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ANAMNESIS
o Es la indagacin por medio de preguntas
acerca de las caractersticas de la
enfermedad y los antecedentes del paciente
o Debe tener un orden
o Utilizar el lenguaje medico en su redaccin
o Es la parte mas importante de la HC
o Permite hacer el diagnstico en 50
o % de los casos.
DATOS PERSONALES
Se consignan datos que identifican al
paciente desde un punto de vista civil:
o Nombre
o Edad
o Estado civil
o Nacionalidad
o Ocupacin
o Domicilio
o Persona responsable
Trastorno depresivo
Trastornos menstruales
Trastorno
depresivo
Consumo
de drogas
Tuberculosis
Acn
MUJER
Enfermedades
biliares, bocio,
anemia,
poliartritis
crnica, LES.
LUGARES DE RESIDENCIA
MOTIVO DE CONSULTA
Es la caratula de la HC y debe permitir en
pocas palabras orientar hacia el aparato o
sistema afectado.
RELATO DE LA ENFERMEDAD
Debe ser redactado en forma precisa y en
orden cronolgico de la aparicin de los
signos y/o sntomas, as como las
atenciones previas y los resultados
provocados sobre la enfermedad.
FUNCIONES BIOLOGICAS:
Apetito.- Las neoplasias, las infecciones, y
las enfermedades febriles cursan con
disminucin del apetito (hiporexia) o
anorexia, que si persisten pueden
acompaarse de disminucin de peso. El
aumento del apetito (hiperorexia) es tpico
de la diabetes mellitus e hipertiroidismo
que puede no estar acompaado de
aumento de peso.
ANTECEDENTES
ANTECEDENTES FISIOLOGICOS.- Se indagara
sobre:
o Nacimiento.- Tipo de parto, peso al nacer.
o Crecimiento.- Curvas de peso y talla.
o Desarrollo.- Adquisiciones de capacidades,
habilidades, escolaridad.
o Antecedentes gnecoobsttricos.- Se
averiguara sobre menarquia, FUM, RS,
embarazos partos, lactancia.
ANTECEDENTES ALERGICOS
Se interrogara sobre alergias a frmacos o
alimentos, de ser positivo se consignara en la
caratula de la HC.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
Mdicos.- Algunas veces es difcil recordar para el
paciente, por lo que se puede interrogar sobre
enfermedades por aparatos y sistemas:
o Respiratorio: Asma, TBC, etc.
o Cardiovascular: HTA, IMA, arritmias, etc.
o Gastrointestinal: Ulcera, litiasis vesicular, hepatitis,
etc.
o Nefrourolgico: Litiasis renal, ITU, ETS.
o Endocrino-metablicas: DM, gota, enfermedades
tiroideas, etc.
SITUACION SOCIOECONOMICA
Se debe consignar datos como: tipo de
vivienda, hacinamiento, servicios sanitarios,
crianza de animales.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Se intenta averiguar sobre las enfermedades
que pueden presentar una transmisin
gentica, en particular metablicas y
cardiovasculares; as mismo la causa de
muerte. Entre las enfermedades que se deben
investigar: diabetes, gota, neoplasias, HTA,
enfermedades alrgicas, etc.
HABITOS NOCIVOS
Son aquellas conductas cuya practica repetida
nos provocan daos a corto o largo plazo o a
situarnos en un mayor riesgo de contraer
enfermedades graves:
o Sedentarismo
o Consumo excesivo de grasas
o Consumo excesivo de caloras
SEMIOLOGIA
REVISADO POR: SAL
CCERES PIMENTEL
MEDICO INTERNISTA
SEMIOLOGIA
SEMIOTECNIA
Tcnica de la bsqueda del
signo.
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Estudiantes en capacidad de
plantear diagnsticos
sindrmicos a partir de la
identificacin de los signos y
sntomas, obtenidos mediante el
examen fsico sistemtico y
metdico.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
o El estudiante logre entablar empata con del
paciente de tal modo que le permita realizar un
buen examen clnico
o Confeccionar una historia clnica completa
o Estudiante en capacidad de identificar
correctamente los signos e interpretar
adecuadamente los sntomas
o Estudiante reconozca los signos y/o sntomas
cardinales por aparatos y sistemas
o Aplicar las tcnicas semiolgicas por aparatos y
sistemas
o Estudiante en base al razonamiento clnico este en
la capacidad de formular o plantear diagnsticos
sndrmicos
o Describir e interpretar adecuadamente los exmenes
utilizados.
