Propsito:

El propsito de una investigacin de accidentes es encontrar las causas que ocasionaron el

desencadenamiento del accidente, a fin de proponer medidas de control que eviten que un
accidente similar vuelva a presentarse.
El objetivo de la investigacin no es encontrar culpables sino descubrir las causas bsicas de los
incidentes y accidentes para evitar su ocurrencia.
Reporte:
Segn legislacin, existen parmetros y formatos para reportar los accidentes de trabajo. Es
necesario conocer, a travs de la entidad competente autorizada, el procedimiento que la
empresa debe seguir a fin de realizar el reporte del accidente dentro de los plazos establecidos y
conociendo los contenidos y las exigencias de la investigacin.
Algunas definiciones importantes:
Incidente de trabajo: Suceso que sin ocasionar lesiones o prdidas, tienen potencial lesivo, esto es,
que cambiada algunas de las circunstancias en que ocurri hubieran ocasionado un accidente.
Investigacin de incidente o accidente: sistema que busca, mediante la recoleccin de datos
relacionados con el accidente en forma directa e indirecta, determinar las causas que de una
manera secuencial favorecieron la ocurrencia del incidente o accidente, a fin de establecer
controles encaminados a evitar la repeticin de los mismos.
Causas inmediatas: Son las causas visibles de los incidentes y accidentes y estn relacionadas con
los actos o comportamientos inseguros o subestndares y con las condiciones inseguras o
subestndares. Tanto los actos inseguros como las condiciones inseguras pueden presentarse o
repetirse antes que se presenten los incidentes o accidentes como tal; de ah la importancia de
reportar y atender estas causas con la seriedad suficiente, ya que son advertencias que
generalmente suceden antes de los incidentes y accidentes.

Algunos ejemplos de las condiciones inseguras o peligrosas pueden ser niveles de iluminacin
insuficiente en un rea, obstculos en los pasos de peatones, falta de sealizacin, equipos,
mquinas y herramientas en mal estado, entre otras. Dentro de los actos inseguros se podran
nombrar como por ejemplo, no seguir un procedimiento establecido, no utilizar los elementos de
proteccin personal, operar equipos sin autorizacin, etc.
Causas bsicas: Se refiere a las causas de origen de los incidentes o accidentes y por lo tanto, una
vez detectada, requieren controles administrativos. Son las causas bsicas las que explican las
causas inmediatas, evidenciando el por qu se comenten actos inseguros y condiciones peligrosas.
Dentro de las causas bsicas se determinan los factores humanos y los factores de trabajo. Los
factores humanos hacen referencia a las caractersticas o condiciones de los trabajadores frente a
su trabajo y dentro de estos se pueden mencionar la edad, nivel de escolaridad, nivel de
capacitacin y entrenamiento frente al trabajo, problemas de adiccin, enfermedades, etc. Los
factores del trabajo llevan a la forma como la empresa ha concebido todo el tema de seguridad en

los diferentes procesos y pueden ser ejemplos de estos factores la falta de procedimientos y
normas de seguridad, programas de induccin y capacitacin deficientes o inexistentes, sistemas
de ingeniera inapropiados, entre otros.
Accidente grave: Se define legalmente como los producidos a causa o con ocasin del trabajo y
que:
1. Obligue a realizar maniobras de resucitacin, o a realizar maniobra de rescate;
2. Ocurra por cada de altura de ms de 2 metros;
3. Provoque en forma inmediata, la amputacin o prdida de cualquier parte del cuerpo.
Involucre un nmero tal de trabajadores que afecte el desarrollo normal de la faena
afectada.
Accidente fatal: A causa o con ocasin del trabajo y que provocan la muerte del trabajador en
forma inmediata o durante su traslado a un centro asistencial.
Seleccin de los accidentes a investigar:
Dentro de lo deseable debieran ser investigados todos los incidentes de trabajo, pero teniendo en
cuenta la dificultad que existe de investigar la totalidad de los accidentes que se producen en el
entorno laboral por la falta de recursos necesarios, conveniente definir qu clase de accidentes
deben ser investigados. En trminos generales se aconseja investigar los siguientes:
1.

