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1.
1. O sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) desempenha importante funo na regulao da presso arterial e da homeostase eletroltica. Tem sido atribudo papel
relevante hiperatividade desse sistema na fisiopatologia da
hipertenso arterial e em outras patologias cardiovasculares.
Suas aes so mediadas principalmente pela angiotensina II,
um potente peptdeo biolgico, que est relacionado com a
etiologia da hipertenso e vrias outras formas de doenas
cardiovasculares e renais. Sua atuao na homeostase cardiovascular incontestvel, talvez mais como fator de crescimento que como hormnio vasopressor. So cinco as condies principais nas quais o SRAA ativado:
1) Insuficincia cardaca;
2) Restrio de sdio;
3) Contrao do compartimento intravascular (desidratao,
hemorragia, diarreia);
4) Aumento do tnus simptico
5) Hipotenso arterial
O agente central do SRAA a angiotensina II, que tem receptores nos seguintes rgos-alvo: rins, corao, crebro e
adrenais, alm dos vasos sanguneos. Pode ser inibido pelos
inibidores da enzima conversora de angiotensina (captopril,
enalapril, etc) ou pelos bloqueadores dos receptores da angiotensina II (losartana ou valsartana).
Existem fortes evidncias de que os inibidores da enzima conversora da angiotensina devam ser mantidos indefinidamente aps o IAM nos casos em que houver disfuno ventricular
esquerda, com ou sem sintomas. Conforme demonstrado nos
estudos GISSI-3 e ISIS-4, o uso precoce de um inibidor da
enzima conversora da angiotensina por via oral seguro e
eficaz. Recomenda-se que seja iniciado dentro das primeiras
24 horas de evoluo, normalmente aps o trmino da terapia
de recanalizao miocrdica (qumica ou mecnica), to logo
a presso arterial esteja estabilizada. O tratamento deve ser
iniciado com uma dose pequena, ajustada a cada 24 horas,
desde que a condio clnica do paciente assim o permita. A
dose deve ser aumentada at que se atinja a dose-alvo ou a
maior dose tolerada. Resposta a.
2.
sena de hipertrigliceridemia grave (TG > 500 mg/dL), as medicaes de primeira escolha so os Fibratos, para reduzir o risco
de pancreatite. Uma vez atingidos os alvos primrios (TG < 500
mg/dL e LDL-c conforme faixa de risco do paciente), deve-se
considerar o colesterol no-HDL e o HDL-c, que so alvos teraputicos secundrios. Para atingir estes alvos, pode ser necessrio recorrer associao de drogas. A associao mais frequente
estatina/fibrato, embora aumente o risco derabdomilise.
Com relao ao tratamento do HDL-c baixo, no existe ainda, nas diretrizes vigentes, um algoritmo de tratamento do
HDL-c. Existe unicamente a vaga recomendao de manter
nveis maiores que 40 mg/dL em homens e que 50 mg/dL em
mulheres. O HDL-c atualmente um alvo teraputico secundrio e deve ser considerado somente depois de atingir
as metas de LDL-c e triglicrides. O frmaco mais eficaz em
aumentar o HDL-c o cido nicotnico (15 a 35%), seguido
pelos fibratos (10 a 25%) e pelas estatinas (5 a 15%).
2. A interveno coronariana percutnea (ICP) primria a utilizao do cateter balo com ou sem implante do stent coronrio
e sem o uso prvio de fibrinoltico, com o objetivo de restabelecer o fluxo coronrio antergrado de maneira mecnica. Essa
tcnica, quando disponvel, constitui-se na melhor opo para
a obteno da reperfuso coronria, se iniciada at 90 minutos
aps o diagnstico do IAM. Para os pacientes com uma contraindicao para fibrinlise ou na vigncia de choque cardiognico, a ICP primria tambm uma opo preferencial.
4.
3.
4. A descrio do ECG acima bastante sugestiva de hipocalemia. importante frisar que no existe uma boa correlao
entre a hipocalemia e alteraes de ECG. Isso significa que pacientes com potssio de 2,8 mEq/L podem ter onda U proeminente, enquanto outros pacientes com potssio em torno de
2 mEq/L podem no apresentar tal alterao. De modo geral,
as alteraes eletrocardiogrficas podem ser sutis, mas devem
ser prontamente reconhecidas. As alteraes incluem achatamento da onda T, aparecimento das ondas U, depresso do
segmento ST, prolongamento do intervalo PR e depois do intervalo QU, arritmias e, por fim, parada cardaca que pode ser
principalmente em atividade eltrica sem pulso ou assistolia.
3. A dislipidemia mista definida como a presena de hipertrigliceridemia (TG > 150 mg/dL) associada hipercolesterolemia (LDL-c > 160 mg/dL ou CT > 200 mg/dL quando TG >
400 mg/dL) e marca alto risco cardiovascular.Em caso de hipertrigliceridemia leve ou moderada, o alvo teraputico principal
permanece sendo o LDL-c, e as estatinas so as medicaes de
primeira escolha, devendo-se preferir as de alta potncia (atorvastatina,rosuvastatina) e, geralmente, em altas doses. Na pre-
Questes objetivas
5.