CLINICA PROPEDUTICA
SIGNOS
Son las manifestaciones
objetivas, clnicamente fiables,
y observadas en la exploracin
fsica. Ejemplos:
Adenopatas,edema,esplenomegalia
,tos,exoftalmos,fiebre,hepatomeg
alia, ictericia, etc.
SINTOMAS
Son los elementos subjetivos, es
decir, son percibidos slo por
el paciente. Ejemplos: Dolor,
vrtigo, disnea, etc.
SINDROME
o Conjunto de signos y
sntomas que pueden ser
producidos por diferentes
patologas.
SINTOMA CARDINAL
Es el sntoma que orienta el
diagnstico.
HISTORIA CLINICA
o Documento mdico legal
o Documento cientfico
o Registro ordenado, sistemtico
o Elemento fundamental del acto
medico
o Documento administrativo
o Documento docente
o Da el 80 % del diagnstico.
PRIMERA PARTE HC
ANAMNESIS
o Filiacin
o Enfermedad actual
o TE, FI, CURSO
o Funciones biolgicas
o Antecedentes fisiolgicos
o Antecedentes patolgicos
o Antecedentes familiares
o Antecedentes epidemiolgicos
o Situacin socioeconmica
o Hbitos nocivos.
ANAMNESIS:
Recordar que el interrogatorio:
o Es imprescindible para logra un buen diagnstico
o Hay que saber escuchar
o Ocupa la mayor parte del tiempo dedicado a la
consulta
o Es difcil
o Para realizarlo es imprescindible lograr la
confianza del paciente. Que en consecuencia una
correcta relacin mdico-paciente es primordial
o Durante la entrevista se van obteniendo datos
accesorios que son de gran utilidad en la
confeccin de la historia.
SEGUNDA PARTE DE HC
EXAMEN FSICO
o Apariencia general
o Funciones vitales
o Cabeza
o Cuello
o Trax: Cardiovascular,
respiratorio
o Abdomen
o Genitourinario
o Sistema nervioso
o Sistema osteomuscular
Aparato cardiovascular
Palpitaciones, soplos,
frmito, angina
Aparato respiratorio
Disnea, sibilante,
crepitante, roncante
Aparato digestivo
Disfagia, pirosis,
ictericia, melena, vmitos
Aparato genitourinario
Disuria, polaquiuria,
hematuria
Sistema endocrino
Poliuria, exoftalmos,
xantelasma
SIGNOS Y SINTOMAS
PRINCIPALES
REVISADO POR: SAUL CACERES
PIMENTEL
MEDICO INTERNISTA ESSALUD
JULIACA
DOLOR
Sensacin penosa, producida por la
accin de estmulos de carcter
perjudicial.
Sensacin molesta y aflictiva de una
parte del cuerpo por causa interior o
exterior.
CLASIFICACION
POR SU ORIGEN:
Dolor somtico.- Se origina en
estructuras superficiales como la piel y
tejido celular subcutneo o profundas
como msculos, articulaciones y huesos.
Dolor visceral.- Se origina en vsceras
solidas o huecas.
Somtico
Visceral
Amielnicas o C
Caractersticas del
dolor
Agudo y punzante
Limites
Precisos
Imprecisos
Mecanismos
generadores
Traumatismos
Temperaturas
extremas
Inflamacin
Distensin
Isquemia
Inflamacin
POR SU DURACION:
Dolor agudo.- De aparicin reciente y
abrupta con tendencia a alcanzar pronto
su mxima intensidad.
Dolor crnico.- Se origina en
circunstancias no precisas, puede tener
oscilaciones, y suele tener un
componente depresivo.
POR SU LOCALIZACION:
Superficial.- Localizado en piel y
estructuras inmediatas. Provocado por
noxas fsicas, mecnicas o infecciosas.
Se ha descrito dos clases:
Dolor punzante y dolor urente.