Todos los accidentes fatales.

2.

Todos los accidentes graves

3.

Accidentes leves en los que se de alguna de las caractersticas siguientes:

4.

Notable frecuencia repetitiva.

5.

Riesgo potencial de originar lesiones graves.

6.

Que presentan causas que no se conocen bien.

Equipo investigador:
Es necesario conformar un grupo interdisciplinario y competente de acuerdo con el accidente a
investigar, integrando como mnimo por el jefe superior, jefe inmediato o supervisor del
trabajador accidentado o del rea donde ocurri el accidente, un representante del comit
paritario o equivalente en la empresa, encargado del programa de salud y seguridad ocupacional
(Experto en Prevencin de Riesgos).
Cuando el personal interno de la empresa no tiene las competencias necesarias para la realizacin
de la investigacin, ser necesario conformar el grupo con la intervencin de participantes
externos con la competencia y experiencia necesaria para dirigir la investigacin.
Una persona dentro del grupo debe ser quin dirija la investigacin. Adicionalmente, de acuerdo
con la legislacin, es necesaria la participacin de una persona con registro de la Autoridad
Sanitaria para realizar investigacin de accidentes y de al menos un representante de los
trabajadores (Puede ser representantes gremiales o de sindicatos).

Metodologa para la investigacin de accidentes de trabajo:

Existen diferentes metodologas para realizar la investigacin de accidentes, y sin que se deba
entrar a evaluarlas, se pueden decir en forma general que todas son aplicables, pero sus
caractersticas particulares harn que una u otra metodologa sea ms viable para una u otra
empresa. Lo importante es que la metodologa utilizada sea conocida a fondo por todo el equipo
investigador.
La investigacin debe concentrarse en el accidente, no en los efectos, y debe ser profunda,
detallada, sin prisa, pero sin pausa, ya que las personas olvidan y la actividad de la empresa
contina manteniendo la situacin de riesgo que lo origin.
En la investigacin se debe evitar buscar responsables, siendo el norte buscar las causas. Slo se
deben aceptar hechos provocados o hechos que despus de un anlisis puedan llegar a probarse,
asimismo, se debe realizar la investigacin lo ms inmediatamente posible al momento de
sucedido el hecho recoger evidencias, tomar las versiones del accidentado, y testigos y reconstituir
el accidente in situ `para tener mayor claridad de lo ocurrido.
Se debe hacer la toma de datos teniendo en cuenta el lugar, la hora, experiencia del trabajador,
formacin, materia prima, mquinas, equipos, herramientas, elementos de proteccin personal,
verificar la existencia de procedimientos y si estos han sido o no divulgados a los trabajadores, etc.
En este caso nosotros ocuparemos la metodologa de la investigacin de accidente de Ishikawa.

Espina de Pescado (Ishikawa)

La espina de pescado es un mtodo grfico o diagrama de causa efecto, desarrollado por el
ingeniero japons Kaoru Ishikawa con el fin de resolver problemas y encontrar las soluciones en el
mbito de la industria y los servicios. Dado que es un mtodo de anlisis de problemas, ste ha
sido llevado a diferentes escenarios y se constituyen en una herramienta dentro de la
investigacin de accidentes. El diagrama original ha sido adaptado a la investigacin de accidentes
y se puede apreciar en el grfico siguiente.

CAUSA

EFECTO

Categora

Categora

Sub causas

Categora

Sub causas

Sub causas

ACCIDENTE

Sub causas
Sub causas

Categora

Sub causas

Categora

Categora

Antes de iniciar el diagrama debe detectar toda la informacin asociada al accidente, como son las
versiones de los hechos, evidencias, etc.

Procedimiento para una investigacin de accidente.

