PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA

PACIENTE: ________________________________ EDAD: 67 Aos

No. CAMA: 201A
DIAGNOSTICO MEDICO: Pancreatitis crnica
FECHA: Mircoles 08 de octubre del 2014

VALORACION

DX DE ENF.

Paciente de 67 aos
hospitalizada,
por
pancreatitis
crnica
desde
hace
aproximadamente cinco
aos con exacerbacin
hace seis meses que
empeora con la ingesta.
En espera de realizacin
de
Duodenopancreatectom
a el da 2 de octubre de
2014 a las 7 am.
Relata
sentir
mucho
miedo por su prxima
operacin debido a que
los mdicos le han dicho
que es un procedimiento
complicado,
presenta
llanto
fcil
e
intranquilidad durante la
maana.

CDIGO:
00148
DEFINICIN:
Respuesta a la
percepcin de
una amenaza
que
se
reconoce
conscientement
e como un
peligro.
DOMINIO
9:
Afrontamiento/
Tolerancia
al
Estrs

JUSTIFICACION

Las
intervenciones
quirrgicas
son
procedimientos
que generan en
el paciente y su
familia
sensaciones de
intranquilidad
y
temor debido a
que
son
situaciones
desconocidas y
que se asocian a
complicaciones
que ponen en
DX:
TEMOR peligro
la
R/C
integridad de la
PROCEDIMIE
persona. Es por
NTO
ende labor del
QUIRURGICO personal de salud
brindar apoyo y
educacin a los
pacientes con el
objetivo
tranquilizarlos y
que estos sean
intervenidos
en
las
mejores
condiciones.

INTERVENCION
DE ENF.
CDIGO: 1404
CDIGO: 5820
INTERVENCIN:
RESULTADO:
AUTOCONTROL DISMINUCIN
DE
LA
DEL MIEDO
META:
El ANSIEDAD
paciente
DEFINICIN:
disminuir
su Minimizar
la
temor frente al aprensin, temor,
procedimiento
presagios
o
quirrgico.
inquietud
relacionados con
una fuente no
identificada
de
peligro previsto.
META

CDIGO: 5610

ELABORADO POR: Stephany Zuluaga Machado

ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
Utilizar una actitud serena que d seguridad.
Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles
sensaciones que se han de experimentar durante el
procedimiento. (El ambiente quirrgico, El estado pos
anestesia, etc.)
Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una
situacin estresante.
Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnstico,
tratamiento y pronstico.
Permanecer con el paciente para promover la seguridad y
reducir el miedo.
Animar a la familia a permanecer con el paciente y brindar su
apoyo.
Proporcionar objetos que simbolicen seguridad ( Imgenes
religiosas, llamadas de su familia, etc)
Escuchar con atencin.
Crear un ambiente que facilite la confianza.
Animar la manifestacin de sentimientos, percepciones y
miedos.
Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
Establecer actividades recreativas encaminadas a la
reduccin de tensiones (evitar que piense en el
procedimiento).
Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan
la ansiedad. ( y as evitar que sucedan)
Ayudar al paciente a realizar una descripcin realista del
suceso que se avecina.
Determinar la capacidad de toma de decisiones del paciente.
Instruir al paciente sobre el uso de tcnicas de relajacin.
(Respiracin profunda, adecuado sueo, entre otras).
Informar al paciente y a la familia acerca de la fecha, hora y

EVALUACION
La
paciente
disminuyo su
temor
al
procedimiento,
No expreso ni
se observaron
ms signos de
ansiedad.

INTERVENCIN:
ENSEANZA:
PREQUIRRGIC
A
DEFINICIN:
Ayudar
a
un
paciente
a
comprender
y
prepararse
mentalmente
para la ciruga y
el perodo de
recuperacin
posquirrgico.

lugar programados para la ciruga.

