UNIVERSIDAD SANTO TOMS

SEDE OSORNO

ESTUDIO DE CASO PRCTICA CLNICA EN

CENTRO DE RESPONSABILIDAD
QUIRRGICA, HOSPITAL BASE SAN JOS DE
OSORNO

TAMARA FLORES T.
Docente: Cecilia Nef
Asignatura: Enfermera mdico quirrgica adulto y senescente II
Fecha: 25 de noviembre de 2014

NDICE
Pgina
Introduccin. 3
Identificacin del paciente. 4
Antecedentes generales
Diagnstico mdico actual
Indicaciones mdicas del da de la valoracin
Valoracin de enfermera.5
Fisiopatologa.....5
Valoracin segn Virginia Henderson10
Diagnsticos de enfermera..14
Objetivos
Intervenciones
Actividades
Evaluacin
Conclusin....17
Referencias bibliogrficas...18

Estudio de caso. Enfermera mdico quirrgica Adulto y senescente II

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INTRODUCCIN

El estudio y desarrollo del presente Caso Clnico, tiene como objetivo identificar
las necesidades humanas alteradas, determinar los diagnsticos de enfermera,
objetivos e intervenciones de enfermera, asentado en la metodologa del Proceso
de Atencin de Enfermera.
El proceso de atencin de enfermera fue aplicado a una paciente, de sexo
femenino iniciales E.O.M., de 48 aos de edad, que ingresa al servicio de
urgencias el da 31 de octubre del presente ao con antecedentes de
enfermedades crnicas: Diabetes Mellitus tipo 2. Se acerca al servicio de
urgencias, por una herida abierta con sangrado en el pie derecho.

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IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Datos Generales

Nombre : E.O.M.
Edad: 48 aos
Lugar de residencia: Purranque
Cesfam: Purranque
Fonasa: A
Fecha de Ingreso: 31/11/2014
Das de hospitalizacin: 22

Antecedentes generales:
Paciente llega al servicio de urgencias del Hospital Base San Jos de Osorno, el
da 31 de octubre 2014, junto a su pareja, trasladada en ambulancia desde el
Hospital de Purranque consultando por herida necrotizante de gran tamao en
zona de la extremidad inferior derecha producida por el aumento del pie (edema).
Paciente presenta antecedentes de Diabetes mellitus tipo 2 en abandono del
tratamiento y en ficha clnica se encuentran datos de diagnstico de depresin y
OH crnico.
Al ingreso paciente se encuentra sin alteraciones al examen fsico general,
adems de la herida y edema del pie derecho. Refiere haber acudido al servicio de
urgencias del Hospital de Purranque una semana antes y que le diagnosticaron un
esguince, luego aument el edema y el dolor y se produjo la herida por lo que
volvi a acudir y la derivaron a Osorno. Presin arterial de 130/72mmHg y pulso
94 latidos por minuto, Sat 98% FiO2 ambiental, HGT 480mg/dL
Antecedentes quirrgicos: colelitiasis a los 16 aos, 2 cesreas a los 19 y 25
aos.
Diagnstico de Ingreso: Celulitis pie derecho Osteitis? Diabetes mellitus tipo
2 - OH crnico
Diagnstico mdico actual: Varico flebitis extremidad inferior derecha
Indicaciones mdicas del da de la valoracin

Reposo relativo
Rgimen diabtico
Paracetamol 1gr c/8 hrs Va oral
Nefersil 125 mg c/8 hrs Va oral

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Ranitidina 150 mg c/12 hrs Va oral

Glibenclamida 5mg c/12 hrs Va oral
Metformina 850 mg c/12 hrs Va oral
Heparina 5000 UI C/12 hrs Va subcutnea
Control de signos vitales c/ 8 hrs.
Hemoglucotest precomidas (desayuno - almuerzo cena)

VISITA DE ENFERMERA 24 de noviembre de 2014

Paciente despierta tranquila, refiere haber dormido bien aunque con pausas para
levantarse al bao. Cabello canoso, teido, normocrneo, odos con escaso
cerumen, escleras rosadas, ojos, nariz y boca sin presencia de secreciones.
Hemodinmicamente estable, normotensa con tendencia a la hipotensin,
normocrdica, eupneica, saturando 97% con FiO2 ambiental. Yugulares sin
ingurgitacin. Sin apremio respiratorio, inspiraciones de normal duracin con
movimientos abdominales. Extremidades superiores sin edema. Abdomen blando
depresible indoloro, genitales femeninos, extremidades inferiores con edema en
pie derecho y herida de mediano tamao con 23 das de evolucin, con curacin
avanzada diaria, cubierta de hidrogel + tull + apsito gasa + venda no elstica. No
presenta procedimientos invasivos. Diuresis positiva en bao y deposiciones
positivas en bao.