El procedimiento de investigacin consta de una serie de pasos que en general deben seguirse en
su orden:

1. Obtener una visin general del accidente.

2. Versiones individuales.
3. Recopilar y conservar evidencias
4. Establecer cmo ocurrieron los hechos.
5. Identificar causas inmediatas.
6. Identificar causas bsicas.
7. Analizar los hechos.

8. Proponer recomendaciones.
9. Elaborar informes.
10. Establecer sistemas de seguimientos.

1. Obtener una visin general del accidente: Con base en la primera informacin que se
tenga del accidente, se debe obtener una idea general de los hechos que dieron lugar a su
ocurrencia.

2. Versiones individuales: Las personas a entrevistar generalmente son; la persona

accidentada, testigos oculares, trabajadores del mismo turno, jefes, supervisores, tcnicos
e incluso proveedores. Su propsito es indagar sobre el accidente y sus posibles causas, as
como identificar otras personas a entrevistar. Las entrevistas deben hacerse
inmediatamente despus del acciente en forma individual y privada para evitar que el
entrevistado sea influenciado o intimidado por la presencia de otras personas. Se deben
tener en cuenta las siguientes recomendaciones:

a. De ser posible es conveniente realizar in situ, lo cual permite al entrevistado sealar

objetos y le facilita recordar los hechos.
b. Debe utilizarse un lenguaje respetuoso y hacer sentir cmodo al entrevistado para
obtener su mxima colaboracin.
c. Dejar claro el objetivo de la misma; evitar que nuevos accidentes ocurran.
d. Las preguntas sern sencillas y directas; Qu paso? o Qu sabe acerca de las
posibles causas del accidente?
e. No hacer preguntas que sugieran la respuesta y tampoco interrumpir; esperar y
solicitar aclaraciones una vez que termine.
f.

Evitar preguntas que lleven a contestar si o no

g. Tomar apuntes en forma rigurosa durante la entrevista.

h. Si es necesario, hacer que el entrevistado repita la respuesta para asegurar la
exactitud.
i.

Al final de la entrevista, revisar los puntos clave y confirmar su exactitud.

3. Recopilar y conservar evidencias; el equipo investigador debe:

a. Examinar los objetivos presentes, identificarlos y revisarlos.

b. Hacer una lista de las personas que participaron en el accidente, quienes debern ser
entrevistados.
c. Es el momento de hacer mediciones y registrar las causas inmediatas.
d. Recordar las pruebas de evidencias, tales como elementos o equipos deteriorados,
rotos, materiales quemados, rasgados, seales y signos de impacto, fricciones,
rozamiento, etc.
e. Tomar fotografas o filmar los detalles significativos.
f.

Realizar diagramas

g. Evaluar el ambiente de trabajo: temperatura, ruido, iluminacin, exposicin a

sustancias peligrosas.
h. Revisar los procedimientos de trabajo, turnos, especificaciones de los equipos,
programas de mantenimiento.

4. Establecer cmo ocurrieron los hechos: con base en la visin general del accidente, las
posteriores entrevistas y la visita al lugar de los hechos, el investigador deber establecer,
de una manera clara, concisa y ordenada, cmo ocurrieron los hechos.

5. Identificar causas inmediatas: Se debe determinar cules fueron las causas inmediatas,
recordando que corresponden a los actos inseguros y condiciones peligrosas. Las
condiciones peligrosas son todos aquellos aspectos del medio que han podido favorecer el
accidente como por ejemplo; la falta de resguardo, iluminacin inadecuada, superficie del
piso resbalosa, atmosfera contaminada, entre otros. Los actos inseguros son acciones
realizadas en forma inadecuada por el trabajador como por ejemplo; no seguir el
procedimiento establecido, operar un equipo sin autorizacin, realizar bromas en
actividades laborales, entre otros.

CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS INSEGUROS

CONDICIONES PELIGROSAS

No seguir el procedimiento
establecido por el trabajo.

Superficie de piso hmeda y

resbalosa.

Pararse sobre una silla con rueda

Figa de gas.

para cambiar una ampolleta.

Area de trabajo poco iluminada.

Lubricar mecanismos en
movimiento.