Informar al paciente y a la familia de la duracin esperada de
la operacin. (5- 8 horas)
Conocer las experiencias quirrgicas previas del paciente,
sus antecedentes, nivel cultural y el grado de conocimiento
de la ciruga.
Evaluar la ansiedad del paciente y de la familia respecto a la
ciruga.
Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y comente
sus inquietudes.
Describir las rutinas preoperatorias (anestesia, dieta,
preparacin
intestinal,
pruebas/laboratorio,
miccin,
preparacin de la piel, terapia IV; vestimenta, zona de espera
para la familia y traslado al quirfano).
Describir toda la medicacin preoperatoria, los efectos de la
misma en el paciente y el fundamento de su utilizacin. ( Los
anestsicos y relajantes, los antibiticos, analgsicos, )
Presentar el paciente al personal implicado en la ciruga y los
cuidados postoperatorios, (Su cirujano, para que se
establezca una relacin que de mayor seguridad a la
paciente).
Reforzar la confianza del paciente en el personal
involucrado. (Explicarle que es un personal con experiencia
que le brindar el mejor cuidado).
Comentar las posibles medidas de control del dolor.
Destacar la importancia de la deambulacin precoz y los
cuidados pulmonares.
Ensear al paciente cmo puede ayudar en la recuperacin.
Reforzar la informacin proporcionada por otros miembros
del equipo de cuidados,
Determinar las expectativas del paciente acerca de la
ciruga.
Corregir las expectativas poco realistas de la ciruga.
Dar tiempo al paciente para que practique y se prepare para
los acontecimientos que sucedern.
Instruir de un modo que se adapte al estilo de aprendizaje
del paciente, incluido el uso de estrategias holsticas y
materiales educativos, segn corresponda.

VALORACION

DX DE ENF.

Paciente de 67
aos de edad
hospitalizada,
por pancreatitis
crnica.
Refiere
dolor
abdominal
crnico segn
EVA 8/10 que
sede
con
analgesia, hace
aproximadamen
te cinco aos,
se exacerba al
comer
hace
seis
meses;
debido a esto la
paciente
ha
disminuido su
alimentacin y
deteriorado su
bienestar
y
calidad de vida.

CDIGO: 00133
DEFINICIN:
Experiencia
sensitiva
y
emocional
desagradable
ocasionada por
una
lesin
tisular real o
potencial
o
descrita en tales
trminos
(International
Association for
the Study of
Pain);
inicio
sbito o lento de
cualquier
intensidad
de
leve a grave,
constante
o
recurrente
sin
un
final
anticipado
o
previsible y una
duracin
superior a 6
meses.

JUSTIFICACION

El dolor es la
percepcin de un
estmulo
desagradable que
genera
en
el
organismo
sintomatologa de
malestar
ocasionando
disconfort.
Enfermedades
como
la
pancreatitis
crnica
que
comprenden un
espectro
de
alteraciones
morfolgicas
y
funcionales tales
como
fibrosis,
inflamacin
intermitente,
obstruccin
de
estructuras
adyacentes, falla
de
funcin
endocrina
y
exocrina pueden
producir un dolor
DIAGNSTICO: agudo en donde
DOLOR
si no se hace un
CRNICO R/C adecuado
ENFERMEDAD tratamiento
DE BASE
puede avanzar y
hacer
crnico
como en nuestro
caso.

META
La
paciente
reducir
la
percepcin
de
dolor a un nivel
ms moderado que
le
permita
un
mejoramiento
de
sus actividades de
la vida diaria y un
mayor confort.

INTERVENCION
DE ENF.
CDIGO: 1400
INTERVENCIN:
MANEJO
DEL
DOLOR
DEFINICIN:
Alivio del dolor o
disminucin del
dolor a un nivel
de tolerancia que
sea
aceptable
para el paciente.

ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluya la
localizacin, caractersticas, aparicin, duracin, frecuencia,
calidad, intensidad o severidad del dolor y factores
desencadenantes
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgsicos
correspondientes (en nuestro caso Tramal y morfina).
Utilizar estrategias de teraputicas para reconocer la experiencia
del dolor y mostrar la aceptacin de la respuesta del paciente con
dolor ( ej.: escucha activa y conversacin bilateral)
Explorar con el paciente los factores que alivian o empeoran el
dolor (posicin o movimientos bruscos, ingesta, etc.)
Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad
de vida (sueo, apetito, actividad, funcin cognoscitiva, humor,
relaciones, trabajo y responsabilidad de roles).
Explorar con el paciente los factores que alivian/empeorar el dolor.
(Cul es el tipo de comida que causa mayor dolor, etc.)
Evaluar las experiencias pasadas con el dolor que incluyan el
historial individual y familiar de dolores crnicos o que conlleven
discapacidad
Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficiencia de
las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado.
Ayudar al paciente y a la familia a obtener y proporcionar apoyo.
Utilizar un mtodo de valoracin adecuado que permita el
seguimiento de los cambios en el dolor y que ayude a identificar
los factores desencadenantes reales y potenciales (hoja de
informe, llevar un diario)
Determinar la frecuencia necesaria para la realizacin de una
valoracin de la comodidad del paciente que se esperan debido a
los procedimientos( Cada 2 horas, cada 6 horas)
Proporcionar informacin acerca del dolor, causas, tiempo de
duracin e incomodidades que representa.
Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la
experiencia del dolor como miedo, fatiga
Considerar la disponibilidad del paciente a participar, capacidad de
participar, preferencias, apoyo del mtodo por parte de los seres
queridos y contraindicaciones al seleccionar una estrategia de
alivio al dolor