5. Como o paciente j portador de insuficincia cardaca (em tratamento), e no h relatos no caso acima que
precise quando se iniciou o quadro de fibrilao atrial - FA
(diagnstico de acordo com o ECG acima), presume-se que
a mesma j tenha mais de 48 horas. Como o quadro neurolgico de AIT, no h associao, a princpio, entre o
mesmo e a FA. Por outro lado, recomendado que se inicie anticoagulao com o objetivo de se prevenirem eventos
tromboemblicos, inclusive AVE isqumico. Isso pode ser
evidenciado pelo uso do escore CHADS2, que pode ser calculado pela tabela abaixo:
Critrios
Pontuao
Hipertenso arterial
Diabetes mellitus
IC
7.
6.
7. O paciente acima portador de sndrome metablica (circunferncia abdominal > 102 cm + glicemia de jejum 110
mg/dl + TG 150 + HDL < 40 mg/dl), possuindo, portanto,
alto risco cardiovascular. Calculando-se o LDL do paciente
pela frmula de Friedwald: LDL-c = CT HDL TG/5 (de
preferncia at 400 mg/dL) = 248 35 480/5 = 117 mg/dl,
portanto, na faixa subtima (100 129 mg/dl).
O atenolol, assim como os diurticos tiazdicos em altas doses, podem piorar os nveis glicmicos. A sibutramina, apesar
de auxiliar na perda de peso, est associada com aumento de
eventos cardiovasculares, o que no interessante este paciente. Em vista disso, a melhor alternativa o item B: fibrato
(para reduo dos TGs, bastante elevados) e orlistat (o que
ajudar na perda de peso, contribuindo para melhora da resistncia insulina). Resposta b.
8.
9.
10.
Questes objetivas
10. Entre os testes no-invasivos para diagnstico e estratificao de risco de ICO temos: ECG, radiografia de trax (para os
casos com quadro clnico compatvel com ICC ou com doena
pulmonar associada), teste ergomtrico, ecocardiografia com
ou sem estresse, cintilografia miocrdica, angiografia de coronrias, RNM do corao e angiotomografia de coronrias.
O item B est parcialmente correto, pelo exposto no pargrafo
acima (existem vrias outras modalidades de testes n-invasivos). O item C est errado, porque, dependendo das alteraes,
possvel predizer o risco cardiovascular. O item D tambm
est errado, porque, quanto mais baixa a FE, maior a possibilidade de risco anual de morte. Observe a tabela abaixo, proveniente das Diretrizes de Doena Coronariana Crnica- Angina Estvel (2004) da Sociedade Brasileira de Cardiologia:
11. Na miocardiopatia dilatada, o ECG permite detectar aumento das cmaras cardacas (VE,VD, AE e AD), alteraes
inespecficas da repolarizao ventricular e distrbios da
conduo, como bloqueio completo de ramo esquerdo (mais
comum); bloqueio divisional esquerdo anterior e o bloqueio
completo de ramo direito (so mais raros, devendo-se neste
casos se afastar a etiologia chagsica). O distrbio do ritmo
frequente, sendo os mais encontrados, as extrasstoles ventriculares e supraventriculares, alm da fibrilao atrial.
11.
Na miocardiopatia restritiva, observa-se uma falta de distensibilidade diastlica ventricular, com funo sistlica preservada e sem hipertrofia de paredes. O aumento da presso
diastlica ventricular leva a uma dilatao de ambos os trios,
podendo se acompanhar ou no por distrbios de conduo
atrioventricular.
12.
12. A crise hipertensiva a entidade clnica onde h aumento sbito da PA ( 180 x 120 mmHg), acompanhada de sintomas, que
podero ser leves (cefaleia, tontura, zumbido) ou graves (dispneia, dor precordial, coma e at morte), com ou sem leso aguda
de rgos-alvo. Se os sintomas forem leves e no acompanhados
de leso aguda de rgos-alvo, define-se a urgncia hipertensiva.
Por outro lado, se os sintomas pem em risco a vida do paciente
e refletem leso aguda de rgos-alvo, tem-se ento a emergncia hipertensiva. Como a paciente acima, encontra-se assintomtica e no h evidncia de leso aguda em rgo-alvo, no h
como caracteriz-la como emergncia hipertensiva.
13.
Feocromocitomas representam uma causa incomum de hipertenso arterial (razo pela qual o item D est errado),
porm seu diagnstico deve ser considerado em todos os pacientes que apresentem hipertenso intermitente, resistente,
assim como sintomas ou sinais sugestivos. So tumores das
clulas cromafins do eixo simpticoadrenomedular, produtores de catecolaminas, que, em geral, desenvolvem grave
hipertenso arterial sustentada ou paroxstica. O pico de exacerbao clnica situa-se entre a terceira e a quarta dcadas de
vida, porm, em 10% dos casos, manifestam-se na infncia,
acometendo os dois sexos de igual forma.
Questes objetivas
15.