FISIOPATOLOGA
VARICOFLEBITIS
Se defina como la inflamacin de una vena varicosa (que por definicin pertenece
al sistema venoso superficial). Se diferencia de la tromboflebitis por tratarse de
una vena que no es previamente sana.
Es uno de los dos tipos de trombosis venosa superficial, diferente de la trombosis
venosa profunda.
Por lo general se resuelve sin secuela y al igual que la tromboflebitis no se asocian
al riesgo de embolia pulmonar.
Sntomas
La presentacin clnica, es la de una vena previamente reconocida como varicosa,
endurecida superficialmente al tacto, con presencia de inflamacin, y que puede
ser muy dolorosa, an ms dolorosa que la tromboflebitis.
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Diagnsticos diferenciales
Consideraciones diagnosticas diferenciales incluyen sobre todo la celulitis
bacteriana y la linfangitis.
Causas
La causa de la varicoflebitis a diferencia de la tromboflebitis suele ser una lesin
mecnica, como el retorcimiento de la vena o un trauma en la pared de ella.
Otras causas pueden ser enfermedades autoinmunes.
Tambin puede ser causa de enfermedades malignas, y en particular sindromes
paraneoplsicos que deben ser descartados por su gravedad. En raras ocasiones
la flebitis puede estar asociada a tuberculosis o sfilis.
Tratamiento

Inmovilizacin relativa
Compresas templadas de agua durante 20-30 minutos, dos veces al da
Vendaje elstico
Heparina de bajo peso molecular
AINES
Antibiticos si existen signos de infeccin.

DIABETES MELLITUS
La Diabetes Mellitus es un grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por
hiperglicemia, consecuencia de defectos en la secrecin y/o en la accin de la
insulina. La hiperglicemia crnica se asocia en el largo plazo dao, disfuncin e
insuficiencia de diferentes rganos especialmente de los ojos, riones, nervios,
corazn y vasos sanguneos.
Diabetes Mellitus tipo 2:
Caracterizada por insulino-resistencia y deficiencia (no absoluta) de insulina. Es un
grupo heterogneo de pacientes, la mayora obesos y/o con distribucin de grasa
predominantemente abdominal, con fuerte predisposicin gentica no bien
definida (multignica). Con niveles de insulina plasmtica normal o elevada, sin
tendencia a la acidosis, responden a dieta e hipoglicemiantes orales, aunque
muchos con el tiempo requieren de insulina para su control, pero ella no es
indispensable para preservar la vida (insulino-requirentes).