EVALUACION
Se
logr
controlar
el
dolor.
El
paciente mejor
la percepcin
de su dolor,
refiere que este
es
ms
aceptable,
disminuy
su
introversin y
facies de dolor,
se para de la
cama y camina
por
los
alrededores de
la habitacin.

Este puede tener

un
impacto
devastador
en
todos
los
aspectos vitales
de la persona que
lo sufre:
Socialmente, se
disminuyen
las
relaciones
sociales,
Laboralmente,
afectan
la
capacidad
de
trabajar y realizar
diferentes
actividades,
produciendo un
sentimiento
de
inutilidad
y
problemas
econmicos.
En las relaciones
de familia y de
pareja, no se
pueden cumplir
las expectativas
de nuestros seres
queridos.
El personal de
enfermera debe
comprender los
efectos del dolor
crnico
e
implementar
estrategias
eficaces
para
aliviarlo y / o
atenuarlo.

Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacologa, no

farmacolgica e interpersonal) que faciliten el alivio del dolor, si
procede.
Ensear los principios de control del dolor.
Considerar el tipo y la fuente del dolor al seleccionar una estrategia
de alivio del mismo.
Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en
consecuencia.
Ensear mtodos farmacolgicos de alivio del dolor.
Animar al paciente a utilizar medicacin para el dolor adecuada.
Colaborar con el paciente, seres queridos y dems cuidadores
para seleccionar y desarrollar las medidas no farmacolgicas de
alivio del dolor.
Proporcionar a la persona un alivio del dolor ptimo mediante
analgsicos prescritos.
Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea
severo.
Asegurar las estrategias de analgesia de pre tratamiento y / o no
farmacolgica antes de los procesos dolorosos
Verificar el nivel de molestia con el paciente, anotar los cambios en
el registro medico e informar a otros cuidadores que trabajen con
el paciente.
Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a travs de
una valoracin continua de la experiencia dolorosa
Instaurar y modificar las medidas de control del dolor en funcin de
la respuesta del paciente
Fomentar periodos de descanso/sueo adecuados que faciliten el
alivio del dolor.
Alentar al paciente a que discuta la experiencia dolorosa,
Notificar al mdico si las medidas no tienen xito o si la queja
actual constituye un cambio significativo en las experiencias
pasadas del dolor del paciente.
Informar a otros cuidadores/ miembros de la familia sobre las
estrategias no farmacolgicas utilizadas por el paciente para
fomentar actitudes preventivas en el manejo del dolor.
Utilizar un enfoque multidisciplinar para el manejo del dolor,
Considerar la posibilidad de remitir el paciente, familia y seres
queridos a grupos de apoyo y otros recursos existentes,
Proporcionar una informacin veraz para alentar el conocimiento y

respuesta de la familia a la experiencia del dolor.

Integrar a la familia en la modalidad de alivio del dolor, si fuera
posible.
Monitorizar el grado de satisfaccin del paciente con el control del
dolor a intervalos especificados.

CDIGO: 2210
INTERVENCIN:
ADMINISTRACI
N
DE
ANALGSICOS
DEFINICIN:
Utilizacin
de
agentes
farmacolgicos
para disminuir o
eliminar el dolor.