Mquina sin resguardo de

seguridad.

No colocar los resguardos a la

mquina una vez finalizado el
mantenimiento.

Se abrieron los circuitos elctricos

pero no fueron asegurados para
evitar ser operados.

Bloquear los sistemas de seguridad

de la mquina para facilitar su
operacin.

Nivel de ruido muy alto, evitando la

adecuada comunicacin.

Cerrar un circuito elctrico sin

autorizacin.

Objetos a alta temperatura.

Herramienta en mal estado.

6. Identificar las causas bsicas: Es importante determinar cules fueron las causas bsicas,
recordando que corresponden a los factores de trabajo y los factores humanos. De los
factores humanos, son ejemplos, la falta de conocimiento, enfermedades, habilidades
personales, etc. En los factores de trabajo se pueden nombrar; no implementar los
programas de induccin, reinduccin, capacitacin, no disponer de las normas y los
procedimientos seguros para realizar las actividades, presiones del tiempo, presin de
productividad, etc.

CAUSAS BASICAS
FACTORES HUMANOS

FACTORES DE TRABAJO

El trabajador sufre de vrtigo al

estar en altura.

Falta de supervisin en los procesos

de mantenimiento.

Falta de conocimiento para la labor

realizada.

Falta de normas y procedimientos

para operar el equipo.

Trabajador con problemas de

adiccin a drogas.

Presiones para cumplir con un nivel

de produccin en un tiempo muy
corto.

7. Anlisis de los hechos: El anlisis se refiere a la descompensacin de un todo en sus

distintos elementos constituyentes con el fin de estudiar estos de manera separada, para
luego, en un proceso de sntesis, llegar a un cabal conocimiento integral. Se aplica este
mtodo de manera sistemtica para encontrar todos los factores que contribuyeron al
accidente o casi accidente: causas inmediatas y causas bsicas. Identificados los factores,
se clasifican; posteriormente, se revisa cada factor individualmente para determinar su
importancia en el proceso. Cuando todos los factores que pudieron haber contribuido al
accidente han sido identificados, la secuencia de eventos puede ser reconstruida. En cada
caso, la causa sospechosa puede contrastarse con los hechos.

8. Determinar recomendaciones: Probablemente esta es la parte ms importante del

informe, ya que las recomendaciones adecuadamente establecidas e implementadas, son
las que van a evitar que el incidente vuelva a repetirse. Por supuesto que para llegar a
determinar buenas recomendaciones, todo el anlisis de la investigacin debe ser ptimo.
Es fundamental que las recomendaciones sean:

a. Efectivas: controlen las causas bsicas.

b. Razonables: Pueden emplazarse dentro de un tiempo prudente y con base en las
relaciones costo/beneficio.
c. Proyectadas: A corto, mediano y largo plazo, con la intencin de adecuarse a un
programa de mejoramiento continuo.

9. Elaboracin del informe: Los contenidos bsicos del informe de investigacin de accidente
son:

a. Ttulo
b. Objetivos

c. Datos de la empresa y del equipo investigador

d. Datos del accidente
e. Datos de la persona accidentada
f.

Informacin analizada en la investigacin

g. Descripcin del accidente

h. Determinacin de causa y efecto
i.

Recomendaciones

j.

Anexos
Reconocimiento documental del grupo investigador
Evidencias
Versiones sobre el accidente
Registros mdicos
Otros registros

10. Establecer sistemas de seguimiento: Las recomendaciones incluidas en el informe de

accidente sern sometidas a consideracin de las directivas de la empresa, para asegurar
los recursos requeridos para su implementacin. Una vez implementados sern objeto de
seguimiento para comprobar su efectividad y realizar los correctivos del caso, dentro de
un cronograma con responsables y presupuesto para su ejecucin.

ESTADISTICA DE LOS ACCIDENTES

Disponer de estadstica de los accidentes no tiene sentido si no se utilizan estos datos para
establecer tendencias y obtener informacin significativa que contribuya a la reduccin de la
accidentalidad.