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Diagnstico
Para el diagnstico definitivo de diabetes mellitus y otras categoras de la
regulacin de la glucosa, se usa la determinacin de glucosa en plasma o suero.
En ayunas de 10 a 12 horas, las glicemias normales son < 100 mg/dl.
En un test de sobrecarga oral a la glucosa (75 g), las glicemias normales son:
Basal < 100, a los 30, 60 y 90 minutos < 200 y los 120 minutos post sobrecarga <
140 mg/dl
Diabetes Mellitus: El paciente debe cumplir con alguno de estos 3 criterios lo que
debe ser confirmado en otra oportunidad para asegurar el diagnstico.
1. Glicemia (en cualquier momento) 200 mg/dl, asociada a sntomas clsicos
(poliuria, polidipsia, baja de peso)
2. Dos o ms glicemias 126 mg/ dl.
3.-Respuesta a la sobrecarga a la glucosa alterada con una glicemia a los 120
minutos post sobrecarga 200mg/dl.
Etiopatogenia de la Diabetes Tipo 2:
Su naturaleza gentica ha sido sugerida por la altsima concordancia de esta
forma clnica en gemlos idnticos y por su trasmisin familiar. Si bien se ha
reconocido errores genticos puntuales que explican la etiopatogenia de algunos
casos, en la gran mayora se desconoce el defecto, siendo lo ms probable que
existan alteraciones genticas mltiples (polignicas).
El primer evento en la secuencia que conduce a esta Diabetes es una resistencia
insulnica que lleva a un incremento de la sntesis y secrecin insulnica, e
hiperinsulinismo compensatorio, capaz de mantener la homeostasia metablica
por aos. Una vez que se quiebra el equilibrio entre resistencia
insulnica y secrecin, se inicia la expresin bioqumica (intolerancia a la glucosa)
y posteriormente la diabetes clnica. Los individuos con intolerancia a la glucosa y
los diabticos de corta evolucin son hiperinsulinmicos y esta enfermedad es un
componente frecuente en el llamado Sndrome de Resistencia a la Insulina o
Sndrome Metablico.
Otros componentes de este cuadro y relacionados con la insulina-resistencia y/o
hiperinsulinemia son hipertensin arterial, dislipidemias, obesidad tracoabdominal (visceral), gota, aumento de factores pro-trombticos, defectos de la
fibrinolisis y ateroesclerosis. Por ello, estos sujetos tienen aumentado su riesgo
cardiovascular. La obesidad y el sedentarismo son factores que acentan la
insulina-resistencia. La obesidad predominantemente visceral, a travs de una
mayor secrecin de cidos grasos libres y de adipocitoquinas (factor de necrosis
tumoral alfa, interleuquinas 1 y 6) y disminucin de adiponectina, induce
resistencia insulnica. Si coexiste con una resistencia gentica, produce una mayor
exigencia al pncreas y explica la mayor precocidad en la aparicin de DM tipo 2
que se observa incluso en nios.
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Para que se inicie la enfermedad que tiene un caracter irreversible en la mayora

de los casos, debe asociarse a la insulina-resistencia un defecto en las clulas
beta. Se han postulado varias hiptesis: agotamiento de la capacidad de secrecin
de insulina en funcin del tiempo, coexistencia de un defecto gentico que
interfiere con la sntesis y secrecin de insulina, interferencia de la secrecin de
insulina por efecto de frmacos e incluso por el incremento relativo de los niveles
de glucosa y cidos grasos en la sangre (glucolipotoxicidad).
La Diabetes tipo 2 es una enfermedad progresiva en que a medida que
transcurren los aos su control metablico de va empeorando producto de la
resistencia a la insulina y a mayor deterioro de su secrecin.

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Tratamiento

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Valoracin segn Virginia Henderson del da lunes 24 de noviembre de 2014

1.- Respiracin y circulacin
Respiracin
Va area: permeable, sin intubacin ni traqueotoma. Frecuencia: 16
respiraciones por minuto, saturacin de O2: 97% con FiO2 ambiental. Tipo:
eupneica. Movimiento: abdominal. Sin presencia de secreciones. Volumen de la
respiracin: normal. Ruidos pulmonares: normales. Sin dificultad respiratoria ni
dolor. Paciente no fumador ni con alergias conocidas.
Indicacin: control de signos vitales cada 8 hrs.
Circulacin
Frecuencia cardiaca: 74 por minuto. Pulsos perifricos presentes. Tipo:
normocrdica. Presin arterial: 100/60 mmHg normotensa, con tendencia a la
hipotensin. Paciente no tiene examen de electrocardiograma. No presenta dolor
al momento de la valoracin. Edema de extremidad inferior derecha, en el pie.
Color de piel y tegumentos: cianosis en pie derecho. No hay presencia de cambios
de temperatura, paciente se encuentra afebril 36,1c medidos en zona axilar.
Presenta herida de mediano tamao de 3x2 cm. con moderado exudado seroso en
pie derecho, que ha ido disminuyendo su tamao con el pasar de los das, desde
que lleg al hospital. Se est realizando curacin avanzada diaria a la herida, con
limpieza con trulas gasa empapadas en suero fisilgico, ms hidrogel y tull,
cubierta de apsito gasa y venda no tejida. La extensin de la herida ha
disminuido con las curaciones avanzadas que se realizan a diario desde su
ingreso hospitalario.
Uso profilctico para prevencin de TVP secundaria a reposo de dos dosis diarias
de heparina sdica de 5000 UI va subcutnea.
Exmenes a considerar: ltimos exmenes 12/11/2014: Hemoglobina 9.9g/dL.
[12.0-18.0] Hematocrito 30.6 [37.0 53.0]. Ambos se encuentran bajo los
parmetros normales

2.- Beber y comer, alimentarse

No hay presencia de nusea ni vmito.