Determinar la ubicacin, caractersticas, calidad y gravedad del

dolor antes de medicar al paciente
Comprobar las rdenes mdicas en cuanto al medicamento, dosis
y frecuencia del analgsico prescrito.
Evaluar la capacidad del paciente para participar en la seleccin
del analgsico, va y dosis, e implicar al paciente,
Elegir el analgsico o combinacin de analgsicos adecuados
cuando se prescriba ms de uno.
Determinar la seleccin de analgsicos( narcticos, no narcticos o
antiinflamatorios)
Determinar el analgsico preferido, va de administracin y dosis
para conseguir un efecto analgsico optimo
Elegir va IV o IM dependiendo del momento de aplicacin
Atender las necesidades de comodidad y otras actividades que
ayuden a la relajacin para facilitar la respuesta a la analgesia (
cambios de posicin , conversacin )
Instruir para que se solicite la medicacin segn la necesidades
para el dolor antes de que este sea severo
Evaluar la eficacia del analgsico cada 2 horas
Registrar la respuesta del analgsico y cualquier efecto adverso.
Controlar los signos vitales antes y despus de la administracin
de los analgsicos narcticos, a la primera dosis o si se observan
signos inusuales
Administrar los analgsicos a la hora adecuada para evitar picos y
valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo
Establecer expectativas positivas respecto de la eficacia de los
analgsicos para optimizar la respuesta del paciente
Administrar analgsicos y / o frmacos complementarios cuando
sea necesario para potenciar la analgesia
Considerar el uso de infusin continua, ya sea sola o juntamente
con opiceos de bolo, para mantener los niveles en suero
Informar a la persona que con la administracin de narcticos

puede producirse somnolencia durante los primeros 2 o 3 das, que

luego remite
Corregir conceptos equivocados o mitos del paciente o miembros
de la familia sobre los analgsicos especialmente opiceos (
adiccin y riesgo de sobredosis)
Evaluar la eficacia del analgsico a intervalos regulares despus
de cada administracin, pero especialmente despus de las dosis
iniciales, y se debe observar tambin si hay seales y sntomas de
efectos adversos
Registrar la respuesta al analgsico y cualquier efecto adverso
Evaluar y registrar el nivel de sedacin del paciente que reciben
opiceos.
Llevar a cabo aquellas acciones que disminuyan los efectos
adversos de los analgsicos como administracin de antiemticos,
etc.
Colaborar con el medico si se indican frmacos, dosis, va de
administracin o cambios de intervalo con recomendaciones
especficas en funcin de los principios de la analgesia.
Ensear el uso de analgsicos, estrategias para disminuir los
efectos secundaros y expectativa de implicacin en las decisiones
sobre el alivio del dolor

VALORACION

DX DE ENF.

JUSTIFICACION

META

Paciente con un
peso de 47 kg, talla
de 1.60 Mt, IMC de
18.35
con
bajo
peso. Paciente que
a la anamnesis
relata
falta
de
apetito desde que
sufre su enfermedad
yo como algn
bocado y a los 15
minutos siento un
dolor
insoportable
en el abdomen, soy

CDIGO:
00002
DIAGNSTI
CO:
DESEQUILIB
RIO
NUTRICION
AL:
INGESTA
INFERIOR A
LAS
NECESIDAD
ES
R/C
DISMINUCI

Una dieta apropiada

debe disponer de
alimentos
que
aporten
fibras,
protenas,
grasa,
minerales,
vitaminas,
carbohidratos, agua.
Cada uno de los
anteriores
elementos permite
que el organismo
encuentre
un
equilibrio metablico

La paciente
recibir
nutrientes
que
aumenten
su
masa
magra
corporal, y
mejoren su
estado
nutricional,
durante la
hospitalizaci
n.

INTERVENCION
DE ENF.
CDIGO: 1200
EDICIN: 1992,
2013
INTERVENCIN:
ADMINISTRACI
N
DE
NUTRICIN
PARENTERAL
TOTAL (NPT)
DEFINICIN:
Aporte
de
nutrientes
de
forma intravenosa
y monitorizacin

ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
Asegurar la colocacin de la lnea intravenosa adecuada en relacin
con la duracin de la infusin de nutrientes (p. ej., se prefiere una va
central, las lneas perifricas slo en personas bien nutridas en
quienes se prevea una necesidad de NPT durante menos de 2
semanas).
Insertar el catter central de acceso intravenoso perifrico, segn el
protocolo del centro.
Determinar la colocacin correcta del catter central intravenoso
mediante examen radiolgico.
Monitorizar la presencia de infiltracin, infeccin y complicaciones
metablicas (p. ej., hiperlipidemia, niveles elevados de triglicridos,
trombocitopenia, disfuncin plaquetaria).
Comprobar la solucin de NPT para asegurarse de que se han
incluido los nutrientes correctos, segn la prescripcin.