Bien localizado
Mal localizado
Limites precisos
Limites imprecisos
No referido
Referido
Carcter
Ejemplos
Lancinante
Tabes
Urente o quemante
Constrictivo u opresivo
Transfixiante
Pancreatitis aguda
Sordo
Cncer
Exquisito
Fulgurante
Polineuritis
Desgarrante
Aneurisma disecante
Terebrante o taladrante
Odontalgia
Pulstil
Absceso, furnculo
Clico
Gravativo
Iniciacin
Circunstancias de aparicin
Evolucin
Factores que lo modifican
Sntomas concomitantes.
Antigedad.- Dependiendo de la
antigedad podemos orientarnos hacia
su importancia y gravedad.
Continuidad o periodicidad.- Como el
visto en la ulcera duodenal.
Frecuencia.- Se pregunto sobre si es la
primera vez o ya lo experimento varias
veces.
Alivio
0. sin dolor
1. Dolor leve
1. Alivio leve
2. Dolor moderado
Alivio parcial
3. Dolor severo
3. Alivio completo
FIEBRE
DEFINICION.Elevacin
de
la
temperatura corporal por encima de la
variacin circadiana normal, como
consecuencia de cambios en el centro
termorregulador del hipotlamo.
Elevacin regulada de la temperatura
corporal por encima de los valores
normales (> 37.5 C en la cavidad oral).
Sndrome febril
Sntoma
Signos
Sensacin de calor
Facies febril
Taquicardia
Escalofros
Polipnea
Cefalea
Malestar general
Disminucin de la presin
arterial
Decaimiento
Sed
Lengua saburral y
sequedad de la boca
Anorexia
Piel
Polialgia
Sudoracin
PIROGENOS EXOGENOS
o Bacterias y sus
exotoxinas
o Virus
o Hongos
o Espiroquetas
o Protozoarios
o Reacciones
inmunolgicas
o Hormonas
o Medicamentos
PIROGENOS EXOGENOS
o
o
o
o
IL-1
1L-6
FNT
INF-
COMPONENTES DE LA FIEBRE
A.
o
o
o
AUTONMICOS
Vasoconstriccin
Disminucin de la sudoracin
Taquicardia
B. ENDOCRINO-METABLICOS
o Aumento de la secrecin de GC, GH, aldosterona
o Disminucin de la secrecin de vasopresina
o Secrecin de reactantes de fase aguda
C. COMPORTAMIENTO
o Escalofros
o Anorexia
o Somnolencia, irritabilidad
D. COORDINACION HIPOTALAMICA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Hipertermia.- Se define como la elevacion
de la temperatura por encima de los
valores normales debido a:
o Produccin excesiva de calor
o Disminucin de la disipacin de calor
o Perdida de la termorregulacin central.
TIPOS Y CLASIFICACION
Patrones de fiebre.- Pueden orientarnos en
el origen de la fiebre:
o Fiebre
continua.Las
oscilaciones
maximas y mnimas no llegan a un grado,
ejemplos: neumona, fiebre tifoidea.
o Fiebre hctica o sptica.- Se caracteriza
por elevaciones trmicas que retornan a
valores normales durante el da, se
observa en abscesos, TBC.
Fiebre continua
Fiebre remitente
Fiebre intermitente
Fiebre recurrente
Fiebre de Pel-Ebstein
Causas de fiebre
Infecciosas
Bacterias
Virales
Parasitarias
Rickettsias
Chlamydia
Hongos
No infecciosas
Enfermedades neoplasicas
Hepatoma
Hipernefroma
Ca pulmonar
Ca pancreatico
Linfoma (hodgking y no hodgkin)
Leucemias
Infartos
Cardiaco
Pulmonar
Cerebral
Afecciones inmunologicas
Mesenquimopatias
Drogas
Hemolisis (crisis hemoliticas)
Transtornos metabolicos agudos
Porfiria
Gota
Crisis tiroidea
Crisis addisoniana
Mixoma auricular
Traumatismos con atricion
INTERPRETACION DE LA FIEBRE
La fiebre debe interpretarse como un
componente mas de los reactantes de
fase aguda frente a diferentes noxas, por
ejemplo: traumatismos, quemaduras,
neoplasias, enfermedades inflamatorias,
infecciosas, medicamentos, etc.