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Estado de la boca: denticin insuficiente, paciente se encuentra falto de piezas

dentarias superiores, utiliza prtesis superior. Mucosa oral, encas y lengua
rosadas. No hay presencia de heridas.
Masticacin lenta, reflejo de deglucin presente. Paciente tiene buen apetito,
refiere quedar satisfecha con la cantidad de comida del hospital. Horario de
comidas (hospital): 08.00 am desayuno, 12.00 pm almuerzo, 16.00 hrs once, 19.00
hrs cena. Entre las comidas toma agua, aproximadamente 1.500 cc al da. Refiere
tener una digestin ligera, no hay alimentos que le causen indigestin.
Rgimen de alimentacin en hospitalizacin: diabtico. Bien tolerado
Peso: 58,9 kg. Talla: 1.49 mt IMC: 26,5. Estado nutricional: sobrepeso.
Diabetes mellitus tipo 2.
3.- Eliminacin
Eliminacin urinaria
Va uretral permeable sin uso de sondas, control total de esfnter urinario, presenta
de diuresis con frecuencia de 4 veces al da en bao, y 2 veces en la noche sin
disuria. Orina de color amarillo claro con olor dbil.
Eliminacin fecal
Control total de esfnteres, frecuencia: 1 o 2 veces al da, evacuacin satisfactoria.
Sin estreimiento ni diarrea. Color de las deposiciones marrn, de consistencia
blanda. No utiliza laxantes.
Sudor
Produccin normal, sin olor fuerte. No hay presencia de fiebre ni temperatura
elevada en el ambiente que altere la cantidad de excrecin.
4.- Movimiento, mantener postura adecuada
Indicacin: reposo relativo.
De ambulacin en la habitacin, sin dificultad. Sin uso de medios mecnicos ni
prtesis. Mantiene posicin adecuada. Paciente se sienta en silla o en la cama, se
recuesta durante el da. No presenta lesiones ni deformidades. Fuerza muscular
normal.
5.- Dormir y descansar

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Sueo: nocturno, duracin aproximada de 4 hrs. Ligero, poco satisfactorio, refiere

que le molesta la luz del pasillo y ruidos. Hbitos ligados al sueo: ir al bao antes
de acostarse. Hace pequeas siestas durante el da, de 20 minutos
aproximadamente.
8.- Higiene
Estado de la piel: limpia, hidratada, rosada. No integra: presencia de herida
varicosa abierta con exudado seroso en pie derecho, cubierta con hidrogel y tull,
cubierta de apsito gasa y venda no tejida.
-Sometida a escarectoma en ante pie derecho (03-11-14
Frecuencia del lavado: diario, por la maana. Ducha en bao.
Nariz: mucosa ntegra, limpia y hmeda. Ojos: mucosa ntegra, limpios y hmedos.
Usa lentes pticos para ver de leer.
Ojos limpios, mucosa hmeda, pupilas reactivas a la luz, isocricas.
Orejas: limpias, no presenta hipoacusia.
Genitales: femeninos, sin presencia de secreciones.
Cabello: cano, teido.
Vello: cantidad media por todo el cuerpo: en bigote, brazos y piernas.
Boca: limpia, mucosas y lengua rosadas, hidratada. Denticin insuficiente, falta de
piezas dentarias superiores.
9.- Seguridad
Mantiene seguridad fsica y biolgica: No, paciente no tomaba sus medicamentos
de base para el tratamiento de la DM2 y es OH crnico y anmica.
Mantiene seguridad sicolgica y emocional: No, paciente con nimo depresivo,
expresiones poco marcadas, sin ganas de irse a su casa porque refiere que all
no tiene nada que hacer.
Mantiene entorno social: no seguro, refiere que sus dos hijos estn enojados con
ella y que no mantienen ningn tipo de contacto aunque los dos viven en la misma
ciudad que ella. Mantiene una pareja hace varios aos, refiere haber vivido estable
con l 4 aos, pero que ahora vive de vez en cuando, que a veces se va a su
casa. No tiene redes sociales seguras.
Mantiene factores hereditarios de riesgo: No conoce
Mantiene el rgimen teraputico: refiere que le han llevado yogurt y lo ha comido
aparte del rgimen del hospital. Paciente con DM 2 sin tratamiento en el hogar.
Depresin sin tratamiento, paciente refiere sala peor del consultorio de lo que
entraba, as que lo deje.
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Riesgo de infeccin: S. La herida abierta a la que se realiza curacin todos los