EVALUACION
La paciente ha
mejorado
su
estado
nutricional
durante
la
estancia
hospitalaria sin
presentar
complicacin
relacionadas
con su NPT.

consciente de que
he perdido mucho
peso ya que mi
peso normal era
entre 60 y 70 kg
pero sinceramente
no
me
provoca
comer.
Al examen fsico
Adinmica, plida,
somnolienta,
presenta mucosas
hidratadas con leve
cianosis peri bucal
posiblemente
por
sus
antecedentes
de
tabaquismo,
denticin
parcial,
tiene una buena
capacidad
para
masticar, abdomen
no doloroso a la
palpacin en el
momento,
disminucin de la
masa muscular, piel
hidratada
y
sin
presencia
de
edemas.
Con PICC bilumen
en brazo derecho
pasando por una va
NPT a 73.8 cc por
hora por bomba de
infusin y por la otra
tratamiento
ordenado.
HB 8.30
HCTO 24.9

N
DEL y
obtenga
una
APETITO
homeostasis
S/A DOLOR
nutricional,
pero
cuando
hay
un
DEFINICIN: aporte deficiente de
Ingesta
de lo que el organismo
nutrientes
necesita para el
insuficiente
funcionamiento
para
metablico como lo
satisfacer las son la glucosa y
necesidades vitaminas
el
metablicas. organismo comienza
a deteriorarse u o
producir lo necesario
degradndose
as
mismo.
Por ende una dieta
adecuada
evitar
esto y el cuerpo
funcionar
en
ptimas
condiciones.

de la respuesta Mantener una tcnica estril al preparar y colgar las soluciones de

del paciente.
NPT.
Utilizar una bomba de infusin para el aporte de las soluciones de
NPT.
Mantener un flujo constante de la solucin NPT.
Evitar pasar rpidamente la solucin de NPT que se ha retrasado
para la infusin de otras sustancias.
Pesar al paciente diariamente.
Controlar las entradas y salidas.
Vigilar los niveles de albmina, protenas totales, electrlitos, perfil
lipdico, glucemia y perfil bioqumico.
Controlar los signos vitales.
Comprobar la glucosa en orina para determinar glucosuria, cuerpos
cetnicos y protenas.
Informar al mdico acerca de los signos y sntomas anormales
asociados con la NPT, y modificar los cuidados en consonancia.
Mantener las precauciones universales.
Realizar un cuidado asptico y meticuloso con regularidad del catter
venoso central, sobre todo de su sitio de salida, para asegurar un uso
prolongado, seguro y sin complicaciones.
Evitar el uso del catter para fines distintos a la administracin de
NPT (p. ej., transfusiones de sangre y toma de muestras de sangre).
Mantener una pequea ingesta nutricional oral durante la NPT,
siempre que sea posible.
Instruir al paciente y a la familia sobre los cuidados y las indicaciones
de la NPT.

CDIGO: 1240
INTERVENCIN:
AYUDA
PARA
GANAR PESO
DEFINICIN:
Facilitar
el
aumento de peso
corporal.

Observar si hay nuseas y vmitos.

Ensear a aumentar la ingesta de caloras.
Proporcionar alimentos nutritivos de alto contenido calrico variados
para poder seleccionar algunos.
Considerar las preferencias alimentaras del paciente, teniendo en
cuenta su gusto personal, cultura y religin.
Proporcionar alimentos adecuados al paciente: dieta general, de
masticacin fcil, frmulas mezcladas o comerciales.
Crear un ambiente agradable y relajado a la hora de la comida.
Servir las comidas de forma agradable y atractiva.
Determinar las preferencias del paciente respecto a las comidas,

MCV 84.11
ADE CV 18.10
ADE SD 54.8
Nitrgeno ureico en
sangre
15.89
y
creatinina
0.45
mg/dl

condimentos y temperatura preferidos.

CDIGO: 1160
INTERVENCIN:
MONITORIZACI
ON
NUTRICIONAL
DEFINICIN:
Recogida
y
anlisis de los
datos
del
paciente
referentes a la
ingesta
nutricional.