A acromegalia acarreta uma srie de distrbios ao sistema cardiovascular, decorrentes da exposio crnica a nveis elevados de GH e IGF-1. Estes distrbios so os principais responsveis pelo aumento da mortalidade de acromeglicos. Entre
as vrias formas de acometimento cardiovascular, destaca-se
a miocardiopatia acromeglica, entidade caracterizada, inicialmente, pelo estado hiperdinmico, seguido de hipertrofia
ventricular esquerda concntrica e disfuno diastlica por
dficit de relaxamento, culminando com disfuno sistlica
e, por vezes, insuficincia cardaca franca. Alm disso, so
tambm relevantes as arritmias, as valvulopatias, sobretudo
mitral e artica, a cardiopatia isqumica, a hipertenso e os
distrbios dos metabolismos glicmico e lipdico.
Entre possveis causas neurolgicas de HAS secundria,
pode-se citar: aumento de presso intracraniana, apneia do
sono, quadriplegia, porfiria aguda e disautonomia familiar.
15. A descrio acima sugere fase aguda de AVCi no territrio da artria cerebral mdia. importante ter em mente
que a TC o exame mais utilizado na avaliao aguda do paciente com suspeita de AVC agudo. mais barato, de grande
disponibilidade e com alta sensibilidade para diferenciar o
AVC hemorrgico do isqumico. No AVC isqumico agudo,
a TC apresenta baixa sensibilidade nas primeiras horas
do evento em relao RM de encfalo para determinar a
localizao e a extenso da rea isqumica. As alteraes
precoces do AVC isqumico naTC de crnioincluem perda
da diferenciao crtico-subcortical, perda da distino
entre as estruturas dienceflicas, capsulares e os ncleos
da base (tlamo, cpsula interna, globo plido, putmen,
caudado, cpsula externa), perda da diferenciao crtico-subcortical insular (insular ribbon sign) e presena de
hiperdensidade da artria cerebral mdia. Alteraes subsequentes incluem a hipoatenuao (baixa atenuao) da
rea isqumica e efeito de massa (edema citotxico). Outra
limitao da TC de crnio a baixa sensibilidade para leses
isqumicas do tronco enceflico.
14.
16.
17.
16. De acordo com a frao mxima excretada do sdio filtrado e seus princpios locais de ao no nfron, os diurticos
disponveis em nosso meio podem ser assim classificados: 1)
Diurticos de alta eficcia (> 15%) ou potentes, com ao na
poro espessa ascendente na ala de Henle, como furosemida e bumetanida;
2) Diurticos de eficcia mdia (5% a 10%), com ao na poro inicial do tbulo distal: tiazdicos e correlatos clorotiazida, hidroclorotiazida, clortalidona e indapamida; 3) Diurticos fracos ou adjuntivos ( 5%), em geral poupadores de
potssio, com ao na poro final do tbulo distal (troca de
Na+, K+/H+) amilorida, triantereno e espironolactona, este
ltimo antagonista competitivo da aldosterona.
Todos os diurticos que agem antes da poro final do tbulo
controlado distal, como os de ala e os tiazdicos, promovem
aumento da excreo de potssio. A espironolactona, ao se comportar como um antagonista competitivo da aldosterona, est
relacionada com o desenvolvimento potencial de hipercalemia.
17. Observe no ECG acima que existem alteraes de repolarizao ventricular em DII, DIII e AvF, o que pode sugerir
IAM sem supra-ST na parede inferior. Por outro lado, como
o paciente encontra-se hipotenso e com pulmes limpos, est
recomendada a avaliao eletrocardiogrfica com incluso
das derivaes precordiais direitas para se excluir a possibilidade de comprometimento do Ventrculo Direito (VD), que
apresenta diferentes implicaes teraputicas e prognsticas.
A presena de supradesnvel de ST > 1,0mm nas derivaes
direitas (V3R e V4R) tem boa sensibilidade e especificidade
para o diagnstico de IAM de VD. Eventualmente pode-se
observar supradesnvel de ST em V1, quando o VD est voltado para essa derivao.
A furosemida reduz a reabsoro de sdio e cloreto nos tbulos proximal e distal por mecanismos ainda no conhecidos, mas que provavelmente envolvem a inibio da anidrase
carbnica. De fato, seu uso regular pode resultar em alcalose
metablica hipoclormica e hipercalciria levando nefrocalcinose. Resposta e.
Questes objetivas
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19.
19. No h qualquer evidncia de doena pulmonar restritiva devido obesidade, uma vez que no se explica a
constelao de sintomas, como a presena de estertores
crepitantes bibasais.
A apresentao clnica da ICFEN semelhante da insuficincia cardaca sistlica. descrito que, na ICFEN, o
quadro de dispneia se instala mais agudamente e a resposta
s intervenes tambm mais rpida. Em estudo europeu
que incluiu pacientes internados com IC, foi observado
que a prevalncia de ICFEN foi de 40%. Essa entidade foi
associada de forma significante e independente com o sexo
feminino, idade avanada e presena de fibrilao atrial
20.