Los informes de investigacin pueden clasificarse de acuerdo a los factores de riesgos, con el fin de
detectar patrones o tendencias en cierto tipo de accidentes. Su utilidad depende de lo acertada
que sea la clasificacin. Este procedimiento de evaluacin se constituye en una investigacin
continuada sobre documentos que permite un mejor aprovechamiento de los reportes y un
anlisis de grupos de accidentes o cuasi accidentes que por supuesto, ofrecen mayores luces en la
determinacin de sus causas ms profundas.

Los indicadores de accidentalidad ms utilizados son; frecuencia, gravedad, accidentalidad y

siniestralidad.

Indicadores: Estadsticas de resultados

Estas estadsticas tienen por objetivo medir el grado de seguridad con que la empresa realiza sus
operaciones laborales; es posible medirlo mediante ndices estadsticos en funcin del nmero de
accidentes ocurridos y de la cantidad de das perdidos por accidentes y, o enfermedades
profesionales. Estos ndices se llaman tasas y los clculos requieren frmulas sencillas que se han
desarrollado internacionalmente. Los de mayor aplicacin son:

ndice de Frecuencia (IF)

Indica la cantidad de accidentes con lesiones incapacitantes con ms de una jornada

perdida (un da), por cada milln de horas hombres trabajadas en el perodo. Su clculo
mensual es exigido por el D.S. N 40, pero por motivos prcticos se usa calcular en
periodos trimestral, semestral y anualmente.

La frmula para su clculo es:

Ej. Sea una empresa con 200 trabajadores (Dotacin = 200) y ha tenido durante un mes, 5
accidentes incapacitantes y con 48.000 Total horas trabajadas.
Para el clculo, primero se obtienen el total de horas trabajadas, para lo cual, se multiplican los
das trabajados en el mes por las horas trabajadas cada da y el resultado por el total de
trabajadores, es decir: 25 das trabajados en el mes por 8 horas da y por 200 trabajadores = 25 x 8
x 200 = 40.000 horas, luego:

IF = 125, significa que con el nivel de seguridad que trabaja la empresa, por cada milln de horas
trabajadas tendra 125 lesiones incapacitantes mensuales.
El Indice de Frecuencia Trimestral se obtiene sumando las horas trabajadas de cada mes; sumando
los accidentes con tiempo perdido en cada mes y conservando la constante de 1.000.000; de esta
misma forma se obtiene el Indice de Frecuencia semestral o anual.

ndice de Gravedad (IG)

Es la tasa utilizada para indicar la gravedad de las lesiones ocurridas por accidentes incapacitantes
de trabajo, para su clculo se utiliza la suma de los das perdidos por accidentes y enfermedades
profesionales, ms los das asignados por invalideces y muertes, segn tablas internacionales que
existen para esto; su clculo semestral es exigido por el D.S. N 40. Se aplica mediante la siguiente
frmula:

Ejemplo: Supongamos una empresa que en 6 meses tuvo 20 accidentes que significaron 120 das
perdidos; la suma total de horas trabajadas en los 6 meses son 288.000. Luego el IG es:

Este resultado se interpreta, que con el de seguridad que presenta la empresa, al trabajar
1.000.000 de horas se perderan 416 das por consecuencias de accidentes y, o enfermedades
profesionales.

ndice de Accidentabilidad (IA)

Seala el % de accidentes ocurridos en relacin al nmero de trabajadores de la empresa, en un

periodo determinado, que puede ser mensual, semestral, anual.
Para el caso de la misma empresa, se sabe que han ocurrido 5 accidentes en el mes y tiene una
dotacin de 200 trabajadores, luego el ndice de Accidentabilidad es:

Este resultado, indica que con el nivel de seguridad que trabaja la empresa por cada 100
trabajadores se accidentan 2,5 trabajadores en el periodo de un mes, para este ejemplo.
Legislacin de prevencin de riesgos: (D.S. N 67).
Dentro de los indicadores estadsticos de mayor significacin, est la Tasa de Siniestralidad, su
importancia radica en que es el instrumento usado por los Organismos Administradores del
Seguro de Accidentes y Enfermedades Profesionales (Mutuales) para evaluar a las empresas
asociadas y determinar la exencin, rebaja o recargo de la cotizacin adicional, en funcin de los
das perdidos, de las invalideces y las muertes que hayan sufrido sus trabajadores, segn los
procedimientos establecidos en el Decreto Supremo N 67.