COMUNES
INFRECUENTES
1. INFECCIONES
TBC, abscesos,
endocarditis, osteomielitis,
ITU
Mononucleosis infecciosa,
infeccin por CMV, sinusitis,
fiebre tifoidea, abscesos
dentarios
2. NEOPLASIAS
Linfomas, leucemias,
carcinoma renal, metstasis
hepticas
Sarcoma de Kaposi,
mielodisplasias, CA de
pulmn, mama, estomago,
ovario; mixoma auricular
3. ENF. COLAGENO
Sndromes vasculticos
(Granulomatosis de
Wegener, PAN,
crioglobulinemias)
4. OTRAS
Fiebre facticia,
feocromocitoma, tiroiditis
subaguda, hipertiroidismo,
fiebre mediterranea familiar,
sndrome de fatiga crnica.
DISNEA
DEFINICION.- Sensacin subjetiva de
falta de aire.
La disnea puede presentarse en ausencia
de enfermedad tras un esfuerzo intenso.
FISIOPATOLOGIA:
FISIOPATOLOGIA
Receptores involucrados en la
fisiopatologa de la disnea
CLASIFICACION
Por el tiempo de instalacin:
o Disnea aguda.- Ansiedad, asma, trauma
torcico, edema pulmonar, neumona,
neumotrax espontaneo.
o Disnea crnica.- Respiratoria o
cardiovascular, anemia.
CAUSAS DE DISNEA
1)
a)
b)
c)
d)
e)
Grado II
Grado III
Grado IV
Disnea de reposo
Causa
Palidez
Edema de MMII, 3 RC, y ritmo
de galope
Fiebre
Edema asimtrico de MMII
Roncus y sibilantes
Estertores crepitantes
Anemia
Insuficiencia cardiaca
Estertores secos
Matidez e hipoventilacin
Hipersonoridad e
hipoventilacin
Matidez, crepitantes, soplo
tubrico
Sibilancia localizada y estridor
Infeccin pulmonar
TEP
Asma bronquial y EPOC
Insuficiencia ventricular
izquierdo
Fibrosis pulmonar
Derrame pleural y atelectasia
Neumotrax
Neumona
Obstruccin por cuerpo extrao
CIANOSIS
DEFINICION:
Es la coloracin azulada de piel y mucosas.
FISIOPATOLOGIA:
Se desarrolla cuando la concentracin de
hemoglobina reducida es 5 g/dL en la sangre
capilar; este hecho indica un defecto en el
trasporte de oxigeno.
CLASIFICACION:
Cianosis perifrica.- Es el resultado de la
disminucin de flujo sanguneo perifrico y
vasoconstriccin. El flujo sanguneo lento
permite mayor extraccin de oxigeno por los
tejidos y en consecuencia mas hemoglobina
insaturada llega a la sangre venosa.
CIANOSIS CENTRAL
CIANOSIS PERIFERICA
ETIOLOGIA:
A) Cianosis perifrica:
o Vasoconstriccin.- Exposicin al frio
o Bajo gasto cardiaco.- Insuficiencia cardiaca congestiva, shock
o Enfermedad vascular perifrica.- Obstruccin arterial, obstruccin
venosa
o Acrocianosis.- Livedo reticularis
B) Cianosis central:
o Disminucin de la saturacin arterial de oxigeno.- Descenso de la
presin atmosfrica
o Alteracin de la funcin pulmonar.- Hipoventilacin alveolar, alteracin
ventilacin perfusin, difusin de oxigeno alterada
o Cortocircuitos anatmicos de derecha a izquierda.- En cardiopatas
congnitas
o (TF, DAP)
o Anomalas de la hemoglobina.- Metahemoglobina, sulfahemoglobina.
CAUSAS CARDIACAS:
Malformacion (derivacion derecha iquierda)
Tetralogia y trilogia de fallot
Sd de ebstein
Atresia pulmonar
Atresia tricuspidea
Transposicion de los grandes vasos
Tronco arterial comun
Sd de eisenmenger (derivacion secundaria derechaizquierda)
EDEMA
DEFINICION:
Acumulacin de liquido en el espacio
interticial.
FISIOPATOLOGIA:
MECANISMOS DE PRODUCCION
o Aumento de la presin hidrosttica
o Disminucin de la presin onctica
o Aumento de la permeabilidad capilar
o Obstruccin linftica
Obstruccin linftica
Al impedir el drenaje de liquido intersticial,
provocara un incremento del liquido
intersticial.