Questes objetivas
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ascenso lenta do pulso carotdeo: o clssico pulso parvus et tardus (de amplitude reduzida e ascenso lenta),
indicando EAo hemodinamicamente grave.
Os pacientes portadores de EAo grave podem apresentar uma
ou mais das trs apresentaes clnicas clssicas: angina, sncope e insuficincia cardaca. A angina pectoris ocorre em at dois
teros dos portadores de EAo hemodinamicamente grave, e metade destes apresentam obstrues coronarianas concomitantes.
Como o paciente da questo portador de HAS e de estenose
artica grave, tudo indica que o mesmo dever apresentar
hipertrofia/sobrecarga de VE. Entre as opes acima, a nica
que compatvel com esse achado a opo D. Resposta d.
21.
Logo aps sua admisso, o paciente apresentou 2 episdios de fibrilao ventricular e foi submetido a manobras de reanimao cardiovascular com sucesso.
Na prescrio da alta hospitalar, qual das seguintes
opes teraputicas tem benefcio comprovado na
sobrevida de pacientes como este?
a) nitrato
b) propafenona
c) amiodarona
d) captopril
21. Os primeiros estudos que analisaram o papel dos inibidores da enzima conversora da angiotensina no infarto do miocrdio selecionaram pacientes com caractersticas indicativas
de alto risco cardiovascular, tais como reduo da frao de
ejeo ventricular esquerda e/ou sinais clnicos de insuficincia cardaca. Com uma nica exceo, todos iniciaram o uso
dos inibidores da enzima conversora da angiotensina entre 3-6
dias aps o IAM e mantiveram o tratamento por 2-4 anos. O
nmero de vidas salvas por mil pacientes tratados variou entre 40-76 durante esse perodo. Posteriormente, trs grandes
estudos tiveram como objetivo avaliar pacientes com IAM de
23.
22.
dficits de pulsos;
ausculta de insuficincia artica (compatvel com o sopro descrito acima);
manifestaes neurolgicas.
A conduta seguinte mais adequada :
a) realizar hemodilise de urgncia
b) administrar gluconato de clcio intravenoso
c) administrar glicose e insulina intravenoso
d) administrar sulfonato de poliestireno sdico
24.
11
Questes objetivas
25.
a)
b)
c)
d)
e)
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26.
26. A eosinofilia frequente na prtica clnica, principalmente quando os valores esto entre 500 e 1000 eosinfilos/uL e
indica a presena de doena parasitria, alrgica ou reao a
medicamentos. Afora essas situaes, a eosinofilia pode ser
devida a doenas do tecido conjuntivo, infeces e, mais raramente, a doena hematolgica maligna ou a tumores slidos.
Os critrios estabelecidos na dcada de 70 para a definio
para a definio da sndrome hipereosinoflica idioptica se
tornaram insuficientes para caracterizar todas as entidades
albergadas sob o termo eosinofilia e, hoje, melhor compreendidas graas aos avanos na biologia celular e molecular,
que proporcionaram a caracterizao de doenas distintas e
que envolvem clulas das linhagens mieloide e linfoide. Nesse
contexto, as eosinofilias sanguneas so categorizadas como
reacionais, clonais e idiopticas (SHE).
A eosinofilia reacional a mais frequente e devida principalmente a reao inflamatria contra infestao parasitria,
fenmenos alrgicos, leses de pele ou mesmo condies
malignas no hematolgicas. Os itens A-D da questo acima
correspondem a causas de eosinofilia reacional, excetuando-se o item E, que se refere condio maligna hematolgica.
Abaixo, encontram-se algumas causas de eosinofilia:
4-Doenas cutneas:
Doenas imunolgicas da pele
Escabiose
Celulite eosinoflica
Angioedema episdico com eosinofilia
Resposta e.
27.
1- Infeces:
A) Parasitrias
Eosinofilia tropical
Toxocarase
Infeces helmnticas
Filariose
Qual das medicaes abaixo citadas est CONTRA-INDICADA para este caso?
a) infuso de soluo salina
b) tromblise
c) angioplastia primaria
d) nitratos
e) salicilato
Esquistossomose
Fasciolase
Estrongiloidose
Triquinose
Ascaridase
B) No parasitria
Coccidioidomicose
Pneumonia porChlamydia
Fase convalescente da escarlatina ou infeco pneumoccica
2-Doenas alrgicas:
Aspergilose broncopulmonar
Asma, polipose nasal, intolerncia aspirina
Hipersensibilidade a drogas (nefrite intersticial, hepatite
colesttica, dermatite esfoliativa)
Urticria
Rinite alrgica
Dermatite atpica
13
28.
Questes objetivas
14
29.
PAPm
14
Limite
superior
20
Hipertenso
Pulmonar
PAPm 25
mmHg
Grupo
Clnico*
Arterial
15 mmHg
(pr-capilar)
1,3,4 e 5
Venosa
> 15 mmHg
(ps-capilar)
Resposta b.
31.
30.