Pesar al paciente.
Obtener medidas antropomtricas de la composicin corporal (p. ej.,
ndice de masa corporal, medicin de la cintura y medicin de los
pliegues cutneos).
Identificar los cambios recientes del peso corporal.
Evaluar la turgencia y movilidad cutneas.
Identificar las anomalas de la piel (p. ej., hematomas excesivos, mala
cicatrizacin de las heridas y hemorragia).
Identificar las anomalas del pelo (p. ej., seco, fino, tosco, y rotura fcil).
Observar la presencia de nuseas y vmitos.
Identificar las anomalas de la defecacin (p. ej., diarrea, sangre, moco y
defecacin irregular o dolorosa.
Monitorizar la ingesta calrica y diettica.
Identificar los cambios recientes de apetito y actividad.
Monitorizar el tipo y cantidad de ejercicio habitual.
Determinar los patrones de comidas (p. ej., gustos y aversiones
alimentarias, consumo excesivo de comida rpida, comidas no
realizadas, comer deprisa, interaccin entre el progenitor y el nio
durante la alimentacin, as como frecuencia y duracin de las tomas del
lactante).
Monitorizar la presencia de tejido conjuntival plido, enrojecido y seco.
Identificar las anomalas ungueales (p. ej., en forma de cuchara,
agrietadas, partidas, rotas, quebradizas y estriadas).
Identificar las anomalas de la cavidad oral (p. ej., inflamacin; encas
esponjosas, retradas o hemorrgicas; labios secos y agrietados; llagas;
lengua de color escarlata y geogrfica; papilas hipermicas e
hipertrficas).
Evaluar el estado mental (p. ej., confusin, depresin y ansiedad).
Identificar las anomalas del sistema musculoesqueltico (p. ej.,
emaciacin muscular, artralgias, fracturas seas y postura inadecuada).
Realizar pruebas de laboratorio y monitorizar los resultados (p. ej.,
colesterol, albmina srica, transferrina, prealbmina, nitrgeno en orina
de 24 horas, BUN, creatinina, hemoglobina, hematocrito, inmunidad
celular, recuento total de linfocitos y niveles de electrlitos).
Determinar las recomendaciones energticas (p. ej., ingesta diaria
recomendada) basadas en factores del paciente (p. ej., edad, peso, talla,
sexo y nivel de actividad fsica).

VALORACION

DX DE ENF.

JUSTIFICACION

META

Paciente que
refiere que se
quiere ir para
su casa, relata
lo siguiente ya
estoy cansada
de
los
hospitales, del
dolor, de esta
espera
sin
saber que va a
pasar, ya no
quiero que me
chucen ms,
tengo mucho
frio y esta
cama es muy
incmoda.

CDIGO:
00214
DIAGNSTIC
O:
DISCONFOR
T
R/C
ESTANCIA
HOSPITALA
RIA.

El
ambiente
hospitalario es un
entorno que genera
estrs y ansiedad
en el paciente y su
familia debido a los
constantes
procedimientos
e
intervenciones que
se
realizar,
la
situacin diferente
al acostumbrado en
el
hogar,
interaccin
con
desconocidos, y el
colocar la salud en
manos
de
otra
persona y confiar
en que ella podr
solucionar
el
problema.
Todo lo anterior
generara
en
el
paciente una carga
de estrs en la que
es obligacin del
personal de salud
aligerar
mediante
comunicacin,
siendo
apacible,
generando
confianza
y
tranquilidad.

La
paciente
aceptar
y
adaptar
paulatinament
e al entorno
hospitalario,
en
el
transcurso de
la
hospitalizacin
.

DEFINICIN:
Percepcin
de falta de
tranquilidad,
alivio
y
trascendencia
en
las
dimensiones
fsica,
psicoespiritua
l, ambiental,
cultural
y
social.

INTERVENCION
DE ENF.
Cdigo: 6482
Intervencin:
manejo
ambiental: confort
Definicin:
manipulacin del
entorno
del
paciente
para
facilitar
una
comodidad
ptima.

ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
Ajustar la iluminacin de forma que se adapte a las actividades de la
persona, evitando la luz directa en los ojos.
Ajustar la temperatura ambiental que sea ms cmoda para la persona,
brindarle una manta extra. .
Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad (utilizando
principios de alineacin corporal, apoyo con almohadas, apoyo de las
articulaciones durante el movimiento).
Determinar las fuentes de incomodidad, como posicin del catter, ropa
de cama arrugada y factores ambientales irritantes.
Evitar exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefaccin o
fro.
Evitar interrupciones innecesarias y permitir perodos de reposo.
Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad de la persona
(secar las cejas; aplicar cremas drmicas, o limpieza corporal, del pelo y
la cavidad bucal).
Proporcionar o retirar las mantas para fomentar comodidad en cuanto a
la temperatura.
Vigilar la piel, especialmente las prominencias corporales, por si hubiera
signos de presin o irritacin.
Determinar los objetivos del paciente y de la familia para la manipulacin
del entorno y una comodidad ptima.
Preparar la transicin del paciente y de la familia dndoles una clida
bienvenida al nuevo ambiente.
Tener en cuenta la ubicacin de los pacientes en habitaciones de
mltiples camas (compaeros de habitacin con preocupaciones
ambientales similares, cuando sea posible).
Atender inmediatamente las llamadas del timbre, que siempre debe estar
al alcance del paciente.
Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
Proporcionar un ambiente limpio y seguro.
Ofrecer la eleccin, siempre que sea posible, de actividades sociales y
visitas.
Fomentar la salida de la habitacin e integracin con otros pacientes.

EVALUACION
La
paciente
acepto
y
adapto
al
entorno
hospitalario.

VALORACION
Refiere que durante la
estancia
hospitalaria
viene
presentando
visin borrosa que no la
deja
realizar
las
actividades
con
seguridad como lo son
caminar o baarse, se
tropieza con facilidad
por lo que prefiere no
pararse de su cama.
Requiere ayuda para su
movilizacin por dicho
motivo e igualmente se
observa desorientada al
no poder ver bien.

DX DE
ENFERMERIA

JUSTIFICACION

Riesgo
de Las cadas se definen
cadas
R/C como acontecimientos
Deterioro de la involuntarios
que
visin
hacen
perder
el
equilibrio y dar con el
cuerpo en tierra u otra
superficie firme que lo
detenga.
El
riesgo
puede
deberse, al menos en
parte, a los trastornos
fsicos, sensoriales y
cognitivos
relacionados con el
envejecimiento como
el deterioro de la
movilidad o en nuestro
caso
percepcin
sensorial, as como a
la falta de adaptacin
del entorno a las
necesidades. Es por
ende necesaria una
continua
vigilancia
para evitarlas y as no
crear
mayores
complicaciones.

META
La paciente
disminuir
su
riesgo
de cada y
peligros de
ocasionarse
una lesin.

INTERVENCION
DE ENFERMERIA
Cdigo: 6490
Intervencin:
prevencin
de
cadas
Definicin:
establecer
precauciones
especiales
en
pacientes con alto
riesgo de lesiones
por cadas.

Cdigo: 6486
Intervencin:
manejo ambiental:
seguridad
Definicin: Vigilar
y actuar sobre el
ambiente
fsico
para fomentar la
seguridad.

ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
Identificar conductas y factores que afecten al riesgo de
cadas
Identificar las caractersticas del ambiente que puedan
aumentar las posibilidades de cadas
Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio en la
deambulacin.
Ayudar al paciente a la deambulacin
Proporcionar dispositivos de ayuda como bastn o barra de
apoyo para una deambulacin ms estable
Mantener los dispositivos de ayuda en buen estado
Ensear al paciente la adecuada forma de caer para
minimizar lesiones
Utilizar barandillas laterales elevadas
Colocar la cama en la posicin ms baja
Retirar los muebles que supongan un riesgo de tropezones
Evitar la presencia de objetos desordenados en la superficie
de suelo
Disponer una iluminacin adecuada para aumentar la
visibilidad
Disponer de una superficie antideslizante en el bao
Sugerir un calzado seguro
Poner rotulo de riesgo de cadas en manilla de identificacin
Promover el uso de los lentes si posee.

Identificar las necesidades de seguridad segn la funcin

fsica cognoscitiva y el historial de conducta
Identificar los riesgos respecto a la seguridad en el ambiente
Eliminar los factores de peligro en el ambiente
Disponer de dispositivos de adaptacin ( escalerillas,
barandillas ) para aumentar seguridad del ambiente
Informar al mdico sobre su alteracin visual para que esta
sea evaluada.
Verificar como la medicacin puede estar relacionada con la
alteracin visual.

EVALUACION
La paciente no
sufri
cadas
durante
la
estancia
hospitalaria.