Causas:
o Bloqueo linftico por cncer
o Bloqueo linftico por parsitos (filarias)
o Ausencia o trastornos congnitas de los
linfticos.
Grado 2
Depresin hasta 4 mm y
desaparicin en 15 segundos
Grado 3
Depresin de hasta 6 mm y
desaparicin en 1 minuto
Grado 4
Angioneurtico
Cardiaco
Renal
Heptico
Desnutricin
Insuficiencia venosa
Edema asimtrico
TVP
Linfedema
Traumticos
Inflamatorios
Vasculitis
ICTERICIA
DEFINICION
Coloracion amarillenta de piel y mucosas
por aumento de la concentracion de
bilirrubina. Se evidencia clinicamente
cuando el nivel de bilirrubina supera los 2
mg/dL.
ICTERICIA
ETIOLOGA:
CAUSAS
POSHEPATICAS
CAUSAS
PREHEPATICAS
anemia
hemoltica
CAUSAS
HEPTICAS
cirrosis
heptica
coledocolitiasi
s
ICTERICIA
ETIOLOGA:
Las causas de
ictericia en nios
pueden ser
Ictericia del recin
Anemia hemoltica
nacido
Ictericia por
Malaria
lactancia materna
Ictericia por la leche
Atresia biliar
materna
Hepatitis
Hepatitis viral
autoinmune
ICTERICIA
ETIOLOGA:
Las causas en
adultos pueden ser
OBSTRUCITVA
HEPATOCELULA
S
RES
Obstruccin de los
Anemia hemoltica
conductos biliares
cirrosis alcohlica
Colestasis inducida por
medicamentos
Estenosis biliar
Hepatitis viral
Hepatitis inducida por
medicamentos
METABOLISMO Y EXCRECIN
DE BILIRRUBINA
ELIMINACIN DE LA BILIRRUBINA
Circulo
enteroheptico
Desconjugacin en
intestino
Por la bglucoronidasa
Reabsorcin
B-glucoronidasa
FISIOPATOLOGA DE LAS
ICTERICIAS
ES TXICA.
EST UNIDA A ALBUMINA.
ES LIPOSOLUBLE.
NO EXCRETABLE POR EL RIN.
NO EXCRETABLE A VAS BILIARES.
NIVELES EN SANGRE DE 0.2 - 0.8 mg/100 ml.
FISIOPATOLOGA DE LAS
ICTERICIAS
CARACTERSTICAS
-
DE LA BILIRRUBINA DIRECTA.
NO TXICA.
NO EST UNIDA A PROTENAS.
ES HIDROSOLUBLE.
EXCRETABLE A TRAVS DEL RIN.
EXCRETABLE HACIA LAS VAS BILIARES.
NIVELES EN SANGRE DE 0 - 0.2 mg/100 ml.
Produccin excesiva
Dficit de la captacin de la bilirrubina
Falta de conjugacin de la bilirrubina
CLASIFICACION DE LAS
ICTERICIAS
/.
A. Prehepticas
Produccin excesiva: hemlisis, eritropoyesis ineficaz y reabsorcin
de grandes hematomas.
Disminucin del aporte de bilirrubina: insuficiencia cardaca
congestiva grave
B. Hepticas
Alteracin de la captacin: sndrome de Gilbert
Disminucin en la conjugacin: ausencia o deficiencia de
glucuroniltransferasa.
Hereditaria: sndrome de Crigler-Najjar
Adquirida: frmacos, hepatopata grave
Inmadurez transitoria: ictericia neonatal
CLASIFICACION DE LAS
ICTERICIAS
II. CON PREDOMINIO DE LA BILIRRUBINA CONJUGADA
A. HEPTICAS
Trastornos hereditarios de la excrecin: sndrome de
Dubin-Johnson y Rotor
Por lesin hepatocelular: hepatitis viral, por frmacos o
alcohol, cirrosis
Por colestasis intraheptica:
Aguda: frmacos, sepsis, embarazo, postoperatorio
Crnica: cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primara,
sarcoidosis, linfomas, colestasis recurrente benigna
B. POSHEPTICAS
colestasis extraheptica: Coledocolitiasis, neoplasias (de
cabeza de pncreas, de los conductos biliares, de la ampolla
de Vater)
HEMOLISIS