Normal
PCP
Em relao ao uso de antipsicticos, os estudos que comparam o uso de haloperidol em dose baixa e de antipsicticos atpicos (olanzapina, risperidona e quetiapina) no
mostram maior eficcia para o controle dos sintomas ou
menor ocorrncia de efeitos colaterais entre os diferentes
grupos. Recomenda-se que o tratamento seja iniciado
com haloperidol e que o uso de antipsicticos atpicos
seja alternativa teraputica quando h necessidade de
altas doses de haloperidol para o controle dos sintomas.
Resposta b.
Santa Casa-SP R3 Clnica Mdica 2012
32. Paciente que pela Escala de Performance Paliativa (PPS) apresenta-se acamado, incapacitado para
qualquer trabalho, doena extensa, dependncia
completa, ingesto limitada a colheradas e perodos
de confuso mental. Seu prognstico e de sobrevida
inferior a:
a) nove semanas
b) sete semanas
c) cinco semanas
d) trs semanas
e) uma semana
30. Trata-se de um caso de hipertenso arterial pulmonar decorrente de esclerodermia. Define-se hipertenso Pulmonar,
por consenso, pela constatao de uma Presso Arterial Pulmonar Mdia (PAPm) igual ou superior a 25 mmHg em repouso, determinada por cateterismo cardaco direito (CCD).
A Hipertenso Arterial Pulmonar (HAP) define-se pela presena de HP, associada Presso Capilar Pulmonar (PCP)
15 mmHg e a Resistncia Vascular Pulmonar (RVP) 240
dynes/s/cm ou 3 mmHg/l/min (Unidades de Wood). Observe
a tabela abaixo:
15
32. Trata-se de uma questo de cuidados paliativos. Na tabela abaixo, encontra-se os parmetros da Escala de Performance
Paliativa, que possui 11 nveis de performance, de 0 a 100, divididos em intervalos de 10, ou seja, no existem valores intermedirios. No caso em questo, a pontuao do paciente corresponde a 20%:
%
Deambulao
Atividade e evidncia de
doena
Autocuidado
Ingesto
Nvel de conscincia
100
Completa
Completo
Normal
Completo
90
Completa
Completo
Normal
Completo
80
Completa
Completo
Normal
Completo
70
Reduzida
Completo
Normal ou reduzida
Completo
60
Reduzida
Assistncia
ocasional
Normal ou reduzida
Completo ou com
perodos de confuso
50
Sentado ou
deitado
Incapacitado para
qualquer trabalho, doena
extensa
Assistncia
considervel
Normal ou reduzida
Completo ou com
perodos de confuso
40
Acamado
Idem
Assistncia
quase completa
Normal ou reduzida
Completo ou com
perodos de confuso
30
Acamado
Idem
Dependncia
completa
Reduzida
Completo ou com
perodos de confuso
20
Acamado
Idem
Idem
Ingesto limitada a
colheradas
Completo ou com
perodos de confuso
10
Acamado
Idem
Idem
Confuso ou em coma
Morte
Na presena de todos os sintomas descritos abaixo, bastante provvel a possibilidade de morte prxima e irreversvel, com a
sobrevida mdia do doente sendo de horas a dias. A resposta mais adequada o item E (inferior a uma semana). Resposta e.
33.
Questes objetivas
16
1) IC aguda com presso arterial elevada: presso arterial elevada, com sintomas que aparecem rapidamente. Em geral, costuma ser o primeiro episdio de IC aguda, ou o paciente era
assintomtico ou foi pouco sintomtico por um longo perodo.
Ocorre aumento da presso capilar pulmonar e redistribuio
dos lquidos sistmicos para o pulmo. Pela rapidez de instalao, os pacientes podem estar euvolmicos ou levemente hipervolmicos. Exame fsico revela estertores pulmonares sem
edema perifrico. Exames como radiografias de trax revelam
congesto pulmonar; o ecocardiograma pode demonstrar uma
frao de ejeo normal. A resposta terapia apropriada normalmente rpida e mais frequente em mulheres.
hipofonese do componente artico da segunda bulha: decorre da menor mobilidade das cspides observada na EAo; sua
presena indica maior grau de estenose;
ascenso lenta do pulso carotdeo: o clssico pulso parvus
et tardus (de amplitude reduzida e ascenso lenta), indicando
EAo hemodinamicamente grave.
Em vista disso, e considerando a possibilidade de o paciente
possuir estenose artica grave, a prxima conduta consiste na
solicitao de ecocardiograma. Resposta d.
34.
17
IC Crnica Agudizada
(CMPD/IM Crnica/Eao)
Congesto Pulmonar e perifrica
s/Baixo Debito
Quente-Congesto
VNI
NTG
NPS
Neseritide
Furos +++
B B adicionar/Manter
c/Baixo Debito
Frio-Congesto
Questes objetivas
s/Baixo Debito
Quente-Congesto
c/Baixo Debito
Frio-Congesto
VNI/TOT
VNI
VNI
Furos +++
NTG
Dobutamina
Furos +++
Dobutamina
NPS
Levosimendam B B reduzir 50 % NE (PAS<75mmhg)
BIA
Furos +++
B B suspenso
Dispositivo
BB suspenso
35.