das, es una fuente probable de infeccin. Por la que se debe tener en cuenta
variaciones de temperatura en el paciente, y alteraciones en exmenes
sanguneos, como aumento de leucocitos y granulocitos.
-Ex. Alterados (12-11-2014):
-Eritrocitos 3.35 x 10^6
-Hemoglobina 9.9 g/dL
-Hematocrito 30.6%
-Colesterol HDL 22 mg/dL
-Trigliceridos 213 mg /dL
-Hemoglobina Glicosilada 10.3%
-Glucosa 136 mg/dL
-GOT 54 UI/dL
12.- Realizacin: Ocuparse de algo til. 13.- Ocio y recreacin.
Refiere que antes trabajaba un restaurant en Purranque, y que se lo quitaron
porque le arrendaron el local a alguien que pagaba ms y que desde entonces
(hace 1 ao) no trabaja porque le dan muchos dolores y no pude hacer fuerza.
Refiere dolores intrauterinos que impiden llevar a cabo un vida normal.
14.- Aprender
Paciente conoce su estado de salud, aunque no conoce todos los frmacos que se
estn utilizando ahora. Tiene capacidad receptiva y de memoria. Lleg hasta 6
bsico.

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Diagnsticos de enfermera
Reales
Deterioro de la integridad cutnea r/c deterioro de la circulacin m/p
destruccin de las capas de la piel.
Objetivo: paciente E.O.M. recuperar la integridad de la piel dentro de un periodo
de dos meses ayudado de las curaciones avanzadas diarias realizadas por
personal de enfermera.
Intervencin: CUIDADOS DE LAS HERIDAS
Definicin: Prevencin de complicaciones de las heridas y estimulacin de la
curacin de las mismas.
Actividades:
Desplegar los apsitos
Controlar las caractersticas de la herida, incluyendo drenaje, color, tamao
y olor.
Medir el lecho de la herida
Limpiar con solucin salina o ringer lactato para promover cicatrizacin a
travs de los oligoelementos y mantener un ambiente fisiolgico
Aplicar un ungento adecuado a la piel/lesin.
Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida.
Reforzar el apsito, si es necesario.
Mantener tcnica de vendaje estril al realizar los cuidados de la herida.
Cambiar el apsito segn la cantidad de exudado.
Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
Colocar de manera que se evite presionar la herida.
Fomentar la ingesta de lquidos..
Ensear al paciente o a miembros de la familia los procedimientos de
cuidado de la herida.
Ensear al paciente y a la familia los signos y sntomas de infeccin.
Documentar la localizacin, el tamao y la apariencia de la herida.
Evaluacin: paciente E.O.M. recuper la integridad de la piel dentro de un
periodo de dos meses ayudado de las curaciones avanzadas diarias realizadas
por personal de enfermera.

