 dni.
Nieusunicie brakw spowoduje pozostawienie wniosku bez rozpatrzenia.

Dziennik Ustaw

17

Poz. 46

CZ VI
ADNOTACJE URZDOWE
(wypenia urzd konsularny)

Data przeprowadzenia rozmowy z wnioskodawc:

rok

miesic

dzie

Miejscowo:
1.

Ustalenia dotyczce pochodzenia/narodowoci wnioskodawcy oraz ocena stopnia

pielgnowania przez niego i jego rodzin polskich zwyczajw i tradycji.

.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................... ................
.....................................................................................................................................................................................
2. STOPIE ZNAJOMOCI JZYKA POLSKIEGO
(prosz wpisa: bardzo dobry, dobry, saby, brak)

wniosKodawcy: w mowie ......................................................

w pimie ..................................................

MAOLETNICH POZOSTAJCYCH POD WADZ RODZICIELSK (prosz wpisa imiona i nazwiska)

1. ...... w mowie .. w pimie ...
2. ...... w mowie .. w pimie ...
3. ...... w mowie .. w pimie ...
3.

Informacja na temat wnioskodawcy i jego rodziny, z ktr zamierza si repatriowa

do Rzeczypospolitej polskiej (obecna sytuacja materialno-socjalna oraz oczekiwania
co do warunkw w miejscu osiedlenia w polsce).

.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................... ................
.....................................................................................................................................................................................

Dziennik Ustaw

18

Poz. 46

4. decyzJa w spRawie Uznania LUB ODMOWY UZNANIA ZA OSOB POCHODZENIA POLSKIEGO

wniosKodawca
(prosz wpisa odpowiednio uznanie lub odmowa)
Data wydania decyzji:

rok

miesic

dzie

Numer decyzji:
MAOLETNI OBJCI DECYZJ (prosz wpisa imiona i nazwiska)
1) ..................................................................................................................................
2) ..................................................................................................................................
3) ..................................................................................................................................
5. CZY ZACHODZ OKOLICZNOCI WYMienione w aRt. 8 Ustawy o RepatRiacJi
(jeeli tak, prosz poda, jakie, i opisa):

.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
6. INFORMACJA DOTYCZCA WARUNKW DO OSIEDLENIA SI
.....................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................... ...........
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................ .............................................
7. WNIOSEK PRZYJ I SPRAWDZI:
...
rok

miesic

dzie

piecz i podpis kierownika urzdu konsularnego lub osoby upowanionej

8. pRzyRzeczenie wydania wizy KRaJoweJ w ceLU RepatRiacJi

Numer decyzji:
Data wydania decyzji:

rok

miesic

rok

miesic

dzie

Liczba osb objtych decyzj:

Data akceptacji przez wnioskodawc warunkw do
osiedlenia si zgodnie z art. 31 ust. 3 ustawy z dnia 9 listopada
2000 r. o repatriacji (Dz. U. z 2004 r. Nr 53, poz. 532, z pn. zm.):

dzie

Dziennik Ustaw

19

Poz. 46

9. wydanie wizy KRaJoweJ w ceLU RepatRiacJi

Data uzyskania zgody Ministra Spraw Wewntrznych
i Administracji na wydanie wizy krajowej w celu repatriacji,
o ktrej mowa w art. 12b ust. 1 ustawy z dnia 9 listopada 2000 r.
o repatriacji (Dz. U. z 2004 r. Nr 53, poz. 532, z pn. zm.):

rok

miesic

dzie

rok

miesic

dzie

Numer zgody na wydanie wizy krajowej w celu repatriacji:

Numer wizy krajowej w celu repatriacji:
Data wydania wizy krajowej w celu repatriacji:

Liczba osb objtych wiz krajow w celu repatriacji:

rok

miesic

dzie

piecz i podpis konsula wydajcego wiz

CZ VII
ADNOTACJE URZDOWE

(wypenia Ministerstwo Spraw Wewntrznych i Administracji)

Numer systemowy osoby:
Numer systemowy wniosku:
Numer systemowy rodziny:

.........................
rok

miesic

dzie

Rodzaj decyzji:

imi, nazwisko i stanowisko subowe, podpis osoby prowadzcej spraw

.............................................................................................................................

Numer wizy krajowej w celu repatriacji:

Liczba osb objtych decyzj:

Data wydania wizy:

Data nabycia obywatelstwa polskiego:

Kod urzdu powiadczajcego nabycie obywatelstwa polskiego:

rok

miesic

dzie

rok

miesic

dzie