< 85 mmHg
85-140 mmHg
18
HCO3: 20 mEq/L
Saturao: 90%
Lactato: 6 mg/dL
Presso venosa central: 16 cmH20
Saturao venosa central: 60%
Qual a conduta imediata mais adequada?
a) iniciar dopamina
b) iniciar clindamicina
c) iniciar dobutamina
d) transfundir hemcias
35. A paciente acima possui miocardiopatia chagsica evoluindo para insuficincia cardaca descompensada por um quadro
de sepse decorrente de provvel pielonefrite. Observe que a
paciente apresenta presso venosa central elevada (indicando
congesto pulmonar, apesar de a ausculta pulmonar encontra-se
ainda normal) associada hipoperfuso sistmica importante,
indicada pela baixa saturao venosa central e pelo enchimento
capilar lentificado. Nessa situao, est indicado o uso de dobutamina como inotrpico. Entre os benefcios associados com o
uso dessa medicao, pode-se citar a melhora hemodinmica
com aumento do dbito cardaco dose-dependente e tem posologia cmoda, com doses facilmente ajustveis que no causam
hipotenso, sem, no entanto, relacionar-se por isso com melhora
de desfechos clnicos slidos. Deve se reservada para pacientes
com IC agudamente descompensada com hipotenso ou choque cardiognico. vlido ressaltar que a dobutamina pode ser
associada dopamina ou noradrenalina, em situaes extremas,
aps restabelecimento da volemia e ajuste da terapia inotrpica.
Em um segundo momento aps a instituio da dobutamina e da melhora hemodinmica para a paciente acima, est
indicada a transfuso de concentrado de hemcias, procurando deixar como alvo Hb de 9 g/dl, devido ao seu antecedente de cardiomiopatia. Resposta c.
36.
As medidas da PA foram repetidas na segunda consulta, na posio sentada: 140 x 78 mmHg, 142 x 76
mmHg, 142 x 74 mmHg. Alm de introduzir o tratamento no medicamentoso, a melhor conduta :
a)
b)
c)
d)
36. O paciente acima apresenta ECG evidenciando sobrecarga ventricular esquerda, compatvel com leso em rgo-alvo (no caso o corao) decorrente, provavelmente, de HAS.
Apesar de as medidas no consultrio estarem discretamente elevadas, possvel que, fora do consultrio, as mdias
pressricas sejam muito mais altas, o que conhecido como
HAS mascarada. Diante dessa situao, prudente solicitar
ecodopplercardiograma e, ao mesmo tempo, j instituir tratamento medicamento assim como orientar o paciente para
modificaes de estilo de vida. Resposta b.
37.
19
38.
39.
39. O achado clnico mais comum associado com morte cardaca sbita (MCS) a doena arterial coronria e
aproximadamente 80% dos casos de morte cardaca sbita so atribudos a esta condio. Outros 10-15% ocorrem
em pacientes que tm miocardiopatia tais como miocardiopatia hipertrfica, miocardiopatia dilatada, displasia
arritmognica do ventrculo direito e doenas infiltrativas
do miocrdio (sarcoidose, amiloidose). Os 5-10% restantes
so compostos tanto de condies coraes com alteraes
estruturais congnitas (anomalias de coronrias, doenas
cianticas/no cianticas) como pacientes com corao estruturalmente normal, mas com anormalidades eltricas.
Alm das doenas genticas relativamente raras, tais como,
sndrome do QT longo, sndrome de Brugada e taquicardia ventricular catecolaminrgica polimrfica, os pacientes
com MCS autpsia-negativa (sem anormalidades genticas
identificadas) podem compreender uma maior parte deste
subgrupo do que o antecipado previamente. A despeito do
amplo espectro de condies etiolgicas, na grande maioria
os casos de morte cardaca sbita resultam de uma arritmia
fatal, tanto taquicardia/fibrilao ventricular ou bradicardia
severa /atividade eltrica sem pulso.
Questes objetivas
Homoarginina um derivado de aminocido que pode aumentar a disponibilidade de xido ntrico e melhorar a funo endotelial. Resposta c.
40.
20
42.
41.
42. As causas da hipertenso arterial secundria, que corresponde a 5% da populao hipertensa, so numerosas, e
entre elas temos a hipertenso arterial causada por drogas,
que podem levar a elevaes pressricas, reduo da eficcia das drogas anti-hipertensivas ou ao agravamento de uma
hipertenso preexistente. Entre elas podemos citar as drogas
simpatomimticas que no necessitam de prescrio mdica, os antiinflamatrios no-hormonais, os esteroides sexuais
(contidos nos contraceptivos), as terapias imunossupressoras, a eritropoetina, os antidepressivos, os agentes anestsicos e as drogas ilcitas. Considerando que a populao est
envelhecendo e isto implica o uso de medicamentos para diferentes doenas, a hipertenso induzida por drogas assume
uma acentuada importncia. Abaixo, encontra-se a relao de
diversas drogas relacionadas com desenvolvimento de HAS
com seu respectivo mecanismo de ao:
Substncia
Inibidores da monoamina-oxidase
Simpatomimticos
- gotas nasais (fenilefrina)
Antidepressivos triciclicos
(imipramina e outros)
Hormnios tiroidianos
Contraceptivos orais
Agentes antiinflamatrios
no-esterides
Carbenoxolona, licor
Glieocorticoides
Ciclosporina
Eritropoetina
Mecanismo de ao
Estimulao do sistema nervoso simptieo
Estimulao do sistema nervoso simptico
Estimulao do sistema nervoso simptico?