Este D.S. N 67, en su artculo n 2, define los siguientes conceptos que son fundamentales para
operacionalizar los procedimientos la tasa de siniestralidad:
1) Siniestralidad Efectiva: a las incapacidades y muertes provocadas por accidentes del trabajo y
enfermedades profesionales.
2) Promedio Anual de Trabajadores: ser el que resulte de la suma del nmero de trabajadores de
cada uno de los meses de un perodo anual, dividido por doce y expresado en dos decimales.
3) Periodo Anual: El lapso de 12 meses comprendido entre el 30 de junio y el 1 de julio del ao
precedente.
4) Periodo de Evaluacin: Los 3 periodos anuales inmediatamente anteriores al 1 de julio del ao
respectivo. En casos de entidades empleadoras que hubiesen estado adheridas al seguro de la Ley
16.744 por menos de tres y ms de dos, se considerar como periodo de evaluacin solo dos aos.
5) Da Perdido: es aquel en que el trabajador se encuentra incapacitado temporalmente debido a
un accidente del trabajo o a una enfermedad profesional.

Tasa de Siniestralidad por Incapacidades Temporales: (TS(it))

Es el cuociente entre el total de das perdidos en un perodo anual y el Promedio Anual de

Trabajadores, multiplicado por cien y expresado en dos decimales.

Tasa Promedio de Siniestralidad por Incapacidades Temporales (TSx(it)).

Es el promedio de las Tasas de Siniestralidad por Incapacidades Temporales de los aos
considerados en el Perodo de Evaluacin, expresado sin decimales, elevndolo al entero superior
si el primer decimal es igual o superior a cinco.

Tasa de Siniestralidad por Invalideces y Muertes. TS(IM)

Es la que se determina conforme al grado de invalidez o de muerte como consecuencia de

accidente de trabajo o enfermedad profesional; de acuerdo a siguiente Tabla I se le asigna un valor
en funcin del grado de invalidez.

Factor de Invalideces y Muertes. (FIM)

Luego que han determinado lo valores asignados, se suman estos valores correspondientes a cada
periodo y el valor resultante se reemplaza en la frmula TS(it) donde van lo das perdidos,
quedando de la siguiente forma:

Se generan as tres factores FIM, uno por cada periodo anual considerado; estos se suman y se
dividen por tres para obtener el promedio de FIM, este se promediar y se ubicar en el rango
respectivo de la siguiente tabla donde se busca el rango y la correspondiente Tasa de
Siniestralidad por Invalideces y Muertes.

Tasa de Siniestralidad Total ( TST )

Es la suma de la Tasa Promedio de Siniestralidad por Incapacidades Temporales con la Tasa de

Siniestralidad por Invalideces y Muertes.

A partir de esta Tasa de Siniestralidad Total se podr conocer la siniestralidad efectiva existente en
la entidad respectiva. La Tasa de Siniestralidad Total as calculada determinar la exencin de la
cotizacin adicional, su rebaja o su recargo conforme a la siguiente tabla:

Las estadsticas de los accidentes pueden realizarse de diversas formas, de acuerdo a los intereses
que se busquen en los anlisis. En general, se listan algunos datos importantes a determinar:

1. Cargo
2. rea
3. Experiencia en el cargo
4. Antigedad en la empresa
5. Tiempo de trabajo durante la jornada laboral
6. Condicin peligrosa
7. Actos inseguros
8. Factores humanos

9. Factores de trabajo
10. Parte del cuerpo afectada
11. Agente de la lesin
12. Otros que sustenten aportes deductivos y combinatorios