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Trastorno del patrn del sueo r/c ruidos hospitalarios m/p cambio en el
patrn normal del sueo.
Objetivo: paciente E.O.M. lograr tener un patrn de sueo similar al normal que
tiene en su casa, durante su hospitalizacin, ayudado de actividades de
enfermera realizadas por equipo de salud y alumna en prctica de enfermera.
Intervencin: MEJORAR EL SUEO
Definicin: Facilitar ciclos regulares de sueo/vigilia.
Actividades:
Determinar el esquema de sueo/vigilia del paciente.
Incluir el ciclo regular de sueo/vigilia del paciente en la planificacin de
cuidados.
Determinar los efectos que tiene la medicacin del paciente en el esquema
de sueo.
Observar/registrar el esquema y nmero de horas de sueo del paciente.
Ajustar el ambiente (luz, ruidos, temperatura, colchn y cama) para
favorecer el sueo.
Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama
para facilitar la transicin del estado de vigilia al de sueo.
Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
Controlar la ingesta de alimentacin y bebidas a la hora de irse a la cama
para determinar los productos que faciliten o entorpezcan el sueo.
Ensear al paciente a realizar una relajacin muscular autognica u otras
formas no farmacolgicas de induccin del sueo.
Disponer llevar a cabo medidas agradables: masajes, colocacin y contacto
afectuoso.
Disponer siestecillas durante el da, si se indica, para cumplir con las
necesidades de sueo.
Agrupar las actividades para minimizar el nmero de despertares; permitir
ciclos de sueo de al menos 90 minutos.
Ajustar el programa de administracin de medicamentos para apoyar el
ciclo de sueo/vigilia del paciente.
Regular los estmulos del ambiente para mantener los ciclos da-noche
normales.
Comentar con el paciente y la familia tcnicas para favorecer el sueo.
Evaluacin: paciente E.O.M. logr tener un patrn de sueo similar al normal que
tiene en su casa, durante su hospitalizacin, ayudado de actividades de
enfermera realizadas por equipo de salud y alumna en prctica de enfermera.

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Potenciales
Riesgo de infeccin r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel)
Objetivo: paciente E.O.M. no presentar infeccin durante su hospitalizacin,
ayudado por las actividades del personal de salud.
Intervencin: PROTECCIN CONTRA LAS INFECCIONES
Definicin: Prevencin y deteccin precoz de la infeccin en un paciente de riesgo.
Actividades:
Observar los signos y sntomas de infeccin sistmica y localizada.
Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
Vigilar el recuento de granulocitos absoluto, el recuento de glbulos blancos
y los resultados diferenciales.
Analizar todas las visitas por si padecen enfermedades transmisibles.
Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.
Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas, si
se presentara edema.
Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje de la
piel y las membranas mucosas.
Inspeccionar el estado de la herida que presenta el paciente, realizando
curaciones las veces que sea necesario.
Obtener muestras para realizar un cultivo, si es necesario.
Fomentar una ingesta nutricional suficiente.
Fomentar la ingesta de lquidos, si es deficiente en algn momento.
Facilitar el descanso.
Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad/malestar.
Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y sntomas de
infeccin y cundo debe informar de ellos al cuidador.
Ensear al paciente y a la familia a evitar infecciones.
Garantizar la seguridad del agua mediante hipercloracin e
hipercalentamiento.
Informar de la sospecha de infecciones al personal de control de
infecciones.
Informar sobre los resultados de cultivo positivos al personal de control de
infecciones.
Evaluacin: paciente E.O.M. no present infeccin durante su hospitalizacin,
ayudado por las actividades del personal de salud.

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CONCLUSIN
Durante la pasanta en el servicio de ciruga se obtienen experiencias practicas,
pero tambin llevar a cabo procesos de atencin de enfermera, lo cual permite
tener una relacin ms cercana con el paciente, y de esta forma poder entregarle
nuestros conocimientos y empata.
Una buena valoracin nos permite identificar correctamente las necesidades
alteradas y de sta forma realizar un diagnostico adecuado para posteriormente
planificar e intervenir entregando una atencin integral al paciente

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BIBLIOGRAFA

Bulechek, G & Joanne, D. Clasificacin de intervenciones de enfermera

(NIC) cuarta edicin editorial ElsevierMosby.

Johnson, M, Maas, M, Swanson, E & Moorhead, S. Clasificacin de

resultados de enfermera (NOC) tercera edicin editorial ElsevierMosby.

Nanda internantional, Diagnsticos enfermeros 2012- 2014 definiciones y

clasificaciones autor, Editorial Mosby-yearbook.

Brunner y Suddarth. (12 edicin, 2013). Enfermera medicoquirrgica.

Espaa: LWW .

Guia clnica Diabetes mellitus tipo 2, MINSAL, 2010:

http://web.minsal.cl/portal/url/item/72213ed52c3e23d1e04001011f011398.p
df

LINKOGRAFA

http://cirugiavascularactual.blogspot.com/2007/07/varices-esenciales-deextremidades.html
http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/tercero/IntegradoTercero/ApFisiop
Sist/nutricion/NutricionPDF/DiabetesMellitus.pdf

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