(inibio da recaptao neuronal de norepinefrina)
Efeito da tiroxina
Reteno de sdio
Estimulao do sistema renina-angiotensina
Reteno de sdio
Inibio da sntese de prostaglandinas
Reteno de sdio
Reteno dc sdio, aumento da reatividade
vascular angiotensina II e norepinefrina
Estimulao do sistema nervoso simptico
reteno de sdio, sntese aumentada e
liberao dc endotelina (ET-1)?
Desconhecido
A sibutramina, utilizada hoje como inibidor de apetite, por poder provocar estimulao simptica, est potencialmente associada com taquicardia e HAS. A nica das opes acima que no est associada com HAS a mesalazina. Resposta d.
21
43.
43. A cardiomiopatia no-compactada um distrbio congnito geneticamente heterogneo, caracterizado por um padro
trabecular proeminente e recessos intratrabeculares profundos que no esto conectados com a circulao coronariana e
so cobertos por uma camada de endocrdio contnua com a
parede ventricular, tornando-a suscetvel formao local de
trombos. A causa da cardiomiopatia no-compactada parece
ser uma anormalidade morfogentica que detm a compactao do miocrdio durante a embriognese.
Embora o Ecodopplercardiograma seja aceito como de eleio no diagnstico, a ressonncia magntica pode ser de
grande ajuda. H mltiplas alteraes no eletrocardiograma, mas o bloqueio completo do ramo esquerdo detectado em enfermos adultos em torno de 44% das vezes, sendo
um dos indicadores de mau prognstico. A peculiariedade
da repolarizao ventricular, com a presena de ondas T
anmalas (bfidas), em derivaes esquerdas, pode ser um
achado valioso no seu diagnstico, possivelmente, de maior
significado, quando simultneas ao distrbio de conduo,
como se decorressem de rotao horria no plano horizontal. Resposta c.
44.
44. A paciente acima apresenta evidncia de insuficincia arterial aguda, indicando presena de doena arterial perifrica.
Isso relevante para essa questo, porque em 2002, o National
Cholesterol Education Program Report estratificou a presena de doena aterosclertica vascular no coronariana como
tendo o mesmo risco para eventos cardiovasculares futuros
que a prpria doena arterial coronariana (DAC). Em vista
disso, a doena arterial perifrica, a doena arterial carotdea,
aneurisma de aorta abdominal so considerados indicativos de
doena arterial coronariana estabelecida, uma que se associam
com risco de eventos cardiovasculares > 20% em 10 anos. Pelo
mesmo princpio, diabetes mellitus tambm indicativo de
Questes objetivas
22
45.
46.
47.
23
48.
48. Cerca de 50% dos pacientes com IAM avaliados em Pronto Atendimento apresentam ECG de 12 derivaes normal
ou no diagnstico. Durante a fase inicial de hospitalizao
aproximadamente 20% desses pacientes desenvolvem alteraes consistentes com leso transmural. Assim, o ideal nesta
fase inicial realizar eletrocardiogramas seriados. Recomenda-se que o ECG deve ser repetido nos casos no diagnsticos de suspeita de sndrome coronariana aguda, pelo menos
uma vez, em at 6 horas (nvel de evidncia: C).
A interveno coronariana percutnea (ICP) primria a
utilizao do cateter balo com ou sem implante do stent coronrio e sem o uso prvio de fibrinoltico, com o objetivo
de restabelecer o fluxo coronrio antergrado de maneira
mecnica. Essa tcnica, quando disponvel, constitui-se na
melhor opo para a obteno da reperfuso coronria, se
iniciada at 90 minutos aps o diagnstico do IAM. Para
os pacientes com uma contraindicao para fibrinlise ou na
vigncia de choque cardiognico, a ICP primria tambm
uma opo preferencial.
O tromboltico pode ser considerado no manejo do IAM nas
seguintes situaes:
Dor sugestiva de IAM: Durao > 20 minutos e < 12 horas, no responsiva a nitrato sublingual;
ECG: Com supradesnvel do segmento ST > 1,0 mm em
pelo menos duas derivaes contguas; ou Bloqueio de
ramo (considerado novo ou presumivelmente novo);
Ausncia de contraindicao absoluta.
Choque cardiognico um estado de hipoperfuso tecidual,
caracterizado por presso arterial sistlica < 90 mmHg, ndice cardaco < 1,8 l/min/m e presses de enchimento elevadas. Em geral, embora esteja relacionado ao dano ventricular
extenso (difcil precisar), pode acontecer em outras situaes,
tais como na ocorrncia de infarto associado de ventrculo
direito, defeitos mecnicos tipo insuficincia mitral ou comunicao interventricular, derrame pericrdico ou tamponamento cardaco, ou quando h complicaes na evoluo
do IAM tipo tromboembolismo pulmonar ou sepse, especialmente em diabticos e idosos. Respostad.
Questes objetivas
24
49.
50.
50. A deficincia de magnsio definida como uma reduo no contedo corpreo total de magnsio. A dieta pobre em magnsio em geral no ocasiona essa deficincia, devido capacidade do rim normal de conservar o magnsio. Muito raramente,
uma restrio diettica grave e prolongada pode gerar deficincia de magnsio em humanos. A hipomagnesemia grave est
habitualmente associada deficincia de magnsio. Cerca de 10% dos pacientes que chegam aos hospitais de referncia esto
hipomagnesmicos e esta incidncia pode chegar a 60% nas unidades de terapia intensiva. A tabela abaixo cita as principais
causas de hipomagnesemia:
Diminuio da ingesto
Drogas
Doenas gastrintestinais
Sndromes de malabsoro intestinal, resseco mssica de intestino delgado, malabsoro neonatal seletiva de
magnsio, fstula intestinal e biliar, uso excessivo de purgativos.
Tiazdicos, estados de poliria, estados hipercalcmicos, aldosteronismo primrio, acidose metablica, diabetes, hipertireoidismo, depleo de fsforo, sndrome de Gilteman.
Outras
As principais manifestaes clnicas da hipomagnesemia moderada ou grave incluem fraqueza generalizada e hiperexcitabilidade neuromuscular com hiperreflexia, espasmo carpopedal, tremores e, raramente, tetania. Achados eletrocardiogrficos
incluem o aumento do intervalo QT e a depresso do segmento ST. H uma predisposio a arritmias ventriculares e potencializao da toxicidade digitlica. Por favorecer a perda renal de potssio, a hipomagnesemia pode se comportar como uma
causa de hipocalemia refratria.
A deficincia de magnsio tratada com a administrao de sais de magnsio. Na terapia parenteral, em geral utiliza-se o sulfato de magnsio (1.500 a 3.000 mg de sulfato de magnsio/150 a 300 mg de magnsio elementar/dia). H uma variedade de
sais de magnsio para a administrao oral, sendo, no entanto, pouco tolerados por ocasionar diarreia e clicas abdominais. O
xido de magnsio costuma ser melhor tolerado que os outros sais disponveis. Resposta a.
25
gabarito
comentado
04 questes
Questes discursivas
1.
USP-SP 2010
Homem de 71 anos de idade levado ao pronto-socorro devido a episdio de perda aguda da conscincia testemunhada, sem evidncia de trauma ou quadro convulsivo. No momento da perda de conscincia
estava fazendo exerccios fsicos na academia, h cerca de 30 minutos. Permaneceu desacordado por menos de 1 minuto, com recuperao rpida e completa.
Nega dor torcica, palpitaes, tonturas, dispneia
ou episdios prvios. H 4 meses iniciou tratamento
para hipertenso arterial e desde ento est em uso
de atenolol 50 mg/dia e diltiazem 60 mg 8/8 horas. No
momento, est assintomtico.
Exame clnico: bom estado geral, consciente, orientado, PA: 100 x 60 mmHg (deitado e em p), frequncia
cardaca: 50 bpm, frequncia respiratria: 20 ipm, saturao de oxignio: 96% (em ar ambiente), glicemia
capilar: 90 mg/dL. No apresenta outras alteraes ao
restante do exame clnico, incluindo o neurolgico.
Na sala de emergncia foi realizado monitoramento cardaco e obtido o acesso venoso. O eletrocardiograma tambm foi realizado (vide figura
a seguir). Foram realizados os seguintes exames
complementares: hemograma, eletrlitos e marcadores de injria cardaca, os quais estavam dentro
dos limites da normalidade.
A.
B.
2.
A.
B.
C.
3.
Aps tratamento bem sucedido, o paciente apresentou piora progressiva da dispneia ao longo da semana
seguinte associada a tosse seca mais intensa ao decbito. A ausculta pulmonar evidenciava a presena
de estertores em metade inferior de AHT. A ausculta
cardaca mostrava sopro sistlico regurgitativo mitral ++/4+. PA: 90 x 60 mmHg, FC 108 rtmico, Sat:
90% com catter de O2. O ECG segue abaixo.
A.
27
B.
4.
A.
B.
C.
Questes discursivas
28
O paciente ento recebeu cido acetilssaliclico, clopidogrel e nitrato. Porm, logo aps a administrao
destas medicaes, apresentou hipotenso (PA = 70 x
40 mmHg), que foi revertida com infuso vigorosa de
soluo salina.
D.
E.
Aps reverso da hipotenso e administrao de beta-bloqueador, qual a melhor conduta a ser tomada
para tratamento da dor e das alteraes eletrocardiogrficas do paciente?
Cineangiocoronariografia com angioplastia primria.